FH – R. Gaston

NOTIONS DE FH POUR LA PREVENTION

DES ACCIDENTS MARITIMES

AVO août 2011

FH – R. Gaston

CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES

Matérielles4%

Naturelles16%

Humaines80%

• Mais la mise en cause des conditions météo ou océono est souvent associée à la négligence ou une prise de risque démesurée du chef de bord

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• Incompétence• Fatigue• Mauvaise prise de décision

– (causes n°1 selon US Coast Guard)

• Mauvaise appréciation• Management inefficace

– (causes n°2 selon US Coast Guard)

• Mauvaise communication

CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES

FH – R. Gaston

NOTIONS DE FH

• CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES• OBJECTIF DU COURS• COMPREHENSION DE LA SITUATION • L’ERREUR HUMAINE• ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS…• EQUIPAGE - COMMUNICATION• CONCLUSION

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OBJECTIF DU COURS

• Acquérir une connaissance sur les comportements humains et leurs pièges

• Pour prendre conscience de notre façon d’être et d’interargir entre nous ou avec les machines,

• Pour une meilleure performance individuelle et collective

• Pour améliorer la sécurité de l’activité nautique.

FH – R. Gaston

NOTIONS DE FH

• CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES• OBJECTIF DU COURS• COMPREHENSION DE LA SITUATION • L’ERREUR HUMAINE• ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS…• EQUIPAGE - COMMUNICATION• CONCLUSION

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATIONUne tâche de fond permanenteUne tâche de fond permanente

donner une signification au monde qui nous donner une signification au monde qui nous entoureentoure

Phase Préparation de nav.

Perception

Compréhension

Connaissancesmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Phase Appareillage

Perception

Compréhension

Connaissancesmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Perception

Compréhension

Connaissances enmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Phases de la

Phases de la

sortie en mer

sortie en mer

Phase Nav cotière…

FH – R. Gaston

FH – R. Gaston

FH – R. Gaston

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION1 - La perception1 - La perception

Mécanismes par lesquels on prend connaissance du monde quinous entoure sur la base des traitements élaborés par nos sens

CerveauCapteurs

sensoriels

Conscience

de la situ

ation

la perception passe aussi

par d'autres relais : radio, écran radar ou GPS …

ENVIRONNEMENT

ATTENTION,LA PERCEPTION EST SOUVENT SÉLECTIVE, ON NE TROUVE QUE CE QUE L'ON CHERCHE ET ON NE CHERCHE QUE CE QUE L'ON CONNAIT

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Biologie

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Théorie de la forme

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Théorie de la forme

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Théorie de la forme

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Théorie de la forme

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Théorie de la forme

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION1 - La perception1 - La perception

• NOUS PERCEVONS DES CHOSES QUI N’EXISTENT PAS

• NOUS NE PERCEVONS PAS DES CHOSES QUI EXISTENT

• NOUS NE PERCEVONS PAS LES MÊMES CHOSES

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATIONUne tâche de fond permanenteUne tâche de fond permanente

donner une signification au monde qui nous donner une signification au monde qui nous entoureentoure

Phase Préparation de nav.

Perception

Compréhension

Connaissancesmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Phase Appareillage

Perception

Compréhension

Connaissancesmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Perception

Compréhension

Connaissances enmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Phases de la

Phases de la

sortie en mer

sortie en mer

Phase Nav cotière…

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION2- mémoire à long terme2- mémoire à long terme

Illimitée en durée et en taille

astuces pour retrouver l’info stockée

Mais toutes les informations pas accessibles

associations idées moyens mnémotechniques…

Frein à utilisation en temps réel

Pré-activer

répétition

révisions

briefings…

Stocke les savoirs sous forme de

Connaissances déclaratives

Connaissances procédurales

FH – R. Gaston

Connaissances déclaratives :

“Le cerveau explique tout”. Notion de modèles du monde.

Permet la compréhension. Basées sur les schémas.

Mais expliquer ou comprendre ne veut pas dire savoir-faire.

Connaissances procédurales :

Permet de faire (sans forcément s’expliquer comment).

Force de l’habitude : on ne peut développer ses connaissances qu’en s’entraînant.

Répertoiredéclarative

procédurale

COMPREHENSION DE LA SITUATION2- mémoire à long terme2- mémoire à long terme

FH – R. Gaston

CHAUX

PLATINE

ALUMINIUM

BRONZE

SAPHIR

GRANIT

ACIER

EMERAUDE

CUIVRE

ARGENT

PLOMB

LAITON

DIAMANT

MARBRE

OR

ARDOISE

RUBIS

FER

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minéraux

métaux pierres

rares communs alliages précieuses maçonnerie

platineargent

or

aluminiumcuivreplomb

fer

bronzeacierlaiton

saphirémeraudediamant

rubis

chauxgranit

marbreardoise

Diagramme hiérarchique des minéraux utilisé par Bower et al. (1969).

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COMPREHENSION DE LA SITUATION 3- mémoire de travail3- mémoire de travail

Système transitoire impliquant simultanément les opérations de traitement et de stockagePermet de garder à l’esprit les informations nécessaires pour raisonner, comprendre, calculer…

Phase Préparation de nav.

Perception

Compréhension

Connaissancesmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Phase Appareillage

Perception

Compréhension

Connaissancesmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Perception

Compréhension

Connaissances enmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Phases de la

Phases de la

sortie en mer

sortie en mer

Phase Nav cotière…

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION3- mémoire de travail3- mémoire de travail

MatelotageCours desGlénans

RIPAMBMS

TRI PERMANENT

QUI PERMET DE NE CONSERVER QUE LES INFORMATIONS PERTINENTES

Nous avons trop de connaissances pour qu’elles soient toutes

immédiatement disponibles Temporaire.

Elle est limitée en durée (quelques secondes),

et en taille (4 ± 2 informations).

Très fragile et sensible aux interruptions.

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION3- mémoire de travail3- mémoire de travail

• Réservoir temporaire où sont disponibles les informations qui vont servir au raisonnement et à la compréhension

• Alimentée par les connaissances et la perception de l'environnement

• Mais les informations perçues sont trop nombreuses pour que l’on puisse toutes les retenir

• Nous avons trop de connaissances pour qu’elles toutes immédiatement disponible

• DONC : Attention au "délestage" non- conscient en cas de surcharge

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION3- mémoire de travail3- mémoire de travail

La mémoire de travail estunique, il faut la reconstruire

en permanence

Identification claire et précise des objectifs de la

sortie

AVANT LA SORTIE EN MER:

pré-activation des connaissances

PENDANT LA SORTIEEN MER :

identification et gestion desinformations pertinentes

Ne pas se laisser surchargerpar les informations

refuser ou fairerépéter les nouvelles

informations

faire appel à l’autrelorsque la pressiontemporelle est trop

forte

ADAPTEE SI

FH – R. Gaston

Connaissances en mémoire à long terme non pré-activées en mémoire de travail

accès > 45 secondesConnaissances en mémoire de travail activées lors de la préparation et des briefings

accès15 secondes

Action en cours

Incidents associés

Contrôles et vérification

Schémas d'action accèsimmédiat

2 secondes

COMPREHENSION DE LA SITUATIONaction et temps d’accès à la mémoireaction et temps d’accès à la mémoire

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATIONUne tâche de fond permanenteUne tâche de fond permanente

donner une signification au monde qui nous donner une signification au monde qui nous entoureentoure

Phase Préparation de nav.

Perception

Compréhension

Connaissancesmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Phase Appareillage

Perception

Compréhension

Connaissancesmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Perception

Compréhension

Connaissances enmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Phases de la

Phases de la

sortie en mer

sortie en mer

Phase Nav cotière…

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION4- compréhension de la situation4- compréhension de la situation

C'est se construire une représentation mentale à l’aide des schémas mentaux existants, pour anticiper sur l’évolution de la situation

Pour cela, des représentations mentales rassemblent les suites d'actions, les connaissances, les valeurs clé pour les finalités de la sortie en mer

- Les représentations mentales sont des images filtrées (déformées, dynamiques, finalisées, simplifiées) de la réalité que se construit chaque membre d'équipage

- Elles participent à la conscience de la situation (situation awareness)

- Les représentations mentales sont des images filtrées (déformées, dynamiques, finalisées, simplifiées) de la réalité que se construit chaque membre d'équipage

- Elles participent à la conscience de la situation (situation awareness)

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION 4- compréhension de la situation4- compréhension de la situation

• Surveiller et énoncer au reste de l'équipage de quart toute modification de l'état des systèmes, de l'évolution de la navigation et de son contexte

• Faire connaître les insertions et modifications dans les systèmes

• Collationner toute information sur l'environnement• Rechercher toute information à l'extérieur (de l'équipage)

lorsque nécessaire• Partager les informations sur l'environnement avec l'équipage• Si un doute vous gagne : levez - le

Ne jamais sous estimer une situation d'urgence(perte de la conscience des risques induite par l'expérience et l'entraînement)

pour garder une bonne conscience de la situationpour garder une bonne conscience de la situation

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION Mais "L'HOMME" a des limites…Mais "L'HOMME" a des limites…

Les ressources attentionnelles

permettent d’utiliser les outils de traitement de l’information que sont la perception, la mémoire, le raisonnement et l’action

mais, elles sont limitées : on ne peut pas utiliser simultanément tous les outils à leur maximum

La charge de travail est la part des ressources attentionnelles investies pour

percevoir, mémoriser, raisonner et agir

Le partage de tâches est un moyen de gestion de la charge de travail

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION Répartition des ressources attentionnellesRépartition des ressources attentionnelles

PERCEPTION

RAISONNEMENTS

MÉMOIRE

CAPACITÉD’ACTION

0 50

0

0

0

5050

50

RESSOURCESATTENTIONNELLES

(max = 100*)3040

Reste 30

* Sans stress

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION Divers niveaux de charge de travailDivers niveaux de charge de travail

0 10030 110

Sentiment desous charge :

ennui, somnolence

Sentiment de facilité :maîtrise de la situation

Maîtrisepéniblede la

situation :sensation

desurcharge

Sensationde perte

imminentede la

maîtrise dela situation :

prioritésnécessaires

Performanceexceptionnelle

réclamantun niveau

de motivationexceptionnel

Zone de maîtrise de la situation

60 85

Durée de travail efficace

Charge de travail

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION Alléger le traitement : techniques et piègesAlléger le traitement : techniques et pièges

• Simplifier le monde (mais pas trop) en jouant sur le contenu de la représentation

• Automatiser ses actions

• Gérer son attention dans l'action - définir des priorités, répartir les actions dans le temps mais aussi vers autrui ou la machine

• Anticiper, planifier- briefings, travail en proactif plutôt qu'en réactif

Quelques techniques … … mais attention aux pièges

• La remise en cause des schémas et représentations est coûteuse

• Attention aux réactions trop rapides, inadaptées et aux erreurs de routine

• Omettre de réviser les priorités et la répartition des actions en fonction des évolutions de la situation

• Ce qui n’est pas planifié est difficile à mettre en place dans l’action, attention aux erreurs de représentation

Anticiper collectivementreste la meilleure défense pourgérer les situations complexes

Anticiper collectivementreste la meilleure défense pourgérer les situations complexes

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION L'équipage : une obligation de gestion des tâchesL'équipage : une obligation de gestion des tâches

Les équipiers sont des acteurs de cette gestion du partageLes équipiers sont des acteurs de cette gestion du partage

Le Chef de bord ne peut tout prendre en charge et doit gérer le partage

Le Chef de bord ne peut tout prendre en charge et doit gérer le partage

Multiplicité du partage de tâches à terre, en mer :Veille, Navigation, Conduite, Réglage/ajustage des voiles,

Mouillage, Bordée…

Multiplicité du partage de tâches à terre, en mer :Veille, Navigation, Conduite, Réglage/ajustage des voiles,

Mouillage, Bordée…

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION L’anticipation collectiveL’anticipation collective

ATTENTION : Répartir la charge coûte de la charge

la meilleure défense pour gérer les situations complexes

Répartir le travail, c’est anticiper la surcharge suffisamment tôt pour avoir encore assez de ressources pour bien faire la répartition

0 10030 11060 85

Récupérer de la chargePlage agréable

Peut durerPlusieurs heures

Zone où on peut encore répartir

Zones où lesressourcesmanquent

pour répartirle travail

FH – R. Gaston

COMPREHENSION DE LA SITUATION A retenirA retenir

• L’environnement nautique est dynamique. Les capacités humaines de perception, de traitement, de mémoire peuvent y être proches de leurs limites

• Pour conserver une bonne maîtrise de la situation, il est nécessaire d’optimiser leur efficacité par :– la mise en commun des schémas et leur vérification

régulière,– l’anticipation des charges de travail en fonction

• des types et conditions de navigation, des phases de navigation• et des degrés de qualification

• La prédiction des actions des membres d’équipage et des réactions des systèmes assure un gain important dans la compréhension de l’environnement

FH – R. Gaston

NOTIONS DE FH

• CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES• OBJECTIF DU COURS• COMPREHENSION DE LA SITUATION • L’ERREUR HUMAINE• ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS…• EQUIPAGE - COMMUNICATION• CONCLUSION

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L’ERREUR HUMAINE Vision hiérarchique / juridiqueVision hiérarchique / juridique

La hiérarchie / un juge apprécie donc l'erreur (et la responsabilité) par rapport aux conséquences (engagement de la sécurité, référence à la gravité, aux coûts, à la dispo. du navire...) et définit les sanctions

Ainsi, elle peut être tentée de ne regarder que l’impact opérationnel d’une erreur, limitant l’enseignement bénéfique pour la sécurité nautique

Erreur = une déviation par rapport aux textes

en vigueur ou à une procédure. Sous cet angle, les erreurs sont

(en principe) rares. Elles engagent la responsabilité de

ceux qui les commettent.

FH – R. Gaston

L’ERREUR HUMAINE Vision du psychologueVision du psychologue

Définies de cette manière, les erreurs sont alors très fréquentes même chez l’opérateur entraîné. Mais ce même opérateur va en détecter et en récupérer une grande part avant qu'elles n'aient des conséquences sur la sécurité

En psychologie cognitive,l'erreur est une

DEVIATION INVOLONTAIRE À L’INTENTION

(à ce que l'on voulait faire)qui résulte de la nature même du fonctionnement de l’être humain

FH – R. Gaston

L’ERREUR HUMAINE Définitions

Erreur : écart involontaire aux règles ou intentionsde routine : action sans contrôlede règle : pas la bonne règle pour le bon

contextede connaissance : manquante ou inaccessible

Erreur : écart involontaire aux règles ou intentionsde routine : action sans contrôlede règle : pas la bonne règle pour le bon

contextede connaissance : manquante ou inaccessible

Indiscipline : écart volontaire lié à une finalité personnelleIndiscipline : écart volontaire lié à une finalité personnelle

Violation : écart volontaire lié à une finalité opérationnelleViolation : écart volontaire lié à une finalité opérationnelle

Les écarts aux règles, objectifs et intentionsLes écarts aux règles, objectifs et intentions

FH – R. Gaston

L’ERREUR HUMAINE Définitions

Ressources nécessaires à l’activité

Travail conscient

erreur de routine

erreur de règle erreur de connaissance

activité

Action immédiate

réflexe

Je cherche à comprendre

J’identifie l’information et j’applique

une procédure

niveau de contrôle de l’activité

Types d’erreurs

Activité machinale

FH – R. Gaston

L’ERREUR HUMAINE Mécanismes de production d’erreurs

individuelles

Application d'une règle inadaptée au contexte Mauvaise utilisation d'une règle connue

Les erreurs de règle

Les erreurs de routineDans les situations routinières très automatisées  Intention adaptée mais actions incorrectes  Par manque de contrôle de l’attention Très sensibles aux interruptions Raté dans l'action

Connaissances manquantes Mauvaise identification initiale d'une situation Connaissances momentanément inaccessibles (stress…)

Les erreurs de connaissance

FH – R. Gaston

L’ERREUR HUMAINE

StressFatigueCharge de travailVendredi soirLundi matinJuin Fin d'annéeNouveau navireNouveaux équipiersPérimètre de navigation Inconnu / Très pratiquéCumul des fonctionsMauvaise synergie…

Déclencheurslocaux

Facteurspersonnels

Mécanismes de production de l'erreur

Erreurs

Ce qui expose

Ce qui ne protège pas

La qualification :car les contraintes changent avec la compétenceL'expérience :car les mécanismes évoluent (routine, excès de confiance)

FH – R. Gaston

L’ERREUR HUMAINEErreur et automatismes

erreur dormante :

Une erreur de frappe ou une désactivation intempestive peuvent n’avoir d’effet que bien plus tard

Les automatismes amplifient certains mécanismes d’erreur

de nombreux sous-systèmes en interaction

opacité de l’interface

Ce délai important prend en défaut la détection des erreurs par absence de constat immédiat de leurs conséquences

caractéristiques des systèmes conduites et erreurspièges

réaction inattendue desautomatismes :

La trajectoire issue du calculateur n’est pas toujours prédictible : l’équipage ne sait pas s’il a fait une erreur, si la réaction est défectueuse ou s’il est face à un cas particulier

Le temps et les connaissances manquent pour analyser la situation.Soit l’équipage fait confiance, soit il est obligé de revenir à un mode de pilotage non ou peu assisté

FH – R. Gaston

L’ERREUR HUMAINEDétection et récupération des erreurs

Absencede détection

Absencede détection

Erreurs

Détection,Récupération

Conséquencesde l’erreur

Accident

90 %

10 %

Événement

Incident

Anomalie

Aucune

Déclencheurslocaux

Facteurspersonnels

Mécanismes de production de l'erreur

FH – R. Gaston

L’ERREUR HUMAINEMécanismes de protection/production

des erreurs dans l’organisation

ERREUR

BARREUR

CONCEPTION

MAINTENANCE- MÉCANIQUE

LIVRE DE BORD

RÉGLEMENTATIONS-PROCÉDURES

PLAQUES DE PROTECTION

• Chaque niveau laisse passer des conditions potentielles d’accident• C’est l’empilement des “couches” qui accentue la fiabilité• Le dernier rempart est toujours l’équipage. C’est un facteur essentiel

de la sécurité• Le retour d’expérience peut agir à tous les niveaux

Concept de sécurité emboîtée de Reason

FH – R. Gaston

L’ERREUR HUMAINEL’erreur est aussi utile

"Performance et erreur sont les deux faces de la même pièce de monnaie" (Reason)

conséquence naturelle du fonctionnement intellectuel

utile pour l’apprentissage et le réglage de la prise de risque

signal de limite des

compétences

surprend dans les situations les mieux maîtrisées

l'erreur rend humble

FH – R. Gaston

L’ERREUR HUMAINE A retenirA retenir

• L’erreur est la contrepartie de la performance humaine

• Les équipages qualifiés sont aussi sujets à l’erreur car le niveau de performance visé est plus élevé

• Anticiper, détecter et récupérer l’erreur sont les meilleures parades

• L’équipage est un élément de sécurité et pour longtemps encore

• Accroître la sécurité nécessite la démarche active de tous par :– la prise en compte des “facteurs humains”– le développement du retour d’expérience

FH – R. Gaston

NOTIONS DE FH

• CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES• OBJECTIF DU COURS• COMPREHENSION DE LA SITUATION • L’ERREUR HUMAINE• ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS…• EQUIPAGE - COMMUNICATION• CONCLUSION

FH – R. Gaston

NOTIONS DE FH Etude de casEtude de cas

évènement navire date Lieu

Collision P'TIT DJIMY 08/11/2010 Port en BessinHLM BARA'MANN 11/02/2010 Mer CeltiqueChavirement L'AMAZONE 09/06/2009 Raz de SeinCollision MARY PIA III & JEAN LAURENT 30/09/2009 Porto VecchioCollision ENEZ TREAS & L'ARGONAUTE 13/12/2009 FinistèreEchouement CELINE 12/08/2010 La RéunionNaufrage LE BROCELIANDE 07/06/2009 Pointe de Penmarc'h

FH – R. Gaston