9
FETAL OPERATIONS IN THE HEAD AND NECK AREA: CURRENT STATE Wolfgang Wagner, MD, 1 Michael R. Harrison, MD 2 1 Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, University of Tu È bingen, Silcher Str. 5, 72076 Tu È bingen, Germany. E-mail: [email protected] 2 Fetal Treatment Center, University of California San Francisco, San Francisco, California Accepted 12 December 2001 Published online 19 March 2002 in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). DOI: 10.1002/hed.10083 Abstract: Background. Fetal surgery is defined as prenatal surgical intervention. Such intervention is currently considered in selected cases of fetal malformations that endanger the childÕs life prenatally or postnatally, such as death or severe impairment. Methods. Current indications are reviewed, with special em- phasis on success rates and complications, including concomitant ethical problems. Data sources are based on personal experience and medical information systems (especially MEDLINE). Results and Conclusions. In the head and neck areas, espe- cially the upper respiratory tract, such procedures can be indi- cated in selected cases. They include exposure and temporary obstruction of the fetal trachea to reduce the viscera and to pre- vent pulmonary hypoplasia in congenital diaphragmatic hernia, prenatal tracheotomy in laryngeal atresia, and intranatal estab- lishment of an airway in airway-obstructing embryonic tumors. The latter surgery can be performed after delivery of the fetal head and neck and before umbilical cord severance. This method en- sures oxygenation of the fetus by the maternofetal circulation until completion of the surgical intervention (so called EXIT procedure = Ex-Utero Intrapartum Treatment). The relatively high surgical risk of fetal surgery, in particular postoperative preterm labor, may be reduced by the use of minimally invasive endoscopic tech- 482 Fetal Operations in the Head and Neck HEAD & NECK May 2002 CLINICAL REVIEW Henry T. Hoffman, MD, Section Editor COMMENTARY The hope presented by in utero surgery to correct specific conditions results from the ability to mold together advances in surgical technique, technology, and pharmacology. The authors present a fine review of past experiences and give a concise update of the current state of the art. Little doubt exists that endoscopic techniques will be at the forefront of new advances in this discipline, and otolaryngol- ogists are well poised to contribute their considerable endoscopic skills to this endeavor. The application of these techniques to non-life-threatening conditions (i.e., cleft lip and palate) will require a careful balance between what is possible and what is advisable, given the inherent risks. It is certain that these risks will decline in the future, but they will never completely disappear, and the authors are to be commended for their sensitivity to the ethics of truly informed consent in a situation that is emotionally charged for all involved. With respect to cleft repair, it must be kept in mind that even though the initial in utero repair may have little or no scar, the postnatal revision (if it becomes necessary) will. To completely take advantage of the special effects of fetal wound healing, the science of nonlethal conditions must be advanced to a point at which secondary surgeries are no longer necessary. John W. Canady, MD, FACS, FAAP 21262 PFP University of Iowa Hospitals and Clinics Iowa City, IA 52242 Correspondence to: W. Wagner ã 2002 Wiley Periodicals, Inc.

Fetal operations in the head and neck area: current state

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Fetal operations in the head and neck area: current state

����� �������� ��� ��� � �������� ������ �����

�������� ����� �� ������� �� ������ ���

� ���������� ���� ��������������� ��� ���� �������� �� ���� �� ���� ����� � ����� ���� �!"#!$ ���� ����� %������� &'�� �( )�)�����*������ '���� �������� +���� ��������� ,������ �� ���� �� ,�� �� � ��� +���� ��� ��� +���� ��� ,�� �� �

�������� �� ������ � ���������� ������ �� ����� � � �� ����� ������������ �������������������������� � !�" � �� �#����� $%

�������� ��������� ����� ����� �� �� ���� �� ��������������� ������������� ���� ������������ �� �������� ���������� ��

�������� ����� � ���� ��� ��������� ���� ������� ��� ��������� � ��������� �� ����������� ���� �� ����� �� ������ �����������

� ����� ������� ����������� ��� ��������� ���� ������� ��������� �� ������� ����� ��� �������������� �������� �����������

������� ��������� ���� ������� ��� ����� �� �������� ����������

��� ������� �� �������� ������ ���������� � �!"# $�

� ����� � ���������� "� ��� ���� ��� ���% ������ �����

����� ��� ����� ���������� ������ ���� ���������� ��� �� ���������� �� �������� ������ &�� ������� �������� ��� ��������

����������� � ��� ���� ������� �� ������ ��� ������� ��� �� ����

���� �������� ��������� �� ��������� ������������ �������

�������� ���������� �� ������� �������� ��� ���������� �������������� � �� ����� �� ���������������� �������� �������

&�� ������ ����� ��� �� ��� ����� � ��� ������� � ��� ���� ����

��� ���% ��� �� ��� ��������� ���� ���������� &��� ������ �������� ��������� � ��� ���� � ��� ������� ���� ����������� �����

���������� � ��� ������� ������������ ��� ������ '"& ���������

( ��)���� "���������� &��������$� &�� ��������� ��� �������

���% � ���� ������ �� ���������� ������������� ������� ������ ���� ������� � ��� ��� � �������� �������� ���������� �����

��� ����� �������� � � � ���� ��� ���� ���� � ���� ��� ����

����� �����

���� �� ������� �� � ���� �����

���������

��� ���� ������� � � ����� ������ �� ������� ������� ������� ����� ���� ��� � ����� �� ������������ ������ � ������� ��������� ���������� �� ������������� ��� ������ ����� � ��������� �� ��� ��������� �� ���� � ����� ������ �� ��� ������ ���� �� ��� ���� ������ ��� � �������� �������� �������� ���� � �� ��� �������� �� �� ������ � ��� ��������� �� ��������������� ��� ���� ����� �� ����� ��� ����� ������� �� �������� ���� �� ��� �������� ��� ������������ ���� �������� �� ���������������� ������� ����� ����� ��� �� ������! ���� ������� � ������� ����� ����� ���� � ��� �� �� ���� � ����� ��� ���� ��� ������ ���� "� � ������ ���� ������� ���� ������ � ��� ������� �� ���� ���� ���� ���������� ��������� �� ��� ������ ��� �� ��������� ��� ����� �������� �� ��� ����� �� ����� ������� ���� � � ������� ���� � ����������������� ��� ��� �������� #��� ������ �� ����� ������� �� ��� � ���� � ��� ���� ��� ������ ��� ������� ����� ������ ��� ���� ������ �� � ���� ��� ������� ������ �� �� ����� ������! ����� ������������ ���� �������� �� ��� ������ ������ �� ����� ���� ������� ��� ����� �� �������������� ��� � ������� �� � ���� �� ����� ������� ������� ��� � ����� �������

���� �� ����� � � ����� �������&� �'�(��)������ �* ���� +�������� ��� ,���������� ,���- �� .��/�

������������� �� �� ������

� ���� ���� �������! "���

Page 2: Fetal operations in the head and neck area: current state

��*���� + ������� ��������� ���%� ���� ������� �������� �������������������� �� ���� �� ���� �� ��������� ����������� ������

*������ ���� �������� � ��� ���� ��� ���% ���� ����� ���� ��

�������� �� ��� �������� � ������������ ���� �� �������� �������

���� � ��� ��� � ��� ������� +������ ���� ����� ������ ������ ��������� �� �� � ������� ���� �� �������� ���� ���� �������

���������� ����� �� � ������������ � ,--, .��� /����������� "���

� � � �� ��� 01,�02-� ,--,

��� �!�� ���� �����3 ��������� ������������ ������3������� �������3 �������� �������� ������3 ��� � ��� ��� ������

����� ������ �� ���� ��������� � ���� ��$%�� &����� �$%� �� �$$'� ������������� ()�������� ���� ��� � ���� ����� �������������� ��� �� ��� *���� �������� +�����,������� �� +�������� -� *������ ,+-*!�

+����� �������� ������ �������� ����������� ����� ������������ ���������������������� �������� ������������� ������ ��������� � ������� �� ������ ������ ����� �������������� ����������� � ��� ������� ������ �������� ���� �� ������� �������������� .��� �������� ��������� � ������� �� ��� ���� ���� ������� �� �� �!�

�������� ������� ������� ���������� ����

��� �������� ������������� ����� +/0� �������� � � �1�))) ���� ����! �� � ���� ���������� ���� ����� ')� �� %)�!2�' ��� ������������ ������� �������� �� ��� ������� ����� �� ��� ���������� �� � ������ ��� ��������� �� ��� � ������ ������� ��� �������� ����

� ����� ��� �� ��� ������� ���������� �������������� �� ��� ��������� ��������� ��������� ���������� 3���� ����� �������������� �������� ��������� �� � ������� �� �������� � ������� ������� �� ��� ��������1�(

��� ������ �� � �������� � ��� ���� ���� ������� ������������� ����� ��� ������� ��������������� ����� ��� ���� ������� ����� ������ ��� ������� �������

*���� �������� � ������� � +/0 ����� ���������� ����� �������� ���� ������ �������� ��������� ����� �������� �� ��������� ���������� ������� ��������� ������ �� ��� ����������! ������� ����� ��� ���� ���� �� ������������ "� ������ ����� ������! ��� ���������� ���������� ������� � ��� ������������������������ � ������ +��������� ��� � �������� ������� ������ �� ��������� �� �������� �� � ����������

�������� ����� �������� � ������� ������������� �� ��� ,+-* *���� �������� +���� ����� �$$' �� �$$%�% 4�� ����� ���� ���������� ���� ������ ���� ����� +����������� ��5�� ����� �������� ��� ��� ���� ����������� �� ��� ���6���� ����� �07 8 ��'!� �07������ ��� ����� ��� �9� �������� ���� ���������������� �� ������� ��� ��������� ���! ����������� ������� ��� ������ �� ������������������ 4�� ����������� �� ��������� ���� ���� �2 ���� ������ ��� ��� % ��� ����������� ������������� ��� �� ��� �2 ��� ������� ������ ������� �������� � ������� ������� � ���� ���� � ��� �������� ��� ���

����� � �#����� ���$�� ������� %� %���� ������� � � � ��� ��� ���� �����

���%�&��� �#��&�

'�� �� &��%�&������������ ��� ���&��� ���� ���� � �����(�����#��) ���� ��� $���#���* � + ,-

.#�//�� ���� ,01 (/� -21 � ����� ��#�*������� ��� �3#�� + 2.#�//�� ���� 401 (/�� -21 � ����� ��#�*

'�������� ������ � + ,(�����#��) ����#����� ���� ��&�* .#�//�� (/� ��&�� ������ ���� *

�&$���� ���/��� �#&�� � + ��(�����#��) ���� ���&� � ��#$��� #��� �5"6* .#�//�� ���� 401

(/� :041 (7* � ������#�� 8� �������� �����&���-2*��9��� �� &��%�&�������%� �� ������: � + ,(�����#��) �#����� ���#�� % ��%���* .#����� ���%�&���� ���&��� ��

.#����� ��� ������ �� �/�� (&�&�� $#� /�$�� ����*;��<����� ���� �� � &�� � % ���

��������� ������� �� �������� �� ��� ������ ��� �������

����� �������� � � � ���� ��� ���� ���� � ���� ��� ���� ��"

Page 3: Fetal operations in the head and neck area: current state

����� �� �� ��� % �������� ������ ��������� � ������� ���� ����� ��� ������� ��� ���������� �� ���������� ������ �� *��� �3�&!�7������ �� ��� �������� ���� �� ���� ���� ����������� ���������� ����� �������� �� ��� ��������� �� ��� � ������ ����� �� ����������� ��� �� ������ ����� ��� ����������� ��������� �� ��� ���� � ��� ������������ ���������� ���� ��� ������ � ������ ��������� ;<"� ��������� = ;��,���� "���������� ��������> ��� � �������� ��������� �� 7���$!� ��� �� �� �� ����������� ��� ���� �������� ������� ���������� ��� ������� �����

����� ��� �� ��� ���� �� ��������� �� �%�?���� ����� �(�2) ����!� ��� ������� ��������� ���� �� 2��' ���� ����� �$�21 ����! ����� �� ������� �� ��� 3������ ������� ���������� � ������� �� �? ��� ����� �)�'?���!� ��� ������� ���� �� ��� ��� ����������� �� �1� � �� �2 ���! �������� ���� 2%� 1 �� �2 ���! �� � ������ ������ ��� ������� ���� ������ ����� �������� ������ ������������� ������� ����� ������� ���������������� ��� ���������� 0������� ��� ����������� �� ��� ������� ���� ������� ��������������� ������ �� �������� ������ (1�> ? ��% ���!� ��� ��������� ����� ��� �������� � -������ � ���� 3���� ��� ��

�� ��������� �� �� ��������� � ������� ����� ������ @�� � ������ �� ��� �1 ������������� 3�� ����� ���� ����������� ���������� ��������� ��� �� ������� �07� �� ��������� �� � ��5�� ������ �� ��� ����� � ��� ��������������� &����� ��� ����� ��������������� ����� ���� � �������� ��������� ��07� ��������� ��� �� ������ �� �������������� ���� �� ��������� ��� �� ������������� ��� �� ��������� ��� ��������� � ����������� � ��� ����� ����� �� ��������� " �������� ��� �� ����� ����� ��� � ���������������� ����� ���������� � ���������� ��������� �� ��� ���� ���� ���� ����� ��������� ��������� � ���� ����������� �� ��� � 5������ ��������� ����� ������� �� ��� +/0� "�������� ������� �������������� �� ��������� 3�� �� ������� �������� ����� 0������� ��� ������ ���������������� 2 �� 1 ��� ����� ���� ����� ������������� �� ��������� ������������ ���� ���������� ��� ����� ���� ������

���� ������������ ��������� �������� � �������� �� ���������� ���� ��� ������� ������ ��� � �� ����� ���� �������� �������������� ����� �� ���� �������

����������� �� ����� �������� ������

.������������ �� ��� ����� �� ���� �� ��������� ������ �� ������ � �������� ��� ��������� ������� ��� � ������������� ������ � ������� ���� �� �� ���������� � ������ ��� ����� �� ������ ����� ��� ������������������ " ������� ��� ���� ������ ��������� ������ ����� � ����� ������ � ��������3� ������ ��� ����������� � ����� ���� �� ������� �������9���� �� ��� �������� ����

#$%&�' � (�) 4������� ���� ����� �� ��� ��������� �����

���� ��������� ���������� (*) ���������� �������� �������������������

��� ����� �������� � � � ���� ��� ���� ���� � ���� ��� ����

Page 4: Fetal operations in the head and neck area: current state

������ ����� $�� �� �)�� ���� �� ���������)

��� ����� ������� ���� � ����� -���� ��&���� �������� �� ��� �� ����� ������� ;�� ����� A���� &�����! � �� ������� 0�������� �� ��� ���� �������� ������ � ��������� ��� ��������� ������������� ����� ��� ����� ���������� ����� ������ ��� ���������� � ����� 3 �������� ���� � ����� ������������ ������ �� ���������� ����� ��5������������� ������� ����������� � � ��� 1)� ����� ��������2��' ����� ���� �� ���������� ������� � � ����� �� �� �� ��� �� ��������� ����������

@������ �������� �� ������ �� �������������� � ������������� � � ��������� �� ����� �� �������� ������ /����� �� ������� ������ ������ � ������� �� ���� �������� ��$%$��1 ,������� ����� ��� ������������������������ �������� ��� ���� �������� �� �������� ���������� � ������� ������������� ��������� ����� ������ ��6�� ��������'��? B�������� ���( �������� � ������ ���� ����� ��� �����������9���� �� ��� ���� � ��� ����� ����������� ����� ������� ����� �������� ������ �� ��������! ��� ������� /������ �������� �� ������ ���� ����� �� ��� ������������ ��������

�������� ������ �� � ����� ��� ����������� ���������C �! � ����� ������� ������������������� ���� ������� ������ ������������� ��� ��� �� ������� ������ ������ � ����������� ����������9�� � ���������������� �� �������� �������� ��� ����� ���������� �� ��� ������������ ���� � ��� ������� �� �� � ��� �� ����� � � ���������� ������������� � ������ ������� �������� ���� � ��������� �� �������������2�!�22 �! ���������������� ����� ����� � ����� ������ � ��������� " ��� �� � ���� ����� ��� ��� ������������ ��� ��� �� �� � ��� ��������� ��� ������� �� � ������ � � �������� ����������D���������� ����� ���� ��� ���� ������� ������ �$%$ ���� ��� ') ��� �� �������� �������������� � ����� ������������% 3���� �$%$� ��������� ������ ����� � ������� ���� ����������������������2� E��� ��� ���� ���� ��������������� ��� 2 �� �2 ���� ����� � ���� �� �� �!� " ��� ������ � �������� ������������ ��� ��� ;<"� ��������� �� �������!�� ������������2 " ��� ����� ���� � �������������������� ������ ������� �������� ���������� ��� ���� ��������� ��������$

���������� ����� ������ �� ����� � �� ����������� � ��� ����� � ������ ��������� � �� �� ���������� ������������ ��� ��

����������� ��� ��� ���� ���� � �$$(� ��� ������� �� ������� ��� ������� �������� ������ ����� �� ������ ����� ������ �������� � ����� ������ ������� �������������������!� 3���� ����������� � ����� ����������� ����������� ������������ ������� ��� ���������� 3���� ������� ������� ��� ����� ��� �� ������ ����� �� ����� ������� ��������������� ��������� � ����� ����������� ���������� ����� � ������� ���� � ���������������� &� ��� ���� ��� �������� �� �������� ��� � � �� ����� �� ���� ���� � ���������� �������� �� ��� ��� �� ������� ����������� ������ � ��� ��� ������ ,+-* *������������ +����� �� �� ����� ���!� " ��� �������� ���������� ����� ����� �� ������������� ������� ��� ���� �������� � ��� �������� �� ������ ��������� �� ��������0������� ��� �������� ����� ��� � ��������� � ��� � ��� �� ����� ����� �������� D���� �) �� ��� �) ���� ������� ���� �������������� ����� �� � ���� ����� �� ����� ������������ ����� "" �� """ � �� �� �!�

����������� �� ����� ����� ����������� ��� ��� � ���

����� �������� �� ��������� ��� ��� ���������� ����� �������� �� ������������ ���� �����2'�21 E��� �� ������ ���� ���������� ���� ����� ����� ������ � ������� ���� �� ���2? ;�� ���� ������� �������������������� ������ �� � ���� �� ��� �� �� ���� ��� � �������� ������ � � �������� ��������� ������ ��� �� ����� � ������� ��������� �� �� ��� ����� � ������� ��� 1 ������� ����� ��� �5��� �� ������ ��� ������������ � ��� ��� ���� ������ ����� ��� �� �������� ���� � ������� ������ �� ��� ��������� ��������� ��������

/�� �� ��� ���� ������� �� ���� ���������� ��� ������ ��������� ��� ������ �� ������� �������� ��� ������� ��� ������ �� � �� ��������� ����� " �������� �������� ���� ��������������� �������� ������!� � ��������� ���� ��'2�'� �� �� ���������2' ������ ����� ������� ������ � � ���� ������ ��������� ���� ������� �� ��� ���� ���� ����� ������ ������� � ������� %)���))�!�2(�2%

-��� ��� ����� �� �$()� ���� ������ � �������� ��������� ���� ������������ ;<"� ��������� ������� � ����� �� ���� ��� � ������ ����� ��������� �� ���� �� � ���!� ��� ���� �� � ��������� ���������

����� �������� � � � ���� ��� ���� ���� � ���� ��� ���� ��+

Page 5: Fetal operations in the head and neck area: current state

� � +������ ���� ��� �� ������ ���� ���������������� ���������� ���� ������ ����������� ������� ���� �� ����� ��� ������������ ����� � �������� � ������� ������� ���� ��� � ��������� �������� 3 �������������� � �� ������� ��� ���� ��� ���������������� ����� "� ��� ��� �� ����� ��������� ������9���� �� ��� ������� ����� ���������� � ���� "� � ����������� �� � ������ �� � ����� � ����������� �� �����������2$

-��� �$%$� �$ ;<"����������� ��� ����������� �������� �� ����� ����� ���� ���������� � ����������� ��� ����� ���������( ���������2%�'% ? ����� ��������2?�'$�1� �����������2%�'� � ������������2$ � ����� ������� ������'2 �� � ����� ������� ����������� �����!�'2 ;���������� ��� ���� �� �������� � �( ���� ����� � % ��� � ���������������� ������ ��� ���� ������ ��� ������� #��������� �� ��� ������ �� � ������ ��� ;<"����������� �� ������� � �26�$ ��� ($�!�

����� �� ����� % ���������� ������� � �#������� ��������� ������ � � � 8��� ������#���

�� =�%������ ��� % ��������� (8�* ����#�� �� �� %���� ��&����

"� .#�//��,� ���# �� �� ,>>2 -0 �5"6! ���� ��&� ��� =� ���� �� �� ,>>� -4 �5"6! ���� ��&� �-� ���� �� �� ,>>? -2 @������� /��

��� ��������� ��� A��#���

""� '%�9��/�� &���#��� �%��� ���/���B�9����� �����! $#� #��#�����%#�C� ��D8� �� �� ,>2> �� ���/��� (%���� �����*!

%���� ��#$����

0� ������ �� �� ,>>� -C�0 �9�����! %���� ��#$��� �?� E���9 ��� �� �� ,>>? �? �9����� ( =��*! %����

��#$���7 (� �#����*

4� ���#��# �� �� ,>>0 �4 ���/���! %���� ��#$��� �2� ������8�� �� �� ,>24 -� �9����� ( =��*! ��$�$��

%���� ��#$��� (�� �<������������*

>� ��8��#� �� �� ,>>? �2 �9����� ( =��*! ���� ��&�!$#� � .#%A���� /�������$���#�� ���� ��&� 8�������� % ������

,�� 6��� �� �� ,>>? �> �9����� (%���� �����!������&���*! ���� ��&�!$#� � �#%A���� /�������$���#�� ���� ��&� 8�������� % ������

"""� 6��&���� % ���������! � %���� ��&���� � �� � �� ��������� ������,,� ������ �� �� ,>>C �� �����/� ���&���� �,�� �#����� �� �� ,>>, ,? �����/� ���&���� �,-� ������8�� �� �� ,>24 �4 6��&���� $���#�� % %����

������ ��� ��� ����&���

"@� 6��&����B����$�� B&&����� ���� ! � �� %���� ��&���� $����� ��������� ������,C� ����� �� �� ,>>� ,2 6��&���� F��,0� ��������� ,>>� ,> 6��&���� F��,?� .�#��� �� �� ,>2> �, 6��&���� F��,4� ������ �� �� ,>>C ,> 6��&���� F��,2� ����� � �� �� ,>>4 �- 6��&���� F��,>� ����� ��� �� �� ,>22 �C 7 F����� ���� �� �� ,>>� �2 .���$�� F���,� ����� �� �� ,>>� �- .���$�� F����� ������ �� �� ,>>C -C ���/���! &&����� ��������

���� (� &���#��� �����*F��

�-� ������8�� �� �� ,>24 -0 �9�����! &&������������� ���� (� ����#��������*

F��

������������� ������� � ��������� ������ !�" � �������� ������ �# ���������

��, ����� �������� � � � ���� ��� ���� ���� � ���� ��� ����

Page 6: Fetal operations in the head and neck area: current state

������� ��� ������� ������� ���� �� ��� � ���� �)6�$ ?$�!� " ����� ��� � �������� ������� ����� � �������� � ��� ;<"������������ �� ��������� ������ ���� �������� ����� ����� �� ����� ����� ������� �� ������������2%�'��'2 " �� ��� �� ������ ��� ���� ������������ �� �� ��������� ��� �� ��������������2% ��� ���� �� ��� ����� ���� ���������C ����� ����� �� �������� ������ ���������� ������ ��� �� �������� ���������� ����� ��������'� ����� ������� ������ �� ������ �������� �����������'2 ����� ���������� ��������� ������ �� ��� ����� ��������������� �� ��� ������� �������� ������������ �� ��'' ���������� ����� ��������� ����� ����� ������ ��� �� �������� ������� ��� ������� ��� ������2$ ������ ��� ������������ �� �������� �� ����� ������ ������� ��������� �������� ������9���� �� ���������'( 7������� ;<"������ ����� ���� � ��1' ��� ���� � ���������� ��� �� �(�( ���A�������� ��� �� ��� ���� �� ��� �������������� ���� �% �� 2% ���� ���� � ��� �� 21�������

,�� ������� ������� ��� �������� �� ������������������� �� �� ���� ����� ������������� �������� 0������� ��� ��������� ��� ���� ���� ��� ����������� ��������� ����� � ��������� �� ��� � ������� �� ��� ����������� ����� ��� �� ����� � ������������������� ������ ����� � ������� ���� �� ��������4�������� ��� ��� ����� ����� � � ���������������� ���� ��������� ��������� ��������� � ���������� � �� �� ��� ������ �� �������� ������!�

����� �� ������

��� ������� �� ���� ������ ����� ������������� � ��� ����� ��� ������ +�@! � �������������� � �))) �����12 /����� ������ ���� ������������ ������� �������� �� ������� �������� �� ����� �������� ��� � ��������� ��� ����� ������ ��� ���� ������� ����� ������ ������� ����� ���� ���������

��� ������� �� ������������� �� ����������� ������� ����� ����� ������� ������ ���� � ������ ���� � �������� ����� �� ����������� � ����� ������C "� +�@ ���� ������������������ �� ��� ������ ����� ���� ��� �� ���������������� ���� ������� � ���� � ������ ���������� �� ��� ����� ���� �� ����� ����������� ��� ����� ��� ������� �������� �����������

��� ���� ����� �� ������� ��������� �� ���������� �� �� ���������� ���������� ������ ������ "��������� ������� ����������� ��������� ������� ����� � �����1'�1? �� � ���1(�1% �����12�1$�?� �� �����?2�?' ������� ��� �������� �������� ���� ������ �������������� �� ���������� �� ��� �������� ��� ������� ����� �������� ����������������� �� ��� ���� �� �����12�1(�?1 /��������� ������� ������ �� ��� ������ �������� ���� �� ������� ����� �� ������������������ ������ �����

������ ��� ������ �� � +�@ � � ���� ����� ��� �� ���� ������������� ����� ��� �%������ �� ��������??�?( +������� ��� ����� ��������� � +�@ ��������� � � ���� ����� ������� � 5�� � �������� �� ���� ��� ������������� ������������ ����� � �������� ���� ��� �� ������ ����� ����� �������� �� � ����� �� ��������� ��� ������� �� ��� �������� � ���� ���� ���� +�@ ��� ���������� � ��������! � �������� �� ��� �2�!� � ��� �� �������� ����� ������ ����� ��� �� 1)��?% 3��� ������ ������� ����� � �������� ������������� ������� ������ ����� � �������� �� �� ��� ������� ����� ���� � ���� ���

" ������� �� ���� ��� ���� ��� ����������� ��� � ��� �� ���� ������� +�@ ���������� ����� �� � ������� ��� ��������� ������ ��� ����� ���� � ���������� ����� ���������� �)�� ���� �� ������� �� �������! ����� ����� ������ �� ���� �� �������� ���� ��������� ������ � ��� ����� ��������� 3����� �������� � ����� �� ����� ��������� � ��������� � �� ��� �� ��������� ��������� ������ ��� ����� ���� �� ��������1? 4 ��� ��������� ������� �� �� ����� ������� ������

#$%&�' �� ������ ��5����� ��� ��������� � �������� �������������� ���� ������ ��� 46!78#��

����� �������� � � � ���� ��� ���� ���� � ���� ��� ���� ��-

Page 7: Fetal operations in the head and neck area: current state

��� � ��� ����� � �)��������� ���� � ������ �� �� ������� ��������� �����

" �$$(� .������� .����� +���! ������������ ���� �� ��� ����� ��� ��������� � � �������� ������ �����������!� ��� ������������ ��� �� �������� ��� +�@ � ��� �������� �� ���� �������� /����� �� ����� ����� �������� ����� ��� ������ ���� �� ��������> ��� ��������� �������� � ���� ����� ������� �� �������!� ��� ���� �� �� ������������ (�� ���� �� �������!� 3���� � ���� �������� ����� �� ����� � ������� ����� �� �����D���������� ��� ������� ���� �� �� �������������� ����� ��� ����� ��� � �������� ���� �� ���� 0������� ��� ����� ���� �� �������� � ���� ������

D� ������� ��������� �� � ���� +�@ ����������� � ��� � D���� 3������ �� ;������,���� ��� ���� ����� ����� �� �������������� ������ ��� ������ ������������ �� ��������� �� �������� � 5������ �� ������ ��������� ��� ������� ��� ��������?$

����� ������� ��� ��� � ��� ������������ � �����������

3� ������ ����� ������ � ��� 5������� � ����� ������ ����� ������ +����� �������� ������ ���� �� ��� ���� ������ ������� ����������� � ������� �� ��� ����� �������� �������� ������������� ������ ������������������ � �������� ������� �� ��� ������� �� � ������ � �� ����� ����� � �������� ��� ���������� ������ D�� ������������� �� ����� ��������� ����� � ��������� ������� ��������� �� �������� ����� ���������������!�

3������� ��� � �� ����� ���� ������ ������������ �� ��� ������ ���� ��� ����������� ��� ������� ��� �� ��� ������ � �� ��������������� ,��� ��� � ������� ����� ���� �� ��������� D� ���� ������� ���� ��������� ��� ��� ������ ����� �� �� ��� ��������������� ��������� *����������� ��� �� ����� ������� ���������� �� �� �������� ������� ��� 2( �������� �������� 0������� ��������� ��� � ����� �������� ������ ������� ����� ��� �1�� �� 2?�� ��������� ����!�

��� ������ ���� ���� �� ��� �������� �� ����������� ��� � ����� ������ ��� �! ��� ����������� �� ���� ��������� ��������� ��������� �� �! ��� �� �� �������� ������ �������� �������� ������� 4������������6���� �� ��������� 47�60D-! �� ��������� �������� ��

����� �������� �������� �� �� ��� ������ ��� ��������� ���������� �� �� ����� ����� ������� �� ������� ���� �������� ����������� *����� ���������� � ������ ���������9���� �� �������� �������� ����� ������� �������� ����������� ������9����! ������ ������� ��� �� ��� �� ����� � ������ �� ������ ��� ��� ������� ������������+��������� ���� ����� �� ��� ���� �� ������� ����� � ������� � ����� ������ *��� �!�

*�� �������� ������� ��������� �� +�@����� � � ������ ��������� �������� ������������� ��� �� ��������� � ����� ������&����� �� ��� ���������� ������������� �� ��������� ������� �� ������� ����������� ��� �������� ��������� �� +�@ ���� � ����

*���� ������ �� ���� ��� �� � �� �� �� ������ ������� �� ����� ��� ����?$�() 3�� ��� �������� ��� 5�������F " ��� �� ������ ����� ��������� ������ ��� ���� � ��� ��� � ��������� ��� ������� � �������� ���� ������� ������ +� ��� �������� ����� ��� ����� �� ��������� ��� � �� ����� ��� ������� �� ������������� ��� ��� ��� ��� ������ �� ������5����� ������� ���������F "����������� � ���������� ������� ����� ��� ����������������������� �� �� ������� �������������� ����������� ;�� � ��� ������ �� � ��������������� ����� �������� ��� ��������������� � ������� ��� ����� ��� ����� 3� ��� ������ �� ���� �� � ����� ���� �������� �� ��� ������ ������� �������� �� � ������ �������� ������ �������� �� ��� � �� ������ .�������� ��������� ����� ����� �� �� ���� ��� ������ ��������� ������ ��������� �� � ��������;��� ��� ���� ���� �� � ������� ����������� ��� � ��� ������� �� ������ �������������� ������ �� ����� ������ ��������

��������� !��"#$ ��� ������ ���� 7���� #�G���� ./ *���� �������� +���� ,+-*!���� ��� ����� �� �������� ������ �� . "��.� H������ /�������� @��������� ,��������� ��� ���! ��� ����� ������ � ������������

���������

-� *���� 3#� 0����� .7� *���� ������� 3 7�� .���$$1>'?C?(�(%�

"� ��� *� *���� ������� &�������� +�� 4 ��� A�������$$1>$C1(��1((�

.� 7����� .� ���� -7� ����� 7� ��� ��� � ���� ������) �� � ��������� � ���� �� / "-'���� �������� ��� 0 1�'� ��� ���� -2345-2(.$4�.$2�

��� ����� �������� � � � ���� ��� ���� ���� � ���� ��� ����

Page 8: Fetal operations in the head and neck area: current state

4� 3�9��� D-� 0����� .7� A���� @�� �� ��� *���� ����� ����������� �����������C @������ ������ �� ������������� G @������ -��� �$%1>�)C'%2�'%%�

� #��� G.� /�*���� G#� @���� +3� ;���������� ������������� ������� ������ ��� �������� ��������� ��������� ���� ����� ����������C ��� �� ���������� ����������� ������������� ������ G @������ -��� �$$2>�%C�'22��'')�

$� D���� �� 0����� -&� 0����� 7� ��� ��������� �� �������� � ��������� � ������� �� ��� ������� � ���������� @������ 7� �$$1>2%C?$)�?$?�

!� &����� G*� -������� ;/� 0������ .0� �� ��� ��� �16�%��������( /��������� � �7��� ������ ���� �������� �'���� �� 0 1�� ��� ���� -22 5.#(.$-�.$ �

3� 0����� .7� .�������� A&� 3� ��� +�� �� ��� +��������� �� �������� ������������� ����� � ����� "<C*���� ���� ���� ������ ����� �������� ����� ����������� �����! �� � ���� � ��������� ���������� �������� �������� G @������ -��� �$$%>22C�)�(��)���

2� I����#��� BG� -������� ;/� *���� 73� ;����� G� 0������ .7� *����������C 3 ����� �������� �������� ������������� � � ���� ����� G @������ -��� �$$(>2�C()�$(��

-#� 0������ @0� B����� -�� -����� G3� 0������ �/� -� �������� ���� � ���� �� �������� 3 4��� 7����������� �$(?>%1C1$��1$$�

--� -���� ""� &�� 3/� +������� ������ �� ��� ������ 3������ �� �� ���� 3 4��� �$?1>('C22%�2'$�

-"� /�+�� G.� G�� /+� G��� 0/� ��������� 7G� -�������� �� ����� ���������� �������� ;<"�! ������������ �������� ���� ������ � ������� ������ +034-!���� �� �������� ������� G @������ -��� �$$%>22C�1?2��1?1�

-.� 7������ /-� E���� .B� /��� @� -���� *0� ��� ���������������� �� ����� �������� ����� 4 ��� A������$$�>%)C12(�1')�

-4� 0������ .0� *���� ..� *���� 73� *���� 3#� 0�����.7� 3�9��� D-� +������� ���� ������ � ������� ������� +034-!C 3 �������� ��� �������� ����������G @������ -��� �$$'>�$C�(���('�

- � 3��9��� .� "��� -� D������� -� @������ ������ �� ��������� ������� 3��� 4 ��� A������ G� �$%$>'�C$)(�$�)�

-$� /����� *� /������ @� .������ +� 3 ����� �� ����������������� ��� ��������� ��� ����� �� �������� �� � �� �������� ����������������

-!� B������ B/� +����� 7� ������ +� &����� 7� @������� ������ �� �������� ������ � ��� ��� �� ������������ ������ � ������� ������ +034-!� @���� /���� �$$(>�(C1((�1%��

-3� *�� -0� 4��5� 7� -� .� *��� DD� #��� &@� +��������������� ������� 3� G /� +���� �$%$>�'2C?�1�?�?�

-2� 0��� &3� +������ .@� @����� G.� �������� ������� ��� �� ��C -������� ����������� 3� G @��������$$?>�2C')$�'���

"#� /��������� @� ������ /� I����������� @� 3������������� � ��������� �� ������� ����� ���������� ���������� ���!� ���"����� �!#"����� �������� �� $!������%#�&"!���� �� � '" ���� ��� ���� �� �"��"����""���(������)� ���( ��� �( ��**�

"-� ������� A� A�� .� &�� 7� /������ -� A�� *�+������� *� /������� ������� �� #������ �������+!����!#""��+!��� ,� -� ,����� ��**�.�/���/�*�

""� -����� G� 3���� �� +�� �� *���� ��� ������ � ��������� ������ �� �������� ������ 3�� @������� G�$%$>�1C'(�1��

".� -������ A.� /� �B� A������� �� ;���� 7+ G�� B����3-� @������ ������ �� *���� ������ �� �%�1 ������������ ���� ������ ����� �� �$ ����� 3� G .��A��� �$$)>2(C1%%�1$��

"4� #��� #G� ����� G.� .����� 7+� +������� D+� B��9 I��-��� G#� @������ ������ �� �������� ������� 3� G4 ��� A����� �$$)>�?2C�'1?��'1(�

" � /������ �3� 7����� *�� #��������� "-� #��� &4�@������ ������ �� �������� ������� G ,������� .���$$�>��C'$?�'$%�

"$� #��� .G� @����� 0G� &���� @G� 3���� 0-� ,�������������� ������� ������ �� ����� ���������� ������������ G ,������� .�� �$$�>��C?(2�?(1�

"!� A����@���� D� �����9 -� @���� .� 3����� 7� @��������������� ������ �� ����� ������ � �������C 3�������� ���� �� � ��������� G ������� 4��� �$$?>?C1%2�1%1�

"3� B�������� 0� 4������ .� �������� -� B� ����� 0�.������� .� +�� � E� @������� �������� ���������� ������� G .���� *���� "��� �$$?>?C'(�1)�

"2� ��� @�.� .������ -;� B�� 33� #������� +-� ��������� ������C 3������ ������ � � ��� ��������,������� 4 ��� A����� �$$?>(C2(��2(2�

.#� #���������� G-� /��� 7� 0���� 33� *���� ��� ������� �������� �������� ������� @������ @����� �$%(>(C1�1�1�1�

.-� *��� .;� /����� &#� ������ G� ����� �������*��� �$$�>�C��'�

."� /�0���� G3� B���� �0� &������ G7� D����� @AG���� ������������� ��� �� �������������� � ��������,������� 4 ��� A����� �$$1>1C�(���('�

..� 7� ��� G� ������ 7� .��� �� �� ��� @����������C 3 ����������� �������� 3� G 4 ��� A����� �$%$>�?�C��))���)'�

.4� G���� 7&� A������� .#�� +������� ��������C 3������ ���������� ������ �� ������� ������������G @������ -��� �$%%>�2C1%2�1$��

. � ����� G+� *��9������ @A� /�� /� �� ��� +������� ������������ � ��� ����C +������ ������� �� ��������G @������ -��� �$$)>�1C1%�?��

.$� ����� .� -��� -� D���� 0� D������� 0� 3���������������� �� � ����� ���� ��������� ������� ��������� ������ �� ����� ������ � �������� +� G 3�����$$'>'�C�2?��')�

.!� 7����� 7� A������� @� G����� @� @������ �������� �������� �������� D�� E���C 3������ ����>�$%%�

.3� -���� 7.-� ;����� 7-� #���� A;� &���� +.������� G#� #��� AG� 3����� �������� �� ������ ���� ��������� �������� ���� �� ��� ��������� 3��� 4��������� 0��� D��� -��� �$$(>��2C?'��?'1�

.2� ������� B#� +��� ������ �.� *���� 3#� �� ���"��������� ������ �������� ��� ���� ����� ������C ��� ;<"� �� ����� ���������� ��������! ����������� 3� G 4 ��� A����� �$$(>�(( '!C%()�%('�

4#� B���� .*� &������9 �� 7�99� B3� A���� 7� #���� @�H����� ��� /3� 3������� ��� ��������� �� ��� �� ������ ������ � ������� ��� �� � �������� ��� 3 4���7���� ������� �$$)>$$C�($��%��

����� �������� � � � ���� ��� ���� ���� � ���� ��� ���� ��.

Page 9: Fetal operations in the head and neck area: current state

4-� -������ -7� G�� &7� -������ D� -������9 .H� *������������ ��� ���� ���� ����� ������������� �����������3��� 3��� �$$2>(?C�$(��$$�

4"� D���� .+� G���� G� ������� &�� 3������ ��� ��������� ������� 3� G @������� �$%$>?C2$�')�

4.� 7���� ;� @��� &+� *���� /� B���� ;D� *���� I� ���������� ����� �������� �������� �� ���� ���� ��������� ������ � �������� "� G @������ 4��������������$$%>'?C�)(���'�

44� ����� G+� �� �� ������ @� @�� &3� +��� ++�.������� �� ��������� ������� �������� � �������C3��� �� ��� ������ � ����� ����� �� ��������� *���� /������� �$$�>(C����?�

4 � -��� A0� A������ �&� I���� 7/� ��� A#� 0����G+� A������ B;� ��� ;<"� ��������� ���������� ��������� �� � ���� ���� � ����������� ��������� 3����������� �$$%>%$C�1(2��1(1�

4$� ����� 3&� 3�����9 .� #������� G� &�������9 7�� 0��9��� "� +���������� �������� �� � ���������� ����������� ������C 3 ������� �������� �������� �� ���������� 4 ��� A����� �$$)>(?C$?��$??�

4!� A��� 3�� &� ���� .#� B���� 3� -������ 3�@�������� ������� ����� ��� ��������� *���� /������� �$$%>�2C�??��()�

43� ������� B#� +��� ������ �.� #���� -� &����� &�*���� 3#� 3�9��� D-� ��� �� ����� ���������� ��������� ��������� ��� � ����� ����� ��� �� � � ��� ��������� 4 ��� A����� �$$$>$2C%�'�%�1�

42� -������� ;/� +������� ,� B��� ;G� 7���� ;�� 0�������@� /��� 00� ��� 44@- ��������� �������� � ��������� ������!C � ����� ������ �������� �� ��� �������� ��������� ������� �������� � �������� G @������-��� �$$?>2� ?!C%�?�%�%�

#� ������ /.� B���� ���� G�� +������� ����� �������� ������� ��� ����� ������� � � ��������������� G D��� .�� 3�� �$$'>%?C?�$�?2��

-� .�������� A&� &����� G*� A��� G�� 7�� .3� 3�9���D-� 0����� .7� 4������� � �������� ������C ��� ������� ���������� �������� ���������� G @������ -����$$(>2�C��(��2��

"� .����� @� H���� D� A������ A� �� ��� ;<"� ��������� �� ��� ������� �� ������ �� ��� ����������� 3� G @�������� �))�>�% (!C21(�2?��

.� ������� -7� .��� G� 0��� G� ��� ������ �� ������� ������� ����������� ������ � � ���� ������ @��� 7�����-��� �$$1>$?C��%�

4� 0������ AA� " ����� ����� ��� ������ � 36G ����� @���7����� -��� �$%1>(1C(%1�($)�

� -������ #A� " ����� ����� ��� ������ � ��� ���� �������� � ������ @��� 7����� -��� �$%$>%'C(�2�(2��

$� 4 ��� B+� B���� #.� 0������ 73� @��������� ������ ��� �� ������ ������� +�� @��� -��� �$$2>�)C%�1�%���

!� B� � �&� /��� �&� ������� .�� -��� .� ,���� 0�3�9��� -� *���� ����� ��� ������ � �� ��C �������� �������� �� ������������� ������ +���� @����� +������� G�$$2>�C�2����

3� -��� .� -������ &� /��� �&� -��� 7� B� � �&�*���� ����� ��� ������ � �� ��C 0������� �� ���� ����������� ����� G 4��� .��������� -��� �$$�>1)C�?2��?$�

2� ������� .�� -��� .� ����9 @0� �� ��� 3 ����� ��� ���������� ��� ������ � ��� � @��� 7����� -��� �$$�>$)C(1)�(1?�

$#� ;�� .�� 4 ��� B+� D���� �� �� ��� "��������� ����������� � ����� ����C -����� ���� ���������� 3������+������ �� -����� ���� ������� -��� &�� ���� +���������� �$$2�

$-� +���� G#� ���� -B� .���� 0� ������ -3� " ���������� ������ ������ � ��� ���� ������ +���� @����� +�������� G �$$'>2�C2(�''�

$"� 0������ .0� 7��� 0;� �� ��� #��� BG� �� ��� /������� � ����� ������ �� ��������� ������� ����� �������� �� ������� @��� 7����� -��� �$$?>$(C$))�$)1�

$.� 0������ AA� 7��� /+� .�+���� 0.� " ����� ��� ������ ���� 7��� �����C 3 ������� @��� 7����� -��� �$%(>%)C%11�%1%�

$4� .������� *4� &������ 3� -���9�� 3� .���� ;� -������ I� "��������� ����� ��� ������� @������ @��� -����$$)>'C���2�

$ � -���� 7G� <��� 0� G���� "�� 7��� +� -�� A� �������� ������ ������ ����� �������� �� ��� ������� ������� �� � ����� ��� ����� � ��� ����� ��� � ;�� G @��� -����$$(>�)C�(�2��

$$� &�������� &7� .������ G&� *���� ����� ��� �� ������C-��������� ������ �� ������� �������� @��� 7������ -��� �$$2>$�C�)'1���

$!� ;�� G.� #��� � /G� ����9 0@� �� ��� ;������� �������� �� ������ �� ����� ����� ���� @��� 7����� -����$$�>$)C('2�('?�

$3� A���� 7G� -������ �� ��� ���� �� ���� �� ��� D��E���C .�A����0���> �$%$� � ��)�

$2� ������� .�� #��� � /G� 3�9��� D-� �� ��� *���� ��������� ����� ���C � ���� ��� ������� @��� 7����� -����$$�>%%C�)%(��)$��

!#� #��� +.� 3 ������� �� ����� ���������� � ������ �������� &� G @��� -��� �$$'>'(C'���'�%�

�./ ����� �������� � � � ���� ��� ���� ���� � ���� ��� ����