Fizikalna medicina i rehabilitacija br1-2-2007...Vrlo rano počinje se uvoditi timski rad u rehabilitaciji i zapošljavaju se stručni nemedicinski radnici. Godine 1972. zaposlen je

Fizikalna i rehabilitacijska medicina

Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year

Nakladnik / PublisherHrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ

Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine

Croatian Medical Association

Adresa / Address:

Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia

UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ

UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD:GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Tomislav NEMČIĆ

UREDNIK / EDITOR: Simeon GRAZIOTAJNIK / SECRETARY: Frane GRUBIŠIĆ

LEKTORICA / LANGUAGE REVISION: Kata ZALOVIĆ - FIŠTER

ČLANOVI UREDNIŠTVA / MEMBERS: Đurđica Babić-Naglić, Žarko Bakran, Ivan Džidić, Marino Hanih, Goran Ivanišević, Mira Kadojić,

Ladislav Krapac, Ida Kovač, Dražen Massari, Saša Moslavac, Tatjana Nikolić, Katarina Sekelj-Kauzlarić, Nives Štiglić-Rogoznica, Tonko Vlak

SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD: Magda Bebek-Nadalin, Božidar Ćurković, Theodor Durrigl, Zlatko Domljan, Nadija Golja-Franulović,

Marija Graberski-Matasović, Ivo Jajić, Miroslav Jelić, Ante Luetić, Blanka Matanović, Ruža Sabol, Zmago Turk (Slovenija), Vera Vitulić (Australija), Veljko Matković (SAD), Rajka Jakaša-Sorić

(Kanada), Nicolas Christodoulou (Cipar)

Slog i prijelom / Typesetting:Zvonimir BARIŠIĆ

Tisak / Print:ARCA d.o.o., Nova Gradiška

Naklada / Circulation:500 primjeraka / copies

Uređenje završeno / Editing concluded:2006-07-28

Rukopisi se šalju na adresu glavnog urednika / Manuscript should be addressed to the Editor-in-Chief:Dr. Tomislav Nemčić, Klinička bolnica “Sestre Milisrdnice”, Zagreb, Vinogradska 29

Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): IIIIII

SADRŽAJ / CONTENTS br. 1-2/2007

PREGLEDNI ČLANAK / REVIEW ARTICLE 3 Silva POTREBICA 50. godišnjica rehabilitacijskog odjela Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice Fifty anniversary of the inpatient rehabilitation department in Varaždinske Toplice hospital

10 Đurđica BABIĆ-NAGLIĆ, Iva ŽAGAR Rana dijagnoza reumatoidnog artritisa Early diagnosis of rheumatoid arthritis

17 Božidar ĆURKOVIĆ Procjena aktivnosti bolesti i procjena ishoda u reumatoidnom artritisu Assessment of disease activity and outcome rheumatoid artritis

23 Porin PERIĆ Novosti u medikamentoznom liječenju reumatoidnog artritisa The new therapeutic options in the treatment of rheumatoid arthritis

40 Zoja GNJIDIĆ Cjelovit pristup rehabilitaciji bolesnika s reumatoidnim artritisom Overall approach to rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis

45 Helena BURGER Ortoze za bolesnike z revmatoidnim artritisom Orthoses for patients with rheumatoidarthritis

53 Mateja LUKŠIĆ GORJANC, Andrejka FATUR VIDETIĆ Ocenjevanje izida rehabilitacije bolnikov z revmatoidnim artritisom in uporaba Mednarodne klasifikacije funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja Outcome measurement of rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis and use of the International Classification of Functioning, Disability and Health

64 Primož NOVAK Ortoze za stopalo pri bolnikih z revmatoidnim artritisom Foot orthoses in rheumatoid arthritis patients

71 Simeon GRAZIO, Tomislav NEMČIĆ Novosti u dijagnostici seronegativnih spondiloartropatija Advances in diagnostics of seronegative spondyloarthropaties

89 Nadica LAKTAŠIĆ-ŽERJAVIĆ Praćenje aktivnosti bolesti i procjena ishoda u spondiloartropatijama Assessment in spondyloarthropathies

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): IVIV

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): VV

104 Porin PERIĆ Novosti u medikamentoznom liječenju spondiloartritisa The new therapeutic options in the treatment of of spondiloarthritides

111 Rajko PAVLOVIĆ Cjelovit pristup rehabilitaciji u seronegativnim spondiloartropatijama Comprehensive rehabilitation in seronegative spondyloarthropathies

121 Kristina POTOČKI Radiološka dijagnostika reumatskih bolesti Radiology of Rheumatic Diseases

131 Vesna BUDIŠIN Dijagnostički kriteriji, terapija i edukacija bolesnika s fibromijalgijom Diagnostic criteria, treatment and education in fibromyalgia

139 Daria VUGER-KOVAČIĆ Psihološka obiljžja kod bolesnika s upalnim reumatskim bolestima Psichological features of patients with inflammatory rheumatic diseases

146 Anton TOMAŽIČ Kiruško zdravljenje bolnikov z vnetnimi revmatskimi obolenji Surgical treatment in patients with inflammatory rheumatic diseases

150 Goran IVANIŠEVIĆ Balneologija - od empirije do medicine utemeljene na dokazima Baleontology - from empiria to evidence based medicine

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 11

3. HRVATSKO-SLOVENSKI SIMPOZIJ REHABILITACIJSKE MEDICINE

i

Proslava 50. godišnjice

rehabilitacijskog odjela Bolnice Varaždinske Toplice

Pod visokim pokroviteljstvom Predsjednika Republike Hrvatske

Stjepana Mesića

Varaždinske Toplice9.-10. studenog 2007.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 22

50. godišnjica rehabilitacijskog odjela Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice

Silva POTREBICA

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju

Varaždinske Toplice, Hrvatska

Primljeno / Received : 2007-10-17; Prihvaćeno / Accepted: 2007-10-22

SažetakUbrzo nakon uspostave rehabilitacijskih odjela na klinikama u Zagrebu i u tadašnjim kupališnim lječilištima pokazala se potreba za osnivanjem takvog odjela u našoj ustanovi. Među prvima u Hrvatskoj osnovan je 1957. godine bolnički odjel u Ku-pališnom lječilištu Varaždinske toplice uz zauzimanje dr. Đure Pintača.

S razvojem specijalizacije iz fizikalne medicine i rehabilitacije, koju završava i dr. Đuro Pintač, počinju se primjenjivati sva dosadašnja saznanja iz fizikalne medicine i rehabilitacije. To je bila jezgra oko koje se pet desetljeća razvijala moderna rehabili-tacijska medicina i fizikalna terapija uz prateću dijagnostiku, potrebnu opremu, te školovanjem i specijalizacijom zdravstvenih radnika i suradnika. Rezultat toga je moderni rehabilitacijski centar osposobljen za rehabilitaciju najzahtjevnijih bolesti, ozljeda i postoperativnih stanja lokomotornog sustava. Ključne riječi: rehabilitacija, toplice.

Ključne riječi: rehabilitacija, toplice

Fifty anniversary of the inpatient rehabilitation department in Varaždinske Toplice hospital

Silva POTREBICA

Special Hospital for Medical Rehabilitation

Varaždinske Toplice, Croatia

SummarySoon after the establishment of rehabilitation wings in clinics and health spas in Zagreb, the need arose for establishing such a department in our institution as well.

Pregledni članak Review article

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 3-93

ISSN 1846-1867

S. POTREBICA: 50. godišnjica rehabilitacijskog odjela Spec. bolnice za med. rehabilitaciju Varaždinske Toplice

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 3-94

The Health&Medicine wing in the Varaždinske Toplice Health Spa was established in 1957, among the first in Croatia, with wholehearted effort by Dr. Đuro Pintač.

With the development of specialization in physical medicine and rehabilitation, also being Dr. Pintač’s specialties, all collected knowledge in these fields began to be applied in the institution. This was the core around which modern rehabilitation medicine and physical therapy developed for the next 50 years - hand in hand with pertinent diagnostics, apparatus, schooling and specialization of health employees and other personnel. The result of these efforts is this modern rehabilitation centre outfitted for rehabilitation of most grave of diseases, injuries and post-operative states of the locomotive system.

Key words: rehabilitation, spa

Uvod

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju svoj rad temelji na tisućljetnoj

tradiciji korištenja prirodnog izvora termalne sumporne vode i ljekovitog

peloida,180-godišnjem kontinuiranom liječničkom radu, kao i na najnovijim

dijagnostičkim i terapijskim dostignućima moderne medicine.

Već u antičko doba Rimljani grade terme uz izvor tople vode i prema arheološkim

nalazima ovamo su dolazili vojnici u doba Rimskog Carstva na oporavak i

liječenje, što možemo smatrati nekim oblikom rekreacije i rehabilitacije na

ovim prostorima.

Prema sačuvanim zapisima zaključujemo da su tijekom srednjeg vijeka toplice

imale kupalište, iako na prilično primitivnoj razini, te da su bile stjecište ljudi

zbog ljekovitosti vode.

Već vrlo rano pojavljuje se interes liječnika za toplice, pa se u tiskanoj brošuri

u Grazu 1709. godine spominje ljekovitost, ali i prava kvalitativna analiza vode.

Dr. Lalangue, tada službujući liječnik u Varaždinu, obavlja stalni nadzor nad

kupalištem i uvodi mnoge napredne higijenske mjere.

Početkom modernoga kupališnog lječilišta možemo smatrati 1. svibnja 1820. jer

je tog datuma sklopljen ugovor s varaždinskim magistrom kirurgije doktorom

Adamom Beilom i od tada je do današnjih dana kontinuirano prisutan liječnički

nadzor nad kupališnim lječilištem. Mnogi poznati liječnici službovali su u

toplicama i prenosili sva saznanja europske napredne medicine u lječilište. Od

sezonskih liječnika dr. Lueffa i dr. Schaubauera do prvog stalnog liječnika od 4.

veljače 1838. poznatog dr. Josipa Kalasancija Schlossera. Nakon njih dolaze dr.

Aleksij Rakovac, dr. Adolfo Fodor, dr. Andrija Longhino, dr. Ivan Matković, dr.

Josip Lochert i dr. Danilo Lipnjak.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 3-95

Već tijekom I. svjetskog rata dio kupališnih kapaciteta pretvoren je u vojnu

bolnicu, te za vrijeme rata i nakon njega počinje prva rehabilitacija invalida.

Kupališno-lječilišna djelatnost ponovno se razvija između dva rata. Godine

1946. prestaje višestoljetna kaptolska uprava nad toplicama i sve objekte

preuzima Ministarstvo zdravlja NR Hrvatske. Lječilište je osposobljeno za

prihvat bolesnika s 250 kreveta (1–4).

Metode

Uz pomoć arheoloških nalaza, povijesnih zapisa iz Muzeja grada Varaždinskih

Toplica i Državnog arhiva u Varaždinu te opsežne literature pratimo povijest

liječenja i rehabilitacije vezane uz izvor tople vode na tlu Varaždinskih Toplica

Proučavanjem pisane dokumentacije može se odrediti vrijeme početka bavljenja

rehabilitacijom na organiziranom bolničkom odjelu tadašnjeg kupališnog

lječilišta

Rasprava

Godine 1957. organiziran je prvi bolnički odjel u tadašnjem Kupališnom

lječilištu.

Te je godine uređen odjel s pedeset kreveta na prvom katu Konstantinova

doma (5). Prvi pacijent premješten je iz bolnice Čakovec 3. siječnja 1957.

godine zbog prijeloma desne potkoljenice. Pregledao ga dr. Đuro Pintač, mladi

specijalizant. Uredno je vođena sva medicinska dokumentacija: povijest bolesti,

temperaturna lista, lista nalaza i terapije.

U Kupališnom lječilištu od 1. siječnja 1957. do 31. prosinca 1957. godine

liječene su 2093 osobe, a od toga 394 na bolničkom odjelu. Oko 90% svih

hospitaliziranih bili su pacijenti s ozljedama lokomotornog sustava, premješteni

s kirurškog odjela varaždinske bolnice. Odjel je usko surađivao s kirurzima dr.

Vahtarićem i dr. Antauerom koji su slali pacijente.

Ostalih 10% pacijenata čine osobe s upalnim reumatizom (Polyarthritis chronica)

i lumboischialgijom, koji su premješteni s internog odjela varaždinske bolnice,

a nekoliko iz zdravstvene stanice, tj. od kuće.

Iz toga je vidljivo da se provodi dijagnostička obrada, i to ponajprije

laboratorijska obrada (6,7).


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 3-96

Od 1957. godine u Kupališno lječilište ima RTG aparat, a od 1961. godine

zapošljavanjem stalnog tehničara obavljaju se i potrebna RTG snimanja te su

angažirani radiolozi iz Zagreba i Varaždina kao konzilijarni liječnici.

Od dijagnostike u sastavu Kupališnog lječilišta je i laboratorij koji je započeo

s radom 1947. godine, a 1957. godine proširen je broj pretraga. Razvoj

laboratorija počinje dolaskom mr. ph. Ljubice Kotarski Pintač 1958. godine

(8).

Prvi bolnički odjel počinje raditi s malim brojem zdravstvenih radnika. Bili su to

dr. Danilo Lipnjak i dr. Đuro Pintač – specijalizant fizikalne medicine te nekoliko

bolničara i priučenih zdravstvenih radnika. Dr. Đ. Pintač 1959. godine završava

specijalizaciju i te godine započinje uzlet rehabilitacijske medicine. Počinju

raditi još dva liječnika, dr. Nikolić Ružica i dr. Josip Filipan te se uz već jednog

zaposlenog 1958. godine, fizioterapeuta školovanog u Ljubljani, zapošljava još

jedan fizioterapeut i započinje edukacija priučenog zdravstvenog osoblja za

potrebe rehabilitacije (9,10).

Potkraj 1963. godine uređeni su svi objekti za prijam bolesnika i stječu se

uvjeti za rehabilitaciju. Lječilište 1. siječnja 1964. godine stječe status bolnice

i počinje djelovati kao Bolnica za reumatske bolesti i rehabilitaciju. Od tada

se provodi rehabilitacija reumatskih, traumatoloških, neuroloških, spinalnih i

ortopedskih bolesnika.

Nova zgrada hidroterapije izgrađena je 1966. godine na 2400 m², a u staroj

zgradi uređena je gimnastička dvorana te prostorije za elektroterapiju i

liječničke ordinacije. Upravo kad je 1966. godine bolnica kadrovski i opremom

dosegnula visoku razinu opremljenosti, na snagu stupa Zakon kojim se ne

priznaje prirodni faktor na razini zdravstveno-socijalnog osiguranja. No, uz

veliko zauzimanje svih zdravstvenih radnika, kriza, iako teška, prebrođena i

bolnica je ponovo zauzela vodeće mjesto među ustanovama u Hrvatskoj.

Deset godina nakon prvog odjela, godine 1967. osnovan je Odjel za rehabilitaciju

djece. Vrlo rano počinje se uvoditi timski rad u rehabilitaciji i zapošljavaju se

stručni nemedicinski radnici. Godine 1972. zaposlen je psiholog, 1975. socijalni

radnik, 1979. defektolog, 1981. logoped i profesor fizičke kulture (11).

Bolnica stalno prati sve što se događa na području medicine, kao i sve potrebe

modernog čovjeka te se od kurative okreće prema preventivi.

Godine 1981. otvoren je kompleks Minerva s medicinom aktivnog odmora,

namijenjen radnoj populaciji za podizanje psihofizičkih sposobnosti.


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 3-97

Godine 1984. u suradnji s Traumatološkom klinikom iz Zagreba osnovan je

Odjel za rehabilitaciju spinalnih bolesnika uz osobito zauzimanje prim. dr. Ivana

Džidića i pokojnog dr. Dalibora Kraljića.

Ustanova ide ukorak s vremenom i danas je visoko rangirana u hrvatskoj medicini.

Provodi se kompleksna, dobro organizirana rehabilitacija na specijaliziranim

odjelima, i to spinalnih, ortopedskih, traumatoloških, neuroloških i reumatskih

bolesnika te rehabilitacija djece na odjelima i u Poliklinici.

Jedino mjesto u Hrvatskoj na kojem se interdisciplinarno i timski provodi

rehabilitacija spinalnih bolesnika jest Odjel za rehabilitaciju spinalnih bolesti i

ozljeda. Svaki pacijent ima individualni program koji priprema tim stručnjaka

sastavljen od liječnika specijalista, fizioterapeuta, ergoterapeuta, medicinske

sestre, psihologa, socijalnog radnika i stručnjaka za šport i rekreaciju.

Radi boljeg programiranja i praćenja rezultata bolnica je opremljena odgo-

varajućom dijagnostikom:

- hematološki i biokemijski laboratorij

- digitalni RTG aparat

- UZV

- EMNG kabinet

- urodinamski kabinet

- denzitometrija

- izokinetički kabinet

Temelj svih rehabilitacijskih programa je medicinska gimnastika (kineziterapija),

koja se provodi, u nekoliko dobro opremljenih dvorana, putem grupnih ili

individualnih vježbi, specifičnih kineziterapijskih tehnika (Kabat, Bobath i dr.) ili

vježbama u skladu s odgovarajućim postoperativnim programima. Nije potrebno

posebno napominjati da se sve vježbe izvode uz stalni stručni nadzor.

Bogatstvo termalnih izvora u sprezi sa suvremenom opremom i velikim

iskustvom omogućilo nam je provođenje hidroterapije, uz primjenu hidromasaže,

blagodatima sumpornih, Hauffeovih i izmjeničnih kupki, te vježabama u

bazenima i Hubbard kadama.

Osim toga primjenjuje se i peloidoterapija (blatni omoti) s prirodnim činiteljima,

dok je toplinska terapija zastupljena parafinoterapijom (parafinski oblozi i

kupke) i krioterapijom (kriomasaža i kriooblozi).

Mnogobrojne su mogućnosti elektroterapije, u sklopu koje se primjenjuju:

DDS, URS, IFS, TENS, LASER, UZ, EMG biofeed-back, galvanske struje i kupke,

kratkovalna dijatermija, magnetoterapija, sono-foreza, elektrostimulacija itd.


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 3-98

Kao nadopuna tih fizikalnih procedura primjenjuje se ručna masaža, a prema

potrebi i limfna drenaža.

Na svim odjelima godišnje se liječi oko 12.500 bolesnika u stacionarnom dijelu

i oko 12.000 u polikliničkom dijelu. Prema ugovoru s Hrvatskim zavodom

za zdravstveno osiguranje, osigurano je 488 kreveta. Prosječno trajanje

rehabilitacije je 22 dana, a neki su ranjenici, 100-postotni invalidi I. skupine

ovdje proveli više od pet godina.

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju osim za korisnike Hrvatskog

zavoda za zdravstveno osiguranje, nudi medicinske programe za privatne

korisnike, goste i turiste. Najpoznatiji su programi: za kralježnicu, reumatske

bolesti, mršavljenje, osteoporozu, rekreativno-športski program, medicina

aktivnog odmora, fitness, wellness program i drugi.

Postojeći objekti, oprema i kadrovi dobar su temelj za daljnji razvoj Specijalne

bolnice za medicinsku rehabilitaciju i njezinu transformaciju u moderni

rehabilitacijski centar s velikim mogućnostima istraživačkog rada

Zaključak

1. Prvu medicinsku ustanovu za rehabilitaciju u Hrvatskoj osniva Božidar

Špišić 1915. godine, no sustavno organiziranje i bavljenje rehabilitacijom u

Hrvatskoj počinje 1951. godine.

2. Godine 1957. osniva se prvi bolnički odjel za rehabilitaciju ozljeda i

reumatskih bolesti u tadašnjem kupališnom lječilištu, što dalje prati razvoj

dijagnostike, terapije s posebnim naglaskom na školovanje i specijalizaciju

kadrova.

3. Veliki napredak i nova dostignuća su, nažalost, vezani uz velika stradavanja

ljudi, najčešće u ratu, kada nastupaju epidemije tjelesnih oštećenja i

porast invaliditeta što izaziva veću angažiranost, ali rezultira i novim

rehabilitacijskim metodama i novom kvalitetom rehabilitacije.

4. Domovinski rat potvrđuje te navode te je u cijeloj Hrvatskoj, a posebno u

Specijalnoj bolnici Varaždinske toplice koja je zbrinula najveći broj stradalih

u Domovinskom ratu, došlo do velikog napretka cjelokupne rehabilitacijske

medicine kako medicinske rehabilitacije tako psihološke i socijalne. Naši su

stručnjaci prezentirali svoja postignuća i iskustva na mnogim skupovima u

zemlji i inozemstvu.

S. POTREBICA: 50. godišnjica rehabilitacijskog odjela Spec. bolnice za med. rehabilitaciju Varadvinske Toplice

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 3-99

5. Pet desetljeća postojanja rehabilitacije dobar je temelj za daljnji razvoj bolnice,

posebice imajući u vidu izazove modernog doba: produljenje životne dobi,

nove i teže bolesti, veći broj traumatiziranih. Specijalna bolnica raspolaže

i visoko specijaliziranim kadrovima, novom dijagnostikom te već poznatim

prirodnim faktorom što je temelj za razvoj zdravstvenog turizma.

6. Angažmanom zdravstvenih radnika, posebno liječnika i fizioterapeuta,

bolnica je nastavna baza Srednje medicinske škole u Varaždinu i Više škole

za fizioterapeute u Zagrebu. Napominjemo da su naši ugledni liječnici doc.

dr. sc. Ivan Džidić, prim. dr med., predavač na katedri fizikalne medicine

i rehabilitacije u Osijeku, a dr. Aleksandra i Saša Moslavac, predavači na

poslijediplomskom stručnom studiju iz fizikalne medicine i rehabilitacije.

Također smo baza za održavanje specijalističkog staža iz fizikalne medicine

i rehabilitacije spinalnih ozljeda

Literatura:

1. Hajduk S. U povodu 150. obljetnice utemeljenja trajne liječničke službe u Varaždinskim toplicama

2. Hajduk S, Luetić A, Povijest naselja i razvitak balneološko-medicinske djelatnosti u Varaždinskim toplicama, Varaždinske Toplice: Zavičajni muzej, Varaždin: NIŠRO, 1981.

3. Luetić A. Razvoj balneološko-medicinske djelatnosti u Varaždinskim toplicama

4. Potrebica S, Jarić Z, Sekelj Kauzlarić K. Termalna voda Varaždinskih toplica u liječenju i rehabilitaciji kroz stoljeća, Hrvatske vode 1998;(25):471-7

5. Pintač Đ. Liječenje u Toplicama – Zagorski kolendar 1958. godine

6. Medicinska enciklopedija, dopunski svezak, Rehabilitacija.

7. Državni arhiv u Varaždinu: Povijest bolesti; Indeks bolesnika –1947.–1970. godina.

8. Filipan J. Razvoj lječilišta od 1945. godine i sadašnji profil Bolnice za reumatske bolesti i rehabilitaciju u Varaždinskim Toplicama. Reumatizam 1990;1–6:55-8

9. Dűrigl T., Ivanišević G.: Reumatologija u Hrvatskoj, Zagreb, 2005.

10. Jajić I, Jajić Z. Povijesni pregled razvoja fizikalne medicine i rehabilitacije u Hrvat-skoj, Fiz med rehabil 1998;1-2.

11. A. Bobinac-Georgievski i sur. Fizikalna medicina i rehabilitacija u Hrvatskoj, Zagreb, 2000.


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 10-1610

Rana dijagnoza reumatoidnog artritisa

Đurđica BABIĆ-NAGLIĆ, Iva ŽAGAR

Klinika za reumatske bolesti i rehabilitaciju

Klinički bolnički centar Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb


SažetakReumatoidni artritis (RA) kronična je multisistemska bolest s najtežim posljedicama na sustavu za kretanje. Danas je pravilo dobre kliničke prakse postaviti dijagnozu RA u preerozivnoj fazi i rano primijeniti diferentne lijekove. Rana dijagnoza RA postavlja se na temelju ciljane kliničke, serološke, imunogenske i radiološke obrade. Na temelju definiranih parametara, klinički je potrebno precizno odrediti aktivnost bolesti. Reumatoidni faktor i anticitrulinska protutijela (anti-CCP) su vrlo specifični serološki parametri. Genski biljeg HLA-DRB1 znači predispoziciju i teži oblik RA. Magnetska rezonancija i ultrazvuk pružaju vrlo velike mogućnosti otkrivanja perzistirajućeg artritisa u početnoj fazi kada su klasični radiogrami još uredni.

Ključne riječi: reumatoidni artritis, rana dijagnoza, anti-CCP, HLA-DRB1

Early diagnosis of rheumatoid arthritis

Đurđica BABIĆ-NAGLIĆ, Iva ŽAGAR

Clinic for reumatic diseases and rehabilitation

Clinical Hospital Center Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb

SummaryRheumatoid arthritis (RA) is chronic joint disease which if untreated leads to permanent structural damage and disability. Early diagnosis and therapy are the main requests for good clinical practice. Early diagnosis tools include specific clinical assesment, serological, immunogenetic and radiological evaluation. Disease activity score is cornerstone in clinical assesment, rheumatoid factor and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies (anti-CCP) are very specific serological parameters. The shared epitope containing HLA-DRB1 alleles represent the most significant genetic risk for RA. Magnetic resonance and ultrasound imaging are very sensitive methods for erosion detection in early phase of the disease.

Key words: rheumatoid arthritis, early diagnosis, anti-CCP, HLA-DRB1


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 10-1611

Reumatoidni artritis (RA) kronična je multisistemska bolest nepoznata uzroka

koja ponajprije zahvaća sinovijsko tkivo, a rjeđe serozne opne i male krvne

žile. Klasična slika uznapredovanog RA povezana je s nakaznim deformacijama

zglobova i kontinuiranim bolovima što završava teškom nesposobnošću

bolesnika. Nadamo se da će suvremeni pristup kroničnim bolestima promijeniti

takvu sliku bolesnika s RA. Posljednjih 20-ak godina bitno je promijenjeno

stajalište o dijagnozi i prognozi, terapiji i ishodu liječenja RA i način razmišljanja

o njima. Možda je to ono najvažnije jer tehnološka dostignuća samo potvrđuju

koncept rane dijagnoze RA. Danas je cilj postaviti dijagnozu RA u preerozivnoj

fazi i u idealnim okolnostima lijekovima postići remisiju bolesti. Smisao takvog

pristupa jest izbjeći razvoj ireverzibilnih destruktivnih promjena na zglobovima

i održati funkcionalnu sposobnost bolesnika. Nije izazov postaviti dijagnozu

uznapredovanog RA s tipičnom kliničkom i laboratorijskom slikom kada su

zadovoljeni klasifikacijski ACR (American College of Rheumatology) kriteriji (1)

(tablica 1.), nego je izazov sa sigurnošću otkriti perzistirajući i potencijalno

erozivni poliartritis te odmah poduzeti agresivne terapijske mjere.

Za RA klasifikaciju četiriju od sedam navedenih kriterija mora biti pozitivno:

1. jutarnja zakočenost > 60 minuta*

2. artritis triju zglobnih razina s oteklinom i izljevom*

3. artritis šaka (najmanje jedna od tri razine: RC, MCP, PIP)*

4. simetrična afekcija*

5. reumatoidni čvorići

6. pozitivan nalaz RF-a

7. tipične radiološke promjene (erozije i/ili paraartikularna osteopenija na

zglobovima šaka i/ili ručnih zglobova)

* trajanje > šest tjedana; ACR – American College of Rheumatology; RC

– radiokarpalni zglobovi; MCP – metakarpofalangealni zglobovi; PIP – proksi-

malni interfalangealni zglobovi; RF – reumatoidni faktor

Tablica 1 Klasifikacijski kriteriji za reumatoidni artritis, ACR 1987.

Table 1 Classification criteria for rheumatoid arthritis, ACR 1987.

Mogu se razlikovati tri faze ranog RA u odnosu na trajanje i prisutnost erozija

(tablica 2.), o čemu ovisi prognoza i odabir terapije.

Đ. BABIĆ-NAGLIĆ, I. ŽAGAR: Rana dijagnoza reumatoidnog artritisa

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 10-1612

Trajanje Erozije / panus Terapija

oko 2 godine ++ / ++ - do minimalne aktivnosti- održavanje anatomskog stadija- trajno liječenje monoterapijom ili kombinacijom lijekova

> 12 tjedana +- / +- - do remisije- antierozivni efekt?- trajno liječenje monoterapijom

< 12 tjedana - / - - do remisije- reverzibilna faza RA?- prekid liječenja (izlječenje)?

Tablica 2 Rani reumatoidni artritis

Table 2 Early rheumatoid arthritis

Međutim, rana dijagnoza je i zamka predijagnosticiranja i pretjeranog liječenja

bolesti koja to nije ili neće postati. Čak 30% do 70% poliartritisa spontano

prolazi tijekom šest do osam tjedana i stoga je pomna procjena kliničara

presudna pri donošenju odluke o terapiji. Kod inicijalne obrade i nije najvažnije

klasificirati bolesnika, nego ocijeniti indikaciju za ozbiljno liječenje. Remisija je

moguća pod uvjetom da se bolest prepozna i liječi prije nastanka ireverzibilnih

organskih promjena. Donedavno su radiološki verificirana erozija i povišen titar

reumatoidnog faktora (RF) bili temelj dijagnoze, a danas je to perzistirajući

sinovitis s dokazom panusa.

Poimanje rane dijagnoze RA mijenjalo se u skladu s rezultatima velikih

kliničkih istraživanja koja su pokazala da nediferencirani artritis može spontano

regredirati, razvijati se u smjeru RA ili neke druge kronične forme te da je

učinak liječenja znatno povoljniji kod rane primjene agresivne terapije (2,3,4).

Upravo zbog mogućnosti epizodnog tijeka nekog artritisa presudno je odrediti

kliničke, serološke, imunogenske i radiološke parametre koji će sa sigurnošću

govoriti u prilog perzistentnog erozivnog artritisa.

Revidirani ACR klasifikacijski kriteriji nastali su na temelju analize bolesnika

s trajanjem RA duže od sedam godina i usporedbom s drugim definiranim

reumatskim bolestima (osteoartritis, lupus, fibromijalgija), među kojima nije

bilo nediferenciranog artritisa te teško mogu zadovoljiti današnje zahtjeve rane

dijagnoze (1). Za sada nema jasnih kriterija za ranu dijagnozu RA, ali postoje

valjani pokazatelji temeljeni na pregledu literature, a koji upućuju na potrebu

relevantnih dijagnostičkih i terapijskih postupaka u tom smjeru (5,6,7) (tablica

3.). Prema ovim prijedlozima bolest se želi razotkriti u početnoj upalnoj fazi,


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 10-1613

dok još nema proliferativnih (neoangiogeneza, panus) i destruktivnih promjena

(erozije).

1. tri otečena zgloba 5

2. bolnost MCP ili MTP zglobova na poprečni pritisak5

3. jutarnja zakočenost > 30 minuta5

4. zglobni simptomi trajanja >6 tjedana (dijagnoza RA vjerojatnija ako traju

>12 tjedana)5

5. patološke vrijednosti SE-a, CRP-a, RF-a, anti-CCP-a6, 7

MCP – metakarpofalangealni; MTP – metatarzofalangealni; RA – reumatodini

artritis; SE – sedimentacija eritrocita; CRP-c – reaktivni protein: anti-CCP

– antitijela na ciklički citrulinizirani peptid

Tablica 3 Sumnja na reumatoidni artritis – razlog za ciljanu obradu i probir bolesnika

Table 3 Suspicionon rheumatoid arthritis – reasons for aimed diagnostics and patient’s screening

Problem rane dijagnoze nije samo u vještini kliničara i dostupnosti laboratorija,

nego i u zakašnjelom odlasku bolesnika liječniku obiteljske medicine, a zatim

reumatologu tako da ispravna dijagnoza kasni više mjeseci i godina od pojave

prvih simptoma. Bolesnici s asimetričnim akutnim nastankom simptoma ranije

se obraćaju liječniku, dok oni s postupnim razvojem simetričnog poliartritisa

zanemaruju svoje simptome (8). U većini radova perzistencija sinovitisa ovisi

o inicijalnim vrijednostima sedimentacije eritrocita, titru RF-a, prisutnosti

anticitrulinskih protutijela (anti-CCP) i genskih biljega, pušenju, aktivnosti

bolesti (Disease Activity Score /DAS/≥1.6) i početnom stupnju nesposobnosti

(Health Assesment Questionnaire /HAQ).

Određivanje RF-a je dio standardne obrade bolesnika s artritisom, a nalazi

se kod 10% zdravih osoba, može prethoditi pojavi zglobnih simptoma, kod

nediferenciranog artritisa upućuje na razvoj RA, a kod početnog RA je znak

težeg oblika bolesti. Povišen titar RF-a bez kliničkog nalaza nema dijagnostičku

vrijednost, iako postoje podatci prema kojima 5% seropozitivnih osoba oboli

od RA. Anticitrulinska protutijela su prije 10 godina prepoznata kao specifična

za RA i danas se rutinski određuju u svim većim centrima. Citrulinizacija je

stanični posttranslacijski proces enzimatske konverzije arginina u citrulin

što mijenja kemijsku strukturu proteina i dolazi do stvaranja antitijela na

promijenjeni protein. Upala i pušenje izazivaju citrulinizaciju. Anticitrulinska


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 10-1614

antitijela prisutna su godinama prije početka RA, a u eksperimentalnim

radovima dokazano je njihovo artritogeno svojstvo (9). U oko 70% bolesnika

s nediferenciranim artritisom i pozitivnim nalazom anti-CCP-a razvija se RA

(10).

Smatra se da je RA bolest koja se pojavljuje u imunogenski predisponirane

osobe u kombinaciji s još nepoznatim vanjskim čimbenikom. Od imunogenskih

biljega za RA najvažniji je HLA-DR4 lokus (Human Leukocyte Antigen) i njegove

podvrste koje su produkt rizičnih zajedničkih epitopa (HLA-DRB1*) na genskoj

razini. U novije vrijeme sve je više potvrda rizika RA i njegova teškog oblika u

osoba s određenim zajedničkim epitopima DRB1*0101; *0102; *0401; *0404;

*0408 i *1001 koji su istodobno uvjerljivo povezani s pozitivnim nalazom RF-

a i anti-CCP-a (5,7,11), a prema posljednjim podacima iz jedne prospektivne

studije neizravno čak povećavaju smrtnost takvih bolesnika s RA (12). Pušenje

je jedini identificirani vanjski čimbenik rizika za RA. Nedavno je objavljeno da

pušenje izaziva stvaranje anti-CCP-a, osobito u nositelja HLA-DRB1* i time

postaje neizravan sudionik u inicijaciji RA (13). Sve slikovne tehnike u funkciji su

vizualizacije ili bolje rečeno dokaza oštećenja strukture, što ima presudnu važnost

za kliničku procjenu u smislu dijagnoze, ali još više u smislu terapijske odluke.

Klasični radiogrami šaka i stopala su zlatni standard, gdje nalaz paraartikularne

osteoporoze ili erozija znači uznapredovanu bolest i lošu prognozu tako da nisu

adekvatni za ranu dijagnozu. Imaju vrijednost za isključenje neke druge bolesti

ili ozljede, a zbog jednostavnosti su nezamjenljivi kod određivanja stadija

bolesti, praćenja bolesnika i ocjene progresije. Nakon tri godine erozije nalaze

se u 64% liječenih bolesnika s RA, i to onih s rano postavljenom dijagnozom

(<12 tjedana). Od tih erozija 70% nastaje u prvoj godini, a 97% do kraja

druge godine trajanja bolesti (7). Nedostatak konvencionalne radiografije je

dvodimenzionalni prikaz trodimenzionalne strukture i zato su klasični radiogrami

manje osjetljivi od kompjutorizirane tomografije (CT), magnetske rezonancije

(MR) i ultrazvuka (UZ). Kompjutorizirana tomografija (CT) je radiološka metoda

kojom se vrlo precizno prikazuju koštane strukture i metoda izbora za analizu

koštanih promjena. Magnetska rezonancija sigurno otkriva afekciju mekih

tkiva (sinovitis) i destrukciju kosti (erozije). To je najosjetljivija tehnika kojom

se u ranoj fazi RA prikazuje edem kosti, erozije i sinovitis što je potvrđeno

usporedbom s artroskopskim i patohistološkim nalazima (14,15). Indikacija

za MR postavlja se kada nema koštanih promjena na klasičnim snimkama,

a želi se dokazati perzistirajuća bolest. Dijagnostički UZ muskuloskeletnog

sustava je osjetljivija, ali nespecifična metoda kojom se može otkriti sinovitis


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 10-1615

i kortikalne lezije neregistrirane na običnoj snimci. Snažniji ultrazvučni aparati

visoke rezolucije i doplerska tehnika omogućuju vrlo precizne morfološke, ali

i kvalitativne analize prikazanog tkiva (stvaranje novih krvnih žila u panusu).

Usporedbom klasičnih radiograma, CT, UZ i MR nalaza utvrđeno je da erozije

otkrivene UZ i MR tehnikom znače gubitak kosti s kortikalnom lezijom i da su

to „prave“ erozije (16). Sofisticirane radiološke tehnike kao što su MR i CT

omogućuju i precizno mjerenje ne samo broja nego i veličine erozija, što je

još jedan način procjene destrukcije zglobova (17). Sve opisane radiološke

metode zahtijevaju vještog radiologa koji poznaje problem ranog RA kojem je

jasno postavljeno pitanje što se očekuje od nalaza.

Zaključak

Reumatoidni artrtis je multifaktorijalna bolest koja nastaje u imunogenski

predisponirane osobe, a pod utjecajem još nedefiniranog vanjskog čimbenika.

Rana dijagnoza bolesti u preerozivnoj fazi je osnovni zahtjev suvremene

reumatologije i put do uspješnog liječenja. Rana dijagnoza RA postavlja se

na temelju kliničke slike, specifičnih seroloških (RF, anti-CCP) i imunogenskih

parametara (HLA-DRB1*) te radiološkim dokazom perzistirajućeg sinovitisa

ili erozija. Razumijevanje patofiziološkog procesa i promjena stajališta prema

reumatološkim bolesnicima u posljednjih 15 godina najveći su napredak na

polju reumatologije.

Literatura:1. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS i sur. The

American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.

2. Hitchon CA, Peschken CA, Shaikh S, El-Gabalawy HS Early undifferentiated arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2005;31:605-26.

3. Inanc M. Very early ‘Rheumatoid’ arthritis cohorts: limited by selection. Rheumatology 2007;46:185-7.

4. Mitchell KL, Pisetsky DS. Early rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2007;19:278-83.

5. Kim JM, Weisman MH. When does rheumatoid arthritis begin and why do we need to know? Arthritis Rheum 2000;43:473-84.

6. Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early referral recommendations for newly diagnoseg rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61:290-7.


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 10-1616

7. Machold KP, Stamm TA, Nell VPK, Pfugbeil S, Aletaha D, Steiner G i sur. Very recent onset rheumatoid arthritis: clinical and serological patient characteristics associated with radiographic progression over the first years of disease. Rheumatology 2007;46:342-9.

8. Chan KW, Felson DT, Yood RA, Walker AM. The lag time between onset of symptoms and diagnosis of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994;37:814-20.

9. Klareskog L, Padyukov L, Ronnelid J, Alfredsson L. Genes, environment and immunity in the development of rheumatoid arthritis. Curr Opin Immunol 2006;18:650-5.

10. van der Helm-van Mil AH, Verpoort KN, Breedveld FC, Huizinga TW, Toes RE, de Vries RR. The HLA-DRB1 shared epitope alleles are primarily a risk factor for anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and are not an independent risk factor for development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006;54:1117-21.

11. Gough A, Faint J, Salmon M, Hassell A, Wordsworth P, Pilling D, Birley A, Emery P. Genetic typing of patients with inflammatory arthritis at presentation can be used to predict outcome. Arthritis Rheum 1994;37:1166-70.

12. Mattey DL, Thomson W, Ollier WE i sur. Association of DRB1 shared epitope genotypes with early mortality in rheumatoid arthritis: results of eighteen years of followup from the early rheumatoid arthritis study. Arthritis Rheum 2007;56:1408-16.

13. Klareskog L, Stolt P, Lundberg K i sur. A new model for an etiology of rheumatoid arthritis: smoking may trigger HLA-DR (shared epitope)-restricted immune reactions to autoantigens modified by citrullination. Arthritis Rheum 2006;54:38-46.

14. Ostergaard M, Duer A, Moller U, Ejbjerg B. Magnetic resonance imaging of peripheral joints in rheumatic diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004;18:861-79.

15. Klarlund M, Ostergaard M, Jensen KE, Madsen JL, Skjodt H, Lorenzen I. Magnetic resonance imaging, radiography, and scintigraphy of the finger joints: one year follow up of patients with early arthritis. The TIRA Group. Ann Rheum Dis 2000;59:521-8.

16. Dohn UM, Ejbjerg BJ, Court-Payen M i sur. Are bone erosions detected by magnetic resonance imaging and ultrasonography true erosions? A comparison with computed tomography in rheumatoid arthritis metacarpophalangeal joints. Arthritis Res Ther 2006;8:R110.

17. Dohn UM, Ejbjerg BJ, Hasselquist M i sur. Rheumatoid arthritis bone erosion volumes on CT and MRI – reliability and correlations with erosion scores on CT, MRI and radiography. Ann Rheum Dis 2007; doi: 10.1136/ard.2007.072520.


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 17-2217

Procjena aktivnosti bolesti i procjena ishoda u reumatoidnom artritisu

Božidar ĆURKOVIĆ


Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb


SažetakRana dijagnoza reumatoidnog artritisa je prijeko potrebna s obzirom na to da irever-zibilna oštećenja nastaju unutar prve dvije godine bolesti, a podatci pokazuju da rano liječenje lijekovima koji modificiraju bolest i biološkim agensima vodi boljem ishodu. Preporuke za rano dijagnosticiranje bolesnika s reumatoidnim artritisom i model predviđanja perzistentnog erozivnog artritisa znatno pomažu u ranom iden-tificiranju bolesnika s reumatoidnim artritisom. Na raspolaganju su nam i različiti indeksi za praćenje aktivnosti bolesti, poboljšanja i ishoda, što omogućava praćenje aktivnosti bolesti i terapijskog odgovora za pojedinog bolesnika.

Ključne riječi: reumatoidni artritis, rana dijagnoza, aktivnost bolesti, mjerenje

ishoda

Assessment of disease activity and outcome in rheumatoid arthritis

Božidar ĆURKOVIĆ

Clinic for Rheumatic Diseases and Rehabilitation

Clinical Hospital Centar Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb

SummaryEarly diagnosis of rheumatoid arthritis is an important challenge because the substantial irreversibile damage occurs within the first 2 years and we have evidence that early treatment with disease-modifying drugs or a biological agens leads to the better disease outcome.Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis and a prediction model for erosive persistent arthritis were developed and are a viable tool to identify patients with rheumatoid arthritis early.


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 17-2218

Various disease activity indices, improvement scores and outcome measures were developed to enable evaluation of disease activity and response to treatment in individual patients.

Key words: rheumatoid arthritis, early diagnosis, disease activity, outcome

measures

Uvod

Reumatoidni artritis je sistemska, autoimuna bolest koju karakterizira per-

zistirajuća upala zglobova koja dovodi do njihova oštećenja i gubitka funkcije.

Brojne su studije pokazale da ireverzibilna oštećenja zglobova nastaju brzo,

poglavito u prve dvije godine, a da rano otpočeta terapija utječe na bolju

kontrolu bolesti i ishod. Danas su na raspolaganju djelotvorni, ali skupi lijekovi

za kontrolu te bolesti. Njihova je primjena opravdana (rizik-dobrobit ; cost-

benefit) i u ranoj fazi reumatoidnog artritisa ako ga možemo prepoznati u odnosu

na artritise koji većinom imaju samolimitirajući karakter (1). Dijagnostički

kriteriji Američkoga reumatološkog društva, revidirani 1987., (2) općenito su

prihvaćeni za dijagnozu reumatoidnog artritisa u populacijskim istraživanjima,

ali nam ne će pomoći u ranoj dijagnozi. Razvijeni su, naime, prema bolesnicima

s etabliranom bolešću trajanja gotovo osam godina pa su od male dijagnostičke

vrijednosti u ranom reumatoidnom artritisu. No, što podrazumijeva termin rana

dijagnoza u kroničnoj bolesti? U kliničkoj se praksi govori o vrlo ranoj dijagnozi

reumatoidnog artritisa (=< 12 tjedana) i kasnoj ranoj dijagnozi s rasponom od

šest mjeseci do tri godine trajanja bolesti. Čini se da je period od 12 tjedana

od početka simptoma prihvatljiv u odnosu na vjerojatnost perzistiranja artritisa

i uključenja lijekova koji modificiraju bolest. Bolesnici kojima se propišu takvi

lijekovi unutar tri mjeseca od početka bolesti imaju bolji odgovor na terapiju

i bolji ishod bolesti (3,4,5). U postavljanju vrlo rane dijagnoze reumatoidnog

artritisa pomažu nam nove slikovne dijagnostičke metode poput ultrazvuka

i magnetne rezonancije, imunoscintigrafije, novi laboratorijski testovi (anti-

ciklička citrulinska peptidna protutijela – anti CCP), ali konačnu će odluku

donijeti iskusan reumatolog na osnovi nalaza i kliničke slike, što i dalje ostaje

glavni kriterij za postavljanje rane dijagnoze. No, unatoč tomu, oko 15 %

bolesnika s perzistentnim artritisom ostaje nediferencirano i nakon dvije

godine trajanja bolesti (1,6). U takvoj je situaciji važno evaluirati prediktivne

čimbenike ishoda ranog artritisa za procjenu hoće li on biti samolimitirajući,

perzistentni neerozivni ili perzistentni erozivni. Visser i sur smatraju da

B. ĆURKOVIĆ: Procjena aktivnosti bolesti i procjena ishoda u reumatoidnom artritisu

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 17-2219

se s pomoću sedam varijabli (trajanje simptoma na prvoj viziti, jutarnja

zakočenost duža od jdnoga sata, artritis triju zglobnih razina, bilateralna bol

na postranični pritisak metatarzofalangelanih zglobova, pozitivan reumatoidni

faktor, pozitivna anticiklička citrulinska peptidna antitijela i prisutnost erozija

na šakama i/ili stopalima) u kliničkoj praksi može dobro predvidjeti hoće li

artritis biti samolimitirajući, perzistentni neerozivni ili perzistentni erozivni.

Za perzistentni erozivni artritis prediktori su trajanje simptoma ≥ 6 tjedana,

afekcija triju zglobnih razina, pozitivan IgM RF i anti-CCP (6).

Praćenje aktivnosti bolesti

Za praćenje aktivnosti bolesti i učinkovitosti liječenja u kliničkoj praksi najčešće

se primjenjuju kriteriji Američkoga reumatološkog društva (ACR-American

College of Rheumatology) i Europske lige za borbu protiv reumatizma (EULAR

– European League Against Rheumatism). ACR kriteriji uključuju brojenje

bolnih i otečenih zglobova, bolesnikovu ocjenu boli na vizualnoj analognoj skali

(VAS), bolesnikovu ocjenu aktivnosti bolesti (VAS), liječnikovu ocjenu aktivnosti

bolesti (VAS), bolesnikovu ocjenu funkcionalne sposobnosti (HAQ - Health

Assessment Questionnaire) i reaktante akutne faze (SE/CRP) (7). EULAR-ova

procjena aktivnosti bolesti DAS (Disease Activity Score) temelji se na bolnim i

otečenim zglobovima, sedimentaciji (SE) i općenitoj procjeni zdravlja bolesnika

na vizualnoj analognoj skali (8). Doživjela je više modifikacija i u kliničkoj se

praksi najčešće primjenjuje DAS28 skor koji uzima u obzir broj bolnih i otečenih

od 28 izabranih zglobova, sedimentaciju eritrocita s bolesnikovom procjenom

zdravlja ili bez nje. Ukupni DAS28 skor <3,2 označava slabo aktivnu bolest, a

skor > 5,1 jako aktivnu bolest (9). Smolen i sur. predložili su pojednostavljeni

indeks aktivnosti bolesti (SDAI-Simplified Disease Activity Index) temeljen na

numeričkom zbroju pet parametara: broj bolnih (28) i otečenih (28) zglobova,

bolesnikova ocjena aktivnosti bolesti (VAS), liječnikova ocjena aktivnosti bolesti

(VAS) i CRP-u (10). Aletaha i sur. smatraju da reaktanti akutne faze, neovisno,

malo pridonose multikomponentnim indeksima ocjene aktivnosti bolesti pa

su predložili klinički indeks aktivnosti bolesti (CDAI- Clinical Disease Activity

Index), identičan SDAI-u bez SE i CRP-a (11). No, u praksi se najčešće za

procjenu aktivnosti bolesti i dalje koristi DAS28.

Kronični juvenilni artritis

Dijeli se u nekoliko podgrupa koje imaju jasnu radiološku diferencijaciju.

Kod adultnog seropozitivnog oblika nalazimo jaču zahvaćenost šaka, i to


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 17-2220

interfalangealnih (IP) zglobova, metatarzofalangealnih (MCP), zapešća, koljena,

i metatarzofalangalnih MTP zglobova, te cervikalne kralježnice. Nalazimo

periostalnu reakciju falanga prstiju te kasniji gubitak širine intraartikularnog

prostora.

Kod seronegativne podgrupe – Stillove bolesti, uz zglobne nalazimo i sistemske

promjene, a bolest je praćena osteoporozom, oteklinom mekih tkiva,

periostitisom, smetnjama u razvoju s ubrzanom maturacijom i terminalno

koštanom ankilozom.

Juvenilni oblik ankilozantnog spondilitisa prati sakroileitis, spondilitis i

asimetrično zahvaćen apendikularni skelet (7).

Radiološki nalaz kod kroničnog juvenilnog artritisa opisuje oteklinu mekih

tkiva, periartikularnu osteoporozu, periostalnu reakciju dijafiza falangi prstiju,

smetnje u rastu i razvoju, gubitak zglobnog prostora, erozije, ankilozu i

kompresijske frakture epifiznih jezgara.

Jezgre su balonirane, a smetnje rasta i razvoja vidljive su formiranjem većeg

broja jezgara karpusa nego što bi odgovaralo dobi. Zbog ubrzanog zatvaranja

epifiznih ploča nastaju smetnje u rastu.

Promjene na vratnoj kralježnici značajne su jer subluksacija može nastati na

bilo kojoj razini, a najčešće nastaje atlantoaksijalna subluksacija.

Praćenje ishoda

Cilj liječenja reumatoidnog artritisa je remisija bolesti. Ako se ne može

postići, moramo se zadovoljiti poboljšanjem i/ili ostvarenjem minimalne

aktivnosti bolesti. Definicija poboljšanja koju je dalo Američko reumatološko

društvo u odnosu na postotak (najmanje 20 %) smanjenja bolnih i otečenih

zglobova i poboljšanja u 3 od 5 parametara: liječnikova opća procjena, bol,

nesposobnost i reaktanti akutne faze (12). Klinički značajno poboljšanje prema

DAS28 procjenjuje se kombinirano, kao promjena od početnih vrijednosti

i stupanj aktivnosti bolesti pa je dobar terapijski odgovor postignut ako je

DAS 28 poboljšan >1,2 pri čemu je ukupni DAS28<3,3 (13). Međunarodna,

neformalna organizacija prvobitno osnovana za mjerenja u reumatoidnom

artritisu (OMERACT- Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials),

danas za mjerenje ishoda u reumatologiji, OMERACT 7, 2004. godine, dala

je dvije preliminarne definicije minimalne aktivnosti bolesti. Prva je na bazi

DAS28 ako je ≤2,85 a druga na temelju pet od sedam WHO/ILAR parametara

(bol (VAS) ≤2, broj otečenih zglobova (28) ≤1, broj bolnih zglobova (28) ≤


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 17-2221

1, HAQ≤0,5, liječnikova procjena (VAS)≤1,5, bolesnikova procjena (VAS)≤2,

i SE≤20 (14). Remisija bolesti se postiže znatno teže. Prema Američkom

reumatološkom društvu ostvarena je kad je ispunjeno pet od šest kriterija

na dva uzastopna mjesečna pregleda: jutarnja zakočenost ≤15 minuta, nema

umora, nema bolova u zglobovima, nema boli na palpaciju ili pri pokretu, nema

otečenih zglobova ni tenosinovitisa, SE<30 za žene, a < 20 za muškarce (15).

Takvoj definiciji remisije odgovara DAS28 skor <2,6 (16).

Zaključak

Cilj liječenja reumatoidnog artritisa jest postizanje remisije bolesti. Da bi se

ona mogla postići potrebno je rano postaviti dijagnozu i početi adekvatnu

terapiju. Kriteriji za postavljanje rane dijagnoze, kriteriji praćenja aktivnosti

bolesti i kriteriji terapijskog učinka uvelike će pomoći liječniku u odluci o

početku liječenja diferentnim lijekovima i u procjeni učinka terapije kako bi

se pravodobno mogla modificirati. To bi u konačnici moglo bitno poboljšati

prognozu i ishod liječenja bolesnika s reumatoidnim artritisom.

Literatura:

1. Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Practice Res Clin Rheumatol 2005;19:55-72.

2. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA i sur. The american rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.

3. Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61:290-7.

4. Kary S, Fritz J, Scherer HU,Burmester GR. Do we still miss the chance of effectively treating early rheumatoid arthritis ? New answers from a new study. Rheumatology 2004;43:819-20.

5. Nell VK, Machold KP, Eberl G, Stamm TA, Uffmann M, Smolen JS. Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatology 2004;43:906-14.

6. Visser H, Le Cessie S, Vos K, Breedveld FC, Hazes JMW. How to diagnose rheumatoid arthritis early.Arthritis Rheum 2002;46:357-65.

7. Felson DT, Anderson JJ, Boers M i sur. The american college of rheumatology preliminary core set of disease activity measures for rheumatoid arthritis clinical trials. Arthritis Rheum 1993;36:729-40.


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 17-2222

8. Van der Heijde DM, van ‘t Hof MA, van Riel PL i sur. Judging disease activity in clinical practice in rheumatoid arthritis: first step in the development of a disease activity score. Ann Rheum Dis 1990;49:916-20.

9. Prevoo MLL, van’t Hof MA, Kuper HH i sur. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Arthritis Rheum 1995;38:44-8.

10. Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH i sur. A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology 2003;42:244-57.

11. Aletaha D, Nell VPK, Stamm T i sur. Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical activity score. Arthritis Res Ther 2005;7:R796-806.

12. Felson DT, Anderson JJ, Boers M et al. ACR preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:727-35.

13. Van Gestel AM, Prevoo ML, van ‘t Hof MA i sur. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Comparison with the preliminary American College of Rheumatology and the World Health Organization/International League Against Rheumatism Criteria. Arthritis Rheum. 1996;39:34-40.

14. Wells GA, Boers M, Shea B i sur. Minimal disease activity for rheumatoid arthritis : a preliminary definition. J Rheumatol 2005;32:2016-24.

15. Pinals RS, Masi AT, Larsen RA. Preliminary criteria for clinical remission in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1981;24:1308-15.

16. Fransen J, Creemers MCW, Van Riel PLCM. Remission in rheumatoid arthritis: agreement of the disease activity score (DAS28) with the ARA preliminary remission criteria. Rheumatology 2004;43:1252-5.


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3923

Novosti u medikamentoznom liječenju reumatoidnog artritisa (RA)

Porin PERIĆ




SažetakReumatoidni artitis (RA) kronična je, upalna, autoimuna bolest od koje boluje približno 1% svjetske populacije. Složena mreža citokina odgovorna je za pokretan-je i održavanje upalnih zbivanja u reumatoidnom artritisu. Ovaj pregled prikazuje najnovija saznanja o terapiji reumatoidnog artritisa lijekovima usmjerenim prema tumor-necrosis factor-alpha (TNF-alfa), inhibitorima interleukin-1, te lijekovima usmjerenim prema stanicama T i B poput abatacepta i rituksimaba.

Ključne riječi: biološki lijekovi, reumatoidni artritis, anti-TNF lijekovi

The new therapeutic options in the treatment of rheumatoid arthritis

Porin PERIĆ


Clinical Hospital Centar Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb

SummaryRheumatoid arthritis(RA) is a chronic, inflammatory, autoimmune disease wich affects approximately 1% of world population. Multiple cytokines operate as a network in a redundant and overlapping manner in rheumatoid artrhitis. This review highlights recent data on tumor-necrosis factor alpha (TNF-alfa), interleukin-1 inhibitors, as well as new biological agents abatacept and rituximab wich are specifically targeted to T cells and to population of B cells.

Key words: biological agents, rheumatoid arthritis, TNF-alpha inhibitors


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3924

Uvod

Reumatoidni artitis (RA) kronična je, upalna, autoimuna bolest od koje boluje

približno 1% svjetske populacije. Čak 75% bolesnika ima razvijene erozije

zglobnih tijela unutar prve dvije godine bolesti, a 25% bolesnika ima erozije

u trenutku postavljanja dijagnoze bolesti (1). Incidencija bolesti je najveća

između 20. i 40. godine života. Nakon 10 godina trajanja bolesti, 50% bolesnika

nije radno sposobno. Mortalitet je također povećan u istoj skupini bolesnika s

prosječnim skraćenjem životnog vijeka za 10 godina. Čini se da je glavni razlog

ove ranije smrtnosti u ubrzanom procesu ateroskleroze (2).

Posljednjih desetak godina došlo je do značajne promjene u medikamentoznom

liječenju reumatoidnog artritisa. Tradicionalni konzervativni (gotovo nihilistički)

pristup sa svrhom kontrole kliničkih simptoma bolesti promijenjen je u

znatno agresivniji pristup temeljen na dokazima (evidence-based) sa svrhom

zaustavljanja ili barem usporavanja destrukcije zgloba (3). Umjesto postupnog

uvođenja bolest modificirajućih lijekova poput metotreksata, sulfasalazina i

klorokina na načelima monoterapije, ti se lijekovi danas daju u ranim fazama

bolesti u različitim kombinacijama, a pri tome se koriste i neki noviji lijekovi

koje poznajemo pod zajedničkim nazivom biološki lijekovi. Navedene promjene

u liječenju reumatoidnog artritisa bile su moguće zahvaljujući primjeni lijekova

koje u Hrvatskoj nazivamo bolest modificirajući lijekovi (engl. DMARD-s, disease

modifying antirheumatic drugs) i nastale su kao rezultat triju velikih postignuća

vezanih uz te lijekove: ranoj primjeni DMARD-s, kombinaciji različitih DMARD-

s, te pojavi novih DMARD-s uključujući i biološke lijekove (3).

Bolesnici koji u današnje vrijeme obole od reumatoidnog artritisa mogu očekivati

dobru kontrolu svoje bolesti i vrlo vjerojatno imaju veliku šansu za izbjegavanje

teških zglobnih oštećenja i nesposobnosti i nakon dugogodišnje bolesti. U

velikoj većini slučajeva potreba za medikamentoznim liječenjem je doživotna,

budući da RA općenito ide u relaps nakon prekidanja medikamentozne terapije

(4).

Praćenje aktivnosti bolesti

Za praćenje aktivnosti bolesti i učinkovitosti liječenja u kliničkoj praksi najčešće

se primjenjuju kriteriji Američkoga reumatološkog društva (ACR-American

College of Rheumatology) i Europske lige za borbu protiv reumatizma (EULAR

– European League Against Rheumatism). ACR kriteriji uključuju brojenje

P. PERIĆ: Novosti u medikamentoznom liječenju reumatoidnog artritisa

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3925

bolnih i otečenih zglobova, bolesnikovu ocjenu boli na vizualnoj analognoj

skali (VAS), bolesnikovu ocjenu aktivnosti bolesti (VAS), liječnikovu ocjenu

aktivnosti bolesti (VAS), bolesnikovu ocjenu funkcionalne sposobnosti (HAQ-

Health Assessment Questionnaire) i reaktante akutne faze (SE/CRP). EULAR-ova

procjena aktivnosti bolesti DAS (Disease Activity Score) temelji se na bolnim i

otečenim zglobovima, sedimentaciji (SE) i općenitoj procjeni zdravlja bolesnika

na vizualnoj analognoj skali. Doživjela je više modifikacija i u kliničkoj se praksi

najčešće primjenjuje DAS28 skor koji uzima u obzir broj bolnih i otečenih

od 28 izabranih zglobova, sedimentaciju eritrocita s bolesnikovom procjenom

zdravlja ili bez nje. Ukupni DAS28 skor <3,2 označava slabo aktivnu bolest,

a skor >5,1 jako aktivnu bolest. Smolen i sur. predložili su pojednostavljeni

indeks aktivnosti bolesti (SDAI-Simplified Disease Activity Index) temeljen na

numeričkom zbroju pet parametara: broj bolnih (28) i otečenih (28) zglobova,

bolesnikova ocjena aktivnosti bolesti (VAS), liječnikova ocjena aktivnosti bolesti

(VAS) i CRP-u. Aletaha i sur. smatraju da reaktanti akutne faze, neovisno,

malo pridonose multikomponentnim indeksima ocjene aktivnosti bolesti pa

su predložili klinički indeks aktivnosti bolesti (CDAI- Clinical Disease Activity

Index), identičan SDAI-u bez SE i CRP-a. No, u praksi se najčešće za procjenu

aktivnosti bolesti i dalje koristi DAS28.

Medikamentozno liječenje reumatoidnog artritisa

Metotreksat (MTX) s vremenom je postao prva terapijska opcija u liječenju

svih oblika RA osim izrazito blage forme. MTX je danas postao „zlatni

standard“ u liječenju bolesnika s RA, s kojim se uspoređuju drugi oblici

liječenja. Usporedbe radi, 1985. godine oko 10% bolesnika s RA liječeno je

metotreksatom, a u 2000. godini 76% (5). Primijenjen prema monoterapijskom

načelu, MTX smanjuje aktivnost bolesti i broj zglobnih erozija te dovodi do

značajnog sniženja mortaliteta u bolesnika s RA (6). Nuspojave vezane uz MTX

su prihvatljive u usporedbi s drugim terapijskim opcijama. Razlozi za pojačanu

zabrinutost s obzirom na mogućnost oštećenja jetre u početku primjene MTX

čini se da nemaju osnove s obzirom na to da je lijek u uporabi od sredine

80-ih godina prošlog stoljeća i velik broj bolesnika uzima ga bez značajnijeg

oštećenja funkcije jetre (7). Potrebno je redovito praćenje jetrene funkcije

tijekom uzimanja lijeka.

Glukokortikoidi (GK) (koristi se i naziv kortikosteroidi) primijenjeni u

niskim dozama i kraćem trajanju postižu izvrstan protuupalni učinak, vrlo


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3926

brzo suprimirajući kliničke simptome i ranu nesposobnost (8). Čini se da GK

imaju učinak sličan DMARD lijekovima, koji se sastoji u usporavanju progresije

zglobnih erozija (9). Međutim, velik broj nuspojava koje uključuju i ozbiljne

komplikacije sužava njihovu uporabu među mnogim reumatolozima. Kod nekih

liječnika čak postoji i neopravdan „strah“ od njihove primjene. Primijenjeni na

pravi način, u pravilno i pomno odabranim indikacijama, GK lijekovi su vrlo

učinkoviti i sigurni. Novije studije o primjeni GK u liječenju upalnih reumatskih

bolesti usredotočene su na pronalazak novih sličnih lijekova, s boljim odnosom

dobrobiti i nuspojava nego kod većih postojećih GK. Na farmakološkoj se razini

protuupalna komponenta nastoji odijeliti od one odgovorne za nuspojave

postojećih GK. Takva su nastojanja dovela do otkrića selektivnih GK receptor

agonista (SEGRA) (10). Ti lijekovi, skupa s otkrićem novih GK receptora liganda

i boljim uvidom u molekularne mehanizme djelovanja GK u smislu efikasnosti i

sigurnosnog profila čine zanimljivijom budućnost liječenja upalnih reumatskih

bolesti (11).

Biološki lijekovi

Autoimuni odgovor koji pokreće i podupire patogenezu RA ovisan je o mreži

proteina koju nazivamo citokinima (12). Dva prominentna člana obitelji

citokina, interleukin-1 (IL-1) i tumorski nekrotizirajući faktor alfa (TNF-alfa),

stvaraju stanice u reumatoidno promijenjenom zglobu i odgovorni su za

strukturalno oštećenje zgloba u RA (12,13). Pretklinička ispitivanja fokusirana

na ta dva citokina dovela su do otkrića nove skupine lijekova koje nazivamo

biološkim lijekovima. Prvi od njih bio je etanercept koji je rekombinantni

humani TNF receptor Fc fuzijski protein, dok je infliksimab himeričko anti-TNF-

alfa monoklonsko protutijelo. Adalimumab jest potpuno humano monoklonsko

anti-TNF-alfa protutijelo (tablica 1.). Sva tri anti-TNF lijeka stvaraju kompleks

s TNF-alfa i na taj ga način blokiraju. Anakinra rekombinantni je humani IL-

1 receptor antagonist koji kompetitivno inhibira IL-1 vežući se za tip 1 IL-1

receptora.


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3927

Tablica 1. Mehanizam djelovanja, nuspojave i način primjene TNF inhibitoraTable 1. Mechanism of action, side-effects, dosage and regimen of anti-TNF agents

TNF inhibitor Mehanizam djelovanja Nuspojave Doziranje i način primjene

Infliksimab Veže solubilni i trans Rizik od aktivacije 3 –10 mg/kg i.v.

membranski TNF-alfa TBC, lijekovima svakih 4 – 8 tjedana

inhibira vezanje TNF-alfa za TNF receptore

inducirani SLE, stvaranje autoprotutijela demijelin-izacijske bolesti citope-nija, infuzijske kožne

reakcije, anti-infliksimab protutijela

Etanercept Veže TNF-alfa i limfo- toksin; kompetitivno

inhibira TNF receptore

Isto kao infliksimab, osim manje prevalencije TBC

25 mg s.c. 2 x tjedno

Adalimumab Veže solubilni i trans mem-branski TNF-alfa inhibira veza-nje TNF-alfa za TNF receptore

Kao infliksimab 40 mg s.c. svaki drugi tjedan

Etanercept kao monoterapija evaluiran je u dvije multicentrične studije. U

prvoj, 234 pacijenta s aktivnim RA slučajno su odabrana i podijeljena u skupine

koje su primale etanercept 10 ili 25 mg ili placebo supkutano dva puta na

tjedan. Srednje trajanje bolesti bilo je 12 godina. Nakon šest mjeseci liječenja,

obje doze etanercepta bile su značajno učinkovitije od placeba u odnosu na ACR

(American College of Rheumatology - ACR) 20 i ACR 50 odgovore. ACR 20 i ACR

50 odgovor dosegnut je u 59% i 40% bolesnika s dozom etanercepta od 25

mg, dok je analogan postotak u placebo grupi iznosio 11 i 5%. U drugoj studiji,

uspoređen je etanercept s MTX u bolesnika s RA manje od 3 godine (15). U

ovoj studiji, 24% bolesnika uzimalo je DMARD lijekove na početku ispitivanja, a

prestalo četiri tjedna prije randomizacije. Tijekom prva četiri mjeseca terapije,

etanercept 25 mg pokazao je bolji ACR odgovor u odnosu na MTX, sugerirajući

mogući brži početak djelovanja biološkog lijeka. Međutim, nakon pet mjeseci

liječenja nije bilo razlike u ACR odgovorima tih dvaju lijekova. Radiološkom

usporedbom oba su lijeka pokazala usporavanje radiološke progresije bolesti

od očekivane koja je predviđena na osnovi erozija na početku ispitivanja i

duljine trajanja bolesti. Bolesnici koji su dobivali etanercept 25 mg pokazali su

manji srednji porast broja erozija u usporedbi s MTX nakon šest (etanercept

0,30, MTX 0,68, p=0,001) te nakon 12 mjeseci ispitivanja (etanercept 0,47,

MTX 1,03, p=0,002). Međutim, kod velikog broja pacijenata koji su primali

etanercept 25 mg (72% u odnosu na MTX 60%, p=0,007) nisu nastale nove


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3928

erozije ili nije došlo do njihova pogoršanja erozija u periodu od jedne godine.

Ispitivanje je nastavljeno i u studiji otvorenog tipa u kojoj je 512 pacijenata

nastavilo originalnu terapiju još jednu godinu. Nakon dvije godine bolesnici na

etanerceptu od 25 mg pokazali su značajno nižu radiografsku progresiju bolesti

nego oni na MTX. Također u 63% pacijenata na etanerceptu od 25 mg nije

došlo do porasta u ukupnom Sharpovom skoru u odnosu na 51% u MTX grupi,

te nije došlo do porasta erozija u 70% pacijenata u prvoj grupi u odnosu na

58% u grupi koja je primala MTX.

Etanercept 25 mg ispitan je i u kombinaciji s MTX u bolesnika s RA koji su

imali aktivnu bolest i metotreksat u terapiji u stabilnoj dozi od 15 do 25 mg na

tjedan barem šest mjeseci. Studija je trajala 24 tjedna i u nju je bilo uključeno

89 bolesnika s RA i prosječnim trajanjem bolesti od 13 godina (16). Nakon

24 tjedna, kombinacija etanercept-MTX pokazala je značajno poboljšanje u

ACR odgovorima (ACR20: 71% u odnosu na 27%; ACR50: 39% u odnosu na

3%; ACR70: 15% u odnosu na 0%) u usporedbi s pacijentima koji su primali

placebo i MTX.

Infliksimab, himeričko (mišje-ljudsko) protutijelo na TNF alfa ispitivan je u

kombinaciji s MTX u randomiziranoj, kontroliranoj studiji na 428 pacijenata s

aktivnim RA (17). Pacijenti u studiji bili su na stabilnoj dozi MTX (najmanje 12,5

mg tjedno) barem četiri tjedna, a prosječno trajanje bolesti bilo je 8,4 godine.

Bolesnici su randomizirani na jednu od dvije doze infliksimaba (3 ili 10 mg/kg

koje su davane na jedan od dva načina (svaka četiri ili svakih osam tjedana).

Peta grupa pacijenata primala je placebo i MTX u stabilnoj dozi. Nakon 30

tjedana došlo je do statistički značajno boljeg ACR20 i ACR50 u grupi bolesnika

koji su primali infliksimab-MTX u odnosu na placebo grupu uz p<0,001. Nakon

54 tjedna grupa pacijenata koja je primala kombinaciju infliksimab-MTX

pokazala je statistički značajno poboljšanje ACR20, ACR50 i ACR 70 odgovora

u usporedbi s grupom koje ja dobivala placebo i MTX u stabilnoj dozi (18). U

istoj studiji evaluirana je i radiografska progresija bolesti. U bolesnika koji

su primali samo MTX došlo je do suženja zglobne pukotine i povećanja broja

erozija. Ti su parametri ostali nepromijenjeni u grupi koja je primala kombinaciju

infliksimab-MTX. U studiji je zabilježen i zanimljiv podatak. Naime, u bolesnika

koji su postigli ACR 20 odgovor u grupi s kombiniranom terapijom došlo je do

usporenja radiološke progresije bolesti. Ali i u skupini bolesnika na istoj terapiji

koji nisu postigli ACR 20 odgovor također je zabilježeno usporenje radiografske

progresije. Takav rezultat upućuje na činjenicu da do zaustavljanja ili usporenja


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3929

zglobnog oštećenja može doći neovisno o kontroli kliničkih simptoma RA, poput

bolnih i otečenih zglobova, boli i reaktanata akutne faze bolesti.

Adalimumab, potpuno humano monoklonsko protutijelo usmjereno prema

TNF-alfa ekstenzivno je ispitivano u kliničkim pokusima. ARMADA studija,

šestomjesečno, placebo kontrolirano, faza II/III, ispitivanje je pokazalo

značajno smanjenje kliničkih znakova RA, poboljšanje fizičke funkcije i

sigurnost u primjeni adalimumaba i MTX u odnosu na placebo-MTX grupu

(19). Značajno poboljšanje kliničkih znakova zabilježeno je u grupi koja je

primala adalimumab u dozi od 40 mg svaki drugi tjedan u kombinaciji MTX.

ACR odgovori u grupi adalimumab+MTX bili su: za ACR20: 67%, ACR50: 55%,

ACR70: 27% u odnosu na 15%, 8% i 5% pacijenata u grupi placebo+MTX

(p<0,001) (19). Nedavno objavljeni podatci u do četiri godine produljenoj

ARMADA studiji pokazuju da adalimumab u kombinaciji s MTX zadržava dobar

klinički odgovor i remisiju u bolesnika s RA tijekom četiri godine. Sigurnosni

profil lijeka bio je i nakon četiri godine jednak onomu nakon šestomjesečnog

ispitivanja (20). Postotak ozbiljnih infekcija bio je nešto niži tijekom cijele

studije u odnosu na slijepu studiju. Prije početka ispitivanja učinjen je PPD

test i radiogram pluća te nakon 24 mjeseca. Na početku je 11 od 271 pacijenta

imalo pozitivan PPD, uključujući i devet u skupini s adalimumabom. Ti su

pacijenti dobili antituberkulinsku profilaksu. Nije zabilježen nijedan slučaj

tuberkuloze ili oportunističke infekcije. Tijekom studije zabilježeno je 19

slučajeva maligne bolesti. Radilo se o pet bazelioma kože, dok je preostalih 14

bilo na drugim mjestima (četiri na gastrointestinalnom traktu, dva na prostati

te po jedan u plućima, bubregu, dojci, ovariju i uterusu). Zabilježen je i jedan

melanom, akutna mijeloična leukemija i kronična limfocitna leukemija. Nije

bilo limfoma. Niti jedan bolesnik nije dobio SLE ili pancitopeniju. Nakon osam

mjeseci liječenja jedna je bolesnica oboljela od multiple skleroze, a kod jednog

je pacijenta došlo do kongestivnog zatajenja srca. Tipovi i učestalost malignih

bolesti zabilježenih u ARMADA studiji jednaki su dosada opisanim u prethodnim

studijama s adalimumabom, drugim anti-TNF lijekovima i u općoj populaciji u

bolesnika s RA.

Unatoč nekim razlikama u konstrukciji lijeka, svi TNF-alfa inhibitori imaju

relativno brzi početak djelovanja sa značajnim poboljšanjem kliničkih simptoma

unutar nekoliko tjedana. Unatoč dramatičnom, promptnom i kontinuiranom

odgovoru na ove lijekove, većina pacijenata ne postiže remisiju (vrlo rijetko

se postiže tzv. drug-free remisija), nego pokazuje značajnu aktivnost bolesti

nakon prestanka uzimanja lijeka.


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3930

Kao što je već spomenuto, TNF inhibitori se dobro podnose. Budući aa TNF-alfa

ima važnu ulogu ne samo u patogenezi autoimunih bolesti nego i u normalnoj

imunoj homeostazi, pojavila se zabrinutost u odnosu na potencijalni veći rizik

malignih bolesti i infekcija u pacijenata liječenih tim lijekovima (21). Ocjenu

takvog povećanog rizika dodatno komplicira visoka prevalencija infekcija i

određenih malignoma u pacijenata s RA, osobito u onih s aktivnom i izrazitom

jakom bolešću. Drugim riječima, teško je procijeniti je li povećana podložnost

neželjenim efektima posljedica same bolesti ili primjene imunomodulirajućih

lijekova. Iako je postotak ozbiljnih infekcija u kliničkim studijama bio jednak kao

u placebo grupi, postmarketinška praćenja lijeka pokazala su brojne slučajeve

tuberkuloze (TBC) i drugih oportunističkih infekcija (npr. Pneumocystis carinii,

Legionella, Listeriosis, atipične mikrobakterije, histoplazmoza, aspergiloza,

kokcidiomikoza) u bolesnika koji su primali anti-TNF lijekove. FDA (Food and

Drug Administration) i druge agencije sada preporučuju rutinski pregled i

liječenje latentne tuberkuloze u bolesnika koji započinju liječenje infliksimabom

i adalimumabom, uz nužan oprez i razmišljanje o mogućnosti oportunističkih

infekcija u bolesnika liječenih anti-TNF lijekovima (22,23). Kao što je već

spomenuto, učestalost malignoma zabilježena u pacijenata liječenih anti-TNF

lijekovima podjednaka je očekivanoj učestalosti u populaciji bolesnika s RA koji

nisu liječeni anti-TNF lijekovima. Međutim, učestalost limfoma je čak 4–6 puta

veća nego u općoj populaciji (20). Utvrđeno je da pacijenti s RA imaju veći rizik

od nastanka limfoma te da je taj rizik pojačan u bolesnika s težom i aktivnijom

formom bolesti. Budući da su takvi bolesnici upravo oni koji zahtijevaju terapiju

anti-TNF lijekovima, povećana učestalost limfoproliferativnih bolesti može biti

povezana s osnovnom bolešću (21,24).

Nadalje, u kliničkim pokusima i kliničkoj praksi zabilježeni su slučajevi teških

demijelinizacijskih bolesti među pacijentima na TNF inhibitorima. Iako je nejasan

točan mehanizam moguće povezanosti, anti-TNF lijekovi se ne primjenjuju u

bolesnika s dijagnozom demijelinizacijske bolesti (ranije multiple skleroze) (21).

Stvaranje autoantitijela, posebice protiv dvostruko uzvojne DNK, zabilježeno je

u 10–12% pacijenata liječenih različitim anti-TNF lijekovima. Zabilježeno je i

nekoliko slučajeva lupusu slične bolesti, ali su se znaci bolesti brzo povukli nakon

izostavljanja anti-TNF lijeka (21). Primjena anti-TNF lijekova može dovesti ne

samo do pogoršanja kongestivne srčane bolesti nego i povećava mortalitet u

navedenoj skupini bolesnika, pa primjenu tih lijekova treba izbjegavati u slučaju

kongestivnog srčanog zatajenja. Pojava antitijela na navedene lijekove također

je zabilježena u liječenih bolesnika (21,25). Teorijski, stvaranje antitijela može


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3931

dovesti do hipersenzitivne reakcije ili smanjenja učinkovitosti lijeka. Čini se

da je pojava protutijela ovisna o različitim činiteljima poput građe proteina,

načina primjene (npr. potkožno i intravenozno ili intermitentno i kontinuirano) i

primjene konkomitantnih lijekova. Čini se da intermitentni način primjene koji je

nešto češći u gastroenterologiji u liječenju Crohnove bolesti povezaniji s većim

postotkom antitijela na lijek. MTX smanjuje učestalost protutijela u liječenih

bolesnika. Antitijela su češće registrirana u bolesnika liječenih infliksimabom i

adalimumabom u odnosu na etanercept.

Ko-stimulirajuće molekule

Postoji velik broj dokaza koji upućuju na to da T-stanice imaju ključnu ulogu

u onome što možemo nazvati „orkestriranjem imunološki vođenog upalnog

odgovora u RA“. Produktivni imuni odgovor zahtijeva aktivaciju T-stanica ne

samo putem antigen – T-stanica – vezanjem MHC molekule sustava nego i putem

interakcije s ko-stimulirajućim molekulama. Drugim riječima, imunopatološki

odgovor počinje u trenutku kada stanica koja prezentira antigen (APC – antigen

presenting cell) aktivira T-limfocite. Za punu aktivaciju T-stanica potrebna su

dva signala od APC. Prvi je signal antigen specifičan. Antigen na površini APC

prezentira molekula MHC kompleksa (engl. major histocompatibility complex).

Stvoreni MHC/antigen kompleks prepoznaje antigen specifični receptor T-

stanica i tada T-stanica putem svog receptora veže navedeni antigen/MHC

kompleks. Drugi se signal pojavljuje kada se ko-stimulirajuća molekula na

površini T-stanice veže na komplementarnu ko-stimulirajuću molekulu na

površini APC. Bez ovog drugog ko-stimulirajućeg signala, aktivacija T-stanica

koja bi dovela do proliferacije i diferencijacije ne bi se niti dogodila. Postoje

mnogi ko-stimulirajući putovi koji služe u regulaciji aktivacije T-stanica

(26,27). U animalnim studijama, inhibicija ko-stimulirajućih molekula pokazala

se učinkovitom u postizanju dugoročne imunološke tolerancije. Takav način

djelovanja može biti važan u liječenju kroničnih imunoloških stanja poput

reumatoidnog artritisa. Trenutačno je najveći interes vezan uz primjenu

abatacepta (modulatora ko-stimulirajućih molekula) izmjenom funkcije CD80-

CD86/CD28-CTLA-4 kostimulirajućeg kompleksa. CD28 i CTLA-4 prisutni

su na T-stanicama i vežu se za CD80 i CD86 molekulu prisutnu na antigen

prezentirajućoj stanici (APC). CD28 potencijalno stimulira T-stanice, dok CTLA-

4 služi kao inhibitor. Danas postoji CTLA-4-Ig, solubilni fuzijski protein ljudskog

CTLA-4 kombiniran s Fc dijelom humanog IgG, s pokušajem suprimiranja T

staničnog odgovora (28).


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3932

Abatacept

U nedavno objavljenoj randomiziranoj, dvostruko slijepoj, faza III studiji

provedenoj u bolesnika s RA (studija pod nazivom ATTAIN- Abatacept Trial in

the Treatment of Anti-TNF INadequate responders) koji su imali neadekvatan

i nedugotrajan odgovor na TNF inhibitore primijenjen je abatacept 1, 15, 29,

a poslije svaki 28. dan tijekom šest mjeseci uz bar jedan DMARD (29). Doza

abatacepta iznosila je oko 10 mg/kg, što znači da su bolesnici težine oko 60 kg

primili 500 mg, oni težine od 60 do 100 kg 750 mg, a pacijenti teži od 100 kg

1000 mg. Lijek se davao putem i. v. infuzije u trajanju od 30 minuta. Bolesnici

koji su bili na anti-TNF terapiji prekinuli su terapiju prije randomizacije. U

studiju je bilo uključeno 258 bolesnika koji su primali abatacept-DMARD i 133

bolesnika koji su primali placebo i DMARD. Došlo je do statistički značajnog

poboljšanja kliničkog ACR20 odgovora (50,4% nasuprot 19,5%, p<0,001)

i fizičke funkcije (47,3% nasuprot 23,3%, p<0,001) u odnosu na placebo.

Poboljšanje kliničkog odgovora bilo je značajno više u grupi bolesnika koji

su primali abatacept i u ACR50 i ACR70 odgovorima. Zabilježen je nešto

veći postotak infekcija u grupi pacijenata koji su primali abatacept (37,6%

u odnosu na 32,2% u grupi s placebom). Najčešće zabilježene infekcije bile

su: nazofaringitis, sinusitis, infekcije gornjega respiratornog trakta i bronhitis.

Većina infekcija bila je blažeg do umjerenog intenziteta. U ATTAIN studiji, u

grupi bolesnika s abataceptom jedan je bolesnik umro od srčanog infarkta, koji

se nije mogao povezati s uzimanjem lijeka. Zabilježene su i češće akutne blage

do umjerene infuzijske reakcije u grupi bolesnika s abataceptom u odnosu na

placebo (5% nasuprot 3%, p=0,35) s vrtoglavicama i glavoboljama. Tijekom

otvorenog dijela studije koji je trajao 24 mjeseca zadržan je učinak postignut

u dvostruko slijepom dijelu studije i na kliničke parametre i fizičku funkciju

korištenjem upitnika za procjenu kvalitete života SF-36, (engl.Short-Form-36)

(30,31).

Rituksimab

Uvođenje anti-TNF lijekova i lijekova usmjerenih prema interleukinu-1 u

armamentarij za liječenje RA dovelo je do značajnog poboljšanja ishoda bolesti

usporavanjem radiološke progresije bolesti, poboljšanjem kliničkih parametara,

poboljšanjem fizičke funkcije i smanjenjem nesposobnosti u bolesnika s RA (18,

19,20,32). Unatoč tomu, u kliničkim pokusima vezanim uz odobrenje primjene

anti-TNF lijekova (18,19,32) 25 – 40% bolesnika s RA nije ispunilo minimalno

20-postotno poboljšanje prema ACR kriterijima (ACR20). Prema podatcima iz


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3933

jednog švedskog registra, samo 44% bolesnika s RA još uvijek uzima TNF

inhibitore nakon pet godina praćenja, a čak ih 25% više ne uzima niti jedan

anti-TNF lijek (33). Takvi pacijenti danas imaju nekoliko mogućnosti liječenja.

Bolesniku s RA i aktivnom bolešću unatoč primjeni anti-TNF lijeka moguće

se propisati neki od postojećih drugih anti-TNF lijekova ili započeti liječenje

novim biološkim lijekovima poput rituksimaba ili abatacepta (29). Novija

saznanja pokazuju da B-stanice mogu imati važnu ulogu ne samo u prekidanju

prezentacije antigena putem T-stanica nego i da imaju važnu ulogu u ekspresiji

brojnih proupalnih čimbenika poput citokina i autoantitijela, započinjući tako

oštećenja zgloba kakva viđamo u RA i sudjelujući u njima (34,35,36).

Rituksimab je himeričko monoklonsko protutijelo, dobiveno genetičkim

inženjerstvom, koje djeluje na CD20+ B limfocite. Lijek je odobren u kombinaciji

s odgovarajućom kemoterapijom za liječenje CD20+ non-Hodgkinova limfoma u

hematologiji. Klinička primjena u reumatologiji datira od početka ovog stoljeća,

kada je u nekoliko kliničkih ispitivanja rituksimab pokazao značajnu kliničku

učinkovitost i adekvatnu sigurnost u modificiranju simptoma u bolesnika s RA

(37,38). Vežući se na CD20, rituksimab dovodi do smanjenja subpopulacije

perifernih B-stanica na nekoliko načina. Čini se da je u tom procesu najvažnija

stanično posredovana i komplement ovisna citotoksičnost koja u konačnici

dovodi do apoptoze (39). CD20 je stabilan i znatno prisutan na površini B-

stanica što ga čini potencijalno zanimljivim ciljem za smanjenje populacije B-

stanica.

Tijekom 2006. godine objavljeni su rezultati REFLEX (the Randomized

Evaluation of Lonf-Term Efficacy of Rituximab in RA) studije koja je ispitivala

učinkovitost i sigurnost primjene rituksimaba (RTX) u kombinaciji s MTX u

bolesnika s aktivnim RA koji nisu reagirali na prethodnu anti-TNF terapiju

(40). Multicentrično, dvostruko slijepo, placebo kontrolirano ispitivanje trajalo

je dvije godine. Uključeni su bili bolesnici s aktivnim RA i neadekvatnim

odgovorom na jedan ili više anti-TNF lijekova. Primarni cilj bila je učinkovitost

i sigurnost primjene rituksimaba nakon 24 tjedna terapije (mjereno ACR20

odgovorom). Rituksimab se primjenjivao u obliku dvije i. v. infuzije od 1000

mg, svaka u razmaku od dva tjedna uz MTX u stabilnoj dozi od 10 do 15 mg

na tjedan oralno ili parenteralno. Bila je dopuštena i primjena glukokortikoida

zbog smanjenja infuzijskih reakcija: intravenozno 100 mg metilprednizolona

30 minuta prije svake infuzije ili oralno prednizon 60 mg drugog i sedmog dana

te 30 mg osmog i četrnaestog dana. Preporuča se pri prvoj infuziji primijeniti

i antihistaminik. Nakon šest mjeseci terapije 51% bolesnika u skupini


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3934


rituksimab+MTX (n=311) dosegnulo je ACR20 kriterije za razliku od 18% u

skupini placebo + MTX (n=209) (p<0,0001). Također je došlo do smanjenja

DAS28 indeksa za 1,9 jedinica u skupini bolesnika s rituksimabom + MTX

za razliku od smanjenja od 0,4 jedinice u skupini placebo +MTX (p<0,0001).

Zabilježen je visok ukupni postotak neželjenih učinaka u obje skupine bolesnika

(rituksimab: 85%, placebo skupina: 88%). Ozbiljne nuspojave zabilježene

su u 18% bolesnika s rituksimabom u odnosu na 23% u placebo skupini. U

skupini bolesnika s rituksimabom osam ih je prekinulo ispitivanje zbog ozbiljnih

nuspojava: pet je imalo ozbiljne infuzijske reakcije tijekom prve infuzije, poput

anafilaktičnog šoka, laringealnog edema te urtikarije, a razlog kod preostalih

troje su tamponada srca, spontani pobačaj i progresivni RA. Najčešći neželjeni

događaj u ovoj studiji bila je egzacerbacija RA. Učestalost infekcija bila je

viša u skupini bolesnika s rituksimabom, s najvećom učestalošću infekcija

gornjih respiratornih putova. Nije bilo slučajeva oportunističkih infekcija ili TBC

tijekom studije koja je trajala 24 tjedna. Dosadašnji podatci iz studija kraćeg

trajanja ne pokazuju povećanu učestalost malignih bolesti pri primjeni RTX.

Za konačnu ocjenu rizika malignih bolesti potreban je veći broj bolesnika i

studije duljeg trajanja. Iz onkološke literature poznata je pojava kasno nastale

neutrocitopenije koja je zabilježena u 8% bolesnika na RTX, čak i godinu dana

nakon početka liječenja. Eventualno ponavljanje liječenja tim lijekom moguće

je nakon najmanje 24 tjedna u bolesnika s dobrim odgovorom koji imaju i dalje

prisutnu aktivnost bolesti, i u bolesnika koji su u početku dobro reagirali na

liječenje s kasnijim pogoršanjem kliničkih znakova bolesti. Kontraindikacije za

primjenu lijeka su: hipersenzitivnost na rituksimab, aktivne infekcije i teško

zatajenje srca (NYHA IV).

Najnovija studija iz 2007. godine, usporedila je učinkovitost rituksimaba i

alternativnog anti-TNF lijeka u liječenju bolesnika s RA koji su imali loš odgovor

na prethodnu anti-TNF terapiju, dakle radilo se o “head-to-head” studiji. U

studiju su bili uključeni bolesnici s RA i lošim odgovorom na barem jedan anti-

TNF lijek, te su poslije primili ili jedan ciklus rituksimaba ili su dobili alternativni

anti-TNF lijek. Primarni cilj studije bilo je praćenje aktivnosti bolesti mjereno

DAS28 indeksom. Uključeno je bilo 116 bolesnika s RA; 50 bolesnika primalo je

jedan ciklus RTX, a 66 bolesnika drugi ili treći anti-TNF lijek. Nakon šest mjeseci

došlo je do smanjenja DAS28 indeksa za 1,61 u RTX skupini u usporedbi s

0,98 u anti-TNF skupini bolesnika (p=0,01). U zaključku, autori sugeriraju da

liječenje RTX može biti učinkovitije nego primjena drugog anti-TNF lijeka u

bolesnika s RA kod kojih je došlo do lošeg odgovora na barem jedan anti-TNF

lijek (41).

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3935


Recentno je objavljen i konsenzus o uporabi rituksimaba u bolesnika s RA (42).

U tablici 2 su najvažnije preporuke o primjeni lijeka.

Tablica 2. Važne značajke pri liječenju rituksimabomTable 2. Points to consider for treatment with rituximab

Indikacija

• Reumatoidni artritis (RA) sa slabim odgovorom (ili nepodnošenjem) anti-TNF lijekova; aktivni RA (najmanje umjerena aktivnost bolesti)• Opcije: RA s kontraindikacijom za primjenu anti-TNF lijekova (posebice limfom) i slabi odgovor na DMARDs poput metotreksata (MTX)

Dijagnostička obrada pri uvođenju lijeka

• Anamneza i klinički pregled (razmisliti o kontraindikacijama na lijek, učiniti RTG pluća)• Rutinske laboratorijske pretrage• Imunoglobulini• Testiranje na B hepatitis

Doza rituksimaba i komedikacija

• Dvije 1000 mg i. v.infuzije u razmaku od dva tjedna (uz 100 mg i. v.metilprednizolona ili ekvivalenata prije infuzije)• MTX tjedno zbog poboljšanja učinkovitosti

Procjena i definicija odgovora na lijek

• Validirani pokazatelji za procjenu odgovora (npr. ACR20, ACR50, ACR70, EULAR kriteriji)• Minimalno poboljšanje DAS28 od ≥ 1,2 ili drugih ekvivalentnih mjera- Cilj: niža aktivnost bolesti (DAS28 <3,2, SDAI ≤ 11, CDAI ≤ 10) ili remisija (DAS28 ≤ 2,6, SDAI ≤ 3,3, CDAI ≤ 2,8)- Cilj: poboljšanje u funkcioniranju i kvaliteti života; minimalni odgovor dosegnut obično nakon 16 tjedana

Ponovljeno liječenje

• Razmisliti u bolesnika s dobrim odgovorom (tzv. respondera) nakon 24 tjedna terapije- Rezidualna aktivnost bolesti (najmanje umjerena aktivnost, npr. DAS28 > 3,2, SDAI > 11, CDAI > 10) - Reaktivacija bolesti nakon niže aktivnosti bolesti (porast u DAS28 od ≥ 0,6 ili ekvivalentno)

Nuspojave u RA• Infuzijske reakcije (30 – 35% nakon prve infuzije, manje nakon druge infuzije)- teške infuzijske reakcije moguće, ali su rijetke

• Blaži porast infekcija- Oportunističke infekcije (uključujući tuberkulozu) dosada nisu opisane u RA• Druge nuspojave dosada opisane u onkološkoj literaturi, ali ne dosada u RA

Kontraindikacije

• Alergija na rituksimab• Komorbiditet, uključivo aktivne infekcije i teško zatajenje srca (NYHA IV)•Trudnoća

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3936


Zaključak

Primjena anti-TNF lijekova revolucionirala je liječenje ranog i uznapredovanog

RA. Unatoč velikom broju studija koje potvrđuju učinkovitost i povoljan sigurnosni

profil takvih lijekova, čak 25–40% bolesnika s RA ne ispunjava minimalno 20-

postotno poboljšanje u ACR kriterijima (ACR20). Odgovor na pojedine anti-TNF

lijekove je individualan, te se čini logičnim pokušati primjenu preostalih anti-

TNF lijekova u slučaju lošeg odgovara na prethodno primijenjeni. Rituksimab, u

kombinaciji s MTX te abatacept nove su terapijske opcije za liječenje bolesnika

s RA, posebice u onih s prethodno lošim odgovorom na primijenjene TNF-

inhibitore. Pojava takvih lijekova zasigurno je velik dobitak za pacijente s RA,

ali i za reumatologe, koji su na taj način proširili dosada postojeću paletu

DMARD sredstava. Kao i drugi biološki lijekovi, rituksimab i abatacept ne liječe

RA, te se bolest vraća nakon različitog perioda nakon prestanka uzimanja

lijeka. Nedostaju i dugoročne studije koje bi točno procijenile rizik od ozbiljnijih

nuspojava, koje su dosada opisane u onkološkoj literaturi.

Literatura:

1. van der Horst-Bruinsma IE, Speyer I, Visser H i sur. Diagnosis and course of early-onset arthritis: results of a special early arthritis clinic compared with routine patient care. Br J Rheumatol 1998;37:1084-8.

2. van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Accelerated atherosclerosis: an extraarticular feature of rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum 2002;46:862-73.

3. O’Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350: 2591-602.

4. Gotzsche PC, Hansen M, Stoltenberg M, et al. Randomized, placebo controlled trial of withdrawal of slow-acting antirheumatic drugs and of observer bias in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1996;25:194-9.

5. Pincus T, Sokka T, Kautiainen H. Patients seen for standard rheumatoid arthritis care have significantly better articular, radiographic, laboratory, and functional status in 2000 than in 1985. Arthritis Rheum 2005;52:1009-19.

6. GUIPCAR Group. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid ar-thritis in Spain. Spanish Society of Rheumatology, Madrid, 2001.

7. Wolfe F. Adverse drug reactions od DMARDs and DC-ARTs in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1997;15(suppl 17):S75-81.

8. Stein CM, Pincus T. Glucocorticoids. U Ruddy S i sur. (ur.) Kelley’s Textbook of Rheu-matology W.B Saunders Company, 2001.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3937


9. Bijlsma JWJ i sur. Glucocorticoids in rheumatoid arthritis: effects on erosions and bone. Ann N Y Acad Sci 2002;966:82-90.

10. Schacke H, Berger M, Rehwinkel H, Asaduleah K i sur. SEGRAs: a novel class of an-tiinflammatory compounds. Ernst Schering Res Found Workshop 2002;40:357-71.

11. Song IH, Gold JR, Straub RH, Burmester GR, Buttgereit F i sur. New glucocorticoids on the horizon: repress, don’t activate! J Rheumatol 2005;32:1199-207.

12. Choy EHS, Panayi GS. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid ar-thritis. N Engl J Med 2001;344:907-16.

13. Feldman M i sur. Role of cytokines in rheumatoid arthritis. Annu Rev Immunol 1996; 14:397-440.

14. Moreland LW, Schiff MH, Baumgartner SW i sur. Etanercept therapy in rheumatoid arthritis. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999;130:478-86.

15. Bathon JM, Martin RW, Fleischmann RH i sur. A comparison of etanercept and metho-trexate in patients with early rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000;343:1586-93.

16. Weinblatt ME, Kremer JM, Bankhurst AD i sur. A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor:Fc fusion protein, in patients with rheumatoid arthri-tis receiving methotrexate. N Engl J Med 1999;340:253-9.

17. Maini R, St Clair EW, Breedveld F i sur. Infliximab (chimeric anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody) versus placebo in rheumatoid arthritis patients receiving concomitant methotrexate: a randomised phase III trial. Lancet1999;354: 1932-9.

18. Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair EW i sur. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000;343:1594-602.

19. Weinblatt M, Keystone E, Furst i sur. Adalimumab, a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in pa-tients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial. Arthritis Rheum 2003; 48:35-45.

20. Weinblatt M, Keystone E, Furst D. Long term efficacy and safety of adalimumab plus methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: ARMADA 4 year extended study. Ann Rheum Dis 2006;65:753-9.

21. Criscione LG, St Clair EW. Tumor necrosis factor-alpha antagonists for the treatment of rheumatic diseases. Current Opinion in Rheumatology 2002;14:204-11.

22. Wallis WJ, Burge DJ, Sabath D i sur. Tuberculosis report with etanercept therapy. Arthritis Rheum 2001;44(suppl):S78.

23. Keane J, Gershon S, Wise RP i sur. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor-alpha neutralizing agent. New Engl J Med 2001;345:1098-104.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3938


24. Case JP. Old and new drugs used in rheumatoid arthritis: a historical perspective. Part 2: the newer drugs and drug strategies. Am J Therapeut 2001;8:163-79.

25. Shanahan J, St Clair JW. Short analytical review, Tumor necrosis factor-alpha block-ade: a novel therapy for rheumatic disease. Clin Immunology 2002;103:231-42.

26. Janeway Ca Jr, Travers P, Walport M, Schlomchik MJ. Immunobiology. Grand Science Publishing, 6. izdanje, New York, NY, 2005.

27. Paul WE. Fundamental Immunology. Lipincott& Wilkins; 5. izdanje, Philadelphia, 2004.

28. Moreland LW, Alten R, van den Bosch F i sur. Costimulatory blockade in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:1470-9.

29. Genovese M, Becker JC, Schiff M, i sur. Abatacept for rheumatoid arthritis refractory to tumor necrosis factor alpha inhibition. New Engl J Med 2005;353:1114-23.

30. Genovese M, Schiff M, Luggen M i sur. Sustained efficacy and safety through 2 yers in patients with rheumatoid arthritis(RA) in the long-term extension of the ATTAIN trial. Arthritis Rheum 2006;54(Suppl 9):S1-890.

31. Luggen M, Emery P, Li T i sur. Abatacept provided clinically meaningful improve-ments in multiple aspects of health related quality of Life (HRQoL) and physical function through 2 years of treatment in patients with active rheumatoid arthritis (RA): results from the AIM and ATTAIN trials. Arthritis Rheum 2006; 54(Suppl 9):S1-890.

32. Keystone EC, Schiff MH, Kremer JM i sur. Once-weekly administration of 50 mg etan-ercept in patients with active rheumatoid arthritis: a result of a multicenter, random-ized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2004;50:353-63.

33. Van Vollenhoven RF, Carli CC, Bratt J, Klareskog L. Six year report of the STURE Registry for biologicals in rheumatology: satisfactory overall results but plenty of room for improvement. Arthritis Rheum 2005;52 (Suppl 9):S135.

34. Dorner T, Burmester GR. The role of B cells in rheumatoid arthritis: mechanisms and therapeutic targets. Curr Opin Rheumatol 2003;15:246-52.

35. Olsen NJ, Stein CM. New drugs for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350: 2167-79.

36. Takemura S, Klimiuk PA, Braun A, Goronzy JJ, Weyand CM. T cell activation in rheu-matoid synovium is B cell dependent. J Immunol 2001;167:4710-8.

37. Edwards JC, Cambridge G. Sustained imporovement in rheumatoid arthritis fol-lowing a protocol designed to deplete B lymphocytes. Rheumatology (Oxford) 2001;40:205-11.

38. Edwards JC, Szczepansky L, Szechinski J, i sur. Effficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2572-81.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 23-3939


39. Reff ME, Carner K, Chambers KS i sur. Depletion of B cells in vivo by a chimeric mouse human monoclonal antibody to CD20. Blood 1994;83:435-45.

40. Cohen SB, Emery P, Greenwald MW i sur. Rituximab for rheumatoid arthritis refrac-tory to anti-tumor necrosis factor therapy: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary efficacy and safety at twenty-four weeks. Arthritis Rheum 2006;54:2793-806.

41. Finckh A, Ciurea A, Brulhart L i sur. B cell depletion may be more effective than switching to an alternative anti-tumor necrosi factor agent in rheumatoid arthritis patients with inadequate response to anti-tumor necrosis factor agents. Arthritis Rheum 2007;56:1417-23.

42. Smolen JS, Keystone EC, Emery P i sur. Consensus statement on the use of ritux-imab in the patients with rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis 2007; published on line first 2007: doi: 10.1136/ard.2006.061002.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 40-4440

Cjelovit pristup rehabilitaciji bolesnika s reumatoidnim artritisom

Zoja GNJIDIĆ

Poliklinika za reumatske bolesti, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Dr. Drago Čop Zagreb


SažetakTerapija reumatoidnog artritisa (RA) doživjela je znatna poboljšanja tijekom prošlog desetljeća. Iako su najveća dostignuća bila u medikamentoznoj terapiji, neki od lijekova imaju određena ograničenja poput sistemnih nuspojava i izostanka terapi-jskog učinka. Zbog tih ograničenja još nema idealne terapije za RA. Prema tome, fizikalna terapija još je uvijek jedna od najvažnijih komponenti terapije u svim stadijima bolesti. Postizanje dobrog odgovora na terapiju u ranim stadijima bolesti ključno je u smanjenju oštećenja zglobova, otklanjanju boli i smanjenju funkciona-lnog propadanja karakterističnog za RA.

Ovaj članak govori o mjestu i ulozi fizikalne terapije u RA.

Ključne riječi: rehabilitacija, reumatoidni artritis, cjelovit pristup

Overall approach to rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis

Zoja GNJIDIĆ

Institute of rheumatology, physical medicine and rehabilitation

Dr. Drago Čop Zagreb

SummaryTherapy for rheumatoid arthritis (RA) has seen significant advances over the past decade. Even though the most important improvement has been achieved in medicament therapy, some of the drugs have certain limitations such as systemic side effects, and a lack of curative response. Such medicament limitations make the ideal therapy for RA unrealized. Therefore, applying physical therapy is still one of


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 40-4441

Z. GNJIDIĆ: Cjelovit pristup rehabilitaciji bolesnika s reumatoidnim artritisom

the most important components of therapy in all stages of the disease. Attaining a good response to therapy early in the disease process is key to minimizing the joint damage, relieving pain, improving mobility and functional decline characteristic of RA.

This review will discuss the place and the role of physical therapy in RA.

Key words: rehabilitation, rheumatoid arthritis, complex approach

Uvod

Reumatoidni artritis (RA) kronična je, progresivna autoimuna bolest nepoznate

etiologije. Unatoč brojnim terapijskim mogućnostima, u nekim slučajevima

bolest i dalje napreduje, dovodeći do teških oštećenja, invalidnosti ili čak smrti.

Očekivano trajanje života u takvih bolesnika skraćeno je za sedam godina u

muškaraca i tri godine u žena, najčešće zbog razvoja komplikacija bolesti.

Rana dijagnoza i terapija presudni su za ishod liječenja, a terapijski imperativ

je kontrola simptoma upale, prevencija zglobnih oštećenja i nesposobnosti, te

postizanje remisije (1).

Cilj liječenja reumatoidnog artritisa je:

1. kontrola upalnog procesa

2. redukcija simptoma (bol, oteklina, zakočenost)

3. uspostava funkcije zahvaćenog zgloba

4. sprječavanje strukturnih oštećenja i deformiteta

5. poboljšanje kvalitete života.

Liječenje se provodi farmakološkim i nefarmakološkim postupcima. Danas je

velik napredak postignut u primjeni ciljane medikamentne terapije, iako se u

7% bolesnika čija bolest traje do pet godina i u 50% onih koji boluju više od 10

godina razvije funkcionalna nesposobnost.

Medikamentna se terapija dijeli na lijekove za uklanjanje boli, lijekove koji

modificiraju bolest, biološke lijekove, eksperimentalnu terapiju i lijekove za

liječenje komplikacija bolesti (anemija, osteoporoza, vaskulitis, amiloidoza i

druge).

Fizikalna terapija i rehabilitacija sastavnica su liječenja bolesnika s reumatoidnim

artritisom u svim stadijima bolesti, iako statistički podaci pokazuju da je

samo oko 26% bolesnika s reumatoidnim artritisom uključeno u regularnu

rehabilitaciju (2).

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 40-4442


Svrha je fizikalne terapije prevenirati oštećenje i uspostaviti funkciju pri-

mjenom različitih terapijskih modaliteta, medicinskih vježbi, ortopedskih

(rehabilitacijskih) pomagala i edukacije.

Uloga fizikalne terapije i rehabilitacije je važna od samih početaka bolesti,

a glavne su joj odrednice:

1. edukacija bolesnika

2. oslobađanje boli i redukcija otekline

3. mobilizacija zglobova i sprječavanje deformiteta

4. uspostava mišićne snage i prevencija atrofije

5. povećanje opsega pokreta i funkcije zglobova.

Kako se reumatoidni artritis najčešće pojavljuje u dobi između 35. i 50. godine

i osjetno reducira radnu sposobnost, to potiče potrebu za edukacijom o samoj

bolesti i zaštititi zgloba od nastalog ili mogućeg oštećenja, rasterećenja zgloba,

primjeni ortopedskih pomagala i prilagodbi dnevnih aktivnosti, te modifikaciji

radnog mjesta (3).

Sama edukacija nije dostatna i ima mali učinak na nastanak i razvoj funkcijske

nesposobnosti, broj zahvaćenih zglobova, te ukupno psihološko stanje i

depresiju tijekom dužeg praćenja (3).

Mirovanje, kao terapijska mogućnost, preporuča se kratkotrajno kod upalno

promijenjenog zgloba za vrijeme akutne aktivnosti, kada je svrha mirovanja

smanjenje bola i upale zahvaćenog zgloba, te poboljšanje općeg stanja bolesnika.

Dugotrajno nekontrolirano mirovanje može dovesti do razvoja komplikacija

bolesti (od kontraktura, gubitka mišićne snage i mase, osteoporoze i smanjenja

aerobnog kapaciteta do kardiovaskularnog i respiratornog popuštanja) (2).

U ranim radovima Müllera i sur. bolesnici koji su strogo mirovali na dan su gubili

1 – 1,5% početne snage tijekom dvotjednog praćenja (2).

Kineziterapija ima središnje mjesto u rehabilitaciji oboljelih od reumatoidnog

artritisa. Njome se postiže poboljšanje pokretljivosti i funkcije zglobova.

Kineziterapija ima učinak i u psihološkom i u fiziološkom smislu (1,4). Fiziološki

učinci uključuju smanjenje rizika nastanka komplikacija RA (koronarna

bolest, povišeni tlak, osteoporoza, dijabetes, prekomjerna tjelesna težina),

dok psihološka korist počiva na smanjenju anksioznosti i razvoja depresije,

poboljšanju općeg stanja i postizanju relaksacije.

Preporučeni programi su vježbe istezanja, mišićnoga dinamičkog i izometričkog

snaženja, aerobne vježbe i rekreativno vježbanje (4,5,6). Dinamičke vježbe

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 40-4443


su pokazale učinkovitost na smanjenje bola, porast aerobnog kapaciteta

i poboljšanje snage okolozglobne muskulature i zglobne pokretljivosti, a

učinkovitost na smanjenje radiološke progresije bolesti nije dokazana (7,11).

Učinci hidroterapije na bolesnike s reumatoidnim artritisom još nisu dovoljno

istraženi, ali zasigurno imaju pozitivan učinak uz razne mehanizme (mehanički,

kemijski, fizikalni) koje voda kao medij pruža (1,14).

Odabir programa i intenziteta vježbanja počiva na kliničkom nalazu, kao i

na mjestu za koje se određene vježbe primjenjuju. Tako će se za neupalno

promijenjeni zglob moći primijeniti većina vježbi bez ograničenja.

Kineziterapija za bolesnike s reumatoidnim artritisom mora biti kreirana tako

da:

1. bude sigurna (polagani početak i postupna progresija intenziteta, trajanja

i opsega pokreta)

2. onemogući nagle, agresivne, opetovane pokrete zahvaćenog zgloba, radi

zaštite od daljeg oštećenja

3. i individualno prilagođena.

Ostali modaliteti fizikalne terapije i rehabilitacije za reumatoidni artritis

(elektroprocedure, termoterapija, svjetlosna terapija, manualna terapija,

elektrostimulacija i druge) mogu se primijeniti ciljano na zahvaćeni zglob,

poštujući pritom saznanja medicine temeljene na dokazima Evidence Based

Medicine - (EBM) o specifičnim učincima pojedinih terapijskih procedura za

reumatoidni artritis (7,8,9,10,11,12,14).

U bolesnika s reumatoidnim artritisom indicirana je i rana primjena ortoza

i udlaga, s ciljem prevencije ili korekcije deformiteta i poboljšanja i/ili

uspostavljanja funkcije zahvaćenog zgloba (najčešće šake, stopala, koljena,

ramena) (13).

Pritom moramo poznavati strukturu oštećenja, opseg pokreta zgloba, mišićni

tonus, mišićnu snagu i koordinaciju te ortozu ili pomagalo koje želimo

aplicirati.

U rutinski rad nužno je ugraditi i metode kvantitativne kliničke reumatologije za

praćenje aktivnosti bolesti, strukturnih oštećenja i funkcionalne ne/sposobnosti

i prema njima individualno kreirati postupke i ishod liječenja.

Prehrana i različiti dodatci prehrani koji se sugeriraju bolesnicima s ranim

reumatoidnim artritisom nisu pokazali učinkovitost i nisu dio terapijskog

programa u ovih bolesnika (13).

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 40-4444


Literatura:

1. Li L C, Iversen MD. Outcome of patient with rheumatoid arthritis receiving rehabili-tation. Rehabilitation medicine in rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol 2005;17(2):172-6.

2. Mueller EA. Influence of training and of inactivity on muscule strength. Arch Phys Med Rehabil 1970;51:449-62.

3. Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, Rasker JJ. Patient education with rheumatoid arthritis. Cochrane Database of systematic reviews 2007, Issue 3.

4. Ytterberg SR, Mahowald ML, Krug HE. Exercise for arthritis. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8:161-189.

5. deJong Z, MunnekeM, Zwinderman AH i sur. Is a long term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Results of a randomised controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48(9);2415-24.

6. ven den Ende CH, Breedveld JM, Le Cessie S, Dijkmans BA, Demug AW, Hazes JM. Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 2000;59(8);615-21.

7. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Therapeutic Exercises in Management of Rheumatoid Arthritis in adults. Phys Ther 2004;84:934-72.

8. Hakkinen A. Effectivenese and safety of strength training in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2004;16:132-7.

9. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V i sur. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3.

10. Brosseau L, Yonge KA, Robinson V i sur Transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand. Cochrane Database of Systemic Reviews 2007, Issue 3.

11. Ahlman A. Pathway to independence:Physical therapy for Patient with Rheumatoid Arthritis. Med Gen Med 2004;6(2):9.

12. Krabak B, Minkoff E. Rehabilitation management of rheumatoid arthritis. Dostupno na http://www.hopkins-arthritis.org/mngmnt/ra_rehab.

13. GossecL, Pavy S, Pham T i sur. Nonpharmacological treatments in early rheumatoid arthritis: Clinical practice guidelines based on published evidence and expert opinion. Joint Bone Spine 2006;73:396-402.

14. Kavuncu V, Evcik D. Physiotherapy in rheumatoid arthritis. Med Gen Med 2004; 6(2):3.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 45-52 45

Ortoze za bolnike z revmatoidnim artritisom

Helena BURGER

Inštitut Republike Sovenije za rehabilitacijo

Ljubljana, Slovenija


PovzetekV prispevku so opisani vzroki za uporabo ortoz pri bolnikih z revmatoidnim artriti-som, osnovni biomehanski principi, stranski učinki in pregled ortoz po delih telesa.Ključne besede: ortoze, revmatoidni artritis

Ovaj članak govori o mjestu i ulozi fizikalne terapije u RA.

Ključne besede: ortoze, revmatoidni artritis

Orthoses for patients with rheumatoid arthritis

Helena BURGER

Institute for Rehabilitation of Slovenia,

Ljubljana, Slovenia

SummaryArticle presents reasons for use of orthoses and the most frequently used orthoses in patients with rheumatoid arthritis, basic biomechanical principles, side effects, and a review of orthoses for different body parts.

Key words: orthoses, rheumatoid arthritis Uvod

Revmatoidni artritis (RA) je sistemska bolezen, ki lahko zajame in okvari skoraj

vse sklepe, najbolj pogosto pa se kaže kot simetrični poliartritis malih sklepov


ISSN 1846-1867

rok in nog. Hkrati s sklepi in njihovimi ovojnicami so pogosto okvarjene tudi

tetive mišic.

Z ortozami želimo popravljati deformacije, stabilizirati in podpirati sklepe s tem

pa zmanjševati bolečine, preprečevati kontrakture in izboljšati funkcijo (1).

Uporabljamo statične in dinamične ortoze. Statične ortoze stabilizirajo sklepe,

jih podpirajo in popravljajo deformacije (1). Dinamične ortoze pa zmanjšujejo

kontrakture, popravljajo deformacije in izboljšujejo funkcijo (1). Pogosto jih

tudi uporabljamo po vstavitvi endoprotez v male sklepe rok (1). Večina statičnih

ortoz je serijskih, večina dinamičnih pa individualno narejenih.

Ortoze bolj pogosto uporabljajo bolniki, ki so prišli v času zdravljenja in

rehabilitacije v stik z delovnim terapevtom in ki verjamejo v koristnost ortoz (2).

Med razlogi za neuporabo bolniki navajajo, da jih preveč omejujejo, povzročajo

dodatno oslabelost mišic, postanejo odvisni in zaradi mnenja zdravnika, da

niso učinkovite (2). Zato je zelo pomembno, da ima celoten rehabilitacijski tim

enotno mnenje o koristnosti uporabe ortoz, njihovi funkciji in učinkovitosti, ter

da bolnike poučimo o namenu, prednostih in pomanjkljivostih uporabe, kdaj in

kako dolgo jih bodo uporabljali, katere vaje morajo delati kljub uporabi ortoz,

kako jih pravilno namestijo, preverijo ali so pravilno nameščene, preverjajo

mesta, kjer lahko pride do prekomernih pritiskov in jih vzdržujejo (1).

Čeprav Nicholas opisuje pri bolnikih z revmatoidnim artritisom možne

deformacije praktično vseh sklepov telesa (Tabela 1), je člankov o njihovi

uporabi za nekatere dele telesa malo (3). Gossec v pregledu nefarmakološkega

zdravljenja zgodnjega revmatoidnega artritisa ortoz niti ne omenja. Našla

sem 61 člankov o uporabi ortoz pri bolnikih z RA, od tega 26 o ortozah za

stopalo in primerni obutvi, 21 o ortozah za zgornji ud (16 za zapestje, dva za

metakarpofalangealne (MKF) sklepe, po enega za komolec, prste in roko), 10

splošnih, štiri o ortozah za vrat in enega o materialih (4). Ortoze za stopalo

so opisane v drugem prispevku, zato se bom omejila na ortoze za ostale dele

telesa.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 45-5246

H. BURGER: Ortoze za bolnike z revmatoidnim artritisom

Tabela 1. Najbolj pogoste deformacije sklepov in položaji v ortozah (3).Table 1. Most frequent deformations of joints and positions for orthoses (3).

Sklep Deformacija Položaj v ortozi

Glava in vrat Fleksija, rotacija Popolna ekstenzija vratne hrbtenice, brada naprej

Hrbet Fleksija, ravna prsa Popolna ekstenzija

Rama Addukcija, notranja rotacija 90° abdukcije, nevtralna rotacija

Komolec Fleksija, pronacija 90° fleksije, 10° supinacije

Zapestje Palmarna fleksija 30° dorzalne fleksije

Prsti Fleksija, ulnarna deviacija Ekstenzija, brez lateralne deviacije

Kolk Fleksija, addukcija, zunanja rotacija Ekstenzija, stopalo navzgor

Koleno Fleksija Ekstenzija

Gleženj Plantarna fleksija 90°

Stopalo Valgus, širok prednji del stopala Nevtralen položaj petnice, podpora pod II. – IV. stopal-nico

Prsti stopala Plantarna fleksija interfalangealnih (IF) sklepov in fleksija metatarzofa-langealnih (MTF) sklepov

Vzporedno s plantarno površino stopala

Ortoze za vratno hrbtenico (Cervical Orthoses, CO)

Tri študije poročajo o uporabi CO po operativni stabilizaciji atlantoaksialne

nestabilnosti (5-7). Namen uporabe je dodatna stabilizacija v času zaraščanja.

V četrti študiji so avtorji uporabljali individualno narejene trde CO za stabilizacijo

vratne hrbtenice pri atlanoaksialni nestabilnosti (8). Pri dvajsetih od tridesetih

oseb so z rentgenskimi posnetki ugotovili, da nameščene ortoze uspešno

zmanjšajo nestabilnost.

Glede na izsledke lahko sklenemo, da se pri osebah z atlantoaksialno

nestabilnostjo izplača poskusiti stabilizirati hrbtenico z individualno narejeno

CO. Po namestitvi je potrebno stabilizacijo preveriti z rentgenskimi posnetki.

Ortoze za zgornje ude

Ortoze za zgornje ude pri bolnikih z revmatoidnim artritisom uporabljamo za

preprečevanje in popravljanje deformacij, stabilizacijo sklepov in posledično

zmanjšanje bolečine in izboljšanje funkcije ter po vstavitvi endoprotez.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 45-52 47


Ortoze za zapestje

Sedem od šestnajstih študij je kontrolnih randomiziranih ali kliničnih kontrolnih

študij. V študijah primerjajo številne različne serijske in individualno narejene

ortoze za zapestje. Le v dveh študijah uporabljajo isto ortozo (9,10). Učinek

ortoz ocenjujejo v različnih časovnih obdobjih (takoj, po enem, dveh in štirih

tednih, po enem letu) in na različne načine (zmanjšanje bolečine (11,12), moč

prijema, ročnost (13), funkcijo roke (12) zato je rezultate težko primerjati med

seboj. Nekatere študije so narejene na majhnem vzorcu (9-10 oseb).

Nördenskiöld (14) in Pagnotta (15) sta ugotovila, da ortoze zmanjšajo bolečine

pri delu takoj po namestitvi, pri enem opravilu pa tudi vzdržljivost (15).

Dolgoročen učinek na zmanjšanje bolečine so dokazale le tri študije (12,16,

17). Nördenskiöld (14) in Rennie (18) poročata, da takoj po namestitvi ortoze

izboljšajo moč prijema, vendar po dveh tednih uporabe je bila moč enaka

z ortozo ali brez nje. Nasprotno Haskett ugotavlja, da ortoze izboljšajo moč

prijema takoj po namestitvi in po enomesečni uporabi, a učinek traja šest

mesecev (17). Vsi, ki so merili gibljivost, so ugotovili, da ortoze učinkovito

zmanjšajo gibljivost v zapestju, vendar so pri tem različno učinkovite (19). Tudi

ugotovitve na ročnost so si nasprotujoče. Stern ugotavlja, da ortoze ročnost

zmanjšajo (11), Hasket, da nanjo ne vplivajo (17).

Na Nizozemskem 89 od 91 revmatologov, ki so sodelovali (od skupno 109

revmatologov) predpisuje ortoze za zapestje (10). Letno v povprečju predpišejo

30 (2–120) ortoz za imobilizacijo in 51 (4–170) ortoz za izboljšanje funkcije.

Obe vrsti ortoz predpisujejo z namenom zmanjšati bolečino in vnetje (10). V

nasprotju s temi ugotovitvami pa njihovi bolniki menijo, da je smiselno redno

uporabljati le ortoze za izboljšanje funkcije (10,20), pomembno pa je tudi, da

je ortoza udobna in dobro nameščena (11). Večina bolnikov meni, da so mehke

ortoze bolj udobne od trdih, zato jih tudi bolj redno uporabljajo (12).

Weitoft je ugotovil, da 48 urna uporaba ortoze za zapestje po intraartikularni

aplikaciji glukokortikosteroida ne zmanjša število ponovitev vnetja (21).

Ortoze za zapestje upočasnijo gibe zgornjega uda ter vplivajo na gibe v ramenu

(22). Zdrave ženske so z ortozo za zapestje pri aktivnostih uporabljaje večjo

abdukcijo in fleksijo ramena. To je potrebno upoštevati pri hkratnih težavah v

zapestju in ramenu.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 45-5248


Ortoze za ulnarno deviacijo

Čeprav so v večini osnovnih učbenikov iz fizikalne in rehabilitacijske medicine

in v Atlasu ortotike opisane ortoze za ulnarno deviacijo, je člankov o njih malo

(1). Našla sem le en članek in dva povzetka. Čeprav so ugotovili, da nočna

uporaba teh ortoz izboljša moč prijema in zmanjša bolečine, ulnarna deviacija

napreduje (23).

Ortoze za prste

Ortoze za prste uporabljamo za preprečevanje in popravljanje deformacij

prstov, kot sta deformaciji gumbnice (Boutonnairré) in labodjega vratu ter po

operacijah na prstih in MKF sklepih (24). Pri obeh deformacijah uporabljamo

statično ortozo s tremi silami, ki delujejo na proksimalni interfalangealni (PIF)

sklep, distalni interfalangealni (DIF) sklep pa je prost. Pri deformaciji gumbnice

deluje ena sila na PIF sklep na dorzalni strani ter dve na palmarni strani na

proksimalno in srednjo falango. Pri deformaciji labodji vrat delujejo sile ravno

nasprotno. Ortoze za prste izboljšajo ročnost takoj po namestitvi, učinek pa

opažajo tudi še eno leto po namestitvi (25).

Po vstavitvi popolne endoproteze (PEP) v MKF sklepe, dinamične ortoze

izboljšajo gibljivost sklepov (24).

Ortoze za komolec

Ortoze za komolec uporabljamo za preprečevanje in zmanjševanje kontrakture

v komolcu (3,26). Komolec mora biti skrčen za 90° in v rahli supinaciji (10°)

(3).

Ortoze za spodnje ude

Ortoze za spodnje ude uporabljamo pri bolečinah in težavah s stopali ter koleni.

Ortoze za stopala so opisane v drugem prispevku tega zbornika.

Ortoze za koleno

Ortoze za koleno uporabljamo za zmanjševanje bolečine in preprečevanje ter

popravljanje deformacij (3). Kljub velikemu številu člankov o kolenskih ortozah,

nisem zasledila nobenega o uporabi pri bolnikih z RA, ki bi bil objavljen v

zadnjih desetih letih.

Pri uporabi ortoz za koleno pa je, tako kot pri siceršnji uporabi, potrebno

upoštevati, da lahko imajo tudi stranske učinke, kot so večja poraba energije,

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 45-52 49


višje vrednosti laktatov v krvi pri tekačih in slabša prekrvljenost mišic zaradi

zunanjega pritiska (27-30). Styf celo meni, da so kolenske ortoze lahko vzrok

za hitrejše utrujanje mišic (30). Nekatere študije o vplivu kolenskih ortoz na

aktivnosti ugotavljajo, da aktivnosti ne ovirajo (31,32), druge, da je vpliv

odvisen od vrste ortoze (33). Kolenske ortoze spremenijo elektromiografske

signale mišic rektus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, fleksorjev kolena

in gastroknemiusa (34-38). Večina študij je narejena na majhnem številu

bolnikov. Rebel, ki je imel največ bolnikov, je značilne spremembe dobil le

pri redkih zaradi velike variabilnosti signalov (36). Avtorji se sprašujejo ali ni

poglavitni učinek kolenskih ortoz izboljšana propriocepcija in ne stabilizacija

kolena (36,37).

Sklep

Kvalitetnih študij o uporabi ortoz pri bolnikih z RA je malo. Pred uporabo je

potrebno dobro premisliti prednosti in morebitne stranske učinke njihove

uporabe. Celoten rehabilitacijski tim, vključno z bolnikom se mora strinjati,

da je njihova uporaba primerna. Ortoze morajo upoštevati osnovne principe

biomehanike ter biti udobne. Bolnik mora dobiti natančna navodila o cilju

uporabe, pravilnem nameščanju, uporabi in vzdrževanju. Le tako jih bodo

uporabljali in ne bodo obležale v predalu.

Literatura:

1. Swanson AB, Pierce TD, Leonard J, Swanson GG. Orthoses for the arthritic hand and wrist. In: Goldberg B, Hsu JD. Atlas of orthoses and assistive devices. Boston: Mosby 1997:315–33.

2. Hammond A. The use of self-management strategies by people with rheumatoid arthritis. Clin Rehabil 1998;12:81-7.

3. Nicholas JJ. Rehabilitation of patients with rheumatological disorders. U: Brad-dom RL. i sur (ur.) Physical medicine and rehabilitation. WB Saunders: London 2000:743-61.

4. Gossec L, Pavy S, Pham T i sur. Nonpharmalogical treatments in early rheumatoid arthritis: clinical practice guidelines based on published evidence and expert opin-ion. Joint Bone Spine 2006;73:396-402.

5. Robertson SC, Menezes AH. Occipital calvarial bone graft in posterior occipitocervi-cal fusion. Spine 1998;23:249-54.

6. Fehlings MG, Benzel EC, Sonntag VKH i sur. Occipitocervical fusion with a 5-mil-limeter malleable rod and segmental fixation. Neurosurgery 1993;32:198-208.

7. Eleraky MA, Masferrer R, Sonntag VKH. Posterior atlantoaxial facet screw fixation in rheumatoid arthritis. J Neurosurg 1998;89:8-12.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 45-5250

Stručni skupovi


8. Kauppi M, Neva MH, Kautiainen H. Headmaster collar restricts rheumatoid atlanto-axial subluxation. Spine 1999;24:526-8.

9. Tijhuis GJ, Vlieland TPMV, Zwinderman AH, Hazes JMW. A comparison of the future wrist orthosis with a synthetic thermo Lyn orthosis: Utility and clinical effective-ness. Arthritis Care Res 1998;11:217-22.

10. Spoorenberg A, Boers M, Vanderlinden S. Wrist splints in rheumatoid arthritis – a question of belief. Clin Rheumatol 1994;13:559-63.

11. Stern EB, Ytterberg SR, Larson LM, Portoghese CP, Kratz WNR, Mahowald ML. Commercial wrist extensor orthoses: A descriptive study of use and preference in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1997;10:27-35.

12. Callinan NJ, Mathiowetz V. Soft versus hard resting hand splints in rheumatoid ar-thritis: pain relief, preference, and compliance. Am J Occup Ther 1996;50:347-53.

13. Stern EB, Ytterberg SR, Krug HE, Mahowald ML. Finger dexterity and hand func-tion: Effects of three commercial wrist extensor orthoses on patients with rheuma-toid arthritis. Arthritis Res 1996;9:197-205.

14. Nördenskiöld U. Elastic wrist orthoses: reduction of pain and increase in grip force for women with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1990;3:158-62.

15. Pagnotta A, Korner-Bitensky N, Mazer B, Baron M, Wood-Dauphinee S. Static wrist splint use in the performance of daily activities by individuals with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005;32:2136-43.

16. McKnight PT, Schomburg FL. Air pressure splint effects on hand symptoms of pa-tients with rheumatoid arthritis. Arch Phys Med Rehabil 1982;63:560-4.

17. Haskett S, Backman C, Porter B, Goyert J, Palejko G. A crossover trial of custom-made and commercially available wrist splints in adults with inflammatory arthritis. Arthritis Care Res 2004;51:792-99.

18. Rennie HJ. Evaluation of the effectiveness of a metacarpophalangeal ulnar devia-tion orthosis. J Hand Ther 1996;9:371-7.

19. Collier SE, Thomas JJ. Range of motion at the wrist: A comparison study of four wrist extension orthoses and the free hand. Am J Occupat Ther 2002;56:180-4.

20. Agnew PJ, Mass F. Compliance in wearing wrist working splints in rheumatoid ar-thritis. Occupat Ther J Res 1995;15:165-80.

21. Weitoft T, Ronnblom L. Randomised controlled study of postinjection immobilization after intra-articular glucocorticoid treatment for wrist synovitis. Ann Rheum Dis 2003;62:1013-5.

22. King S, Thomas JJ, Rice MS. The immediate and short-term effects of a wrist ex-tension orthosis on upper-extremity kinematics and range of shoulder motion. Am J Occupat Ther 2003;57:517-24.

23. Melkins Johnson P, Sandkvist G, Eberhardt K, Liang B, Herrlin K. Clin Rheumatol 192;11:72-5.

24. Thomsen NOB, Boeckstyns MEH, Leth-Espensen P. Value of dynamic splinting after

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 45-52 51

Nove knjige


replacement of the metacarpophalangeal joint in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Plastic Recon Surg Hand Surg 2003;37:113-6.

25. Zijlstra TR, Heijndijk-Rouwenhorst L, Rasker JJ. Silver ring splints improve dexter-ity in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 2004;51:947-51.

26. Gschwend N. Management (Surgical strategies) of elbow stiffness. Aktuelle Rheu-matol 2001;26:169-78.

27. Styf J. The effects of functional knee bracing on muscle function and performance. Sports Med 1999;28(2):77-81.

28. Wilson LQ, Weltman JY, Martin DE, Weltman A. Effects of a functional knee brace for ACL insufficiency during treadmill running. Med Sci Sport Exercise 1998;30:655-64.

29. Lundin O, Styf JR. Intramuscular pressure in the leg and tight related to tensile strap force during knee brace wear – An experimental study in man. Am J Sport Med 1998;26:567-70.

30. Styf JR, Lundin O, Gershuni DH. Effects of a functional knee brace on leg muscle function. Am J Sport Med 1994;22(6):830-4.

31. Stephens DL. The effects of functional knee braces on speed in collegiate basket-ball players. J Orthop Sports Phys Ther 1995;22(6):259-62.

32. Rebel M, Fleischer J, Passler HH, Thermann H. The effect of knee brace on gait analysis parameters by patients with anterior-cruciate-ligament-reconstruction. Deutsche Zeit Sportmed 2002;53(4):114-8.

33. Greene DL, Hamson KR, Bay RC, Bryce CD. Effects of protective knee bracing on speed and agility. Am J Sport Med 2000;28(4):453-9.

34. Diaz GY, Averett DH, Soderberg GGL. Electromyographic analysis of selected lower extremity musculature in normal subjects during ambulation with and without a protonics (TM) knee brace. J Orthopead Sport Phys Ther 1997;26(6):292-8.

35. Miller JP, Vailas JC, Croce RV, Confessore R, Catlaw K. Dynamic analysis of custom-fitted functional knee braces: EMG and brace migration during physical activity. J Sport Rehabil 1999;8(2):109-22.

36. Rebel M, Paessler HH. The effect of knee brace on coordination and neuronal leg muscle control: an early postoperative functional study in anterior cruci-ate ligament reconstructed patients. Knee Surg Sport Traumatol Arthroscopy 2001;9(5):272-81.

37. Ramsey DK, Wretenberg PF, Lamontagne M, Nemeth G. Electromyographic and biomechanical analysis of anterior cruciate ligament deficiency and functional knee bracing. Clin Biomech 2003;18(1):28-34.

38. Smith J, Malanga GA, Yu B, An KN. Effects of functional knee bracing on muscle-firing patterns about the chronic anterior cruciate ligament-deficient knee. Arch Phys Med Rehabil 2003;84(11):1680-6.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 45-5252

M. LUKŠIĆ GORJANC, A. FATUR VIDETIĆ: Ocenjevanje izida rehabilitacije bolnikov z revmat ......


Ocenjevanje izida rehabilitacije bolnikov z revmatoidnim artritisom in uporaba

Mednarodne klasifikacije funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja

Mateja LUKŠIČ GORJANC, Andrejka FATUR VIDETIČ

Terme Dolenjske Toplice, Slovenija

Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana, Slovenija


PovzetekRevmatoidni artritis (RA) je kronična, vnetna, sistemska, imunsko pogojena bo-lezen z nepredvidljivim potekom. Napredovanje bolezni lahko povzroča trajne okvare, ki vplivajo na funkcije. Okvare telesne zgradbe in funkcij vplivajo na bol-nikove aktivnosti in sodelovanje. V preteklih letih so bila razvita različna orodja za ocenjevanje na nivoju okvare, prizadetosti in oviranosti. Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja (MKF) prinaša celosten pogled na zdravje. Pri ocenjevanju zmanjšane zmožnosti opredeljuje bistveno povezavo med človekom in okoljem. MKF ni ocenjevalno orodje, predstavlja pa osnovo za izbor primernih orodij. Rehabilitacijo bolnikov z RA lahko ocenjujemo na vseh nivojih MKF. V prispevku je podan pregled literature s področja ocenjevanja zdravljenja in rehabilitacije bolnikov z revmatoidnim artritisom.

Ključne besede: ocenjevanje izida, revmatoidni artritis, splošni in

bolezensko specifični vprašalniki, Mednarodna klasifikacija

funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja

Outcome measurement of rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis and use of the International

Classification of Functioning, Disability and Health

Mateja LUKŠIČ GORJANC, Andrejka FATUR VIDETIČ

Terme Dolenjske Spa, Slovenija

Institut for Rehabilitation of Slovenia, Ljubljana, Slovenia

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 53-63 53


ISSN 1846-1867


SummaryRheumatoid arthritis (RA) is a chronic, inflammatory, multisystemic, autoimmune disease with an unpredictable course. The progress of the disease can cause permanent damages which influence on functions. The damages of the physical constitution and of the functions have an influence on the patient’s activities and cooperation. In the past years, many different approaches have been developed in order to evaluate the level of damage, handicap and disability. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) enable a whole view of the health. In evaluation of disability, it defines the main connection between people and their environment. The ICF is not an evaluative tool. It represents the basis for the selection of appropriate tools. The rehabilitation of patients with RA can be evaluated on all levels of ICF. In this contribution, the review of the literature connected with the evaluation of the treatment and rehabilitation of patients with RA is given.

Key words: outcome measurement, rheumatoid arthritis, generic and

disease specific questionnaires, International Classification

of Functioning, Disability and Health

Uvod

Revmatoidni artritis (RA) je kronična, vnetna, sistemska, imunsko pogojena

bolezen z nepredvidljivim potekom. Prevalenca bolezni je 1%. Najvišja

incidenca je med 45 in 60 letom. Ženske zbolevajo trikrat pogosteje.

Napredovanje bolezni lahko povzroča trajne okvare, ki vplivajo na funkcije.

V starajoči se populaciji pomeni RA pomemben problem. Na 100.000 ljudi je

1.000 bolnikov z RA, 120 od teh je pomembno prizadetih - zmanjšano aktivnih

in oviranih v sodelovanju, približno 25 je nepokretnih, vezanih na voziček ali

bolniško posteljo (1). RA povzroča bolečine in progresivno slabšanje gibljivosti

in zmožnosti skrbeti zase. Negativni vplivi bolezni na kvaliteto življenja so

zato resni. Funkcionalne sposobnosti so pomembna komponenta bolnikovega

doživljanja bolezni in naj bi bile ključnega pomena za načrtovanje zdravljenja

in rehabilitacije. Socioekonomske posledice (izgubljeni delovni dnevi, stroški

zdravstvene oskrbe) pa so pomembni za širšo skupnost.

Okvare telesne zgradbe in funkcij vplivajo na bolnikove aktivnosti in

sodelovanje. Bolniki z RA potrebujejo zdravljenje z zdravili. Za ohranjanje

in izboljšanje funkcije pa je nujna sočasna rehabilitacija. Cilj rehabilitacije

je izboljšanje funkcije in s tem aktivnosti ter sodelovanja. Ocena uspešnosti

rehabilitacije je zato ocena izboljšanja funkcije in ne spremembe standardnih

kliničnih in laboratorijskih testov (2). Ocenjevanje izida rehabilitacije postaja

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 53-6354


vse pomembnejše in nujno zaradi poenotenja dela v različnih ustanovah, ki se

ukvarjajo z rehabilitacijo. Pomembno je tudi zaradi ustreznega usmerjanja in

obravnave bolnikov v različnih ustanovah.

Ocenjevanje izida v rehabilitaciji in uporabaMednarodne klasifikacije funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja (MKF)

V preteklih letih so bila razvita različna orodja za ocenjevanje na nivoju okvare,

prizadetosti in oviranosti. Različna orodja se uporabljajo tudi za ocenjevanje

rehabilitacijske tehnologije ter kakovosti življenja. Ocenjevanje je postalo nujno

za ugotavljanje stanja bolnika, spremljanje sprememb zdravstvenega stanja,

načrtovanje in usmerjanje v rehabilitacijski program ter ocene prognoze.

Pomembno je tudi za oceno končnega izida zdravljenja ter načrtovanje pomoči

v domačem okolju, usmerjanje v poklicno rehabilitacijo tez objektivnejšo

oceno delazmožnosti. Širše je potrebno tudi za organizacijo zdravstvene in

socialne službe. Navedena širina obravnave bolnikov utemeljuje uvajanje bio

– psiho - socialnega modela, ki ga v najširšem vsebinskem pomenu definira

prav MKF. Namenjena je proučevanju področja zdravja in z zdravjem povezanih

stanj bolnikov ter katerekoli druge skupine ljudi in dopolnjuje Mednarodno

klasifikacijo bolezni (MKB). Z jasnimi definicijami pojmov z njo lahko opišemo

kako bolnik funkcionira glede na stanje telesnih funkcij in zgradb, kakšne

so njegove možnosti delovanja (aktivnosti) in sodelovanja (participacija) ob

upoštevanju spremljajočih okoljskih in osebnih dejavnikov v pozitivnem ali

negativnem smislu. Z opisovalci lahko opišemo obseg ali stopnjo funkcioniranja

ali zmanjšane zmožnosti/invalidnosti v dani kategoriji in v kakšni meri okoljski

dejavnik olajšuje ali otežuje položaj posameznika. Njen model omogoča analizo

in reševanje medicinskih (zdravstvenih) problemov z vidika socialne integracije,

socialne akcije, upošteva individualno in kolektivno odgovornost, ravnanje

okolja, politiko zagotavljanja človekovih pravic in socialne skrbi. Z modelom,

ki ga utemeljuje, lahko ocenimo kako celovit sistem skrbi za človekovo zdravje

imamo (3). Doseženo stopnjo rehabilitiranosti bolnikov z RA lahko za potrebe

ocenjevanja opisujemo na vseh nivojih MKF.

Izbira ocenjevalnih orodij

Pri izbiri primernih orodij je pomembno koga in zakaj ocenjujemo. Pomembno

je tudi kaj ocenjujemo npr. telesno zgradbo, funkcijo, aktivnosti, sodelovanje,

na kar vplivajo osebni dejavniki in dejavniki okolja. Na voljo imamo številna

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 53-63 55


orodja. Nenazadnje pa zaradi primerljivosti podatkov na izbiro orodij vpliva

tudi izbira drugih avtorjev.

Orodja, ki se bodo uveljavila, morajo biti zanesljiva, veljavna, dovolj občutljiva

in enostavna za uporabo. Zanesljiva orodja so varna pred naključnimi napakami.

Veljavnost pomeni, da orodje meri to, kar je cilj merjenja. Občutljivo orodje

zazna pričakovane spremembe. Ocenjevanje mora biti tudi enostavno in hitro,

izpolnjevanje vprašalnikov naj traja do 15 minut (4). Pridobljeni podatki morajo

biti med sabo primerljivi, socialne in kulturne razlike ne smejo vplivati na

ocene. Orodja morajo biti po pravilih prevedena za različna govorna področja.

Za primerjavo med študijami opravljenimi v različnih kulturah morajo biti

vprašalniki prilagojeni in smiselno prevedeni za posamezna govorna področja.

Vprašalniki morajo biti zato prevedeni po določenih postopkih s strani

kvalificiranih prevajalcev. Tako se v prevodih ohranja enak pomen in so rezultati

med seboj primerljivi. Prevodi morajo biti popolnoma razumljivi za populacijo,

za katero so izdelani. Predhodno se lahko izvedejo testiranja vprašalnikov na

dvojezični populaciji. Le z uporabo orodij, ki izpolnjujejo te kriterije, lahko

ocenjujemo izid medicinske rehabilitacije ter vrednotimo končne rezultate dela

na tem področju.

Orodja za ocenjevanje v revmatologiji

Generični – splošni vprašalniki

Splošne vprašalnike lahko izpolnjuje vsak, ne glede na zdravstveno stanje.

Zanje lahko pridobimo normative za zdravo populacijo. Omogočajo primerjavo

med različnimi boleznimi ter med bolniki in zdravo populacijo. Splošni vprašalniki

so izdelani za ocenjevanje splošnega vidika bolezni in so zato manj natančni od

vprašalnikov, ki so za bolezen specifični.

Nottingam Health Profile (NHP) in Short Form-36 Health Survey Questionnaire

(SF-36) sta pogosto uporabljana splošna vprašalnika za ocenjevanje bolnikov z

RA (5). NPH je sestavljen iz dveh delov. Prvi, pogosteje uporabljen, obravnava

pomičnost, čustvene reakcije, bolečino, socialno izolacijo, življenjsko energijo

in spanje. SF-36 ocenjuje osem področij: telesne funkcije, omejitve zaradi

telesnih težav, socialno delovanje, bolečino, energijo in vitalnost, dojemanje

zdravja, omejitve zaradi čustvenih težav in duševno zdravje. SF-36 je preveden

v slovenščino.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 53-6356


Specifični vprašalniki za RA

Prilagojeni so za bolnike z RA, ki imajo specifične bolezensko pogojene

značilnosti. Razlikovati morajo med različnimi stadiji bolezni in morajo zaznati

spremembe znotraj stadija bolezni ter prehode v različne stadije. Za RA

specifični vprašalniki so: Health Assesment Questionnaire (HAQ), Arthritis

Impact Measurement Scale (AIMS) in McMaster Toronto Arthritis Patient

Preference Disability Scale (MACTAR).

HAQ je vprašalnik, ki ocenjuje individualno dojemanje težav pri opravljanju

dnevnih aktivnosti. Prilagojen je za bolnike z RA (6) in uporaben pri ocenjevanju

izida rehabilitacije bolnikov z RA(7-10). V uporabi sta tudi AIMS in skrajšana

verzija AIMS2-SF, ki je ohranila vse pomembne značilnosti originalnega

vprašalnika (11).

MKF – nabori kod (»core sets«) za ocenjevanje bolnikov z RA

Razvoj ocenjevalnega orodja za bolnike z RA, ki sloni na MKF, je sestavni

del projekta, ki ga vodijo strokovnjaki kot pregledno mednarodno študijo z

namenom, da bi ugotovili najbolj značilne in najbolj primerne kategorije MKF

za klinično ocenjevanje 12 kroničnih bolezenskih stanj, izbranih kot najbolj

obremenjujočih, in sicer: bolečina v križu, osteoporoza, RA, osteoartritis,

kronična generalizirana bolečina, možganska kap, depresija, debelost, kronična

ishemična bolezen srca, obstruktivna pljučna bolezen, sladkorna bolezen in rak

dojke (12). Cilj projekta je razvoj kratkih (brief) in obširnih (comprehensive)

naborov kod (»core sets«) za izbrana bolezenska stanja, ki bi bili sprejeti na

osnovi mednarodnega soglasja (13). Za obširni nabor kod za bolnike z RA je

bilo izbranih 96 kategorij MKF (76 na drugi ravni, 20 na tretji in četrti ravni,

med njimi je bilo 25 kategorij za telesne funkcije, 18 za telesne zgradbe, 32

dejavnosti in sodelovanj in 21 dejavnikov okolja). V kratki nabor kod so vključili

39 kategorij na drugi ravni (osem za telesne funkcije in sedem za telesno

zgradbo, 14 za področje dejavnosti in sodelovanja in 10 dejavnikov okolja)

(14). Veljavnost tako sestavljenih naborov kod so proučevali s stališča lastnosti

bolnikov (15) in tudi glede veljavnosti s stališča dela fizioterapevta (16). Ena od

študij je pokazala nizko do zmerno zanesljivost opisovalcev nabora kod za RA,

razlike so pomembne tudi med posameznimi kategorijami in med ocenjevalci.

Merske lastnosti opisovalcev bi lahko izboljšali tako, da bi uporabili samo tri

za vse komponente MKF (17). Avtorji so v razpravi menili, da je uporaba

MKF nabora kod časovno zamudna, zaradi nejasnosti definicij se je poraba

časa pokazala tudi kot variabilna (varianca 20 do 75 minut). Usposobljenost

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 53-63 57


strokovnjakov za ocenjevanje ni skrajšala ocenjevalnega časa. Avtorji so pri

navedenih ugotovitvah poudarili, da trdnejše zaključke omejuje dejstvo, da je

raziskava potekala le v enem centru in poudarili pomen nadaljnjega procesa

testiranja uporabnosti naborov kod v klinični praksi za bolnike z RA (17).

Ocenjevanje izida zdravljenja in rehabilitacije bolnikov z RA

Revmatologi usmerjajo svojo pozornost na spremembe laboratorijskih in

kliničnih znakov vnetja ter ocene bolečine, medtem ko je za bolnika bolj

pomembna sposobnost gibanja in opravljanja vsakodnevnih aktivnosti.

Funkcionalne sposobnosti in kakovost življenja bolnikov z RA opredeljujejo

bolnikove potrebe po tuji pomoči in vplivajo na sodelovanje pri zdravljenju

in zadovoljstvo bolnikov z zdravljenjem. V preteklih letih opažamo premik od

ocenjevanja izida s strani zdravnika k metodam ocenjevanja, ki temeljijo na

oceni bolnikovega dojemanja okvare zdravja. Obstaja več za bolezen specifičnih

in generičnih orodij za ocenjevanje izida zdravljenja bolnikov z RA (5).

Ocenjevanje izida zdravljenja bolnikov z RA

Resne posledice RA za bolnika in družbo zahtevajo natančne, realne ocene

izida. Obstaja več orodij za oceno funkcije bolnikov z RA. Te ocene so

pomembna komponenta za oceno zdravstvenega stanja bolnikov. Funkcijski

testi v kombinaciji s kliničnimi in radiološkimi podatki so nam lahko v pomoč

pri usmerjanju in načrtovanju zdravljenja. Funkcijske teste navajajo kot

pomembne podatke pri uvajanju specifične medikamentozne terapije (18).

Steinbroker in American College of Rheumatology (ACR) so postavili kriterije, ki

temeljijo na opažanjih zdravnika. V revmatologiji pa za oceno izida zdravljenja

ne zadostujejo klinični, laboratorijski in slikovni podatki. Raziskovalci poročajo,

da slabe ocene stanja, ki jo podajo bolniki sami, pogosto prehitevajo klinične

parametre (19).

Objavljenih je več raziskav, ki potrjujejo vpliv zdravljenja z zdravili na funkcijo.

Študija, ki je zajemala bolnike na terapiji z zlatom, je pokazala signifikantno

izboljšanje ocene po HAQ pri bolnikih z zgodnjim uvajanjem terapije (20).

Velika študija na 2.888 bolnikih je pokazala povezavo med uporabo specifičnih

zdravil ter funkcijskimi ocenami in ocenami HAQ (21).

Ocene funkcionalnih testov nam dajo pomembne podatke za načrtovanje

terapije in nadaljnje vodenje bolnikov. Ocena funkcionalnega in zdravstvenega

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 53-6358


stanja bolnikov z RA nam da podatke o sposobnosti opravljanja dnevnih in

zaposlitvenih aktivnosti ter subjektivnem dojemanju zdravja in dobrega počutja.

Na Univerzitetni kliniki za revmatologijo na Dunaju ocenjujejo ambulantne

bolnike vsake tri mesece. Izvajajo funkcionalne teste, izpolnjujejo vprašalnike,

ocenjujejo vizualno analogno lestvico (Visual Analogue Scale, VAS) za bolečino,

število prizadetih sklepov in parametre aktivnosti bolezni (22).

Raziskave dolgoročnih izidov

Več raziskav je dokazalo vpliv zdravil na funkcijo v krajšem času. Funkcijske

teste za oceno uspešnosti zdravljenja z zdravili so uporabili za ugotavljanje

učinkov v daljšem časovnem obdobju. Preiskave so dokazale, da je uporaba

specifičnih zdravil povezana z manjšo prizadetostjo v kasnejšem obdobju (23-

25). Rezultati prospektivnih študij opravljenih na velikem številu preiskovancev

v ZDA, Kanadi in Evropi pa so prav tako pokazali vpliv zdravljenja v daljšem

časovnem obdobju.

Fries in sod. je opravil študijo na 2.888 bolnikih (26). Namen študije je bil

ugotoviti povezavo med zdravljenjem s specifičnimi zdravili in spremembami

funkcioniranja bolnikov v daljšem časovnem obdobju (povprečno devet let).

Uporabili so HAQ in dokazali statistično značilno povezavo med jemanjem

specifičnih zdravil in boljšimi ocenami po HAQ (P<0,0001) (26). Druga

longitudinalna prospektivna študija je opazovala delazmožnost 823 bolnikov

z RA v 18 letih (27). Skupno 25% bolnikov je bilo delanezmožnih po 6,4 letih

in 50% po 20,9 letih od začetka bolezni. Poleg sedimentacije eritrocitov, HAQ

in bolečin so tudi značilnosti dela, ki ga bolnik opravlja na začetku bolezni,

napovedni dejavniki kasnejše delazmožnosti (27).

Tako generična kot za bolezensko specifična orodja so vključena v longitudinalne

in opazovalne študije ter študije, ki preverjajo učinkovitost zdravil. Pomembni

so tudi pri preučevanju stranskih učinkov (28). Vendar ima le nekaj orodij

potrebno stopnjo veljavnost (29).

Ocenjevanje izida rehabilitacije bolnikov z RA

Število študij o učinkovitosti rehabilitacijskih programov za bolnike z RA je v

primerjavi s številom študij o ocenjevanju učinkovitosti zdravljenja bistveno

manjše. Sistematična analiza Cochranove baze podatkov o učinkovitosti

balneoterapije do junija 2002 je pokazala pozitivne učinke balneoterapije pri

večini študij, vendar so znanstveni dokazi (Evidence Based Medicine, EBM)

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 53-63 59


pomanjkljivi zaradi slabe kakovosti metodologij, pomanjkljive statistične analize

in pomanjkanja za bolnike najpomembnejših podatkov (bolečine, samoocene

funkcioniranja in kakovosti življenja) (30). Pavlović je v svoji raziskavi za

ocenjevanja izida rehabilitacije uporabil Disease Activity Score (DAS) kot

kazalec aktivnosti bolezni in HAQ, ki je za bolezen specifični vprašalnik. HAQ

se je izkazal za ocenjevanje izida kratkotrajne rehabilitacije premalo občutljiv

(31).

Raziskave - klinična praksa

Raziskave imajo drugačen namen kot obravnava bolnika v praksi. Namen

raziskav je dokazati učinkovitost postopkov na skupini izbranih bolnikov.

Raziskave so skrbno načrtovane in omogočajo kontrolo ves čas poteka. V

praksi zdravnik spremlja bolnika v okoliščinah, ki niso določene in opredeljene

tako kot v protokolih raziskav. Funkcionalne in psihosocialne situacije kot sta

anksioznost in depresija lahko dodatno vplivata na oceno izida. To je lahko ovira

za prenos rezultatov raziskav v prakso. Kljub tem razlikam lahko raziskovalci

in praktiki koristno uporabijo podatke funkcionalnih testov in testov kakovosti

življenja v nadaljnjem delu in vodenju bolnikov.

Zaključek

Ocenjevanje stanja bolnikov z RA je potrebno, ker daje koristne informacije

tako zdravniku, ki bolnika zdravi, kot tudi zdravstvenemu sistemu, ki zagotavlja

oskrbo tem bolnikom. Ocenjevanje je uporabno kot del vrednotenja uspešnosti

zdravljena ter odgovora bolnika na zdravljenje. Vprašalniki so uporabni, če

ustrezajo dokaj strogim kriterijem veljavnosti in uporabnosti. V praksi lahko

ocene funkcije vplivajo na odločitve o nadaljnjem zdravljenju in rehabilitacijski

obravnavi. Ocenjevanje funkcije in kakovosti življenja bolnikov z RA je potrebno

nujno vpeljati v klinično prakso, saj tako izboljšamo sodelovanje med bolnikom

in zdravnikom in pridobimo informacije o dolgoročnem uspehu zdravljenja.

Bolnikova samoocena stanja bi morala biti, poleg kliničnih podatkov, pomembna

postavka ocene stanja. Komunikacija med bolnikom in zdravnikom se lahko

izboljša, če ima bolnik možnost izraziti svoje mnenje. Uporaba funkcijskih testov

v klinični praksi ima pozitivno vlogo za bolnikovo dojemanje in razumevanje

bolezenskega stanja. Ocena kakovosti življenja izkazuje zdravnikovo zanimanje

za bolnikovo dnevno dobro počutje (18). Pisna in govorna komunikacija med

bolnikom in zdravnikom sta torej pomembni pri celostni obravnavi bolnikov.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 53-6360


Za ocenjevanje izida zdravljenja in rehabilitacije se uporabljajo različna orodja.

Vsako posamezno orodje ima svoje prednosti in pomanjkljivosti. Skupna ocena

več orodij pa nam lahko da natančno oceno stanja bolnika, kar je pomembno

ne samo za zdravnika, ki bolnika zdravi, vodi rehabilitacijo, usmerja in

načrtuje nadaljnje postopke, temveč tudi za bolnika, ki ima tako v procesu

zdravljenja aktivno vlogo. Nenazadnje pa so ti podatki pomembni tudi širše

za načrtovanje zdravstvene mreže in financiranja programov zdravljenja in

rehabilitacije bolnikov z RA. V pregledani literaturi je več prispevkov dokazalo

učinkovitost zdravljenja z zdravili na funkcionalno stanje bolnikov v krajšem,

pa tudi daljšem časovnem obdobju. Manjše število prispevkov je obravnavalo

tudi učinke rehabilitacije. Med slednjimi pa vsi niso izpolnjevali vseh kriterijev

za znanstveno potrditev učinkovitosti lete.

Literatura:

1. Clarke AK, Allard L, Braybrooks BA. Rehabilitation in rheumatology, The team ap-proach. Martin Dunitz London, 1987.

2. Clarke AK. Effectivnes of rehabilitation in arthritis: Clin Rehab 1999;(suppl 1):51-62.

3. Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja – MKF. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2006.

4. Andersen EM. Criteria for assesing the tools of disability outcome research. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:S15-20..

5. Guillemin F. Functional disability and quality-of-life assesment in clinical practice: Rheumatology (Oxford) 2000;39(Suppl. 1):17-23.

6. Ripat J, Etcheverry E, Cooper J, Tate RB. A comparison of the Canadian Occupa-tional Performance Measure and the Health Assesment Questionnary. Can J Occup Ther. 2001;68(4):247-53.

7. Li LC, Davis AM, Lineker SC, Coyte PC, Bombardier C. Effectiveness of the pri-mary therapist model for RA rehabilitation: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2006;55(1):42-52.

8. De Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH i sur. Is a long term high-intensivity exercise program effective and safe in patients with RA? Results of a randomised controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48(9):2415-24.

9. Hewlet S, Smith AP, Kirwan JR. Values for function in RA: patients, professionals, and public. Ann Rheum Dis 2001;60(10):928-33.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 53-63 61


10. Wolfe F, Michaud K, Pincus T. Preliminary evaluation of a visual analog scale for use in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005;32(7):1261-6.

11. Guillemin F, Coste J, Pouchot J, Ghezail M, Sany J. Quality of Life in Rheumatology Group. The AIMS2-SF: a short form of the Arthritis Impact Measurement Scales 2. Arthritis Rheum 1997;40:1267-74.

12. Weigl M, Cieza A, Andersen C, Kolleritis B, Amann E, Stucki G. Identification of relevant ICF categories in patients with chronic condititions: A Delphi exercise. J Rehabil Med 2004;Suppl,44:12-21.

13. Cieza A, Ewert T, Ustun B, Chatterji S, Kostanjšek N, Stucki G. Development of ICF core sets for patient with chronic conditions. J Rehabil Med 2004;Suppl44:9-11.

14. Stucki G, Cieza A, Geyh S, Battistella L, Lloyd J, Symmons D, Kostanjšek N, Schuten J. ICF core sets for rheumatoid arthritis. J Rehabil Med 2004;Suppl 44: 87-93.

15. Stamm TA, Cieza A, Coene M, i sur. Validating the International Classification of Functioning, Disability and Health Comprehensive core sets for rheumatoid arthritis from the patient perspective: a qualitative study. Arthritis Rheum 2005;53:431-9.

16. Kirchberger I, Glaessel A, Stucki G, Cieza A. Validation of the Comprehensive International Classification of Functioning, Disability and Health Core Sets for rheu-matoid arthritis: The perspective of physical therapists. Phys Ther 2007;87:368-84.

17. Uhlig T, Lillemo S, Moe RH i sur. Reliability of the ICF core sets for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:1078-1084.

18. Bombardier C, Ware J, Russel IJ. Auronofin therapy and quality of life in patient with rheumatoid arthritis, results of a multicenter trial. Am J Med 1986;81:565-78.

19. Wolfe F, Pincus T. Listening to the patient. A practical guide to self-report question-naires in clinical care. Arthritis Rheum 1999;42:1797-808.

20. Munro R, Hampson R, McEntegart A, Thompson EA, Madhok R, Capell H. Improved functional outcome in patient with early rheumatoid arthritis treated with intra-muscular gold. Ann Rheum Dis 1998;57:88-93.

21. Fries JF, Williams CA, Morfeld D, Singh G, Sibley J. Reduction in long term disability in patients with rheumatoid arthritis by disease-modifying antirheumatic drug-based treatments strategies. Arthritis Rheum 1996;39:616-22.

22. Stamm TA, Machold KP, Smolen JS. Functional and health status assesment in patients with rheumatoid arthritis. Acta Med Austriatica 2002;29(1):30-2.

23. Bombardier C, Ware J, Russel IJ. Auronofin therapy and quality of life in patient with rheumatoid arthritis, results of a multicenter trial. Am J Med 1986;81:565-78.

24. Bombardier C, Buchbinder R, Tugwell P. Efficacy of cyclosporin A in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1992;21:29-33.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 53-6362


25. Capell HA, Maiden N, Madhok R, Hampson R, Thomson EA. Intention–to-treat analysis of 200 patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1998;25:1880-6.

26. Fries JF, Williams CA, Morfeld D, Singh G, Silbey. Reduction in long-term disability in patients with rheumatoid arthritis by disease-modifying antirheumatic drug-based treatments strategies. Arthritis Rheum 1996;39:616-22.

27. Wolfe F, Hawley DJ. The long term outcomes of RA: work disability: a prospective 18 year study of 823 patients. J Rheumatol 1998;25:2108-17.

28. Garazian M, Tugwell P, Boers M i sur. Patient based methods for assesing adverse events in clinical trials in rheumatology. Progress report for the OMERACT Drug Toxicity Working Party. J Rheumatol 1999;26:207-9.

29. Ortiz Z, Shea B, Garcia Diegues M i sur. The responsiveness of generic quality of life instruments in rheumatic diseases. A sistematic review of randomised con-trolled trials. J Rheumatol 1999;26:210-6.

30. Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SM, Cardoso JR, de Bie RA, Boers M, de Vet HC. Balneotherapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000518.

31. Pavlović R, Nadih M. Evaluation of a 3-week hospital rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis. Reumatizam 2002;49(1):25-8.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 53-63 63


Ortoze za stopalo pri bolnikih z revmatoidnim artritisom

Primož NOVAK

Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo,

Ljubljana, Slovenija


PovzetekOrtoze za stopalo lahko razdelimo glede na njihovo funkcijo v korekcijske (funk-cionalne) in prilagoditvene ali glede na njihovo trdoto v mehke, poltrde in trde. Vsaka od njih ima svoje značilnosti in s tem namen. S področja učinkovitosti or-toz za stopalo pri bolnikih z revmatoidnim artritisom je bilo do sedaj objavljenih malo raziskav. Ocenjevali so njihov vpliv na bolečino v sprednjem delu stopala, vendar v različnih okoliščinah in na različne načine. V večini raziskav so prika-zali zmanjšanje bolečin ob nošenju ortoz za stopalo. V edini dvojno slepi razis-kavi pa tega niso dokazali. Še manj je na voljo raziskav o vplivu ortoz za stopalo na razporeditev stopalnih pritiskov. Kljub različnim metodološkim in terapevtskim pristopom so v vseh pokazali njihov ugoden vpliv. Zaključki glede vpliva ortoz za stopalo na sposobnost hoje bolnikov z revmatoidnim artritisom so različni. Nekateri avtorji opisujejo pomembno izboljšanje, drugi niso našli razlik v primerjavi s kon-trolno skupino. Zaradi vključitve različnih skupin bolnikov in različnih metodoloških pristopov v raziskavah ni možno podati jasnih zaključkov oziroma priporočil glede izbire ortoz za stopalo pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Za določitev smernic na tem področju so potrebne nadaljnje raziskave. Kljub vsemu verjamemo, da je z ustrezno ortozo za stopalo mogoče prerazporediti stopalne pritiske in na ta način zmanjšati bolečine v stopalih.

Ključne besede: revmatoidni artritis, ortoze za stopalo, bolečina, stopalni

pritiski

Foot orthoses in rheumatoid arthritis patients

Primož NOVAK

Institut for Rheumatology of Slovenia,

Ljubljana, Slovenia

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 64-7064


ISSN 1846-1867

SummaryFoot orthoses can generally be classified according to their function into functional and accommodative or regarding their stiffness into soft (flexible), semi-rigid and rigid, each having its own properties and indications. Few studies have been published on orthotic interventions in RA patients. The impact of foot orthoses on forefoot pain in RA patients has been assessed, using different tools in different circumstances. Most of the studies confirmed forefoot pain reduction when using foot orhoses. However, the only available double blind controlled study failed to prove such a significant effect. Even fewer studies are available on impact of foot orthoses on plantar pressure distribution in RA patients. Different methodological approach and therapeutic interventions have been used, but the beneficial effect of foot orthoses have been shown in all of them. Different conclusions have been made on the influence of foot orthoses on walking ability. Some authors showed significant improvement walking ability, whereas others found no difference compared to controls. Few available studies and different methodological approaches used hampers the general conclusions and recommendations to be made. Further investigations are needed to identify most effective foot orthoses for rheumatoid arthritis patients with foot problems. However, the author believes that foot orthoses can be effective in redistributing plantar pressures and thereby reducing foot pain

in rheumatoid arthritis patients.

Key words: rheumatoid arthritis, foot orthoses, foot pain, plantar pressures

Uvod

Revmatoidni artritis (RA) je najpogostejša vnetna bolezen sklepov v razvitem

svetu in prizadene med 0,3 in 1,5% svetovnega prebivalstva (1). Problematika

revmatičnega stopala je pogosto prezrta, čeprav se pojavi pri 85 - 100% bolnikov

z RA (2–4). Vnetje sklepov stopal na določeni stopnji bolezni predstavlja glavni

vir bolečin in prizadetosti teh bolnikov (1). Težave s stopali se lahko pojavijo že

v zgodnji fazi (5), napredovanje je odvisno od trajanja (2) in stopnje bolezni

(6). Običajno nastanejo krempljasti ali kladivasti prsti, valgus palca, rigidni

palec, ploska stopala, supinacija sprednjega dela in valgusna deformacije

zadnjega dela stopala (7–9). Najpogosteje je prizadet sprednji del stopal,

predvsem metatarzofalangealni sklepi (1,9–11). Vnetje teh sklepov lahko

povzroči nastanek bolečih deformacij, zmanjšano gibljivost in okorelost sklepov

in posledično povečano obremenitev sosednji sklepov (1,5,12). Zaradi kostnih

deformacij in atrofije mehkih tkiv se spremeni razporeditev stopalnih pritiskov

(12). Pri bolnikih z RA je dokazana povezava med povišanimi stopalnimi pritiski

v sprednjem delu stopala in bolečino v tem predelu (13–15). Spremembe v

telesni zgradbi (deformacije stopal) in funkciji (bolečina) lahko privede do

pomembne omejitve aktivnosti (hoja) (5,16). V več raziskavah je bila pri

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 64-70 65

P. NOVAK: Ortoze za stopalo pri bolnikih z revtatoidnim artritisom

bolnikih z RA ugotovljena povezava med bolečino v stopalih, prizadetostjo in

sposobnostjo hoje (11,15).

Cilj zdravljenja revmatičnega stopala (kot tudi vnetja ostalih sklepov) je

preprečiti oziroma upočasniti napredovanje okvare sklepov, preprečiti izgubo

funkcije in zmanjšati bolečine (1,17). Obvladovanje bolečine je ključnega

pomena pri prizadevanju za ohranjanje aktivnosti bolnikov (18). Pomembno, a

pogosto prezrto vlogo pri zdravljenju revmatičnega stopala ima konzervativna

terapija, vključno z opremo z ortozami za stopalo (19).

Vrste ortoz za stopalo

Ortoze za stopalo lahko razdelimo glede na funkcijo. Ločimo korekcijske

(funkcionalne) in prilagoditvene ortoze. Korekcijske uporabljamo pri

deformacijah stopal, ki niso zatrjene in jih še lahko popravimo. S takimi

ortozami lahko vplivamo na gibanje stopala in optimiziramo njegovo funkcijo.

Poskušamo tudi zaustaviti oziroma upočasniti napredovanje deformacij stopala

ali celo preprečiti njihov nastanek. Prilagoditvene ortoze uporabljamo, kadar

so deformacije stopal že zatrjene. Poskušamo jih prilagoditi deformacijam in

čim bolj izkoristiti preostali funkcijski potencial stopal. V praksi je vsaka ortoza

kombinacija obeh tipov (20).

Drug način delitve ortoz je glede na trdoto. Ločimo mehke (upogljive), poltrde

in trde (rigidne) ortoze. Izbira je odvisna od namena – trde ortoze zagotavljajo

večji nadzor oziroma stabilnost, mehkejše več udobja in blazinjenja.

Na voljo so številni serijski vložki v različnih velikostih, ki jih je potrebno

samo prilagoditi obutvi. Kadar so potrebne večje prilagoditve, je potrebno

vložke izdelati po modelu. V tem primeru mero lahko odvzamemo klasično z

odtisom stopala v peno oziroma z mavčenjem v razbremenjenem položaju in

nevtralnem položaju petnice. Pri slednjem načinu se model nato ročno korigira.

Drug način je skeniranje stopala, ki mu sledi računalniška obdelava modela.

Na Inštitutu Republike Slovenije za rehabilitacijo (IRSR) uporabljamo klasični

način. Vložke izdelujemo iz treh slojev. Kot osnovo uporabljamo termoplastično

pluto, ki daje vložku obliko in trdnost. Pluto prevlečemo z dvema plastema

umetnih materialov. Spodnja plast zagotavlja določeno stopnjo mehkobe in

udobja, zgornja delujejo bakteriostatično in odvaja vlago. Pregled posameznih

materialov presega namen prispevka.

S področja učinkovitosti ortoz za stopalo (ortopedski vložki) pri bolnikih

z RA je bilo do sedaj objavljenih malo raziskav, pregled je predstavljen v

nadaljevanju.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 64-7066


Ortoze za stopalo in bolečina

Vpliv ortoz za stopalo na zmanjšanje bolečin v sprednjem delu stopal so

ugotavljali v več raziskavah (14,21–26). Bolečino so ocenjevali na različne

načine in v različnih okoliščinah: s pomočjo vidne analogne lestvice (VAL) med

samo meritvijo pri hoji in stoji (14,25), z VAL na začetku, sredini in ob koncu

raziskave, ki je trajala tri mesece (22), z lestvico Indeksa bolečine, prizadetosti

ali omejitev zaradi težav s stopali (IBPO) večkrat v obdobju šestih mesecev

(26), z bolečinsko podlestvico IBPO na začetku, ob šestmesečni kontroli in na

koncu triletne raziskave (21), oziroma na začetku in po treh mesecih nošenja

ortoz za stopalo (24).

V dveh raziskavah brez kontrolne skupine na majhnem vzorcu (12 oziroma

18 preiskovancev) (14,24) in eni enojno slepi raziskavi (24 preiskovancev)

(22), so ugotovili statistično pomembno zmanjšanje bolečin ob nošenju ortoz

za stopalo. Enako je potrdila tudi randomizirana navzkrižna raziskava v katero

je bilo vključeno 16 preiskovancev (25) in študij primera (23). V dvojno slepi

raziskavi Conrada in sod. na večjem vzorcu (88 preiskovancev) ob nošenju

ortoz za stopalo izdelanih po modelu, niso ugotovili značilnega zmanjšanja

bolečine (21). Avtorji so opisali samo rezultate ob koncu raziskave (po treh

letih), ne pa tudi vmesnih rezultatov. Iz opisa tudi ni jasno, ali so preiskovanci

v času trajanja raziskave nosili samo en par ortoz za stopalo, ali pa so jih

po določenem času zamenjali (21). Po naših izkušnjah, ob rednem nošenju

(normalni uporabi) ortoze za stopalo dotrajajo in jih je potrebno zamenjati po

približno enem letu. Zato je možno, da ortoze za stopalo po treh letih nošenja

niso bile več funkcionalne in so se zato pri preiskovancih bolečine v stopalih

ponovno pojavile oz. okrepile.

Ortoze za stopalo in stopalni pritiski

Zelo malo je raziskav o vplivu ortoz za stopalo na razporeditev stopalnih

pritiskov (8,14,27). Metodološko se raziskave precej razlikujejo, vse pa

prikazujejo ugoden vpliv ortoz za stopalo. Uporabili so različne sisteme za

merjenje pritiskov. Barrett je uporabil semi-kvantitativni test (8). V ostalih

dveh raziskavah, kjer so opravili meritve s senzorji in računalniškim sistemom,

so primerjali absolutne pritiske, vendar na različnih mestih na stopalih, zato

neposredna primerjava izsledkov ni možna.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 64-70 67


Ortoze za stopalo in hoja

Različna so tudi mnenja o vplivu nošenja ortoz za stopalo na sposobnost hoje.

Nekateri avtorji navajajo pomembno povečanje dolžine koraka in hitrosti hoje

ob uporabi ortoz za stopalo (24), drugi pa niso potrdili pomembnega vpliva na

rezultat testa hoje (22).

Zaključek

Zaradi vključitve različnih skupin bolnikov in različnih metodoloških pristopov

v raziskavah ni možno podati jasnih zaključkov oziroma priporočil glede izbire

ortoz za stopalo pri bolnikih z RA. Za določitev smernic na tem področju so

potrebne nadaljnje raziskave, kar je pokazal tudi pregled Clarka in sod. (28).

Na IRSR si pri izbiri ustrezne ortoze za stopalo, poleg kliničnega pregleda,

pomagamo z meritvami stopalnih pritiskov. Pri odločitvi upoštevamo načela

dobre klinične prakse in izsledke literature ter naše raziskave, ki jo zaključujemo.

Verjamemo, da je z ustrezno ortozo za stopalo mogoče prerazporediti stopalne

pritiske in tako zmanjšati bolečine v stopalih. Velja priporočilo, da je bolnike

z RA in bolečinami v stopalih potrebno napotiti na pregled v ambulanto za

stopalno ortotiko dovolj zgodaj, ko deformacije še niso zatrjene in funkcija

stopal še ni bistveno prizadeta.

Literatura:

1. Smyth CJ, Janson RW. Rheumathologic view of the rheumatoid foot. Clin Orthop Relat Res 1997;340:7–17.

2. Michelson J, Easley M, Wigley FM, Hellmann D. Foot and ankle problems in rheu-matoid arthritis. Foot Ankle Int 1994;15:608–13.

3. Bal A, Aydog E, Aydog ST, Cakci A. Foot deformities in rheumatoid arthritis and relevance of foot function index. Clin Rheumatol 2006;25(5):671–5.

4. Helliwell P, Woodburn J, Redmond A, Turner D, Davys H. Current concepts in rheu-matoid arthritis. U: Helliwell P, Woodburn J, Redmond A, Turner D, Davys H. Foot and ankle in rheumatoid arthritis: a comprehensive guide. Churchill Livingstone Edinburgh;2007:1–16.

5. Dimonte P, Light H. Pathomechanics, gait deviations, and treatment of the rheu-matoid foot. Phys Ther 1982;62:1148–56.

6. Shi K, Tomita T, Hayashida K, Owaki H, Ochi T. Foot deformities in rheumatoid arthritis and relevance of disease severity. J Rheumatol 2000;27:84–9.

7. Vidigal E, Jacoby RK, Dixon AS, Ratliff AH, Kirkup J. The foot in chronic rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1975;34:292-7.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 64-7068


8. Barrett JP. Plantar pressure measurement. Rational shoe–wear in patients with rheumatotid arthritis. JAMA 1976;235:1138–9.

9. Mann RA, Horton GA. Management of the foot and ankle in rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1999;22:457–76.

10. Abdo RV, Iorio LJ. Rheumatoid arthritis of the foot and ankle. J Am Orthop Surg 1994;2:326–32.

11. O’Connell PG, Siegel KL, Kepple TM, Stanhope SJ, Gerber LH. Forefoot deformity, pain and mobility in rheumatoid and nonarthritic subjects. J Rheumatol 1998;25: 1681–6.

12. Gould JS. Conservative management of the hypersensitive foot in rheumatoid arthritis. Foot Ankle 1982;2:224–9.

13. Brown M, Rudicel S, Esquenazi A. Measurement of dynamic pressures at the shoe-foot interface during normal walking with various foot orthoses using the FSCAN system. Foot Ankle Int 1996;17:152–6.

14. Hodge MC, Back TM, Carter GM. Novel award first prize paper. Orthotic manage-ment of plantar pressure and pain in RA. Clin Biomech 1999;14:567–75.

15. van der Leeden M, Steultjens M, Dekker JHM, Prins APA, Dekker J. Forefoot joint damage, pain and disability in rheumatoid arthritis patients with forefoot com-plaints: the role of plantar pressure and gait characteristis. Rheumatology 2006; 45:465–9.

16. Wickman AM, Pinzur MS, Kadanoff R, Juknelis D. Health related quality of life for patients with rheumatoid arthritis foot involvement. Foot Ankle Int 2004;25: 19–26.

17. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid arthritis Guide-lines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthri-tis Rheum 2002;46:328–46.

18. Platto MJ, O’Connell P, Hicks JE, Gerber LH. The relationship of pain and deformity of the rheumatoid foot to gait and index of functional ambulation. J Rheumatol 1991;18:38–43.

19. Burra G, Katchis SD. Rheumatoid arthritis of the forefoot. Rheum Dis Clin Nor Amer 1998;24:173–80.

20. Helliwell P, Woodburn J, Redmond A, Turner D, Davys H. Treatment of rheumatoid arthritis. In: Helliwell P, Woodburn J, Redmond A, Turner D, Davys H. Foot and ankle in rheumatoid arthritis: a comprehensive guide. Churchill Livingstone Edin-burgh:2007:113–59.

21. Conrad KJ, Budiman–Mak E, Roach KE, Hedeker D. Impacts of foot orthoses on pain and disability in Rheumatoid arthritics. J Clin Epidemiol 1996;49:1–7.

22. Chalmers AC, Busby C, Goyert J, Porter B, Schulzer M. Metatarsalgia and Rheu-matoid arthritis – a randomised, singel blind, sequential trial comparing 2 types of foot orthoses and supportive shoes. J Rheumatol 2000; 27: 1643–7.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 64-70 69


23. Shrader JA, Siegel KL. Nonoperative management of functional hallux limitus in a patient with rheumatoid arthritis. Phys Ther 2003;83:831–43.

24. Kavlak Y, Uygur F, Korkmaz C, Bek N. Outcome of orthoses intervention in the rheumatoid foot. Foot Ankle Int 2003;24:494–9.

25. Mejjad O, Vittecoq O, Pouplin S, Grassin–Delyle L, Weber J, Le Loet X. Foot orthot-ics decrease pain but do not improve gait in rheumatoid arthritis patients. Joint Bone Spine 2004;71:542–5.

26. de P Magalhaes E, Davitt M, Filho DJ, Battistella LR, Bertolo MB. The effect of foot orthoses in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2006;45:449–53.

27. Jackson L, Binning J, Potter J. Plantar pressures in rheumatoid arthritis using pre-fabricated metatarsal padding. J Am Podiatr Med Assoc 2004;94:239–45.

28. Clark H, Rome K, Plant M, O’Hare K, Gray J. A critical review of foot orthoses in the rheumatoid arthritis foot. Rheumatology 2006;45:139–145.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 64-7070


Novosti u dijagnostici seronegativnih spondiloartropatija

Simeon GRAZIO, Tomislav NEMČIĆ

Klinika za reumatologiju fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Klinička bolnica “Sestre milosrdnice”, Vinogradska 29, Zagreb


SažetakSpondiloartropatije su grupa upalnih reumatskih bolesti koje se često kasno dijag-nosticiraju. Postavljanje rane dijagnoze je postalo važno jer postoji potreba za što ranijim započinjanjem liječenja, a napose u svijetlu novih učinkovitijih terapija, kao što su biološki lijekovi. U radu se prikazuju novosti u dijagnostici spondiloartropati-ja, uključivo algoritme za liječnike obiteljske medicine i za reumatologe.

Ključne riječi: spondiloartropatije, dijagnoza, algoritmi

Advances in diagnostics of seronegative spondyloarthropathies

Simeon GRAZIO, Tomislav NEMČIĆ

University Department of Rheumatology, Phisical Medicine and Rehabilitation

Clinical Hospital “Sestre milosrdnice”, Vinogradska 29, Zagreb

SummarySpondyloarthropathies is a group of inflammatory rheumatic diseases that are often diagnosed with delay. Establishing early diagnosis has become essential because of the need to start therapy as soon as possible, especially in the light of the new more effective therapies such as biologics. In this paper novelties in diagnostics of spondyloarthropathies are presented, including algorithms for family doctors and rheumatologists.

Key words: spondiloarthropathies, diagnostics, algorithms

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-88 71


ISSN 1846-1867

Spondiloartropatije

Spondiloartropatije (SpA) su grupa upalnih reumatskih bolesti koji dijele

zajednička klinička obilježja i genetičku predispoziciju. Njihova najvažnija

značajka je upalna križobolja, a primarna patohistološka promjena entezitis.

U seronegativne spondiloartropatije se ubrajaju: ankilozantni spondilitis (AS),

psorijatični artritis (PsA), reaktivni artritis (ReA), artritis povezan s upalnim

bolestima crijeva (IBD), nediferencirani spondiloartritis te juvenilni kronični

artritis i ankilozantni spondilitis u juvenilnoj dobi. Obilježja koja se odnose na

koncept SpA mogu biti zglobne i izvanzglobne a to su su sakroileitis i spondilitis

(aksijalni skelet), daktilitis, entezitis i artritis (periferni skelet), promjene

na koži, upala oka, upala crijeva i urogenitalne manifestacije. Izvanzglobne

manifestacije koje nisu direktno povezane s konceptom SpA su znatno rjeđe a

odnose se na afekciju srca, pluća, bubrega, neurološke promjene i osteoporoza.

U SpA karakteristične su familijarna agregacija, povezanost s HLA B27, odsustvo

reumatoidnog faktora (RF) te odsustvo potkožnih čvorića i drugih obilježja RA,

te dobar odgovor na primjenu nesteroidnih antireumatika.

Zakašnjela dijagnoza SpA, apoglavito AS je tipično obilježje u svakodnevnoj

kliničkoj praksi. Češća je u bolesnika koji su HLA B-27 negativni u odnosu na

one koji su HLA B 27 pozitivni (1). U novije vrijeme rana dijagnoza je postala

vrlo važna jer postoji zahtjev za što ranijim liječenjem koje je danas znatno

učinkovitije nego ranije (npr. biološki lijekovi). U cilju optimizacije dijagnostičke

točnosti rane bolesti potrebno je zadržati sveobuhvatni pristup i imati veliko

razumijevanje bolesti i njene kliničke slike. Osmišljavanje novih strategija za

dijagnozu SpA, uključivo i algoritme za liječnike obiteljske medicine, rezultirati

će ranijim i točnijim upućivanjem reumatologu.

Za SpA ne postoji specifični dijagnostički test. Postojeći klasifikacijski kriteriji za

SpA i AS se oslanjaju na kombinaciju kliničkih simptoma i radioloških promjena,

primarno sakroileitisa. Klasifikacijski kriteriji su osmišljeni u istraživačke svrhe,

ali se ponekad koriste kao dijagnostički kriteriji. Najpoznatiji klasifikacijski

kriteriji su oni grupe ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group)

za SpA i modificirani njujorški kriteriji za AS (2,3). Iako je za ESSG kriterije

senzitivnost 77% a specifičnost 89%, a ako se kao kriterij uzme i sakroileitis

senzitivnost 86% a specifičnost 87%, u španjolskoj studiji je samo 46,6%

bolesnika u kojih je nakon 5 godina potvrđena dijagnoza SpA zadovoljavalo

te kriterije (4). Stoga, postoji potreba za kriterijima kojima će se što ranije

dijagnosticirati AS ili drugu SpA, a prije nego su prisutne radiološke promjene.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-8872

S. GRAZIO: Novosti u dijagnostici seronegativnih spondiloartropatija

Sieper i sur su napravili algoritam u kojem je radiološka dijagnoza sakroileitisa

na kraju dijagnostičkog postupka (slika 1) (5).

Slika 1. Dijagnostički postupak za ankilozantni spondilitis ili spondiloartropatiju (prema referenci br. 5).

Fig 1. Diagnostic procedure for ankylosing spondylitis or spondyloarthropathy (according to ref. 5)

Kako se upalna križobolja javlja u 70% bolesnika s SpA (6), ona je prvi element

u dijagnostičkom postupku za aksijalnu SpA, koja podiže vjerojatnost za

dijagnozu od 5% u slučaju kronične križobolje na 14%. Nedavno su predloženi

novi kriteriji upalne križobolje. Naime, prema definiciji Calina i sur. ona se

definirala kao postojanje 4/5 kriterija (nastup prije 40. godine, trajanje > 3

mjeseca, postupni nastup, jutarnja zakočenost, poboljšanje na vježbanje)

sa senzitivnošću od 95% i specifičnošću od 76% (7). Novije predložena

definicija upalne križobolje obuhvaća slijedeće parametre: poboljšanje na

vježbanje, dob nastupa ≤40. god., postupni nastup, bol noću koja se smanjuje

ustajanjem, mirovanjem ne nastupa poboljšanje. Ako je prisutno 3/5 kriterija

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-88 73


senzitivnost iznosi 91,9 a specifičnost 56,3, kod 4/5 kriterija senzitivnost je

77% a specifičnost 91,7%, a ako su prisutni svi kriteriji senzitivnost je 41% i

specifičnost 100%.

U slučaju dobrog odgovora na nesteroidne antireumatike (NSAR) senzitivnost

iznosi 75% a specifičnost 85% (8).

Rudwaleit i sur. su uveli novi termin, “aksijalna SpA”. Ona obuhvaća AS i

nediferencirane SpA bez radiološki vidljivog sakroileitisa (9). Razradili su dvije

varijante algoritma: za reumatologe i za liječnike obiteljske medicine (slike 2

i 3).

Slika 2. Algoritam za dijagnozu aksijalne SpA (prema referenci br. 8)Fig 2. Diagnostic algorithm for axial SpA (according to ref. 8)

Prema autorima mogu se primijeniti na pojedinog pacijenta, pa se, dakle, radi

o dijagnostičkim kriterijima.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-8874


Slika 3. Algoritam za dijagnozu aksijalne SpA u svakodnevnoj praksi za liječnike koji imaju iskustva u liječenju bolesnika s reumatskim bolestima (prema referenci br. 8)

Fig 3. Diagnostic algorithm for axial SpA in everyday practice for physicians experienced in treating patients with rheumatic diseases (according to ref. 8)

Sumarno, dijagnoza AS je vjerojatna (80-95%) ako postoje 3 ili više od

slijedećega:

• Alterirajuća bol u bedrima

• Pozitivna obiteljska anamneza AS-a

• Entezitis

• Daktilitis

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-88 75


• Uveitis

• Upalna bolest crijeva

• Asimetrični artritis

• Povišeni reaktanti akutne upale

• Dobar odgovor na NSAR

Ako je prisutno manje od 2 kriterija, preporuča se testiranje na HLA B27

(HLA B27+ i 2 druga kriterija = 80-90% vjerojatnost za AS). Sakroileitis na

magnetskoj rezonanciji upućuje na vjerojatnost postojanja AS od 80-95%

(9).

Dakle, dijagnoza se može postaviti uz postojanje radiološki vidljivog sakroileitisa,

ali i bez njega, dok je prvi put uveden MR, kao zadnji dijagnostički korak.

Rudwaleit i sur. su, također, prvi put uveli HLA B27 kao element u dijagnostičkom

stablu za SpA. Prednost mu je da ne ovisi o iskustvu liječnika ili o pacijentovom

pamćenju, te da je rezultat nedvojben „da” ili „ne”. Za podsjetiti se da i u ESSG

kriterijima HLA B 27 je najjači samostalni parametar u razlikovanju bolesnika

s SpA prema onima bez SpA (2). Naravno, probirno testiranje na HLA B27 ima

smisla samo ako se koristi u kombinaciji s relevantnim kliničkim, laboratorijskim

ili slikovnim nalazima.

Za svaku pojedini parametar Rudwaleit i sur su izračunali senzitivnost i

specifičnost, kako je prikazano na tablici 1.

Tablica 1. Varijable za dijagnozu rane aksijalne SpA - senzitivnost i specifičnostTable 1. Variables for diagnosing early axial SpA – sensitivity and specificity

LR+ - Likelihood ratio = senzitivnost / (1 – specifičnost)

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-8876


LR+ - Likehood ratio = sensitivity/(1 – specificity)(Rudwaleit i sur, 2006)

Za postavljanje dijagnoze “uz krevet pacijenta” u preradiološkom stadiju,

jednostavnije je znati da odsustvo nekih parametara čini dijagnozu manje

vjerojatnom, Tako je dijagnoza aksijalnog spondiloartritisa malo vjerojatna ako

nedostaju ili su negativni: HLA B 27, sakroileitis na MR, upalni tip križobolje,

povišene vrijednosti SE ili CRP-a, dobar odgovor za NSAR, eventualno obiteljska

anamneza. Nisu toliko bitni, jer se mogu pojaviti kasnije: periferni artritis,

entezitis, daktilitis, prednji uveitis, psorijaza, upalna bolest crijeva (10).

Ipak, potrebna su daljnje potvrde navedenih kriterija, jer je u seriji 68 bolesnika

s upalnom križoboljom trajanja do 2 godine pokazana ograničena uloga HLA B

27 i MR u postavljanju dijagnoze aksijalne SpA (11).

Ankilozantni spondilitis

AS je karakterizirana progresivnom zahvaćenošću sakroilijakalnih (SI) zglobova

i kralješnice. Prevalencija AS je 1-2% (12,13,14). Neke studije sugeriraju da

prevalencija u stanovitoj bijeloj, odrasloj populaciji iznosi čak 6,7% (15).

Prevalencija bolesti ovisi o prevalenciji HLA B 27. U sjevernoameričkoj bijeloj

populaciji gdje je prevalencija HLA B27 7%, frekvencija AS je 0,2% (16). Bilo

koja SpA može nastati u 13,6-20,0% HLA B 27 pozitivnih osoba .

Pozitivna obiteljska anamneza AS ili SpA povisuje rizik za HLA B 27 pozitivne

srodnike u prvom koljenu do 30% za razliku od 1-4% HLA B 27 pozitivnu

kontrolu (17). Za razliku od prethodnih procjena o odnosu muškaraca prema

ženama od čak 10:1, recentnije studije govore da je odnos oko 3:1 (18).

Drži se da se više od 90% sklonosti odnosi na genetičku komponentu. HLA B 27

predstavlja familiju od 25 različitih podtipova ili alela koji kodiraju 23 proteina.

Najčešći podtip koji je povezan s AS i SpA je HLA B2705 (19). Recentna studija

na braći i sestrama kao i blizancima s AS sugerira da HLA B 27 i drugi geni

glavnog kompleksa histokompatibilnosti (MCH) sudjeluju s manje od 50%

genetičke komponente u AS-u (20). Moguće je da HLA DRB1 aleli mogu imati

utjecaj na početak simptoma u AS-u (21)

Klasični pacijent s AS je muškarac dobi 15-40 godina (90% slučajeva), koji

ima upornu, tupu križobolju i zakočenost koja postupno progredira. Početni

simptomi su u 81% bolesnika križobolja, alterirajuća bol u bedrima i kukovima,

a ponekad bol može imitirati ishijalgiju (22). Tipično, križobolja se popravlja

razgibavanjem.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-88 77


Tijek zahvaćenosti kralješnice je uzlazan, tako da ona vratne kralješnice nastupa

s odgodom od 5-8 godina nakon slabinske (23). Općenito, žene imaju manje

simptomatsku i manje tešku bolest, kao i češće afekciju vratne kralješnice, a

bez ili s minimalnom zahvaćenošću slabinske kralješnice.

U fizikalnom pregledu, uz tipične simptome i znakove koji se odnose na aksijalni

skelet, a poglavito na sakroilijakalne zglobove, za dijagnozu i za praćenje

važno učiniti i odgovarajuća mjerenja. Postojanje velikog broja provokacijskih

testova, kojima se izaziva pritisak na sakroilijakalne zglobove ili pokret u njima,

govori o njihovoj niskoj specifičnosti i senzitivnosti, pri čemu glavni problem

nije toliko u metodološkoj slabosti koliko o specifičnoj anatomiji i fiziologiji

sakroilijakalnih zglobova (24,25). Sami testovi zahtijevaju pokret značajne

magnitude, koji mogu mobilizirati ili predstavljati stres za okolne strukture

(npr. ligamente, mišiće) od kojih su mnoge inervirane od istih korjenova kao i

sakroilijakalni zglobovi. U meta-analizi 11 studija provedenoj u Danskoj nađeno

je da su testovi bili validni samo u u njih 4, a njihova reproducibilnost je bila

niska (26).

Periferni zglobovi, najčešće korijenski, su zahvaćeni u oko 30% bolesnika kroz

prvih 10 godina bolesti (27). Posebnu pozornost treba obratiti afekciji kuka.

Naime, afekcija kuka i barem 3 od 4 slijedeća parametra u prva 24 mjeseca

su loš prognostički znak (specifičnost 97,5%, senzitivnost 50%): SE>30/sat,

nema odgovora na NSAR, smanjenje opsega pokreta, daktilitis, oligoartritis,

pojava bolesti ≤16. god.

Entezitis je glavno obilježje koje razlikuje SpA od drugih oblika artritisa, a neki

drži da je sve promjene nastaju kao njegova posljedica (28). Stoga je važno u

kliničkom pregledu posebnu pozornost dati upravo zahvaćenosti enteza.

U novije vrijeme se više pozornosti daje osteoporozi. Mineralna gustoća kosti

može biti smanjena, a čini se da ovisi o trajanju bolesti (29). U ranoj fazi bolesti

je vjerojatno posljedica upalnog procesa posredovanog citokinima (30).

Fraktura kralješnice, a poglavito cervikalne, u bolesnika s AS je viša 3,5 puta

nego u ostaloj populaciji. Može nastati i nakon vrlo male traume pa se često

previdi. Neurološki simptomi se mogu pojaviti i nakon nekoliko tjedana, pa je

uz nativni RTG preporučljivo napraviti MR (31).

Ako se u bolesnika s AS pojavi nova lokalizirana bol u kralješnici, koja se

netipično poboljšava mirovanjem, treba posumnjati na spondilodiscitis, koji

može nastati kao posljedica entezitisa ili mali traume.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-8878


Umor može biti vrlo izražen i korelira s stupnjem aktivnosti bolesti, funkcionalnom

sposobnošću, globalnim statusom i mentalnim statusom (32).

U bolesnika s AS i SpA moramo voditi računa i o izvanzglobnim manifestacijama

(npr. zahvaćenost oka, srčanožilnog sustava, pluća, bubrega) od kojih neke

mogu imati teške, pa i fatalne posljedice.

Laboratorijski nalazi su nespecifični i nemaju veće značenje u dijagnozi AS i

drugih SpA (33). Pozitivni HLA B 27 se nađe u oko 90% bolesnika s AS, ali je

čest i u drugim SpA.

Kako klinički nalaz nije dovoljan za identifikaciju sakroilijakalnih zglobova

kao izvora boli, u cilju potvrde promjena, odnosno dijagnoze treba učiniti

radiološku obradu. U svakodnevnom kliničkom radu najčešće su dovoljni

obični rendgenogrami, s tipičnim obostranim simetričnim sakroileitisom kao

najkonstantnijim nalazom. U žena se češće nađe sakroileitis koji je asimptomatski

kao i češća afekcija perifernih zglobova (34). U bolesnika s nediferenciranom

SpA čak i sakroileitis niskog stupnja može biti dobar prognostički čimbenik za

dijagnozu AS-a (35). Klinički nalaz kralješnice značajno korelira s radiološkim

(36). Scintigrafija skeleta može pokazati pojačano nakupljanje radioizotopa (37).

Kompjuterizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija su osjetljivije glede

otkrivanja erozija, a potonja i glede promjena zglobne hrskavice i subhondralne

kosti (38,39,40). Jedna pilot-studija je pokazala da MR može detektirati brojne

promjene i izvan sakroilijakalnih zglobova (41). CT i MR su rezervirane za

bolesnike s normalnim ili sumnjivo promijenjenim rentgenogramima, a s jasnim

simptomima koji ukazuju na AS ili SpA (42). Ultrazvuk se koristi za otkrivanje

promjena mekih tkiva i sinovitisa, ali problematični mogu biti iskustvo liječnika,

standardizacija i klasifikacija promjena.

Psorijatični artritis

Kako je često diskretna, za psorijazu ne postoje točni podatci o prevalenciji, a

najčešće procjene su između 1-3% pučanstva. PsA nastupi u 5-7% bolesnika

s psorijazom (43,44,45), iako su neke studije našle značajno višu prevalenciju

i to između 20-34% (46,47,48). Psorijaza i PsA se podjednako pojavljuju u

muškaraca i u žena.

PsA se češće pojavljuje u članova obitelji. Češći je u monozigotnih (35-70%)

nego u dizigotnih blizanaca (12-20%) (49). Dakle, genetički čimbenici igraju

važnu ulogu u nastanku PsA. Bolesnici s perifernim oblikom bolesti češće

imaju HLA-Bw38, HLA-DR4 i HLA-DR7 (50). Drugi autori su objavili postojanje

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-88 79


povezanosti s HLA-Bw57, HLA-Bw39, HLA-Bw6 i HLA-Bw7, kao i s HLA-B39 i

HLA-DRB1*0402 (51,52,53). Psorijatični spondilitis, pak, je povezan s HLA-

B27 i to u 35-60% bolesnika (54,55). Važno je da HLA antigeni mogu biti

značajni u progresiji bolesti. Tako je nađeno da je progresija bolesti povezana

s HLA-B27 u prisustvu HLA DR7, HLA B39 te DQw3 u odsustvu HLA DR7, dok

se protektivnim pokazalo prisustvo HLA B22.

PsA ima nekoliko kliničkih oblika i bolest je varijabilnog tijeka što predstavlja

poteškoću za utvrđivanje dijagnostičkih kriterija.

Tradicionalna klasifikacija bolesti je ona Moll-a i Wright-a (56). Prema njoj PsA

se može podijeliti na: oligoartikularni (asimetrični–70%), simetrični poliartritis

(sličan RA–5%), „klasični“ (izolirana zahvaćenost DIP zglobova -5%), mutilirajući

artritis (5%), spondilitis (5% izolirano, a oko 40% sa ekstraaksijalnim

zglobovima). Drugi klasifikacijski kriteriji imaju bolju specifičnost i senzitivnost,

a među njima su se najboljima pokazali kriteriji Vasey i Espinoze, McGonaglea i

sur. te Gladmanove i sur. (57,58,59).

Nedavno su osmišljeni novi klasifikacijski kriteriji a u okviru GRAPPA grupe

(Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoratic and Psoriatic

Arthritis). To su CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis)

klasifikacijski kriteriji, koji uključuju:

Upalna zglobna bolest (zglobovi, kralješnica ili enteze) i najmanje 3 od

slijedećega:

• psorijaza sadašnja – 2 boda

• osobna anamneza – 1 bod

• obiteljska anamneza – 1 bod

• distrofija nokata – 1 bod

• daktilitis – sada ili ranije –1 bod

• jukstaartikularno stvaranje nove kosti – rtg šaka i stopala – 1 bod

• negativan reumatoidni faktor – 1 bod

Ovi kriteriji imaju senzitivnost od 91,4% i specifičnost 98,7%. Prednost im je

da su ih stvorili reumatolozi s dugotrajnim znanjem i iskustvom u području

PsA (60). CASPAR kriteriji su osjetljivi u ranom PsA i točni su u postavljanju

dijagnoze koji dolaze liječnicima obiteljske medicine (61). Stoga, mogu se

koristiti kao dijagnostički kriteriji te u epidemiološkim studijama s PsA.

U dijagnostici bolesnika s PsA posebnu pozornost treba posvetiti čimbenicima

koji su prediktori lošije prognoze. Uz ranije spomenute HLA antigene, to su

broj zglobova s upalom, poglavito broj otečenih zglobova, poliartikularni oblik

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-8880


bolesti kod prezentacije, uporaba više doze lijekova, a poglavito glukokortikoida

(62,63,64). Afekcija kuka (klinička i radiološka) je češća u bolesnika s ranijim

početkom bolesti kao i u onih sa spondilitisom (65).

Mora se imati na umu da bolesnici s PsA imaju manje izražene simptome

nego bolesnici s RA. U usporedbi 50 bolesnika s PsA i 51 bolesnika s RA,

57% njih s RA je imalo ≥10 bolnih zglobova u odnosu na 24% njih s PsA,

što se može objasniti postojanjem bolest-specifičnog praga bolne osjetljivosti

(66). Kliničke implikacije mogu biti podcjenjivanje upalne aktivnosti, manje

agresivan terapijski pristup te neodgovarajuće liječenje bolesnika s PsA koji

imaju aktivni sinovitis. Isto tako, u bolesnika s PsA koji ne navode simptome

od strane kralješnice preporuča se učinit klinički pregled iste.

Iako je asimetrija jedno od glavnih obilježje u razlikovanju PsA i RA ponekad

nije lako definirati simetriju zahvaćenosti zglobova. Helliwell i sur. su predložili

da je tome slučaj ako je broj parnih zglobova u odnosu na ukupni broj zglobova

veći od 0,5. Međutim, to nije testirano na većoj kohorti ili u kliničkoj studiji.

Daktilitis (difuzno zadebljanje prstiju) se nađe u 16 - 48% bolesnika s PsA i to

češće u bolesnika s oligoartikularnim asimetričnim oblikom bolesti.

Psorijaza se može pojaviti prije početka simptoma artritisa (oko 70%

pacijenata), istovremeno ili čak nakon pojave artritisa. Potrebno je detaljno

tražiti psorijatične promjene, uključivo i skrivena mjesta (vlasište, u području

puka, ispod dojki u žena i dr.). Psorijatične promjene noktiju u bolesnika s PsA

su češće nego u bolesnika sa psorijazom, a ponekad psorijatične promjene

mogu biti prisutne samo na noktima. Čini se da prisustvo više od 20 foveola

na noktima razlikuje pacijente s PsA i one s RA i koegzistirajućom psorijazom

(67). Bolest noktiju u psorijazi i u PsA ne korelira s kožnim promjenama, kao

niti mentalnom komponentom upitnika Short-Form 36 (68). U slučaju pravog

odsustva psorijaze pozitivna obiteljska anamneza u prvog srodnika može imati

jednaku važnost s dijagnostičke točke gledišta (69).

Među laboratorijskim parametrima u PsA se najčešće ističe seronegativnost za

reumatoidni faktor (RF), iako je u jednoj seriji nađen u 12% bolesnika (59).

Specifičnost RF se može povisiti identifikacijom IgA ili IgG RF (70). U diferencijaciji

prema RA mogu nam pomoći anti-citrulinska cirkulirajuća protutijela (CCP)

koja imaju veću specifičnost nego IgM RF (71). Anti-CCP protutijela se češće

nađu u pacijenata s PsA ili samom psorijazom u odnosu na zdrave osobe, ali

rjeđe nego u pacijenata s ranim RA (72). Također, pacijenti s PsA i pozitivnim

anti-CCP protutijelima imaju češće poliartikulrni oblik bolesti, dok prisustvo

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-88 81


tih protutijela ne korelira s radiološkim promjenama i/ili deformacijama

i funkcionalnim oštećenjem (72,73). Parametri akutne upale mogu ali i ne

moraju biti promijenjeni. Pozornost treba obratiti na hiperuricemiju, koja se

javlja u oko 20% bolesnika a može biti uzrok sekundarnog uričnog artritisa.

Glede radiološke dijagnostike, kao i u AS, za postavljanje dijagnoze PsA najčešće

će biti dovoljan standardni RTG, iako novije tehnike (CT, MR), a napose u

ranoj fazi bolesti, mogu pomoći u dvojbenim slučajevima i omogućiti što ranije

započinjanje terapije. Neki autori smatraju da je asimetrija radioloških promjena,

što se često ističe kao razlika prema AS-u, više određena kvantitativnim nego

kvalitativnim parametrima (74).

Reaktivni artritis

Reaktivni artritis (ReA) je tipično bolest mladih ljudi, češće muškaraca.

Povezanost s HLA B 27 je dio koncepta SpA (65-96% bolesnika) (75). Također,

bolest je teža i postoji tendencija prema kronicitetu u nositelja HLA B 27

(76). Prema sadašnjoj hipotezi artritis nastaje kao posljedica ekstrartikularne

infekcije i karakterizirana prisustvom bakterijskog antigena i/ili viabilne

bakterije koja se, međutim, ne može kultivirati u zglobu. Najčešći „okidač“

ReA su Chlamydia trachomatis, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter,

ali i Chlamydia pneumoniae, Borrelia, Neisseria i Streptoccoci. Patogeneza

uključuje modifikaciju stanica domaćina od strane molekularnih uzoraka

povezanih s patogenima (PAMPs, npr. lipopolisaharid), bakterijski efektorni

proteini, adaptivni imunološki sustav i genetička osnova (77). Najčešće, radi

se o asimtričnom oligoartritisu na nosećim zglobovima, s entezopatijom i

tenosinovitisom u većine bolesnika. Težina bolesti nije u korelaciji s početnom

prezentacijom. Kao i u drugim SpA nađu se izvanzglobne promjene, kao što su

afekcija kože, sluznica, oka. Ponekad je ReA moguće razlikovati od ostalih SpA,

pa i od RA tek u dugotrajnom praćenju.

U akutnoj fazi bolesti su povišeni reaktanti upale. Iako su nalazi ponekad

negativni, potrebno je, svakako, nastojati otkriti uzročni mikroorganizam iz

obriska urogenitalnog trakta, stolice ili spojnice oka. Evakuacije izljeva je

potrebno učiniti u cilju isključenja septičkog artritisa, dok specijalne tehnike

za identifikaciju komponenata uzročnika ili protutijela (u sinovijskoj tekućini ili

mononuklearnim stanicama) nisu pogodne za rutinsku kliničku praksu.

Radiološke promjene su tipične kao za druge SpA, i, općenito, slabo su

izražene, dok se sakroileitis i spondilitis javljaju u kasnijoj fazi bolesti. Kako

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-8882


ponekad ne-infektivna bolest crijeva s promijenjenom crijevnom florom može

predstavljati osnovu za razvoj ReA u tim je slučajevima potrebno učiniti

dodatnu gastroenterološku obradu (npr. ileokolonoskopija, scitnigrafija s radio-

označenim leukocitima) (78).

Inače, crijevne promjene se često nađu u bolesnika sa SpA, što može imati

značajnu patogenetičku ulogu (79). Tako se histološke promjene nađu

u 30-60% bolesnika s nedifirenciranom SpA, RaA i u AS-u, a koreliraju sa

zglobnim simptomima i radiološkim promjenama (80). Stoga je u cjelokupnom

dijagnostičkom postupku važno obratiti pozornost na gastrointestinalni trakt.

Spondiloartropatije su grupa bolesti u kojoj se intenzivno razvijaju nove

klasifikacije i dijagnostički postupci i algoritmi, što će pomoći u njihovoj što

ranijoj dijagnostici i pravodobnijem, te u konačnici i uspješnijem liječenju.

Literatura:

1. Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der Linden S, Braun J. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative v. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatolo Int 2003;23(2):61-6.

2. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R i sur. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34:1218-30.

3. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361-8.

4. Collantes E, Veroz R, Escudero A i sur. Can some cases of ‘possible’ spondyloarthropathy be classified as ‘definite’ or ‘undifferentiated’ spondyloarthropathy? Value of criteria for spondyloarthropathies. Spanish Spondyloarthropathy Study Group. Joint Bone Spine 2000;67:516-20.

5. Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002;61(suppl III):iii8-iii18.

6. Brandt J, Bollow M, Häberle J i sur. Studying patients with inflammatory back pain and arthritis of the lower limbs clinically and by magnetic resonance imaging: many, but not all patients with sacroiliiitis have spondyloarthropathy. Rheumatology (Oxford) 1999;34:831-6.

7. Calin A, Porta J, Fries JF, Schurmann DJ. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA 1977;237:2613-14.

8. Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arhritis Rheum 2005;52:1000-8.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-88 83


9. Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 2004;63:535-43.

10. Rudwaleit M, Feldkeller E; Sieper J. Easy assessment of axial spondyloarthritis (early ankylosing spondylitis) at the bedside. Ann Rheum Dis 2006;65:1251-2.

11. Heuft-Dorenbosch L, Landewe R, Weijers R i sur. Performance of variuos criteria sets in patients with inflammatory back pain of short duration; the Maastricht early spondyloarthritis clinic. Ann Rheum Dis 2007;66:92-8.

12. Braun J, Bollow M, Remlinger G i sur. Prevalence of spondyloarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998;41:58-67.

13. Gran JT, Husby F, Hordvik M. Prevalence of ankylosing spondylitis in males and females in a young middle-aged population of Tromso, Northern Norway. Ann Rheum Dis 1985;44:359-67.

14. Hochberg MC. Epidemiology. U: Calin A (ur) Spondyloarthropathies. Grune & Stratton, Orlando, FL, 1984;21-42.

15. Khan MA. An overview of clinical spectrum and heterogeneity of spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1992;18:1-10.

16. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC i sur. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United states. Arthritis Rheum 1998;41:58-67.

17. Reveille JD, Ball EJ, Khan MA. HLA-27 and genetic predisposing factors in spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2001;13:265-72.

18. Calin A, Fries JF. Striking prevalence of ankylosing spondylitis in «healthy» W27 positive males and females: A controlled study. N Engl J Med 1975;293:835-9.

19. Khan, MA. HLA-B27 and its subtypes in world populatins. Curr Opin Rheumatol 1995;7:263-9.

20. Brown MA, Kennedy GL, MacGregor AJ i sur. Sussceptibility to ankylosing spondylitis in twins – the role of genes, HLA, and the environment. Arthritis Rheum 1997;40:1823-28.

21. Jaakkola E, Herzberg I, Laiho K i sur. Finnish HLA studies confirm the increased risk conferred by HLA-B27 homozygosity in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:775-80.

22. Hart FD, MacLagen NF. Ankylosing spondylitis: A review of 184 cases. Ann Rheum Dis 1975;34:87.

23. Moller P, Vinje O, Kass E. How does Bechterew’s syndrome (ankylosing spondylitis) start? Scand J Rheumatol 1983;12:289.

24. Berthelot JM, Labat JJ, Le Goff B, Gouin F, Maugars Y. Provocative sacroiliac joint maneuvers and sacroiliac joint block are unreliable for diagnosing sacroiliac joint pain. Joint Bone Spine 2006;73:17-23.

25. Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, McLarty J, Bogduk N. The value of medical history

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-8884


and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine 1996;21:2594-602.

26. Van der Wurff P, Meyne W, Hagmeijer RH. Clinical tests of the sacroiliac joint. Man Ther 2000;5:89-96.

27. Carette S, Graham D, Little H i sur. The natural disease course of ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1983;26:186.

28. Braun J, Khan MA, Siepper J. Enthesis and ankylosis in spondyloarthropathy: What is the target of the immune response? Ann Rheum Dis 2000;59:985-94.

29. Mullaji AB, Upadyay SS, Ho EKW. Bone mineral density in ankylosing spondylitis. J Bone Joint Surg Br 1997;76-B:660-5.

30. Gratacos J, Collado A, Pons F i sur. Significant loss of bone mass in patients with early, active ankylosing spondylitis: A followup study. Arthritis Rheum 1999;42:2319-24.

31. Broom MJ, Raycroft JF. Complicatins of fractures of the cervical spine in ankylosing spondylits. Spine 1988;13:763-6.

32. Van Tubergen A, Coenen J, Landewe R i sur. Assessment of fatigue in patients with ankylosing spondylitis: A psychometirc analysis. Arthritris Rheum 2002;47:8.

33. Spoorenberg A, van der Heijde D, de Klerk E i sur. Relative value of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessment of disease activity in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1999;26:980-4.

34. Eustace S, Caughlan RJ, McCarthy C. Ankylosing spondylitis. A comparison of clinical and radiographic features in men and women. Ir Med J 1993;86:120-2.

35. Huerta-Sil G, Casasola-Vargas JC, Londoño JD i sur. Low grade radiographic sacroiliitis as prognostic factor in patients with undifferentiated spondyloarthritis fulfilling diagnostic criteria for ankylosing spondylitis throughout follow up. Ann Rheum Dis 2006;65:642-6.

36. Wanders A, Landewe R, Dougados M, Mielants H, van der Linden SJ, van der Heijde D. Association between radiographic damage of the spine and spinal mobility or individual patients with ankylosing spondylitis: can assessment of spinal mobility be a proxy for radiographic evaluation? Ann Rheum Dis 2005;64:988-94.

37. Taylor HG, Gadd R, Beswick FJ i sur. Quantitative radioisotope scanning in ankylosing spondylitis: A clinical, laboratory and computerized tomographic study. Scand J Rheumatol 1991;20:274-9.

38. Forrester DM. Imaging of the sacroiliac joint. Radiol Clin North Am 1990;28:1054.

39. Bollow M, Enzweiler C, Taupitz M i sur. Use of contrast enhanced magnetic resonance imaging to detect spinal inflammation in patients with spondyloarthritides. Clin Exp Rheumatol 2002;20(suppl 28):S167-74.

40. Oostveen J, Prevo R, den Boer J, van de Laar M. Early detection of sacroiliitis on magnetic resonance imaging and subsequent development of sacroiliitis on plain radiography. A prospective, longitudinal study. J Rheumatol 1999;26:1953-8.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-88 85


41. Weber U, Pfirrmann CW, Kissling RO, Hodler J, Zanetti M. Whole body MR imaging in ankylosing spondylitis: a descriptive pilot study in patients with suspected early and active confirmed ankylosing spondylitis. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:20.

42. Heuft-Dorenbosch L, Landewe R, Weijers R i sur. Combining information obtained from magnetic resonance imaging and conventional radiographs to detect sacroiliitis in patients with recent onset inflammatory back pain. Ann Rheum Dis 2006;65:804-8.

43. Baker H. Epidemiological aspects of psoriasis and arthritis. Br J Dermatol 1966;78:249-61.

44. Hellgren L. Association between rheumatoid arthritis and psoriasis in total populations. Acta Rheum Scand 1969;15:316-26.

45. Taylor WJ. Epidemiology of psoriatic arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002;14:98-103.

46. Scarpa R. Oriente P, Pucino A i sur. Psoriatic arthritis in psoriatic patients. Br J Rheumatol 1984;23:246-50.

47. Smiley JD. Psoriatic arthritis. Bull Rheum Bis 1995;44:1-2.

48. Stern RS. The epidemiology of joint complaints in patients with psoriasis. J Rheumatol 1985;12:315-20.

49. Hohler T, Marker-Hermann E. Psoriatic arthritis: Clinical aspects, genetics, and the role of T cells. Curr Opin Rheumatol 2001;13:273-9.

50. Espinoza LR, Vasey FB, Gaylord SW i sur. Histocompatibility typing in the seronegative spondyloarthropathies: A survey. Semin Arthritis Rheum 1982;11:375-81.

51. Beaulieu AD, Roy R, Mathon G i sur. Psoriatic arthritis: Risk factors for patients with psoriasis – a study based on histocompatibility antigen frequencies. J Rheumatol 1983;10:633-6.

52. Gladman DD, Farewell VT, Rahman P i sur. HLA-DRB1*04 alleles in psoriatic arthritis: Comparison with rheumatoid arthritis and healthy controls. Hum Immunol 2001;62:1239-44.

53. Metzqer AL, Morris RI, Bluestone R, Teraski PI. HLA-W27 in psoriatic arthropathy. Arthritis Rheum 1975;18:111-5.

54. Brewerton DA, Caffrey M, Nicholls A i sur. HLA-B27 and arthropathies associated with ulcerative colitis and psoriasis. Lancet 1974;1:956-8.

55. Buckley WR, Raleigh RL. Psoriasis with acro-osteolysis. N Engl J Med 1959;261:539-41.

56. Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973;3:55-78.

57. Vasey FB, Espinoza LR. Psoriatic arthritis. U: Calin A (ur.). Spondyloarthropathies. Grune and Stratton, Orlando: 1984:151-85.

58. McGonagle D, Conaghan PG, Emery P. Psoriatic arthritis: a unified concept twenty years on. Arthritis Rheum 1999;42:1080-6.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-8886


59. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML, Thorne JC, Schachter RK. Psoriatic arthritis (PSA) – an analysis of 220 patients. Q J Med 1987;62:127-41.

60. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H and the CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis. Development of new criteria from a large International Study. Arthrithis & Rheumatism 2006;54(8):2665-73.

61. Chandran V, Schentag CT, Gladman DD. CASPAR criteria are sensitive in early psoriatic arthritis (PsA) and are accurate when applied to patients attending a family practice clinic. Ann Rheum Dis 2007;66 Suppl II):415.

62. Bond SJ, Farewell VT, Schentag CT, Gladman D.D. Radictors for radiological damage in psoriatic arthritis: results from a single centre. Ann Rheum Dis 2007;66:370-6.

63. Gladman DD, Farewell VT, Nadeau C. Clinical indication of progression in psoriatic arthritis: mulitvariate relative risk model. J Rheumatol 1995;22:675-9.

64. Queiro-Silva R, Torre-Alonso JC, Tinture-Egueren T, Lopez-Lagunas I. A polyarticular onset predicts erosive and deforming disease in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2003;62:68-70.

65. Michet CJ, Mason TG, Mazlumzadeh. Hip joint disease in psoriatic arthritis: risk factors and natural history. Ann Rheum Dis 2005;64:1068-70.

66. Buskila D, Langevitz P, Gladman DD, Urowitz S, Smythe HA. Patients with rheumatoid arthritis are more tender than those with psoriatic arthritis. J Rheumatol 1992;19(7):1115-9.

67. Eastmond CJ, Wright V. The nail dystrophy of psoriatic arthrits. Ann Rheum Dis 1979;38:226-8.

68. Cassel S, Catalan T, Tutuncu Z i sur. Correlations Among Varied Disease Manifestations in Psoriatic Arthritis (PsA). ACR/ARHP Annual Scietific Meeting 2006. Program Book Supplement;68.

69. Moll JM, Wright V. Familial occurrence of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 1973;32:181-201.

70. Jansson T, Thorsteinsson J, Kolbeinsson A, Jonasdottir E, Sigfusson N, Valdimarsson H. Population study of the importance of rheumatoid factor isotypes in adults. Ann Rheum Dis 1992;51:863-8.

71. Bizzaro N, Mazzanti G, Tonutti E, Villalta D, Tozzoli R. Diagnostic accuracy of the anti-citrulline antibody assay for rheumatoid arthritis. Clin Chem 2001;47:1089-93.

72. Alenius GM, Gerglin E, Rantapää Dahlqvist S. Antibodies against cyclic citrullinated peptide (DDP) in psoriatic patients with or withou joint inflammation. Ann Rheum Dis 2006;65:398-400.

73. Inanc N, Dalkilic E, Kamali S i sur. Anti-CCP antibodies in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Clin Rheumatol 2007;26(1):17-23.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-88 87


74. Helliwell PS, Taylor WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64(suppl II):ii3-ii8.

75. Toivanen A Reactive arthritis: clinical features and treatment u: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman M (ur.): Rheumatology 3. izdanje Mosby Edinburg-Toronto 2003: 1231-40.

76. Leirisalo M, Skylv G, Kousa M i sur. Follow-up study of patients with Reiter’s. disease and reactive arthritis with special reference to HLA B-27. Arthritis Rheum 1982;25: 249-59.

77. Rihl M, Klos A, Köhler L, Kuipers JG. Infection and musculoskeletal conditions: Reactive arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006 Dec;20(6):1119-37

78. Leino R, Toivanen A. Arthritis associated with gastrointestinal disorders. U Toivanen A, Toivanen P (ur.): Reactive Arthritis Boca Raton CRC press 1988;77-86.

78. DeKeyser F, Elewaut D, De Vos M i sur. Bowel inflammation and the spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1998;24:785-813.

80. Mielants H, Veys EM, Cuvelier C i sur. The evolution of spondyloarthropathies in relation to gut histology. J Rheumatol 1995;22:2273-8

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 71-8888


Praćenje aktivnosti bolesti i procjena ishoda u spondiloartropatijama

Nadica LAKTAŠIĆ-ŽERJAVIĆ




SažetakSeronegativne spondiloatropatije/itisi (SpA) skupina su upalnih reumatskih bolesti nepoznate etiologije koje su klinički obilježene upalom sakroilijakalnih zglobova i kralježnice, perifernih zglobova i tetivnih hvatišta (enteza).

Kod većine upalnih reumatskih bolesti ne postoji jednostavan i mjerljiv pokazatelj koji bi bio patognomoničan dijagnostički test ili mjera kliničkog statusa u pojedinog bolesnika. Stoga je razvijen niz bolest specifičnih kvantitativnih mjera i iz njih izve-denih indeksa radi procjene i praćenja statusa pojedinog bolesnika, a koji se prim-jenjuju u kliničkim istraživanjima te u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Kvantitativna procjena je dovela do velikog napretka u dijagnostici, liječenju te ishodu kroničnih upalnih reumatskih bolesti. U članku su prikazani instrumenti praćenja ankilozant-nog spondilitisa (AS) kao predstavnika SpA s predominantnim zahvaćanjem aksijal-nog skeleta i psorijatičnog artritisa (PsA) kao predstavnika SpA s predominantnim zahvaćanjem perifernih zglobova.

Ključne riječi: spondiloartropatija, ankilozantni spondilitis, psorijatični

artritis, procjena, aktivnost, ishod, indeksi, mjere

Assessment in spondyloarthropathies

Nadica LAKTAŠIĆ-ŽERJAVIĆ

Clinic for Rheumatic Diseases and Rehabilition


Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-103 89


ISSN 1846-1867

SummarySpondyloarthropathies (SpA) represent a group of chronic inflammatory disorders of unknown etiology that affect spine, periferal joints and enthesis. Ankylosing spondylitis (AS) represents SpA that primarily affects axial skeleton. Psoriatic arthritis (PsA) represents SpA with primarily joint involvement.

Most rheumatic diseases are characterized by the absence of a single quantitative measure which can serve as a pathognomonic diagnostic test and to assess and monitor clinical status in individual patients. Therefore, an extensive array of disease-specific quantitative measures and indices of these measures have been developed to quantitate patient status and are used in clinical trails and clinical care. Quantitative measurement has led to major advances in diagnosis, prognosis and management of chronic rheumatic diseases. The assessment tools of disease activity and outcomes in AS and PsA are described.

Key words: spondyloarthropathy, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis,

assessment, activity, outcomes, indices, measures

Uvod

Seronegativne spondiloatropatije/itisi (SpA) skupina su upalnih reu-

matskih bolesti nepoznate etiologije koje se klinički karakteriziraju upalom

sakroilijakalnih zglobova i kralježnice, perifernih zglobova, tetivnih hvatišta

(enteza) i ekstraskeletnim manifestacijama kao što su promjene na koži,

očima, srčanim zaliscima i aorti. Zajedničko im je obilježje negativan nalaz

reumatoidnog faktora te pojavljivanje bolesti među bliskim srodnicima

uz visoku zastupljenost B27 antigena tkivne podudarnosti. Prikazani su

instrumenti praćenja ankilozantnog spondilitisa (AS) kao predstavnika SpA s

predominantnim zahvaćanjem aksijalnog skeleta i psorijatičnog artritisa (PsA)

kao predstavnika SpA s predominantnim zahvaćanjem perifernih zglobova.

Ankilozantni spondilitis (AS) kronična je upalna reumatska bolest

karakterizirana upalnom križoboljom koja proizlazi iz simetričnog sakroileitisa

i spondilitisa, formiranjem sindezmofita i postupnom ankilozom kralježničkog

stupa. Često je udružen s perifernim artritisom (predominantno korijenskih

zglobova), entezitisom i iridociklitisom.

AS je terapijski izazov za kliničara s obzirom na postupno progresivni tijek

bolesti na koji se ograničeno može utjecati. Temelj liječenja su nesteroidni

antireumatici (NSAR; engl. nonsteroidal anti-inflammatory drugs – NSAIDs)

kao simptom modificirajući lijekovi te medicinska gimnastika u svrhu

održavanja pokretljivosti kralježnice, odnosno odgađanja ankiloze i u konačnici

postizanja ankiloze u funkcionalno povoljnom položaju tijela. Temeljni lijekovi,

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-10390

N. LAKTAŠIĆ: Praćenje aktivnosti bolesti i procjena ishoda u spondiloartropatijama

tj. bolest modificirajući antireumatski lijekovi (engl. disease modifying

antirheumatic drugs – DMARDs), u prvom redu sulfasalazin, pokazali su se

učinkoviti samo u slučaju perifernog artritisa, a ne utječu na tijek bolesti na

aksijalnom skeletu. Snažne promjene u liječenju AS-a nastale su uvođenjem

bioloških lijekova (antagonista TNF-alfa, eng. tumor necorosis factor), no još

uvijek nije dovoljno istražena dugoročna korist i rizik samog liječenja. Biološki

lijekovi utječu na upalnu aktivnost, funkcionalni status i kvalitetu života, ali

je upitno u kojoj mjeri biološki lijekovi mogu dugoročno usporiti progresiju

strukturnih promjena na kralježnici. S obzirom na njihovu skupoću, postavlja

se i ekonomska opravdanost liječena u AS-u, odnosno odabira bolesnika

kod kojih postoji indikacija za liječenje biološkim lijekom. Stoga je njihovo

uvođenje, iako ne jedini, ipak bio snažan poticaj za postizanje konsenzusa oko

izrade i vrjednovanja instrumenata procjene aktivnosti bolesti i učinkovitosti

terapijskih modaliteta u AS-u, a na osnovi rezultata kliničkih istraživanja s

konačnim ciljem izrade preporuka za liječenje i praćenje bolesnika s AS-om.

Imajući na umu dobrobit bolesnika i poboljšanje ishoda bolesti pri EULAR-u

(engl. European League Against Rheumatism), 1995. osnovana je radna grupa

nazvana ASAS (ASsessment in Ankylosing Spondylitis) koju čine 22 stručnjaka

iz područja reumatologije (20 reumatologa i dva ortopedska kirurga) iz ukupno

14 zemalja sa svrhom izrade preporuka za liječenje bolesnika s AS-om. Njihove

preporuke u 10 točaka dane su u tablici 1 (1).

U AS klinička manifestacija bolesti uključuje sve aspekte ekspresije bolesti,

uključujući aksijalnu bolest, periferni artritis, entezitis i izvanzglobne

manifestacije bolesti. ASAS radna grupa je donijela preporuke koji su to osnovni

pokazatelji koje treba vrjednovati pri kliničkom praćenju bolesnika s AS-om (1).

Navedeni temeljni skup pokazatelja u AS-u (engl. core set of domains in AS)

uključuje sva navedena područja kliničkih manifestacija bolesti uz preporuku

jednog ili više mjernih instrumenata za procjenu svakog područja (tablica 2.).

Navedeni se pokazatelji periodično procjenjuju, a učestalost procjene (npr.

svaka tri mjeseca) individualno se određuje ovisno o simptomima bolesti i

njihovoj težini te vrsti medikamentoznog liječenja. Općenito je dana preporuka

da se radiografska procjena ne bi trebala obavljati češće od jednom u svake

dvije godine. Iznimno se u nekih bolesnika radiografska procjena može obaviti

u razmaku od šest mjeseci (to je najmanji period u kojem se u pojedinih

bolesnika mogu razviti sindezmofiti), što se ujedno smatra najmanjim

preporučenim intervalom između dva radiografska snimanja. Laterolateralna

snimka slabinske i vratne kralježnice preporučuje se za periodičnu procjenu

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-103 91


napredovanja strukturnih promjena na kralježnici. Procjena prsne kralježnice

je indicirana u odabranih bolesnika, posebice ako se sumnja na prijelom.

Kada su radiološki jasno utvrđene kronične upalne promjene sakroilijakalnih

zglobova, njihovo ponovljeno snimanje daje malo korisnih podataka, s druge

strane periodična radiološka procjena kukova može biti od koristi. Magnetna

rezonancija (MR) sakroilijakalnih zglobova i kralježnice nije uključena u ASAS

preporuke, no svakako ima svoje mjesto u objektivizaciji upale na aksijalnom

skeletu u svrhu ranog postavljanja dijagnoze te određivanja aktivnosti odnosno

kroniciteta promjena pri praćenju bolesnika.

U daljnjem tekstu pregledno su prikazani mjerni instrumenti za procjenu u

AS-u koje preporučuje ASAS grupa. Svi navedeni instrumenti nisu validirani na

hrvatskom jeziku i prikazani su u slobodnom prijevodu autora članka.

Tablica 1. ASAS preporuke za liječenje ankilozantnog spondilitisa (ref. 1)Table 1. ASAS recommendations for the management of ankylosing spondylitis (ref. 1)

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-10392


Procjena funkcionalnog statusa u AS-u

Indeks za procjenu funkcionalne sposobnosti u AS – BASFI (engl. The Bath

Ankylosing Spondylitis Functional Index). To je mjerni instrument specifično

dizajniran radi utvrđivanja stupnja funkcionalne nesposobnosti u bolesnika

s ankilozantnim spondilitisom (AS). Sastoji se od 10 pitanja. Prvih osam

pitanja odražava ograničenja u ciljanim svakodnevnim aktivnostima vezano uz

strukturne promjene lokomotornog sustava. Preostala dva pitanja odnose se

na ograničenja u ukupnoj svakodnevnoj aktivnosti: na poteškoće pri obavljanju

aktivnosti tijekom prethodnog mjeseca (tablica 3.). Bolesnik ispunjava upitnik i

daje odgovor na svako pitanje obilježavajući križićem prema vizualnoj analognoj

skali (VAS). Skala je milimetarska (0 –100). Rezultat svakog pitanja određuje

se ravnalom u milimetrima. Ukupan zbroj svih pitanja dijeli se s brojem pitanja,

tj. s 10 i dobije se srednja vrijednost – vrijednost BASFI koja se u konačnici

Tablica 2. ASAS grupa – temeljni skup pokazatelja u praćenju bolesnika s ankilozantnim spondilitisom (ref. 1)

Table 2. ASAS group – core set of domains in ankylosing spondylitis (ref. 1)

SMARD – engl. symptom modifying antirheumatic drugFT – fizikalna terapijaDC-ART – engl. disease controling antirheumatic treatmentVAS – vizualna analogna skalaBASFI – engl. The Bath ankylosing spondylitis functional indexBASDAI – engl. The Bath ankylosing spondylitis disease activity indexBASMI – engl. The Bath ankylosing spondylitis metrology index

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-103 93


može izraziti u milimetrima (0 –100) ili u centimetrima (0 –10), npr. 95 mm ili

9,5 cm. Što je veći ukupan zbroj to je značajniji funkcionalni deficit (2).

Procjena pokretljivosti u AS-u

Indeks za procjenu pokretljivosti u AS – BASMI (engl. The Bath Ankylosing

Spondylitis Metrology Index). Uključuje najmanji broj kliničkih mjera za

procjenu aksijalne pokretljivosti. Ocjenjuje se pokretljivost vrata, prsnog

koša, kukova i mekog tkiva zdjelice u ukupno pet mjerenja (tablica 4.). Za

prva tri mjerenja koja su parna (npr. rotacija vratom ulijevo i udesno) uzima

se srednja vrijednost. Zbrojeni rezultat svih pet mjera iznosi 0 –10. Što je

veći ukupni rezultat to je manja aksijalna pokretljivost (3). Nedostatak ovog

mjernog instrumenta je što oduzima dosta vremena te ne uključuje praćenje

respiratorne pomičnosti prsnog koša. U svakodnevnom kliničkom praćenju

bolesnika dovoljno je mjerenje pokretljivosti slabinske kralježnice Schoberovom

mjerom i respiratorne pokretljivosti prsnog koša indeksom disanja.

Tablica 3. BASFI – Bath funkcionalni indeks za ankilozantni spondilitis (prema ref. 1)

Table 3. BASFI – The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Indeks (according to ref. 1)

* odnosi se na aktivnosti tijekom prethodnog mjesecaVAS – vizualna analogna skala

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-10394


Procjena umora u AS-u

Umor je značajan simptom u AS-u. Bolesnici ga doživljavaju kao značajan dio

kliničke slike bolesti odnosno povezan je s aktivnosti bolesti, funkcionalnim

statusom i, što je važno, s kvalitetom života u bolesnika s AS-om. (4,5,6) To

je prepoznato u kliničkim istraživanjima tako da je uključen u procjenu kao

jedan od parametara ishoda. Do sada nije razvijen specifičan instrument za

procjenu umora u AS-u. Jedno pitanje u BASDAI-u (tablica 6.) odnosi se na

umor i procjenjuje se VAS od 0 – 100. Niti jedan od drugih složenih indeksa

ne procjenjuje umor kao simptom bolesti. Navedeno pitanje pokazalo se

osjetljivim i specifičnim za procjenu umora u pacijenata s AS-om uz cut-off

vrijednost od 70 mm (4). Tako procijenjen umor dobro korelira s aktivnošću

bolesti. Kako je umor značajan dio kliničke slike različitih kroničnih bolesti u

procjeni umora u bolesnika s AS-om može se koristiti i FACIT-F indeks (engl.

Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue) koji je primarno

razvijen za procjenu umora u bolesnika s malignim bolestima (tablica 5.).

Sastoji se od ukupno 13 tvrdnji i bolesnik procjenjuje u kojoj su mjeri navedene

tvrdnje istinite u odnosu na razdoblje od prethodnih tjedan dana. Ocjenjuje se

petostupanjskom Likertovom skalom (0–4). Ukupan zbroj iznosi od 0 do 52 i

što je veći to je umor izraženiji. Najmanja klinički značajna razlika u ukupnom

zbroju iznosi 3–4. FACIT-F je validiran u PsA i dobro korelira s aktivnošću

bolesti (6).

Procjena aktivnosti bolesti u AS-u

Indeks aktivnosti bolesti razvijen za AS - BASDAI (engl. The Bath Ankylosing

Spondylitis Disease Activity Index). BASDAI je zlatni standard za mjerenje

aktivnosti bolesti u AS-u (7). Brz je i jednostavan. Za ispunjavanje je potrebno

30 sekundi do dvije minute. To je složeni indeks. Sastoji se od šest pitanja

kojima se procjenjuje pet osnovnih simptoma bolesti, a to su: umor, bol u

Tablica 4. BASMI – Bath indeks za procjenu pokretljivosti u ankilozantnom spondilitisu (prema ref. 1)

Table 4. BASMI – The Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (according to ref. 1)

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-103 95


kralježnici, bolnost i oteklina zglobova, područja lokalizirane osjetljivosti na

dodir i pritisak te jutarnja zakočenost. Na svaki simptom odnosi se po jedno

pitanje, osim na jutarnju zakočenost na koju se odnose dva pitanja (tablica

6.). Bolesnik ispunjava upitnik i daje odgovor na svako pitanje obilježavajući

križićem prema vizualnoj analognoj skali (VAS) u rasponu od 0 do 10 cm,

pri čemu 0 znači da nema tegoba, a 10 da su tegobe izrazito teške. Rezultat

svakog pitanja određuje se ravnalom. Pitanja se odnose na protekli tjedan. Ne

postoji krivi odgovor. Kako bi sva područja jednako utjecala na krajnji rezultat

uzima se srednja vrijednost zadnjih dvaju pitanja koja se odnose na jutarnju

zakočenost i ta se vrijednost pribraja ostalim i dijeli s pet. Odnosno, zbroju

prvih četiriju pitanja pribraja se srednja vrijednost zadnjih dvaju pitanja i dijeli

se s pet. Dobije se rezultat između 0 i 10. Što je rezultat veći to je veća

aktivnost bolesti. BASDAI je višestruko validiran indeks u AS-u i preveden je

na nekoliko jezika. Međunarodno je prihvaćeno da je aktivnost bolesti mala

ako je BASDAI <3, a bolest je aktivna ako je BASDAI >4, što ujedno znači i

kriterij za uključivanje u liječenje u većini kliničkih studija. BASDAI se najčešće

upotrebljava i kao pokazatelj učinkovitosti liječenja u kliničkim studijama na

bolesnicima s AS-om. Najmanja klinički značajna razlika u rezultatu BASDAI je

Tablica 5. FACIT-F – indeks za procjenu umora u kroničnim bolestimaTable 5. FACIT-F – Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue

www.FACIT.org

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-10396


apsolutna promjena za 1 cm na skali 0 –10 ili relativna promjena za 22,5%.

Procjena broja bolnih i otečenih zglobova u AS-u

Zglobni indeks u ankilozantnom spondilitisu. Za procjenu broja bolnih i

otečenih zglobova radna grupa ASAS predložila je zglobni indeks koji obuhvaća

ukupno 44 zgloba (8). Palpatorno se na bolnost ocjenjuju ukupno 44 zgloba,

dok se na oteklinu ocjenjuje 40 zglobova s obzirom na to da su iz procjene

isključeni rameni zglob i zglob kuka (slika 1.).

Procjena učinka liječenja

ASAS kriteriji za za kratkoročno poboljšanje u AS-u (engl. Assessment in

Ankylosing Spondylitis Improvement Criteria; ASAS-IC). Radi objektivizacije

učinkovitosti pojedine terapijske intervencije u AS-u 2001. godine ASAS grupa

stručnjaka pri EULAR-u objavila je kriterije za kratkoročno simptomatsko

poboljšanje u pacijenata s AS-om (tablica 7.), a na osnovi rezultata kliničkih

istraživanja liječenja nesteroidnim antireumaticima (9). Navedeni su se

kriteriji pokazali dobrim u procjeni učinkovitosti liječenja NSAR-a, temeljnim

lijekovima i fizikalnom terapijom u AS-u. Prvobitno se planiralo uključiti pet

parametara kliničke procjene bolesnika s AS-om (engl. core outcome domains),

Tablica 6. BASDAI – Bath indeks za procjenu aktivnosti bolesti u ankilozantnom spondilitisu (prema ref. 7)

Table 6. BASDAI – The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Indeks (according to ref. 7)

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-103 97


no u konačnici su u procjenu uključena četiri osnovna parametra, a to su:

bol u kralježnici, bolesnikova globalna procjena aktivnosti njegove bolesti,

funkcionalni status i aktivnost upale. Iz procjene je kao peti parametar, radi

nedokazanog utjecaja kratkoročnog liječenja NSAR-a na navedeni pokazatelj,

isključena spinalna mobilnost. Treba uočiti da se za procjenu upale ne koriste

uobičajeni laboratorijski pokazatelji (SE, CRP), već se procjenjuje posredno

– putem jutarnje zakočenosti. Na osnovi procjene tih četiriju pokazatelja,

prvobitno su definirani kriteriji 20% kratkoročnog poboljšanja (engl. ASAS 20

responce criteria) kao povoljnog terapijskog odgovora (tablica 7.). Poslije su

kriteriji postroženi pa su 2004. godine definirani kriteriji 50% i 70% poboljšanja

kao povoljnog terapijskog odgovora engl. ASAS 50 response criteria; ASAS 70

response criteria) (10). Navedeni stroži kriteriji primjenjuju se uglavnom u

studijama s anti-TNF lijekovima. Zadovoljavanje ASAS 50 kriterija povoljnog

terapijskog odgovora, odnosno 50-postotno poboljšanje smatra se dobrim i

poželjan je cilj liječenja anti-TNF lijekovima, dok se 70-postotno poboljšanje

smatra dramatičnim.

Kako biološki lijekovi djeluju na reaktante akutne upale i na spinalnu mobilnost,

pojedine studije u procjeni terapijskog učinka biološkog lijeka primjenjuju i

ASAS 5/6 kriterije povoljnog terapijskog odgovora koji uključuju ukupno šest

pokazatelja procjene (bol u kralježnici, bolesnikova globalna procjena aktivnosti

Tablica 7. ASAS-IC – ASAS kriteriji kratkoročnog poboljšanja u ankilozantnom spondilitisu (prema ref. 9)*

Table 7. ASAS-IC – ASAS criteria for short term improvement in ankylosing spondylitis(according to ref. 9)

* razvijeni prvobitno za procjenu učinka liječenja NSAR-a u AS-u** procjena se obavlja u odnosu na prethodni tjedan

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-10398


njegove bolesti, funkcionalni status, upala/zakočenost, spinalna mobilnost,

reaktanti akutne faze upale). Povoljan terapijski odgovor je definiran kao barem

20-postotno poboljšanje u barem pet domena procjene (tablica 8.) (11).

Psorijatički artritis (PsA) kronična je upalna reumatska bolest koja zahvaća

periferne zglobove i aksijalni skelet, a povezana je s psorijazom. Kao i u

ankilozantnom spondilitisu, uvođenje novih lijekova u liječenje PsA, posebice

bioloških lijekova, dodatno je naglasilo potrebu razvijanja i vrjednovanja

standardiziranih instrumenata za procjenu aktivnosti bolesti, terapijskog

odgovora i ishoda bolesti. Većina instrumenata procjene koja se koristi u PsA

adaptirana je ili posuđena iz srodnih bolesti (za procjenu bolesti na perifernom

skeletu od reumatoidnog artritisa, za procjenu bolesti na aksijalnom skeletu od

ankilozantnog spondilitisa), dok je tek mali broj instrumenata razvijen specifično

za PsA. Iako su srodne, te se bolesti ipak razlikuju u kliničkoj slici. Tako se

periferni artritis u PsA po svojim karakteristikama u većini slučajeva razlikuje

Slika 1. Zglobni indeks u ankilozantnom spondilitisu. (prema ref. 8) Picture 1. Joint count in ankylosing spondylitis. (according to ref. 8)

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-103 99


od onog u RA (asimetričan raspored, češće oligortikularan oblik, sklonost

zahvaćanju drugih zglobnih razina, kao što su DIP zglobovi šaka i korijenski

zglobovi, entezitis i daktilitis kao značajan dio kliničke slike bolesti). Promjene

aksijalnog skeleta u PsA također imaju sklonost asimetriji i diskontinuiranom

zahvaćanju za razliku od AS-a. Stoga su posuđeni instrumenti morali najprije

biti vrjednovani u bolesnika s PsA. Time se ujedno nameće i potreba za

razvijanjem specifičnih mjernih instrumenata u PsA. Dodatna otežavajuća

okolnost je kožna psorijaza koja također utječe na kvalitetu života kao krajnjeg

ishoda bolesti u bolesnika s PsA. Tablica 9. prikazuje moguća područja procjene

u PsA i mjerne instrumente. (12,13)

Procjena učinkovitosti liječenja u PsA

Kriterij za procjenu povoljnoga terapijskog odgovora u psorijatičnom artritisu -

PsARC (engl. Psoriatic Arthritis Responce Criteria). PsARC je mjerni instrument

specifično razvijen za psorijatični artritis (tablica 10.). Ne uključuje procjenu

psorijaze. Prvi je put korišten za procjenu terapijskog učinka sulfasalazina u

PsA. (14,15) Uključuje bolesnikovu i liječnikovu globalnu ocjenu stanja, broj

bolnih i broj otečenih zglobova. Za ocjenu stanja bolesti koristi se Likertova

petostupanjska skala (1–5). Poboljšanje ili pogoršanje je definirano kao

promjena na Likertovoj skali za barem jednu jedinicu. Za procjenu zglobova

koristi se ACR (engl. American College of Rheumatology) zglobni indeks od 68

bolnih i 66 otečenih zglobova (u procjeni otečenih zglobova isključeni su zglobovi

kuka). Navedeni zglobni indeks uključuje na šakama metakarpofalangealne

Tablica 8. ASAS 5/6 kriteriji poboljšanja u ankilozantnom spondilitisu * (prema ref. 1)

Table 8. ASAS 5/6 improvement criteria in ankylosing spondylitis. (according to ref. 1)

* razvijeni za procjenu učinka liječenja anti-TNFa u AS-u** procjenjuju se u odnosu na prethodni tjedan

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-103100


zglobove (MCP, pet zglobova), proksimalne interfalangealne zglobove (PIP, četiri

zgloba), distalne interfalangealne zglobove (DIP, četiri zgloba) i interfalangealni

zglob palca (IF, jedan zglob). Na stopalima uključuje srednji tarzalni zglob,

metatarzofalangealne zglobove (MTP, pet zglobova), interfalangealni zglob

palca (IF, jedan zglob) te proksimalne interfalangealne zglobove (PIP, četiri

Tablica 9. Područja procjene u PsA i mjerni instrumenti. (prema ref. 12)

Table 9. Outcome measures in PsA. (according to ref. 12)

* istaknuto su otisnuti mjerni instrumenti specifično razvijeni za PsA

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-103 101


zgloba). Zatim uključuje ručni zglob, lakat, rame, sternoklavikularni zglob,

akromioklavikularni zglob, temporomandibularni zglob, kuk, koljeno i nožni

zglob. Na svakoj šaci ocjenjuje se 14 zglobova, na svakom stopalu 11 zglobova

uz preostalih devet parnih zglobova na tijelu. Poboljšanje ili pogoršanje u

zglobnom indeksu definirano je kao promjena u broju bolnih i/ili otečenih

zglobova za barem 30%. Pozitivan terapijski odgovor korištenjem PsARC-a

definiran je kao poboljšanje u barem dva od četiri kriterija, od kojih jedan mora

biti broj bolnih ili broj otečenih zglobova, uz obvezatnu odsutnost pogoršanja

u preostala dva kriterija.

Zaključak

Periodična procjena aktivnosti bolesti i učinkovitosti liječenja nezaobilazan je dio

dobre kliničke prakse s krajnjim ciljem očuvanja kvalitete života bolesnika.

Literatura:

1. Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas D i sur. ASAS/EULAR recommenda-tions for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52.

2. Calin A, Garrett S, Whitelock H, i sur. new approach to defining functional ability in ankylosing spondylitis: the development of Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI). J Rheumatol 1994;21:2281-5.

3. Jenkinson TR, Mallorie PA, Whitelock HC, Kennedy LG, Garrett SL, Calin A. Defining spinal mobility in ankylosing spondylitis: The Bath AS Metrology Index. J Rheuma-tol 1994;21:1694-8.

4. Dagfinrud H, Vollestad NK, Loge JH, Kvien TK, Mengshoel AM. Fatigue in patients with ankylosing spondylitis: a comparison with the general population and associa-tions with clinical and self-reported measures. Arthritis Rheum 2005;53:5-11.

5. Turan Y, Duruoz MT, Bal S, Guvenc A, Cerrahoglu L, Gurgan A. Assessment of fa-

Tablica 10. PsARC – kriteriji za procjenu učinka liječenja u PsA (prema ref. 14)*Table 10. PsARC – Psoriatic arthritis responce criteria (according to ref. 14)

* razvijeni prvobitno za procjenu učinka sulfasalazina u PsA.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-103102


tigue in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2007;27:847-52.

6. Chandran V, Bhella S, Schentag C, Gladman DD. Functional Assessment of chronic illnes therapy-fatigue scale is valid in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:936-9.

7. Garret S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new ap-proach to defining disease status in Ankylosing Spondylitis: The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Indeks (BASDAI). J Rheumatol 1994;21:2286-91.

8. Spoorenberg A, van der Heijde D, Dougados M, i sur. Reliability of self assessed joint counts in ankylosong spondylitis. Ann Rheum Dis 2002;61:799-803.

9. Anderson JJ, Baron G, van der Heijde D, Felson DT, Dugados M. Ankylosing spondylitis assessment group preliminary definition of short-term improvement in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2001;44:1976-86.

10. Stone MA, Inman RD, Wright JG, Maetzel A. Validation of Exercise of the ankylos-ing Spondylitis Assessment study (ASAS) group responce criteria in ankylosing spondilitis patients treated with biologics. Arthritis Rheum 2004;51:316-20.

11. Zochling J, Braun J. Assessment of ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheum 2005;23(Suppl.39):S133-41.

12. Kavanaugh A, Cassell S. The assessment of disease activity and outcomes in psori-atic arthritis. Clin Exp Rheum 2005;23(Suppl.39):S142-7.

13. Mease PJ, Antoni CE, Gladman DD, Taylor WJ. Psoriatic arthritis assessment tools in clinical trials. Ann Rheum Dis 2005;64:49-54.

14. Clegg DO, Reda DJ, Mejias E i sur. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1996;39:2004-12.

15. Clegg DO, Reda DJ, Mejias E i sur. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. A department of veterans affairs cooperative study. Arthritis Rheum 1996;39:2013-20.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 89-103 103


Novosti u medikamentoznom liječenju spondiloartritisa

Porin PERIĆ


Klinički bolnički centar Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb


SažetakTerapijske opcije za liječenje bolesnika s težim formama spondiloartritisa prilično su ograničene. U pregledu su prikazana novija saznanja i lijekovi u liječenju spon-diloartritisa. Danas postoje brojni jasni dokazi da je terapija lijekovima usmjerenim prema tumor-necrosis factor-alpha (TNF-alfa) vrlo učinkovita u bolesnika sa SpA, posebice u psorijatičnom artritisu (PsA) i ankilozantnom spondilitisu (AS).

Ključne riječi: biološki lijekovi, spondiloartritis, anti-TNF lijekovi

The new therapeutic options in the treatment of spondiloarthritides

Porin PERIĆ



SummaryTherapeutic options for patients suffering from the more severe forms of SpA have been rather limited. The review focuses on the new therapeutic options in treatment spondyloarthritides. There is now clearly evidence that TNF-alpha inhibitors are effective and safe agents in managing psoriathic arthritis (PsA) and ankylosing spondylitis (AS).

Key words: biological agents, spondyloarthritides, TNF-alpha inhibitors

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 104-110104


ISSN 1846-1867

Uvod

Psorijatični artritis (PsA) kronična je upalna reumatska bolest udružena s

psorijazom i odsutnošću reumatoidnog faktora. Danas znamo da bolest može

imati poliartikularni, oligoartikularni i spinalni oblik i da po svim obilježjima

pripada skupini spondiloartritisa (SpA). To je i potvrđeno u studijama u kojima je

korištena magnetna rezonancija (MR) i utvrđeno postojanje brojnih entezitisa u

sklopu PsA, ali ne i u reumatoidnom artritisu (RA) (1). PsA zahvaća podjednako

oba spola, s incidencijom od 6 bolesnika/100 000 i prevalencijom oko 100

bolesnika/100 000. PsA se pojavljuje u oko 1/3 bolesnika sa psorijazom i

donedavno je smatran prilično benignom bolesti (2). Međutim, zadnjih nekoliko

godina nekoliko je studija pokazalo da aksijalna i periferna bolest mogu biti

progresivne u više od polovice bolesnika sa PsA, te da 1/3 bolesnika može imati

invalidizirajuće posljedice bolesti (3,4). Bolesnici sa PsA imaju povećani rizik

smrti ako je ubrzana sedimentacija eritrocita ili ako je oštećenje zgloba vidljivo

na radiogramima. Takvi nalazi sugeriraju važnost rane kontrole inflamacije i

prevencije strukturnog oštećenja, što može dugoročno dovesti do poboljšanja

ishoda bolesti (5,6).

Ankilozantni spondilitis (AS) kronična je upalna reumatska bolest koja

primarno zahvaća aksijalni skelet, zatim periferne zglobove i enteze. AS je

prototip skupine bolesti poznate po zajedničkom nazivu spondiloartritisi (SpA).

Prevalencija AS je podcijenjena, a novije procjene upozoravaju na prevalenciju

bolesti od 0,55% među bijelcima (7). Čini se da TNF-alfa ima ključnu ulogu u

upalnom procesu u bolesnika s AS. Točnije, nađene su povećane koncentracije

TNF-alfa mRNA (messenger RNA) u biopsijama tkiva iz sakroilijakalnih zglobova

u bolesnika s AS (8). Do unatrag nekoliko godina dostupno nam je bilo samo

nekoliko terapijskih opcija za AS, koje su dovodile samo do simptomatskog

poboljšanja, bez utjecaja na spinalnu mobilnost ili razinu C-reaktivnog proteina

(CRP) (9). Izostajao je i dugoročni učinak tih lijekova na bolest (10).

Biološki lijekovi u liječenju prorijatičkog artritisa

U liječenju umjerenog do teškog PsA nastojalo se primijeniti iste lijekove

koji su korišteni u liječenju reumatoidnog artritisa (RA) poput metotreksata

(MTX), leflunomida, azatioprina, soli zlata i sulfasalazina – DMARDs- disease

modifying antirheumatic drugs), iako se znalo da postoji znatno manje dokaza o

učinkovitosti tih lijekova u PsA, te da nije bilo dokaza da utječu na radiografsku

progresiju bolesti (11,12,13). S druge strane nekoliko kliničkih ispitivanja u

posljednjih nekoliko godina pokazalo je da su anti-TNF lijekovi (etanercept i

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 104-110 105

P. PERIĆ: Novosti u medikamentoznom liječenju spondiloartritisa

inflikisimab) učinkoviti i sigurni u liječenju PsA, te da dovode i do usporavanja

radiografske progresije bolesti (14,15,16,17,18).

Ovdje ću spomenuti noviju studiju iz 2005. godine koja je ispitivala učinkovitost

adalimumaba u psorijatičnom artritisu (ADEPT – The Adalimumab Effectiveness

in Psoriatic Arthritis Trial) (19). Riječ je o dosada najvećem ispitivanju jednog

anti-TNF inhibitora u bolesnika sa PsA. (ukupan broj ispitanika n=313, 151 u

skupini s adalimumabom i 162 u placebo skupini).

ADEPT studija je 24-tjedno, randomizirano, dvostruko slijepo, placebo kontro-

lirano ispitivanje potpuno humanog anti-TNF monoklonskog protutijela u

komparaciji s placebom u bolesnika sa PsA. Adalimumab je primjenjivan u

dozi od 40 mg supkutano svaka dva tjedna. Nakon 24 tjedna adalimumab se

pokazao efikasnijim od placeba u liječenju artritisa, kožne bolesti uz usporavanje

radiografske progresije bolesti u skupini bolesnika s adalimumabom. Također

je došlo do značajnih poboljšanja fizičke funkcije i kvalitete života bolesnika sa

PsA u skupini bolesnika s adalimumabom.

A nakon 24 tjedna, ADEPT studija nastavljena je još 24 tjedna u otvorenom

ispitivanju na 285 bolesnika koji su završili originalnu studiju (138 u skupini

s adalimumabom i 147 u placebo skupini) (20). Rezultati nakon 48-tjednog

ispitivanja samo su potvrdili rezultate dobivene u dvostruko slijepom

dijelu studije. Adalimumab je doveo do poboljšanja zglobnih i kožnih lezija

(mjereno ACR odgovorima i PASI indeksom – Psoriasis Area and Severity

Index), smanjenja nesposobnosti (mjereno HAQ upitnikom) te usporavanja

radiografske progresije bolesti praćene modificiranim Sharpovim skorom.

Najčešće nuspojave primjene adalimumaba bile su: respiratorne infekcije

gornjih dišnih putova (13,7%), nazofaringitis (10,9%) i lokalne reakcije na

mjestu injekcije (8,4% bolesnika), Tijekom 48 tjedana primjene adalimumaba,

nije zabilježen niti jedan smrtni ishod, niti je bilo slučajeva tuberkuloze, drugih

granulomatoznih infekcija ili malignih bolesti.

Biološki lijekovi u liječenju ankilozantnog spondilitisa

Slično kao i u liječenju PsA, posljednjih je godina provedeno nekoliko

kontroliranih kliničkih ispitivanja, koja su pokazala učinkovitost i sigurnu

primjenu etanercepta i infliksimaba u liječenju ankilozantnog spondilitisa (AS)

(21–26).

Adalimumab, prvo potpuno humano monoklonsko protutijelo protiv TNF-

alfa, pokazao s uspješnim u bolesnika s RA i PsA, dovodeći do značajnog

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 104-110106


kliničkog poboljšanja, fizičke funkcije, kvalitete života i što je važno usporenja

radiološke progresije bolesti (19,20,27,28). Učinkovitost i sigurnost primjene

adalimumaba ispitana je i u ATLAS (the Adalimumab Trial Evaluating Long-

term Efficacy and safety for Ankylosing Spondylitis) studiji u trajanju od 24

tjedna (29). Evaluiran je adalimumab u standardnoj dozi od 40 mg supkutano

svaka dva tjedna u odnosu na placebo na ukupno 315 bolesnika s AS (208 u

skupini s adalimumabom i 107 u placebo skupini). Primarni cilj istraživanja

bio je postotak bolesnika koji ispunjavaju ASAS20 kriterije (ASsessment in

Ankylosing Spondylitis International Working Group) za poboljšanje nakon 12

tjedana. Nakon 12 tjedana došlo je do značajnog poboljšanja ASAS20 odgovora

u skupni bolesnika s adalimumabom (58,2%) u odnosu na placebo (20,6%).

Bolesnici koji su primali adalimumab u većem su postotku postigli barem 50-

postotno poboljšanje u BASDAI indeksu (Bath Ankylosing Spondylitis Disease

Activity Index) u odnosu na placebo (45,2% u odnosu na 15,9% u placebo

grupi). Nuspojave su bile blage ili umjerene i nisu se razlikovale od dosada

opisanih za adalimumab u drugim studijama. Adalimumab primijenjen u 24-

tjednoj studiji u bolesnika s AS pokazao je značajnu redukciju kliničkih znakova

AS uz dobar sigurnosni profil lijeka.

Zaključak

Primjena bioloških lijekova u liječenju spondiloartritisa velik je napredak

u dosadašnjem liječenju tih bolesti, primarno psorijatičnog artritisa i

ankilozantnog spondilitisa. Rezultati navedenih studija pokazuju da primjena

bioloških lijekova definitivno dovodi do poboljšanja kliničkih simptoma i

poboljšanja kvalitete života u bolesnika sa SpA. Biološki lijekovi također mogu

dovesti do usporenja radiološke progresije u PsA, ali nema jasnih dokaza da je

to moguće i u AS. Dosada postoji samo jedna kontrolirana studija (publicirana

kao sažetak) o učinku etanercepta tijekom dvije godine na radiološku progresiju

AS s negativnim rezultatom (30). Pri propisivanju lijeka potreban je pravilan

odabir bolesnika i pažljivo monitoriranje zbog mogućih nuspojava i procjene

učinkovitosti terapije. Hrvatsko reumatološko društvo donijelo je i smjernice

za primjenu anti-TNF lijekova u spondiloartritisima (www.reumatologija.org).

Konačno, nedostaju podatci s duljim praćenjem bolesnika na anti-TNF terapiji,

o stvaranju antitijela na TNF i podatci o učincima tih lijekova u ranim fazama

bolesti, što će biti predmet budućih istraživanja o primjeni anti-TNF lijekova u

spondiloartritisima.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 104-110 107


Literatura:

1. McGonagle D, Gibbon W, O’Connor P i sur. Characteristic magnetic resonance im-aging entheseal changes of knee synovitis in spondylarthopathy. Arthritis Rheum 1998;41:694-799.

2. Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO, Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiol-ogy, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis 2005;64 (Suppl):14-7.

3. Kane D, Stafford L, Bresnihan B i sur. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience, Rheumatology (Ox-ford) 2003;42:1460-8.

4. McHugh NJ, Balachrishnan C, Jones SM. Progression of peripheral joint disease in psoriatic arthritis: a 5-yr prospective study. Rheumatology 2003;42:778-83.

5. Wong K, Gladman DD, Husted J, Long JA, Farewell VT. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient clinic. I. Causes and risk of death. Arthri-tis Rheum 1997;40:1868-72.

6. Gladman DD, Farewell VT, Wong K, Husted J. Mortalitiy studies in psoriatic ar-thritis: results from a single outpatient center. II. Prognostic indicators for death. Arthritis Rheum 1998;41:1103-10.

7. Akkoc N, Khan MA. Overestimation of the prevalence of ankylosing spondylitis in the Berlin study: comment on the article by Braun et al (letter). Arthritis Rheum 2005;52:4048-9.

8. Braun J, Bollow M, Neure L i sur. Use of immunohistologic and in situ hybridization techniques in the examination of sacroiliac joint biopsy specimens from patzients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1995; 38: 499-505.

9. Wanders A, van der Heijde D, Landewe R i sur. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52:1756-65.

10. Zochling J, van der Heijde D, Dougados M, Braun J. Current evidence for the man-agement of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:423-32.

11. Abu-Shakra M, Gladman DD, Thorne JC, Long J, Gough J, Farewell VT. Long-term methotrexate therapy in psoriatic arthritis: clinical and radiological outcome. J Rheumatol 1995;2:241-5.

12. Lee JC, Gladman DD, Schentang CT, Cook RJ. The long-term use of azathioprine in patients with psoriatic arthritis. J Clin Rheumatol 2001;7:160-5.

13. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman i sur. Efficacy and safety of leflunomid in the treat-ment of psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2004; 50: 1939-50.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 104-110108


14. Mease PJ, Goffe BS, Metz J, VanderStoep A, Finck A, Burge DJ. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomized trial. Lancet 2000; 356:385-90.

15. Antoni CE, Kavanaugh A, Kirkham B i sur. Sustained benefits of infliximab therapy for dermatologic and articular manifestations of psoriatic arthritis: results from the Infliximab Mutinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT). Arthritis Rheum 2005;52:1227-36.

16. Antoni CE, Krueger GG, de Vlam K i sur. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2005;64:1150-7.

17. Kavanaugh A, Antoni CE, Gladman D i sur. The Infliximab Mutinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT): results of radiographic analyses after 1 year. Ann Rheum Dis 2006;65:1038-43.

18. Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX i sur. Inhibition of radiographic progression in patients with psoriatic arthritis following 2 years of treatment with etanercept. J Rheumatol 2006;33:3-10.

19. Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT i sur. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:3279-89.

20. Gladman DD, Mease PJ, Ritchlin CT i sur. Adalimumab for log-term treatment of psoriatic arthritis: forty-eight week data from the Adalimumab effectiveness in psoriatic arthritis trial. Arthritis Rheum 2007;56:476-88.

21. Zochling J, van der Heijde D, Dougados M, Braun J. Current evidence for the man-agement of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/ EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:423-32.

22. Van der Bosch F, Kruithof E, Baeten D i sur. Randomized duoble-blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor alpha (infliximab) versus placebo in active spondylarthropathy. Arthritis Rheum 2002;46:755-65.

23. Braun J, Brandt J, Listing J i sur. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomized controlled multicentre trial. Lancet 2002;359:1187-93.

24. Davis JC Jr, van der Heijde D, Braun J i sur, for the Enbrel Ankylosing Spondylitis Study Group. Recombinant human tumor necrosis factor receptor (etanercept) for treating ankylosing spondylitis; a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:3230-6.

25. Van der Heijde D, Dijkmans B, Geusens P, for the Evaluation of Recombinant Infliximab Therapy Study Group. Efficacy and safety if infliximab in patients with ankylosing spondylitis; results of a randomized, placebo-controlled trial (ASSERT). Arthritis Rheum 2005;52:582-91.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 104-110 109


26. Davies JC, van der Heijde D, Braun J, i sur. Sustained durability and tolerabilitiy of etanercept in ankylosing spondylitis for 96 weeks. Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62.

27. Weinblatt M, Keystone E, Furst D i sur. Adalimumab, a fully human anti-tumor ne-crosis factor alpha monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial. Arthritis Rheum 2003;48:35-45.

28. Weinblatt M, Keystone E, Furst D i sur. Long term efficacy and safety of adalim-umab plus methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: ARMADA 4 year extended study. Ann Rheum Dis 2006;65:753-9.

29. Van der Heijde D, Kivitz A, Schiff M i sur. Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis; results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2006;54:2136-46.

30. Van der Heijde D, Landewe RB, Ory P i sur. Two-year etanercept therapy does not inhibit radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65(Suppl):81.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 104-110110


Cjelovit pristup rehabilitaciji u seronegativnim spondiloartropatijama

Rajko PAVLOVIĆ


Krapinske Toplice


SažetakNačela cjelovitog (sveobuhvatnog) pristupa rehabilitaciji odnose se na sve vrste one-sposobljenosti pa tako i reumatske bolesti. Dani su ICF/MKF modelu koji razrađuje bio-psiho-socijalni pristup rehabilitaciji. U sklopu SNSA, ankilozantni spondilitis je bolest kod koje je rehabilitacija najpotrebnija. U našoj ustanovi provodi se timski, interdisciplinarno u sklopu bolničkog liječenja. Redoviti članovi tima su fizijatar-reumatolog kao liječnik, voditelj tima, fizioterapeut, radni terapeut i viša medi-cinska sestra. Po potrebi se uključuju liječnici ostalih profila (ortoped, internist, neurolog) te psiholog i socijalni radnik. Članovi tima sastaju se jednom na tjedan u zajedničkoj viziti. Najvažniji aspekt rehabilitacije je održavanje funkcionalnog sta-tusa na najvišoj mogućoj razini. Od fizikalnih terapija primjenjuje se kineziterapija u dvorani i bazenu, elektroterapija, balneoterapija. Radni terapeut ima posebnu ulogu u dizajniranju aktivnosti svakodnevnog života. Osobito treba naglasiti edu-kacijsku i motivacijsku ulogu cijelog tima kako bi bolesnik aktivno sudjelovao u redovitom vježbanju, pri čemu se posebno preporuča plivanje.

Ključne riječi: rehabilitacija, seronegativna spondiloartropatija, ankilozantni

spondilitis

Comprehensive rehabilitation in seronegative spondyloarthropathies

Rajko PAVLOVIĆ

Rehabilitation Special Hospital

Krapinske Toplice

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 111-120 111


ISSN 1846-1867

SummaryPrinciples of comprehensive rehabilitation are universal and can be employed in all kind of disabilities, rheumatic diseases included. They are presented in ICF model that elaborates the bio - psycho - social approach to rehabilitation. Amongst seronegative spondyloarthopathies, ankylosing spondyltis is a disease that requires the most intensive rehabilitation. In our hospital it is conducted interdisciplinary by a team of experts as a part of medical treatment. The team consists of the following permanent members: physioterapist, occupational therapist, nurse in rehabilitation and physician (physiathrist - rheumatologist) as the team leader. Occasionally, when needed, doctors of other medical profiles are included in the team, such as: physicians of another specialty, (orthopedist, internist, neurologist), psyhologist and social worker. The members of the team attend a meeting every week. The most significant aspect of rehabilitation process in Rheumatology is keeping functional status at the highest level possible. In range of physical therapy we use exercise therapy (both indoors and in swimming pools), electrotherapy and balneotherapy. The aim of occupational therapy is to educate the patient in proper conducting of ADL activities. Educational and motivational role of all members of the team is highly important in the process of therapy, as it is necessary to ensure patient’s regular exercise. Swimming is the most recommended form of exercise/recreation.

Key words: rehabilitation, seronegative spondyloarthropathy, ankylosing spondylitis

Uvod

Opća načela cjelovitog pristupa rehabilitaciji i primjena u reumatskim

bolestima

Cjelovit (sveobuhvatan) pristup rehabilitaciji bez obzira na vrstu onespo-

sobljenosti univerzalna je doktrina koja uz medicinski dio podrazumijeva

potpunu reintegraciju onesposobljene osobe u društvo s krajnjim ciljem dizanja

kvalitete života na najvišu moguću razinu (1). Teoretski okvir prikazan je u

“Bijeloj knjizi” (White Book of Physical and Rehabilitation Medicine in Europe)

(2). Stoga će u uvodu biti prikazane osnovne postavke koje se primjenjuju i

u reumatskim bolestima pa tako i seronegativnoj spondiloartropatiji (SNSA).

SNSA je heterogena skupina upalnih reumatskih bolesti koju obilježava

zahvaćanje aksijalnog skeleta (spondilitis, sakrolieitis) te asimetrični artritis

i enezopatije. Budući da je rehabilitacija artritisa obuhvaćena predavanjem o

reumatoidnom artritisu, ovo je izlaganje usmjereno na aksijalne promjene, što

se prije svega odnosi na ankilozantni spondilitis.

Bio-psiho-socijalni model onesposobljenosti, ICF/MKF model

Svrha bio-psiho-socijalnog modela rehabilitacije je naglasiti holistički pristup u

procesu rehabilitacije. Danom klasifikacijom pod okriljem Svjetske zdravstvene

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 111-120112

R. PAVLOVIĆ: Cjelovit pristup rehabilitaciji u seronegativnim spondiloartropatijama

organizacije (WHO), koju je prihvatila Svjetska zdravstvena skupština (WHA)

2001. godine, “International Classification of Functionin Disability and Health”

(ICF kod nas prevedeno kao međunarodna klasifikacia funkcioniranja MKF),

obuhvaćena je u svijetu prihvaćena terminologija u rehabilitaciji koja označava

funkcioniranje na razini pojedinca i društva kako bi se omogućio oporavak na

najvišoj mogućoj razini, uz prevenciju daljnjeg ograničenja aktivnosti (slika

1.). Osim kliničke rehabilitacije naglašava psihičku i socijalnu komponentu. Uz

zdravsto zahtijeva uključivanje i drugih institucija što uključuje zakonodavstvo

i prateću arhitekturu u smislu uklanjanja zapreka.

Slika 1. Bolesti udružene s nesposobnošću (sveobuhvatan pristup u rehabilitaciji): postupnik iz “Bijele knjige”; kao primjer bolesti seronegativna spondiloartropatija.

Fig 1. Diseases associated with disability (comprehensive approach in rehabilitation): flow-chart from „The White book“, seronegative spondyloarthropathy as the example of

the disease.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 111-120 113


Uloga fizijatra u procesu rehabilitacije

Liječnik je u modernom procesu rehabilitacije prije svega učitelj, s osnovnom

ulogom prilagođivanja onesposobljene osobe novonastalim uvjetima. Prema

“Bijeloj knjizi”, njegova uloga obuhvaća pet osnovnih točaka:

• liječenje bolesti u podlozi

• smanjivanje oštećenja i/ili onesposobljenosti

• preveniranje i liječenje komplikacija

• poboljšanje funkcioniranja i aktivnosti

• omogućavanje sudjelovanja.

U svakodnevnoj praksi to bi se odnosilo na: dijagnosticiranje bolesti i

određivanje medikamentozne terapije te postavljanje ciljeva rehabilitacije i

zajedno s ostalim članovima tima određivanje plana i programa rehabilitacije

u svim segmentima. Potrebno je naglasiti da u određivanju programa treba

voditi brigu o individualnom pristupu s obzirom na aktivnost i trajanje bolesti,

funkcionalno stanje, socijalnu i radnu okolinu. Plan rehabilitacije treba u obzir

uzeti:

• dijagnozu

• trenutačne poteškoće i očuvane funkcije (u skladu s ICF/MKF okvirom)

• individualne ciljeve

• profesionalne ciljeve

• aktivnosti koje treba poduzeti.

Rehabilitacijski tim u reumatskim bolestima

Budući da se radi o kroničnim bolestima s tendencijom napredovanja, primarni

je čimbenik u procesu rehabilitacije ograničenje pokretljivosti i aktivnosti

bolesnika. Postavljenje rehabilitacijskog problema temelji se na procjeni (4):

1. bola i upale

2. funkcionalnih i strukturnih promjena muskuloskeletnog sustava

3. funkcionalnog statusa

4. psihosocijalnog statusa

5. reintegraciji u zajednicu na profesionalnom i rekreacijskom planu

6. edukaciji bolesnika i obitelji.

S obzirom na to da se ne radi o akutnim stanjima, taj se oblik rehabilitacije

označava kao “održavajuća rehabilitacija”. U rehabilitacijskom postupku koriste

se sve tehnologije i discipline u liječenju, s naglaskom na čuvanje i obnavljanje

funkcije. Fizijatar odnosno reumatolog (naša je praksa specifična zbog

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 111-120114


supspecijalizacije iz reumatologije u sklopu osnovne fizijatrijske ili internističke

specijalizacije) voditelj je i koordinator multiprofesionalnog tima u kojem

sudjeluju stručnjaci raznih profila (liječnici, radni i fizioterapeuti, psiholozi,

medicinske sestre u procesu rehabilitacije, socijalni radnici i ostali). Za razliku

od multidisciplinarnog pristupa gdje je svaka specijalnost za sebe odvojena,

interdisciplinarni pristup pretpostavlja zajednički rad i neposredno zajedničko

sudjelovanje svih članova tima u rješavanju određene problematike. Rezultat

je upoznavanje bolesnika s prirodom bolesti kako bi u skladu s time mogao

postaviti realne ciljeve u životu. Krajnji je cilj najbolje moguće uklapanje u

društvo (zdravstveno stanje, uravnotežen emotivni odnos s okolinom, riješeno

socijalno pitanje). Pokazalo se da se ta koncepcija najsvrhovitije provodi u

obliku bolničkog liječenja (bilo cjelodnevno bilo u obliku dnevne bolnice)

(5). Nakon otpusta bolesnik nastavlja ambulantno liječenje s krajnjim ciljem

potpune reintegracije u zajednicu.

Cjelovit pristup rehabilitaciji u seronegativnim spondiloartropatijama,

prikaz naše svakodnevne prakse

U ovom poglavlju slijedi prikaz rada u našoj svakodnevnoj praksi (Specijalna

bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice). S obzirom na prirodu

bolesti, rehabilitacijski je postupak prije svega usmjeren na održavanje

funkcionalnog statusa na optimalnoj razini. Rehabilitacijski se tim sastoji od

fizijatra-reumatologa kao voditelja tima, fizioterapeuta, radnog terapeuta i

medicinske sestre koji interdisciplinarno sudjeluju u rehabilitacijskom procesu.

U ustanovi su na raspolaganju i liječnici drugih specijalnosti (ortoped, internist,

neurolog). Postoji i mogućnost uključivanja psihologa i socijalnog radnika, ali

je to zbog u svakodnevnoj praksi vrlo rijetko. Tim se sastaje jedanput na

tjedan u zajedničkoj viziti.

U procjeni stanja bolesnika koriste se indeksi: za procjenu stanja funkcionalnog

statusa BASFI (The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), za praćenje

aktivnosti bolesti BASDAI (The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity

Index), a za praćenje općeg zdravstvenog stanja u odnosu na bolest BAS-G

(The Bath Ankylosing Spondylitis Global Score). Treba spomenuti i mogućnost

ocjenjivanja uz pomoć ICF/MKF (6).

U obzir dolazi i uključivanje testova za procjenu kvalitete života, od kojih su u

općoj uporabi najčešći Short Form 36 (SF 36) i EuroQuol.

U našoj praksi pratimo BASFI. Treba naglasiti da sva ostala testiranja zahtijevaju

dodatni angažman te se u svakodnevnoj rutini obično ne rade.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 111-120 115


Fizikalna terapija

Budući da svi postupci u medicinskom radu s pacijentima podliježu analizi

u smislu efikasnosti, isto se odnosi i na fizikalnu terapiju u ankilozantnom

spondilitisu. Zadnja metaanaliza provedena 2005. godine pokazala je korist

od fizikalnih terapija za one koji boluju od ankilozantnog spondilitisa, ali

se navodi da još nije jasno koji bi se univerzalni protokoli u terapiji trebali

primjenjivati (7). Načelo fizikalne terapije kod perifernog artritisa je slično

onomu kod reumatoidnog artritisa o čemu je pisano u zasebnom radu. Prema

tome, u nastavku će prije svega biti riječi o fizikalnoj terapiji u ankilozantnom

spondilitisu. Osnovni su ciljevi smanjivanje bola, ukočenosti i deformiteta te što

dulje održavanje aktivnog stila života. Osobitu pažnju treba posvetiti edukaciji

i motivaciji bolesnika kako bi preuzeo aktivnu ulogu u pravilnom provođenju

aktivnosti svakodnevnog života i redovitom vježbanju. Od fizikalnih terapija

provode se kineziterapija, elektroterapija, balneoterapija (hidroterapija i

blatni oblozi). Načela fizikalne terapije iscrpno su navedena u udžbenicima i

preglednim člancima (8,9,10,11,12). Stoga će ovdje biti navedene uglavnom

osnove.

Kineziterapija

a)Vježbe snaženja i istezanja muskulature, vježbe za poboljšanje opsega

pokreta.

Kineziterapija odnosno terapija vježbanjem pod stručnim nadzorom fizio-

terapeuta najvažnija je komponenta u rehabilitaciji ankilozantnog spondilitisa.

Pri dolasku i odlasku bolesnika, fizioterapeut prema modelu napravljenom

u ustanovi procjenjuje funkcijske mjere pokretljivosti kralježnice. Kao

najosnovnije mjere uzimaju se indeks sagitalne pokretljivosti vratne i slabinske

kralježnice te indeks disanja. Osnovna načela vježbanja: provode se aktivne

i aktivno potpomognute vježbe za mobilizaciju kralježnice i velikih zglobova

te vježbe za podizanje tonusa muskulature mišićnih grupa koje djeluju na

pravilnu posturu (uglavnom ekstenzori) i istezanje onih koji uvjetuju nepravilno

držanje (fleksori). Uz standardne koriste se i metode specijalne kineziterapije

(npr. proprioceptivna neuromuskularna facilitacija). Pri tome se daju upute

za facilitaciju slabih i inhibiranih mišića, a poglavito gluteusa, abdominalnih

mišića, dubokih fleksora vrata i donjih stabilizatora skapule. Izvode se i vježbe

na lopti koje su dostupne i sigurne. Kod tih vježbi lagano se prilagođava

intenzitet, proprioceptivni ulaz, provode se relativno komotno, a omogućavaju

i neke vježbe koje izvođene na podu izazivaju bol. Treba naglasiti individualni

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 111-120116


pristup tako da se kod dugogodišnjih bolesnika u završnoj fazi bolesti provode

samo vježbe u rasteretnom položaju, a kod bolesnika s izraženom aktivnom

upalnom komponentom prilagođene vježbe smanjenog intenziteta. Bitno je

započeti program čim prije, tj. dok se još nisu razvili sindezmofiti i s postupnim

opterećenjem da se bolesnik ne bi demotivirao. Aktivni spondilodiscitis je

kontraindikacija za provođenje vježbi.

b) Senzorno-motorički trening provodi se s pomoću platforme za ravnotežu.

c) Vježbe disanja.

d) Aerobne vježbe.

Edukacijska i motivacijska uloga fizioterapeuta (uz također ostale članove tima)

osobito je važna kako bi bolesnik nastavio redovito vježbati (13,14,15). Tomu

pridonosi i odgovarajuća organizacija ambulantnog tretmana (16).

Elektroterapija

Primjenjuju se razne vrste elektroterapije s osnovnom namjerom da se smanji

bol. Pri tome je naše načelo da se kao i kod svih upalnih stanja kod aktivnih

oblika bolesti izbjegavaju terapije koje izazivaju dubinsko zagrijavanje (kratki

val, neimpulsni ultrazvuk, te ostale toplinske procedure). Elektroterapija se

prema potrebi koristi za mišićnu stimulaciju.

Balneoterapija

Hidroterapiju treba promatrati iz dva gledišta. Prvo je provođenje hidro-

gimnastike (princip uzgona i hidrostatskog tlaka), a drugo djelovanje tople

vode kao medija koji djeluje povoljno u smislu relaksacije muskulature i

boljeg osjećanja bolesnika. Plivanje ima osobito važnu ulogu. Terapija blatnim

oblozima također se provodi kod bolesnika koji nemaju izraženu aktivnu upalnu

komponentu i koji se nakon nje osjećaju bolje.

Radna terapija

Radna terapija je proces koji uključuje procjenu utjecaja oštećenja i okoline na

svakodnevne aktivnosti (samozbrinjavanje, produktivnost, slobodno vrijeme)

i korištenje svrhovite aktivnosti kao terapijskog medija kako bi se povećala

samostalnost osobe i poboljšala kvaliteta života. Navedena definicija i uloga

radnog terapeuta u procesu rehabilitacije prikazana je na web stranici Hrvatskog

udruženja radnih terapeuta (17), a u daljnjem tekstu dane su aktivnosti koje

se primjenjuju u reumatskim bolestima pa tako i u SNSA.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 111-120 117


• Analiza aktivnosti svakodnevnog života i interesa. Pronalaženje određenih

poteškoća u svakodnevnom funkcioniranju i dizajniranje rehabilitacijskog

programa, što je posao radnog terapeuta. Procjena se provodi testovima,

primjerice COMP (18). Pacijent vještinama uči kako će svladati zapreke u

svakodnevnom životu (ergonomsko djelovanje u privatnom i radnom okolišu,

korištenje pomagala). Osobito je važno kod bolesnika s ankilozantnim

spondilitisom obratiti pozornost, u smislu edukacije, na držanje pravilne

posture, pravilan položaj kod spavanja, ritam rada i odmaranja te rekreacije,

pri čemu treba naglasiti plivanje.

• Zaštita određenih dijelova tijela (udlage).

• Trening u svladavanju određenog oštećenja.

• Motiviranje pacijenta.

Iz navedenog je vidljivo da bi radni terapeuti u procesu cjelovite rehabilitacije

kod reumatskih bolesti trebali imati vrlo bitnu ulogu.

Viša i srednja medicinska sestra

Brinu se za potrebe bolesnika u procesu rehabilitacije i njege te povezuju

članove tima.

Profesionalna rehabilitacija

Od ostalih aspekata sveobuhvatne rehabilitacije treba istaknuti važnost pro-

fesionalne rehabilitacije jer je bolest kao takva zapreka za obavljanje određenih

vrsta zanimanja. Provodi se nakon otpusta u odgovarajućim ustanovama.

Udruge građana

Osnivanje i djelovanje udruga građana važan je element u zdravstvenom

prosvjećivanju, odnosno informiranju bolesnika o karakteru bolesti, liječenju,

rehabilitaciji i svim ostalim aspektima života na koje bolest utječe. Uz medicinski

obuhvaća i društveni dio, primjerice pružanje pravne pomoći, utjecaj na

odluke koje pojedine institucije donose. Kod nas aktivno djeluje Hrvatska

liga protiv reumatizma, utemeljena 14. studenoga 1992. kao pravni sljednik

Društva reumatičara grada Zagreba. Izdaje časopis “Reuma”, a izdala je i

popularnu seriju knjižica-uputa reumatskim bolesnicima (19,20,21). U vezi sa

spondiloartropatijama izdane su publikacije: Ankilozantni spondilitis, Reaktivni

artritis, Psorijatički artitis i Juvenilne spondiloartopatije, kao i Vodič sigurnog

vježbanja za bolesnike s reumatskim bolestima. U Krapinsko-zagorskoj županiji,

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 111-120118


gdje je Specijalna bolnica Krapinske Toplice također djeluje ogranak Udruge s

dr. Ljubom Sutonom na čelu.

Zaključak

Osnovne točke za uspješnu rehabilitaciju bolesnika sa seronegativnom

spondiloartropatijom:

• Rana dijagnoza bolesti i odgovarajuće medikamentozno liječenje pod

specijalističkom kontrolom.

• Rehabilitacija u bolničkim uvjetima prema načelima sveobuhvatne

rehabilitacije. Osobito je važna prva hospitalizacija zbog upoznavanja

bolesnika s naravi bolesti.

• Redovita specijalistička kontrola.

• Održavajuća stacionarna rehabilitacija jedanput na godinu.

• Svakodnevno redovito vježbanje, kontrola fizioterapeuta svaka četiri

mjeseca, pravilna postura i prilagođivanje svakodnevnih uvjeta života,

ritma rada, odmora i rekreacije na pravilan način (povremena kontrola

radnog terapeuta). Naglašavanje vrijednosti plivanja kao najpovoljnijeg

oblika vježbanja/rekreacije.

• Ergonomski uvjeti na radnome mjestu, a u slučaju potrebe profesionalna

rehabilitacija odnosno prekvalifikacija.

• Aktivno sudjelovanje bolesnika u udrugama građana.

• Osnivanje državnog registra za bolesnike oboljele od seronegativne

spondiloartropatije, a posebno se to odnosi na ankilozantni spondilitis.

Literatura:

1. Čurković B i sur. Fizikalna i rehabilitacijska medicina. Zagreb, Medicinska naklada 2004.

2. Getenbruner C, Ward AB, Chamberlain MA, ur. White Book on Physical and Rehabili-tation Medicin in Europe. J Rehabil Med 2007;39(suppl.):1-48.

3. Stucki G, Grimby G. Organizinig Human Functioning and Rehabilitation. Research in to Distinict Scientific Fields . Part I: Developinig a comprehensive structure from the cell to society. J Rehabil Med 2007;39:293–8.

4. Babić-Naglić Đ. Fizikalna terapija i rehabilitacija reumatskih bolesti. Reumatizam 2001;28:19-23.

5. Band DA, Jones SD, Kennedy LG, i sur. Which patients with ankylosing spondylitis benefit from an inpatient management program? J Rheumatol 1997;24:2381-4.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 111-120 119


6. Sigl T, Cieza A, van der Hejide D, Stucki G. ICF based comparison of disease spe-cific instruments measuring physical functional ability in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2005;64:1576-81.

7. Dagfinrud H, Kvein TK, Hagen KB. The Cochrane review of physiotherapy interven-tions for ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2005;32:1899-906.

8. Dürrigl T, Vitulić V. Reumatologija. Jugoslavenska medicinska naklada Zagreb 1982.

9. Jajić I. Specijalna fizikalna medicina Školska knjiga Zagreb, 1991.

10. Jajić I. Reumatologija, Medicinska knjiga, Zagreb, 1995.

11. Jajić I, Jajić Z. Fizijatrijsko-reumatološka propedeutika. Medicinska naklada, Zagreb, 2004.

12. Vlak T. Fizikalna terapija i klnička evaluacija uspješnosti liječenja bolesnika sa spondiloartropatijama. Reumatizam 2004;51:29-33.

13. Franović A. Dugotrajni pozitivni učinci eukacijsko-motivacijske obrade bolesnika s ankilozantnim spondilitisom. Reumatizam 1985;32:10-6.

14. Franović A, Vidmar J, Hodovsky G, Facković D, Barac D. Ukupna funkcionalna spo-sobnost bolesnika s ankilozantnim spondilitisom. Reumatizam 1985;32:12-5

15. Cerovec D. Evaluacija bolničkog liječenja i rehabilitacije bolesnika s ankilozantnim spondilitisom. Reumatizam 1986;33:29-34.

16. Kesak Ursić Đ, Radanić R, Ljubek M. Naša iskustva u ulozi redovite fizikalne terapije u bolesnika s anilozantnim spondilitisom. Reumatizam 2000;47:37

17. Hrvatska udruga radnih terapeuta dostupno na http://www.hurt.hr

18. Kieken I, Dagfinrud H, Uhlig T, Mowinckel P, Kwein TK, Finset A. Reliability of the Canadan Occupational Performance Measure in patients with anylosing spondylitis. J Rheumatol 2005;32:1503-9.

19. Grazio S, Jajić I. Hrvatska liga protiv reumatizma. Medix 1999;5:18.

20. Nemčić T. Hrvatska liga protiv reumatima. Vaše zdravlje 2005;8:74-5.

21. Hrvatska liga protiv reumatizma dostupno na http://www.reuma.hr

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 111-120120


Radiološka dijagnostika reumatskih bolesti

Kristina POTOČKI

Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju



SažetakReumatske bolesti imaju mnogo zajedničkih radioloških karakteristika. To su bolesti koje zahvaćaju jedan ili više zglobova. Radiološka obrada je dio ukupnoga dijagnostičkog postupka na koji upućuje klinička slika kod sumnje na reumatsku bolest.

U radu su opisane osnovne i karakteristične radiološke promjene vidljive na klasičnoj radiološkoj snimci, a koje uz ostale nalaze omogućuju razlikovanje poje-dinih reumatskih upalnih bolesti. Standardna ili klasična radiološka obrada osnova je radiološkog nalaza koji možemo upotpuniti i ostalim radiološkim metodama, kao što su UZV, CT ili MR.

Ključne riječi: Reumatske bolesti, rendgenska snimka, erozija, panus,

ankiloza, koštane apozicije

Radiology of Rheumatic Diseases

Kristina POTOČKI

Department of Clinical Radiology


SummaryRheumatic dieases have many common radiological characteristics. They all affect one or more joints. Radiological exams represent a part of the diagnostic procedure when there is a suspicion of rheumatic disease.

This paper describes both the basics and characteristic radiological changes visible on a classic radiograph which, in addition to other results, allow the discrimination of different rheumatic diseases. Standard or classical radiographs are the cornerstones

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 121-130 121


ISSN 1846-1867

of radiological evaluation, and can be improved by other radiological methods such as US, CT or MR.

Key words: Rheumatic diseases, radiographs, erosions, pannus, ankylosis,

new bone formation

Uvod

Pravilno razumijevanje i uočavanje radioloških promjena zahtijeva dobro

poznavanje patoanatomskih svojstava zgloba, koji je kompleksan organ

načinjen od koštanih zglobnih tijela prekrivenih hijalinom hrskavicom i od

kapsule zgloba obložene sinovijom. Stabilnost zgloba i kontrolu pokreta u

njemu omogućuju mišići, ligamenti, burze i tetive sa svojim hvatištima.

Reumatoidni artritis

Promjene kod reumatoidnog artritisa (RA) nastaju na sinovijalnim zglobovima

apendikularnog skeleta, posebice malih zglobova šaka, stopala, zapešća koljena

i laktova, ramenog zgloba i kuka. Sinovijalni zglobovi aksijalnog skeleta također

su zahvaćeni. Reumatoidnim artritisom promijenjeni su apofizarni zglobovi

vratne kralježnice, te atlantoaksijalni i atlantookcipitalni zglobovi cervikalne

kralježnice.

Rani prepoznatljivi znak RA je aktivni sinovitis, koji se očituje fuziformnim

zadebljanjem mekih tkiva. Klasičnom radiološkom obradom ne razlikuje

se zglobni izljev od zadebljane sinovije. Sinovijalna hipertrofija dovodi do

povećanja količine tekućine u zglobu što kao posljedicu ima distenziju kapsule,

a radiološki se očituje širim i.a. prostorom i oteklinom mekih tkiva. Magnetna

rezonancija omogućuje razlikovanje kvalitetu izljeva, prikazuje hipertrofičnu

sinoviju te eventualno krvarenje uz posljedice za artikulacijsku plohu, i to

promjenom intenziteta signala hrskavičnog i koštanog pokrova.

Supkutani reumatoidni čvorići mekotkivne su ekspanzivne tvorbe smještene

paraartikularno, a radiološki izgledaju kao lobulirana ekscentrično smještena

gusta, mekotkivna masa oštro ograničena od okoline.

Sinovijalni zglobovi reumatoidnim su artritisom zahvaćeni simetrično i

bilateralno, a uz zadebljanje mekih tkiva vidi se paraartikularna osteopenija ili

osteoporoza, koja nastaje kao rezultat upalne sinovijalne hiperemije. Gubitak

zglobnog prostora je jednolik. Razvijaju se erozije koje su diskontinuitet

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 121-130122

K. POTOČKI: Radiološka dijagnostika reumatskih bolesti

kortikalne kosti, i to na graničnom području, “bare area”, gdje sinovija doseže

kost neprekrivenu hrskavicom.

S progresijom bolesti nastaju deformiteti, subluksacije i luksacije zglobova.

U terminalnoj fazi bolesti nastaje i fibrozna ankiloza. Koštana ankiloza

karakteristična je za kosti karpusa, a nastaje gubitkom zglobnog prostora,

difuznom osteoporozom i atrofijom mekih tkiva. Karakterističan je nalaz

fleksionog deformiteta prvog metakarpafalangealnog (MCP) zgloba i

hiperekstenzija interfalangealnog (IP) zgloba, hiperekstenzija proksimalnih

interfalangealnih (PIP) zglobova i fleksija distalnih interfalangealnih (DIP)

zglobova, prsti su ulnarno devijirani u razini MCP zglobova.

Rane promjene na stopalu sastoje se od mekotkivne otekline i erozija lateranog/

lateralnog dijela petog metatarzofalangealnog (MTP) zgloba ili medijalnog

dijela prvog MTP zgloba. S progresijom bolesti erozije zahvaćaju sve glave

metatarzalnih (MT) kostiju. Nastaje haluks valgus i fibularna devijacija falanga

prstiju, dok su glave metatarzalnih kostiju subluksirane plantarno (1,2,3).

Sinovija burzi i tetivnih ovojnica, te sezamske kosti zahvaćeni su reumatoidnim

artritisom.

Promjene na hrskavičnim zglobovima i entezama nisu tako česte i značajne

kao kod seronegativnih spondiloartropatija.

Reumatoidnim artritisom zahvaćena je cijela vratna kralježnica, i to sinovijalni

zglobovi, hrskavični i Luschkea zglobovi, ligamenti i enteze. Rezultat toga

je atlantoaksijalna subluksacija, erozije odontoida i apofizarnih zglobova,

subaksijalna subluksacija. Kod RA nalazimo suženje i.v. diska, sklerozu i

neravnost pokrovnih ploha trupova, te destrukciju spinoznih nastavaka.

Atlantoaksijalna subluksacija može nastati u nekoliko smjerova (4,5,6).

Kronični juvenilni artritis

Dijeli se u nekoliko podgrupa koje imaju jasnu radiološku diferencijaciju. Kod

adultnog seropozitivnog oblika nalazimo jaču zahvaćenost šaka, i to IP zglobova,

MCP-a, zapešća, koljena, i MTP zglobova, te cervikalne kralježnice. Nalazimo

periostalnu reakciju falanga prstiju te kasniji gubitak širine intraartikularnog

prostora.

Kod seronegativne podgrupe – Stillove bolesti, uz zglobne nalazimo i sistemske

promjene, a bolest je praćena osteoporozom, oteklinom mekih tkiva, perio-

stitisom, smetnjama u razvoju s ubrzanom maturacijom i terminalno koštanom

ankilozom.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 121-130 123


Juvenilni oblik ankilozantnog spondilitisa prati sakroileitis, spondilitis i asime-

trično zahvaćen apendikularni skelet (7).

Radiološki nalaz kod kroničnog juvenilnog artritisa opisuje oteklinu mekih

tkiva, periartikularnu osteoporozu, periostalnu reakciju dijafiza falangi prstiju,

smetnje u rastu i razvoju, gubitak zglobnog prostora, erozije, ankilozu i

kompresijske frakture epifiznih jezgara.

Jezgre su balonirane, a smetnje rasta i razvoja vidljive su formiranjem većeg

broja jezgara karpusa nego što bi odgovaralo dobi. Zbog ubrzanog zatvaranja

epifiznih ploča nastaju smetnje u rastu.

Promjene na vratnoj kralježnici značajne su jer subluksacija može nastati na

bilo kojoj razini, a najčešće nastaje atlantoaksijalna subluksacija.

Ankilozantni spondilitis

Pripada grupi seronegativnih spondiloartropatija, bolešću su zahvaćeni

sinovijalni i kartilaginozni zglobovi, te enteze hvatišta tetiva i ligamenata za

kost. Ankilozantnim spondilitisom (AS) zahvaćen je aksijalni skelet, i to posebno

sakroilijakalni zglobovi, diskovertebralne i kostovertebralne artikulacije. Ka-

rakteriziran je dobrom mineralizacijom s početkom bolesti, dok difuzna

osteoporoza prati terminalnu fazu, ankilozu. U tijeku bolesti obilno se stvaraju

rubne apozicije novih koštanih formacija, te koštana ankiloza. Mogu se naći

malene lokalizirane erozivne promjene. Distribucija je simetrična i bilateralna,

a prve promjene vide se na sakroilijakalnim zglobovima i torakolumbalnom

prijelazu. Promjene se mogu naći i na apendikularnom skeletu, simfizi pubičnih

kostiju i manubriokorporalnoj sinhondrozi.

Entezopatije, nove koštane formacije na hvatištima ligamenata za kost

karakterističan su nalaz ankilozantnog spondilitisa, a nađu se na zdjelici,

trohanterima, kranijalnom rubu patele i hvatištu Ahilove tetive za kalkaneus.

Koštano ankiloziraju sinovijalni zglobovi apendikularnog i aksijalnog skeleta.

Sakroilijakalni zglobovi, mjesto početnih promjena kod AS-a, zahvaćeni su

bilateralno i simetrično, s početkom bolesti nastaje točkasta osteoporoza, a

zatim neravnost subhondralne kosti. Erozije distalne trećine zgloba stvaraju

proširenje zglobnog prostora, a uz njih nastaje eburnizacija, skleroza ilijačne

kosti. U tijeku bolesti koštana premoštenja zglobnog prostora dovode do

potpune ankiloze.

Na kralježnici nakon pojave prvih promjena na torakolumbalnom (Th–L)

prijelazu bolest se širi proksimalno i distalno. Opisuje se osteitis koji znači

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 121-130124


destruktivne erozije udružene s novom koštanom formacijom duž anteriornog

ruba trupova kralješaka. Erozije anteriornog dijela trupa dovode do gubitka

normalnog konkaviteta tako da trup izgleda konveksan prema ventralno i

formira “squaring”. Reaktivna skleroza trupa kao reparativna faza stvara

sklerozaciju ruba kralješka ili “shiny corner”. Nježne kalcifikacije prednjih niti

anulusa formiraju sindezmofite.

Tri vertikalne sklerotične pruge duž kralježnice znače osifikaciju supraspinoznog

i infraspinoznog ligamenta, te kapsula apofizarnih zglobova, a zovu se “trolley

sign”. Ankilozantnim spondilitisom zahvaćeni su kostovertebralni zglobovi. Zglob

kuka koncentrično je suženog zglobnog prostora, uz male erozije, protruziju

acetabuluma, te obilne rubne koštane apozicije na prijelazu glave i vrata.

Promjene na kalkaneusu karakterizirane su retrokalkanearnom oteklinom,

zbog burzitisa, zadebljanjem na hvatištu Ahilove tetive i nepravilnim obilnim

koštanim apozicijama na hvatištu plantarne aponeuroze. Bolest zahvaća

kartilaginozne zglobove, manubriokorporalni i simfizu pubičnih kostiju, i to

erozivnim procesom s proliferacijom koja dovodi do ankiloze.

U terminalnoj fazi bolesti dominira osteoporoza i koštana premoštenja, te

kalcifikacije u ligamentima, a kralježnica je sklona frakturama (8,9,10).

Psorijatični artritis

Bolest koja uz sinovijalne i kartilaginozne zglobove zahvaća i enteze.

Glavne radiološke i patomorfološke promjene su asimetrična distribucija s

predilekcijom za IP zglobove, posebno distalne interfalangealne (DIP) zglobove,

te mutilacije i ankiloza zglobova. Bolest je karakterizirana oteklinom cijelog

prsta, dobrom mineralizacijom, ali značajnom zglobnom destrukcijom. Uz

erozije razvijaju se rubne apozicije novih koštanih formacija.

Prve promjene nalaze se na DIP zglobovima šaka, na stopalima, i to IP zglobu

palca, sakroilijakalnim zglobovima, torakolumbalnom prijelazu gdje nalazimo

paravertebralne masivne osifikacije.

Na falangama prstiju vide se obilne periostalne naslage, što bolest među

ostalim razlikuje od RA.

Promjene na kralježnici, paravertebralne osifikacije psorijatičnog artritisa,

mogu imitirati difuznu idiopatsku skeletalnu hiperostozu (DISH) dok se kod

AS-a razvijaju nježni sindezmofiti u prednjim nitima anulusa (11,12,13).

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 121-130 125


Reiterova bolest

Pripada grupi seronegativnih spondiloartropatija. Karakterizirana je triasom

simptoma, artritis, konjunktivitis i uretritis. Artritis zahvaća sinovijalne i

kartilaginozne zglobove aksijalnog i apendikularnog skeleta. Bolest počinje

oteklinom mekih tkiva koja je slična onoj kod psorijatičnog artritisa. Zadebljan je

cijeli prst, i to najčešće palac na stopalu uz očuvanu mineralizaciju. Distribucija

je asimetrična, s predilekcijom za donje ekstremitete i sakroilijakalne zglobove.

Paravertebralne osifikacije su mrvičaste, a ankiloza nije česta.

Enteropatske artropatije

Promjene gastrointestinalnog sustava, ulcerozni kolitis, Crohnova i Whipplova

bolest mogu biti praćene koštanozglobnom simptomatologijom, i to promjenama

sakroilijakalnih zglobova i kralježnice, slično ankilozantnom spondilitisu.

Sistemski lupus eritematosusSistemski lupus eritematosus (SLE) je multisistemska bolest koja uz brojne

organe zahvaća kosti i zglobove, mišiće i tetive, a od ostalih se bolesti razlikuje

jer je neerozivna i deformirajuća, a prati je difuzna osteoporoza i često

osteonekroza.

Radiološki i klinički bolest počinje oteklinom mekih tkiva i periartikularnom

osteoporozom. Kalcifikacije se mogu naći i oko zglobova u kapsuli ili krvnim

žilama. Slabost zglobnih kapsula i ligamenata dovodi do deformiteta i

kontraktura simetrično.

Osteonekroza najčešće nastaje u glavi femura, humerusa, kondilima femura,

platou tibije, talusu, te malim kostima šake, zapešća i ručnog zgloba. Uzrok

nastanku osteonekroze je dijelom terapija kortikosteroidima, a dijelom

vaskulitis. Češće nađemo osteomijelitis kao i spontane rupture tetiva, te

akrosklerozu (14,15,16).

Skleroderma ili progresivna sistemska skleroza

Bolest koja zahvaća kožu i potkožno tkivo, mišiće i tetive s tetivnim ovojnicama,

te zglobove. Radiološki se vidi resorpcija terminalnih falangi – akroliza, koja

može zahvatiti i mandibulu, rebra, distalni okrajak ključne kosti, akromion,

radius i ulnu. Često se nađu supkutane, peri i intraartikularne kalcifikacije.

Distribucija je bilateralna i simetrična. Kod skleroderme nalazimo očuvanu

mineralizaciju s početkom bolesti, ali destruiranu hrskavicu zgloba, pa su

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 121-130126


zglobni prostori suženi. U terminalnoj fazi bolesti nastaju fleksioni deformiteti

s kontrakturama i osteoporozom (17,18,19).

Polimiozitis – dermatomiozitis

Polimiozitis i dermatomiozitis su bolesti koje dovode do degeneracije

muskulature. U početku bolesti nalazimo edem mekih tkiva, nakon kojeg slijedi

atrofija mekih tkiva. Radiološki se vide kalcifikacije mekih tkiva, zatim resorpcije

ungikularnih nastavaka, akroliza, rijetke erozivne promjene s deformitetima,

koje nastaju kako bolest progredira.

Giht

Giht je bolest za koju su karakteristične ekscentrično smještene mekotkivne

nakupine urata – tofa, koje prave nadsvođene erozije sklerotičnog ruba bez

radiološki uočljive osteoporoze i bez suženja intraartikularnog prostora.

Distribucija je asimetrična. Erozije mogu biti intraartikularne, paraartikularne

ili udaljene od zgloba. Karakteristično mjesto prvih promjena je prvi MTP zglob

palca stopala. Mekotkivni tofi poslije mogu kalcificirati i destruirati veće dijelove

zgloba.

Bolesti odlaganja kristala

CPPD (kalcij – pirofosfat – dihidrat) se odlaže u primarnom hiperparatireo-

idizmu i hemokromatozi.

Karakteriziran je artikularnim i periartikularnim kalcifikacijama bez osteoporoze,

ali sa znacima sekundarnog osteoartritisa, bilateralne je distribucije.

HADD sadržava hidroksiapatit perirtikularno i intrartikularno, najčešće je

zahvaćen rameni obruč bez promjena na kostima i zglobovima.

Hemokromatoza je bolest kod koje se odlaže željezo i CPPD. To je neupalna

progresivna, simetrična bolest koja zahvaća male zglobove šaka.

Nakupine željeza možemo naći i kod drugih bolesti, kod hemofilije, pigmentno

vilo nodularnog sinovitisa (PVNS) i hemartrosa. Radiološki nalazimo kalcificiranu

zglobnu hrskavicu, osteoporozu, te sekundarni osteoartritis, uz simetričnu

distribuciju (20,21).

Hemofilija

Promjene na kostima i zglobovima kod hemofilije nastaju kao rezultat

krvarenja u meka tkiva, mišiće, subperiostalno, intraosalno i intraartikularno.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 121-130 127


Radiološki nalazimo zglobni izljev, osteoporozu, suženje zglobnog prostora,

erozije i cistične formacije. Distribucija je asimetrična, nastaje pseudotumor i

sekundarni degenerativni osteoartritis.

Osteoartritis

Glavna je karakteristika osteoartritisa degenerativne etiologije da se razvija

bez oteklina mekih tkiva i bez osteoporoze kakvu nalazimo kod reumatskih

bolesti. Zglobni prostor je sužen fokalno, a ne difuzno kao kod RA. Nedostaju

rubne erozije, subhondralna kost je sklerotična jer je oštećena hrskavica, a

nalaze se koštani i hrskavični slobodni fragmenti smješteni intraartikularno.

Formiraju se osteofiti i subhondralne cistične formacije, a može nastati i fibrozna

ankiloza. Često se nađe subluksacija zglobova s bilateralnom i simetričnom

distribucijom.

Osteofiti DIP zglobova zovu sa Heberdenovi čvorići, a Bouchardovi su na PIP

zglobovima.

Degenerativne promjene kralježnice radiološki se vide suženjem interver-

tebralnog prostora zbog dehidracije nukleusa, reaktivnom sklerozom pokrovnih

ploha trupova što zovemo intervertebralna osteohondroza. Progresija dege-

neracije nukleusa stvara transparenciju dušičnog plina u i. v. prostoru – vakuum

fenomen.

Unkovertebralni ili Luschka zglobovi u pet kaudalnih kralješaka cervikalnog

segmenta, od C3 do C7, formiraju osteofite uz reduciran intraartikularni prostor,

što zovemo unkovertebralna artroza.

Difuzna idiopatska skeletna hiperostoza, DISH, bolest koju karakterizira

stvaranje kosti na hvatištu tetiva i ligamenata, zahvaća najmanje 3 – 4 trupa

kralješka koje premošćuje obilnim osifikacijama i kalcifikacijama. Nema pro-

mjena na zglobovima i redukcije i. v. prostora. Osifikacije i kalcifikacije nađu

se na zdjelici, i to simfizi pubičnih kostiju, na petnim kostima, laktovima i

koljenima, simetrično i bilateralno (22,23,24).

Literatura:

1. Resnick D. Rheumatoid arthritis of the wrist. The compartmental approach. Med Radiogr Photogr 1976;52:50.

2. Gray RG, Gottlieb NL. Hand flexor tenosynovitis in rheumatoid arthritis. Prevalence, distribution, and associated rheumatic features. Arthritis Rheum 1977;20:1003.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 121-130128


3. Clark IP, James DF, Colwill JC. Intra–articular pressure as a factor in initiating ulnar drift. J Bone Joint Surg [Am] 1978;60:325.

4. Bywaters EGL. Pathology of the spondyloarthropathies. U: Calin A (ur) Spondyloarthropathies, Grune & Stratton. New York, 1984.

5. Verstraeten A, Dequeker J. Vertebral and peripheral bone mineral content and fracture incidence in postmenopausal patients with rheumatoid arthritis: Effect of low dose corticosteroids. Ann Rheum Dis 1986;45:852.

6. Ziff M. Rheumatoid arthritis—its present and future. J Rheumatol 1990;17:127.

7. Resnick D. Inflammatory disorders of the vertebral column: Seronegative spondyloarthropathies, adult–onset rheumatoid arthritis, and juvenile chronic arthritis. Clin Imaging 1989;13:253.

8. Ball J. Enthesopathy of rheumatoid and ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1971;30:213.

9. Avrahami E, Wigler I, Stern D i sur. Computed tomographic demonstration of calcification of the ligamenta flava of the lumbosacral spine in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1988;47:62.

10. Santavirta S, Konttinen YT, Sandelin J i sur. Cervical spine subluxation in ankylosing spondylitis treated surgically. J Orthop Rheumatol 1992;3:57.

11. Abelló R, Rovira M, Sanz MP i sur. MRI and CT of ankylosing spondylitis with vertebral scalloping. Neuroradiology 1988;30:272.

12. Blau RH, Kaufman RL. Erosive and subluxing cervical spine disease in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol 1987;14:111.

13. Ahlström H, Feltelius N, Nyman R i sur. Magnetic resonance imaging of sacroiliac joint inflammation. Arthritis Rheum 1990;33:1763.

14. Bengtsson A, Lindström FD, Lindblom B. Reiter’s syndrome—a comparative study of patients with the complete and the incomplete syndrome. Clin Rheumatol 1986; 5:70.

15. Cuttica RJ, Scheines EJ, Garay SM i sur. Juvenile onset Reiter’s syndrome. A retrospective study of 26 patients. Clin Exp Rheumatol 1992;10:285.

16. Fishel B, Caspi D, Eventov I i sur. Multiple osteonecrotic lesions in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1987; 14:601.

17. Olivieri I, Gemignani G, Balagi M i sur. Concomitant systemic lupus erythematosus and ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1990;49:323.

18. Kohli M, Bennett RM. Sacroiliitis in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1994;21:170.

19. Jaffe HL. Metabolic, degenerative and inflammatory diseases of bones and joints. Lea & Febiger, Philadelphia, 1972, 735.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 121-130 129


20. Resnick D, Shaul SR, Robins JM: Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH): Forestier’s disease with extraspinal manifestations. Radiology 1975;115:513.

21. Howell DS: Pathogenesis of osteoarthritis. Am J Med 1986;80:24.

22. Hendrix RW, Melany M, Miller F, i sur: Fracture of the spine in patients with ankylosis due to diffuse skeletal hyperostosis: Clinical and imaging findings. AJR 1994;162:899.

23. Berquist TH. Musculoskeletal Imaging Companion. Lippincott Williams Wilkins, 2002.

24. Resnick D, Krasdorf MJ. Bone and Joint Imaging. Saunders Company, 3. izdanje, 2005.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 121-130130


Dijagnostički kriteriji, terapija i edukacija bolesnika s fibromialgijom

Vesna BUDIŠIN


Varaždinske Toplice, Hrvatska


SažetakFibromialgija je kronični bolni sindrom mišićnog i fibroznog tkiva koji karakteriziraju difuzni bolovi na palpaciju tipičnih muskuloskeletnih lokalizacija nazvanih bolnim točkama. Takvo stanje prati kroničan umor, poremećaj sna, glavobolja, depresija ili ankioznost, dismenoreja i iritabilni kolon.

Češće obolijevaju žene, s najvećom učestalošću između 20. i 60. godine života.

Fibromialgija je i socioekonomski problem jer do 50% bolesnika ima smanjenu radnu sposobnost. Godišnja prevalencija je do 2% u populaciji zdravih.

Dijagnoza se postavlja na osnovi klasifikacijskih kriterija Američkoga reumatološkog društva (ACR), donesenih 1990. godine. Prvi je kriterij difuzna bol koja traje najmanje tri mjeseca, prisutna na obje strane tijela, iznad i ispod struka te zahvaćanje aksijalnog skeleta. Drugi je kriterij bolnost 11 od 18 specifičnih bolnih točaka.

Liječenje je multidisciplinarni izazov. Uključuje farmakološko liječenje, fizikalnu medicinu, psihološku potporu te edukaciju bolesnika. Kako je fibromialgija kronična bolest, liječenje katkad traje godinama, a samo se kod četvrtine bolesnika postigne remisija u prve dvije godine liječenja.

Ključne riječi: fibromialgija, difuzni bolovi, bolne točke, liječenje, edukacija

Diagnostic criteria, treatment and education in fibromyalgia

Vesna BUDIŠIN


Varaždinske Toplice, Croatia

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 131-138 131


ISSN 1846-1867

SummaryFibromyalgia is a chronical pain syndrome of muscle and fibroid tissue, based on characteristic diffuse pain on palpation of typical muscle-skeletion localisations, which we call pain spots. This condition is followed chronical fatigue, sleeping problems, depression or neurosis, menstruation disorders and irritable colon.

The illness more often affects females between 20-60 years of age.

Fibromyalgia is also social and economical problem, because 50% pationts have lower working potential. A year prevalence is up to 2% in a healthy population.

The diagnose determined on the basis of criteria set by American College of Rheumatology (ACR), developed in 1990.

First criteria is diffuse pain lasting more than 3 months on both sides of the body, above and below waiste and affecting axial skeleton. Second criteria is pain in 11 out of 18 specific pain spots.

The treatment presents a multidisciplinary challenge. It includes pharmacoloical therapy, physical medicine, psycholocical support and patient education.

However, fibromyalgia is a cronical disease whose treatment continues through many years with only a quarter of pationts in remission in first two years.

Key words: fibromyalgia, diffuse pain, tender points, the treatment

Uvod

Fibromialgija (FM) je kronični mišićnokoštani sindrom koji karakteriziraju

difuzni i bolovi na palpaciju tipičnih muskuloskeletnih lokalizacija nazvanih

bolnim točkama. To stanje prate kroničan umor, poremećaj sna, glavobolja,

depresija ili anksioznost, dismenoreja i iritabilni kolon.

Fibromialgija označava bolno stanje (grčki: algos= bol, ia=stanje) fibromišićnog

tkiva.

Učestalost je nepoznata. Češće obolijevaju žene, s najvećom učestalošću

između 20. i 60. godine života. Fibromialgija je i socioekonomski problem jer

do 50% bolesnika ima smanjenu radnu sposobnost. Godišnja prevalencija je

do 2% u populaciji zdravih (1).

Etiopatogeneza je nepoznata. Utvrđena je nešto veća incidencija fibromialgije

u pojedinim obiteljima, što se nastoji objasniti alelnim poremećajima gena

za prekursore serotonina. Ispitivane su promjene u mišićima i središnjem

živčanom sustavu.

Na biopsiji mišića nađe se često, ali kao nespecifična pojava, kao „da su

moljci izgrizli“ mišićna vlakna tipa I (spora kontrakcija). Nađeno je smanjenje

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 131-138132

V. BUDIŠIN: Dijagnostički kriteriji, terapija i edukacija bolesnika s fibromijalbijom

adenozintrifosfata i adenozindifosfata u bolnim zonama m. trapezijus, ali ne i

u m. tibilis anterior. Elektroničkim mikroskopom nađe se fokalna miofibrilna

liza. Na biopsiji kože imunofluorescencija pokazuje nespecifične depozite IgG-

a na spoju između epiderme i derme bez vezivanja komplementa ili upalnih

promjena.

Kompjutorskom tomografijom nađen je smanjeni regionalni cerebralni protok

krvi u talamusu i nukleus kaudatusu, što se odražava na funkciju bazalnih

ganglija, dok je protok u prednjem dijelu korteksa povećan. To pokazuje da je

percepcija bola u fibromialgiji u svezi s procesima u talamusu slična kao kod

neuralgija. Utvrđena je povišena vrijednost tvari P u mišićima i cerebrospinalnom

likvoru kod bolesnika s fibromialgijom, te snižene vrijednosti serotonina (5HT) i

triptofana (5 HTP) kao prekurzora serotonina u krvi i cerebrospinalnom likvoru

(2).

Lijekovi koji smanjuju oslobađanje serotonina ili izravno blokiraju receptore za

serotonin imaju potencijalni terapijski učinak na fibromialgiju.

Istraživanja na ljudima i životinjama pokazala su da metabolizam serotonina

sudjeluje u regulaciji (N-REM) faze spavanja, percepcije bola i afektivnih

stanja. Poremećaj sna postoji kod 75 – 100% bolesnika s fibromialgijom. EEG

analiza kod nekih bolesnika pokazuje „upad“ alfa-vala u normalni delta-ritam.

Anomalije (N-REM) faze spavanja pridonose neuroendokrinoj disregulaciji

hormona rasta, jer je poznato da se 80% hormona rasta izlučuje u impulsima

u fazi spavanja. Smanjena regulacija hormona rasta rezultira u nenormalnoj

homeostazi mišića. Kod muškaraca se manjak tog hormona nadoknađuje jačim

anaboličkim djelovanjem androgenih i anaboličkih hormona, čime se objašnjava

to što je fibromialgija češća kod žena.

Poremećaj sna izaziva depresiju i umor, a oni poremećenu percepciju bola.

Smatra se da je osnovni poremećaj sniženi prag osjeta bola u središnjem

živčanom sustavu, uz opće povišenu osjetljivost na stresne situacije,

a da su manifestacije na muskuloskeletnom sustavu sekundarne. Sva

dosadašnja ispitivanja pokazuju da patogenezu fibromialgije čini poremećena

neuroendokrina osovina (3).

Kod bolesnika s dijagnozom fibromialgije nađena je korelacija s HLA DR4

antigenom (4). Glavni simptom bolesti je kronična difuzna, perzistirajuća

mišićna bol umjerena do jakog intenziteta. Bol je uporna, neoštro ograničena,

žareća, mukloga ili iradirajućega karaktera i pogoršava se na razne nadražaje

(fizičko opterećenje, stres, promjene klimatskih uvjeta i dr.). Kronični umor

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 131-138 133


pojavljuje se ujutro nakon ustajanja te tijekom popodneva, a pojačava se

i na manje tjelesne aktivnosti. Posljedica je poremećenog sna, bolesnici se

često bude i teško ponovno zaspe. Izražen je osjećaj ukočenosti u čitavom

tijelu, a nisu rijetke ni parastezije duž ekstremiteta, glavobolje migrenoznog

tipa, smetnje koncentracije, vrtoglavice. U 50% slučajeva prisutni su znaci

iritabilnog kolona. Može biti prisutna suhoća očiju i usta te osjećaj hladnoće u

rukama s opisom promjena sličnih Raynaudovu sindromu. Depresiju ima oko

25% bolesnika. Od 30 do l00% bolesnika ima psihijatrijske/psihičke probleme,

uz depresiju pojavljuje se anksioznost, somatizacija, hipohondrija, loši odnosi s

okolinom. Objektivan nalaz je oskudan u odnosu na velike subjektivne tegobe.

Bolesnik se katkad žali na bol i otekline zglobova, ali objektivno artritis ne

postoji. Kod bolesnika s fibromialgijom često se nalazi crvenilo, marmoriziranost

kože ili pojava hiperemije zbog lagane mehaničke iritacije, kao izraz labilnosti

neurovegetativnog sustava.

Dijagnoza

Postavlja se na osnovi klasifikacijskih kriterija Američkoga reumatološkog

društva (ACR) donesenih 1990. godine, kada je i prihvaćen naziv fibromialgija

(koji je predložio Hench 1976.) za sindrom koji se u literaturi sretao pod

nazivom fibrozitis, miofibrozitis, tendiomiopatija ili psihogeni reumatizam.

Prvi kriterij za dijagnozu fibromialgije je difuzna bol koja traje najmanje tri

mjeseca, prisutna je na lijevoj i desnoj strani tijela, iznad i ispod struka te

zahvaća aksijalni skelet.

Drugi kriterij je bolnost ll od ukupno l8 specifičnih bolnih točaka. Bol se ispituje

digitalnom palpacijom, snagom pritiska od oko 4 kg. Bolesnik pri pregledu i

palpaciji bolnih točaka mora reći da osjeća bol, a ne osjetljivost ili nelagodu.

Specifične bolne točke simetrično su poredane na svakoj strani tijela i ima ih

devet pari (ukupno 18) (slika 1). To su:

- okcipitalna kost u području insercije subokcipitalnih mišića

- donji dio vratne kralježnice u području intertransverzalnih prostora C5–C7

- srednji dio gornjeg ruba trapezoidnog mišića

- supraspinatni mišić na polazištu iznad spine skapule blizu medijalnog ruba

skapule

- drugo rebro u području neposredno uz kostohondralni spoj i iznad njega

- dva centimetra distalno od lateralnog epikondila humerusa

- gornji vanjski glutealni kvadrant

- stražnji rub velikog trohantera femura

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 131-138134


- masni jastučić s medijalne strane koljena proksimalno od razine zglobne

pukotine.

Dijagnoza se postavlja ako su pozitivna oba kriterija (5).

Slika 1. Specifične bolne točke u fibromijalgiji Figure 1. Tender points in fibromyalgia

Senzitivnost tih kriterija je 88,4%, a specifičnost 81,1%. Oko 25% bolesnika

s fibromialgijom ima samo nalaz naveden u dijagnostičkim kriterijima, dok

oko polovice bolesnika uz te ima i druge opisane simptome (umor, nesanicu,

depresiju i dr.).

Laboratorijski nalazi u fibromialgiji su normalni, uključujući i normalan nalaz

mišićnih enzima. Normalan je i EMNG nalaz. Treba učiniti SE, KKS i osnovne

biokemijske nalaze te procijeniti funkciju štitne žlijezde. U slučaju smetnji sna,

učestalih glavobolja i emocionalnih poremećaja treba učiniti i neuropsihijatrijsku

obradu.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 131-138 135


Treba isključiti upalne reumatske bolesti (miozitis), endokrinološke poremećaje

(hipotireoza, hipoparatireoza i hiperparatireoza), maligne bolesti i reakcije na

lijekove.

Liječenje

Liječenje je multidisciplinarni izazov. Uključuje farmakološko liječenje, fizikalnu

medicinu, psihološku potporu te edukaciju bolesnika

Najbolje proučeni lijekovi za liječenje fibromialgije su triciklični antidepresivi,

posebice amitriptilin, koji uz antidepresivno imaju i blago umirujuće djelovanje

tako da umanjuju bol i smanjuju poremećaj sna. Mehanizam djelovanja

tricikličnih antidepresiva jest inhibicija ponovne pohrane monoamina

(noradrenalina i serotonina) u presinaptički završetak. Kako serotonin utječe

na bol i san, modifikacijom metabolizma serotonina amitriptilin terapijski

djeluje u fibromialgiji. Amitriptilin se daje u jednoj dozi sat-dva prije spavanja.

Antikolinergični i sedativni učinak nastupa odmah, a puni terapijski učinak u

smislu analgezije i regulacije sna postiže se nakon jednoga do tri tjedna. U

terapiju se lijek uvodi postupno u dozi od 10 mg i povećava do doze održavanja

do najviše 50 mg. U nekih bolesnika učinkovita je održavajuća doza od l0 do

20 mg. Time se smanjuje učestalost nuspojava. Učinak se očekuje u trećine

bolesnika, a dio odustaje od terapije zbog nuspojava.

Drugi lijek izbora su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina u

presinaptički završetak, kao što je fluoksetin. Nesiguran je kao samostalna

terapija, pa je indiciran u kombinaciji s tricikličnim antidepresivima, kad

izostane učinak samostalne primjene amitriptilina.

Bolovi se ublažavaju s opioidnim analgeticima i NSAR i lokalnim aplikacijama

anestetika s malim dozama kortikosteroida u jače bolne točke ili aplikacijom

kapsaicinske kreme u predio vratnog dijela kralježnice.

Od fizikalne terapije preporuča se:

- laser niske snage na bolne točke: 630 – 1300 nm; 50 mW/cm2; 0,1–4 J/cm2;

2–3000 Hz; 60 sekundi po točki

- klasična akupunktura i laserska akupunktura

- ultrazvuk: 0,3–0,8 W/cm2; 5 minuta

- termoterapija: parafin; 55°–60°C, 20–30 minuta, peloid; 40°–42°C,

30 minuta

- hidrokineziterapija u bazenu i hidromasaža; 36°–37° C; 0,2 – 2 bara,

l0–15 cm, 15–30 minuta

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 131-138136


- klasična ručna masaža

- kineziterapija: vježbe pokretljivosti i snage,vježbe istezanja; aerobik vježbe

opće kondicije; športske igre (6).

Svrha je kineziterapije poboljšanje mišićne aktivnosti programima fizičkih

vježbi, kondicijskih aktivnosti i vježbama istezanja.

Aerobne vježbe imaju analgetski i antidepresivni učinak, te mogu unaprijediti

dojam općega dobrog stanja. U početku treba vježbati 5 do 10 minuta 3 do

4 puta na tjedan, uz tjedno produženje za minutu-dvije. Cilj bi trebao biti 20

do 30 minuta vježbanja 4 do 5 puta na tjedan. Specifične vježbe istezanja

preporučuju se za održavanje posebne grupe mišića gipkima, na primjer vrata,

ramena i lumbosakralnog dijela. Svrha je vježbi bez otpora otkloniti mišićnu

napetost i kočenje, dok neaktivnost povećava te simptome. Vježbe s otporom

ili aktivna aerobika mogu ubrzati mišićni spazam ako se izvode u hiperaktivnoj

fazi, ali se preporučuju u kasnijim stadijima vježbanja (7).

Opće vježbe istezanja, hodanje 30 minuta na dan ili plivanje u toploj vodi

nekoliko puta na tjedan, kao i vožnja sobnog bicikla preporučaju se kao mjera

prvog reda.

Liječenje fibromialgije je veoma kompleksno, teško i s neizvjesnim ishodom,

a zahtijeva i poprilično upornosti i strpljenja liječnika, ali i bolesnika.

Bolesniku treba objasniti prirodu bolesti, uvjeriti ga u mogućnost uspješnog

liječenja. Savjetuje se odgovarajući odmor, korigiranje načina ponašanja, to

jest izbjegavanje čimbenika koji utječu na pogoršanje i korištenje onih koji

pomažu. Preporuča se korekcija čimbenika kao što su: pretilost, profesionalna

naprezanja, loše držanje tijela ili nepravilan hod (8).

Liječenje fibromialgije zahtijeva mnogo strpljenja, vremena i materijalnih

sredstava, a rezultati nisu primjereni jer bolest rijetko ulazi u stabilnu remisiju.

Samo se kod četvrtine bolesnika postigne remisija u prve dvije godine liječenja.

Kako je fibromialgija kronična bolest, liječenje katkad traje godinama.

Literatura:

1. Bennet R M Special tissues of rheumatic diseases; The fibromyalgia syndrome. U: Kelly, Haris, Ruddy i sur (ur.) Textbook of Rheumatology, WB Sanders Company Philadelphia, London, 1997:511-9.

2. Clauw D J. Fibromyalgia: more than just a musculoskeletal disease. Amer Fam Physician 1995;52(3):843-54.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 131-138 137


3. Russell I J. Neurohormonal aspects of fibromyalgia syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989;15:149-68.

4. Blotman F, Branco J. Fibromyalgia: daily aches and pain, Toulouse Cedex 1, France 2007:129-33.

5. Wolfe F, Smythe HA, Junus MB i sur. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of fibromyalgia: Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.

6. Simms R W. Controlled trias of therapy in fibromyalgia syndroma. Baillers Clin Rheumatol 1994;8(4);917-34.

7. Wiggers S H Stiles T.O, Vogel P A. Effect of aerobic exercise versus stress management treatment in fibromialgya. Scand J Rheumatol 1996;25:17-20

8. Burckhardt C S, Bjella A. Education programmes for fibromyalgia patiens: description and elavation. Bailliiers Clin Rheumatol 1994;8(4):935-55.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 131-138138


Psihološka obilježja kod bolesnika s upalnim reumatskim bolestima

Daria VUGER-KOVAČIĆ


Varaždinske Toplice


SažetakU radu se raspravlja o važnosti psiholoških aspekata u sklopu reumatskih upalnih bolesti.Upalne reumatske bolesti kroničnog su tijeka pa bolest, osim što oboljele ograničava u fizičkom funkcioniranju, može prouzročiti promjene u području psihe, najčešće kao depresiju, anksioznost, strah, paniku, osjećaj bespomoćnosti.Nadalje se razmatraju čimbenici o kojima ovisi uspješna prilagodba

Ključne riječi: upalne reumatske bolesti, psihološke reakcije na bolest

Psychological features of patients with inflammatory rheumatic diseases

Daria VUGER-KOVAČIĆ


Varaždinske Toplice

SummaryThe study is considering a significance of the psychological aspects in reumatic diseases.Inflammatory rheumatic diseases have chronical flow.It limits patients in their physical activitys and can causes many psycological disorders.The autor also discusses about factors which have influence on the successful adaptation.

Key words: inflammatory rheumatic diseases, psychological adaptation

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 139-145 139


ISSN 1846-1867

Uvod

Zdrav čovjek ne reagira samo svjesnim reakcijama, već i emocijama koje su

u vezi s njegovim nesvjesnim. Katkad se način reagiranja ne dovodi u vezu s

emocijama te one ostaju u području nesvjesnog. (Poznat je primjer emocionalne

napetosti koja djeluje na povećanje mišićne napetosti.)

Postoji duboka povezanost između emocija i tijela, što je prepoznato davno

prije negoli je medicinska znanost pokrenula istraživanja u tom smjeru (30-te

god. XX. st.).

Čovjek je oduvijek svoje emocije izražavao jezikom tijela (organa), (npr.

osjećaj krivnje – bol u trbuhu; čežnja za ljubavlju – bol u srcu; strah – proljev

ili konstipacija itd.). Dakle, bolesnik može iskoristiti tjelesnu bolest kao oblik

traženja pažnje, topline, brige i ljubavi, što nesvjesno pokriva njegovu trajnu

potrebu ovisnosti o roditeljskim figurama (1,2).

Tjelesni poremećaj može imati uzrok u psihi.

Različite psihičke i tjelesne smetnje često se isprepleću s vegetativnom

disfunkcijom (poremećaj ravnoteže u funkciji autonomnog živčanog sustava).

Potraje li takav emocionalni utjecaj dulje vrijeme i/ili ako se ne riješi psihički

sukob, vegetativni će sustav poremećeno funkcionirati što će se odraziti

patološkom promjenom na nekom organu.

Stres i bolest

Kad se govori o uzajamnosti veze psihičko-tjelesno potrebno je spomenuti

pojam stresa.

Stres se definira kao stanje poremećene unutarnje psihofizičke ravnoteže, te

zahtijeva ulaganje dodatnih napora radi prilagodbe.

Promjene koje se u organizmu događaju pod utjecajem stresa mogu u određenim

uvjetima izazvati organske promjene (psihosomatske poremećaje).

Psihosomatske reakcije su prenaglašena visceralna ekspresija afekta kao

posljedica dugotrajnog potiskivanja.

Simptomi su prolongirane i kronificirane fiziološke reakcije koje su prirodni

pratioci emocionalnih reakcija i koji zbog takvih strukturalnih promjena (kao

posljedica odbačene ili potisnute reakcije) dovode do patoloških efekata

(3,4).

Psihosomatski bolesnik nastoji u odterećenju od stresa na sve moguće načine

smanjiti svoju tenziju.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 139-145140

D. VUGER-KOVAČIĆ: Psihološka obilježja kod bolesnika s upalnim reumatskim bolestima

Snažna tenzija i anksioznost dovode do regresije, te se na stres reagira

autonomnom i visceralnom hiperaktivnošću, a cijeli se proces događa na

nesvjesnoj razini.

Bolesti poput upalnih reumatskih bolesti kroničnog su tijeka i stresor velikog

intenziteta koji traje u vremenu.

Prema istraživanjima, bolesnici s visokom razinom emocionalnog distresa mogu

pokazivati veću mišićnoskeletnu disfunkciju.

Razina emocionalnog distresa može biti važan patogenski čimbenik kod

bolesnika s patologijom lumbalnog diska (5).

Unatrag nekoliko desetaka godina u području reumatologije, kad se govori o

uzajamnosti djelovanja tijela i psihe, uvodi se pojam psihoreumatologija, a

najčešće se različitim bolnim stanjima odražava na sustavu organa za kretanje

(6).

Bol i bolest

Bolna stanja mogu biti različita intenziteta i trajanja. Često nisu uvjetovana

samo tjelesnim stanjem, već se u njima nalazi i mnogo psihološkog.Već su

Aristotel i Spinoza govorili o boli kao o emocionalnom stanju.

Prema definiciji Međunarodnog udruženja za proučavanje boli (IASP) bol je

neugodno senzorno i emocionalno iskustvo povezano s aktualnim ili potencijalnim

oštećenjem tkiva. Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije (WHO),

bol ima fizičku, psihološko-emocionalnu, duhovnu i socijalnu komponentu (7).

Bol je ono što bolesnik kaže da jest. Ona je uvijek subjektivan doživljaj.

Postoje razne vrste boli (tjelesna, akutna, kronična), no češće se govori o

podjeli boli na:

o emocionalnu/mentalnu bol

o tjelesnu bol uvjetovanu ozljedom tkiva

o tjelesnu bol psihogeno uvjetovanu

Psihogena bol

Psihogena bol je uvjetovana različitim emocionalnim stanjima.

Može se pojaviti kao kronična bol kod koje se ne može naći somatski uzrok,

koja se „osamostalila od postojećeg somatskog uzroka“ ili je nastala bez takvog

uzroka.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 139-145 141


Prema navodima iz istraživanja čini se da u nastanku te boli važnu ulogu

imaju psihosocijalni čimbenici, (npr. osobe koje su zadovoljnije u socijalnom i

profesionalnom životu imaju manji osjećaj patnje/boli).

S psihološkog gledišta, važan je subjektivni doživljaj boli (npr. ako se doživljava

kao kazna, bol se lakše podnosi /otplaćivanje, ili ako se doživljava kao sudbina

onda se stoički podnosi).

Emocionalna bol

Emocionalna se bol odnosi na patnju. Naime, tjeskoba i depresija mogu

promijeniti doživljaj boli. Aktualna emocionalna bol se isprepleće s boli iz

prošlosti te se često izražava jezikom tijela i fizičkim simptomima (može

se manifestirati i tjelesnim simptomima kao u slučaju psihogene boli). Bol

može nastati i/ili se pogoršati i zbog neprimjerene socijalne potpore odnosno

društvene izolacije.

Duhovna bol

Duhovna bol ponovno se odnosi na patnju putem osjećaja bezvrijednosti,

traženja značenja života i patnje, potrebe za vjerom, opraštanjem.

Bol je čest pratilac reumatskih bolesti. Povezanost psihe s bolovima u organima

za kretanje još nije lako prihvatljiva. Kao češći primjer reumatske bolesti gdje

konfliktna psihička situacija ima važnu ulogu navodi se fibromialgija.

Postoje opažanja da pri već postojećoj psihički konfliktnoj situaciji neki somatski

poremećaji (trauma, bolest) mogu izazvati pojavu fibromialgije.

Naime, čini se da konverzijski procesi iskorištavaju organsko oštećenje kako bi

organski uvjetovane simptome nadomjestili psihogenima (6).

Psihološke reakcije bolesnika na kroničnu bolest

U kroničnoj bolesti mogu se pojaviti različiti oblici psihičkih reakcija različita

intenziteta. Najčešći su tjeskoba, panika i strah.

Na kroničnog bolesnika postavlja se niz zahtjeva:

- potreba za prilagodbom na život s bolešću

- potreba za integracijom bolesti u svoju osobnost

- prihvaćanje ograničenja

- dobra socijalna prilagođenost

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 139-145142


Kronična bolest koja stvara ireverzibilna oštećenja može imati odraz i na psihičku

stabilnost i na ponašanje bolesnika. Zbog toga je važno obratiti pozornost i na

psihološke čimbenike. Naime, gubitak zdravlja jedan je od najvećih gubitaka

i znači intenzivnu stresnu reakciju. Prva reakcija na dijagnozu je strah, koji

pokreće anksioznost, a ona sve druge strahove (od neizvjesnosti, nemoći,

napuštanja, samoće, boli). Gubitak zdravlja može pridonijeti gubitku socijalnog

statusa i/ili gubitku ranijeg načina života.

Način na koji osoba prihvaća svoj gubitak ovisi o prijašnjim iskustvima,

subjektivnoj vrijednosti izgubljenog i socijalnoj potpori kojom se veličina

gubitka može umanjiti (4,6).

Najizraženiji osjećaj u stanju gubitka jest osjećaj da su pozitivno vrjednovani

privremeno ili trajno izgubljeni aspekti života.

Bolesniku za prilagodbu treba vremena, pri čemu prolazi kroz razna psihička

stanja, s različitim intenzitetom reakcija.

Gubitak zdravlja, kao i svaki drugi gubitak, započinje procesom žalovanja.

Tijekom tog procesa bolesnik prolazi:

- fazu neprihvaćanja bolesti

- fazu gnjeva i ljutnje

- fazu depresije

- fazu prihvaćanja

Najčešće negativne reakcije na gubitak zdravlja su:

- zbunjenost i nesigurnost

- panika

- tjeskoba

- noćne more

- strah od ludila

- depresija

- osjećaj da se razlikuje od drugih (sram)

- pojačana osjetljivost

- tjeskoba

- strah od odbacivanja i gubitka ljubavi

- razmišljanja o suicidu ili želja za smrti

- nekontrolirano neprijateljstvo prema sebi i/ili okolini

- zabrinutost glede budućnosti

- tumačenje bolesti kao kazne ili predbacivanje zloj sudbini

- strah da se ne postane fizički, emocionalni i financijski teret (7).

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 139-145 143


Kronične upalne bolesti mogu psihički značajno opteretiti bolesnika.

Opterećenost proizlazi iz zaokupljenosti bolešću, strahova (zbog prirode bolesti,

nepredvidljivosti tijeka, bolova, ograničenja), osjećaja krivnje, nesigurnosti,

straha od nuspojave lijekova i dr.) (8).

S druge strane, strah se može pojaviti zbog brige za obitelj, straha od

gubitka ljubavi, straha od gubitka uloge u obitelji ili pak straha za obavljanje

profesionalnih funkcija.

Važno je koliko i u čemu kronična bolest ograničava čovjeka, koliko ograničava

njegove ambicije i želje te koliko izaziva negativne reakcije okoline (9).

Sve su to razlozi koji kroničnog pa tako i reumatskog bolesnika mogu dovesti

do emocionalne nestabilnosti, tjeskobe i depresije.

Reumatoidni artritis kao kronična bolest donosi niz psihosocijalnih i medicinskih

problema oboljelom. Od psiholoških poteškoća ističe se anksiozna i depresivna

simptomatika, niska razina motivacije, strah, pasivnost, zavisnost, potreba

za pojačanom socijalnom potporom, negativna socijalna percepcija (radna

učinkovitost, lošiji interpersonalni odnosi) te bol (10). Depresivne promjene,

prema istraživanjima, pojavljuju se u jedne trećine oboljelih od reumatoidnog

artritisa (RA).

Kod oboljelih od ankilozantnog spondilitisa (AS) češće se pojavljuje osjećaj

nemoći, umora, straha glede budućnosti, iako većina oboljelih dobro radno

funkcionira te nisu limitirani u socijalnim kontaktima (11).

Kod oboljelih od AS depresivna simptomatika nalazi se u oko jedne trećine

oboljelih.

Bolest može mijenjati vanjski izgled, osobito kod psorijatičnog artritisa, što

može biti izvor intenzivnih psihičkih reakcija. Bolesnik te promjene (koje

objektivno ne moraju biti jako izražene) može doživjeti kao napad na vlastiti

narcizam.

Bolesnici i obitelj trebaju potporu u početku bolesti, ali i poslije zbog uspješne

prilagodbe bolesnika na promjene u psihofizičkom i socijalnom funkcioniranju.

Stoga je važno naći dovoljno vremena za razgovor te pokazati spremnost i za

njegov nastavak.

Uključivanje psihodijagnostike i rano konzultiranje s psihologom, odnosno

psihoterapeutom, važno je da se pravodobno usmjeri pozornost na eventualni

razvoj psihosomatskog zbivanja.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 139-145144


Literatura:

1. Blažević D, Cividini- Stranić E, Beck-Dvoržak M. Medicinska psihologija. Medicinska knjiga, 2. izdanje, Zagreb, 1984.

2. Blažević D. Reakcije bolesnika na bolest:U:Blažević D., Cividini-Stanić E, Beck-Dvoržak M. Medicinska psihologija. Medicinska knjiga, 2. izdanje, Zagreb, 1984.

3. Gregurek R. Liasonski pristup u rehabilitaciji invalida domovinskog rata. Reuma-tizam 1994:Supl2:95-7.

4. Janis IL. Psychologicalstress-psychoanalitic and bihevioral studies of surgical pa-tients. John Wiley and Sons, 1. izdanje, New York, 1958.

5. Moldofsky H, Scarisbrick PN, England RS, SmithH. Musculosceletal symptoms and non-REM sleep disturbances un patients with «fibrositis syndrome» and healthy subjects. Psychosom Med 1975:37,340-1.

6. Mathies H. Psihoneurološka dijagnostika, Medicinska naklada, 1. izdanje, Zagreb, 2001.

7. Havelka M. Zdravstvena psihologija, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2. izdanje, Zagreb 1988.

8. Neff S. Rehabilitation psychology, American Psychological Association, 2. izdanje, Washington, 1971.

9. Peršić-Brida M. Kriza suočavanja s invaliditetom.U: Jakovljević M i sur. (ur.). Krizna stanja, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 4. izdanje, Zagreb, 1986.

10. Strand EB, Finset A. Positive affect in the patient-porovider relationship reduces pain unpleasantess in patients with rheumatoid arthritis. J. Psychosom Res 2006:61(3):416.

11. Ward M. Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Rheum Dis Clin N Am 1998:24(4):815-27.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 139-145 145


Kirurško zdravljenje bolnikov z vnetnimi revmatskimi obolenji

Anton TOMAŽIČ

Ortopedska klinika

Klinični center Ljubljana, Slovenija


PovzetekOperativno zdravljenje je del celotnega zdravljenja bolnikov z revmatoidnim artriti-som, ki je sicer predvsem konservativno. V prispevku so opisane vrste najpogosteje izvajanih operacij pri teh bolnikih

Ključne riječi: revmatoidni artritis, sinovektomija, artroplastika

Surgical treatment in patients with inflammatory rheumatic diseases

Anton TOMAŽIČ

Clinic for Orthopedic Surgery

Clinical Center Ljubljana, Slovenia

SummarySurgical treatment is a part of whole treatment of patients with rheumatoid arthritis which is predominantly conservative. The purposes and types of most common operations in these patients are described

Key words: rheumatoid arthritis, synovectomy, arthroplasty

Uvod

V zadnjih desetletjih je kirurško zdravljenje pomemben del obravnave

bolnikov z vnetnimi revmatskimi obolenji, predvsem revmatoidnega artritisa

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 146-149146


ISSN 1846-1867

(RA). Kirurška intervencija je potrebna, ko so izčrpane možnosti, da bi s

konservativnim zdravljenjem učinkovito zavrli bolezenski proces. Absolutna

indikacija je podana, ko grozi ali pa je že prisotno pretrganje tetive, kompresija

živca, subluksacija vratne hrbtenice z nevrološkimi izpadi ali pa ekstremne

deformacije, ki onemogočajo osnovno nego. Kontraindikacije za večje posege

pa so hujša obolenja srčno-žilnega sistema, hude bolezni dihalnih organov,

visoka starost in huda prizadetost bolnika ter stanja, kjer pričakujemo, da

bolnik pri zdravljenju ne bo sodeloval (1).

V začetku bolezni izvajamo preventivno – kurativne operacije. Od teh je

najbolj pogosta sinovektomija sklepa ali tetivne ovojnice. S čimbolj radikalno

odstranitvijo sinovialne ovojnice odstranimo izvor okvare in preprečimo

napredovanje destruktivnega procesa. Bolečine se zmanjšajo, funkcija se

izboljša in ravno tako videz operiranega sklepa. Uspešna je predvsem zgodnja

sinovektomija, ko še ni okvare hrustanca v sklepu. Rekonstruktivne posege

izvajamo takrat, ko je sklep nepopravljivo okvarjen. Za ponovno oblikovanje

sklepa lahko uporabljamo avtogena tkiva (resekcijske artroplastike) ali pa

aloimplante (delne ali popolne endoproteze). Kombinirane posege izvajamo, ko

je sklep že delno okvarjen, vendar pa skušamo zavreti nadaljnjo destrukcijo ter

popraviti nepravilno obremenitev in deformacijo. Tak poseg je npr. korektivna

osteotomija, ki ji lahko pridružimo še sinovektomijo (1).

Operacije hrbtenice

Revmatoidni artritis (RA) povzroča okvaro vezi, malih sklepov pa tudi kosti

vratne hrbtenice. Zato prihaja do nestabilnosti in subluksacij predvsem v

zgornjem delu vratne hrbtenice. V atlantoaksialnem sklepu pride najpogosteje

do premika naprej. Vertikalna subluksacija (bazilarna impresija) nastane pri

izgubi kostnine med prvim in drugim vratnim vretencem oz. atlanto-okcipitalno,

kar privede do protruzije densa v foramen magnum. Okvare malih sklepov

in interspinoznih ligamentov povzročajo subluksacije subaksialno in navadno

prizadenejo več segmentov (2).

Eden začetnih kliničnih znakov je bolečina v vratu in zatilju. Pojavljajo se tudi

razne nevrološke motnje zaradi pritiska na hrbtenjačo (mielopatija). Poleg

funkcionalnih RTG posnetkov nam je v veliko pomoč magnetoresonančna

(MR) preiskava, ki pokaže kraniomedularni prehod in vratni del hrbtenjače.

Operacija je potrebna, če znaša premer kanala manj kot 6 mm. Potrebna je

kirurška stabilizacija prizadetih segmentov. Po uspešni spondilodezi lahko na

MR preiskavi opazimo tudi zmanjšanje panusa (2).

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 146-149 147

A. TOMAŽIĆ: Kiruško zdravljenje bolnikov z vnetnimi revmatskimi obolenji

Zaradi osteoporoze pri RA lahko pride do kompresij posamezni vretenc torakalno

in lumbalno kar rešujemo s kifoplastiko (vbrizganje cementa v telo vretenca).

Nasprotno od RA, kjer so prisotne destruktivne spremembe, pride pri

ankilozirajočem spondilitisu do osifikacije sklepov in fibroznih obročev z

nastankom sindezmofitov, kar vodi v zatrditev hrbtenice. Kirurško zdravljenje

je potrebno pri hudi fleksijski deformaciji in pri zlomih rigidne hrbtenice.

Operacija na zgornjem udu

Ker je ramenski sklep obdan z mišičjem, je manjše otekanje pri RA težje

prepoznati. Sinovitis sklepa povzroča bolečine, postopoma se obseg giba

manjša. Vneta ovojnica okvarja tudi rotatorno manšeto. MR preiskava prikaže

mehka tkiva in stanje rotatorne manšete. Če konzervativno zdravljenje ne

pomaga naredimo artroskopsko sinovektomijo (3). Pri hujši okvari sklepa je

potrebna artroplastika. Pri okvari rotatorne manšete vgradimo poseben tip

endoproteze (4).

Tudi sinovitis komolca rešujemo v začetku z artroskopsko sinovektomijo. Pri

večji okvari vgradimo endoprotezo. Na Ortopedski kliniki v Ljubljani že več kot

10 let vgrajujemo komolčno endoprotezo tipa »Kudo«. S sinovektomijo zapestja

dokaj učinkovito zmanjšamo bolečino, saj odstranimo večji del vnetega tkiva

iz sklepov roke in okolice tetiv. Pri nestabilnosti je potrebna artrodeza. Avtorji

poročajo tudi o endoprotetiki zapestja, sami teh izkušenj nimamo.

Operacije na spodnjem udu

Sinovektomija kolka pride v poštev predvsem pri mlajših in ji večkrat pridružimo

tudi tenotomijo skrajšanih tetiv, a najpogosteje tenotomiramo m. iliopsoas.

Artroplastika kolka je zelo uspešna operacija, zato jo pri revmatiku naredimo

tudi v mlajših letih, saj tako bolnik dobi neboleč, gibljiv in stabilen sklep, kar

mu močno izboljša kakovost življenja.

RA zelo pogosto prizadene kolenski sklep, zato je sinovektomija pogosta

operacija. Izvajamo jo artroskopsko, če pa gre za okvare hrustanca naredimo

to kot odprto operacijo. Pri otrocih se odločamo za operacijo šele po četrtem

letu starosti, ker je stališče naše ortopedske klinike, da se šele takrat lahko

uspešno vključijo v program rehabilitacije (1).

Pri večji flektorni kontrakturi kolena (20° ali več) in pri oslabelosti mišic

iztegovalk kolena, naredimo t.i. dorzalno kapsulotomijo in podaljšavo mišic

upogibalk. Kombiniran poseg je osteotomija (suprakondilarna ali visoka

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 146-149148


tibialna) s katero popravimo že prisotno deformacijo. Pri izrazito deformiranem

sklepu se seveda odločamo za implantacijo kolenske endoproteze.

Če zgornji skočni sklep oteka in boli kljub konzervativnem zdravljenju, izvršimo

artroskopsko sinovektomijo. Pri hujši okvari hrustanca se odločimo za artrodezo

tega sklepa. Občasno implantiramo endoprotezo zgornjega skočnega sklepa,

vendar rezultati niso vedno idealni.

Tipična deformacija sprednjega dela stopala je rigidno, široko stopalo z izgubo

prečnega stopalnega loka, z otiščanci na podplatu in nad proksimalnimi

interfalangealnimi sklepi ter valgusnim položajem palca. Pri taki deformaciji s

plantarnim dostopom in eliptično ekscizijo kože reseciramo glavice metatarzalnih

kosti, prvi metatarzofalangealni sklep pa običajno zatrdimo. S tem posegom se

bolečine zmanjšajo, biomehanika hoje se izboljša, možna je večja izbira obutve

in seveda je za bolnike bolj sprejemljiv tudi zunanji videz stopala (1).

Zaključek

Pri vnetnih revmatskih boleznih so kirurški posegi del celotnega zdravljenja, ki

je sicer predvsem konservativno. Spekter operacij je širok, uspehi različni in

so odvisni od stopnje prizadetosti in poteka bolezni. Včasih so odločitve o vrsti

operacije dokaj preproste in jasne (mono oz. oligoartikularna prizadetost),

v primeru poliartikularne oz. hujše prizadetosti pa je treba določiti prioriteto

posegov. Vedno pa je bolniku, ki ima seveda svoje želje in pričakovanja,

potrebno razložiti realne možnosti in uspešnost posameznih operacij.

Literatura:

1. A. Tomažič. Kirurško zdravljenje revmatičnega bolnika. Zdrav Vestn 1991;60:17-9.

2. Lipson SJ. The cervical spine. U: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, (ur.) Textbook of Rheumatology. W.B. Saunders Philadelphia 1997:1713-21.

3. Weinstein DM, Bucchieri JS. Arthroscopic debridement of the shoulder for osteoar-thritis, Arthroscopy 2000;16;471-6.

4. Iannott S, Levine R, Matthews L. Arthroscopic management of arthritis and synovi-tis of the shoulder. U: McGinty JB, u. Operative arthroscopy. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003:636-58.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 146-149 149


Balneologija – od empirije do medicine utemeljene na dokazima

Goran IVANIŠEVIĆ

Odbor za zdravstveni turizam i prirodne ljekovite činitelje

Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, Zagreb


SažetakU radu je prikazana balneologija od empirije do medicine utemeljene na doka-zima.

Ključne riječi: balneologija, empirija, medicina utemeljena na dokazima

Balneology – from empiria to evidence based medicine

Goran IVANIŠEVIĆ

Committee for Health Tourism and Natural Remedies

Croatian Academy of Medical Sciences, Zagreb, Croatia

SummaryThe balneology from empiria till evidence based medicine is presented.

Key words: balneology, empiria, evidence based medicine

Uvod

Povezanost čovjeka s prirodom i njezinim ljekovitim činiteljima očituje se

njihovim tisućljetnim korištenjem. Ljudske nastambe već su u pretpovijesti bile

smještene blizu izvora termomineralnih voda. U rimsko doba bila su na cijeni

mjesta s izvorima termomineralne vode i peloida. U njima su, ali i u drugim

mjestima, građena kupališta u kojima su se odmarali, liječili i oporavljali rimski

vojnici, bogataši i običan puk.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 150-162150


ISSN 1846-1867

Tisućljetno korištenje prirodnih ljekovitih činitelja u narodnoj medicini, a od

druge polovice 18. stoljeća i u znanstvenoj medicini dovelo je do razvoja

lječilišne medicine koja se razvijala putem tri načina prirodnoga liječenja:

klimatoterapijom, talasoterapijom i balneoterapijom. Usporedno s lječilišnom

medicinom razvijaju se i tri odgovarajuće znanosti: balneologija (lat. balneum

= kupelj, grč. λόγος = znanost), talasologija (grč. θάλαττα = more, grč.

λόγος = znanost) i klimatologija (grč. κλίμα = nagib, λόγος = znanost), koje

proučavaju prirodne ljekovite činitelje kopna, mora i atmosfere te načine i

rezultate njihove primjene na zdravi i bolesni ljudski organizam.

Prirodni ljekoviti činitelji, kao dijelovi prirode, prirodnine, povoljno djeluju na

očuvanje i unaprjeđenje zdravlja, poboljšanje vrsnoće života te sprječavanje,

liječenje, oporavak i rehabilitaciju različitih bolesti. Dijele se na klimatske,

morske i toplične (balneološke) ljekovite činitelje prikazane u tablici 1.

Tablica 1. Prirodni ljekoviti činiteljiTable 1. Natural remedies

Ovisno o vrsti činitelja koji se koriste, razlikuju se tri prirodne terapije:

klimatoterapija, talasoterapija i balneoterapija.

Primjena prirodnih ljekovitih činitelja može biti stručna i slobodna. Stručna se

primjena provodi u određenim, posebnim, institucijama (lječilištima, zavodima,

bolnicama) pod stalnim nadzorom liječnika koji su upućeni u tehniku primjene

i doziranje činitelja. Slobodna primjena činitelja podrazumijeva boravak u

mjestima njihove primjene i njihovo korištenje u svrhu unaprjeđenja zdravlja.

Činitelje korisnici sami primjenjuju, izvan zdravstvenih ustanova, po slobodnom

režimu, ali u skladu s preporukama liječnika.

Načela tehnike primjene prirodnih ljekovitih činitelja jesu: terapijska aktivnost,

kompleksna primjena i doziranje.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 150-162 151

G. IVANIŠEVIĆ: Balneologija - od empirije do medicine utemeljene na dokazima

Terapijska aktivnost znači da liječnik aktivno primjenjuje pojedina terapijska

sredstva. Kompleksna primjena znači da se ne koriste samo pojedini činitelji,

nego svi raspoloživi. Doziranje znači da se svaki pojedini prirodni ljekoviti

činitelj i postupak treba individualno dozirati, kao što je to slučaj u primjeni

lijekova i fizikalnih postupaka. Shematsko doziranje treba izbjegavati, budući

da su nedovoljne doze prirodnih činitelja nedjelotvorne, a prevelike štetne. Za

određivanje doze prethodno se izmjeri, gdje je to moguće, jačina pojedinih

činitelja.

Za optimalan rezultat primjene prirodnih ljekovitih činitelja, na njihovu nalazištu

i/ili mjestu primjene, potrebno je zadovoljiti lječilišne uvjete primjene dane u

tablici 2.

Tablica 2. Lječilišni uvjeti primjene prirodnih ljekovitih činitelja

Table 2. Spa facilities regarding treatment with natural remedies

Danas se prirodni ljekoviti činitelji koriste u sklopu lječilišne medicine u njihovim

nalazištima i/ili mjestima primjene. Lječilišna medicina se bavi svim aspektima

zdravlja i bolesti. U pogledu zdravlja djeluje na njegovu očuvanju i unaprjeđenju,

a glede bolesti njezine se metode koriste u sprječavanju, liječenju, produženom

liječenju, oporavku i rehabilitaciji različitih bolesti i stanja. Osim toga, prirodni

se ljekoviti činitelji koriste i u zdravstvenom i lječilišnom turizmu.

Zdravstveni turizam, kao grana turističke djelatnosti, stručno i pod nadzorom

primjenjuje prirodne ljekovite činitelje i/ili postupke fizikalne medicine i

rehabilitacije radi očuvanja i unaprjeđenja zdravlja i/ili poboljšanja vrsnoće

života. Korisnik je turist, hotelski, u kampu i/ili privatno smješten gost koji živi

odabranim načinom života i dio dana odvaja za primjenu prirodnih ljekovitih

činiteljâ i postupakâ. To su uglavnom zdrave osobe i/ili i one s kroničnim

oštećenjima sustava za kretanje, s određenim bolestima dišnoga, krvožilnoga

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 150-162152


i drugih sustava te kože. Putem različitih programa zdravstveni turizam pruža

korisnicima povoljne učinke na zdravlje.

Lječilišni turizam, kao grana zdravstvene djelatnosti, primjenjuje prirodne

ljekovite činitelje i/ili postupke fizikalne medicine i rehabilitacije radi

sprječavanja, liječenja, produženog liječenja, oporavka i rehabilitacije

određenih bolesti sustava za kretanje, dišnoga, krvožilnoga i drugih sustava i

kože. Korisnici su bolesnici, smješteni u zdravstvenim ustanovama i turističkim

objektima, koji primjenjuju spomenute činitelje i postupke u zdravstvenim

objektima (1).

Hrvatska ima višestoljetnu tradiciju liječenja reumatskih bolesti u toplicama.

Dugo su se godina uglavnom koristili toplični ljekoviti činitelji, termomineralne

vode i peloidi, a od 19. st. i morski činitelji. U posljednjih se 60-ak godina, uz

prirodne ljekovite činitelje, znatno primjenjuju i postupci fizikalne medicine, a

uvedena je i primjena naftalana.

Reumatske se bolesti, koje dijelimo na upalne, degenerativne, metaboličke i

izvanzglobne, također uspješno liječe prirodnim ljekovitim činiteljima. U tablici

3. dane su, na temelju dostupnih podataka, indikacije za liječenje reumatskih

bolesti u devet hrvatskih toplica (2).

Tablica 3. Indikacije za liječenje reumatskih bolesti u hrvatskim toplicamaTable 3. Indications for treatment of rheumatic diseases in Croatian spas

U Europi također djeluju brojne toplice i druga prirodna lječilišta, u kojima se

stoljećima primjenjuju prirodni ljekoviti činitelji. Među njima su najpoznatija

ona s prirodnim topličnim ljekovitim činiteljima. U tablici 4. dan je broj toplica

u 14 europskih zemalja i Izraelu, kao i postotak toplica u kojima se liječe

reumatski bolesnici. U europskim se lječilištima, osim prirodnih topličnih

ljekovitih činitelja, koriste i klimatski ljekoviti činilji, kao i različiti postupci

fizikalne medicine i drugi postupci i metode kojima je cilj prevencija, liječenje,

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 150-162 153


oporavak i rehabilitacija najrazličitijih bolesti i stanja, među kojima najčešće

sustava za kretanje. U tablici 5. dan je redoslijed najčešćih indikacija za toplično

liječenje reumatskih bolesti u europskim toplicama (3).

Tablica 4. Toplice u Europi (% za reumatske bolesti)Table 4. Spas in Europe (% for rheumatic diseases)

Tablica 5. Reumatološke indikacije za toplično liječenje u EuropiTable 5. Rheumatoilogical indications for spa treatment in Europe

Za osiguranje primjene prirodnih ljekovitih činitelja i daljnjega razvoja lječilišne

medicine u Hrvatskoj potrebno je:

1. Zaštititi nalazišta i/ili mjesta primjene prirodnih ljekovitih činitelja.

2. Zaštititi okoliš prirodnih lječilišta od svih izvora onečišćenja (promet, in-

dustrija, prekomjerna stambena izgradnja, toplane, buka i dr.).

3. Redovito ispitivati sastav prirodnih ljekovitih činitelja.

4. Istraživati i ocijeniti njihove povoljne učinke na zdravi i bolesni organizam.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 150-162154


5. U školstvu, trajnoj stručnoj izobrazbi i u javnosti promicati prirodne ljekovite

činitelje.

6. Potaknuti i usmjeriti izgradnju lječilišnih i zdravstvenoturističkih objekata u

blizini nalazišta prirodnih ljekovitih činitelja.

7. Primjenjivati prirodne ljekovite činitelje u lječilišnoj medicini, zdravstvenom

i lječilišnom turizmu te prehrambenoj, farmaceutskoj i kozmetičkoj indu-

striji.

8. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Zagrebu, Demetrova 18

organizirati kao Zavod za lječilišnu medicinu i prirodne ljekovite činitelje, u

kojemu će se prikupljati i čuvati podatci o prirodnim ljekovitim činiteljima,

njihove analize i izdavati mišljenja o njihovoj primjeni u medicini, turizmu

i drugdje.

Prilog

Veli Lošinj - balneologija utemeljena na dokazima?

Na temelju raspoložive arhivske građe i objavljenih radova o djelovanju

morskih ljekovitih činitelja u zdravstvenim ustanovama u Velomu Lošinju može

se pokazati kako su i u vrijeme empirijske medicine istraživani učinci morskih

ljekovitih činitelja i prikazani rezultati u sklopu današnje “medicine temeljene

na dokazima”.

U Dječjoj bolnici (sanatoriju) u Velomu Lošinju, u vrijeme ravnateljice dr.

Ane Jakše (1896.–1988.), u razdoblju 1946.–1954. godine, liječeno je 1705

bolesnika, od kojih su izliječena 1504 (88,2%). Najbolji su rezultati postugnuti

ljeti što je pripisano okolnosti da su u to vrijeme liječeni lakši bolesnici, dok su

u preostalom dijelu godine dolazili teži bolesnici, u kojih je najbolja ljekovitost

podneblja bila u proljeće i jesen, što se opazilo još prije 50 godina. U ljetnim

mjesecima dolazili su bolesnici kojima je bila potrebno jako sunčanje, dok je za

ostale bilo indicirano proljeće i jesen, a za vegetativno labilne i zima (4).

Pulmolog prim. dr. Pero Samardžija (1898.–1976.) je objavio rezultate liječenja

2223 bolesnika, 1551 muškarca i 672 žene, liječenih u Bolnici za alergijske

bolesti (s internim odjelom) Veli Lošinj 1965. godine (5). Raspodjela bolesnika

po dobi bila je: 308 bolesnika starijih od 60 godina, 472 u dobi 50–59 godina,

472 u dobi 40–49, 603 u dobi 30 – 39, 308 u dobi 20–29, 60 bolesnika u dobi

15–19 godina. Prosječno trajanje liječenja iznosilo je 6–8 tjedana, a rezultati

su prikazani u tablici 6.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 150-162 155


Tablica 6. Rezultati liječenja u Bolnici za alergijske bolesti (s internim odjelom) Veli Lošinj 1965. godine

Tablica 6. Treatment results in the Hospital for allergy diseases (with Department of Internal Medicine) Veli Lošinj, in 1965.

Govoreći o rezultatima liječenja, prim. Samardžija je ustvrdio da nigdje u nas,

a niti u inozemstvu nisu izneseni bolji rezultati liječenja, koji su u više od 96%

bili veoma dobri, osobito za astmatični sindrom i vulgarnu psorijazu.

Godine 1975. dermatovenerolog prim. dr. Daniel Živković (1926.) objavio

je rezultate svoga desetogodišnjeg liječenja 1450 psorijatičnih bolesnika s

heliomarinoterapijom u Velomu Lošinju (6). Od ukupnoga broja bolesnika,

710 je boravilo tri tjedna, 580 četiri tjedna, a 160 više od četiri tjedna u

Velomu Lošinju. Nakon završetka liječenja, 464 (32%) bolesnika nisu imala

kožnih promjena, kod 797 (55%) stanje se znatno poboljšalo, kod 118 (8%)

poboljšalo se u manjem opsegu, kod 64 (4,5%) nije bilo promjena, a kod

sedam (0,5%) stanje se pogoršalo. U većine je psorijatičnih bolesnika 1144

(72%) učinak liječenja trajao od četiri do osam mjeseci, nakon čega se stanje

kože pogoršavalo. U 246 (17%) bolesnika bilo je manje od četiri mjeseca bez

kožnih promjena.

Dr. Branko Vukelić (1927.), specijalist pedijatar i dječji pulmolog, u svojoj

disertaciji “Značaj talasoterapije u opstruktivnim bronhopulmonalnim

bolestima dječje dobi” (1978.) iznio je rezultate liječenja u Bolnici u Velomu

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 150-162156


Lošinju. Bolesnički materijal je činilo 1784 bolesnika podijeljenih u pet skupina.

Skupinu A činilo je 1058 bolesnika, B 413, C 64, D 127 i E 122 bolesnika. U

skupini A bila su bolesna djeca koja su u Bolnici u Velomu Lošinju boravila

jednom između 1968. i 1975. godine i više nisu ponavljala liječenje. U

skupini B bila su djeca koja su ponavljala liječenje u Bolnici u Velomu Lošinju

unutar šest do 12 mjeseci nakon prvog liječenja. U skupini C bila su djeca iz

Demokratske Republike Njemačke koja su nakon boravka u Bolnici u Velomu

Lošinju kontrolirana u bronhopulmološkom dispanzeru Klinike za dječje bolesti

Medicinske akademije “Carl Gustav Carus” iz Dresdena tijekom šest mjeseci.

U skupini D bila su djeca koja su anketirana pet i više godina nakon liječenja

u Velomu Lošinju uz pretpostavku da u njih nije primijenjeno drugo liječenje,

osim onoga prije i za vrijeme provođenja talasoterapije. Skupinu E činila su

djeca koja su tri i više puta ponavljala liječenje u Bolnici u Velomu Lošinju. Svi

su bolesnici razvrstani u četiri kategorije prema Kraepelienovoj podjeli (1966.)

koju je modificirao dr. Vukelić (1975.), dok je razlikovanje bronhalne astme

od opstruktivnog recidivirajućeg bronhitisa obavljeno na temelju iskustva

autora i podataka iz literature. Na temelju rezultata ispitivanja, dr. Vukelić je

zaključio da je uspješnost talasoterapije u opstruktivnoj bronhopulmonalnoj

bolesti zadovoljavajuće visoka, 71–89%, ovisno i pojedinoj skupini. Nije našao

značajne razlike uspješnosti između bolesnika s astmom i bronhitisom, kao

niti između dječaka i djevojčica. Dužina liječenja i njegovo ponavljanje, kao i

godišnje doba u kojemu je provedeno imaju odraza i na uspješnost liječenja

(15,16).

Prim. dr. Predrag Stojanović (1933.–2002.), specijalist internist, obranio je

1985. godine magistarski rad “Mogućnosti talasoterapije u liječenju bronhijalne

astme”. U radu je prikazao terapijski pokus djelovanja talasoterapije u 440

bolesnika s bronhijalnom astmom s reverzibilnom, dijelom reverzibilnom i

ireverzibilnom opstrukcijom, koji su bili liječeni u Bolnici u Velomu Lošinju u

razdoblju 1980.–1983. godine. Svi su bolesnici bili nepušači i proveli su 28 dana

na talasoterapiji te bili ravnomjerno raspodijeljeni u sva četiri godišnja doba.

Promatran je broj i težina astmatičkih napadaju, učestalost i težina dispneje,

kao i učestalost i težina kašlja. U svih je ispitanika obavljeno mjerenje FEV1,

VC i RV na početku boravka, tijekom (dnevno i tjedno) te na kraju liječenja.

Pozitivno je djelovanje opaženo u skupini bolesnika bez opstrukcije dišnih

putova i u skupini s reverzibilnom opstrukcijom dišnih putova srednjeg stupnja.

U skupini bolesnika s ireverzibilnom opstrukcijom dišnih putova velikog stupnja

izostao je učinak talasoterapije (9).

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 150-162 157


Lošinjske škole prirodnih ljekovitih činitelja

Potaknuti medicinom temeljenom na dokazima, u sklopu obnove rada Lječilišta

Veli Lošinj, od 2000. godine Odbor za zdravstveni turizam i prirodne ljekovite

činitelje Akademije medicinskih znanosti Hrvatske u suradnji s Hrvatskim

liječničkim zborom i Lječilištem, organizirani su redoviti godišnji znanstveno-

stručni simpoziji pod nazivom “Lošinjska škola prirodnih ljekovitih činitelja”.

Predsjednica Organizacijskoga odbora svih dosadašnjih osam škola bila je Olga

Sinčić, a voditelj prim. Goran Ivanišević, koji je uredio i osam zbornika.

Prva lošinjska škola, održana 8. – 10. rujna 2000., bila posvećena morskim

ljekovitim činiteljima i zdravstvenomu turizmu u Hrvatskoj (10). Na temelju 16

izloženih radova 26 autora zaključeno je da žurno treba:

1. Zakonski regulirati područja istraživanja, primjene i zaštite prirodnih

ljekovitih činitelja u Hrvatskoj, kao i zdravstvenog i lječilišnog turizma.

2. Osigurati i unaprijediti djelovanje Zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

u Zagrebu, Demetrova 18, kao središnje hrvatske ustanove za organizaciju

balneološko-klimatološke službe.

3. Izraditi kriterije za lječilišta i lječilišna mjesta u Hrvatskoj.

4. Uvrstiti talasoterapiju u hrvatsku verziju GINA programa liječenja dječje

astme.

Druga lošinjska škola, posvećena uspomeni na dr. sc. Nadu Pleško (1932.–

2001.), istaknutu članicu Odbora, održana 7.–9. rujna 2001., bavila zdrav-

stvenim turizmom u Hrvatskoj (11). Izloženo je 48 radova 85 autora, od toga

šest o Lošinju. Prigodom održavanja skupa započeo je i projekt uređenja

Lječilišnoga parka uz pomoć mr. sc. Maje Kovačević iz Arboretuma Trsteno.

U kulturnom je dijelu programa u velološinjskoj Kuli razgledan stalni postav

izložbe o prošlosti Veloga Lošinja uz pomoć profesorice Jasminke Ćus-Rukonić,

muzejske savjetnice iz Cresa, kao i izložba “Sanjarenje na mjesečini” riječke

slikarice i restauratorice Zrinke Vinković-Kralj. Treći dan održavanja prve

i druge lošinjske škole sudionici su posjetili otok Susak uz stručno vodstvo

profesorice Ivane Prohić.

Treća lošinjska škola, pod visokim pokroviteljstvom predsjednika Republike

Hrvatske Stjepana Mesića,, posvećena 110. obljetnici proglašenja Veloga

Lošinja i Maloga Lošinja klimatskim lječilišnim mjestima, održana 6. – 8. rujna

2002., bavila se zdravstvenim turizmom i vrjednovanjem prirodnih ljekovitih

činitelja u Hrvatskoj (12). Izložena su 53 rada 107 autora. Među njima su bili i

radovi, 17, posvećeni zdravstvenomu turizmu Veloga i Maloga Lošinja. Nakon

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 150-162158


rasprave o izloženim radovima zaključeno je (predlagač):

1. Lik Apoksiomena može biti logo promidžbe zdravstvenoga turizma Hrvat-

ske (dr. Vedrana Mužić.

2. Zdravstveni i lječilišni turizam najizgledniji su oblici selektivnoga turizma u

Hrvatskoj, koje treba žurno pravno urediti.

3. Važna je izmjena informacija subjekata u zdravstvenomu turizmu i njego-

voj praktičnoj primjeni (mr. sc. Darko Vlahović).

4. Za očuvanje i unaprjeđenje zdravlja potrebno je promijeniti štetne navike

(Ljubica Đukanović).

5. Zdravstveni je turizam temeljna sastavnica zaštite zdravlja hrvatskoga pu-

čanstva, osobito starijih ljudi (prim. Spomenka Tomek-Roksandić).

6. Programi zdrave prehrane i reguliranja tjelesne težine važne su sastavnice

zdravstvenoga turizma (prof. Draško Šerman).

7. Postojeće specijalne bolnice i lječilišta treba preobraziti u centre zdravlja

(mr. sc. Dunja Barak-Smešny).

8. Ponudu zdravstvenoga turizma treba, uz prirodne ljekovite činitelje, oboga-

titi različitim postupcima fizikalne medicine, kao i zdravom prehranom.

9. Odbor za zdravstveni turizam i prirodne ljekovite činitelje treba pratiti

vrjednovanje prirodnih ljekovitih činitelja u Hrvatskoj (mr. sc. Gordana Alji-

nović-Balenović i prim. Goran Ivaniševic).

10. Heliomarinoterapija je korisna u liječenju bolesnika s psorijazom i od-

ređenim bolestima dišnog sustava, kojih u Hrvatskoj ima velik broj. Mini-

starstvu zdravstva predlaže se donošenje odluke o trajnom djelovanju

Lječilišta u Velomu Lošinju za psorijazu i određene plućne bolesti (prim.

Adalbert Stašić).

Tijekom skupa u Lječilištu je otvorena izložba “Osam velološinjskih kapetana i

brodograditelja” Cesara Stefanija (1924.), velološinjskoga slikara i ikonopisca

koji živi u Italiji, a u Umjetničkim zbirkama Maloga Lošinja izložba “Tako ja to

vidim” dr. Ljerke Narančić-Gorović, liječnice pedijatrice i slikarice iz Zagreba,

zauzete članice Odbora.

Četvrta lošinjska škola, održana 5.–7. rujna 2003., bila je posvećena

zdravstvenomu turizmu i prirodnim ljekovitim činiteljima u Hrvatskoj (13).

Izložena su 34 rada 69 autora, od toga četiri o Lošinju.

Peta lošinjska škola, pod visokim pokroviteljstvom predsjednika Republike

Hrvatske Stjepana Mesića, održana 8. – 10. rujna 2004., bila je posvećena

zdravstvenom turizmu, prehrani, kretanju i zaštiti okoliša u Hrvatskoj (14).

Izložena su 32 rada 58 autora, od toga pet o Lošinju. Na skupu je predstavljena

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 150-162 159


knjiga Maritimna turistička Hrvatska mr. sc. Darka Vlahovića člana Odbora iz

Splita, a u Kuli organizirana izložba Gorana Ivaniševića “Veli Lošinj na starim

razglednicama”, koju je postavila profesorica Jasminka Ćus-Rukonić. Trećega

dana organiziran je izlet na otok Ilovik.

Šesta lošinjska škola, održana 9.–11. rujna 2005., u godini obilježavanja

725. obljetnice dolaska Hrvata na južni dio otoka Lošinja i 120. obljetnice

zdravstvenoga turizma na otoku Lošinju, bila je posvećena metodama i

programima zdravstvenoga i lječilišnoga turizma (15). Izložena su 34 rada 67

autora, od toga tri o Lošinju. Sudionik škole, dr. Oto Kraml iz Lipika priredio je

samostalnu izložbu u Kuli: “Minijature”.

Sedma lošinjska škola, održana 8.–10. rujna 2006. u godini obilježavanja 45.

obljetnice Akademije medicinskih znanosti Hrvatske, 60. obljetnice Dječje

bolnice (sanatorija) Veli Lošinj i 110. obljetnice rođenja dr. Ane Jakše (1896. –

1988.), zaslužne lošinjske liječnice, bila je posvećena zdravlju – kvaliteti života

(16). Izložena su 22 rada 44 autora, od toga tri o Lošinju. U Kuli je otvorena

izložba “Dr. Goran Ivanišević: Dr. Ana Jakša – prijatelj djece”, koju je postavila

prof. Irena Dlaka. Trećega dana sudionici Sedme lošinjske škole u svojim su

zaključcima predložili:

1. Zdravlju, kao temeljnoj odrednici kvalitete života, potrebno je posvetiti ve-

ću osobnu i društvenu brigu.

2. U zaštiti i unaprjeđenju zdravlja treba primjenjivati prirodne ljekovite čini-

telje.

3. Žurno je potrebno donijeti odgovarajuću zakonsku regulativu o zaštiti na-

lazišta, ispitivanju sastava i djelovanju, kao i korištenju prirodnih ljekovitih

činitelja u Republici Hrvatskoj.

4. Prijeko je potrebno djelovanje središnjega Zavoda za balneoklimatologiju

i lječilišnu medicinu (danas u Zagrebu, Demetrova 18) i njegova ustroja

kao referentnog centra Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike

Hrvatske.

5. Održati 2007. godine 1. međunarodni edukacijski tečaj korištenja prirodnih

ljekovitih činitelja s certifikatom Lošinjske škole prirodnih ljekovitih čini-

telja.

6. Nastaviti organizirati Lošinjsku školu prirodnih ljekovitih činitelja 2007. go-

dine.

Osma lošinjska škola, održana 7.–9. rujna 2007., u godini obilježavanja 80.

obljetnice rođenja doc. dr. sc. Branka Vukelića, zaslužnoga velološnjskog

pedijatra i 60. obljetnici Lječilišta, bila je posvećena lječilištima, zdravlju i

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 150-162160


stresu (17). Izložena su 32 rada 56 autora, ?????od toga šest tri???? o Lošinju.

Treći dan sudionici su posjetili otok Ilovik i manje otoke.

Sudionici Osme lošinjske škole donijeli su “Velološinjsku izjavu 2007. godine o

prirodnim ljekovitim činiteljima u Republici Hrvatskoj”:

1. Ekološki primjereno očuvan okoliš i sprječavanje prekomjernog trošenja

prirodnih dobara preduvjet su zdravlja čovjeka, biljaka i životinja.

2. Zdravstveni turizam treba imati istaknuto mjesto u strategiji razvoja turiz-

ma u Republici Hrvatskoj.

3. Potrebna je zakonska regulativa o korištenju prirodnih ljekovitih činitelja.

4. Antistresni programi su vrlo korisni i prirodni ljekoviti činitelji mogu sma-

njiti negativne učinke na ljudsko zdravlje.

5. Peludni kalendar potreban je svakomu lječilišnom mjestu i lječilištu.

6. Kineziterapija je od primarnoga značenja u očuvanju i unaprjeđenju zdrav-

lja.

7. Šume su nezamjenjiv izvor povoljnih učinaka na ljudsko zdravlje.

8. Prirodni ljekoviti činitelji su nezamjenjivi u sprječavanju i ublažavanju pro-

cesa starenja.

Literatura:

1. Ivanišević G. Pojmovnik hrvatskog balneološkog nazivlja. Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, Zagreb. 2006:1-66.

2. Ivanišević G. Prirodni ljekoviti činitelji u liječenju reumatskih bolesti. Priručnik za bolesnike. Društvo reumatičara za djecu i odrasle Zagreb. 2007:1-46.

3. Samardžija P. Realne medicinske vrijednosti talasoterapije otoka Lošinja. Medicina 1966;3:241-248.

4. Schmidt KL. Scientific basis od spa treatment in rheumatic disease. Rheumatology in Europe 1995;24(4):136-140.

5. Stojanović P. Mogućnosti talasoterapije u liječenju bronhijalne astme. Magistarski rad. Rijeka: Medicinski fakultet Sveučilišta “Vladimir Barakarić” u Rijeci. 1985:1-121.

6. Trauner L. Naučno istraživački rad Veli Lošinj 1955. Izvještaj. Zagreb-Veli Lošinj. 1955:1-12(+3). (neobjavljeno)

7. Vukelić B. Značaj talasoterapije u opstruktivnim bronhopulmonalnim bolestima dječje dobi. Disertacija. Medicinski fakultet Rijeka. 1978:1-200.

8. Vukelić B. Značaj talasoterapije u liječenju bronhopulmonalnih bolesti djece. X. stručni sastanak pedijatara SRH. Čakovec. Acta medic 1980;6(supl 1):78/1-6.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 150-162 161


9. Živković D. Rezultati primjene helio i talasoterapije kod psorijaze. Acta Derm Iug 1975;2:37-72.

10. Ivanišević G, ur. Morski ljekoviti činitelji u Hrvatskoj. Veli Lošinj, 8. – 10. rujna 2000. Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, Zagreb. 2000:1-156.

11. Ivanišević G, ur. Zdravstveni turizam u Hrvatskoj. Veli Lošinj, 7. – 9. rujna 2001. Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, Zagreb. 2001:1-372.

12. Ivanišević G, ur. Zdravstveni turizam i vrednovanje prirodnih ljekovitih činitelja. Veli Lošinj, 6. – 8. rujna 2002. Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, Zagreb. 2002:1-330.

13. Ivanišević G, ur. Zdravstveni turizam turizam i prirodni ljekoviti činitelji u Hrvats-koj. Veli Lošinj, 5. – 7. rujna 2003. Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, Zagreb. 2003:1-207.

14. Ivanišević G, ur. Zdravstveni turizam, prehrana, kretanje i zaštita okoliša u Hrvats-koj. Veli Lošinj 10. – 12. rujna 2004. Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, Zagreb. 2004:1-229.

15. Ivanišević G, ur. Zdravstveni i lječilišni turizam: metode i programi. Veli Lošinj, 9.–11. rujna 2005. Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, Zagreb. 2005:1-208.

16. Ivanišević G, ur. Zdravlje – kvaliteta života. Veli Lošinj, 8. – 10. rujna 2006. Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, Zagreb. 2006:1-172.

17. Ivanišević G, ur. Lječilišta, zdravlje, stres. Veli Lošinj 7. – 9. rujna 2007. Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, Zagreb. 2007:1-197.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): 150-162

162


NAPUTCI AUTORIMA

Fizikalna i rehabilitacijska medicina časopis je namijenjen liječnicima specijalistima – fizijatrima, reumatolozima, ortopedima te liječnicima drugih srodnih struka, kao i fizioterapeutima i drugima koji se bave fizikalnom i rehabilitacijskom medicinom.

Časopis objavljuje izvorne znanstvene i stručne članke, pregledne članke, prikaze slučajeva ili serija bolesnika i pisma uredniku, donosi prikaze iz stručne literature, prikaze knjiga, izvješća sa znanstvenih i stručnih skupova, novosti s područja medicine, vijesti iz rada stručnih društava, pisma čitatelja i druge osvrte vezane uz područje časopisa.

Rukopisi kategoriziranih članaka predaju se u tri primjerka sa svim prilozima, a ostali tekstovi u jednom primjerku i na formatiranim disketama ili CD-ima (za PC). Tekstovi se pišu u MS Word formatu, veličina slova 12 točaka, na papiru veličine A4, najviše 30 redaka po stranici. Nije dopušteno koristiti se sjenčanjem, podcrtavanjem i slično.

Nakon recenzije ispravljeni radovi predaju se u jednom primjerku i na disketi ili na CD-u. Svi tekstovi pišu se s dvostrukim proredom.

Članci za časopis šalju se na adresu glavnog i odgovornog urednika: Dr. Tomislav Nemčić Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KB „Sestre milosrdnice“ Vinogradska 29, 10000 Zagreb e-mail: [email protected]

Opseg članka

Znanstveni i stručni članci, pregledi, prikazi slučajeva ili serija bolesnika mogu imati do 15 kartica teksta, uključujući sve priloge (slike, tablice, crteže). Ostali članci mogu imati do šest kartica teksta. Jedna kartica teksta sadržava 1800 slovnih znakova, uključujući praznine. Jedna slika ili tablica zauzima približno jednu karticu teksta.

Sadržaj članka

Svaki članak treba sadržavati:1. Ime i prezime autora – pri pisanju imena autora molimo navesti puna imena (ne

samo početna slova) svih autora. Redoslijed imena u članku autori navode sami.

2. Puni naziv i sjedište ustanove (svih) autora – ako članak ima više autora, puno sjedište (adresa i telefon/faks/elektronička pošta) navodi se samo za autora s kojim se komunicira.

3. Naslov članka – naslov članka treba biti kratak i jasan, bez nepotrebnih dijelova iz sadržaja članka.

4. Jezik članka – svi članci pišu se na hrvatskome jeziku. Naslov članka, sažetak članka i ključne riječi, tablice i slike pišu se dvojezično, na hrvatskome i engleskome jeziku. Sažetak se piše u jednom paragrafu, opsega do 200 riječi. Sažetak članka ukratko opisuje sadržaj, a ne zaključke članka.

5. Kategorizirani radovi – u kategorizirane radove ubrajaju se znanstveni članci, stručni članci, pregledi i prethodna priopćenja. Pišu se tako da sadržavaju posebne cjeline, i to:

a) Uvod – sadržava kratak i jasan prikaz svrhe i cilja rada, s kratkim osvrtom na dosadašnje radove objavljene s toga područja.

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): VII-VIIiVII

Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): VII-VIIIVIII

b) Metode rada i bolesnici – metode istraživanja/praćenja opisane u radu treba prikazati tako da omogućuju reproducibilnost (ponovljivost) rezultata rada. Metode rada poznate u literaturi ili opisane u ranijim radovima autora, ne opisuju se, već se na njih poziva u literaturnim referencama. Navodi se podjela bolesnika prema bolesti, spolu, dobi, zanimanju i slično, što je predmetom istraživanja. Također je potrebno opisati cjelovit postupak fizikalne rehabilitacije. Lijekovi koji su predmetom istraživanja/praćenja navode se generičkim imenom. Pri obavljanju pokusa na ljudima valja se pridržavati etičkih načela i Helsinške deklaracije (iz 1975. i njezinih izmjena 1983. godine). Pri opisu bolesnika i na rendgenskim snimkama ne smiju se navoditi njihova imena, inicijali niti matični brojevi.

c) Rezultati rada – dobivene rezultate treba prikazati precizno i jasno, po mogućnosti i u obliku tablica ili dijagrama. Pri obradi rezultata valja primijeniti odgovarajuće statističke metode. Pri izražavanju kvantitativnih veličina treba rabiti jedinice SI i decimalni zarez.

d) Rasprava – u raspravi se tumače rezultati provedenih istraživanja i navode usporedbe s dosad poznatim rezultatima u literaturi.

e) Zaključak – zaključci se izvode na temelju jasno provedenih i raspravljenih rezultata rada.

Literaturni navodi se u tekstu označavaju brojevima u zagradi, redoslijedom pojavljivanja.

6. Tablice, slike i crteži – tablice, slike i crteži u kategoriziranim člancima (znanstveni i stručni članci, pregledni članci, prikazi slučajeva ili serije bolesnika, pisma uredniku) pišu se dvojezično, na hrvatskome i engleskome jeziku, a u ostalim člancima samo na hrvatskome jeziku. Tablice i slike numeriraju se onim redom kojim se pojavljuju u tekstu. Tablice i slike opisuju se tako da budu razumljive i bez čitanja teksta. Slike se prilažu na posebnom listu bijelog papira formata A4 (radi skeniranja i daljnje obrade). Slike i drugi članci trebaju biti kontrastni (crno-bijelo) radi bolje reprodukcije u tisku. Ako se dostavljaju elektronički, slike i crteži moraju biti najmanje razlučivosti 600 dpi.

7. Literatura – literatura se piše na posebnom listu papira i navodi rednim brojem, i to redoslijedom kojim se pojavljuje u tekstu. Ako rad ima do 6 autora, navode se sva imena, a kod sedam i više autora prva tri, dok se za ostale piše i sur. Kratice časopisa pišu se prema uvriježenim nazivima kao što ih navodi Index Medicus.

8. Odgovornost autora – autor je potpuno odgovoran za sadržaj svojeg članka. Uredništvo pretpostavlja da je autor pitanja prava objavljivanja rezultata navedenih u članku dobio i raspravio u svojoj ustanovi. Uredništvo također pretpostavlja da rad nije objavljen ili upućen na objavljivanje na drugome mjestu.

9. Separati – autori kategoriziranih radova dobivaju besplatno 5 primjeraka časo-pisa.

Documents

Fizikalna medicina i rehabilitacija br1-2-2007...Vrlo rano počinje se uvoditi timski rad u rehabilitaciji i zapošljavaju se stručni nemedicinski radnici. Godine 1972. zaposlen je