for the identification and management of substance use and

แนวปฏบตการตรวจคนหา และดแลรกษาหญงตงครรภทใชสารเสพตด หรอมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด

Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy

ศนยวจยปญหาสรา

แนวปฏบตการตรวจคนหาและดแลรกษาหญงตงครรภทใช

สารเสพตดหรอมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด

Guidelines for the identification and management of substance use

and substance use disorders in pregnancy

ตพมพโดยองคการอนามยโลกในป ค.ศ. 2014 ภายใตชอเรอง

Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy

© องคการอนามยโลก ค.ศ. 2014 http://www.who.int/substance_abuse/publications/pregnancy_guidelines/en/

ผอ�านวยการองคการอนามยโลกไดมอบลขสทธการแปลและเผยแพรในฉบบภาษาไทย โดยศนยวจยปญหาสราเปนผรบผดชอบฉบบภาษาไทยแตเพยงผเดยว(Agreement No : TR/17/115)

แนวปฏบตการตรวจคนหาและดแลรกษาหญงตงครรภทใชสารเสพตดหรอมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด

ISBN : 978-616-271-526-6

©ศนยวจยปญหาสรา พ.ศ. 2562

แปลและเรยบเรยงโดย แพทยหญง พนธนภา กตตรตนไพบลย นายแพทย สจระ ปรชาวทย

บรรณาธการบรหาร : ศ.ดร.พญ.สาวตร อษณางคกรชย

สนบสนนโดยศนยวจยปญหาสรา (ศวส.)หนวยระบาดวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร ส�านกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.)

พมพ เผยแพร และสงวนลขสทธโดยศนยวจยปญหาสรา (ศวส.)หนวยระบาดวทยา อาคารบรหาร ชน 6 คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร อ�าเภอหาดใหญ จงหวดสงขลา 90110

พมพครงท 1 : พฤษภาคม 2562จ�านวน : 48 หนาจ�านวนทพมพ : 1,000 เลมออกแบบ/พมพท : ลโอ ดไซน แอนด พรนท

เอกสารนเผยแพรเปนเอกสารสาธารณะ ไมอนญาตใหจดเกบ ถายทอด ไมวาดวยรปแบบหรอวธการใดๆ ดวยกระบวนการทางอเลกทรอนกส การถายภาพ การบนทก การส�าเนา หรอวธการอนใดเพอวตถประสงคทางการคา

หนวยงานหรอบคคลทมความสนใจ สามารถตดตอขอรบการสนบสนนเอกสารไดทศนยวจยปญหาสรา (ศวส.)โทร. 0-7445-1165 website: http://cas.or.th ; facebook: http://www.facebook/cas.org.th

i

สารบญกตตกรรมประกาศ ii ค�านยามศพททใชในแนวปฏบต ivตวยอและอกษรยอ viiบทสรปผบรหาร ixบทน�า 1เหตผลในการพฒนาแนวปฏบต 1แนวปฏบตในปญหาและความผดปกตทเกยวของทมอย 3ใครควรเปนผใชแนวปฏบตชดน 4วตถประสงคและขอบเขตของแนวปฏบต 4บคคลและพนธมตรทมสวนรวมในการพฒนาแนวปฏบต 4แนวปฏบตนพฒนาขนมาอยางไร 6การคนหาและสบคนหลกฐาน 6หลกฐานค�าแนะน�า 8ค�าแนะน�า 9 หลกการส�าคญ 9 การคดกรองและบ�าบดแบบสนส�าหรบการใชสารเสพตดแบบเสยงและแบบอนตรายในระหวางตงครรภ 11 การดแลชวยเหลอจตสงคมส�าหรบความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดในหญงตงครรภ 13 การบ�าบดถอนพษหรอโปรแกรมเลกเสพส�าหรบการเสพตดสราและสารเสพตดในหญงตงครรภ 15 การรกษาดวยยา (แบบประคบประคองและปองกนการกลบเสพซ�า) 20 ส�าหรบการเสพตดสราและสารเสพตดในหญงตงครรภ การเลยงลกดวยนมแมและการใชสารเสพตดในมารดา 22 การดแลรกษาทารกทไดรบแอลกอฮอลและสารเสพตดออกฤทธตอจตประสาท 25ล�าดบความส�าคญและชองวางงานวจย 28การวางแผนเผยแพร ปรบปรง และน�าแนวปฏบตไปใช 31การประเมนผลทไดรบจากค�าแนะน�าน 31การทบทวนครงตอไป 31ภาคผนวกท 1 ขอมลหลกฐาน (ศกษาไดในบทความตนฉบบ) ภาคผนวกท 2 ระเบยบวธการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (ศกษาไดในบทความตนฉบบ) ภาคผนวกท 3 เครองมอคดกรองการใชสารเสพตดในหญงตงครรภกอนคลอด ภาคผนวกท 4 องคประกอบของคณะท�างาน (ศกษาไดในบทความตนฉบบ) ภาคผนวกท 5 การเปดเผยผลประโยชนทบซอน (ศกษาไดในบทความตนฉบบ)

บทความตนฉบบ Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancyhttp://www.who.int/substance_abuse/publications/pregnancy_guidelines/en/

ii

กตตกรรมประกาศแนวปฏบตนจดท�าโดย หนวยจดการปญหาสารเสพตด แผนกสขภาพจตและสารเสพตด องคการอนามยโลก

(Management of Substance Abuse Unit, Department of Mental Health and Substance Abuse, World

Health Organization; WHO) ดวยความรวมมอกบแผนกปองกนโรคไมตดเชอ (Prevention of Noncommunicable

Diseases Department; PND) องคการอนามยโลก และ ฝายปองกนรกษาและฟนฟ (Prevention, Treatment and

Rehabilitation Section; PTRS) ส�านกปองกนยาเสพตดและปราบปรามอาชญากรรมแหงสหประชาชาต (United

Nations Office on Drugs and Crime; UNODC) แนวปฏบตนประสานงานโดย Vladimir Poznyak และ Nicolas

Clark ภายใตการอ�านวยการของ Shekhar Saxena ดวยความรวมมอของ Edouard Tursan d’Espaignet และ

Lubna Bhatti (WHO) และ Elizabeth Mattfeld (UNODC)

คณะกรรมการก�ากบทศขององคการอนามยโลก (WHO Steering Group) รายนามดงน: Avni Amin, Lubna

Bhatti, Nicolas Clark, Ahmet Metin Gulmezoglu, Mathews Mathai, Mario Merialdi, Vladimir Poznyak,

Shekhar Saxena, Edouard Tursan d’Espaignet

คณะท�างานพฒนาแนวปฏบต (Guideline Development Group; GDG) รายนามสมาชก ประกอบดวย: Sawitri

Assanangkornchai, Guilherme Borges (ประธานรวม), Grace Chang, Anju Dhawan Dutta, Elizabeth Elliott,

Katherine Everett-Murphy, Gabriele Fischer, Erikson Furtado, Hendree Jones, Fareed A. Minhas, Alice

Ordean, Gabrielle Katrine Welle-Strand (ประธานรวม)

ผทบทวนภายนอก (external peer reviewers) ไดแก: Steve Allsop, Espen Ajo Arnevik, Matthew Chersich,

Andreea Creangea, Marica Ferri, David A. Fiellin, Louise Floyd, Chris Howson, Irma Kirtadze, Yukiko

Kusano, Andre B. Lalonde, Carla Marienfeld-Calderon, Nester Moyo, Michael Farrell, Dzianis Padruchny,

Roland Simon, Anna Woods

องคการอนามยโลก ขอขอบคณผมสวนรวมในการพฒนาแนวปฏบตดงรายนามตอไปน:

ทปรกษา: Elizabeth Byrnes, Andrea Gordon, Lauren Jansson, Hendree Jones, Ingunn Olea Lund,

Lana Popova, Ed Riley, Kathy Sulik (ทปรกษาในการทบทวนอนตรายจากการใชสารเสพตดในการตงครรภและ

การเลยงลกดวยนมแม) Margaret Harris (ทปรกษาระเบยบวธการทบทวนแนวปฏบต จดเตรยมเอกสารแนวปฏบต

และใหค�าแนะน�าในการประชมคณะท�างาน GDG ทเจนวา); Keryn Murphy (จดท�ารายงานการประชมทวอชงตน

ดซ); Nandi Siegfried (ทปรกษาองคการอนามยโลกดานการทบทวนอยางเปนระบบ การจดท�า GRADE และระเบยบ

วธการทบทวนแนวปฏบตในการประชมคณะท�างาน GDG ทวอชงตน ดซ และจดท�าการทบทวนและเตรยมตาราง

GRADE ประสทธผลของมาตรการส�าหรบความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด)

iii

เจาหนาทฝกหดขององคการอนามยโลก (WHO Interns) : Bonnie Cheuk, Helen Tam-Tham (ทมจดเตรยม

หลกฐานอนตรายจากการใชสารเสพตดในการตงครรภ); Elise Gehring, Ifeoma Onyeka, Derrick Ssewanyana

(ทมจดเตรยมการทบทวนอยางเปนระบบในมาตรการทมประสทธผลในหญงตงครรภ การส�ารวจความนยมและความ

พงพอใจของมาตรการ และเตรยมการประชมทเจนวา)

ขอขอบพระคณเปนอยางสงในการสนบสนนจาก Pan American Health Organization (PAHO)

ส�านกงานภาคพนอเมรกาขององคการอนามยโลกทไดจดเตรยมการประชมคณะท�างานพฒนาแนวปฏบต (GDG)

ครงแรกทวอชงตน ดซ (สหรฐอเมรกา) และขอแสดงความขอบคณ Maristela Monteiro, Jorge Rodriguez

และ Luiz Galvão

ขอบคณผรบเชญพเศษในการประชมคณะท�างานพฒนาแนวปฏบต (GDG) ครงแรกทวอชงตน ดซ

(สหรฐอเมรกา) ทกรณาใหขอคดเหนและขอมลทางเทคนค: Andreea A. Creanga, Louise Floyd (Centers for

Disease Control and Prevention, สหรฐอเมรกา); Anna Woods (Drug and Alcohol Services Council South

Australia, ออสเตรเลย); Ed Riley (International Society for Biomedical Research on Alcoholism);

Mary-Elizabeth Reeve, Christopher Howson (March of Dimes); Margaret M. Murray, Kathy Sulik (National

Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), สหรฐอเมรกา) Cheryl Anne Boyce, Steve Gust,

Samia Dawud Noursi (National Institute on Drug Abuse (NIDA), สหรฐอเมรกา); Kathy Mitchell (National

Organization on Fetal Alcohol Syndrome (NOFAS), สหรฐอเมรกา); Imani Walker (Rebecca Project for

Human Rights, สหรฐอเมรกา); Hedda van ‘t Land (Trimbos Institute, เนเธอรแลนด)

ขอบคณผ รบเชญพเศษในการประชมคณะท�างานพฒนาแนวปฏบต (GDG) ครงสดทายทเจนวา

สวสเซอรแลนด ทกรณาใหขอมลทางเทคนคและขอคดเหนในฐานะผทบทวนจากภายนอก: Andreea A. Creanga

(Centers for Disease Control and Prevention, สหรฐอเมรกา); Anna Woods (Drug and Alcohol Services

Council South Australia); Paul Peters (European Fetal Alcohol Spectrum Disorders Alliance); Andre

Lalonde (International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), Partnership for Maternal,

Newborn and Child Health (PMNCH); Mary Hepburn (Glasgow Special Needs in Pregnancy Service);

Nester Moyo (International Confederation of Midwives); Yukiko Kusano (International Council of

Nurses); Margaret M. Murray, Kathy Sulik (NIAAA, สหรฐอเมรกา) Anne Boyce, Steve Gust, Samia Dawud

Noursi (NIDA, สหรฐอเมรกา); Kathy Mitchell (National Organization on Fetal Alcohol Syndrome (NOFAS),

สหรฐอเมรกา); Imani Walker (Rebecca Project For Human Rights, สหรฐอเมรกา); Hedda van ‘t Land

(Trimbos Institute, เนเธอรแลนด)

ผสนบสนนทน: โครงการนไดรบการสนบสนนทนจากรฐบาลสหรฐอเมรกา (U.S. Department of State, Bureau

for International Narcotics and Law Enforcement Affairs) ผานส�านกปองกนยาเสพตดและปราบปราม

อาชญากรรมแหงสหประชาชาต (UNODC) และจากรฐบาลประเทศนอรเวย สถาบน NIDA และ NIAAA จาก

สหรฐอเมรกาใหการสนบสนนเอกสารทบทวนบางสวนและผเขารวมประชมในการประชมครงแรกทวอชงตน ดซ

iv

ค�านยามศพททใชในแนวปฏบตAbstinence (การหยดเสพ)

หมายถงการเลกดมสราหรอเลกใชสารเสพตด ค�าวา “abstinence” นอยาใชสบสนกบค�าวา “abstinence syndrome”

ทหมายถงกลมอาการทขาดยา (withdrawal syndrome)

Alcohol (เครองดมแอลกอฮอล, สรา)

ตามความหมายทางเคมนน แอลกอฮอลเปนกลมใหญของสารออรแกนนคทมาจากไฮโดรคารบอนและมไฮดรอกซ (-OH)

หนงตวหรอมากกวา โดยเอทานอล (Ethanol; C2H

5OH หรอ ethyl alcohol) เปนสารชนดหนงในกลมนและเปน

สวนประกอบหลกในเครองดมแอลกอฮอล ดงนนค�าวา แอลกอฮอล จงมกหมายถงเครองดมแอลกอฮอล (หรอสรา)

และตวแอลกอฮอลเองมฤทธท�าใหงวงหรอนอนหลบ เหมอนกบฤทธของสารกลมบารบทเรต

Antagonist

หมายถงสารทตอตานผลจากสารตวอน ในทางเภสชวทยา antagonist จะออกฤทธโดยจบกบ receptor ทยบยงการ

ท�างานของสารทออกฤทธ (agonists) ท�าใหเกดผลทางสรรวทยาหรอพฤตกรรมเฉพาะทเปนไปตาม receptor นน

Amphetamines/amfetamines (แอมเฟตามน)

เปนหนงในสารกล ม sympathomimetic amines ทมฤทธกระตนระบบประสาทแรงมาก ตวอยาง ไดแก

amphetamine, dexamphetamine และ methamphetamine รวมถงยาทมฤทธทางเภสชวทยาเชนเดยวกน ไดแก

methylphenidate, phenmetrazine และ amphepramone (diethylpropion)

Barbiturate (บารบทเรต)

เปนหนงในกลมสารกดระบบประสาททมโครงสรางอนพนธของ barbituric acid ตวอยางเชน amobarbital,

pentobarbital, phenobarbital, และ secobarbital ใชเปนยากนชก ยาสลบ ยานอนหลบ อาจใชเปนยาคลายเครยด

บาง (ดท sedative/hypnotic) การใชทนทหรอใชเรอรงสามารถท�าใหเกดผลคลายกบการดมสราได

Benzodiazepine (เบนโซไดอะซปนส)

เปนกลมของยาทมโครงสรางคลายๆ กน มกใชเปนยานอนหลบ ยาคลายกลามเนอ และยากนชก หรอในความหมาย

เดมทเคยใชคอ ยากลอมประสาทแบบออน (minor tranquillisers) ยากลมนเชอวามฤทธในการรกษาโดยเสรม

การท�างานของ gamma-aminobutyric acid (GABA) ซงเปนสารสอน�าประสาททออกฤทธยบยงทส�าคญ

(inhibitory neurotransmitter)

Bloodborne diseases (โรคทแพรผานทางเลอด)

เปนกลมโรคทแพรผานการสมผสจากเลอดสเลอด (เชน ใชเขมฉดยารวมกน) ไดแก HIV และตบอกเสบชนด B และ C

v

Cannabis (กญชา)

กญชาเปนค�าทวไปทใชในผลตภณฑทมาจากพชกญชา (cannabis sativa) หมายรวมถง ใบกญชา ยางกญชา หรอ

ยอดชอดอกกญชา (hashish) และน�ามนกญชา (hashish oil)

Cocaine (โคเคน)

เปนสารกลม alkaloid ทไดจากใบโคคา หรอสงเคราะหจาก ecgonine หรออนพนธ โดยทวไปแลวโคเคนไฮโดรคลอไรด

ใชเปนยาชาเฉพาะทในทางทนตกรรม การผาตดตาและห คอ จมก เพราะมฤทธท�าใหเสนเลอดหดตวไดด ชวยลด

การเสยเลอดเฉพาะทไดดมาก โคเคนยงมฤทธกระตนระบบประสาทอยางรนแรงจงถกใชนอกเหนอวตถประสงคทาง

การแพทย เพอใหมอารมณด ตนตว การใชซ�า ๆ ท�าใหเสพตดได

Dependence (เสพตด)

เปนกลมของอาการทางสรรวทยา พฤตกรรม และความคด ทการใชสารเสพตดหรอกลมสารเสพตดกลายเปนสงส�าคญ

ในชวตเหนอพฤตกรรมอน ๆ ทเคยมความส�าคญมากอน ลกษณะส�าคญของกลมอาการเสพตดคอ มความตองการ (อยาง

รนแรงและมอทธพลมาก) ทจะใชสารออกฤทธตอจตประสาท (ทงทเคยใชหรอไมเคยใชตามค�าสงแพทย) สรา หรอยาสบ

Detoxification (การบ�าบดถอนพษ)

เปนกระบวนการทแตละคนจะผานพนจากอาการขาดสารออกฤทธตอจตประสาท หมายรวมถงการดแลรกษาภาวะ

ถอนพษหรอการชวยลดอาการขาดยา ในทางคลนกแลวการบ�าบดถอนพษจะหมายถงกระบวนการขาดยาภายใต

ความปลอดภยและมประสทธผล ลดอาการขาดยาใหนอยลง และใหการชวยเหลอดานสขภาพกายและสขภาพจต

ตลอดกระบวนการรกษา

Drug-related problem (ปญหาจากสารเสพตด)

ปญหาใด ๆ ทเกดตามมาจากการใชสารเสพตด โดยเฉพาะสารเสพตดทผดกฎหมาย ค�าวา “จาก” ไมจ�าเปนวาตองเปน

สาเหตเสมอไป

Fetal alcohol syndrome (FAS; กลมความผดปกตของทารกทไดรบแอลกอฮอลในครรภ)

ในเดกทสมผสแอลกอฮอลในระหวางมารดาตงครรภ จะพบลกษณะการเจรญเตบโตและพฒนาการลาชาทงดาน

ประสาทวทยาและดานรางกาย มความผดปกตทางใบหนาทมความเฉพาะ ลกษณะความผดปกตทางระบบประสาท

และรางกายทพบใน FAS มไดหลากหลายมาก (spectrum) ขนอยกบผลของแอลกอฮอลทมตอทารกในครรภ โดยยง

ไมทราบแนชดถงระดบการดมของมารดาทจะสงผลใหเกด Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD) และยงพบ

วาขนกบพนธกรรมและลกษณะบางประการอนของมารดาและทารกดวย

Harmful substance use (การใชสารเสพตดแบบอนตราย)

รปแบบการใชสารออกฤทธตอจตประสาททสงผลท�าลายสขภาพ (รหส ICD-10: F1x.1) การท�าลายสขภาพอาจเปนได

ทงรางกาย (เชน เปนสาเหตของตบอกเสบจากการใชสารออกฤทธตอจตประสาทแบบฉด) หรอทางจตใจ

Hazardous substance use (การใชสารเสพตดแบบเสยง)

รปแบบการใชสารออกฤทธตอจตประสาททเพมความเสยงทจะเกดอนตรายตอผใชหรอตอทารก

vi

Intoxication (ภาวะเมายา)

สภาพทเกดหลงจากใชสารออกฤทธตอจตประสาท แลวท�าใหเกดความผดปกตของระดบการรตว (consciousness)

ความนกคด (cognition) การรบร (perception) การตดสนใจ (judgement) อารมณ และพฤตกรรม หรออาการ

อน ๆ จากฤทธหรออาการตอบสนองของสารออกฤทธตอจตประสาท

Neonatal Abstinence Syndrome/Neonatal Withdrawal Syndrome

กลมอาการแสดงขาดยา (withdrawal) ทพบในทารกเนองจากไดรบสารออกฤทธตอจตประสาทตงแตอยในครรภ

เรยกวาอาการขาดยาในทารก (neonatal abstinence/neonatal withdrawal)

Opioid maintenance treatment

หมายถงการรกษาแบบประคบประคองดวย opioid agonist ระยะยาว หรอทดแทนดวยสารกลมโอปออยด ตวอยาง

เชน การรกษาดวยเมธาโดน (methadone) หรอ บวพรนอรฟน (buprenorphine) การรกษาแบบประคบประคองน

อาจใชเวลานานไดหลายเดอนถงมากกวา 20 ป และมกใหรวมกบการรกษาอนดวย (เชน จตสงคมบ�าบด)

Psychosocial intervention (จตสงคมบ�าบด)

เปนการดแลรกษาโดยไมใชยา ตามบรบทในระดบบคคล ครอบครว หรอกลม จตสงคมบ�าบดมทงรปแบบทใหโดย

ผเชยวชาญอยางมโครงสรางชดเจน (เชน cognitive behaviour therapy or insight oriented psychotherapy)

หรอโดยบคลากรทวไปทไมเชยวชาญเฉพาะ (เชน กลมชวยเหลอกนเอง (self-help groups) การบ�าบดโดย

หมอแผนโบราณหรอผบ�าบดตามความเชอโดยทองถนแบบไมใชยา นอกจากนยงหมายรวมถงการจดหาทอยอาศย

การชวยเหลอทางการเงน ทางกฎหมาย การใหขอมล และการออกหนวยเยยมดแลในพนท)

Substance use disorders (ความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด)

หมายถงใชสารเสพตดทงแบบเสพตด (dependence) และแบบอนตราย (harmful) สารเสพตด ไดแก เครองดม

แอลกอฮอล (สรา) กญชา สารกลมแอมเฟตามน โคเคน โอปออยด และเบนโซไดอะซปนส

Volatile substances (สารระเหย)

หมายถงสารทระเหยเปนไอทอณหภมหอง สารเสพตดประเภทสารระเหยทใชเพอสดดมใหเกดฤทธตอจตประสาท ไดแก

ตวท�าละลายอนทรย (organic solvents) ทมอยในผลตภณฑในครวเรอนหรอในอตสาหกรรม (เชน กาว สเปรย ส

สารละลายในอตสาหกรรม ทนเนอร แลกเกอร น�ามนเบนซน น�ายาท�าความสะอาด) และสารในกลม aliphatic nitrites

เชน amyl nitrite

Withdrawal syndrome (กลมอาการขาดยาหรออาการถอนพษ)

กลมอาการทมลกษณะอาการและความรนแรงหลากหลายแตกตางกน ทเกดขนเมอหยดหรอลดการใชสารออกฤทธตอ

จตประสาททใชเปนประจ�าและใชเปนเวลานานในขนาดสง (รหส ICD-10: F1x.3) การเกดและระยะเวลาของอาการ

ขนอยกบเงอนเวลาและสมพนธกบชนดของสารออกฤทธตอจตประสาทและขนาดทใชกอนลดหรอหยดใช โดยทวไป

ลกษณะของอาการขาดยาจะตรงขามกบอาการเมายา

vii

ตวยอและอกษรยอAUDIT alcohol use disorders identification test

ASSIST alcohol, smoking and substance involvement screening test

ALT alanine aminotransferase

AST aspartate aminotransferase

ATS amphetamine-type stimulants

CBT cognitive behavioural therapy

CDT carbohydrate-deficient transferrin

CI confidence interval

CM contingency management

CND Commission on Narcotic Drugs

CNS central nervous system

EUFASD European Fetal Alcohol Spectrum Disorders Alliance

FAS fetal alcohol syndrome

FASD fetal alcohol spectrum disorders

FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics

GABA gamma-aminobutyric acid

GDG guidelines development group

GGT gamma-glutamyl transpeptidase

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

HCW health-care workers

HIV human immunodeficiency virus

ICD International Classification of Diseases

IUGR intrauterine growth retardation

ITT intention-to-treat IV intravenous

MCV mean corpuscular volume

M-H Mantel-Haenszel

viii

MD mean differences

MI motivational interviewing

N number

NAS neonatal abstinence syndrome

NICU neonatal intensive care unit

OR odds ratio

PAHO/AMRO Pan American Health Organization/WHO Regional Office for the Americas

PCP phencyclidine

PMNCH Partnership for Maternal, Newborn and Child Health

PMTCT prevention of mother-to-child transmission of HIV

RCT randomized controlled trial

RevMAN Review Manager

RR risk ratio

SBIRT screening, brief-intervention and referral to treatment

SD standard deviation

SOF summary of findings

STI sexually transmitted infections

TLFB timeline follow back

TAU treatment as usual

THC tetrahydrocannabinol

UN United Nations

UNODC United National Office on Drugs and Crime

WHO World Health Organization

WIC women, infants and children

ix

บทสรปผบรหารการดมสรา การใชสารเสพตดผดกฎหมาย หรอสารออกฤทธตอจตประสาทระหวางตงครรภสามารถน�าไปส

ปญหาสขภาพและสงคมมากมายทงตอมารดาและทารก การดมสราระหวางตงครรภท�าใหเกดกลมความผดปกตของ

ทารกทไดรบแอลกอฮอลในครรภ (fetal alcohol syndrome) รวมทงอนตรายอน ๆ เชน แทง ตายคลอด น�าหนก

แรกคลอดต�ากวาเกณฑ คลอดกอนก�าหนด และพการแตก�าเนด

การเสพตดสราและสารเสพตด ท�าใหความสามารถในการท�าหนาทของบคคลบกพรองลงอยางมาก ทงหนาท

การเปนพอแม เปนคสมรส หรอเปนคครอง และยงเปนเหตกระตนใหเกดความรนแรงทางเพศและความรนแรงใน

ครอบครว อนจะสงผลกระทบตอพฒนาการดานรางกาย จตใจ และอารมณของเดกอยางชดเจน

การตงครรภถอเปนโอกาสส�าหรบผหญง คสมรส และสมาชกคนอนในครอบครวทจะปรบเปลยนพฤตกรรม

ดมสราและใชสารเสพตด บคลากรสขภาพทดแลหญงตงครรภทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดจะตองเขาใจ

ความซบซอนของปญหาสงคม จตใจและสขภาพกายของผหญง เพอใหความชวยเหลอและแนะน�าอยางเหมาะสมตลอด

ระยะเวลาการตงครรภไปจนถงหลงคลอด

เหตผลในการพฒนาแนวปฏบตแนวปฏบตนพฒนาขนเพอใหบคลากรวชาชพสามารถดแลรกษาหญงตงครรภหรอหลงคลอดบตร ทดมสรา

หรอใชสารเสพตด หรอมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด ใหเกดผลลพธทมสขภาวะทงกบหญงตงครรภเองและ

ทารกในครรภหรอหลงคลอด แนวปฏบตนท�าขนตามค�ารองขอจากองคกร สถาบน และบคลากรตาง ๆ ทตองการ

แนวปฏบตทางเทคนคในการตรวจคนหาและดแลรกษาหญงตงครรภทดมสราหรอใชสารเสพตดหรอมความผดปกต

พฤตรรมใชสารเสพตด โดยพฒนาสอดคลองไปกบค�าแนะน�าขององคการอนามยโลกในการปองกนและดแลรกษา

หญงตงครรภทใชบหรหรอไดรบภยมอสองจากควนบหร ในปจจบนยงไมมแนวปฏบตนานาชาตทมค�าแนะน�าอง

หลกฐานเชงประจกษเพอตรวจคนหาและดแลรกษาหญงตงครรภทใชสารเสพตดหรอมความผดปกตพฤตกรรมใช

สารเสพตด แมวาในหลายประเทศทมรายไดสงจะมการพฒนาแนวปฏบตระดบชาตทครอบคลมประเดนเหลานแลว

แตในประเทศทมรายไดนอยถงปานกลางยงขาดแนวปฏบตเชนนอย

ใครควรเปนผใชแนวปฏบตชดนแนวปฏบตนจดท�าขนส�าหรบผใหบรการสขภาพทดแลผหญงตงแตตงครรภจนคลอด และชวงหลงคลอด

รวมทงดแลเดกทารกดวย

x

วตถประสงคและขอบเขตของแนวปฏบตแนวปฏบตนมวตถประสงคเพอใหค�าแนะน�าทางเทคนคองหลกฐานเชงประจกษกบผใหบรการสขภาพใน

การตรวจคนหาและดแลรกษาหญงตงครรภทใชสารเสพตดหรอมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด ทบคลากร

สขภาพสามารถน�าหลกการทางวทยาศาสตรนไปประยกตใชเพอการสาธารณสขในประเทศของตนได อกวตถประสงค

หนงทส�าคญเชนกนคอ เพอใหหญงตงครรภสามารถตดสนใจโดยองสขภาพถงการดมสราและใชสารเสพตดของตน

ในระหวางตงครรภและเลยงลกดวยนมแม

หลงทบทวนความตองการของกลมเปาหมายและความทาทายของบคลากรสขภาพทดแลหญงตงครรภทม

ความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดแลว แนวปฏบตนเนน 6 ประเดนตอไปน

1. การคดกรองและการบ�าบดแบบสน (screening and brief intervention)

2. การดแลชวยเหลอจตสงคม (psychosocial intervention)

3. การบ�าบดถอนพษ (detoxification)

4. การดแลรกษาภาวะเสพตด (dependence management)

5. การใหนมบตร (infant feeding)

6. การดแลรกษาอาการขาดยาในทารก (infant withdrawal)

แนวปฏบตนพฒนาขนมาอยางไรการพฒนาแนวปฏบตนเรมตงแตกลางป ค.ศ. 2012 ภายใตความรวมมอระหวางแผนกสขภาพจตและ

สารเสพตดขององคการอนามยโลกกบโครงการรเรมปลอดบหร (Tobacco Free Initiative) ดวยการจดท�าโครงราง

แนวปฏบต โดยมการประชมเสมอนจรง (virtual meeting) ของคณะท�างานพฒนาแนวปฏบต (GDG) และไดรบความ

เหนชอบโครงรางแนวปฏบตจากคณะกรรมการทบทวนแนวปฏบตขององคการอนามยโลก (WHO Guidelines Review

Committee) คณะท�างานพฒนาแนวปฏบตประชมผานการประชมทางไกลและการประชมเสมอนจรงหลายครง

รวมทงประชมแบบตอหนาสองครง การประชมครงแรกจดขนทกรงวอชงตน ดซ ประเทศสหรฐอเมรกา (วนท 29

มกราคม ถง 1 กมภาพนธ ค.ศ. 2013) เพอทบทวนหลกฐานอนตรายจากการดมสราหรอใชสารเสพตดรปแบบตาง ๆ

ระหวางตงครรภ และสรปกรอบเนอหาและประเดน การประชมครงทสองซงเปนครงสดทายจดทส�านกงานใหญองคการ

อนามยโลก ณ กรงเจนวา (วนท 11-13 กนยายน ค.ศ. 2013) เปนการน�าเสนอขอมลหลกฐานทสรปมาไดโดยใชขอมล

หลกฐาน (evidence profile) และตาราง GRADE และจดท�าค�าแนะน�าฉบบสดทาย คณะท�างานพฒนาแนวปฏบต

ใชการประเมนหลกฐานดานประสทธผลรวมกบหลกฐานดานอนตราย ประโยชน ความนยม ความพงพอใจ การใช

ทรพยากร และความเปนไปได เพอจดระดบของค�าแนะน�า

ระดบของค�าแนะน�า แบงเปน 2 ระดบ ดงน

“strong (นาเชอถอ)” หมายความวา คณะท�างานพฒนาแนวปฏบตมนใจในคณภาพของหลกฐานประสทธผล

และเชอมนในความนยม ความพงพอใจ ประโยชน และความเปนไปไดของค�าแนะน�า และค�าแนะน�านควร

น�าไปใชในสถานการณและหนวยบรการสวนใหญ หรอ

xi

“conditional (มเงอนไข)” หมายความวา คณะท�างานฯ เชอมนนอยในคณภาพของหลกฐาน และ

ความนยม ความพงพอใจ ประโยชน และความเปนไปไดของค�าแนะน�า ดงนนจงอาจมบางสถานการณหรอ

หนวยบรการทไมสามารถใชค�าแนะน�านได

ค�าแนะน�าหลกการ

คณะท�างานพฒนาแนวปฏบตไดก�าหนดวา หลกการนน�าไปประยกตใชไดกบทกค�าแนะน�าดานลาง เปนการ

ใหแนวทางในกระบวนการวางแผน การน�าไปใช และการประเมนค�าแนะน�าทสอดคลองและเหมาะสมทสด ตามบรบท

ของประเทศและทรพยากรทมอย

I. ใหความส�าคญกบการปองกน (prioritizing prevention): การปองกน ลด ละ เลก ดมสราและใช

สารเสพตดระหวางตงครรภถงหลงคลอดเปนสวนส�าคญในการเพมประสทธภาพของสขภาพและ

ความอยดมสขของมารดาและบตร

II. มการเขาถงบรการปองกนและบ�าบดรกษา (ensuring access to prevention and treatment

services): หญงตงครรภทกคนและครอบครวทมความผดปกตพฤตกรรมการใชสารเสพตด ควรเขาถง

บรการปองกนและบ�าบดรกษาทสามารถจายได การจดบรการควรใหความส�าคญเปนพเศษตอการรกษา

ความลบ กฎหมายของประเทศ และมาตรฐานสทธมนษยชนระหวางประเทศ ผหญงไมควรถกกดกน

การเขาถงบรการสขภาพดวยเหตจากการใชสารเสพตดของตน

III. เคารพความเปนอสระในตวเองของผปวย (respecting patient autonomy): ควรใหความเคารพตอความเปนอสระในตวเองของหญงตงครรภและใหนมบตร ผ หญงทมความผดปกตพฤตกรรมใช สารเสพตด เมอตองตดสนใจเกยวกบบรการสขภาพของตนควรจะไดรบขอมลความเสยงและประโยชนอยางครบถวนทงตอตวเองและทารกในครรภหรอทารกหลงคลอด ถงทางเลอกการรกษาทมอย

IV. จดบรการทครอบคลม (providing comprehensive care): บรการส�าหรบหญงตงครรภหรอให

นมบตรทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดควรมระดบความครอบคลมทสอดคลองกบความซบซอน

และธรรมชาตทหลากหลายของความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดและปญหาอนกอนหนาน

V. ปองกนการเลอกปฏบตและตตรา (safeguarding against discrimination and stigmatization):

มาตรการปองกนและรกษาหญงตงครรภหรอใหนมบตรควรใหดวยวธทปองกนไมใหเกดการตตรา

เลอกปฏบต หรอกดกน รวมทงสงเสรมใหมการชวยเหลอจากครอบครว ชมชน และสงคม ตลอดจน

การเปนสวนหนงของสงคม โดยเสรมการเชอมตอกบบรการดแลเดกเลก การจางงาน การศกษา การจดหา

ทอยอาศย และบรการอน ๆ ทเกยวของ

xii

การตรวจคนหาและดแลรกษาหญงตงครรภทใชสารเสพตดหรอมความ ผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด

ล�าดบ ค�าแนะน�าความแขงแรงของ

หลกฐานคณภาพของ

หลกฐาน

การคดกรองและบ�าบดแบบสนส�าหรบการใชสารเสพตดแบบเสยงและแบบอนตรายระหวางตงครรภ

1 ผใหบรการสขภาพควรสอบถามหญงตงครรภทกรายเกยวกบการดมสรา หรอใชสารเสพตด (ทงในอดตและปจจบน) ใหเรวทสดเทาทเปนไปไดในชวง ตงครรภและในทกครงทมาฝากครรภ

Strong Low

2 ผใหบรการสขภาพควรใหการบ�าบดแบบสนแกหญงตงครรภทกรายทดมสราหรอใชสารเสพตด

Strong Low

การดแลชวยเหลอจตสงคมส�าหรบความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด1 ในหญงตงครรภ

3 ผใหบรการสขภาพทใหการดแลหญงตงครรภหรอหลงคลอดทมความผดปกตพฤตกรรมดมสราหรอใชสารเสพตดควรใหการประเมนแบบครอบคลม2 และจดบรการรายบคคล3

Conditioning Very low

การบ�าบดถอนพษหรอโปรแกรมเลกเสพในหญงตงครรภทเสพตดสารเสพตด

4 ผใหบรการสขภาพควรแนะน�าหญงตงครรภทตดสราหรอสารเสพตดใหหยดดมสราหรอหยดใชสารเสพตด ใหเรวทสดเทาทท�าได และจดบรการหรอสงตอเขารบบรการบ�าบดถอนพษภายใตการดแลทางการแพทยหากจ�าเปนและจดหาใหได4

Strong Very low

5 หญงตงครรภทเสพตดโอปออยดควรไดรบการสนบสนนใหรบการรกษาแบบประคบประคองดวยโอปออยด (opioid maintenance)5 (หากสามารถ จดบรการได) มากกวารกษาโดยการบ�าบดถอนพษ

Strong Very low

6 หญงตงครรภทเสพตดเบนโซไดอะซปนส (benzodiazepines) ควรคอยๆ ลดขนาดลง6 โดยใชเบนโซไดอะซปนสทออกฤทธระยะยาว (long-acting benzodiazepines)

Strong Very low

7 หญงตงครรภทเกดอาการขาดสราหลงหยดดม ควรไดรบการรกษาดวย เบนโซไดอะซปนสทออกฤทธระยะยาว (long-acting benzodiazepine) ในชวงสนๆ7

Strong Very low

8 การบ�าบดถอนพษในหญงตงครรภทเสพตดสารกระตนประสาทนน การรกษาดวยยาอาจมประโยชนชวยรกษาอาการทางจตเวช แตไมถอเปนวธการรกษาทวไปในทกราย

Strong Very low

การรกษาดวยยา (แบบประคบประคองและปองกนการกลบเสพซ�า) ส�าหรบการเสพตดสารเสพตดในหญงตงครรภ

9 ไมแนะน�าใหใชการรกษาดวยยาเปนวธการรกษาทวไปในทกราย ส�าหรบ การรกษาภาวะเสพตดสารกระตนประสาทกลมแอมเฟตามน กญชา โคเคน หรอสารระเหยในผปวยหญงตงครรภ


xiii

ล�าดบ ค�าแนะน�าความแขงแรงของ

หลกฐานคณภาพของ

หลกฐาน

10 เนองจากยงไมมขอมลความปลอดภยและประสทธผลของการรกษาดวย ยาส�าหรบการเสพตดสราในหญงตงครรภ ดงนน ควรมการวเคราะหประโยชน-ความเสยงเปนรายบคคล


11 ผปวยหญงตงครรภทเสพตดโอปออยด ควรไดรบค�าแนะน�าใหเรมการรกษาแบบประคบประคองดวยดวยโอปออยด (opioid maintenance therapy) โดยใชเมธาโดน (methadone) หรอบวพรนอรฟน (buprenorphine) หรอคงวธการรกษานตอไป

Strong Very low

การเลยงลกดวยนมแม และการเสพตดสราและ/หรอสารเสพตดในมารดา

12 ก. มารดาทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด ควรสนบสนนใหยงคงเลยงลกดวยนมแม ยกเวนมความเสยงมากกวาประโยชนอยางเหนไดชด

ข. มารดาใหนมบตรทดมสราหรอใชสารเสพตด ควรไดรบค�าแนะน�าและ ชวยเหลอใหเลกดมหรอเลกใชสารเสพตด อยางไรกตามการใชสารเสพตด ไมถอเปนขอหามในการเลยงลกดวยนมแม

Conditioning Low

13 การสมผสผวกายซงกนและกนเปนสงส�าคญ ไมวาจะเลอกวธการใหนม แบบใด และตองสนบสนนอยางจรงจงใหมารดาทมความผดปกตพฤตกรรม ใชสารเสพตดทสามารถตอบสนองตอความตองการของทารกได

Strong Low

14 มารดาทไดรบการรกษาแบบประคบประคองดวยโอปออยด โดยเมธาโดน หรอบวพรนอรฟนจนอาการคงท ควรสนบสนนใหเลยงลกดวยนมแม ยกเวนมความเสยงมากกวาประโยชนอยางชดเจน

Strong Low

การดแลทารกทไดรบแอลกอฮอลและสารเสพตดทออกฤทธตอจตประสาท

15 หนวยบรการสขภาพทใหบรการคลอดบตร ควรมแนวปฏบตของหนวยงานเพอตรวจคนหา ประเมน ตดตาม และดแลรกษา ดวยวธใชยาและไมใชยา ส�าหรบทารกทไดรบโอปออยดตงแตกอนคลอด

Strong Very low

16 โอปออยดควรใชเปนการรกษาเบองตนในทารกทมอาการขาดยาจากโอปออยด (neonatal opioid withdrawal syndrome) หากจ�าเปน

Strong Very low

17 หากทารกมอาการแสดงของอาการขาดยาในทารก (neonatal withdrawal syndrome) เนองจากทารกไดรบยานอนหลบ หรอ แอลกอฮอล หรอ สารเสพตดอนๆ ทไมทราบชนดแลว การให phenobarbital ถอเปนทางเลอกของการรกษาเบองตนทเหมาะสม


18 ทารกทกคนทเกดจากมารดาทมความผดปกตพฤตกรรมดมสรา ควรไดรบประเมนอาการแสดงของกลมความผดปกตของทารกทไดรบแอลกอฮอล ในครรภ (fetal alcohol syndrome)8


xiv

1 The concept of “substance use disorders” includes dependence syndrome and harmful use of psychoactive substances such as

alcohol, cannabis, amphetamine type stimulants (ATS), cocaine, benzodiazepines etc. 2 A comprehensive assessment of women using alcohol or drugs in pregnancy and the postpartum period include assessment of

patterns of substance use, medical or psychiatric co-morbidity, family context and social problems. 3 Individual care planning involves selecting appropriate psychosocial and pharmacological interventions based on a comprehensive

assessment. 4 Pregnant women dependent on alcohol or drugs who agree to undergo detoxification should be offered the supported withdrawal

from substance use in an inpatient or hospital facility, if medically indicated; equal attention should be paid to the health of mother

and fetus and treatment adjusted accordingly. 5 Methadone maintenance treatment or buprenorphine maintenance treatment. 6 For as short a time as is medically feasible. 7 Management of alcohol withdrawal usually includes administration of thiamine. 8 Signs of Fetal Alcohol Syndrome (FAS) include growth impairment, dysmorphic facial features (short palpebral fissures, smooth or

flattened philtrum, thin upper lip) and central nervous system abnormalities.


1

บทน�า

การดมสรา การใชสารเสพตดผดกฎหมาย หรอสารเสพตดทออกฤทธตอจตประสาทในระหวางตงครรภเปน

ปญหาทพบบอย และสามารถน�าไปสปญหาสขภาพและสงคมมากมายทงตอมารดาและเดก

การดมสราระหวางตงครรภสามารถท�าใหเกดกลมความผดปกตของทารกทไดรบแอลกอฮอลในครรภ (fetal

alcohol syndrome) และอนตรายอน ๆ เชน แทง ตายคลอด น�าหนกแรกคลอดต�ากวาเกณฑ คลอดกอนก�าหนด และ

พการแตก�าเนด การดมสราและใชสารเสพตดท�าใหความสามารถในการท�าหนาทของบคคลบกพรองลงไดอยางมาก

ทงหนาทการเปนพอแม เปนคสมรส หรอเปนคครอง และยงเปนเหตกระตนใหเกดความรนแรงทางเพศและความรนแรง

ในครอบครว อนจะสงผลกระทบตอพฒนาการดานรางกาย จตใจ และอารมณของเดกอยางชดเจน การใชสารเสพตด

แบบฉดสมพนธกบการเพมความเสยงแพรเชอเอชไอวและไวรสตบอกเสบแกหญงตงครรภและทารก

การดมสราหรอใชสารเสพตดในหญงทคาดวาจะตงครรภหรอสมาชกในครวเรอนนน ไมเพยงจะเปนอนตราย

ตอสขภาพของแมและเดก (ซงเปนเปาหมายการพฒนาแหงสหสวรรษท 2, 4, 5, 6; Millennium Development

Goals) แตยงท�าลายประโยชนตอสขภาพและสงคมในหลายประเทศทมรายไดต�าถงปานกลาง

การตงครรภถอเปนโอกาสดส�าหรบผหญง คสมรส และสมาชกคนอนๆ ในครวเรอนทจะปรบเปลยนพฤตกรรม

ดมสราและใชสารเสพตด บคลากรสขภาพทดแลหญงตงครรภทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด ตองเขาใจ

ความซบซอนของปญหาสงคม จตใจและสขภาพกายของผหญง เพอใหความชวยเหลอและแนะน�าทถกตองตลอด

ชวงเวลาตงครรภไปจนถงชวงหลงคลอด

เหตผลในการพฒนาแนวปฏบตแนวปฏบตนพฒนาขนเพอใหบคลากรวชาชพทงหลายสามารถชวยเหลอหญงตงครรภทดมสราหรอใช

สารเสพตดหรอมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด ใหเกดผลลพธทมสขภาวะ ในปจจบนยงไมมแนวปฏบตนานาชาต

ทมหลกฐานเชงประจกษเพอตรวจคนหาและดแลรกษาหญงตงครรภทใชสารเสพตดหรอมความผดปกตพฤตกรรมใช

สารเสพตด แมวาในหลายประเทศทมรายไดสงไดพฒนาแนวปฏบตระดบประเทศครอบคลมประเดนเหลาน แตใน

ประเทศทมรายไดนอยถงปานกลางยงขาดแนวปฏบตเชนนอย

โครงการนจดท�าขนตามค�ารองขอจากขององคกร สถาบน และบคลากรตาง ๆ ทตองการแนวปฏบตทางเทคนค

ในการตรวจคนหาและดแลรกษาหญงตงครรภทดมสราหรอใชสารเสพตดหรอมความผดปกตพฤตรรมใชสารเสพตด

ค�าแนะน�านไดพฒนาสอดคลองไปกบค�าแนะน�าการปองกนและดแลรกษาหญงตงครรภทใชบหรหรอไดรบภยมอสอง

จากควนบหรขององคการอนามยโลก


2

แนวปฏบตนเปนไปตามมตท 63.13 ของการประชมสมชชาอนามยโลก (World Health Assembly) ในการ

ก�าหนดและรบรองยทธศาสตรโลกเพอลดการดมแอลกอฮอลแบบอนตราย และปฏญญาทางการเมองและแผนปฏบต

การความรวมมอระหวางประเทศดานยทธศาสตรแบบบรณาการและสมดลเพอตอตานปญหายาเสพตดโลก (ขอตกลง

ระดบสงจากการประชมคณะกรรมมาธการยาเสพตด (Commission of Narcotic Drugs; CND) สมยท 52)

การพฒนาแนวปฏบตนเปนสวนหนงของกจกรรมทจดโดยแผนกสขภาพจตและสารเสพตด องคการอนามย

โลก กจกรรมอน ๆ ไดแก การพฒนาและเผยแพรเครองมอ ASSIST เพอคดกรองการใชสารเสพตดในสถานพยาบาล;

คมอการบ�าบดแบบสนตามผลคดกรอง ASSIST; ชดมาตรการการดแลเพอปดชองวางการเขาถงบรการ (WHO mhGAP

intervention package) เพอการจดบรการตามล�าดบความส�าคญของโรคจตเวชและความผดปกตของพฤตกรรม;

แนวปฏบตการดแลทางจตสงคมเพอเสรมการบ�าบดรกษาดวยยาในผเสพตดโอปออยดขององคการอนามยโลก;

บทความอภปรายหลกการรกษาภาวะตดสารเสพตดของ UNODC/WHO; และโปรแกรมการดแลและรกษาภาวะตด

สารเสพตดของ UNODC/WHO


3

แนวปฏบตในปญหาและความผดปกตทเกยวของทมอยThe Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): Manual for use in primary care http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599382_eng.pdfแบบคดกรองประสบการณ การดมสรา สบบหร และใชสารเสพตด

Brief Intervention. The ASSIST-linked brief intervention for hazardous or harmful substance use. Manual for use in primary care http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599399_eng.pdfการบ�าบดแบบสนตามผลคดกรอง ASSIST ส�าหรบการใชสารเสพตด

AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for use in primary care* http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdfAUDIT แบบประเมนปญหาการดมสรา: แนวปฏบตส�าหรบสถานพยาบาลปฐมภม

Brief Intervention for Hazardous and Harmful Drinking: Manual for use in primary care* http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6b.pdfBrief Intervention การบ�าบดแบบสน ส�าหรบผดมแบบเสยงและผดมแบบอนตราย: คมอส�าหรบสถานพยาบาลปฐมภม

Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence http://www.who.int/substance_abuse/publications/opioid_dependence_guidelines.pdfmhGAP – Intervention Guide http://www.who.int/mental_health/publications/mhGAP_intervention_guide/en/ มขอแนะน�าการดแลรกษาความผดปกตพฤตกรรมดมสราและใชสารเสพตดในหนวยบรการทไมมคลนกจตเวชซงสามารถปรบใชใน คลนกฝากครรภ Working with Individuals, Families and Communities to Improve Maternal and Newborn Health http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_MPS_09.04_eng.pdfPregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/924159084x/en/index.htmlPMTCT Strategic Vision 2010–2015 http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599030_eng.pdfประกอบดวยขอแนะน�าการปองกนการแพรเชอ HIV จากแมสลกในหญงทใชสารเสพตดแบบฉดGuidelines on HIV and Infant Feeding 2010 http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9789241599535/en/index.html ประกอบดวยขอแนะน�าการดแลหลงคลอดในหญงทผลบวกตอ HIV เนองจากใชสารเสพตดแบบฉด Acceptable Medical Reasons for Use of Breast-milk Substitutes http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf ประกอบดวยขอแนะน�าสถานการณทไมแนะน�าใหเลยงลกดวยนมแม

*แมวาแนวปฏบตนไดจดท�าขนในป ค.ศ. 2001 กอนทจะมแนวปฏบตระเบยบวธการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบขององคการอนามยโลก แตประสทธผลของการบ�าบดแบบสนส�าหรบผดมแบบเสยงและผดมแบบอนตรายไดรบการยอมรบจากคณะกรรมการทบทวนแนวปฏบตขององคการอนามยโลกรวมทงในแนวปฏบตมาตการปดชองวางการเขาถงบรการสขภาพจต (mhGAP Intervention Guide)


4

ใครควรเปนผใชแนวปฏบตชดนแนวปฏบตนจดท�าขนส�าหรบผใหบรการสขภาพทดแลรกษาผหญงตงแตตงครรภจนคลอด และชวงหลงคลอด

รวมทงดแลเดกทารกดวย

วตถประสงคและขอบเขตของแนวปฏบตแนวปฏบตนมวตถประสงคเพอใหค�าแนะน�าทางเทคนคทองหลกฐานเชงประจกษกบผใหบรการสขภาพในการ

ตรวจคนหาและดแลรกษาหญงตงครรภทใชสารเสพตด เพอใหบคลากรสขภาพสามารถประยกตหลกการทาง

วทยาศาสตรไปใชเพอการสาธารณสขในประเทศของตนได อกวตถประสงคหนงทส�าคญเชนกนคอ เพอใหหญงตงครรภ

สามารถตดสนใจโดยองสขภาพถงการดมสราและใชสารเสพตดของตนในการตงครรภ เลยงลกดวยนมแม และชวง

หลงคลอด

หลงทบทวนความตองการของกลมเปาหมายและความทาทายของบคลากรสขภาพทท�างานกบหญงตงครรภ

ทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดแลว คณะท�างานพฒนาแนวปฏบต (GDG) มความเหนรวมกนวา แนวปฏบต

นควรเนน 6 ประเดนตอไปน

1. การคดกรองและการบ�าบดแบบสน (screening and brief intervention)

2. การดแลชวยเหลอจตสงคม (psychosocial intervention)

3. การบ�าบดถอนพษ (detoxification)

4. การดแลรกษาภาวะเสพตด (dependence management)

5. การใหนมบตร (infant feeding)

6. การดแลรกษาอาการขาดยาในทารก (infant withdrawal)

บคคลและเครอขายทมสวนรวมในการพฒนาแนวปฏบตนคณะกรรมการก�ากบทศขององคการอนามยโลก (WHO Steering Group)

คณะกรรมการก�ากบทศภายในจากแผนกตาง ๆ ขององคการอนามยโลก ไดแก แผนกสขภาพจตและ

สารเสพตด แผนกวจยและสขภาพดานการสบพนธ แผนกสทธมนษยชนและความเทาเทยมทางเพศ แผนกรเรมปลอด

บหร


5

คณะท�างานพฒนาแนวปฏบต (Guideline Development Group; GDG) คณะท�างานพฒนาแนวปฏบต ประกอบดวยผเชยวชาญดานเนอหา ผมประสบการณในการจดบรการสขภาพ

ในประเทศทมรายไดต�าและปานกลาง และผเชยวชาญดานระเบยบวธการท�าแนวปฏบตโดยองหลกฐานเชงประจกษ

การคดเลอกคณะท�างานพฒนาแนวปฏบตพจารณาความสมดลระหวางเพศและความหลากหลายของภมภาค สมาชก

ไดรบการคดเลอกมาจากทวทกภมภาคขององคการอนามยโลก

ทปรกษาทมความเชยวชาญดานการสบคนหลกฐานและระเบยบวธการ GRADE ไดใหการชวยเหลอสนบสนน

คณะท�างานพฒนาแนวปฏบตน

ผทบทวนภายนอก (external review group)ผทบทวนภายนอกไดรบเชญมาจากผใชแนวปฏบต หนวยงาน และพนธมตรทท�างานในประเดนทเกยวของกบ

แนวปฏบตน

ผทบทวนภายนอกไดประเมนและใหขอคดเหนระหวางพฒนาแนวปฏบตแตละระยะ ผทบทวนภายนอกบาง

ทานเขารวมการประชมจดกรอบการท�างานครงแรกและประชมตดสนใจค�าแนะน�าครงสดทายในฐานะ “แขกรบเชญ

พเศษ” เพอเปนผสงเกตการณและใหขอคดเหน แตไมเกยวของกบการตดสนใจ โดยจะท�าการทบทวนขอบเขตค�าถาม

ผลลพธทนาสนใจ ขอมลหลกฐาน และเอกสารค�าแนะน�าฉบบสดทาย ค�าตอบของผทบทวนภายนอกจะไดรบการรวบรวม

และขอคดเหนจะน�ามาใชปรบปรงขอบเขตของแนวปฏบต ผลลพธทนาสนใจ และค�าแนะน�าฉบบสดทาย

การด�าเนนการประเดนผลประโยชนทบซอนคณะท�างานพฒนาแนวปฏบต ผทบทวนภายนอก และทมทปรกษาทกคนไดบนทกชแจงในแบบบนทกแสดง

ผลโยชนทบซอนขององคการอนามยโลก สมาชกหลายทานในคณะท�างานพฒนาแนวปฏบตไดชแจงผลประโยชนทาง

การเงนหรอการศกษาทไดรบ ซงขอมลเหลานทบทวนโดยฝายเลขาธการดานผลประโยชนทบซอน ดงน Hendree

Jones ไดรบงบประมาณจาก Reckitt Benckiser-บรษทผผลตยาบวพรนอรฟน (buprenorphine) โดยไดคาตอบแทน

เลกนอยจากการน�าเสนอในการประชมวชาการ และไดรบยาบวพรนอรฟนฟรเพอใชในงานวจยทางคลนก; Gabriele

Fischer ไดรบคาตอบแทนทปรกษาเลกนอยจากบรษท Reckitt Benckiser-ผผลตบวพรนอรฟน บรษท Mundipharma-

ผผลตมอรฟน และบรษท Lannacher- ผผลตยาจตเวช; Anju Dhawan ไดรบงบประมาณเพอท�าวจยทางคลนกจาก

บรษท Rusan Pharmaceuticals-ผผลตเมธาโดนและบวพรนอรฟน แตเนองจากบคคลดงกลาวเปนนกวจยและแพทย

ทไดรบการยอมรบในสาขาน และเมอพจารณาจ�านวนเงนทนทไดรบ จงมขอตกลงวาบคคลเหลานไมควรถกตดออกจาก

คณะท�างานพฒนาแนวปฏบต แตหากมประเดนทเกยวของกบผลประโยชนทบซอน จะด�าเนนการโดยไมใหเขารวม

อภปรายหรอตดสนใจทส�าคญเกยวกบผลตภณฑยาทมาจากบรษททไดรบเงนทน การประชมทงสองครงเรมตนดวย

การชแจงผลประโยชนทบซอน เพอใหชดเจนวาคณะท�างานพฒนาแนวปฏบตทไดรบเงนทนจากบรษทยาจะไมสามารถ

รวมการอภปรายในประเดนค�าถามทเกยวของยาทมาจากบรษทดงกลาว


6

แนวปฏบตนพฒนาขนมาอยางไรการพฒนาแนวปฏบตนเรมตงแตกลางป ค.ศ. 2012 ภายใตความรวมมอระหวางแผนกสขภาพจตและ

สารเสพตดขององคการอนามยโลกกบโครงการรเรมปลอดบหร (Tobacco Free Initiatives) เพอจดท�าโครงรางแนว

ปฏบต มการประชมเสมอนจรง (virtual meeting) ของคณะท�างานพฒนาแนวปฏบต (GDG) และไดรบความเหนชอบ

โครงรางแนวปฏบตโดยคณะกรรมการทบทวนแนวปฏบตขององคการอนามยโลก (WHO Guidelines Review

Committee) กลมพฒนาแนวปฏบตประชมผานการประชมทางไกลและการประชมเสมอนจรง รวมทงประชมแบบ

ตอหนาสองครง โดยการประชมครงแรกจดขนทกรงวอชงตน ดซ ประเทศสหรฐอเมรกา (วนท 29 มกราคม ถง

1 กมภาพนธ ค.ศ. 2013) เพอทบทวนหลกฐานอนตรายจากการดมสราหรอใชสารเสพตดรปแบบตาง ๆ ในระหวาง

ตงครรภ และสรปกรอบเนอหาและประเดนหลกฐานทสบคน การประชมครงทสองซงเปนครงสดทายจดทส�านกงาน

ใหญองคการอนามยโลก ณ กรงเจนวา (วนท 11-13 กนยายน ค.ศ. 2013) เปนการน�าเสนอขอมลหลกฐานทสบคน

โดยใชขอมลหลกฐาน (evidence profile) และตาราง GRADE และจดท�าค�าแนะน�าฉบบสดทาย หลงจากนนผาน

การทบทวนโดยผทบทวนภายนอก และสรปผลสดทายโดยคณะท�างานพฒนาแนวปฏบตดวยการอภปรายออนไลนและ

ประชมทางไกลครงสดทาย

การคนหาและสบคนหลกฐานจาก 6 ประเดนส�าคญตามทตกลงรวมโดยคณะท�างานพฒนาแนวปฏบต น�ามาสรางค�าถามหลกฐานท

เหมาะสมเพอควบคมการสบคนหลกฐานอยางเปนระบบ เรมด�าเนนการในเดอนเมษายน ค.ศ. 2013 คณะท�างานพฒนา

แนวปฏบตไดคดเลอกและใหคะแนนผลลพธตงแต 1-9 โดย 9 หมายถง มความส�าคญ (จ�าเปน) มากทสด และ

1 หมายถงมความส�าคญนอยทสด แตละผลลพธค�านวณมาเปนคาเฉลย และผลลพธทมคะแนนสงสด 7 ขอจงน�ามาเปน

ประเดนในการทบทวนหลกฐาน ยกเวนกรณทคณะท�างานพฒนาแนวปฏบตเหนรวมกนวาจ�าเปนตองมมากกวา 7 ขอ

ผวจย 4 คน (ทปรกษา 2 คน และเจาหนาทฝกหดขององคการอนามยโลก 2 คน) เปนผจดการรวบรวม

หลกฐาน การสบคนจากฐานขอมลตาง ๆ โดย Tomas Allen ผเชยวชาญขอมลจากองคการอนามยโลก จาก

ฐาน PubMed, EmBase, CENTRAL, Psychinfo, CINAHL วธการสบคนคอ คนหางานวจยแบบสมเปรยบเทยบ

(randomized controlled trial; RCT) และการทบทวนอยางเปนระบบ (systematic review) ทศกษาในหญง

ตงครรภทดมสราหรอใชสารเสพตด หลงจากนนคดแยกหลกฐานทสบคนมาไดออกเปนประเดนตาง ๆ ตามกรอบ

จากทงหมดประมาณ 6,000 บทความ คดกรองจากชอเรองและบทคดยอ แลวจงมาอานบทความฉบบเตม (ดแผนภาพ

ท 1 ตารางท 1 และตารางท 2 ดานลางน) หากมงานใหมทเปน Cochrane review หรอการทบทวนอยางเปนระบบ

อนทมคณภาพสง จะน�ามาใชเปนหลกฐานหลกและเสนอผลในตาราง GRADE หากไมม Cochrane review หรอ

การทบทวนอนทเทยบเทา จะคนหางาน RCT และท�าการทบทวนอยางเปนระบบโดยใชวธของ Cochrane ไดแก

meta-analysis (ถาม) เพอแสดงผลแลวประเมนโดยใช GRADE


7

ตารางท 1 จ�านวนของบทความทไดจากการสบคนฐานขอมล

ฐานขอมล จ�านวนบทความ

PubMed 1,479

Embase 3,614

CENTRAL 84

PsychInfo 512

CINAHL 754

TOTAL 6,443

Deduplicated 5,632

แผนภาพท 1: บทความทคดเลอกจากการสบคนวรรณกรรมตามเกณฑก�าหนด

ตารางท 2 จ�านวนบทความและงานวจย RCTs ตามประเดนหลกฐานทสบคน

มาตรการ จ�านวนบทความ จ�านวนงานวจย RCTs

การคดกรองและบ�าบดแบบสน 17 10

การดแลชวยเหลอจตสงคม 30 15

การบ�าบดถอนพษ 0 0

การบ�าบดรกษาภาวะเสพตด 36 4

การใหนมบตร 0 0

การดแลรกษาทารก 5 4

ไมสามารถจ�าแนกได 5 n/a

รวม 93 33

เพอทดแทนชองวางงานวจย RCT ทมจ�ากด จงไดมการสบคนงานวจยประเภททบทวนอยางเปนระบบตาม

กรอบแตละประเดนทก�าหนด เพอหาขอมลเพมเตมให GRADE และพบวาม 598 บทความทแมไมใชงานวจย RCT

แตยงถอวามเนอหาส�าคญทเกยวของครอบคลมตามแนวปฏบตน

คดกรอง5632

บทความฉบบเตม172

บทความทเขาเกณฑ

93


8

การส�ารวจความนยมและความพงพอใจไดจดท�าในชวง 3 สปดาหของเดอนสงหาคม ค.ศ. 2013 ผตอบ

แบบส�ารวจ (หลายคนเปนบคลากรสขภาพหรอหญงตงครรภหรอหญงเพงตงครรภ) จะไดรบการรองขอใหลงคะแนน

ความพงพอใจตอค�าแนะน�าฉบบรางในแตละขอ และใหขอคดเหนเพมเตมวามผลตอตนอยางไร ในการประชม

คณะท�างานพฒนาแนวปฏบตแบบตอหนาครงสดทายทจดในเดอนกนยายน ค.ศ. 2013 ไดมการน�าเสนอผลการวเคราะห

ค�าตอบดงกลาวในระหวางอภปรายค�าแนะน�าแตละขอ คณะท�างานพฒนาแนวปฏบตไดน�าผลดงกลาวมาใชใน

การใหน�าหนกความนยมและความพงพอใจในขณะทจดระดบค�าแนะน�าแตละขอ สามารถเขาดแบบบนทกไดท

https://sryyz.enketo.formhub.org/webform

หลกฐานค�าแนะน�าคณะท�างานพฒนาแนวปฏบตใชระบบ GRADE เพอประเมนคณภาพหลกฐานและใชหลกฐานเปนขอมล

การตดสนใจขณะจดท�ารางค�าแนะน�าฉบบสดทาย ขอมลหลกฐานในกรอบ 6 ประเดนทส�าคญจะสรปหลกฐานทสบคน

มาได ทงหลกฐานดานความนยม ความพงพอใจ ประโยชน อนตราย และความเปนไปได หากท�าไดจะประเมนหลกฐาน

ทสบคนมาไดดวยวธ GRADE และตาราง GRADE หลกฐานประสทธผลแบงระดบเปน มาก (high) ปานกลาง (moderate)

นอย (low) หรอนอยมาก (very low) ขนอยกบความเชอมนผลทวดไดจากการประเมนงานวจย หลายค�าถามหลกฐาน

ทพบวาไมมหลกฐานหรอมหลกฐานนอยมากจะถกจดระดบไวทคณภาพต�ามาก (very low quality) คณะท�างานพฒนา

แนวปฏบตทราบดวาจ�าเปนตองมงานวจยเพมเตมเพอใหไดหลกฐานทหนกแนนเปนหลกในการดแลรกษาหญงตงครรภ

ทใชสารเสพตดหรอมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด คณะท�างานพฒนาแนวปฏบตใชตารางการตดสนใจ

(decision table) เพอประเมนและตกลงรวมกนในคณภาพหลกฐานและความเชอมนถงอนตรายและประโยชน

ความนยมและความพงพอใจ ความเปนไปไดและทรพยากรทพอเพยงในการน�าไปใช

ระดบของค�าแนะน�า แบงเปน 2 ระดบ ดงน

“strong (นาเชอถอ)” หมายความวา คณะท�างานพฒนาแนวปฏบตมนใจในคณภาพของหลกฐานประสทธผล

และเชอมนในความนยม ความพงพอใจ ประโยชน และความเปนไปไดของค�าแนะน�า และค�าแนะน�านควร

น�าไปใชในสถานการณและหนวยบรการสวนใหญ

หรอ

“conditional (มเงอนไข)” หมายความวา คณะท�างานฯ เชอมนนอยในคณภาพของหลกฐาน และ

ความนยม ความพงพอใจ ประโยชน และความเปนไปไดของค�าแนะน�า ดงนนจงอาจมบางสถานการณหรอ

หนวยบรการทไมสามารถใชค�าแนะน�านได

โดยปกตแลวการตดสนใจท�าโดยมตเหนชอบรวมกนในทประชม แตหากมขอโตแยงคณะท�างานพฒนา

แนวปฏบตจะใชวธลงคะแนนและคะแนนเสยงสวนใหญสองในสามเพอสรปการตดสน หากคะแนนเสยงไมถงสองใน

สาม มขอตกลงวาใหปรบแกไขแลวน�ามาลงมตอกครง ซงเหตการณนเกดเพยงครงเดยวในค�าแนะน�าท 8 เรองการดแล

รกษาอาการถอนพษสารกระตนประสาท


9

ค�าแนะน�าหลงทบทวนหลกฐานในแตละดานจนครบหกประเดนอยางครอบคลมแลว คณะท�างานพฒนาแนวปฏบต

เหนดวยกบค�าแนะน�าตอไปนเพอการตรวจคนหาและดแลรกษาหญงตงครรภทใชสารเสพตดหรอมความผดปกต

พฤตกรรมใชสารเสพตด ค�าแนะน�าแตละขอจะตามดวยหมายเหตเพออธบายเนอหาและแงมมทเกยวของในการดแล

รกษา ในระหวางการจดท�าค�าแนะน�าน คณะพฒนาแนวปฏบตไดคนพบชองวางงานวจยและเหนชอบในค�าถามและ

ล�าดบความส�าคญของการวจยตามรายการดานทายของค�าแนะน�าน

หลกการคณะท�างานพฒนาแนวปฏบตไดก�าหนดวา หลกการนน�าไปประยกตใชไดกบทกค�าแนะน�าดานลาง โดยไดเสนอ

แนวทางในกระบวนการวางแผน การน�าไปใช และการประเมนค�าแนะน�าทสอดคลองและเหมาะสมทสด ตามบรบท

ของประเทศและทรพยากรทมอย

I. ใหความส�าคญกบการปองกน (prioritizing prevention): การปองกน ลด ละ เลก ดมสราและใช

สารเสพตดระหวางตงครรภและชวงหลงคลอดเปนสวนส�าคญในการเพมประสทธภาพของสขภาพและ

ความอยดมสขของมารดาและบตร

การขบเคลอนงานนตองใชวธการหลากหลายดวยการท�างานจากหลากหลายวชาชพ เชน สทธในการไดรบ

ขอมลทถกตองเกยวกบความเสยงจากการดมสราและใชสารเสพตดในระหวางตงครรภ ระบบบรการสขภาพทผาน

ยทธศาสตรการปองกนและสนบสนนทางเลอกทดตอสขภาพตอการใชสารเสพตดของหญงวยเจรญพนธ และความ

พยายามสงเสรมสขภาพใหมบานและสงคมแวดลอมทมสขภาวะ การชวยเหลอหญงตงครรภและคครองใหตดสนใจ

ในทางเลอกทดตอสขภาพตอการใชสารเสพตดและปองกนแรงกดดนใหดมสราหรอใชสารเสพตด

II. มการเขาถงบรการปองกนและบ�าบดรกษา (ensuring access to prevention and treatment

services): หญงตงครรภทกคนและครอบครวทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด ควรเขาถงบรการ

ปองกนและบ�าบดรกษาทสามารถจายได การจดบรการควรใหความส�าคญเปนพเศษตอการรกษาความลบ

กฎหมายของประเทศ และมาตรฐานสทธมนษยชนระหวางประเทศ ผหญงไมควรถกกดกนดานการเขาถง

บรการสขภาพดวยเหตจากการใชสารเสพตดของตน

หนวยบรการสขภาพควรมความสามารถในการตรวจคนหาและดแลรกษาหญงตงครรภทมการใชสารเสพตด

หรอมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดได โดยความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดควรไดรบการตรวจพบในระบบ

บรการสขภาพเรวทสดเทาทมโอกาสและใหการรกษาทมคณภาพ ราคาไมแพง และเขาถงได บรการเฉพาะทางส�าหรบ

ผหญงทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดนนถอวาเปนสวนหนงทส�าคญในระบบสขภาพและจ�าเปนตองมในสดสวน

ทพอเหมาะตอความตองการทางคลนก บรการดแลสขภาพส�าหรบผหญงทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด

ควรค�านงถงความตองการบรการดแลเดกเลกตงแตเขารบบรการ การจดบรการตองมการรกษาความลบซงถอเปนสทธ

ขนพนฐานของผรบบรการสขภาพทกคน


10

III. เคารพความเปนอสระในตวเองของผปวย (respecting patient autonomy): ควรใหความเคารพ

ตอความเปนอสระในตวเองของหญงตงครรภและใหนมบตร ผหญงทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด

เมอตองตดสนใจเกยวกบบรการสขภาพของตน ควรจะไดรบขอมลความเสยงและประโยชนอยางครบถวน

ทงตอตวเองและทารกในครรภหรอทารกหลงคลอดถงทางเลอกการรกษาทมอย

ความเปนอสระในตวเองของผปวยและการดแลผปวยเปนศนยกลางเปนสวนส�าคญทสดของบรการดแลสขภาพ

ในหญงตงครรภ การตดสนใจในการรกษาควรยอมรบหลกจรยธรรมการใหบรการทางการแพทย เคารพความเปนอสระ

ในตวเองของหญงตงครรภในการตดสนใจเกยวของกบการดแลตนเองและสขภาพของทารก รวมถงสทธความเปน

สวนตวและการรกษาความลบเมอพดคยถงทางเลอกในการรกษา การใหขอมลกบหญงตงครรภและใหนมบตรเกยวกบ

ความเสยงจากการดมสราและใชสารเสพตดจะตองชดเจน ถกตอง และตรงกน ผหญงทกคนทใชสารเสพตดควรไดรบ

ขอมลวธการคมก�าเนดทไดผลดวย

IV. จดบรการทครอบคลม (providing comprehensive care): บรการส�าหรบหญงตงครรภหรอใหนมบตร

ทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดควรมระดบความครอบคลมทสอดคลองกบความซบซอนและธรรมชาต

ทหลากหลายของความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดและปญหาอนกอนหนาน

บรการแบบครอบคลมส�าหรบหญงตงครรภและใหนมบตรประกอบดวย มาตรการปองกนและรกษาหลากหลาย

ทค�านงถงความออนไหวทางเพศ ทสามารถตอบสนองความตองการหลายดาน เชน ความตองการบรการดแลเดกเลก

โรคจตเวชรวมและโรครวมทางกาย โรคตดเชอตาง ๆ การกนอาหารไมครบหม และปญหาสงคมจตใจ ตวอยางเชน

ปญหาสมพนธภาพกบคสมรสหรอสมาชกในครวเรอน ไรทอยอาศย ความยากจน หรอความรนแรง บรการแบบ

ครอบคลมทใหการดแลอยางตอเนองมกท�าใหประชากรกลมเสยงเขาถงบรการไดงายขน

V. ปองกนการเลอกปฏบตและตตรา (safeguarding against discrimination and stigmatization):

มาตรการปองกนและรกษาหญงตงครรภหรอใหนมบตรควรใหดวยวธการทปองกนไมใหเกดการตตรา เลอก

ปฏบตหรอกดกนรวมทงสงเสรมใหมการชวยเหลอจากรอบครวชมชนและสงคมตลอดจนการเปนสวนหนง

ของสงคมโดยเสรมการเชอมตอกบบรการดแลเดกเลกการจางงานการศกษาการจดหาทอยอาศยและบรการ

อนๆทเกยวของ

ผใหบรการสขภาพควรหาทางสรางสมพนธภาพแบบผรกษากบผปวย (clinician-patient relationship)

โดยไมแบงแยกหรอตตรา ขอมลส�าคญทงหมดเกยวกบความเสยงการใชสารเสพตดและประโยชนของการรกษา ควร

สอสารแบบไมตดสน ดวยทาททเคารพ ไมตตรา และเหนอกเหนใจ เหมาะสมตามความแตกตางตามวย วฒนธรรม

และภาษา ขอมลส�าคญทงหมดตองสอทงการพดและการอานเขยนดวยภาษาตามระดบความรของผปวย ผใหบรการ

สขภาพควรตอบสนองดวยความระมดระวงในขอมลทผปวยเปดเผยความลบหรอสะเทอนใจ (เชน ความรนแรงทางเพศ

หรอการท�ารายตนเอง)


11

การคดกรองและบ�าบดแบบสนส�าหรบการใชสารเสพตด แบบเสยงและแบบอนตรายระหวางตงครรภ

หลกฐานประสทธผลการคดกรองและบ�าบดแบบสนระหวางตงครรภสวนใหญเปนชวงทมาตรฐานรายงานและ

เครองมอวดอคตยงไมเปนมาตรฐาน ดงนนคณภาพหลกฐานจงจดอยในระดบต�าหรอต�ามาก อยางไรกตาม จาก

หลกฐานทสบคนมาไดบงชวาการถามเกยวกบการดมสราหรอใชสารเสพตดอยางละเอยดและครบถวน อาจเพมความ

ตระหนกของผหญงถงความเสยงทสมพนธกบการดมสราหรอใชสารเสพตด และอาจสงผลใหปรบเปลยนพฤตกรรมได

การบ�าบดเสรมแรงจงใจแบบสนพบวาชวยลดจ�านวนแกวทดมและจ�านวนวนทดมหนกในชวงหลงคลอดได

หญงตงครรภทดมสราปรมาณมากอาจลดการดมลงหลงไดรบการบ�าบดแบบสน และรวมทงคสมรสดวย

วยรนหญงตงครรภทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดพบวาลดการใชสารเสพตดลงหลงจากไดรบ

การบ�าบดแบบสนทไดมาตรฐานเพยงครงเดยว

ค�ำแนะน�ำท 1

ผใหบรการสขภาพควรสอบถามหญงตงครรภทกรายเกยวกบการดมสราหรอใชสารเสพตด (ทงในอดตและปจจบน) ใหเรวทสดเทาทเปนไปได ในชวงตงครรภและในทกครงทมาฝากครรภ

ระดบของค�าแนะน�า: strong คณภาพของหลกฐาน: low

ขอสงเกต:

การสอบถามทกครงทมาฝากครรภมความส�าคญ เนองจากผหญงบางคนมแนวโนมทจะบอกขอมลท ออนไหวน หลงเกดสมพนธภาพทไววางใจไดแลวเทานน

หญงตงครรภควรไดรบค�าแนะน�าถงความเสยงตอสขภาพทอาจเกดขนไดตอตนเองและทารก ดวยเหต จากการดมสราหรอใชสารเสพตด

เครองมอทมความเทยงตรงในการคดกรองการดมสราหรอใชสารเสพตดหรอความผดปกตพฤตกรรม ใชสารเสพตดมพรอมใชแลว (ดภาคผนวกท 3)

ผใหบรการสขภาพควรเตรยมพรอมในการดแลรกษาหรอสงตอหญงตงครรภทกคนทตรวจพบวาดมสราและ/หรอใชสารเสพตด (ทงในอดตและปจจบน)

แมคณภาพหลกฐานประสทธผลต�า แตประโยชนจากความเปนไปไดในการลดการดมหรอใชสารเสพตด มมากกวาอนตรายใด ๆ ทอาจเกดจากการบ�าบดแบบสน (ซงมนอยมาก) ดงนนเมอเปรยบเทยบแลวพบประโยชนมากกวาอนตรายอยางชดเจน แมวาระดบของประโยชนอาจจะยงไมแนนอน นอกจากนภาระในการน�าไปปฏบตมเพยงเลกนอย


12


ผใหบรการสขภาพควรใหการบ�าบดแบบสนแกหญงตงครรภทกรายทดมสราหรอใชสารเสพตด

ระดบของค�าแนะน�า: strong คณภาพของหลกฐาน: low


การบ�าบดแบบสนเปนการบ�าบดแบบมโครงสรางทใชเวลานอย (ปกตประมาณ 5-30 นาท) มเปาหมายเพอชวยใหบคคลนน ลด ละ เลก การใชสารเสพตดทออกฤทธตอจตประสาท การบ�าบดนออกแบบมา โดยเฉพาะส�าหรบแพทยเวชปฏบตทวไปและบคลากรสขภาพปฐมภม

ผใหบรการสขภาพควรไดรบการฝกอบรมและเอกสารคมอการบ�าบดทเหมาะสม

การบ�าบดแบบสนควรปรบใหเหมาะกบผรบบรการแตละราย การบ�าบดแบบสนหมายรวมถงการใหขอมลสะทอนกลบและการใหค�าแนะน�าเพอ ลด ละ เลก ดมสราหรอใชสารเสพตดในระหวางตงครรภ อาจจ�าเปนตองตดตามนดหมายผปวย หรอสงตอไปรกษาตอในกรณทผปวยไมสามารถลดหรอเลกได

ทศนคต/วธการพดคยของผใหบรการสขภาพเปนปจจยส�าคญทมผลตอประสทธผลของการบ�าบดแบบสน

เชนเดยวกบค�าแนะน�าท 1 แมคณภาพหลกฐานประสทธผลต�า แตถอวาเปนค�าแนะน�าระดบ strong ทงนเนองจากประโยชนจากความเปนไปไดในการลดการดมหรอใชสารเสพตดมมากกวาอนตรายใด ๆ ทอาจเกดจากการบ�าบดแบบสน (ซงมนอยมาก) ดงนนเมอเปรยบเทยบแลวพบประโยชนมากกวาอนตรายอยางชดเจน แมวาระดบของประโยชนอาจจะยงไมแนนอน นอกจากนภาระในการน�าไปปฏบตมเพยงเลกนอย


13

การดแลชวยเหลอจตสงคมส�าหรบความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดในหญงตงครรภ

ความหมายของ “ความผดปกตของพฤตกรรมใชสารเสพตด (substance use disorders)” หมายรวมถง

กลมอาการเสพตด (dependence syndrome) และการใชแบบอนตราย (harmful use) ส�าหรบสารเสพตดท

ออกฤทธตอจตประสาท ไดแก เครองดมแอลกอฮอล (สรา) กญชา สารกระตนประสาทกลมแอมเฟตามน (ATS) โคเคน

โอปออยด (opioids) และเบนโซไดอะซปน (benzodiazepines) การทบทวนหลกฐานไดคนหางานวจยประเมน

ประสทธผลของการดแลชวยเหลอจตสงคมตาง ๆ ไดแก การบ�าบดแบบปรบเปลยนความคดพฤตกรรม (cognitive

behavioural therapy; CBT) การบ�าบดแบบเสรมสรางแรงจงใจ (motivational interviewing; MI) การบ�าบดโดย

ใหสงจงใจ (contingency management; CM) และการเยยมบาน งานวจยทกชนท�าในหนวยบรการเฉพาะทางท

ใหการดแลรกษาหญงตงครรภทใชสารเสพตด สวนการรกษาตามปกต (treatment-as-usual) ในทนหมายถง การดแล

ทางจตสงคมทไมมโครงสรางชดเจน (ไมไดหมายถง ไมมการชวยเหลอทางสงคมเลย)

ผลการศกษาพบวาการบ�าบดแบบปรบเปลยนความคดพฤตกรรม (CBT) อาจจะดกวาการรกษาตามปกต

ในแงของการคงอยในการรกษา (retention treatment) การลดความเสยงเพศสมพนธและความเสยง

การใชเขมฉดยา และการคลอดกอนก�าหนด

ผลการศกษาสนบสนนวาการบ�าบดโดยใหสงจงใจ (CM) เหนอกวาการรกษาตามปกตในแงของการคงอย

ในการรกษา รอยละของผลปสสาวะเปนลบ จ�านวนสปดาหทหยดใชโคเคนตดตอกน

ผลการศกษาไมพบหลกฐานสนบสนนวาการบ�าบดแบบเสรมสรางแรงจงใจ (MI) เหนอกวาการรกษาตาม

ปกตหรอการใหสขศกษา โดยไดผลใกลเคยงกนในการคงอยในการรกษาและปญหาการใชสารเสพตดของ

มารดา

การทบทวนงานวจยแบบสมพบวาการเพมจ�านวนครงของเยยมบานหลงคลอดไมมผลตอการลดการใช

สารเสพตดหรอการใชสราในมารดา และไมเพมความรวมมอในการรกษาความผดปกตพฤตกรรมใช

สารเสพตด


14


ผใหบรการสขภาพทใหการดแลหญงตงครรภหรอหลงคลอดทมความผดปกตพฤตกรรมดมสราหรอใช สารเสพตด ควรใหการประเมนแบบครอบคลมและจดบรการรายบคคล

ระดบของค�าแนะน�า: Conditional คณภาพของหลกฐาน: Very low


การประเมนการดมสราหรอใชสารเสพตดแบบครอบคลมในระหวางตงครรภหรอชวงหลงคลอด ประกอบดวย การประเมนรปแบบการใชสารเสพตด โรครวมทางกายหรอโรคจตเวชรวม บรบทของครอบครว รวมถงปญหาสงคม

การจดบรการรายบคคล เปนการเลอกวธการดแลชวยเหลอจตสงคมทเหมาะสมดวยระดบความเขมขนของการบ�าบดทแตกตางกนตามความตองการของหญงตงครรภและทรพยากรทมอย การดแลชวยเหลอจตสงคม รวมทงการบ�าบดทางจตใจ และการชวยเหลอทางสงคม ทมระดบความเขมขนแตกตางกนตงแตนอยจนถงมาก การดแลชวยเหลอจตสงคมและชวยเหลอทางสงคมในทน หมายถง รปแบบการดแลท เขมขน โดยบคลากรทผานการอบรมเฉพาะดานการดแลรกษาความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดและมการตดตามผปวยอยางตอเนอง เทคนคการบ�าบดทางจตใจในกลมน ไดแก การบ�าบดแบบปรบเปลยนความคดพฤตกรรม (cognitive behavioural therapy; CBT) การบ�าบดโดยใหสงจงใจ (contingency management; CM) การบ�าบดแบบเสรมสรางแรงจงใจ (motivational interviewing/enhancement; MI/MET) สวนการชวยเหลอทางสงคมในทน หมายถง การจดหาทอยอาศย การฝกอาชพ การฝกทกษะพอแม การฝกทกษะชวต การใหค�าแนะน�าทางกฎหมาย การเยยมบาน และการออกหนวยในพนท

แมวาประโยชนของการดแลชวยเหลอจตสงคมมมากกวาอนตราย แตค�าแนะน�านจดอย ในกล ม conditional เนองจากยงขาดหลกฐานทชดเจนและความเปนไปไดในการจดทรพยากรสการปฏบต


15

การบ�าบดถอนพษหรอโปรแกรมเลกเสพในหญงตงครรภทเสพตดสราหรอสารเสพตด

กลมอาการขาดยาทจ�าเปนตองใหยารกษาในระหวางตงครรภพบในสารเสพตดสามชนด ไดแก เบนโซไดอะซปนส

(benzodiazepines) โอปออยด (opioid) และเครองดมแอลกอฮอล สวนกลมอาการขาดยาทเกดจากการหยดใช

สารเสพตดอน (เชน สารกระตนประสาท) ไมจ�าเปนตองใหยารกษา หญงตงครรภทไดรบการบ�าบดถอนพษดวยยา

ไดส�าเรจนน ไมพบหลกฐานใด ๆ วาเกดอนตรายตอทารกในครรภระหวางการถอนพษ และไมพบความเสยงตอการ

เสยชวตของทารกในครรภหรอการคลอดกอนก�าหนด

การเสพตดโอปออยด นอกจากแนะน�าใหหยดใชแลว ยงมอกทางเลอกหนงคอรกษาโดยใชโอปออยดท

ออกฤทธระยะยาว (long-acting opioids) เชน เมธาโดน (methadone) หรอ บวพรนอรฟน (buprenorphine)

เพอคงระดบของโอปออยดใหคงท (ขอมลหลกฐานท 4 ภาคผนวกท 1) แมวาการรกษาวธนมความเสยงเกดอาการขาด

โอปออยดในทารก (neonatal opioid withdrawal) ได แตโอปออยดไมเปนอนตรายทระดบยาคงท ในทาง

ตรงกนขาม การหยดโอปออยดทนทเพมความเสยงมากทจะกลบไปเสพซ�าดวยโอปออยดทออกฤทธสน (เชน เฮโรอน)

อยางไมสม�าเสมอ ดงนนการตดสนใจระหวางการรกษาแบบประคบประคองดวยโอปออยด (opioid maintenance

treatment) ซงมความเสยงทเฝาระวงไดวาจะเกดอาการขาดยาในทารกแตเสยงกลบไปเสพซ�านอย เทยบกบการบ�าบด

ถอนพษ (opioid detoxification) ซงหากท�าไดส�าเรจจะไมมความเสยงอาการขาดยาในทารก แตหากท�าไมส�าเรจจะ

มความเสยงสงตอทารก ทงอาการขาดโอปออยดในทารก และทารกเจรญเตบโตชาในครรภ (intrauterine growth

retardation; IUGR) และผลเสยตอมารดา เชน ใชยาเกนขนาด (overdose) ได

ส�าหรบการเสพตดสารเสพตดอน ๆ ยงไมมทางเลอกดวยวธใหยาแบบประคบประคอง (maintenance

treatment)


16


ผใหบรการสขภาพควรแนะน�าหญงตงครรภทตดสราหรอสารเสพตดใหหยดดมสราหรอหยดใชสารเสพตด ใหเรวทสดเทาทท�าได และจดบรการหรอสงตอเขารบบรการบ�าบดถอนพษภายใตการดแลทางการแพทย หากจ�าเปนและจดใหได

ระดบของค�าแนะน�า: Strong คณภาพของหลกฐาน: Very low


หญงตงครรภทเสพตดสราหรอสารเสพตดทตดสนใจเขารบการบ�าบดถอนพษ ควรไดรบการชวยลดอาการขาดยาจากสารเสพตดในโรงพยาบาลหรอแบบผปวยใน หากมขอบงชทางการแพทย

การบ�าบดถอนพษสามารถท�าไดทกระยะของอายครรภ แตไมควรใชยา antagonist (เชน naloxone หรอ naltrexone ในกรณมอาการขาดโอปออยด) เพอเรงกระบวนการถอนพษ ไมวาจะตงครรภในระยะใดกตาม

ควรใหความส�าคญกบทงสขภาพของมารดาและทารก ระหวางการบ�าบดถอนพษและการปรบการรกษา

ค�าแนะน�านไมใชส�าหรบการเสพตดโอปออยดและเสพตดเบนโซไดอะซปนส ซงจะกลาวไวในขอแนะน�า ท 5 และ 6 ตอไป

ค�าแนะน�านควรจดไวระดบ strong แมคณภาพหลกฐานประสทธผลของมาตรการบรการสขภาพต�ามาก ทงนเนองจากวามหลกฐานชดเจนถงอนตรายตอทารกในครรภหากมารดายงคงใชสารเสพตดตอไป และประโยชนทเกดทงตอมารดาและทารกจากการหยดดมสราหรอหยดใชสารเสพตดภายใตการดแลทาง การแพทยนนมากกวาอนตรายใด ๆ ทอาจเกดขนอยางชดเจน


17


หญงตงครรภทเสพตดโอปออยดควรไดรบการสนบสนนใหรบการรกษาแบบประคบประคองดวยโอปออยด (opioid maintenance) (หากสามารถจดบรการได) มากกวารกษาโดยการบ�าบดถอนพษ



การรกษาแบบประคบประคองดวยโอปออยด (opioid maintenance) ในทน หมายถง การรกษา ประคบประคองดวยเมธาโดน (methadone maintenance treatment) หรอ การรกษาแบบ ประคบประคองดวยบวพรนอรฟน (buprenorphine maintenance treatment)

หญงตงครรภทเสพตดโอปออยด ทตองการรบการบ�าบดถอนพษ ควรไดรบค�าแนะน�าวาการใชยาเพอชวยลดอาการขาดยามโอกาสกลบไปเสพซ�าไดมากกวาการรกษาแบบประคบประคองดวยโอปออยด

การบ�าบดถอนพษจากโอปออยดดวยยา ควรรกษาเฉพาะแบบผปวยใน โดยคอยๆ ลดขนาดเมธาโดนหรอบวพรนอรฟนลง นอกจากนนควรพจารณาใหการรกษาแบบผปวยในชวงเรมรกษาและชวงปรบขนาดยาใหเหมาะสมส�าหรบการรกษาแบบประคบประคอง (maintenance treatment)

ควรมการดแลชวยเหลอจตสงคมบรณาการรวมเขาไปในกระบวนการรกษาน

หญงตงครรภทไดรบการบ�าบดถอนพษจากโอปออยดดวยยาไมส�าเรจ ควรใหการรกษาดวยยา opioid agonist

ค�าแนะน�านควรจดไวระดบ strong แมคณภาพหลกฐานประสทธผล RCT ต�า แตเนองจากอตราการ กลบเสพโอปออยดซ�าหลงการบ�าบดถอนพษสง และความเสยงทจะเกดอนตรายตอมารดาและทารก หากบ�าบดถอนพษไมส�าเรจนนรนแรงมากเมอเทยบกบการรกษาแบบประคบประคองดวยโอปออยดทมความเสยงต�ามาก


18


หญงตงครรภทเสพตดเบนโซไดอะซปนส (benzodiazepines) ควรคอยๆ ลดขนาดลง โดยใชเบนโซไดอะซปนสทออกฤทธระยะยาว (long-acting benzodiazepines)



เบนโซไดอะซปนสทออกฤทธระยะยาวควรใชเพยงชวงสน ๆ เทาทมความจ�าเปนทางการแพทยเพอ การบ�าบดถอนพษเบนโซไดอะซปนส

การดแลชวยเหลอจตสงคมควรใหตลอดระยะเวลาการบ�าบดถอนพษเบนโซไดอะซปนส

หญงตงครรภทเสพตดเบนโซไดอะซปนส ควรพจารณาใหการบ�าบดถอนพษแบบผปวยใน

ค�าแนะน�านควรจดไวระดบ strong แมวาคณภาพหลกฐานประสทธผลต�ามาก ทงนเนองจากการใช เบนโซไดอะซปนสตอไปในขณะตงครรภมความเสยงตออนตรายสง ในขณะเดยวกนการหยดเบนโซ ไดอะซปนสทนทอาจท�าใหเกดกลมอาการขาดยาทรนแรง เชน ชก หรออาการโรคจตได การคอยๆ ลดเบนโซไดอะซปนสลงจงเปนตวเลอกเดยวในทางปฏบต จากประสบการณทางคลนกพบวาวธการน เปนไปไดและปลอดภย ดงนนคณะท�างานพฒนาแนวปฏบตจงเหนรวมกนวา ประโยชนของการคอยๆ ลดเบนโซไดอะซปนสลงมมากกวาอนตรายทเกดจากการใชเบนโซไดอะซปนสตอไปหรอการหยดใชทนท


หญงตงครรภทเกดอาการขาดสราหลงหยดดม ควรไดรบเบนโซไดอะซปนสทออกฤทธระยะยาว (long-acting benzodiazepine) ในชวงสนๆ



การบ�าบดภาวะถอนพษสรามกให thiamine รวมดวย

การบ�าบดภาวะถอนพษสราอาจใชแบบประเมนอาการขาดสรา เชน CIWA-Ar ชวยในการประเมนได

หญงตงครรภทตดสราควรพจารณาใหการบ�าบดถอนพษแบบผปวยใน

อาการขาดสราอาจรนแรงจนถงแกชวตได กระตนใหเกดอาการชก และ delirium ได หลกฐานจากประชากรทวไป (ไมไดตงครรภ) แสดงถงประสทธผลของเบนโซไดอะซปนสทออกฤทธระยะยาวในการปองกนการชกและ delirium จากอาการขาดสราได เนองจากอาการขาดสรามความรนแรงและไมพบอนตรายในการใชเบนโซไดอะซปนสในชวงสนๆ และมหลกฐานสนบสนนการใชเบนโซไดอะซปนสในการบ�าบดถอนพษสราในประชากรทวไป คณะท�างานพฒนาแนวปฏบตจงเหนรวมกนวาค�าแนะน�านควรจดอยระดบ strong แมคณภาพหลกฐานในหญงตงครรภต�ากตาม


19


การบ�าบดถอนพษในหญงตงครรภทเสพตดสารกระตนประสาทนน การรกษาดวยยาอาจมประโยชนชวยรกษาอาการทางจตเวช แตไมถอเปนวธการรกษาพนฐานในทกราย



การรกษาภาวะถอนพษจากการเสพตดสารกระตนประสาทกลมแอมเฟตามนหรอโคเคน ไมควรใหยาจตเวชเปนวธการหลกในการรกษาหญงตงครรภ เนองจากไมมหลกฐานวาการบ�าบดถอนพษดวยยามประโยชนในหญงตงครรภกลมน ยกเวนการรกษาภาวะเมาสารกระตนประสาท

หญงตงครรภทเสพตดสารกระตนประสาทควรพจารณาใหการบ�าบดถอนพษแบบผปวยใน

ค�าแนะน�านควรจดไวระดบ strong แมคณภาพหลกฐานประสทธผลต�ามาก ทงนเนองจากอนตรายตอมารดาและทารกเกดไดสงหากยงคงใชสารกระตนประสาทตอไป ในขณะทความเสยงของการใหยาจตเวช (ทไมท�าใหเกดความผดปกตของทารกในครรภ) ในระยะสนเพอรกษาอาการทางจตเวชในชวงตงครรภนนต�ามาก ดงนน ประโยชนของการใหยาจตเวชเพอรกษาอาการในระหวางถอนพษสารกระตนประสาท (หากมความจ�าเปน) มากกวาอนตรายอยางชดเจน


20

การรกษาดวยยา (แบบประคบประคองและปองกนการกลบเสพซ�า) ส�าหรบการเสพตดสราและสารเสพตดในหญงตงครรภ

การทบทวนอยางเปนระบบเปรยบเทยบการรกษาดวยเมธาโดนและบวพรนอรฟน และ เมธาโดนและมอรฟน

แบบออกฤทธชา (slow-release morphine) ในหญงตงครรภทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด และหลกฐาน

ประเมนประสทธภาพ สรปผลการศกษาไดดงน:

การรกษาดวยยาพบวาไดผลดในการรกษาการเสพตดโอปออยดและการเสพตดเบนโซไดอะซปนส โดย

เมธาโดนหรอบวพรนอรฟนพบวามประสทธผลใกลเคยงกนในการรกษาการเสพตดโอปออยด ในขณะท

เมธาโดนอาจท�าใหมารดาคงอยในการรกษาไดดกวา แตบวพรนอรฟนอาจท�าใหเกดอาการขาดยาในทารก

(neonatal abstinence syndrome; NAS) รนแรงนอยกวา การคลอดกอนก�าหนดนอยกวา และน�าหนก

แรกคลอดมากกวา

การใหการดแลทางจตสงคมรวมกบการรกษาดวยยาพบวาดกวาการรกษาดวยยาอยางเดยว

ไมพบหลกฐานการใชยาเพอปองกนการกลบดมซ�าในหญงตงครรภทเสพตดสรา (acamprosate, disulfiram,

nalmefene, naltrexone)

ไมพบหลกฐาน RCT ในการใช naltrexone เพอปองกนการกลบเสพซ�าในหญงตงครรภทเสพตดโอปออยด

ไมพบหลกฐานการรกษาแบบประคบประคองดวยเบนโซไดอะซปนสระยะยาว (benzodiazepine

maintenance) ในหญงตงครรภทเสพตดเบนโซไดอะซปนส


ไมแนะน�าใหใชการรกษาดวยยาเปนวธการรกษาทวไปในทกราย ส�าหรบการรกษาภาวะเสพตดสารกระตนประสาทกลมแอมเฟตามน กญชา โคเคน หรอสารระเหยในผปวยหญงตงครรภ



ผปวยหญงตงครรภทใชกญชา สารกระตนประสาทกลมแอมเฟตามน โคเคน และสารระเหย ควรมง การรกษาดวยการดแลชวยเหลอทางจตสงคม

ค�าแนะน�านจดไวระดบ conditional (มเงอนไข) เนองจากไมมงานวจยในหวขอดงกลาวเลย


21


เนองจากยงไมมขอมลความปลอดภยและประสทธผลของการรกษาดวยยาส�าหรบการเสพตดสราในหญง ตงครรภ ดงนนควรมการวเคราะหประโยชน-ความเสยงเปนรายบคคล



ผปวยหญงตงครรภทเสพตดสราควรไดรบการดแลชวยเหลอทางจตสงคม

ค�าแนะน�านจดไวระดบ conditional (มเงอนไข) เนองจากไมมงานวจยในหวขอดงกลาวเลย


ผปวยหญงตงครรภทเสพตดโอปออยด ควรไดรบค�าแนะน�าใหเรมการรกษาแบบประคบประคองดวยดวย โอปออยด (opioid maintenance therapy) โดยใชเมธาโดน (methadone) หรอบวพรนอรฟน (buprenorphine) หรอคงวธการรกษานตอไป



ผปวยหญงตงครรภทเสพตดโอปออยด ควรไดรบการสนบสนนใหเรมใชการรกษาดวยยา opioid agonist รวมกบการดแลชวยเหลอทางจตสงคม

หญงตงครรภทเสพตดโอปออยดและรบการรกษาแบบประคบประคองดวยโอปออยดโดยใชเมธาโดนอยแลว ไมควรแนะน�าใหเปลยนเปนบวพรนอรฟน เนองจากเสยงตออาการขาดโอปออยด สวนหญงตงครรภทเสพตดโอปออยดและไดรบบวพรนอรฟนอยแลว ไมควรแนะน�าใหเปลยนเปนเมธาโดน ยกเวนผปวย ไมตอบสนองตอการรกษาทไดรบอย

ในหญงตงครรภทเสพตดโอปออยด ควรใหต�ารบยาบวพรนอรฟนตวเดยว มากกวาใหต�ารบยารวม บวพรนอรฟน/นาลอกโซน (naloxone)

ไมวาจะเลอกใชยาชนดใดกตาม ควรใหการดแลชวยเหลอทางจตสงคมบรณาการในการรกษาดวยเสมอ

หญงตงครรภทเสพตดโอปออยดและตองการรบการรกษาดวยยา opioid antagonist ควรแนะน�าให ลมเลกทางเลอกน

ค�าแนะน�านควรจดไวระดบ strong ทง ๆ ทคณภาพหลกฐานต�า เนองจากอตราการกลบไปเสพโอปออยดซ�าหลงการบ�าบดถอนพษมสง และความเสยงอนตรายจากการบ�าบดถอนพษไมส�าเรจรนแรงมากเมอเทยบกบความเสยงอนตรายเพยงเลกนอยจากการรกษาแบบประคบประคองดวยโอปออยด


22

การเลยงลกดวยนมแมและการใชสารเสพตดของมารดา

การเสรมความผกพนระหวางมารดากบทารกผานการเลยงลกดวยนมแมเปนสงส�าคญมาก โดยเฉพาะผหญงท

รสกผดวาไดใชสารเสพตดในชวงตงครรภหรอผหญงทขาดความมนใจในทกษะการเปนแมของตน การเลยงลกดวยนม

แมและ/หรอน�านมแมอาจชวยลดอบตการณและ/หรอ ความรนแรงของอาการขาดยาในทารก (neonatal withdrawal

syndrome) ทไดรบโอปออยดมากอน

หลกฐานการตอบสนองตอความเครยดลดลงและหวใจเตนชาลง (แสดงถงการควบคมระบบประสาทอตโนมต

ดขน) ในหญงทใหนมบตรเปรยบเทยบกบหญงทไมไดใหนมบตร เหนไดชดในผหญงทเสพตดสารเสพตด ความเครยด

อาจเปนปจจยส�าคญทท�าใหเกดอาการทางจตเวชและเชอมโยงกบการกลบเสพซ�า อตราการดมสรา การดมหนก การ

ใชบหรและกญชา พบวากลบมาสงขนมากในชวงหลงคลอดเปรยบเทยบกบชวงระหวางตงครรภ ภาวะซมเศราสมพนธ

กบการใชสารเสพตด และคณแมมอใหมทมภาวะซมเศราหลงคลอดมโอกาสสงทจะใชสารเสพตดหรอกลบไปใชสารเสพ

ตด พยาธสภาพทางจตใจของมารดาพบไดในผหญงทเสพตดสารเสพตดมากกวาผหญงทวไป และมกมการตดสนใจทไม

ด เพมความเสยงสขภาพตอทารกทดมนมแม

นอกจากนน อาการงวงซมของแม การหลบตนไมเปนเวลา หรอมปฏกรยาตอบสนองชาลงเนองจากดมสรา

หรอใชสารเสพตดเพมความเสยงตอการบาดเจบในทารก รวมถงการนอนหลบทบทารกขณะใหนมแมได


23


ก. มารดาทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด ควรสนบสนนใหยงคงเลยงลกดวยนมแม ยกเวนม ความเสยงมากกวาประโยชนอยางเหนไดชด

ข. มารดาใหนมบตรทดมสราหรอใชสารเสพตด ควรไดรบค�าแนะน�าและชวยเหลอใหเลกดมหรอเลกใช สารเสพตด อยางไรกตามการใชสารเสพตดไมถอเปนขอหามในการเลยงลกดวยนมแม

ระดบของค�าแนะน�า: Conditional คณภาพของหลกฐาน: low


การประเมนความเสยงควรค�านงถงความเสยงจากการสมผสแอลกอฮอลหรอสารเสพตดในน�านม การ ตดเชอ HIV รปแบบการใชสารเสพตดในแตละราย ผลตภณฑทดแทนนมแมทปลอดภยและราคาไมแพง รวมถงการเขาถงน�าสะอาด อปกรณฆาเชอ และอายของเดก/ทารก ตวอยางเชน การดมสราอยางหนก ทกวนในผเสพตดสราจะมความเสยงสงตอทารกได ดงนนหากมผลตภณฑทดแทนนมมารดาทปลอดภยแลว การงดใหนมบตรอาจเปนทางเลอกทดกวา เปนตน

ขอมลทใหแกหญงทเลยงลกดวยนมแมและดมสราหรอใชสารเสพตด วาใหหยดดมสราหรอหยดใช สารเสพตดขณะใหนมบตรนน ควรใหดวยวธทไมท�าใหเสยโอกาสทจะไดประโยชนจากการเลยงลกดวย นมแม

การปรบเวลาใหนมบตร หรอใชวธการอน ๆ เชน นมแมแชแขงหรอผลตภณฑทดแทนนมแมทสามารถหาไดและใชไดอยางปลอดภย เปนวธชวยลดความเสยงของการไดรบสารเสพตดผานนมแมได แมท ดมสราเปนครงคราวควรงดใหนมบตรเปนเวลา 2 ชวโมงหลงจากดมสราหนงดมมาตรฐาน (10 กรมของแอลกอฮอลบรสทธ) หรอนาน 4-8 ชวโมงหลงจากดมมากกวา 1 มาตรฐาน ของการดมแตละครง ขอแนะน�าการใหนมบตรในหญงทตดเชอ HIV ควรค�านงถงความเสยงในการแพรเชอ HIV ดวย (ตามแนวปฏบตการเลยงลกดวยนมแมและการตดเชอ HIV ขององคการอนามยโลก)

มารดาของทารกทมอาการขาดยาในทารก (neonatal withdrawal syndrome) ควรไดรบขอมล การเลยงลกดวยนมแมและไดรบความชวยเหลออยางเหมาะสม

ค�าแนะน�านควรจดไวระดบ conditional เนองจากความนยมและความพงพอใจทหลากหลายของมารดา และไมพบหลกฐานอนตรายทชดเจนจากการใชสารเสพตดในขนาดต�าระหวางตงครรภ


24


การสมผสผวกายซงกนและกนเปนสงส�าคญ ไมวาจะเลอกวธการใหนมแบบใด และตองสนบสนนอยางจรงจงใหมารดาทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดทสามารถตอบสนองตอความตองการของทารกได

ระดบของค�าแนะน�า: Strong คณภาพของหลกฐาน: low


ค�าแนะน�านควรจดไวระดบ strong แมวาคณภาพหลกฐานต�ามาก ทงนเนองจากความเสยงอนตรายมนอย ใชทรพยากรไมมาก ความนยมและความพงพอใจในค�าแนะน�าสง และมนใจในความสมดลยระหวางประโยชนและอนตราย


มารดาทไดรบการรกษาแบบประคบประคองดวยโอปออยด โดยเมธาโดนหรอบวพรนอรฟนจนอาการคงท ควรสนบสนนใหเลยงลกดวยนมแม ยกเวนมความเสยงมากกวาประโยชนอยางชดเจน



ผหญงทไดรบการรกษาดวยโอปออยด เชน เมธาโดนหรอบวพรนอรฟน และตองการจะหยดใหนมบตร อาจคอย ๆ หยานมอยางชา ๆ เพอลดความเสยงการเกดอาการขาดยา

ค�าแนะน�านควรจดไวระดบ strong แมวาคณภาพหลกฐานประสทธผลต�า เนองจากพจารณาแลวพบวามความเปนไปไดสงทจะเกดประโยชนจากการหลกเลยงอาการขาดยาในทารกมมากกวาอนตรายอยางชดเจน ผลจากการส�ารวจผใชแนวปฏบตพบวาความนยมและความพงพอใจในค�าแนะน�าสง และมนใจในความ สมดลยของประโยชนและทรพยากรทใช


25

การดแลรกษาทารกทไดรบแอลกอฮอลและสารเสพตด ออกฤทธตอจตประสาท

หมายเหต: กลมอาการขาดยาในทารก ในทนใชค�าวา “neonatal withdrawal syndrome” ตามค�าศพทขององคการ

อนามยโลก มความหมายเดยวกบ “neonatal abstinence syndrome (NAS)” ทมกใชกนทวไป

เนองจากกลมตวอยางทศกษามจ�านวนนอยและมความเสยงทจะเกดอคตในการประเมน ดงนน หลกฐาน

ประสทธผลของการรกษานยงไมสามารถบอกได ตนแบบการดแลรกษากลมอาการขาดยาในทารก (neonatal

withdrawal syndrome) มการเปลยนแปลงอยางมากตลอดชวงเวลา 40 กวาปทผานมา แนวปฏบตการรกษาในระยะ

แรกทตพมพเผยแพรนนใชน�าหนกตวเปนฐานเทยบกบตารางการรกษาดวย phenobarbital และ paregoric สวนการ

รกษาในปจจบนใชยากลมโอปออยด เชน morphine sulfate หรอ tincture of opium หรอยากลมกดประสาท โดย

ทวไปใช phenobarbital และมใช benzodiazepine บาง ระบบการประเมนคะแนนอาการขาดยามกใชเปนแนวทาง

ในระยะเรมรกษา ระยะประคบประคอง และ ระยะเตรยมหยดยา เนองจากยงไมมมวธการประเมนทวดอาการขาดยา

ในทารกทเปนทยอมรบ และยงไมมการก�าหนดวธปฏบตการรกษา และบรการสขภาพทวโลกยงรกษายงแตกตางกนไป

จงเปนเรองยากทบอกไดวาประเทศตาง ๆ ทวโลกรกษาอาการขาดยาในทารก (neonatal withdrawal) อยางไร


หนวยบรการสขภาพทใหบรการคลอดบตร ควรมแนวปฏบตของหนวยงานเพอตรวจคนหา ประเมน ตดตาม และดแลรกษา ดวยวธใชยาและไมใชยา ส�าหรบทารกทไดรบโอปออยดตงแตกอนคลอด



หลกฐานความสมพนธของการตอบสนองตามขนาดของยา (dose response) ในการรกษาแบบ ประคบประคองดวยโอปออยดพบวาไมสอดคลองกนกบอาการขาดยาในทารก ดงนนทารกทกคนควร ไดรบการประเมนเสมอ

ทารกทไดรบโอปออยดระหวางตงครรภ ควรอยในโรงพยาบาลอยางนอย 4-7 วนหลงคลอด และไดรบ การตดตามอาการขาดยาในทารก โดยใชเครองมอประเมนทเทยงตรงภายใน 2 ชวโมงหลงคลอด และ หลงจากนนประเมนทก 4 ชวโมง

การรกษาโดยไมใชยา เชน แสงสลว ๆ สงแวดลอมทเงยบสงบ การหอตวเดก และการสมผสผวกาย ควรใหในทารกทกคนทไดรบแอลกอฮอลหรอสารเสพตดมากอนคลอด

ค�าแนะน�านควรจดไวระดบ strong แมคณภาพหลกฐานประสทธผลต�า แตเนองจากคณะท�างานพฒนาแนวปฏบตมความเหนรวมกนวาประโยชนจากการรกษามากกวาอนตรายใด ๆ ทอาจเกดขนอยางชดเจน ความนยมและความพงพอใจของผใชแนวปฏบตเปนไปตามค�าแนะน�า และมความมนใจวาแมทรพยากรจะถกใชไป แตประโยชนทไดรบยงคงมากกวาคาใชจายอยางชดเจน และใหคณคาสงตอการตรวจคนหาเพอปองกนทารกทมอาการขาดยาน


26


โอปออยดควรใชเปนการรกษาเบองตนในทารกทมอาการขาดยาจากโอปออยด (neonatal opioid withdrawal syndrome) หากจ�าเปน



การรกษากลมอาการขาดโอปออยดในทารกดวยยาโอปออยดใหนานขนนนไมจ�าเปน และควรตงเปาให การรกษาระยะสน

สามารถให phenobarbital เปนการรกษาเพมเตมได หากมการใชสารเสพตดอนโดยเฉพาะ เบนโซไดอะซปนสรวมดวยระหวางตงครรภ หรอหากอาการขาดโอปออยดในทารกไมสามารถควบคมไดดวยโอปออยดเพยงตวเดยว และหากไมมโอปออยดใช สามารถให phenobarbital ทดแทนได

ทารกทมอาการแสดงของกลมอาการขาดยาในทารก โดยทมารดาไมมประวตการใชโอปออยด ควร ไดรบการประเมนวาอาจมการไดรบเบนโซไดอะซปนส ยานอนหลบ หรอแอลกอฮอลในระหวางตงครรภ

ค�าแนะน�าระดบ strong ใหใชโอปออยดแทน phenobarbital แมวาคณภาพหลกฐานประสทธผลต�ามาก ทงนเนองจากประสบการณทางคลนกจ�านวนมากในการใชโอปออยดเพอรกษาอาการขาดโอปออยดทงในผใหญและทารก ขณะทประสบการณทางคลนกในการใช phenobarbital มนอยมาก นอกจากนความนยมและความพงพอใจของผใชแนวปฏบตเปนไปตามค�าแนะน�า และคณะท�างานพฒนาแนวปฏบตเอง เหนรวมกนวามความมนใจในสมดลยของประโยชนและทรพยากรทใช


หากทารกมอาการแสดงของอาการขาดยาในทารก (neonatal withdrawal syndrome) เนองจากทารกไดรบยานอนหลบ หรอ แอลกอฮอล หรอ สารเสพตดอนๆ ทไมทราบชนดในระหวางตงครรภแลว การให phenobarbital ถอเปนทางเลอกของการรกษาเบองตนทเหมาะสม



ทารกทมอาการแสดงของกลมอาการขาดยาในทารก โดยมารดาไมมประวตการใชโอปออยด ควรไดรบการประเมนวาอาจมการไดรบเบนโซไดอะซปนส ยานอนหลบ หรอแอลกอฮอลในระหวางตงครรภ

ค�าแนะน�านถกจดไวระดบ conditional (มเงอนไข) เนองจากขาดหลกฐานทมคณภาพสงและขาดความชดเจนของสมดลยระหวางประโยชนและอนตราย


27


ทารกทกคนทเกดจากมารดาทมความผดปกตพฤตกรรมดมสรา ควรไดรบประเมนอาการแสดงของกลม ความผดปกตของทารกทไดรบแอลกอฮอลในครรภ (fetal alcohol syndrome)



อาการแสดงของกลมความผดปกตของทารกทไดรบแอลกอฮอลในครรภ (fetal alcohol syndrome; FAS) ไดแก การเจรญเตบโตชาลง ใบหนาผดรป (ชองตาสน รองรมฝปากบนเรยบ รมฝปากบนบาง) ระบบประสาทสวนกลางผดปกต ศรษะเลก

การประเมนทารก ควรบนทกขอมลดงตอไปน: - น�าหนกแรกคลอดและความยาวล�าตว - เสนรอบวงศรษะ - ลกษณะใบหนาผดรป - อายครรภ - การไดรบแอลกอฮอลในชวงตงครรภ - ควรมการตดตามทารกทมอาการแสดงของ FAS

ค�าแนะน�านควรจดไวระดบ conditional (มเงอนไข) เนองจากขาดหลกฐานทมคณภาพสง และม ขอสงสยถงความเปนไปไดในการน�าไปใชทกหนวยบรการ


28

ล�าดบความส�าคญและชองวางงานวจยจากการคนควาหลกฐานมาตรการทมประสทธผลในการดแลรกษาความผดปกตพฤตกรรมดมสราและใช

สารเสพตดในระหวางตงครรภท�าใหไดขอมลพนฐานทเปนประโยชนมากมาย แตยงคงมชองวางความรอกมาก

คณะท�างานพฒนาแนวปฏบตไดจดล�าดบความส�าคญประเดนและค�าถามทจ�าเปนตองมการศกษาวจยเพอเพมความ

เชอมนวามาตรการใดทมประสทธผลทสดในการดแลรกษาหญงตงครรภทมปญหาเหลาน

ขอสงเกตทวไปคณะท�างานพฒนาแนวปฏบตเรยกรองประชาคมการวจยให:

› ปรบปรงรายละเอยดของ แนวปฏบตทางคลนกในปจจบน (current clinical practices) รวมทงขอมล

ผลลพธทางคลนกพนฐาน

› ตกลงรวมกนในมาตรฐานผลลพธ

› ท�าการวจยแบบสงเกต (observational studies) ถงความเสยงและประโยชนของการรกษาดวยยา

ในระหวางตงครรภ

› ท�าการศกษาวจยแบบตดตามไปขางหนา (cohort study) ทวโลกโดยตงมาตรฐานการวดผลลพธองผปวย

และจดท�าฐานขอมล

› ท�าการศกษาวจยเชงคณภาพ (qualitative research) ในประเดนดานจรยธรรม

› สนบสนนสงเสรมใหมการวจยเพมขนในกลมประเทศรายไดต�า

› ประเมนประโยชนของรปแบบการดแลแบบครอบคลม (เชน จตสงคมบ�าบด การรกษาแบบประคบประคอง

การสนบสนนตามความเชอศาสนา โปรแกรมส�าหรบเดกเลกทไดรบผลกระทบจากการใชสารเสพตดของ

มารดาในระหวางตงครรภ)

› จดท�าขอมลความชกของการสงใชยาโอปออยดเพอวตถประสงคทางการแพทย (prescription opioid)

ใหดขน

การไดรบสารเสพตดและยาตาง ๆ ตงแตในครรภ คณะท�างานพฒนาแนวปฏบตเรยกรองประชาคมการวจยใหท�าการศกษาวจยเพมเตมถงผลกระทบของ

สารเสพตดทมตอ:

› ผลลพธของมารดา

› ผลลพธตอทารกในครรภ

› ผลลพธตอทารกหลงคลอด

› ผลลพธระยะยาวตอเดกทไดรบสารเสพตด

ค�าถามส�าคญมากมายเกยวกบมาตรการดแลรกษาทเฉพาะเจาะจงทเหมาะสมในหญงตงครรภยงคงไมมค�าตอบ


29

การคดกรอง› วธใดทดทสดส�าหรบบคลากรสขภาพในการคดกรองหญงตงครรภวามการดมสราหรอใชสารเสพตดในทาท

ทไมรสกวาถกตดสน?

› เครองมอคดกรองใดมประสทธผลดทสด?

› การฝกอบรมรปแบบใดท�าใหการคดกรองมประสทธผล?

› วธการคดกรองทมประสทธผลและความคมคาประสทธผลส�าหรบงานเวชปฏบตทวไปคอวธใด?

› อะไรคอวธการคดกรองทเหมาะสมทสดส�าหรบสารเสพตดทแตกตางและสถานการณทหลากหลาย (เชน

ในกลมประเทศรายไดต�า) จ�าเปนตองมการทบทวนอยางเปนระบบเกยวกบเครองมอคดกรองทใชกน

ในปจจบน?

› วธใดเหมาะสมทสดในการจดบรการคดกรองและบ�าบดแบบสนในสถานการณตาง ๆ?

› ปจจยใดทท�าใหระดบการเปดเผยขอมลลดลง?

การบ�าบดแบบสน การบ�าบดแบบสนควรมการศกษาทางคลนก โดยใชผลลพธทไดมาตรฐานและการออกแบบวจยเพอศกษา:

› กลมเปาหมายคอใคร?

› การบ�าบดควรมหลากหลายตามระดบและชนดของสารเสพตดหรอไม?

› องคประกอบใดของการบ�าบดแบบสนทมประสทธผล?

› การบ�าบดแบบสนระดบใดทมประสทธผลสงสด?

› บคลากรสขภาพกลมใดทสามารถใหการบ�าบดแบบสนไดอยางมประสทธผล?

› การบ�าบดแบบสนใหไดชาทสดเมอไร แลวยงคงมประสทธผลทด?

การดแลชวยเหลอทางจตสงคม› รายงานและขอตกลงรวมถงมาตรฐานการออกแบบการวจยและวดผลลพธควรจะดขน

› ควรมหลกฐานประสทธผลจาก RCT ทชดเจนกวาเดม ทเปรยบเทยบมาตรการทมระดบความเขมขน

แตกตางกน และรปแบบการดแลทมระดบความครอบคลมแตกตางกน รวมทงมการวเคราะหความ

คมคาประสทธผลรวมดวย

การบ�าบดถอนพษ› วธลดยาเบนโซไดอะซปนสแบบใดดทสด ส�าหรบผปวยแตละประเภท?

› ยาอะไรทปลอดภยทสดและประสทธผลสงสด ในมารดาและทารกทมอาการขาดสรา?

› การตรวจตดตามทารกในครรภ มประโยชนในการประเมนความปลอดภยของการบ�าบดถอนพษในระหวาง

ตงครรภหรอไม?


30

› เครองมอมาตรวดชนดใดดทสดในการประเมนอาการขาดยาในหญงตงครรภ?

› วธใดดสดในการดแลรกษาอาการการขาดโคเคน กญชา ATS สรา หรอสารระเหยในหญงตงครรภ?

› ท�าอยางไรจงจะสามารถตรวจเฝาระวงภาวะเครยดของทารกในครรภ (fetal stress-การบงบอกวาทารก

ในครรภอยในภาวะอนตราย) และโอกาสเกดอาการขาดยาของทารกในครรภ เมอมารดาไดรบการบ�าบด

ถอนพษดวยโอปออยดหรอยาชนดอน?

การรกษาดวยยา› การลงทะเบยนชออยางเปนความลบในหญงตงครรภทใชสารเสพตดตาง ๆ รวมทงการใชยาทางจตเวช

เพอการรกษาความผดปกตพฤตกรรมเสพตดในระหวางตงครรภ สามารถชวยในการประเมนความเสยง

และประโยชนทอาจไดรบจากการรกษาดวยยาในหญงตงครรภทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด

› ควรมการศกษาเพมเตมเพอคนหาวธการทดทสดในการรกษาดวยเมธาโดนและบวพรนอรฟนในระหวาง

ตงครรภ (รวมทงการศกษาขนาดยาและการตอบสนอง)

› ยงขาดขอมความปลอดภยของการรกษาดวยยาส�าหรบหญงตงครรภทเสพตดสรา

การเลยงลกดวยนมแม› ผลจากการเลยงลกดวยนมแมและการใชสารเสพตดทมตอทารกแรกเกดยงจ�าเปนตองท�าความเขาใจ

มากขน

› ท�าอยางไรจงสงเสรมใหมการเรมใหนมบตรและใหตอเนองในสถานการณทเหมาะสม เชน มารดาทไดรบ

การรกษาแบบประคบประคองดวยโอปออยด?

› ยาและสารเสพตดแตละชนดถกขบออกมาทางน�านมแมเปนปรมาณเทาใด?

› ความปลอดภยของการใหนมบตรขณะทมารดาใชยาและสารเสพตดอยเปนอยางไร?

› ผลจากการใหนมบตรตออาการขาดยาในทารก เมอมารดาไดรบการรกษาดวยเมธาโดนและบวพรนอรฟน

เปนอยางไร?

การคลอด› การรกษาทดทสดในระหวางคลอด (รวมทงการบรรเทาอาการปวด) คออะไร

การดแลรกษาทารกทไดรบแอลกอฮอลหรอสารเสพตดตงแตในครรภ› ความไวและความจ�าเพาะของการคดกรอง FAS ในทารกแรกเกดเปนอยางไร และอะไรคอความเสยง

และประโยชนทไดจากการตรวจคนหาและใหการดแลตงแตระยะแรก หมายรวมถงในหนวยบรการทม

ทรพยากรจ�ากด?


31

การวางแผนเผยแพร ปรบปรง และน�าแนวปฏบตไปใชค�าแนะน�าเหลานน�าไปใชเปนแนวทางในการตรวจคนหาและดแลรกษาหญงตงครรภทใชสารเสพตดหรอ

มความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดผานชองทางสงพมพทหลากหลายรวมทงสอการสอน และผานคมออธบาย

วธการน�าค�าแนะน�าเหลานไปใชในเวชปฏบต การเผยแพรนกระจายอยางกวางขวางผานส�านกงานขององคการ

อนามยโลกระดบภมภาคและระดบประเทศ ศนยความรวมมอ องคกรวชาชพ และตวแทนพนธมตร

การปรบและน�าค�าแนะน�าไปใชในแตละพนทค�าแนะน�าเหลานจะไดรบการปรบใหเหมาะสมกบพนท โดยการพฒนาสอการสอนทเหมาะสมภายใตค�าปรกษา

จากผมสวนไดเสยระดบทองถน ประเทศ และภมภาค การปรบนนรวมถงการแปลเปนภาษาตาง ๆ ตามความ

เหมาะสม และท�าใหมนใจวามาตรการทงหลายไดรบการยอมรบในบรบทของสงคมและวฒนธรรมแตละทองถนท

เหมาะสมกบระบบสขภาพของทองถนนน ๆ

การประเมนผลทไดรบจากค�าแนะน�านผลทไดรบจากค�าแนะน�าเหลานสามารถถกวดไดดวยวธตอไปน

› การใชตวชวดสขภาพของมารดาและเดก เพอประเมนผลลพธสขภาพของมารดาและเดกทดขนในประชากร

กลมน

› การตรวจวดวามการรวมประเดนสราและสารเสพตดเขาไปอยในการคดกรองพนฐานในประเทศตาง ๆ

และแนวปฏบตตาง ๆ

› การส�ารวจทรพยากรทใชในการปองกนและรกษาความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตดขององคการอนามยโลก

› การประเมนจ�านวนหนวยบรการเฉพาะทางส�าหรบหญงตงครรภทมความผดปกตพฤตกรรมใชสารเสพตด

ทเพมขน

› การประเมนจ�านวนการอางองแนวปฏบตขององคการอนามยโลกจากการทบทวนวรรณกรรมทางการแพทย

การทบทวนครงตอไปค�าแนะน�าเหลาน คาดวายงไมจ�าเปนตองมการทบทวนซ�าจนถงป ค.ศ. 2016 อยางไรกตาม การพฒนา

องคความรในสาขานจะไดรบการตดตามอยางตอเนอง และหากมการเปลยนแปลงใดทส�าคญในแนวปฏบต และ/หรอ

หลกฐานอางองใดทมผลตอค�าแนะน�าใด ๆ กตาม อาจมการทบทวนกอนได

รายละเอยดของหลกฐานสนบสนนแนวปฏบตรวมทงวธการจดล�าดบความหนกแนนของหลกฐานทางวชาการ

และเอกสารอางองสามารถดไดจาก บทความตนฉบบ Guidelines for the identification and management of

substance use and substance use disorders in pregnancy

http://www.who.int/substance_abuse/publications/pregnancy_guidelines/en/


32

ภาคผ

นวกท

3 เ

ครอง

มอคด

กรอง

การใ

ชสาร

เสพ

ตดใน

หญงต

งครร

ภกอน

คลอด

Documents

for the identification and management of substance use and