6
1 ROYAUME DE BELGIQUE / KINGDOM OF BELGIUM / KONINKRIJK BELGIE Service Public Fédéral Affaires Etrangères, Commerce extérieur et Coopération au Développement Federal Public Service Foreign Affairs, External Trade and International Co-operation Federale Overheidsdienst Buitenlandse Zaken, Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking Demande de bourse d'études pour la Belgique Application form for a scholarship in Belgium Données personnelles / personal data Nom de Famille / Family name : Prénom(s) / first name(s) : (tels qu'ils apparaissent ou apparaîtront dans votre passeport ) (as they are or will be written in your passport ) Sexe / sex : Date de naissance / Date of birth : Nationalité / Nationality : Lieu de naissance / Place of birth : Numéro de passeport / Passport number : Adresse privée / Home address : Ville / City : Pays / Country : Téléphone / Telephone : Email : Fax : Téléphone cellulaire / Cellular telephone : Adresse professionnelle / Professional address : Ville / City : Pays / Country : Téléphone / Telephone : Fax : Email : Téléphone cellulaire / Cellular telephone : Etat civil/Marital status Epouse/wife/husband : Date de naissance/date of birth : Enfants/children : Date de naissance/date of birth : Pour les femmes mariées, nom de jeune fille : For married women, maiden name : PHOTO Demande de bourse d'études pour la Belgique / Application form for a scholarphip in Belgium

Form Bourse BEL Études

Embed Size (px)

DESCRIPTION

formulaire de bourse

Citation preview

1ROYAUME DE BELGIQUE / KINGDOM OF BELGIUM / KONINKRIJK BELGIEService Public Fdral Affaires Etrangres, Commerce extrieur et Coopration au DveloppementFederal Public Service Foreign Affairs, External Trade and International Co-operationFederale Overheidsdienst Buitenlandse Zaken, Buitenlandse Handel en OntwikkelingssamenwerkingDemande de bourse d'tudes pour la Belgique Application form for a scholarship in Belgium Donnes personnelles / personal dataNom de Famille / Family name :Prnom(s) / first name(s) :(tels qu'ils apparaissent ou apparatront dans votre passeport)(as they are or will be written in yourpassport )Sexe / sex:Date de naissance / Date of birth :Nationalit / Nationality : Lieu de naissance / Place of birth :Numro de passeport / Passport number :Adresse prive / Home address : Ville / City :Pays / Country :Tlphone / Telephone :Email :Fax :Tlphone cellulaire / Cellular telephone : Adresse professionnelle / Professional address : Ville / City :Pays / Country:Tlphone / Telephone :Fax :Email :Tlphone cellulaire / Cellular telephone : Etat civil/Marital statusEpouse/wife/husband : Date de naissance/date of birth :Enfants/children : Date de naissance/date of birth :Pour les femmes maries, nom de jeune fille :For married women, maiden name :PHOTODemande de bourse d'tudes pour la Belgique / Application form for a scholarphip in Belgium2Connaissances linguistiques / Proficiency in foreign languagesLangue maternelle / Mother tongue :Please fill the chart in with the corresponding mentions : VG= Very good, G = good, W = weakLangue / Language Franais / FrenchAnglais / EnglishParler /SpeakLire / ReadEcrire / WriteComprendre / UnderstandVeuillez joindre votre dossier le certificat de connaissance linguistique complt par l'AttachPlease attach the language certificate completed by the "Attach"1. Etablissement / Educational institution :Lieu / Place :Titre du diplme obtenu / Diploma obtained (title) :Date d'obtention du diplme / Date of graduation :2. Etablissement / Educational institution :Lieu / Place :Titre du diplme obtenu / Diploma obtained (title) :Date d'obtention du diplme / Date of graduation :3. Etablissement / Educational institution :Lieu / Place :Titre du diplme obtenu / Diploma obtained (title) :Date d'obtention du diplme / Date of graduation :4. Etablissement / Educational institution :Lieu / Place :Titre du diplme obtenu / Diploma obtained (title) :Date d'obtention du diplme / Date of graduation :Ajoutez en annexe, une liste avec vos ventuelles publications.Join in annex a list of your publications.Etudes ( en commencant par le dernier cursus suivi)Education (starting with the last programme followed)Veuillez complter le tableau suivant en indiquant les mentions suivantes correspondantes : T = trs bien, B = bien, F = faible Demande de bourse d'tudes pour la Belgique / Application form for a scholarphip in Belgium3Bourses antrieures / Scholarships already obtainedSi vous avez dj bnfici d'une bourse d'tudes l'tranger, veuillez complter les points suivantsIf you already benefited from a scholarships in a foreign country, please fill these items.1. Organisation ayant attribu la bourse/Organisation who granted the scholarship :Intitul de la formation /Name of the program :Etablissement frquent / School, university :Pays / Country :Dure de la bourse/Duration of the scholarship : de/from/to2. Organisation ayant attribu la bourse/Organisation who granted the scholarship :Intitul de la formation /Name of the program :Etablissement frquent / School, university :Pays / Country :Dure de la bourse/Duration of the scholarship : de/from/toExprience professionnelle / Professional experience :En partant de votre emploi actuel, indiquez les postes les plus rcents que vous avez occups :Starting with your present post, list the most recent job you have had :Nom de l'employeur/Name of employer :Position occupe / Title of your position:Dure de la fonction /Duration of position :Description de la fonction/Description of your work :Nom de l'employeur/Name of employer :Position occupe / Title of your position :Dure de la fonction / Duration of position :Description de la fonction/Description of your work :Demande de bourse d'tudes pour la Belgique / Application form for a scholarphip in Belgium4Nom de l'employeur/Name of employer :Position occupe / Title of your position :Dure de la fonction / Duration of position :Description de la fonction/Description of your work :Veuillez joindre l'attestation de l'employeur compltePlease attachyour employer's attestationDemande de bourse d'tudes / request for scholarshipEtudes souhaites:Study programme requested:Institution d'enseignement souhaite (facultatif) / Teaching institution desired ( optional) : Dure des tudes / studies' duration :Donnes relatives votre future carrire / Information on your future careerQuels sont les objectifs principaux que cette formation devrait vous permettre d'atteindre?What are the primary objectives to be achieved by the proposed studies?Demande de bourse d'tudes pour la Belgique / Application form for a scholarphip in Belgium5Quelles sont les activits que vous esprez exercer aprs vos tudes ?What are the activities that you hope to develop after the studies ?Renseignement complmentaires ventuelsMore informationsDemande de bourse d'tudes pour la Belgique / Application form for a scholarphip in Belgium6Dclaration / Declaration Signature du(de la) candidat(e) Date :Signature of applicantDate :Documents joindre en annexe:Documents to enclose :1. Extrait d'acte de naissance/birth certificate2. Copie des diplmes/copy of diplomas3. Autorisation de l'employeur de participer la formation/Employer's authorization to participate in the training4. Certificat de connaissances linguistiques /the language certificateWithout this documents, this file will be not consideratedSans ces documents, cette demande ne peut pas tre prise en considration.Pour toute information complmentaire, veuillez prendre contact avec Ambassade de Belgique :01 BP 1881 Cotonou (Rp. du Bnin) - tl. 21.30.18.75 - fax [email protected] www.diplomatie.be/cotonoufrJe certifie que mes dclarations faites en rponse aux questions ci-dessus sont vridiqueset compltes.Si ma candidature est retenue pour une bourse d'tudes, je m'engage :1. me conduire en toutes circonstances de manire compatible avec ma qualit de bnficiaire d'une bourse d'tudes du Gouvernement Belge,2. consacrer tout mon temps au programme d'tude pendant la dure de la bourse, conformment au programme et aux instructions de l'organisme o la formation sera suivie,3. m'abstenir durant toute la dure de la bourse, de toute activit commerciale ou lucrative,4. prsenter les rapports exigs par la Coopration Technique Belge,5. retourner dans mon pays la fin de la bourse,6. informer la Coopration Technique Belge de toute modification de mon statut ou de ma disponibilit qui pourrait influencer les modalits de la bourse qui m'est attribue par le Gouvernement Belge,7. me soumettre un examen mdical mon arrive en Belgique.I certify that the statements that I made in this application are true and complete.If I am selected for a scholarship, I undertake to :1. Conduct myself at all times in a manner compatible with my status as a recipient ofBelgian Gouvernment scholarship,2. Spend the full time during the scholarship in the study programme in accordance with the training instructions,3.refrain from any commercial or lucrative activities,4. submit reports in accordance with the BTC requests,5. return to my home country after the study programme,6. inform the BTC of any changes in my status or availability that will affect the terms of the Belgian Gouvernment scholarships,7. to undertake a medical examination at my arrival in Belgium. Demande de bourse d'tudes pour la Belgique / Application form for a scholarphip in Belgium