I. PENDAHULUAN

Menelan merupakan suatu proses yang kompleks yang memungkinkan

pergerakan makanan dan cairan dari rongga mulut ke lambung. Proses ini melibatkan

struktur mulut, faring, laring dan esofagus. Keluhan sulit menelan (disfagia)

merupakan salah satu gejala kelainan atau penyakit di orofaring dan esofagus .

keluhan ini akan timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-otot menelan dan

gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung. Jenis makanan yang

dapat menyebabkan disfagia dapat memberikan informasi mengenai kelainan yang

terjadi.(1)

Salah satu metode pemeriksaan penunjang diagnostik disfagia adalah dengan

menggunakan endoskopi fleksibel, yang disebut Flexible Endoscopic Evaluation of

Swallowing (FEES). Metode ini pertama kali diperkenalkan oleh Susan Langmore

dan kawan-kawan pada tahun1988. Tujuan FEES adalah untuk menegakkan

diagnosis disfagia pada fase faringeal, menentukan kelainan anatomi dan fisiologi

penyebab disfagia dan menentukan posisi aman dan lebih efisien untuk menelan pada

penderita disfagia. Saat ini FEES telah dilengkapi dengan tes sensorik dan disebut

sebagai Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Test (FEESST).

(1, 2)

1

II. ANATOMI

Gambar 1.

Potongan sagital mulut, faring, dan laring.

Dikutip dari kepustakaan(3)

A. Rongga mulut

Bibir dan pipi terutama disusun oleh sebagian besar otot orbikularis oris

yang dipersarafi oleh saraf fasialis. Ruangan di antara mukosa pipi bagian dalam dan

gigi adalah vestibulum oris. Palatum dibentuk oleh tulang dari palatum durum di

bagian depan dan sebagian besar dari palatum molle di bagian belakang. Dasar mulut

di antara lidah dan gigi terdapat kelenjar sublingual dan bagian dari kelenjar

2

submandibula. Muara duktus submandibularis terletak di depan dari frenulum lidah.

Lidah merupakan organ muskular yang aktif. Dua pertiga depan dapat digerakkan,

sedangkan pangkalya terfiksasi. Korda timpani mempersarafi cita rasa lidah

duapertiga bagian depan dan n. glossofaringeus pada sepertiga lidah bagian belakang.

(4)

B. Faring

Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong

dimulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi vertebra

servikal 6. Faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan

berhubungan dengan rongga mulut melalui isthmus orofaring, sedangkan dengan

laring berhubungan melalui aditus laring dan ke bawah berhubungan dengan

esofagus. Otot-otot faring tersusun dalam lapisan memanjang (longitudinal) dan

melingkar (sirkular). Otot-otot ini berbentuk kipas dengan tiap bagian bawahnya

menutup sebagian otot bagian atasnya dari belakang. Di sebelah depan, otot-otot ini

bertemu satu sama lain dan di bagian belakang bertemu pada jaringan ikat yang

disebut rafe faring. Batas hipofaring di sebelah superior adalah tepi atas epiglotis,

batas anterior adalah laring, batas posterior ialah vertebra servikal serta esofagus di

bagian inferior. Pada pemeriksaan laringoskopi struktur pertama yang tampak di

bawah dasar lidah adalah valekula. Bagian ini merupakan dua buah cekungan yang

berbentuk cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glossoepiglotika medial dan

ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. Di bawah valekula adalh

3

permukaan laringeal dari epiglotis. Epiglotis berfungsi melindungi glotis ketika

menelan minuman atau bolus makanan pada saat bolus tersebut menuju ke sinus

piriformis dan ke esofagus. Persarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal

dari pleksus faringealis. Pleksus ini dibentuk oleh cabang faringeal dari N. vagus,

cabang dari N. glossofaringeus dan serabut simpatis. Dari pleksus faringealis keluar

cabang-cabang untuk otot-otot faring kecuali m. stilofaringeus yang dipersarafi oleh

cabang N. glosofaringeus.(4)

C. Esofagus

Esofagus merupakan bagian saluran cerna yang menghubungkan hipofaring

dengan lambung. Bagian proksimalnya disebut introitus esofagus yang terletak

setinggi batas bawah kartilago krikoid atau setinggi vertebral servikal 6. Di dalam

perjalanannya dari daerah servikal, esofagus masuk ke dalam rongga toraks. Di dalam

rongga toraks, esofagus berada di mediastinum superior antara trakea dan kolumna

vertebra terus ke mediastinum posterior di belakang atrium kiri dan menembus

diafragma setinggi vertebra torakal 10 dengan jarak kurang lebih 3 cm di depan

vertebra. Akhirnya esofagus ini sampai di rongga abdomen dan bersatu dengan

lambung di daerah kardia. Berdasarkan letaknya esofagus dibagi dalam bagian

servikal, torakal, dan abdominal. Esofagus menyempit pada tiga tempat. Penyempitan

pertama yang bersifat sfingter terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara

esofagus dengan faring, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot polos.

Penyempitan kedua terletak di rongga dada bagian tengah, akibat tertekan lengkung

4

aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter. Penyempitan

terakhir terletak pada hiatus esofagus diafragma yaitu tempat esofagus berakhir pada

kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murani bersifat sfingter. Inervasi esofagus

berasal dari dua sumber utama, yaitu saraf parasimpatis N. vagus dan saraf simpatis

dari serabut-serabut ganglia simpatis servikalis inferior, N. torakal dan N.

splangnikus.(4)

III. FISIOLOGI MENELAN

Fase menelan

Dikutip dari kepustakaan(5)

Proses menelan dapat dibagi dalam tiga fase yaitu :

5

1. fase oral

Fase oral terjadi secara sadar, makanan yang telah dikunyah dan bercampur

dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini akan bergerak dari rongga

mulut ke dorsum lidah ke orofaring akibat kontraksi otot intrinsik lidah. Kontraksi M.

levator veli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas,

palatum molle terangkat dan bagian atas dinding posterior faring akan terangkat pula.

Bolus kemudian akan terdorong ke posterior karena lidah yang terangkat ke atas.

Bersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi M.

levator palatini. Selanjutnya terjadi kontraksi M. palatofaring, sehingga bolus

makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.(1, 4)

2. fase faringeal

Fase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahan

bolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring bergerak ke atas oleh

kontraksi M. stilofaring, M. salfingofaring, M. tirohioid dan M. palatofaring. Aditus

laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika

arieepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi M.

ariepiglotika dan M. aritenoid obliqus. Bersamaan dengan itu terjadi penghentian

aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan sehingga bolus

makanan tidak akan masuk ke saluran napas. Selanjutnya bolus makanan akan

meluncur ke arah esofagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam

keadaan lurus.(1, 4)

6

3. fase esofagial

Fase esofageal adalah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke

lambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertutup. Dengan adanya

rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal, mka terjadi relaksasi M.

krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan makanan masuk ke esofagus.

Gerakan bolus makanan pada esofagus bagian atas masih dipengaruhi oleh kontraksi

M. konstriktor faring inferior pada akhir fase faringeal. Selanjutnya bolus akan

didorong ke distal oleh gerak peristaltik esofagus.(1, 4)

IV. EVALUASI MENELAN DENGAN ENDOSKOPI FLEKSIBEL (FEES)

FEES merupakan prosedur instrumen yang digunakan untuk mengevaluasi

fungsi menelan dan menuntun penatalaksanaan kelainan menelan. Dengan

menggunakan endoskopi transnasal untuk memvisualisasikan secara langsung

anatomi struktur yang penting dalam proses menelan agar dapat mengevaluasi

pergerakan struktur tersebut selama menelan makanan maupun minuman. Secara

umum komponen dasar FEES meliputi:

Penilaian anatomi dan fisiologi menelan: velar, anatomi faring dan laring,

pergerakan dan sensasi yang berkaitan dengan proses menelan

Penilaian fungsi menelan makanan dan cairan secara langsung.

Aplikasi manuver terapi, modifikasi diet dan strategi perilaku, serta evaluasi

efektifitasnya.

7

A. Indikasi

Secara umum, indikasi FEEs adalah untuk mengevaluasi pasien dengan

kesulitan menelan dan kemungkinan risiko aspirasi dalam proses menelan. Metode ini

juga dapat menentukan intake nutrisi yang optimal untuk meminimalkan risiko

aspirasi. Indikasi lain adalah : menilai struktur anatomi orofaring, nasofaring, dan

laringofaring. Menilai integritas sensorik struktur faring dan laring. Menilai

kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas pada saat menlan.

Tanda dan gejala disfagia di bawah ini dapat mengindikasikan untuk

dilakukan pemeriksaan FEES, yakni :

Riwayat disfagia faringeal

Kesulitan mengolah sekret oral

Kesulitan dalam mengkoordinasikan proses menelan dan bernapas.

Kualitas fokal yang abnormal disertai suspek disfagia

Fatig selama menelan

Globus pharyngeus

Aplikasi FEES pada kelompok pasien dengan disfagia telah diketahi dalam

literatur (Langmore,2001). FEES dapat diaplikasikan pada beberapa populasi

berbeda, yakni pasien-pasien dengan kelainan neurologis seperti stroke dan tumor di

kepala serta post bedah kepala leher.(4, 6, 7)

B. Kontraindikasi

8

Agitasi berat dan tidak kooperatif

Kelainan pergerakan yang berat

Riwayat vasovagal

Riwayat epistaksis yang berat

Trauma nasal

Riwayat penatalaksanaan pada kanker kepala maupun leher (bedah,

kemoterapi, radioterapi)

Obstruksi pada kedua saluran nasal

Kondisi kardiovaskuler yang tidak stabil

Riwayat pengobatan antikoagulan

Stenosi nasofaringeal

Fraktur pada wajah atau basis kranii

Pasien dengan kelainan darah

Etiologi disfagia berlokasi di esofagus.(4, 6, 7)

C. Keuntungan

FEES memberikan informasi anatomi yang lebih baik termasuk ada tidaknya

akumulasi sekret. FEES juga lebih sensitif dalam evaluasi masuknya bolus, aspirasi

dan residu faringeal dibanding MBS.(8)

9

Beberapa keuntungan FEES dibanding evaluasi fungsi menelan yang lain

adalah sebagai berikut:

Non radiaktif

Portabel

Tidak memerlukan ruangan khusus

Hasilnya dapat langsung diketahui.(9)

D. kelemahan

Blind spot (visusalisasi tertutup pada saat menalan)

Tidak dapat mengevaluasi krikofaring fungsi otot-otot faring dan laring

Tidak dapat mengevaluasi kelainan dalam esofagus.(7)

E. Prosedur pemeriksaan

Agar pemeriksaan FEES ini dapat berlangsung dengan baik dan untuk

menghindari komplikasi yang mungkin timbul, perlu diperhatikan persiapan yang

optimal. Persiapan meliputi:

1. Persiapan penderita

Sebelum tindakan FEES perlu dilakukan:

Anamnesis lengkap dan cermat

Pemeriksaan THT rutin

10

Pemeriksaan darah tertutama penderita dengan kecurigaan gangguan

perdarahan.

Pemeriksaan tanda-tanda vital sesaat sebelum pemeriksaan.(7)

2. Anestesi

Anestesi dan atau dekongestan topikal digunakan untuk mengurangi rasa

tidak nyaman. Namun demikian penggunaannya tidak dianjurkan karena dapat

mempengaruhi aspek sensoris dari menelan. Pemakaian lubrikan (K-Y Jelly) di ujung

endoskop dapat memudahkan insersi endoskop.(6)

3. Persiapan alat

Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan adalah :

Endoskop fleksibel

Light source

Stimulator sensoris pada ujung endoskop

Monitor televisi

Kamera dan video untuk merekam

Mavigraf

Minuman dan makanan yang berwarna dengan berbagai konsistensi.(2, 7)

11

Alat-alat pemeriksaan FEES

Dikutip dari kepustakaan(10)

4. Tahap Pemeriksaan

Tahap pemeriksaan dibagi dalam 3 tahap :

a. Pemeriksaan sebelum pasien menelan (preswallowing assesment) untuk menilai

fungsi muscular dari oromotor dan mengetahui kelainan fase oral.

b. Pemeriksaan langsung dengan memberikan berbagai konsistensi makanan, dinilai

kemampuan pasien dan diketahui konsistensi apa yang paling aman untuk pasien

c. Pemeriksaan terapi dengan mengaplikasikan berbagai manuver dan posisi kepala

untuk menilai apakah terdapat peningkatan kemampuan menelan.(9)

12

5. Teknik pemeriksaan

FEES dilakukan di poliklinik atau ruang perawatan. Pasien dalam posisi

duduk menghadap pemeriksa. Endoskop dimasukkan ke dalam vestibulum nasi

menelusuri dasar hidung, ke arah velofaringeal masuk ke dalam orofaring. Pada

pemeriksaan FEES perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut: Evaluasi laring dan

supraglottis meliputi plika ariepiglotik, incisura interaritenoid, plika vokalis dan plika

ventrikularis, subglotik dan bagian proksimal trakea. Evaluasi pergerakan laring pada

saat respirasi dan fonasi. Evaluasi pengaturan sekret. Prosedur pemeriksaan FEES ada

2 tahap, pertama yaitu evaluasi refleks adduktor laring terhadap rangsangan berupa

pulsasi udara yang diberikan melalui saluran khusus dalam endoskop dan yang kedua

evaluasi menelan makanan berwarna dengan berbagai konsistensi.(7)

Gambaran skematik pemerksaan FEES

Dikutip dari kepustakaan(10)

F. Evaluasi Pemeriksaan

13

Dengan pemeriksaan FEES dinilai 5 proses fisiologi dasar seperti;

a. Sensitivititas pada daerah orofaring dan hipofaring yang sangat berperan

dalaterjadinya aspirasi.

b. Spillage (preswallowing leakage): masuknya makanan ke dalam hipofaring

sebelum refleks menelan mulai sehingga mudah terjadi aspirasi.

c. Residu: menumpuknya sisa makanan pada daerah valekula, sinus piriformis

kanan dan kiri, poskrikoid dan dinding faring posterior sehingga makanan

tersebut akan mudah masuk ke jalan napas pada saat proses menelan terjadi

ataupun sesudah proses menelan.

d. Aspirasi: masuknya makanan ke jalan napas melewati pita suara yang sanagt

berperan terhadap terjadinya komplikasi paru.(11)

G.Evaluasi transpor Bolus

Setelah evaluasi kemampuan proteksi jalan napas, selanjutnya dilakuakn

penilaian transpor bolus makanan dan cairan yang telah diberi pewarna. Konsistensi

makanan yang diberikan berdasarkan diet yang terakhir diberikan dantemuan evaluasi

disfagia sebelumnya. Makanan diberikan dengan ukuran bolus yang makin besar

mulai dari ¼ sendok the (sdt), ½ sdt, dan 1 sdt. Cairan diberikan lewat sendok teh,

cangkir dan sedotan. Proses menelan di evaluasi untuk masing-masing presentasi.

Urutan pemberian makanan mulai dari cairan, makanan lunak dan makana padat.

Faktor-faktor yang dinilai adalah transit time oral, tepatnya waktu inisisasi menelan,

elevasi laring, spillage, residu, kekuatan dan koordinasi menelan, penutupan laring

14

(retrofleksi epiglotis dan penutupan plika vokalis), refluks, penetrasi, dan aspirasi.

Perhatikan kemampuan membersihkan residu makanan atau miuman, penetrasi dan

aspirasi, baik secara spontan ataupun dengan cara-cara tertentu misalnya dengan

merubah posisi kepala ke kiri atau ke kanan, menelan beberapa kali atau menelan

kuat-kuat.(2, 7)

H. Komplikasi

Survei yang dilakukan oleh Langmore pada tahun 1995 menemukan hanya

27 kasus dari 6000 prosedur FEES yang mengalami komplikasi. Adapun komplikasi

yang bisa timbul pada pemeriksaan FEES adalah sebagai berikut:

a. Rasa tidak nyaman : biasanya ringan, dari 500 pemeriksaan dengan FEES

dilaporkan 86% pasien merasa tidak nyaman yang ringan.

b. Epistaksis : terdapat kurang dari 1,1% kasus epistaksis dilaporkan selama

pemeriksaan FEES. Pemeriksaan dianjurkan untuk waspada pada pasien yang

diberikan terapi antikoagulan, mereka dengan kelainan pembekuan darah serta

yang memiliki riwayat bedah nasala sebelumnya.

c. Respon vasovagal: sinkop vasovagal merupakan tipe sinkop yang paling

sering terjadi selama prosedur FEES. Dalam sebuah studi dengan 500

prosedur FEEST yang dilakuakan, tidak terdapat laporan (2, 11)

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Supardi EA. Disfagia. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Kepala & Leher. 6 ed. Jakarta: FKUI; 2007. p. 277-80.

2. Kylie P, Michelle C, Rhonda H, et.al. Fibreoptic Endoscopic Evaluatinon of

Swallowing (FESS), and Advanced Practice for Speech Pathologists The Speech

Pathology Association of Australia; 2007.

3. Gray H. The mouth (Cavum Oris; oral or Buccal Cavity). Bartleby.com; 2007

[updated 2007; cited 2012 September 20th]; Available from:

http://www.bartleby.com/107/242.html.

4. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Embriologi, anatomi, dan fisiologi rongga mulut,

faring esofagus dan leher. In: Liston SL, editor. Boies Buku Ajar Penyakit THT.

Jakarta: EGC; 2007. p. 263-71.

5. Swigert NB. Swallowing Therapy. Singapore; 2000 [updated 2000; cited 2012

September 20th]; Available from: http://www.issw.com.sg/swallowing-therapy.html.

6. Elluru RG, Wilging JP. Endoscopy of the Pharynx and Esophagus. Otolaryngologi:

Head & Neck Surgery. 4th ed. Philadelphia: Mosby Inc; 2005. p. 1-16.

7. Kelly A, Hydes K, Mclaughlin C, et.al. Fibreoptic Endoscopic Evaluation of

Swallowing (FEES): The Role of Speech and Language Therapy. RCSLT Policy

Statement; 2007.

16

8. Postma GN, Belafsky PC, Amin MR, Et.al, editors. Head & Neck Surgery-

Otolaryngology. 4th ed: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p: 745-53.

9. Nacci A, Ursino F, La Vela R. Fibreoptic Endoscopic Evaluation of swalloing. Acta

Otorhinolaryngo Ital. 2006:206-11.

10. Faust G. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)

Evaluate the pharyneageal stage of swallowing and diagnose dysphagia. Allentown:

Atmos; 2010 [updated 2010; cited 2012 September 20th]; Available from:

http://www.videostroboscopy.com/flexible_scope.html.

11. Tamin S. Disfagia orofaring. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Kepala & Leher. 6th ed. Jakarta: FKUI; 2007. p. 281-4.

17