Colle

r ici

l'étiq

uette

info

rmat

ion

Colle

r à dr

oite ^

l'étiq

uette

mat

ch

CLUB

REC

EVAN

T -

CLUB

VIS

ITEU

R --> •»

N° m

atch

: N°

min

itel/w

eb :

Com

pétit

ion

:Jo

urné

e ou

Tou

r :

Poul

e :

Dat

e:

, H

eure

: h

r,H „

Tr

£ , .

.

BUTS

LETT

RES

BUTS

Aprè

s pr

olon

gatio

n ou

i G

non

AN

NEX

E jo

inte

à la

FEU

ILLE

DE

MA

TCH

OU

I G

NO

N L

)

MeH

re u

n X

en re

gnul

du j

oueu

r co

ncer

ne*

* In

diqu

er le

N° d

u jou

eur

Sign

atur

ede

/'ar

bitre

Nc l

icenc

e ou

C.l.

Arbi

tre

; ~

,':•

•l.-

M,->-

.-•;,-'•

;;

Arb.

Assis

tent

J

Déleg

ue(s

)

Nom

, Pr

énom

, Lo

calité

Dis

tanc

eFr

ais km

€

kmt

km(

km(

Tout

e pe

rson

ne f

igur

ant

sur

cène

feui

lle d

oit ê

tre o

blig

atoi

rem

ent l

icen

ciée

« *

N° R E C E V A N T

* 1 LU

Aver

tis.»

!

N° L

icenc

e ou

N°

Carte

Iden

tité

NOM

- P

réno

m•q X

, • 1 ce

FC: ê * - NC d A

Cer

t

(0 eu > 5M

otif A

verti

ssem

ent /

Expu

lsion

- ty

pede

ble

ssur

e M

inut

e de

rem

plac

emen

t

)M, P

réno

m d

u C

apita

ine

ou d

urig

eant

res

pons

able

(Jeu

nes)

:

vant

mat

chifi

é con

form

eAp

rès

mat

chPr

is co

nnai

ssan

ce

# * N° V 1 s 1 T E U R

* 5. LU

* Ë <

A/" L

icenc

e ou

N° C

arte

Iden

tité

NOM

- P

réno

mma "*' 'i * ïï

.1 V 5 5M

otif

Aver

tisse

men

t Ex

puls

ion

- typ

ede

ble

ssur

e M

inut

e de

rem

plac

emen

t

NOM

, Pr

énom

du

Cap

itain

e ou

du

dirig

eant

res

pons

able

(Je

unes

) :

Avan

t mat

ch

Aprè

s m

atch

Certi

fié c

onfo

rme

Pris

conn

aiss

ance

D :

D

irige

ant

E :

Edu

cate

urM

: E

ncad

rem

ent

Méd

ical

N° m

atch

:Co

mpé

titio

n :

Jour

née

ou T

our :

Date

: __

... /

.._/

N° m

inite

l/web

Poul

e :

Heur

e :

Club

REC

EVAN

TCl

ub V

ISIT

EUR

:

RES

ERVE

S D

'AVA

NT

MA

TCH

Sign

atur

e de

s ca

pita

ines

ou

dirig

eant

s re

spon

sabl

es /p

our

Jeun

es)

Sign

atur

e de

l'ar

bitre

AN

NEX

E FE

UILL

E D

E M

ATC

Hne

join

dre

à la

feui

lle d

e m

atch

que

si n

éces

saire

OB

SER

VATI

ON

S D

'APR

ES M

ATC

H

Sign

atur

e de

s ca

pita

ines

ou

dirig

eant

s re

spon

sabl

es (p

our

Jeun

es)

Sign

atur

e de

l'ar

bitre

RÉSE

RVES

TEC

HN

IQU

ES À

TR

AN

SCR

IRE

PAR

L'A

RBIT

RE

Sign

atur

e de

s ca

pita

ines

ou

Sign

atur

e de

l'ass

ista

nt c

once

rné

dirig

eant

s re

spon

sabl

es (p

our

Jeun

es)

Sign

atur

e de

l'ar

bitre