FM - Sindrome Sensitivo Disfuncional - 2009 - Paris - Lopez

SÍNDROME SENSITIVO

DISFUNCIONAL

Fatiga Crónica, Fibromialgia

y otras cuitas

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

Instituto de Psiquiatría Biológica Integral

www.ipbi.com.ar

http://www.ipbi.com.ar/

SÍNDROME SENSITIVO

DISFUNCIONAL

Fibromialgia

Síndrome de Intestino Irritable

Síndrome de Fatiga Crónica

Síndrome de Piernas Inquietas

Cefalea tensional

Dismenorrea primaria

Cistitis intersticial

Síndrome por dolor miofascial

Dolor de la articulación temporo-mandibular

Yunus 1994

SÍNDROME SENSITIVO

DISFUNCIONALCaracterísticas clínicas comunes

Respuesta a agentes

serotoninérgicos o

noradrenérgicos

Disfunción inmune

Mecanismo de desregulación

neurohormonal

Yunus 1994

PN

I E

SSD CLÍNICA

Prevalencia femenina

Dolor y cansancio

Problemas de sueño

Hiperalgesia generalizada

Dolor persistente

Alodinia

SSD FISIOPATOLOGÍA

Falta de pruebas macroscópicas o

microscópicas en tejidos periféricos

Cambios transinápticos en Ns asta dorsal

-aumento del calcio intercelular

-activación de segundos mensajeros

-expresión exagerada de protooncogenes (c-fos)

-alteración en permeabilidad de membrana

SSD FISIOPATOLOGÍA

Mediadores químicos alterados periféricos:

-Sustancia P

-Neurokinina A

-CGRP

-Somatostatina

-Colecistoquinina y VIP

-Galanina

SSD FISIOPATOLOGÍA

Mediadores centrales

- Aumento AAE e hiperactivación NMDA

- Hipocretinas N/ORQ (con Htcr) narco

- Ac antiserotonina

- Alteración de respuesta adrenal

- Disminución de DHEA

Mediadores celulares

-Energía mitocondrial

SÍNDROME DISFUNCIONAL

Fibromialgia




Cefalea tensional


Cistítis intersticial



Yunus 1994

SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA

(SFC)

Agotamiento Nervioso Beard, 1869

Encefalomielitis miálgica benigna o neuromiastenia

Neuromiastenia epidémica o encefalitis miálgica epidémica

Enfermedad misteriosa de Otago

Poliomielitis atípica

Enfermedad del Lago Tahoe

Fiebre de Islandia 1955

Enfermedad del Royal Free 1958

Post Viral Fatigue Syndrome GB, Canadá

Síndrome de Disminución de las Células Asesinas Naturales Japón

SFC CLÍNICA

> 5% de población mundial lo padece

Factores predisponentes:

- edad avanzada

- sedentarismo

- estrés físico o psíquico

- rehabilitación postquirúrgica

- antecedente de vasculopatía central o periférica

-alteraciones neuropsiquiátricas previas: más

vulnerables a recuperaciones prolongadas

de enfermedades infecciosas agudas

SFC CLÍNICA

Astenia intensa que no cede con descanso

Inicio generalmente repentino, a veces después de cuadro gripal u otras enfermedades víricas

Desorientación, pérdidas de memoria a corto plazo, confusión (afectación neuro-cognitiva)

Trastornos del sueño

Dolor muscular y cefalea

Faringitis miálgica

Dolor a palpación de ganglios cuello o axilas

Fiebre leve (38,3º o menos)

Fotofobia (hipersensibilidad a la luz)

Duración de al menos seis meses, (a años).

Control de Enfermedades (CDC),Canadá 06

http://es.wikipedia.org/wiki/Astenia

http://es.wikipedia.org/wiki/Virus

http://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_del_sue%C3%B1o

http://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_del_sue%C3%B1o

http://es.wikipedia.org/wiki/Dolor

http://es.wikipedia.org/wiki/Faringitis

http://es.wikipedia.org/wiki/Faringitis

http://es.wikipedia.org/wiki/Ganglios_linf%C3%A1ticos

http://es.wikipedia.org/wiki/Fiebre

http://es.wikipedia.org/wiki/Fiebre

http://es.wikipedia.org/wiki/Cefalea

http://es.wikipedia.org/wiki/Fotofobia

SFC ETIOPATOLOGÍA

Hipótesis:

Post Viral (AC Epstein Barr: Herpes simple, HHV6, CMV, HHV-6, y enterovirus )

Inmunodeficiencia (< NK, CD8, > CD5, CD38 y CD26)

Hipoactividad o hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal

SNA. Activación continuada del SNA acaba produciendo un efecto inverso

SFC ETIOPATOLOGÍA

Alteraciones básicas del sueño como trastornos periódicos de la motilidad, apneas, narcolepsia y somnolencia diurna.

Cambios moleculares:

- Disminución en la fosfocreatina muscular

- Aumento en plasma de la relación entre triptofano libre y AA de cadena ramificada.

- Acumulación de protones con aumento de glucólisis anaeróbica y de ácidos grasos pl.

(la oxidación no alcanza a consumir el total de ácidos grasos movilizados).

UPDATE SETIEMBRE 2008

Infección causa la inducción de AC antiACTH que interfiere con producción cortisol Weatland, 2005

Combinación del estrés y la reactivación de virosis previas puede causar SFC Glaser, 2005

50% de los estudios concuerdan en hallar disminución de cortisol sérico o CLU Cleare 2003

Dudas sobre disminución CD56 Lyall 2003

Estrés oxidativo con Zinc disminuido Maes 2006

Ligera predisposición genética Buchwald 2001

Sanders P, Korf J. Neuroaetiology of CFS.

An overview. World Journal Biol Psych vol 9 set 2008

SFC según ipbi 2006-2008

20 pacientes

Edad media: 43 años (19-60)

Sexo: 18 femenino

2 masculino

Tiempo de evolución: 4 años (1-20)

Escala SFC Instituto Ferran Barceló

75% (60 a 90%)

Lopez Mato A, Beretta P, Romanella J , Pizzuto G, Ostera D 2008 upd


Material y método

Hemograma con linfocitemia

AC CM, EB, HV, ASTO

Cortisol plasmático y CLU

TSH y AC antiperoxidasa

Marcadores psiquiátricos: FEA, MOPEG

Marcador PNIE: 5HT plasmático

Marcador inmunológico: Subpoblaciones

linfocitarias, CD2, CD3, CD4, CD5, CD8,

CD16-56



Resultados parcialesCortisol

2

Serotonina

13 0

6

7


12


Resultados parciales

CD2 4 0 16

CD3 1 1 18

CD4 3 1 16

CD8 0 4 16



Resultados parciales

CD5 11 2 6

CD16-56 0 13 7



Conclusiones

90% sexo femenino

70% alteración del cortisol ↓

65% alteración de serotonina ↓

85% alteración inmunológica

CD5 alterado 70% ↑

CD16-56 alterado 70% ↓

60% alteración psiquiátrica

FEA alterada 50% ↓

MOPEG alterado 25% ↓ ↑

Lopez Mato A, Beretta P, Romanella J , Pizzuto G, Ostera D 2008 WFSBP 2009


Conclusiones

Alteración inmunológica como variable poco

dependiente de alteración psiquiátrica

Alteración inmunológica como variable

relacionada a alteración neuroendócrina

El Síndrome de Fatiga Crónica

es una enfermedad PNIE


SÍNDROME DISFUNCIONAL

Fibromialgia




Cefalea tensional


Cistítis intersticial



Yunus 1994

•1843- FRORIEP : asociación reumatismo- puntos dolorosos.

•1890- BEARD: Miolastenia por la proximidad a Neurastenia.

•1909- OSLER : exagerada respuesta neurológica.

•1937- HALLIDAY: cuadros de dolor muscular generalizado

son de tipo psicosomático.

•1950- GRAHAM : Fibrositis.

•1965- SMYTHE y MODOLFKY: ondas alfa en sueño NREM

(primer marcador).

•1972- SMYTHE sistematiza puntos dolorosos.

•1976- HENCH: Fibromialgia.

•1988- MCCAIN: aeróbica como la mejor arma terapéutica.

•1990- WALANCE : síntomas son aumentados o inducidos

por los trastornos en el sueño.

FIBROMIALGIA

APORTES HISTÓRICOS

FIBROMIALGIA- CLÍNICA


Dolor predominantemente mecánico

Rigidez matutina o tras reposo

Puntos gatillos en inserción muscular o músculo

Alteraciones del sueño

Fatiga de aparición matutina

Cefalea tensional (50%)

Parestesias con frecuencia bilateral

Síntomas gastrointestinales: colon irritable, dispepsia, flatulencias, náuseas, constipación, diarrea o cuadro pseudo-obstructivo (30-60%)


Síntomas genitourinarios: dismenorrea, PMDD

y vejiga irritable (30-50%)

Síntomas vegetativo-funcionales:

extremidades frías, boca seca, hiperhidrosis,

disfunción ortostática, temblor, Raynaud

Síntomas psiquiátricos: ansiedad, depresión,

distímia, trast. pánico y fobia simple (70 -90%)

Intolerancia a múltiples fármacos

Alteración eje límbico-hipotálamo-hipófiso-

adrenal

FIBROMIALGIA- SEMIOLOGÍA

Exploración Física:

- Movilidad articular, balance muscular y

exploración neurológica normales

- Ausencia de signos inflamatorios.

- Hiperalgesia generalizada acentuada al

presionar sobre prominencias óseas y

uniones músculo-tendinosas

FIBROMIALGIA- ETIOLOGÍA

Posibles factores etio-patogénicos:

- alteraciones del ritmo circadiano

- stress

- agentes infecciosos

- cambios en metabolismo músculo-esquelético

(disminución del flujo sanguíneo)

Otros en estudio

SERT x/x

AC antiserotonina y antipolímero

Alteración DHEA

FIBROMIALGIA- FISIOPATOLOGÍA

Cambios morfológicos a nivel muscular:

- fibras “ragged-red”, “rubber band” y apolilladas.

- alteraciones a nivel de la microvascularización

(disminución del n° capilares)

- disminución de enzimas oxidativas

- disminución de niveles de somatomedina C

(fen. isquémicos musculares sintomáticos)

FIBROMIALGIA- FISIOPATOLOGÍA

Retracciones de la fascio-aponeurosis o

“expansión aponeurótica”

(irradiación del dolor)

Alteraciones eje hipotálamo-hipófiso-adrenal

“Síndrome relacionado al estrés“

FIBROMIALGIA- CASCADA SINTOMÁTICA

Fibromialgia

Variables Clínicas y Psiconeuroinmunoendócrinas

Pizzuto G, Lopez Mato A., Ostera D.,

Beretta P., Romanella J., Maresca T.,

Scrigna J., Nagel J., Velasco F., Calvo D.,

Rosario 2008

Paris 2009

ANALISIS SOLICITADOS I

Hemograma completo

Acido Fólico ANEMIA

Orina completa INFECCION URINARIA

F.A.N.

a-DNA

Enf. Tej. Conectivo

Enf . Autoinmune : LES- SAF

Latex Artritis Reumatoidea

Factor Reumatoideo

Antic Anti-Pep. Citrulinada

ARTRITIS REUMATOIDEA

Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzutto G. 2008 WFSBP 2009

ANALISIS SOLICITADOS II

Aldolasa

CPKDaño estruc. Muscular

Mg - Ca - Na - K Alter. Ionometría

Cortisol Basal – 18 hs

Cortisol post-dexa

Cortisol Libre urinario

ACTH

DHEA

Eval . Eje HHA

Psichoneuroinmunoendocrinology 25 ; 2000

Cleare 2003


ANALISIS SOLICITADOS III

TSH – T4L Eval. Eje Tiroideo

Somatomedina C Eval. Eje Somatotrófico

Interleukina 6 Alteraciones inmunes

Triptofano

Serotonina plaquetaria

5OH-Indol Acetico pl

Alter. Vía Serotoninérgica

FSH - LH Eval. Eje Gonadal


ANALISIS SOLICITADOS IV

Feniletilamina Depresión Endógena

MOPEG urinario Tras. Ansiedad

ZN GENÉTICA

PROLACTINA STRESS

Maes 2006


RESULTADOS OBTENIDOS

Estudio Estadístico

Los resultados de laboratorio fueron analizados en

función de los valores de referencia para cada

metodología , agrupándose en : normales , altos o bajos

por tratarse de variables continuas .

Se implementa estudio comparativo en % del total .

La base de datos incluye 9364 resultados obtenidos

hasta la fecha.

305 pacientes hasta agosto 2008

Prosigue


Hemograma completo

Acido Fólico ANEMIA

Orina completa INFECCION URINARIA

F.A.N.

a-DNA

Enf. Tej. Conectivo

Enf . Autoinmune : LES- SAF

Latex Artritis Reumatoidea

Factor Reumatoideo

Antic Anti-Pep. Citrulinada

5 pac + : proceso inflamatorio

RESULTADOS OBTENIDOS I

-

6 pacientes + : ARTRITIS

REUMATOIDEA


RESULTADOS OBTENIDOS II

Aldolasa

CPKDaño estruc. Muscular

Mg - Ca - Na - K Alter. Ionometría

Cortisol Basal – 18 hs

Cortisol post-dexa

Cortisol Libre urinario

ACTH

DHEA

Eval . Eje HHA

Psichoneuroinmunoendocrinology 25 ; 2000

Cleare 2003


normal

hipocort bv

inv ritmo

s/ritmo

hipercort

Alteraciones del Eje Adrenal

42 % HIPOCORTISOLEMIA B – V

14 % PÉRDIDA RITMO

4 % INVERSIÓN RITMO

6% Hipercortisolemia

66 %

0

100

200

hs

RESULTADOS OBTENIDOS II a


RESULTADOS OBTENIDOS II b

0

10

20

30

40

50

60

70

CORTISOL

CLU

DEXT

DHEA

66%

Alteraciones del Eje Adrenal

45 %

15 %

29 %

Cort CLU DEX DHE

66 % EJE DISREGULADO

45 % CORTISOL LIBRE URINARIO

15 % NO SUPRESIÓN DEXAMETASONA

29% DHEA DISREGULADA


RESULTADOS OBTENIDOS IV

Feniletilamina u. Depresión endógena

MOPEG urinario Tras. Ansiedad

ZN GENÉTICA

PROLACTINA STRESS

Maes 2006

56% FEA disminuida

38% MOPEG aumentado

12 % Zn disminuído


RESULTADOS OBTENIDOS V

0

10

20

30

40

50

TRIP

SER b

SER a

5OH I

Alteraciones

Via Serotoninérgica

Trip Ser b Ser a 5OH I

21 % TRIPTOFANO SÉRICO ELEVADO

46 % SEROTONINA PLAQ DISMINUÍDA

23 % SEROTONINA PLAQUETARIA ELEVADA

6 % 5 HIDROXY INDOL ACET PL DISMINUÍDO

21 %

46 %

23 %

6%


RESULTADOS OBTENIDOS III

TSH – T4L Eval. Eje Tiroideo

Somatomedina C Eval. Eje Somatotrófico

Interleukina 6 Alteraciones inmunes

FSH - LH Eval. Eje Gonadal

14% HIPOTIROIDISMO previo SFC

21 % SOMATOMEDINA disminuída

13% INTERLEUKINA 6 aumentadaOstera D., Lopez Mato A. , Pizzutto G.

2008 WFSBP 2009

CONCLUSIONES

SFC - FM

Alt. Eje HHA Alt. Vía Serotoninergica

Ser pq

Triptofano

50H I

Cortisol b-v

Pérd. Ritmo - inversión

DHEA

SOMAT C

IL 6

TSH

CLU

DEX no supr

FEA U

MOPEG u

Zn

CD 38

CD 26NK Lopez Mato A. , Pizzutto G. , Ostera D. 2008 WFSBP 2009

CD 5

TRÍGONOS ASIMÉTRICOS

ATROFIA

Pizzutto G.,Ostera D., Lopez Mato A. , 2008 WFSBP 2009

HIPOPERFUSIÓN

INFARTO : AZUL (¿ Cuánto Contrasta? )

BRILLANTE (Tpo tránsito del contraste)

ALT. DIFUSIÓN

SUBCORTICAL

TALÁMICA -

HIPOTALÁMICA



tractos

SÍNDROMES SENSITIVOS

DISFUNCIONALES

Fibromialgia

Síndrome Miofascial




Dolor articular temporo-maxilar

Cistitis Intersticial

Dismenorrea Primaria

Yunus, 1994

SÍNDROMES SENSITIVOS

DISFUNCIONALES

TERAPEUTICA

PABLO BERETTA

www.ipbi.com.ar

www.aapb.org.ar


DOLOR

SENSORIAL AFECTIVO

EVALUATIVO

Antirrecurrenciales

Analgésicos

Antidepresivos

Benzodiacepinas

Psicoterapia - Benzodiacepinas

AINEs

Estrategia: IBUPROFENO + ALPRAZOLAM

CORTICOIDES

controvertido

más efectivo en dolor agudo

ANTIDEPRESIVOS

TRICICLICOS:

AMITRIPTILINA

ISRS:

FLUOXETINA

DUALES:

MILNACIPRAN

DULOXETINA

Antidepresivos:

BENEFICIOS

Efecto antidepresivo comórbido

Relajación muscular

Mejora el sueño

Disminuye el dolor

Estimula liberación de endorfinas

BENZODIACEPINAS

Alprazolam

Clonazepam

(útil en Sme. Piernas Inquietas)

ANTIRRECURRENCIALES

Bloqueo de canales de calcio y otros mecanismos

Pregabalina

Gabapentina

Bloqueo de canales de sodio y otros mecanismos

Carbamazepina y Oxcarbamazepina

Lamotrigina

Topiramato

Tipo de Medicamento Dolor Sueño Humor Fatiga

Analgésicos simples (AS) + - - -

AS + analgésicos centrales ++ +/- - -

Opioides ++ + - -

Antidepresivos tricíclos ++ ++ +++ ++

Inhibidores de la

recaptación de Serotonina++ + +++ ++

Relajantes musculares + - - -

Sedantes Puros + ++ - -

Antiepilépticos + + - +

Estimulantes - - - +

Modificado de Angélica H. Peña Ayala, Revista Clinica Dolor y Terapia

Psicología

Biofeedback

Terapia cognitiva conductual

Terapia Grupal

Terapia Ocupacional

Hipnosis

EMDR !

Medidas higiénico dietéticas

No estimulantes (azúcar, cafeína, alcohol)

Ejercicio aeróbico de bajo impacto

Masajes

Acupresión

Acupuntura (NIH, 1997)

Técnicas de relajación

Yoga

Diversión

MUCHAS GRACIAS

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

Instituto de Psiquiatría Biológica Integral

www.ipbi.com.ar


Documents

FM - Sindrome Sensitivo Disfuncional - 2009 - Paris - Lopez