8/19/2019 Form Monitoring GDS

1/1

 Nama : No. RM :

Regimen Insulin :

GDS Insulin GDS GDS Insulin GDS GDS Insulin GDS

sblm mkn + koreksi 2jm stlh mkn sblm mkn + koreksi 2jm stlh mkn sblm mkn + koreksi 2jm stlh mkn

Form yang telah diisi harap difotokopi dan dibawa saat kontrol

GDS

MalamKeterangan

Monitoring Gula Darah Sewaktu

Tanggal

Pagi Siang Malam

gr KH gr KH gr KH

Tanggal Lahir :