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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
ANA PAULA WESTRUP LUIZ
CAMILA LAMESA SILVA
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA
Tubarão
2008
ANA PAULA WESTRUP LUIZ
CAMILA LAMESA SILVA
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Fisioterapia como requisito a obtenção do título de bacharel em Fisioterapia.
Orientadora: Profª. Msc. Michelle Cardoso Machado
Tubarão
2008
Dedicamos o presente estudo aos principais responsáveis pela nossa realização pessoal e profissional: nossos pais. E a todas as pessoas que colaboraram para o desenvolvimento deste trabalho. Sabemos que esta vitória não se deu somente pela nossa capacidade, mas porque ao nosso lado caminhavam pessoas que acreditavam em nossos sonhos e sucesso.
AGRADECIMENTOS Agradecemos primeiramente a Deus, que nos ajudou a superar os obstáculos encontrados com
tranqüilidade e determinação e nos deu força e coragem nas horas mais difíceis, permitindo
que este trabalho fosse concluído.
Aos nossos pais, que sempre nos ajudaram e incentivaram a concretizar nossos sonhos, pela
paciência, força, preocupação e confiança depositadas em nós e por não medirem esforços
para que pudéssemos cursar esta faculdade.
A nossa professora orientadora, Michelle Cardoso Machado, pelo incentivo e confiança.
A banca examinadora pela presença e disposição para avaliar nossa pesquisa.
Em especial ao professor Kelser de Souza Kock por ter se mostrado sempre prestativo.
Ao nosso amigo Bruno Remor pela parceria e momentos de descontração.
Aos nossos cães pelo companheirismo.
Aos nossos amigos e colegas de curso, pelo convívio durante o curso de graduação.
Agradecemos ainda a todos aqueles que aqui não foram citados, mas que de uma
forma ou outra contribuíram para a conclusão de mais essa etapa!
RESUMO
A fisioterapia respiratória pode definir-se como uma especialidade da fisioterapia que utiliza
estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento que buscam a otimização do transporte
de oxigênio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções ventilatórias,
promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes; podendo ainda
proporcionar assistência ao paciente criticamente enfermo em unidades de terapia intensiva.
Alguns estudos têm investigado os efeitos da fisioterapia respiratória dentro das unidades de
terapia intensiva; no entanto, a fisioterapia relacionada ao tempo de internação ainda é causa
de discussões tanto na sua função e importância como nas técnicas e métodos aplicados.
Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo geral realizar uma revisão sistemática das
literaturas disponíveis sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em Unidades de Terapia
Intensiva e tempo de internação. Esta revisão comprova que se faz urgentemente necessária a
produção de melhores e mais rigorosas investigações acerca do trabalho da fisioterapia em
Unidades de Terapia Intensiva especialmente no que concerne as complicações pulmonares,
tempo de desmame e internação nas unidades, a fim de avaliar sua importância e necessidade
nas mesmas, objetivando o melhor tipo de serviço prestado ao paciente gravemente enfermo.
Palavras-Chave: Fisioterapia respiratória; unidades de terapia intensiva; tempo de
internação.
ABSTRACT
The respiratory can be defined as a specialty of physiotherapy that uses strategies, tools and
techniques for evaluation and treatment that seek to optimize the transport of oxygen, thus
helping to prevent, reverse or minimize ventilatory dysfunction, promoting maximum
functionality and quality of life of patients, may also provide assistance to critically ill
patients in intensive care units. Some studies have investigated the effects of respiratory
inside the intensive care units, but the physiotherapy related to the time of hospitalization is
still subject of discussion both in its function and importance as in the techniques and
methods. Thus, this study aimed to conduct a general systematic review of literature available
on the effectiveness of physiotherapy in respiratory intensive care units and length of hospital
stay. This review shows that is urgently needed to produce better and more rigorous
investigations about the work of physiotherapy in Intensive Care Units especially with regard
to pulmonary complications, time of weaning and hospitalization in the units in order to
assess their importance and need the same, to the best type of service provided to patients
seriously ill.
Keywords: respiratory physiotherapy, intensive care units, length of hospital stay.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Leitos de UTI segundo região..................................................................................14
LISTA DE ABREVIATURAS
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
SUS – Sistema Único de Saúde
ZEEP – Zero End Expiratory Pressure
AFE – Aceleração do Fluxo Expiratório
TEMP - Terapia Expiratória Manual Passiva
PEEP – Pressão Expiratória Final
PaO2 – Pressão de oxigênio
PaCO2 – Pressão de gás carbônico
CPAP – Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
BIPAP - Dois Níveis Intermitentes de Pressão Positiva nas Vias Aéreas
MMV – Ventilação Mandatória Mínima ou Minuto
VAF – Ventilação de Alta Freqüência
IRV – Ventilação com Inversão da Relação inspiração/expiração
VNI – Ventilação Não Invasiva
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
UNESP – Universidade Estadual de São Paulo
FRC – Fisioterapia Respiratória Convencional
SDR – Síndrome do Desconforto Respiratório
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 9
2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA ................................ 11
2.1 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ...................................................................... 11
2.2 HISTÓRICO .................................................................................................................. 13
2.3 PROPÓSITO DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ......................................... 14
2.4 O PACIENTE CRÍTICO E OS EFEITOS DELETÉRIOS DA IMOBILIZAÇÃO ...... 15
2.5 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM TERAPIA INTENSIVA ............................... 16
2.5.1 Objetivos da fisioterapia .......................................................................................... 18
2.5.1.1 Objetivos da fisioterapia respiratória ....................................................................... 18
2.5.1.2 Objetivos da fisioterapia motora.............................................................................. 18
2.6 TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS ........................................................................... 19
2.6.1 Técnicas respiratórias .............................................................................................. 19
2.6.1.1 Técnicas de higiene brônquica ................................................................................ 19
2.6.1.1.1 Drenagem postural ................................................................................................ 20
2.6.1.1.2 Percussão .............................................................................................................. 20
2.6.1.1.3 Vibração manual ................................................................................................... 21
2.6.1.1.4 Vibrocompressão .................................................................................................. 21
2.6.1.1.5 Aceleração do fluxo expiratório ........................................................................... 21
2.6.1.1.6 Terapia expiratória manual passiva ...................................................................... 22
2.6.1.1.7 Tosse assistida ...................................................................................................... 22
2.6.1.1.8 Aspiração traqueobrônquica ................................................................................. 22
2.6.1.1.9 ZEEP (Zero End Expiratory Pressure) ................................................................ 23
2.6.1.1.10 Recrutamento alveolar ........................................................................................ 23
2.6.1.2 Técnicas de reexpansão pulmonar ........................................................................... 23
2.6.1.2.1 Exercícios respiratórios ........................................................................................ 24
2.6.1.2.1.1 Padrão ventilatório diafragmático ..................................................................... 24
2.6.1.2.1.2 Padrão ventilatório em tempos .......................................................................... 25
2.6.1.2.2 Compressão/Descompressão ................................................................................ 25
2.6.1.2.3 Fortalecimento muscular ...................................................................................... 25
2.6.2 Técnicas motoras ...................................................................................................... 26
2.6.2.1 Mobilizações ............................................................................................................ 26
2.6.2.2 Posicionamentos ...................................................................................................... 27
2.6.2.3 Método Kabat .......................................................................................................... 28
2.6.3 Ventilação pulmonar mecânica ............................................................................... 28
2.6.3.1 Ventilação mecânica invasiva ................................................................................. 30
2.6.3.1.1 Desmame da ventilação mecânica invasiva.......................................................... 33
2.6.3.2 Ventilação não invasiva ........................................................................................... 35
2.7 FISIOTERAPIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA E TEMPO DE
INTERNAÇÃO ................................................................................................................... 37
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................... 42
REFERÊNCIAS ............................................................................................................... 43
9
1 INTRODUÇÃO
Os pacientes com restrição ao leito na Unidade de Terapia Intensiva podem
apresentar complicações motoras, respiratórias, hemodinâmicas, cardíacas, neurológicas, além
de condições pós-traumáticas, condições pré-operatórias e pós-operatórias. A atuação da
Fisioterapia em âmbito hospitalar tem por objetivo minimizar os efeitos da imobilidade no
leito e tratar ou prevenir complicações respiratórias.
Pacientes internados em unidades de terapia intensiva apresentam necessidades
especiais e básicas, as quais, na maioria das vezes exigem assistência sistematizada, além de
uma série de cuidados objetivando evitar complicações1.
A fisioterapia respiratória está indicada para pacientes da Unidade de Terapia
Intensiva preconizando minimizar a retenção de secreção pulmonar, melhorar a oxigenação e
reexpandir áreas pulmonares com atelectasia2, além de “evitar os efeitos deletérios da hipo ou
inatividade do paciente acamado”3.
Com relação à importância do fisioterapeuta nas Unidades de Terapia Intensiva, a
fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais solicitada e sua atuação nas Unidades de
Terapia Intensiva cada vez mais freqüente4, o fisioterapeuta pode dar uma contribuição
valiosa ao tratamento global do paciente5.
O objetivo desse estudo é rever, através de uma revisão bibliográfica, as provas
relativas à eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes submetidos às Unidades de
Terapia Intensiva e sua relação com o tempo de internação.
Tratando-se do histórico da Fisioterapia, de acordo com Knobel, a primeira
referência sobre fisioterapia respiratória, data de 1901, quando William Ewart descreveu o
benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia. A fisioterapia respiratória é
direcionada para manutenção das vias aéreas, através de manobras especializadas, que
deverão promover a mobilização das secreções e a manutenção da mobilidade muscular,
melhorando a função dos músculos respiratórios6.
O presente estudo tem por relevância observar se a fisioterapia é efetiva na
redução do tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva, a fim de demonstrar a
importância da atuação da fisioterapia em pacientes gravemente enfermos e por conseqüência
promover uma melhor qualidade de vida aos mesmos.
Contudo, existem poucos estudos que associam a eficácia da fisioterapia
respiratória e a redução no tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva, criando-
se uma importância teórica para esse estudo.
10
Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo geral realizar uma revisão
sistemática das literaturas disponíveis sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em Unidades
de Terapia Intensiva e tempo de internação; e como objetivos específicos avaliar a qualidade
de publicações científicas que contenham os desfechos sugeridos por esse assunto; analisar a
quantidade de trabalhos com os desfechos já citados; abordar as principais técnicas utilizadas
pela fisioterapia; descrever e discutir o papel do profissional de fisioterapia nas Unidades de
Terapia Intensiva além de nortear áreas potenciais para futuras pesquisas sobre o mesmo
tema.
No que se refere ao delineamento da pesquisa, este trabalho foi classificado como
sendo de revisão bibliográfica, estudo que se descreve como aquele que se desenvolve
tentando explicar um problema a partir das teorias publicadas em diversos tipos de fontes. A
realização da pesquisa bibliográfica é fundamental para que se conheça e se analise as
principais contribuições teóricas sobre um determinado tema ou assunto7.
Para a realização desta pesquisa, foram utilizadas referências disponíveis na
biblioteca da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), além de artigos científicos
disponíveis em bancos de dados na Internet. Os artigos que foram pesquisados através de
bancos de dados na Internet foram extraídos dos sites “bireme”, “scielo”, “lilacs”, “medline” e
“pubmed”. A consulta de artigos nesses bancos de dados foi realizada no período de 09 de
janeiro a 28 de outubro de 2008, sendo que os mesmos foram publicados no período de 1991
a 2008. Utilizaram-se como palavras-chave: “physiotherapy”, “physiotherapy in critical care”,
“physiotherapy in intensive care”, “hospital intensive care”, “mechanical ventilation”,
“respiratory physiotherapy”.
Preconizando uma melhor compreensão do tema em estudo, este trabalho foi
dividido em três capítulos: o capítulo 1 refere-se à introdução do tema em estudo, fazendo um
breve resgate histórico da fisioterapia respiratória. Por conseguinte, o capítulo 2 discorrerá
sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes submetidos às Unidades de Terapia
Intensiva e sua relação com o tempo de internação discutindo de forma mais aprofundada e
crítica, a partir de uma revisão de trabalhos científicos. Por fim, no último capítulo serão
apresentadas as considerações finais sobre o tema pesquisado.
11
2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA
Para melhor entendimento da “Fisioterapia respiratória e Terapia Intensiva”, este
capítulo tem por finalidade apresentar uma revisão sistemática deste assunto através de artigos
científicos e livros, abordando-o de forma crítica e aprofundada, bem como seus principais
achados. Além disso, pretende-se agrupar as diferentes idéias a fim de identificar evidências
científicas sobre este tema.
2.1 A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são Unidades complexas dotadas de
sistema de monitorização contínua que admitem pacientes potencialmente graves ou com
descompensação de um ou mais sistemas orgânicos e que com o suporte e tratamento
intensivos tenha possibilidade de se recuperar8. Atualmente, estas unidades desempenham um
papel decisivo na chance de sobrevida de pacientes gravemente enfermos, sejam eles vítimas
de trauma ou de qualquer outro tipo de ameaça vital9.
De acordo com a resolução nº170 do Conselho de Medicina do Estado de São
Paulo-Cremesp10, essas unidades são constituídas de um conjunto de elementos
funcionalmente agrupados, destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco,
potencialmente recuperáveis, que exijam assistência médica ininterrupta, com apoio de equipe
de saúde multiprofissional, e demais recursos humanos especializados, além de equipamentos.
Os serviços de tratamento intensivo dividem-se de acordo com a faixa etária dos pacientes
atendidos, nas seguintes modalidades:
a) Neonatal - destinado ao atendimento de paciente com idade de 0 a 28 dias.
b) Pediátrico - destinado ao atendimento de pacientes com idade de 29 dias a 18 anos
incompletos.
c) Adulto - destinado ao atendimento de pacientes com idade acima de 14 anos.
d) Pacientes na faixa etária de 14 a 18 anos incompletos, podem ser atendidos nos Serviços de
Tratamento Intensivo Adulto ou Pediátrico, de acordo com o manual de rotinas do Serviço.
Alguns requisitos básicos dos serviços de tratamento intensivo também são
definidos pelo anexo III da resolução nº 170 do Cremesp, dentre eles:
- O número de leitos de UTI em cada hospital deve corresponder de 8% a 15% do total de
leitos existentes no hospital, a depender do seu porte e complexidade.
12
- Toda UTI deve dispor, no mínimo, dos seguintes serviços, 24 horas por dia:
a) Laboratório de Análises Clínicas.
b) Agência transfusional ou Banco de Sangue.
c) Diálise Peritoneal.
d) Eletrocardiografia.
e) Serviço de Imagem, com capacidade para realização de exames à beira do leito.
De acordo com a portaria nº 3432, 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde11,
a UTI deve contar com equipe básica composta por:
- um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com
habilitação em medicina intensiva pediátrica;
- um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em
medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde;
- um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração;
- um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de enfermagem;
- um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho;
- um fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde;
- um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de trabalho;
- um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza
- acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirurgião e
ortopedista.
Toda UTI deve ser assistida pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do
hospital, e seguir as normas e rotinas estabelecidas para a prevenção e controle das infecções
hospitalares, conforme disposto na Lei nº 9.431, de 06 de janeiro de 1997 ou outro
instrumento legal que venha a substituí-la10.
13
2.2 HISTÓRICO
A Unidade de Terapia Intensiva possui registros de sua existência desde o século
XIX. Porém, eles se tornaram mais evidentes a partir de 1969, quando verificou-se a
necessidade de criação de uma unidade de cuidados específicos para pacientes críticos12.
Durante a II Guerra Mundial, a necessidade de um local para assistência aos
soldados vitimados e a escassez de equipes de enfermagem para manter os cuidados
necessários exigiu a criação de uma sala onde a atenção intensiva pudesse ser assegurada, o
que resultou na difusão de salas de recuperação13. A propagação do conceito de um local
próprio para atenção intensiva aconteceu, por sua vez, em função da alta mortalidade
provocada pelas epidemias de poliomielite ocorridas na Dinamarca e nos Estados Unidos na
década de 50. Nessa época foi criado o centro de tratamento respiratório no Massachusetts
General Hospital e em 1958, a primeira UTI multidisciplinar em Baltimore14. No Brasil, a
primeira UTI surgiu no ano de 1967 na cidade do Rio de Janeiro15. No Estado de Santa
Catarina, a primeira UTI foi inaugurada em 1968, no Hospital Governador Celso Ramos. Em
1983 inaugurou - se a UTI do Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago da
Universidade Federal de Santa Catarina16.
As unidades de terapia intensiva nasceram da necessidade de oferecer suporte
avançado de vida a pacientes agudamente doentes que porventura possuam chances de
sobreviver. Os profissionais que atuam nestas unidades complexas são designados
intensivistas, formando equipe interdisciplinar nas diversas profissões.
Nas últimas décadas, tem aumentado significativamente o número de pacientes
com enfermidades que necessitam de cuidados intensivos clínicos ou cirúrgicos. A assistência
geral a esses pacientes teve grande incremento e aperfeiçoamento com o avanço das
especialidades médicas, da tecnologia e a criação das unidades de terapia intensiva3.
Atualmente, de acordo com o Ministério da Saúde, o Brasil conta com 22.038
leitos de UTI, destes, 12.872 são do SUS, o que equivale a 58,40%. A tabela abaixo
demonstra o número de leitos de UTI de acordo com a região17:
14
Tabela 1. Leitos UTI segundo Região - Período: Jul/200317
Região Leitos UTI
Região Norte 367
Região Nordeste 1.923
Região Sudeste 6.248
Região Sul 2.396
Região Centro-Oeste 955
TOTAL 11.889
2.3 PROPÓSITO DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
O propósito básico do Centro de Terapia Intensiva é recuperar ou manter as
funções fisiológicas normais do paciente, sendo que o ideal é que se tenha um grupo de
trabalho representativo, composto por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e auxiliares de
enfermagem, que procure identificar os problemas de toda ordem e apontar as possíveis
soluções9.
Estas unidades buscam a redução da mortalidade e observação individualizada
contínua e integral, de acordo com as necessidades do paciente18. As unidades de terapia
intensiva foram criadas para concentrar três componentes, dentre eles, os pacientes graves,
equipamentos de alta tecnologia e uma equipe com conhecimento e experiência para tratar
desses pacientes; fazendo uso dos equipamentos disponíveis com eficiência, com o objetivo
de reduzir a mortalidade3. Além disso, preconiza desenvolver e manter equipe especializada
de médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, técnicos em enfermagem, nutricionistas que,
trabalhando em conjunto, proporcionem cuidados intensivos de alta qualidade a pacientes
graves, cuja condição possa assim ser melhorada. Os membros desse tipo de equipe tendem a
complementar-se de forma sinérgica, trazendo ampla variedade de habilidades e experiências
para cada situação3.
15
2.4 O PACIENTE CRÍTICO E OS EFEITOS DELETÉRIOS DA IMOBILIZAÇÃO
O paciente criticamente enfermo apresenta características próprias e está exposto
a um conjunto de situações que formam um perfil de vulnerabilidade às complicações
respiratórias18.
Os doentes cujas internações na UTI são necessárias, incluem duas categorias: o
doente grave e o doente de alto risco, sendo o doente grave aquele que apresenta um
comprometimento importante de suas funções vitais, tais como alterações hemodinâmicas,
respiratórias, renais, neurológicas ou metabólicas que podem determinar a morte; e o doente
de alto risco é caracterizado como aquele que embora se apresente bem no momento, pode
sofrer alterações graves das suas funções vitais, em face da natureza complexa de seu
problema básico19. Assim, dentro deste âmbito, a Unidade de Terapia Intensiva desempenha
um papel decisivo na chance de sobrevida de pacientes gravemente enfermos, sejam eles
vítimas de trauma ou de qualquer outro tipo de ameaça vital9.
Em uma Unidade de Terapia Intensiva encontraremos pacientes instáveis que
precisam de tratamento intensivo com o uso de ventilação pulmonar mecânica e uso de drogas
vasoativas e pacientes estáveis, que carecem de monitorização constante e podem necessitar
de intervenções imediatas em algum momento de sua evolução3.
Como conseqüência da imobilização, o paciente torna-se descondicionado, o que
evidentemente reduz sua capacidade de executar exercício aeróbico, diminuindo também sua
tolerância aos esforços, podendo comprometer o desmame de pacientes submetidos a períodos
prolongados de ventilação mecânica.
A imobilização juntamente com a incapacidade de deslocar secreções de forma
adequada, favorece complicações respiratórias. Estudos mostram que, o repouso prolongado
predispõe à atrofia e a importante fraqueza muscular. Podemos, portanto, observar em
pacientes imobilizados: contraturas articulares, diminuição do trofismo muscular e
aparecimento de úlceras de pressão3, 6.
Além dos efeitos decorrentes da restrição ao leito hospitalar, os pacientes
submetidos à Unidade de Terapia Intensiva podem apresentar diversas complicações.
Uma doença grave, por exemplo, pode resultar em déficits neurocognitivos de
forma significativa, podendo estes persistir por meses e anos, levando a importantes
conseqüências na qualidade de vida, capacidade funcional global, dificuldade de retorno ao
trabalho, além de maiores custos econômicos20.
16
No pós-operatório de cirurgia cardíaca, os pacientes ficam propensos a
complicações pulmonares, onde 65% podem desenvolver atelectasia e 3% pneumonia21.
Pacientes submetidos à cirurgia abdominal também têm um risco acrescido dessas
complicações no período pós-operatório, levando a uma taxa de morbidade em decorrência
das disfunções pulmonares22.
Aqueles com insuficiência respiratória aguda que não respondem ao tratamento
conservador requerem a intervenção de ventilação mecânica através de um tubo endotraqueal.
No entanto, esse tipo de intubação gera um alto risco de morbidade, incluindo trauma das vias
aéreas superiores, pneumonia, além de prolongar o tempo de permanência hospitalar23.
2.5 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM TERAPIA INTENSIVA
A fisioterapia respiratória é utilizada há muitos anos, com o objetivo de prevenir a
instalação de infecções respiratórias e quando estas já estão instaladas, promover um
tratamento adequado, evitando complicações secundárias24.
Inicialmente a fisioterapia respiratória surgiu com a finalidade de melhorar a
ventilação pulmonar de pacientes portadores de patologias respiratórias, com base em técnicas
de exercícios respiratórios com inspirações e expirações, além do volume corrente normal,
associados ou não à mobilização do tronco e dos membros superiores25.
A Fisioterapia respiratória pode definir-se como uma especialidade da Fisioterapia
que utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento que buscam a otimização
do transporte de oxigênio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções
ventilatórias, promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes.
Podendo ainda proporcionar assistência ao paciente criticamente enfermo em unidades de
terapia intensiva (UTI), além de intervenções terapêuticas em pacientes com diversas
disfunções de sistemas orgânicos em UTIs.
Após os primeiros cuidados de emergência e estabilização do quadro, o paciente é
submetido a uma cuidadosa avaliação fisioterapêutica observando-se aspectos como; funções
vitais, nível de consciência, observação dos exames, inspeção global, teste de sensibilidade,
teste articular passivo e verificação de doenças prévias associadas26.
Além de todos os itens citados acima, a avaliação respiratória também é realizada
e vários aspectos devem ser observados, dentre eles: informações básicas (exames e condutas
já realizadas), ausculta pulmonar, gasometria arterial, radiografia de tórax, freqüência
respiratória, padrão muscular respiratório, ventilometria, pressão inspiratória máxima, pressão
17
expiratória máxima, percussão torácica, observação da simetria e expansibilidade torácica,
efetividade da tosse, aspecto da secreção traqueal e parâmetros do respirador19. Desta forma,
torna-se possível a definição de um plano de tratamento para os pacientes.
A fisioterapia respiratória também pode auxiliar na manutenção das funções vitais
pela prevenção e/ou controle sintomático de doenças pulmonares, circulatórias e músculo
esqueléticas; reduzir as complicações e o tempo de ocupação do leito hospitalar e colaborar
para a boa evolução do paciente26.
A função que o fisioterapeuta exerce na Unidade de Terapia Intensiva varia
consideravelmente de uma unidade a outra, dependendo do país, da instituição, do nível de
treinamento e da situação do paciente. Em alguns países ou instituições o fisioterapeuta tem a
responsabilidade de avaliar todos os pacientes em Unidades de Terapia Intensiva, sendo que,
em outros locais, participam da equipe de cuidados quando o médico responsável solicita sua
participação27.
Em pesquisa realizada nas 460 Unidades de Terapia Intensiva de 17 países
considerados desenvolvidos da Europa, verificou-se variações consideráveis no papel do
fisioterapeuta nessas Unidades, onde 48% dos fisioterapeutas localizavam-se em hospitais
universitários, sendo que, 38% dos hospitais apresentaram 30 fisioterapeutas trabalhando e
25% dos hospitais não tem em sua equipe, fisioterapeutas exclusivos para as Unidades de
Terapia Intensiva; 34% tem fisioterapeuta disponível no período noturno e 85% durante o fim
de semana. Em quase 100% das Unidades de Terapia Intensiva a função do fisioterapeuta é na
mobilização do paciente e ajustes na função do ventilador mecânico, sendo que, 12% têm
papel ativo no ajsute da ventilação mecânica, 25% no processo de extubação, 22% no
desmame da ventilação mecânica e 46% na execução da ventilação mecânica não invasiva.
Quanto a presença dos fisioterapeutas no período noturno, 80% dos pesquisados no Reino
Unido afirmam manter atividade nesse período, enquanto na Alemanha e Suécia isso não
ocorre em nenhuma instituição hospitalar28.
Um outro estudo realizado em 77 hospitais públicos da Austrália, limitadas à
Unidades de Terapia Intensiva para adultos, mostrou que 90% das instituições mantêm
fisioterapeutas nas unidades de segunda a sexta feira, 25% os mantém apenas nos finais de
semana e 10% em todos os dias da semana, sendo que a maioria dos fisioterapeutas são
solicitados nas unidades somente para funções básicas como aspiração de secreções
endotraqueais, mobilização e posicionamento do paciente29.
18
2.5.1 Objetivos da fisioterapia
A presença constante do fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva auxilia,
decisivamente, numa precoce recuperação respiratória, motora e na própria ventilação do
paciente, o que, em termos gerais leva a uma redução do número de dias de internação e dos
custos hospitalares9.
Dentre os cuidados gerais que fazem parte das condutas fisioterápicas estão: a
prevenção de complicações circulatórias, alívio dos pontos de pressão para prevenção de
escaras de decúbito; prevenção de deformidades articulares e encurtamentos musculares,
inibição de reflexos patológicos; alívio de dores; prevenção de complicações respiratórias;
posicionamento no leito; movimentação global e as mudanças de decúbito. A fisioterapia em
terapia intensiva auxilia na manutenção das funções vitais pelo controle e/ou prevenção de
doenças pulmonares, circulatórias e músculo esqueléticas, reduzindo as complicações e o
tempo de ocupação do leito hospitalar colaborando para um bom prognóstico26.
2.5.1.1 Objetivos da fisioterapia respiratória
A primeira referência de fisioterapia respiratória, de acordo com Knobel, data de
1901, quando William Ewart descreveu o benefício da drenagem postural no tratamento da
bronquiectasia. A fisioterapia respiratória é direcionada para manutenção das vias aéreas,
através de manobras especializadas, que deverão promover a mobilização das secreções e a
manutenção da mobilidade muscular, melhorando a função dos músculos respiratórios6.
A fisioterapia respiratória está indicada para pacientes de UTI, objetivando
minimizar a retenção de secreção pulmonar, melhorar a oxigenação e reexpandir áreas
pulmonares atelectásicas2, além de evitar os efeitos deletérios da hipo ou inatividade do
paciente acamado. O repouso prolongado predispõe à atrofia e a importante fraqueza
muscular, podendo-se, portanto, observar em pacientes imobilizados contraturas articulares,
diminuição do trofismo muscular e aparecimento de úlceras de pressão3.
2.5.1.2 Objetivos da fisioterapia motora
A fisioterapia motora tem como objetivo avaliar a função motora e estabelecer
estratégias para manter a funcionalidade do paciente através da manutenção e/ou melhora da
força muscular, prevenindo encurtamentos, retrações musculares e deformidades ósseas.
19
Os efeitos benéficos do condicionamento físico terapêutico são bem relatados na
literatura e pesquisas científicas30. A intolerância ao exercício e a falta de preparo físico, que
pacientes com disfunções respiratórias apresentam, podem ser alteradas através de um
programa de treinamento físico regular, que atua promovendo o aumento da capacidade de
exercício e redução de sintomas como dispnéia e fadiga31. As restrições físicas e sociais que
acompanham este tipo de patologia e seu vigoroso regime terapêutico podem ser
minimizadas através do exercício terapêutico organizado para atender as necessidades
individuais de cada paciente30. Sua finalidade é de melhorar as funções cardiorrespiratórias
e músculo-esqueléticas, que se refletirão no aumento da capacidade de exercício e na
melhora da qualidade de vida30, 32. Para que estes programas desencadeiem resultados
satisfatórios, deve-se estabelecer uma freqüência adequada, assim como sua duração e
intensidade.
2.6 TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS
As técnicas fisioterapêuticas têm o objetivo de auxiliar na manutenção das funções
vitais, reduzindo assim o número de complicações e o tempo de ocupação do leito. Essas
técnicas podem ser freqüentemente utilizadas em pacientes adultos na unidade de terapia
intensiva e se dividem em respiratórias e motoras.
2.6.1 Técnicas respiratórias
A fisioterapia respiratória em terapia intensiva envolve um grande número de
técnicas que podem ser associadas às modalidades de ventilação mecânica. Dentre as
principais estão: manobras de higiene brônquica, cinesioterapia respiratória, exercícios com
aparelho de incentivo inspiratório, respiração com pressão positiva, manobras de expansão e
reexpansão pulmonar, treinamento muscular, ZEEP e recrutamento alveolar33.
2.6.1.1 Técnicas de higiene brônquica
As manobras de higiene brônquica são indicadas quando a função do sistema
mucociliar está debilitada ou quando há um importante acúmulo de secreção nas vias aéreas3.
20
Correspondem a um conjunto de técnicas para garantir as vias aéreas pérvias,
atuando no processo do descolamento e também deslocamento de secreções, promovendo de
tal forma condições para uma adequada ventilação e prevenção de infecções respiratórias6.
São essenciais para evitar o acúmulo de secreções com o propósito de impedir os
processos bronco-obstrutivos, quadros infecciosos e ainda para melhorar, facilitar e promover
a limpeza mucociliar34.
Entre elas, as principais são: drenagem postural, percussão, vibração,
vibrocompressão, aceleração do fluxo expiratório (AFE), terapia expiratória manual passiva
(TEMP), tosse assistida e aspiração traqueobrônquica.
2.6.1.1.1 Drenagem postural
A drenagem postural tem como principal fundamentação o uso da ação da
gravidade. Há uma tendência natural de acúmulo de secreções pulmonares nas áreas mais
distais da árvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional, a drenagem postural emprega o
posicionamento invertido, no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto
mais superior na árvore brônquica e, conseqüentemente, sua eliminação26.
Pacientes com dificuldades de transporte mucociliar ou de expectoração serão
beneficiados por essa técnica6. Está indicada em casos de: hipersecreção pulmonar, paciente
em ventilação mecânica, tabagistas e pacientes com afecções neuromusculares; e contra-
indicada em: pacientes com hipertensão intracraniana, instabilidade hemodinâmica, distensão
abdominal e cirurgias diafragmáticas.
2.6.1.1.2 Percussão
O efeito da manobra de percussão provoca ondas mecânicas que levam o muco até
as vias aéreas de maior diâmetro. O objetivo da percussão torácica é deslocar secreção
pulmonar viscosa passando pela árvore brônquica e facilitando com isso sua eliminação26.
É uma técnica que busca a depuração de secreções das vias respiratórias através
da transmissão de ondas, podendo ser realizada manualmente por clapping na parede
torácica35. Está indicada em casos de: hipersecreção pulmonar, atelectasias, doenças
neuromusculares, pneumopatias crônicas e com grande dificuldade de expectoração; e contra-
indicada em: instabilidade torácica, osteoporose importante e coagulopatia significativa.
21
2.6.1.1.3 Vibração manual
A técnica de vibração é indicada para pacientes com dificuldade de mobilizar
secreções e expectorar ou naqueles com processos obstrutivos. Consiste em um movimento
oscilatório rápido das mãos sobre o tórax na fase de expiração, sendo mais eficiente se a
expiração for precedida de uma inspiração prolongada espontânea6.
Consiste na aplicação de movimentos ritmados que se executam na parede
torácica do paciente, apenas durante a fase expiratória, aumentando o nível de fluxo
expiratório para facilitar o deslocamento das secreções já soltas, conduzindo-as das vias
aéreas de pequeno calibre para as de maior calibre, onde serão expectoradas com maior
facilidade36.
A vibração é uma manobra manual da fisioterapia respiratória empregada com
muita freqüência e, por objetivar a condução das secreções soltas, torna-se muito mais
eficiente quando, aplicada após terem sido realizadas percussões pulmonares26.
Pode ser aplicada manualmente por vibração, agitação ou comprimindo a parede
torácica durante a expiração35. Está indicada em casos de: pacientes com dificuldade de
mobilizar secreções e expectorar ou naqueles com processos obstrutivos; e contra-indicada
em: enfisema subcutâneo, osteoporose grave, fratura de costela com grande instabilidade
torácica.
2.6.1.1.4 Vibrocompressão
Na técnica de vibrocompressão ocorre a facilitação da respiração, na qual um
rápido alongamento do tórax ao final da expiração, após vibração, pode facilitar uma
contração mais forte dos músculos intercostais e o relaxamento de seus antagonistas3.
São vibrações manuais associadas à compressão do tórax e que devem ser
realizadas na fase expiratória. Pode-se associar o padrão respiratório diafragmático a esta
técnica37.
2.6.1.1.5 Aceleração do fluxo expiratório
Essa técnica é considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mãos do
fisioterapeuta sobre o tórax do paciente, que assume a função da tosse quando a mesma
encontra-se ineficaz6.
22
Como mais uma forma para auxiliar na eliminação do muco brônquico, essa
técnica consiste de mecanismo igual ao da tosse; existe uma expiração forçada, entretanto,
não ocorre o fechamento glótico. Obtém-se esse fluxo mediante contrações enérgicas dos
músculos abdominais, porém, de forma passiva34.
Consiste em um movimento tóraco-abdominal sincronizado, criado pelas mãos do
fisioterapeuta, sobre o tempo expiratório, que se inicia no nível do platô inspiratório e não
ultrapassa os limites fisiológicos expiratórios do paciente. A técnica é indicada em problemas
respiratórios, sempre que a secreção for um fator agravante38.
2.6.1.1.6 Terapia expiratória manual passiva
A técnica consiste em uma compressão torácica com as duas mãos do terapeuta
dispostas ao longo da parede torácica. A compressão é realizada durante toda a fase
expiratória e tem por finalidade aumentar o fluxo expiratório e o deslocamento das secreções
para vias aéreas de maior calibre, onde a tosse é mais eficaz39.
2.6.1.1.7 Tosse assistida
É uma manobra de expiração forçada, voluntária ou não, que visa à eliminação
das secreções pulmonares. A tosse será mais eficaz quanto maior o volume de ar inspirado e a
força dos músculos abdominais. Aqueles pacientes que estiverem intubados ou
traqueostomizados também deverão ser estimulados a tossir, porém, para que a secreção seja
expelida, o fisioterapeuta deverá realizar a aspiração traqueal6.
Constitui um poderoso mecanismo explosivo de limpeza das vias aéreas, que
carreiam as secreções ou material aspirado nas vias aéreas inferiores e da laringe, conduzindo-
as à boca de onde são expectoradas ou deglutidas40. No caso do paciente não conseguir
realizar a manobra de tosse de forma adequada, pode-se induzi-la realizando pressão digital
acima da incisura jugular (fúrcula esternal)37.
2.6.1.1.8 Aspiração traqueobrônquica
É um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória,
com o objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo na
melhora da permeabilidade das vias aéreas, melhorando a ventilação pulmonar. Está indicada
23
em pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente. Outros objetivos da
aspiração traqueobrônquica são: evitar ou reverter uma atelectasia, aumentar a capacidade
residual funcional e facilitar as trocas gasosas26.
2.6.1.1.9 ZEEP (Zero End Expiratory Pressure)
Manobra que associa tosse manualmente assistida à PEEP igual a zero; é realizada
elevando-se a PEEP até um mínimo de 10 cmH2O e, um instante antes de realizar a manobra
de vibrocompressão torácica, zera-se a PEEP. Em seguida, volta-se a PEEP aos valores
iniciais. Observa-se um efeito de desobstrução brônquica, em função de um alto fluxo
expiratório e um importante ganho de volume corrente quando retorna-se à PEEP aos níveis
normais. A técnica está contra-indicada em paciente com instabilidade hemodinâmica e com
hipertensão intracraniana19.
2.6.1.1.10 Recrutamento alveolar
Nesta técnica regula-se o ventilador com pressão controlada igual a 30cmH2O e
pressiona-se o botão de pausa inspiratória (15 a 30 segundos), observando-se rigorosamente a
monitorização do paciente. O recrutamento alveolar está indicado em pacientes com
atelectasias de difícil reversão e contra-indicado em pacientes instáveis hemodinamicamente e
com pressão intracraniana elevada26.
2.6.1.2 Técnicas de reexpansão pulmonar
A fisioterapia utiliza recursos e técnicas de reexpansão pulmonar, ou seja, para
reverter ou até mesmo prevenir colabamentos alveolares; afim de uma melhor ventilação39.
É caracterizada como sendo a terapia de exercícios respiratórios específicos,
ensinada aos pacientes, visando a reexpansão pulmonar localizada e direcionada na região a
ser ventilada. Promovem um padrão normal relaxado, minimizando muitas vezes o trabalho
respiratório6.
A cinesioterapia respiratória consiste em um recurso próprio da fisioterapia
respiratória, que visa melhorar as condições da mecânica respiratória de pacientes que
apresentam hipoventilação ou hiperinsuflação pulmonar, debilidade muscular respiratória,
respiração bucal ou qualquer padrão de ventilação espontânea que leve a uma desvantagem
24
mecânica e, conseqüentemente, a um suprimento de oxigênio insatisfatório para o
organismo26.
2.6.1.2.1 Exercícios respiratórios
Os exercícios respiratórios são realizados apenas em pacientes em respiração
espontânea e têm por objetivo reexpandir áreas pulmonares que apresentem diminuição ou
perda do volume por obstrução das vias aéreas ou alteração da função muscular.
Uma das técnicas utilizadas na fisioterapia respiratória para a expansão pulmonar
é a imposição de novos padrões ventilatórios ao paciente. Os princípios fisiológicos destes
padrões são o de manter um maior volume de ar dentro do espaço alveolar, além de estimular
uma adequada atividade muscular e um melhor controle respiratório41.
Os padrões ventilatórios têm por finalidade corrigir determinadas situações de
comprometimento mecânico ventilatório, tendo como principal objetivo auxiliar o paciente a
ventilar com menor gasto energético compatível com um bom nível de ventilação alveolar e
com qualquer grau de atividade física26.
2.6.1.2.1.1 Padrão ventilatório diafragmático
Dentre todas as técnicas para reexpansão pulmonar, a mais utilizada é a de padrão
diafragmático42.
Este padrão é aplicado em pacientes que apresentam diminuição do volume
pulmonar contribuindo para a expansão pulmonar, principalmente em regiões basais, assim
como melhora também a distribuição do ar inspirado37.
O objetivo deste exercício é fazer com que o paciente realize uma contração de
forma voluntária do diafragma durante a inspiração, na tentativa de melhorar a ventilação nas
bases pulmonares; ao mesmo tempo, a respiração torna-se mais eficiente devido ao maior
volume corrente e menor freqüência respiratória determinada por este tipo de respiração43.
Os exercícios que priorizam a respiração diafragmática são altamente benéficos no
pós-operatório, principalmente nas cirurgias abdominais altas e toracotomias. Pacientes
idosos, obesos, com pneumopatia e/ou que tenham que ficar restritos ao leito por mais de
vinte e quatro horas devem ser estimulados a aprender adequadamente o exercício e repeti-lo
mesmo quando o fisioterapeuta não estiver presente. Os exercícios respiratórios realizados
25
precocemente no pós-operatório podem reduzir os dias de permanência hospitalar e as
complicações pulmonares6.
2.6.1.2.1.2 Padrão ventilatório em tempos
Na inspiração fracionada o paciente deve realizar várias inspirações nasais
seguidas de pausas inspiratórias até atingir a capacidade pulmonar total, aumentando a
quantidade de inspirações conforme a progressão do paciente44.
2.6.1.2.2 Compressão/Descompressão
A manobra de compressão descompressão súbita no tórax pode ser utilizada para
reexpansão pulmonar, é feita com a colocação das mãos do fisioterapeuta na base inferior das
últimas costelas. Enquanto o paciente realiza expiração o fisioterapeuta faz uma compressão
torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o
paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação
súbita de fluxo durante a inspiração, o que favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a
desobstrução das vias aéreas e a expectoração45.
2.6.1.2.3 Fortalecimento muscular
Os músculos respiratórios são em verdade músculos de resistência. Iniciam as
suas atividades com o nascimento e encerram-se com o advento da morte. Em pacientes com
fraqueza muscular intensa, exercícios para melhorar a força dos músculos podem ser úteis e o
treinamento dos músculos abdominais pode melhorar a capacidade de tosse34.
Exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal associados à respiração
são indispensáveis neste processo de fortalecimento dos músculos inspiratórios, pois com isso
será possível adquirir um aumento da pressão intra-abdominal e, conseqüentemente,
proporcionar uma vantagem mecânica diafragmática, especialmente no que se refere à
dinâmica abdominodiafragmática26.
O treinamento muscular em que o paciente que se encontra na unidade de terapia
intensiva pode ser submetido, limita-se ao trabalho para restabelecimento da função dos
músculos respiratórios e a readaptação progressiva aos esforços, visando aumentar a
eficiência muscular e a capacidade de trabalho6.
26
2.6.2 Técnicas motoras
Os exercícios (movimentos ativos, ativo-assistidos ou passivos) são de grande
importância na manutenção da saúde física e mental do ser humano. A mobilização dos
membros superiores utilizados juntamente com exercícios respiratórios otimizam o aumento
dos diâmetros da caixa torácica, melhorando a ventilação. Os exercícios com os membros
inferiores são importantes na manutenção do retorno venoso. Portanto, se faz importante a
retirada do paciente do leito precocemente, promovendo assim melhora nas condições
ventilatórias, circulatórias, motoras e psicológicas6.
Podem ser realizados em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, com o
objetivo de manter ou melhorar a amplitude de movimento, o comprimento dos tecidos moles,
a força muscular e também diminuir o risco de tromboembolismo46.
2.6.2.1 Mobilizações
A mobilização compreende-se na aplicação de exercícios progressivos com o
objetivo de provocar respostas cardiopulmonares e cardiovasculares intensificando o
transporte de oxigênio. No contexto da fisioterapia cardiopulmonar, mobilização refere-se ao
exercício de baixa intensidade para pacientes criticamente enfermos, ou para aqueles com
capacidade ao esforço gravemente comprometida41.
Essa técnica também pode ser utilizada em pacientes de Unidades de Terapia
Intensiva submetidos à ventilação mecânica tanto não invasiva quanto invasiva. Pode ser
composta por exercícios como: virando-se no leito, transferências, entre outros. A
mobilização, visa a longo prazo, a otimização da capacidade e independência funcional47.
Técnicas de mobilização permitem ao paciente a sensação normal do movimento,
visando também atingir sua completa amplitude, respeitando as limitações circunstanciais.
Assim, abrangerá a elasticidade músculo-tendínea, o retorno venoso, a ideal nutrição dos
tecidos articulares, as hiperatividades do fuso muscular e a estimulação de todos os receptores
sensoriais periféricos6.
Mobilização precoce deve ser instituída sempre que possível para auxiliar na
redução de incidência de atelectasias, evitar atrofia muscular e reduzir o tempo de
recuperação48.
27
2.6.2.2 Posicionamento
A técnica ocorre através da aplicação do posicionamento para otimizar o
transporte de oxigênio, principalmente, pelo uso do efeito da gravidade nas funções
cardiopulmonar e cardiovascular41.
O adequado posicionamento deve ser baseado nas posições funcionais dos
segmentos e no alinhamento da cabeça e do tronco. A análise do ambiente e a melhor posição
no leito são fatores terapêuticos que viabilizam a interação do paciente com o meio, inclusive
sua independência6.
Essa técnica torna-se extremamente importante na prevenção de complicações
circulatórias; no alívio dos pontos de pressão para prevenção de escaras de decúbito;
prevenção de deformidades articulares e encurtamentos musculares; inibição de reflexos
patológicos; alívio das dores e prevenção de complicações respiratórias26.
Pode ser utilizada nos pacientes em Unidades de Terapia Intensiva com o objetivo
de otimizar o transporte fisiológico de oxigênio através de seus efeito na relação
ventilação/perfusão, aumentando os volumes pulmonares, reduzindo o trabalho respiratório e
reforçando o clearance mucociliar47.
A abordagem de doenças pulmonares pode ser beneficiada com o conhecimento
fisiológico do emprego de posicionamentos favoráveis. A posição corporal adotada durante a
aplicação de técnicas fisioterapêuticas podem influenciar o resultado do método e, portanto,
deve ser sempre considerada, de acordo com os objetivos traçados pelo fisioterapeuta42.
A freqüente mudança de posições no paciente acamado objetiva melhora da
perfusão dos tecidos, a ventilação e remoção de secreções49.
Como efeitos secundários do repouso no leito, temos o descondicionamento, que
se reflete por alterações nos sistemas respiratórios, músculo-esquelético, gastrintestinal,
nervoso, renal, cardiovascular. Sendo assim, o fisioterapeuta busca minimizar os efeitos
deletérios da imobilização, visando o condicionamento do paciente.
Um estudo realizado em dois Hospitais da rede privada da cidade de São Paulo, no
período de fevereiro a dezembro de 2006, incluiu os pacientes hospitalizados em UTI
submetidos à ventilação mecânica prolongada; com idade entre 18 e 81 anos,
hemodinamicamente estáveis e sem diagnóstico prévio de síndrome do desconforto
respiratório agudo e fibrose pulmonar. O objetivo do estudo foi avaliar se o posicionamento
do paciente no leito pode interferir na complacência pulmonar. Verificou-se a complacência
do sistema respiratório de todos os pacientes em três diferentes posicionamentos: decúbito
28
lateral, decúbito dorsal e sentado, para tanto, após a manobra de recrutamento alveolar os
pacientes ficavam no posicionamento definido por 2 horas e nos últimos 5 min os dados eram
colhidos do mostrador do ventilador mecânico. Vinte e oito pacientes foram prospectivamente
analisados; houve diferença estatisticamente significativa na complacência do sistema
respiratório e no volume corrente quando a posição sentada e o decúbito dorsal foram
comparadas com o decúbito lateral. O estudo concluiu que o posicionamento dos pacientes no
leito, em ventilação mecânica invasiva, ocasiona variação na complacência do sistema
respiratório, volume corrente e saturação arterial de oxigênio. Na posição sentada, a
complacência do sistema respiratório é maior quando comparada aos decúbitos dorsal e
lateral50.
2.6.2.3 Método Kabat
Os procedimentos básicos da facilitação neuromuscular proprioceptiva fornecem
ao terapeuta as ferramentas necessárias para auxiliar os pacientes a atingir uma função motora
eficiente. Essa eficiência não depende necessariamente da colaboração consciente do
paciente51.
A facilitação é iniciada quando um mecanismo neuromuscular deficiente resulta
em padrões alterados ou ineficientes de movimento ou postura. Podem existir vários objetivos
no tratamento por facilitação neuromuscular proprioceptiva. Um objetivo importante consiste
em restaurar ou aprimorar as respostas posturais ou os padrões normais de movimento52.
O objetivo destas técnicas é promover o movimento funcional por meio da
facilitação, da inibição, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares. As técnicas
utilizam contrações musculares concêntricas, excêntricas e estáticas, combinadas com
resistência graduada e procedimentos facilitatórios adequados, todos ajustados para atingir as
necessidades de cada paciente51.
2.6.3 Ventilação pulmonar mecânica
Ventilação mecânica é o termo utilizado para descrever o processo pelo qual a
ventilação é mantida artificialmente ou por meios externos34.
Foi iniciada com o objetivo de substituir uma função biológica, e os ventiladores
mecânicos iniciais foram criados para assistência ventilatória de emergência; e seus objetivos
atuais são: manter a ventilação e a troca gasosa alveolar adequadas, precocidade e diminuição
29
da invasividade dos métodos, evitar os efeitos deletérios da pressão positiva e da distensão
alveolar excessiva e diminuir as repercussões hemodinâmicas sistêmicas e orgânicas53.
Seja espontânea ou artificial, tem por objetivo auxiliar na manutenção da
homeostasia. Isto é particularmente verdadeiro no que diz respeito às trocas de oxigênio e
dióxido de carbono e ao equilíbrio ácido-base do sangue54.
Pode ser classificada em ventilação mecânica invasiva e não-invasiva, assistida e
controlada, total ou parcial, sendo que a ventilação invasiva compreende a existência de uma
via aérea artificial através da intubação ou traqueostomia e a ventilação não-invasiva não
necessita da via aérea artificial e está em grande desenvolvimento, podendo ser aplicada por
pressão positiva intratorácica ou negativa extratorácica55.
Teve sua evolução a partir dos ventiladores por pressão negativa, usados na
epidemia de poliomielite da década de 1950. Os princípios básicos de como um ventilador
funciona permanecem inalterados. A inspiração pode ser gerada ou pela aplicação de uma
pressão constante ou por um fluxo constante de gás para os pulmões, e a expiração pode ser
liberada quando uma determinada pressão é alcançada, um determinado volume é distribuído,
ou passado um determinado tempo. Os ventiladores modernos possuem uma variedade de
modos ventilatórios que permitem uma interação confortável entre ventilador e paciente37.
O suporte ventilatório é utilizado com o objetivo de fornecer oxigenação adequada
à pacientes com insuficiência respiratória até que eles se encontrem aptos a respirar e manter
uma troca gasosa satisfatória de forma espontânea42.
A insuficiência respiratória é, usualmente, definida como a incapacidade de
manter uma PaO2 maior que 60mmHg ou uma PaCO2 menor que 45mmHg. O suporte
respiratório visa corrigir essas anormalidades bioquímicas e pode ser realizado de várias
maneiras37.
Este recurso só será indicado quando a doença responsável pela insuficiência
respiratória apresentar um componente reversível suficiente para o retorno à respiração
espontânea26.
O ventilador mecânico é um dispositivo destinado a levar um volume de gás até
os pulmões. O objetivo principal de todo ventilador mecânico é manter ou elevar a ventilação
alveolar do paciente a valores considerados ideais, segundo aspectos clínicos37.
Grande parte das indicações para ventilação mecânica são decorrentes da
sobrecarga do trabalho respiratório, durante a ventilação espontânea. Um dos grandes papéis
do fisioterapeuta, nestes casos, será o de facilitar o desmame da prótese respiratória34.
30
De acordo com Pryor e Webber, as indicações para ventilação mecânica variam
para diferentes distúrbios e, raramente, são absolutas. Em termos práticos, incluem:
- Síndrome do desconforto respiratório do adulto (paciente com PaO2 menor que
60mmHg no oxigênio e CPAP);
- Pneumonia (paciente incapaz de eliminar secreções ou com PaO2 menor que
60mmHg no oxigênio e CPAP);
- Asma (paciente se tornando exausto ou confuso, geralmente com elevação da
PaCO2);
- Doença obstrutiva crônica (semelhante à asma, mas uma PaCO2 maior pode ser
normal);
- Fraqueza dos músculos respiratórios (paciente incapaz de eliminar secreções,
sem função bulbar ou aquele que não tem capacidade vital maior que 15ml/kg);
- Trauma torácico (paciente não produz capacidade vital maior que 15ml/kg,
incapaz de eliminar secreções, ou com PaO2 menor que 60mmHg);
- Edema pulmonar (pacientes que não respondem bem ao tratamento);
- Ventilação pós-operatória eletiva (pacientes podem ser eletivamente ventilados
no período de pós-operatório, devido à magnitude da cirurgia ou à debilidade da função
pulmonar).
O suporte respiratório não está isento de complicações, algumas são menores e
outras podem ser letais. As complicações que mais comumente ocorrem incluem barotrauma,
distúrbios hemodinâmicos, infecções nosocomiais, alterações na motilidade gastrointestinal e
um balanço líquido positivo37.
Um estudo realizado em 37 hospitais nos Estados Unidos relacionou o aumento no
número de pacientes admitidos com melhor sobrevida entre os pacientes que recebem a
ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva. Foram analisados os dados de
aproximadamente 20 pacientes submetidos à ventilação mecânica, onde concluiu-se que
houve redução de 37% no índice de mortalidade na Unidade; o resultado foi relacionado com
o uso da ventilação mecânica56.
2.6.3.1 Ventilação mecânica invasiva
O termo ventilação mecânica tem sido atribuído à respiração por pressão positiva,
que é realizada diretamente nas vias aéreas, portanto, invasivamente26. Podendo ser
31
caracterizada pela pressão positiva liberada quando por via tubo endotraqueal ou cânula de
traqueostomia37.
No suporte invasivo há necessidade de via aérea artificial, geralmente a intubação
orotraqueal, sendo que esta deve ser realizada com o rigor da técnica, o menos traumatizante
possível57.
O aparelho escolhido deve ser capacitado para oferecer o método de suporte
indicado para o paciente55. A escolha do ventilador depende de vários fatores. Sendo o
objetivo fundamental proporcionar um volume corrente predeterminado; os ventiladores
ciclados a volume ou a tempo são mais eficazes. Segundo o autor, ventiladores ciclados a
pressão são incapazes de manter volume corrente estável em face das variações de resistência
das vias respiratórias, da complacência dos pulmões ou da parede do tórax54.
Existem quatro tipos básicos de respiradores mecânicos: ciclados a pressão,
ciclados a volume, ciclados a tempo e ciclados a fluxo26.
- Respiradores ciclados a pressão: tipo de ventilador como aquele que muda de
fase quando atinge, nas vias respiratórias superiores uma pressão pré-determinada. O volume
corrente dependerá da pressão fornecida pelo aparelho, da resistência das vias respiratórias e
da complacência toracopulmonar54.
Os respiradores ciclados a pressão fornecem ao paciente um fluxo variável de
gases, pois o fim da fase inspiratória será definido quando este volume atingir a pressão
desejada e preestabelecida para esse paciente. No momento em que tal pressão é atingida, o
fluxo aéreo é automaticamente interrompido, possibilitando a expiração passiva26.
- Respiradores ciclados a volume: A maioria dos respiradores atualmente usados
para suporte contínuo dos pacientes em estado crítico é ciclado a volume26. Neste modo, o
volume corrente atinge determinado valor, pré-ajustado, antes que a inspiração termine58. O
volume corrente é bastante estável, variando pouco com a complacência ou resistência54.
- Respiradores ciclados a tempo: São geradores de fluxo constante que mudam de
fase quando atingem um tempo inspiratório pré-determinado, onde o volume corrente
dependerá principalmente do fluxo e do tempo inspiratório pré-determinados e menos da
resistência e complacência54. Os respiradores ciclados a tempo permitem a passagem do fluxo
de ar para o paciente até que seja atingida uma duração inspiratória pré-selecionada26.
- Respiradores ciclados a fluxo: Neste modo de ciclagem, o final da fase
inspiratória ocorre a partir do momento em que o fluxo inspiratório cai abaixo dos níveis
críticos (25% do pico de fluxo inspiratório máximo, na maioria dos ventiladores mecânicos),
independentemente do tempo transcorrido ou do volume corrente liberado58.
32
Os métodos de suporte ventilatório são vários, sendo que muitos são ainda
experimentais e não tem indicação clínica bem estabelecida55. Os métodos utilizados,
descritos abaixo, de acordo com este autor, são:
- Controlado: quando o respirador inicia, limita e termina o ciclo respiratório;
- Assistido: quando o paciente inicia o ciclo ventilatório;
- Assistocontrolado: associação dos dois anteriores;
- Ventilação mandatória intermitente, sincronizada ou não: associação
intercalada de ciclos controlados em uma freqüência pré-determinada com ciclos assistidos na
freqüência do paciente podendo ser 1:2, 1:3, etc. O ciclo controlado pode ser sincronizado
com o início da ventilação espontânea ou não.
- Ventilação a pressão controlada: ventilação com fluxo e volumes liberados, mas limitados à
pressão. O tempo inspiratório limita o volume corrente, sendo a onda de fluxo descendente e o
volume corrente variável.
- Ventilação a pressão limitada: semelhante à pressão controlada, mas o volume é pré-
determinado e o fluxo é liberado.
- Ventilação por suporte pressórico: a pressão inspiratória é mantida em um platô pré-
determinado através de fornecimento de fluxo inspiratório necessário, sendo que o paciente
inicia o ciclo respiratório. É considerado um excelente método ventilatório, podendo ser
utilizado para ventilação não invasiva ou invasiva, como manutenção da ventilação com
ventilação mandatória intermitente sincronizada.
- CPAP: manutenção de pressão positiva nas vias aéreas, na inspiração e na expiração, sendo
este um método espontâneo de suporte.
- BIPAP: é semelhante ao CPAP, mas o paciente ventila com as duas pressões contínuas,
sendo uma superior e outra inferior, e ambas diferente de zero. Podendo ser utilizado no
método assistido ou controlado, tem sua vantagem em relação ao CPAP pois a diminuição da
pressão do nível superior para o nível inferior produz a diminuição da pressão alveolar,
aumenta a ventilação e a eliminação de gás carbônico.
- MMV: ventilação mandatória mínima ou minuto: neste método, um volume-minuto é pré-
determinado para o paciente, e o ventilador complementará este volume mandando ciclos de
volume corrente pré-determinado, quando o paciente ventilado em modo espontâneo não
realizar o volume-minuto.
- VAF: ventilação de alta freqüência: a freqüência respiratória pode ir a mais de 1000 ciclos
por minuto. Dependendo da freqüência respiratória, a condução do gás aos alvéolos ocorre
por difusão e não por convecção. Este método pode ser indicado em urgências como
33
obstrução das vias aéreas, cirurgias de vias aéreas superiores, em fistulas broncopleurais e na
síndrome de angústia respiratória do adulto e da infância.
- IRV: ventilação com inversão da relação inspiração/expiração: este método é utilizado na
síndrome da angústia respiratória que não responde à PEEP. Consiste no aumento progressivo
do tempo inspiratório em relação ao tempo expiratório, sendo o tempo inspiratório com duas,
três ou quatro vezes o tempo expiratório.
- Ventilação pulmão-independente: ventilação com modos ou parâmetros, diferentes em cada
pulmão, indicado raramente em casos de graves distúrbios unilaterais.
2.6.3.1.1 Desmame da ventilação mecânica invasiva
A ventilação mecânica é atitude terapêutica de alta prevalência nas unidades de
terapia intensiva. No Brasil, 42% dos pacientes internados em UTI encontram-se em
ventilação mecânica59.
Os critérios para o desmame da ventilação mecânica foram descritos,
primeiramente, na década de 1970. Eles eram adequados em muitos casos, mas seus altos
índices de insucesso conduziram os pesquisadores a olhar outros preditivos de um desmame
bem sucedido. Alguns critérios convencionais de desmame envolvem parâmetros clínicos,
mecânicos e bioquímicos. Dentre os clínicos estão: a condição clínica do paciente; saber se o
paciente está alerta, cooperativo e capaz ou não de eliminar secreções; a não existência de
distensão abdominal, instabilidade cardiovascular ou possibilidade de imobilidade prolongada
e freqüência respiratória menor que 30cpm. Nos parâmetros mecânicos constam: capacidade
vital deve ser maior que 15ml/kg; pressão inspiratória máxima maior que 20cmH2O e volume
minuto menor que 10L/min. E no quesito bioquímico deve-se observar: pH e PaCO2 normais;
PaO2 maior que 60mmHg em não mais que 40% de O2 e 5cm PEEP19.
A transição da ventilação mecânica para a espontânea vem atravessando um
processo de maturidade53. Essa transição para a eficiência do processo com foco no papel e
em regras como preencher critérios clínicos e parâmetros funcionais ventilatórios para efetuar
o desmame60,61.
Existem também problemas que possam causar dificuldades no processo de
desmame, sendo eles: alteração do comando neural ventilatório; incompetência das vias
aéreas superiores e inferiores, obstrução ou secreções; líquido no parênquima pulmonar ou
infecção; derrame pleural ou pneumotórax; anormalidades da parede torácica, instabilidade ou
34
fraqueza muscular respiratória; problemas nutricionais ou eletrolíticos e insuficiência
cardiovascular.
Uma vez que os critérios citados são satisfatórios, o desmame pode ser iniciado.
Antes e durante o período de desmame, é necessário prestar atenção de forma meticulosa
quanto à nutrição, condição eletrolítica, controle de infecção e broncoespasmo, além de
mobilização do paciente. O desmame pode ser realizado de duas maneiras diferentes. Ou a
proporção da respiração realizada pelo ventilador pode ser gradualmente reduzida, deixando
que o paciente respire cada vez mais sozinho até que ele não dependa mais do ventilador; ou
deixando o paciente respirar espontaneamente, por períodos progressivamente mais longos,
com a ventilação máxima entre essas respirações. Ambos os métodos têm seus propósitos,
sendo o último mais comumente utilizado em desmames difíceis26.
Alguns estudos62,63 mostram que o desmame pode ser abreviado e a simples
observação de uma respiração espontânea eficaz permite que, aproximadamente, 60% a 70%
dos pacientes ventilados artificialmente possam ser extubados após breve teste de duas horas
de ventilação espontânea.
A retirada precoce da ventilação mecânica dos pacientes das unidades de terapia
intensiva (UTI) é importante para a redução da morbimortalidade, porém na prática, os
desmames são realizados aleatoriamente. Face à importância desse procedimento, um estudo
realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Paula na cidade de São Paulo-
SP, avaliou a implementação de protocolos de desmame e comparou dois métodos distintos.
Foram incluídos no estudo 120 pacientes dependentes de ventilação mecânica por mais de 48
horas. O método de Pressão Suporte + PEEP, foi aplicado aos pacientes em dias pares,
constituindo o grupo 1, e em dias ímpares, utilizou-se o método do Tubo-T, formando o grupo
2. A resposta dos pacientes à extubação revelou evolução semelhante nos dois grupos, porém
deixou claro, pela análise estatística do teste Qui-quadrado , o benefício de se utilizar um
protocolo de desmame. De todos os pacientes estudados, 90,83% tiveram sucesso na
extubação não sendo necessário nenhum tipo de ventilação não-invasiva dentro de 24 horas
após o desmame, enquanto que apenas 9,17% necessitaram de ventilação mecânica não-
invasiva ou de re-intubação no mesmo período, caracterizando o insucesso do desmame. De
tal forma, concluiu-se que a implementação e a padronização de protocolos de desmame da
ventilação mecânica, reduziu significativamente o índice de re-intubação na UTI, diminuindo
o período de internação e o índice de morbimortalidade, porém neste estudo, não foram
encontradas diferenças estatísticas significativas entre os métodos analisados64.
35
2.6.3.2 Ventilação não invasiva
A ventilação mecânica não invasiva refere-se a qualquer tipo de suporte
ventilatório em que os pulmões são insuflados usando técnicas que não necessitam de tubos
endotraqueais42.
É a pressão positiva liberada onde, a conexão entre ventilador e paciente é feita
através de vias não invasivas como máscara nasal ou facial. Os mesmos objetivos da
ventilação mecânica invasiva podem ser alcançados, em pacientes selecionados, com o uso da
ventilação não invasiva, sem os riscos inerentes ao uso do tubo traqueal37.
A modalidade não-invasiva (VNI) vem sendo reconhecida como uma forma de
fornecer adequado suporte ventilatório aos quadros de insuficiências respiratórias aguda e
crônica de várias causas65. Considerada uma forma de ventilação artificial que é
implementada sem excluir as vias aéreas superiores à rota de passagem do fluxo aéreo, ou
seja, sem o uso de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia66.
Quanto aos critérios para indicação da VNI, o principal determinante para o
sucesso dessa modalidade é a escolha criteriosa dos pacientes que são elegíveis para o
emprego dessa técnica de suporte ventilatório58. De acordo com os autores, as indicações para
VNI são: desconforto respiratório com dispnéia moderada ou severa; uso de musculatura
acessória; respiração paradoxal; pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmhg; freqüência respiratória > 25
rpm (adulto).
Dentre as contra indicações absolutas estão: parada respiratória; instabilidade
cardiovascular; paciente não colaborativo; pós-operatório recente de cirurgia facial, esofágica
ou gástrica; trauma ou queimadura facial; risco de aspiração e dificuldade de manipulação de
secreções; incapacidade de manter permeabilidade das vias aéreas; alterações anatômicas da
nasofaringe. Já nas contra indicações relativas constam: ansiedade extrema; obesidade
mórbida; secreção abundante; síndrome do desconforto respiratório agudo com hipoxemia
grave58.
Algumas limitações da VNI são: lesões de pele na interface máscara-paciente
(necrose da pele por compressão); irritação ocular; desconforto pela presença da máscara
(ansiedade e dificuldade na indução do sono); distensão gástrica com risco de aspiração;
dificuldade na higiene das vias aéreas65.
A ventilação não-invasiva, ultimamente, tem proporcionado um grande interesse
em unidades de terapia intensiva e unidades de pronto atendimento, já que os resultados têm-
se mostrado de enorme eficiência em pacientes com insuficiência respiratória aguda. Os
36
benefícios obtidos são semelhantes aos da assistência ventilatória convencional, porém sem as
complicações associadas às próteses traqueais e ventilação mecânica, proporcionando
melhora das condições clínicas do paciente, pela fácil aplicação e baixo custo67.
Pode ser considerada como tendo um papel de destaque no tratamento de pacientes
com doenças crônicas e agudas, além de ter o potencial de facilitar o desmame da ventilação
invasiva58.
Algumas vantagens da VNI são: maior conforto ao paciente; redução das
necessidades de sedação; permitir a comunicação, expectoração e alimentação; preservação
dos mecanismos de defesa das vias aéreas superiores contra aspiração e infecção respiratória
(manutenção do mecanismo da tosse); facilidade na aplicação e remoção, redução das
complicações traumáticas das vias aéreas relacionadas à introdução e à permanência do tubo
endotraqueal65.
A ventilação mecânica não invasiva envolve modalidades que aumentam a
ventilação alveolar e diminuem o trabalho respiratório, sem a necessidade de colocação de
próteses invasivas. O método de ventilação com pressão positiva oferecida por máscara facial
ou nasal é o que oferece melhores resultados, tendo como vantagem, em relação à intubação e
à ventilação mecânica invasiva, a preservação das vias aéreas superiores, menor necessidade
de sedação e menor risco de hipotensão26.
As modalidades mais empregadas na ventilação não invasiva são a pressão
positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e os dois níveis intermitentes de pressão positiva nas
vias aéreas (BIPAP).
Os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados e selecionados de acordo com
orientações disponíveis e avaliação clínica e deve-se levar em conta os fatores de risco no
caso de fracasso na implantação da ventilação não invasiva. Sangeeta cita em seu estudo de
revisão bibliográfica que, a utilização da ventilação não invasiva atualmente fica restrita à
pacientes com insuficiência respiratória aguda, mas com avanços tecnológicos e sua adequada
aplicação, acredita que essa técnica é suscetível à expansão68.
Um estudo de coorte relatou resultados bem sucedidos com a utilização de
ventilação não invasiva em pacientes com grave estado asmático. Apenas 2 dos 17 pacientes
asmáticos necessitaram de intubação após o início da terapêutica com a ventilação não
invasiva, com a PaCO2 caindo de uma média de 65 para 52 mmHg e a freqüência respiratória
teve queda de 29 para 20 rpm; após 2 horas de terapêutica23.
37
2.7 FISIOTERAPIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA E TEMPO DE
INTERNAÇÃO
Alguns estudos têm investigado os efeitos da fisioterapia respiratória dentro das
unidades de terapia intensiva. Um dos principais temas abordados faz referência ao processo
do desmame da ventilação mecânica.
A suspensão ou retirada do processo de ventilação mecânica é um importante
fator. Um estudo realizado pela American Association for Respiratory Care e pelo American
College of Critical Care Medicine cita que, quando as condições que levaram o paciente à
ventilação mecânica se estabilizarem, a remoção do ventilador deverá ocorrer o mais rápido
possível, pois atrasos desnecessários no processo do desmame podem levar a sérias
complicações como por exemplo: pneumonia, trauma das vias aéreas, bem como maior custo
para o hospital69.
A decisão de extubação dos pacientes graves deve ser guiada por uma avaliação
clínica detalhada, a fim de reduzir ao máximo o risco de reintubação70. Em uma pesquisa
realizada no Canadá conclui-se que, atenção deve ser dada para os casos de fracasso do
desmame e, em particular, à necessidade de re-intubação dos pacientes, pois esses processos
geram conseqüências importantes no índice de morbidade, podendo levar não apenas a
complicações respiratórias, mas também cardíacas71.
Um estudo de coorte retrospectivo realizado na Unidade de Terapia Intensiva em
um hospital dos Estados Unidos, analisou durante 30 meses, todos os pacientes admitidos na
unidade com insuficiência respiratória aguda e que foram submetidos à ventilação mecânica
por tubo endotraqueal em um período maior de 12 horas. Fracasso na extubação foi definido
como a reinstituição da ventilação mecânica no prazo de 72 horas (n=60) e o outro grupo
incluiu pacientes que foram extubados com sucesso em 72 horas (n=93). Na comparação dos
resultados, não houve diferença significativa quanto à mortalidade hospitalar, mas, o tempo de
permanência hospitalar foi significativamente maior em pacientes re-intubados, bem como os
custos hospitalares aumentados72.
Em Londres, uma pesquisa realizada para analisar os pacientes em fase do
desmame da ventilação mecânica, ofereceu novas descobertas e concluiu que uma avaliação
do equilíbrio entre a força dos músculos respiratórios, de trabalho e de condução central
torna-se essencial na otimização do sucesso do desmame73. Um outro estudo realizado no
Shands Hospital at the University of Florida, analisou um grupo de 10 pacientes graves,
dependentes de ventilação mecânica. Após 31 dias do início de suporte respiratório, foi
38
implantado um treinamento de força muscular inspiratória. Os pacientes foram considerados
como tendo sido desmamados quando foram capazes de respirar sem o suporte da ventilação
mecânica por 24 horas consecutivas. Após 43 dias de treinamento, 9 dos 10 pacientes foram
desmamados com sucesso; concluindo que, a fraqueza muscular é também um colaborador
para o fracasso do processo de desmame; sendo assim, programas de treinamento da força
muscular inspiratória auxiliam e otimizam o processo do desmame da ventilação mecânica74.
No estudo de Cook realizado em Ontário no Canadá, os pacientes que recebiam
ventilação mecânica invasiva foram submetidos a um treino com a ventilação não invasiva
(CPAP); observou-se que, a capacidade residual funcional aumenta com o uso da ventilação
não invasiva através do CPAP, concluindo assim, que a fisioterapia minimiza a possibilidade
de fracasso no processo do desmame75. Outra pesquisa realizada no Canadá cita que, para
edema pulmonar agudo, o CPAP sozinho reduz drasticamente a necessidade de intubação e
reduz taxas de complicações em pacientes76. O estudo de Bersten mostrou uma redução
significativa no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva entre os pacientes
tratados com CPAP77. Um outro estudo mostrou as tendências para a melhoria da taxa de
mortalidade hospitalar78.
Em uma pesquisa que estudou 56 doentes submetidos à ventilação não invasiva,
encontrou-se como resultados: a modalidade reduziu a necessidade de intubação de 50% para
21%, reduziu a taxa de mortalidade entre os pacientes com DPOC e diminuiu o tempo de
internação hospitalar de 6 dias para 1,8; comprovando assim, que o recurso da ventilação não
invasiva constitui um avanço terapêutico para certas formas de insuficiência respiratória79.
Objetivando determinar se há redução no tempo de internação de pacientes que
recebem fisioterapia, uma pesquisa realizada em UTI entre novembro de 1997 e novembro de
1999 com pacientes traqueostomizados, mostrou que a fisioterapia intensiva (incluindo o
período noturno) aliada a intubação, pode diminuir o tempo necessário de permanência na
UTI, indicando que os custos com a fisioterapia são cobertos pela diminuição do tempo na
Unidade de Terapia Intensiva80.
Um estudo prospectivo e aleatório, realizado no Centro de Tratamento Intensivo
do Hospital Moinhos de Vento em Porto Alegre-RS, incluiu pacientes com mais de 48 horas
em ventilação mecânica invasiva. Protocolos de fisioterapia respiratória e de aspiração
traqueal isolada foram aleatorizados para a ordem de aplicação, com intervalo de 24 horas
entre eles. Dados da mecânica pulmonar e das variáveis cardiorrespiratórias foram coletados
antes da aplicação do protocolo, imediatamente após; 30 minutos e 120 minutos após a
aplicação dos mesmos. Doze pacientes completaram o estudo. A pneumonia foi a causa mais
39
comum de insuficiência respiratória. Não houve diferença estatisticamente significativa entre
os grupos em relação ao volume corrente e volume minuto. A resistência do sistema
respiratório diminuiu de forma significativa imediatamente após a aplicação do protocolo de
fisioterapia respiratória. Quando comparado com o protocolo de aspiração traqueal isolada foi
significativamente menor. O estudo concluiu que o protocolo de fisioterapia respiratória foi
eficaz na diminuição da resistência do sistema respiratório quando comparado com o
protocolo de aspiração. Essa diminuição manteve-se duas horas após a sua aplicação, o que
não ocorreu quando realizada apenas a aspiração traqueal isolada81.
Uma pesquisa realizada em forma de revisão bibliográfica objetivou chegar a um
documento suficientemente sintético, que refletisse a melhor evidência disponível na literatura
além de, descrever os pontos mais importantes relacionados à atuação do fisioterapeuta no
ambiente da terapia intensiva com ênfase na ventilação mecânica. Conclui-se que a
fisioterapia ocupa hoje papel relevante no ambiente da terapia intensiva, principalmente para
os pacientes sob ventilação mecânica invasiva ou não invasiva82.
Com relação à eficácia da fisioterapia em pacientes na unidade de terapia
intensiva, vários artigos abordando este tema foram encontrados; como um estudo realizado
com 639 pacientes submetidos à ressecção pulmonar, sendo que, 119 deles receberam
fisioterapia e 520 não receberam esse cuidado. O estudo demonstrou redução significativa no
tempo de internação, nas ocorrências de atelectasia e também redução nos custos nos
pacientes que receberam a fisioterapia48.
Uma pesquisa realizada na Alemanha verificou os efeitos da técnica de
posicionamento em pacientes na unidade de terapia intensiva. Um questionário com 12 itens
de múltipla escolha foi enviado para 1763 unidades de terapia intensiva que foram
identificados a partir do hospital alemão "Deutsches Krankenhausadressbuch". Um total de
702 questionários (40,4%) foram devolvidos e analisados. O estudo mostrou que, a técnica de
posicionamento no leito melhorou a oxigenação dos pacientes (95%) e também foi eficaz na
redução das complicações associadas ao ventilador mecânico83.
O estudo de coorte retrospectivo realizado com 94 pacientes (incluindo 68 homens
e 26 mulheres) mostrou que, o tratamento fisioterapêutico preventivo em pacientes com
complicações respiratórias em decorrência de doença neuromuscular, reduziu
significativamente o número de internações por ano e dias por ano84.
Com o objetivo de avaliar os efeitos da fisioterapia motora na função pulmonar,
uma pesquisa foi feita com 12 pacientes hospitalizados. Os resultados foram que o volume
minuto aumentou de 14,8 para 16,6 após a mobilização, provavelmente pelo aumento do
40
volume corrente e aumento da freqüência respiratória; e a saturação de oxigênio aumentou de
93,6% para 95,3%, concluindo então que a fisioterapia motora pode minimizar os efeitos
deletérios que a imobilidade no leito causa nos volumes pulmonares e no transporte de
oxigênio85. Um outro estudo analisou 12 pacientes que estavam sob ventilação mecânica, e
associaram a manobra de vibrocompressão, como tratamento fisioterapêutico, e constatou-se
que esta manobra atinge os objetivos de desobstrução broncopulmonar no paciente sob
ventilação mecânica sem causar alterações no aspecto hemodinâmico86.
Outros autores estudaram a aplicação de manobras fisioterapêuticas reexpansivas e
desobstrutivas em um paciente com diagnóstico de pneumonia associado o derrame pleural, e
constataram que após 15 dias de evolução a atuação fisioterapêutica foi eficaz na resolução do
derrame pleural, melhorando a ventilação e restaurando a mecânica pulmonar normal87.
Um ensaio clínico randomizado realizado na UTI Neonatal do Hospital das
Clínicas de Botucatu–UNESP, comparou duas técnicas fisioterapêuticas, aplicadas em recém
nascidos prematuros, nas primeiras 48 horas pós-extubação. Os dois grupos de estudo foram:
grupo que recebeu fisioterapia respiratória convencional - FRC (n= 20) e grupo - aumento do
fluxo expiratório - AFE (n= 20). Em ambos os grupos a síndrome do desconforto respiratório
(SDR) foi o principal diagnóstico. Observou-se que tanto a FRC como o AFE aumentaram
significativamente a SpO2 nos dois momentos de avaliação (10 minutos e 30 minutos após as
manobras), mostrando que, a curto prazo, estas técnicas são benéficas para a oxigenação.
Porém há que se considerar que os recém nascidos avaliados já apresentavam SpO2 em níveis
adequados antes da fisioterapia88. Resultado semelhante foi descrito por Finner, que com o
uso da FRC em 20 recém-nascidos de termo e de pré-termo, obtiveram em 15 minutos após a
fisioterapia, aumento significativo de 14,5mm Hg na PaO289.
Alguns estudos90, 91 têm descrito a utilização da fisioterapia respiratória,
comprovando sua eficácia e necessidade de aplicação para os pacientes que necessitam de
cuidados em Unidades de Terapia Intensiva, como mostra um estudo embasado nos resultados
observados após a fisioterapia respiratória para prevenção de pneumonia associada ao
ventilador, em 60 pacientes intubados e ventilados mecanicamente por no mínimo 48 horas.
Os pacientes foram divididos em grupo controle, que não recebia fisioterapia e grupo de
intervenção, onde foram aplicadas as técnicas. Os resultados mostraram que a pneumonia
associada ao ventilador ocorreu em 39% do grupo controle e apenas 8% no grupo de
intervenção92.
Em um Hospital nos Estados Unidos, após a média do tempo de permanência
hospitalar no setor de oncologia aumentar significativamente, uma equipe multidisciplinar
41
decidiu criar um programa para evitar o descondicionamento dos pacientes com câncer que
eram admitidos na unidade. Os pacientes passaram a receber tratamento fisioterapêutico a fim
de evitar o descondicionamento e aumentar sua força global. Os resultados da pesquisa
mostraram que o tempo de permanência hospitalar no setor de oncologia caiu 14% e o
programa também auxiliou para um menor número de quedas, melhora do condicionamento
físico e ainda melhorou a qualidade de vida dos pacientes93.
A fisioterapia relacionada ao tempo de internação, no entanto, ainda é causa de
discussões tanto na sua função e importância como nas técnicas e métodos aplicados. A
intervenção da fisioterapia foi testada através da realização de um estudo randomizado, onde
os pacientes em fase de pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca foram divididos em dois
grupos recebendo técnicas diferenciadas consideradas como alta ou baixa intensidade de
tratamento. Não foram verificadas diferenças entre os dois grupos, referindo-se as
complicações pulmonares e tempo de permanência hospitalar e concluindo ainda que no
grupo de alta intensidade, os custos hospitalares foram mais elevados94.
Em contra partida, um estudo realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande
do Sul teve como objetivo estabelecer a efetividade de um programa de orientação
fisioterapêutica pré-operatória para pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do
miocárdio, em relação à redução do tempo de internação hospitalar, prevenção de
complicações radiológicas pulmonares, alteração de volumes pulmonares e força muscular
inspiratória. A pesquisa foi composta por 86 pacientes submetidos à cirurgia eletiva de
revascularização do miocárdio no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. O grupo
intervenção (44 pacientes) foi avaliado e recebeu orientação fisioterapêutica com material por
escrito 15 dias antes da cirurgia. Já o grupo controle recebeu cuidados de rotina no dia da
internação hospitalar. Observou–se significativa redução do tempo de internação hospitalar no
grupo intervenção. Não se verificou diferença para alteração de volumes pulmonares, força
muscular inspiratória e incidência de complicações radiológicas pulmonares entre os grupos95.
42
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A importância que a fisioterapia ocupa hoje em vários âmbitos da saúde, parece
ser muito recente e, a inserção de ensaios clínicos randomizados é ainda irrelevante, pois, há
pouca evidência sobre os efeitos das intervenções fisioterapêuticas.
Embora ainda existam poucos estudos que comprovem a eficácia da fisioterapia
respiratória nas Unidades de Terapia Intensiva, sabe-se que, quando bem empregada, traz
resultados satisfatórios e contribuem muito para a recuperação do paciente.
Ainda existe pouco investimento financeiro de pesquisa na área, assim como
baixo número de profissionais com titulação e formação específica para a produção de
evidências científicas claras e fortes.
Esta revisão comprova que se faz urgentemente necessária a produção de
melhores e mais rigorosas investigações acerca do trabalho da fisioterapia em Unidades de
Terapia Intensiva especialmente no que concerne as complicações pulmonares, tempo de
desmame e internação nas unidades, a fim de avaliar sua importância e necessidade nas
mesmas, objetivando o melhor tipo de serviço prestado ao paciente gravemente enfermo, além
da padronização e defesa da classe profissional dentro das Unidades de Terapia Intensiva, a
qual é diretamente relacionada com a comprovação científica de sua efetividade.
43
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