Form a-B-C Logbook 300

Provinsi : .............................................................Kab/Kota : .............................................................Kecamatan : .............................................................Kelurahan/Desa : .............................................................RT/RW : .............................................................

Daftar Pertanyaan Baseline Data 100-0-100

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan RakyatDirektorat Pengembangan Kawasan Permukiman

FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100

A. INFORMASI UMUM

Provinsi :.......................................... Nama Kepala Rumah Tangga : ..........................................Kab/Kota :.......................................... Jumlah Kepala Keluarga : ..........................................Kelurahan/Desa :.......................................... Status Rumah Tangga : MBR/Non MBR

:.......................................... : ………………………….jiwa

Laki-laki: …………..jiwa Perempuan: ………jiwa

Difabel:…………..…jiwa

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN1

a Ya b Tidak

2

a Ya b Tidak

3

a b Ya c Tidak

4

a b Tidak c Ya

5

a Tidak b Ya

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN6 Berapa luas lantai bangunan hunian? : (a) Panjang: ………m (b.) Lebar: ………..m (c.) Jumlah Lantai: ………

7: ………………… jiwa

8a b < 7,2 meter2/ jiwa

9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

10 Bagaimana kondisi dinding terluas? a Baik b Rusak

11 Apakah jenis lantai terluas? a Bukan Tanah b Tanah

A.3 AKSES AIR MINUM12 a Ledeng Meteran/SR b Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa

d Sumur Terlindung e Mata Air Terlindung f Air Hujan

g Air Kemasan/ air isi ulang h Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung

j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air

13

a b < 10 m

14a b c Tidak pernah tercukupi

A.4 PENGELOLAAN SANITASI15

a b c Tidak di jamban

Tanggal Pendataan

Jumlah Anggota Rumah Tangga

Apakah bangunan hunian memiliki AKSES LANGSUNG ke jalan yang mempunyai lebar badan jalan minimal 1.5 meter dan tidak terhalang oleh bangunan lain?

Apakah POSISI MUKA bangunan hunian menghadap jalan dengan lebar badan jalan minimal 1.5 meter?

Apakah posisi bangunan hunian langsung menghadap sungai/laut/rawa/danau dan/atau TIDAK berada di atas sungai/laut/rawa/danau?

Tidak ada sungai/laut/rawa/danau

Apakah bangunan hunian berada di atas lahan sempadan sungai/laut/rawa/danau? Tidak ada

sungai/laut/rawa/danau

Apakah bangunan hunian berada di daerah buangan limbah pabrik atau di bawah jalur listrik tegangan tinggi (sutet)?

Berapa jumlah penghuni bangunan hunian?

Berapa luas lantai bangunan hunian/ jiwa? > 7,2 meter2/ jiwa

Darimana sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu dari pilihan jawaban.(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. 13)

Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor, sumur terlindung atau mata air terlindung, maka berapa jarak ke penampungan tinja/kotoran terdekat (termasuk milik tetangga)?

≥ 10 m

Apakah kebutuhan air minum, mandi, cuci terpenuhi sepanjang tahun? Tercukupi/terpenuhi

sepanjang tahunTercukupi hanya pada bulan tertentu

Dimana biasanya anggota rumah tangga Buang Air Besar? (jika jawaban c, maka lanjut ke nomor 18)

Jamban sendiri/ bersama (maks 5 KK untuk 1 jamban bersama)

Jamban umum (jika digunakan >5 KK dan/atau membayar)


16 Apakah jenis kloset yang digunakan?a Leher angsa b

17 Dimana limbah tinja dibuang?a b Bukan septictank

Bukan leher angsa (plengsengan/ cemplung/ cubluk/dll)

Septictank pribadi/komunal


A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

18a Tempat sampah pribadi b c Dalam Lubang/dibakar

d e

19a b

A.6 DATA NON-FISIK

A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA20

a b Perikanan/ nelayan

c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

e Konstruksi/ bangunan f Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)

g Pegawai pemerintah

21 a b 900 c 1300

d e

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL 22

a Rumah Sakit b Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu

d e Bidan/mantri f Tidak Pernah

23a b Di luar kecamatan c Di kota lain

24a b di luar kecamatan c di kota lain

d Tidak sekolah e tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

25 Apakah status bangunan hunian?a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c

26a Memiliki IMB b Tidak/belum memiliki IMB

27Apakah status lahan bangunan hunian? a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c

28a b c

d Tidak ada / tidak tahu

Dimana tempat pembuangan sampah rumah tangga? (jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no. 20)

Tempat sampah komunal/ TPS

ruang terbuka/ lahan kosong/ jalan

Sungai/Saluran Irigasi/Danau/Laut/ Drainase (Got/Selokan)

Berapa kali pengangkutan sampah dari rumah ke TPS/TPA? ≥ 2x seminggu < 1x seminggu

Apa mata pencaharian utama rumah tangga?

pertanian, perkebunan, kehutanan, peternakan

Berapa daya Listrik yang digunakan dalam bangunan hunian (Watt)?

<450

>2200menumpang ke tetangga/ tidak punya meteran sendiri/ dll

Apa jenis fasilitas kesehatan yang paling sering digunakan rumah tangga?

Dukun/ pengobatan tradisional

Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan yang sering digunakan rumah tangga? Di dalam kelurahan/

kecamatan yang sama

Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9 tahun), di mana lokasi SD/ sederajat dan SMP / sederajat terdekat yang digunakan?

Di dalam kelurahan/ kecamatan yang sama

Numpang/milik pihak lain

Apakah status legalitas bangunan hunian?

Numpang/milik pihak lain

Apakah status legalitas lahan bangunnan hunian? SHM/ HGB/ Surat yang

diakui pemerintahMilik pihak lain/ surat perjanjian lainnya (termasuk surat adat)

Milik pihak lain tanpa surat perjanjian

FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A. INFORMASI UMUM

Provinsi Kepulauan Bangka BelitungKab/Kota ..........................................Kecamatan ..........................................Kelurahan/Desa ..........................................RT ..........................................Tanggal Pendataan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

1 2 3a b a b a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Akses langsung ke jalan dg lebar min 1,5

m

Posisi muka bangunan hunian menghadap ke

jalan dgn lebar min 1,5 m

Menghadap langsung sungai/laut/rawa/danau

dan/atau TIDAK berada di atas


Tdk ada sungai dll

RT ..........................................Tanggal Pendataan



1 2 3a b a b a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya


m






Tdk ada sungai dll

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40




1 2 3a b a b a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya


m






Tdk ada sungai dll

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64




1 2 3a b a b a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya


m






Tdk ada sungai dll

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88




1 2 3a b a b a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya


m






Tdk ada sungai dll

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112




1 2 3a b a b a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya


m






Tdk ada sungai dll

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136




1 2 3a b a b a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya


m






Tdk ada sungai dll

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160




1 2 3a b a b a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya


m






Tdk ada sungai dll

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184




1 2 3a b a b a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya


m






Tdk ada sungai dll

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208




1 2 3a b a b a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya


m






Tdk ada sungai dll

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232




1 2 3a b a b a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya


m






Tdk ada sungai dll

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256




1 2 3a b a b a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya


m






Tdk ada sungai dll

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280




1 2 3a b a b a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya


m






Tdk ada sungai dll

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total 0 0 0 0 0 0

Jumlah TOTAL 0 0 0

PERSENTASE




1 2 3a b a b a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya


m






Tdk ada sungai dll

Keterangan:a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [15]):

1 = Jika semua Kolom [3], [5], [13], dijawab 1, DAN Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 10= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1

b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100Diisi oleh TIPP Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"


A. INFORMASI UMUM

ProvinsiKab/KotaKecamatanKelurahan/DesaRTTanggal Pendataan


[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16


3 4 5c a b c a b

Tdk Tidak Ya Tidak Ya

[9] [10] [11] [12] [13] [14]




Di atas sempadan sungai/laut/rawa/danau

Di daerah buangan limbah pabrik/ di bawah jalur listrik

tegangan tinggi (sutet)

Tdk ada sungai dll

RTTanggal Pendataan


17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40


3 4 5c a b c a b








Tdk ada sungai dll

RTTanggal Pendataan


41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64


3 4 5c a b c a b








Tdk ada sungai dll

RTTanggal Pendataan


65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88


3 4 5c a b c a b








Tdk ada sungai dll

RTTanggal Pendataan


89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112


3 4 5c a b c a b








Tdk ada sungai dll

RTTanggal Pendataan


113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136


3 4 5c a b c a b








Tdk ada sungai dll

RTTanggal Pendataan


137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160


3 4 5c a b c a b








Tdk ada sungai dll

RTTanggal Pendataan


161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184


3 4 5c a b c a b








Tdk ada sungai dll

RTTanggal Pendataan


185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208


3 4 5c a b c a b








Tdk ada sungai dll

RTTanggal Pendataan


209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232


3 4 5c a b c a b








Tdk ada sungai dll

RTTanggal Pendataan


233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256


3 4 5c a b c a b








Tdk ada sungai dll

RTTanggal Pendataan


257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280


3 4 5c a b c a b








Tdk ada sungai dll

RTTanggal Pendataan


281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total

Jumlah TOTAL

PERSENTASE


3 4 5c a b c a b








Tdk ada sungai dll

0 0 0 0 0

0 0 0

RTTanggal Pendataan


Keterangan:a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [15]):

1 = Jika semua Kolom [3], [5], [13], dijawab 1, DAN Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 10= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1

b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100Diisi oleh TIPP Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"


3 4 5c a b c a b








Tdk ada sungai dll

1 = Jika semua Kolom [3], [5], [13], dijawab 1, DAN Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

[15]

SKOR A.1

KETERATURAN BANGUNAN

RTTanggal Pendataan


17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

SKOR A.1


RTTanggal Pendataan


41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

SKOR A.1


RTTanggal Pendataan


65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

SKOR A.1


RTTanggal Pendataan


89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

SKOR A.1


RTTanggal Pendataan


113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

SKOR A.1


RTTanggal Pendataan


137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

SKOR A.1


RTTanggal Pendataan


161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

SKOR A.1


RTTanggal Pendataan


185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

SKOR A.1


RTTanggal Pendataan


209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

SKOR A.1


RTTanggal Pendataan


233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

SKOR A.1


RTTanggal Pendataan


257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

SKOR A.1


RTTanggal Pendataan


281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total

Jumlah TOTAL

PERSENTASE

SKOR A.1


0

0

0%


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS UNTUK SKOR A.1

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [5], [7], [8], [10], [11], [13]

PILIHAN "B" ATAU "C" UNTUK PERTANYAAN No. 3 DIPILIH HANYA JIKA ADA SUNGAI LANGSUNG DIHADAPAN BANGUNAN HUNIAN (SUNGAI TIDAK TERHALANG OLEH BANGUNAN LAIN). SELAIN KONDISI TERSEBUT PILIHANNYA ADALAH "A"


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

A. INFORMASI UMUM

Provinsi Kepulauan Bangka BelitungKab/Kota ..........................................Kecamatan ..........................................Kelurahan/Desa ..........................................RT ..........................................Tanggal Pendataan 0


A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Luas bangunan hunian

6 7

a b c d a

jiwa

[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[3x4x5] [7]

1 1 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Jumlah penghuni bangunan hunian

Panjang (meter)

Lebar (meter)

Jumlah Lantai

Luas bangunan

hunian (m2)

RT ..........................................Tanggal Pendataan 0




6 7

a b c d a

jiwa


Panjang (meter)

Lebar (meter)

Jumlah Lantai

Luas bangunan

hunian (m2)

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38





6 7

a b c d a

jiwa


Panjang (meter)

Lebar (meter)

Jumlah Lantai

Luas bangunan

hunian (m2)

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61





6 7

a b c d a

jiwa


Panjang (meter)

Lebar (meter)

Jumlah Lantai

Luas bangunan

hunian (m2)

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84





6 7

a b c d a

jiwa


Panjang (meter)

Lebar (meter)

Jumlah Lantai

Luas bangunan

hunian (m2)

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107





6 7

a b c d a

jiwa


Panjang (meter)

Lebar (meter)

Jumlah Lantai

Luas bangunan

hunian (m2)

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130





6 7

a b c d a

jiwa


Panjang (meter)

Lebar (meter)

Jumlah Lantai

Luas bangunan

hunian (m2)

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153





6 7

a b c d a

jiwa


Panjang (meter)

Lebar (meter)

Jumlah Lantai

Luas bangunan

hunian (m2)

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176





6 7

a b c d a

jiwa


Panjang (meter)

Lebar (meter)

Jumlah Lantai

Luas bangunan

hunian (m2)

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199





6 7

a b c d a

jiwa


Panjang (meter)

Lebar (meter)

Jumlah Lantai

Luas bangunan

hunian (m2)

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222





6 7

a b c d a

jiwa


Panjang (meter)

Lebar (meter)

Jumlah Lantai

Luas bangunan

hunian (m2)

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245





6 7

a b c d a

jiwa


Panjang (meter)

Lebar (meter)

Jumlah Lantai

Luas bangunan

hunian (m2)

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268





6 7

a b c d a

jiwa


Panjang (meter)

Lebar (meter)

Jumlah Lantai

Luas bangunan

hunian (m2)

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291





6 7

a b c d a

jiwa


Panjang (meter)

Lebar (meter)

Jumlah Lantai

Luas bangunan

hunian (m2)

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total 0

Jumlah TOTALPERSENTASE

Keterangan:a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):

1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):

1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100

Diisi oleh TIPP Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15


Kondisi atap terluas

7 8 9

b a b a b

Bocor

[8]=[6/7] [9] [10] [11] [12] [13]


Luas lantai bangunan hunian /

jiwa

SKOR KELAYAKAN

LANTAI BANGUNAN

(8) Jumlah penghuni bangunan

hunian (m2/jiwa)

> 7,2 meter2/

jiwa

< 7,2 meter2/

jiwaTidak Bocor

RTTanggal Pendataan


16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



7 8 9

b a b a b

Bocor



jiwa

SKOR KELAYAKAN

LANTAI BANGUNAN


hunian (m2/jiwa)

> 7,2 meter2/

jiwa

< 7,2 meter2/

jiwaTidak Bocor

RTTanggal Pendataan


39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61



7 8 9

b a b a b

Bocor



jiwa

SKOR KELAYAKAN

LANTAI BANGUNAN


hunian (m2/jiwa)

> 7,2 meter2/

jiwa

< 7,2 meter2/

jiwaTidak Bocor

RTTanggal Pendataan


62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84



7 8 9

b a b a b

Bocor



jiwa

SKOR KELAYAKAN

LANTAI BANGUNAN


hunian (m2/jiwa)

> 7,2 meter2/

jiwa

< 7,2 meter2/

jiwaTidak Bocor

RTTanggal Pendataan


85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107



7 8 9

b a b a b

Bocor



jiwa

SKOR KELAYAKAN

LANTAI BANGUNAN


hunian (m2/jiwa)

> 7,2 meter2/

jiwa

< 7,2 meter2/

jiwaTidak Bocor

RTTanggal Pendataan


108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130



7 8 9

b a b a b

Bocor



jiwa

SKOR KELAYAKAN

LANTAI BANGUNAN


hunian (m2/jiwa)

> 7,2 meter2/

jiwa

< 7,2 meter2/

jiwaTidak Bocor

RTTanggal Pendataan


131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153



7 8 9

b a b a b

Bocor



jiwa

SKOR KELAYAKAN

LANTAI BANGUNAN


hunian (m2/jiwa)

> 7,2 meter2/

jiwa

< 7,2 meter2/

jiwaTidak Bocor

RTTanggal Pendataan


154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176



7 8 9

b a b a b

Bocor



jiwa

SKOR KELAYAKAN

LANTAI BANGUNAN


hunian (m2/jiwa)

> 7,2 meter2/

jiwa

< 7,2 meter2/

jiwaTidak Bocor

RTTanggal Pendataan


177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199



7 8 9

b a b a b

Bocor



jiwa

SKOR KELAYAKAN

LANTAI BANGUNAN


hunian (m2/jiwa)

> 7,2 meter2/

jiwa

< 7,2 meter2/

jiwaTidak Bocor

RTTanggal Pendataan


200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222



7 8 9

b a b a b

Bocor



jiwa

SKOR KELAYAKAN

LANTAI BANGUNAN


hunian (m2/jiwa)

> 7,2 meter2/

jiwa

< 7,2 meter2/

jiwaTidak Bocor

RTTanggal Pendataan


223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245



7 8 9

b a b a b

Bocor



jiwa

SKOR KELAYAKAN

LANTAI BANGUNAN


hunian (m2/jiwa)

> 7,2 meter2/

jiwa

< 7,2 meter2/

jiwaTidak Bocor

RTTanggal Pendataan


246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268



7 8 9

b a b a b

Bocor



jiwa

SKOR KELAYAKAN

LANTAI BANGUNAN


hunian (m2/jiwa)

> 7,2 meter2/

jiwa

< 7,2 meter2/

jiwaTidak Bocor

RTTanggal Pendataan


269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291



7 8 9

b a b a b

Bocor



jiwa

SKOR KELAYAKAN

LANTAI BANGUNAN


hunian (m2/jiwa)

> 7,2 meter2/

jiwa

< 7,2 meter2/

jiwaTidak Bocor

RTTanggal Pendataan


292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total








7 8 9

b a b a b

Bocor



jiwa

SKOR KELAYAKAN

LANTAI BANGUNAN


hunian (m2/jiwa)

> 7,2 meter2/

jiwa

< 7,2 meter2/

jiwaTidak Bocor

0.0 0 0 0 0 0

0 0 00%

1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.

Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15


Jenis lantai terluas

10 11

a b a b

Baik Rusak Tanah

[14] [15] [16] [17] [18]

Kondisi dinding terluas

SKOR KONDISI ATAP. LANTAI

DINDING

(9,10,11)

Bukan Tanah

RTTanggal Pendataan


16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38



10 11

a b a b

Baik Rusak Tanah



DINDING

(9,10,11)

Bukan Tanah

RTTanggal Pendataan


39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61



10 11

a b a b

Baik Rusak Tanah



DINDING

(9,10,11)

Bukan Tanah

RTTanggal Pendataan


62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84



10 11

a b a b

Baik Rusak Tanah



DINDING

(9,10,11)

Bukan Tanah

RTTanggal Pendataan


85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107



10 11

a b a b

Baik Rusak Tanah



DINDING

(9,10,11)

Bukan Tanah

RTTanggal Pendataan


108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130



10 11

a b a b

Baik Rusak Tanah



DINDING

(9,10,11)

Bukan Tanah

RTTanggal Pendataan


131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153



10 11

a b a b

Baik Rusak Tanah



DINDING

(9,10,11)

Bukan Tanah

RTTanggal Pendataan


154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176



10 11

a b a b

Baik Rusak Tanah



DINDING

(9,10,11)

Bukan Tanah

RTTanggal Pendataan


177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199



10 11

a b a b

Baik Rusak Tanah



DINDING

(9,10,11)

Bukan Tanah

RTTanggal Pendataan


200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222



10 11

a b a b

Baik Rusak Tanah



DINDING

(9,10,11)

Bukan Tanah

RTTanggal Pendataan


223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245



10 11

a b a b

Baik Rusak Tanah



DINDING

(9,10,11)

Bukan Tanah

RTTanggal Pendataan


246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268



10 11

a b a b

Baik Rusak Tanah



DINDING

(9,10,11)

Bukan Tanah

RTTanggal Pendataan


269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291



10 11

a b a b

Baik Rusak Tanah



DINDING

(9,10,11)

Bukan Tanah

RTTanggal Pendataan


292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total








10 11

a b a b

Baik Rusak Tanah



DINDING

(9,10,11)

Bukan Tanah

0 0 0 0 0

0 0 00%


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS: No. 6:

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [9], [12], [14], [16]

Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tidak sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM

A. INFORMASI UMUM



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI

Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan


Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan


Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan


Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan


Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan


Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan


Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan


Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan


Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan


Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan


Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan


Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan


Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan


Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah TOTAL 0PERSENTASE

Keterangan:a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Air Minum (12,13)" (Kolom [16]):

1 = Jika salah satu Kolom [3] atau [4] atau [8] dijawab 1, atau 1= Jika Kolom [5] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau1= Jika Kolom [6] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.0= Jika Kolom [5] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau 0= Jika Kolom [6] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau 0= Jika Kolom [7] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.

b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.

c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100Diisi oleh TIPP



A.3 AIR MINUM

12

a b c d e f g

Air Hujan


Ledeng Meteran/

SR

Ledeng Tanpa

Meteran

Sumur Bor/Pomp

a

Sumur Terlindun

g

Mata Air Terlindun

g

Air Kemasan/

air isi ulang



A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

A.3 AIR MINUM

12 13

h i j k a b

≥ 10 m < 10 m

[10] [11] [12] [13] [14] [15]


Jarak sumur bor, sumur terlindung atau mata air

terlindung ke penampungan

tinja/kotoran terdekat (termasuk milik tetangga)

Sumur tak terlindung

i

Mata Air tak

Terlindung

Sungai/Danau/Kolam

tangki/mobil/

gerobak air

RTTanggal Pendataan


17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

A.3 AIR MINUM

12 13

h i j k a b

≥ 10 m < 10 m






i

Mata Air tak

Terlindung

Sungai/Danau/Kolam

tangki/mobil/

gerobak air

RTTanggal Pendataan


40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

A.3 AIR MINUM

12 13

h i j k a b

≥ 10 m < 10 m






i

Mata Air tak

Terlindung

Sungai/Danau/Kolam

tangki/mobil/

gerobak air

RTTanggal Pendataan


63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

A.3 AIR MINUM

12 13

h i j k a b

≥ 10 m < 10 m






i

Mata Air tak

Terlindung

Sungai/Danau/Kolam

tangki/mobil/

gerobak air

RTTanggal Pendataan


86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

A.3 AIR MINUM

12 13

h i j k a b

≥ 10 m < 10 m






i

Mata Air tak

Terlindung

Sungai/Danau/Kolam

tangki/mobil/

gerobak air

RTTanggal Pendataan


109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

A.3 AIR MINUM

12 13

h i j k a b

≥ 10 m < 10 m






i

Mata Air tak

Terlindung

Sungai/Danau/Kolam

tangki/mobil/

gerobak air

RTTanggal Pendataan


132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

A.3 AIR MINUM

12 13

h i j k a b

≥ 10 m < 10 m






i

Mata Air tak

Terlindung

Sungai/Danau/Kolam

tangki/mobil/

gerobak air

RTTanggal Pendataan


155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

A.3 AIR MINUM

12 13

h i j k a b

≥ 10 m < 10 m






i

Mata Air tak

Terlindung

Sungai/Danau/Kolam

tangki/mobil/

gerobak air

RTTanggal Pendataan


178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

A.3 AIR MINUM

12 13

h i j k a b

≥ 10 m < 10 m






i

Mata Air tak

Terlindung

Sungai/Danau/Kolam

tangki/mobil/

gerobak air

RTTanggal Pendataan


201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

A.3 AIR MINUM

12 13

h i j k a b

≥ 10 m < 10 m






i

Mata Air tak

Terlindung

Sungai/Danau/Kolam

tangki/mobil/

gerobak air

RTTanggal Pendataan


224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

A.3 AIR MINUM

12 13

h i j k a b

≥ 10 m < 10 m






i

Mata Air tak

Terlindung

Sungai/Danau/Kolam

tangki/mobil/

gerobak air

RTTanggal Pendataan


247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

A.3 AIR MINUM

12 13

h i j k a b

≥ 10 m < 10 m






i

Mata Air tak

Terlindung

Sungai/Danau/Kolam

tangki/mobil/

gerobak air

RTTanggal Pendataan


270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

A.3 AIR MINUM

12 13

h i j k a b

≥ 10 m < 10 m






i

Mata Air tak

Terlindung

Sungai/Danau/Kolam

tangki/mobil/

gerobak air

RTTanggal Pendataan


293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total






A.3 AIR MINUM

12 13

h i j k a b

≥ 10 m < 10 m






i

Mata Air tak

Terlindung

Sungai/Danau/Kolam

tangki/mobil/

gerobak air

0 0 0 0 0 0

0 0


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

A.3 AIR MINUM

14

a b c

[16] [17] [18] [19] [20]

SKOR AKSES AIR

(12,13)

Kecukupan air minum, mandi, cuci sepanjang tahun

SKOR PEMENUHAN

KEBUTUHAN AIR

(14)

Tercukupi

tercukupi bulan

tertentu

tidak pernah cukup

RTTanggal Pendataan


17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

A.3 AIR MINUM

14

a b c

SKOR AKSES AIR

(12,13)


SKOR PEMENUHAN

KEBUTUHAN AIR

(14)

Tercukupi

tercukupi bulan

tertentu

tidak pernah cukup

RTTanggal Pendataan


40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

A.3 AIR MINUM

14

a b c

SKOR AKSES AIR

(12,13)


SKOR PEMENUHAN

KEBUTUHAN AIR

(14)

Tercukupi

tercukupi bulan

tertentu

tidak pernah cukup

RTTanggal Pendataan


63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

A.3 AIR MINUM

14

a b c

SKOR AKSES AIR

(12,13)


SKOR PEMENUHAN

KEBUTUHAN AIR

(14)

Tercukupi

tercukupi bulan

tertentu

tidak pernah cukup

RTTanggal Pendataan


86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

A.3 AIR MINUM

14

a b c

SKOR AKSES AIR

(12,13)


SKOR PEMENUHAN

KEBUTUHAN AIR

(14)

Tercukupi

tercukupi bulan

tertentu

tidak pernah cukup

RTTanggal Pendataan


109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

A.3 AIR MINUM

14

a b c

SKOR AKSES AIR

(12,13)


SKOR PEMENUHAN

KEBUTUHAN AIR

(14)

Tercukupi

tercukupi bulan

tertentu

tidak pernah cukup

RTTanggal Pendataan


132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

A.3 AIR MINUM

14

a b c

SKOR AKSES AIR

(12,13)


SKOR PEMENUHAN

KEBUTUHAN AIR

(14)

Tercukupi

tercukupi bulan

tertentu

tidak pernah cukup

RTTanggal Pendataan


155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

A.3 AIR MINUM

14

a b c

SKOR AKSES AIR

(12,13)


SKOR PEMENUHAN

KEBUTUHAN AIR

(14)

Tercukupi

tercukupi bulan

tertentu

tidak pernah cukup

RTTanggal Pendataan


178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

A.3 AIR MINUM

14

a b c

SKOR AKSES AIR

(12,13)


SKOR PEMENUHAN

KEBUTUHAN AIR

(14)

Tercukupi

tercukupi bulan

tertentu

tidak pernah cukup

RTTanggal Pendataan


201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

A.3 AIR MINUM

14

a b c

SKOR AKSES AIR

(12,13)


SKOR PEMENUHAN

KEBUTUHAN AIR

(14)

Tercukupi

tercukupi bulan

tertentu

tidak pernah cukup

RTTanggal Pendataan


224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

A.3 AIR MINUM

14

a b c

SKOR AKSES AIR

(12,13)


SKOR PEMENUHAN

KEBUTUHAN AIR

(14)

Tercukupi

tercukupi bulan

tertentu

tidak pernah cukup

RTTanggal Pendataan


247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

A.3 AIR MINUM

14

a b c

SKOR AKSES AIR

(12,13)


SKOR PEMENUHAN

KEBUTUHAN AIR

(14)

Tercukupi

tercukupi bulan

tertentu

tidak pernah cukup

RTTanggal Pendataan


270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

A.3 AIR MINUM

14

a b c

SKOR AKSES AIR

(12,13)


SKOR PEMENUHAN

KEBUTUHAN AIR

(14)

Tercukupi

tercukupi bulan

tertentu

tidak pernah cukup

RTTanggal Pendataan


293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total






A.3 AIR MINUM

14

a b c

SKOR AKSES AIR

(12,13)


SKOR PEMENUHAN

KEBUTUHAN AIR

(14)

Tercukupi

tercukupi bulan

tertentu

tidak pernah cukup

0 0 0 0 0

0 0 00% 0%


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS:

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14], [6 dan 14], [7 dan 14], [17]

Pertanyaan No.12: Pilih Terlebih dahulu penggunaan Air diantara Air untuk Minum atau Mandi dan Cuci, kemudian baru menjawab pertanyaan dari mana sumber Air yang dipilih tersebut.

FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI

A. INFORMASI UMUM



A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Tempat Buang Air Besar

15a b c

[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

SKOR AKSES SARANA BAB

(15)Jamban Sendiri/

bersama (< 5 KK / jamban bersama)

Jamban umum (jika

digunakan >5 KK dan/atau membayar)

Tidak di jamban





15a b c


(15)Jamban Sendiri/


Jamban umum (jika


Tidak di jamban

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41





15a b c


(15)Jamban Sendiri/


Jamban umum (jika


Tidak di jamban

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65





15a b c


(15)Jamban Sendiri/


Jamban umum (jika


Tidak di jamban

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89





15a b c


(15)Jamban Sendiri/


Jamban umum (jika


Tidak di jamban

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113





15a b c


(15)Jamban Sendiri/


Jamban umum (jika


Tidak di jamban

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137





15a b c


(15)Jamban Sendiri/


Jamban umum (jika


Tidak di jamban

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161





15a b c


(15)Jamban Sendiri/


Jamban umum (jika


Tidak di jamban

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185





15a b c


(15)Jamban Sendiri/


Jamban umum (jika


Tidak di jamban

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209





15a b c


(15)Jamban Sendiri/


Jamban umum (jika


Tidak di jamban

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233





15a b c


(15)Jamban Sendiri/


Jamban umum (jika


Tidak di jamban

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257





15a b c


(15)Jamban Sendiri/


Jamban umum (jika


Tidak di jamban

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281





15a b c


(15)Jamban Sendiri/


Jamban umum (jika


Tidak di jamban

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total 0 0 0 0

Jumlah TOTAL 0 0PERSENTASE 0%

Keterangan:a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):





15a b c


(15)Jamban Sendiri/


Jamban umum (jika


Tidak di jamban

1 = Jika Kolom [3] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.

b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.

c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100Diisi oleh TIPP Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17


Jenis kloset yang digunakan

16 17a b a b

[7] [8] [9] [10] [11]

SKOR KELAYAKAN

TEKNIS SARANA BAB

(16,17)

Pembuangan limbah tinja

Leher Angsa

Bukan Leher Angsa

(plengsengan/ cemplung/ cubluk/dll)

Septictank pribadi/ komunal

Bukan septictank

RTTanggal Pendataan


18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41



16 17a b a b

SKOR KELAYAKAN

TEKNIS SARANA BAB

(16,17)


Leher Angsa

Bukan Leher Angsa



Bukan septictank

RTTanggal Pendataan


42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65



16 17a b a b

SKOR KELAYAKAN

TEKNIS SARANA BAB

(16,17)


Leher Angsa

Bukan Leher Angsa



Bukan septictank

RTTanggal Pendataan


66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89



16 17a b a b

SKOR KELAYAKAN

TEKNIS SARANA BAB

(16,17)


Leher Angsa

Bukan Leher Angsa



Bukan septictank

RTTanggal Pendataan


90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113



16 17a b a b

SKOR KELAYAKAN

TEKNIS SARANA BAB

(16,17)


Leher Angsa

Bukan Leher Angsa



Bukan septictank

RTTanggal Pendataan


114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137



16 17a b a b

SKOR KELAYAKAN

TEKNIS SARANA BAB

(16,17)


Leher Angsa

Bukan Leher Angsa



Bukan septictank

RTTanggal Pendataan


138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161



16 17a b a b

SKOR KELAYAKAN

TEKNIS SARANA BAB

(16,17)


Leher Angsa

Bukan Leher Angsa



Bukan septictank

RTTanggal Pendataan


162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185



16 17a b a b

SKOR KELAYAKAN

TEKNIS SARANA BAB

(16,17)


Leher Angsa

Bukan Leher Angsa



Bukan septictank

RTTanggal Pendataan


186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209



16 17a b a b

SKOR KELAYAKAN

TEKNIS SARANA BAB

(16,17)


Leher Angsa

Bukan Leher Angsa



Bukan septictank

RTTanggal Pendataan


210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233



16 17a b a b

SKOR KELAYAKAN

TEKNIS SARANA BAB

(16,17)


Leher Angsa

Bukan Leher Angsa



Bukan septictank

RTTanggal Pendataan


234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257



16 17a b a b

SKOR KELAYAKAN

TEKNIS SARANA BAB

(16,17)


Leher Angsa

Bukan Leher Angsa



Bukan septictank

RTTanggal Pendataan


258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281



16 17a b a b

SKOR KELAYAKAN

TEKNIS SARANA BAB

(16,17)


Leher Angsa

Bukan Leher Angsa



Bukan septictank

RTTanggal Pendataan


282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total


Keterangan:a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):



16 17a b a b

SKOR KELAYAKAN

TEKNIS SARANA BAB

(16,17)


Leher Angsa

Bukan Leher Angsa



Bukan septictank

0 0 0 0 0

0 0 00%

RTTanggal Pendataan


1 = Jika Kolom [3] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.

b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.

c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100Diisi oleh TIPP Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"



16 17a b a b

SKOR KELAYAKAN

TEKNIS SARANA BAB

(16,17)


Leher Angsa

Bukan Leher Angsa



Bukan septictank

1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.



A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [7], [9]


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

A. INFORMASI UMUM




Pembuangan sampah rumah tangga

18a b c

[1] [2] [3] [4] [5]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Tempat sampah pribadi


Dalam Lubang/ dibakar





18a b c




19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44





18a b c




45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70





18a b c




71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96





18a b c




97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122





18a b c




123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148





18a b c




149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174





18a b c




175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200





18a b c




201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226





18a b c




227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252





18a b c




253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278





18a b c




279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total 0 0 0

Jumlah TOTAL 0

PERSENTASE





18a b c




Keterangan:a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):

1 = Jika Kolom [8] dijawab 1;0= Jika Kolom [9] dijawab 1.Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT

b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100Diisi oleh TIPP Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18



18 19d e a

≥ 2x seminggu

[6] [7] [8]

Pengangkutan sampah dari rumah ke TPS / TPA

ruang terbuka/ lahan kosong/

jalan

Sungai/ Saluran Irigasi/ Danau/ Laut/ Drainase (Got/ Selokan)

RTTanggal Pendataan


19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44



18 19d e a

≥ 2x seminggu



jalan


RTTanggal Pendataan


45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70



18 19d e a

≥ 2x seminggu



jalan


RTTanggal Pendataan


71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96



18 19d e a

≥ 2x seminggu



jalan


RTTanggal Pendataan


97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122



18 19d e a

≥ 2x seminggu



jalan


RTTanggal Pendataan


123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148



18 19d e a

≥ 2x seminggu



jalan


RTTanggal Pendataan


149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174



18 19d e a

≥ 2x seminggu



jalan


RTTanggal Pendataan


175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200



18 19d e a

≥ 2x seminggu



jalan


RTTanggal Pendataan


201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226



18 19d e a

≥ 2x seminggu



jalan


RTTanggal Pendataan


227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252



18 19d e a

≥ 2x seminggu



jalan


RTTanggal Pendataan


253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278



18 19d e a

≥ 2x seminggu



jalan


RTTanggal Pendataan


279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total

Jumlah TOTAL

PERSENTASE



18 19d e a

≥ 2x seminggu



jalan


0 0 0

0 0

RTTanggal Pendataan


Keterangan:a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):

1 = Jika Kolom [8] dijawab 1;0= Jika Kolom [9] dijawab 1.Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT

b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100Diisi oleh TIPP Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"



18 19d e a

≥ 2x seminggu



jalan




A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18


19b

< 1x seminggu

[9] [10]

SKOR A.5


RTTanggal Pendataan


19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44


19b

< 1x seminggu

SKOR A.5


RTTanggal Pendataan


45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70


19b

< 1x seminggu

SKOR A.5


RTTanggal Pendataan


71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96


19b

< 1x seminggu

SKOR A.5


RTTanggal Pendataan


97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122


19b

< 1x seminggu

SKOR A.5


RTTanggal Pendataan


123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148


19b

< 1x seminggu

SKOR A.5


RTTanggal Pendataan


149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174


19b

< 1x seminggu

SKOR A.5


RTTanggal Pendataan


175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200


19b

< 1x seminggu

SKOR A.5


RTTanggal Pendataan


201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226


19b

< 1x seminggu

SKOR A.5


RTTanggal Pendataan


227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252


19b

< 1x seminggu

SKOR A.5


RTTanggal Pendataan


253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278


19b

< 1x seminggu

SKOR A.5


RTTanggal Pendataan


279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total

Jumlah TOTAL

PERSENTASE


19b

< 1x seminggu

SKOR A.5


0 0

0 0

0%


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8]


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGAA. INFORMASI UMUM



A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA

Mata pencaharian utama rumah tangga

20

a b c d e

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18


Perikanan/ nelayan

Pertamba ngan/ galian

Industri/ pabrik

Konstruksi/ bangunan





20

a b c d e


Perikanan/ nelayan


Industri/ pabrik


19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42





20

a b c d e


Perikanan/ nelayan


Industri/ pabrik


43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66





20

a b c d e


Perikanan/ nelayan


Industri/ pabrik


67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90





20

a b c d e


Perikanan/ nelayan


Industri/ pabrik


91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114





20

a b c d e


Perikanan/ nelayan


Industri/ pabrik


115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138





20

a b c d e


Perikanan/ nelayan


Industri/ pabrik


139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162





20

a b c d e


Perikanan/ nelayan


Industri/ pabrik


163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186





20

a b c d e


Perikanan/ nelayan


Industri/ pabrik


187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210





20

a b c d e


Perikanan/ nelayan


Industri/ pabrik


211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234





20

a b c d e


Perikanan/ nelayan


Industri/ pabrik


235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258





20

a b c d e


Perikanan/ nelayan


Industri/ pabrik


259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282





20

a b c d e


Perikanan/ nelayan


Industri/ pabrik


283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total 0 0 0 0 0

Jumlah TOTAL 0

PROSENTASE 0% 0% 0% 0% 0%

% Mata Pencaharian Utama Tertinggi 0%

Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi pertanian, perkebunan, kehutanan, peternakan

Keterangan Penilaian/Analisis:





20

a b c d e


Perikanan/ nelayan


Industri/ pabrik


a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat baisis (Nilai tertinggi diantara Kolom [3] s/d kolom [9])b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian, (sesuai jenis mata pencaharian pada poin a)c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan (Nilai tertinggi diantara Kolom [10] s/d kolom [14])d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaan Daya Listrik pada poin c)





[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18


Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)

20 21

f g a b c d

900 1300

[8] [9] [10] [11] [12] [13]

Perdaga ngan/ jasa (guru,

tenaga kesehatan, hotel, dll)

Pegawai pemerintah <450 >2200

RTTanggal Pendataan


19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42



20 21

f g a b c d

900 1300




RTTanggal Pendataan


43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66



20 21

f g a b c d

900 1300




RTTanggal Pendataan


67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90



20 21

f g a b c d

900 1300




RTTanggal Pendataan


91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114



20 21

f g a b c d

900 1300




RTTanggal Pendataan


115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138



20 21

f g a b c d

900 1300




RTTanggal Pendataan


139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162



20 21

f g a b c d

900 1300




RTTanggal Pendataan


163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186



20 21

f g a b c d

900 1300




RTTanggal Pendataan


187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210



20 21

f g a b c d

900 1300




RTTanggal Pendataan


211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234



20 21

f g a b c d

900 1300




RTTanggal Pendataan


235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258



20 21

f g a b c d

900 1300




RTTanggal Pendataan


259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282



20 21

f g a b c d

900 1300




RTTanggal Pendataan


283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total

Jumlah TOTAL

PROSENTASE




20 21

f g a b c d

900 1300




0 0 0 0 0 0

0 00% 0% 0% 0% 0% 0%

0% % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi

pertanian, perkebunan, kehutanan, peternakan Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi

RTTanggal Pendataan






20 21

f g a b c d

900 1300




% Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat baisis (Nilai tertinggi diantara Kolom [3] s/d kolom [9])Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian, (sesuai jenis mata pencaharian pada poin a)% Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan (Nilai tertinggi diantara Kolom [10] s/d kolom [14])Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaan Daya Listrik pada poin c)




[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18


Daya Listrik yang digunakan (Watt)

21

e a b

Laki-lakiMBR Non MBR

[14] [15] [16] [17] [18] [19]

Jumlah Kepala Rumah Tangga

Status Rumah Tangga

Jumlah Kepala

Keluarga (KK)

JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH PENDUDUK

menumpang ke tetangga/ tidak punya meteran

sendiri/dll

RTTanggal Pendataan


19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42



21

e a b



Status Rumah Tangga

Jumlah Kepala

Keluarga (KK)



sendiri/dll

RTTanggal Pendataan


43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66



21

e a b



Status Rumah Tangga

Jumlah Kepala

Keluarga (KK)



sendiri/dll

RTTanggal Pendataan


67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90



21

e a b



Status Rumah Tangga

Jumlah Kepala

Keluarga (KK)



sendiri/dll

RTTanggal Pendataan


91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114



21

e a b



Status Rumah Tangga

Jumlah Kepala

Keluarga (KK)



sendiri/dll

RTTanggal Pendataan


115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138



21

e a b



Status Rumah Tangga

Jumlah Kepala

Keluarga (KK)



sendiri/dll

RTTanggal Pendataan


139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162



21

e a b



Status Rumah Tangga

Jumlah Kepala

Keluarga (KK)



sendiri/dll

RTTanggal Pendataan


163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186



21

e a b



Status Rumah Tangga

Jumlah Kepala

Keluarga (KK)



sendiri/dll

RTTanggal Pendataan


187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210



21

e a b



Status Rumah Tangga

Jumlah Kepala

Keluarga (KK)



sendiri/dll

RTTanggal Pendataan


211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234



21

e a b



Status Rumah Tangga

Jumlah Kepala

Keluarga (KK)



sendiri/dll

RTTanggal Pendataan


235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258



21

e a b



Status Rumah Tangga

Jumlah Kepala

Keluarga (KK)



sendiri/dll

RTTanggal Pendataan


259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282



21

e a b



Status Rumah Tangga

Jumlah Kepala

Keluarga (KK)



sendiri/dll

RTTanggal Pendataan


283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total

Jumlah TOTAL

PROSENTASE




21

e a b



Status Rumah Tangga

Jumlah Kepala

Keluarga (KK)



sendiri/dll

0 0 0 0 0 0

00%

0%

<450

RTTanggal Pendataan






21

e a b



Status Rumah Tangga

Jumlah Kepala

Keluarga (KK)



sendiri/dll

% Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat baisis (Nilai tertinggi diantara Kolom [3] s/d kolom [9])Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian, (sesuai jenis mata pencaharian pada poin a)




[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Perempuan Difabel

[20] [21] [22]


Jumlah Laki2+Pere

mpuan

RTTanggal Pendataan


19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

Perempuan Difabel


Jumlah Laki2+Pere

mpuan

RTTanggal Pendataan


43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

Perempuan Difabel


Jumlah Laki2+Pere

mpuan

RTTanggal Pendataan


67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

Perempuan Difabel


Jumlah Laki2+Pere

mpuan

RTTanggal Pendataan


91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

Perempuan Difabel


Jumlah Laki2+Pere

mpuan

RTTanggal Pendataan


115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

Perempuan Difabel


Jumlah Laki2+Pere

mpuan

RTTanggal Pendataan


139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

Perempuan Difabel


Jumlah Laki2+Pere

mpuan

RTTanggal Pendataan


163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

Perempuan Difabel


Jumlah Laki2+Pere

mpuan

RTTanggal Pendataan


187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

Perempuan Difabel


Jumlah Laki2+Pere

mpuan

RTTanggal Pendataan


211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

Perempuan Difabel


Jumlah Laki2+Pere

mpuan

RTTanggal Pendataan


235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

Perempuan Difabel


Jumlah Laki2+Pere

mpuan

RTTanggal Pendataan


259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282

Perempuan Difabel


Jumlah Laki2+Pere

mpuan

RTTanggal Pendataan


283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total

Jumlah TOTAL

PROSENTASE


Perempuan Difabel


Jumlah Laki2+Pere

mpuan

0 0 0




[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18




[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

A. INFORMASI UMUM



A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

22a b c d e

Rumah Sakit

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Prakter Dokter/

PoliklinikPuskesmas/

PustuDukun/

pengobatan tradisional

Bidan/ mantri





22a b c d e

Rumah SakitPrakter Dokter/


PustuDukun/


Bidan/ mantri

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44





22a b c d e



PustuDukun/


Bidan/ mantri

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70





22a b c d e



PustuDukun/


Bidan/ mantri

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96





22a b c d e



PustuDukun/


Bidan/ mantri

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122





22a b c d e



PustuDukun/


Bidan/ mantri

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148





22a b c d e



PustuDukun/


Bidan/ mantri

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174





22a b c d e



PustuDukun/


Bidan/ mantri

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200





22a b c d e



PustuDukun/


Bidan/ mantri

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226





22a b c d e



PustuDukun/


Bidan/ mantri

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252





22a b c d e



PustuDukun/


Bidan/ mantri

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278





22a b c d e



PustuDukun/


Bidan/ mantri

279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total 0 0 0 0 0

Jumlah TOTAL 0

PERSENTASE 0% 0% 0% 0% 0%





22a b c d e



PustuDukun/


Bidan/ mantri

% Fasilitas kesehatan tertinggi 0%

Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Rumah Sakit

Keterangan Penilaian/Analisis:a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayanan kesehatan (Nilai tertinggi diantara Kolom [3] s/d kolom [8])b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai prosentase tertinggi (sesuai jenis faskes pada poin a)c. % Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan lokasi SD/SMP/Sderajat terdekat yang digunakan (Nilai tertinggi diantara Kolom [12] s/d kolom [16])d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.



A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18



22 23 24f a b c a

kota lain

[8] [9] [10] [11] [12]

1

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9 tahun):

Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

Tidak Pernah

dalam kel/ kec yg sama

luar kecamatan


RTTanggal Pendataan


19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44



22 23 24f a b c a

kota lain




Tidak Pernah


luar kecamatan


RTTanggal Pendataan


45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70



22 23 24f a b c a

kota lain




Tidak Pernah


luar kecamatan


RTTanggal Pendataan


71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96



22 23 24f a b c a

kota lain




Tidak Pernah


luar kecamatan


RTTanggal Pendataan


97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122



22 23 24f a b c a

kota lain




Tidak Pernah


luar kecamatan


RTTanggal Pendataan


123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148



22 23 24f a b c a

kota lain




Tidak Pernah


luar kecamatan


RTTanggal Pendataan


149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174



22 23 24f a b c a

kota lain




Tidak Pernah


luar kecamatan


RTTanggal Pendataan


175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200



22 23 24f a b c a

kota lain




Tidak Pernah


luar kecamatan


RTTanggal Pendataan


201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226



22 23 24f a b c a

kota lain




Tidak Pernah


luar kecamatan


RTTanggal Pendataan


227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252



22 23 24f a b c a

kota lain




Tidak Pernah


luar kecamatan


RTTanggal Pendataan


253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278



22 23 24f a b c a

kota lain




Tidak Pernah


luar kecamatan


RTTanggal Pendataan


279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total

Jumlah TOTAL

PERSENTASE



22 23 24f a b c a

kota lain




Tidak Pernah


luar kecamatan


0 0 0 0 1

0 0 1

0% 0% 0% 0% 100%

RTTanggal Pendataan






22 23 24f a b c a

kota lain




Tidak Pernah


luar kecamatan


0%

Rumah Sakit

% Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayanan kesehatan (Nilai tertinggi diantara Kolom [3] s/d kolom [8])Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai prosentase tertinggi (sesuai jenis faskes pada poin a)% Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan lokasi SD/SMP/Sderajat terdekat yang digunakan (Nilai tertinggi diantara Kolom [12] s/d kolom [16])

% Rumah Tangga memiliki Akses Tertinggi

Lokasi Akses Pendidikan dasar terdekat yang

digunakan


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18


24b c d e

[13] [14] [15] [16]



luar kecamat

an di kota

lainTidak

sekolahtidak ada anggota

rumah tangga usia wajib belajar

RTTanggal Pendataan


19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44


24b c d e



luar kecamat

an di kota

lainTidak



RTTanggal Pendataan


45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70


24b c d e



luar kecamat

an di kota

lainTidak



RTTanggal Pendataan


71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96


24b c d e



luar kecamat

an di kota

lainTidak



RTTanggal Pendataan


97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122


24b c d e



luar kecamat

an di kota

lainTidak



RTTanggal Pendataan


123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148


24b c d e



luar kecamat

an di kota

lainTidak



RTTanggal Pendataan


149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174


24b c d e



luar kecamat

an di kota

lainTidak



RTTanggal Pendataan


175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200


24b c d e



luar kecamat

an di kota

lainTidak



RTTanggal Pendataan


201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226


24b c d e



luar kecamat

an di kota

lainTidak



RTTanggal Pendataan


227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252


24b c d e



luar kecamat

an di kota

lainTidak



RTTanggal Pendataan


253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278


24b c d e



luar kecamat

an di kota

lainTidak



RTTanggal Pendataan


279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total

Jumlah TOTAL

PERSENTASE


24b c d e



luar kecamat

an di kota

lainTidak



0 0 0 0

1

0% 0% 0% 0%

RTTanggal Pendataan





24b c d e



luar kecamat

an di kota

lainTidak



100%


% Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayanan kesehatan (Nilai tertinggi diantara Kolom [3] s/d kolom [8])Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai prosentase tertinggi (sesuai jenis faskes pada poin a)% Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan lokasi SD/SMP/Sderajat terdekat yang digunakan (Nilai tertinggi diantara Kolom [12] s/d kolom [16])

% Rumah Tangga memiliki Akses Tertinggi

Lokasi Akses Pendidikan dasar terdekat yang

digunakan


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

RTTanggal Pendataan




% Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan lokasi SD/SMP/Sderajat terdekat yang digunakan (Nilai tertinggi diantara Kolom [12] s/d kolom [16])


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS

A. INFORMASI UMUM




25 26a b c a b

Memiliki IMB

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Status penguasaan bangunan hunian

Status Legalitas bangunan hunian

Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak

lainTidak/belum memiliki IMB




25 26a b c a b

Memiliki IMB



Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak


19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44




25 26a b c a b

Memiliki IMB



Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak


45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70




25 26a b c a b

Memiliki IMB



Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak


71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96




25 26a b c a b

Memiliki IMB



Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak


97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122




25 26a b c a b

Memiliki IMB



Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak


123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148




25 26a b c a b

Memiliki IMB



Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak


149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174




25 26a b c a b

Memiliki IMB



Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak


175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200




25 26a b c a b

Memiliki IMB



Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak


201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226




25 26a b c a b

Memiliki IMB



Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak


227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252




25 26a b c a b

Memiliki IMB



Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak


253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278




25 26a b c a b

Memiliki IMB



Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak


279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total 0 0 0 0 0

Jumlah TOTAL 0 0

PERSENTASE 0% 0% 0% 0% 0%




25 26a b c a b

Memiliki IMB



Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak


Keterangan Penilaian/Analisis:a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100



A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18


Status legalitas lahan bangunan hunian

27 28a b c a

[8] [9] [10] [11]

Status penguasaan lahan bangunan hunian

Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak

lain

SHM/ HGB/ Surat yang

diakui pemerintah

RTTanggal Pendataan


19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44



27 28a b c a


Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak

lain


diakui pemerintah

RTTanggal Pendataan


45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70



27 28a b c a


Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak

lain


diakui pemerintah

RTTanggal Pendataan


71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96



27 28a b c a


Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak

lain


diakui pemerintah

RTTanggal Pendataan


97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122



27 28a b c a


Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak

lain


diakui pemerintah

RTTanggal Pendataan


123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148



27 28a b c a


Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak

lain


diakui pemerintah

RTTanggal Pendataan


149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174



27 28a b c a


Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak

lain


diakui pemerintah

RTTanggal Pendataan


175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200



27 28a b c a


Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak

lain


diakui pemerintah

RTTanggal Pendataan


201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226



27 28a b c a


Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak

lain


diakui pemerintah

RTTanggal Pendataan


227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252



27 28a b c a


Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak

lain


diakui pemerintah

RTTanggal Pendataan


253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278



27 28a b c a


Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak

lain


diakui pemerintah

RTTanggal Pendataan


279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total

Jumlah TOTAL

PERSENTASE



27 28a b c a


Milik sendiri

Sewa/ Kontrak

Numpang/milik pihak

lain


diakui pemerintah

0 0 0 0

0 0

0% 0% 0% 0%


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18



28b c d

[12] [13] [14]

Milik pihak lain/ surat perjanjian

lainnya (termasuk surat adat)

Milik pihak lain tanpa

surat perjanjian

Tidak ada / tidak tahu

RTTanggal Pendataan


19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44



28b c d




surat perjanjian


RTTanggal Pendataan


45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70



28b c d




surat perjanjian


RTTanggal Pendataan


71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96



28b c d




surat perjanjian


RTTanggal Pendataan


97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122



28b c d




surat perjanjian


RTTanggal Pendataan


123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148



28b c d




surat perjanjian


RTTanggal Pendataan


149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174



28b c d




surat perjanjian


RTTanggal Pendataan


175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200



28b c d




surat perjanjian


RTTanggal Pendataan


201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226



28b c d




surat perjanjian


RTTanggal Pendataan


227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252



28b c d




surat perjanjian


RTTanggal Pendataan


253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278



28b c d




surat perjanjian


RTTanggal Pendataan


279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

Sub - Total

Jumlah TOTAL

PERSENTASE



28b c d




surat perjanjian


0 0 0

0

0% 0% 0%


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18


A. INFORMASI UMUM



[1] [2]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

FORMAT B. DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS WILAYAH

B. INFORMASI UMUMProvinsi :................................................... Kelurahan/Desa :Kab/Kota :................................................... RT/RW/Dusun :Kecamatan :................................................ Tanggal Pendataan :

B.1 KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN1 Berapa luas wilayah RT/RW/dusun*? :

2 Berapa luas wilayah permukiman? :

3 Berapa jumlah total bangunan di wilayah RT/RW/dusun*? :

4:

B.2 JALAN LINGKUNGAN5 Berapa panjang total jaringan jalan lingkungan? :

6 :

7:

8:

9:

B.3 DRAINASE LINGKUNGAN

10 a b

11 a b

12 a b

13 : ................................... Ha

14 a Rob/Pasang air laut b

Berapa persentase luas kawasan permukiman yang terletak di wilayah dengan kemiringan lebih dari 15%?

Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter?

Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1.5 meter yang permukaannya diperkeras?

Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter yang permukaannya diperkeras (no. 7) dan tidak rusak?

Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter yang dilengkapi saluran samping jalan?

Berapa tinggi genangan rata-rata (jika jawaban a, maka langsung ke no. 15)?

Tidak pernah terjadi genangan

Berapa durasi genangan air/ banjir rata-rata? Lama genangan < 2 jam

Berapa frekuensi genangan air/ banjir? Terjadi < 2 kali/tahun

Berapa luas area genangan air/ banjir dalam permukiman?

Apa sumber genangan air/ banjir?

15 Berapa panjang total drainase? :

16Berapa panjang drainase dengan kondisi tidak rusak/berfungsi baik? :

B.4 SANITASI LINGKUNGAN17

a Ya b

B.5 PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN18

a b

c > 2 kali dalam 5 tahun

19 a Tungku/kompor masak b

c Kebakaran hutan/ilalang d

20a b

c d

21

a Ada b

B.6 DATA NON FISIK (jawaban bisa lebih dari 1)22 a Rumah Sakit b

d e

23 a TK/ PAUD b

d SMA/SMK/sederajat e

Ket: * pilih yang sesuai

Apakah buangan limbah cair rumah tangga terpisah dengan saluran drainase?

Berapa frekuensi kejadian kebakaran di lingkungan permukiman?

Tidak pernah terjadi kebakaran dalam 5 tahun

Apa penyebab kejadian bencana kebakaran?

Apakah ada sarana pencegahan bahaya kebakaran?

Pos/Stasiun pemadam kebakaran

Mobil/ motor pemadam kebakaran/ APAR

Apakah tersedia jalan dengan lebar minimal 3,5 meter di lingkungan permukiman dengan radius rumah terjauh kurang dari 100 m?

Apakah tersedia fasilitas kesehatan di dalam lingkungan RT? Dukun/ pengobatan

tradisional

Apakah tersedia fasilitas pendidikan di dalam lingkungan RT?

FORMAT B. DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS WILAYAH

............................................

............................................

............................................

………………... Ha

………………... Ha

………………... Unit

………%

………………... Meter

………………... Meter

………………... Meter

………………... Meter

………………... Meter

c

Lama genangan >2 jam

Terjadi >2 kali/tahun

: ................................... Ha

Air sungai/danau/rawa c

Tinggi genangan < 30 cm Tinggi genangan >30 cm

Limpasan air hujan/ air buangan rumah tangga

………………... Meter

………………... Meter

Tidak

1-2 kali dalam 5 tahun

Konsleting listrik

Pembakaran sampah e Lainnya

Tidak ada

Tidak

Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu

Bidan/ mantri f Tidak ada

SD/sederajat c SMP/sederajat

Perguruan tinggi f Tidak ada

Hidran air/ sumber air lain yang terbuka

FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Provinsi Kepulauan Bangka BelitungKab/Kota ..........................................Kecamatan ..........................................Kelurahan/Desa ..........................................Deliniasi Koordinat Peta :......................................................

NO

B1.KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

Kepadatan Bangunan Hunian

1 2 3 4

(Ha) (Ha) (Unit) (%)[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 .......................................... 0

Keterangan Penilaian/Analisis B1. Kepadatan Bangunan:a. Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [7]) diisi: (Kolom [5]) dibagi (Kolom [4]) b.

SATUAN PERMUKIMAN (RT/RW/Dusun) Luas RT/RW/

DusunLuas

PermukimanJml Total

Bangunan

Kawasan permukman yg terletak di

wil. Kemiringan

>15%

Status Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [8]) diisi: salah satu status "Rendah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil perbandingan nilai (Kolom [7]) dengan Ketentuan kepadatan bangunan yang ditetapkan menurut Kota Metro/Besar dan Kota Sedang/Kecil.

Tidak Boleh Lebih dari Luas RT (Kolom [3])

E17

Tidak Boleh Lebih dari Luas RT (Kolom [3])

B1.KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN

Kepadatan Bangunan Hunian 1. Jangkauan Jaringan Jalan 2. Keseuaian dengan Persyaratan Teknis/Kualitas Jalan

5 6 7 8

(Unit/Ha) (Unit/Ha) (meter) (meter) (meter) % (meter)[7]=[5/4] [8] [9] [10] [11] [12]=[11/9]x100 [13]

0 Rendah 0%

Keterangan Penilaian/Analisis B2. Aksesibilitas Lingkungan:a. Jangkauan Jaringan jalan lingkungan yang Layak [12] diisi: (Kolom 11) dibagi (Kolom 9) dikali 100.b. Persentase panjang jalan lingkungan dgn lebar >1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak (Kolom [14]) c. Persentase Panjang jalan lingkungan dgn lebar >1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan (Kolom [16]) diisi: (Kolomd. Persentase Jalan sesuai Persyaratan Teknis (Kolom [17]) diisi: Rerata (Kolom [14]) dan (Kolom [16]).

Diisi oleh TIPP

Kepadatan Bangunan

Status Kepadatan Bangunan

Total Jaringan Jalan

Lingkungan yg ada

Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1,5 meter

Panjang jalan lingkungan dgn

lebar > 1.5 meter yang

permukaannya diperkeras

JANGKAUAN JARINGAN JALAN

LINGKUNGAN YANG LAYAK

Panjang jalan lingkungan dgn lebar >1,5 meter yang

permukaannya diperkeras dan tidak rusak

Status Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [8]) diisi: salah satu status "Rendah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil perbandingan nilai (Kolom [7]) dengan Ketentuan kepadatan bangunan yang ditetapkan menurut Kota

tidak boleh lebih dari (Kolom [9])


K17


L17


B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN B3. DRAINASE LINGKUNGAN

2. Keseuaian dengan Persyaratan Teknis/Kualitas Jalan Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan

Tinggi Genangan

8 9 10

(%) (meter) (%) % a b c[14]=[13/9]x100 [15] [16]=[15/9]x100 [17]=rerata[14,16]x100 [18] [19] [20]

0.0% 0% 0%

Keterangan Penilaian/Analisis B3. Drainase Lingkungan:Jangkauan Jaringan jalan lingkungan yang Layak [12] diisi: (Kolom 11) dibagi (Kolom 9) dikali 100. 1 Kejadian tidak ada Genangan yang dipersyaratkan (Kolom [31]) diisi: Persentase panjang jalan lingkungan dgn lebar >1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak (Kolom [14]) Persentase Panjang jalan lingkungan dgn lebar >1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan (Kolom [16]) diisi: (Kolom b. Skor=1, Jika tidak sesuai poin a).Persentase Jalan sesuai Persyaratan Teknis (Kolom [17]) diisi: Rerata (Kolom [14]) dan (Kolom [16]). 2 Persentase Luas tidak ada Genangan dalam permukiman (Kolom [32]) diisi:

a. Nilai 100%, jika kejadian tidak ada genangan (Kolom [31] memiliki skor=1,

Panjang jalan lingkungan dgn lebar >1,5 meter yang

permukaannya diperkeras dan tidak rusak

Panjang jalan lingkungan dgn lebar >1,5 meter yang dilengkapi sal.

samping jalanJALAN SESUAI

PERSYARATAN TEKNIS Tidak Pernah Terjadi

Genangan

Tinggi genangan ≤ 30 cm

Tinggi genangan > 30 cm

a. Skor=0, Jika (Kolom [21] dan (Kolom [11]dan (Kolom [14] masing-masing memiliki diisi nilai = 1.

B3. DRAINASE LINGKUNGAN

Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan Sumber genangan

Durasi/lama genangan Frekuensi genangan

≤ 2 Jam > 2 Jam

11 12 13 14

a b a b (Ha) a b c[21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28]

Keterangan Penilaian/Analisis B3. Drainase Lingkungan:Kejadian tidak ada Genangan yang dipersyaratkan (Kolom [31]) diisi:

b. Skor=1, Jika tidak sesuai poin a).Persentase Luas tidak ada Genangan dalam permukiman (Kolom [32]) diisi:

a. Nilai 100%, jika kejadian tidak ada genangan (Kolom [31] memiliki skor=1,

Luas Area Genangan

(dalam permukiman) Rob/

pasang air laut

Sungai/ danau/ rawa

Limpasan air hujan

≤ 2 Kali per tahun

> 2 Kali per tahun

a. Skor=0, Jika (Kolom [21] dan (Kolom [11]dan (Kolom [14] masing-masing memiliki diisi nilai = 1.

tidak boleh lebih dari Luas Area Permukiman ( Kolom [4[ )

Z17

tidak boleh lebih dari Luas Area Permukiman ( Kolom [4[ )

B3. DRAINASE LINGKUNGAN B.4 SANITASI LINGKUNGAN

Kondisi Fisik Drainase Genangan Yg Dipersyaratkan

Ya Tidak

15 16 17

(meter) (meter) (%) (%) a b

[29] [30] [31] [32] [33]=[30/29] [34] [35]

1 100% 0% 0% 100%

0%100%

Kesesuaian dgn Persyaratan Teknis Apakah buangan limbah cair

rumah tangga terpisah dengan saluran drainase?

Panjang total

drainase

Panjang drainase dengan

kondisi tidak rusak/berfu

ngsi baik

Kejadian tidak ada

Genangan

Persentase Luas tidak ada

Genangan dalam permukiman

Persentase Panjang drainase dengan

kondisi tidak rusak/berfungsi baik

tidak boleh lebih dari Panjang Total Drainae ( Kolom [29] )

AE17

tidak boleh lebih dari Panjang Total Drainae ( Kolom [29] )

B5. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

Kejadian kebakaran Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran

Lainnya

18 19 20

a b c d a b c d e a

[36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45]

Keterangan Penilaian/Analisis B4. Pengamanan Bahaya Kebakaran:1 Persentase ketersediaan sistem/sarana proteksi kebakaran (Kolom [16]) diisi:

a. 100%, jika ada skor=1 pada (Kolom [45]) atau (Kolom [46]) atau (Kolom [47]).b. 0% jika selain poin a).Diisi oleh TIPP Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"

1 kali dalam 5 tahun

2 kali dalam 5 tahun

>2 kali dalam 5 tahun

Tidak pernah terjadi

kebakaran dalam 5 tahun

Tungku/ kompor masak

Konsleting Listrik

Kebakaran hutan/ ilalang

Pembakaran sampah

Pos/ Stasiun Pemadam Kebakaran

B5. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN B6. DATA NON FISIK

Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran

Ketersediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuangan RT

Tidak ada

20 21 {%) 22

b c d a b a b c[46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54]

0%

KETERSEDIAAN SARANA/SARANA

PROTEKSI KEBAKARAN

Hidran air/

sumber air lain yang terbuka

Mobil/ Motor

Damkar/APAR

Ketersediaan jalan dgn lebar minimal 3,5 m di

lingkungan permukiman dengan jarak rumah

terjauh < 100 mRumah

SakitPrakter Dokter/

PoliklinikPuskesmas/ Pustu

B6. DATA NON FISIK

Ketersediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuangan RT Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan

Tidak ada TK/ PAUD Tidak ada

22 23

d e a b c d e f[55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63]

Dukun/ pengobatan tradisional

Bidan/ Mantri

SD/sederajat

SMP/sederajat

SMA/SMK/sederajat

Perguruan Tinggi

A ProvinsiB Kab/KotaC KecamatanD KelurahanE RT/RWF Jumlah Kepala Rumah TanggaG Jumlah Kepala Keluarga

H

I

J Jumlah Penduduk Laki-LakiK Jumlah Penduduk PerempuanL Jumlah Penduduk

No KRITERIA / INDIKATOR

A FISIK

1 Keteraturan Bangunan Hunian

2 Kepadatan Bangunan Hunian

3 Kelayakan Bangunan Hunian

4 Aksesibilitas Lingkungan

5 Drainase Lingkungan

6 Pelayanan Air Minum

Jumlah Kepala Rumah Tangga MBRJumlah Kepala Rumah Tangga Non MBR

6 Pelayanan Air Minum

7 Pengelolaan Air Limbah

8 Pengelolaan Persampahan

9 Pengamanan Bahaya Kebakaran

B NON FISIK

1 Legalitas pendirian bangunan

2 Kepadatan penduduk

3 Mata pencarian penduduk

4 Penggunaan Daya Listrik

5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan

6 Fasilitas Pelayanan Pendidikan

6 Fasilitas Pelayanan Pendidikan

Kepulauan Bangka Belitung........................................................................................................................................................................

00

0

0

000

PARAMETER

Jumlah Keteraturan Bangunan HunianPersentase Keteraturan Bangunan HunianLuas permukiman ….HaJumlah total bangunan ……unitTingkat kepadatan bangunan …..unit/HaJumlah Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orangPersentase Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang

Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yg ada

Jangkauan Jaringan Jalan Lingkungan yang layak

Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalanJalan Sesuai Persyaratan Teknis

Luas Area permukiman tidak terjadi genangan air/banjir

Persentase Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjirPanjang Total Drainase

Jumlah Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknisPersentase Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis

Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1,5 meterPanjang jalan lingkungan dgn lebar > 1.5 meter yang permukaannya diperkeras

Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak

Panjang Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas tidak rusak/berfungsi baikPersentase Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas minimum memadaiJumlah Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau non perpipaan terlindungi yang layak)

Jumlah Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)

Persentase Kawasan permukiman memiliki prasarana/sarana proteksi kebakaran

Jumlah Bangunan hunian memiliki IMBPersentase Bangunan hunian memiliki IMBJumlah Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintahPersentase Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintahKepadatan penduduk …..jiwa/Ha (=jumlah penduduk dibagi luas wilayah RT)Jumlah penduduk Luas wilayah RTPertanian,perkebunan, kehutanan, peternakanPerikanan/nelayanPertambangan/galianIndustri/pabrikKonstruksi/bangunanPerdagangan/jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)Pegawai pemerintah<450 Watt900 Watt1300 Watt≥ 2200 WattMenumpang/tidak punya meteran sendiri/dllRumah SakitPraktik dokter/poliklinikPuskesmas/PustuDukun/Pengobatan tradisionalBidan/mantriTidak pernah Dalam kelurahan/kecamatan yang samaLuar kecamatan

Persentase Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau non perpipaan terlindungi yang layak)Jumlah Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)Persentase Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)

Persentase Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)Jumlah Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher angsa yang terhubung dengan septic-tank)Persentase Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher angsa yang terhubung dengan septic-tank)Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran drainase lingkunganJumlah Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min. dua kali semingguPersentase Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min. dua kali seminggu

Di kota lainTidak sekolahTidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar

NILAI SATUAN SUMBER DATA

0 unit rumah tanggaA.1

0% persentase 0.00 Ha

B.10 Unit0 Unit/Ha0 unit rumah tangga

A.2 0% persentase 0 unit rumah tangga

0% persentase

0 meter

B.2

0 meter0 meter

0% persentase

0 meter

0 meter0% persentase

0 ha

B.3

100% persentase 0 meter

0 meter

0% persentase

0

A.3

unit rumah tangga

0% persentase A.3

0

0% persentase

0

A.40% persentase

0

0% persentase

0% persentase B.4

0

0% persentase A.5

0% persentase B.5

0

A.6.30% persentase 0

0% persentase 0 jiwa/Ha0 jiwa A.6.1

0.00 Ha B.10

rumah tangga A.6.1.

0000000

rumah tangga A.6.100000

rumah tangga A.6.2

000001

rumah tangga A.6.20

unit rumah tangga

unit rumah tangga

unit rumah tangga

unit rumah tangga

unit rumah tangga

unit rumah tangga

0 rumah tangga A.6.200

.........................................., September 2015Yang memvalidasi,

……………………………………………….TIPP

Tidak boleh lebih dari Jumlah Kepala Rumah tangga (C7)Tidak Boleh kurang dari 0% dan Tidak Boleh Lebih dari 100%Tidak Boleh lebih besar dari Luas Wilayah RT (D60)Tidak Boleh lebih kecil dari Jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)Perhitungan dari Jumlah Total Bangunan/Luas PemukimanTidak Boleh lebih besar dari Jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)Tidak Boleh kurang dari 0% dan Tidak Boleh Lebih dari 100%Tidak Boleh lebih besar dari Jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)

Tidak Boleh kurang dari 0% dan Tidak Boleh Lebih dari 100%

Tidak Boleh kurang dari 0Tidak Boleh Lebih dari Total Jaringan Jalan (D27)Tidak Boleh lebih dari panjang Jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter (D28)Tidak Boleh kurang dari 0% dan Tidak Boleh Lebih dari 100%

Tidak Boleh lebih dari panjang Jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yg permukaannya diperkeras (D29)

Tidak Boleh lebih dari panjang Jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter (D28)Tidak Boleh kurang dari 0% dan Tidak Boleh Lebih dari 100%

Tidak Boleh kurang dari 0% dan Tidak Boleh Lebih dari 100%Tidak Boleh kurang dari 0

Tidak Boleh lebih dari Panjamg total Drainase(D36)


Tidak Boleh lebih dari Jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)

KETERANGAN VALIDASI DATA NILAI (KOLOM D) VERSI LOGBOOK SIM

Perhitungan dari Persentase Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir(D35) dikali Luas Permukiman(D20)












Tidak Boleh lebih dari Jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)Tidak Boleh kurang dari 0% dan Tidak Boleh Lebih dari 100%Tidak Boleh lebih dari Jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)Tidak Boleh kurang dari 0% dan Tidak Boleh Lebih dari 100%Perhitungan dari Jumlah Penduduk(D59)/Luas Wilayah RT(D60)Nilai diambil dari Jumlah Penduduk (C13)Nilai Tidak Boleh lebih kecil dari Luas Pemukiman(D20)

Total semua Pengguna daya Listrik tidak boleh lebih dri jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)

Total semua Pengguna Fasilitas Kesehatan tidak boleh lebih dri jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)

Total semua Pengguna Fasilitas Pendidikan tidak boleh lebih dri jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)

Total semua komponen Mata Pencaharian Penduduk tidak boleh lebih dri jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)

Total semua Pengguna Fasilitas Pendidikan tidak boleh lebih dri jumlah Kepala Rumah Tangga (C7)

Documents

Form a-B-C Logbook 300