7/25/2019 Form Klaim Flaxy Care (1)

1/2

Allianz

@

FORMULIR

KLAIM

nsunarusr

resenRrlru

penonnruclru

-

FLEXICARE

(ndividual

Health

lnsurance

Claim Form)

Formulir klaim

ini

harus

diisi

lengkap,

ditandatangani

oleh

Peserta

atau

Pemegang

eofi,

y"ng

berhak

dan

diterima

oleh

PT.

Asuransi Allianz

Life

lndonesia

sebelum

30

(tiga

puluh)

hari

setelah

tanggal

perawatan

/

pelayanan

kesehatan. Lengkapi

Formulir Klaim

dengan

data

sebenarnya,

ditandatangani

oleh

Dokter

yang

merawat dan

cap Rumah

SakiVKlinik

serta lampirkan

dengan : kuitansi

pembayaran

asli,

salinan

hasil

laboratorium,

test diagnostik, rontgents

dan lain-lain

yang

berkaitan dengan

perawatan

termasuk didalamnya

copy resep.

Formulir

Klaim

yang

tidak

lengkap

tidak

dapat

diproses.

This Claim Form must

be completed in

full,

signed by

the

eligible

member or

Policy

Holder

and received by

PT.

Asuransi

Altianz Life

tndonesia within 30

(hirty)

days after the Date

of Services. Please

complete this

Claim

Form with

the actual data,

signed by

attending

physician

and

stamped

by

hospital/clinic

and

aftach with

originat

payment

receipt,

c;opies

of the

laboratory

results,

diagnostic test, x-rays

and othe,rs

relating

to the

treatment

including a copy

of the

prescription.

Un-complete

Claim

Form

can

not

be

processed.

Nama

Peserta

Member's

Name

No. Polis

Policy No.

Tanogal Lahir

Date

of

Birth

:lt

E Rawat lnao

Hospitalization

tr

Melahirkan

Maternity

(Tanooal/bulan/tahun)

dd/mm/yy

tr

Suami

Husband

E PralPasca Rawat lnao

P re/Post Hospitalization

E

Kematian

Death

Hubunqan Pasien

denqan Pemeqanq

Polis

Patient's Status with Policyholder

Jenis Klaim

Type

of Claim

Jenis Kelamin

Sex

No.

Peserta

Membership

No.

tr Rawat Jalan

/

Rawat

Giqi

Outpatient

/

Dental

Care

:tr

Pria

n

Wanita

Male

Female

tr

lsteri

tr

Anak

Wife

Child

/HP

o. Telo

/

No HP

Phone No/HP.No

No Rekeninq

Acc.

No

Nama

Pemilik Rekenino

Account

Holder's Name

Bank

Bank

Cabang

Branch

PERNYATAAN

PEMBERIAN KUASA

LETTER OF

AUTHORITY

Bersama ini

Saya

memberi

kuasa kepada

PT. Asuransi Allianz Life lndonesia

untuk mendapatkan

segala

keterangan

/ catatan medis

dari Rumah Sakit dan

atau

pihak

lain

sehubungan dengan

diagnosa

dan

atau

pelayanan

medis

yang

diberikan kepada

Saya

atau Tertanggung

lain

dari

keluarga

Saya

yang

berhak

berdasarkan ketentuan

perundang-undangan

yang

berlaku.

Saya

menyadari

bahwa

salinan

Pernyataan

Pemberian

Kuasa

ini

dapat

beilaku

sebagaimana

aslinya.

I hereby

authorize PT.

Asuransi Allianz

Life lndonesia

to

gather

further

information

/

medical

records from

the Hospital

and or

other

parties

related to

the

diagnosis

and or health

services

provided

to

me

u eligible members

of

my family

which may

be required

to

process

the

claim in accordance with

existing

regulations.

I hereby

agree

that this

Letter

of

Authority

to

be used

promptly.

Seluruh

keterangan

yang

tercantum dalam Formulir

Klaim Asuransi Kesehatan

Perorangan

ini ditulis

dengan benar.

All information in

this lndividual

Health lnsurance

Claim Form was written

truthfully.

l_l

_(TempaVTanooal)

(Place/Date)

(Nama

Jelas

&

Tandatangan

Peserta

atau

Pemegang

Polis

I

Name

&

Signature

of

Member

or Policy Holder)

Klaim

yang

Lengkap

/

Complete Claim Form

Rincian

Biaya / Detail

Cost

Kuitansi Pembayaran

Asli

/ Original Payment

Receipt

Copy Resep

/

Copy

of

prescription

Salinan Tes Diagnostik

(Laboratorium,

Hasil

X-Rays, dll)

Copy

of

the

Diagnostic

Test

(Laborutory

Result,

X-Ray,

etc)

7/25/2019 Form Klaim Flaxy Care (1)

2/2

Allianz@

RESUME

MEDIS

MEDICAL

RESUME

Nama Pasien

Patient's name

Jenis Kelamin

Sex

Tempat

Pelavanan

:

Hospital's/Clinic's

Name

Jenis

Lavanan

tr Rawat

lnap

Type

of

Service

Hosqitalization

A.

ANAMNESA/ANAMNESIS

tr PralPasca

Rawat lnap

P r

e/ Post Hos

pital

i

zati

o

n

No.

Medical

Record

Medical Record

No.

Tangqal

Pelavanan

Date

of

Seruice

D

Rawat

Jalan

/

Rawat

Gioi

Outpatient / Dental Care

tr Melahirkan

E Kematian

Maternity

Death

:trPria

trWanita

Male Female

.

Keluhan

utama dan

alau tambahan

:

Chief complaint and

or othet complaint(s)/symptom(s)

Seiak kapan

pasien

menoalami

keluhan

/

oeiala

tersebut ?

Since when has

the

patient

suffered from

the

complaint(s)/symptom(s)

?

Adakah

penyakit

lain

vanq

berhubunqan

denoan kondisi

sekarano ?

Jika Ya. mohon sebutkan

dan seiak

kaoan.

ls there any

disease(s) that

related

to

the

cunent

condition?

lf

Yes,

please

state the disease(s)

and

since when.

Menurut

Dokter.

pernakah

pasien

menoalami

kondisi

vano sama ?

Jika

Ya.

mohon

sebutkan

kaoan.

According

to

you,

has

the

patient

been in the

same condition before?

lf

Yes,

please

state when.

Apabila

disebabkan karena kecelakaan.

kaoankah

teriadinva

kecelakaan

tersebut

?

(tol/bln/thn)

lf caused

by an accident, when

did the

accident take

place

(dd/mm/yy)

Jika

memerlukan

rawat inao.

apakah indikasi

medis rawat

inap

tersebut ?

lf hospitalization

is

needed,

please

state the medical indication.

B.

PEMERIKSAAN

FISIK/PHYS'CAL

EXA'I 'VAI'ON

C.

PEM

ERIKSAAN

PENU NJANG/OT'EB

EXA'I''A'A

T'ONS

DIAGNOSA/ DIAGNOSIS

:

Apakah

diagnosa

penyakit

tersebut

berhubungan

dengan

t

ts

the diagnosis related

to

:

-

Kelainan Bawaan

atau Turunan

I Congenital

or Hercditary

Disease

-

Kesuburan

atau Ketidaksuburan

I

Fertility

or

lnfertility

-

Kehamilan

I

Maternity

-

Kosmetika

I

Cosmetics

-

Penyakit

kejiwaan

I

Mental

or

Psychiatric

Disorder

D.

TERAPI

I THERAPY

E.

F,

SARANPENGOBATAN

/

MEDICALADVICE

: tr

Ya/Yes

: tr

Ya/Yes

: tr

Ya/Yes

: tr

YalYes

: tr YalYes

tr Tidak/No

tr

TidaUNo

tr

TidaUNo

tr

TidaUNo

tr

Tidak/No

TINDAKAN

I

MEDICAL

PROCEDURE

/

I

_(

TemoaVTanooal

)

(

Place

/

Date

)

()

Nama

Jetas

i's

Name

&

Signature)

Kelenokapan

Dokumen/Documenfs

compreleness

:

tr Formulir Klaim

yang

Lengkap

/

Complete

Claim Form

tr Rincian

Biaya

/

Detail

Cost

U

Salinan

Tes

Diagnostik

(Laboratorium,

Hasil X-Rays,

dll)

Copy

of

the

Diagnostic

Test

(Laboratory

Result,

X-Ray,

etc)

D Kuitansi

Pembayaran

Asli I

Original Payment

Receipt

tr Copy Resep

/

Copy

of

prescription