- USMF Nicolae Testemianu" -Catedra de terapie 3Foaie de observaie clinic(PacientuC: arov Vasiie(Diagnosticuf: (Bronfiopneumonie n Co But inferior pe dreapta; Cardiopatie ischemica; flngor pectorat d~e efort stabiC d. func. II -III; Insuficien cardiac cCfunc. I - II Studenta: Castravet Irina ar. 1501 contoCat: confereniar TegfiiuI. Date generaleDate de paaport:Numele i prenumele: arov VasileVrsta: 74 aniNscut: 5. 08. 1929Sex: mNaionalitatea: moldovanLocul de trai: or. Chiinu str.Cornului 9/1 ap. 6Starea social: cstoritProfesia: pensionarData mbolnvirii:

Data internrii: 05.02.04 Diagnostic: De ndreptare: Cardiopatie ischemic; Angor pectoral de efort;Pneumonie. La internare: Cardiopatie ischemic; Angor pectoral de efort;Bronhopneumonie Clinic : Bronhopneumonie n lobul inferior pe dreapta; Cardiopatieischemic; Angor pectoral de efort stabil ci. func. II - IIIII. Date subiectiveAcuze:Bolnavul acuz la :dispnee mixt n repaos ; tuse cu expectoraii mucopurulente; slbiciune general ; uneori dureri retrosternale cu iradiere sub omoplatul stng, care apar la efort fizic(mers neaccelerat la 200 500 m, ridicarea scrilor ) i se cupleaz cu nitrate ; edeme gambiene nepronunate care apar spre sear.Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi):Pacientul se consider bolnav de aproximativ o lun cnd a aprut tuse cu expectoraie mucopuruent, dispnee. Nu s-a tratat pn n prezent. O sptmn n urm s-a adresat la medic. Bolnavului i s-a efectuat radiografia cutiei toracice pe care s-v. depistat o opacifiere pe dreapta. A fost consultat de oncolog care a exlus o patologie oncologic. S-a internat pentru investigaii i tratament n modplanic.Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):Pacientul s-a nscut i a locuit toat viaa n or. Chiinu. Este cstorut, are doi copii.n copilrie condiiile de viaa au fost favorabile pentru o dezvoltare fizic i psihic corespunztoare vrstei.Are studii medii incomplete. A nceput s lucreze la vrsta de 16 ani ca hamal. De la vrsta de 18 ani timp de 6 ani a ndeplinit serviciul militar. Dup finisarea serviciului militar a nceput s lucreze ca uzinier. In prezent este pensionar. Condiiile de trai snt satisfctoare. Alimentaie cantitativ suficient, biologic echilibrat. Alcool consum n cantiti moderate.. Deprinderi duntoare - neag. Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni - neag. Contact cu bolnavi cu tuberculoz, hepatit viral, boli venerice n anamnez - neag. Anamnez eredocolateral neagravat.III. Examenul obiectiv ( status praesens ):A. Date generale:Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituional este normostenic ( unghiul epigastral este ~ 90). Poziia bolnavului este liber. Contiina este pstrat, clar, expresia feei - obinuit.B. Examinarea pe sisteme de organe:Pielea i mucoasele vizibile:Pielea i mucoasele vizibile snt roz -pale, pielea cu umeditate i elasticitate redus, turgorul sczut. Prul i unghiile snt fragile. Cavitatea bucal - mucoasele curate, roz-pale, limba umed, cu depuneri lipomatoase.esutul adipos subcutanat:esutul adipos este dezvoltat normal, grosimea plicii n regiunea Traube este de 2 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determin.Sistemul limfatic:Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se determin.Muchii:Muchii snt dezvoltai normal, tonusul i fora muscular snt puin reduse.Oasele:Oasele vizual i palpator fr deformaii, far puncte dureroase la per cutie.Articulaiile:n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau deformaii, palpator crepitaii nu se determin.Gtul:Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, lapalpaie indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez (semn de hiperfuncie ) nu se determin.Sistemul respirator:Inspecia:Cile respiratorii superioare nu prezint schimbri patologice. Vocea nu este schimbat. Forma cutiei toracice este normostenic. Deformri globale sau locale , scapulae alatae " nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor inter costale nu se determin. Respiraia este aritmic, frecvena micrilor respiratorii este de 20/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie.Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.Percuia comparativ: Asupra plmnilor, sub omoplatul drept - sunet percutor submat. Pe restul suprafeii - sunet clar pulmonar.Percuia topografic:1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta

Stngaa) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice Dreapta Stnga

a) parasternal Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular Marginea superioar a coastei 6

c) axilar anterioar Marginea superioar a coastei 7 Marginea inferioar a castei 7

d) axilar medie Marginea superioar a coastei 8 Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioar Marginea superioar a coastei 9 Marginea inferioar a costei 9

f) scapular Marginea superioar a coastei 10 Marginea inferioar a costei 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1 1

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie 7 cm 7 cm

\uscu\tatia:Frecvena respiraiei este 20/min., corelaia inspir : expir este 3: 1. Respiraia este diminuat cu raluri buloase mici n lobii inferiori, preponderent pe dreapta.Sistemul cardiovascular:Pulsul: Pulsul este de 72/min.,ritmic, tensiunea i amplituda pulsului pe artera radial snt sczute. Pulsul se determin bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent.Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng V, cu 3 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm2, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu l cm lateral de marginea sternului; limita sting se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 3 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal sting, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 14 cm.Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 72/min. Contraciile snt ritmice, atenuate, zg. II pe aort este accentuat. Se auscult suflu diastolic funcional.Inspecia venelor: Venele jugulare - nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele inferioare vizual ipalpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.Tensiunea arterial: TA esteJ30/90 mm. Hg. Sistemul digestiv:Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pal, curat. Limba umed, cu depuneri lipomatoase.Inspecia abdomenului: Forma abdomenului - abdomenul este uor proeminent, simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase (capul meduzei) nu se determin.Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul este suplu, sensibil. Semne peritoneale ( defans i semnul ciotkin - Blumberg) nu se determin.Palpaia profund glisant dup Obrazov - Strajesco: Colonul sigmoid lapalpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal lapalpare moale, indolor.Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului, n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.SplinaInspecia:La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.Percuia -.Dimensiunile splinei - longitudinal aproximativ 7cm, transversal aproximativ 5 cm.Palpaia: Splina nu se palpeaz Ficatul i vezica biliarInspectiaiProeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se detmin.PercutiaiDimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul l i 2 -10cm; ntre punctul 3 i 4 - 9 cm; ntre punctul 3 i 5 -8 cm.Palpaia \Ficatulcu 2 cm de la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz.Sistemul uro - genital:Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri - hiperemie, tumefiere sau retractil n regiunea lombelor.Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani negativ bilateral. Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.Sistemul nervos:Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an~ i hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, vocea este ngroat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile pus, nemoria este pstrat.Sistemul endocrin '.esutul subcutanat este dezvoltat normal, uniform pe tot corpul. Pe tegumente nu se observ suprafee hiperpigmentate sau depigmentate. Glanda tiroid nu este mrit n dimensiuni, mole i indolor lapalpare, fr induraii. Auscultativ deasupra gl. tiroide nu se aude suflu.IV. Diagnostic prezumtiv:n baza acuzelor bolnavului - dispnee mixt n repaos ; tuse cu expectoraie mucopurulent; slbiciune general ; dureri retrosternale cu iradiere sub omoplatul stng ce apar la efort fizic (mers neaccelerat la 200 - 500 m, ridicarea scrilor ), care se cupeaz cu nitrate;edeme gambiene nepronunate ce apar spre sear; datelor obiective - asupra plmnilor, sub omoplatul drept -sunet percutor submat, pe restul suprafeii - sunet clar pulmonar, respiraia diminuat cu raluri buloase mici n lobii inferiori, preponderent pe dreapta; limitele matitii relative a cordului deplasate spre sting cu 2 cm,zgomotele cordului ritmice, atenuate, zg. IIpe aort accentuat, FCC=PS=72, TA=130/90 mm hg, poate instala diagnosticul prezumtiv de - Bronhopneumonie n lobul inferior pe dreapta; Cardiopatie ischemic; Angor pectoral de efort stabil ci. func. II-III; Insuficien cardiac ci. func. I- II (NYHA)V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:1. hemograma2. analiza general a urinei3. analiza biochimic a sngelui4. radiografia cutiei toracice5. ECG6. Analiza sutei7. AntibioticogramaRezultatele analizelor:Hemograma pe 02.02.04Er - 4,4mln/mlHb-144 g/l1C -0,8Leucocite -12mii/mlMiel-OM/miel - ON/segm - 7Segm - 49Eo-lBaz-1Lf-35M-8VSH~l5mm/hAnaliza general a urinei pe 02.02.04Cant-l 00,0 mlCuloare - galben deschisTransparena - transparentDensitate -1015Reacie - acidEritrocite - OEpiteliu plat -l -2 n c/vLeucocite -1-2 n c/vGlucoza - neg.Proteine - neg.Analiza sputei pe 06.02.04Culoarea - glbuieConsistena - vscoasCaracterul - mucopurulentEpiteliul plat - n ngrmdiri, broniilor l - 2 n cmpul de vedereMacrofagi alveolari - n ngrmdiriEritrocite - (8 - 10 n cmpul de vedere )Micobacterii TBC nu se depisteazSpirele Cruman - nu se depisteazECGRitm sinusal. FCC - 60 b/min. ACC - intermediar. Semne de hiprtrofie a ventriculului st mgVI. Diagnosticul diferenial:Diagnosticul diferenial al bronhopneumoniei se face cu:1. Pneumonie franc lobar2. Bronit cronic3. TBC pulmonar4. Cancer pulmonar5. Astm bronic6. Abces pulmonar7.SilicozCRITERII Bronhopneumonie Pneumonie franc lobar TBC pulmonar Bronit cronic

Anamnez Infecii virotice, intoxicaii Expunere la frig Contact cu bolnavi de TBC Tabagism, infecii a cilor respiratorii de lung durat sau netratate corect.

Etiologia Stafilococi, streptococi, pneumococi Pneumococi, streptococi, stafilococi Mycobacterium tuberculosis

Debutul Lent, n cteva zile Acut, n cteva ore Lent, de la cteva Deobicei

sptmni pn la cteva luni neobservat de bolnav

Febra 37,5- 38,5 C, ascensiune lent 39 - 40 C, ascensiune rapid Subfebrilitate trenant, mai mult n a doua jumtate a zilei Moderat -pn la 38

Toracalgii Deobicei lipsete Din prima zi Prezente Prezente, n special la tuse rebel

Dispnee Moderat (20 - 30 r /mi n) Pronunat ( 30 - 40 r/min ) Moderat, mai mult la efort fizic

Tuea Productiv, cu sput mucopurulen Uscat, apoi cu sput mucosangvinolent Persistent, cu sau fr expectoraie, 3 i mai multe sptmni Cu expectorare (mai ales dimineaa) de sput mucopurulent

Transpiraii Normale Hiper transpiraie Hipertranspiraie noctun Normale

Masa ponderal Deobicei normal Scade Deficit ponderal mai mare de 10 % Deobicei normal

Inspecia Fr particulariti Proeminarea hemitoracelui Deseori nu se observ simtome. Numai n cazuri grave, cronice nfiarea se schimb - Habitus phtisicus " Cianoz, acrocianoz

Palparea Fr particulariti Durere, rigiditate i vibraii vocale exagerate Fr particulariti Fr particulariti

Auscultaia Respiraie aspr, raluri uscate i umede, uneori crepitaii Suflu bronic, crepitaii, raluri umede, uneori frotaii pleurale Se aude puin, uneori crepitaii dup tuse n zonele superioare i dorsale a toracelui Respiraie aspr, diminuat i raluri predominant uscate

Leucocitoza Deobicei sub 12 mii De obicei peste 15 mii Neutofil

VSH De obicei sub 20 De obicei peste 30 De obicei 30 - 40 Moderat accelerat (numai n faza acutizrii )

Radiografia Opacitate segmentar sau n focar Opacitate lobar In dependen de stadiu i f or m (complex primar, nodului Ghon, caverne . a) Accentuarea desenului bronhopulmonar

CRITERII Astm bronic Abces pulmonar Cancer pulmonar Silicoz

Anamnez Afeciuni bronhopulmonare fregvente acute sau/i cronice Intoxicaii habituale (tabagism, abuz de alcool ) sau profesionale, rceli repetate, bronit, pneumonie n focar Tabagism Munc ndelungat(3-l 0 ani) n condiii nefavorabile (aer cu npraf)

Etiologia Hetrogen Streptococi, stafllococi, pneumococi Polietiologic Microparticulele de praf

Debutul Acut sau trenant Acut sau trenant Trenant Lent

Febra Pn la 40 neregulat cu mari oscilaii matinale i visperale (n faza de constituire ) Moderat (pn la 37,4 - 3 7, 6 C ), uneori cu puseuri visperale depind 38 C. Lipsete

Toracalgii Lipsesc Junchi toracic, nepermanent Permanente, progresive Pot fi (mai desn Istadiu)

Dispnee Inspiratorie (n crize) Progresiv Progresiv Progresiv

Tuea Neproductiv sau cu sput mucoas sau mucopurulent Mai mult matinal, productiv cu sput abundent, cu gura plin. Sputa este purulent, cu miros fetid, se stratific. Permanent, cu chinte chinuitoare, fr s aduc uurare cu expectoraii la nceput srace, mucoase, apoi n cantiti mari, mucopurulent sau sangvinolent cu prezena celulelor atipice Progresiv cu expectoraii

Transpiraii In crize- transpiraii reci i lipicioase Abundente Normale Lipsesc

Masa ponderal Normal Scade Scade progresiv Poate scdea

Inspecia In crize- poziie n ortopnoe, faapalid-cianotic, toracele hiperinflat cu amplianii respiratorii limitate Poziia bolnavului adesea este forat, de decubit lateral pe partea afectat, faa congestionat, acoperindu-se periodic cu pete hiperemiate, tanspiraie rece i lipicios. Uneori se pot observ falange n form de beioare de tob " Pielea este palid cu nuan cianotic. Se pot observa degete n form de beioare te tobe " i unghii cu aspect de sticle de ciasornic " Tegumente cianotice, cutia toracic emfizematoas

Palparea Fr particulariti Fr particulariti Freamtul vocal accentuat

Auscultaia Murmur vezicolar nsprit, raluri Respiraia diminuat, raluri buloase mici Abolirea murmurului vezicular i respiraie Raluri uscate cu focare de raluri

sibilante bronhovezicular. umede

Leucocitoza euzinofilie Neutrofll Moderat Moderat

VSH Moderat accelerat Moderat accelerat Mult accelerat Normal

Radiografia Hipertransparena c impurilor pulmonare, dilatarea hilului Opacitate delimitat cu nivel lichidian " Opacitate cu contururi amorfe i tram hilar" Sectoare masive de opaciti homogene aranjate simetric ( stadiu III).

VII. Diagnosticul clinic:n baza acuzelor bolnavei, a anamnezei, a semnelor obiective i datelor paraclinice se monteaz diagnosticul clinic de - Bronhopneumonie n lobul inferior pe dreapta; Cardiopatie ischemic; Angor pectoral de efort stabil ci. func. II - III; Insuficien cardiac ci. func. I - II (NYHA)VIII. TratamentulPenicilin - 1000000 UA *5 or i pe ziBromhexin - l pastil* 3 or i pe ziExtract de aloe -1,0 ml.pe ziMixtur de-l ling. *3 ori pe ziNitrosorbit 0,01-1 pastil * 3 ori pe ziIX. Evoluia bolii:06.02. 04Starea general a bolnavului este de gravitate medie. El acuz la slbiciune general, tu cuexpectoraii mucopurulente, dispnee mixt n repaos ce se intensific la efort fizic moderat,uneoridureri retrosternale cu iradieri sub omoplatul stng care se cupeaz cu nitrate.Tegumentele snt roz-pale, curate. Mucoaselesnt umede, roze.Percutor - deasupraplmnilor sunet submat sub omoplatul drept. Auscultativ - respiraiediminuat,raluri buloase mici, mai accentuate pe dreapta. FR= 22 r/min Limitele corduluideplasate spre sting. Zgomote cardiace ritmice, atenuate, zg. IIpe aort este accentuat, FCC :PS =74, TA = 130/90 mm Hg. Abdomenul suplu, indolor lapalparea superficial. Ficatul este cu 2cm sub rebordul costal. Scaunul este oformatSemnul Giordani este negativ bilateral. Miciunile snt libere, indolore.07.02.04Starea general a bolnavului este de gravite medie. Bolnavul acuz slbiciune general, tu cuexpectoraii mucopurulente, dispnee mixt n repaos ce se intensific la efort fizic moderat,uneoridureri retrosternale cu iradieri sub omoplatul stng care se cupeaz cu nitrate.Tegumentele snt roz-pale, curate. Mucoaselesnt umede, roze.Percutor - deasupra plmnilor sunet submat sub omoplatul drept. Respiraie vezicular, raluribuloase mici,preponderent pe dreapta. Zgomotele cardiace ritmice, atenuate, FCC = PS = 72, TA= 140/90 mm Hg. Abdomenul suplu, indolor lapalparea superficial. Ficatul este cu 2 cm subrebordul costal. Miciunile snt libere, indolore. Scaunul - constipaie.X. Epicriz:Bolnavavul arov Vasile, internat n secia deboli interne a SCM4 pe data 05.02.04 cu urmtoarele acuze: dispnee mixt n repaos ; tuse cu expectoraii mucopurulente; slbiciune general ; uneori dureri retrosternale cu iradiere sub omoplatul sting, care apar la efort fizic(mers neaccelerat la 200 - 500 m, ridicarea scrilor) i se cupleaz cu nitrate ; edeme gambiene nepronunate care apar spre sear.n baza datelor subiective, obiective(sub omoplatul drept - sunet percutor submat, pe restul suprafeei-sunet clar pulmonar, respiraia este diminuat cu raluri buloase mici n lobii inferiori, preponderent pe dreapta, contraciile cordului snt ritmice, atenuate, zg. IIpe aort este accentuat) i a datelor paraclinice:hemograma(Er - 4,4mln/ml; Hb - 144 g/l; 1C - 0,8Leucocite -12mii/ml; Miel - 0; M/miel - 0; N/segm - 7; Segm - 49; Eo - 1; Baz - 1; Lf- 35; M- 8 VSH- 15 mm/hAnaliza general a urinei pe (Cant -100,0 ml; Culoare - galben deschis; Transparena -transparent; Densitate - 1015; Reacie - acid; Eritrocite - 0; Epiteliu plat -l -2 n c/v Leucocite -1-2 n c/v; Glucoza - neg.; Proteine - neg.)ECGpe 11.12.2003(Ritm sinusal cufregvena 70/b'.Axa electric intermediar.. Semne dehipertofie a VS,.) se monteaz diagnosticul clinic de: Bronhopneumonie n lobul inferior pedreapta; Cardiopatie ischemic; Angor pectoral de efort stabil ci. func. II- III; Insuficiencardiac ci. func. I- II (NYHA). Pacientul a primit urmtorul tratament:Penicilin - 1000000 U A* 5 ori pe ziBromhexin - l pastila* 3 or i pe ziExtract de aloe -1,0 ml.pe ziMixtur de-l ling. *3 ori pe ziNitrosorbit 0,01-1 pastil * 3 or i pe ziIn urma tratamentului starea general a pacientului s-a ameliorat Pronosticul: pentru via -favorabil, pentru munc -rezervatSe recomand consultaia periodic a medicului, respectare tratamentului simptomatic i regimului dietetic.