Flash info médicament LES ANALGESIQUES

Le palier I: le paracétamol

SS/ MAJ 05.2019

By the mouth

Préférer la prise per os tant que c’est possible

By the clock

Prendre l’antalgie à horaire fixe, le but est de prévenir la douleur par une

administration régulière

By the ladder

procéder par palier, selon intensité perçue de la douleur

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Rappel: les principes fondamentaux de la prise

d’antalgiques selon l’OMS

https://whocancerpain.bcg.wisc.edu/?q=node/90

Rappel: les paliers de l’OMS

Palier 3

Opioïde fort (action centrale): morphine

(+ non opioïde, + adjuvant)

Palier 2

Opioïde faible (action centrale): codéine, tramadol

(+ non opioïde, +adjuvant)

Palier 1

Non-opioïde (action périph.): paracétamol, AINS

(+ adjuvant: corticostéroïdes, myorelaxants, antiépileptiques, antidépresseurs)

>6/10

3 à 6/10

< 3/10 Ech

ell

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e la d

ou

leu

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Il n’est pas nécessaire de passer par un palier 2 avant d’initier un palier 3

Laisser un palier 2 lors de l’instauration d’un palier 3 est un non-sens

Palier I – molécule de choix: le paracétamol

• Mécanisme d’action toujours pas complètement maîtrisé

mais bien toléré et peu d’interaction

• Effet synergique avec les AINS et effet «épargnant»

d’opiacé lors d’association

Posologie usuelle: 1g 4x/24h ou 500mg 4 à 8x/24h

Dose unitaire: max 1 g

Apparition de lésions hépatiques à partir de 7g/j

Antidote: N-acétylcystéine (Fluimucil®)

(effet protecteur encore après 16h)

Attention aux préparations composées et aux doublons!

Surdose… pas si rare!

300’000 hospitalisations/année aux USA

dont la moitié non intentionnelle!

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FDA Warning 2011 Limitation des doses unitaires en combinaison à 325 mg!

Tolérance aux opiacés augmentation de la dose (de paracétamol aussi…)

30% des toxicités sur paracétamol

combinaison paracétamol + opiacés

2/3 des intoxications non intentionnelle

Positionnement de Swissmedic:

«Aucune mesure n'est pour le moment requise dans notre pays. Il importe toutefois que les

doses maximales, tout comme les mises en garde, qui sont énoncées dans l'information sur

le médicament soient respectées».

En CH: 800 cas/an d’intoxication

300 cas chez les enfants 500 tentamen

• Par induction enzymatique

− Anti-épileptiques (phénytoïne, carbamazépine)

− Tabagisme

− Barbituriques − Antituberculeux (rifampicine, isoniazide) − Consommation régulière d’alcool au-delà de

la quantité recommandée.

• Par baisse des réserves de gluthation

− Jeûne, malnutrition, troubles de l’alimentation, adultes de < 50 kg.

− Mucoviscidose

− Hépatopathies aiguës ou chroniques (cirrhose)

− Alcoolisme

Palier I – Risque d’hépatotoxicité

Réduire les doses: max. 2g/j

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Réduire les doses < 4g/j

Palier I - Intoxication aigue au paracétamol

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Palier I – paracétamol et interactions médicamenteuses

Colestyramine (Ipocol® Divistyramine ou Quantalan®)

de l’absorption du paracétamol

Prendre le paracétamol 1h avant (ou 4-6 h après) Anticoagulants oraux (Sintrom®, Marcoumar®): risque de saignements Interaction potentielle en cas de prise régulière (pdt > 1 semaine) de > 2g de paracétamol/jour, mécanisme mal connu

Cette interaction implique simplement un suivi de l’INR plus rapproché en

présence d’une introduction de paracétamol > 2g/j au long cours ou un arrêt après une prise au long court chez les patients sous ACO, le paracétamol reste l’antalgique de 1er choix chez cette catégorie de patients

Médicaments hépatotoxiques: anti-tuberculeux, anti-épileptiques, anticancéreux, etc… Monitorer les tests hépatiques

Imatinib (Glivec®) Basé sur un case report, patient atteint d’une leucémie myéloïde chronique recevant de l’imatinib et prenant régulièrement du paracétamol est mort d’une insuffisance hépatique probablement à cause d’une biodisponibilité accrue du paracétamol prudence!

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Palier I – adaptation posologique du paracétamol

Fonction rénale altérée

• IR < 50 ml/min adapter intervalle entre les prises, pas

de réduction de dose

• Selon information officielle CH (Swissmedicinfo):

Augmentation de l’intervalle minimal entre 2 prises

Cl <10 ml/min 8 heures max.3x/j

Mêmes recommandations dans Up to Date

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Palier I – population à risque - Gériatrie

• Défaillance fonctionnelle hépatique, baisse des réserves de glutathion plus à risque d’hépatotoxicité

> 65 ans max 3g/j

> 80 ans max 2g/j

Eviter les formes effervescentes trop riches en NaCl

4 x Dafalgan 1g eff. / jour = 5.8g de NaCl

(HTA, IC rétention hydrique), les comprimés peuvent être écrasés et mis dans du yoghourt

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Pas dans la monographie officielle

Consensus d’expert

1. « Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes », regroupement de pharmaciens

en établissement de santé ayant un intérêt pour les soins palliatifs, 4e edition, APES, 2008

2. « Douleurs et soins palliatifs » Présentation de François Rouiller, pharmacien chef adjoint PHEL, cours bloc étudiant

en pharmacie, 2012

3. « Soins palliatifs et pharmacie clinique », Présentation de François Rouiller, pharmacien chef adjoint PHEL journée

de formation continue GSASA, 2009

4. Jacques Donzé, Brevimed, Bréviaire clinique des médicaments, édition médecine et hygiène, 2011

5. Marc Talbert, Le guide de Pharmacoclinique, le moniteur des pharmacies, 2009

6. Micromedex,

7. Compendium Suisse des médicaments, consultation en ligne, janvier 2017

8. Savoir utiliser les antalgiques en fin de vie chez les adultes, Prescrire, Juillet 2011, p. 517-523

9. uptodate, treatment of persistent pain in older adults, consultation en ligne, janvier 2017

10. http://www.who.int/cancer/palliative/painladder, consultation en ligne, janvier 2017

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Littérature

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MERCI

Assistance pharmaceutique de la Phel: 4214