Fertility & Sterility - revistafertilidad.org6).pdf · realiza habitualmente en incubadoras conve n c i o n a l e s que utilizan concentraciones de ox í geno at m o s f é ri c o

Fertility & SterilityA rtículos Seleccionados Tra d u c i d o s

C u l t ivo in Vi t ro de embriones humanos de día 3 a día 5 de desarro l l o :c o m p a ración de resultados tras cultivo a concentración elevada de ox í ge-no ~20% o a concentración reducida de ox í geno (5%).

C o m p a rison of 5% and ambient ox y gen during days 3-5 of in vitro culture ofhuman embryo s

Laszlo Nanassy Ph.D.a, C. Anthony Pe t e rson B. S.a, Aaron L. Wi l c ox B. S.a, C. Mat t h ewPe t e rson M.D.b, Ahmad Hammoud M.D.b, Douglas T. Carrell Ph.D.ab c

a D ep a rtment of Surge ry, b D ep a rtment of Obstetrics and Gynecology, and c D ep a rtment ofP hy s i o l ogy, Andro l ogy and IVF. Lab o rat o ries, Unive rsity of Utah School of Medicine, SaltL a ke City, Utah

R e s u m e n

O b j e t ivo: C o m p a rar los resultados, en términos de calidad embri o n a ria y embara zo, al cultivar lose m b riones humanos de día 3 a día 5 bajo concentración de ox í geno presente en el ambiente o bajo un5% de concentración.

D i s e ñ o : análisis comparat ivo re t ro s p e c t ivo de dos sistemas de cultivo dife re n t e s .

L u gar: clínica unive rs i t a ria dedicada a la infe rt i l i d a d.

Paciente(s): t rescientos ochenta y dos pacientes sometidos a tratamientos de FIV.

I n t e rvención(es): Los embriones fueron cultivados a 5% CO2 (~20% O2) hasta el día 3 de desarro l l oe m b ri o n a rio. Luego fueron asignados a dos grupos dife rentes y cultivados, hasta el día de la tra n s fe-rencia, a concentración elevada de ox í geno ~20% o a concentración reducida de ox í geno (5%).

P rincipal resultado(s) medido(s): calidad embri o n a ria, tasas de embara zo y tasas de implantación.

Resultado(s): no hubo dife rencias en las características demogr á ficas (edad, tipo de infe rtilidad) en-t re los dos grupos. Las puntuaciones de los embriones a día 3 y día 5, y las tasas de blastulación nova ri a ron entre los grupos. No se observa ron dife rencias entre las concentraciones de 5% y 20% deox í geno en las tasas de embara zo bioquímico (71.27% vs 78.72), tasas de embara zo clínico (58.56%vs 64.36%), o en las tasas de implantación (44.06 vs 44.16%).

C o n cl u s i ó n ( e s ) : las concentraciones reducidas de ox í geno en la mezcla de gas, desde el día 3 hasta eldía de la tra n s fe rencia, no supuso mejor desarrollo embri o n a rio ni dio lugar a mayo res tasas de em-b a ra zo o implantación. Estos datos no ap oyan la hipótesis del beneficio de la reducción de concentra-ción de ox í geno en los cultivos largos de embriones (día 3-5) y subrayan la necesidad de pro s eg u i rcon los estudios en todas las etapas de cultivo in Vi t ro.

( Fe rtil Steril(®) 2010;93:579-85. (©)2010 by American Society for Rep ro d u c t ive Medicine. )

Pa l ab ras cl ave s : Fecundación in Vi t ro. Cconcentraciones de ox í geno. Blastocistos. Ta s a sde implantación. Cultivo embri o n a rio.

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C u l t ivo in Vi t ro de embriones humanos - 6 3

6 4 - Vol. 27- nº 1 - Enero - Feb re ro 20106 4 - C u l t ivo in Vi t ro de embriones humanos

N iveles reducidos de ox i geno durante el cultivoe m b ri o n a rio es beneficioso en mu chas especies dem a m í fe ros incluidos ratones (1-3), ganado (4-6), yc e rdos (7, 8). El nivel de ox í geno en el ap a rato rep ro-ductor femenino es de ≤40% de O2 at m o s f é rico (9).D u rante la FIV en humanos, el cultivo embri o n a rio serealiza habitualmente en incubadoras conve n c i o n a l e sque utilizan concentraciones de ox í geno at m o s f é ri c o ,p roponiendo que el exceso de ox í geno es perjudicialp a ra los embriones tempranos a través de la ge n e ra-ción de radicales libres de ox í geno (10, 11).

Algunos estudios no han revelado posibles efe c t o sde las reducidas concentraciones de ox í geno en la ca-lidad de embriones y/o tasas de implantación o emba-ra zo (12-16). Sin embargo, se ha publicado un incre-mento en las tasas de embara zo e implantación (17) ytasas de nacimientos más elevadas (18) trás el cultivoe m b ri o n a rio preimplantacional a concentraciones másbajas de O2.

En mu chas especias de mamífe ros se ha observa d ouna concentración de ox í geno más baja en el úteroque en las trompas . La concentración de ox í geno enlas trompas de los monos rhesus estaría en un ra n gode 5% a 8.7%, mientras que en el útero es de sola-mente ~2% (9). Así, los embriones están expuestos atensiones de ox í geno reducidas en el momento en quel l egan al útero, momento que se corresponde con lafo rmación de blastocisto y con la implantación. En un

estudio reciente y pre l i m i n a r, se ha encontrado que lareducción del ox í geno en el gas at m o s f é rico, dura n t elos días 3-5 de cultivo in Vi t ro de embriones huma-nos, incrementa la división y la tasa de embara zo scon resultados similares a los obtenidos al cultiva rcon bajos niveles de ox í genos desde el día 1 al día 5de desarrollo embri o n a rio. Esto indica que una menorc o n c e n t ración de ox í geno es crítica y beneficiosa es-pecialmente durante los estadíos de 8 células a bl a s-tocisto, coincidiendo con los estudios que demu e s t ra nmenor concentración de ox í geno en el útero que enlas trompas (9, 19).

El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto enlos embriones humanos de las elevadas (~20%) y re-ducidas (5%) concentraciones de ox í geno durante elc u l t ivo embri o n a rio de día 3 hasta la tra n s fe re n c i ae m b ri o n a ria. Se comparó el desarrollo embri o n a ri o ,la calidad embri o n a ria y las tasas de embara zo e im-plantación obtenidas.

M ATERIALES Y MÉTO D O S

Se analizaron los datos de pacientes infértiles so-metidas a tratamientos de FIV entre mayo de 2006 yn ov i e m b re de 2007. Se utilizó un protocolo común dec u l t ivo hasta día 3 de desarrollo y un posterior pro t o-colo de alternancia de dos mezclas de gas dife re n t e s

S u m m a ry

O b j e c t ive : To compare the effect of two ox y gen concentrations used during days 3-5 of human embryoc u l t u re on embryo quality and preg n a n cy outcome.

D e s i g n : R e t ro s p e c t ive analysis of the use of two culture conditions.

Setting: U n ive rsity-based infe rtility cl i n i c.

Patient(s): Th ree hundred eighty-two patients undergoing IVF.

I n t e rve n t i o n ( s ) : E m b ryos we re cultured in 5% CO2 balanced (~20% O2) gas phase until day 3 then as-signed to ~20% or reduced (5%) ox y gen concentration groups and cultured until ET.

Main Outcome Measure ( s ) : E m b ryo quality, preg n a n cy rates, and implantation rat e s .

R e s u l t ( s ) : Th e re we re no diffe rences in demographic fe at u res (age, type of infe rtility) between the twogroups. The embryo scores at day 3 and day 5, bl a s t u l ation rat e, and tra n s fer score did not differ bet-ween groups. No diffe rences we re observed between the 5% and 20% ox y gen concentrations in thechemical preg n a n cy rate (71.27% vs. 78.72%), clinical preg n a n cy rate (58.56% vs. 64.36%), or im-p l a n t ation rate (44.06% vs. 44.16%).

C o n clusion(s): Reduced ox y gen concentration in the gas mixture from day 3 until ET did not supportbetter embryo development or result in higher preg n a n cy or implantation rates. These data do nots u p p o rt the hypothesis that beneficial effects of reduced ox y gen concentration can be gained by em-p l oying the strat egy during the latter stages of embryo culture (days 3-5) only and highlight the needfor further studies through all stages of in vitro culture. (Fe rtil Steril® 2010;93:579-85. ©2010 byA m e rican Society for Rep ro d u c t ive Medicine. )

Key Wo rd s : In vitro fe rt i l i z ation. Oxygen concentration. Blastocysts. Implantation rat e. Embryo culture

d u rante los días 3-5 de cultivo embri o n a rio. Los dat o sf u e ron analizados re t ro s p e c t ivamente como parte deun programa de ga rantía de calidad. El estudio fueap robado por el Comité institucional de revisiones dela Unive rsidad de UTA .

F I V

La estimulación ovárica se realizó utilizando el pro-tocolo largo. Se combinaron estimulaciones con ago-nistas de la GnRH con FSH recombinante (rFSH;Follistim, Organon, Ravensburg, Germany; and Gonal-f; Serono Inc., Rockland,MA) y gonadotropina urinaria( R ep ro n ex; Fe rring Pharmaceuticals, Suffe rn, NY). Lare c u p e ración ovo c i t a ria fue realizada ap rox i m a d a m e n-te 36 horas después de la administración de hCG me-diante aspiración tra n s vaginal guiada con ecogra f í a .Antes de la inseminación, los ovocitos se incubaro nd u rante 3 horas en el Medio de Fe rtilización Quinn(Quinn´s Sage, Biopharma, Tru m bull, CT) suplemen-tado con 10% SPS (Quinn´s Sage). Se utilizaron dosmodelos de incubadores para el cultivo. Pa ra cultivo ac o n c e n t raciones de ox í geno at m o s f é rico se utilizó unincubador modelo nº 3110 de Fo rma Científi c a( E vanston, IL). Pa ra el cultivo a concentración de ox í-geno al 5% se utilizó un incubador modelo nº 3130 deThermo Electron Corporation (Marietta, OH).

En la prep a ración del semen se utilizó una centri-f u gación estándar de gradiente de densidad (Isolat e ;I rvine Scientifi c, Santa Ana, CA). En el lavado y re-suspensión de las mu e s t ras de esperma se utilizóMedio de Fe rtilización Quinn suplementado con 10%SPS de Quinn.

Cuando los pacientes tenían una pru eba de pene-t ración de semen normal (SPA) se realizó una insemi-nación estándar para FIV con microgota (20). La in-seminación estándar se realizó con 150,000-300,000e s p e rm at o zoides móviles progre s ivos por cada go t ade 50 µL. En los pacientes con oligo zo o s p e rmia (<20millones de esperm at o zoides/ml) o con un bajo va l o rS PA se realizó inyección intracitoplasmática de es-p e rma (ICSI). Se valoró la fecundación a las 18-20h o ras postinseminación, y los cigotos fueron coloca-dos en un nu evo medio de cultivo. La mitad de ellosf u e ron cultivados en 100 µL de un medio de cultivode un solo paso (Global, LifeGlobal, Guelph,O n t a rio, Canada), y la otra mitad fueron cultivados engotas de un medio secuencial (Quinn´s Sage). To d o sal 5% CO2 e q u i l i b rado con aire ambiental (~20% O2)en fase gaseosa hasta día 3.

En la mañana del día 3 de cultivo, los embri o n e sf u e ron colocados en gotas frescas de medio de cultivo

( i n cl u yendo los embriones cultivados en el medio deun solo paso). Todos los embriones de cada pacientef u e ron cultivados en concentración de ox í geno de~20% o en concentración de ox í geno reducido (5%)hasta ET. Las pacientes fueron seleccionadas para losgrupos de tratamiento por su número de identifi c a-ción FIV (los ciclos nu m e rados impares re a l i z a ron elc u l t ivo con 5% de ox í ge n o ) .

Se incl u ye ron en el estudio los casos adecuadosp a ra una posible tra n s fe rencia en día 5. Los cri t e ri o sde inclusión fueron la presencia de, al menos, dose m b riones de 6 células con moderada a poca frag-mentación en día 3. Generalmente los dos embri o n e sde mejor calidad morfo l ó gica fueron tra n s fe ridos alfinalizar el período de cultivo. Antes de la tra n s fe re n-cia, todos los embriones tra n s fe ridos fueron cultiva-dos durante 1 hora en el Medio para Blastocitos deQuinn (Quinn´s Sage) suplementado con 50% de SPSde Quinn. Se asignó puntuación a los embriones obte-nidos. Las puntuaciones embri o n a rias en día 3 se cal-c u l a ron a partir de los grados embri o n a rios y el nú-m e ro de bl a s t ó m e ras presentes. El grado embri o n a ri ofue determinado por la fragmentación celular y lam o r fo l ogía de las bl a s t ó m e ras, con un 0 para los me-j o res y un 3 para los peores (21). La puntuación dee m b riones en día 5 se calculó a partir del grado ded e s a rrollo alcanzado por el embrión (bl a s t o c i s t o ,blastocisto temprano, mórula cavitada y mórula) ytambién se consideró el nivel de fragmentación, la ex-pansión del tro fo e c t o d e rmo y la morfo l ogía de la ma-sa celular interna y tro fo e c t o d e rmo.

Se considera ron embara zos bioquímicos aquelloscon una hCG >5 mIU/ml; los embara zos clínicos sec o n fi rm a ron por la presencia de un saco ge s t a c i o n a lcon latido cardíaco positivo a la 6º semana despuésde la tra n s fe rencia embri o n a ria. Las tasas de implan-tación se calcularon dividiendo el número de embri o-nes con latido cardíaco entre el número de embri o n e st ra n s fe ridos y multiplicando por 100.

A NALISIS ESTA D Í S T I C O

Se realizó el análisis estadístico mediane el soft-wa re Stata 9.2 de estadística (Stat a C o rp, CollegeS t ation, TX). Las va ri ables continuas fueron analiza-das mediante la pru eba de t de Estudiante; los dat o sde porcentaje fueron analizados usando χ2 análisis. Elanálisis de dirección única de discrepancia con la co-rrección Bonfe rroni fue utilizado al comparar cuat rogrupos dife rentes. P <.05 se consideró estadística-mente signifi c at ivo. Se realizó un cálculo de poderp o s t - h o c.

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R E S U LTA D O S

Se re a l i z a ron un total de 542 procedimientos deFIV durante el período del estudio. Veintiséis casosf u e ron ex cluidos por ra zones misceláneas del estudio,i n cl u yendo a 14 casos debido a manipulación embri o-n a ria para diagnóstico genético preimplantacional yo cho casos por congelación embri o n a ria en estadiop ro nu clear por hipere s t i mulación ov á rica. Cientot reinta y cuat ro pacientes fueron también ex cl u i d a spor realizar tra n s fe rencia en día 3. Finalmente en elestudio se pudieron analizar 382 casos de tra n s fe re n-cias en día 5: 189 casos en el grupo de 5% O2 y 193casos en el grupo de ~20% O2 ( Fi g. 1 ) .

La demografía de los grupos del estudio se pre-senta en la Tabla 1. No se observa ron dife rencias enla edad media de las pacientes, tipo de infe rt i l i d a d,n ú m e ro de ovocitos ex t raídos, número de ciclos pre-vios de FIV, u otros fa c t o res re l evantes (Tabla 1).Además, no se observa ron dife rencias en la tasas defecundación (91.00% vs 91.68%) entre las pacientes.Ni la concentración de ox í geno ni el medio de cultivot u v i e ron efecto en las tasas de división hasta día 3 nien las puntuaciones obtenidas de los embriones. Nose encontra ron dife rencias en las etapas de desarro l l o( Tabla 2).

No encontramos ninguna dife rencia en el desarro-llo embri o n a rio hasta día 5 entre ambos gru p o s(51.45% y 56.93% en Global y Quinn´s Sage ~20%O2; 55.21% y 55.74% en Global y Quinn´s Sage al5%, re s p e c t ivamente). Sin embargo, el cultivo en me-dio Global resultó tener menor puntuación embri o n a-ria comparado con las puntuaciones de aquellos culti-vados en medio Quinas Sage (3.78 ± 0.130 vs 4.28 ±0.133; P=.0079) bajo ~20% de tensión de O2. Se ob-s e rvó una tasa de blastulación más elevada en em-b riones cultivados en medio Global en 5% ox í ge n oque en aquellos cultivados en ~20% O2 en el mismomedio (31.55% vs 25.68% en 5% y ~20% O2 en me-dio Global; P=.0019). Hubo ocho casos en el gru p ode 5% de O2 sin tra n s fe rencia y cinco casos sin tra n s-fe rencia en el grupo de ~20% O2. El número de em-b riones tra n s fe ridos (2.09 vs 2.10) y la puntuacióne m b ri o n a ria (15.17 vs 15.56) de los embriones tra n s-fe ridos no fue dife rente entre los grupos de baja y altac o n c e n t ración de ox í geno. El porcentaje de pacientescon embriones supernu m e ra rios para cri o p re s e rva c i ó ntampoco mostra ron ninguna dife rencia. De fo rma si-m i l a r, las tasas de embara zos bioquímicos (71.27% y78.72% en los grupos de 5% y ~20% O2, re s p e c t iva-mente) y clínicos (58.56% y 64.36% en los grupos de5% y ~20% O2, re s p e c t ivamente) no difi ri e ron entre


los dos grupos cultivados a dife rentes concentra c i o-nes de ox í geno de día 3 hasta la tra n s fe rencia embri o-n a ria. Las tasas de implantación (44.06% y 44.16%en los grupos de 5% y ~20% O2, re s p e c t iva m e n t e )también fueron similares (Tabla 2).

D I S C U S I O N

Las concentraciones de ox í geno en el ap a rato re-p roductor femenino oscilan entre 2% y 8%. Además,la concentración de ox í geno es menor en el útero queen las trompas en los hamsters, conejos y monos rhe-sus. Así, los blastocitos in vivo y los embriones en es-tadio de implantación están expuestos a menor con-c e n t ración de ox í geno que en estadio de div i s i ó ne m b ri o n a ria (9). Un estudio previo reveló que re d u c i rlas concentraciones de ox í geno, durante los días 3-5de cultivo in Vi t ro, era más beneficioso que el cultivoc o n t i nuo a 20% de ox í geno y, de fo rma similar, que elc u l t ivo a 5% de ox í geno a lo largo de los días 1-5 ded e s a rrollo (19). En este estudio, se evaluó el impactode las concentraciones de ox í geno reducidas en lam e z cla de gas utilizada para los cultivos embri o n a ri o shumanos durante los días 3-5, no encontrando efe c t ob e n e ficioso alguno del ox í geno reducido en la calidade m b ri o n a ria, desarrollo embri o n a rio, tasas de emba-ra zo o tasas de implantación cuando se inició a part i rdel estadio de desarrollo temprano de división (día 3).

Los embriones in vivo nunca están expuestos ac o n c e n t raciones ~20% O2, que incrementarían el ri e s-go de fo rmación de especies de ox í geno re a c t ivo( ROS) (9). Los ROS incl u yen los radicales anioness u p e roxido (O2-), peróxido de hidrógeno (H2O2), ylos radicales hidroxilos (OH-) fo rmados durante la re-ducción de ox í geno correspondiente a la re d u c c i ó nde uno, dos y tres electrones, re s p e c t ivamente (11).Los radicales superóxido son usualmente eliminadospor la superóxido dismutasa, resultante de la fo rm a-ción de peróxido de hidrógeno, el cual es degra d a d opor las catalasas y peroxidasas (Ej: glutatión perox i-dasa). Los superóxido y peróxido de hidrogeno noson muy perjudiciales: sin embargo, los H2O2 no eli-minados pueden fo rmar agentes oxidantes altamentetóxicos, radicales hidroxilos en la presencia de meta-les, como el hierro y el cobre. Los ROS elevados pue-den producir daños en el DNA, alteraciones en lasm i t o c o n d rias, peroxidación lipídica, o modifi c a c i o n e sen las proteínas (10, 11, 17).

Es evidente que la concentración de ox í geno ele-vada puede alterar el desarrollo potencial de los em-b riones (22). El efecto perjudicial de las altas concen-t raciones de ox í geno ha sido demostrado en estudios

con animales. En el ratón, no se encontra ron dife re n-cias en las tasas de desarrollo de estadios de mórula yblastocisto ni en la morfo l ogía embri o n a ria bajo con-c e n t raciones de ox í geno bajas o elevadas. Sin embar-go, se ha encontrado una reducción signifi c at iva en eln ú m e ro de células de la masa celular interna y masacelular interna/total de células a altas concentra c i o n e sde O2, y un aumento signifi c at ivo de fetos por bl a s t o-cistos tra n s fe ridos a concentraciones reducidas deox í geno (2).

Estos resultados se confi rm a ron en un estudio pos-t e rior de Rinaudo et al. Evaluó perfiles de ex p re s i ó ngénica además de los datos de desarrollo embri o n a ri o(3). Encontra ron que el empleo de un 5% de O2 supu-so mejor desarrollo a blastocisto y también dio luga ra un número mayor de células de la masa celular in-t e rna. Los perfiles de ex p resión génica de embri o n e sque se desarro l l a ron a baja concentración de ox í ge n ose ap rox i m aban a aquellos perfiles de embriones de-s a rrollados in vivo y cultivados a concentración deox í geno del 20% (3). Recientemente, un estudio deanálisis de espectrometría de masas reveló un pro t e o-ma va ri able en embriones de ratones dependientes dec o n c e n t raciones de ox í geno durante el cultivo. El cul-t ivo embri o n a rio a bajas concentraciones de O2 re-sultó en un perfil proteómico similar a aquel de em-b riones in vivo y dife rente de aquellos cultivados bajoox í geno al 20% (23). Por otra part e, un estudio en ga-nado mostró un estrés ox i d at ivo y respuesta al estrésde tra n s c ripción de los pat rones de ex p resión génicade embriones cultivados a baja concentración de ox í-geno similar a lo observado en los embriones in vivo ,en contraste a lo encontrado en los embriones cultiva-dos a altas concentraciones de ox í geno (6). Estos es-tudios indican posibles mecanismos en los cuales lasc o n c e n t raciones de ox í geno pueden afectar a la cali-dad embri o n a ria e indican las áreas potenciales quec o n c i e rnen a los descendientes de FIV. Nuestro estu-dio no incluyó ex p resión génica, ni potencial de va-ri abilidad ep i genética, u otras va ri ables posibles enlos descendientes, a pesar de la elevada tasa de emba-ra zo en el grupo cultivado bajo concentración eleva d ade ox í ge n o .

Actualmente no existe unifo rmidad acerca de lac o n c e n t ración de ox í geno utilizada en los sistemas dec u l t ivo de embriones humanos. Los estudios que eva-lúan los efectos de las dife rentes concentraciones deox í geno son controve rtidos. No se ha publicado au-mento de las tasas de embara zo después de la tra n s fe-rencia en día 2 (12), tampoco en las tasas de embara-zo al evaluar dife rentes tensiones de ox í geno porHigdon et al., aunque en ese estudio no se info rm ab adel día de tra n s fe rencia (24). Dumoulin et al. no en-


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c o n t ra ron dife rencias en el desarrollo embri o n a rio yla tasa de embara zo cuando los embriones se cultiva-ron a dife rentes concentraciones de ox í geno; sin em-b a rgo, cuando los embriones sobrantes del ciclo fue-ron posteri o rmente cultivados, se encontró una mayo rtasa de fo rmación de blastocistos y mayor número decélulas por blastocisto en el grupo de embriones cul-t ivados a concentraciones de ox í geno reducido (13).Bahaceci et al. observó mayor puntuación en embri o-nes de día 3 en el grupo cultivado a 5% de O2 que enel grupo cultivado a nivel de O2 at m o s f é rico, sin em-b a rgo los resultados clínicos fueron similares despuésla tra n s fe rencia embri o n a ria y similares a los re s u l t a-dos publicados por Kea et al. (25). Meintjes et al. noe n c o n t ra ron dife rencias en las tasas de embara zo eimplantación pero sí un mayor número de embri o n e ss u p e rnu m e ra rios que alcanzaron el estadio de bl a s t o-cisto a un 5% O2 (26). También se han publicado ta-sas mas elevadas de embara zo e implantación (17).

Kim et al. publ i c a ron mayo res tasas de desarro l l oy embara zo cuando los embriones fueron cultivados ac o n c e n t raciones de ox í geno de 5% durante todo elperíodo de cultivo o solo desde día 3, que cuando seutilizó O2 al 20% durante los 5 días de cultivo (19).Wa l d e s n t rom et al. publicó un mayor desarrollo em-b ri o n a rio y un 10% más de tasas de parto después det ra n s fe rir blastocitos cultivados, durante todo el perí-odo de cultivo, bajo concentración de ox í geno re d u c i-da (18). Un reciente estudio de Kovacic et al. mostróque una concentración reducida de ox í geno daba lu-gar a una tasa de blastulación mayo r, pero no huboaumento en las tasas de embara zo e implantación(16). Estos estudios mu e s t ran una gran disparidad deopiniones al respecto.

La interp retación de estos estudios es re a l m e n t edifícil debido a la va ri abilidad de los resultados. Estopuede estar explicado por el uso de dife rentes mediosde cultivo, dife rentes condiciones de cultivo (Ej.: eluso de microgotas cubiertas por aceite), dife rentes es-tadios de desarrollo en la tra n s fe rencia, un inadecua-do tamaño de mu e s t ra u otras deficiencias de diseño( Tabla 3). Se debería considerar las dife rencias ex i s-tentes ,en cuanto a tasas de embara zo, entre los dife-rentes programas a la hora de evaluar el peso estadís-tico de estos estudios. Se necesitan más estudiosp ro s p e c t ivos y randomizados para establecer un efe c-to cl a ro de las concentraciones de ox í geno en el culti-vo preimplantacional de embriones humanos. Sin em-b a rgo, este estudio mu e s t ra cl a ramente que el cultivo

de embriones humanos, bajo una concentración deox í geno reducido, entre los días 3-5 no aumenta lam o r fo l ogía embri o n a ria, tasa de implantación o tasasde embara zo cuando la tasa de embara zo del lab o ra-t o rio ya de por sí es elevada. Una cuestión de interéssería si las tasas de embara zo al tra n s fe rir un únicoe m b rión (SET) aumentan al cultivar a bajas concen-t raciones de ox í geno. Nuestros datos actuales indicanque no hay dife rencia en la morfo l ogía embri o n a ria oen las tasa de implantación, sin embargo es posibl eque un estudio con mayor poder estadístico o un estu-dio con una menor tasa de embara zo de base como esla esperada con SET pueda detectar dife rencias en lastasas de embara zo.

Este estudio se centra en la morfo l ogía embri o n a-ria y en el potencial de implantación, sin embargo, esi m p o rtante para estudios futuros el considerar otro se fectos potenciales, como cambios en la ex p re s i ó ngénica o dife rencias ep i genéticas causadas por la con-c e n t ración de ox í geno (27). Se ha publicado la pérd i-da de imprinting del gen H19 en embriones de rat o-nes cultivados en medio de Whitten, mientras queutilizando el medio KSOM+AA sólo se han encontra-do niveles reducidos de ex p resión pat e rna (28). Eno t ro estudio, el suplemento sérico de medio de cultivoa fe c t aba la ex p resión de genes con impri n t i n g.R atones expuestos a suero pre s e n t aban un peso supe-rior de hígado y corazón a los 20 meses de edad ytambién mostraban un comportamiento anormal y de-ficiencias en la memoria implícita (29). Estos estu-dios nos mu e s t ran la importancia de considerar estosfa c t o res en futuros estudios.

En resumen, cuando las tasas de control son ópti-mas, el cultivo de embriones humanos a 5% de con-c e n t ración de ox í geno durante los días 3-5 de desa-rrollo no mejora las tasas de implantación, embara zoo de blastulación. Esto se podría deber a alguna deestas tres posibilidades, 1º: se necesita un estudio conpoder estadístico elevado para detectar una dife re n-cia, 2º: es posible no obtener ventajas del cultivo abaja concentración de ox í geno, 3º: el cultivo de em-b riones a baja concentración de ox í geno, durante losdías 3-5, ya no puede superar los efectos negat ivos in-ducidos durante los días 1-2 de cultivo bajo concen-t ración de ox í geno at m o s f é ri c o .

Actualmente se siguen realizando estudios que lo-gren responder a estos interrogantes.

C u l t ivo in Vi t ro de embriones humanos - 6 9


B I B L I O G R A F Í A

1. Eppig JJ, Wi gg l e swo rth K.: Fa c t o rs affecting the de-velopmental competence of mouse oocytes grown inv i t ro: ox y gen concentration. Mol Rep rod Dev 1995;4 2 : 4 4 7 - 5 6 .

2. K a ragenc L, Sert k aya Z, Ciray N, Ulug U, BahceciM . : Impact of ox y gen concentration on embryonic de-velopment of mouse zygotes. Rep rod Biomed Online2 0 0 4 ; 9 : 4 0 9 - 1 7 .

3 . Rinaudo PF, Giri t h a ran G, Talbi S, Dobson AT,S chultz RM.: E ffects of ox y gen tension on gene ex-p ression in pre i m p l a n t ation mouse embryos. Fe rt i lS t e ril 2006;86(Suppl 4):1252-65, 65e1-e36.

4 . Fukui Y, McGowan LT, James RW, Pugh PA, Te rv i tH R . : Fa c t o rs affecting the in-vitro development tobl a s t o cysts of bovine oocytes mat u red and fe rt i l i zed inv i t ro. J Rep rod Fe rtil 1991;92:125-31.

5. Van Soom A, Yuan YQ, Peelman LJ, de Matos DG,D ewulf J, Laevens H, et al.: P revalence of ap o p t o s i sand inner cell allocation in bovine embryos culture dunder diffe rent ox y gen tensions with or without cy s-teine addition. Th e ri oge n o l ogy 2002;57:1453-65.

6. B a l a s u b ramanian S, Son WJ, Kumar BM, Ock SA,Yoo JG, Im GS, et al.: E x p ression pat t e rn of ox y ge nand stre s s - re s p o n s ive gene tra n s c ripts at va rious deve-lopmental stages of in vitro and in vivo pre i m p l a n t a-tion bovine embryos. Th e ri oge n o l ogy 2007;68:265-7 5 .

7 . K i t agawa Y, Suzuki K, Yoneda A, Wat a n abe T. :E ffects of ox y gen concentration and antioxidants onthe in vitro developmental ab i l i t y, production of re a c-t ive ox y gen species (ROS), and DNA frag m e n t ation inp o rcine embryos. Th e ri oge n o l ogy 2004;62:1186-97.

8. Booth PJ, Holm P, Callesen H.: The effect of ox y ge ntension on porcine embryonic development is dep e n-dent on embryo type. Th e ri oge n o l ogy 2005;63:2040-5 2 .

9. Fi s cher B, Bavister BD. : O x y gen tension in the ov i-duct and uterus of rhesus monkeys, hamsters and rab-bits. J Rep rod Fe rtil 1993;99:673-9.

10. Johnson MH, Nasr- E s fahani MH.: Radical solutionsand cultural pro blems: could free ox y gen radicals bere s p o n s i ble for the impaired development of pre i m-p l a n t ation mammalian embryos in vitro? Bioessay s1 9 9 4 ; 1 6 : 3 1 - 8 .

11. G u e rin P, El Mouatassim S, Menezo Y. : O x i d at ives t ress and protection against re a c t ive ox y gen speciesin the pre - i m p l a n t ation embryo and its surro u n d i n g s .Hum Rep rod Update 2001;7:175-89.

12. Dumoulin JC, Va nv u chelen RC, Land JA, PietersMH, Geraedts JP , Eve rs JL.: E ffect of ox y gen con-centration on in vitro fertilization and embryo culture inthe human and the mouse. Fertil Steril 1995;63: 115-9.

13. Dumoulin JC, Meijers CJ, Bras M, Coonen E,G e raedts JP, Eve rs JL.: E ffect of ox y gen concentra-tion on human in-vitro fe rt i l i z ation and embryo cultu-re. Hum Rep rod 1999;14:465-9.

14. Bahceci M, Ciray HN, Karagenc L, Ulug U, BenerF.: E ffect of ox y gen concentration during the incuba-tion of embryos of women undergoing ICSI and embr-yo tra n s fer: a pro s p e c t ive ra n d o m i zed study. Rep ro dBiomed Online 2005;11:438-43.

15. Kea B, Geb h a rdt J, Watt J, Westphal LM, Lat h iR B, Milki AA, et al.: E ffect of reduced ox y gen con-c e n t rations on the outcome of in Vi t ro fe rt i l i z at i o n .Fe rtil Steril 2007;87:213-6.

16. Kovacic B, Vlaisav l j evic V. : I n fluence of at m o s p h e ri cve rsus reduced ox y gen concentrat i o n o n d eve l o p m e n tofhuman bl a s t o cysts inv i t ro: a pro s p e c t ive study on si-bling oocytes. Rep rod Biomed Online 2008;17:229-36.

17. C att JW, Henman M.: Toxic effects of ox y gen on hu-man embryo development. Hum Rep rod 2000;15(Suppl 2):199-206.

18. Wa l d e n s t rom U, Engstrom AB, Hellberg D, NilssonS.: L ow - ox y gen compared with high-ox y gen at m o s p-h e re in bl a s t o cyst culture, a pro s p e c t ive ra n d o m i ze ds t u dy. Fe rtil Steril Published online June 11, 2008[Epub ahead of pri n t ] .

19. Kim S, Kwon H, Kim E, Kim J, Choi D, Cha K.:The comparison of embryo developments and preg-n a n cy rates in human in vitro culture conditions at dif-fe rent gas phase. Fe rtil Steril 2005;84(Suppl 1):S16.

20. Freeman MR, Archibong AE, Mrotek JJ,Wh i t wo rth CM,Weitzman GA, Hill GA.: Male part-ner screening befo re in vitro fe rt i l i z ation: pre s e l e c t i n gp atients who re q u i re intra cytoplasmic sperm injectionwith the sperm penetrat ion assay. Fe r t il Ster i l2 0 0 1 ; 7 6 : 1 1 1 3 - 8 .

21. Aoki VW, Wi l c ox AL, Pe t e rson CM, Pa rke r- Jo n e sK, Hatasaka HH, Gibson M, et al.: C o m p a rison offour media types during 3-day human IVF embryo cul-t u re. Rep rod Biomed Online 2005;10:600-6.

22. B avister B. : O x y gen concentration and pre i m p l a n t a-tion development. Rep rod Biomed Online 2004;9 : 4 8 4 - 6 .

2 3 . K at z - Ja ffe MG, Linck DW, Sch o o l c raft WB,G a rdner DK.: A proteomic analysis of mammalianp re i m p l a n t at ion embryonic deve l o p m e n t .R ep roduction 2005;130:899-905.

24. HigdonHL 3rd, Black h u rs t DW, Boone WR.:I n c u b ator management in an assisted rep ro d u c t ivet e ch n o l ogy lab o rat o ry. Fe rtil Steril 2008;89:703-10.

25. G a rdner D, Lane M, Johnson J, Wag l ey L, Steve n sJ, Sch o o l c ra f t W. : Reduced ox y gen tension incre a s e sbl a s t o cyst development, diffe re n t i ation, and viab i l i t y.Fe rtil Steril 1999;72 (Suppl 1):S30-1.

26. Meintjes M, Hill K, Johnston T, Waugh A,


7 2 - Vol. 27- nº 1 - Enero - Feb re ro 2010

R o d riguez A, Madden J. : The effect of lowe red incu-b ator ox y gen tension on implantation-, preg n a n cy - ,and cryo p re s e rvation rates in a pre d o m i n a n ly day - 5e m b ryo tra n s fer program. Fe rtil Steril 2000;74:P-511.

27. L o n e rgan P, Fair T, Corc o ran D, Evans AC . : E ffe c tof culture env i ronment on gene ex p ression and deve-lopmental ch a ra c t e ristics in IVF-derived embryo s .Th e ri oge n o l ogy 2006; 65:137-52.

28. D o h e rty AS, Mann MR, Tre m bl ay KD, Bart o l o m e i

M S, Schultz RM.: D i ffe rential effects of culture oni m p rinted H19 ex p ression in the pre i m p l a n t ation mou-se embryo. Biol Rep rod 2000; 62:1526-35.

29. Fe rnandez-Gonzalez R, More i ra P, Bilbao A,Jimenez A, Pe re z - C respo M, Ramirez MA, et al.:L o n g - t e rm effect of in vitro culture of mouse embryo swith serum on mRNA ex p ression of imprinting ge n e s ,d evelopment, and behav i o r. Proc Natl Acad Sci U S A2 0 0 4 ; 1 0 1 : 5 8 8 0 - 5 .

7 2 - C u l t ivo in Vi t ro de embriones humanos

La obesidad en las mu j e res afecta los resultados de fe rt i l i z a c i ó n - 7 3

La obesidad en las mu j e res afecta los resultados de fe rtilización in Vi t rop e ro no la calidad embri o n a ri a

Female obesity impairs in vitro fe rt i l i z ation outcome without affecting embryoq u a l i t y

José Bellver M.D., Ya n i ra Ayllón M.D., Marcos Fe rrando M.D., Marco Melo M.D. ,E d u a rdo Goy ri M.D., Antonio Pellicer M.D., José Remohí M.D., Marcos Meseguer Ph.D.

Instituto Valenciano de Infe rt i l i d a d, Unive rsity of Valencia, Valencia, Spain

R e s u m e n

O b j e t ivo : C o m p a rar la calidad embri o n a ria y los resultados en los programas de FIV en relación alíndice de masa corp o ral de las mu j e res

Diseño: Estudio re t ro s p e c t ivo

L u ga r : U n ive rsidad en asociación con clínica de infe rt i l i d a d, entre Enero de 2001 y Abril de 2007

Pa c i e n t e ( s ) : M u j e res que re a l i z a ron un total de 6500 ciclos de FIV e inyección intra c i t o p l a s m á t i c a( I C S I ) .

I n t e rvención(es): Seis mil quinientas mu j e res en ciclos de FIV-ICSI fueron incluidas y divididas enc u at ro grupos: delgadas (<20 kg/m2; n =1,070; 16.5%); normal (20-24.9 kg/m2; n = 3,930; 60.5%);s o b repeso (25-29.9 kg/m2; n = 1,081; 16.6%); y obesas (≥30 kg/m2; n = 419; 6.4%).

P rincipales resultado(s) medido(s): Comparación de la calidad embri o n a ria y resultados (tasas deimplantación, embara zos, ab o rtos, nacimientos) entre los grupos según el IMC.

R e s u l t a d o ( s ) : No se encontró dife rencia en el procedimiento de inseminación, tasa de fe c u n d a c i ó n ,día de TE, media del número de embriones tra n s fe ridos y congelados, porcentaje de blastocitos tra n s-fe ridos, o calidad embri o n a ria en día 2 o 3, entre ambos grupos. Sin embargo, las tasas de implanta-ción, embara zo y nacimiento fueron más bajas en mu j e res obesas. De hecho, las tasas de embara zo ynacimiento se re d u j e ron con cada unidad de IMC (kilogramos por metro cuadrado) con un odd rat i os i g n i fi c at ivo de 0.984 (95% de intervalo de confianza 0.972-0.997) y 0.981 (95% intervalo de con-fianza 0.967-0.995), re s p e c t iva m e n t e. Además, la tasa acumu l at iva de embara zo después de cuat ro ci-clos de FIV se redujo a medida que el IMC se incre m e n t aba.

C o n cl u s i ó n ( e s ) : La obesidad en las mu j e res afecta los resultados de FIV pero no la calidad embri o n a-ria, señalando una alteración en el ambiente uterino. (Fe rtil Steril® 2010; 93:447-54. (©)2010 byA m e rican Society for Rep ro d u c t ive Medicine. )

Pa l ab ras cl ave: O b e s i d a d. Resultados de FIV. Calidad embri o n a ria. Implantación.E m b a ra zo. Nacimiento.

Vol. 27- nº 1 - Enero - Feb re ro 2010

7 4 - Vol. 27- nº 1 - Enero - Feb re ro 20107 4 - La obesidad en las mu j e res afecta los resultados de fe rt i l i z a c i ó n Vol. 26- nº 4 - Ju l i o - A gosto 2009

El aumento de la prevalencia de obesidad en lospaíses desarrollados es el resultado de una combina-ción de fa c t o res: ejercicio reducido, cambios en lacomposición de la dieta, incremento en la ingesta ca-l ó rica (1). En Estados Unido y en la mayoría de lospaíses europeos, el 60% de las mu j e res tienen sobre-peso � 25 kg/m2), incl u yendo 30% que son obesas� 30 kg/m2) y 6% presentan obesidad mórbida (� 35k g / m 2), según los cr i t e rios de la Orga n i z a c i ó nMundial de la Salud (1-3). La prevalencia de bajo pe-so es de ap roximadamente 5% a 6%, y por lo tanto,c e rca del 35% de las mu j e res podrían ser considera-das de peso normal. La obesidad afecta a la pobl a c i ó nge n e ral y de mayor edad pero también a mu j e res jó-venes quienes intentan o logran el embara zo. En unestudio reciente desarrollado en Gran Bretaña (4) con36,821 mu j e res jóvenes de 24 a 28 años de edad me-dia en 2004, la prevalencia de obesidad fue del 9.9%en 1990 y 16% y se estimó que será del 22% en el2010. Por lo que, la obesidad está aumentando enmu j e res en edad rep ro d u c t iva, candidatas para técni-cas de rep roducción asistida. Las mu j e res obesas tie-nen casi tres veces más pro b abilidades de ri e s go dei n fe rtilidad que las no obesas (5) y de no lograr ele m b a ra zo tanto en ciclos nat u rales como asistidos(6,7). La mayoría de los rep o rtes mu e s t ran tasas denacimiento más bajas en pacientes obesas que en no

obesas, part i c u l a rmente cuando este parámetro es cal-culado por ciclo iniciado de FIV-ICSI. (8-10). La pro-b abilidad más baja de dar a luz un recién nacido sanop a rece ser el resultado de una combinación entre lastasas de implantación y embara zo más bajas (PRs),las tasas de ab o rtos bioquímicos y clínicos (8, 9, 11-13) y de las mayo res complicaciones en el segundo yt e rcer tri m e s t re del embara zo.

La mayoría de las complicaciones en el segundo yt e rcer tri m e s t re del embara zo son debidas a las mani-festaciones del síndrome metabólico de la obesidad.Sin embargo, lo que ocurre entre la concepción y elfinal del tercer tri m e s t re parece ser el resultado de und i á l ogo anormal entre el ovocito (y, el embrión re s u l-tante) y el endometrio.

M i rando el complejo ovo c i t o - e m b rión, mu chos re-p o rtes han mostrado una baja respuesta a la estimu l a-ción ov á rica controlada en mu j e res obesas en trat a-mientos de FIV (7, 9, 14, 15) y una afe c t a c i ó ns i g n i fi c at iva en el ovocito y la calidad embri o n a ria in-cl u yendo menor número de ovocitos re c u p e rados (7,8, 13, 15), menor número de ovocitos maduros (16),peor calidad ovo c i t a ria con tasas de fecundación másbajas (17, 18), peor calidad embri o n a ria (19), menorincidencia de TE, y menor número de embri o n e st ra n s fe ridos (9, 16, 19). Sin embargo, otros autores nohan encontrado dife rencias en esos parámetros con

S u m m a ry

O b j e c t ive: To compare embryo quality and rep ro d u c t ive outcome in our IVF program according to thewo m e n ’s body mass index (BMI).

D e s i g n : R e t ro s p e c t ive study.

Setting: U n ive rs i t y - a ffi l i ated infe rtility cl i n i c, between Ja nu a ry 2001 and Ap ril 2007.

Patient(s): Women undergoing a total of 6,500 IVF-intra cytoplasmic sperm injection (ICSI) cy cl e s .

I n t e rve n t i o n ( s ) : Six thousand five hundred IVF-ICSI cy cles we re included and divided into fo u rgroups: lean (<20 kg/m2; n 1/4 1,070; 16.5%); normal (20-24.9 kg/m2; n 1/4 3,930; 60.5%); ove r-weight (25-29.9 kg/m2; n 1/4 1,081; 16.6%); and obese (R30 kg/m2; n 1/4 419; 6.4%).

Main Outcome Measure ( s ) : C o m p a rison of embryo quality and rep ro d u c t ive outcome (implantat i o n ,p reg n a n cy, miscarri age, and live birth rates) among BMI gro u p s .

R e s u l t ( s ) : No diffe rence in insemination pro c e d u re, fe rt i l i z ation rat e, day of ET, mean number oft ra n s fe rred and cryo p re s e rved embryos, perc e n t age of bl a s t o cyst tra n s fe rs, or embryo quality on day2 and 3 was found among groups. Howeve r, implantation, preg n a n cy, and live birth rates we re poore rin obese women. In fact, preg n a n cy and live birth rates we re reduced progre s s ive ly with each unit ofBMI (kilograms per square meter) with a significant odds ratio of 0.984 (95% confidence interva l0.972-0.997) and 0.981 (95% confidence interval 0.967-0.995), re s p e c t ive ly. In addition, the cumu l a-t ive preg n a n cy rate after four IVF cy cles was reduced as BMI incre a s e d.

C o n cl u s i o n ( s ) : Female obesity impairs IVF outcome, but embryo quality is not affe c t e d, pointing to ana l t e ration in the uterine env i ronment. (Fe rtil Steril! 2010;93:447-54. “2010 by American Society fo rR ep ro d u c t ive Medicine).

Key wo rd s : O b e s i t y. IVF outcome. Embryo quality. Implantation. Preg n a n cy. Live birt h .

respecto al IMC (20-23). Es por eso que hay falta deconsenso con respecto al supuesto daño del ovocito yel embrión en las mu j e res obesas en tratamiento deFIV y el grado de alteración que supone.

El endometrio también podría estar afectado por laobesidad (24). El mejor modelo humano para anali-zar ambos componentes (embrión y endometrio) es elmodelo de donación de óvulos, en los que ovocitos dedonantes sanas, jóvenes, no obesas son dados a re c ep-t o ras con dife rentes IMC y estudiar sus re s u l t a d o s .Recientemente se evaluó una mu e s t ra enorme de re-c ep t o ras de óvulos donados sin fa c t o res de ri e s go deab o rto que re a l i z aban su primer ciclo (N =2,656)(25). Los embara zos en curso por ciclo iniciado fue-ron signifi c at ivamente menores en mu j e res obesasque en delgadas y controles normales, indicando queel endometrio, o su ambiente juega un rol import a n t een los resultados más pobres de las mu j e res obesas.El objetivo del presente estudio es evaluar el efe c t odel IMC de las mu j e res en la calidad embri o n a ria enlos resultados a través de un análisis re t ro s p e c t ivo ennu e s t ro programa de FIV.

M ATERIAL Y MÉTO D O S

Po blación estudiada

En fo rma re t ro s p e c t iva consideramos todos los ci-clos de FIV llevados a cabo en nu e s t ra institución en-t re el 1 de Enero de 2001 y el 1 de Abril de 2007, enlos cuales el IMC de las pacientes fue regi s t rado alinicio del ciclo de estimulación. Un total de 6500 ci-clos de FIV fueron elegidos para el estudio. Pa rac o m p a rar la calidad embri o n a ria como las tasas deimplantación, embara zo, ab o rto y nacimiento en re l a-ción al IMC, (calculado como peso/altura2), estos ci-clos fueron divididos en cuat ro grupos: delgadas con< 20 kg/m2 (n = 1,070; 16,5%), normal con 20 a 24,9k g / m2 (n = 3,930; 60,5%), sobrepeso con 25 a 29,9k g / m2 (n = 1,081; 16,6%), y obesas con � 30 kg/m2 ( n= 419; 6,4%). Se regi s t ra ron fa c t o res potenciales deconfusión, como edad, etiología de infe rt i l i d a d, hábi-to de fumar, número de ciclos de FIV, protocolos dee s t i mulación ov á rica, características del semen y tipode fe rtilización (FIV o ICSI).

P rotocolos de estimulación ov á rica

Se utilizaron dos protocolos de estimulación ov á-rica controlada (EOC) en las pacientes: protocolo lar-go con agonistas y corto con antagonistas. Solo 2,2%

de nu e s t ras pacientes fueron estimuladas con otra sd roga s .

En el protocolo largo con agonistas la inhibiciónh i p o fi s a ria se realizó con la administración diaria de1mg de acetato de leuprolide (Pro c rin; Abbott S. A . ,M a d ri d, España) comenzando en la mitad de la fa s elútea del ciclo menstrual previo. Esta dosis se conti-nuó hasta que el reposo ov á rico fue confi rmado porun control ecogr á fico durante la siguiente menstru a-ción, en ese momento la dosis del agonista de laGnRH fue reducido a la mitad y mantenido hasta laa d m i n i s t ración de la hCG. En el protocolo corto, laspacientes re c i b i e ron antes anticoncetivos orales (3mgde dro s p i renona más 0,03 mg de E2 ( Ya s m i n ;S ch e ri n g, Madri d, España) durante el ciclo previo alp rocedimiento de FIV-ICSI programado. La estimu l a-ción ov á rica comenzó 5 días después de haber dis-c o n t i nuado la píldora. Se administró una dosis diari ade 0,25 mg de antagonista de la GnRH (Cetro t i d e ;S e rono Lab o rat o ries, Madri d, España) comenzando eldía 6 de la estimu l a c i ó n .

En ambos protocolos, FSH recombinante (Gonal-F; Serono; o Puregon; Organon, Barcelona, España)fue administrada con o sin go n a d o t ropina menopáusi-ca humana altamente puri ficada (Menopur; Fe rri n g,M a d r i d, España) o LH recombinante (Luve ri s ;S e rono). En día 1 o 2 de la estimulación ov á rica, lasdosis va ri a ron de 150 a 300 U/día dependiendo de laedad de la paciente, el recuento de folículos antra l e s ,c i clos menstruales, hormonas basales, y respuesta ae s t i mulaciones ov á ricas previas (cuando se re a l i z a-ron). A partir del día 3 de la estimulación, las dosisde go n a d o t ropinas fueron ajustadas según los nive l e ss é ricos de E2 y de la respuesta ov á rica, evaluada pore c ografía vaginal cada 2 días. La go n a d o t ropina co-riónica humana (Ovitrelle; Serono) fue administra d apor vía SC cuando al menos dos folículos alcanzaro nun diámetro medio ≥ 18mm. La administración diari ade go n a d o t ropinas y de agonistas de GnRH term i n óel día de la administración de la hCG, pero los anta-gonistas de GnRH se administra ron ese día incl u s ive.La punción folicular fue programada 36 horas mást a rd e.

La tra n s fe rencia embri o n a ria se realizó 2 o 3 o 5 a6 días después de la punción. En nu e s t ro progra m a ,400mg/día de proge s t e rona micronizada vía vagi n a l( P roge ffik; Lab o rat o rios Effik S.A., Madri d, España,or Utrogestan, SEID S.A., Barcelona, España) fue ad-m i n i s t rada desde el día de la fecundación (día +1) yc o n t i nuó hasta que al menos se conoció el re s u l t a d odel test de embara zo.

- 7 5Vol. 27- nº 1 - Enero - Feb re ro 2010 La obesidad en las mu j e res afecta los resultados de fe rt i l i z a c i ó n - 7 5

S eg u i m i e n t o

Se analizaron un total de 81,581 ovocitos. La fe-cundación fue evaluada 18 horas después y el cl iva j ee m b ri o n a rio 24 horas después. La morfo l ogía embri o-n a ria fue estudiada en día 2 y 3 (48-72 horas) toman-do en cuenta el número de células y el porcentaje def ragmentación. Obviamente estos parámetros embri o-n a rios fueron calculados como un promedio de la co-h o rte embri o n a ria por paciente incl u yendo también latasa de fecundación y embriones tra n s fe ridos y con-gelados (26).

El test de embara zo de ß-hCG cuantitat ivo se re a-lizó cat o rce a dieciséis días después de la re c u p e ra-ción ovo c i t a ria, y se consideró positivo con un re s u l-tado de >10UI/L. Con una ß-hCG positiva, uns egundo test de ß-hCG y una ecografía tra n s vagi n a lse realizó 1 semana más tarde (21-23 días después dela punción). La ecografía se repitió semanalmentehasta la detección del latido cardíaco embri o n a rio ydespués mensualmente. Se continuó con la P micro n i-zada con la misma dosis hasta el día 80 del embara zo .

Las tasas de embara zo e implantación se conside-ra ron por ET. El embara zo bioquímico (pérdida tem-p rana del embara zo) fue diagnosticado cuando un testde embara zo positivo se hace negat ivo antes de la de-tección ecogr á fica del saco embri o n a rio en la semanacinco de embara zo o más tard e. El ab o rto fue defi n i-do cuando no se alcanzó la semana 22 de ge s t a c i ó ndespués de la detección de un saco ge s t a c i o n a l

Por ecografía. El nacimiento fue considera d ocuando el feto nació vivo más allá de la semana 22 dege s t a c i ó n .

E s t a d í s t i c a

Se utilizó el test de ch i - c u a d rado seguido de la co-rrección de Bonfe rroni (multiplicando el p valor porel número de comparaciones realizadas) para compa-rar las tasas clínicas (va ri ables binarias) re a l i z a d a se n t re grupos según el IMC (<20kg/m2, 20-24,9 kg/m2,25-29,9 kg/m2, = � 30 kg/m2). Las tasas acumu l at iva sde embara zo en cuat ro ciclos fueron comparadas conel análisis de superv ivencia de Kap l a n - M e i e r, seg u i d odel Log - rank, los tests de Bre s l ow y Ta ro n e - Wa re seu t i l i z a ron para evaluar la igualdad de distri bución des u p e rv ivencias de los dife rentes niveles del fa c t o r.

N o s o t ros correlacionamos los parámetros de cali-dad embri o n a ria (número de bl a s t ó m e ras y porc e n t a j ede fragmentación embri o n a ria 48 y 72 horas despuésde la fecundación) con el IMC de las mu j e res por elanálisis de regresión lineal. Los tests para m é t ri c o sf u e ron usados para comparar entre los grupos seg ú n

IMC y las va ri ables continuas. Se realizó el análisisde va rianza (ANOVA) para las comparaciones múlti-ples post hoc con la corrección del métodoB o n fe rroni. Fi n a l m e n t e, teniendo en cuenta que la ca-t ego rización de una va ri able continua, como el IMC,reduce el poder estadístico, también realizamos elanálisis de regresión logística en el cual se cuantifi c óel efecto del IMC de las mu j e res sobre la pro b ab i l i-dad de embara zo. Se desarrolló un modelo en el cualel IMC mat e rnal fue considerado como va ri able inde-p e n d i e n t e. El significado de este modelo fue calcula-do por el test ómnibus. El significado (razón de pro-b abilidad), y las incert i d u m b res explicadas por elmodelo fueron evaluadas por Nege l ke rke R2. El Odd sratio del efecto del incremento de 1 unidad de IMCen los resultados de embara zo fueron ex p resados jun-tos con 95% de intervalo de confianza (IC) R2 y sui m p o rtancia.

En el análisis de regresión, los posibles fa c t o re sde confusión también fueron considerados: númerode ciclos, dosis de go n a d o t ropinas, edad de las mu j e-res, y niveles de E2 el día de la administración de lah C G. Estos fa c t o res fueron introducidos por el méto-do fowa rd step. Haciendo este procedimiento ch e q u e-amos el efecto confuso de otras va ri ables dife rentes alIMC en los resultados (embara zo, ab o rto, nacimien-to). En el análisis info rmático aquellas va ri ables enlas cuales el p valor (por el método de Wald) era >2se intro d u j e ron progre s iva m e n t e. Después del análisisestadístico, las va ri ables estudiadas se cl a s i fi c a ro ncomo aquellas que modifican o no de fo rma impor-tante (<10% de va riación en el odds ratio [OR]) ele fecto del IMC en los parámetros considerados en losresultados. Un valor p < 0.05 fue considerado signifi-c at ivo. El análisis estadístico fue realizado con elp a ck estadístico de Ciencias Sociales 15.0 (SPSSI n c., Chicago, IL) y MedCalc Softwa re (Ghent,B e l gi u m ) .

R E S U LTA D O S

La tasa total de embara zo fue 44,1%, la tasa totalde implantación fue 31,9%, la tasa total de ab o rto fue11,6% y la tasa total de nacimientos 27,9%. La edadde las pacientes fue levemente mayor en el grupo cons o b repeso que en el grupo de mu j e res delgadas y nor-males. Sin embargo, esta dife rencia fue � 1 año deedad media, no siendo re l evante clínicamente (Tabl a1). Como mu e s t ra la Tabla 1, no hubieron dife re n c i a se n t re los grupos de IMC con respecto a estos paráme-t ros: hábito de fumar, (porcentaje de fumadoras y nú-m e ro de ciga rrillos por día), factor masculino, núme-

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ro medio de ciclos de FIV realizados por paciente enel período del estudio, protocolos de estimu l a c i ó nov á rica, y niveles de E2 en el día de la administra c i ó nde la hCG. Pe ro hubo una pro p o rción signifi c at iva-mente mayor de mu j e res con oligo o anovulación ymenos con endometriosis en el grupo de sobrepeso yobesas, siendo más notable en este último grupo. Deigual manera, la infe rtilidad era de mayor duración amedida que se incre m e n t aba el IMC. Además, la do-sis total de FSH usada para la EOC fue signifi c at iva-mente más alta en las mu j e res obesas que en el re s t ode los grupos con otro IMC (Tabla 1). La duración dela estimulación ov á rica fue de 11 días ap rox i m a d a-mente en todas las pacientes (Tabla 1).

Con respecto a los parámetros de lab o rat o rio, unn ú m e ro similar de ovocitos fueron re c u p e rados enpunción, con la misma pro p o rción de maduros cuan-do se realizó ICSI, sin importar el IMC de las pacien-tes. No se observa ron dife rencias en el pro c e d i m i e n t ode inseminación, tasa de fecundación, día de TE, on ú m e ro medio de ET. El número medio de embri o n e sc o n gelados y porcentaje de blastocitos tra n s fe ri d o stampoco mostra ron dife rencias entre grupos de IMC( Tabla 2). Estudios de correlación entre IMC y tasasde fecundación (r =0,015, P=.160), calidad embri o n a-

r ia en día 2 (número de bl a s t ó m e ras r =0,012,P=.477; fragmentación embri o n a ria r= 0,006, p=.737), y calidad embri o n a ria en día 3 (número debl a s t ó m e ras r= 0.011, P=.505; fragmentación em-b ri o n a ria r =0,007, P=.693) no mostra ron asociacio-nes signifi c at ivas, indicando que la calidad embri o n a-ria era similar en todos los grupos de IMC. Las tasasde implantación, embara zo, ab o rto y nacimiento semu e s t ran en la Tabla 3. La tasa de ab o rto global (bio-químico más clínico) en las pacientes obesas fue le-vemente más alto que en los otros tres grupos pero noestadísticamente signifi c at ivo.

Sin embargo, las tasas de implantación, embara zo ,ab o rto y nacimiento fueron más bajas en este gru p o ,aún cuando se llevó a cabo un subanálisis de cicl o scon diagnóstico de oligo o anovulación (datos nom o s t rados). Cuando se realizó un análisis de regre-sión logística una disminución signifi c at iva en las ta-sas de embara zo y nacimiento fue evidente con cadaunidad que se incre m e n t aba el IMC. El signifi c a d odel modelo fue calculado por el test omnibus (ra z ó nde pro b ablidad). El OR del efecto por cada unidad deIMC incrementada en los resultados rep ro d u c t ivo sf u e ron ex p resados juntos con un 95% de IC, siendo elOR 0,984 (95% IC, 0,972-0,997), P=.016 para emba-

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ra zo; OR 1,009 (95% IC 0,989-1.028), P=.643 paraab o rto; y OR 0,981 (95% CI 0,967-0.995), P.009 paranacimiento. La Fi g u ra 1 mu e s t ra una tendencia signi-fi c at iva hacia tasas de embara zo, implantación y naci-miento más bajas a medida que se incrementa elIMC, siendo más evidente en el grupo de obesas.

Un análisis de regresión logística binario se re a l i-zó para estudiar el efecto del IMC en las tasas de em-b a ra zo, ab o rto y nacimiento pero introduciendo posi-

bles fa c t o res de confusión: número de ciclos, dosis dego n a d o t ropinas, edad y niveles de E2 en el día de laa d m i n i s t ración de hCG. Estos fa c t o res fueron intro-ducidos por el método step fo r wa rd. Haciendo estep rocedimiento chequeamos el efecto de confusión deo t ras va ri ables dife rentes al IMC en los resultados re-p ro d u c t ivos (embara zos, ab o rtos, nacimientos).Después del análisis estadístico, confi rmamos que to-das las va ri ables consideradas no modifi c aban en fo r-

ma importante (<10% de va riación en el OR) el efe c-to de IMC en los parámetros de los resultados (dat o sno mostrados). Fi n a l m e n t e, la tasa acumu l at iva dee m b a ra zos en más de cuat ro ciclos de FIV fue eva l u a-da de acuerdo al IMC de las mu j e res. Las tasas acu-mu l at ivas de embara zos en cuat ro ciclos fueron com-p a radas con el análisis de superv ivencia de Kap l a n - M e i e r,s eguido por el Log rank, tests de Bre s l ow, y Ta ro n e -Wa re para evaluar la igualdad de la distri bución des u p e rv ivencia para los dife rentes niveles del fa c t o r.D i fe rentes curvas de tasas acumu l at ivas de embara zof u e ron observadas para los dife rentes grupos seg ú nIMC (Log rank 0,015, Bre s l ow 0,024, Ta ro n e - Wa re0.017), concl u yendo que una tasa acumu l at iva másbaja se lograba a medida que se incre m e n t aba elIMC, y fueron desde 87,1% en el grupo de � 30 deIMC a 93,7% en el grupo de <20 de IMC. En los gru-pos de peso normal y sobrepeso las tasas acumu l at i-vas de embara zo fueron 92,3% y 89,2%, re s p e c t iva-m e n t e.

D I S C U S I Ó N

Este estudio mostró que los resultados de FIV seven afectados en las mu j e res obesas, pero no así lacalidad embri o n a ria. Un re t raso en la concepción es-pontánea ha sido rep o rtado en las mu j e res obesas,causado principalmente por un ri e s go más alto de in-fe rtilidad de causa ov u l at o ria, pero aún en mu j e re scon ciclos ov á ricos reg u l a res en las que la pro b ab i l i-dad de embara zo está reducida en un 5% por cadaunidad de IMC que exceda los 29 kg/m2 (27). Estosh a l l a z gos sugi e ren la presencia de anovulación a pe-sar de menstruaciones reg u l a res, la liberación delovocito con un potencial de fecundación reducido, oa l t e raciones endometriales (28). En nu e s t ro grupo deestudio la duración de la infe rtilidad fue progre s iva-mente más alta a medida que se incre m e n t aba elIMC, y la causa principal de infe rtilidad en el gru p ode obesas fue la oligo o anovulación (Tabla 1), con-fi rmado por rep o rtes prev i o s .

En tratamientos de FIV y también en induccionesde ovulación, se han re q u e rido mayo res dosis de go-n a d o t ropinas en mu j e res obesas durante la estimu l a-ción ov á rica, destacando un estado especial de “re s i s-tencia a las mismas” (9, 29, 30) presente tanto enp rotocolos largos como cortos (15). Este estado llevaa largos períodos de estimulación y mayo res tasas decancelación (9, 18, 31,32), como también concentra-ciones intra fo l i c u l a res de hCG más bajas (33), picosde E2 más bajos (16, 34), y una re c u p e ración de ovo-citos signifi c at ivamente menor (7, 9, 13, 15, 30). Sin

e m b a rgo, algunos rep o rtes, no han encontrado efe c t on egat ivo de la obesidad en la respuesta ov á rica enFIV (20-22). En nu e s t ro estudio, las pacientes obesasre c i b i e ron mayo res dosis de FSH. Teniendo en consi-d e ración la nat u raleza re t ro s p e c t iva de nu e s t ro trab a-jo, las dosis no fueron iniciadas ni mantenidas deigual manera en los cuat ro grupos de IMC. Entonces,en mu j e res, con baja respuesta fo l i c u l a r, las dosis dego n a d o t ropinas fueron incrementadas y la mayo r í ae ran obesas. Es por eso, que a pesar del estado de re-sistencia a las go n a d o t ropinas en nu e s t ra pobl a c i ó nobesa, la duración de la EOC y los niveles séricos deE2 en el día de la administración de hCG (Tabla 1),como también los ovocitos obtenidos (Tabla 2), fuesimilar en todos los grupos.

La calidad ovo c i t a ria también puede ve rse afe c t a-da como resultado de la obesidad, con menor númerode ovocitos maduros y tasas de fecundación más ba-jas (16-18). Sin embargo, aunque algunos autores hanrep o rtado peor calidad ovo c i t a ria y embri o n a ria enpacientes obesas (8, 9, 19, 33, 35), otros no han podi-do demostrar esta asociación (22, 23). Además, losestudios que mu e s t ran dife rencias no concuerdan so-b re las alteraciones específicas detectadas en la cali-dad embri o n a ria (9, 16-18, 33), y un rep o rte incl u s oha re l atado que la calidad embri o n a ria en mu j e re sobesas está relacionada con la edad mat e rna (19).Igual, una incidencia menor de ET y menor númeromedio de ET fue observado en asociación lineal conel aumento del IMC en algunos (9, 16, 19) pero no entodos (21, 22) los estudios. Por lo tanto, existe fa l t ade consenso en relación a la afectación ovo c i t a ria ye m b ri o n a ria teórica en mu j e res obesas en trat a m i e n-tos de FIV y el grado en el que estas se alteran. Ennu e s t ro estudio, no hubo dife rencias en el número deovocitos maduros, proceso de inseminación, tasa defecundación, día de TE, número medio de ET y con-gelados, y porcentaje de blastocitos tra n s fe ridos entregrupos de IMC (Tabla 2). Además, no hubo una co-rrelación signifi c at iva entre parámetros de calidade m b ri o n a ria en día 2 o 3 del cl ivaje embri o n a rio (nú-m e ro de bl a s t ó m e ras, y fragmentación embri o n a ria) yel IMC de las pacientes. Por lo tanto, la calidad ovo-c i t a ria y embri o n a ria basadas en cri t e rios morfo l ó gi-cos convencionales no se vieron afectados por la obe-s i d a d. Esto podría ex p l i c a r, al menos parc i a l m e n t e, lad i s c o rdancia en la literat u ra actual sobre este tema.Tal vez más estudios podrían ex p l o rar otros paráme-t ros morfo l ó gicos, moleculares o metabólicos. Po ro t ro lado, el rol del endometrio pro b ablemente seamás importante que lo que se cree hasta ahora, comose ha suge rido recientemente (25).

A pesar de la falta de conocimiento sobre la contri-

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bución del embrión y el endometrio en el aspecto re-p ro d u c t ivo en las pacientes obesas, la mayoría de losreportes muestran una probabilidad más baja de reciénnacidos sanos por la combinación de tasas de implan-tación y embara zos más bajas, ab o rtos bioquímicos yclínicos más altos, y mayo res complicaciones dura n t eel embara zo tanto para la madre como para el fe t o(12). Se ha descrito que la implantación embrionaria seve afectada por la obesidad en algunos (22, 29) pero noen todos los estudios (9, 14, 16). Tasas de embara zomás bajas también han sido mostradas en mujeres obe-sas después de la inducción a la ovulación o técnicasde rep roducción asistida (29, 33, 36). Nichols et al.(22) observó un OR para la concepción de 0.53 (95%CI 0.32-0.86) en mujeres con sobrepeso en tratamientode FIV. Igualmente Wang et al. (23) describió una re-ducción progre s iva del OR para fecundación en pa-cientes en tratamientos de FIV desde los 25 kg/m2 (OR0.81, 95% de IC 0.68-0.97) a los ≥35 kg/m2 (OR 0.50,95% IC 0.32-0.77) de IMC. Este efecto parece ser másacentuado en casos de obesidad central (37). Sin em-bargo, otros autores, no han encontrado una asociacións i g n i fi c at iva entre IMC altos y pro b abilidad de emba-razo después de un FIV (9, 15, 21, 31).

Un estudio sistemático reciente sobre el efe c t odel sobrepeso y la obesidad en técnicas de rep ro d u c-ción asistida (13) mostró que las tasas de embara zoen mu j e res sin sobrepeso (20-25 kg/m2) eran signifi-c at ivamente mayo res (OR 1.40, 95% IC 1.22-1.60)que en mu j e res con sobrepeso (>25 kg/m2). De lamisma manera las mu j e res no obesas (20-30 kg/m2)p re s e n t a ron mayo res tasas de embara zo (95% IC1.20-1.80) que pacientes obesas (>30 kg/m2). Ennu e s t ro estudio, las tasas de implantación y embara zop re s e n t a ron una tendencia a peores resultados a me-dida que el IMC se incre m e n t aba (Fi g. 1) y fuero ns i g n i fi c at ivamente más bajas en pacientes obesas( Tabla 3). La tasa de embara zo se redujo progre s iva-mente con cada unidad de IMC (kilogramos por me-t ro cuadrado) con un OR signifi c at ivo de 0.984 (95%IC 0.972-0.997). La tasa acumu l at iva de embara zofue más baja con el incremento del IMC cuando sec o n s i d e ra ron más de cuat ro ciclos de FIV. Ochenta ysiete sobre 100 mu j e res obesas logra ron el embara zoen cuat ro ciclos, comparado con noventa y dos de100 mu j e res con IMC normal. Cuando se llevó a cab oun subanálisis de ciclos con diagnóstico de oligo oa n ovulación para determinar las implicancias de estacausa de infe rtilidad en los resultados obtenidos, sed e t e c t a ron hallazgos similares. Por lo tanto, las tasasde implantación y embara zo más bajas observadas enel grupo de obesas no pueden ser at ri buidas a su altap revalencia de desórdenes ov u l at o ri o s .

Se han observado tasas de ab o rto más altas enmu j e res obesas que conciben nat u ralmente (38-40) ya través de inducción a la ovulación (38, 41, 42) y enF I V-ICSI (8, 9, 29, 43). Estos ab o rtos son bioquími-cos (8, 9) y clínicos (9) e incluso re c u rrentes (40,44). Sin embargo, la mala calidad embri o n a ria en noobesas, ha sido relacionada con un ri e s go más alto dep é rdida precoz del embara zo (45). En un rev i ew siste-mático por Maheshwa ri et al. (13), el OR para ab o rt ofue signifi c at ivamente más alto en mu j e res con (>25kg/m2; OR 1,33, 95% CI 1.06-1.68) y obesas (>30kg/m2; OR 1,53, 95% CI 1.27-1.84) que en mu j e re ssin sobrepeso (<25 kg/m2) y no obesas (<30 kg/m2) ,re s p e c t iva m e n t e. En un reciente metanálisis, porM e t wa l ly et al. (46) con respecto al efecto del IMCalto en el ri e s go de ab o rto después de un embara z óespontáneo o asistido determinó que las pacientes conun IMC � 25kg/m2 tenían odds signifi c at iva m e n t emás altos de presentar ab o rto, sin importar el métodode concepción (OR 1,67, 95% IC 1,25-2.25). Sin em-b a rgo, cuando los autores considera ron el método es-p e c í fico de concepción, la tasa de ab o rtos estaba in-c rementada sólo en la inducción a la ovulación y ladonación de óvulos pero no en FIV.

De igual manera, en nu e s t ro estudio las tasas deab o rto bioquímico, clínico y global no mostra ron di-fe rencias entre grupos. Este hallazgo podría ser ex p l i-cado principalmente por la falta de dife rencias en lacalidad embri o n a ria detectadas en nu e s t ro estudio,p o rque la mala calidad embri o n a ria descripta en mu-j e res obesas ha sido el parámetro principal re l a c i o n a-do con un incremento del ri e s go de ab o rto, como semencionó antes (8, 33, 35, 45).

Las complicaciones obstétricas durante el seg u n d oy el tercer tri m e s t re del embara zo hacen que la pro b a-bilidad de un recién nacido sano sea menor (11, 47,48). Fe d o rcsak et al. (8) (N=383) describió una de ta-sa de nacimiento de 75% en mu j e res con un IMC <25k g / m2 después de un FIV-ICSI, y sólo en 63% (P=.04)en aquellas con un IMC � 25 kg/m2. Lintsen et al. (10)(N= 8,457) encontró que el sobrepeso (definido comoun IMC � 27 kg/m2) para tener un efecto signifi c at ivoen la tasa de embara zo por ciclo de FIV, calculandoun OR de 0,67 (95% IC 0.48-0.94). Recientemente,Fe d o rcsak et al. (9) (N= 5,019) observó una asocia-ción lineal entre IMC más altos y tasas de nacimientoy acumu l at ivas más bajas, con un OR de 0.75 (95%IC 0,57-0,95) en mu j e res con un IMC = o ≥3 0 k g / m 2 .Estos autores también encontra ron que 41 de 100 mu-j e res obesas dieron a luz un recién nacido(s) en tre sc i clos de tratamiento, comparado con 50 de 100 mu-j e res con peso corp o ral normal. En nu e s t ro estudio, latasa de nacimiento fue signifi c at ivamente más baja


(23.7%) en el grupo de obesas que en los otros tre sgrupos (Tabla 3) y se redujo progre s ivamente con ca-da unidad de IMC que se incre m e n t aba (OR 0.981;95% IC 0.967-0.995).

S egún nu e s t ro conocimiento este es el rep o rte cl í-nico más grande de un solo centro, publicado hastaa h o ra sobre el efecto de la obesidad en los re s u l t a d o sde rep roducción después de un FIV. El presente estu-dio llega a las mismas conclusiones sobre la impli-cancia del ambiente uterino en los resultados rep ro-d u c t ivos peores de las pacientes obesas que aquellosestudios realizados en relación al impacto de la obesi-dad en el modelo de donación de óvulos (25), dandofuerza a nu e s t ros hallazgos. Sin embargo, los dosh á n d i c aps más importantes de nu e s t ro trabajo son sun at u raleza re t ro s p e c t iva y la falta de consideración deo t ros fa c t o res de confusión, además del hábito de fu-m a r, la edad y el factor masculino, especialmente eltipo de distri bución de la obesidad y la presencia deobesidad en las parejas masculinas. Hasta ahora, laobesidad masculina no ha sido reconocida como cau-sa de afectación de la calidad espermática y la infe rt i-lidad (49), especialmente cuando se combina conobesidad femenina (50).

C o n cluimos que la obesidad femenina cl a ra m e n t eestá relacionada con una afectación en los re s u l t a d o sde FIV. La implicación real de los gametos, embri o-nes y endometrio es desconocida todavía, pero el am-biente uter ino parece jugar un rol import a n t e .Estudios futuros en mu j e res obesas basados en cara c-terísticas genómicas, proteómicas y metab o l ó m i c a sdel endometrio podrían mostrar info rmación intere-s a n t e.

B I B L I O G R A F Í A

1. N o rman RJ, Noakes M, Wu R, Davies MJ, Mora nL, Wang JX.: I m p roving rep ro d u c t ive perfo rmance inove r weight/obese women with effe c t ive weight mana-gement. Hum Rep rod Update 2004;10:267-80.

2 . I n t e rn ational Obesity Task Fo rce and Euro p e a nA s s o c i ation for the Study of Obesity. : Obesity inE u ro p e. The case for action. London: Intern at i o n a lObesity Task Fo rce and European Association for theS t u dy of Obesi ty, 2002. Ava i l ab le fro m :U R L : h t t p : / / w w w. i o t f. o rg.

3. Wo rld Health Orga n i z at i o n . : P reventing and mana-ging the global ep i d e m i c. Rep o rt of the Wo rld HealthO rga n i z a tion on obesi ty. Geneva: Wo rld Heal thO rga n i z ation, 1997.

4. H e s l e h u rst N, Ells LJ, Simpson H, Batterham A,Wilkinson J, Summerbell CD.: Trends in mat e rn a l

obesity incidence rates, demographic pre d i c t o rs, andhealth inequalities in 36,821 women over a 15-ye a rp e ri o d. BJOG 2007;114:187-94.

5. R i ch - E dwa rds JW, Goldman MB, Wil lett WC,Hunter DJ, Stampfer MJ, Colditz GA, et a l. :Adolescent body mass index and infe rtility caused byov u l at o ry disord e r. Am J Obstet Gynecol1 9 9 4 ; 1 7 1 : 1 7 1 - 7 .

6. Z a a d s t ra BM, Seidell JC, Van Noord PA, te Ve l d eER, Habbema JD, Vri e swijk B, et al.: Fat and fe m a l efecundity: pro s p e c t ive study of effect of body fat distri-bution on conception rates. BMJ 1993;306:484-7.

7. C rosignani PG, Ragni G, Pa razzini F, Wyssling H,L o m b roso G, Pe rotti L.: A n t h ro p o m e t ric indicat o rsand response to go n a d o t rophin for ov u l ation induc-tion. Hum Rep rod 1994;9:420-3.

8. Fe d o rcsak P, Storeng R, Dale P, Tanbo T, Aby h o l mT.: Obesity is a risk factor for early preg n a n cy loss af-ter IVF or ICSI. Acta Obstet Gynecol Scand2 0 0 0 ; 7 9 : 4 3 - 8 .

9. Fe d o rcsak P, Dale PO, Storeng R, Ert zeid G,B j e rcke S, Oldereid N, et al.: Impact of ove r we i g h tand underweight on assisted rep roduction tre at m e n t .Hum Rep rod 2004;19:2523-8.

10. Lintsen AM, Pa s ke r-de Jong PC, de Boer EJ,B u rger CW, Jansen CA, Bra at DD, et al.: E ffects ofs u b fe rtility cause, smoking and body weight on thesuccess rate of IVF. Hum Rep rod 2005;20:1867-75.

11. Linne Y. : E ffects of obesity on wo m e n ’s rep ro d u c t i o nand complications during preg n a n cy. Obes Rev2 0 0 4 ; 5 : 1 3 7 - 4 3 .

1 2 . B e l l ver J, Busso C, Pellicer A, Remohi J, Simon C.:Obesity and assisted rep ro d u c t ive tech n o l ogy outco-mes. Rep rod Biomed Online 2006;12:562-8.

13. M a h e s h wa ri A, Stofberg L, Bhat t a ch a rya S. : E ffe c tof ove r weight and obesity on assisted rep ro d u c t ivet e ch n o l ogy-a systematic rev i ew. Hum Rep rod Updat e2 0 0 7 ; 1 3 : 4 3 3 - 4 4 .

14. D e chaud H, Anahory T, Reyftmann L, Loup V,Hamamah S, Hedon B. : Obesity does not adve rs e lya ffect results in patients who are undergoing in vitrofe rt i l i z ation and embryo tra n s fe r. Eur J Obstet GynecolR ep rod Biol 2006;127:88-93.

15. Wittemer C, Ohl J, Bailly M, Bettahar- L ebugle K,Nisand I.: Does body mass index of infe rtile wo m e nh ave an impact on IVF pro c e d u re and outcome? JAssist Rep rod Genet 2000;17:547-52.

16. D o k ras A, Baredziak L, Blaine J, Syrop C,Va n Voorhis BJ, Sparks A.: O b s t e t ric outcomes afterin vitro fe rt i l i z ation in obese and morbidly obese wo-men. Obstet Gynecol 2006;108:61-9.

17. K ri z a n ovska K, Ulcova - G a l l ova Z, Bouse V, Roky t aZ . : Obesi ty and rep ro d u c t ive disord e r s. Sb Lek2002;103:517-26.

8 2 -8 2 - La obesidad en las mu j e res afecta los resultados de fe rt i l i z a c i ó n Vol. 27- nº 1 - Enero - Feb re ro 2010

18. van Swieten EC, van der Leeuw-Harmsen L,Badings EA, van der, Linden PJ. : Obesi ty andClomiphene Challenge Test as pre d i c t o rs of outcomeof in vitro fe rt i l i z ation and intra cytoplasmic sperm in-jection. Gynecol Obstet Invest 2005;59:220-4.

19. M e t wa l ly M, Cutting R, Tipton A, Skull J, Ledge rWL, Li TC.: E ffect of increased body mass index ono o cyte and embryo quality in IVF patients. Rep ro dBiomed Online 2007;15:532-8.

20. L ewis CG, Wa rnes GM, Wang XJ, Mat t h ews CD. :Fa i l u re of body mass index or body weight to in-fluence marke d ly the response to ova rian hy p e rs t i mu-l a t ion in normal cy cl ing women. Fe r t i l Ste r i l1 9 9 0 ; 5 3 : 1 0 9 7 - 9 .

2 1 . Lashen H, Ledger W, Bernal AL, Barl ow D. :E x t remes of body mass do not adve rs e ly affect theoutcome of superov u l ation and in-vitro fe rt i l i z at i o n .Hum Rep rod 1999;14:712-5.

22. N i chols JE, Crane MM, Higdon HL, Miller PB,Boone WR.: E x t remes of body mass index reduce inv i t ro fe r t i l i z a tion preg n a n cy rates. Fe r t il Steri l2 0 0 3 ; 7 9 : 6 4 5 - 7 .

23. Wang JX, Davie MJ, Norman RJ. : B o dy mass andp ro b ability of preg n a n cy during assisted rep ro d u c t i o nt re atment: re t ro s p e c t ive study. BMJ 2000;321:1320-1.

24. M e t wa l ly M, Tu cke rman EM, Laird SM, Ledge rWL, Li TC.: Impact of high body mass index on en-d o m e t rial morp h o l ogy and function in the peri - i m p l a n-t ation period in women with re c u rrent miscarri age.R ep rod Biomed Online 2007;14:328-34.

25. B e l l ver J, Melo MA, Bosch E, Serra V, Remohi J,Pellicer A.: Obesity and poor rep ro d u c t ive outcome:the potential role of the endometrium. Fértil Steri l2 0 0 7 ; 8 8 : 4 4 6 - 5 1 .

26. M e s eguer M, Mart i n e z - C o n e j e ro JA, O’Connor JE,Pellicer A, Remohi J, Garrido N. : The signifi c a n c eof sperm DNA ox i d ation in embryo development andrep ro d u c t ive outcome in an oocyte donation progra m :a new model to study a male infe rtility prognostic fa c-t o r. Fe rtil Steril 2008;89:1191-9.

27. van der Steeg JW, Steures P, Eijkemans MJ,H abbema JD, Hompes PG, Burggra a ff JM, et al.:Obesity affects spontaneous preg n a n cy chances in sub-fe rt i l e, ov u l at o ry women. Hum Rep rod 2008;23:324-8.

28. Gesink Law DC, Maclehose RF, Longnecker MP. :Obesi ty and t ime to preg n a n cy. Hum Rep ro d2 0 0 7 ; 2 2 : 4 1 4 - 2 0 .

29. L oveland JB, McClamro ck HD, Malinow AM,S h a ra ra FI.: I n c reased body mass index has a delete-rious effect on in vitro fe rt i l i z ation outcome. J AssistR ep rod Genet 2001;18:382-6.

30. Fe d o rcsak P, Dale PO, Storeng R, Tanbo T,A byholm T.: The impact of obesity and insulin re s i s-tance on the outcome of IVF or ICSI in women with

p o ly cystic ova rian syndro m e. Hum Rep rod 2001;1 6 : 1 0 8 6 - 9 1 .

31. M u l d e rs AG, Laven JS, Imani B, Eijkemans MJ,Fauser BC.: IVF outcome in anov u l at o ry infe rt i l i t y(WHO group 2)-including poly cystic ova ry syndro m e -fo l l owing previous unsuccessful ov u l ation induction.R ep rod Biomed Online 2003;7:50-8.

32. Loh S, Wang JX, Mat t h ews CD.: The influence ofb o dy mass index, basal FSH and age on the re s p o n s eto go n a d o t rophin stimu l ation in non-poly cystic ova ri a ns y n d rome patients. Hum Rep rod 2002;17:1207-11.

33. C a rrell DT, Jones KP, Pe t e rson CM, Aoki V, EmeryBR, Campbell BR.: B o dy mass index is inve rs e ly re-l ated to intra follicular HCG concentrations, embryoquality and IVF outcome. Rep rod Biomed Online2 0 0 1 ; 3 : 1 0 9 - 1 1 .

34. S p a n d o r fer SD, Kump L, Goldsch l ag D, Brodkin T,D avis OK, Rosenwaks Z.: Obesity and in vitro fe rt i l i-z ation: negat ive influences on outcome. J Rep rod Med2 0 0 4 ; 4 9 : 9 7 3 - 7 .

35. Cano F, Garc i a - Velasco JA, Millet A, Remohi J,Simon C, Pellicer A.: O o cyte quality in poly cy s t i cova ries revisited: identifi c ation of a particular sub-group of women. J Assist Rep rod Genet 1997;14:254-6 1 .

36. Ku SY, Kim SD, Jee BC, Suh CS, Choi YM, KimJ G, et al.: Clinical effi c a cy of body mass index as pre-dictor of in vitro fe rt i l i z ation and embryo tra n s fer out-comes. J Ko rean Med Sci 2006;21:300-3.

37. Wass P, Wa l d e n s t rom U, Rossner S, Hellberg D. : A na n d roid body fat distri bution in females impairs thep reg n a n cy rate of in-vitro fe rt i l i z ation- embryo tra n s-fe r. Hum Rep rod 1997;12:2057-60.

38. H a m i l t o n - Fa i rl ey D, Kiddy D, Watson H, Pat e rs o nC, Franks S. : A s s o c i ation of moderate obesity with apoor preg n a n cy outcome in women with poly cy s t i cova ry syndrome tre ated with low dose go n a d o t ro p h i n .Br J Obstet Gynaecol 1992;99:128-31.

39. N o rman RJ, Clark AM.: Obesity and rep ro d u c t ived i s o rd e rs: a rev i ew. Rep rod Fe rtil Dev 1998;10:55-63.

40. Lashen H, Fear H, Sturdee D.: Obesity is associat e dwith increased risk of fi rst trimester and re c u rrent mis-c a rri age: mat ched case control study. Hum Rep ro d2 0 0 4 ; 1 9 : 1 6 4 4 - 6 .

41. M u l d e rs AG, Laven JS, Eijkemans MJ, Hughes EG,Fauser BC.: Patient pre d i c t o rs for outcome of go n a-d o t rophin ov u l ation induction in women with norm o-go n a d o t rophic anov u l at o ry infe rtility: a meta-analy s i s .Hum Rep rod Update 2003;9:429-49.

42. R a m s ay JE, Greer I, Sattar N.: ABC of obesity.Obesity and rep roduction. BMJ 2006;333:1159-62.

43. Wang JX, Davies MJ, Norman RJ. : Obesity incre a-ses the risk of spontaneous ab o rtion during infe rt i l i t yt re atment. Obes Res 2002;10:551-4.


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Fertility & Sterility - revistafertilidad.org6).pdf · realiza habitualmente en incubadoras conve n c i o n a l e s que utilizan concentraciones de ox í geno at m o s f é ri c o