Embed Size (px)
Citation preview
i
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes
Departamento de Psicologia
Programa de Pós-Graduação em Psicologia
INVESTIGAÇÃO DE ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS E
ACADÊMICOS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
SOBREVIVENTES DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA – LLA
Doutoranda: Ediana Rosselly de Oliveira Gomes
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Izabel Hazin
Natal
Setembro/2017
ii
Ediana Rosselly de Oliveira Gomes
INVESTIGAÇÃO DE ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS E
ACADÊMICOS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
SOBREVIVENTES DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA – LLA
Tese elaborada sob a orientação da Prof.ª
Dr.ª Izabel Augusta Hazin Pires e
apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Psicologia da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, como requisito parcial à obtenção
do título de Doutora em Psicologia.
Natal
2017
iii
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes - CCHLA
Gomes, Ediana Rosselly de Oliveira.
Investigação de aspectos neuropsicológicos e acadêmicos em crianças e adolescentes sobreviventes de leucemia linfoide aguda - LLA / Ediana Rosselly de Oliveira Gomes. - 2017.
259f.: il.
Tese (doutorado) - Universidade Federal do Rio Grande do
Norte. Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes. Programa de Pós-Graduação em Psicologia, 2017. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Izabel Augusta Hazin Pires.
1. Neuropsicologia. 2. Neurodesenvolvimento. 3. Oncologia
pediátrica. 4. Aprendizagem. 5. Quimioterapia. I. Pires, Izabel Augusta Hazin. II. Título.
RN/UF/BS-CCHLA CDU 159.94:616.155.392
iv
A educação (incluindo a habilitativa) é um processo
criativo, e não corretivo. É necessário entender e
superar tudo o que impossibilita uma criança de
viver em harmonia e em concordância com o seu
ambiente direto.
(Janna Glozman)
v
AGRADECIMENTOS
A Deus, que iluminou a trajetória percorrida nesse período, possibilitando o exercício
diário da perseverança, da coragem, da busca pelo conhecimento e da esperança diante
de cada novo desafio;
Aos meus pais, irmãos e tias, sempre presentes em minha construção enquanto
profissional e ser humano, apoiando as lutas diárias, compreendendo as ausências,
comemorando as conquistas e acima de tudo acreditando e me incentivando a cada novo
passo; às minhas sobrinhas que nasceram no decorrer desse estudo e que tornaram a nossa
família mais cheia de cor e alegria;
A Victor Hugo, meu esposo, por estar sempre presente de todas as formas; por cultivar
junto comigo esse sonho e facilitar a sua realização sempre que necessário; pelo cuidado
e preocupação cotidiana; por comemorar ao meu lado cada etapa superada, cada criança
encontrada, cada avaliação concluída, mesmo precisando abdicar do descanso ou do lazer
em alguns momentos para me apoiar e acompanhar pelas estradas do RN; pela disposição
em ouvir com empatia cada momento, cada dificuldade e angústia vivenciadas; acima de
tudo, pelo amor incondicional, pelo melhor abraço, cuidado, zelo, respeito e
companheirismo diários;
À Professora Izabel Hazin, pela confiança, suporte, orientação e presença constantes; por
oportunizar a cada encontro a possibilidade de crescimento, reflexão e a preocupação em
se produzir/ensinar uma Psicologia imersa em um contexto social, histórico e cultural
cheio de signos e significados; por emocionar diariamente pela sua “humanidade” junto
às pessoas e aos animais; por ensinar concretamente o papel da Universidade junto à
sociedade e à relevância e necessidade em se produzir conhecimento científico no
Nordeste brasileiro; por sua preocupação diária em fazer sentido de suas/nossas
vi
atividades, inspirando e fortalecendo também a construção dos nossos sonhos e estando
sempre disposta a ouvir e buscar caminhos alternativos diante de qualquer barreira;
porque sem seu empenho esse estudo não seria possível; acima de tudo, por há 10 anos,
em sua chegada à UFRN, apresentar a Neuropsicologia em uma disciplina de Métodos de
Pesquisa e, a partir desse encontro, fazer florescer novos sonhos acadêmicos e
profissionais em minha história;
À Danielle Garcia (Dani), uma das pessoas mais especiais que a Psicologia me permitiu
encontrar; pela sua amizade, confiança e parceria desde o início da graduação; por me
auxiliar a buscar os caminhos necessários e se disponibilizar desde um empréstimo de um
livro à realização de coleta e discussão de dados, estando sempre preocupada em
contribuir da melhor forma possível; por estarmos nessa aventura de apropriação e
produção de conhecimento em Neuropsicologia há tanto tempo e podermos dizer que a
vida acadêmica nos trouxe muitas conquistas, desafios, oportunidades e, claro, muita
história para contar; pela imensa admiração e respeito que guardo pelo sua postura ético-
profissional, que me inspira a ser sempre uma pessoa melhor;
Ao grupo que carinhosamente denominamos Onco-LAPEN, que se ampliou
significativamente ao longo dos últimos quatro anos, e vem se consolidando como um
campo de pesquisa, extensão e prática profissional em Neuropsicologia e Oncologia
Pediátrica; especialmente à Cyndiane, mestranda que compartilha comigo o interesse por
crianças e adolescentes com LLA, mas também às alunas de graduação Laura Kyvia,
Leilani, Natália, Ana Paula, Jennifer, Jeane e Bárbara pela imensa contribuição em termos
teóricos e práticos para que esse estudo realmente se concretizasse.
vii
Ao grupo maior do LAPEN, mas especialmente, à Laura Aragão, Carol Leôncio, Sílvia e
Sarah, que tiveram uma participação essencial em todos os momentos que foi solicitado
ajuda;
Aos pais, mães e familiares das crianças com LLA e às próprias crianças, que apesar das
dificuldades imensuráveis vieram às instituições para participar deste estudo;
Aos professores, diretores e colaboradores de escolas públicas e privadas de ensino que
abriram suas portas, forneceram informações, disponibilizaram espaços e se solidarizam
aos objetivos dessa pesquisa. Em especial, às instituições Universidade da Infância,
Degraus do Saber, Instituto Reis Magos e Antônio Severiano;
A todos os profissionais da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer, do Hospital
Infantil Varela Santiago, do Grupo de Apoio à Criança com Câncer e da Casa de Apoio
à Criança com Câncer Durval Paiva que atendem e cuidam destas crianças e seus
familiares, que cederam seus espaços e, assim, ajudaram de maneira salutar para que esta
empreitada acontecesse; agradeço em especial à Dra. Zélia Fernandes, Dra. Cassandra
Valle e às Psicólogas Rafaella, Daniela, Aline e Maria Isabel que abriram as portas para
que fosse possível a realização desse estudo nos hospitais pediátricos;
À UFRN e aos colegas de trabalho da Escola Agrícola de Jundiaí-UFRN pela
compreensão à importância deste degrau em minha trajetória profissional e por ter me
possibilitado conquistá-la em condição de afastamento das minhas atividades laborais;
Um agradecimento especial segue aos meus amigos de longas datas, do Ensino Médio do
CEFET-RN, que são inspiração, exemplo, suporte e alívio nos momentos mais difíceis e
com os quais sempre foi possível compartilhar e comemorar os bons momentos; por ter
sido junto a eles, que de alguma forma, essa trajetória acadêmica começou; por serem em
viii
um bom número professores, doutores, mestres, pessoas dedicadas às suas escolhas
profissionais e que sempre tiveram a habilidade de tornar os dias mais leves e os sorrisos
mais fáceis.
Aos demais amigos, familiares, colegas, profissionais e professores que serviram de apoio
e orientação nessa jornada.
Muito obrigada a todos vocês!
ix
SUMÁRIO
Resumo ....................................................................................................................................... xii
Abstract ..................................................................................................................................... xiv
1. Introdução .............................................................................................................................. 16
2. Objetivos ................................................................................................................................ 27
2.1 Objetivo geral: ................................................................................................................. 27
2.2 Objetivos específicos: ...................................................................................................... 27
3. Método .................................................................................................................................... 28
3.1 Participantes e Instituições ............................................................................................. 28
3.2 Procedimentos de Coleta de dados ................................................................................. 31
3.3 Procedimentos de Análise de dados ............................................................................... 32
4. Estudo 1: Funcionamento intelectual de crianças e adolescentes diagnosticados com leucemia linfoide aguda ............................................................................................................ 33
4.1 Introdução ........................................................................................................................ 33
4.2.1 Leucemia linfoide aguda – caracterização, tratamento e efeitos sobre o
funcionamento intelectual ................................................................................................. 34
4. 2 Método ............................................................................................................................. 44
4.2.1 Instituições ................................................................................................................. 44
4.2.2 Participantes .............................................................................................................. 45
4.2.3 Instrumentos .............................................................................................................. 46
4.2.4 Procedimento de Análise de Dados ........................................................................... 50
4.3 Resultados ........................................................................................................................ 52
4.4 Discussão .......................................................................................................................... 59
4.5 Considerações Finais ....................................................................................................... 75
5. Estudo 2: Atenção e funções executivas em pacientes pediátricos sobreviventes de leucemia linfoide aguda ............................................................................................................ 77
5.1 Introdução ........................................................................................................................ 77
5.1.1 Atenção e Funções Executivas: conceitos e desenvolvimento ................................. 79
5.1.2 Atenção e funções executivas em crianças e adolescentes sobreviventes de LLA .. 87
5.2 Método .............................................................................................................................. 91
5.2.1 Instituições: ............................................................................................................... 91
5.2.2 Participantes: ............................................................................................................. 92
x
5.2.3 Instrumentos .............................................................................................................. 93
5.2.4 Procedimento de Análise de Dados ......................................................................... 100
5.3 Resultados ...................................................................................................................... 100
5.4 Discussão ........................................................................................................................ 105
5.4.1 Atenção .................................................................................................................... 105
5.4.2 Funções Executivas ................................................................................................. 109
5.5 Considerações Finais ..................................................................................................... 133
6. Estudo 3: Tradução e adaptação do Questionário Comportamental Deasy-Spinetta .. 138
6.1 Introdução ...................................................................................................................... 138
6.2 Método ............................................................................................................................ 142
6.2.1 Desenho do estudo ................................................................................................... 142
6.2.2 Procedimento para coleta de dados ........................................................................ 145
6.2.3 Análise dos Dados ................................................................................................... 145
6.3 Resultados ...................................................................................................................... 146
6.4 Discussão ........................................................................................................................ 152
6.5 Considerações Finais ..................................................................................................... 157
7. Estudo 4: Investigação de aspectos acadêmicos em crianças e adolescentes diagnosticados com LLA .................................................................................................................................. 160
7.1 Introdução ...................................................................................................................... 160
7.2 Método ............................................................................................................................ 165
7.2.1 Instituições ............................................................................................................... 165
7.2.2 Participantes ............................................................................................................ 165
7.2.3 Instrumentos ............................................................................................................ 167
7.2.4 Procedimento de Análise de Dados ......................................................................... 173
7.3 Resultados ...................................................................................................................... 174
7.4 Discussão ........................................................................................................................ 188
7.4.1 Aspectos sociais, afetivos e comportamentais ......................................................... 188
7.4.2 Aspectos de Aprendizagem ...................................................................................... 191
7.5 Considerações Finais ..................................................................................................... 208
8. Considerações finais ............................................................................................................ 213
Referências ............................................................................................................................... 220
xi
Apêndice I ................................................................................................................................ 242
Apêndice II ............................................................................................................................... 252
Apêndice III ............................................................................................................................. 256
xii
Resumo
A leucemia linfoide aguda (LLA) é o tipo de câncer mais comum entre crianças e
adolescentes. A sofisticação dos processos diagnósticos e terapêuticos promoveu a
elevação da sobrevida e a redução das recaídas da doença. A inclusão do tratamento
profilático direcionado ao SNC, realizado através de quimioterapia e/ou radioterapia, tem
sido apontada como essencial para o sucesso terapêutico, todavia parece relacionar-se à
emergência de efeitos neuropsicológicos tardios em cerca de 30% dos sobreviventes.
Estudos sugerem que alterações sobre domínios cognitivos específicos contribuem para
o declínio do funcionamento intelectual e dificuldades acadêmicas. O objetivo geral da
presente pesquisa foi investigar aspectos neuropsicológicos e acadêmicos de crianças e
adolescentes sobreviventes de LLA. A pesquisa foi dividida em quatro estudos: 1)
Funcionamento intelectual de crianças e adolescentes diagnosticados com LLA; 2)
Atenção e funções executivas em pacientes pediátricos sobreviventes de LLA; 3)
Tradução e adaptação do Questionário Comportamental Deasy-Spinetta (DSBQ); 4)
Investigação de aspectos acadêmicos em crianças e adolescentes diagnosticados com
LLA. Participaram desse estudo 26 crianças e adolescentes sobreviventes de LLA
submetidas exclusivamente à quimioterapia (grupo clínico) e 26 crianças e adolescentes
saudáveis (grupo controle), além de 26 pais e 46 professores. O protocolo de avaliação
neuropsicológica contemplou os seguintes domínios: funcionamento intelectual, atenção,
memória, funções executivas, habilidades acadêmicas e aspectos comportamentais. Os
resultados foram analisados por ferramentas estatísticas descritivas e inferenciais. No
estudo 1 o grupo clínico apresentou desempenho significativamente inferior ao grupo
controle. A baixa escolaridade materna foi associada a menor desempenho nos domínios
verbal, não-verbal e funcionamento intelectual global. A menor idade ao diagnóstico foi
correlacionada com baixos desempenhos no domínio verbal, capacidade intelectual
xiii
global e memória operacional, estando esta última também associada ao maior tempo de
conclusão do tratamento. O estudo 2 evidenciou desempenho significativamente inferior
do grupo clínico em atenção e funções executivas, especialmente no subgrupo de crianças
diagnosticadas antes dos cinco anos de idade. Os resultados do estudo 3 sugeriram que o
DSBQ apresenta validade aparente ou de face, sendo um instrumento de fácil utilização.
No estudo 4 o grupo clínico apresentou resultados inferiores em aritmética, compreensão
de textos e nos processos de armazenamento, evolução da aprendizagem e recuperação
de informações. Dificuldades específicas do funcionamento escolar associaram-se
predominantemente com a menor idade da criança ao diagnóstico. Espera-se que o
conhecimento produzido por esse estudo possa contribuir com o desenvolvimento de
programas voltados para a reinserção escolar e a elaboração de políticas públicas para
essa população clínica, bem como a realização de estudos futuros em neuropsicologia do
desenvolvimento e da aprendizagem.
Palavras-chave: neuropsicologia, neurodesenvolvimento, oncologia pediátrica,
aprendizagem, quimioterapia.
xiv
Abstract
Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is the most common type of cancer among children
and adolescents. The sophistication of the diagnostic and therapeutic processes has
promoted an increase in survival and reduction of relapse of the disease. The inclusion of
prophylactic CNS therapy, performed through chemotherapy and/or radiotherapy, has
been identified as essential for therapeutic success, but it seems to be related to the
emergence of late neuropsychological effects in about 30% of survivors. Studies suggest
that changes in specific cognitive domains contribute to the decline of intellectual
functioning and academic difficulties presented by this clinical population. The main
objective of the present study was to investigate the neuropsychological and academic
aspects of children and adolescents who survived ALL. The research was divided into
four studies: 1) The intellectual functioning of children and adolescents diagnosed with
ALL; 2) Attention and executive functions in pediatric survivors of ALL; 3) Translation
and adaptation of the Deasy-Spinetta Behavioral Questionnaire (DSBQ); 4) Investigation
of academic aspects in children and adolescents diagnosed with ALL. 26 children and
adolescents surviving ALL who underwent chemotherapy (clinical group), 26 healthy
children and adolescents (control group), 26 parents and 46 teachers took part in this
study. The neuropsychological evaluation protocol included the following domains:
intellectual functioning, attention, memory, executive functions, academic abilities and
behavioral aspects. The results were analyzed by descriptive and inferential statistical
tools. In study 1, the clinical group performed significantly lower than the control group.
Maternal low schooling was associated with lower performance in verbal, nonverbal and
global intellectual functioning. The younger age at diagnosis was correlated with low
verbal domain, global intellectual capacity and working memory, and the latter was also
associated with longer treatment completion time. Study 2 evidenced significantly lower
xv
performance of the clinical group in attention and executive functions, especially in the
subgroup of children diagnosed before the age of five. The results of study 3 suggested
that the DSBQ has an apparent or face validity, being a readily usable instrument. In study
4 the clinical group presented lower results in arithmetic, text comprehension and storage
processes, learning evolution and information retrieval. Specific difficulties of school
functioning were associated predominantly with the child's lower age at diagnosis. It is
hoped that the knowledge produced by this study may contribute to the development of
programs aimed at the reinsertion of the school and the elaboration of public policies for
this clinical population, as well as the accomplishment of future studies in
neuropsychology of development and learning.
Keywords: Neuropsychology, neurodevelopment, pediatric oncology, learning,
chemotherapy.
16
1. Introdução
Fundamentados nas taxas de incidência e de mortalidade do câncer infantil no
Brasil, indicadores oficiais do Instituto Nacional do Câncer estimam que o número de
novos casos anuais de tumores pediátricos se encontra próximo a 12.600 no biênio 2016-
2017, representando 3% do total de diagnósticos de neoplasias no país. Neste contexto,
as regiões Sudeste e Nordeste se destacam como aquelas nas quais se espera o maior
número de novos diagnósticos, 6.050 e 2.750, respectivamente, seguidas pelas regiões
Sul (1.320 casos), Centro-Oeste (1.270 casos) e Norte (1.210 casos) (INCA, 2015).
Informações mais recentes acerca da taxa de mortalidade infantil no Brasil
mostram que no ano de 2013 ocorreram 2.800 óbitos por neoplasias para a faixa etária
entre um e 19 anos, constituindo-se como a principal doença associada à morte de crianças
e adolescentes e a segunda maior causa de mortalidade infantil (7%), inferior apenas aos
óbitos por causas externas (INCA, 2015).
A leucemia é o tipo de câncer mais comum na população infanto-juvenil (0-19
anos), representando 25 a 35% das neoplasias que atingem crianças e adolescentes no
mundo. A leucemia linfoide aguda (LLA) é a mais frequente na infância, correspondendo
a aproximadamente 75% das leucemias que acometem indivíduos menores de 15 anos de
idade, com pico de incidência entre dois e cinco anos de idade. No Rio Grande do Norte
cerca de 17 em cada 1.000.000 de crianças são diagnosticadas com LLA, constituindo
27,3% de todas as neoplasias pediátricas diagnosticadas entre 1977 e 2009 no estado, com
483 casos registrados nesse período e uma taxa de mortalidade de 64,5% para a amostra
total, porém com evidências de aumento de sobrevivência nas últimas décadas
(Fernandes, 2013).
Esse dado local reflete a realidade da região Nordeste, onde as taxas de
mortalidade para LLA representaram cerca de 105 óbitos por ano, considerando-se o
17
período compreendido entre os anos de 2000 e 2013, para uma população de cerca de 56
milhões, configurando-se assim como uma das regiões mais gravemente afetadas pela
doença (Cazé, Bueno, & Santos, 2010; Dias, Silva, & Oliveira, 2016).
Dias et al. (2016) consideram que determinantes sociais de saúde encontram-se
diretamente relacionados a essas altas taxas de mortalidade. Tais determinantes se
constituem como aspectos sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e
comportamentais, que interatuam na ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de
risco na população. Nesse âmbito, o Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil indica
que até o ano de 2013, entre os dez estados mais pobres do Brasil, oito faziam parte da
região Nordeste e ocupavam as colocações mais baixas no ranking do Índice de
Desenvolvimento Humano por Unidades Federativas do Brasil, reforçando a ideia de que
crianças e adolescentes dessa região encontram-se em maior situação de vulnerabilidade,
haja vista que os pilares que compõem tal índice são saúde, educação e renda (Dias et al.,
2016).
Constata-se assim que as condições sociais e econômicas que afetam regiões como
o Nordeste brasileiro repercutem no nível educacional e na saúde da população, e por sua
vez, acarretam impacto negativo ao diagnóstico e tratamento do câncer infantil. O
diagnóstico tardio, o agravamento dos quadros clínicos em decorrência deste atraso
(implicando na necessidade de tratamentos mais agressivos), as altas taxas de mortalidade
e os altos índices de abandono do tratamento ainda se constituem como desafios a serem
vencidos nestas regiões. Estes indicadores refletem também negativamente na
possibilidade de acompanhamento pós-tratamento, contribuindo para o progresso das
dificuldades experimentadas pelas crianças sobreviventes (Hazin, Dellatolas, Garcia,
Pedrosa & Pedrosa, 2011; Lins, 2005; Palmer, 2008).
18
Contudo, apesar do cenário brasileiro parecer desfavorável à primeira vista, vale
destacar que no final do século passado, em especial na última década, a LLA começou
a ser considerada uma das doenças mais compreendidas e curáveis no mundo todo. Dados
da literatura revelam que até a década de 70 menos de 5% das crianças diagnosticadas
com LLA sobreviviam mais que cinco anos. Paulatinamente, as taxas de mortalidade
apresentaram declínio graças à sofisticação do tratamento, à ampliação do conhecimento
acerca desta malignidade, ao diagnóstico mais preciso e realizado precocemente, ao maior
delineamento de fatores prognósticos, bem como aos avanços da farmacologia que
possibilitaram a integração de novos medicamentos aos protocolos terapêuticos e a
utilização de tratamentos específicos adequados às diferentes faixas etárias e quadro
clínico da doença (Dwelle, Anderson, & Butler, 2013; Pedrosa & Lins, 2002).
Acrescenta-se, ainda, melhor suporte ao tratamento clínico e hospitalar, que
agrega desde aspectos nutricionais até apoio psicológico e socioeconômico, realizados
através de instituições de apoio que acolhem os pacientes e suas famílias durante o
tratamento. O conjunto desses fatores, portanto, têm possibilitado considerável aumento
no número das crianças sobreviventes em todo o mundo. (Leite et. al. 2007; Pedrosa &
Lins, 2002). Nesse sentido, atualmente cerca de 80% das crianças com LLA integram o
grupo de sobreviventes nos principais centros de tratamento em oncologia pediátrica do
mundo (Armstrong et al., 2014; Bomken & Vormoor, 2009; Pui, Robison, & Look, 2008).
A inserção do tratamento profilático direcionado ao SNC nos modernos
protocolos de tratamento tem sido apontada como essencial para o sucesso terapêutico,
visto que proporcionou uma redução de 75 para 5% no número de recidivas, diretamente
implicadas com as maiores taxas de óbito entre os pacientes. Essa evolução no índice de
sobrevivência tem impulsionado práticas e pesquisas que objetivam acompanhar os
pacientes curados por um período mais prolongado. A partir disso, tem-se observado
19
efeitos que podem estar relacionados ao adoecimento e aos tratamentos aos quais os
sujeitos são submetidos, indicando que a terapêutica antineoplásica pode resultar em
impactos diversos, notadamente sobre o funcionamento cognitivo e a qualidade de vida,
os quais são passíveis de serem investigados a partir de estratégias e instrumentos
psicológicos e neuropsicológicos (Lopes, Camargo, & Bianchi, 2000).
Isso posto, constata-se que ao lado do contínuo progresso na cura das neoplasias,
existe crescente preocupação dos profissionais, familiares e sobreviventes com os efeitos
tardios relacionados ao tratamento do câncer infantil. Assim, o conceito de “cura” em
oncologia pediátrica vem sendo ampliado, tendo como um de seus componentes cruciais
a qualidade de vida das crianças e adolescentes sobreviventes. E, embora tenha havido
esforços e progressos relevantes no sentido de se reduzir a toxicidade e os riscos de
sequelas adversas relacionadas aos tratamentos, os efeitos tardios dos modernos
protocolos de tratamento ainda são objeto de preocupação. Nesse contexto, atualmente,
os esforços de pesquisa se concentram no delicado equilíbrio entre a eficácia terapêutica,
a manutenção da toxicidade em níveis mínimos e a promoção da qualidade de vida (Butler
& Haser, 2006; Cole & Kamen, 2006; Dwelle et al., 2013).
Alterações neuropsicológicas relacionadas aos tratamentos do câncer pediátrico,
em especial da LLA, incluem uma vasta gama de domínios que vão desde o
funcionamento intelectual e/ou acadêmico, até déficits em habilidades cognitivas mais
específicas (Dwelle et al., 2013). A presença recorrente de queixas de dificuldades
escolares relatadas por familiares e profissionais que acompanham os sobreviventes da
LLA, atrelada à escassez de estudos brasileiros que evidenciam e caracterizam os efeitos
neuropsicológicos associados ao adoecimento e aos protocolos de tratamento utilizados
no país e, em consequência disso, a ausência de programas institucionais de reabilitação
neuropsicológica e acompanhamento educacional especializado para este subgrupo de
20
crianças e adolescentes pós-tratamento no Brasil, são aspectos que indicam a necessidade
e relevância de desenvolvimento de estudos nesse campo (Bender & Thelen, 2013).
Na LLA, o tratamento profilático do Sistema Nervoso Central – realizado através
da quimioterapia intratecal e sistêmica e/ou radioterapia de crânio – tem sido considerado
como potencial causador de insulto cerebral adquirido, exigindo a investigação
neuropsicológica antes, durante e após o tratamento em crianças e adolescentes. Tal
preocupação justifica-se tanto pela complexidade inerente à condição de
desenvolvimento do SNC neste grupo, quanto pelo atravessamento deste processo por um
dano ao tecido neural, que poderá resultar em desvios fundamentais do processo normal
de neurodesenvolvimento (Barnes & Raghubar, 2014; Mello et al., 2006).
Nesse contexto, destaca-se a importância de estudos realizados pela
neuropsicologia do desenvolvimento, área específica da neuropsicologia voltada à
interação entre o comportamento e a aprendizagem da criança e o desenvolvimento de
suas funções mentais, bem como o desenvolvimento ontogenético do cérebro em
condições típicas e patológicas. Nessa perspectiva, o estudo do neurodesenvolvimento
exige ainda uma compreensão integrada da forma pela qual os processos neurobiológicos
e socioculturais se inter-relacionam e modificam o perfil maturacional e o funcionamento
cognitivo ao longo do desenvolvimento infantil (Glozman, 2014; Muszkat, 2008). A
infância é um período marcado por grandes mudanças no contexto do desenvolvimento
neurológico, cognitivo e comportamental. O funcionamento cognitivo, mais
especificamente, não é uma entidade estática ao longo do desenvolvimento: a interação
entre os processos biológicos que permeiam a maturação do SNC e a inserção do sujeito
em ambiente sociocultural específico acompanham as transformações anatômicas,
fisiológicas e neuroquímicas que ocorrem nas estruturas nervosas.
21
Esta constatação implica em afirmar que as lesões neurológicas na infância têm
expressão clínica bastante distinta das que ocorrem na idade adulta, uma vez que, no
cérebro infantil, as etapas maturacionais ainda estão em curso, a especialização
hemisférica ainda não se encontra consolidada e, portanto, a topografia funcional do
cérebro ainda não está plenamente estabelecida. Por essa razão, as alterações cognitivas
resultantes de dano cerebral na infância dependerão da interação complexa de diversos
fatores, notadamente quando a lesão ocorre entre um e quatro anos de idade, quando há
maior intensidade dos processos maturacionais do cérebro (Garcia, 2011; Mello et al.,
2006).
Nesse contexto, diante da alta prevalência da LLA na infância e adolescência, bem
como a relação estreita entre os seus tratamentos sobre a organização e o funcionamento
do Sistema Nervoso Central, especialmente em etapa precoce do desenvolvimento,
desenvolvi minha pesquisa de mestrado, no período de 2009-2011 (Gomes, 2011), que
objetivou avaliar o funcionamento cognitivo de crianças com LLA. Nesta oportunidade,
foram avaliadas crianças que já haviam concluído o tratamento e crianças que se
encontravam em tratamento, sendo identificadas pontuações rebaixadas no domínio
intelectual no grupo pós-tratamento e no funcionamento executivo em ambos os grupos,
em especial em crianças mais jovens ao diagnóstico e do sexo feminino (Gomes, 2011).
Os resultados oriundos do referido estudo sugeriram a ocorrência de dois
conjuntos distintos de déficits, sendo o primeiro constituído por impactos transitórios e o
segundo por danos permanentes, ambos associados à intrusão de componentes
quimioterápicos no curso maturacional do SNC. Tais achados foram publicados em 2012
no periódico Psychology & Neuroscience (Gomes, Leite, Garcia, Maranhão, & Hazin,
2012).
22
As limitações identificadas na pesquisa de mestrado, em especial no que se refere
ao tamanho da amostra, à ausência de grupo controle constituído por sujeitos saudáveis e
ao uso de instrumentos que não possibilitaram mensurar, em sua maioria, aspectos
específicos do funcionamento neuropsicológico e acadêmico, promoveram reflexões a
respeito da necessidade de refinamento do processo de diagnóstico neuropsicológico
junto a essa população clínica, com ênfase em efeitos pós-tratamento ou tardios.
Nessa perspectiva, ingressei no curso de Doutorado do Programa de Pós-
Graduação em Psicologia da UFRN no ano de 2013 com o objetivo de desenvolver a
presente pesquisa intitulada “Investigação de aspectos neuropsicológicos e acadêmicos
de crianças e adolescentes sobreviventes de leucemia linfoide aguda”, cujo objetivo foi
alcançar melhor caracterização do funcionamento neuropsicológico desta população e
problematizar acerca das especificidades e efeitos do tratamento quimioterápico sobre o
desenvolvimento, a cognição e a aprendizagem de crianças e adolescentes sobreviventes
de LLA.
A escolha por investigar crianças e adolescentes sobreviventes desse tipo de
neoplasia foi pautada assim pela alta prevalência da LLA entre os tipos de câncer que
acometem pacientes pediátricos, somada à reportada interferência da doença e seus
tratamentos sobre o neurodesenvolvimento e o funcionamento neuropsicológico em
estudos internacionais. Acrescenta-se a esses fatores a constatação de queixas frequentes
de dificuldades escolares entre os sobreviventes, demandando o fortalecimento da aliança
entre a oncologia pediátrica e a neuropsicologia, tendo em vista os três objetivos
fundamentais deste campo do conhecimento: 1) objetivo de pesquisa, referente ao estudo
das relações entre os processos psicológicos e a organização do sistema nervoso; 2)
objetivo clínico, relacionado ao desenvolvimento e a aplicação de procedimentos de
diagnóstico neuropsicológico, e; 3) objetivo aplicado, voltado ao desenvolvimento e à
23
utilização de procedimentos de reabilitação em caso de lesões e/ou disfunções cerebrais
(Seabra & Capovilla, 2009).
No que diz respeito à pesquisa, salienta-se a escassez de estudos brasileiros que
caracterizem e evidenciem os efeitos neuropsicológicos, acadêmicos e comportamentais
associados ao adoecimento e/ou aos protocolos de tratamento oncológicos pediátricos
utilizados no país. No que tange ao objetivo clínico, ressalta-se a necessidade do
refinamento do processo de diagnóstico neuropsicológico diante deste quadro específico,
constatação que evidencia a necessidade de se desenvolver instrumentos adaptados às
necessidades desta população, tendo em vista que os instrumentos neuropsicológicos
disponíveis atualmente não as contemplam em sua totalidade. E, por fim, no que diz
respeito à neuropsicologia aplicada, destaca-se a insuficiência de programas institucionais
de acompanhamento neuropsicológico (contemplando avaliação e intervenção) e suporte
educacional especializado para este subgrupo de crianças, como decorrência do limitado
conhecimento disponível a respeito da realidade desta população no Brasil.
As discussões suscitadas pelo aprofundamento da temática no período do Curso
do Doutorado resultaram em publicações científicas adicionais na área, das quais se
destacam:
• Garcia, D., Gomes, E., Balaban, B., Leite, D., & Hazin, I. (2014). Neuropsicologia e
Oncologia Pediátrica: um diálogo em emergência. Interação em Psicologia (Online), v.
18, 353-363.
• Hazin, I., Garcia, D., Gomes, E., Leite, D., Balaban, B., Guerra, A., & Vilar, C. (2015).
Desempenho Intelectual Pós-Tratamento de Câncer: Um Estudo com Crianças.
Psicologia: Reflexão E Crítica, 28(3), 565–573. doi:10.1590/1678-7153.201528315.
• Hazin, I., Garcia, D., Gomes, E., Garcia, B. B., Leite, D., Guerra, A., & Pedrosa, A.
(2014). Treatment Related Cognitive Impairment in Pediatric Oncology Patients: A
24
Brazilian Experience. Journal of Nuclear Medicine & Radiation Therapy, 05(02), 1–9.
doi:10.4172/2155-9619.1000174
• Gomes, E., Maia, R., Garcia, D., Aragão, L., Ferreira, D., Andrade, P., Cavalcanti, C.,
Silva, D., Silva, N., Domingues, R., Maia, E., Deasy-Spinetta, P., & Hazin, I. (no prelo).
Reinserção Escolar e Leucemia: Tradução e Adaptação do Questionário Comportamental
Deasy-Spinetta. Psicologia da Educação.
Para efetivação do presente estudo reafirmou-se a parceria estabelecida entre o
LAPEN-UFRN, o Hospital Infantil Varela Santiago e a Liga Norte Riograndense Contra
o Câncer, instituições de referência no tratamento oncológico pediátrico no estado do Rio
Grande do Norte, bem como com as instituições que dão suporte aos pacientes e
familiares durante o tratamento, a exemplo da Casa Durval Paiva de Apoio à Criança com
Câncer e do Grupo de Apoio à Criança com Câncer (GACC), ambos situados no
município de Natal.
Assim, ao longo do desenvolvimento dessa pesquisa, constatou-se a importância
de se oferecer um serviço de atenção neuropsicológica integral a esta população nas
referidas instituições de tratamento, com vistas a superar ações pontuais e construir um
serviço permanente à disposição das crianças e adolescentes com câncer no estado, bem
como suas famílias, escolas e equipes de saúde. Assim, ao final de 2014, junto à realização
desse estudo, foi submetido um projeto à Pró-Reitoria de Extensão da UFRN com a
proposta de implantação de serviços de neuropsicologia na Liga Norte Riograndense
Contra o Câncer e no Hospital Infantil Varela Santiago. A proposta foi aprovada e
contemplada com recursos financeiros e bolsas de extensão para alunos de graduação,
tendo sido renovada nos três anos subsequentes com vistas à consolidação dos serviços.
Portanto, à medida que a iniciativa de pesquisa foi ampliada e abarcou também ações de
ensino e extensão junto a profissionais de diversas áreas de atuação e estudantes de
25
graduação e pós-graduação, possibilitou a ampliação dos espaços de produção de
conhecimento na área e otimizou o acesso aos dados clínicos das crianças e adolescentes
participantes do estudo.
Nessa perspectiva, no presente estudo foi possível ampliar o número e a faixa
etária dos sujeitos participantes diagnosticados com LLA, concentrar-se apenas em
pacientes que já haviam finalizado o tratamento, avançar na investigação de uma maior
diversidade de domínios neuropsicológicos e habilidades acadêmicas específicas, incluir
a participação de crianças e adolescentes saudáveis que compuseram o grupo controle,
bem como de pais/responsáveis e professores das crianças e adolescentes.
Nessa direção, esse trabalho está estruturado de acordo com as normas do
Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFRN, apresentando inicialmente a
introdução geral, seguida dos objetivos geral e específicos e do método global utilizado
para realização da pesquisa. Na sequência, os dados produzidos estão apresentados e
discutidos em quatro partes que correspondem a estudos relativamente independentes no
âmbito da temática em questão, quais sejam: 1) Funcionamento intelectual de crianças e
adolescentes diagnosticados com leucemia linfoide aguda; 2) Atenção e funções
executivas em pacientes pediátricos sobreviventes de leucemia linfoide aguda; 3)
Tradução e Adaptação do Questionário Comportamental Deasy-Spinetta; 4) Investigação
de aspectos acadêmicos e comportamentais em crianças e adolescentes diagnosticados
com leucemia linfoide aguda. Os referidos estudos serão apresentados de forma
independente, sendo cada um constituído por todos os elementos textuais necessários a
uma publicação científica. Por fim, são apresentadas as considerações finais e as
referências bibliográficas do trabalho completo.
26
Espera-se, assim, que os frutos do presente estudo possam subsidiar e
potencializar as intervenções de profissionais de outros campos do conhecimento junto a
este grupo clínico, notadamente nos campos da saúde e da educação.
27
2. Objetivos
2.1 Objetivo geral:
Caracterizar o funcionamento neuropsicológico e acadêmico de crianças e
adolescentes sobreviventes de leucemia linfoide aguda (LLA).
2.2 Objetivos específicos:
� Investigar o funcionamento intelectual de crianças e adolescentes sobreviventes
de leucemia linfoide aguda, bem como sua relação com as seguintes variáveis
clínicas e sociodemográficas:
� Idade da criança/adolescente ao diagnóstico;
� Tempo decorrido entre o final do tratamento e a avaliação;
� Sexo do participante;
� Grupo de risco de recaída;
� Escolaridade da mãe.
� Investigar os domínios atencionais e funções executivas de crianças e adolescentes
sobreviventes de leucemia linfoide aguda com ênfase em aspectos
neurodesenvolvimentais;
� Realizar a adaptação transcultural para o português brasileiro do Questionário
Comportamental Deasy-Spinetta;
� Investigar o funcionamento escolar de crianças e adolescentes sobreviventes de
LLA, bem como sua relação com os seguintes fatores de risco:
� Idade da criança/adolescente ao diagnóstico;
� Tempo decorrido entre o final do tratamento e a avaliação;
� Escolaridade da mãe.
28
3. Método
O presente estudo foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, conforme recomenda a Resolução do
Conselho Nacional de Saúde - CNS 466/12, tendo sido aprovado em 29 de setembro de
2014, através do Parecer nº 810.767. Após essa primeira aprovação, o projeto foi
encaminhado para a análise do Comitê de Ética em Pesquisa da Liga Norte Riograndense
Contra o Câncer, obtendo aprovação em 06 de novembro de 2014, através do parecer nº
861.284.
Para operacionalização dos objetivos propostos foi realizado o seguinte
delineamento.
3.1 Participantes e Instituições
Participaram da presente pesquisa 26 crianças e adolescentes que cumpriram os
seguintes critérios de inclusão para a composição do grupo clínico: 1) diagnóstico prévio
de leucemia linfoide aguda (LLA); 2) submissão a protocolo de tratamento constituído
exclusivamente por quimioterapia; 3) tratamento finalizado; 4) faixa etária entre seis e 16
anos; 5) consentimento da participação das crianças e adolescentes por parte de pais ou
responsáveis, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; 6)
consentimento da participação por parte dos adolescentes, através da assinatura Termo de
Assentimento.
Foram utilizados como critérios de exclusão: 1) crianças e adolescentes com
diagnóstico de LLA secundária a outras neoplasias; 2) submissão a protocolo de
tratamento composto por radioterapia; 3) idade inferior a seis anos ou superior a 17 no
período da avaliação; 4) presença de enfermidades neurológicas e/ou neuropsiquiátricas
que poderiam alterar os domínios investigados; 5) alterações sensoriais não corrigidas; 6)
29
não consentimento da participação da criança ou adolescente por parte de pais ou
responsáveis, ou por parte da própria criança ou adolescente; 7) pacientes que
apresentaram recidiva da LLA durante o período de avaliação.
O procedimento para a seleção dos participantes diagnosticados com LLA iniciou-
se com o levantamento da totalidade de casos registrados, a partir do ano 2000, nos livros
de registros dos setores de pediatria da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer e do
Hospital Infantil Varela Santiago. Foram identificadas 63 crianças que cumpriam os
critérios de inclusão anteriormente citados. Ressalta-se que o número reduzido da amostra
se justifica por: 1) dificuldade em acessar os prontuários médicos de pacientes com alta,
pois os registros já haviam sido armazenados no arquivo geral do hospital impedindo o
acesso a dados clínicos, bem como de endereço e telefone que possibilitassem o contato
com os mesmos e seus familiares (cinco pacientes); 2) dificuldade de estabelecer contato
devido à desatualização cadastral (15 pacientes); 3) crianças residentes em municípios
muito distantes da capital do estado com raros retornos aos hospitais (oito crianças); 4)
crianças que tiveram recidivas durante o período de avaliação (três crianças); 5) pacientes
e/ou familiares que não apresentaram interesse em participar da pesquisa (três crianças);
6) presença de outras enfermidades: Síndrome de Down, Epilepsia e outras alterações
neurológicas (três crianças).
A Tabela 1 sintetiza a descrição frequencial dos participantes diagnosticados com
LLA, considerando as variáveis clínicas e sociodemográficas relevantes para o estudo de
acordo com a literatura da área, bem como a média de idade atual das crianças e
adolescentes que compuseram cada um dos grupos.
30
Tabela 1. Distribuição frequencial dos participantes diagnosticados com LLA.
Variáveis Número
Participantes Média de Idade (DP)
Idade ao diagnóstico <5 anos 12 9,25 (2,76) ≥5 anos 14 11,36 (2,27)
Tempo fora de tratamento (anos)
<3 anos 14 9,54 (2,29) ≥3 anos 12 11,23 (2,94)
Sexo Masculino 15 9,87 (2,58) Feminino 11 11,09 (2,87)
Grupo de risco de recaída
Alto Risco 9 10,12 (2,20) Baixo Risco 17 10,89 (3,62)
Renda Até 1 SM 3 9,00 (2,64)
Entre 1 e 2 SM 20 10,60 (2,64) Mais de 4 SM 3 10,33 (4,04)
Escolaridade da mãe Abaixo de 4 anos 13 10,92(2,95) Acima de 4 anos 13 9,85(2,47)
Nota: DP, desvio padrão; SM, salário mínimo.
Foram incluídos também nesse estudo 26 crianças e adolescentes saudáveis, sem
histórico de alterações neurológicas, psiquiátricas, alterações sensoriais não corrigidas e
histórico de dificuldades de aprendizagem, integrantes do grupo controle. Este grupo foi
pareado com o grupo clínico, numa proporção de 1:1, considerando-se para tanto as
seguintes variáveis: sexo, idade, nível socioeconômico e tipo de escola (pública ou
particular). Assim como as crianças do grupo clínico, os participantes do grupo controle
tiveram sua participação autorizada, mediante a assinatura de Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido pelos responsáveis legais e Termo de Assentimento.
A faixa etária para a realização do presente estudo foi selecionada considerando-
se o período em que as crianças comumente são diagnosticadas com LLA, o tempo de
tratamento, as variáveis clínicas e sociodemográficas frequentemente apontadas pela
literatura como relacionadas a alterações neuropsicológicas e declínio no
desenvolvimento escolar, bem como as idades contempladas pelos instrumentos de
avaliação utilizados na constituição da bateria de avaliação neuropsicológica e
habilidades acadêmicas (Bender & Thelen, 2013; Campbell et al., 2007; Conklin et al.,
31
2012; Jacola et al., 2016; Moore, 2005; Nathan et al, 2009; Reddick et al., 2014; Spiegler
et al., 2006).
Participaram também dessa pesquisa 46 professores vinculados às redes públicas
e privadas no estado do RN, sendo 20 colaboradores do processo de tradução e adaptação
do Questionário Comportamental Deasy-Spinetta (DSBQ) para o português brasileiro
(Estudo 3) e, os demais, 26 professores das crianças e adolescentes diagnosticados com
LLA que forneceram informações sobre o funcionamento escolar desses sujeitos através
do preenchimento do DSBQ (Estudo 4).
Por fim, foram fundamentais para o desenvolvimento desse estudo os dados
fornecidos pelos 26 pais e/ou responsáveis das crianças e adolescentes do grupo clínico
acerca de aspectos clínicos, neuropsicológicos e escolares de seus filhos.
3.2 Procedimentos de Coleta de dados
As crianças e adolescentes selecionados foram avaliados através de extensa
bateria de avaliação neuropsicológica, visando possibilitar a investigação dos diversos
domínios passíveis de serem afetados pelos processos de adoecimento e tratamento da
LLA. Para realização das avaliações das crianças e adolescentes diagnosticados com LLA
e do grupo de participantes saudáveis foram utilizados espaços cedidos pelas instituições
de saúde colaboradoras, bem como escolas públicas e privadas do estado. Esses ambientes
atendiam às condições mínimas adequadas para realização da atividade: pouco ruído, boa
iluminação, ventilação adequada, ausência de elementos distratores, uma mesa e duas
cadeiras. Foram necessárias em média seis sessões individuais, com duração de 60
(sessenta) minutos cada.
A Figura 1 apresenta uma síntese das funções cognitivas, acadêmicas e
comportamentais avaliadas e os respectivos instrumentos utilizados.
32
DOMÍNIOS INVESTIGADOS INSTRUMENTOS
Funcionamento intelectual Escala Wechsler de Inteligência para crianças (WISC-IV)
Atenção Atenção Auditiva do NEPSY Teste de Atenção por Cancelamento
Memória Memória Verbal Teste de aprendizagem auditivo-verbal de Rey (RAVLT)
Funções Executivas
Planejamento Relógios – NEPSY Teste da Torre de Londres
Flexibilidade Cognitiva Classificando Animais - NEPSY
Memória operacional
Bloco de Corsi Dígitos do WISC-IV Sequência de Números e Letras do WISC-IV
Fluência Fluência em Desenhos - NEPSY Produzindo Palavras - NEPSY
Controle inibitório Inibindo Respostas – NEPSY Conjunto de Respostas – NEPSY
Avaliação do Funcionamento Escolar pelos Professores Questionário Comportamental Deasy-Spinetta (DSQB)
Avaliação do Comportamento pelos Pais Child Behavior Checklist - CBCL
Processos de Leitura Provas Avaliação dos Processos de Leitura - PROLEC
Aritmética Prova de Aritmética
Figura 1. Protocolo de Avaliação
3.3 Procedimentos de Análise de dados
O presente estudo adotou formato transversal, com o objetivo de identificar as
semelhanças e diferenças entre o grupo de crianças pertencentes ao grupo clínico e grupo
controle, pareadas segundo os critérios: sexo, idade, tipo de escola e nível
socioeconômico. Os dados levantados a partir da avaliação neuropsicológica foram
analisados de forma geral através do uso de ferramentas estatísticas descritivas e
inferenciais somadas à análise clínico-qualitativa dos desempenhos das crianças e
adolescentes e das informações fornecidas por professores e pais e/ou responsáveis ao
longo do processo avaliativo.
33
4. Estudo 1: Funcionamento intelectual de crianças e adolescentes diagnosticados
com leucemia linfoide aguda
4.1 Introdução
O crescimento das taxas de cura da leucemia linfoide aguda (LLA) nos últimos
30-40 anos permitiu a identificação de complicações tardias associadas à doença e seu
tratamento, demandando esforços na compreensão dos efeitos a longo prazo com vistas à
melhoria da qualidade de vida dos sobreviventes (Noogle & Dean, 2013; Waber et al.,
2012). Apesar da expressiva redução da toxicidade dos atuais tratamentos, quando
comparados à terapêutica de uma ou duas décadas atrás, mais de dois terços dos
sobreviventes vivenciam efeitos adversos após a finalização do tratamento, sendo os
prejuízos cognitivos uma das principais alterações encontradas nesta população (Reddick
et al., 2014).
A presença de alterações cognitivas em crianças e adolescentes diagnosticados
com LLA parece estar diretamente associada à etapa específica do tratamento direcionada
à prevenção de infiltração das células leucêmicas no Sistema Nervoso central (SNC),
realizada através de radioterapia craniana e/ou quimioterapia intratecal, na qual o fármaco
é diretamente lançado no canal medular.
Relatos de problemas cognitivos e acadêmicos associados ao tratamento
profilático do SNC começaram a ser identificadas no início dos anos 80, com incidência
que varia de 20 a 40% para sobreviventes de LLA na infância (Moore, Hockenberry, &
Krull, 2013). Dentre os domínios mais afetados destacam-se a atenção, memória de
trabalho e velocidade de processamento. De acordo com estudos internacionais, tais
comprometimentos contribuem significativamente para o declínio global do
funcionamento intelectual e para a emergência de dificuldades acadêmicas
frequentemente identificadas nesse grupo clínico (Butler & Haser, 2006; Cole & Kamen,
34
2006; Nathan et al., 2007; Reddick et al., 2014). Para Sleurs et al. (2016), por um lado, é
possível que o câncer ou o seu tratamento induza mecanismos neurotóxicos fisiológicos,
por outro, o tratamento intensivo parece promover alterações relevantes na vida escolar e
social de tais crianças e adolescentes, tornando-se fundamental a maior compreensão
dessa problemática.
4.2.1 Leucemia linfoide aguda – caracterização, tratamento e efeitos sobre o
funcionamento intelectual
A LLA é o tipo de câncer que mais acomete crianças, representando
aproximadamente 75% dos casos das leucemias infantis e cerca de um terço do total de
neoplasias pediátricas diagnosticadas em crianças e adolescentes no Brasil. Apresenta
maior incidência em crianças de cor branca, com idades entre dois e cinco anos, e em
pacientes na faixa etária de 60 anos, sendo um diagnóstico menos frequente na
adolescência e idade adulta. Constitui-se como uma doença maligna resultante de
sucessivos defeitos genéticos de células progenitoras da linhagem linfoide e da
proliferação clonal destas células precursoras anormais na medula óssea, originando
células leucêmicas denominadas linfoblastos que substituem rapidamente as células
normais do sangue através do bloqueio da produção de glóbulos vermelhos, brancos e
plaquetas (Cazé et al., 2010; INCA, 2015; Melo & Silveira, 2013; Oliveira, Lins, Pedrosa,
Cabral, & Barbosa, 2013; Pui, 2010).
Os eventos patogênicos específicos que causam a LLA não estão totalmente
esclarecidos e acredita-se ser pouco provável que haja um agente explicativo único para
a alteração leucêmica, sendo a mesma provavelmente resultante de um conjunto de
processos e interações complexas associados à vulnerabilidade do hospedeiro. A sua
35
origem, portanto, parece estar associada à suscetibilidade genética e fatores ambientais
(Ferreira, 2010; Leite et al., 2007).
A ocorrência de leucemia entre familiares, a alta incidência em gêmeos idênticos
e algumas condições patológicas relacionadas à predisposição genética para o
desenvolvimento da LLA, tais como síndrome de Down, síndrome de Bloom,
neurofibromatose, síndrome de Klinefelter e síndrome de Schwachman, além das
alterações citogenéticas características dos blastos leucêmicos, fortalecem os fatores
genéticos como causa subjacente ao desenvolvimento da LLA. Todavia, determinantes
ambientais e maternos, a exemplo de radiação ionizante, exposição intraútero ou pós-
natal ao benzeno, a pesticidas, ao fumo, ao álcool e outras drogas, também parecem
favorecer o surgimento da doença na infância (Leite et al., 2007; Lightfoot, 2005; Logetto
& Benites, 2008; Pui et al., 2008).
Infecções também têm sido associadas à etiologia da LLA, indicando que uma
resposta anormal às infecções virais comuns da infância pode ter um papel relevante na
origem da LLA, mas nenhum mecanismo dependente de vírus para sua gênese foi
identificado até o momento. A ideia essencial desta hipótese é que o sistema imunológico
da criança necessita de modulação mediante exposições a infecções naturais. A não
ocorrência desta modulação na etapa inicial da vida e subsequentes infecções no segundo
ou terceiro ano de idade, período marcado por infecções comuns na infância,
desencadearia estresse apoptótico e proliferativo para a medula óssea, favorecendo o
aparecimento de clones leucêmicos (Ferreira, 2010).
O quadro clínico da LLA depende da repercussão decorrente da infiltração
leucêmica da medula óssea e da extensão da doença extramedular. Geralmente a história
é aguda, com duração de dias ou semanas, referindo palidez, anorexia, fadiga, astenia,
manifestações hemorrágicas, artrite, artralgia e febre. As manifestações
36
musculoesqueléticas são frequentes, configurando-se muitas vezes como as
manifestações iniciais da doença. Linfadenopatias e hepatoesplenomegalia são frequentes
ao exame físico. Sintomas neurológicos decorrentes da invasão no sistema nervoso
central (SNC) são raros na LLA. Anemia, trombocitopenia e neutropenia são muito
prevalentes, sendo as duas primeiras encontradas em mais de 75% dos casos (Cristofani,
2012; Logetto & Benites, 2008).
Para efetivação do diagnóstico de LLA realiza-se a biópsia da medula óssea ou o
mielograma que revelará a presença de no mínimo 25% de células blásticas linfoides. O
diagnóstico compreende ainda a imunofenotipagem, critérios morfológicos,
citogenéticos, clínicos e biológicos (Cristofani, 2012; Melo & Silveira, 2013).
No que concerne à classificação da doença de acordo com os grupos de riscos,
Cristofani (2012) aponta que os critérios de risco do National Cancer Institute (NCI,
Estados Unidos) são atualmente considerados os critérios-padrão, em uma tentativa de
uniformizar vários grupos de paciente e possibilitar a comparação dos diversos protocolos
de tratamento utilizados em todo o mundo. Desse modo são classificados como de Risco
Básico (ou baixo risco de recaída) os pacientes na faixa etária entre um e nove anos e que
apresentam leucometria menor que 50.000/mm³ ao diagnóstico. Os demais são
considerados como de alto risco para recaída (Cristofani, 2012; Pui, Carroll, Meshinchi,
& Arceci, 2011). Assim, estes são submetidos a um tratamento mais intensivo, com
dosagens mais elevadas e em alguns casos a inclusão de fármacos adicionais, enquanto
os pacientes de baixo risco de recidiva recebem um tratamento igualmente efetivo, porém
com nível de toxicidade reduzida (Pedrosa, 2002; Pui et al., 2008).
O tratamento da LLA é extenso, variando em média de dois a três anos, tendo
como base a quimioterapia e, em alguns casos, a radioterapia (Melo & Silveira, 2013).
Os protocolos de tratamento da LLA atuam com objetivo de eliminar células leucêmicas
37
na medula óssea, em diferentes órgãos e no líquido cefalorraquidiano, bem como inibir a
metástase da doença no SNC. Apesar de existir variações entres os esquemas terapêuticos
utilizados, há relativa homogeneidade em termos das fases que atualmente constituem os
diferentes protocolos, evidenciando-se geralmente cinco etapas (Cristofani, 2012;
Oliveira, Diniz & Viana, 2004; Pedrosa & Lins, 2002; Pui et al., 2008):
a) indução da remissão: essa etapa busca eliminar mais de 99% das células
leucêmicas, restaurar a hematopoiese normal e eliminar a sintomatologia clínica
apresentada pelo paciente. Essa fase em geral inclui a utilização de glicocorticoides
(prednisona ou dexametasona), vincristina e um terceiro medicamento, como
asparaginase e/ou antraciclina. Esses três agentes utilizados na fase de indução parecem
ser suficientes para crianças classificadas como de baixo risco. Por outro lado, crianças
com LLA de alto risco e adultos com a doença, geralmente são tratados com quatro ou
mais fármacos nesse momento, incluindo antraciclina e/ou ciclofosfamida. Nos
protocolos atuais, o nível de remissão completa esperado em crianças nessa fase é de 96%
a 99% (Cristofani, 2012; Pui et al., 2008);
b) intensificação-consolidação: iniciada logo após a remissão da doença, é
utilizada para erradicar as células leucêmicas residuais resistentes aos medicamentos,
evitando que as células neoplásicas favoreçam o surgimento de outras células malignas
mais resistentes aos fármacos, tal ação é de grande relevância para o aumento da
sobrevida. Frequentemente são utilizados nessa etapa doses elevadas de metotrexato
somado à mercaptopurina, pulsos frequentes de vincristina, corticosteróide e altas doses
de asparaginase por 20 ou 30 semanas, além de esquemas semelhantes aos utilizados na
fase de indução (Cristofani, 2012; Pui et al., 2008);
c) Manutenção: essa fase consiste em um tratamento de acompanhamento
prolongado com o objetivo de prevenir recidivas. Assim, todos os pacientes recebem
38
terapia de manutenção por aproximadamente 18 a 30 meses. A base do esquema
terapêutico nessa etapa é o uso diário de mercaptopurina, além de doses de metotrexato
semanalmente, associadas ou não a pulsos de vincristina e glicocorticoides (Cristofani,
2012; Pui et al., 2008);
d) Transplante de medula óssea: O transplante de células-tronco hematopoética
alogênico é a forma mais intensiva de tratamento para a LLA. Esse procedimento parece
beneficiar pacientes de muito alto risco de recaída ou aqueles com falha de resposta no
início do tratamento padrão. Entretanto, os estudos ainda são controversos quanto ao real
valor da inclusão dessa modalidade terapêutica para o tratamento da LLA na infância
(Cristofani, 2012);
e) Prevenção da leucemia no Sistema Nervoso Central - SNC: atravessa todas as
fases do tratamento padrão mencionado (indução, intensificação-consolidação e
manutenção), podendo ser realizada mediante o uso de quimioterapia intratecal e da
radioterapia de crânio (Laks, Longhi, Wagner, & Garcia, 2003). O tratamento profilático
proporcionou uma expressiva redução no número de recaídas da doença no SNC, tendo
sido desenvolvido a partir da observação da presença de células leucêmicas no SNC e da
dificuldade de acesso da quimioterapia sistêmica (oral e intravenosa) a este sistema
devido à presença da barreira hematoencefálica (Salkade & Lim, 2012).
A radioterapia de crânio consiste em um tratamento local ou regional a partir de
radiações ionizantes de áreas previamente determinadas que atuam destruindo as células
cancerosas e prevenindo a disseminação da doença para o SNC (Campbell et al., 2007;
Dwelle et al., 2013). No tratamento da LLA, a radioterapia profilática foi introduzida no
início da década de 1970 e consistia inicialmente de uma radiação craniana de 24 Grays
(Gy). Entretanto, à medida que a sobrevida dos pacientes irradiados foi crescendo, foram
identificados efeitos colaterais associados a esse procedimento, tais como, complicações
39
neurológicas, distúrbios endócrinos, problemas de crescimento e neoplasias secundárias.
Avanços na medicina e na farmacologia constataram que combinada à quimioterapia, a
dosagem da irradiação poderia ser reduzida de 24 Gy para 18 Gy. Em alguns protocolos
terapêuticos essa dosagem foi, inclusive, reduzida para 12 Gy sem relação entre a mesma
e qualquer recidiva no SNC (Mennes et al., 2005). Contudo, por volta de 1980,
começaram a emergir relatos acerca da neurotoxicidade e efeitos cognitivos adversos
oriundos dessa combinação (Buizer, Sonneville, & Veerman, 2009; Fulbright, Raman,
McClellan, & August, 2011).
Diante de tais evidências, nos protocolos de tratamento atualmente utilizados, a
radioterapia de crânio é administrada apenas em crianças maiores de três anos de idade e
quando a LLA é classificada como de alto risco de recaída (Butler & Haser, 2006; Dwelle
et al., 2013; Oliveira et al., 2004; Pui & Evans, 2006). Em crianças menores de três anos
é evitado o recurso à radioterapia e a estabilização e/ou remissão da doença é mantida
através da quimioterapia, visando reduzir os riscos de impactos negativos sobre o
desenvolvimento físico e cognitivo (Furrer & Suzuki, 2003).
Tais medidas de prevenção justificam-se pela constatação de que com o uso da
radioterapia, além das células cancerosas presentes no SNC, células saudáveis são
destruídas, incluindo a substância branca, culminando em perdas cognitivas progressivas,
reconhecidas como efeitos tardios relacionados à terapêutica. Tais efeitos são observados
geralmente quando crianças mais jovens são irradiadas, sugerindo que as alterações são
decorrentes da interação entre o uso da radioterapia e a condição neurodesenvolvimental
na infância, em especial da produção e distribuição das substâncias branca e cinzenta
(Dwelle et al., 2013; Moore, 2005; Pieters & Carrol, 2008; Spiegler et al., 2006).
Assim, apesar da utilização da radioterapia de crânio ter se caracterizado como o
tratamento mais eficaz para a cura da LLA, a mesma foi considerada como de elevada
40
neurotoxicidade, sendo substituída por doses adicionais de quimioterapia intratecal e uma
quimioterapia sistêmica mais intensiva, sem com isso elevar o número de recidivas
(Cristofani, 2012; Pedrosa & Lins, 2002).
A quimioterapia consiste em um tratamento antineoplásico no qual são
administradas substâncias capazes de interferir na proliferação das células tumorais,
impedindo o processo de divisão celular. A profilaxia direcionada ao SNC realizada
exclusivamente através de quimioterapia na LLA é composta de quimioterapia intratecal
somada à quimioterapia sistêmica. No procedimento intratecal os fármacos são lançados
diretamente no líquido cefalorraquidiano (também chamado de líquor ou fluido
cerebrospinal), sendo administrado o metotrexato sozinho ou combinado com citarabina
na quimioterapia intratecal dupla, ou ainda, esses dois fármacos somados à
hidrocortisona, na denominada quimioterapia intratecal tripla (Buizer et al., 2009).
A quimioterapia intratecal tripla tem sido considerada o tratamento profilático
padrão para crianças diagnosticadas com LLA na atualidade, mesmo em pacientes com
maior risco de recidiva (Lin et al., 2008; Pieters & Carrol, 2008). Além do tipo de
tratamento intratecal utilizado, uma atenção especial deve ser dada à administração ideal
desse procedimento. Por exemplo, os fármacos administrados em um grande volume (6
ml ou mais) atingem uma distribuição melhor no SNC, se comparada ao uso de um
volume menor. Além disso, após o procedimento, os pacientes devem permanecer em
posição prona (decúbito ventral com a cabeça voltada para um dos lados) durante pelo
menos 30 minutos, para aumentar os níveis de medicações nos compartimentos
intraventriculares (Pui & Evans, 2006). A quimioterapia sistêmica, por sua vez, é
realizada através de alta dose intravenosa de metotrexato e corticoide sistêmico, no qual
o uso da dexametosona tem sido considerado mais eficaz que o da prednisona,
comumente utilizada em protocolos anteriores (Buizer et al., 2009).
41
De forma geral, as crianças respondem bem ao tratamento quimioterápico.
Contudo, a necessidade de utilizar uma quantidade elevada de fármacos durante as
diversas etapas do tratamento, torna necessário avaliar as possíveis interações diretas
entre os medicamentos ou os potenciais efeitos sinérgicos e/ou antagônicos ligados à sua
administração (Cazé et al., 2010).
Estudos nessa direção têm constatado que apesar da implementação de modernos
protocolos terapêuticos alguns prejuízos em domínios cognitivos e acadêmicos ainda
podem ser observados meses após o tratamento da LLA, impulsionando a discussão de
que também a quimioterapia pode acarretar prejuízos no funcionamento
neuropsicológico, sendo o metotrexato apontado como o principal fármaco relacionado à
neurotoxicidade (Buizer et al., 2009; Cole & Kamen, 2006; McCormick & Noggle, 2013).
Desse modo, apesar de ser um componente essencial do tratamento da LLA, a
profilaxia do SNC continua a ser um desafio para os profissionais da área e as alterações
cognitivas configuram-se como uma preocupação central nesse contexto. Os estudos
nessa direção corroboram que as alterações cognitivas estão mais especificamente
associadas à terapia profilática do SNC do que ao processo de adoecimento da leucemia
em si. Além disso, apesar de alterações cognitivas serem acentuadamente reportadas
durante as fases ativas do tratamento, déficits específicos são notados mesmo anos após
o término do tratamento (Temming & Jenney, 2010). Esse cenário tem encorajado a
investigação de potenciais efeitos colaterais cognitivos associados ao tratamento
quimioterápico fora do Brasil, especialmente no âmbito do funcionamento intelectual.
Os estudos a respeito do funcionamento intelectual em crianças e adolescentes
sobreviventes de LLA têm apresentado resultados inconsistentes (Buizer et al., 2009;
Krawczuk-Rybak et al., 2012; Watanabe et al., 2011). Moleski (2000) realizou um
mapeamento da literatura publicada entre 1981 e 1997 sobre os impactos decorrentes do
42
uso da quimioterapia intratecal na LLA em crianças e observou que cerca de dois terços
das pesquisas analisadas documentaram declínios significativos em um ou vários aspectos
do funcionamento intelectual. Paralelamente, Raymond-Speden, Tripp, Lawrence e
Holdaway (2000) compararam o funcionamento intelectual de crianças sobreviventes de
longo prazo da LLA e identificaram que a quimioterapia profilática, combinada ou não à
radioterapia, foi associada a medidas significativamente inferiores de capacidade
intelectual (Raymond-Speden et al., 2000).
Estudo realizado por Reinfjell, Lofstad, Veenstra, Vikan e Diseth (2007) com
crianças diagnosticadas com LLA (n = 40) e crianças saudáveis (n = 42) concluiu que os
dois grupos alcançaram média de desempenho dentro do esperado para a capacidade
intelectual global no WISC-III, contudo foram observadas diferenças significativas em
favor do grupo composto por crianças saudáveis para as medidas de QI Total, QI Verbal,
QI de Execução, Índice de Compreensão Verbal e Índice de Resistência à Distratibilidade,
além disso, a média de desempenho do grupo de LLA foi classificada na média inferior
para o Índice de Velocidade de Processamento.
Halsey e colaboradores (2011) encontraram em seu estudo escores de Quociente
Intelectual (QI) significativamente mais baixos para pacientes de LLA ao longo do
desenvolvimento infantil em comparação aos controles, independentemente da dose de
metotrexato. Esses estudiosos concluíram que enquanto os tratamentos antineoplásicos
direcionados ao SNC pareciam não resultar em impactos intelectuais a longo prazo em
adultos, podiam afetar adversamente crianças cujos sistemas neurocognitivos estão em
processo de maturação (Halsey et al., 2011).
Halsey et al. (2011) identificaram que as diferentes modalidades de tratamento
(radioterapia, quimioterapia intratecal e/ou altas doses de quimioterapia sistêmica) não
eram determinantes específicas nas alterações encontradas, reforçando a necessidade de
43
aprofundamento acerca dos fatores de riscos. Nessa direção, uma série de estudos
identificou o sexo feminino e a idade mais jovem ao diagnóstico como variáveis a serem
melhor investigadas, ressaltando que a idade de cinco anos ou menos no início do
tratamento constituía-se como um fator significativo para a emergência de sequelas
cognitivas que repercutiam no funcionamento intelectual (Halsey et al., 2011).
Isso posto, Butler et al. (2013) observaram que a idade mais avançada no momento
do diagnóstico configurou-se como fator de proteção, sendo associada a melhores
resultados em medidas que avaliam a capacidade intelectual global dessa população
clínica. Ademais, advertiram que as variáveis idade e sexo são fatores que podem interagir
para dar origem a resultados adversos (Halsey et al., 2011). Nessa direção, para
Krawczuk-Rybak et al. (2012) a idade mais baixa no tratamento, o sexo feminino e o uso
de múltiplos fármacos quimioterápicos configuravam-se como os fatores de risco mais
importantes para o rebaixamento da capacidade intelectual.
No Brasil, estudo realizado pelo nosso grupo (Gomes et al., 2012) com crianças
diagnosticadas com LLA, submetidas apenas à quimioterapia, revelou que o QI global
mensurado com o uso do WISC-III era menor que a média esperada em 50% dos sujeitos
(n=20), com pontuações rebaixadas principalmente nos grupos frequentemente
associados com maior risco de emergência de alterações cognitivas, quais sejam, crianças
que estavam fora tratamento, do sexo feminino e menor que cinco anos de idade no
momento do diagnóstico (Gomes et al., 2012).
Posteriormente, estudo comparando o desempenho intelectual de crianças
brasileiras sobreviventes de Tumores de Fossa Posterior e LLA identificou melhor
desempenho global obtido pelas crianças diagnosticadas com astrocitoma (submetidas
apenas à cirurgia), seguidas das crianças com LLA (submetidas à quimioterapia intratecal
e sistêmica) e, com o desempenho mais rebaixado identificado nas crianças sobreviventes
44
de meduloblastoma (submetidas à radioterapia, à quimioterapia e à cirurgia). Os
resultados apontaram ausência de contrastes significativos entre os grupos LLA e
meduloblastoma no âmbito intelectual global e verbal, revelando desempenhos
semelhantes de ambos, caracterizados por pontuações inferiores à média esperada (Hazin
et al., 2015).
Recentemente, Sleurs et al. (2016) divulgaram dados de um estudo longitudinal
multicêntrico com 94 crianças diagnosticadas com LLA, os quais sugerem que a menor
idade ao diagnóstico é um relevante preditor de rebaixamento nos escores de QI. Além
disso, os achados indicaram melhores resultados relacionados com a maior escolaridade
dos pais (Sleurs et al., 2016).
Dado o contexto acima explorado, observa-se que alterações no funcionamento
intelectual vêm sendo foco de diversos estudos, notadamente internacionais, junto a esta
população. Todavia, considerando-se as controvérsias dos resultados encontrados na
literatura, a escassez de estudos brasileiros nessa direção, bem como a melhoria dos
índices de sobrevida e avanços nos protocolos de tratamento no país, esse primeiro estudo
teve como objetivo investigar o funcionamento intelectual de crianças e adolescentes após
o tratamento para LLA, sendo este exclusivamente quimioterápico.
4. 2 Método
4.2.1 Instituições
O presente estudo foi realizado em hospitais públicos de referência em oncologia
pediátrica da cidade do Natal/RN, a saber: Hospital Infantil Varela Santiago e Liga Norte
Riograndense Contra o Câncer. Considerando-se as diretrizes e normas regulamentadoras
de pesquisas envolvendo seres humanos conforme a Resolução 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde – CNS, a pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética da
45
Universidade Federal do Rio Grande do Norte e da Liga Norte Riograndense Contra o
Câncer1 e teve anuência concedida pelas duas instituições de tratamento para a realização
da pesquisa.
4.2.2 Participantes
Participaram do presente estudo 26 crianças e adolescentes diagnosticadas com
LLA – integrantes do grupo clínico – que realizaram o tratamento entre os anos de 2005
e 2015 nas referidas instituições. Os participantes foram selecionados através de consulta
aos livros de registros das instituições participantes, bem como de processo de
recrutamento contínuo nos ambulatórios de oncopediatria, considerando-se os seguintes
critérios de inclusão: 1) diagnóstico de leucemia linfoide aguda; 2) realização de
tratamento profilático para o SNC composto apenas de quimioterapia; 3) Idade entre seis
e 16 anos no momento da avaliação; 4) Tratamento finalizado; 5) Assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido pelos pais ou responsáveis; 5) consentimento do
participante adolescente através do Termo de Assentimento.
Foram utilizados como critérios de exclusão: 1) crianças e adolescentes com
diagnóstico de LLA secundária a outras neoplasias; 2) submissão a protocolo de
tratamento composto por radioterapia combinado à quimioterapia; 3) idade inferior a seis
anos ou superior a 17 no período da avaliação; 4) presença de enfermidades neurológicas
e/ou neuropsiquiátricas que poderiam alterar os domínios investigados; 5) alterações
sensoriais não corrigidas; 6) não consentimento da participação da criança ou adolescente
por parte de pais ou responsáveis, ou por parte da própria criança ou adolescente; 7)
pacientes que apresentaram recidiva da LLA durante o período de avaliação.
1 CAAE número 31266814.6.0000.5537, parecer número 810.767, de 03/09/2014 e CAAE 31266814.6.3001.5293, parecer número 861.284, de 03/11/2014.
46
Foram incluídos também 26 crianças e adolescentes saudáveis, sem histórico de
alterações neurológicas, psiquiátricas, alterações sensoriais não corrigidas e histórico de
dificuldades de aprendizagem, que constituíram o grupo controle. Este grupo foi
estruturado considerando-se as variáveis sexo, idade, tipo de escola e nível
socioeconômico dos participantes do grupo clínico, numa proporção de 1:1, selecionados
em escolas da rede pública e privada do município de Natal/RN e adjacências.
4.2.3 Instrumentos
A capacidade intelectual dos participantes foi investigada através da aplicação da
Escala Wechsler de Inteligência para Crianças - IV Edição. A WISC-IV é composta por
10 subtestes principais e 5 suplementares que individualmente se propõem a avaliar
diferentes dimensões do funcionamento cognitivo e quando agrupados de modo
específico resultam em quatro índices específicos ou pontos compostos, quais sejam:
Índice de Compreensão Verbal (ICV), Índice de Organização Perceptual (IOP), Índice de
Memória Operacional (IMO); Índice de Velocidade de Processamento (IVP). Os dez
subtestes principais que abarcam os quatro índices mencionados fornecem as pontuações
do QI Total (QIT) (Wechsler, 2013).
I. Índice de Compreensão Verbal (ICV)
O ICV contempla subtestes que aferem habilidades verbais através do raciocínio,
da compreensão e da conceituação, sendo composto pelos seguintes subtestes:
a) Semelhanças
O subteste Semelhanças é um dos principais subtestes de ICV e tem como objetivo
principal mensurar o raciocínio verbal e a conceptualização. Integra também a avaliação
da compreensão oral, memória, da capacidade de distinguir aspectos essenciais e não
47
essenciais e a habilidade do examinando se expressar verbalmente. A tarefa é composta
por 23 itens, nos quais o examinador apresenta duas palavras à criança, referentes a
objetos ou conceitos e solicitando à criança ou adolescente que indique o que ambos os
elementos possuem em comum ou são semelhantes (Wechsler, 2013).
b) Vocabulário
O subteste Vocabulário tem como objetivo mensurar o conhecimento de palavras
e a formação de conceitos verbais. Envolve também a investigação das habilidades de
aprendizagem, memória de longo prazo, a abstração, a expressão verbal, a percepção
auditiva, a compreensão, a expressão verbal e o desenvolvimento linguístico. A tarefa é
constituída por 36 itens, sendo quatro figurativos e 32 verbais. Nos itens figurativos, pede-
se à criança que nomeie as figuras apresentadas em um livro de estímulos. Nos itens
verbais, é solicitado que o examinando expresse verbalmente uma ou mais definições de
palavras lidas em voz alta pelo examinador (Wechsler, 2013).
c) Compreensão
O subteste Compreensão avalia raciocínio, expressão e conceituação verbais,
habilidade para avaliar e utilizar experiências anteriores e para transmitir informações de
ordem prárica. Mensura especialmente padrões comportamentais, julgamento,
maturidade e bom senso. É composto por 21 itens com perguntas destinadas a avaliar o
entendimento da criança a respeito dos princípios gerais e da vivência social (Wechsler,
2013).
II. Ìndice de Organização Perceptual (IOP)
O Índice de Organização Perceptual é uma medida mais pura utilizada para aferir
habilidades inseridas no domínio não-verbal. É formado pelos seguintes subtestes
principais:
48
a) Cubos
O subteste Cubos tem como objetivo a avaliar a habilidade de analisar e sintetizar
estímulos visuais abstratos, bem como a criação de conceitos não-verbais, percepção
visual e organização, processamento simultâneo, coordenação visomotora, aprendizagem
e capacidade de discriminar figura e fundo em estímulos visuais. Essa tarefa é composta
por 14 itens, sendo todos eles apresentados por modelos ou figuras do livro de estímulos,
os quais a criança deverá reproduzir utilizando cubos disponíveis nas cores branca e
vermelha dentro de um limite de tempo estabelecido (Wechsler, 2013).
b) Conceitos Figurativos
Conceitos Figurativos é uma tarefa que mensura o raciocínio e habilidade do
examinando para compor categorias abstratas ou classes específicas a partir de estímulos
visuais. Os itens são apresentados em um livro de estímulos, organizados em uma
sequencia específica para estimular o raciocínio abstrato. Cada item é composto por duas
ou três fileiras de figuras a partir das quais a criança é convidada a indicar uma figura de
cada fileira, formando um subconjunto de figuras que tenham algo em comum entre si
(Wechsler, 2013)..
c) Raciocínio Matricial
No subteste Raciocínio Matricial o examinando deverá encontrar a parte que falta
de uma matriz incompleta, considerando cinco alternativas de resposta que lhes são
apresentadas. Essa atividade mensura a fluidez da inteligência, além de possibilitar uma
estimativa da habilidade intelectual global. O subteste é composto por 35 itens com quatro
tipos de matizes diferentes, a sabe: padrão contínuo e descontínuo de complementação,
classificação, raciocínio analógico e raciocínio serial (Wechsler, 2013).
III. Índice de Memória Operacional (IMO)
49
O Índice de Memória Operacional (IMO) afere atenção, concentração e memória
de trabalho/operacional, sendo constituído principalmente pelos subtestes Dígitos e
Sequência de Números e Letras.
a) Dígitos
O subteste Dígitos é composto por duas partes: Dígitos Ordem Direta e Dígitos
Ordem Inversa. A primeira parte mensura principalmente aprendizagem por
memorização, atenção, codificação, sequenciamento e processamento auditivo. Já Dígitos
Ordem Inversa avalia memória operacional, manipulação de informações, agilidade
mental e imagens visoespaciais. Para realização da tarefa são apresentadas sequências de
números em extensão crescente, sendo solicitada primeiramente ao examinando a
repetição imediata dos mesmos na mesma ordem em que foram apresentados (ordem
direta) e posteriormente a repetição dos números em ordem inversa à que foi apresentada
(ordem inversa) (Wechsler, 2013).
b) Sequência de Números e Letras
O subteste Sequência de Números e Letras avalia sequenciamento, agilidade
mental, atenção, memória auditiva de curto prazo, imagens visoespaciais e velocidade de
processamento. Seus itens são apresentados sob a forma de sequências desordenadas de
número e letras, sendo solicitado ao examinando que ordene e repita os elementos,
evocando primeiro os números em ordem crescente e posteriormente as letras em ordem
alfabética (Wechsler, 2013).
IV. Índice de Velocidade de Processamento (IVP)
O Índice de Velocidade de Processamento investiga a velocidade psicomotora e a
agilidade mental, além da própria velocidade de processamento de informações. É
composto pelos subtestes Código e Procurar Símbolos, descritos abaixo:
50
a) Subteste Código
O subteste Código avalia velocidade de processamento, memória visual de curto
prazo, aprendizagem, percepção visual, coordenação visomotora, atenção, concentração,
motivação e flexibilidade cognitiva. Envolve ainda processamento visual e sequencial.
Seus itens demandam que o examinando copie símbolos correspondentes a formas
geométricas simples ou números de acordo com uma chave localizada na parte superior
da folha, em um período de tempo estabelecido (Wechsler, 2013).
b) Subteste Procurar Símbolos
O subteste Procurar Símbolos mensura a habilidade de discriminação perceptiva,
a velocidade de processamento, a flexibilidade cognitiva, a coordenação visomotora, a
atenção visual e a memória visual de curto prazo. Seus itens exigem que a criança, a partir
de um modelo com um ou dois símbolos, indique a presença ou ausência em outro
conjunto de figuras, marcando “sim” – se ao menos uma das duas figuras da chave se
encontra presente no outro conjunto – ou “não” – se nenhuma das duas figuras na chave
está presente no outro conjunto. O examinando tem 120 segundos para concluir a tarefa,
sendo consideradas corretas aquelas respostas que obedeçam à regra apresentada
(Wechsler, 2013).
4.2.4 Procedimento de Análise de Dados
Os dados oriundos da investigação do funcionamento intelectual no presente
estudo foram analisados através de ferramentas estatísticas descritivas e inferenciais.
Inicialmente foram realizadas as análises descritivas dos desempenhos dos grupos nas
medidas de QIT, ICV, IOP, IMO e IVP. Em seguida, a partir de variáveis categoriais-
descritivas, efetuou-se a análise descritiva multidimensional de tipo cluster que
possibilita a reunião de dados nominais em agrupamentos, de tal forma que os
51
componentes de um mesmo grupo apresentam alta similaridade entre si e elevada
dissimilaridade em relação aos integrantes associados aos outros grupos.
Por último, foram realizadas as análises estatísticas inferenciais de contrastes e
associação, visando verificar a presença de discrepâncias estatisticamente significativas
entre os grupos e subgrupos e às variáveis clínicas e sociodemográficas correlacionadas
aos resultados dos participantes nos instrumentos, respectivamente. Estas análises foram
realizadas através dos testes Ü de Mann-Whitney (verificação de contrastes) e ρ de
Spearman (análise de associação) em virtude do baixo efetivo de participantes e a não
garantia de distribuição normal da amostra, utilizando-se nível de significância de p≤0,05
para rejeição da hipótese nula.
Para efetivação de tais análises, variáveis independentes nominais clínicas e
sociodemográficas – referentes aos fatores de risco associados à emergência de impactos
neuropsicológicos – foram utilizadas a fim de comparar os desempenhos dos participantes
no QI Total e Índices Fatoriais da WISC-IV. As variáveis independentes utilizadas foram:
1) idade da criança ao diagnóstico (“inferior a cinco anos” ou “igual ou superior a cinco
anos”); 2) tempo decorrido entre o fim do tratamento e a avaliação do funcionamento
intelectual (“inferior a três anos” ou “a partir de três anos”); 3) sexo (“masculino” ou
“feminino”); 4) Grupo de risco de recaída (“alto risco” ou “baixo risco”); 4) escolaridade
da mãe (acima ou abaixo de quatro anos de instrução formal, período equivalente ao
Ensino Fundamental I no sistema educacional brasileiro).
A utilização da variável idade ao diagnóstico fundamentou-se nas evidências de
estudos na área que postulam que crianças diagnosticadas mais jovens (especialmente
antes dos cinco anos de idade) apresentam prognóstico menos favorável em relação às
crianças diagnosticadas em idade mais avançada (Campbell et al., 2007; Conklin et al.,
2012; Jacola et al., 2016; Moore, 2005; Nathan et al, 2007; Reddick et al., 2014; Spiegler
52
et al., 2006). A delimitação do tempo de conclusão do tratamento informado teve como
base resultados de investigações que indicaram que os efeitos relacionados ao tratamento
emergiam tardiamente entre um e três anos após o fim do tratamento (Ashford et al., 2010;
Carey et al., 2007; Cole & Kamen, 2006; Jacola et al., 2016; Moleski, 2000; Mulhern &
Palmer 2003). Diversos estudos apontam que a maior vulnerabilidade em crianças do
sexo feminino para a emergência de alterações neuropsicológicas relacionada ao
tratamento da LLA pode estar associada à interação entre os fármacos, fatores hormonais
e neurodesenvolvimentais (Butler & Haser, 2006; Gomes et al., 2012; Moore, 2005). A
intensidade do tratamento, diretamente relacionada à classificação de risco de recaída da
doença, também foi selecionada por se constituir como um fator de risco de grande
relevância para investigação dos efeitos relacionados ao tratamento da LLA, tendo em
vista que tanto dosagens mais elevadas como a maior duração do tratamento parecem ser
fontes de disfunções cognitivas mais graves (Bender & Thelen, 2013; Krull et al., 2013;
Moore, 2005). Por fim, o tempo de escolaridade da mãe pode ser justificada por achados
que indicam que a escolaridade da mãe se constitui como fator importante para o
prognóstico cognitivo da criança após o tratamento oncológico e lesões/insultos cerebrais
(Ardilla, Rosselli & Rosas, 1989; Hazin et al., 2011).
4.3 Resultados
Inicialmente foi realizada a análise descritiva referente ao estabelecimento de
médias e desvios-padrão dos desempenhos dos grupos clínico e controle na WISC-IV.
Esse procedimento evidenciou que o resultado médio do grupo controle situou-se na faixa
esperada para todas as medidas do instrumento. Quanto aos resultados do grupo clínico,
observou-se que as pontuações de ICV, IOP, IVP e QIT situaram-se na média inferior,
contudo, em IMO o grupo obteve desempenho na faixa limítrofe (Tabela 2).
53
Posteriormente, com o objetivo de investigar os efeitos tardios relacionados ao
tratamento da LLA, os desempenhos dos participantes do grupo clínico e do grupo
controle foram comparados através do Teste Ü de Mann-Whitney, adotando-se p≤0,05
para rejeição da hipótese nula. Os dados resultantes dessa primeira análise inferencial
sugerem contrastes significativos entre os desempenhos dos grupos clínico e controle nos
diferentes domínios do funcionamento intelectual, todos eles em favor do grupo
constituído por crianças e adolescentes saudáveis, conforme podem ser observados na
Tabela 2.
Tabela 2: Resultados das análises descritivas e inferenciais dos desempenhos dos grupos clínico e controle nos escores da WISC-IV.
Grupo Clínico
(n=26) Grupo Controle
(n=26) Ü/z P
Média/DP Média/DP ICV 89,65/13,76 104,88/9,52 130,00/-3,81 <0,001* IOP 89,54/14,68 102,65/9,42 156,00/-3,34 0,001* IMO 79,12/12,10 98,42/7,65 58,50/-5,14 <0,001* IVP 87,19/14,12 101,00/11,07 152,50/-3,40 0,001* QIT 83,50/13,07 102,92/8,42 64,00/-5,02 <0,001*
Nota: ICV, Índice de Compreensão Verbal; IOP, Índice de Organização Perceptual; IMO, Índice de Memória Operacional; IVP, Índice de Velocidade de Processamento; QIT, Quociente de Inteligência Total; n, número de participantes; Ü, valor de Ü de Mann-Whitney derivado da análise de dados; z, escore z, tamanho do efeito derivado da análise de dados; p, nível de significância estatística; *, domínios nos quais houve discrepância estatisticamente significativa entre os grupos clínico e controle. Os valores de referência para classificação descritiva do QI Total e Índices fatoriais são: ≥130 - Muito Superior; 120-129 – Superior; 110-119 – Médio Superior; 90-109 – Médio; 80-89 – Médio Inferior; 70-79 – Limítrofe; ≤ – Deficiência Cognitiva.
Em seguida, análises descritivas e inferenciais apenas com o grupo clínico
(intragrupo) foram realizadas, com o objetivo de explorar os resultados encontrados e
verificar os contrastes entre os desempenhos dos subgrupos estruturados a partir das
variáveis clínicas e sociodemográficas que têm sido associadas à ocorrência de impactos
no funcionamento intelectual dos sujeitos após o tratamento da LLA, conforme pode ser
observado nas Tabelas 3, 4, 5, 6, 7 e 8.
54
Tabela 3: Distribuição frequencial dos participantes do grupo clínico em relação à classificação dos seus desempenhos no Índices Fatoriais e QI Total da WISC-IV.
Extremamente Baixo
Limítrofe Médio Inferior
Média Médio Superior
ICV 7,7% 7,7% 26,9% 50% 7,7% IOP 7,7% 15,4 19,2% 53,8% 3,8% IMO 15,4% 38,5% 26,9% 15,4% 3,8% IVP 7,7% 15,4 34,6% 38,5% 3,8% QIT 15,4% 11,5% 46,2% 23,1% 3,8%
Nota: ICV, Índice de Compreensão Verbal; IOP, Índice de Organização Perceptual; IMO, Índice de Memória Operacional; IVP, Índice de Velocidade de Processamento; QIT, Quociente de Inteligência Total; n, número de participantes; p, nível de significância estatística. Os valores de referência para classificação descritiva do QI Total e Índices fatoriais são: ≥130 - Muito Superior; 120-129 – Superior; 110-119 – Médio Superior; 90-109 – Médio; 80-89 – Médio Inferior; 70-79 – Limítrofe; ≤ – Extremamente Baixo. Tabela 4: Desempenho dos grupos na WISC-IV de acordo com a idade ao diagnóstico
< 5 anos de idade ao diagnóstico (n=12)
≥5 anos de idade ao diagnóstico (n=14) p
Média DP Média DP ICV 82.5 12,0 95,8 12,4 0,017* IOP 83,0 15,0 95,1 12,2 0,036* IMO 73,5 11,4 83,9 10,8 0,036* IVP 84,67 15,1 89,3 13,3 0,494 QIT 77,00 11,3 89,0 12,1 0,008*
Nota: ICV, Índice de Compreensão Verbal; IOP, Índice de Organização Perceptual; IMO, Índice de Memória Operacional; IVP, Índice de Velocidade de Processamento; QIT, Quociente de Inteligência Total; DP, Desvio Padrão; p, nível de significância estatística; *= domínios nos quais houve discrepância estatisticamente significativa entre os grupos clínico e controle.
Tabela 5. Desempenho dos grupos na WISC-IV de acordo com o tempo que concluiu o tratamento.
3< anos FT (n=13) ≥3 anos FT (n=13) p
Média DP Média DP ICV 93,0 15,1 86,3 11,8 0,243 IOP 91,0 11,8 88,0 17,4 0,687 IMO 84,2 10,7 74,0 11,5 0,022* IVP 87,6 12,8 86,7 15,7 0,920 QIT 86,6 12,3 80,3 13,4 0,362
Nota: ICV, Índice de Compreensão Verbal; IOP, Índice de Organização Perceptual; IMO, Índice de Memória Operacional; IVP, Índice de Velocidade de Processamento; QIT, Quociente de Inteligência Total; DP, Desvio Padrão; FT, Fora de Tratamento; p, nível de significância estatística; *= domínios nos quais houve discrepância estatisticamente significativa entre os grupos clínico e controle.
Tabela 6. Desempenho dos grupos na WISC-IV de acordo com o grupo de risco de recaída.
Baixo Risco (n=17) Alto Risco (n=9) p
Média DP Média DP ICV 87,65 13,3 93,4 14,5 0,263
55
IOP 84,18 13,0 99,6 12,4 0,004* IMO 75,71 8,8 85,5 15,1 0,133 IVP 84,3 15,6 92,5 9,2 0,148 QIT 79,4 11,8 91,1 12,4 0,095
Nota: ICV, Índice de Compreensão Verbal; IOP, Índice de Organização Perceptual; IMO, Índice de Memória Operacional; IVP, Índice de Velocidade de Processamento; QIT, Quociente de Inteligência Total; DP, Desvio Padrão; p, nível de significância estatística; *= domínios nos quais houve discrepância estatisticamente significativa entre os grupos clínico e controle.
Tabela 7. Desempenho dos grupos na WISC-IV de acordo com o tempo de escolaridade da mãe
Menor que 4 anos (n=13) Maior que 4 anos (n=13) P
Média DP Média DP ICV 84,23 12,0 95,0 13,6 0,039* IOP 84,00 15,82 95,0 11,5 0,072 IMO 74,54 10,1 83,6 12,5 0,039* IVP 83,54 13,7 90,8 14,0 0,311 QIT 77,62 11,8 89,3 11,8 0,026*
Nota: ICV, Índice de Compreensão Verbal; IOP, Índice de Organização Perceptual; IMO, Índice de Memória Operacional; IVP, Índice de Velocidade de Processamento; QIT, Quociente de Inteligência Total; DP, Desvio Padrão; p, nível de significância estatística; *= domínios nos quais houve discrepância estatisticamente significativa entre os grupos clínico e controle.
Tabela 8. Desempenho dos grupos na WISC-IV de acordo com o sexo do participante.
Masculino (n=15) Feminino (n=11) p
Média DP Média DP ICV 84,87 13,8 96,18 11,1 0,036* IOP 90,8 15,6 87,8 13,7 0,443 IMO 78,7 10,4 79,6 14,5 0,799 IVP 84,4 15,3 91,0 11,9 0,305 QIT 81,3 13,3 86,4 12,7 0,413
Nota: ICV, Índice de Compreensão Verbal; IOP, Índice de Organização Perceptual; IMO, Índice de Memória Operacional; IVP, Índice de Velocidade de Processamento; QIT, Quociente de Inteligência Total; DP, Desvio Padrão; *= domínios nos quais houve discrepância estatisticamente significativa entre os grupos clínico e controle.
Os dados apresentados indicam resultados mais favoráveis para os subgrupos
compostos por participantes que haviam sido diagnosticados com LLA a partir dos cinco
anos de idade (ICV, IOP, IMO e QIT), cujas mães possuíam nível de escolaridade maior
que quatro anos (ICV, IMO e QIT) e que haviam concluído o tratamento a menos de três
anos (IMO). Já no que concerne à variável sexo do participante foram observadas
discrepâncias estatisticamente significativas apenas em ICV em favor das pacientes do
56
sexo feminino. Por fim, a investigação a partir da variável grupo de risco de recaída
apontou melhor desempenho em IOP para o subgrupo classificado como alto risco,
submetido, portanto, a um tratamento mais intensivo.
Com o objetivo de melhor compreender como os dados dos participantes se
distribuíam e identificar a relevância das variáveis clínicas e sociodemográficas
investigadas sobre o desempenho dos sujeitos, foi realizada uma análise descritiva
multidimensional de tipo cluster. A partir de categorias nominais derivadas dos
desempenhos da WISC (ICV, IOP, IMO, IVP e QI - classificadas de acordo com os
valores de referência do instrumento) e de variáveis clínicas e sociodemográficas, idade
ao diagnóstico, tempo decorrido entre o fim de tratamento e a avaliação do
funcionamento intelectual, sexo do participante, escolaridade da mãe e risco de recaída,
obteve-se a partição dos participantes em dois grupos, sem perdas, cujas medidas de
coesão e separação foram consideradas satisfatórias, conforme aponta a figura 2. O grau
de importância de cada variável no âmbito da partição dos clusters é apresentado na figura
3. As características relacionadas aos dois clusters resultantes desta análise encontram-se
descritas na Tabela 9.
57
Tabela 9. Distribuição dos grupos na análise de Cluster.
Cluster 1 Cluster 2
Distribuição dos participantes 57,7% (15) 42,3% (11)
Tempo de escolaridade da mãe 86,7% (< 4 anos) 100% (≥4 anos)
Tempo fora de tratamento 73,3% (≥ 3 anos) 81,8% (<3 anos)
Idade ao diagnóstico 66,7% (<5 anos) 81,8% (≥ 5 anos)
Interpretação do QIT 46,7% (Média Inferior) 45,5% (Média Inferior)
Interpretação do ICV 40,0% (Média Inferior) 72,7% (Média)
Interpretação do IVP 53,3% (Média Inferior) 63,6% (Média)
Interpretação do IMO 46,7% (Limítrofe) 36,4% (Média Inferior)
Interpretação do IOP 40,0% (Média) 72,7% (Média)
Sexo 60,0% (Masculino) 54,5% (Masculino)
Figura 3: Gráfico apontando o grau de importância de cada variável para a partição dos grupos.
Figura 2: Gráfico indicando a qualidade dos clusters a partir de medidas de coesão e separação.
58
Grupo de risco de recaída 70,0% (BR) 50,0% (BR)
Nota: ICV, Índice de Compreensão Verbal; IOP, Índice de Organização Perceptual; IMO, Índice de Memória Operacional; IVP, Índice de Velocidade de Processamento; QIT, Quociente de Inteligência Total; n, número de participantes; <, menor que; >, maior que; ≥, maior ou igual que; ≤, menor ou igual que; BR, baixo risco.
Por fim, visando compreender o relacionamento entre as variáveis clínicas e
sociodemográficas e os desempenhos dos participantes na WISC-IV realizou-se uma
análise de correlação através do ρ de Spearman com os dados categóricos anteriormente
submetidos à análise de cluster. Nessa direção foram verificados os seguintes resultados:
a) correlações significativas positivas entre idade ao diagnóstico e os escores de ICV,
IMO e QIT; b) correlações significativas negativas entre tempo fora de tratamento e IMO;
c) correlações significativas positivas entre tempo de escolaridade da mãe e os escores
de ICV, IOP e QIT.
Tendo em vista que as variáveis sexo do participante e grupo de risco de recaída
apresentaram pouca importância para a formação dos agrupamentos, tais variáveis foram
excluídas da análise de correlação realizada nessa etapa. Os dados desta análise
encontram-se na Tabela 10.
Tabela 10. Correlação de Spearman e nível de significância entre variáveis clínicas e sociodemográficas e os escores da WISC-IV.
ICV IOP IMO IVP QIT
Idade ao diagnóstico
ρ de Spearman
0,484 0,344 0,424 0,054 0,426
Significância 0,012* 0,086 0,031* 0,792 0,030*
Tempo fora de tratamento
ρ de Spearman
-0,272 -0,152 -0,525 -0,124 -0,245
Significância 0,179 0,460 0,006* 0,545 0,227
Tempo de escolaridade da mãe
ρ de Spearman
0,410 0,393 0,359 0,319 0,507
59
Significância 0,037* 0,047* 0,072 0,112 0,008*
Nota: ICV, Índice de Compreensão Verbal; IOP, Índice de Organização Perceptual; IMO, Índice de Memória Operacional; IVP, Índice de Velocidade de Processamento; QIT, Quociente de Inteligência Total; DP, Desvio Padrão; *= domínios nos quais houve associação estatisticamente significativa com p<0,05.
4.4 Discussão
O presente estudo investigou o funcionamento intelectual de crianças e
adolescentes sobreviventes de LLA e submetidas a tratamento composto exclusivamente
por quimioterapia. Os dados produzidos sugerem que o grupo de crianças e adolescentes
sobreviventes de LLA apresentou desempenho na capacidade intelectual global
significativamente inferior (p<0,001), bem como em todos os índices fatoriais da WISC-
IV, com valores de significância situados entre 0,001 e <0,001 quando comparado ao
grupo de participantes saudáveis.
Foi possível observar também que 26,9% dos componentes do grupo clínico
alcançaram pontuações ponderadas classificadas como limítrofe ou extremamente baixo,
somadas a 46,2% dos desempenhos dos participantes situados na classificação média
inferior na capacidade intelectual global. No domínio verbal cerca de 80% dos integrantes
do grupo clínico apresentaram desempenhos classificados na zona média inferior ou
acima dela. No que concerne à velocidade de processamento de informação os resultados
em sua maioria foram igualmente classificados entre a média inferior e a média superior
(76,9% da amostra). Por fim, a avaliação da memória de trabalho permitiu identificar que
esse domínio concentrou a maior parcela de resultados classificados entre as categorias
extremamente baixo e limítrofe (53,9%) e médio inferior (26,9%), configurando-se como
os desempenhos mais reduzidos nos escores da WISC-IV.
Esses dados se somam à importante parcela de estudos com pacientes pediátricos
sobreviventes de LLA que sugerem potenciais efeitos tardios, geralmente sutis, sobre
60
áreas específicas do funcionamento cognitivo em sobreviventes tratados apenas com
quimioterapia intratecal e sistêmica. Nessa direção, apesar de se reconhecer que a
quimioterapia é menos neurotóxica que a radioterapia profilática, estudos revisados
sugerem que até 50% das crianças desenvolvem déficits cognitivos após tratamento com
protocolos apenas quimioterápicos. Embora os prejuízos pareçam ser menos severos, ou
sutis, o perfil de funcionamento cognitivo é semelhante aquele apresentado por crianças
irradiadas, com pontuações reduzidas no funcionamento intelectual global, que se
expressam principalmente no intervalo entre dois e sete anos após o tratamento (Hearps
et al., 2016).
Adicionalmente, os resultados encontrados na análise de cluster, possibilitaram a
circunscrição de dois agrupamentos homogêneos e coesos internamente e adequadamente
heterogêneos entre si. A variável de maior força na partição entre os grupos foi tempo de
escolaridade da mãe, seguida da variável clínica tempo fora de tratamento, idade ao
diagnóstico, classificação do QI Total, classificação do Índice de Compreensão Verbal,
classificação do Índice de Velocidade de Processamento e classificação do Índice de
Memória Operacional. Apresentaram menor força para a partição dos agrupamentos o
domínio não-verbal e as variáveis sexo do participante e grupo de risco de recaída.
O Cluster 1 reuniu 57,7% dos participantes do grupo clínico. Desses, 86,7%
tinham mães com tempo de escolaridade menor que quatro anos, 73,3% estavam fora de
tratamento há três anos ou mais e em sua maioria (66,7%) haviam recebido o diagnóstico
de LLA com menos de cinco anos de idade. Esse agrupamento se caracterizou também
por concentrar participantes com desempenho médio inferior no domínio verbal e na
velocidade de processamento de informações, além de desempenho classificado como
limítrofe na memória de trabalho. Assim, os dados oriundos dessa análise indicam que
foram reunidos nesse agrupamento participantes com os desempenhos mais rebaixados
61
na avaliação do funcionamento intelectual e que apresentavam características
frequentemente apontadas como fatores de risco para emergência de sequelas após o
tratamento direcionado ao SNC, a saber, baixa escolaridade materna, idade inferior a
cinco anos no momento do diagnóstico e maior tempo de conclusão do tratamento
(Ashford et al., 2010; Kesler, Tanaka & Koovakkatty, 2010; Jacola et al., 2016; Reddick
et al., 2014).
Já o Cluster 2, constituído por 42,3% da amostra, reuniu participantes cujas mães
tinham mais de quatro anos de escolaridade, haviam concluído o tratamento há menos de
três anos e tinham cinco anos de idade ou mais ao diagnóstico. Esse grupo concentrou
participantes com desempenhos melhores e situados dentro do esperado no domínio
verbal, na velocidade de processamento de informação e na memória de trabalho. Por fim,
não foram observadas diferenças na separação entre os grupos no funcionamento
intelectual global e no domínio não-verbal, os quais apresentaram desempenhos
predominantemente médio inferior e médio, respectivamente. Adicionalmente, na
composição dos dois agrupamentos havia maior concentração de sujeitos do sexo
masculino e de pacientes diagnosticados com LLA de baixo risco de recaída, não sendo
tais variáveis importantes na formação dos agrupamentos, conforme abordado
anteriormente.
Considerando-se as variáveis clínicas e sociodemográficas que se apresentaram
mais importante enquanto fatores associados aos desempenhos do funcionamento
intelectual da população estudada, foram conduzidas análises estatísticas inferenciais para
verificar o relacionamento das mesmas e o desempenho dos participantes na WISC-IV.
No que diz respeito à variável sociodemográfica tempo de escolaridade da mãe,
foi constatada correlação significativa positiva com os domínios verbal, não-verbal e a
capacidade intelectual global, de forma que o maior nível de escolaridade da mãe foi
62
associado às maiores pontuações alcançadas pelos participantes nesses domínios.
Destaca-se aqui que, embora a análise de contrastes a partir dessa variável tenha
evidenciado diferença significativa entre os subgrupos em memória de trabalho, a análise
de correlação não indicou que os desempenhos dos subgrupos nesse domínio específico
estão significativamente correlacionados ao tempo de escolaridade da mãe.
Nessa mesma direção, Kesler, Gugel, Huston-Warren e Watson (2016) e Kesler
et al., (2010) verificaram que a educação materna atuou como fator preditor importante
para a emergência de déficits cognitivos e rebaixamento da capacidade intelectual entre
os jovens sobreviventes de LLA. Tais estudos propuseram que o funcionamento cognitivo
de um sujeito após lesão/insulto cerebral ou doença decorre da variação individual dos
seus recursos cerebrais (Kesler et al., 2016, 2010). Nessa perspectiva, aqueles com
maiores recursos cerebrais poderiam lidar melhor com os efeitos do tratamento do que
aqueles com menores recursos, mesmo quando a magnitude da lesão é semelhante (Fay
et al., 2010).
Nessa perspectiva, defende-se que o enriquecimento cognitivo possibilita o
desenvolvimento de propriedades de neuroplasticidade que permitem um funcionamento
cognitivo adequado, mesmo na presença de patologias que acometem o cérebro, sendo o
maior nível de escolaridade materna um aspecto de extrema relevância para propiciar esse
processo (Nithianantharajah & Hannan, 2009; Petrosini et al., 2009). Nesse sentido,
acredita-se que variáveis "psicossociais", como qualidade do ambiente da criança,
experiência educacional e disponibilidade de intervenções educacionais pode interagir
com aspectos terapêuticos produzindo resultados específicos (Anderson, Catroppa,
Morse, Haritou, & Rosenfeld, 2009; Anderson, Spencer-Smith, & Wood, 2011).
Kesler et al. (2010) acrescentam que o nível de educação materna tem se mostrado
como um dos principais aspectos associados ao desfecho cognitivo em crianças de modo
63
geral. A relação entre o nível de escolaridade materna e o resultado cognitivo infantil
podem ser evidenciadas principalmente a partir dos seguintes achados de estudos com
essa ênfase: 1) a forte relação entre o nível de educação e o desempenho intelectual; 2) a
alta correlação entre o funcionamento intelectual dos pais e o da criança; 3) a associação
entre educação materna, nível socioeconômico e ambiente familiar.
Adicionalmente, sabe-se que o status socioeconômico, que reflete também o nível
de escolaridade dos pais, parece atuar como moderador entre as influências genéticas e o
desenvolvimento cognitivo. Assim, pais com níveis mais elevados de educação tendem a
proporcionar aos seus filhos uma maior gama de atividades relacionadas à aprendizagem
(Kesler et al., 2010).
A variável clínica idade da criança ao diagnóstico apresentou correlação positiva
significativa com os escores no domínio verbal, na memória de trabalho e na capacidade
intelectual global. Nesses domínios, observou-se que o desempenho das crianças e
adolescentes diagnosticados antes dos cinco anos de idade foi significativamente inferior
quando comparado às pontuações obtidas pelos participantes cujo diagnóstico ocorreu
apenas após completados os cinco anos. É válido destacar, que embora o desempenho dos
subgrupos no domínio não-verbal tenha se caracterizado como significativamente
discrepantes em relação à idade ao diagnóstico, a análise de associação não identificou
que tal variável esteja particularmente associada a esses resultados.
Consistente com esses dados, Sleurs et al. (2016) encontraram menores escores
de funcionamento intelectual global para pacientes mais jovens ao diagnóstico. Tais
achados fortalecem a hipótese de que o diagnóstico na primeira infância é um fator de
risco para a ocorrência de prejuízos intelectuais nessa população clínica. Em direção
similar, outros estudos verificaram que crianças e adolescentes tratados para LLA em fase
pré-escolar, com o uso apenas da quimioterapia, mostraram redução do funcionamento
64
intelectual nos âmbitos global, não-verbal, verbal e no Índice de Resistência à distração
(índice substituído pela IMO na WISC-IV), com pontuações de aproximadamente 1
desvio padrão abaixo dos controles correspondentes (Butler et al., 2013; Lofstad,
Reinfjell, Hestad, & Diseth, 2009;Von der Weid et al., 2003).
A relevância da idade no momento de uma lesão/insulto cerebral tem recebido
cada vez mais atenção em estudos com sobreviventes de LLA, visto que os efeitos
persistentes relacionados a tais adversidades na primeira infância fornecem evidências de
que as crianças pequenas estão em risco particular de sequelas em decorrência da
vulnerabilidade do cérebro imaturo (Anderson et al., 2009).
Lofstad et al. (2009) destacaram que a identificação de alterações cerebrais tardias
em crianças mais jovens ao diagnóstico, tais como a redução do volume de substância
branca, calcificações, alterações na utilização de glicose, dentre outros, fortalece a
hipótese de impactos associados à neurotoxicidade do tratamento profilático em idade
precoce do desenvolvimento. Soma-se a isso o fato de o cérebro jovem, em condições
normais, apresentar acelerado desenvolvimento, marcado pelo aumento no volume da
substância branca, particularmente no lobo frontal, mas também no hemisfério direito e
em conexões cerebrais, sendo estas estruturas de grande importância para o
funcionamento neurocognitivo complexo. Assim, a imaturidade da substância branca em
áreas em rápido desenvolvimento podem tornar as mesmas vulneráveis à toxicidade do
tratamento (Lofstad et al., 2009).
Anderson et al. (2011) ressaltam que muito pouco se sabe acerca dos mecanismos
de plasticidade após um dano cerebral precoce, visto que no contexto da infância é
possível haver a disrupção de processos programáticos de desenvolvimento, a influência
da plasticidade é menos clara e o cérebro imaturo nem sempre se beneficia de tais
processos. Os autores ressaltam que apesar de se reconhecer as vantagens da falta de
65
especificidade funcional do cérebro imaturo – com a possibilidade da transferência de
funções de áreas danificadas para áreas não danificadas, por exemplo – as adversidades
sobre o cérebro imaturo também podem refletir "vulnerabilidade", em virtude da afetação
de recursos neurais e da ausência de substratos fundamentais para guiar a recuperação.
Além disso, crianças que sofrem um insulto cerebral generalizado/difuso, a exemplo da
terapia profilática do SNC na LLA, parecem apresentar uma recuperação mais lenta e
resultados piores do que os adultos (Anderson et al., 2011; Anderson & Moore, 1995;
Barnes & Raghubar, 2014).
Além da idade da criança ao diagnóstico, o tempo decorrido desde o fim do
tratamento tem se tornado um fator clínico importante para a compreensão dos efeitos do
tratamento em sobreviventes de LLA na infância, tendo em vista a importância de se
caracterizar a recuperação rápida que ocorre após uma lesão/insulto cerebral e o potencial
para as crianças afetadas manter o ritmo de desenvolvimento dos seus pares.
No presente estudo, a análise inferencial evidenciou resultados significativos
(p=0,022) para o domínio da memória operacional, revelando que o subgrupo de crianças
que estava fora de tratamento há três anos ou mais alcançou pontuações mais rebaixadas
(situadas na classificação limítrofe) que o grupo que havia concluído o tratamento há
menos de três anos. Além disso, a análise de associação também indicou que a variável
tempo de tratamento apresentava correlação com os resultados alcançados pelos sujeitos
no Índice de Memória Operacional.
Esses achados sugerem que os efeitos do tratamento sobre o funcionamento
intelectual, especificamente no que concerne ao domínio da memória de trabalho, função
executiva específica, podem se tornar mais evidentes com o passar dos anos, com
importantes implicações para a prática clínica e, em particular, a necessidade de
acompanhamento em longo prazo. Assim, acredita-se que, embora as crianças apresentem
66
um funcionamento dentro do esperado logo após o término do tratamento, com o tempo
e com as crescentes exigências ambientais os sujeitos podem falhar em obter ganhos de
desenvolvimento adequados à idade ou apresentar déficits aparentemente novos
(Anderson et al., 2011).
Estudos que respaldam o modelo de vulnerabilidade precoce documentam
prejuízos em habilidades importantes para a aquisição de conhecimento e
desenvolvimento de aptidões (atenção, aprendizagem, funções executivas) que podem ter
um efeito cumulativo no desenvolvimento contínuo, com déficits crescentes emergindo
ao longo da infância, à medida que se espera à maturação de diversas funções dependentes
das estruturas/tecidos cerebrais danificados (Anderson et al., 2011).
Na adolescência, por exemplo, quando as exigências diárias aumentam,
problemas executivos podem "emergir", dando a impressão de que houve um
agravamento de seus déficits. Adicionalmente, é possível que haja uma aquisição tardia
de habilidades que interferem no funcionamento intelectual, evidenciando-se assim um
retardo progressivo após um insulto cerebral precoce difuso e, portanto, atrasos no
desenvolvimento (Anderson et al., 2011).
Hearps et al. (2016) destacam que processos de maturação como a mielinização e
o desenvolvimento de conexões neuronais complexas são intensos até os cinco anos de
idade – período no qual se concentra o pico de incidência e tratamento da LLA infantil –
e operam de forma programada e sobreposta nesse período crítico para a infância e vital
para o desenvolvimento saudável do cérebro. Nessa perspectiva, estudos que empregaram
métodos avançados de imagem funcional encontraram relações significativas entre a
atividade cerebral frontal e a conectividade intercortical de substância branca e o
funcionamento intelectual (Hearps et al., 2016). Assim, constata-se que a vulnerabilidade
para emergência de déficits cognitivos globais parece ser importante durante os primeiros
67
cinco ou seis anos de vida no contexto de insultos difusos, como a quimioterapia
profilática, com bebês e pré-escolares mostrando resultados piores do que as crianças em
idade escolar (Anderson et al., 2009; Anderson et al., 2011).
Os dados descritivos desse estudo mostram também que os resultados do grupo
clínico como um todo se caracterizam por pontuações médias mais rebaixadas na
velocidade de processamento e na memória de trabalho. Contudo, os escores obtidos pelo
grupo clínico na memória de trabalho se destacam como os mais reduzidos, evidenciando
ainda associação significativa com variáveis clínicas que compartilham relação estreita
com os processos desenvolvimentais, a saber, idade ao diagnóstico e tempo desde o fim
do tratamento. Portanto, esses dados sugerem que quanto mais jovens ao diagnóstico e
quanto maior o tempo em que os sobreviventes haviam concluído o tratamento, piores
eram os seus desempenhos no âmbito da memória de trabalho, indicando que esses fatores
clínicos podem interagir e somar-se, produzindo efeitos mais acentuados. Por outro lado,
constatou-se que a velocidade de processamento não apresentou correlação com nenhuma
das variáveis clínicas e sociodemográficas investigadas.
Tais resultados são coerentes com os achados de Schatz, Kramer, Ablin e Matthay
(2000) que investigaram a influência de déficits na velocidade de processamento e na
memória de trabalho sobre a inteligência de 27 sobreviventes de LLA, pareados com
participantes saudáveis. Os resultados encontrados por esses autores revelaram que o
baixo desempenho em memória operacional foi o único fator importante para os
resultados reduzidos no funcionamento intelectual global, constituindo-se em suas
análises como um preditor independente de QI em sobreviventes de LLA (Schatz et al.,
2000).
Schatz et al. (2000) defenderam que a investigação das relações entre memória de
trabalho, velocidade de processamento e inteligência pode ser um caminho promissor na
68
compreensão das falhas de crianças para fazer ganhos nos instrumentos de inteligência
após a ocorrência de insultos cerebrais difusos, como os tratamentos antineoplásicos
radioterápico e quimioterápico direcionados ao SNC. As investigações empreendidas por
esses autores estavam pautadas na proposta de desenvolvimento intelectual em cascata de
Fry & Hale (2000), segundo a qual, em crianças com desenvolvimento típico, a
capacidade intelectual progride como resultado de uma cascata de aquisições cognitivas
nos domínios da velocidade de processamento e da memória de trabalho.
Fry e Hale (2000) realizaram um estudo com 214 crianças e adolescentes com
idades entre sete e 18 anos, no qual verificaram que ao longo dos anos e do
desenvolvimento, o aumento da inteligência fluida ocorre associada a progressos na
velocidade de processamento e na memória de trabalho, as quais juntas seriam
responsáveis por 80% da variância nas medidas longitudinais de capacidade intelectual.
Os autores observaram que tanto a velocidade de processamento quanto a memória de
trabalho progridem de forma acelerada em idade precoce, continuam se desenvolvendo
ao longo da infância e atingem o auge de seu funcionamento apenas na idade adulta. Esse
padrão de sofisticação é acompanhado pelo ritmo de aquisição de conhecimentos e
habilidades, indicando forte relação entre a inteligência fluida, a velocidade de
processamento e a memória de trabalho (Fry & Hale, 2000; Palmer, 2008).
Com essa ênfase, Ashford et al. (2010) verificaram que dois anos após completar
o tratamento exclusivamente quimioterápico, 97 pacientes pediátricos apresentaram
déficits na memória de trabalho e na atenção, sugerindo que tais funções são
particularmente sensíveis aos modernos regimes de tratamento nos mais diferentes grupos
de risco, independentemente da intensidade do tratamento. Contudo, a memória de
trabalho se apresentou como um colaborador essencial para o funcionamento intelectual
global, visto que depois de controlados os resultados da avaliação da atenção, a memória
69
de trabalho ainda desempenhou um papel significativo nos resultados de QI. Tais dados,
portanto, reforçaram as evidências de que a memória de trabalho pode ser considerada o
principal preditor do declínio do funcionamento intelectual nessa população clínica
(Ashford et al., 2010).
Considerando os resultados encontrados, Ashford et al. (2010) sugeriram que a
quimioterapia sistêmica e intratecal poderiam ocasionar alterações na substância branca,
afetando especialmente o processo de mielinização plena dos lobos frontais, cujo
desenvolvimento é mais prolongado se comparado às demais regiões cerebrais. Assim,
os processos cognitivos associados a essas estruturas, notadamente a memória de
trabalho, seriam particularmente vulneráveis aos fármacos quimioterápicos, resultando
em baixo desempenho no funcionamento intelectual (Ashford et al., 2010).
Ashford et al. (2010) problematizaram ainda que historicamente os estudos
realizados com esta população utilizaram medidas de avaliação de habilidades gerais, tais
como quociente de inteligência global (QI) e desempenho acadêmico, limitando o
estabelecimento de relações entre aspectos específicos do funcionamento cognitivo e os
desempenhos nos instrumentos utilizados, e em consequência disso, prejudicando a
compreensão acerca das alterações possivelmente associadas à terapêutica. A partir dos
seus resultados, os autores defenderam que o declínio no funcionamento intelectual é
secundário a um ou mais déficits em processos cognitivos específicos, especialmente a
memória de trabalho, tornando-se fundamental investigações para além das capacidades
globais, buscando-se evidências de déficits neuropsicológicos específicos.
Schatz et al. (2000) ressaltam que investigações anteriores à sua sobre a relação
entre desenvolvimento, memória de trabalho e velocidade de processamento apontavam
esta última como determinante para o aprimoramento da memória de trabalho ao longo
do desenvolvimento. Todavia, a consideração de que déficits em memória de trabalho são
70
mais expressivos em sobreviventes a longo prazo de LLA, mesmo diante da relativa
preservação da velocidade de processamento, sugere a necessidade de revisão do modelo
que propõe a velocidade de processamento como o facilitador principal do
desenvolvimento da memória de trabalho e, consequentemente, do funcionamento
intelectual global (Ashford et al., 2010; Schatz et al., 2000).
Nessa direção, os resultados de Schatz et al. (2000) sugerem ainda a necessidade
de inclusão de outras variáveis mediadoras entre idade e o desenvolvimento da memória
de trabalho, tais como habilidades visoespaciais e fonológicas, e concluem que a
dificuldade no desenvolvimento/funcionamento da memória de trabalho é uma alteração
específica do grupo de sobreviventes de LLA na infância.
Com estudos semelhantes no âmbito da oncologia pediátrica, Palmer (2008)
propôs que os déficits intelectuais e acadêmicos apresentados por crianças sobreviventes
de câncer no SNC seriam marcadores distais secundários associados a déficits em funções
básicas específicas – incluindo-se a velocidade de processamento, a atenção e a memória
de trabalho sem, contudo, se limitar a elas – que, por sua vez, estão relacionadas a danos
subjacentes a substratos neuroanatômicos. Esta autora acrescenta ainda que dificuldades
no domínio da atenção sustentada seriam resultantes de uma dificuldade em armazenar
temporariamente as representações mentais necessárias para guiar o comportamento,
habilidade que se associa fortemente com o domínio da memória de trabalho.
A partir de suas investigações e em coerência com os dados construídos no
presente estudo, Palmer (2008) verificou a ocorrência de declínios intelectuais mais
significativos em crianças e adolescentes com menos de cinco anos ao diagnóstico, que
estavam a um tempo maior fora de tratamento e cujas mães tinham um nível de
escolaridade mais reduzido. A partir desses dados, recomendou ser de fundamental
importância agregar variáveis sociodemográficas como aspectos críticos para a
71
compreensão das relações entre o neurodesenvolvimento, às funções cognitivas
correspondentes e a caracterização dos mecanismos através dos quais a doença e seu
tratamento conduzem a déficits intelectuais e acadêmicos, sugerindo a partir disso um
modelo mais ampliado para a compreensão dos efeitos neurocognitivos associados aos
processos de adoecimento e tratamento do câncer infantil, conforme pode ser visto na
Figura 4 (Palmer, 2008).
Figura 4. Modelo conceitual proposto por Palmer (2008) para compreender os impactos neurodesenvolvimentais do diagnóstico e tratamento de câncer no SNC na infância. Nota: Linhas sólidas: associações derivadas da revisão de literatura realizada por Palmer (2008); Linhas tracejadas: áreas sugeridas para pesquisas futuras.
Palmer (2008) ressaltou que sua proposta de modelo se constitui como um
direcionamento para pesquisas posteriores em oncologia pediátrica, visando à construção
de dados que contribuam para o estabelecimento da relação entre domínios cognitivos
fundamentais destacados em seu modelo, possibilitando um maior detalhamento dos
efeitos do tratamento sobre o funcionamento intelectual e as habilidades acadêmicas
dessa população. O objetivo maior de tais esforços seria o desenvolvimento de
intervenções precoces sobre esse encadeamento de alterações cognitivas, visando
interferir no curso de reorganização e desenvolvimento após o insulto e possibilitar a
minimização de sequelas cognitivas tardias (Palmer, 2008).
72
Para Schatz et al. (2000), a evidência de que as sequelas progridem com o passar
dos anos ou até mesmo emergem tardiamente também sinaliza fortemente para uma
interação entre o tratamento e os processos desenvolvimentais. Assim, compreender os
mecanismos responsáveis pelo surgimento tardio de déficits pós-tratamento da LLA tem,
igualmente, implicações para a compreensão do curso de outras condições pediátricas
(Schatz et al., 2000).
Palmer (2008) lembra ainda que boa parte dos estudos tem se concentrado na
discussão acerca do risco de déficits em funções cognitivas, contudo também é necessário
atentar para os aspectos de resiliência identificados entre os sobreviventes do câncer
infantil. Pois, apesar dos resultados negativos, comumente apresentados pelos estudos, é
importante lembrar que há vasta variabilidade entre os indivíduos dentro desses grupos.
Nem todos os pacientes seguem as tendências esperadas em relação aos resultados
neurocognitivos e intelectuais inferiores. Dessa forma, além de fatores de tratamento,
possíveis explicações podem residir na análise de ambientes de casa, da escola e da
comunidade dos pacientes (Palmer, 2008).
Desse modo, é possível concluir que os dados construídos a partir do presente
estudo podem ampliar o diálogo entre os modelos propostos e estudados por Fry e Hale
(1996), Schatz et al. (2000) e Palmer (2008), bem como em relação aos avanços
alcançados através da investigação desenvolvida mais recentemente por Ashford et al.
(2010). Nesse contexto, a ocorrência de pontuações mais reduzidas na memória de
trabalho e mais sutis na velocidade de processamento, reforçam que aquele parece ser um
domínio cognitivo específico sensível ao tratamento da LLA, exercendo, por sua vez,
influência sobre as pontuações mais reduzidas no domínio intelectual global.
Adicionalmente, os resultados dessa pesquisa são também coerentes com modelos
de desenvolvimento que defendem a susceptibilidade do cérebro imaturo,
73
fundamentando-se, para tanto, em estudos neuroanatômicos que evidenciam mudanças
contínuas do SNC após lesão cerebral precoce e investigações neuropsicológicas que
apontam uma associação semelhante para o desenvolvimento cognitivo. A observação
tardia de déficits na memória de trabalho sugere também que habilidades que estão em
fase crítica de desenvolvimento durante o tratamento podem ser particularmente
suscetíveis a rupturas (Anderson, Godber, Smibert, Weiskop, & Ekert, 2000).
Ressalta-se, ainda, que no presente estudo foi possível encontrar resultados
inconsistentes com a literatura da área em termos do papel da variável risco de recaída
da doença (alto risco e baixo risco) para o surgimento de déficits cognitivos. É
interessante notar que o subgrupo de crianças que realizou o tratamento mais intensivo
(alto risco), comumente descrito como mais vulnerável aos efeitos dos fármacos, obteve
melhores resultados no domínio não-verbal (IOP) se comparado ao subgrupo de crianças
submetidas a tratamento menos intensivo (baixo risco). Para Halsey et al. (2011) os
diferentes fatores de risco, associados à presença de efeitos cognitivos decorrentes do
tratamento quimioterápico profilático, podem interagir entre si, dando origem a resultados
adversos e inconsistentes. Também em contraste com a literatura, os dados desse estudo
indicaram maiores valores do índice de compreensão verbal em participantes do grupo
clínico do sexo feminino do que naqueles do sexo masculino, mas sem diferenças
estatísticas em outros domínios do funcionamento intelectual. Nesse contexto, Krawczuk-
Rybak et al. (2012) propõem que as diferenças na mielinização e maturação de várias
regiões do cérebro durante o processo de desenvolvimento de meninos e meninas podem
estar subjacentes a tais resultados que merecem investigações futuras mais aprofundadas.
Nessa perspectiva, a literatura atual sobre crianças diagnosticadas e tratadas para
neoplasias frequentes na infância, como a leucemia e os tumores de fossa posterior,
delineiam o início de modelos conceituais que ilustram as prováveis relações entre os
74
tratamentos, substratos neuronatômicos, funções cognitivas fundamentais e habilidades
secundárias de espectro global (Palmer, 2008). Os estudos sugerem ainda que as
principais habilidades afetadas são essenciais para o desenvolvimento de um
funcionamento executivo complexo, como o planejamento, a resolução de problemas e a
tomada de decisões, o que, por sua vez, afeta o sucesso acadêmico, profissional e a
qualidade de vida de sobreviventes de LLA na infância (Hearps et al., 2016). Contudo, a
ausência de acompanhamento neuropsicológico sistemático de crianças e adolescentes
diagnosticados com LLA dificulta a elucidação quanto ao surgimento e evolução de
alterações cognitivas específicas e globais.
Nesse sentido, acredita-se que os dados construídos no presente estudo
corroboram a necessidade de se considerar a complexidade relacionada aos processos de
desenvolvimento e aprendizagem em um contexto bastante adverso como o diagnóstico
e o tratamento da leucemia infantil. O conjunto das crianças participantes, além de
diferentes protocolos de tratamento a que foram submetidas, notadamente em termos de
dosagens (ajustadas às idades e às classificações de risco de recaída) estão inseridas
também em: diferentes contextos socioculturais; fases de desenvolvimento diversificadas
quando do diagnóstico e do tratamento; distintos intervalos de exposição aos fármacos,
de forma que se encontra em diferentes etapas de reorganização funcional, e; em
combinações destas variáveis, que podem gerar impactos singulares a depender do
resultado desta interação.
Ratifica-se, assim, a relevância de estudos posteriores, longitudinais, com ampla
amostra de sujeitos, preferencialmente multicêntricos, que busquem consolidar as
relações entre déficits cognitivos específicos, alterações neurais subjacentes e
funcionamento intelectual reduzido, com vistas ao desenvolvimento de modelos
conceituais compreensivos que abarquem a multiplicidade de fatores clínicos,
75
neurocognitivos e sociodemográficos associados tanto à suscetibilidade como à
resiliência e/ou proteção para a emergência de alterações neuropsicológicas.
4.5 Considerações Finais
Os resultados do presente estudo fortalecem a hipótese de que o tratamento apenas
quimioterápico da LLA na infância interfere nos mecanismos de neurodesenvolvimento,
sendo seguido por alterações no funcionamento intelectual global. Apesar de resultados
em sua maioria dentro da faixa de normalidade, observam-se diferenças substanciais de
desempenho entre o grupo clínico e crianças e adolescentes saudáveis pareados de acordo
com aspectos sociodemográficos. Esse estudo revelou pontuações reduzidas mais
evidentes no domínio da memória operacional e em subgrupos específicos, a saber,
crianças e adolescentes mais jovens ao diagnóstico, que estavam há um tempo maior fora
de tratamento e que tinham mães com escolaridade mais reduzida.
Os resultados apresentados e suas discussões reforçam que os estudos acumulados
evidenciando sequelas cognitivas após o tratamento da LLA na infância precisam ser
considerados pelas escolas e profissionais de saúde que lidam com essas crianças e
adolescentes. O funcionamento intelectual rebaixado é um fator de risco para problemas
de saúde mental, disfunção psicossocial e problemas escolares. Nesse sentindo,
programas de intervenção devem ser construídos para acompanhamento a longo prazo,
voltados à identificação e minimização dos efeitos associados a déficits no funcionamento
intelectual (Lofstad et al., 2009).
Pesquisas posteriores fundamentadas em modelos explicativos e compreensivos
que possam utilizar análises de regressão, e assim, contemplem a ideia de predição e do
déficit em cascata poderão ofertar grande auxílio no esclarecimento dos principais
aspectos envolvidos com impactos sobre o funcionamento intelectual após o tratamento
76
da LLA. Adicionalmente, estudos em áreas diversas da oncologia pediátrica pautadas
notadamente sobre a Neuropsicologia do Desenvolvimento e da Aprendizagem podem se
somar na construção de metodologias de investigação, compreensão e intervenção sobre
os efeitos a longo prazo vivenciados pelos sobreviventes do câncer infantil.
Tanto os resultados de estudos transversais como longitudinais têm
problematizado que a redução do funcionamento intelectual em pacientes oncológicos
pediátricos, que realizam tratamentos direcionados ao SNC está associada a déficits em
funções cognitivas centrais, incluindo, mas não se limitando, a memória de trabalho, a
velocidade de processamento e a atenção. Contudo, mais esforços são necessários para
compreender tais relações, tanto entre essas funções, como entre cada uma delas e o
funcionamento intelectual, somados ainda à ação dos fármacos quimioterápicos que
atravessam o processo neurodesenvolvimental em curso nesses pacientes pediátricos. Por
fim, o mapeamento dos fatores clínicos e sociodemográficos relacionados a maiores
impactos é essencial para a identificação precoce daqueles que podem estar em risco
particular de declínio cognitivo.
77
5. Estudo 2: Atenção e funções executivas em pacientes pediátricos
sobreviventes de leucemia linfoide aguda
5.1 Introdução
À medida que a sofisticação das estratégias terapêuticas tem proporcionado à
melhoria no prognóstico e elevado os índices de sobrevida das crianças diagnosticadas
com LLA, evidenciam-se as formas através das quais os tratamentos antineoplásicos bem
sucedidos podem afetar o neurodesenvolvimento, o funcionamento cognitivo, aspectos
socioafetivos e a aprendizagem a longo prazo (Genschaft et al., 2013).
As evidências de que declínios cognitivos específicos precedem a expressão
clínica dos sintomas vivenciados por esses sobreviventes, reforçam as implicações que a
identificação de fatores de risco tem como preditores dos impactos funcionais, podendo
conduzir a melhores tratamentos e estratégias de intervenção (Swier-Vosnos, 2013). Entre
os domínios cognitivos frequentemente abordados como prejudicados após o tratamento
da LLA infantil destacam-se a atenção e as funções executivas, com ênfase na repercussão
de déficits nessas habilidades sobre a aprendizagem e aspectos comportamentais na
escola e em situações sociais (Dwelle et al., 2013).
Mulhern e Palmer (2003) consideram que muitos dos déficits centrais vivenciados
pelos sobreviventes de LLA são definidos pelo termo "funções executivas",
caracterizadas pela capacidade de alocar recursos atencionais e organizar o
comportamento e o pensamento. Jacola et al. (2016) acrescentam que os efeitos
neuropsicológicos sobre as atividades diárias nesse grupo clínico podem se intensificar
durante a adolescência, em virtude das maiores expectativas em atividades que envolvem
planejamento, organização e comportamento autodirigido, aspectos inerentes às
habilidades executivas.
78
Estudos nessa direção apontam que alterações nos mecanismos atencionais e nas
funções executivas relacionam-se em geral a lesões em áreas frontais e/ou a disrupção de
vias subcorticais-corticais que conectam os lobos frontais a outras regiões do cérebro,
resultando em impactos sobre a aprendizagem, atividades profissionais e qualidade de
vida dos indivíduos, dado o relevante papel que desempenham para o pleno
funcionamento cognitivo (Swier-Vosnos, 2013).
Pesquisas atuais indicam que os mecanismos subjacentes a tais alterações incluem
efeitos neurotóxicos diretos que levam à atrofia da substância cinzenta e/ou
desmielinização de fibras de substância branca, respostas imunológicas secundárias que
causam reações inflamatórias e lesões microvasculares. Postula-se, ainda, que diferenças
individuais podem conduzir a maior vulnerabilidade, sendo necessária a investigação de
aspectos genéticos e outros fatores de risco relacionados a impactos sobre o
neurodesenvolvimento (Moore et al., 2013; Zeller et al., 2013).
Nessa perspectiva, esse estudo volta-se para a investigação e problematização dos
fatores relacionados aos impactos negativos evidenciados nos domínios da atenção e
funções executivas em crianças e adolescentes sobreviventes da LLA. O domínio da
atenção é de interesse particular visto que prejuízos nessa habilidade podem comprometer
todo o funcionamento cognitivo. Somado a isso, efeitos sobre as funções executivas
emergem de forma global afetando diferentes aspectos do comportamento e do
desenvolvimento do sujeito. Ressalta-se ainda, que o maior aprofundamento dessa
temática se faz necessário, à medida que é amplamente defendido na literatura da área
que a ocorrência de alterações no desenvolvimento desses domínios específicos está
subjacente ao rebaixamento intelectual e acadêmico em crianças sobreviventes de LLA,
contudo são escassos estudos sistemáticos acerca dos domínios específicos afetados em
79
meio a diversidade de funções que são denominadas como funções executivas (Dwelle et
al., 2013; Lezak, Howieson, Bigler & Tranel, 2012).
Para melhor compreensão dessa discussão serão apresentados brevemente
aspectos conceituais e de desenvolvimento dos domínios da atenção e funções executivas
que serão considerados para o presente estudo.
5.1.1 Atenção e Funções Executivas: conceitos e desenvolvimento
A atenção é responsável pelo processamento de quantidade limitada de
informações provenientes do meio externo ou produzidas no interior do corpo do sujeito
(Luria, 1981; Lezak et al., 2012). As habilidades concernentes ao construto da atenção
dizem respeito à capacidade de focar ou selecionar estímulos específicos, à concentração,
à manutenção do estado de alerta e observação (vigilância), à inibição de estímulos
distratores ou irrelevantes, bem como à alternância entre estímulos diferenciados. Vale
ressaltar que estas diversas habilidades atuam de forma conjunta ou sobreposta,
especialmente em colaboração com outras habilidades cognitivas (Glozman, 2014; Lezak
et al., 2012).
A atenção caracteriza-se como mais elementar e involuntária nos primeiros meses
de vida. Por volta dos seis meses de vida, a criança começa a adquirir uma orientação
endógena que vai se solidificando até os dois anos de idade, período que se observa
funcionamento atencional mais direcionado e seletivo que dá suporte a um
comportamento mais organizado. Aos quatro ou cinco anos crianças em desenvolvimento
típico já estão aptas a realizar a inibição de estímulos distratores de forma mais eficiente,
de modo que no período escolar, processos mais seletivos – estruturados a partir de uma
atenção socialmente organizada, notadamente, pela linguagem – são desenvolvidos. A
consolidação do funcionamento atencional pode se prolongar até a adolescência, em
80
função de processos volitivos, que são mediados por áreas cerebrais em pleno
desenvolvimento (Muszkat, 2008).
Assim, como não é reconhecida como um único construto, a atenção também não
é vista como produto de uma área cerebral específica, de forma que o seu funcionamento
adequado demanda o funcionamento integrado e dinâmico do cérebro, realizado através
de redes neurais corticais e subcorticais. Nesse âmbito, a formação reticular está
implicada nas formas mais básicas da atenção e dos diversos níveis de vigília. O sistema
límbico, por sua vez, atua no aspecto motivacional da atenção, assegurando a seleção de
estímulos relevantes e a habituação da informação repetida. O complexo refinamento que
caracteriza os sistemas atencionais desenvolvidos mais tardiamente, notadamente a
atenção voluntária, envolvidos com o comportamento programado e a inibição de
estímulos distratores, está relacionado à atuação das áreas frontais, diretamente
relacionadas à atividade do componente executivo da atenção, bem como aos processos
de atenção dividida e a flexibilidade da atenção, ou seja, vinculadas às habilidades
conhecidas como funções executivas (Muszkat, 2008).
As funções executivas referem-se ao conjunto de habilidades cognitivas que
atuam de forma integrada e permitem ao indivíduo a elaboração de planejamento,
realização e regulação de comportamentos complexos dirigidos a um objetivo específico
(Hamdan & Pereira, 2009; Seabra, Reppold, Dias, & Pedron, 2014). Para Lezak et al.
(2012) as funções executivas consistem naquelas capacidades que permitem ao indivíduo
engajar-se com sucesso em comportamentos independentes, intencionais e
autorregulados.
Santos (2004) declara que apesar da ausência de consenso quanto à terminologia,
bem como à diversidade das habilidades que integram as funções executivas, algumas
características são claramente constituintes desse domínio, quais sejam: a) estão
81
relacionadas ao controle voluntário e consciente sobre os aspectos do meio e sobre as
ações necessárias para se chegar a uma meta específica; b) sua expressão envolve a
integração de aspectos sensoriais, cognitivos e comportamentais; c) não se configura
como uma entidade única, à medida que abrange processos de controle de função
distintos; d) sua atuação se dá na orientação e coordenação de funções cognitivas,
comportamentais e emocionais.
As funções executivas permitem o controle top-down do comportamento, atuando
em situações/ações novas e raras, especialmente aquelas nas quais o processamento
automático não é apropriado ou suficiente (Diamond, 2013). Goldberg (2002) ressalta
que tais habilidades estão relacionadas à atividade dos lobos frontais, conforme
identificado na presença de déficits executivos relacionados a alterações nessas estruturas
cerebrais. Sabe-se, ainda, que as áreas frontais apresentam um curso de desenvolvimento
mais prolongado que outras regiões cerebrais, adquirindo sua funcionalidade plena a
partir da idade adulta e correlacionando-se com a emergência e evolução das funções
executivas (Seabra et al., 2014). Assim, relacionadas frequentemente ao desenvolvimento
e funcionamento dos lobos frontais, as funções executivas estão no cerne do conjunto de
funções mais sofisticadas do homem, apresentando uma configuração do tipo hierárquica
que se caracteriza por abarcar habilidades básicas e complexas (Flores-Lázaro &
Ostrosky-Shejet, 2012; Goldberg, 2002).
O estudo sobre o desenvolvimento neuropsicológico das funções relacionadas
com os lobos frontais teve início na última década do século passado e se consolidou
durante a primeira década deste século. Em termos de desenvolvimento ontogenético,
apesar de atingirem sua maturidade mais tardiamente, as funções executivas iniciam o
seu desenvolvimento já no primeiro ano de vida, revelando que se caracteriza como um
processo bastante prolongado e multideterminado (Hamdan & Pereira, 2009; Malloy-
82
Diniz, Sedo, Fuentes & Leite, 2008). Nessa direção, estudos contemporâneos sugerem
que as habilidades específicas que integram as funções executivas são menos
diferenciadas na infância, de forma que com o desenvolvimento sucessivo tais domínios
tornam-se mais distintos e interdependentes (Seabra et al., 2014).
Diversos estudos sobre o desenvolvimento das funções executivas buscam
compreender as principais alterações que ocorrem notadamente entre os três e os seis anos
de idade. Tal enfoque se justifica por se observar que as crianças pré-escolares apresentam
dificuldades em tarefas ou situações que exigem controle inibitório, regulação da atenção,
flexibilidade cognitiva, desenvolvimento de estratégias para resolução de problemas,
planejamento, dentre outras habilidades. Contudo, melhores resultados nessas tarefas são
vistos com o avanço da idade, sugerindo que as funções executivas se encontram em
desenvolvimento gradual durante a infância e adolescência. Em paralelo, estudos de
neuroimagem evidenciam que nesses períodos se observam os processos maturacionais
que estruturam o córtex pré-frontal e suas conexões com as demais regiões cerebrais
(Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012).
O uso de estratégias diferenciadas no âmbito da pesquisa, a exemplo de técnicas
de neuroimagem e instrumentos da neuropsicologia e da neurofisiologia tem aludido à
necessidade de diferenciação das habilidades e componentes das funções executivas
(Hamdan & Pereira, 2009). Adjacente à proposição da diferenciação entre tais
componentes, diversos autores elaboram modelos que representam à interação dinâmica
entre os mesmos (Malloy-Diniz et al., 2008).
Flores-Lázaro e Ostrosky-Shejet (2012) propuseram um modelo conceitual que
estrutura as funções frontais e executivas em quatro níveis hierárquicos: no nível mais
básico encontram-se as funções frontais básicas (controle inibitório, controle motriz e
detecção de seleção de risco); no segundo nível encontra-se o sistema de memória de
83
trabalho; no terceiro nível estão as funções executivas (planejamento, fluidez,
produtividade, sequenciamento, flexibilidade cognitiva, geração de hipóteses de
classificação, eficiência, etc.); por fim, com um maior nível de complexidade estão as
metafunções (metacognição, abstração e compreensão do sentido figurado) (Flores-
Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012).
Para Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet (2012) cada uma das funções frontais e
executivas apresentam características, ritmos e complexidade de desenvolvimento
específicas. Tal perspectiva defende que tais habilidades se estruturam em quatro etapas:
1) funções de desenvolvimento muito precoce; 2) funções de desenvolvimento precoce;
3) funções de desenvolvimento intermediário, e; 4) funções de desenvolvimento tardio
(Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012).
Na primeira etapa encontra-se o desenvolvimento da habilidade de identificação
de escolhas de risco na tomada de decisões, bastante associada ao funcionamento do
córtex orbitofrontal. Apesar dos escassos estudos nessa direção, observa-se que por volta
dos 4-5 anos as crianças apresentam bom desempenho em tarefas dessa natureza, com
resultados próximos aqueles alcançados por adolescentes e adultos por volta dos oito anos
(Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012).
Na fase seguinte destaca-se o desenvolvimento de habilidades como controle
inibitório, controle motor e memória de trabalho visual. O controle inibitório ou inibição
diz respeito à capacidade de controlar comportamentos inadequados (autocontrole), bem
como a atenção e os pensamentos (controle de interferência), sendo essa capacidade
amplamente associada ao funcionamento do córtex frontomedial. Já o controle motor é
constituído por processos subjacentes a habilidade de adaptar-se e controlar de modo
flexível os processos cognitivos e a conduta de acordo com as demandas do ambiente e
metas específicas. Tais habilidades estão frequentemente relacionadas ao funcionamento
84
do córtex orbitofrontal, especialmente o giro frontal. A memória de trabalho visual refere-
se à capacidade em manter na memória de trabalho informações visuais enquanto se
realiza uma atividade comportamental ou cognitiva. Essa habilidade tem sido bastante
associada ao mecanismo de funcionamento do córtex pré-frontal dorsolateral-ventral.
Nessa perspectiva, os mecanismos relacionados ao desenvolvimento das funções
executivas de desenvolvimento precoce parecem consolidar o seu desenvolvimento por
volta dos nove ou 10 anos quando atinge um funcionamento semelhante ao do adulto
(Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012).
Em uma terceira etapa encontra-se o desenvolvimento das funções executivas
intermediárias, dentre as quais se destacam: 1) processamento risco-benefício, habilidade
em identificar as probabilidades do risco e benefícios em uma determinada tarefa,
amplamente relacionada à interação de diferentes regiões do córtex orbitofrontal e do
córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL); 2) memória de trabalho visoespacial sequencial
e verbal de ordenamento, capacidade em manter na mente informações sequenciadas e
realizar atividades de ordenamento mental de informações de natureza visoespacial ou
verbal, relacionadas também ao bom desenvolvimento do CPFDL; 3) flexibilidade
cognitiva, capacidade para inibir uma estratégia cognitiva ou sequência de ação e produzir
uma resposta alternativa, bastante relacionada também ao bom funcionamento do CPFDL
esquerdo; 4) planejamento, refere-se à habilidade de selecionar e ordenar esquemas de
ação para resolver um problema, destacando-se mais uma vez no estabelecimento de
metas a atuação do CPFDL esquerdo. O desenvolvimento dessas funções se caracteriza
por diferenças importantes ao longo da infância e por alcançar seu desempenho máximo
principalmente no início da adolescência. Essas habilidades apresentam diferenças
relevantes entre crianças de seis a oito anos, nove a 11 anos e a partir dos 12 anos, sendo
85
o planejamento a que mais tarde alcança o seu desenvolvimento, entre os 13 e 15 anos de
idade (Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012).
Em um último estágio apresentam-se as funções executivas de desenvolvimento
tardio, quais sejam: 1) fluência verbal, geração ativa e eficiente de palavras, associada ao
funcionamento de giro frontal inferior correspondente a área de Broca (44 y 45); 2)
geração de categorias abstratas, capacidade em identificar os traços abstratos dos
estímulos apresentados e organizá-los em categorias, relacionada à atuação do córtex pré-
frontal anterior, inicia-se por volta dos oito anos, mas começa a ser competente entre 11
e 12 anos, desenvolvendo-se de forma linear até a juventude; 3) compreensão de sentido
figurado, relacionada às tarefas de compreensão de provérbios, requerem o bom
desenvolvimento e funcionamento do córtex pré-frontal anterior, podendo ser realizada
com bom desempenho por crianças entre 12 e 13 anos de idade; 4) metacognição, inclui
atividades como julgamentos da aprendizagem e do desempenho, possíveis de serem
realizadas com crianças acima dos 10 anos de idade para estimar os tipos de dificuldades
em seu desempenho cognitivo, com melhores resultados entre 12 e 15 anos e consolidação
a partir dos 16 (Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012).
Assim, conforme aponta Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet (2012) o conceito das
funções executivas converge em diversos processos ainda não bem estabelecidos
conceitualmente e metodologicamente, apresentando-se a seguir às funções executivas e
frontais mais estudadas e que serão abordadas na presente pesquisa:
• Controle inibitório ou inibição – capacidade de controlar comportamentos
inadequados (autocontrole), inibir uma resposta impulsiva, inibir um padrão de resposta
quando esse já não é relevante ou útil, regulando assim o comportamento, a atenção e os
pensamentos (controle de interferência) (Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012; Seabra
et al., 2014);
86
• Memória de trabalho – habilidade em manter a informação na mente
durante a resolução de um problema específico, possibilitando a manipulação mental de
informações, a atualização de dados relevantes para uma atividade, a integração de
informações atuais com outras retidas na memória de longo prazo, a lembrança de séries
ou encadeamentos de acontecimentos, bem como projeção de ações ordenadas (Baddeley,
2000; Diamond, 2013; Seabra et al., 2014). Diferencia-se dos modelos de armazenamento
de memória de curto prazo, exercendo um controle dinâmico e ativo, à medida que produz
um armazenamento temporal, linear e ativo da informação, que pode se manter por certo
tempo para se realizar uma ação, um conjunto de ações ou se resolver um problema. É
fundamental para diversas tarefas e atividades da vida diária, sendo de extrema
importância no processamento do significado e sintaxe das orações, no raciocínio e na
resolução de problemas. O sistema de memória de trabalho desenvolvido por Baddeley e
Hitch nos anos 70 é composto por um administrador central – responsável pelo controle
da atenção, seleção de estratégias cognitivas e coordenação das informações que
emergem de diferentes fontes –, e dois subsistemas: 1) a alça fonológica, encarregada de
armazenar informações verbais; 2) a alça visoespacial, responsável pelo arquivamento de
informações de natureza visoespacial. Somado a tais componentes, Baddeley (2000)
propôs um quarto subsistema, o buffer episódico responsável por integrar as informações
mantidas temporariamente na memória de trabalho com aquelas armazenadas nos
sistemas mnemônico de longo prazo (Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012; Mello,
2008).
• Flexibilidade cognitiva – capacidade de alternar o foco atencional,
perspectivas, prioridades ou regras e adaptar-se às necessidades do meio. Diamond (2013)
defende que essa habilidade integra, de alguma forma, a inibição e a memória de trabalho,
visto que para resolver um problema a partir de uma nova perspectiva, é salutar inibir à
87
abordagem anterior e acionar a memória de trabalho para alcançar novo enfoque para
solucionar a demanda emergente (Seabra et al., 2014). Implica ainda na geração e seleção
de novas estratégias dentro de múltiplas opções para desenvolver uma tarefa,
constituindo-se como uma habilidade para mudar um esquema de ação ou pensamento à
medida que este se torna ineficiente diante das condições em que se realiza (Flores-Lázaro
& Ostrosky-Shejet, 2012).
• Planejamento – habilidade de suma importância para o comportamento
humano, podendo ser caracterizada como a capacidade para integrar, sistematizar e
desenvolver os passos necessários para alcançar metas a curto, médio e longo prazo.
Nessa perspectiva, Luria ressalta que às atividades mais produtivas do homem estão
subjacentes a capacidade de planejamento (Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012);
• Fluência Cognitiva – diz respeito à capacidade de selecionar e produzir de
modo eficiente respostas ou material de natureza verbal (palavras) ou não verbal
(desenhos, figuras). É comumente mensurada na avaliação das funções executivas, tendo
em vista que as atividades propostas requerem estratégias de categorização com vistas à
produção e evocação de um elevado número de palavras ou figuras em um tempo
determinado. Adicionalmente, estudos apontam maior sensibilidade e relação dessa
habilidade mediante alterações frontais esquerdas e frontoestriatais (Flores-Lázaro &
Ostrosky-Shejet, 2012; Lezak et al., 2012).
5.1.2 Atenção e funções executivas em crianças e adolescentes sobreviventes de
LLA
O adequado desenvolvimento e funcionamento do cérebro depende de múltiplos
fatores, como a maturação dos circuitos dos lobos frontais – especialmente do córtex pré-
frontal –, bem como de outras áreas cerebrais, tanto corticais como subcorticais, e a
88
eficiente interação entre estas e o córtex pré-frontal. Depende igualmente da natureza e
complexidade das tarefas propostas aos sujeitos e da estimulação ambiental ao longo do
seu desenvolvimento. No início da infância, em especial durante a idade pré-escolar, são
observadas alterações maturacionais que moldam o córtex pré-frontal e suas conexões
com o resto do cérebro. Nessa etapa, as crianças incrementam gradualmente a sua
capacidade de se orientar para o futuro em diversos aspectos do funcionamento cognitivo,
possibilitando a execução mais eficiente de diferentes tarefas. O conjunto de mudanças
que ocorrem nessa fase é essencial para o desenvolvimento do indivíduo e o
conhecimento sobre a evolução desses processos, bem como a relação entre eles,
ampliando a compreensão acerca da constituição e processamento das funções executivas
(Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012).
Somado a isso sabe-se que o pico de incidência da LLA encontra-se entre dois e
cinco anos de idade, o que determina a exposição destas crianças a fármacos
potencialmente neurotóxicos na primeira infância, período caracterizado
fundamentalmente por acelerada maturação cerebral e rápido desenvolvimento cognitivo
relacionados à mielinização das vias nervosas, proliferação sináptica e crescimento das
estruturas cerebrais (Kaiser, Bledowski, & Dietrich, 2014; Morioka et al., 2013).
O desenvolvimento e maturação dos lobos frontais e conectividade da substância
branca se prolongam até o início da idade adulta. Como tal, envolvem as habilidades
cognitivas de maior complexidade que parecem ser especialmente vulneráveis a insultos
precoces, em especial ao tratamento quimioterápico direcionado ao SNC, acarretando
prejuízos ao adequado desenvolvimento cognitivo em curso e comprometendo aquisições
cognitivas futuras (Muszkat, 2008; Rosselli & Matute, 2010).
Estudos com animais e humanos evidenciam cada vez mais que agentes
quimioterápicos estão associados a danos estruturais e funcionais ao tecido cerebral,
89
expressos principalmente através de redução de volume e prejuízos microestruturais à
substância branca (Kaiser et al., 2014; Morioka et al., 2013). A quimioterapia está
subjacente a danos a células progenitoras neurais, bem como a alterações no padrão de
ativação de redes neurais envolvidas em funções cognitivas superiores. Embora a
quimioterapia intratecal esteja mais fortemente associada a danos ao tecido nervoso,
notadamente alterações na substância branca, tratamentos sistêmicos endovenosos
também estão ligados a prejuízos importantes, os quais se expressam cognitivamente em
déficits específicos em atenção e funções executivas (Kaiser et al., 2014; Nelson,
Compton, Patel, Jacob, & Harper, 2012).
Dwelle et al. (2013) defendem que os efeitos decorrentes do tratamento
oncológico infantil ocorrem porque à medida que os protocolos de tratamento atuam para
destruir células leucêmicas e inibir a metástase no SNC, também há eliminação de células
saudáveis do corpo que se encontra em amplo desenvolvimento. Nessa direção, as
primeiras pesquisas com técnicas de neuroimagem que avaliaram alterações do volume
das substâncias branca e cinzenta em sobreviventes de LLA, tratados apenas com
quimioterapia na infância, indicaram reduções principalmente em regiões frontais e
cerebelo (Carey et al., 2008; Kaiser et al., 2014; Reddick et al., 2006).
Ressalta-se que os lobos frontais são os últimos a se desenvolver totalmente em
relação à substância branca cerebral, com a mielinização estendendo-se até a terceira
década de vida. Dado este desenvolvimento prolongado, os processos cognitivos
suportados pelos lobos frontais podem ser particularmente sensíveis à neurotoxicidade
associada à terapia dirigida ao SNC, justificando a necessidade de maior investigação dos
mesmos com vistas à elucidação de vias potencialmente vulneráveis (Ashford et al.,
2010).
90
Nessa direção, Krull et al. (2013) investigaram efeitos neuropsicológicos em 214
adultos sobreviventes de LLA na infância que realizaram tratamento profilático apenas
quimioterápico. Os resultados indicaram que a exposição à dexametasona foi associada a
impactos na atenção e funções executivas e o uso da hidrocortisona intratecal elevou o
risco de problemas atencionais. Esses achados sugeriram ainda que os impactos nas
funções executivas progridem junto ao tempo desde o diagnóstico. Para os pesquisadores,
esse efeito pode ser um resultado de diversos processos, dentre os quais se destacam: 1)
as funções executivas continuam o seu desenvolvimento durante toda a infância,
adolescência e idade adulta, de forma que uma lesão precoce pode alterar a trajetória de
desenvolvimento de habilidades que se estruturam mais tardiamente; 2) os sobreviventes
estão em risco de maiores problemas crônicos de saúde à medida que envelhecem e tais
condições podem ter impacto sobre o funcionamento executivo (Krull et al., 2013).
De forma semelhante, Morioka et al. (2013) utilizando ressonância magnética com
imagens por tensor de difusão concluíram que a quimioterapia utilizada em crianças com
neoplasias hematológicas afetavam a substância branca em regiões frontais. Os autores
reiteraram que o grau de vulnerabilidade à quimioterapia pode ser atribuído à evolução
gradual do processo de mielinização que progride das regiões inferiores para as superiores
e das posteriores para anteriores, apresentando-se de forma mais prolongada nas regiões
frontais com maior suscetibilidade aos agentes neurotóxicos (Morioka et al., 2013).
Constata-se assim que o uso de técnicas de neuroimagem em sobreviventes
evidenciam que reduções do volume e da integridade da substância branca relacionadas
ao tratamento podem ser preditores de pior desempenho em medidas de atenção e funções
executivas, habilidades dependentes da atividade do córtex frontal e suas redes de
conexões. Os principais achados nessa direção, sugere que dificuldades atencionais e
sintomas de impulsividade e hiperatividade permanecem estáveis ou pioram em pacientes
91
pediátricos do sexo feminino e naqueles pacientes tratados em idades mais jovens (Jacola
et al., 2016).
Assim, de modo geral, os impactos vivenciados por crianças e adolescentes
sobreviventes de LLA abrangem especialmente os seguintes domínios: 1) atenção
(Ashford et al., 2010; Buizer, Sonneville, van den Heuvel-Eibrink, & Veerman, 2005;
Butler et al., 2013; Moyer et al., 2012); 2) memória de trabalho (Ashford et al., 2010;
Reddick & Conklin, 2010); 3) controle inibitório, e; 4) flexibilidade cognitiva (Gomes et
al., 2012; Jain, Brouwers, Okcu, Cirino, & Krull, 2009; Van Der Plas, Nieman, Ito, &
Schachar, 2015). As alterações sobre estas habilidades se destacam como mais
frequentemente associadas ao uso da quimioterapia profilática do SNC, administrada
diretamente no líquor. Contudo, os mecanismos específicos relacionados à
neurotoxicidade atribuída à essa terapêutica ainda não são totalmente compreendidos,
tendo em vista especialmente à complexidade subjacente à interação entre o tratamento e
os processos desenvolvimentais em curso.
À luz dos conceitos de atenção e funções executivas e os achados de literatura
apresentados, esse estudo objetivou investigar a ocorrência e natureza de alterações na
atenção e nas funções executivas de pacientes pediátricos sobreviventes de LLA
submetidos a tratamento apenas quimioterápico, com ênfase em aspectos
neurodesenvolvimentais.
5.2 Método
5.2.1 Instituições:
Essa pesquisa foi realizada no Hospital Infantil Varela Santiago e na Liga Norte
Riograndense Contra o Câncer, instituições de referência no tratamento oncológico
pediátrico no estado do Rio Grande do Norte. Observando diretrizes e normas
92
regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos conforme a Resolução 466/12
do Conselho Nacional de Saúde – CNS, o estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte e da Liga Norte Riograndense Contra o
Câncer, e teve anuência concedida pelas duas instituições para a realização da pesquisa.
Adicionalmente, colaboraram com esse estudo instituições públicas e privadas de
educação do estado, nas quais foram coletados os dados das crianças e adolescentes que
constituíram o grupo de participantes saudáveis.
5.2.2 Participantes:
Participaram do presente estudo 26 crianças e adolescentes diagnosticadas com
LLA – integrantes do grupo clínico – que realizaram o tratamento entre os anos de 2005
e 2015 nas referidas instituições. Foram incluídas também 26 crianças e adolescentes
saudáveis, sem histórico de alterações neurológicas, psiquiátricas, alterações sensoriais
não corrigidas e histórico de dificuldades de aprendizagem, que compuseram o grupo
controle. Para a composição deste grupo foram consideradas as variáveis sexo, idade, tipo
de escola e nível socioeconômico dos participantes do grupo clínico, numa proporção de
1:1.
Os participantes do grupo clínico foram levantados a partir dos livros de registros
das instituições participantes, bem como de processo de recrutamento contínuo nos
ambulatórios de oncologia pediátrica, observando-se os seguintes critérios de inclusão:
1) diagnóstico de leucemia linfoide aguda; 2) realização de tratamento profilático para o
SNC composto apenas de quimioterapia; 3) idade entre seis e 16 anos no momento da
avaliação; 4) tratamento finalizado; 5) assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido pelos pais ou responsáveis; 5) consentimento do participante adolescente
através do Termo de Assentimento.
93
Após o levantamento, sujeitos inicialmente selecionados foram excluídos em
razão dos seguintes aspectos: 1) impossibilidade de acessar os prontuários médicos de
pacientes; 2) dificuldade de estabelecer contato devido à desatualização cadastral; 3)
residência em municípios distantes da capital do estado e com retornos pontuais aos
hospitais; 4) crianças e adolescentes que apresentaram recidivas durante o período de
avaliação; 5) pacientes e/ou familiares que se recusaram em participar da pesquisa; 6)
identificação de presença de outras enfermidades: Síndrome de Down, Epilepsia e outras
alterações neurológicas.
5.2.3 Instrumentos
Para investigação da atenção e das funções executivas foram utilizados os
seguintes instrumentos: 1) NEPSY-II (bateria de atenção e funções executivas); 2) Teste
de Atenção por Cancelamento (Montiel & Capovilla, 2007); 3) Escalas Wechsler de
Inteligência para Crianças – IV Edição (subtestes Dígitos, Sequência de Números e Letras
e Índice Memória Operacional); 4) Blocos de Corsi; 5) Teste das Torres de Londres.
1. Atenção e Funções Executivas da bateria neuropsicológica desenvolvimental
NEPSY – II
O NEPSY-II, publicado em 2007 nos Estados Unidos, configura-se como uma
bateria de avaliação neuropsicológica ampla, sendo a segunda edição do NEPSY: A
Developmental Assessment. Desenvolvida a partir da concepção luriana de avaliação
neuropsicológica, propõe que a avaliação de funções complexas seja realizada
considerando os subcomponentes de tais domínios. Assim, o NEPSY-II permite a
avaliação neuropsicológica compreensiva e de múltiplos domínios, sendo estruturada
para investigar habilidades neurocognitivas em pré-escolares, crianças e adolescentes. O
94
NEPSY-II encontra-se em processo de validação no Brasil pela professora Nayara
Argollo (Argollo et al., 2009; Argollo, 2010).
No presente estudo foram utilizados sete subtestes do domínio “Atenção/ Funções
Executivas”, para avaliar os diferentes aspectos que compõem a atenção e as funções
executivas, quais sejam:
a) Atenção Auditiva
Atenção auditiva é um subteste que mensura a atenção auditiva seletiva e a
habilidade de atenção sustentada (vigilância), bem como o controle inibitório (Korkman,
Kirk & Kemp, 2007). Para realização dessa tarefa, apresenta-se à criança uma prancha
com quatro círculos, cada um de uma cor diferente (vermelho, amarelo, azul e preto). O
examinando é informado que ouvirá várias palavras em um áudio, devendo tocar o círculo
vermelho rapidamente a cada vez que ouvir a palavra “vermelho”, retirando a mão do
estímulo em seguida e preparando-se para tocar quando ouvir novamente a palavra-alvo.
A tarefa tem um tempo de duração de 3’56’’, de forma que a criança deverá enfocar a sua
atenção para a palavra-alvo e sustentar seu engajamento atencional diante da
imprevisibilidade da apresentação do estímulo. As respostas são consideradas corretas
quando emitidas segundo a instrução dentro de um intervalo de dois segundos entre a
palavra-alvo e a ação solicitada. Além disso, são contabilizados durante a realização da
tarefa os tipos de erros produzidos pelas crianças: erros de ação, erros de omissão e erros
de inibição (Korkman et al., 2007).
b) Subteste Conjunto de Respostas
O subteste Conjunto de Respostas também avalia a atenção seletiva e sustentada,
contudo inclui uma regra de incongruência, em que a palavra ouvida e o estímulo-alvo a
ser tocado são divergentes, tornando a tarefa mais complexa e exigindo mecanismos de
controle inibitório mais refinados, bem como a manutenção e a observância de diferentes
95
regras simultaneamente vigentes (Korkman et al., 2007). Para a realização da tarefa
apresenta-se novamente a prancha com os quatro círculos coloridos e um áudio de 3’37’’
contendo a apresentação contínua de diversas palavras. É solicitado ao examinando que
toque o círculo vermelho ao ouvir a palavra “amarelo”, toque o círculo amarelo ao ouvir
a palavra “vermelho” e toque o círculo azul ao ouvir a palavra azul. Os resultados
produzidos são agrupados da seguinte forma: respostas corretas, erros de ação, erros de
inibição e erros de omissão (Korkman et al., 2007).
c) Subteste Classificando Animais
O subteste Classificando Animais avalia flexibilidade cognitiva, à medida que
exige a habilidade de formular conceitos básicos, estabelecer categorias, mudar conceitos
em contextos diferentes e a capacidade de utilizar diferentes abordagens ou perspectivas
para a resolução de problemas. A criança recebe oito cartões coloridos com figuras de
animais e paisagens e é instruída a fazer dois grupos de quatro cartas, separando os cartões
de acordo com uma categorização autoiniciada. A criança deve ser instruída a realizar o
máximo de agrupamentos possíveis num intervalo máximo de seis minutos (Korkman et
al., 2007).
d) Subteste Fluência em Desenhos
O subteste Fluência em Desenhos é uma tarefa de fluência não-verbal,
mensurando a flexibilidade cognitiva em sua dimensão visomotora. Mensura também
organização, planejamento e velocidade de processamento. A tarefa é composta por duas
partes. Na primeira apresenta-se ao examinando quadrados com pontos posicionados de
forma estruturada e, na segunda etapa apresenta-se quadrados com pontos aleatoriamente
posicionados. Orienta-se à criança ou adolescente a ligar os pontos em cada quadrado
com linhas retas, de modo a fazer um desenho diferente/original em cada quadrado (1
minuto para cada etapa) (Korkman et al., 2007). São consideradas corretas respostas em
96
que as linhas dos desenhos apresentam-se retas, conectam exatamente um ponto a outro
e não são repetições de desenhos já realizados.
e) Subteste Produzindo Palavras
Esse subteste volta-se para avaliação de fluência verbal, ou seja, a capacidade de
resgatar palavras no léxico mental a partir de categorias semânticas (animais ou
comidas/bebidas) ou fonológicas (letras “F” e S”) (Korkman et al., 2007). A criança é
solicitada a evocar a maior quantidade possível de palavras diferentes segundo as
categorias pré-definidas dentro de um intervalo de 60 segundos. Para pontuação das
respostas corretas, são contabilizadas palavras condizentes com as categorias
mencionadas, excetuando-se os nomes próprios (pessoas ou lugares), bem como as
palavras derivadas.
f) Subteste Inibindo Respostas
O subteste Inibindo Respostas mensura a capacidade de inibir respostas
automáticas preponderantes, bem como de alternar entre diversas demandas de resposta,
mantendo e manipulando as regras vigentes em um sistema de armazenamento
temporário (memória de trabalho). A atividade é composta por dois itens de modo que
cada um deles possui três etapas: inicialmente o examinando deve olhar para formas
geométricas e nomeá-las corretamente, em seguida deve evocar o nome da forma inversa,
por fim, deve nomear a forma correta ou oposta dependendo da cor da forma. De maneira
semelhante, no segundo item o participante deve evocar a direção correta das setas (para
cima e para baixo), depois deve falar o nome da direção inversa e, na última parte, evocar
a forma correta ou oposta da direção de acordo com a cor (Korkman et al., 2007).
g) Subteste Relógios
O subteste Relógios mensura habilidades de organização e planejamento. Essa
tarefa divide-se em atividades com grau de complexidade decrescente. Inicialmente,
97
pede-se à criança que desenhe livremente um relógio redondo e coloque os números e,
posteriormente, solicita-se à criança que desenhe os ponteiros do relógio indicando horas
específicas. Em seguida, ao apresentar uma folha contendo desenhos de relógios redondos
de ponteiro marcando horários específicos, pede-se à criança que reproduza as mesmas
horas em desenhos de relógios digitais. Posteriormente, ao apresentar à criança um
desenho de um relógio analógico de ponteiros sem números indicando horas específicas,
solicita-se à criança a verbalização das horas que estão marcadas. A seguir, pede-se à
criança que informe as horas apresentadas em um desenho de relógio analógico completo,
com ponteiros e números e, por fim, pede-se à criança para realizar a cópia em desenho
de dois relógios analógicos completos marcando horários específicos. A sequência, a
posição dos números e ponteiros, dentre outras características, são avaliadas como
parâmetros de correção, os quais, por sua vez, permitem a realização de inferências a
respeito da capacidade de planejamento da criança e das habilidades visoespaciais e
perceptivas subjacentes à realização da tarefa (Korkman et al., 2007).
2. Teste de Atenção por Cancelamento
O Teste de Atenção por Cancelamento, desenvolvido por Montiel e Capovilla
(2007) tem como objetivo a avaliação de diferentes dimensões da habilidade atencional
em crianças e adolescentes, a saber: a seletividade e a alternância. A seletividade refere-
se à capacidade de selecionar um estímulo específico em detrimento de outros não
relevantes. A alternância, por sua vez, é definida como a capacidade de substituição do
foco atencional, através da investigação ativa do ambiente (Montiel & Capovilla, 2007).
Esse instrumento é composto por três matrizes impressas com diferentes
estímulos. Na primeira parte do teste a criança deve selecionar dentre vários estímulos
aqueles exatamente iguais ao estímulo-alvo (seletividade). Na parte seguinte, a tarefa é
semelhante a primeira, no entanto o estímulo-alvo é composto por duas figuras que devem
98
ser selecionadas pelo examinando quando estiverem juntas e na mesma ordem
(seletividade). A terceira parte do teste se propõe a avaliar a atenção alternada. Nesta etapa
os estímulos-alvo são diferentes a cada linha (alternância) (Montiel & Capovilla, 2007).
3. Escalas Wechsler de Inteligência para Crianças – IV Edição (subtestes Dígitos,
Sequência de Números e Letras – SNL - e Índice Memória Operacional - IMO)
O Índice de Memória Operacional (IMO) da WISC-IV foi utilizado para a
investigação da memória de trabalho, habilidade que permite ao sujeito manter-se
consciente de uma informação em um sistema de armazenamento temporário, manipulá-
la e, a partir disso, produzir um resultado. O IMO é constituído pelos subtestes Dígitos e
Sequência de Números e Letras.
O subteste Dígitos divide-se em duas etapas: ordem direta e ordem inversa. A
primeira avalia a eficiência atencional ou a resistência à distração. Já a ordem inversa
envolve mais especificamente a memória de trabalho, por exigir além da retenção
temporária em ordem dos números ditados pelo examinador, a manipulação com vistas a
operação de reversão da sequência conforme solicitado. Sequência de Números e Letras,
de modo semelhante, avalia memória de trabalho à medida que exige que o examinando
armazene temporariamente uma informação e realize mentalmente um rearranjo da
mesma para evocar uma resposta (Lezak et al., 2012; Wechsler, 2013).
4. Blocos de Corsi
O Teste dos Blocos de Corsi é um instrumento que avalia a memória de trabalho
visoespacial ou, mais especificamente, o componente esboço visoespacial do modelo de
memória de trabalho de Baddeley e Hitch (1974) (Lezak et al., 2012). Proposto por P.
Corsi este instrumento é constituído por duas etapas e avalia a memória imediata visual
99
(ordem direta) e memória de trabalho visual (ordem inversa). O teste é composto por nove
blocos dispostos em um tabuleiro. O examinador aponta sequências progressivamente
mais longas (2 a 7) tocando nos blocos. Na face virada para o examinador, cada cubo é
numerado, enquanto na face virada para o examinando, não há nenhuma indicação para
os nove cubos. Na ordem direta pede-se que o examinando reproduza a mesma sequência
imediatamente após a demonstração. Na ordem inversa o examinando deve memorizar a
sequência vista e reproduzi-la na ordem inversa (Lezak et al., 2012). A aplicação é
interrompida com dois erros consecutivos em sequências de igual quantidade (Mello,
2008).
5. Teste da Torre de Londres
Desenvolvido por Shalice em 1982, o Teste da Torre de Londres permite a
avaliação das funções executivas, em especial a capacidade de planejamento e solução de
problemas. Constitui-se como um instrumento com níveis progressivos de dificuldade,
iniciando com problemas mais simples de serem resolvidos que vão se complexificando
à medida que o examinando avança na atividade (Menezes, Dias & Seabra, 2012;
Shlottfeldt, Levy, Nassif, Neves, Fuentes & Malloy-Diniz, 2010).
A versão utilizada do instrumento fundamenta-se no procedimento proposto por
Krikorian, Bartok e Gay em 1994, com 12 itens (Menezes et al., 2012). Para fins de
pontuação considera-se correto quando a resolução do problema for alcançada com o
número mínimo de movimentos estabelecido para o item. O examinando tem três
tentativas para resolver cada problema, de forma que a reposta corresponde a um, dois ou
três pontos caso o problema tenha sido solucionado na terceira, segunda ou primeira
tentativa, respectivamente (Menezes et al., 2012; Shlottfeldt et al., 2010).
100
5.2.4 Procedimento de Análise de Dados
O estudo ora apresentado adotou formato transversal, com o objetivo de identificar
as semelhanças e diferenças na atenção e funcionamento executivo do grupo clínico e do
grupo-controle. Os dados oriundos do desempenho dos participantes nos instrumentos de
avaliação da atenção e funções executivas foram analisados através de ferramentas
estatísticas inferenciais não-paramétricas, adotando-se p≤0,05 para rejeição da hipótese
nula.
Tendo em vista que os dados de literatura evidenciam maior ocorrência de
alterações cognitivas associadas a aspectos neurodesenvolvimentais, especialmente em
sobreviventes diagnosticados e tratados antes dos cinco anos de idade, a análise desses
dados foi realizada em duas etapas. Na primeira etapa foi realizada uma comparação entre
os desempenhos dos 26 participantes do grupo clínico (LLAT) e dos 26 participantes do
grupo controle (GCT). Na segunda etapa, os participantes do grupo clínico que tinham
menos de cinco anos no momento do diagnóstico (LLA1) tiveram seus resultados
comparados com o de crianças e adolescentes saudáveis com mesmo perfil etário e
sociodemográfico na proporção de 1:1 (GC1). De forma semelhante, os participantes do
grupo clínico diagnosticados a partir dos cinco anos de idade (LLA2) tiveram seus
resultados comparados ao desempenho do grupo controle composto por participantes com
mesmo perfil etário e sociodemográfico na proporção de 1:1 (GC2).
5.3 Resultados
Os resultados alcançados pelos participantes do grupo e subgrupos clínicos
(LLAT, LLA1 e LLA2) foram comparados com os desempenhos obtidos pelos seus
respectivos grupos e subgrupos controle (GCT, GC1 e GC2), sendo tais dados analisados
através de estatística descritiva referente ao estabelecimento de médias e desvios-padrão
101
e estatística inferencial por meio do Teste Ü de Mann-Whitney. As tabelas 11, 12, 13 e
14 apresentam os resultados destas análises que apontaram para importantes diferenças
entre os grupos e subgrupos no que concerne ao desempenho em medidas do
funcionamento atencional e executivo. Os resultados obtidos apresentaram consistência
com estudos anteriores realizados junto a esta população em diversos países, notadamente
países da Europa e América do Norte, reforçando as evidências de que o tratamento
quimioterápico, em interação com aspectos neurodesenvolvimentais, está associado a
alterações atencionais e executivas relevantes entre os sobreviventes de LLA,
notadamente os mais jovens ao diagnóstico (Hearps et al., 2016).
Tabela 11 Resultados das verificações de contrastes entre os desempenhos dos grupos e subgrupos no domínio “Atenção/Funções Executivas” da bateria NEPSY-II.
Instrumento Grupo Média/DP Posição Média
Ü/z p
Acertos em Atenção Auditiva
LLAT (n=26) GCT (n=26)
7,60/4,29 11,00/2,32
19,76 31,24
169,00/-4,08 0,005*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
5,82/4,57 11,00/2,93
7,91 15,09
21,00/-2,65 0,008*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
9,00/3,63 11,00/1,84
12,46 16,54
69,50/-1,34 0,194
Escore combinado em Atenção Auditiva (acertos e erros)
LLAT (n=26) GCT (n=26)
7,32/4,50 10,52/3,34
19,82 31,18
170,50/-2,77 0,005*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
5,91/4,55 10,82/3,86
8,36 14,64
26,00/-2,28 0,023*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
8,43/3,71 10,29/2,99
12,25 16,75
66,50/-1,47 0,150
Acertos em Conjunto de Respostas
LLAT (n=26) GCT (n=26)
7,26/3,81 9,71/3,38
19,52 28,29
173,00/-2,20 0,028*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
5,78/3,19 10,70/3,59
6,28 13,35
11,50/-2,75 0,004*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
8,21/3,98 9,00/3,16
13,89 15,11
89,50/-0,39 0,701
Escore combinado em Conjunto de Respostas
(acertos e erros)
LLAT (n=26) GCT (n=26)
7,39/3,59 9,67/2,74
19,78 28,04
179,00/-2,07 0,038*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
5,56/3,60 10,50/3,17
6,61 13,05
14,50/-2,51 0,010*
102
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
8,57/3,15 9,07/2,33
13,86 15,14
89,50/-0,41 0,701
Acertos em Classificando Animais
LLAT (n=26) GCT (n=26)
5,75/3,61 9,29/3,14
17,85 31,15
128,50/-3,30 0,001*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
3,60/1,83 7,50/2,36
6,30 14,70
8,00/-3,21 0,001*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
7,29/3,83 10,57/3,05
10,96 18,04
48,50/-2,28 0,021*
Escore combinado em Classificando Animais
(acertos e erros)
LLAT (n=26) GCT (n=26)
5,79/3,25 9,13/3,06
17,65 31,35
123,50/-3,41 0,001*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
4,20/1,68 7,70/2,31
6,50 14,50
10,00/-3,10 0,002*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
6,93/3,66 10,14/3,20
10,93 18,07
48,00/-2,31 0,021*
Fluência em Desenhos
LLAT (n=26) GCT (n=26)
6,95/2,98 8,20/2,19
17,65 23,35
143,00/-1,55 0,127
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
6,80/3,52 9,00/1,63
8,35 12,65
28,50/-1,63 0,105
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
7,10/2,51 7,40/2,45
10,10 10,90
46,00/-0,30 0,796
Inibindo Respostas
LLAT (n=26) GCT (n=26)
3,52/2,38 8,50/3,17
16,04 35,58
76,00/-4,71 <0,001*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
2,18/1,40 8,00/3,86
7,09 16,50
12,00/-3,36 <0,001*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
4,57/2,50 8,93/2,52
9,14 19,86
23,00/-3,47 <0,001*
Relógios
LLAT (n=26) GCT (n=26)
6,61/4,28 9,96/2,61
17,96 29,79
137,00/-2,97 0,003*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
4,67/4,18 9,00/2,10
6,78 12,90
16,00/-2,39 0,017*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
7,86/3,99 10,64/2,79
11,32 17,68
53,50/-2,05 0,039*
Produzindo Palavras (semântica)
LLAT (n=26) GCT (n=26)
7,54/2,97 9,73/3,01
21,40 31,60
205,50/-2,43 0,015*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
5,92/2,39 10,08/2,27
7,46 17,54
11,50/-3,52 <0,001*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
8,93/2,75 9,43/3,58
14,00 15,00
91,00/-0,32 0,769
Produzindo Palavras (fonológica)
LLAT (n=26) GCT (n=26)
5,58/3,20 8,17/2,49
18,63 30,38
147,00/-2,92 0,003*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
4,70/2,16 7,60/1,43
6,90 14,10
14,00/-2,74 0,005*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
6,21/3,72 8,57/3,03
12,14 16,86
65,00/-1,52 0,137
Nota: DP, Desvio-padrão; LLAT, total de crianças e adolescentes participantes diagnosticadas com LLA; LLA1, crianças e adolescentes do grupo clínico com menos de 5 anos ao diagnóstico; LLA2, crianças e adolescentes do grupo clínico com idade igual ou superior ao 5 anos no momento do diagnóstico; GCT, crianças e adolescentes saudáveis pareadas com LLAT em número, sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico; GC1, crianças e adolescentes saudáveis pareados com LLA1 em número, sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico; GC2, crianças e adolescentes saudáveis pareados com LLA2 em número, sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico; Ü, valor de Ü de Mann-Whitney derivado da análise de dados; z, escore z, tamanho do efeito derivado da análise de dados; p,
103
valor da significância estatística obtida através da comparação entre os grupos, assinalada com asteriscos quando igual ou inferior a 0,05, indicando a rejeição da hipótese nula. Os valores de referência para classificação descritiva dos escores ponderados da NEPSY II são:13-19 – Acima do Nível Esperado; 8-12 – Dentro do Nível Esperado; 6-7 – Limítrofe; 4-5 – Abaixo do Nível Esperado; 1-3 – Muito Abaixo do Nível Esperado (Korkman, Kirk & Kemp, 2007).
Tabela 12. Resultados das verificações de contrastes, através do Teste Ü de Mann Whitney, entre os desempenhos dos grupos nos domínios investigados através da WISC-IV.
Instrumento Grupo Média/DP Posição Média
Ü/z P
Dígitos Ordem Direta
LLAT (n=26) GCT (n=26)
7,08/2,43 9,15/1,87
19,58 33,42
158,00/-3,34 0,001*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
6,42/2,35 9,00/1,65
8,75 16,25
27,00/-2,63 0,008*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
7,64/2,43 9,29/2,09
11,32 17,68
53,50/-2,08 0,039*
Dígitos Ordem Inversa
LLAT (n=26) GCT (n=26)
6,62/2,69 9,73/2,12
18,37 34,63
126,50/-3,92 0,001*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
5,83/3,09 10,17/1,99
7,92 17,08
17,00/-3,22 0,001*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
7,29/2,19 9,36/2,24
11,04 17,96
49,50/-2,25 0,024*
Dígitos Total
LLAT (n=26) GCT (n=26)
6,31/2,89 9,58/1,70
17,62 35,38
107,00/-4,27 <0,001*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
5,42/3,24 9,83/1,64
7,75 17,25
15,00/-3,32 <0,001*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
7,07/2,52 9,36/1,78
10,43 18,57
41,00/-2,66 0,008*
Sequência de Números e Letras
LLAT (n=26) GCT (n=26)
6,54/2,46 9,92/1,87
16,83 33,50
104,00/-4,08 <0,001*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
5,40/1,57 9,83/1,99
6,35 15,79
8,50/-3,45 <0,001*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
7,36/2,70 10,00/1,84
11,07 17,93
50,00/-2,24 0,027*
Índice de Memória Operacional
LLAT (n=26) GCT (n=26)
79,12/12,10 98,42/7,65
15,75 37,25
58,50/-5,14 <0,001*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
73,50/11,45 98,75/5,78
6,75 18,25
3,00/-4,00 <0,001*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
83,93/10,80 98,14/9,18
9,57 19,43
29,00/-3,20 0,001*
Nota: DP=Desvio-padrão; LLAT = total de crianças e adolescentes participantes diagnosticadas com LLA; LLA1 = crianças e adolescentes do grupo clínico com menos de 5 anos ao diagnóstico; LLA2 = crianças e adolescentes do grupo clínico com idade igual ou superior ao 5 anos no momento do diagnóstico; GCT = crianças e adolescentes saudáveis pareadas com LLAT em número, sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico; GC1 = crianças e adolescentes saudáveis pareados com LLA1 em número, sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico; GC2 = crianças e adolescentes saudáveis pareados com LLA2 em número, sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico; Ü = valor de Ü de Mann-Whitney derivado da análise de dados; z = escore z, tamanho do efeito derivado da análise de dados; p = valor da significância estatística obtida através da comparação entre os grupos, assinalada com asteriscos quando igual ou inferior a 0,05, indicando a rejeição da hipótese nula. Os valores de referência para classificação descritiva do IMO são: ≥130 - Muito Superior; 120-129 – Superior; 110-119 – Médio Superior; 90-109 – Médio; 80-89 – Médio Inferior; 70-79 – Limítrofe; ≤ – Deficiência Cognitiva. Os valores de referência para classificação descritiva do IMO são: ≥130 - Muito Superior; 120-129 – Superior; 110-119 – Médio Superior; 90-109 – Médio; 80-89 – Médio Inferior; 70-79 – Limítrofe; ≤ – Deficiência Cognitiva. Os valores de referência para classificação dos subtestes são: 13-19 Acima da Média; 8-12 = Média; 1-7 = abaixo da média (Cunha, 2000).
104
Tabela 13. Resultados das verificações de contrastes, através do Teste Ü de Mann Whitney, entre os desempenhos dos grupos nos domínios investigados através do Teste de Atenção por Cancelamento.
Instrumento Grupo Média/DP Posição Média
Ü/z P
TAC1
LLAT (n=26) GCT (n=26)
34,19/12,93 36,92/10,35
24,87 28,13
295,50/-0,78 0,435
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
33,25/14,80 34,67/10,82
12,21 12,79
68,50/-0,20 0,843
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
35,00/11,60 38,86/9,92
13,07 15,93
78,00/-0,92 0,376
TAC2
LLAT (n=26) GCT (n=26)
2,88/1,60 3,31/1,51
24,27 28,73
280,00/-1,08 0,279
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
1,92/1,24 2,92/1,88
10,33 14,67
46,00/-1,52 0,143
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
3,71/1,43 3,64/1,08
14,86 14,14
93,00/-0,23 0,839
TAC3
LLAT (n=26) GCT (n=26)
24,36/11,68 30,12/9,54
22,50 29,37
237,50/-1,65 0,099
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
18,36/11,18 25,42/7,16
9,82 14,00
42,00/-1,48 0,151
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
29,07/10,08 34,14/9,69
12,71 16,29
73,00/-1,15 0,265
Nota: DP=Desvio-padrão; TAC1 = Etapa 1 do Teste de Atenção por Cancelamento; TAC2 = Etapa 2 do Teste de Atenção por Cancelamento; TAC3 = Etapa 3 do Teste de Atenção por Cancelamento; LLAT = total de crianças e adolescentes participantes diagnosticadas com LLA; LLA1 = crianças e adolescentes do grupo clínico com menos de 5 anos ao diagnóstico; LLA2 = crianças e adolescentes do grupo clínico com idade igual ou superior ao 5 anos no momento do diagnóstico; GCT = crianças e adolescentes saudáveis pareadas com LLAT em número, sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico; GC1 = crianças e adolescentes saudáveis pareados com LLA1 em número, sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico; GC2 = crianças e adolescentes saudáveis pareados com LLA2 em número, sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico; Ü = valor de Ü de Mann-Whitney derivado da análise de dados; z = escore z, tamanho do efeito derivado da análise de dados; p = valor da significância estatística obtida através da comparação entre os grupos, assinalada com asteriscos quando igual ou inferior a 0,05, indicando a rejeição da hipótese nula.
Tabela 14. Resultados das verificações de contrastes, através do Teste Ü de Mann Whitney, entre os desempenhos dos grupos nos domínios investigados através dos Instrumentos Blocos de Corsi e Torre de Londres
Instrumento Grupo Média/DP Posição Média
Ü/z P
Blocos de Corsi Ordem Direta
LLAT (n=26) GCT (n=26)
5,54/1,77 7,58/2,13
19,87 33,13
165,50/-3,21 0,001*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
5,25/2,00 6,92/1,44
9,88 15,13
40,50/-1,87 0,061
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
5,79/1,57 8,14/2,50
10,46 18,54
41,50/-2,62 0,009*
Blocos de Corsi Ordem Inversa
LLAT (n=26) GCT (n=26)
5,85/3,24 8,04/2,21
21,33 31,67
203,50/-2,47 0,013*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
3,83/3,18 6,92/1,83
9,08 15,92
31,00/-2,38 0,017*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
7,57/2,17 9,00/2,11
11,75 17,25
59,50/-1,79 0,073
Blocos de Corsi Total
LLAT (n=26) GCT (n=26)
11,38/4,55 15,62/3,96
19,90 33,10
166,50/-3,14 0,002*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
9,08/4,71 13,83/2,82
9,00 16,00
30,00/-2,44 0,015*
105
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
13,36/3,45 17,14/4,24
10,86 18,14
47,00/-2,35 0,018*
Torre de Londres
LLAT (n=26) GCT (n=26)
23,27/9,71 28,69/4,17
22,23 30,77
227,00/-2,03 0,042*
LLA1 (n=12) GC1 (n=12)
19,75/9,78 27,67/5,08
9,17 15,83
32,00/-2,31 0,020*
LLA2 (n=14) GC2 (n=14)
26,29/8,90 29,57/1,13
13,39 1,61
82,50/-0,71 0,482
Nota: DP=Desvio-padrão; LLAT = total de crianças e adolescentes participantes diagnosticadas com LLA; LLA1 = crianças e adolescentes do grupo clínico com menos de 5 anos ao diagnóstico; LLA2 = crianças e adolescentes do grupo clínico com idade igual ou superior ao 5 anos no momento do diagnóstico; GCT = crianças e adolescentes saudáveis pareadas com LLAT em número, sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico; GC1 = crianças e adolescentes saudáveis pareados com LLA1 em número, sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico; GC2 = crianças e adolescentes saudáveis pareados com LLA2 em número, sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico; Ü = valor de Ü de Mann-Whitney derivado da análise de dados; z = escore z, tamanho do efeito derivado da análise de dados; p = valor da significância estatística obtida através da comparação entre os grupos, assinalada com asteriscos quando igual ou inferior a 0,05, indicando a rejeição da hipótese nula.
5.4 Discussão
Com o objetivo de identificar natureza e extensão das alterações que acometem
crianças e adolescentes sobreviventes de LLA, esse estudo investigou os domínios
atencionais e as funções executivas desse grupo clínico, visando compreender efeitos
específicos possivelmente associados ao tratamento exclusivamente quimioterápico a que
os participantes foram submetidos em interação com processos neurodesenvolvimentais
específicos de tais domínios cognitivos. Para alcançar este objetivo foram avaliadas as
seguintes habilidades: atenção (seletiva, alternada e sustentada), inibição, flexibilidade
cognitiva, planejamento, fluência verbal e memória de trabalho. A discussão será
realizada observando-se os resultados obtidos na avaliação dos domínios cognitivos
mencionados.
5.4.1 Atenção
Os mecanismos atencionais foram avaliados a partir do Teste de Atenção por
Cancelamento (TAC) e do subteste Atenção Auditiva da Bateria NEPSY-II. As atividades
propostas pelo primeiro não resultaram em diferenças significativas de desempenhos
entre os participantes diagnosticados com LLA e aqueles pertencentes ao grupo de
106
crianças e adolescentes saudáveis, sugerindo ausência de dificuldades ou funcionamento
satisfatório dos processos de atenção seletiva e alternada em tarefas de curta duração (1
minuto para cada item).
Tais achados corroboram com as evidências de que o aspecto seletivo da atenção
alcança estabilidade por volta dos dois anos de idade, de modo que as habilidades exigidas
para realização da tarefa consolidam-se em fase bastante inicial do desenvolvimento,
estando possivelmente já estabelecidas ao início do tratamento, inclusive no grupo de
crianças diagnosticadas mais cedo (Muszkat, 2008).
A avaliação da atenção seletiva em conjunto com a atenção sustentada, a partir do
subteste de atenção auditiva da Bateria NEPSY-II, evidenciou diferenças importantes nos
resultados alcançados pelo grupo total participantes com LLA (LLAT) e aqueles obtidos
pelos participantes saudáveis (GCT). Todavia, ao serem investigados os resultados a
partir da idade ao diagnóstico, observou-se que o subgrupo submetido ao diagnóstico
antes dos cinco anos apresentou prejuízos no funcionamento da atenção sustentada, com
desempenho significativamente inferior ao do subgrupo de comparação, enquanto aquele
diagnosticado em idade mais avançada demonstrou desempenho equivalente ao do seu
subgrupo controle.
Nessa direção, sabe-se que por volta dos cinco anos de idade as crianças
desenvolvem a capacidade de inibir estímulos distratores de forma mais eficiente e os
mecanismos atencionais tornam-se mais sofisticados favorecendo a sustentação do foco
atencional por um período mais prolongado (Muszkat, 2008). Assim, os resultados
encontrados sugerem que o fato de aspectos específicos subjacentes ao desenvolvimento
ótimo da atenção, para além do aspecto seletivo, estarem em fase crítica de
desenvolvimento durante o tratamento, conduzem às crianças diagnosticadas em idade
mais precoce a uma maior suscetibilidade a alterações ou desvios em seu
107
desenvolvimento cognitivo (Anderson et al., 2000), que se refletem em desempenhos
significativamente rebaixados em relação ao esperado para a sua idade. Por outro lado, o
subgrupo diagnosticado a partir dos cinco anos de idade não apresentou tal dificuldade,
sugerindo que os mecanismos envolvidos com a sustentação da atenção não são afetados
em seu funcionamento por estarem em estágios mais avançados de desenvolvimento
quando do início do tratamento.
Impactos mais severos sobre a atenção sustentada parecem estar associados a
maiores prejuízos em controle inibitório. Estes, por sua vez, têm sido comumente
relacionados a anormalidades cerebrais nos circuitos frontoestritais, estruturas nas quais
alterações de substância branca têm sido comumente encontradas em sobreviventes de
LLA (Krull et al., 2011; Reddick et al., 2006). Em coerência a essa discussão e aos dados
do presente estudo, Reddick et al. (2014) identificaram que pacientes que receberam o
tratamento quimioterápico na primeira infância apresentaram prejuízos mais relevantes
no funcionamento atencional, os quais estavam diretamente relacionados a volumes
reduzidos de substância branca, fortalecendo a hipótese de que a introdução de fármacos
quimioterápicos direcionados ao SNC interferem em processos neurodesenvolvimentais.
Nessa direção, estudos longitudinais realizados através de exames de imagem
evidenciaram que alterações agudas na substância branca chegam a ocorrer em 86% dos
pacientes logo após a administração de doses elevadas de metotrexato por via intravenosa,
com uma redução para aproximadamente 30% de prevalência até o final do tratamento.
Notavelmente, tal efeito durante o tratamento tem sido associado ao desempenho
reduzido em tarefas de atenção sustentada (Ashford et al., 2010; Krull et al., 2011;
Reddick et al., 2006), indicando que a substância branca pode se constituir como uma
medida sensível de neurotoxicidade nesse grupo clínico em estudos posteriores e que
mesmo alterações sutis, subclínicas ou transitórias podem acarretar alterações
108
significativas nos mecanismos atencionais mais complexos ou de desenvolvimento mais
tardio, como a sustentação (Reddick et al., 2014).
Diante das evidências de prejuízos sobre o funcionamento atencional desses
pacientes, Krull et al. (2011) investigaram a ocorrência de sintomas de Transtornos de
Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) em 161 sobreviventes de LLA na infância e
concluíram que um quarto da amostra apresentava prejuízos atencionais, embora não
atendesse aos critérios para o diagnóstico do TDAH. Para os pesquisadores a discrepância
entre o número de sintomas e o grau de comprometimento relatado no funcionamento
diário sinalizava que o fenótipo identificado entre os sobreviventes de LLA não está
circunscrito aos critérios estabelecidos para o diagnóstico do TDAH, sendo identificadas
queixas predominantemente de comportamento desatento, com dificuldades mais
expressivas no que concerne à atenção sustentada, conforme também verificado no
presente estudo (Krull et al., 2011).
Krull et al. (2011) destacaram que a constatação de que há forte correlação entre
a ocorrência de déficits atencionais nessa população e variáveis clínicas específicas do
tratamento (idade ao diagnóstico, presença de alterações de substância branca,
intensidade do tratamento, etc.), indica que os problemas de atenção nesse grupo clínico
estão associados com patologia cerebral. Acrescenta-se a isso o fato de os sobreviventes
de LLA apresentarem risco significativo para o desenvolvimento de déficits na
velocidade de processamento, aspecto não incluído como sintoma específico do TDAH,
contudo capaz de interferir nos resultados de atividades e testes que avaliam a atenção
(Krull et al., 2011).
Assim, os dados do presente estudo somam-se às evidências de que grande parcela
desses sobreviventes apresenta problemas atencionais, especialmente quando múltiplas
informações precisam ser processadas e/ou a atenção precisa ser sustentada por um maior
109
período de tempo (Mennes et al., 2005; Reddick & Conklin, 2010). Nesse sentido,
especialmente aquelas crianças diagnosticadas em idade mais precoce do
desenvolvimento estão em maior risco de se dispersarem mais facilmente ou
apresentarem dificuldades em ouvir ou observar algo por longos períodos, persistirem em
uma determinada tarefa e resistirem a elementos ou eventos distratores, a exemplo da
presença de outros estímulos no ambiente (TV, sons, ações, etc.), o que pode acarretar
em comprometimento funcional das atividades diárias e escolares.
Aliados aos prejuízos atencionais específicos apresentados nessa seção são cada
vez mais evidentes alterações cognitivas no funcionamento executivo, tais como déficits
em flexibilidade cognitiva, memória de trabalho, controle inibitório, planejamento,
fluência verbal, dentre outras (Krull et al., 2011), conforme será discutido a seguir.
5.4.2 Funções Executivas
a) Inibição
O controle inibitório foi mensurado especificamente pelas atividades Conjunto de
Respostas e Inibindo Respostas da Bateria NEPSY-II. Os resultados obtidos a partir do
primeiro instrumento evidenciaram desempenho significativamente inferior do grupo
diagnosticado com LLA quando comparado ao seu grupo controle. Contudo, ao serem
avaliados os desempenhos dos subgrupos, observou-se que os resultados se mantiveram
estatisticamente diferentes apenas para o grupo que fora diagnosticado antes dos cinco
anos de idade (LLA1), indicando que o desempenho reduzido desse subgrupo resultava
no baixo desempenho do grupo completo de LLA.
Dessa forma, os dados revelaram a ocorrência de prejuízos nos sobreviventes mais
jovens ao diagnóstico no que se refere à habilidade de mudar e manter um determinado
conjunto novo e complexo de informações, o que requer tanto a inibição de respostas
110
previamente aprendidas, como a evocação de respostas de contraste ou correspondência
a estímulos específicos. Os baixos resultados identificados de forma mais expressiva no
grupo diagnosticado com menos de cinco anos de idade sugerem que déficits nesse
subgrupo clínico estão relacionados a efeitos sobre aspectos desenvolvimentais, visto que
em crianças sem alterações observa-se que o progresso dessa habilidade é precoce e
apresenta um pico de desenvolvimento inicial entre os três e sete anos de idade (Flores-
Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012).
Na segunda atividade proposta, observou-se desempenho significativamente
inferior para os diferentes grupos e subgrupos de sobreviventes de LLA comparados aos
seus respectivos controles. Esta tarefa acrescentou complexidade em sua realização em
relação a atividade anterior, sendo desenvolvida para mensurar tanto a habilidade de inibir
respostas automáticas em favor de novas respostas, como a capacidade de alternar entre
diferentes tipos de resposta, exigindo também flexibilidade cognitiva e
automonitoramento (Korkman et al., 2007). Além disso, configura-se como uma
atividade que requer atenção sustentada, visto que apresenta seis subetapas que podem
chegar até a 22 minutos de duração.
A observação detalhada dos dados nessa última tarefa revelaram dificuldades
também no subgrupo que realizou o tratamento após os cinco anos de idade quando
comparado ao seu respectivo subgrupo controle. Esses resultados reforçam a
possibilidade de efeitos relacionados à interação entre o tratamento quimioterápico e os
processos desenvolvimentais, tendo em vista que a evolução da complexidade da tarefa
exige processos mais sofisticados e eficientes do funcionamento executivo, comumente
alcançados pelo sujeito ao fim da infância ou início da adolescência (Flores-Lázaro &
Ostrosky-Shejet, 2012),
111
Nesse sentido, os resultados do presente estudo indicaram que as crianças e
adolescentes sobreviventes de LLA estão em risco de comprometimento no que se refere
ao desenvolvimento e/ou funcionamento de suas habilidades de autocontrole, que podem
ser traduzidas pela capacidade em resistir às tentações e não agir de forma impulsiva. Tais
aspectos se constituem como essenciais no cotidiano do ser humano, pois se referem à
competência em evitar/adiar determinados prazeres e gratificações, conseguir esperar o
momento mais adequado para realizar determinadas ações, tomar decisões considerando
as normas sociais, bem como ter disciplina na realização, permanência e conclusão de
uma tarefa mesmo diante de distrações, atividades mais atrativas ou desejo de desistir
(Diamond, 2013).
Ressalta-se, ainda, que a capacidade de inibição no início da vida parece ser
bastante preditiva do desempenho ao longo do desenvolvimento, inclusive na idade
adulta, estabelecendo relações positivas com a saúde física e mental, sucesso profissional
e bem-estar (Diamond, 2013). Dessa forma, os dados encontrados alertam para a
importância de identificação precoce de crianças em maiores riscos de dificuldades nesse
domínio cognitivo específico quando submetidas ao tratamento para LLA.
Por fim, é válido ressaltar que a inibição é uma função executiva básica e de
desenvolvimento precoce que contribui para a constituição de outras habilidades
cognitivas como inteligência, memória, atenção, compreensão da leitura, aspectos
afetivos e sociais (Diamond, 2013; Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012). Dessa
forma, a identificação de efeitos sobre esse componente cognitivo específico é substancial
para ampliação da compreensão acerca dos impactos do tratamento da LLA sobre o
funcionamento cognitivo complexo, aspectos acadêmicos e socioafetivos.
b) Flexibilidade Cognitiva
112
No presente estudo, o subteste Classificando Animais da Bateria Nepsy-II foi
utilizado com o objetivo de avaliar especificamente o funcionamento da flexibilidade
cognitiva das crianças e adolescentes integrantes do estudo.
Os resultados evidenciaram pontuações estatisticamente diferentes entre os
grupos e subgrupos clínicos e controles, sendo todos os resultados em favor dos
participantes saudáveis. Todavia, foi possível observar que o subgrupo composto por
crianças com cinco anos ou mais no momento do diagnóstico apresentou melhor
desempenho (classificação limítrofe) do que aquele alcançado por crianças mais jovens
ao diagnóstico, que apresentaram desempenho classificado como muito abaixo do nível
esperado. Tais resultados indicaram dificuldades dos sobreviventes de LLA na
construção de diferentes estratégias para resolver um determinado problema e
automonitoramento, bem como na formulação e implementação de conceitos e categorias,
sobretudo quando submetidos ao tratamento mais jovens (Korkman et al., 2007).
Nesse âmbito, estudos que investigam o desenvolvimento da flexibilidade
cognitiva apontam que crianças entre três e cinco anos de idade começam a apresentar
melhoria significativa em atividades que exigem alternância/mudança de foco ou de
estratégia, ao mesmo tempo em que requerem manutenção ativa da informação e controle
inibitório. Entretanto, a capacidade para inibir uma estratégia cognitiva específica ou
sequência de ação e produzir uma resposta alternativa se desenvolve progressivamente e
alcança seu desempenho pleno por volta dos 12 anos de idade (Flores-Lázaro & Ostrosky-
Shejet, 2012).
Ressalta-se, ainda, que a capacidade de categorização, necessária ao bom
desempenho da atividade proposta, constitui-se como uma das habilidades executivas
consideradas de desenvolvimento tardio, visto que as crianças começam a ser
competentes nesse domínio por volta dos 10 anos e alcançam o seu máximo desempenho
113
no início da idade adulta (Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012). Nesse sentido, os
dados qualitativos oriundos da observação clínica durante a realização dessa atividade
revelam que as dificuldades de boa parte das crianças iam além da habilidade em produzir
uma resposta alternativa à anterior, visto que boa parte dos sujeitos não conseguiam ou
demoravam bastante para conseguir realizar uma primeira combinação/categorização
com as cartas apresentadas e produzir uma resposta correta inicial.
É necessário destacar também que as crianças e adolescentes integrantes do grupo
clínico foram em sua totalidade diagnosticadas antes dos 12 anos de idade, de modo que
os dados rebaixados entre os sobreviventes corroboram a hipótese de que o tratamento,
ao atravessar e interagir com períodos especiais de uma habilidade de desenvolvimento
intermediário como a flexibilidade cognitiva, pode acarretar em alterações e/ou prejuízos
no funcionamento da mesma. Nesse âmbito, observou-se ainda que os grupos e
subgrupos compostos por crianças saudáveis alcançaram desempenhos dentro do
esperado indicando desenvolvimento adequado desse componente executivo,
fortalecendo assim as evidências de comprometimento no desenvolvimento e/ou
funcionamento da flexibilidade cognitiva relacionadas aos processos de adoecimento e
tratamento LLA, mesmo quando os sobreviventes foram submetidos a tratamentos apenas
quimioterápicos, sendo os impactos mais expressivos em idade precoce do
desenvolvimento.
Conforme aponta Diamond (2013), a flexibilidade cognitiva permite a mudança
de perspectiva, sendo necessário para isso inibir a perspectiva anterior e carregar na
memória de trabalho uma nova alternativa. Nesse sentido, essa habilidade envolve a
capacidade de alterarmos a forma de resolver um problema quando a estratégia inicial
não está funcionando, bem como o ajustamento a situações novas e inesperadas,
circunstâncias comuns na rotina socioacadêmica e profissional de crianças, adolescentes
114
e adultos. Assim, a flexibilidade cognitiva se constitui como o oposto da rigidez
comportamental, sendo demandada em atividades que exigem criatividade, mudança de
foco, alternância entre tarefas, categorias e estratégias (Diamond, 2013).
A presença significativa de comportamentos/respostas perseverativos foi
encontrada em estudo anteriormente realizado durante o mestrado com essa população
clínica (Gomes, 2011), caracterizados fundamentalmente pela dificuldade em alternar
entre critérios distintos – ações, respostas, pensamentos, etc. – de acordo com a demanda
do ambiente, bem como prejuízos na monitoração do comportamento, na capacidade de
inibir uma determinada resposta impulsiva e, por conseguinte, na limitação em aumentar
a eficácia para concluir com sucesso à tarefa proposta no referido estudo, o Teste
Wisconsin de Classificação de Cartas - WCST (Gomes, 2011). Assim, os dados
anteriores, somam-se às dificuldades observadas no presente estudo, sugerindo que
impactos sobre a flexibilidade cognitiva nessa população clínica podem estar subjacentes
a um comportamento perseverativo, estereotipado e não adaptativo, bem como a
dificuldades de regular e modular o comportamento (Lezak et al., 2012) e desenvolver
novas estratégias para resolução de problemas.
Ressalta-se ainda que a inflexibilidade, enquanto sintoma de disfunção executiva,
pode se manifestar tanto na dimensão perceptiva, como na conceitual. Vale acrescentar
que estudos diversos com pacientes com dano frontal têm estabelecido uma relação
importante entre o funcionamento do cortex pré-frontal dorsolateral esquerdo e a
flexibilidade cognitiva em adultos, sendo possível identificar através de exames de
neuroimagem que essa estrutura cerebral já é necessária desde os seis anos de idade em
tarefas que exigem flexibilidade cognitiva (Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012),
apontando que alterações que atingem tais estruturas, seu desenvolvimento e suas
conexões podem estar subjacentes aos efeitos identificados nesse grupo clínico.
115
c) Memória de Trabalho
Considerada por Flores-Lázaro e Ostrosky-Shejet (2012) como uma função
executiva de desenvolvimento intermediário, o componente visoespacial da memória de
trabalho foi avaliado nesse estudo pela tarefa Blocos de Corsi. Nesse contexto, observou-
se que o grupo de sobreviventes de LLA obteve desempenho significativamente inferior
àquele alcançado pelo grupo constituído por participantes saudáveis, tanto no que se
refere à etapa ordem direta quanto à ordem inversa, bem como no total de pontos obtidos
na tarefa. Tais dados sugerem à ocorrência de prejuízos nesse domínio cognitivo
específico, que por sua vez, podem estar atrelados ao fato de o desenvolvimento da
memória de trabalho visoespacial alcançar o desempenho próximo ao do adulto apenas
por volta dos 12 anos de idade (Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012), estando,
portanto, mais suscetível a interferências durante sua evolução.
No que concerne ao desempenho dos subgrupos na atividade que avaliou memória
de trabalho visoespacial foi possível verificar que o subgrupo composto por crianças
diagnosticadas com menos de cinco anos de idade obteve resultado significativamente
inferior ao seu respectivo grupo controle na etapa Ordem Inversa, mas não na Ordem
Direta. Todavia, diferentemente do esperado, observou-se que o desempenho alcançado
pelo subgrupo diagnosticado a partir dos cinco anos de idade foi significativamente
inferior ao do seu controle na etapa Ordem Direta (atividade mais simples), mas
semelhante na Ordem Inversa (atividade mais complexa). Diante de resultados dessa
natureza, Lezak et al. (2012) sugerem que quando os pacientes recordam mais elementos
na ordem inversa do que na direta, o examinador pode assumir que o sujeito é capaz de
alcançar pelo menos o mesmo resultado na etapa direta, de forma que essa disparidade
116
infrequentemente observada pode refletir a falta de esforço suficiente na tarefa mais
simples.
Através dos resultados oriundos da avaliação de memória de trabalho verbal,
realizada através dos subtestes Dígitos e Sequência de Números e Letras, que juntos
compõem o Índice de Memória Operacional (IMO) da WISC-IV, foi possível constatar
que as pontuações alcançadas pelas crianças e adolescentes com LLA foram
significativamente inferiores àquelas obtidas pelos participantes saudáveis. Diante de tais
dados, destaca-se que os participantes diagnosticados mais jovens (LLA1) apresentaram
escores de desempenho médio classificados em níveis inferiores ao esperado
(classificação limítrofe), enquanto aqueles que foram diagnosticados a partir dos cinco
anos de idade (LLA2) tiveram desempenhos situados próximos à média esperada, apesar
de significativamente inferiores ao seu subgrupo controle específico.
Assim, os resultados encontrados indicaram a presença de prejuízos significativos
no funcionamento da memória de trabalho verbal e visoespacial, notadamente no
subgrupo clínico diagnosticado antes dos cinco anos de idade, sugerindo que tais sujeitos
são mais vulneráveis aos efeitos do tratamento/adoecimento a longo prazo sobre o seu
funcionamento executivo, de forma que devem ser acompanhados sistematicamente
antes, durante e após o diagnóstico da LLA.
Corroborando com os resultados encontrados no presente estudo Ashford et al.
(2010) e Reddick e Conklin (2010) propuseram que a memória de trabalho se constituía
como uma habilidade especialmente sensível às alterações associadas ao tratamento
antileucêmico, visto que déficits nessa habilidade chegam a afetar cerca de 70% de
pacientes sobreviventes de LLA na infância após dois anos de tratamento, sendo
potencialmente relacionada a decréscimos em medidas de inteligência global.
Adicionalmente, Ashford et al. (2010) observaram que alterações na substância branca
117
estão correlacionadas tanto à ação de agentes quimioterápicos, como a baixas pontuações
em memória de trabalho.
A memória de trabalho apresenta desenvolvimento bastante prolongado e tardio
situado entre as idades de quatro e 15 anos, em condições típicas. Além disso, sua
aquisição e desenvolvimento gradativo durante a idade pré-escolar em interdependência
com processos de inibição e teoria da mente constitui um avanço fundamental na vida do
indivíduo, apresentando importante repercussão em outras áreas do desenvolvimento
cognitivo (Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012). É justamente durante esse período
sensível de desenvolvimento da memória de trabalho que boa parcela de crianças são
diagnosticadas com LLA e submetidas ao tratamento quimioterápico intratecal e
sistêmico, além de estarem restritas a atividades educativas e sociais que impulsionam e
otimizam o seu desenvolvimento cognitivo.
Desse modo, conclui-se que a presença de prejuízos mais acentuados em
participantes diagnosticados antes dos cinco anos de idade, bem como a constatação de
que pacientes diagnosticados após essa idade enfrentam dificuldades mais atenuadas,
reforçam a hipótese de que, para além de uma relação direta entre efeitos do tratamento
sobre o funcionamento cognitivo, tais alterações são mediadas por efeitos do tratamento
sobre os mecanismos neurodesenvolvimentais.
Estudos de neuroimagem indicam que o funcionamento da memória de trabalho
demanda a atividade do córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL), no qual a capacidade de
manutenção e monitoramento da informação se associa mais com as regiões ventrais (de
desenvolvimento mais precoce), enquanto o ordenamento sequencial relaciona-se com as
estruturas anteriores e mais superiores, que se desenvolvem posteriormente (Flores-
Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012). Nessa direção, os resultados médios mais próximos à
média esperada na habilidade em realizar tarefas que exigem apenas a manutenção da
118
informação – subteste Dígitos Ordem Direta – no subgrupo composto por crianças
diagnosticadas a partir dos cinco anos de idade corroboram com o fato de que as crianças
adquirem mais cedo tal competência. Por outro lado, a aquisição mais tardia e prolongada
da capacidade de manter e manipular as informações para realizar uma tarefa (Dígitos
Ordem Inversa e Sequência de Números e Letras) sugerem maior vulnerabilidade a
alterações desse componente executivo, favorecendo a afetação do mesmo em ambos
subgrupos (Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012).
As dificuldades em realizar atividades que demandam especificamente o
funcionamento adequado da memória de trabalho entre os sobreviventes de LLA, mas
não entre os sujeitos saudáveis, pareados de acordo com aspectos sociodemográficos aos
primeiros, sugerem que os processos de adoecimento e tratamento dessa neoplasia na
infância atuam sobre os mecanismos e estruturas que promovem o desenvolvimento dessa
habilidade. Nessa perspectiva, sabe-se que em termos de desenvolvimento da densidade
neuronal, o CPFDL alcança os valores de um adulto entre os 11 e 12 anos de idade,
contudo, a maioria das funções executivas dependentes dos seus mecanismos neuronais
consolidam o seu funcionamento entre os 12 e 15 anos, aspecto que corrobora com os
prejuízos significativos apresentados pelos sobreviventes de LLA no presente estudo na
memória de trabalho em geral.
Nesse sentido, os dados encontrados sugeriram alterações relevantes no âmbito da
memória de trabalho visual e verbal, com prejuízos mais expressivos em crianças e
adolescentes que receberam tratamento quimioterápico intratecal e sistêmico na primeira
infância e, possivelmente, associados à ação dos fármacos durante o curso
desenvolvimental dessas habilidades e dos seus substratos neurais correspondentes que
apresentam maturação prolongada.
119
d) Planejamento
Os dados oriundos da avaliação da capacidade de planejamento visoespacial,
investigada nesse estudo especialmente pelo subteste Relógios da Bateria NEPSY-II,
indicam desempenho estatisticamente discrepante entre as crianças e adolescentes
saudáveis e os sobreviventes de LLA, em favor dos primeiros. Nesse âmbito, é notável o
desempenho rebaixado no grupo diagnosticado mais jovem (LLA1), com pontuação
média situada na classificação abaixo do nível esperado (M=4,67; DP=4,18), enquanto o
escore médio alcançado pelo grupo diagnosticado a partir dos cinco anos de idade (LLA2)
alcançou classificação limítrofe (M=7,86; DP: 3,99).
Ressalta-se aqui, que o desenvolvimento do planejamento visoespacial encontra-
se muito intenso e acelerado na infância, atingindo seu desempenho máximo por volta
dos 12 anos (Flores-Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012). Dessa forma, todos os
participantes do grupo clínico tiveram o desenvolvimento dessa habilidade atravessado
pelos processos de adoecimento e tratamento da LLA.
No que se refere ao desempenho dos grupos e subgrupos no teste Torre de
Londres, que envolve um planejamento do tipo sequencial, também foi verificado
desempenho significativamente inferior dos participantes diagnosticados com LLA
(LLAT) comparado às crianças e adolescentes saudáveis (GCT). Contudo, ao ser
realizada a análise com os subgrupos e seus respectivos controles verificou-se que os
participantes diagnosticados após os cinco anos de idade apresentaram desempenho
semelhante àquele alcançado pelos seus pares indicando, portanto, resultados satisfatórios
ou adequados ao seu nível de desenvolvimento. Resultados significativamente
discrepantes foram encontrados entre aqueles menores que cinco anos ao diagnóstico e o
seu respectivo grupo controle, fortalecendo as evidências de alterações específicas mais
acentuadas para o subgrupo submetido ao tratamento mais cedo, quando competências
120
básicas requeridas para sua realização ainda estão em processo mais inicial de
organização.
Em conformidade com esses resultados Flores-Lázaro e Ostrosky-Shejet (2012)
apontam que estudos com crianças com idades entre quatro e oito anos utilizando uma
versão computadorizada da Torre de Londres identificaram um efeito significativo do
desempenho na tarefa de acordo com a idade, de modo que os participantes com quatro
anos utilizavam um número maior de movimentos para o nível mais fácil da tarefa (2 a 3
movimentos), além de não conseguirem solucionar os problemas que exigiam até cinco
movimentos. Por outro lado, as crianças que tinham entre cinco e oito anos de idade, não
apresentavam diferença em seu desempenho para o nível máximo de dificuldade na tarefa,
sugerindo estabilidade de desempenho nessa atividade já nessa faixa etária (Flores-Lázaro
& Ostrosky-Shejet, 2012).
Schlottfeldt et al. (2010) também relatam a ocorrência de um provável “efeito
teto” na tarefa observado em estudos realizados no Brasil, com resultados bastante
semelhantes entre os desempenhos de adultos e crianças, sugerindo que tal ferramenta
pode ser pouco sensível para discriminar dificuldades da habilidade de planejamento mais
sutis em virtude da facilidade da tarefa.
Contudo, Menezes et al. (2012) afirmam que, apesar de serem encontrados
resultados de “efeito teto” em estudos com crianças brasileiras para os problemas mais
simples do Torre de Londres já em crianças com 11 anos de idade, diferenças entre os
desempenhos de adolescentes e adultos jovens podem ser observadas especificamente nos
itens que apresentam um maior nível de complexidade, ratificando incremento do
desenvolvimento dessa habilidade durante a adolescência e consolidação na idade adulta.
Nessa perspectiva, vale ressaltar que a habilidade de planejamento é uma das
habilidades executivas de desenvolvimento intermediário que completam o seu
121
desenvolvimento em idade mais avançada. Esse processo prolongado está atrelado, entre
outros aspectos, à interdependência entre a capacidade de planejamento/estratégias de
solução de problemas e o bom funcionamento do controle inibitório, flexibilidade
cognitiva, memória e atenção sustentada, domínios cognitivos em amplo
desenvolvimento e maturação na infância e adolescência (Flores-Lázaro & Ostrosky-
Shejet, 2012) e que também se apresentaram afetados no grupo clínico estudado,
especialmente entre os sujeitos diagnosticados mais precocemente.
Desse modo, considerando-se que ambos os grupos, LLAT e GCT, encontram-se
em intenso processo de desenvolvimento da competência de planejamento, estudos
posteriores tornam-se necessários para verificar se a semelhança entre os desempenhos
dos grupos dizem respeito à ausência de dificuldades no planejamento sequencial em
pacientes diagnosticados a partir dos cinco anos de idade, à limitação dessa atividade em
discriminar as dificuldades de planejamento que os sujeitos possam apresentar ou à
necessidade de avaliar em um momento posterior as habilidades que se desenvolvem mais
tardiamente.
Assim, os resultados encontrados no presente estudo indicam dificuldades dos
sobreviventes de LLA nas atividades que demandaram habilidades de planejamento
quando comparados aos participantes saudáveis, com resultados mais rebaixados e
indicativos de déficits a longo prazo em pacientes diagnosticados antes dos cinco anos de
idade. Desse modo, esses achados sugerem que tais sujeitos estão mais vulneráveis a
apresentar dificuldades em atividades cotidianas que requeiram a identificação de
elementos e passos necessários para alcançar determinado objetivo, a consideração de
diferentes alternativas, a realização de escolhas e a organização sequencial e hierárquica
que irá direcionar a execução do plano elaborado, capacidade que se constitui como uma
122
das mais importantes da cognição humana (Flores Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012;
Lezak et al., 2012).
e) Fluência Cognitiva
A capacidade de fluência cognitiva (não verbal e verbal) foi avaliada no presente
estudo através dos subtestes Fluência em Desenhos e Produzindo Palavras da Bateria
NEPSY-II.
No que se refere ao desempenho dos participantes na tarefa Fluência em
Desenhos, não foram encontradas diferenças relevantes entre os resultados de
participantes saudáveis e aqueles submetidos ao tratamento para LLA de modo geral,
apontando para ausência de alterações entre os sobreviventes nessa habilidade. Tais
resultados indicaram desenvolvimento e funcionamento dentro do esperado entre os
sobreviventes nas habilidades visoperceptivas, velocidade de processamento e
flexibilidade cognitiva a partir do uso de estímulos não-verbais investigados por essa
tarefa de curta duração (Korkman et al., 2007).
Por outro lado, na tarefa Produzindo Palavras observou-se desempenho
significativamente inferior do grupo total de sobreviventes de LLA em comparação ao
grupo constituído por crianças saudáveis, em favor deste. Tais discrepâncias não se
mantiveram ao serem investigados os desempenhos do subgrupo composto por crianças
diagnosticadas após os cinco anos de idade e o seu respectivo controle, mas foram
evidenciadas entre o subgrupo diagnosticado em idade mais jovem (LLA1) em
comparação ao seu subgrupo controle (GC1). Tais resultados, portanto, sugeriram
prejuízos dessa habilidade no subgrupo composto por crianças diagnosticadas mais
jovens, tanto no que tange à etapa fonológica quanto à semântica.
123
Direcionada à mensuração de aspectos executivos relacionados ao
comportamento verbal (flexibilidade, alternância de categorias e autorregulação), a tarefa
Produzindo Palavras avalia também habilidades como a aquisição e recuperação da
linguagem, recuperação do vocabulário, memória de trabalho, velocidade de
processamento, atenção e produção verbal (Korkman et al., 2007; Lezak et al., 2012).
Nesse âmbito há evidências de que danos frontais estão associados a dificuldades de
geração de palavras tanto a partir de categorias (semântica) como de letras iniciais
(fonológica) (Lezak et al., 2012), conforme verificado no presente estudo.
Os resultados apresentados ratificaram ainda achados de dissociação entre o
componente visual e verbal no âmbito da fluência cognitiva. Nessa perspectiva, estudos
revelam que o córtex pré-frontal esquerdo se relaciona mais com os processos de
planejamento sequencial, flexibilidade cognitiva, memória de trabalho (estímulos
verbais) e fluência verbal. Por outro lado, o córtex pré-frontal direito atua principalmente
no funcionamento executivo que envolve construção e desenhos de objetos e figuras,
memória de trabalho (material visual), aspectos afetivos e de humor (Flores Lázaro &
Ostrosky-Shejet, 2012).
Nesse sentido, os resultados da avaliação da fluência cognitiva sugerem a
preservação das habilidades relacionadas mais à atividade do hemisfério direito, como a
fluência não verbal, o que pode estar relacionado ao fato das mesmas estabelecerem-se
de forma mais acelerada e mais precocemente na infância, enquanto a fluência verbal
apresenta desenvolvimento mais prolongado, estando mais suscetível a interferências em
seu desenvolvimento (Flores Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012).
A capacidade de fluência verbal desenvolve-se de maneira contínua até o fim da
adolescência, exigindo participação mais ativa da área de Broca e do córtex pré-frontal
dorsolateral com lateralidade à esquerda, iniciando-se na primeira infância e se
124
consolidando cada vez mais com o aumento da idade. Ressalta-se, ainda, que em uma
tarefa de produção de linguagem é possível que condições ambientais e de escolaridade
produzam alterações nas redes neuronais relacionadas à essa função, de modo que essa
habilidade pode ter mais interferências de fatores linguísticos, psicolinguísticos e
cognitivos que outras funções executivas (Flores Lázaro & Ostrosky-Shejet, 2012; Lezak
et al., 2012).
Tal ponderação tem importância crucial nesse contexto, tendo em vista que as
crianças que são diagnosticadas e iniciam o tratamento na primeira infância estão mais
vulneráveis a serem inseridas em processos de escolarização mais tardiamente e estarem
mais restritas em suas atividades sociais e acadêmicas em função do tratamento (Moreira
& Valle, 2010).
De modo global, os achados encontrados no presente estudo a partir da
investigação mais aprofundada dos domínios atencionais e das funções executivas
sugerem que a faixa etária ou período de desenvolvimento em que as crianças recebem o
tratamento para LLA pode estar relacionado às dificuldades constatadas em diferentes
atividades que recrutam habilidades específicas. Nesse sentido, as funções investigadas
ao apresentarem ritmos de desenvolvimento distintos e estarem vinculadas
predominantemente a atividade de estruturas específicas e suas redes de conexões ou
sistemas funcionais, podem ser também afetadas de formas diferentes.
Em síntese, destaca-se que o perfil de funcionamento cognitivo apresentado pelos
sobreviventes evidenciou que a atenção seletiva e a fluência em desenhos se configuraram
como domínios preservados no grupo geral de sobreviventes. Por outro lado, as
habilidades de atenção sustentada, inibição (atividade mais simples), planejamento
sequencial e fluência verbal se apresentaram como pontos de fragilidade apenas entre os
participantes com LLA diagnosticados com menos de cinco anos de idade. Por último, as
125
habilidades de memória de trabalho (visual e verbal), planejamento visoespacial, controle
inibitório (atividade mais complexa e prolongada) e flexibilidade cognitiva configuraram-
se como domínios nos quais os participantes submetidos ao tratamento para LLA
apresentaram dificuldades mais extensas.
É notável, contudo, que os menores desempenhos foram alcançados
predominantemente pelo subgrupo composto por crianças e adolescentes diagnosticados
mais jovens, alertando para a presença de déficits mais significativos nessa parcela de
sobreviventes, enquanto as crianças e adolescentes com diagnóstico em idade superior
aos cinco anos apresentaram desempenhos mais próximos ao esperado para sua faixa
etária e semelhantes ao seu grupo de referência.
Em coerência a esses resultados gerais, Hearps et al. (2016) defendem que as
alterações cognitivas identificadas nessa população clínica estão associadas à disrupção
de redes neurais em processo de maturação. Estas, em condições típicas de
desenvolvimento, se caracterizam por um aumento progressivo da conectividade entre as
regiões do cérebro que ocorre através do desenvolvimento de sinapses e do processo de
mielinização. Nessa perspectiva, como o córtex pré-frontal e as fibras de associação
intercotical configuram-se como as estruturas com o desenvolvimento mais tardio e
prolongado – e suportam as funções mais sofisticadas, como as funções executivas – são
particulamente suscetíveis a danos externos, relacionados à ação do metotrexato e demais
fármacos lançados no SNC (Hearps et al., 2016).
Apesar de os mecanismos envolvidos com a neurotoxicidade induzida pelo
tratamento da LLA e subjacentes às alterações cognitivas complexas identificadas entre
os sobreviventes ainda não estarem completamente esclarecidos, estudos internacionais
apontam que danos diretos ao tecido cerebral que resultam em desmielinização,
inflamação secundária e lesão microscópica consistem em fatores potenciais. Mais
126
especificamente, o metotrexato tem sido fortemente associado a alterações de substância
branca e a danos vasculares no cérebro imaturo (Bhojwani et al., 2014; Caron et al., 2009;
Reddick & Conklin, 2010). Nessa direção, estudos sinalizam que doses elevadas de
metotrexato por via intravenosa e intratecal podem representar um risco substancial às
funções neurocognitivas por ser associado a alterações de substância branca persistentes
e transitórias, que apresentam frequência e gravidade relacionadas à dosagem utilizada, à
exposição cumulativa do fármaco e a outras variáveis clínicas, especialmente a menor
idade ao tratamento (Reddick & Conklin, 2010).
Nesse contexto, as crianças mais jovens parecem ser mais vulneráveis à
neurotoxicidade em razão do acelerado crescimento da mielina, caracterizada como
metabolicamente mais ativa e menos estável em momento precoce do desenvolvimento
(Caron et al., 2009; Reddick et al., 2014). Assim, a idade mais avançada no início da
doença e tratamento se configuraria como um fator de proteção à integridade da
substância branca nessa população (Ashford et al., 2010).
Estudo nessa direção desenvolvido por Cheung et al. (2016) identificou que
pacientes com LLA com alterações agudas de substância branca durante o tratamento
também apresentaram efeitos sobre a integridade de tais estruturas ao fim do tratamento,
especialmente nas regiões frontal e parietal e em fibras de associação longa,
especialmente o trato frontoestriatal. Tais sobreviventes destacaram-se ainda como
aqueles que apresentaram maiores queixas e problemas comportamentais, com
dificuldades expressivas em instrumentos que avaliaram a habilidade em iniciar e planejar
uma determinada tarefa, sendo tais efeitos correlacionados a déficits atencionais e no
funcionamento executivo a longo prazo, achados cognitivos semelhantes aos encontrados
no presente estudo. Esses resultados indicam que as mudanças identificadas durante o
tratamento podem interromper ou promover desvios fundamentais no desenvolvimento
127
saudável do cérebro, e mesmo que as alterações pareçam sutis, podem estar subjacentes
a problemas cognitivos e comportamentais constatados mais tardiamente entre os
sobreviventes (Cheung et al., 2016).
Para Reddick et al. (2014) as evidências de menores volumes de substância branca
em regiões frontais e frontoestriatais em sobreviventes de LLA na infância reforçam que
as conexões envolvendo essas áreas estão em risco elevado de sofrerem impactos
relacionados ao tratamento, repercutindo também em sequelas cognitivas, intelectuais,
acadêmicas e psiquiátricas. Desse modo, as alterações de volume, integridade e
proliferação da substância branca se apresentam cada vez mais como um fator explicativo
importante para melhor compreensão do desenvolvimento de alterações cognitivas, tendo
em vista a forte associação entre a redução significativa dessa medida e as baixas
pontuações em instrumentos que avaliam atenção e funções executivas (Reddick et al.,
2014).
Lesnik et al. (1998) identificaram que mesmo estruturas subcorticais que se
desenvolvem mais tardiamente (posteriores) poderiam ser mais afetadas pelo tratamento
quimioterápico da LLA, juntamente com regiões frontais e suas conexões com estruturas
subcorticais de curso igualmente prolongado e tardio. Nessa perspectiva, entende-se que
esses sobreviventes estão suscetíveis a sofrerem um insulto tóxico capaz de atingir um
subsistema subcortical-cortical em crianças pequenas, cujos efeitos se manifestam mais
tarde na ontogenia como anormalidades estruturais, funcionais e de interconexão,
comprometendo a atividade de funções mais complexas, como as funções executivas
(Lesnik et al., 1998).
Nessa direção, estudos posteriores que empregaram métodos avançados de
imagem funcional encontraram relações significativas entre variáveis do tratamento, a
atividade cerebral frontal, a conectividade intercortical de substância branca, aspectos
128
cognitivos e habilidade intelectual. Esses achados fortaleceram a hipótese de que o
desenvolvimento e funcionamento de uma rede frontal-subcortical são especialmente
afetados pela ação dos componentes quimioterápicos (Hearps et al., 2016). Em
consonância a tais achados, investigações neurofisiológicas demonstraram que, nos
primeiros anos de vida, há um desenvolvimento mais acelerado no sistema de conexões
verticais, realizados pelas fibras de projeção (substância branca) responsáveis pela
interação entre estruturas corticais e subcorticais (Glozman, 2014).
Adicionalmente, a constatação em estudos adicionais de redução do volume de
substância branca predominantemente em regiões como a amígdala, núcleo caudado,
hipocampo, tálamo e lobos frontais e sua correlação com resultados desfavoráveis nos
domínios da atenção sustentada, velocidade de processamento, aprendizagem e funções
executivas em sobreviventes de LLA, corroboram que impactos sobre o desenvolvimento
de estruturas nervosas subcorticais-corticais que se desenvolvem mais tardiamente, como
o córtex pré-frontal e fibras de associação, parecem estar envolvidas com os prejuízos
encontrados nessa população (Genschaft et al., 2013; Zeller et al., 2013).
Entretanto, a duração das alterações na substância branca em sobreviventes de
LLA e sua relação com efeitos neurocognitivos a longo prazo ainda não estão claras.
Apesar das mudanças radiológicas serem frequentemente identificadas como transitórias,
pouco se sabe se as alterações agudas que comumente ocorrem durante o tratamento
podem afetar a maturação e o desenvolvimento normais do cérebro de forma permanente.
Estudos nessa direção consideram que mesmo as alterações transitórias na substância
branca podem resultar em desmielinização das estruturas nervosas, capazes de promover
diminuição da densidade axonal e atrofia cerebral a longo prazo (Cheung et al., 2016).
Estudos neuroanatômicos fornecem evidências para alterações contínuas do SNC
após uma lesão/insulto cerebral no início da infância, que repercutem progressivamente
129
ao longo do desenvolvimento cognitivo. A constatação de déficits mais acentuados em
crianças menores ao diagnóstico em domínios como atenção sustentada e funções
executivas, reforça que habilidades que estão em fase sensível de desenvolvimento
durante o tratamento podem ser particularmente suscetíveis a rupturas. Nesse contexto,
Glozman (2014) ressalta que uma lesão/insulto cerebral numa criança, além de afetar o
funcionamento de sistemas específicos, é capaz de ocasionar o subdesenvolvimento de
outros sistemas vinculados funcionalmente ao sistema diretamente prejudicado. Portanto,
em consonância aos dados encontrados no presente estudo, Glozman (2014) defende que
quanto mais precoces são os danos, mais severos serão os comprometimentos posteriores
no desenvolvimento, especialmente no contexto de insultos difusos ou globais.
Dessa forma, os achados do presente estudo são consistentes e fortalecem os
modelos de desenvolvimento que defendem a maior suscetibilidade do cérebro imaturo,
notadamente durante os primeiros 5 ou 6 anos de vida, e no contexto de insulto de
natureza difusa/generalizada, após o qual se espera uma recuperação mais lenta e maiores
impactos em crianças do que em adultos. Nessa perspectiva, compreende-se que diante
de privação ambiental e/ou lesão cerebral, há interrupção de etapas programáticas de
desenvolvimento, de modo que a influência da plasticidade não está estabelecida e o
cérebro imaturo pode não se beneficiar dos processos de plasticidade, em virtude do
esgotamento dos recursos neurais e da ausência de um plano de desenvolvimento para
direcionar a recuperação (Anderson et al., 2011; Hearps et al., 2016). Nesse âmbito,
Anderson et al. (2011) propõem que insultos cerebrais precoces impõem à atividade
cerebral um continuum que vai desde a plasticidade (boa recuperação) à vulnerabilidade
(recuperação pobre) (Anderson et al., 2011).
Tendo em vista que a substância branca cumpre um papel essencial na promoção
de novas conexões, tanto no desenvolvimento típico quanto em casos de lesão, os efeitos
130
da quimioterapia sobre a substância branca podem acarretar dificuldades à ação da
plasticidade neural, de modo que as próprias chances de compensação neural e funcional
podem ser reduzidas nessa população através da inibição da regeneração axonal e da
remielinização (Follett, Roth, Follett, & Dammann, 2009; Rodgers, Trevino, Zawaski,
Gaber, & Leasure, 2013).
Para Anderson et al. (2011) o insulto cerebral em idade precoce resulta em uma
"cascata" de eventos, alguns prejudiciais e alguns benéficos, com o equilíbrio
dependendo, da natureza do insulto, da extensão, da idade da criança e do tipo de
patologia subsequente. Contudo, parece haver poucas evidências para esperar que o
cérebro em acelerado processo maturacional seja favorecido por processos de restituição
de substratos neurais e recuperação funcional, parecendo de fato estar em maior risco de
sequelas a longo prazo (Anderson et al., 2011).
Nessa direção, torna-se mais promissor considerar a interação complexa de fatores
como natureza da lesão/insulto, idade da criança ao diagnóstico, idade da criança no
momento da avaliação, aspectos socioambientais e acesso a intervenções para
compreender a trajetória de recuperação de um indivíduo ao longo de um continuum.
Ressalta-se, ainda, que embora essas variáveis possam atuar independentemente, é mais
provável que elas interajam dinamicamente, considerando o amplo espectro e a
diversidade de efeitos observados após insultos cerebrais na infância (Anderson et al.,
2011; Hearps et al., 2016).
Ressalta-se, ainda que os efeitos relacionados à idade no insulto podem se tornar
mais evidentes com o passar do tempo, ratificando a necessidade do seguimento a longo
prazo de crianças que sofrem insultos precoces na infância, como as submetidas a
tratamento antineoplásicos direcionados ao sistema nervoso central. Além disso, os
resultados de avaliação do funcionamento cognitivo nos estágios agudos pós-lesão podem
131
refletir deficiências transitórias que se recuperam com o tempo (atraso no
desenvolvimento) ou não são sensíveis para identificar deficiências nas habilidades ainda
por desenvolver (déficits emergentes). Nesse sentido, é possível concluir que embora as
crianças possam funcionar normalmente imediatamente após o insulto, com o passar do
tempo e o aumento das exigências ambientais, podem deixar de fazer ganhos de
desenvolvimento esperados para a idade ou observar-se a emergência em déficits
aparentemente novos (Anderson et al., 2011).
Glozman (2014) declara que o desenvolvimento de cada nova habilidade acontece
comumente em um período ótimo. Assim, quando esse desenvolvimento não ocorre
estabelece-se uma maturação incompleta que dá seguimento a organização da função
subsequente, de modo que esta poderá também ter sua formação distorcida. Origina-se,
então, uma reação em cadeia de subdesenvolvimento ou desenvolvimento atípico
(Glozman, 2014). Nesse sentido, as dificuldades funcionais identificadas no âmbito
executivo em crianças e adolescentes com LLA, conforme observado no presente estudo,
podem estar associadas a várias rupturas do desenvolvimento neurológico que se
expressam principalmente no ponto em que os substratos anatômicos subjacentes tornam-
se críticos, mesmo que o insulto primário tenha ocorrido anteriormente, parecendo que
há um “crescimento em déficits” (Walsh et al., 2014).
Assim, sabendo-se que a maturação cerebral é marcada por uma série de surtos de
desenvolvimento, os resultados do presente estudo corroboram a hipótese de que o
tratamento antineoplásico pode promover eventos disruptivos durante períodos sensíveis
do de desenvolvimento de determinadas habilidades, acarretando em cessação ou desvio
do curso esperado (Anderson et al., 2011). Apesar de ainda não serem completamente
compreendidos, os períodos sensíveis são marcas do desenvolvimento precoce que
culminam em resultados particularmente bons ou, inversamente, desfavoráveis. Tais
132
períodos são mais vulneráveis às influências patológicas, exigindo que as etapas de
desenvolvimento de uma habilidade específica sejam consideradas ao investigar as
conseqüências de um insulto precoce, conforme buscou-se realizar nesse estudo. Assim,
a ocorrência de um insulto quando habilidades são emergentes pode ter implicações
generalizadas para o curso de desenvolvimento de diversas funções, acarretando em
alterações no tempo ou ordem de aquisição de várias competências (Anderson et al., 2011;
Glozman, 2014).
Dessa forma, evidencia-se uma complexa interação entre a maturação cerebral, a
natureza da habilidade e o nível de maturidade da função (emergente, em
desenvolvimento e estabelecida) no momento do insulto. Tal aspecto pode explicar os
resultados desfavoráveis em habilidades relacionadas a atividade das estruturas frontais
no presente estudo, efeito comumente observado em diversas formas de desenvolvimento
infantil atípico e associado ao longo processo de formação de tais estruturas (Anderson
et al., 2011; Glozman, 2014).
Nesse sentido os dados apresentados são consistentes com a concepção de que
esse grupo clínico de crianças e adolescentes está sujeito a um "risco duplo", no qual o
insulto mais grave (de natureza difusa), mais cedo no desenvolvimento (até os cinco anos
de idade) tem os efeitos mais expressivos. Contudo, essa relação não é inteiramente linear
nem perfeitamente compreendida, particularmente na primeira infância em que mudanças
rápidas, saltos de desenvolvimento e/ou períodos críticos coexistem, demandando estudos
futuros mais aprofundados e cuidadosamente delineados para melhor compreender essa
complexa relação (Glozman, 2014).
Conforme aponta Anderson et al. (2011) o quadro estudado reflete o cérebro
jovem como dinâmico, no qual os mecanismos de plasticidade e recuperação parecem ser
sustentados por uma série de processos neurais complexos específicos ao cérebro imaturo.
133
Assim, modelos que exploram os processos de plasticidade no contexto do insulto
cerebral precoce, como o proposto por Anderson et al. (2011), podem auxiliar na
compreensão acerca das diferenças em estruturas neurais identificadas nos sobreviventes
da LLA na infância e os fatores atrelados aos resultados cognitivos distintos encontrados,
enfatizando a importância de interpretar o funcionamento atípico dentro de um contexto
maturacional.
5.5 Considerações Finais
No presente estudo foi possível constatar a presença de alterações nos domínios
da atenção e das funções executivas de crianças e adolescentes sobreviventes de LLA,
com a presença de prejuízos maiores no desempenho dos participantes submetidos à
quimioterapia intratecal e intravenosa mais cedo, ainda na primeira infância. Os achados
sinalizaram ainda que estudos como o realizado podem auxiliar não apenas na
identificação dos efeitos relacionados ao tratamento da LLA, mas também na maior
compreensão de trajetórias de desenvolvimento neuropsicológico das habilidades
investigadas, notadamente, em um contexto adverso.
Os achados do presente estudo corroboraram sobretudo a relevância de se discutir
os impactos do tratamento do câncer infantil a partir de uma perspectiva de interação
complexa com o neurodesenvolvimento que permita a compreensão da emergência de
alterações ou desvios no desenvolvimento cognitivo típico, sobre os quais não é possível
estabelecer relações simples, estáticas ou localizadas, tendo em vista o seu caráter
multifacetado e sistêmico.
Desse modo, os dados indicam que compreender as mudanças dos mecanismos
neuroanatômicos subjacentes aos efeitos tardios cognitivos em sobreviventes de LLA é
particularmente importante dentro de um contexto pediátrico. A lesão potencial está
134
ocorrendo em um sistema em estado de maturação, com implicações para o
desenvolvimento contínuo em redes neurais funcionais globais. No início da infância,
especialmente até os 7 anos de idade, período no qual se encontra o pico de incidência
dessa neoplasia, o cérebro está em acelerado crescimento e refinamento, processos que
operam de forma prolongada e sobreposta, caracterizando-se assim como um período
crítico fundamental para o desenvolvimento saudável do cérebro (Glozman, 2014; Hearps
et al., 2016).
A discussão realizada também sinaliza que a dificuldade em avançar no debate
sobre a magnitude e a qualidade da recuperação após o insulto cerebral precoce pode
residir na necessidade primeira de reconhecer as principais variáveis intervenientes que
perpassam esse processo, a saber: natureza, extensão e localização do insulto/patologia e
complicações associadas, idade da criança e variáveis ambientais. Além disso, as
limitações no uso de modernas técnicas de neuroimagem dificultam o estabelecimento de
relações entre os resultados cognitivos encontrados e efeitos do tratamento sobre
mecanismos neurais nessa população clínica.
É válido ressaltar que os recentes achados acerca das alterações nas relações entre
a atividade cerebral frontal e a conectividade intercortical associados a prejuízos da
integridade da substância branca (como circuitos subcortical-corticais) e o
comprometimento de aspectos cognitivos, especialmente aqueles com desenvolvimento
mais tardio, configuram-se como um caminho promissor de investigação. Nesse sentido,
estudos futuros, especialmente de caráter longitudinal e multicêntrico com ampla amostra
de sujeitos, podem proporcionar uma maior compreensão acerca da relação entre os
processos neurodesenvolvimentais e os tratamentos do câncer infantil utilizados no
Brasil.
135
Os resultados encontrados e a discussão avançada indicam fortemente que atenção
especial é necessária junto àqueles considerados mais vulneráveis a impactos no
desenvolvimento saudável do cérebro, tais como: os pacientes mais jovens ao
diagnóstico, os pacientes que apresentaram alterações de substância branca durante o
tratamento, bem como crianças e adolescentes submetidos a tratamentos mais intensivos
e/ou mais prolongados. Além disso, apontam para a necessidade de se compreender a
extensão dos efeitos neuropsicológicos associados ao tratamento quimioterápico quando
múltiplos fatores de risco ocorrem conjuntamente, tendo em vista que podem produzir
danos mais acentuados que transcendem simplesmente a somatória dos resultados
relacionados a variáveis específicas.
Os dados apresentados somam-se às evidências de pesquisas contemporâneas que
destacam um aumento do risco de alterações neuropsicológicas quando há ocorrência de
insulto cerebral precoce, notadamente nos primeiros anos de vida, em comparação com
insulto semelhante em idade posterior. Fortalece-se, com isso, a ideia de que a maior
vulnerabilidade aos efeitos do tratamento da LLA está associada à imaturidade do SNC e
consequente descarrilamento dos processos de desenvolvimento em andamento. Nessa
direção, compreende-se que dado o aumento da população sobrevivente de câncer infantil
torna-se fundamental e urgente a identificação de intervenções precoces, adaptadas ao
cérebro em desenvolvimento, que possam minimizar os efeitos relacionados ao insulto
cerebral.
O presente estudo ratificou também a relevância de se utilizar grupos de referência
compostos por participantes saudáveis e instrumentos de avaliação sensíveis e adequados
às faixas etárias e contextos sociohistóricos distintos que supererm a avaliação de
habilidades globais e empreendam esforços na identificação de efeitos neuropsicológicos
específicos que possam estar associados ao tratamento.
136
Todavia, limitações importantes relacionadas principalmente à ausência de dados
longitudinais, diversidade de protocolos de tratamento, amostra reduzida e escassez de
estudos brasileiros que possam dialogar com os resultados encontrados reforçam a
importância do adensamento de pesquisa e inovação na interface neuropsicologia e
oncologia pediátrica.
Espera-se que estudos futuros realizados com recursos avançados de
neuroimagem em diferentes etapas do tratamento possam auxiliar no enriquecimento da
compreensão dos mecanismos subjacentes aos danos transitórios e persistentes, bem
como suas repercussões sobre o neurodesenvolvimento e funções mentais complexas,
como as funções executivas. Adicionalmente, o desenvolvimento de investigações
utilizando-se biomarcadores neurológicos através da análise da composição do líquor, por
exemplo, representa uma estratégia para ajudar a identificar pacientes pediátricos em
risco de alterações cognitivas e fornecem uma alternativa para melhor direcionar as
intervenções farmacológicas e não-farmacológicas mais adequadas a esse grupo clínico.
Nesse sentido, a integração de diferentes abordagens que se complementam –
incluindo imagens anatômicas, funcionais e avaliações neuropsicológicas, permitem
explorar o cérebro em desenvolvimento, bem como compreender os mecanismos
subjacentes a alterações que repercutem no funcionamento das atividades diárias de
crianças, adolescentes e adultos sobreviventes do câncer na infância. Portanto, o
desenvolvimento de estudos sistemáticos, realizados nos próprios centros de tratamento,
através de equipes interdisciplinares, com instrumentos e recursos adequados ao contexto
hospitalar, poderão favorecer o mapeamento de efeitos a longo prazo e seus preditores e
construir estratégias de intervenção e prevenção relevantes durante e após o tratamento.
Tais esforços, por sua vez, possibilitarão maior compreensão e ampliação do debate
137
acerca da organização e funcionamento cognitivo complexo em condições normais e
patológicas.
Por fim, ressalta-se que oportunidades de intervenção construídas especificamente
para crianças e adolescentes, a assistência escolar e o suporte familiar, representam
alternativas fundamentais para otimizar a recuperação após um insulto cerebral na
infância, notadamente ao serem considerados períodos sensíveis do desenvolvimento e o
papel de ambientes estimulantes e enriquecedores para o desenvolvimento ideal em
crianças saudáveis. Nesse contexto, o mapeamento de fatores facilitadores de recuperação
pós-insulto cerebral precoce deve incluir, além de variáveis clínicas relacionadas ao
tratamento e desenvolvimento, aspectos familiares, socioeconômicos e acesso a recursos
educacionais.
138
6. Estudo 3: Tradução e adaptação do Questionário Comportamental
Deasy-Spinetta
6.1 Introdução
O maior conhecimento e refinamento de estratégias terapêuticas em oncologia
pediátrica permitiu um significativo crescimento nas taxas de sobrevivência de crianças
e adolescentes diagnosticados com câncer nas últimas décadas. Tais avanços, por sua vez,
possibilitaram a emergência de uma nova população de estudo no campo da psico-
oncologia pediátrica: os sobreviventes (Medín, 2009).
No Brasil, dados do INCA (2015) apontam uma incidência de cerca de 12.600
novos casos de câncer por ano na faixa etária da infância e adolescência, com ênfase para
as regiões Sudeste e Nordeste em relação a maior prevalência de diagnósticos (6.050 e
2.750, respectivamente) para o ano de 2016 (INCA, 2015). Dentre os diversos subtipos
de neoplasias, a leucemia é a mais frequente na população pediátrica (0-19 anos), sendo
a Leucemia Linfoide Aguda (LLA) a de maior incidência, correspondendo a
aproximadamente 75% das leucemias que acometem indivíduos menores de 15 anos de
idade (Cristofani, 2012; INCA, 2015).
No cerne dos progressos vivenciados na oncologia pediátrica, a LLA começou a
ser considerada uma das doenças mais compreendidas e curáveis, de forma que na
contemporaneidade, aproximadamente 80% das crianças com LLA integram o grupo de
sobreviventes (Armstrong et al., 2013; Bomken & Vormoor, 2009). Esse significativo
crescimento das taxas de cura da LLA permitiu o reconhecimento de complicações tardias
associadas aos processos de adoecimento e tratamento, exigindo maiores esforços para a
compreensão dos efeitos a longo prazo associados à doença, cujos desdobramentos
podem ter impactos no funcionamento cognitivo e na qualidade de vida dos
139
sobreviventes, especialmente em seu desenvolvimento escolar (Bender & Thelen, 2013;
Lopes et al., 2000).
Estudos epidemiológicos e revisões de literatura relatam alta incidência de
dificuldades de aprendizagem identificadas através de relatos de pais e professores acerca
do desenvolvimento escolar, bem como a partir do desempenho dos sobreviventes em
instrumentos voltados à avaliação das habilidades acadêmicas e cognitivas. No cerne
desse debate, destaca-se a etapa do tratamento direcionado ao Sistema Nervoso Central
(SNC), realizada através da quimioterapia e/ou radioterapia, como fator associado às
alterações neuropsicológicas e dificuldades escolares encontradas (Bender & Thelen,
2013; Moore et al., 2013).
Na atualidade é cada vez mais evidente que impactos acadêmicos podem não
emergir até pelo menos 5 anos após o diagnóstico e parecem apresentar um declínio
progressivo no desenvolvimento escolar ao longo do tempo, de modo que sobreviventes
de LLA na infância são mais propensos a precisar de serviços de educação especial
mesmo após concluído o tratamento. Ressalta-se que este padrão alterado de
funcionamento pode levar à redução no sucesso acadêmico e profissional, bem como a
baixa autoestima e problemas de comportamento entre essa população pediátrica (Moore
et al., 2013).
Estudos nessa direção propõem que a profilaxia do SNC em idade precoce do
desenvolvimento, especialmente antes da adolescência, configura-se como insulto
cerebral difuso adquirido, comprometendo a aquisição de novas habilidades ou
competências de desenvolvimento mais tardio e/ou prolongado. Diversas investigações
nessa direção evidenciam a ocorrência de prejuízos neurocognitivos específicos
subjacentes ao declínio global da capacidade intelectiva e às dificuldades acadêmicas
frequentemente apresentadas por esse grupo clínico (Butler & Haser, 2006; Cole &
140
Kamen, 2006; Gomes et al., 2012; Nathan et al., 2007; Reddick et al., 2014) que, por sua
vez, merecem investigação específica. Achados iniciais de estudos realizados no Brasil
que avaliaram o funcionamento cognitivo pós-tratamento em crianças diagnosticadas
com LLA submetidas apenas ao tratamento exclusivamente quimioterápico corroboram
a ocorrência de alterações nessa população, à medida que encontram evidências de
déficits nos domínios atencionais, de memória, funcionamento executivo e capacidade
intelectual (Gomes et al., 2012; Hazin et al., 2015).
Adicionalmente, é necessário considerar outros aspectos relacionados à
emergência de dificuldades de aprendizagem nessa população, especialmente o fato de
que o tratamento resulta em frequente e/ou prolongada ausência da escola ou absenteísmo
escolar (Barnes & Raghubar, 2014). Para Moreira e Valle (2010), a criança com câncer
encontra diversas barreiras para efetivação de sua vivência escolar, dentre as quais se
destacam: 1) as restrições do próprio tratamento antineoplásico e seus efeitos colaterais;
2) o despreparo da equipe escolar para acolhimento do estudante com câncer; 3) atitudes
de rejeição, preconceito e desinformação dos pares; 4) o receio das famílias em manter a
criança na escola, e; 5) a dificuldade na comunicação entre a equipe de saúde e os
profissionais da escola.
Nucci (2002) considera que a atuação do professor junto à criança com leucemia
deve possibilitar não apenas à adequação de estratégias didático-pedagógicas, mas
também favorecer a (re) integração da criança ao contexto acadêmico e a interação entre
a mesma e seus pares. Contudo, os professores não se sentem capacitados para lidar com
a criança nessas condições, especialmente, em razão do escasso conhecimento da doença,
do seu tratamento e seus possíveis efeitos, da dificuldade em lidar emocionalmente com
a situação, das dúvidas em relação aos procedimentos que podem ser adotados em sala de
141
aula e da identificação de declínio no rendimento acadêmico da criança após o tratamento
(Câmara, 2011; Moreira & Valle, 2010; Nucci, 2002).
Moreira e Valle (2010) defendem que a estratégia mais eficaz para favorecer a
reinserção escolar de crianças com câncer está pautada na maior compreensão da
temática, com vistas a nortear ações entre os professores, a equipe hospitalar, familiares
e demais atores envolvidos. Nessa perspectiva, Nucci (2002) compreende que o professor
é um importante aliado nesse processo, sendo capaz de fornecer contribuição essencial
para retomada do convívio escolar e da qualidade de vida da criança. Além disso, o
contato diário junto à criança e ao adolescente possibilita ao professor um olhar atento e
próximo, facilitando a identificação de necessidades educacionais especiais mais
precocemente e a adequação de estratégias pedagógicas, com vistas a minimizar prejuízos
no processo de aprendizagem (Câmara, 2011).
Diante desse cenário, o Questionário Comportamental Deasy-Spinetta (DSBQ),
desenvolvido por Deasy-Spinetta (1981) caracteriza-se como uma ferramenta de
importante contribuição no acompanhamento de crianças sobreviventes da LLA,
especialmente no que tange ao processo de reinserção escolar, visto que se volta
especificamente para a avaliação de diferentes aspectos do funcionamento escolar em
crianças com câncer a partir da perspectiva do professor (Moreira & Valle, 2010). O
DSBQ foi traduzido e adaptado para diversos países, sendo voltado para crianças em
idade escolar. Consiste num instrumento multidisciplinar que abarca a investigação de
três grandes domínios: aprendizagem, socialização e aspectos emocionais, distribuídos
em 38 questões com respostas dicotômicas afirmativas ou negativas, as quais possibilitam
a coleta de informações que contribuem para o diálogo entre instituições de saúde e de
educação (Adamoli et al., 1997; Kieffer et al., 2007).
142
No Brasil, ainda que se perceba um crescente interesse pela temática, há uma
escassez de estratégias relacionadas à avaliação da reinserção escolar de crianças e
adolescentes sobreviventes do câncer infantil. Uma alternativa para suprir tal carência é
adaptar ferramentas já existentes para o contexto de destino. A adaptação transcultural de
instrumentos é uma empreitada complexa que demanda procedimentos metodológicos e
planejamento, mas viável para lidar com a lacuna de instrumentais. Caracteriza-se como
uma adequação de um instrumento de uma cultura, intitulada de origem, para outra, de
destino, indo além de uma simples tradução idiomática. Este é um procedimento que
apresenta vantagens significativas, uma vez que é possível comparar dados obtidos em
diferentes amostras e contextos e culturas (Borsa, Damásio & Bandeira, 2012).
Tendo em vista que o uso do DSBQ pode auxiliar na compreensão e no acúmulo
de conhecimento acerca dos efeitos tardios da LLA, bem como favorecer atendimento
integral ao referido subgrupo clínico, subsidiando demandas de educação especial e de
estratégias de reabilitação voltadas ao pleno desenvolvimento de crianças e adolescentes
sobreviventes do câncer infantil (Kieffer et al, 2007), o presente estudo teve como
objetivo promover a adaptação transcultural para o português brasileiro do DSBQ.
Especificamente, pretendeu-se: a) caracterizar o processo de tradução e retrotradução do
instrumento e sua versão brasileira; e b) verificar evidências de validade aparente ou de
face da versão brasileira junto à população de destino do instrumento.
6.2 Método
6.2.1 Desenho do estudo
A partir das proposições metodológicas para a adaptação transcultural de Beaton,
Bombardier, Guillemin e Ferraz (2000), a proposta de operacionalização do estudo de
tradução e adaptação do Questionário Comportamental Deasy-Spinetta dividiu-se em seis
143
passos, a saber: a) solicitação da autorização dos autores do instrumento para a submissão
do DSBQ ao procedimento de tradução e adaptação transcultural; b) tradução da versão
francesa do instrumento (Kieffer et al., 2007) para a língua do país de cultura-destino, no
caso, tradução do francês para o português brasileiro; c) tradução reversa ou retrotradução
(back translation) do português brasileiro para a língua francesa; d) comparação da
tradução reversa, gerada a partir da versão traduzida, com a versão inicial, com o intuito
de verificar a fidedignidade dos itens; e) julgamento de juízes quanto a necessidade de
revisão dos itens e∕ou necessidade de adequações semânticas, utilizando a técnica do
painel de especialistas para as avaliações (Pinheiro, Farias & Abe-Lima, 2013); e f)
administração da versão brasileira em um grupo de profissionais a que se destina o
instrumento para avaliação da inteligibilidade dos itens.
Com relação à primeira etapa, a autorização fora obtida por meio de correio
eletrônico à autora do DSBQ. Nas duas etapas seguintes, a tradução e retrotradução foram
realizadas, de forma independente e às cegas, por profissionais com ensino superior
completo conhecedores da cultura do país de origem do instrumento e, ainda que nascidos
no Brasil, fluentes na língua francesa. É válido destacar que a retrotradução ou tradução
reversa caracteriza-se pela tradução do instrumento traduzido para a cultura de destino de
volta para a língua de origem. Este passo é importante uma vez que seu objetivo é analisar,
em que medida, a versão adaptada à cultura de destino está refletindo o conteúdo do item
como propõe a versão original, evitando mudanças expressivas do sentido e significado
proposto no item original em relação a seu correlato adaptado para a cultura de destino.
Sendo assim, a retrotradução não pretende verificar a literalidade do item, mas sim,
verificar a manutenção do sentido conceitual proposto pela versão da cultura de origem
(Borsa et al., 2012).
144
Na quarta etapa, três profissionais, com perfil semelhante à etapa anterior, foram
solicitados a avaliar a tradução e retrotradução no sentido de assinalar a manutenção da
literalidade dos itens do instrumento, visando garantir uma fidedignidade da versão
brasileira à versão francesa. Nesta avaliação, dois participantes eram de origem francesa
e fluentes em português brasileiro e um deles brasileiro e fluente na língua francesa. Os
profissionais avaliaram o conteúdo dos itens de forma dicotômica, assinalando se o item
foi alterado (S) ou inalterado (N) durante o processo de tradução e retrotradução.
Na etapa seguinte, fora verificada a necessidade de eventuais modificações,
adequações culturais do instrumento e construção da versão síntese prévia. Para tanto,
contou-se com o auxílio de seis profissionais, os quais eram pós-graduandos na área de
Psicologia, com experiência em uso de instrumentação psicológica, escalas e testes
psicológicos e não-psicológicos, bem como em oncologia, desenvolvimento humano,
aprendizagem e neuropsicologia. Neste painel de especialistas, solicitou-se que fossem
feitas adequações dos itens baseando-se na população a que se destina o uso do
instrumento, a saber, professores de crianças que retornam a rotina escolar após ou
durante o tratamento oncológico quimioterápico e/ou radioterápico.
Ressalta-se que o procedimento de tradução, na adaptação transcultural, supera a
tradução literal dos itens, pois esta pode resultar em itens não coerentes, incompreensíveis
e/ou incongruentes para o idioma e cultura de destino. Sendo assim, faz-se necessário,
durante este procedimento, um tratamento minucioso e ponderado, por parte de juízes
expertises, que considere as variações linguísticas, contextuais, culturais, teóricas e
práticas acerca do constructo e do instrumento adaptado (Borsa et al., 2012). Após esta
etapa, o mesmo grupo procedeu à elaboração da versão final do instrumento para
aplicação junto ao público ao qual o instrumento se destina.
145
6.2.2 Procedimento para coleta de dados
O questionário em adaptação foi aplicado em uma população de 20 professores da
Educação Infantil ou Pré-Escolar, do Ensino Fundamental I (1º ao 5º ano), II (6º ao 9º
ano) e do Ensino Médio (1ª à 3ª série). Neste procedimento, os participantes foram
solicitados a julgar a compreensão sobre os itens do instrumento, por meio de uma escala
dicotômica, assinalando como inadequado (IN), quando o item fora avaliado como de
difícil compreensão e entendimento para um respondente ou adequado (AD), quando de
muito fácil compreensão e entendimento. Além disto, foram coletadas informações
sociodemográficas e ocupacionais dos docentes respondentes.
Este estudo foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte e alicerçou-se na Resolução do Conselho
Nacional de Saúde - CNS 466/12, tendo sido aprovado em 29 de setembro de 2014,
através do Parecer nº 810.767.
6.2.3 Análise dos Dados
Para a avaliação dos professores escolares, utilizou-se o nível de consenso
associado à mensuração do Kappa de Fleiss (k), que avalia a confiabilidade do acordo na
avaliação entre juízes, aplicando-os para avaliar as evidências de validade aparente ou de
face. A interpretação do coeficiente Kappa pode ser classificada como: a) concordância
quase perfeita, para valores entre 0,81 e 1,00; b) concordância substancial, quando está
entre 0,61 e 0,80; c) concordância moderada entre 0,41 e 0,60; d) concordância fraca ou
pequena entre 0,21 e 0,40; e) concordância leve entre 0,0 e 0,20; e) e, nenhuma correlação
quando forem menores do que zero (0), indicando ausência de acordo (Landis & Koch,
1977).
146
Para alcançar evidências de validade aparente satisfatórias adotou-se como nível
de concordância entre os juízes pelo menos 80% e que os valores do Kappa deveriam ser
superiores a 0,61, que indicam concordância substancial no julgamento dos respondentes.
Os demais dados foram analisados através de estatística descritiva. Para efetuar as
análises, contou-se com o auxílio do software estatístico Minitab, versão 15.1.
6.3 Resultados
Concedida à autorização do autor, submeteu-se o DSBQ ao processo de tradução
e retrotradução (back translation), ressaltando a etapa de comparação da tradução reversa
com a versão inicial. Os resultados deste processo podem ser vistos na Figura 5.
OR TR RT CO
1. vient volontiers à l'école Vai à escola sem reclamar va à l’école de façon spontanée
S
2. fréquente l'école régulièrement
Frequenta a escola com regularidade
frequente l’école régulièrement
N
3. exprime de l'appréhension vis-à-vis de l'école
Expressa receio em relação à escola
exprime une appréhension vis-à-vis de l’école
S
4. suit le niveau de la classe Acompanha o nível da turma suit le niveau de la classe N
5. achève le travail qui lui est demandé
Dá conta das tarefas que lhe são solicitadas
réussi les tâches démandées S
6. est capable de se concentrer
É capaz de se concentrar Est capable de se concentrer N
7. présente des difficultés d'apprentissage
Apresenta dificuldades de aprendizagem
présente des difficultés d’apprentissage
N
8. sociable, échange avec ses camarades
É sociável, interage com os colegas
est sociable, intéragit avec les camarades de classe
N
9. a des difficultés à rester sur une tâche
Tem dificuldade para permanecer numa tarefa
présente des diffcicultés pour rester dans une activité
N
10. a des difficultés à suivre des consignes orales
Tem dificuldade em seguir instruções verbais
présente des difficultés pour suivre des instructions verbales
N
11. ne peut pas rester tranquille, est remuant ou hyperactif
Não consegue ficar quieto, é agitado ou hiperativo
n’arrive pas à rester calme, est agité ou hyperactif N
147
12. participe à des sports ou des activités physiques organisées
Pratica esportes ou participa de atividades físicas regulares
pratique des activités physiques ou sportives de façon régulière
S
13. parle de ses activités Fala de suas atividades il parle de ses activités N
14. a l'initiative d'activités avec ses camarades
Toma a iniciativa em atividades com seus colegas
prend l’initiative auprès de ses camarades
N
15. parle facilement avec ses professeurs
Fala facilmente com seus professores
parle facilement avec ses enseignants
N
16. passe du temps seul(e), paraît triste
Passa o tempo sozinho, parece triste
reste seul la plupart du temps, semble triste
S
17. peu actif, lent dans les mouvements ou manque d'énergie
É pouco ativo, lento em seus movimentos ou lhe falta disposição
est peu attentif, lent dans ses mouvements ou lui manque d’energie, de motivation
S
18. est souvent l'objet de moquerie
É frequentemente submetido a gozação
est souvent cible de moquerie N
19. essaie des choses nouvelles
Experimenta coisas novas essaye de nouvelles choses N
20. se blesse facilement, est enclin aux accidents
Fere-se facilmente, tem tendência a se machucar
se blesse facilement et a tendence à se blesser
S
21. soigne sa présentation physique
Cuida de sua aparência física prend soin de son apparence physique
N
22. pleure, gémit, se plaint Chora, geme, se queixa pleure, gemit et se plaint N
23. s'inquiète beaucoup É muito inquieto est très inquiet S
24. n'accepte pas les critiques et revendique beaucoup
Não aceita críticas e reclama muito
n’accepte pas des critiques et revendique beaucoup
N
25. est attentif et s'intéresse aux autres
É atencioso e demonstra interesse pelos outros
est attentionné et montre de l’intérêt vis à vis des autres
S
26. cherche des signes physiques, verbaux, d'affection ou d'approbation
Procura sinais físicos ou verbais que indiquem afeto ou aprovação
cherche des signes physiques ou verbaux indicateurs d’affect ou d’approbation
N
27. se « colle » aux adultes ou trop dépendant
“Gruda” nos adultos ou é excessivamente dependente
colle aux adultes ou est trop dépendant
N
28. manque de confiance et est facilement embarrassé
Demonstra falta de confiança e se envergonha facilmente
démontre manque de confiance et se vexe facilement
S
29. se fait remarquer, fait des bêtises dans la classe
É exibido, faz besteiras durante as aulas
fait souvent de bêtises pendant les cours et aime se montrer
N
30. présente des signes de troubles émotionnels
Apresenta sinais de problemas emocionais
présente des signes de problèmes affectifs
N
31. a des difficultés de mémorisation ou pour enchaîner les tâches
Tem dificuldades de memorização ou para concatenar tarefas
a des difficultés de mémoire ou pour enchainer des idées S
148
32. a des difficultés spécifiques dans le domaine de la lecture
Tem dificuldades específicas no domínio da leitura
a des difficultés spécifiques dans le domaine de la lecture N
33. a des difficultés spécifiques dans le domaine des mathsa
Tem dificuldades específicas no domínio da matemática
a des difficultés spécifiques dans le domaine des mathématiques
N
34. a des difficultés dans les tâches demandant un raisonnement
Tem dificuldades em tarefas que exigem raciocínio
a des difficultés dans des tâches relevant d’un raisonnement
N
35. a 2 ou 3 amis proches Tem 2 ou 3 amigos próximos a 2 ou 3 amis proches N
36. se comporte comme un enfant plus jeune que son âge
Comporta-se como uma criança de idade inferior à sua
se comporte comme un enfant plus jeune que son âge
N
37. se comporte comme un enfant plus vieux que son âge
Comporta-se como uma criança de idade superior à sua
se comporte comme un enfant plus vieux que son âge N
38. essaye de manipuler les autres dans son intérêt
Tenta manipular os outros a seu favor
essaye de manipuler les autres à sa faveur
N
Legenda: OR, itens originais em francês; TR, itens traduzidos para o português; RT, retrotradução dos itens em português para o francês; CO, comparação literal do item original e da retrotradução; S, item alterado de acordo com a avaliação dos juízes; N, item inalterado de acordo com a avaliação dos juízes.
Figura 5. Tradução e retrotradução (back translation) do Questionário Comportamental Deasy-Spinetta.
Na Figura 6 pode ser visualizada a versão síntese do instrumento após os
julgamentos de juízes quanto à necessidade de revisão dos itens e∕ou necessidade de
adequações semânticas. Verificou-se que para a elaboração da mesma os itens foram
incorporados de forma integral ou parcialmente, após modificações pontuais. Essas
adequações foram realizadas com o objetivo de tornar o instrumento inteligível à
população de destino, bem como coerente semanticamente com a versão original.
Itens 1 Vai à escola sem reclamar? ( ) S ( ) N
2 Frequenta a escola com regularidade? ( ) S ( ) N
3 Expressa receio em relação à escola? ( ) S ( ) N
4 Acompanha o nível da turma? ( ) S ( ) N
5 Conclui as tarefas que lhe são solicitadas? ( ) S ( ) N
6 É capaz de se concentrar? ( ) S ( ) N
7 Apresenta dificuldades de aprendizagem? ( ) S ( ) N
8 É sociável, interage com os colegas? ( ) S ( ) N
149
9 Tem dificuldade para permanecer numa tarefa? ( ) S ( ) N
10 Tem dificuldade em seguir instruções verbais? ( ) S ( ) N
11 Não consegue ficar quieto, é agitado ou hiperativo? ( ) S ( ) N
12 Pratica esportes ou participa de atividades físicas com regras? ( ) S ( ) N
13 Fala de suas atividades? ( ) S ( ) N
14 Toma a iniciativa em atividades com seus colegas? ( ) S ( ) N
15 Fala facilmente com seus professores? ( ) S ( ) N
16 Passa tempo sozinho, parece triste? ( ) S ( ) N
17 É pouco ativo, lento em seus movimentos ou lhe falta disposição? ( ) S ( ) N
18 É frequentemente submetido a gozação? ( ) S ( ) N
19 Experimenta coisas novas? ( ) S ( ) N
20 Machuca-se facilmente, tem tendência a se acidentar? ( ) S ( ) N
21 Cuida de sua aparência física? ( ) S ( ) N
22 Chora, geme, se queixa? ( ) S ( ) N
23 É muito preocupado? ( ) S ( ) N
24 Não aceita críticas e reclama muito? ( ) S ( ) N
25 É atencioso e demonstra interesse pelos outros? ( ) S ( ) N
26 Procura sinais físicos ou verbais que indiquem afeto ou aprovação? ( ) S ( ) N
27 “Gruda” nos adultos ou é excessivamente dependente? ( ) S ( ) N
28 Demonstra falta de confiança e se envergonha facilmente? ( ) S ( ) N
29 É exibido, faz besteiras durante as aulas? ( ) S ( ) N
30 Apresenta sinais de problemas emocionais? ( ) S ( ) N
31 Tem dificuldades de memorização ou para organizar tarefas? ( ) S ( ) N
32 Tem dificuldades específicas no domínio da leitura? ( ) S ( ) N
33 Tem dificuldades específicas no domínio da matemática? ( ) S ( ) N
34 Tem dificuldades em tarefas que exigem raciocínio? ( ) S ( ) N
35 Tem 2 ou 3 amigos próximos? ( ) S ( ) N
36 Comporta-se como uma criança de idade inferior à sua? ( ) S ( ) N
37 Comporta-se como uma criança de idade superior à sua? ( ) S ( ) N
38 Tenta manipular os outros a seu favor? ( ) S ( ) N
Legenda: S: Sim; N: não. Fonte: Dados da pesquisa. Figura 6. Versão síntese do Questionário Comportamental Deasy-Spinetta.
Na etapa de administração da versão brasileira entre o grupo de professores, para
avaliação da inteligibilidade dos itens, participaram 20 professores, com idade entre 25 e
67 anos (M: 38,55, DP: ±12,31) e com diferentes formações e tempo de atuação (Tabela
15). Os professores participantes avaliaram o instrumento como adequado e
compreensível à população a que se destina, observado no acordo um valor bruto
consensual de 81%. A concordância verificada com auxílio do Kappa de Fleiss foi de
0,6882 (Desvio padrão: ±0.0247), indicando concordância substancial.
150
Tabela 15. Dados da etapa de administração da versão brasileira entre o grupo de professores, para avaliação da inteligibilidade dos itens.
Dados FA PC
Sexo Feminino 16 80% Masculino 4 20%
Tipo de Escola Privada 9 45% Pública 11 55%
Nível de Ensino Educação Infantil 8 40%
Ensino fundamental (I e II) 6 30% Ensino Médio 6 30%
Nota: FA, frequência absoluta; PC, porcentagem. Fonte: Dados da pesquisa.
Ressalta-se que foram sugeridas modificações quanto ao conteúdo de alguns itens,
como a exemplo do item nº 13, “Fala de suas atividades?”. Fora sugerido que o item
especificasse o tipo de atividade a que se refere. Entretanto, apesar das sugestões serem
relevantes em termos de conteúdo, consultou-se o grupo de especialistas, os quais
sugeriram manter a redação original dos itens da versão síntese já elaborada, em função
dos valores de concordância bruta e estatística obtidas no presente estudo.
A Figura 7 apresenta a versão final do instrumento traduzido e adaptado no presente
estudo.
151
Figura 7. Versão final do Questionário Comportamental Deasy-Spinetta.
152
6.4 Discussão
O objetivo do presente estudo foi realizar a tradução e adaptação transcultural do
Questionário Comportamental Deasy-Spinetta para o contexto brasileiro, visto que este
pode se constituir como uma ferramenta de grande utilidade na investigação do
funcionamento acadêmico de crianças com câncer em processo de reinserção escolar,
notadamente no que concerne aos domínios da aprendizagem, socialização e aspectos
emocionais, favorecendo a identificação de dificuldades e construção de estratégias de
intervenção precoce adequadas a serem desenvolvidas pela escola, pela equipe de saúde
e pela família.
Os resultados indicaram que após realizadas as etapas referentes à adaptação do
DSBQ para o português brasileiro o instrumento apresentou validade aparente ou de face,
sendo um recurso de fácil manuseio e aplicação. Dessa forma, o processo de tradução e
adaptação realizado possibilita a disponibilização do DSBQ como ferramenta auxiliar em
pesquisas e serviços de acompanhamento contínuo sobre o funcionamento escolar de
crianças e adolescentes antes, durante e após o tratamento para o câncer infantil no Brasil.
Considerando-se que dentre os efeitos que tem sido objeto de preocupação dos
profissionais que atuam na oncologia pediátrica destacam-se os impactos do pós-câncer
nos processos que envolvem o ensino e a aprendizagem das crianças e adolescentes
sobreviventes (Silva & Valle, 2008), o uso DSBQ adaptado para o português brasileiro
permite o rastreio e a maior compreensão dos efeitos relacionados aos processos de
adoecimento e tratamento sobre aspectos específicos do cotidiano escolar, especialmente
no que tange à (re) inserção escolar, a aprendizagem, a socialização e características
emocionais.
A administração do referido instrumento junto aos professores de crianças e
adolescentes diagnosticados com LLA apresenta ainda uma contribuição particular, visto
153
que essa neoplasia é a mais frequente na infância, os pacientes são diagnosticados
geralmente no período inicial dos processos de escolarização (entre dois e cinco anos de
idade), o tratamento é bastante prolongado (entre dois e três anos de duração), a
terapêutica é composta por quimioterapia e/ou radioterapia direcionadas ao sistema
nervoso central e os índices de sobrevivência chegam a 80% nos principais centros de
tratamento.
Crianças e adolescentes sobreviventes de LLA na infância apresentam ainda
queixas recorrentes relacionadas a dificuldades de aprendizagem, requerendo na maioria
das vezes atendimento educacional especializado nas escolas ou em instituições
adequadas. Isso posto, é visível que tais crianças representam uma nova população
também inserida no contexto escolar, que por suas características próprias, não pertencem
ao tradicional grupo de estudantes com necessidades especiais, constituídos em sua
essência por aqueles com deficiência física, visual, auditiva ou intelectual (Moreira &
Valle, 2010).
Todavia, estudos desenvolvidos com ênfase no desenvolvimento escolar dessa
população clínica evidenciam que após finalizado o tratamento cerca 60% dos
sobreviventes podem ser identificados como portadores de dificuldades de aprendizagem,
apresentando especialmente reduções progressivas no desempenho da atividade
matemática, mesmo após o desenvolvimento e implementação de protocolos de
tratamento menos agressivos que substituíram à radioterapia pela quimioterapia intratecal
(Barnes & Raghubar, 2014; Espy et al., 2001; Moore et al., 2013; Temming & Jenney,
2010). Tais achados corroboram a hipótese de que a terapêutica pode ter impacto sobre o
funcionamento escolar dessas crianças, sendo de grande relevância a investigação e
identificação de tais aspectos a partir de ferramentas específicas, construídas com foco
nessa população, como o DSQB, que possam agregar, além de dados obtidos através da
154
investigação do funcionamento cognitivo e acadêmico junto a tais sobreviventes e seus
familiares, a percepção do professor.
Nessa perspectiva, a utilização de métodos que abarquem diferentes fontes de
informações como questionários respondidos pelos pais e relatórios de professores são
capazes de agregar valor aos achados junto a esssa população (Buizer et al., 2006). Essa
compreensão reforça a relevância na construção, tradução e adaptação de instrumentos
que auxiliem no acompanhamento sistemático de crianças e adolescentes que após o
diagnóstico do câncer estão retomando a sua rotina escolar. De forma particular, um
instrumento que considere o olhar do professor para aspectos que podem ser afetados
pelos processos de adoecimento e tratamento de neoplasias infantis apresenta valor
adicional, tendo em vista que o professor através da sua competência técnica, experiência
e habilidades no fazer pedagógico diário encontra-se em uma posição singular que
favorece a identificação precoce de dificuldades de aprendizagem e a construção de
estratégias de intervenção (Nucci, 2002).
Ressalta-se ainda, que dentre outras características o DSBQ abrange a investigação
de fatores que têm sido abordados também como relacionados às dificuldades enfrentadas
por crianças e adolescentes sobreviventes de leucemia, para além de alterações
cognitivas. Nessa direção, estudos apontam que crianças com leucemia passam um tempo
considerável no hospital, perdem quantidades significativas de aulas escolares, sentem-
se mais cansadas facilmente e são restritas em aspectos mais ativos de aprendizagem do
que as crianças saudáveis. Tais fatores têm sido relacionados com o desempenho reduzido
na avaliação da inteligência, em especial naquelas tarefas com forte componente escolar
(Barnes & Raghubar, 2014; Raymond-Speden et al., 2000).
Diante desse cenário, a literatura aponta que instrumentos largamente utilizados
para avaliar aspectos comportamentais na infância, tais como o Child Behavior Checklist
155
(CBCL), podem não ser suficientemente sensíveis às dificuldades vivenciadas por tais
crianças, visto que na maioria das vezes não abrangem as especificidades e efeitos
relacionados aos processos de adoecimento e tratamento oncológico, que podem emergir
no cotidiano escolar ao longo e depois de finalizada a terapêutica do câncer infantil (Silva
& Valle, 2008).
É válido ressaltar que a necessidade de se obter informações de perfil de
funcionamento escolar na crescente população de sobreviventes de LLA na infância,
corrobora à realização da adaptação de um instrumento já elaborado, em detrimento da
construção de um novo instrumento, visto que tal estratégia permite o diálogo entre os
dados obtidos em diferentes contextos, possibilitando uma maior capacidade de
generalização dos achados, bem como a constatação de diferenças entre populações e
protocolos de tratamento diversificados (Borsa et al., 2012).
As etapas seguidas pelo presente estudo e os seus resultados corroboram a hipótese
de que o processo de adaptação transcultural vai além da mera tradução de um
instrumento, sendo necessário considerar a pertinência dos conceitos e domínios que
integram o instrumento original na nova cultura, bem como a equivalência semântica,
linguística e contextual entre os itens originais e traduzidos. Adicionalmente, os
resultados satisfatórios alcançados a partir da etapa de aplicação prévia do instrumento
em uma pequena amostra que representava características da população-alvo (professores
de ensino básico) foram fundamentais para assegurar a validade de face do referido
instrumento adaptado, tendo em vista que tais participantes eram competentes para avaliar
a adequação e qualidade dos itens em relação ao seu significado e à sua dificuldade de
compreensão (Beaton et al., 2000; Borsa et al., 2012).
Destaca-se, ainda, a relevância de tradução e adaptação do DSQB para o português
brasileiro, como iniciativa de estudo em laboratório de pesquisa situado no Nordeste do
156
país, região com elevado número de casos diagnosticados anualmente, com pacientes em
sua maioria atendidos por serviços públicos de saúde e muitas vezes diagnosticados
tardiamente, o que representa agravamento do quadro clínico, adoção de terapêuticas
mais agressivas, maiores efeitos colaterais relacionados ao tratamento e redução das
chances de cura e reabilitação (Hazin et al., 2015). Tais fatores, por sua vez, promovem
dificuldades adicionais à manutenção do estilo de vida anterior da criança, lhe impondo
restrições e mudanças que favorecem o abandono ou insucesso escolar (Silva & Valle,
2008).
Na atualidade, constata-se que a maioria dos sobreviventes de LLA encontra-se em
escolas regulares e enfrenta problemas relevantes no cotidiano acadêmico em relação aos
aspectos cognitivos, educacionais e comportamentais, apresentando desempenho escolar
inferior aos seus pares. Isso posto, torna-se evidente a necessidade da assistência integral
aos sobreviventes de câncer infantil, especialmente ao grupo de crianças e adolescentes
que recebeu terapêutica direcionada ao sistema nervoso central. Este deve ser
acompanhado continuamente através de avaliações neuropsicológicas sistemáticas e
monitoramento do seu desenvolvimento escolar para que suas dificuldades possam ser
atendidas com intervenções adequadas (Buizer et al., 2006; Moreira & Valle, 2010).
Nesse sentido, o desenvolvimento, tradução, adaptação e a incorporação de recursos
auxiliares em protocolos de avaliação voltados à compreensão das alterações que
repercutem no contexto escolar dessas crianças, tais como a socialização, aspectos
emocionais e dificuldades específicas no processo de aprendizagem, como propõe o
DSBQ, são de grande relevância para identificação da natureza e extensão de sequelas ou
dificuldades. Além disso, a utilização do DSBQ favorece o manejo adequado de tais
impactos, para que as ações desenvolvidas pela equipe escolar e multiprofissional
157
previnam o abandono e o fracasso escolar e contribuam com o sucesso acadêmico e futuro
profissional dos sobreviventes.
Tais esforços são de imensa relevância, pois como aponta Deasy-Spinetta (1981),
as crianças sobreviventes de neoplasias estão aptas a frequentar a escola, conviver com
seus pares e integrar o mundo profissional, pois são sujeitos com potencial para crescer e
se desenvolver como seus semelhantes. Contudo, observa-se ainda a escassez de
ferramentas específicas voltadas ao acompanhamento do desenvolvimento escolar de
crianças com câncer no contexto brasileiro e de programas de acompanhamento à
reinserção escolar desse subgrupo clínico.
Por fim, espera-se que a disponibilização e o uso do DSBQ no contexto brasileiro
possam subsidiar pesquisas cujos resultados sejam traduzidos em políticas públicas que
contemplem a capacitação profissional e possibilitem à prevenção ou intervenção precoce
de efeitos deletérios ao desenvolvimento escolar dessa população clínica, tanto no âmbito
da saúde quanto da educação.
6.5 Considerações Finais
Diversos estudos têm demonstrado que o funcionamento escolar de pacientes
oncológicos pediátricos de LLA podem ser afetados pelos processos de adoecimento e
tratamentos a que são submetidos. Todavia, os estudos acerca dos impactos
neuropsicológicos, psicossociais e acadêmicos são limitados, especialmente em
decorrência da escassez de instrumentos sensíveis que possam detectar alterações ao
longo do desenvolvimento dessa população clínica junto aos atores que tem como papel
mediar e garantir a promoção desse desenvolvimento, os professores.
Nesse sentido, os resultados do presente estudo avançam no sentido de ampliar a
disponibilidade de um instrumento de fácil aplicação e baixo custo especificamente
158
construído para o acompanhamento de crianças e adolescentes diagnosticados com
neoplasias infantis, favorecendo a instrumentalização para serviços de atendimento em
saúde e educação, bem como para o desenvolvimento de pesquisas com esse público-
alvo. Soma-se a isso, o fato de o DSBQ ser utilizado em diferentes países em programas
voltados à inserção ou reentrada escolar de tais pacientes, possibilitando entre outras
vantagens o diálogo entre o perfil de funcionamento escolar de crianças e adolescentes
submetidos ao tratamento oncológico em diferentes partes do mundo.
A relevância desse estudo se consolida com a sua aprovação para publicação sob
a forma de artigo científico na Revista Psicologia da Educação¸ periódico da Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo, vinculado ao Programa de Estudos Pós-Graduados
em Psicologia da Educação (versão On-line ISSN 2175-3520)
Ressalta-se, ainda, que o processo de tradução e a adaptação transcultural é apenas
um primeiro passo na construção de tais ferramentas, de forma que estudos futuros mais
ampliados com dados que contemplem a avaliação do funcionamento escolar de crianças
e adolescentes com diferentes neoplasias comparados com seus pares saudáveis, a partir
da perspectiva do professor, serão capazes de constatar a sensibilidade dessa ferramenta
para a identificação e compreensão das dificuldades e efeitos que um paciente oncológico
atravessa no seu contexto escolar. Nesse contexto, é válido sublinhar a necessidade de
pesquisas adicionais que se debrucem sobre a validade e fidedignidade desse instrumento
para populações específicas, capazes de delinear inclusive problemas que podem surgir
no processo de utilização de tal ferramenta.
Por fim, é válido ressaltar que o DSBQ se configura sobretudo como um
instrumento de rastreio dos aspectos emocionais, comportamentais e de aprendizagem
que se expressam no contexto escolar, de modo que as informações fornecidas a partir de
seus itens devem ser complementadas e/ou correlacionadas com dados oriundos de outras
159
fontes de informações, notadamente de avaliação neuropsicológica em caso de pacientes
submetidos a tratamento direcionado ao SNC.
160
7. Estudo 4: Investigação de aspectos acadêmicos em crianças e
adolescentes diagnosticados com LLA
7.1 Introdução
Imagine que no momento em que você terminar de ler esta frase, você não consegue se lembrar de como começou, quando chegar ao topo da escada, você não consegue se lembrar do que estava buscando ou quando chegou ao telefone, não pode se lembrar do número que você estava prestes a ligar. Agora imagine que você não está mostrando sinais precoces de envelhecimento, mas está no auge de seus anos de infância. Você ainda tem que enfrentar os desafios da adolescência, incluindo a seleção de horários alternativos do Ensino Médio, o malabarismo com as múltiplas etapas necessárias para a aceitação na faculdade, automatizar as micro-rotinas envolvidas em aprender a dirigir e monitorar as nuances das interações sociais da adolescência. Estes são precisamente os desafios enfrentados por um grupo cada vez maior de sobreviventes que seguem a terapia moderna para leucemia linfoblástica aguda (LLA). (Reddick & Conklin, 2010, p. 655)
A leucemia linfoide aguda (LLA) é a forma mais comum de câncer infantil,
chegando a cerca de um terço de todos os cânceres em crianças e adolescentes com idade
inferior a 15 anos. O tratamento constituído por quimioterapia isolada ou combinada à
radioterapia é bastante prolongado durando entre 30 e 36 meses. Apesar da crescente taxa
de sobrevida, aproximadamente metade desses sobreviventes apresenta problemas de
aprendizagem, um fenômeno não conhecido até a década de 1970 quando o diagnóstico
era acompanhado por altas taxas de mortalidade (Barnett & Hart, 2008; Moore et al.,
2012).
O tratamento profilático direcionado ao Sistema Nervoso Central é comumente
apontado como responsável por alterações neuropsicológicas que emergem
eminentemente no contexto escolar (Moreira & Valle, 2010). Estas se tornam cada vez
mais evidentes em relatos de pais e professores acerca do rendimento acadêmico, bem
como no desempenho de crianças e adolescentes sobreviventes em instrumentos e tarefas
voltados à avaliação de habilidades acadêmicas específicas. Estes prejuízos no
161
funcionamento escolar podem levar a um nível educacional mais reduzido e a elevadas
taxas de desemprego na idade adulta (Cheung et al., 2016; Espy et al., 2001; Moore et al.,
2013).
Diante desse cenário, o desenvolvimento acadêmico entre sobreviventes de LLA
na infância tem sido foco de ampla preocupação entre profissionais e familiares. Estudos
frequentemente sugerem um aumento do risco de problemas comportamentais e de
aprendizagem desses pacientes pediátricos quando comparados a estudantes da mesma
idade, com dificuldades principais no âmbito da escrita, leitura e atividade matemática
(Barnes & Raghubar, 2014; Temming & Jenney, 2010).
Anderson et al. (2000) investigaram mudanças nas habilidades intelectuais e
educacionais ao longo do tempo para sobreviventes de câncer infantil diagnosticados
antes dos cinco anos de idade. Esses pesquisadores observaram que o grupo que recebeu
radioterapia apresentou desempenho rebaixado em leitura, escrita e aritmética, já aqueles
que receberam apenas quimioterapia apresentaram resultados semelhantes ao obtido por
crianças saudáveis (Anderson et al., 2000). Tais pesquisadores observaram também
melhorias ao longo do tempo nas habilidades de leitura e escrita no grupo submetido à
radioterapia. A partir disso concluíram que tal sucesso estaria associado com as
intervenções implementadas após a primeira avaliação, tendo em vista que o grupo
irradiado se caracterizou como aquele que mais recebeu assistência educacional durante
o tratamento. Tais resultados, portanto, significaram avanços positivos no que concerne
à compreensão sobre os pontos preservados e deficitários das crianças participantes, além
de ressaltar a relevância da implementação de estratégias de intervenção educacionais
precoces adequadas (Anderson et al., 2000).
Considerando que outros fatores podem estar relacionados às dificuldades de
aprendizagem pós-tratamento da LLA, tais como, períodos de hospitalização
162
prolongados, perda frequente de aulas, efeitos colaterais do tratamento e restrições em
atividades específicas e comuns na educação infantil, Raymond-Speden et al. (2000)
investigaram o funcionamento intelectual, neuropsicológico e acadêmico de crianças
sobreviventes de LLA tratadas com quimioterapia combinada ou não à radioterapia,
comparado ao de crianças saudáveis e com asma crônica. Estas últimas foram
selecionadas para grupo controle por também serem frequentemente hospitalizadas, se
ausentarem constantemente das atividades escolares e vivenciarem fadiga diurna
decorrentes de alterações de sono. Os resultados indicaram que a quimioterapia profilática
do SNC, com e sem irradiação craniana, está associada a níveis significativamente mais
baixos de funcionamento intelectual e acadêmico, com piores resultados no grupo de
pacientes irradiados. Ademais, os dados apontaram que a asma crônica está associada a
um menor funcionamento, mas não significativamente diferente, desses domínios em
relação ao desempenho do grupo composto por participantes saudáveis (Raymond-
Speden et al., 2000).
Kingma, Rammeloo, Berg e Postma (2000) investigaram a trajetória escolar de 28
sobreviventes de LLA durante 13 anos e compararam os resultados encontrados com
dados de desenvolvimento acadêmico de 48 irmãos saudáveis dos referidos pacientes. Os
achados indicaram que os primeiros alcançaram níveis de escolaridade significativamente
menores do que seus irmãos e foram mais frequentemente encaminhados para escolas
especiais, voltadas a pessoas com deficiência ou dificuldades de aprendizagem. A menor
idade ao diagnóstico se apresentou como um fator específico determinante para reduzida
carreira acadêmica muitos anos após o tratamento, alertando para maior vulnerabilidade
das crianças mais novas. Além disso, os pesquisadores enfatizaram que, considerando os
13 anos de acompanhamento, não houve correlação entre o absenteismo escolar e os
baixos resultados encontrados entre os sobreviventes de LLA (Kingma et al., 2000).
163
De forma mais específica, ao passo que estudos com ênfase nos efeitos tardios
associados ao tratamento exclusivamente quimioterápico sobre as habilidades acadêmicas
têm constatado resultados dentro do esperado nos domínios da leitura e escrita, também
têm verificado prejuízos acentuados na atividade matemática, notadamente, três anos ou
mais após o diagnóstico, mesmo quando controlada a quantidade de faltas escolares
(Barnes & Raghubar, 2014; Brown, Madan-Swain, & Pais, 1992; Brown, Sawyer, &
Antoniou, 1996; Moore et al., 2013; Moore et al., 2012; Temming & Jenney, 2010).
Os resultados produzidos pelo estudo desenvolvido por Buizer et al. (2006)
corroborou com achados relacionados à presença de dificuldades na atividade matemática
e alterações cognitivas nessa população clínica, identificando ainda que o baixo
desempenho nessa disciplina estava correlacionado a uma pior atenção sustentada e a
maior intensidade do tratamento. Tais achados também reforçaram que a baixa frequência
escolar não desempenhava um papel importante nos resultados obtidos, visto que mais de
70% dos participantes sobreviventes de LLA concluíram o tratamento antes de começar
a educação infantil (Buizer et al., 2006).
Para Duffner et al. (2014), as dificuldades atencionais e a baixa resistência à
distração são os principais pontos de fragilidade nesse subgrupo clínico, estando
associados, portanto, a impactos importantes ao sucesso educacional futuro.
Compreende-se assim que as alterações de atenção frequentemente identificadas em
crianças com LLA submetidas a tratamento quimioterápico, não estão associadas apenas
com problemas cognitivos subclínicos, mas são parte de um achado significativo com
consequências para a vida escolar e atividades diárias.
Considerando os estudos abordados, observa-se que a maioria dos sobreviventes
de LLA na atualidade podem enfrentar problemas no contexto escolar, especialmente no
que concerne aos aspectos cognitivos, educacionais e comportamentais, que interagem e
164
se sobrepõem. Moreira e Valle (2010) apontam que, apesar das incertezas acerca da
origem, natureza e gravidade dos prejuízos acadêmicos, é imprescindível que as crianças
que receberam terapêutica direcionada ao sistema nervoso central sejam acompanhadas
através de avaliações neuropsicológicas e monitoramento do seu desenvolvimento escolar
e recebam intervenções e atenção adequadas. Adicionalmente, os autores sinalizam que
algumas dificuldades de aprendizagem podem ser agravadas por serem vistas como
problemas de comportamento, quando na realidade se constituem como déficits de
atenção, memória, fadiga, dentre outros aspectos subjacentes aos problemas de
aprendizagem em pacientes oncológicos na infância (Moreira & Valle, 2010).
Os esforços voltados para ampliação da qualidade de vida entre as crianças
sobreviventes têm levado equipes de saúde a inserirem em sua rotina programas voltados
à reinserção escolar dos pacientes pediátricos. No Brasil, tal prática tem sido caracterizada
predominantemente pela construção e/ou tradução de diferentes materiais informativos
sobre o câncer infantil e suas implicações físicas e psicossociais (Moreira & Valle, 2010),
com escasso conhecimento acerca de ações mais específicas que insiram na pauta os
possíveis efeitos neuropsicológicos e acadêmicos que podem acometer crianças e
adolescentes sobreviventes da neoplasia mais comum na infância, a LLA.
Nessa perspectiva, apesar de um crescente corpo de literatura internacional que
documenta os efeitos adversos do tratamento direcionado ao SNC sobre as habilidades
acadêmicas de pacientes pediátricos com LLA, raros são os estudos publicados no Brasil
que especificam o tipo, a gravidade e as possíveis relações entre as dificuldades
encontradas, aspectos neuropsicológicos e protocolos de tratamentos utilizados, e como
consequência, mais escassas ainda são as intervenções projetadas para auxiliar o grupo
de crianças e adolescentes sobreviventes da leucemia na infância em suas dificuldades no
cotidiano escolar.
165
Nesse sentido, esse estudo buscou investigar aspectos acadêmicos em
sobreviventes de LLA que realizaram tratamento apenas quimioterápico, em instituições
de referência no tratamento oncológico pediátrico no estado do Rio Grande do Norte,
situado no Nordeste do Brasil.
7.2 Método
7.2.1 Instituições
Colaboraram com o presente estudo escolas públicas e privadas do estado do Rio
Grande do Norte, nas quais foram coletados dados junto aos professores de crianças e
adolescentes sobreviventes de LLA e realizadas avaliações das habilidades acadêmicas
de crianças e adolescentes que constituíram o grupo de participantes saudáveis. Os
participantes integrantes do grupo clínico estavam vinculados às principais instituições
de tratamento oncológico infantil no estado: Hospital Infantil Varela Santiago e à Liga
Norte Riograndense Contra o Câncer. Conforme diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisas envolvendo seres humanos previstas na Resolução 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde – CNS, o estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte e da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer2, e teve
anuência concedida pelas duas instituições para a realização da pesquisa.
7.2.2 Participantes
Participaram deste estudo 26 professores de crianças e adolescentes
diagnosticados com LLA, que foram solicitados a responder o Questionário
Comportamental Deasy-Spinetta (DSBQ).
2 CAAE número 31266814.6.0000.5537, parecer número 810.767, de 03/09/2014 e CAAE 31266814.6.3001.5293, parecer número 861.284, de 03/11/2014.
166
Compuseram também esse estudo 26 crianças e adolescentes diagnosticados com
LLA – integrantes do grupo clínico – que já haviam finalizado o tratamento. Como
integrantes do grupo controle foram incluídas 26 crianças e adolescentes saudáveis, sem
histórico de alterações neurológicas, psiquiátricas, alterações sensoriais não corrigidas e
dificuldades de aprendizagem. Na construção do grupo controle foram consideradas as
variáveis sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico dos participantes do grupo
clínico, numa proporção de 1:1.
Os participantes do grupo clínico foram selecionados observando-se os seguintes
critérios de inclusão: 1) diagnóstico de leucemia linfoide aguda; 2) realização de
tratamento profilático para o SNC composto apenas de quimioterapia; 3) idade entre seis
e 16 anos no momento da avaliação; 4) tratamento finalizado; 5) assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido pelos pais ou responsáveis; 5) consentimento do
participante adolescente através do Termo de Assentimento.
Foram considerados critérios de exclusão para participação do grupo clínico: 1)
inviabilidade de acesso aos prontuários médicos dos pacientes; 2) desatualização
cadastral dos contatos dos pacientes; 3) residência em municípios distantes da capital do
estado com retornos esporádicos às instituições de tratamento; 4) presença de recidiva
durante o período de avaliação; 5) recusa de pacientes e/ou familiares em participar da
pesquisa; 6) presença de outras enfermidades, como: Síndrome de Down, Epilepsia e
outras alterações neurológicas.
Por fim, os pais/responsáveis dos 26 participantes do grupo clínico também
contribuíram com esse estudo fornecendo informações relevantes acerca de aspectos
escolares, afetivos, sociais e comportamentais dos seus filhos.
167
7.2.3 Instrumentos
Para investigação dos aspectos acadêmicos conforme proposto nessa seção foram
utilizados os seguintes instrumentos: a) Provas de Avaliação dos Processos de Leitura
(PROLEC); b) Provas de Aritmética (Seabra, Montiel & Capovilla, 2009); c) Subteste de
Aritmética (WISC-IV); d) Teste de Aprendizagem Auditivo-verbal de Rey (RAVLT); e)
Questionário Comportamental Deasy-Spinetta (DSBQ); f) Child Behavior Checklist
(CBCL). Ao iniciar o processo avaliativo, os pais de crianças e adolescentes com LLA
também forneceram informações específicas acerca do desenvolvimento escolar dos seus
filhos, com ênfase nos seguintes aspectos: afastamento da escola, tipo de escola (pública
ou particular), escolaridade do participante, bem como a ocorrência de dificuldades
específicas em atividades de leitura, escrita e matemática.
a) Provas de Avaliação dos Processos de Leitura (PROLEC)
As Provas de Avaliação dos Processos de Leitura fornecem informações sobre as
estratégias que as crianças utilizam na leitura de um texto e sobre os mecanismos que não
estão funcionando adequadamente para que se realize uma boa leitura (Cuetos, Rodrigues
e Ruano, 2010). As provas se organizam em quatro blocos que correspondem aos
processos cognitivos que intervêm na leitura, a saber: 1) identificação de Letras
(composto pelas provas de nome ou som da letra e igual-diferente em palavras e
pseudopalavras); 2) Processos Léxicos (incluem as provas de Decisão Léxica, Leitura de
Palavras, Leitura de Pseudopalavras e Leitura de Palavras e Pseudopalavras; 3) Processos
Sintáticos (Provas de Estruturas Gramaticais e Sinais de Pontuação); 4) Processos
semânticos (Provas de Compreensão de Orações e Compreensão de Textos). Os autores
propõem que as provas são indicadas para aplicação individual e não tem tempo prefixado
de duração (Cuetos et al., 2010).
168
Para operacionalização do presente estudo, os desempenhos das crianças e
adolescentes nas atividades de leitura foram analisados através do pareamento com o
grupo controle de referência, considerando-se para tanto os dados brutos, tendo em vista
a não existência de dados normativos desse instrumento para toda a faixa etária do grupo
clínico.
b) Prova de Aritmética
A Prova de Aritmética é composta por seis subtestes, são eles: 1) Subteste de
escrita por extenso de números apresentados em forma algébrica e de escrita de forma
algébrica de números apresentados de modo falado; 2) Subteste de contagem numérica;
3) Subteste de relação maior-menor; 4) Subteste de cálculos montados; 5) Subteste de
cálculos orais; 6) Subteste de problemas por escrito. Cada item de um determinado
subteste conta um ponto e a pontuação máxima em toda prova são 60 pontos. A aplicação
pode ser realizada individualmente ou de forma coletiva (Seabra et al., 2009).
Conforme realizado com o PROLEC, os dados oriundos desse instrumento foram
analisados através da comparação dos resultados alcançados pelo grupo clínico e pelo
grupo composto por crianças saudáveis de referência, utilizando-se os resultados brutos,
tendo em vista a ausência de dados normativos para toda a faixa etária dos participantes.
c) Subteste Aritmética (WISC-IV)
Aritmética é um subteste que integra o conjunto de atividades complementares da
WISC-IV. Nessa tarefa o examinando é solicitado a resolver problemas aritméticos que
são apresentados oralmente e organizados em nível gradual de dificuldade (Lezak et al.,
2012). A atividade envolve agilidade mental, concentração, atenção, raciocínio numérico,
memória, sequenciamento, fluidez de raciocínio e lógica (Whechsler, 2013). Na atividade
169
original, na qual esse subteste compõe o Índice de Memória Operacional da WISC-IV, a
criança deve resolver os problemas mentalmente e responder dentro de um limite de
tempo estabelecido.
Na tarefa utilizada nesse estudo, para fins de avaliação da competência aritmética,
é fornecido ao sujeito lápis, papel e borracha e a possibilidade de se repetir o problema
quantas vezes forem necessárias para a sua resolução. A adoção de tal modelo para essa
atividade foi fundamentada em Lezak et al. (2012) que propõem que diante da suspeita
de déficits em memória, os examinadores podem investigar as habilidades aritméticas dos
pacientes utilizando o subteste Aritmética das Escalas Wechsler, dando-lhes papel e lápis
para que eles possam resolver os problemas enquanto olha para eles ou repetindo as
questões sempre que solicitado para que o examinando anote os números no problema.
Adicionalmente, Lezak et al. (2012) ressaltam que o uso de papel pode favorecer
informações úteis aos examinadores relacionadas à organização espacial, ordenação e
planejamento durante a realização da tarefa.
d) Teste de Aprendizagem Auditivo-verbal de Rey (RAVLT)
O Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey foi desenvolvido por Andre
Rey e posteriormente modificado por vários autores de língua inglesa. Possibilita a
investigação dos seguintes aspectos: aprendizagem, memória verbal imediata,
interferência na aprendizagem, retenção a longo prazo e memória de reconhecimento
(Diniz, Cruz, Torres, & Cosenza, 2000).
Nesse estudo está sendo utilizada a versão para crianças, em Português,
desenvolvida por Oliveira e Charchat-Fichman (2008). Esse instrumento é constituído
por uma lista com 12 palavras – lista A, que é lida para a criança quatro vezes consecutivas
e ao final de cada leitura a criança deverá dizer todas as palavras que lembrar (A1 a A4).
170
Em seguida o examinador realiza a leitura de uma lista de interferência com outros 12
substantivos – lista B, terminada esta leitura solicita-se ao examinando que expresse
verbalmente todas as palavras que recordar desta segunda lista. Posteriormente, é pedido
ao examinando que evoque mais uma vez as palavras da lista A que lembrar, no entanto
neste momento o avaliador não realiza a leitura da referida lista para a criança (A5). Após
20 minutos é novamente solicitado à criança que evoque as palavras da lista A, mais uma
vez sem a reapresentação desta (A6). Por fim, solicita-se à criança que reconheça as 24
palavras das listas A e B em meio a outras 30 palavras distratoras semelhantes àquelas
presentes nas listas, em termos fonológicos ou semânticos.
O desempenho dos sujeitos é avaliado considerando-se o número de palavras
recordadas cada vez que é solicitado que a criança evoque as palavras das Listas A e B,
bem como a quantidade de palavras reconhecidas na última etapa. A evolução no processo
de aprendizagem ao longo das repetições da Lista A é avaliado a partir do somatório do
número de palavras recordadas de A1 a A4 (∑A) (Diniz et al., 2004; Oliveira & Charchat-
Fichman, 2008).
e) Questionário Comportamental Deasy-Spinetta
O Questionário Comportamental Deasy-Spinetta (DSBQ), desenvolvido por
Deasy-Spinetta (1981) caracteriza-se como uma ferramenta de importante contribuição
no acompanhamento de crianças sobreviventes da LLA, especialmente no que tange ao
processo de reinserção escolar, visto que abrange a avaliação de diferentes aspectos do
funcionamento escolar em crianças com câncer (Moreira & Valle, 2010). O DSBQ é
voltado para crianças em idade escolar. Consiste num instrumento multidisciplinar que
abarca a investigação de três grandes domínios: aprendizagem, socialização e aspectos
emocionais relacionados ao contexto escolar, distribuídos em 38 questões com respostas
171
dicotômicas afirmativas ou negativas, as quais possibilitam a coleta de informações que
contribuem para o diálogo entre instituições de saúde e de educação (Adamoli et al., 1997;
Kieffer et al., 2007).
O estudo apresentado no capítulo anterior (estudo 3) abordou o processo de
tradução e adaptação dessa ferramenta para o Português Brasileiro com vistas à
disponibilização e utilização dessa ferramenta nas rotinas de monitoramento do
desenvolvimento escolar dos pacientes pediátricos sobreviventes de neoplasias. No
presente estudo, o DSBQ foi preenchido por professores que estavam em contato direto
com os participantes do grupo clínico há pelo menos um semestre letivo, garantindo que
o docente tivesse tempo de contato suficiente para conhecer a criança ou adolescente que
iria avaliar, conforme precaução tomada pela autora do instrumento em estudo anterior
(Adamoli et al., 1997).
Para Kieffer et al. (2007) o emprego do DSBQ pode auxiliar na compreensão e no
acúmulo de conhecimento acerca dos efeitos tardios da LLA, bem como promover
atendimento integral ao referido subgrupo clínico, subsidiando demandas de educação
especial e de estratégias de reabilitação voltadas ao pleno desenvolvimento de crianças e
adolescentes sobreviventes do câncer infantil.
f) Child Behavior Checklist (CBCL)
A Child Behavior’s Checklist – (CBCL) é um instrumento que, juntamente com
A Youth Self-Report (YSR) e a Teacher's Report Form (TRF), constitui o Sistema
Baseado Empiricamente de Avaliação de Achenbach, voltado para a avaliação de
problemas comportamentais e emocionais sob o ponto de vista dos pais, da
criança/adolescente e dos professores, respectivamente. Tais instrumentos visam oferecer
172
uma abordagem compreensiva para avaliação do funcionamento adaptativo e não-
adaptativo de crianças e adolescentes (Bordin et al., 2013).
O CBCL avalia competência social e problemas de comportamento em indivíduos
de 4 a 18 anos, sendo composto de 138 itens divididos em duas partes. A primeira relativa
à avaliação de Competências Sociais e a segunda de Problemas de Comportamento.
No presente estudo, foram utilizados apenas os dados referentes à Escala de
Competência Social que envolve três aspectos principais, quais sejam: 1) Atividades; 2)
Socialização, e; 3) Aprendizagem. Essa escala é composta por 20 itens que informam
sobre o envolvimento da criança em diversas atividades (brincadeiras, jogos, execução de
tarefas), participação em grupos, relacionamento com pessoas (familiares, amigos),
independência no brincar e desempenho escolar (Bordin et al., 2013)).
Os itens comportamentais estão organizados em três escalas: escala de problemas
internalizantes de comportamento, escala de problemas externalizantes de
comportamento e escore total de problemas comportamentais. Os dados obtidos fornecem
escores para oito classificações sindrômicas: ansiosa/deprimida; embotada/deprimida;
queixas somáticas; problemas sociais; problemas de pensamento ou raciocínio;
problemas de atenção; comportamento opositor/desafiador/transgressor e comportamento
agressivo (Bordin et al., 2013).
Vale ressaltar que a CBCL é um dos instrumentos de avaliação do comportamento
de crianças e adolescentes mais utilizado na literatura e tem sido considerado um dos
instrumentos mais eficazes para quantificar as respostas de pais e mães. Devido a isso,
esse inventário é utilizado em diversos países, tendo sido traduzido para 61 línguas além
de existirem estudos publicados em 50 culturas diferentes, demonstrando, deste modo,
um grande valor em pesquisas e utilidade na prática clínica. No Brasil, a adaptação do
CBCL foi feita por Bordin, Mari e Caeiro (1995).
173
7.2.4 Procedimento de Análise de Dados
Os dados oriundos do DSBQ e CBCL foram transformados em categorias
nominais e submetidos à análise estatística descritiva relacionada à verificação da
frequência de ocorrência dos aspectos ou problemas apontados por cada item dos
referidos instrumentos, com o objetivo de realizar uma exploração inicial dos dados e
obter uma visão global da distribuição das respostas dos pais e professores.
Posteriormente, tais dados, compuseram variáveis integrantes da análise
descritiva multidimensional de tipo cluster, em conjunto com as seguintes variáveis
clínicas e sociodemográficas: 1) idade ao diagnóstico; 2) tempo de conclusão do
tratamento, e; 3) tempo de escolaridade da mãe. Essa modalidade de análise possibilita a
reunião de dados nominais em agrupamentos, de forma tal que os componentes de um
mesmo agrupamento tenham alta similaridade entre si e elevada dissimilaridade em
relação aos componentes associados aos outros grupos. Tal ferramenta de análise
possibilita agrupar informações contidas em variáveis categoriais-descritivas, de maneira
a obter características de grupos passíveis de interpretação. Após essa etapa, para melhor
compreender o relacionamento entre variáveis categóricas foi realizada análise de
associação por meio do ρ de Spearman.
Os desempenhos dos participantes nas atividades voltadas para investigação de
aspectos específicos da aprendizagem foram submetidos a análises descritivas
unidimensionais referentes ao estabelecimento de médias e desvios-padrão e análises
inferenciais não paramétricas, adotando-se p≤0,05 para rejeição da hipótese nula,
comparando-se as diferenças e semelhanças entre os resultados alcançados pelo grupo
clínico e o grupo controle. Adicionalmente, os dados encontrados foram submetidos à
análise interpretativa clínico-qualitativa.
174
7.3 Resultados
Os dados coletados inicialmente junto aos pais e/ou responsáveis acerca do
desenvolvimento escolar das crianças e adolescentes sobreviventes de LLA evidenciaram
que dos 26 participantes, apenas três haviam sido diagnosticados e realizado todo o
tratamento antes do ingresso na escola, retardando assim a sua inserção na educação
infantil. Os demais sujeitos haviam sido afastados das suas atividades regulares na escola
por recomendação médica por cerca de um ano letivo completo (13 sujeitos) ou por um
período de até um ano e seis meses (10 participantes). Foi constatado também que 11
crianças/adolescentes frequentavam atividades de acompanhamento educacional paralelo
às atividades regulares da escola, notadamente, aulas de reforço/professor particular e
atendimento educacional especial na escola. O grupo clínico se caracterizou ainda por
apresentar 19 estudantes da rede pública de ensino e sete da rede privada, estando estes
últimos em sua totalidade matriculados em escolas particulares de pequeno porte (escolas
de bairro).
O levantamento acerca da escolaridade dos sujeitos demonstrou que a maioria
encontrava-se no Ensino Fundamental (24), notadamente nos anos iniciais, ou seja, do 1º
ao 5º ano (17), com apenas dois participantes já estudantes do Ensino Médio, conforme
pode ser verificado na Tabela 16.
Tabela 16 Nível de escolaridade dos participantes.
Escolaridade Frequência Percentual (%) 1º ano do EF 3 11,5 2º ano do EF 4 15,4 3º ano do EF 2 7,7 4º ano do EF 4 15,4 5º ano do EF 4 15,4 6º ano do EF 4 15,4 7º ano do EF 2 7,7 8º ano do EF 1 3,8
175
9º ano do EF 0 0 1ª série do Ensino Médio 1 3,8 2ª série do Ensino Médio 1 3,8
TOTAL 26 100
Do total de participantes do grupo clínico, 15 crianças e adolescentes estavam
alfabetizadas no momento do estudo, tendo alcançado a alfabetização em média aos oito
anos de idade (±1,38).
Tabela 17. Distribuição frequencial dos participantes em relação à alfabetização.
Variáveis Número
Participantes Média de Idade (DP)
Alfabetizada Sim 15 11,81 (2,28)
Não 11 8,10 (1,59) Nota: DP, desvio padrão.
Os resultados obtidos através da aplicação do DSBQ junto aos professores de
crianças e adolescentes integrantes do grupo clínico estão apresentados na Tabela 18.
Tabela 18. Distribuição frequencial das respostas dos professores de crianças com LLA em cada item do DSBQ em relação aos fatores aprendizagem (A), socialização (S) e aspectos emocionais (E)
Fator Questão %
Sim %
Não A 4. Acompanha o nível da turma? 65,2 A 5. Conclui as tarefas que lhe são solicitadas? 65,2 A 6. É capaz de se concentrar? 65,2 A 7. Apresenta dificuldades de aprendizagem? 52,2 A 9. Tem dificuldade para permanecer numa tarefa? 65,2 A 10. Tem dificuldade em seguir instruções verbais? 73,9 A 11. Não consegue ficar quieto, é agitado ou hiperativo? 69,6 A 31. Tem dificuldades de memorização ou para organizar tarefas? 65,2 A 32. Tem dificuldades específicas no domínio da leitura? 60,9 A 33. Tem dificuldades específicas no domínio da matemática? 60,0 A 34. Tem dificuldades em tarefas que exigem raciocínio? 71,4 S 2. Frequenta a escola com regularidade? 87,0 S 8. É sociável, interage com os colegas? 100,0 S 12. Pratica esportes ou participa de atividades físicas com regras? 61,9 S 13. Fala de suas atividades? 52,2 S 14. Toma a iniciativa em atividades com seus colegas? 52,2 S 15. Fala facilmente com seus professores? 82,6 S 18. É frequentemente submetido a gozação? 87,0
176
S 19. Experimenta coisas novas? 94,4 S 25. É atencioso e demonstra interesse pelos outros? 69,6 S 35. Tem 2 ou 3 amigos próximos? 100,0 S 36. Comporta-se como uma criança de idade inferior à sua? 82,6 S 37. Comporta-se como uma criança de idade superior à sua? 87,0 E 1. Vai à escola sem reclamar? 81,8 E 3. Expressa receio em relação à escola? 87,0 E 16. Passa o tempo sozinho, parece triste? 87,0 E 17. É pouco ativo, lento em seus movimentos ou lhe falta disposição? 60,9 E 20. Machuca-se facilmente, tem tendência a se acidentar? 95,7 E 21. Cuida de sua aparência física? 95,7 E 22. Chora, geme, se queixa? 95,7 E 23. É muito preocupado? 65,2 E 24. Não aceita críticas e reclama muito? 86,4 E 26. Procura sinais físicos ou verbais que indiquem afeto ou aprovação? 57,1 E 27. “Gruda” nos adultos ou é excessivamente dependente? 95,7 E 28. Demonstra falta de confiança e se envergonha facilmente? 52,2 E 29. É exibido, faz besteiras durante as aulas? 91,3 E 30. Apresenta sinais de problemas emocionais? 78,3 E 38. Tenta manipular os outros a seu favor? 95,7
Nota: A, aprendizagem; S, socialização, E, aspectos emocionais. A apresentação dos resultados seguiu o modelo adotado por Adamoli et al. (1997) em estudo semelhante.
Com o objetivo de explorar as relações entre os dados construídos a partir da
contribuição dos professores e as variáveis clínicas e sociodemográficas idade ao
diagnóstico, tempo de conclusão do tratamento e tempo de escolaridade da mãe foram
realizadas análises descritivas multidimensionais de tipo Cluster.
No DSBQ as análises foram realizadas considerando-se os itens que compõem
cada um dos três domínios investigados (aprendizagem, socialização e aspectos
emocionais). No domínio da aprendizagem obteve-se a partição dos participantes em dois
grupos, cujas medidas de coesão e separação foram consideradas satisfatórias, conforme
aponta a Figura 8. O grau de importância de cada variável no âmbito da partição dos
clusters é apresentado na figura 9. As características relacionadas aos dois clusters
resultantes desta análise estão descritas na Tabela 19.
177
Tabela 19. Distribuição dos grupos na análise de cluster no Aspecto Aprendizagem do DSBQ.
Fatores Cluster 1 Cluster 2
Distribuição dos participantes 30,0% 70,0%
Tem dificuldades de memorização ou para organizar tarefas? 100,0% (Não) 100,0% (Sim)
Tem dificuldades em tarefas que exigem raciocínio? 66,7% (Não) 92,9% (Sim)
Tem dificuldades específicas no domínio da leitura? 100,0% (Não) 64,3% (Sim)
Figura 9: Gráfico apontando o grau de importância de cada variável para a partição dos grupos na análise do domínio Aprendizagem do DSBQ.
Figura 8: Gráfico indicando a qualidade dos clusters a partir de medidas de coesão e separação no domínio Aprendizagem do DSBQ.
178
Tempo de Escolaridade da Mãe 100,0% (>4 anos) 64,3% (≤ 4 anos)
Idade ao diagnóstico 100,0% (≥ 5 anos) 64,3% (< 5 anos)
Acompanha o nível da turma? 100,0% (Sim) 57,1% (Não)
Conclui as tarefas que lhe são solicitadas? 100,0% (Sim) 50,0% (Não)
Tem dificuldades em seguir instruções verbais? 100,0% (Não) 57,1% (Não)
Tem dificuldades específicas no domínio da matemática? 66,7% (Não) 71,4% (Sim)
Tem dificuldade para permanecer numa tarefa? 83,3% (Não) 50,0% (Sim)
Apresenta dificuldades de aprendizagem? 66,7% (Não) 64,3% (Sim)
Não consegue ficar quieto, é agitado ou hiperativo? 83,3% (Não) 57,1% (Não)
É capaz de se concentrar? 66,7% (Sim) 57,1% (Sim)
Tempo fora de tratamento 66,7% (< 3 anos) 57,1% (<3 anos)
Nota: <, menor que; >, maior que; ≥, maior ou igual que; ≤, menor ou igual que.
Com o objetivo de compreender o relacionamento entre as variáveis clínicas e
sociodemográficas utilizadas e os dados relacionados aos aspectos de aprendizagem
avaliados pelo DSBQ realizou-se uma análise de correlação através do ρ de Spearman
com os dados categóricos submetidos anteriormente a análise de cluster. Os dados desta
análise encontram-se na Tabela 20.
Tabela 20 Correlação de Spearman e nível de significância entre variáveis clínicas e sociodemográficas e os resultados do DSBQ, no domínio Aprendizagem.
Idade ao Diagnóstico
Tempo FT
Escolaridade da Mãe
Acompanha o nível da turma? ρ de Spearman -0,163 0,096 -0,151
Significância 0,458 0,663 0,492
Conclui as tarefas que lhe são solicitadas?
ρ de Spearman 0,024 -0,272 0,032
Significância 0,912 0,209 0,886
É capaz de se concentrar? ρ de Spearman 0,024 0,096 0,032
Significância 0,912 0,663 0,886
Apresenta dificuldades de aprendizagem?
ρ de Spearman 0,233 -0,137 0,129
Significância 0,285 0,532 0,558
Tem dificuldade para permanecer em uma tarefa?
ρ de Spearman -0,024 0,088 -0,215
Significância 0,912 0,689 0,326
Tem dificuldade em seguir instruções verbais?
ρ de Spearman 0,538 -0,278 0,172
Significância 0,008* 0,199 0,432
Não consegue ficar quieto, é agitado ou hiperativo?
ρ de Spearman 0,051 -0,182 -0,123
Significância 0,819 0,405 0,575
179
Tem dificuldades de memorização ou para organizar tarefas?
ρ de Spearman 0,586 -0,088 0,397
Significância 0,003* 0,689 0,061
Tem dificuldades específicas no domínio da leitura?
ρ de Spearman 0,452 -0,016 0,233
Significância 0,030* 0,944 0,285
Tem dificuldades específicas no domínio da matemática?
ρ de Spearman 0,328 -0,458 0,328
Significância 0,158 0,042* 0,158
Tem dificuldades em tarefas que exigem raciocínio?
ρ de Spearman 0,548 0,091 0,181
Significância 0,01* 0,694 0,433
Nota: *, domínios nos quais houve correlação significativa com p<0,05.
No que concerne aos itens relacionados à socialização também se obteve a
partição do grupo clínico em dois agrupamentos, cujas medidas de coesão e separação
foram consideradas satisfatórias, conforme aponta a Figura 10. O grau de importância de
cada variável no âmbito da partição dos clusters é apresentado na Figura 11. As
características relacionadas aos dois clusters resultantes desta análise estão apresentadas
na Tabela 21.
Figura 10: Gráfico indicando a qualidade dos clusters a partir de medidas de coesão e separação no domínio Socialização do DSBQ.
180
Figura 11: Gráfico apontando o grau de importância de cada variável para a partição dos grupos na análise do domínio Socialização do DSBQ.
Tabela 21. Distribuição dos grupos na análise de cluster no Aspecto Aprendizagem do DSBQ.
Fatores Cluster 1 Cluster 2
Distribuição dos participantes 50,0% (9) 50,0% (9)
Toma a iniciativa em atividades com seus colegas? 100,0% (Não) 100,0% (Sim)
Idade ao diagnóstico 77,8% (<5 anos) 77,8% (≥5 anos)
Comporta-se como uma criança de idade inferior à sua? 55,6% (Não) 100,0% (Não)
Fala facilmente com seus professores? 66,7% (Sim) 100,0% (Sim)
É atencioso e demonstra interesse pelos outros? 55,6% (Sim) 88,9% (Sim)
Experimenta coisas novas? 88,9% (Sim) 100,0% (Sim)
Tempo fora de tratamento 66,7% (< 3 anos) 55,6% (≥3 anos)
Pratica esportes ou participa de atividades físicas com regras?
66,7% (Sim) 55,6% (Sim)
Tempo de Escolaridade da Mãe 55,6% (≤4 anos) 55,6% (>4 anos)
Frequenta a escola com regularidade? 88,9% (Sim) 88,9% (Sim)
É frequentemente submetido a gozação? 100,0% (Não) 100,0% (Não)
É sociável, interage com os colegas? 100,0% (Sim) 100,0% (Sim)
Tem 2 ou 3 amigos próximos? 100,0% (Sim) 100,0% (Sim)
Nota: <, menor que; >, maior que; ≥, maior ou igual que; ≤, menor ou igual que.
181
A Tabela 22 apresenta os dados referentes à análise de correlação através do ρ de
Spearman com os dados categóricos do domínio Socialização do DSBQ.
Tabela 22 Correlação de Spearman e nível de significância entre variáveis clínicas e sociodemográficas e os resultados do DSBQ no domínio Socialização
Idade ao Diagnóstico
Tempo FT
Escolaridade da Mãe
Frequenta a escola com regularidade
ρ de Spearman 0,046 -0,340 0,405
Significância 0,835 0,113 0,056
É sociável, interage com os colegas
ρ de Spearman -- -- --
Significância -- -- --
Pratica esportes ou participa de atividades físicas com regras
ρ de Spearman 0,085 0,113 -0,159
Significância 0,714 0,625 0,491
Fala de suas atividades ρ de Spearman 0,054 -0,137 -0,045
Significância 0,806 0,532 0,837
Toma a iniciativa em atividades com seus colegas
ρ de Spearman -0,411 -0,389 -0,129
Significância 0,051 0,066 0,558
Fala facilmente com seus professores
ρ de Spearman -0,337 0,292 -0,210
Significância 0,116 0,177 0,337
É frequentemente submetido à gozação
ρ de Spearman -- -- --
Significância -- -- --
Experimenta coisas novas ρ de Spearman -0,243 0,271 -0,243
Significância 0,332 0,276 0,332
É atencioso e demonstra interesse pelos outros
ρ de Spearman -0,051 -0,008 0,123
Significância 0,819 0,970 0,575
Tem 2 ou 3 amigos próximos ρ de Spearman -- -- --
Significância -- -- --
Comporta-se como uma criança de idade inferior à sua
ρ de Spearman 0,572 -0,292 -0,020
Significância 0,004* 0,177 0,928
Comporta-se como uma criança de idade superior à sua
ρ de Spearman -0,046 -0,181 0,112
Significância 0,835 0,408 0,610 Nota: *, domínios nos quais houve correlação significativa com p<0,05.
Os itens voltados à investigação dos aspectos emocionais propostos pelo DSBQ
também foram submetidos à análise de cluster, a partir da qual também foi possível obter
a partição do grupo clínico em dois agrupamentos, cujas medidas de coesão e separação
foram consideradas satisfatórias, contudo menos fortes do que as análises relacionadas
aos aspectos de aprendizagem e socialização do DSBQ, conforme aponta a Figura 12. O
182
grau de importância de cada variável no âmbito da partição dos clusters está ilustrado na
Figura 13. As características relacionadas aos dois clusters resultantes desta análise estão
apresentadas na Tabela 23.
Figura 12: Gráfico indicando a qualidade dos clusters a partir de medidas de coesão e separação nos itens referentes aos aspectos emocionais do DSBQ.
Figura 13: Gráfico apontando o grau de importância de cada variável para a partição dos grupos na análise dos Aspectos Emocionais do DSBQ.
183
Tabela 23. Distribuição dos grupos na análise de cluster no domínio Aspectos Emocionais do DSBQ.
Fatores Cluster 1 Cluster 2
Distribuição dos participantes 52,6% (10) 47,4% (9)
Tempo fora de tratamento? 70,0% (≥3 anos) 100,0% (<3 anos)
Tempo de Escolaridade da Mãe 90,0% (≤4 anos) 77,8% (>4 anos)
Vai à escola sem reclamar? 100,0% (Sim) 66,7% (Sim)
Expressa receio em relação à escola? 70,0% (Não) 100,0% (Não)
Passa o tempo sozinho, parece triste? 70,0% (Não) 100,0% (Não)
Idade ao diagnóstico 60,0% (<5 anos) 77,8% (≥5 anos)
É exibido, faz besteiras durante as aulas? 100,0% (Não) 77,80% (Não)
Apresenta sinais de problemas emocionais? 90,0% (Não) 66,7% (Não)
É muito preocupado? 70,0% (Não) 55,6% (Sim)
Tenta manipular os outros a seu favor? 100,0% (Não) 88,9% (Não)
Cuida de sua aparência física? 90,0% (Sim) 100,0% (Sim)
É pouco ativo, lento em seus movimentos ou lhe falta disposição?
50,0% (Sim) 66,7% (Não)
Demonstra falta de confiança e se envergonha facilmente? 60,0% (Sim) 55,6% (Não)
Procura sinais físicos ou verbais que indiquem afeto ou aprovação?
60,0% (Sim) 55,6% (Não)
Não aceita críticas e reclama muito? 80,0% (Não) 88,9% (Não)
“Gruda” nos adultos ou é excessivamente dependente? 100,0% (Não) 100,0% (Não)
Chora, geme, se queixa? 100,0% (Não) 100,0% (Não)
Machuca-se facilmente, tem tendência a se acidentar? 100,0% (Não) 100,0% (Não)
Nota: <, menor que; >, maior que; ≥, maior ou igual que; ≤, menor ou igual que.
A Tabela 24 apresenta os dados referentes à análise de correlação utilizando o ρ
de Spearman com os dados categóricos do domínio Aspectos Emocionais do DSBQ.
Tabela 24 Correlação de Spearman e nível de significância entre variáveis clínicas e sociodemográficas e os resultados do DSBQ no domínio Aspectos Emocionais
Idade ao Diagnóstico
Tempo FT
Escolaridade da Mãe
Vai à escola sem reclamar? ρ de Spearman 0,153 -0,194 -0,194
Significância 0,498 0,388 0,388
Expressa receio em relação à escola
ρ de Spearman 0,219 -0,181 0,112
Significância 0,316 0,408 0,610
Passa o tempo sozinho, parece triste
ρ de Spearman -0,046 -0,181 0,112
Significância 0,835 0,408 0,610
184
É pouco ativo, lento em seus movimentos ou lhe falta disposição
ρ de Spearman 0,270 -0,016 0,233
Significância 0,213 0,944 0,285
Machuca-se facilmente, tem tendência a se acidentar
ρ de Spearman -- -- --
Significância -- -- --
Cuida da sua aparência física ρ de Spearman -0,266 0,243 -0,204
Significância 0,220 0,264 0,350
Chora, geme e se queixa ρ de Spearman 0,266 -0,243 -0,223
Significância 0,220 0,264 0,307
É muito preocupado ρ de Spearman -0,024 0,088 0,151
Significância 0,912 0,689 0,492
Não aceita críticas ρ de Spearman -0,025 -0,208 -0,169
Significância 0,912 0,353 0,451
Procura sinais físicos ou verbais que indiquem afeto ou aprovação
ρ de Spearman 0,167 -0,283 -0,248
Significância 0,470 0,214 0,279
"Gruda" nos adultos ou é excessivamente dependente
ρ de Spearman 0,266 -0,243 -0,223
Significância 0,220 0,264 0,307
Demonstra falta de confiança e se envergonha facilmente
ρ de Spearman 0,233 0,038 0,477
Significância 0,285 0,863 0,021*
É exibido, faz besteiras durante a aula
ρ de Spearman 0,069 0,271 -0,322
Significância 0,755 0,212 0,134
Apresenta sinais de problemas emocionais
ρ de Spearman 0,009 0,037 0,083
Significância 0,966 0,867 0,708
Tenta manipular os outros ao seu favor
ρ de Spearman -0,171 0,187 -0,223
Significância 0,435 0,393 0,307 Nota: *, domínios nos quais houve correlação significativa com p<0,05.
Os dados descritivos referentes à avaliação dos aspectos sociais, de aprendizagem
e comportamentais (Escala de Competência Social do CBCL) coletados juntos aos pais
e/ou responsáveis de crianças e adolescentes sobreviventes de LLA estão apresentados na
Tabela 25.
Tabela 25. Distribuição frequencial das respostas dos pais/responsáveis de crianças e adolescentes com LLA em cada item da Escala de Competência Social do CBCL
Questão %
Pior %
Igual %
Melhor % NS
% NR
Comparando com outros da mesma idade como é o desempenho dele nos esportes citados?
81,0 4,8 14,3
185
Comparando com outros da mesma idade como é o desempenho dele(a) nas brincadeiras citadas?
4,8 81,0 14,3
Comparando com outros da mesma idade como é a participação dele(a) em grupos?
4,8 23,8 9,5 61,9
Comparando com outros da mesma idade como é o desempenho dele(a) nas tarefas citadas?
52,4 9,5 4,8 33,3
Comparando com outros da mesma idade como é o relacionamento dele com os irmãos?
9,5 61,9 19,0 9,5
Comparando com outros da mesma idade como é o relacionamento dele com outras crianças e adolescentes?
76,2 19,0 4,8
Comparando com outros da mesma idade como é o relacionamento dele com os pais?
19,0 57,1 23,8
Comparando com outros da mesma idade como é o desempenho dele(a) quanto a brincar ou trabalhar sozinho?
90,5 9,5
Questão %
Pior %
Igual %
Melhor % NS
% Ins
Comparando com outros da mesma idade como é o desempenho dele(a) em Português ou Literatura?
23,8 42,9 14,3 19,0
Comparando com outros da mesma idade como é o desempenho dele(a) em História ou Estudos Sociais?
11,1 72,2 5,6 11,1
Comparando com outros da mesma idade como é o desempenho dele(a) em Matemática ou Aritmética?
23,8 57,1 4,8 14,3
Comparando com outros da mesma idade como é o desempenho dele(a) em Ciências?
11,1 66,7 5,6 5,6 11,1
Questão %
Sim %
Não Frequenta alguma sala de atendimento educacional especial?
52,4 47,6
Apresenta histórico de reprovação? 35,0 65,0
Já apresentou problemas com o desempenho escolar ou outros tipos de problema na escola?
55,0 45,0
Apresenta alguma doença ou deficiência? 23,8 76,2
Tem dois ou mais amigos próximos? 95,2 4,8
Encontra amigos ou colegas fora do horário da escola mais de uma vez por semana?
85,7 14,3
Nota: %, percentual; NS, não sabe responder; NR, não realiza. *, item em que foi verificado em mais de 30% dos respondentes como resposta afirmativa, sugerindo para a presença constante de determinado sintoma ou problema de comportamento.
Os itens referentes à competência social do CBCL também foram submetidos à
análise de cluster junto às variáveis clínicas e sociodemográficas idade ao diagnóstico,
tempo de conclusão do tratamento e escolaridade da mãe, contudo não foi observada a
186
formação de agrupamentos, conforme apresenta a Figura 14. Diante desse resultado, não
foram realizadas análises de associação com os dados oriundos do uso do CBCL.
Figura 14: Gráfico indicando a qualidade dos clusters a partir de medidas de coesão e separação nos itens referentes à Competência Social do CBCL.
Por fim, as tabelas 26 e 27 apresentam os dados referentes às análises estatísticas
descritivas e inferenciais dos desempenhos dos grupos clínico e controle nos instrumentos
voltados para avaliação dos aspectos de aprendizagem utilizados junto às crianças e aos
adolescentes participantes.
Tabela 26 Resultados das verificações de contrastes, através do Teste Ü de Mann Whitney, entre os desempenhos dos grupos clínico (LLA) e Controle (GC) nas habilidades de leitura e aritmética.
Instrumento Grupo Média/DP Posição Média
Ü/z p
PROLEC Nome ou som das
letras
LLA (n=19) 18,63/3,00 17,68 146,00/-1,35 0,176
GC (n=19) 19,79/0,53 21,32
PROLEC Igual ou diferente
LLA (n=19) 19,33/1,08 18,28 158,00/-0,47 0,633
GC (n=19) 19,63/0,59 19.68
PROLEC Decisão léxica
LLA (n=15) 28,00/2,26 13,00 75,00/-1,65 0,097
GC (n=15) 29,47/0,64 18,00
PROLEC Leitura de palavras
LLA (n=15) 28,80/2,26 13,97 89,50/-1,14 0,253
GC (n=15) 29,73/0,45 17,03
PROLEC Leitura de
pseudopalavras
LLA (n=15) 27,00/3,52 13,43 81,50/-1,32 0,186
GC (n=15) 28,40/1,99 17,57
187
PROLEC Estruturas gramaticais
LLA (n=15) 12,53/3,13 14,57 98,50/-0,59 0,550
GC (n=15) 13,47/1,50 16,43
PROLEC Sinais de pontuação
LLA (n=15) 14,80/1,47 14,57 98,50/-0,61 0,536
GC (n=15) 14,87/1,59 16,43
PROLEC Compreensão de
orações
LLA (n=15) 12,20/1,08 15,53 112,00/-0,03 0,972
GC (n=15) 12,13/0,83 15,47
PROLEC Compreensão de textos
LLA (n=15) 11,60/1,76 11,83 57,50/-2,31 0,021*
GC (n=15) 13,33/1,91 19,17
PAC Total LLA (n=15) 43,06/12,10 12,69
67,00/-2,30 0,021* GC (n=15) 52,50/5,58 20,31
PA Processamento numérico
LLA (n=15) 12,94/2,11 14,91 102,50/-1,52 0,128
GC (n=15) 13,88/0,50 18,09
PA Cálculo LLA (n=15) 22,94/8,16 12,34
61,50/-2,51 0,012* GC (n=15) 29,63/4,89 20,66
Aritmética WISC-IV LLA (n=21) 16,52/7,62 17,71
141,00/-2,00 0,045* GC (n=21) 20,81/5,97 25,29
Nota: DP, Desvio-padrão; LLA, crianças e adolescentes participantes diagnosticadas com LLA; GC, crianças e adolescentes saudáveis pareadas com o grupo LLA em número, sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico; Ü, valor de Ü de Mann-Whitney derivado da análise de dados; z, escore z, tamanho do efeito derivado da análise de dados; p, valor da significância estatística obtida através da comparação entre os grupos, assinalada com asteriscos quando igual ou inferior a 0,05, indicando a rejeição da hipótese nula; PROLEC, provas de avaliação dos processos de leitura; PA, Prova de Aritmética;
Tabela 27 Resultados das verificações de contrastes, através do Teste Ü de Mann Whitney, entre os desempenhos dos grupos clínico (LLA) e Controle (GC) no Teste de Aprendizagem Auditivo-verbal de Rey (RAVLT).
Instrumento Grupo Média/DP Posição Média
Ü/z p
A1 LLA (n=24) 3,79/1,79 17,08
110,00/-3,74 <0,001* GC (n=24) 5,71/1,16 31,92
A2 LLA (n=24) 6,33/2,07 20,69
196,50/-1,90 0,057 GC (n=24) 7,50/1,88 28,31
A3 LLA (n=24) 7,88/2,15 23,19
256,50/-0,65 0,511 GC (n=24) 8,38/2,10 25,81
A4 LLA (n=24) 8,38/2,35 21,40
213,50/-1,55 0,120 GC (n=24) 9,42/1,58 27,60
∑A LLA (n=24) 26,38/6,88 20,04
181,00/-2,21 0,027* GC (n=24) 31,00/5,84 28,96
B1 LLA (n=24) 3,46/2,28 20,52
192,50/-1,99 0,046* GC (n=24) 4,58/1,79 28,48
A5 LLA (n=24) 7,04/2,80 22,31
235,50/-1,09 0,274 GC (n=24) 8,04/2,07 26,69
A6 LLA (n=24) 6,21/2,68 18,65 147,50/-2,92 0,003*
GC (n=24) 8,46/2,12 30,35
Reconhecimento LLA (n=24) 15,25/4,01 25,05 109,00/-2,47 0,013*
GC (n=24) 18,25/2,59 15,95 Nota: DP, Desvio-padrão; LLA, crianças e adolescentes participantes diagnosticadas com LLA; GC, crianças e adolescentes saudáveis pareadas com o grupo LLA em número, sexo, idade, tipo de escola e nível socioeconômico; Ü, valor de Ü de Mann-Whitney derivado da análise de dados; z, escore z, tamanho do efeito derivado da análise de dados; p, valor da significância estatística obtida através da comparação entre os grupos, assinalada com asteriscos quando igual ou inferior a 0,05, indicando a rejeição da hipótese nula.
188
7.4 Discussão
O presente estudo teve como objetivo investigar aspectos relacionados ao
funcionamento escolar de crianças e adolescentes sobreviventes de leucemia. Nessa
direção, a verificação dos desempenhos das crianças e adolescentes com LLA
comparadas aos seus pares saudáveis em atividades que avaliaram aprendizagem,
processos de leitura e aritmética, somados à observação dos domínios investigados
através do uso do DSQB e do CBCL no presente estudo, sugeriram que aspectos
específicos podem interferir no funcionamento escolar do grupo investigado e, portanto,
merecem atenção, conforme será discutido a seguir.
7.4.1 Aspectos sociais, afetivos e comportamentais
No âmbito da socialização, considerando-se os aspectos avaliados a partir da
perspectiva dos professores através do uso do DSBQ, foi possível constatar que as
crianças e adolescentes diagnosticados com LLA em sua maioria frequentam a escola
com regularidade, apresentam boa socialização e interação com os colegas, participam de
atividades esportivas e físicas, têm facilidade para falar com os seus professores,
experimentam coisas novas, têm dois ou três amigos mais próximos, são atenciosos e
interessados pelos seus pares, não sendo submetidos à gozação ou apresentando
comportamento inesperado para a sua idade.
Todavia, os professores de um grupo de aproximadamente metade dos
participantes sinalizaram que seus alunos parecem apresentar dificuldades para falar
sobre suas atividades e tomar iniciativa em atividades junto aos seus colegas. Tais
dificuldades também foram constatadas por Adamoli et al. (1997) em seu estudo junto a
291 professores de crianças com LLA comparadas a 291 crianças saudáveis, pareados de
189
acordo com o sexo e escolhidos pelo próprio professor participante do estudo, sugerindo
que configuram-se como aspectos comumente apresentados por essa população clínica.
A análise de cluster demonstrou que as variáveis clínicas e demográficas
utilizadas não apresentaram relevância para partição dos grupos, sugerindo a baixa
interação entre tais variáveis e à emergência de dificuldades de socialização. Ressalta-se,
contudo, que a análise de correlação apontou para associação significativa entre a idade
ao diagnóstico e ao fato de o sujeito do grupo clínico comportar-se como uma criança de
idade inferior à sua, sugerindo que tal comportamento tem maior probabilidade de ocorrer
quando a criança é diagnosticada antes dos cinco anos de idade.
No que se refere aos aspectos emocionais os resultados oriundos do uso do DSBQ
indicaram que os participantes do grupo clínico não expressavam, em sua maioria,
dificuldades ou sinais de problemas emocionais no contexto escolar que se constituíssem
como barreiras para o processo de aprendizagem. Destaca-se, contudo, que nos itens que
investigam se a criança busca sinais que indiquem afeto ou aprovação e se demonstra
falta de confiança, cerca de metade dos professores avaliam que esse comportamento é
frequente. A análise de cluster realizada para investigação desse domínio não apresentou
forte medida de coesão e separação, sendo as variáveis tempo fora de tratamento e tempo
de escolaridade da mãe as categorias que mais contribuíram para composição dos
agrupamentos.
A observação dos agrupamentos não indica diferenças importantes entre os
componentes de cada cluster, e como reflexo disso, apenas a avaliação do item
“Demonstra falta de confiança e se envergonha facilmente” foi significativamente
associado à variável tempo de escolaridade materna, sugerindo que o menor tempo de
escolaridade da mãe (≤4 anos) pode estar associado à expressão dessa dificuldade no
contexto escolar.
190
A avaliação dos pais/responsáveis, através do uso do CBCL, indicaram que em
coerência às informações fornecidas pelos professores a grande maioria das crianças e
adolescentes diagnosticados com LLA participavam de atividades esportivas,
brincadeiras e tarefas/trabalhos diversos, apresentando desempenho semelhante ao de
seus pares. Além disso, os integrantes do grupo clínico foram avaliados pelos pais, em
sua maioria, com um desempenho semelhante aos de outros da sua idade quanto ao
relacionamento com os irmãos, colegas, pais e quanto a sua habilidade em brincar ou
trabalhar sozinho. Os pais também indicaram que a grande maioria tinha mais que dois
amigos próximos que encontravam mais de duas vezes por semana, sugerindo ausência
de dificuldades no âmbito da Competência Social, em conformidade ao observado pelos
professores também ao avaliar tais sujeitos.
Para Nazari et al. (2014) o ocorrência de neoplasias infantis somada aos efeitos
colaterais específicos relacionadas ao tratamento profilático do SNC sobre a capacidade
funcional global podem influenciar profundamente a ocorrência de problemas
comportamentais e emocionais entre os sobreviventes. Em estudo realizado junto a
pais/responsáveis de pacientes em remissão de LLA, Nazari et al. (2014) constataram a
ocorrência significativa de problemas somáticos e baixo desempenho em aspectos sociais
no grupo composto por pacientes com LLA. Todavia, problemas comportamentais
também foram prevalentes nos pares saudáveis, conduzindo os autores a concluírem que
crianças e adolescentes que vivenciam a experiência de um câncer na infância são mais
propensos a receberem melhor atenção e apoio das famílias, o que as auxilia na superação
de tais problemas (Nazari et al., 2014).
Em estudo anterior, com um grupo de 40 crianças em remissão para LLA
Reinfjell, Lofstad, Nordahl, Vikan e Diseth (2009) identificaram taxas de sintomas de
191
problemas comportamentais significativamente maiores que o grupo controle em todos
os domínios avaliados pelo CBCL.
Na contramão desses achados, o presente estudo constatou apenas características
bastante pontuais que sugerem dificuldades na rotina escolar pós-tratamento da leucemia
infantil no que se refere aos aspectos de socialização e afetividade, de modo que em sua
maioria tais domínios se constituem como pontos de força nessa população. Para ilustrar,
destacam-se os seguintes relatos de professores: “a socialização é um ponto forte dela.”;
“apesar de ter chegado à escola recentemente e ter passado pelo tratamento é super
independente”. Desse modo, o esforço dessa investigação vem a contribuir com a maior
compreensão acerca da emergência ou não de problemas psicossociais vivenciados por
crianças e adolescentes pós-tratamento quimioterápico antileucêmico realizado no Brasil,
favorecendo a implementação de programas de intervenção que repercutem na qualidade
de vida, formação escolar e profissional desses sobreviventes a longo prazo (Nazari et al.,
2014; Reinfjell et al., 2009).
7.4.2 Aspectos de Aprendizagem
a) Investigação dos aspectos de aprendizagem juntos aos professores e aos pais
No que concerne à investigação da aprendizagem, a partir do uso do DSQB os
professores sinalizaram que a maioria das crianças e adolescentes sobreviventes de LLA
apresentavam dificuldades de aprendizagem, especialmente no domínio da matemática,
em atividades que exigem raciocínio e para memorizar ou organizar tarefas, sendo
observadas ainda em quase 40% dos relatos dificuldades no âmbito da leitura. Por outro
lado, os docentes informaram que a maioria dos participantes do grupo clínico
conseguiam acompanhar o nível da turma, concluíam as tarefas que lhes eram solicitadas,
192
eram capazes de se concentrar, permaneciam em uma tarefa por um longo período e
seguiam instruções verbais com facilidade.
A utilização do recurso da análise de cluster indicou que as variáveis tempo de
escolaridade da mãe e idade ao diagnóstico foram relevantes na partição dos
participantes sobreviventes de LLA em dois agrupamentos, sugerindo que tais fatores
poderiam estar associados a resultados satisfatórios ou a emergência de dificuldades de
aprendizagem entre esses indivíduos. Nessa perspectiva, o Cluster 1 agregou participantes
que haviam sido diagnosticados após os cinco anos de idade e as mães tinham maior
tempo de escolaridade e que, de modo geral, não apresentavam queixas de dificuldades
de aprendizagem.
Por outro lado, foi possível verificar que o grupo composto predominantemente
por participantes mais jovens ao diagnóstico e que as mães tinham menor tempo de
escolaridade (Cluster 2) apresentava predominantemente também as seguintes
dificuldades: em memorizar ou organizar tarefas; em atividades que exigiam raciocínio;
no processo de aprendizagem em geral, leitura e matemática; em acompanhar o nível da
turma.
A análise de correlação a partir de tais dados evidenciou que a idade ao
diagnóstico estava associada significativamente às dificuldades em seguir instruções
verbais, na memorização e organização de tarefas, nos processos de leitura e em tarefas
que exigem raciocínio. A variável tempo fora de tratamento, por sua vez, apresentou
associação relevante apenas com o item que relata dificuldades específicas na atividade
matemática, corroborando com os estudos que apontam que tais problemas emergem
progressivamente, sendo constatados anos após a conclusão do tratamento.
Não foram observadas associações significativas entre a escolaridade da mãe e os
resultados obtidos a partir da participação dos professores no domínio Aprendizagem do
193
DSBQ. Nesse sentido, os dados alertam para a maior vulnerabilidade de crianças que
iniciam o tratamento ainda na primeira infância e a necessidade de se considerar a
emergência de dificuldades ao longo do desenvolvimento infantil, mesmo anos após
finalizado o tratamento (Moore et al., 2013).
Durante o contato com os professores para a aplicação do DSQB foi possível ainda
registrar aspectos qualitativos importantes que representam a sua atuação e o seu olhar
sobre o funcionamento escolar da criança ou adolescente sobrevivente de leucemia.
Assim, alguns relatos podem ser destacados: “apresenta muita dificuldade de
concentração, o que ocasiona um rendimento um pouco abaixo do nível da turma, mas
não é hiperatividade, é falta de concentração, distração”; “o tempo de concentração é
muito pequeno, curto”; “consegue se concentrar e concluir as tarefas apenas com
intervenção”; “há necessidade de colocar a criança numa sala com menor quantidade de
alunos”; “necessita de um tempo bem maior que os outros para concluir as atividades”;
“as instruções verbais precisam ser direcionadas para ele”; “necessita de intervenção
para organizar e memorizar as tarefas que são propostas”; “às vezes demora um pouco,
mas procura a professora quando não está entendedo”; “às vezes diz que está cansado”;
“é inteligente, mas apresenta falta de interesse, preguiça, é disperso”.
Esses relatos fortalecem a relevância do uso do DSBQ como instrumento de
rastreio junto ao professor de crianças e adolescentes diagnosticados com câncer, além de
se somar às evidências de que em alguns casos essa população clínica necessita de
adaptações e ajustes no contexto escolar para melhor promoção e desenvolvimento de sua
aprendizagem. Nesse contexto, Nucci (2002) ressalta que o professor da criança com
leucemia se constitui como um mediador especial do desenvolvimento sociocognitivo na
infância, à medida que possibilita de forma planejada experiências de aprendizagem junto
aos alunos. Assim, o envolvimento do professor com a (re) inserção e sucesso escolar da
194
criança diagnosticada e tratada para leucemia pode garantir a adequação de estratégias
pedagógicas e a facilitação da interação entre essa criança e os seus colegas de escola
(Nucci, 2002).
Já no que se refere à percepção dos pais quanto aos aspectos de aprendizagem, a
maioria indicou que o desempenho dos seus filhos era igual ao de seus pares nos itens
avaliados através do CBCL, contudo destaca-se um percentual de cerca de 40% na
somatória das respostas insuficiente ou pior nas disciplinas de Português/Literatura
(42,8%) e Matemática/Aritmética (38,1%). Adicionalmente, os pais e/ou responsáveis de
mais de 50% dos sobreviventes de LLA indicaram que os filhos frequentavam
atendimento educacional especial e já apresentaram dificuldades ou problemas na escola,
contudo a maioria dos pais relatou que os filhos não foram reprovados e não apresentavam
doença ou deficiência no momento da avaliação. Aqui ressalta-se que os pais que
indicaram que os filhos apresentavam doença/deficiência referiram-se à LLA.
Em coerência a esses dados, Jacola et al. (2016) reforçam que os resultados de
suas investigações indicam que um em cada quatro sobreviventes tratados sem
radioterapia foi colocado em educação especial após o diagnóstico, de modo que mesmo
com os protocolos terapêuticos contemporâneos a prevalência de desfechos adversos em
pacientes sobreviventes de LLA permanecem substanciais, sendo associados também ao
menor nível de escolaridade sintomas de agressividade, problemas atencionais e sociais
na escola.
A evocação de respostas específicas no momento em que os pais responderam ao
item do CBCL que investiga qual a principal preocupação em relação ao filho sugere que
o processo de escolarização/aprendizagem se constitui como fonte de apreensão entre os
familiares, como pode ser visto nos seguintes relatos: “tenho medo do desenvolvimento
escolar”; “a preocupação é na aprendizagem, dele não conseguir”; “fico preocupada
195
com a escola, recebia reclamação porque ele não queria ir para a escola, achava chato,
o comportamento dele é diferente, ele é muito agitado, só quer saber de rua. Então tive
que colocar numa escola particular para ter mais controle”; “a preocupação é com a
escola”; “a preocupação é o comportamento dele e as dificuldades com os estudos”; “o
problema maior é que ele não gosta de estudar”; “a maior preocupação são essas
dificuldades na escola”. Contudo, para além das dificuldades escolares é ainda mais
frequente o receio que os pais apresentam em a doença recair.
Adicionalmente, diferentemente das informações prestadas pelos professores, os
dados obtidos junto aos pais/responsáveis não apresentaram diferenciação na análise de
agrupamentos realizada em conjunto com as variáveis clínicas e sociodemográficas
selecionadas. A tais resultados podem estar subjacentes, dentre outros, dois aspectos
principais: 1) as diferenças no que concerne à natureza dos instrumentos utilizados, tendo
em vista que o DSBQ foi elaborado especialmente para investigação de aspectos escolares
em crianças e adolescentes submetidos a tratamentos oncológicos, podendo ser mais
sensível a identificação de características específicas; 2) a habilidade do respondente em
avaliar fatores próprios ao contexto escolar e aos processos de aprendizagem, tendo em
vista que o professor dado a sua formação e experiência com outras crianças e
adolescentes podem possuir recursos adicionais para identificação de dificuldades e
facilidades do aluno.
Até o momento foram discutidos aspectos relacionados à aprendizagem,
comportamentais e socioafetivos investigados a partir da perspectiva de pais e professores
através do uso do CBCL e do DSBQ. Na sequência serão abordados os desempenhos dos
sujeitos do grupo clínico e controle nos instrumentos voltados à investigação da
aprendizagem e dos processos de leitura e aritmética.
196
b) Investigação dos aspectos de aprendizagem junto às crianças e adolescentes
A avaliação dos processos de leitura através do PROLEC, evidenciou desempenho
semelhante entre os grupos clínico e controle no que concerne à identificação de letras, à
distinção quanto a palavras iguais ou diferentes, aos processos léxicos, aos processos
sintáticos e à compreensão de orações. Contudo, observou-se desempenho com
discrepância significativa entre os grupos, em favor do grupo controle, na etapa voltada
a avaliação de compreensão de textos.
De acordo com Capellini e Mousinho (2015), a compreensão da leitura envolve
diversos fatores que atuam em sincronia e conduzem o leitor ao sentido do material
escrito, tais como, a eficiência da decodificação, o domínio do conhecimento, o
vocabulário e a habilidade em fazer inferências. Assim, à compreensão da leitura está
subjacente habilidades específicas, dentre as quais se destacam: a capacidade de integrar
informações do texto, o conhecimento prévio sobre a sua estrutura, o monitoramento
metacognitivo e a memória de trabalho (Capellini & Mousinho, 2015; Cunha, Oliveira &
Capellini, 2010). Nesse âmbito, observa-se que a tarefa utilizada para avaliação da
compreensão da leitura de textos no presente estudo demanda o bom funcionamento de
habilidades como memória e atenção, visto que após a leitura de cada um dos quatro
textos pequenos é solicitado ao examinando que responda questões, sem consultar
novamente o texto no momento da evocação da resposta.
A partir da análise clínico-qualitativo das respostas do examinando foi possível
observar que a redução do desempenho está associada a respostas como “não sei”, “não
lembro”, “esqueci”, apesar de ser verificada leitura fluente durante a execução da tarefa
de forma geral. Adicionalmente, são frequentes respostas relacionadas ao texto, porém
incorretas em relação à pergunta, sugerindo compreensão em relação ao conteúdo global
da história lida, mas a dificuldade em apreender detalhes de forma exata. Assim, vale
197
observar a relevância em se utilizar instrumentos como o PROLEC junto a essa
população, visto que é focado na avaliação dos diferentes processos e subprocessos que
interferem na leitura, auxiliando assim na elucidação das dificuldades de aprendizagem
apresentadas por esses sobreviventes.
Os resultados encontrados exigem o desenvolvimento de estudos posteriores que
possam aprofundar e produzir conhecimento nesse campo, preferencialmente, com o
apoio de profissionais da fonoaudiologia, neuropsicologia e pedagogia, tendo em vista a
necessidade de se compreender também os mecanismos subjacentes às dificuldades de
aquisição de leitura nesse grupo clínico, conforme observado no presente estudo e
também relatado por pais e professores.
Nesse contexto, ganha destaque as alterações/déficits nas funções executivas em
crianças e adolescentes sobreviventes de LLA, habilidades fortemente relacionadas ao
desempenho escolar em crianças com diversas idades, com e sem dificuldades de
aprendizagem, especialmente no âmbito de competências acadêmicas básicas como a
leitura. Em relação a compreensão da leitura reconhece-se a relevante participação das
funções executivas, com habilidades de planejamento e organização contribuindo
significativamente para o desempenho de crianças e adolescentes nesse domínio, para
além da contribuição de habilidades de linguagem oral e fluência (Seabra et al., 2014).
Adicionalmente, é válido salientar que a diferença significativa entre o
desempenho do grupo clínico e do grupo controle no Teste de Aprendizagem Auditivo-
Verbal de Rey, em favor do segundo grupo, especialmente nos itens relacionados à
investigação da memória de curto prazo, longo prazo, curva de aprendizagem (∑A) e
reconhecimento (recordação com pistas), indica a presença de dificuldades de
armazenamento/retenção das informações fundamentais para a compreensão da leitura e
da realização aritmética. Em suas diferentes versões, o paradigma auditivo-verbal de
198
aprendizagem, é um dos procedimentos mais amplamente utilizados de avaliação da
aprendizagem e da memória (Oliveira & Charchat-Fichman, 2008). Os achados desse
estudo, portanto, reforçam a importância e a necessidade de se buscar continuamente
identificar a contribuição, a interação e os efeitos do tratamento (mesmo que sutis) sobre
domínios cognitivos específicos e a competência acadêmica nessa população clínica.
No que se refere à atividade matemática, foram utilizados dois instrumentos de
avaliação do domínio da aritmética – capacidade relacionada às propriedades dos
números e das operações que podem ser realizadas com eles – quais sejam, a Prova de
Aritmética (Seabra et al., 2009) e o subteste de Aritmética do WISC-IV adaptado.
A Prova de Aritmética (PA), configura-se como um dos poucos recursos
disponíveis no Brasil para auxiliar na investigação da atividade matemática na infância
(Dias e Seabra, 2013), tendo sido utilizado nesse estudo apenas com as crianças e
adolescentes alfabetizados. Os resultados encontrados a partir da comparação dos
desempenhos dos participantes saudáveis e aqueles sobreviventes de LLA mostram
diferenças bastante significativas em favor dos primeiros. Resultado equivalente foi
encontrado na aplicação do subteste de Aritmética da WISC-IV.
O desempenho semelhante entre os grupos nas atividades voltadas
especificamente à investigação do Processamento Numérico na Prova de Aritmética
indicou a preservação entre os sobreviventes de LLA da compreensão e produção de
símbolos e números, quantidades, leitura, escrita e contagem de números. Por outro lado,
observou-se discrepâncias significativas dos resultados entre os grupos relacionadas ao
menor desempenho das crianças com LLA na realização das tarefas de cálculo, nas quais
são necessários compreensão e conhecimento das propriedades numéricas, recuperação
de fatos aritméticos da memória de longo prazo, implementação de regras e
procedimentos, manipulação e transformação das informações (Seabra et al., 2014).
199
As dificuldades na atividade matemática tem sido apontadas como um dos efeitos
secundários pós-tratamento mais freqüentemente observados em sobreviventes
pediátricos de LLA pós-tratamento quimioterápico, sendo comumente vinculados a
alterações cognitivas primárias, como memória, atenção, velocidade de processamento e
funcionamento executivo (Kaemingk, Carey, Moore, Herzer, & Hutter, 2004; Moore et
al., 2013).
Nessa direção, Barnes e Raghubar (2014) defendem que a menor idade no
momento do tratamento constitui-se como um fator de risco adicional para dificuldade
na aquisição de habilidades matemáticas entre as crianças com LLA. Para tais estudiosos,
a intrínseca relação entre atividade matemática e recursos cognitivos frequentemente
apontados como afetados nos tratamentos oncológicos, tais como memória de trabalho e
atenção, exige a avaliação destes domínios cognitivos nas crianças sobreviventes de LLA
mesmo antes da emergência de dificuldades na disciplina, com o objetivo de investigar a
maior suscetibilidade no desenvolvimento de problemas de aprendizagem e refletir sobre
possíveis intervenções no processo educacional (Barnes & Raghubar, 2014).
De acordo com Bastos (2016), compreende-se hoje que o cálculo matemático se
constitui como uma atividade complexa que envolve processamento verbal ou gráfico da
informação, percepção, reconhecimento e produção de números, representação
número/símbolo, visoespacialidade, memória de curto prazo, memória de longo prazo,
memória de trabalho e atenção. Nesse contexto, algumas competências envolvem mais
diretamente a atenção, tais como a distinção entre os sinais (“+”, “x”), a colocação dos
números no espaço correto e a utilização da “reserva” adequadamente (Bastos, 2016).
Somado a isso, a identificação de sintomas de desatenção por professores de crianças em
idade escolar tem se caracterizado como altamente preditiva do baixo desempenho em
matemática (Barnes & Raghubar, 2014). Vital e Hazin (2008) acrescentam ainda que
200
déficits atencionais trazem prejuízos à utilização de estratégias ordenadas e
hierarquizadas necessárias ao emprego de algoritmos específicos na atividade
matemática. Dificuldades dessa natureza são ilustradas nas Figuras 15, 16 e 17.
Figura 15. Sexo feminino, 6º ano do Ensino Fundamental, 12 anos, escola pública, dificuldades no uso da “reserva” e colocação dos números nos espaços corretos.
Figura 16. Sexo masculino, 11 anos, 3ª ano do Ensino Fundamental, escola particular, dificuldades na ordem dos procedimentos para realização de cálculos de subtração, multiplicação e divisão. Tarefa incompleta e trocas de sinais.
201
Figura 17. Sexo feminino, 13 anos, 7º ano do Ensino Fundamental, escola pública, dificuldades relacionadas a trocas de sinais, uso da reserva e dispersão ao longo da realização de cálculos de adição e multiplicação.
Ressalta-se ainda, que na atualidade fortes correlações têm sido estabelecidas
entre o desempenho aritmético e as funções executivas, em especial, controle atencional,
memória de trabalho e inibição (Seabra et al., 2014). Nessa direção, o segundo estudo
apresentado nesse documento, ratifica que o grupo clínico investigado apresenta
alterações no funcionamento atencional e executivo, corroborando a hipótese de que
déficits nessas habilidades podem estar subjacentes a efeitos sobre os baixos
desempenhos em aritmética.
Menon (2010) defende que o funcionamento executivo desempenha um papel
importante nas operações aritméticas de sequenciamento, coordenação do fluxo de
informações e orientação na tomada de decisões, particularmente quando os problemas
são mais complexos e os resultados não podem ser facilmente recuperados da memória.
Nesse contexto, a memória de trabalho tem se detacado como uma das habilidades
executivas mais correlacionadas positivamente ao desempenho escolar, apresentando
papel relevante na realização da atividade matemática à medida que está envolvida nos
processos de raciocínio e resolução de problemas, manutenção ativa de múltiplas idéias
e procedimentos, recuperação de elementos matemáticos da memória a longo prazo e o
monitoramento efetivo durante a resolução de problemas.
202
Assim, podem ser reflexo de alterações em memória de trabalho a dificuldade em
acertar etapas/sequenciamento de tarefas complexas, a necessidade de repetição das
instruções ou apresentação dos problemas, a omissão/esquecimento de procedimentos e
o abandono de tarefas antes de sua finalização (Seabra et al., 2014; Vital & Hazin, 2008).
Além disso, déficits em memória de trabalho conduzem a uma maior dependência de
estratégias de resolução de problemas imaturas em crianças e adolescentes (Menon,
2010). Tais dificuldades podem ser observadas nas estratégias e tipos de erros
apresentados na Figura 18 (b, c) e Figura 19 (c, d).
Figura 18. Sexo feminino, 5º ano do Ensino Fundamental, 12 anos, escola pública, expressão de dificuldades no uso da “reserva” (a), em procedimentos e estratégias hierarquizada para realização de cálculos, em fatos numéricos (b e c) e na colocação dos números no espaço incorreto (d).
(a) (b) (c) (d)
203
Figura 19. Sexo masculino, 16 anos, 2ª série do Ensino Médio, escola pública, dificuldades nos procedimentos e estratégias para realização de cálculos de subtração e multiplicação e fatos numéricos.
As dificuldades observadas nas ilustrações ganham mais notoriedade quando
constatado o baixo desempenho do grupo clínico no Teste de Aprendizagem Auditivo-
Verbal de Rey, somados aos erros encontrados na execução das atividades de cálculo,
indicam ainda que dificuldades específicas no processo de armazenamento e recuperação
de informações podem estar na raiz de dificuldades escolares, especialmente, em
aritmética. Bastos (2016) afirma que é possível observar a interferência da memória sobre
a atividade matemática quando está presente a dificuldade em lembrar os fatos numéricos
(como tabuadas), bem como recuperar/utilizar os procedimentos adequados para realizar
o cálculo (Bastos, 2016).
A recuperação da memória baseada no aprendizado prévio permite o acesso rápido
de fatos aritméticos aprendidos através da exposição repetida, processo que envolve
sistemas de memória episódica e memória semântica (Menon, 2010). Dias & Seabra
(2014) acrescentam que quando os fatos aritméticos não se encontram consolidados na
(a)
(b)
(c)
(d)
204
memória e a atividade precisa ser solucionada através do cálculo, há uma maior demanda
à memória de trabalho e, portanto, ao funcionamento executivo. Assim, os processos de
memória somados aos recursos atencionais, a sequenciação de operações mentais e a
tomada de decisões interferem na velocidade e precisão do desempenho, constituindo-se
como fatores essenciais quando uma criança está buscando melhorar suas habilidades
aritméticas (Menon, 2010).
A investigação da atividade matemática em crianças com desordens
neurodesenvolvimentais adquiridas, incluindo aquelas tratadas para LLA, é fundamental,
tendo em vista que tal competência é um preditor tão forte como a alfabetização para uma
(re)inserção escolar de sucesso. Além disso, à medida que diferentes insultos na infância
afetam o cérebro em desenvolvimento, também promovem alterações na atividade
matemática que, por sua vez, não se constitui como uma habilidade única, envolvendo
aritmética, geometria, álgebra, resolução de problemas, etc., recrutando assim diferentes
sistemas cognitivos para sua aquisição e desempenho. Assim, o enfoque sobre a
competência aritmética em pacientes pediátricos diagnosticados com LLA é necessário,
tendo em vista a mesma ser considerada uma habilidade matemática básica, com a qual
as crianças com dificuldades na disciplina se deparam primeiro e pelo fato de se
estabelecer cada vez mais correlações entre a aritmética e domínios neurocognitivos
específicos, comumente afetados pelo tratamento direcionado ao SNC na LLA (Barnes
& Raghubar, 2014).
Estudos realizados com o uso de ressonância magnética funcional tem avançado
na identificação do envolvimento de diferentes áreas cerebrais na realização aritmética.
Nesse contexto destaca-se que regiões corticais e subcorticais comumente apontadas
como afetadas em estudos de imagem junto a crianças submetidas ao tratamento
205
quimioterápico para LLA (Genschaft et al., 2013; Reddick et al., 2014; Zeller et al., 2013),
estão relacionadas à essa habilidade.
Nessa direção, destaca-se que a atividade do córtex pré-frontal tem sido
relacionada com processos de tomada de decisão, seqüenciamento, memória de trabalho
e atenção necessárias para recuperar fatos aprendidos e realizar cálculos mais elaborados
quando necessário. Regiões subcorticais incluindo núcleo caudado e o cerebelo também
são recrutadas à medida que as tarefas se complexificam. Além disso, investigações
comparando a realização aritmética entre crianças e adultos sugerem diferenças na relação
entre habilidades aritméticas e funcionamento cerebral, indicando que crianças
apresentam maior ativação no córtex pré-frontal, bem como no hipocampo e gânglios
basais (Menon, 2010).
Há também uma maior demanda dos sistemas de memória nos estágios iniciais da
aprendizagem aritmética em crianças, bem como uma mudança de processos executivos
centrais relacionados ao funcionamento do córtex pré-frontal para mecanismos mais
especializados no córtex parietal posterior com o avançar da idade. Assim, estudos
transversais disponíveis apesar de limitarem a compreensão acerca da trajetória
maturacional dessa habilidade, evidenciam que a resolução de problemas aritméticos
demanda o funcionamento de uma rede cerebral distribuída envolvida em processamento
visoespacial, memória e controle cognitivo (Menon, 2010).
É necessário considerar ainda que o tratamento extenso da LLA exige frequente
e/ou prolongada ausência da escola, o que pode ser bastante problemático para a
aprendizagem matemática e precisa ser considerado na emergência de dificuldades, visto
que o desenvolvimento dessa disciplina apresenta uma estrutura relativamente
hierárquica, na qual uma nova aprendizagem ocorre sobre habilidades aprendidas
anteriormente, resultando em maior vulnerabilidade a dificuldades diante de faltas
206
escolares prolongadas e a variabilidade na qualidade do ensino (Barnes & Raghubar,
2014).
Nesse sentido, Glozman (2014) acrescenta que o fracasso na atividade matemática
configura-se como uma manifestação comum do subdesenvolvimento do raciocínio em
crianças em idade escolar, tendo em vista que contar e resolver problemas imprescinde
de uma estrutura psicológica complexa que exige uma quantidade relevante de diferentes
funções. Assim, é de suma importância a realização de uma avaliação neuropsicológica
compreensiva para identificar as principais causas das dificuldades apresentadas e
subsidiar um programa de habilitação/reabilitação, capaz de atender aos problemas de
aprendizagem de cada criança e/ou adolescente (Glozman, 2014).
Nessa perspectiva, o dados desse estudo acumulam evidências de que um
importante direcionamento para pesquisas futuras com pacientes com câncer infantil e
crianças com dificuldades em matemática em geral diz respeito à proposição e avaliação
de intervenções combinadas ou integradas em atividade matemática e domínios
cognitivos específicos, que tenham como foco a melhoria do desenvolvimento e da
aprendizagem em atividade matemática (Barnes & Raghubar, 2014). Todavia, apesar de
um crescente corpo de literatura documentar os efeitos adversos do tratamento do SNC
sobre habilidades cognitivas e acadêmicas de crianças com LLA, há poucas experências
publicadas que relatem intervenções direcionadas a esta relevante problemática (Moore
et al., 2012; Peterson et al., 2008).
De acordo com Moore et al. (2012) as intervenções na atividade matemática para
crianças tratadas com leucemia devem promover o desenvolvimento e o progresso
adaptativo e minimizar déficits em habilidades e/ou funções. Um primeiro esforço de
intervenção precoce focada na prevenção de problemas matemáticos e fundamentada na
apresentação de conceitos da disciplina a partir de diversas formas de representações
207
(visuais, simbólicas e concretas) pareceu eficaz. Os resultados evidenciaram efeito
positivo imediato nas habilidades de cálculo e um efeito prolongado na melhoria da
resolução de problemas matemáticos, além de progressos na memória de trabalho (Moore
et al., 2012).
Barnes & Raghubar (2014) lembram que a importância de se compreender as
habilidades cognitivas envolvidas com a atividade matemática, como, visoespacialidade,
linguagem, uso dos dedos, atenção, memória, etc. são importantes porque os estudos
sugerem a existência de diferentes rotas ou estratégias alternativas para a resolução de
problemas matemáticos, o que pode ser útil ao se construir propostas de intervenções.
Nesse cenário, também torna-se fundamental considerar a idade da criança, a sua
familiaridade com os conceitos e procedimentos de matemática, bem como o formato em
que os problemas aparecem, como os números são representados na linguagem da
criança, a natureza da instrução na escola e se problemas matemáticos particulares podem
ser resolvidos usando diferentes estratégias (Barnes & Raghubar, 2014).
Apesar dos crescentes avanços no acompanhamento dessa população clínica,
ainda é notável a escassez de estudos que utilizem múltiplos recursos para avaliação das
habilidades matemáticas e busquem estabelecer relações entre os desempenhos dos
sujeitos nestas e em instrumentos neuropsicológicos, limitando a compreensão e a
possibilidade de intervenção nesse âmbito (Kaemingk et al., 2004; Moore et al., 2013).
Ressalta-se, ainda, que os poucos estudos disponíveis na literatura estrangeira não
detalham o processo, tipo de dificuldades e/ou erros apresentados pelos sobreviventes de
LLA, apresentando em geral escores e produtos finais, os quais não são problematizados
de forma mais abrangente e contextualizada.
Deasy-Spinetta (1993) ressalta ainda que é necessário se atentar ao fato de que
pacientes tratados para leucemia e tumores de SNC que apresentem desempenho
208
satisfatório em suas atividades diárias na escola, muitas vezes são alunos que
apresentavam funcionamento acima da média para a sua idade, sendo inclusive capazes
de perceber/sentir que apresentam dificuldades em funcionar como antes do tratamento.
Assim, tais estudantes podem ter bons resultados na atividade matemática, mas estão
cientes de que não são mais tão rápidos como antes e que as novas informações não são
mais armazenadas e recuperadas tão facilmente. Nessa perspectiva, a avaliação dos
déficits desses alunos representam um desafio constante, tendo em vista que os
sentimentos e percepções sobre o seu próprio funcionamento podem repercutir em
abandono escolar e na tomada de decisões que afetam profundamente suas vidas (Deasy-
Spinetta, 1993).
Desse modo, é essencial o desenvolvimento e estabelecimento de uma bateria de
avaliação padronizada dentro de cada cultura, com o objetivo de melhor estimar
alterações neuropsicológicas de forma culturalmente justa e significativa, na qual se
inclua o rastreio de habilidades neuropsicológicas e acadêmicas ao longo do tempo,
facilitando assim a intervenção precoce e a prevenção de problemas escolares. Assim, os
resultados desse estudo coroboram que pacientes pediátricos que recebem terapêutica
direcionada ao SNC precisam ser acompanhados sistematicamente no contexto
educacional para que suas dificuldades possam minimizadas ou supridas através de
intervenções adequadas (Barnes & Raghubar, 2014; Moreira & Vale, 2010).
7.5 Considerações Finais
O presente estudo teve como objetivo a investigação de aspectos acadêmicos em
crianças e adolescentes sobreviventes de leucemia linfoide aguda. Apesar das
dificuldades que emergem no contexto escolar serem frequentemente relatadas pela
literatura como um problema vivenciado por essa população clínica, este é o primeiro
209
estudo brasileiro que aborda conjuntamente dados de habilidades acadêmicas específicas
em pacientes pediátricos sobreviventes de LLA, a avaliação dos professores sobre o
funcionamento escolar de tais sujeitos, além de informações de pais e/ou responsáveis
acerca de aspectos socioafetivos e escolares que perpassam o processo de ensino e
aprendizagem dos seus filhos após o tratamento.
Os resultados ora apresentados foram consistentes com achados de pesquisadores
de diversos países, uma vez que evidenciaram alterações mais significativas no domínio
da aritmética no grupo investigado, submetido a protocolos de tratamento mais modernos,
compostos apenas por quimioterapia. Além disso, o presente estudo avançou na discussão
acerca da relação entre impactos sobre o funcionamento escolar e alterações em domínios
cognitivos específicos decorrentes dos tratamentos direcionados ao sistema nervoso
central em fase de intenso neurodesenvolvimento.
Nessa perspectiva, fatores relevantes para o contexto escolar foram investigados,
tais como socialização, afetividade e comportamento, tendo sido constatado que crianças
e adolescentes em geral não apresentam dificuldades nesses aspectos que se constituam
como barreiras a uma (re)entrada escolar de sucesso. Por outro lado, os dados construídos
junto aos pais e professores e os resultados nos instrumentos utilizados junto às crianças
evidenciaram que processos específicos de ensino-aprendizagem exigem maior atenção
entre os sobreviventes. Foram observadas de modo geral dificuldades em tarefas que
exigem compreensão da leitura de textos, realização de cálculos, raciocínio ou resolução
de problemas, memória, organização e planejamento, além dos relatos da maioria dos pais
de que os filhos apresentavam problemas no desenvolvimento escolar e necessitavam de
atendimento educacional especial. Soma-se a isso a associação significativa entre a
expressão dessas dificuldades e variáveis clínicas específicas, notadamente, a menor
idade ao diagnóstico e o maior tempo fora de tratamento.
210
Estudos adicionais, especialmente longitudinais e que também contem com
participantes saudáveis que constituam um grupo de comparação, são necessários para
melhor compreender e intervir adequadamente sobre as dificuldades escolares
apresentadas pelos sobreviventes da LLA a longo prazo. Nessa direção, a oferta de
serviços de caráter integral e permanente que tenham como foco o atendimento
neuropsicológico, psicossocial e pedagógico, associados ao desenvolvimento de
pesquisas sistemáticas junto a essa população clínica, são essenciais para a consolidação
do conhecimento acerca dos efeitos das atuais estratégias de tratamento da LLA sobre o
funcionamento escolar de crianças e adolescentes.
Vale ressaltar também a necessidade de maior compreensão das dificuldades
acadêmicas apresentadas por esse grupo no Brasil, dada a carência de orientação à equipe
escolar acerca dos impactos sociais, afetivos, cognitivos e físicos associados aos
processos de adoecimento e tratamento da LLA, para que possam atuar de modo a
contribuir com o melhor desempenho escolar do estudante. Estudiosos desse campo do
conhecimento reconhecem que a escola brasileira ainda não está preparada para receber
a criança com câncer, especialmente porque a inclusão de crianças sobreviventes de
neoplasias infantis é algo novo no contexto do país, que ainda trava um forte embate
contra altas taxas de mortalidade, diagnóstico tardio e condições precárias de suporte ao
tratamento. Soma-se a isso a realidade do sistema educacional brasileiro, especialmente
na região Nordeste, marcado por problemas de repetência, evasão, insuficiência de
profissionais, baixas remunerações, dentre outros fatores que acentuam a falta de preparo
técnico e emocional dos professores para lidar com esse subgrupo clínico (Moreira &
Valle, 2010; Nucci, 2002).
Assim, os achados do presente estudo apontam para a necessidade de práticas de
acompanhamento e intervenção junto a essas crianças, realizadas a partir do
211
estabelecimento de uma parceria entre a família, a equipe de saúde e os profissionais da
escola que acompanham a criança ou o adolescente acometido pela LLA na busca da (re)
inserção e desenvolvimento escolar de sucesso. Nesse contexto, destaca-se o papel e a
necessidade de formação continuada dos profissionais das Classes Hospitalares, que se
constituem como serviços de referência para garantir a permanência e continuidade do
paciente na escola, além de serem muitas vezes os primeiros locais onde a criança é
inserida nos processos de escolarização formal, tendo em vista o diagnóstico da doença
ocorrer geralmente na primeira infância. Adicionalmente, tornam-se importantes estudos
futuros que tenham como foco o desenvolvimento, execução e avaliação dos programas
de reentrada escolar, especialmente desenvolvidos pelas Classes Hospitalares e
instituições de suporte ao tratamento oncológico pediátrico. Nesse âmbito, ressalta-se que
no corrente ano a equipe do LAPEN foi convidada para participar da formação de
professores das Classes Hospitalares do estado do RN, sendo possível nessa oportunidade
compartilhar o conhecimento produzido durante o desenvolvimento do presente estudo.
A elaboração de estratégias de intervenção precoces e de caráter
informativo/educativo junto a pais e professores podem se constituir como um importante
caminho na prevenção de problemas no futuro. Nessa direção, encontra-se em processo
de construção no Laboratório de Pesquisa e Extensão em Neuropsicologia da UFRN uma
cartilha voltada para pais e professores de crianças com LLA e tumores de SNC, com o
objetivo de apresentar os principais aspectos relacionados às dificuldades que comumente
surgem no contexto escolar após o tratamento oncológico na infância, bem como de
alertar para os principais fatores de risco para a emergência de tais problemas.
Por fim, os dados do presente estudo se somam às evidências de que crianças e
adolescentes que realizam o tratamento da LLA estão em risco de desenvolvimento de
prejuízos que interferem no seu desenvolvimento escolar, exigindo planos de
212
identificação e intervenção que sejam sensíveis ao contexto em que estão inseridos e aos
tipos de alterações que possam apresentar, inclusive as mais sutis, fornecendo assim, o
atendimento às suas necessidades educacionais especiais.
213
8. Considerações finais
O interesse em torno dos efeitos cognitivos decorrentes do adoecimento e
tratamento de neoplasias infantis reflete a evolução alcançada no campo da oncologia
pediátrica nas últimas décadas. No entanto, os estudos nessa área são atravessados por
múltiplos fatores limitantes, além das controvérsias que envolvem os seus achados e a
escassez de pesquisas brasileiras.
Variações referentes a aspectos metodológicos na elaboração e operacionalização
de pesquisas – tamanho da amostra, tempo de acompanhamento dos sobreviventes,
utilização de grupos-controle, instrumentos de avaliação disponíveis, bem como
peculiaridades da própria enfermidade e dos protocolos terapêuticos existentes na
atualidade, se configuram como aspectos que dificultam a consolidação dos resultados
encontrados. Soma-se a estes fatores a complexidade relacionada aos processos e estágios
neurodesenvolvimentais e a relação que os mesmos estabelecem com aspectos
socioculturais na infância.
Nessa perspectiva, embora alguns estudos apontem que pacientes com diferentes
tipos de tratamentos direcionados ao SNC manifestam efeitos neurocognitivos
semelhantes, outros estudos discutem que os sobreviventes de LLA na infância
apresentam grande variabilidade quanto ao seu funcionamento neuropsicológico e
desenvolvimento escolar. Uma explicação plausível para fatos como esse é de que
aspectos neurodesenvolvimentais e contextos socioeducativos, como casa, escola e
comunidade, refletem diferenças na compensação de alterações centrais, interferindo na
natureza e intensidade na emergência de déficits.
Diante desse cenário, o presente estudo investigou aspectos neuropsicológicos e
acadêmicos de crianças e adolescentes sobreviventes de leucemia linfoide aguda,
permitindo avançar na compreensão do perfil de funcionamento apresentado por esse
214
grupo clínico e discutir as principais variáveis de risco associadas à ocorrência de efeitos
associados ao tratamento para LLA.
A partir do estudo 1 foi possível constatar funcionamento intelectual
significativamente inferior do grupo de participantes sobreviventes de LLA quando
comparados ao grupo controle. Contudo, apesar dessa discrepância entre os desempenhos
dos grupos os resultados alcançados pelo grupo clínico situaram-se em sua maioria dentro
da faixa de normalidade (média inferior), reforçando que as alterações vivenciadas por
essa população no domínio intelectual são sutis, especialmente quando utilizados
tratamento exclusivamente quimioterápico.
Esse estudo permitiu ainda o estabelecimento de relações entre fatores clínicos e
sociodemográficos subjacentes à redução no funcionamento intelectual dos sobreviventes
de LLA, quais sejam, menor idade ao diagnóstico, menor nível de escolaridade materna
e maior tempo de conclusão do tratamento. Adicionalmente, os dados evidenciaram que
as pontuações mais reduzidas no âmbito do funcionamento intelectual se concentraram
na memória de trabalho, sugerindo que esta se constitui como um domínio especialmente
sensível aos efeitos a longo prazo relacionados ao adoecimento e tratamento da LLA.
O estudo 2 apresentou resultados coerentes aos encontrados no primeiro estudo,
apontando para a presença de alterações no domínio da atenção seletiva e funções
executivas, permitindo concluir que as crianças diagnosticadas antes dos cinco anos de
idade estavam mais suscetíveis à emergência de déficits nessas habilidades, tanto no que
se refere à natureza quanto à extensão de tais alterações. Nessa direção, apesar dos
sobreviventes diagnosticados a partir dos cinco anos também apresentarem dificuldades
no funcionamento executivo, observou-se que os prejuízos atingiram um menor número
de habilidades e em um grau menos acentuado.
215
Os resultados do estudo 2 suscitaram ainda a discussão acerca das relações entre
os prejuízos atencionais e executivos encontrados e aspectos específicos do
neurodesenvolvimento, notadamente os processos de mielinização das estruturas frontais
e das vias de conexão intercotical que apresentam desenvolvimento mais tardio e
prolongado, bem como relação com o bom funcionamento das habilidades afetadas de
forma mais específica. Esse debate permitiu considerar que, mais do que uma relação
direta entre a ação dos fármacos quimioterápicos sobre o SNC e a ocorrência de déficits
sobre o funcionamento neuropsicológico dos pacientes, as alterações as quais essas
crianças e adolescentes estão vulneráveis são mediadas por aspectos maturacionais que
interagem com o insulto cerebral difuso em momento bastante precoce do
desenvolvimento, a primeira infância.
O estudo 3 diferenciou-se dos demais estudos por se caracterizar como um esforço
em traduzir, adaptar e disponibilizar para o contexto brasileiro uma ferramenta de fácil
manuseio que possibilita a investigação e o acompanhamento do perfil de funcionamento
escolar de crianças e adolescentes diagnosticadas com câncer. Tal iniciativa foi
respaldada no fato de o Questionário Comportamental Deasy-Spinetta constituir-se como
um instrumento construído essencialmente com o objetivo de identificar efeitos
relacionados ao adoecimento e tratamento de neoplasias infantis que repercutem no
cotidiano escolar, notadamente no que diz respeito ao (re) ingresso escolar,
aprendizagem, socialização e aspectos emocionais.
Por último, o estudo 4 investigou aspectos acadêmicos de sobreviventes de LLA
evidenciando dificuldades mais expressivas no âmbito da atividade matemática. A
integração entre dados quantitativos e qualitativos oriundos dessa investigação permitiu
considerar que prejuízos primários em domínios neuropsicológicos específicos,
notadamente, atenção, memória e funções executivas promovem efeitos subsequentes em
216
aspectos acadêmicos. De forma relevante, foi possível estabelecer relações entre a
expressão de dificuldades no contexto acadêmico e variáveis clínicas específicas como a
menor idade ao diagnóstico e o maior tempo fora de tratamento, em consonância com a
hipótese de que os prejuízos encontrados estão relacionados a fatores desenvolvimentais
em interação com aspectos terapêuticos.
Os dados do estudo 4 evidenciaram a relevância de desenvolvimento de
programas de acompanhamento do desenvolvimento escolar dessa população clínica para
melhor elucidação e intervenção socioacadêmica, bem como do fortalecimento e
consolidação de uma rede de suporte composta por equipe de saúde, classe hospitalar,
família e escola. Desde a década de 1990, nos mais diversos centros de oncologia
pediátrica do mundo atenção especial tem sido dada a relação entre escola e hospital como
parceiros na promoção, melhoria e facilitação da participação escolar de crianças e
adolescentes com câncer. Isso se dá a partir da compreensão de que a idade escolar
representa uma etapa da vida na qual há intenso desenvolvimento físico, intelectual,
psicológico e social, sendo também um período de grande vulnerabilidade (Adamoli et
al., 1997).
Até recentemente, a criança diagnosticada com câncer tinha acesso ao ensino
formal limitado às classes hospitalares, quando estas haviam sido implementadas em suas
unidades de tratamento. Todavia, os atuais protocolos de tratamento objetivam reduzir a
permanência das crianças e adolescentes nos hospitais, possibilitando maior convivência
com a família e o contexto escolar. Com isso, o atendimento da classe hospitalar como
modalidade de ensino de Educação Especial tem hoje o papel de evitar o atraso escolar
durante os períodos de hospitalização, facilitando a (re)inserção na escola regular e o
desenvolvimento acadêmico da criança ou adolescente, configurando-se assim como
217
recurso chave para assistência integral a esses sujeitos, considerando-se a parceria escola-
hospital.
Nesse contexto, ressalta-se a relevância da intríseca relação entre neuropsicologia
e educação no atendimento integral ao paciente pediátrico com LLA, especialmente, na
busca pela compreensão das relações entre as variáveis relacionadas aos tratamentos, o
funcionamento neuropsicológico, os processos de desenvolvimento e de aprendizagem,
com vistas à promoção da qualidade nas intervenções realizadas no contexto escolar e
otimização do papel dos educadores como mediadores da aprendizagem (Carvalho &
Guerra, 2010).
De modo geral, acredita-se que este estudo avançou na ampliação e
aprofundamento dos domínios neuropsicológicos investigados, contando especialmente
com a participação de diferentes fontes para a obtenção dos dados, a saber, desempenhos
das crianças e adolescentes nos instrumentos utilizados e a participação de pais e
professores. Ressalta-se a relevância da inclusão do grupo constituído por crianças e
adolescentes saudáveis (grupo controle), que sinalizou a presença de dificuldades e/ou
alterações mesmo que sutis quando comparados os seus desempenhos ao de crianças e
adolescentes que realizaram o tratamento composto exclusivamente por quimioterapia.
Adicionalmente, a participação de crianças e adolescentes saudáveis também permitiu
reconhecer aspectos preservados do funcionamento neuropsicológico e acadêmico,
evidenciando caminhos a serem especificamente considerados na elaboração de
estratégias de intervenção ou (re) habilitação.
É válido reconhecer que o presente estudo ratificou conclusões importantes da
literatura internacional relacionadas às variáveis de risco envolvidas com a expressão de
impactos sobre o funcionamento neuropsicológico, acadêmico e intelectual de crianças e
218
adolescentes sobreviventes de LLA, notadamente no que se refere à menor idade ao
diagnóstico, ao maior tempo de conclusão de tratamento e à baixa escolaridade materna.
Como limitações relevantes às conclusões do presente estudo destacam-se o
reduzido número de participantes do grupo clínico, a utilização de estudo do tipo
transversal, bem como a dificuldade em utilizar instrumentos sensíveis e adequados a
larga faixa etária dos participantes e às suas dificuldades. Nesse âmbito, foram evidentes
as dificuldades e restrições em se investigar aspectos acadêmicos a partir de instrumentos
que exigiam que o examinando fosse alfabetizado, conduzindo assim, a necessidade de
se selecionar, produzir e/ou utilizar um protocolo de avaliação apropriado ao perfil de
funcionamento dos sobreviventes de LLA.
Nessa perspectiva, espera-se que os resultados do presente estudo possam se
somar aos achados de estudos futuros, preferencialmente de caráter longitudinal,
realizados de forma integrada por múltiplos centros especializados em oncologia
pediátrica no país, com o auxílio de recursos avançados de neuroimagem e capazes de
controlar variáveis relacionadas às especificidades do tratamento. Adicionalmente,
ressalta-se a relevância em se construir dados que considerem a interação entre variáveis
clínicas (intensidade do tratamento, fármacos utilizados, duração do tratamento,
modalidade de tratamento, presença de alterações cerebrais), aspectos relacionados à
maturação estrutural e funcional do SNC e variáveis socioculturais que constituem a
trajetória única de desenvolvimento de cada sujeito.
Neste âmbito, especula-se que um contexto familiar no qual sobreviventes de
LLA tenham acesso a recursos para complementar sua educação pode promover uma
melhoria no funcionamento cognitivo global da criança. Acredita-se ainda que a interação
com profissionais, principalmente professores, capazes de reconhecer as dificuldades
centrais dos pacientes e que estejam qualificados para prestar assistência direcionada a
219
estas fragilidades específicas, se caracterizariam como estratégias mais exitosas na
compensação e superação das alterações observadas.
Espera-se, nesse sentido, que os dados oriundos da presente pesquisa possam se
traduzir em contribuições para a delimitação das alterações neuropsicológicas
relacionadas ao uso da quimioterapia como tratamento profilático padrão para o SNC em
pacientes com LLA no Brasil. Os resultados do presente estudo indicam que são
necessárias a realização de novas pesquisas brasileiras na interface entre a
neuropsicologia e a oncologia pediátrica, que possibilitem maior compreensão acerca dos
impactos cognitivos relacionados ao câncer e seus tratamentos e respaldem projetos de
intervenção que garantam a assistência adequada a tais crianças, seus professores e
familiares, considerando o contexto brasileiro.
Por fim, espera-se que os dados apresentados nesse trabalho e pesquisas futuras
forneçam maiores subsidios acerca da natureza e extensão dos impactos do tratamento
oncológico na infância, bem como caminhos alternativos que busquem o equilíbrio entre
a eficácia do tratamento, a preservação do SNC em desenvolvimento, o sucesso escolar e
a qualidade de vida desses sujeitos.
220
Referências
Adamoli, L., Deasy-Spinetta, P., Corbetta, A., Jankovic, M., Lia, R., Locati, A,...Spinetta,
J. J. (1997). School functioning for the child with leukemia in continuous first
remission: screening high-risk children. Pediatr Hematol Oncol, 14, 121–131.
Anderson, V. A., & Moore, C. (1995). Age at injury as a pre- dictor of outcome following
pediatric head injury: a longitudinal perspective. Child Neuropsychology, 1(3):187–
202.
Anderson, V. A., Godber, T., Smibert, E., Weiskop, S., & Ekert, H. (2000). Cognitive
and academic outcome following cranial irradiation and chemotherapy in children :
a longitudinal study. British Journal of Cancer, 82(2), 255–262.
Anderson, V., Catroppa, C., Morse, S., Haritou, F., & Rosenfeld, J. V. (2009). Intellectual
outcome from preschool traumatic brain injury: a 5-year prospective, longitudinal
study. Pediatrics, 124(6), e1064–71. doi:124/6/e1064 [pii]\r10.1542/peds.2009-
0365
Anderson, V., Spencer-Smith, M., & Wood, A. (2011). Do children really recover better?
Neurobehavioural plasticity after early brain insult. Brain, 134(8), 2197–2221.
doi:10.1093/brain/awr103
Ardila, A., Rosselli, M., & Rosas, P. (1989). Neuropsychological assessment in illiterates:
visuospatial and memories abilities. Brain and Cognition, 11(2):147-66..
Argollo, N., Bueno, O. F. A., Shayer, B., Ruy, F., Durán, P., Ruy, F., … Mackenzie, P.
(2009). Adaptação transcultural da bateria NEPSY – Avaliação Neuropsicológica do
Desenvolvimento: Estudo Piloto. Avaliação Psicológica, 8(1), 59–75.
Argolo, N. (2010). NEPSY II: avaliação neuropsicológica do desenvolvimento. In F. L.
Malloy-Diniz, D. Fuentes, P. Mattos & N. Abreu, Avaliação Neuropsicológica (pp.
367-373). Porto Alegre: Artmed.
Armstrong, G. T., Kawashima, T., Leisenring, W., Stratton, K., Stovall, M., Hudson, M.
M., … Oeffinger, K. C. (2014). Aging and risk of severe, disabling, life-threatening,
221
and fatal events in the childhood cancer survivor study. Journal of Clinical
Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 32(12),
1218–27. doi:10.1200/JCO.2013.51.1055
Armstrong, G. T., Reddick, W. E., Petersen, R. C., Santucci, A., Zhang, N., Srivastava,
D., … Krull, K. R. (2013). Evaluation of memory impairment in aging adult
survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia treated with cranial
radiotherapy. Journal of the National Cancer Institute, 105(12), 899–907.
doi:10.1093/jnci/djt089
Ashford, J., Schoffstall, C., Reddick, W. E., Leone, C., Laningham, F. H., Glass, J. O.,
… Conklin, H. M. (2010). Attention and working memory abilities in children
treated for acute lymphoblastic leukemia. Cancer, 116(19), 4638–4645.
doi:10.1002/cncr.25343
Baddeley, A. (2000). The episodic buffer: a new componente of working memory? Trend
in Cognitive Sciences, 4(11), 417-423.
Barnes, P. M. A., & Raghubar, K. P. (2014). Mathematics Development and Difficulties :
The Role of Visual – Spatial Perception and Other Cognitive Skills. Pediatric Blood
& Cancer. doi:10.1002/pbc
Barnett, J. E. H., & Hart, J. E. (2008). Childhood leukemia : Impact on classroom
performanceb.
Bastos, J. A. (2016). Matemática: distúrbios específicos e dificuldades. In N. T. Rotta, L.
Ohlweiler & R. S. Riesgo, Transtornos da aprendizagem: abordagem
neurobiológica e multidisciplina (recurso eletrônico). Porto Alegre: Artmed.
Beaton, D. E., Bombardier, C., Guillemin, F. & Ferraz, M. B. (2000). Guidelines for
process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine, 25(24), 3186-
3191.
Bender, C. M., & Thelen, B. D. (2013). Cancer and cognitive changes: the complexity of
the problem. Seminars in Oncology Nursing, 29(4), 232–7.
doi:10.1016/j.soncn.2013.08.003
222
Bhojwani, D., Sabin, N. D., Pei, D., Yang, J. J., Khan, R. B., Panetta, J. C., … Relling,
M. V. (2014). Methotrexate-induced neurotoxicity and leukoencephalopathy in
childhood acute lymphoblastic leukemia. Journal of Clinical Oncology : Official
Journal of the American Society of Clinical Oncology, 32(9), 949–59.
doi:10.1200/JCO.2013.53.0808
Bomken, S. N., & Vormoor, H. J. (2009). Childhood leukaemia. Paediatrics and Child
Health, 19(8), 345–350. doi:10.1016/j.paed.2009.04.003
Bordin, I. A. S., Mari, J. J., & Caeiro, M. F (1995). Validação da versão brasileira do “
Child Behavior Checklist” (CBCL) (Inventário de Comportamentos da Infância e
Adolescência): dados preliminares. Revista ABPAPAL, 2(17): 55-65.
Bordin, I. A., Rocha, M. M., Paula, C. S., Teixeira, M. C. T. V., Achenbach, T. M.,
Rescorla, L. A., & Silvares, E. F. M. (2013). Child Behavior Checklist
(CBCL),Youth Self-Report (YSR) and Teacher's Report Form(TRF): an overview
of the development of the original and Brazilian versions. Cadernos de Saúde
Pública, 29(1), 13-28.
Borsa, J. C., Damásio, B. F., & Bandeira, D. R. (2012). Cross-Cultural Adaptation and
Validation of Psychological Instruments : Adaptação e Validação de Instrumentos
Psicológicos entre Culturas : Algumas Considerações Adaptación y Validación de
Instrumentos Psicológicos entre Culturas : Algunas Consideraciones. Paidéia,
22(53), 423–432. doi:http://dx.doi.org/10.1590/1982-43272253201314 Cross-
Cultural
Brown, R. T., Madan-Swain, A., Pais, R., Lambert, R. G., Sexson, S., & Ragab A. (1992).
Chemotherapy for acute lymphoblastic leukemia: cognitive and academic sequelae.
The Journal of Pediatric, 121(6), 885-889.
Brown, R. T., Sawyer, M. B., Antoniou, G., Toogood, I., Rice, M., Thompson, N., &
Madan-Swain A. (1996). 3-year follow-up of the intellectual and academic
functioning of children receiving central nervous system prophylactic chemotherapy
for leukemia. Journal of Developmental and Behavioral Pediatric. 17(6), 392-398.
223
Buizer, A. I., Sonneville, L. M. J., van den Heuvel-Eibrink, M. M., & Veerman, A. J. P.
(2006). Behavioral and educational limitations after chemotherapy for childhood
acute lymphoblastic leukemia or Wilms tumor. Cancer, 106(9), 2067–75.
doi:10.1002/cncr.21820
Buizer, A. I., Sonneville, L. M. J., van den Heuvel-Eibrink, M. M., & Veerman, A. J. P.
(2005). Chemotherapy and attentional dysfunction in survivors of childhood acute
lymphoblastic leukemia: effect of treatment intensity. Pediatric Blood & Cancer,
45(3), 281–90. doi:10.1002/pbc.20397
Buizer, A. I., Sonneville, L. M. J., & Veerman, A. J. P. (2009). Effects of Chemotherapy
on Neurocognitive Function in Children With Acute Lymphoblastic Leukemia : A
Critical Review of the Literature. Pediatric Blood & Cancer, 52, 447–454.
doi:10.1002/pbc
Butler, R. W., Fairclough, D. L., Katz, E. R., Kazak, A. E., Noll, R. B., Thompson, R. D.,
& Sahler, O. J. Z. (2013). Intellectual functioning and multi-dimensional attentional
processes in long-term survivors of a central nervous system related pediatric
malignancy. Life Sciences, 93(17), 611–616. doi:10.1016/j.lfs.2013.05.017
Butler, R. W. & Haser, J. K. (2006). Neurocognitive effects of treatment for childhood
cancer. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Review, 12(3),
184-191.
Câmara, C. T. (2011). A reinserção escolar de crianças e adolescentes com câncer após
o término do tratamento: subsídios para o cuidado de enfermagem (Dissertação de
Mestrado). Programa de Pós-Graduação Enfermagem em Saúde Pública,
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
Campbell, L. K., Scaduto, M., Sharp, W., Dufton, L., Slyke, D. Van, Whitlock, J. A., &
Compas, B. (2007). A Meta-Analysis of the Neurocognitive Sequelae of Treatment
for Childhood Acute Lymphocytic Leukemia, (January 2006), 65–73.
doi:10.1002/pbc
224
Capellini, S. A., & Mousinho, R. (2015). Dislexia do desenvolvimento. Neuropsicologia
Hoje (recurso eletrônico). In F. H. dos Santos, V. M. Andrade, & O. Bueno. São
Paulo: Artmed.
Carey, M. E., Hockenberry, M. J., Moore, I. M., Hutter, J. J., Krull, K. R., Pasvogel, A.,
& Kaemingk, K. L. (2007). Brief report: effect of intravenous methotrexate dose and
infusion rate on neuropsychological function one year after diagnosis of acute
lymphoblastic leukemia. Journal of Pediatric Psychology, 32(2), 189–93.
doi:10.1093/jpepsy/jsj114
Carey, M. E., Haut, M. W., Reminger, S. L., Hutter, J. J., Theilmann, R., & Kaemingk,
K. L. (2008). Reduced frontal white matter volume in long-term childhood leukemia
survivors: A voxel-based morphometry study. American Journal of Neuroradiology,
29(4), 792–797. doi:10.3174/ajnr.A0904
Caron, J. E., Krull, K. R., Hockenberry, M., Jain, N., Kaemingk, K., & Moore, I. M.
(2009). Oxidative Stress and Executive Function in Children Receiving
Chemotherapy for Acute Lymphoblastic Leukemia, (June), 551–556.
doi:10.1002/pbc
Carvalho, A. M., & Guerra (2010). Avaliação Neuropsicológica na Educação. In In: F. L.
Malloy-Diniz, D. Fuentes, P. Mattos & N. Abreu, Avaliação Neuropsicológica (pp.
324-330). Porto Alegre: Artmed.
Cazé, M. O., Bueno, D., & Santos, M. E. F. (2010). Estudo referencial de um protocolo
quimioterápico para Leucemia Linfocítica Aguda Infantil. Revista HCPA, 30(1), 5–
12.
Cheung, Y. T., Sabin, N. D., Reddick, W. E., Bhojwani, D., Liu, W., Brinkman, T. M.,
… Krull, K. R. (2016). Leukoencephalopathy and long-term neurobehavioural,
neurocognitive, and brain imaging outcomes in survivors of childhood acute
lymphoblastic leukaemia treated with chemotherapy: a longitudinal analysis. The
Lancet Haematology, 3026(16), 1–11. doi:10.1016/S2352-3026(16)30110-7
225
Cole, P. D. & Kamen, B. A. (2006). Delayed neurotoxicity associated with therapy for
children with acute lymphoblastic leukemia. Mental Retardation and Developmental
Disabilities Research Review, 12(3), 174-183.
Conklin, H. M., Krull, K. R., Reddick, W. E., Pei, D., Cheng, C., & Pui, C. H. (2012).
Cognitive outcomes following contemporary treatment without cranial irradiation
for childhood acute lymphoblastic leukemia. Journal of the National Cancer
Institute, 104(18), 1386–95. doi:10.1093/jnci/djs344
Cristofani, L. (2012). Leucemia Linfoide Aguda. In V. O. Filho, P. T. Maluf Jr, L. M.
Cristofani, M. T. A. de Almeida, & R. A. P. Teixeira, Doenças Neoplásicas da
Criança e do Adolescente (pp. 3-18). Barueri: Manole.
Cuetos, F., Rodrigues, B., & Ruano, E. (2012). PROLEC: Provas de Avaliação dos
Processos de Leitura (2ª Ed.). São Paulo: Casa do Psicólogo.
Cunha, J. A. (2000). Escalas Wechsler. In J. A. Cunha (org.), Psicodiagnóstico V (pp.
529-602). Porto Alegre: Artmed.
Cunha, V. L. O., Oliveira, A. M. De, & Capellini, S. A. (2010). Compreensão de leitura:
princípios avaliativos e interventivos no contexto educacional. Revista Teias, 11(23),
221–240. Retrieved from
http://www.periodicos.proped.pro.br/index.php/revistateias/article/view/521/595
Deasy-Spinetta, P. (1981). The school and the child with câncer. In J. Spinetta & P.
Deasy-Spinetta. Living with childhood câncer (pp. 153-168). USA: C.V. Mosby.
Deasy-Spinetta, P. (1993). School issues and the child with cancer. Cancer , 71, 3261–4.
Diamond, A. (2013). Executive Functions. Annual Review of Psychology, 64(1), 135–
168. doi:10.1146/annurev-psych-113011-143750
Dias, N. M., & Seabra, A. G. (2013). Competência artimética sob a perpesctiva do
processamento da informação : compreensão, desenvolvimento e subsídios para a
avaliação. In A. G. Seabra, N. M. Dias & F. C. Capovilla, Avaliação
Neuropsicológica Cognitiva : leitura, escrita e aritmética (pp. 76-84). São Paulo :
Memnon.
226
Dias, P. P., Silva, A. D. de S., & Oliveira, J. S. de A. (2016). Mortalidade infantil por
leucemia linfoide nas regiões do brasil. Revista Brasileira de Inovação Tecnológica
Em Saúde, 6(5), 11–21.
Diniz, L. F. M, Cruz, M. F., Torres V. M. & Cosenza R. M. (2000). O teste de
aprendizagem auditivo-verbal de Rey: normas para uma população brasileira.
Revista Brasileira de Neurologia, 36, 79-83.
Duffner, P. K., Armstrong, F. D., Chen, L., Helton, K. J., Brecher, M. L., Bell, B., &
Chauvenet, A. R. (2014). Neurocognitive and neuroradiologic central nervous
system late effects in children treated on Pediatric Oncology Group (POG) P9605
(standard risk) and P9201 (lesser risk) acute lymphoblastic leukemia protocols
(ACCL0131): a methotrexate consequence? A rep. Journal of Pediatric
Hematology/oncology, 36(1), 8–15. doi:10.1097/MPH.0000000000000000
Dwelle, D. G., Anderson, C. D., & Butler, R. W. (2013). Childhodd cancers: neurological
development and integrity. In C. A. Noggle & R. S. Dean, The neuropsychology of
cancer and oncology (pp. 363-380). New York: Springer Publishing Company.
Espy, K. a, Moore, I. M., Kaufmann, P. M., Kramer, J. H., Matthay, K., & Hutter, J. J.
(2001). Chemotherapeutic CNS prophylaxis and neuropsychologic change in
children with acute lymphoblastic leukemia: a prospective study. Journal of
Pediatric Psychology, 26(1), 1–9. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11145727
Fay, T. B., Yeates, K. O., Taylor, H. G., Bangert, B., Dietrich, A., Nuss, K. E.,... Wright,
M. (2010). Cognitive reserve as a moderator of postconcussive symptoms in children
with complicated and uncomplicated mild traumatic brain injury. Journal of the
International Neuropsychological Society, 16(1), 94–105.
Ferreira, J. D. (2010). Exposição pré-concepcional, gestacional e durante a lactação a
pesticidas domésticos e outros contaminantes ambientais e leucemias em lactentes.
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.
Flores-Lázaro, J. C., & Ostrosky-Shejet, F. (2012) Desarrollo neuropsicológico de
lóbulos frontales y funciones ejecutivas. México: Editorial EI Manual Moderno.
227
Follett, P. L., Roth, C., Follett, D., & Dammann, O. (2009). White matter damage impairs
adaptive recovery more than cortical damage in an in silico model of activity-
dependent plasticity. Journal of Child Neurology, 24(9), 1205–11.
http://doi.org/10.1177/0883073809338627
Fry, A. F., & Hale, S. (2000). Relationships among processing speed, working memory,
and fluid intelligence in children. Biological Psychology, 54(1-3), 1–34.
doi:10.1016/S0301-0511(00)00051-X
Fulbright, J. M., Raman, S., McClellan, W. S., & August, K. J. (2011). Late effects of
childhood leukemia therapy. Current Hematologic Malignancy Reports, 6(3), 195–
205. doi:10.1007/s11899-011-0094-x
Furrer, A. A., & Suzuki, S. H (2003). Medulloblastomas. In A. A. Furrer, C. A. M. Osorio,
P. I. P. Rondinelli, et al, eds. Neurologia Oncológica Pediátrica: Manejo
multidisciplinar das Neoplasias do Sisdtema Nervoso Central da Infância (pp.295-
305). São Paulo: Lemar.
Fernandes, M. Z. (2013). Perfil da Neoplasias Malignas na Infância no Rio Grande do
Norte (1977 à 2009) Um Estudo Retrospectivo. Tese de Doutorado, Universidade
Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN.
Garcia, D. (2011). Investigação da capacidade intelectiva de pacientes pediátricos
diagnosticados com tumores de fossa posterior (Dissertação de Mestrado).
Programa de Pós-graduação em Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Natal, RN, Brasil.
Garcia, D., Gomes, E., Balaban, B., Leite, D., & Hazin, I. (2014). Neuropsicologia e
Oncologia Pediátrica: um diálogo em emergência. Interação em Psicologia
(Online), v. 18, 353-363.
Genschaft, M., Huebner, T., Plessow, F., Ikonomidou, V. N., Abolmaali, N., Krone, F.,
… Smolka, M. N. (2013). Impact of chemotherapy for childhood leukemia on brain
morphology and function. PloS One, 8(11), e78599.
doi:10.1371/journal.pone.0078599
228
Glozman, J. (2014). A prática neuropsicológica fundamentada em Luria e Vygotsky:
avaliação, habilitação e reabilitação na infância. São Paulo: Memnon.
Goldberg, E. (2002). O dérebro executivo: lobos frontais e a mente civilizada. Rio de
Janeiro: Imago.
Gomes, E. (2011). Investigação do funcionamento cognitivo em pacientes pediátricos
diagnosticados com Leucemia Linfóide Aguda- LLA. Dissertação de Mestrado,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN.
Gomes, E. R. O., Leite, D. S., Garcia, D. F., Maranhão, S., & Hazin, I. (2012).
Neuropsychological profile of patients with acute lymphoblastic leukemia.
Psychology and Neuroscience, 5(2), 175–182. doi:10.3922/j.psns.2012.2.07
Gomes, E., Maia, R., Garcia, D., Aragão, L., Ferreira, D., Andrade, P., Cavalcanti, C.,
Silva, D., Silva, N., Domingues, R., Maia, E., Deasy-Spinetta, P., & Hazin, I. (no
prelo). Reinserção Escolar e Leucemia: Tradução e Adaptação do Questionário
Comportamental Deasy-Spinetta. Psicologia da Educação.
Halsey, C., Buck, G., Richards, S., Vargha-Khadem, F., Hill, F., & Gibson, B. (2011).
The impact of therapy for childhood acute lymphoblastic leukaemia on intelligence
quotients; results of the risk-stratified randomized central nervous system treatment
trial MRC UKALL XI. Journal of Hematology & Oncology, 4(1), 42.
doi:10.1186/1756-8722-4-42
Hamdan, A. C., & Pereira, A. P. A. (2009). Avaliação Neuropsicológica das Funções
Executivas: Considerações Metodológicas. Psicologia: Reflexão e Crítica, 22(3),
386-393.
Hazin, I., Garcia, D., Gomes, E., Garcia, B. B., Leite, D., Guerra, A., & Pedrosa, A.
(2014). Treatment Related Cognitive Impairment in Pediatric Oncology Patients: A
Brazilian Experience. Journal of Nuclear Medicine & Radiation Therapy, 05(02),
1–9. doi:10.4172/2155-9619.1000174
229
Hazin, I., Dellatolas, G., Garcia, D., Pedrosa, F., & Pedrosa, A. (2011). Intellectual
Impairment After Treatment for Medulloblastoma and Astrocytoma in Childhood:
The Brazilian Experience. Journal of Pediatric Hematology/Oncology, 33, 506-515.
Hazin, I., Falcão, J. T. D. R., Gomes, E., Garcia, D., Samantha, R. C., Menezes, M. T., &
Dias, M. D. G. B. B. (2012). Dados Normativos do Teste de Atenção por
Cancelamento em Estudantes do Ensino Fundamental. Psico, 43, 428–436.
Hazin, I., Garcia, D., Gomes, E., Leite, D., Balaban, B., Guerra, A., & Vilar, C. (2015).
Desempenho Intelectual Pós Tratamento de Câncer: Um Estudo com Crianças.
Psicologia: Reflexão E Crítica, 28(3), 565–573. doi:10.1590/1678-7153.201528315
Hearps, S., Seal, M., Anderson, V., McCarthy, M., Connellan, M., Downie, P., & Luca,
C. (2016). The relationship between cognitive and neuroimaging outcomes in
children treated for acute lymphoblastic leukemia with chemotherapy only: A
systematic review. Pediatric Blood & Cancer, (April), 1–9.
doi:10.1002/pbc.26188
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (2015). Estimativa 2016:
incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Autor. Recuperado de
http://www.inca.gov.br/estimativa/2016/estimativa-2016-v11.pdf
Jacola, L. M., Krull, K. R., Pui, C. H., Pei, D., Cheng, C., Reddick, W. E., & Conklin, H.
M. (2016). Longitudinal assessment of neurocognitive outcomes in survivors of
childhood acute lymphoblastic leukemia treated on a contemporary chemotherapy
protocol. Journal of Clinical Oncology, 34(11), 1239–1247.
doi:10.1200/JCO.2015.64.3205
Jain, N., Brouwers, P., Okcu, M. F., Cirino, P. T., & Krull, K. R. (2009). Sex-specific
attention problems in long-term survivors of pediatric acute lymphoblastic leukemia.
Cancer, 115(18), 4238–45. doi:10.1002/cncr.24464
Kaemingk, K. L., Carey, M. E., Moore, I. M., Herzer, M., & Hutter, J. J. (2004). Math
weaknesses in survivors of acute lymphoblastic leukemia compared to healthy
children. Child Neuropsychology, 10, 14–23
230
Kaiser, J., Bledowski, C., & Dietrich, J. (2014). Neural correlates of chemotherapy-
related cognitive impairment. Cortex; a Journal Devoted to the Study of the Nervous
System and Behavior, 54C, 33–50. doi:10.1016/j.cortex.2014.01.010
Kesler, S. R., Gugel, M., Huston-Warren, E., & Watson, C. (2016). Atypical structural
connectome organization and cognitive impairment in young survivors of acute
lymphoblastic leukemia. Brain Connectivity, 6(4), 273–282.
doi:10.1089/brain.2015.0409
Kesler, S. R., Tanaka, H., & Koovakkattu, D. (2010). Cognitive reserve and brain
volumes in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Brain Imaging and Behavior,
4(3-4), 256–269. doi:10.1007/s11682-010-9104-1
Kieffer, V., Oppenheim, D., Laroussinie, F., Gadalou, G., Coutinho, V., Ribaille, C., …
Grill, J. (2007). A multidisciplinary consultation for children with brain tumors.
Archives of Pediatrics, 14, 1282–1289. doi:10.1016/j.arcped.2007.08.009
Kingma, A., Rammeloo, L. A. J., Berg, A. V. D. D. Den, Rekers-Mombarg, & Postma,
A. (2000). Academic career after treatment for acute lymphoblastic leukaemia.
Archives of Disease in Childhood, 82, 353–357.
Korkman, M., Kirk, U., & Kemp, S. (2007). NEPSY-II: Clinical and interpretive
manual. San Antonio: The Psychological Corporation
Krull, K. R., Brinkman, T. M., Li, C., Armstrong, G. T., Ness, K. K., Srivastava, D. K.,
… Hudson, M. M. (2013). Neurocognitive outcomes decades after treatment for
childhood acute lymphoblastic leukemia: a report from the St Jude lifetime cohort
study. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of
Clinical Oncology, 31(35), 4407–15. doi:10.1200/JCO.2012.48.2315
Krull, K. R., Khan, R. B., Ness, K. K., Ledet, D., Zhu, L., Pui, C., … Morris, E. B. (2011).
Symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Long-Term Survivors of
Childhood Leukemia. Pediatric Blood & Cancer, 57(7), 1191–1196.
doi:10.1002/pbc.22994.
231
Landis, J. R. & Koch, G. G. (1977). The measurement of observer agreement for
categorical data. Biometrics, 33(1), 159-174.
Laks, D., Longhi, F., Wagner, M. B. & Garcia, P. C. R. (2003). Avaliação da sobrevida
de crianças com leucemia linfocitica aguda tratadas com o protocolo Berlim-
Frankfurt-Munique. Journal of Pediatrics, 79(2), 149-58.
Leite, E. P., Muniz, M. T. C., Azevedo, A. C. A. C., Souto, F. R., Maia, A. C. L., Gondim,
C. M. F., Bandeira, F. M. G. C & Melo, R. A. M. (2007). Fatores prognósticos em
crianças e adolescentes com Leucemia Linfóide Aguda. Revista Brasileira de Saúde
Materno Infantil, 7 (4), 413-421.
Lesnik, P. G., Ciesielski, K. T., Hart, B. L., Benzel, E. C., Sanders, J. a., Jg, M., … Dp,
W. (1998). Evidence for Cerebellar-Frontal Subsystem Changes in Children Treated
With Intrathecal Chemotherapy for Leukemia. Archives of Neurology, 55(12), 1561.
doi:10.1001/archneur.55.12.1561
Lezak, M. D., Howieson, D. B., Bigler, E. D. & Tranel, D. (2012). Neuropsychological
Assessment. New York: Oxford University Press.
Lightfoot, T. (2005) Aetiology of childhood leukemia. Bioelectromagnetics, 7, S5-S11.
Lin, W. Y., Liu, H. C. , Yeh, T. C., Wang, L. Y. & Liang, D. C. (2008). Triple Intrathecal
Therapy Without Cranial Irradiation for Central Nervous System Preventive
Therapy in Childhood Acyute Lymphoblastic Leukemia. Pediatric Blood Cancer,
50, 523-527.
Lins M (2005) Fatores associados ao retardo no diagnóstico das leucemias agudas na
infância em um serviço de referência no nordeste do Brasil (Dissertação de
mestrado). Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira, Recife, PE,
Brasil.
Lofstad, G. E., Reinfjell, T., Hestad, K., & Diseth, T. H. (2009). Cognitive outcome in
children and adolescents treated for acute lymphoblastic leukaemia with
chemotherapy only. Acta Paediatrica (Oslo, Norway : 1992), 98(1), 180–6.
doi:10.1111/j.1651-2227.2008.01055.x
232
Logetto, S. R & Benites, E. C. A. (2008). Leucemia linfoide aguda na infância e
adolescência. In J. R. Q. Guimarães Manual de Oncologia (pp. 1649-1660). São
Paulo: BBS Editora.
Lopes, L. F., Camargo, B., & Bianchi, A. (2000). Os efeitos tardios do tratamento do
câncer infantil. Revista Da Associação Médica Brasileira, 46(3), 277–284.
Luria, A. R. (1981). Fundamentos de Neuropsicologia. São Paulo: EDUSP.
Malloy-Diniz, L. F., Sedo, M., Fuentes, D. & Leite, W. B. (2008). Neuropsicologia das
funções executivas. In D. Fuentes, L. F. Malloy-Diniz, C. H. P. Camargo, R. M.
Cosenza & colaboradores, Neuropsicologia teoria e prática (pp.187-206). Porto
Alegre: Artmed.
McCormick, C. M. & Noggle, C. A. (2013). Hematological Malignancies. In C. A.
Noggle & R. S. Dean, The neuropsychology of cancer and oncology. New York:
Springer Publishing Company.
Medín, G. (2009). Supervivientes de cáncer infantil. efectos en el tiempo. un estudio
cualitativo. Psicooncologia, 6, 429-443.
Mello, C. B. (2008). Memória. In M. Muszkat & C. B. de Mello, Neuropsicologia do
desenvolvimento e suas interfaces (pp. 158-172). São Paulo: All Print Editora.
Mello, C. B., Miranda, M. C., Feldman, C., Sinnes, E. G., Barbosa, T., Beltrami, M. C.,
Rodrigues, C. C., & Muzskat, M. (2006). Abordagem interdisciplinar em lesões
encefálicas na infância. In C. B. Mello, M. C. Miranda & M. Muszkat (orgs.),
Neuropsicologia do desenvolvimento: conceitos e abordagens (pp. 223-236). São
Paulo: Memnon.
Melo, M. & Silveira, C. (2013). Leucemias e Linfomas. Rio de Janeiro: Rubio.
Menezes, A., Dias, N. M. & Seabra, A. G. (2012). Evidência de validade do Teste da
Torre de Londres. In: A. G. Seabra & N. M. Dias, Avaliação Neuropsicológica:
Atenção e funções executivas. São Paulo: Memnon.
233
Mennes, M., Stiers, P., Vandenbussche, E., Vercruysse, G., Uyttebroeck, A., Meyer, G.
De, & Van Gool, S. W. (2005). Attention and information processing in survivors
of childhood acute lymphoblastic leukemia treated with chemotherapy only.
Pediatric Blood & Cancer, 44(5), 479–486. doi:10.1002/pbc.20147
Menon, V. V. (2010). Developmental cognitive neuroscience of arithmetic: implications
for learning and education. Zdm, 42(6), 515–525. doi:10.1007/s11858-010-0242-0
Moleski, M. (2000). Neuropsychological, Neuroanatomical, and Neurophysiological
Consequences of CNS Chemotherapy for Acute Lymphoblastic Leukemia. Archives
of Clinical Neuropsychology, 15 (7),603-630.
Montiel, J., & Capovilla, A. (2007). Avaliação da atenção: Teste de Atenção por
Cancelamento. In A. Capovilla & F. C. Capovilla, Teoria e pesquisa em Avaliação
Neuropsicológica (pp.141-146). São Paulo: Memnon.
Moore, D. (2005). Neurocognitive Outcomes in Survivors of Childhood Cancer. Journal
of Pediatric Psychology, 30 (1), 51-63.
Moore, I. M. K., Hockenberry, M. J., & Krull, K. R. (2013). Cancer-related cognitive
changes in children, adolescents and adult survivors of childhood cancers. Seminars
in Oncology Nursing, 29(4), 248–59. doi:10.1016/j.soncn.2013.08.005
Moore, I. M., Hockenberry, M. J., Anhalt, C., McCarthy, K., & Krull, K. R. (2012).
Mathematics Intervention for Prevention of Neurocognitive Deficits in Childhood
Leukemia. Pediatric Blood & Cancer, 59(2), 278–284. doi:10.1002/pbc.23354
Moreira, G. M. S., & Valle, E. R. M. (2010). A continuidade escolar de crianças com
câncer: um desafio à atuação multiprofissional. In E. R. M. do Valle (organizadora).
Psico-oncologia Pediátrica (pp. 215-246). São Paulo: Casa do Psicólogo.
Morioka, S., Morimoto, M., Yamada, K., Hasegawa, T., Morita, T., Moroto, M., …
Hosoi, H. (2013). Effects of chemotherapy on the brain in childhood: diffusion
tensor imaging of subtle white matter damage. Neuroradiology, 55(10), 1251–7.
doi:10.1007/s00234-013-1245-7
234
Moyer, K. H., Willard, V. W., Gross, A. M., Netson, K. L., Ashford, J. M., Kahalley, L.
S., … Conklin, H. M. (2012). The Impact of Attention on Social Functioning in
Survivors of Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia and Brain Tumors, (July),
1290–1295. doi:10.1002/pbc
Mulhern, R., & Palmer, S. (2003). Neurocognitive late effects in pediatric cancer. Current
Problems in Cancer, 27(4), 177-197.
Muszkat, M. (2008). Neurodesenvolvimento e Neuroplasticidade. In M. Muszkat & C.
B. de Mello, Neuropsicologia do desenvolvimento e suas interfaces (pp. 73-100).
São Paulo: All Print Editora.
Nathan P. C., Patel S. K., Dilley, K., Goldsby R., Harvey, J., Jacobsen, C., Kadan-Lottick,
N., Mckinley, K., Millham, A. K., Moore, I., Okcu M. F., Woodman C. L., Brouwers,
P. & Armstrong, F. D. (2007). Guidelines for identification of, advocacy for, and
intervention in neurocognitive problems in survivors of childhood cancer: a report
from the Children's Oncology Group. Archives of Pediatric and Adolescent
Medicine, 161(8), 798-806.
Nazari, S., Koupaei, M. T. S., Shafiee, A., Kashani, Zahra Haji Ghasem Bahraminia, E.,
Ansari, M., & Alipour, A. (2014). Emotional / Behavioral Problems in Children with
Acute Lymphoblastic Leukemia: A Case-Control Study. International Journal of
Hematology-Oncology and Stem Cell Research, 8(2), 14–20.
Nelson, M. B., Compton, P., Patel, S. K., Jacob, E., & Harper, R. (2013). Central nervous
system injury and neurobiobehavioral function in children with brain tumors: a
review of the literature. Cancer Nursing, 36(2), E31–47.
doi:10.1097/NCC.0b013e31825d1eb0
Nithianantharajah, J., & Hannan, A. J. (2009). The neurobiology of brain and cognitive
reserve: Mental and physical activity as modulators of brain disorders. Progress in
Neurobiology, 89(4), 369–382. doi:10.1016/j.pneurobio.2009.10.001
Noggle, C. A. & Dean, R. S. (2013). Neuropsychology and Cancer : an emerging focus.
In: C. A. Noggle & R. S. Dean, The neuropsychology of cancer and oncology. New
York: Springer Publishing Company.
235
Nucci, N. A. G. (2002). A criança com leucemia na escola. Campinas: Livro Pleno.
Oliveira, B. A., Lins, M. M., Pedrosa, F., Cabral, P. C., & Barbosa, J. M. (2013). Estado
nutricional de crianças e adolescentes sobreviventes de leucemia linfoide aguda
tratados em um Centro de Referência da Região Nordeste do Brasil. Revista de
Nutrição, 26(3), 271–281.
Oliveira, B. M. De, Diniz, M. dos S., & Viana, M. B. (2004). Leucemias agudas na
infância. Rev. Méd. Minas Gerais, 14, 33–39.
Oliveira, R. M., & Charchat-Fichman, H. (2008). Brazilian children performance on
Rey’s auditory verbal learning paradigm. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 66(1), 40–
44. doi:10.1590/S0004-282X2008000100010
Palmer, S. L. (2008). Neurodevelopmental impact on children treated for
medulloblastoma: A review and proposed conceptual model. Developmental
Disabilities Research Reviews, 14(3), 203–210. doi:10.1002/ddrr.32
Pedrosa, F., & Lins, M. (2002). Leucemia linfóide aguda : uma doença curável. Revista
Brasileira de Saúde Materno Infantil, 2(1), 63–68.
Peterson, C. C., Johnson, C. E., Ramirez, L. Y., Huestis, S., Pai, A. L. H., Demaree, H.
A., & Drotar, D. (2008). A Meta-Analysis of the Neuropsychological Sequelae of
Chemotherapy-Only Treatment for Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia,
(August 2007). doi:10.1002/pbc
Petrosini, L., De Bartolo, P., Foti, F., Gelfo, F., Cutuli, D., Leggio, M. G., & Mandolesi,
L. (2009). On whether the environmental enrichment may provide cognitive and
brain reserves. Brain Research Reviews, 61(2), 221–239.
doi:10.1016/j.brainresrev.2009.07.002
Pieters, R., & Carroll, W. L. (2008). Biology and Treatment of Acute Lymphoblastic
Leukemia. Pediatric Clinics of North America, 55(1), 1–20.
doi:10.1016/j.pcl.2007.11.002
236
Pinheiro, J. Q., Farias, T. M., & Abe-Lima, J. Y. (2013). Painel de Especialistas e
Estratégia Multimétodos: reflexões, exemplos, perspectivas. Psico (PUCRS), 44(2),
184-192.
Pui, C. (2010). Recent research advances in childhood acute lymphoblastic leukemia.
Journal of the Formosan Medical Association = Taiwan Yi Zhi, 109(11), 777–87.
doi:10.1016/S0929-6646(10)60123-4
Pui, C., & Evans, W. E. (2006). Treatment of Acute Lymphoblastic Leukemia. New
England Journal of Medicine, (354), 166–178.
Pui, C., Robison, L. L., & Look, A. T. (2008). Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet,
371, 1030–1043.
Pui, C.-H. (2006). Central nervous system disease in acute lymphoblastic leukemia:
prophylaxis and treatment. Hematology / the Education Program of the American
Society of Hematology. American Society of Hematology. Education Program, 142–
6. doi:10.1182/asheducation-2006.1.142
Pui, C.-H., Carroll, W. L., Meshinchi, S., & Arceci, R. J. (2011). Biology, Risk
Stratification, and Therapy of Pediatric Acute Leukemias: An Update. Journal of
Clinical Oncology, 29(5), 551–565. doi:10.1200/JCO.2010.30.7405
Raymond-Speden, E., Tripp, G., Lawrence, B., & Holdaway, D. (2000). Intellectual,
neuropsychological, and academic functioning in long-term survivors of leukemia.
Journal of Pediatric Psychology, 25(2), 59–68. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10820944
Reddick, W. E., & Conklin, H. M. (2010). Impact of acute lymphoblastic leukemia
therapy on attention and working memory in children. Expert Review of
Hematology, 3(6), 655–9. doi:10.1586/ehm.10.65
Reddick, W. E., Shan, Z. Y., Glass, J. O., Helton, S., Xiong, X., Wu, S., … Mulhern, R.
K. (2006). Smaller white-matter volumes are associated with larger deficits in
attention and learning among long-term survivors of acute lymphoblastic leukemia.
Cancer, 106(4), 941–9. doi:10.1002/cncr.21679
237
Reddick, W. E., Taghipour, D. J., Glass, J. O., Ashford, J., Xiong, X., Wu, S., … Conklin,
H. M. (2014). Prognostic Factors that Increase the Risk for Reduced White Matter
Volumes and Deficits in Attention and Learning for Survivors of Childhood
Cancers. Pediatric Blood & Cancer, 61, 1074–1079. doi:10.1002/pbc
Reinfjell, T., Lofstad, G. E., Veenstra, M., Vikan, A., & Diseth, T. H. (2007). Health-
related quality of life and intellectual functioning in children in remission from acute
lymphoblastic leukaemia. Acta Paediatrica (Oslo, Norway : 1992), 96(9), 1280–5.
doi:10.1111/j.1651-2227.2007.00383.x
Reinfjell, T., Lofstad, G. E., Nordahl, H. M., Vikan, A. & Diseth, T. H. (2009). Children
in remission from acute lymphoblastic leukaemia: mental health, psychosocial
adjustment and parental functioning. European Journal of Cancer Care, 18(4), 364–
70. doi:10.1111/j.1365-2354.2008.00954.x
Rodgers, S. P., Trevino, M., Zawaski, J. A., Gaber, M. W., & Leasure, J. L. (2013).
Neurogenesis, exercise, and cognitive late effects of pediatric radiotherapy. Neural
Plasticity, 2013. http://doi.org/10.1155/2013/698528
Rosselli, M., & Mamute, E. (2010). Desarrollo cognitivo y maduración cerebral. In M.
Rosselli, E. Mamute & A. Ardila, Neuropsicología del desarrollo infantil (pp. 15-
46). Mexico: Editorial El Manual Moderno.
Salkade, P. R., & Lim, T. A. (2012). Methotrexate-induced acute toxic
leukoencephalopathy. Journal of Cancer Research and Therapeutics, 8(2), 292–6.
doi:10.4103/0973-1482.98993
Santos, F. H. (2004). Funções Executivas. In V. M. Andrade, F. H. Santos & O. A. Bueno
(Orgs.), Neuropsicologia Hoje (pp.125-134). Porto Alegre: Artes Médicas.
Seabra, A. G., Montiel, J. M., & Capovilla, F. C. (2009). Prova de Aritmética. In A. Seabra
& F. C. Capovilla, Teoria e Pesquisa em Avaliação Neuropsicológica (pp. 54-57).
São Paulo: Memnon.
Seabra, A. G., Reppold, C. T., Dias, N. M. & Pedron, A. C. (2014). Modelos de funções
executivas. In A. G. Seabra, J. A. Laros, E. C. de Macedo & N. Abreu (Orgs.),
238
Inteligência e funções executivas: avanços e desafiospara a avaliação
neuropsicológica (pp. 39-50). São Paulo: Memnon.
Seabra, A., & Capovilla, F. (2009). Uma introdução à avaliação neuropsicológica
cognitiva. In A. Seabra & F. C. Capovilla, Teoria e Pesquisa em Avaliação
Neuropsicológica (pp. 9-16). São Paulo: Memnon.
Schatz, J., Kramer, J. H., Ablin, a, & Matthay, K. K. (2000). Processing speed, working
memory, and IQ: a developmental model of cognitive deficits following cranial
radiation therapy. Neuropsychology., 14(2), 189–200. doi:10.1037//0894-
4105.14.2.189
Shlottfeldt, C. G., Levy, A., Nassif, E., Neves, F., Fuentes, D. & Malloy-Diniz, L. (2010).
In: F. L. Malloy-Diniz, D. Fuentes, P. Mattos & N. Abreu, Avaliação
Neuropsicológica (pp. 344-349). Porto Alegre: Artmed.
Silva, G. M., & Valle, E. R. M. (2008). A reinserção escolar de crianças com câncer:
desenvolvimento de uma proposta interprofissional de apoio em oncologia
pediátrica. In: V. A. Carvalho et al. (Organizadores). Temas em Psico-Oncologia
(pp. 517-529). São Paulo: Summus.
Sleurs, C., Lemiere, J., Vercruysse, T., Nolf, N., Van Calster, B., Deprez, S., …
Uyttebroeck, A. (2016). Intellectual development of childhood ALL patients: A
multicenter longitudinal study. Psycho-Oncology. doi:10.1002/pon.4186
Spiegler, B. J., Kennedy, K., Maze, R., Greenberg, M. L., Weitzman, S., Hitzler, J. K., &
Nathan, P. C. (2006). Comparison of long-term neurocognitive outcomes in young
children with acute lymphoblastic leukemia treated with cranial radiation or high-
dose or very high-dose intravenous methotrexate. Journal of Clinical Oncology :
Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 24(24), 3858–64.
doi:10.1200/JCO.2006.05.9055
Swier-Vosnos, A. L. (2013). Attention and Executive Functions in Cancer and Cancer
Treatment. In C. A. Noggle & R. S. Dean, The neuropsychology of cancer and
oncology (pp. 263-272). New York: Springer Publishing Company.
239
Temming, P., & Jenney, M. E. M. (2010). The neurodevelopmental sequelae of childhood
leukaemia and its treatment. Archives of Disease in Childhood, 95(11), 936–40.
doi:10.1136/adc.2008.153809
Van Der Plas, E., Nieman, B. J., Ito, S., & Schachar, R. J. (2015). The adverse effect of
chemotherapy on the developing brain. Biological Psychiatry, 77(9 SUPPL. 1), 78S.
Retrieved from
http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed13&NEWS
=N&AN=71846367
Vital, M., & Hazin, I. (2008). Avaliação do desempenho escolar em matemática de
crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH): um estudo
piloto. Ciências & Cognição, 13(3), 19–36. Retrieved from
http://www.cienciasecognicao.org/pdf/v13_3/m318301.pdf
Von der Weid, N., Mosimann, I., Hirt, A., Wacker, P., Nenadov Beck, M., Imbach, P., …
Wagner, H. P. (2003). Intellectual outcome in children and adolescents with acute
lymphoblastic leukaemia treated with chemotherapy alone: age- and sex-related
differences. European Journal of Cancer (Oxford, England : 1990), 39(3), 359–65.
Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12565989
Waber, D. P., Queally, J. T., Catania, L., Robaey, P., Romero, I., Adams, H., Alyman, C.,
Jandet-Brunet, C. Sallan, S. E., & Silverman, L. B. (2012). Neuropsychological
outcomes of standard risk and high risk patients treated for acute lymphoblastic
leukemilia on Dana-Farber ALL Consortium Protocol 95-01 at 5 year post-diagnosis.
Pediatr Blood Cancer, 58, 758-765.
Walsh, K. S., Paltin, I., Gioia, G. a, Isquith, P., Kadan-Lottick, N. S., Neglia, J. P., &
Brouwers, P. (2014). Everyday executive function in standard-risk acute
lymphoblastic leukemia survivors. Child Neuropsychology, 21(1), 78–89.
doi:10.1080/09297049.2013.876491
Watanabe, S., Azami, Y., Ozawa, M., Kamiya, T., Hasegawa, D., Ogawa, C., … Manabe,
A. (2011). Intellectual development after treatment in children with acute leukemia
and brain tumor. Pediatrics International : Official Journal of the Japan Pediatric
Society, 53(5), 694–700. doi:10.1111/j.1442-200X.2011.03355.x
240
Wechsler, D. (2013). Escala Whechsler de Inteligência para crianças: WISC-IV (manual
técnico). São Paulo: Casa do Psicólogo.
Zeller, B., Tamnes, C. K., Kanellopoulos, A., Amlien, I. K., Andersson, S., Due-
Tønnessen, P., … Ruud, E. (2013). Reduced Neuroanatomic Volumes in Long-Term
Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. Journal of Clinical
Oncology, 31(17), 2078–2085. doi:10.1200/JCO.2012.47.4031
241
APÊNDICES
242
Apêndice I
ROTEIRO DE ANAMNESE ADMINISTRADO AOS PAIS OU RESPONSÁVEIS
1) DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS:
Nome da criança: ______________________________________________________________
Data de nascimento: ___ / ___ / ______
Responsável(is):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Parentesco do(s) responsável(is): ( ) pai/mãe ( )avô/avó ( ) tio/tia ( ) outro. Qual?
_____________________________________________________________________________
Origem: ( ) Capital/Região Metropolitana ( ) Interior. Cidade:_________________________
_____________________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Telefone(s):
_____________________________________________________________________________
Está na escola? ( ) Sim ( ) Não. Há quanto tempo? __________________________________
Tipo de escola: ( ) pública ( ) privada ( ) de aplicação ( ) filantrópica
Nome da escola: _______________________________________________________________
Escolaridade da criança: ( ) Educação infantil ( ) Fundamental I incompleto ( ) Fundamental
I completo ( ) Fundamental II incompleto ( ) Fundamental II completo ( ) Ensino Médio
incompleto ( ) Ensino Médio completo
Série cursada atualmente: ______________________________________________________
Frequenta à Casa de Apoio? Em que horários? _____________________________________
Escolaridade dos pais:
243
Mãe: ( ) Educação infantil ( ) Fundamental I incompleto ( ) Fundamental I completo ( )
Fundamental II incompleto ( ) Fundamental II completo ( ) Ensino Médio incompleto ( )
Ensino Médio completo ( ) Ensino Superior completo
Cursou até: ___________________________________________________________________
Pai: ( ) Educação infantil ( ) Fundamental I incompleto ( ) Fundamental I completo ( )
Fundamental II incompleto ( ) Fundamental II completo ( ) Ensino Médio incompleto ( )
Ensino Médio completo ( ) Ensino Superior completo
Cursou até: ___________________________________________________________________
Ocupação dos pais:
Pai:_________________________________________________________________________
Mãe: ________________________________________________________________________
Composição familiar: ( ) 2 pessoas ( ) 3 pessoas ( ) 4 pessoas ( ) 5 ou mais pessoas
Situação conjugal dos pais: ( ) casados ( ) União estável ( ) divorciados ( ) pai/mãe falecido
A criança possui irmãos? ( ) Sim ( ) Não
Irmãos são saudáveis? ( ) Sim ( ) Não
Renda familiar mensal: _________________________________________________________
( ) Até um salário mínimo ( ) Entre 1 e 2 salários mínimos ( ) Entre 2 e 3 salários mínimos (
) Entre três e quatro salários mínimos ( ) Mais de quatro salários mínimos
Renda familiar per capita: ______________________________________________________
Principal fonte de renda:________________________________________________________
2) ASPECTOS DO DESENVOLVIMENTO
2.1. Concepção:
A gravidez foi planejada? ( ) Sim ( ) Não
A gravidez foi desejada? ( ) Sim ( ) Não
Qual a posição da criança na ordem das gestações? ( ) primeira ( ) segunda ( ) terceira
( ) quarta ( ) quinta adiante _____________________________________________________
244
A mãe sofreu algum aborto ou ameaça de aborto anteriormente/durante a gestação da
criança?
( ) Sim ( ) Não
2.2. Gestação:
Idade da mãe na gravidez: ______________________________________________________
( ) Antes dos 20 anos ( ) Entre 20 a 30 anos ( ) Entre 30 e 40 anos ( ) Mais de 40 anos
Duração da gestação: __________________________________________________________
Realizou acompanhamento pré-natal? ( ) Sim ( ) Não
Houve alguma intercorrência/complicação na gestação da criança? ( ) Sim ( ) Não
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
A mãe apresentou alguma doença ao longo da gestação? ( ) Sim ( ) Não. Qual?
_____________________________________________________________________________
A mãe adotou hábitos alimentares saudáveis durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não.
A mãe fez uso de cigarro, álcool ou drogas durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não.
Se sim, qual(is)? _______________________________________________________________
2.3. Parto:
Condições do parto: ( ) Em casa ( ) Maternidade
Desenvolvimento do parto: ( ) Natural ( ) Fórceps ( ) Cesariana
Intercorrências no parto? ( ) Sim ( ) Não.
( ) Hipóxia ( ) Anóxia ( ) Prematuridade ( ) Outras. Quais?
_____________________________________________________________________________
Duração do parto: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Peso ao nascimento:____________________________________________________________
245
Tamanho ao nascimento:______________________________________________________
Necessidade de cuidados especiais após o nascimento: ( ) Sim ( ) Não
Qual(is): ____________________________________________________________________
2.4. Desenvolvimento:
Quando bebê foi uma criança fácil ou difícil de lidar? ( ) Fácil ( ) Difícil
A criança teve acompanhamento pediátrico no primeiro ano de vida? ( ) Sim ( ) Não
2.4.1. Desenvolvimento motor:
O desenvolvimento motor ocorreu dentro do esperado? ( ) Sim ( ) Não
Qual a idade aproximada em que a criança:
1. Sustentou a cabeça? _____________________________________________________
2. Engatinhou? ___________________________________________________________
3. Ficou em pé sozinho? ____________________________________________________
4. Deu os primeiros passos? _________________________________________________
A criança já apresenta preferência por uma das mãos para escrever, desenhar ou se
alimentar?
( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual? ( ) Direita ( ) Esquerda
2.4.2. Desenvolvimento da linguagem:
Com que idade aproximadamente a criança falou? __________________________________
Teve alguma dificuldade no início da fala?_________________________________________
Compreende o que lhe dizem?____________________________________________________
Possui dificuldades específicas de fala atualmente?__________________________________
2.4.3. Desenvolvimento escolar:
Gosta de estudar? ( ) Sim ( ) Não
Gosta do(s) professor(es)? ( ) Sim ( ) Não
Frequentou Educação Infantil (creche; jardim)? ( ) Sim ( ) Não
246
Como é a socialização na escola?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Atualmente apresenta alguma dificuldade na escola? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, em que matérias?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Sabe ler? ( ) Sim ( ) Não Com que idade aprendeu? ________________________________
Como é a leitura? ( ) Sem dificuldades ( ) Com dificuldades
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Já sabe escrever? ( ) Sim ( ) Não Com que idade aprendeu a escrever? _______________
Como é a escrita? ( ) Sem dificuldades ( ) Com dificuldades
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como é o desempenho em aritmética? ( ) Sem dificuldades ( ) Com dificuldades
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Foi reprovado em alguma série? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? __________________________
Mudou de escola? ( ) Sim ( ) Não Por quê? _______________________________________
Precisou ficar afastado da escola? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por quanto tempo, com que idade e por qual motivo?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
247
2.4.4. Alimentação:
Foi amamentado (a)? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por quanto tempo (exclusivamente por leite materno)?
_____________________________________________________________________________
Como é a alimentação da criança atualmente (tipo de comida, horários,
aceitação)?___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.4.5. Atividades Psicomotoras
Se realiza, como realiza as seguintes atividades?
• Pintura: ( ) Sem dificuldades ( ) Com dificuldades ( ) Não realiza
• Desenho: ( ) Sem dificuldades ( ) Com dificuldades ( ) Não realiza
• Recorte: ( ) Sem dificuldades ( ) Com dificuldades ( ) Não realiza
• Colagem: ( ) Sem dificuldades ( ) Com dificuldades ( ) Não realiza
• Encaixes: ( ) Sem dificuldades ( ) Com dificuldades ( ) Não realiza
• Quebra-cabeças: ( ) Sem dificuldades ( ) Com dificuldades ( ) Não realiza
• Uso de celular: ( ) Sem dificuldades ( ) Com dificuldades ( ) Não realiza
2.4.6. Sociabilidade e outros aspectos do cotidiano
Como foi a socialização na Primeira Infância:
( ) Com dificuldades ( ) Sem dificuldades
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Prefere brincar só ou com amigos?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Brincadeiras preferidas:
( ) Tabuleiro ( ) Videogame/computador/celular ( ) Bola ( ) ( ) Boneca ( ) Casinha ( )
Brincadeiras recreativas coletivas ( ) Parquinho
248
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Adapta-se bem às situações novas? ( ) Sim ( ) Não ( ) Em algumas ocasiões
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qual a rotina da criança?
Manhã:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tarde:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Noite:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como é o sono? ( ) Normal ( ) Agitado
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3) AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL
3.1. O ambiente familiar é saudável/tranquilo? ( ) Sim ( ) Não
3.2. Quem acompanha o tratamento da criança?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.3. Como a criança lida com o tratamento?
( ) Com dificuldade ( ) Sem dificuldade ( ) Dificuldade em alguns momentos
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4) DADOS CLÍNICOS:
Local de tratamento:___________________________________________________________
249
Médico responsável: ___________________________________________________________
Diagnóstico: ( ) Astrocitoma pilocítico ( ) Meduloblastoma ( ) LLA ( ) Outro: Qual?
_____________________________________________________________________________
Data do diagnóstico: ___ / ___ / ______
Idade da criança ao diagnóstico: _________________________________________________
( ) Antes dos 6 anos ( ) Após os seis anos
Tempo aproximado entre início dos sintomas e diagnóstico: ___________________________
Tratamento realizado: ( ) Neurocirurgia ( ) Quimioterapia sistêmica ( ) Quimioterapia
Intratecal ( ) Radioterapia de crânio e neuroeixo (Dose: _____________________________)
Duração do tratamento: de ___ / ___ / ___ a ___ / ____ / ____ (ou contabilizar sessões de QT e
RXT)
Protocolo utilizado:____________________________________________________________
Número de cirurgias realizadas (para TFP):________________________________________
Local do tumor (para TFP): ( ) Hemisfério Cerebelar Direito ( ) Hemisfério Cerebelar
Esquerdo
( ) Vermis Cerebelar ( ) IV ventrículo
Hidrocefalia (para TFP): ( ) Sim ( ) Não
DVP (para TFP): ( ) Sim ( ) Não
Recidiva: ( ) Sim ( ) Não
Transplante de Medula Óssea (para LLA): ( ) Sim ( ) Não
Comnplicações pós-tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual(is)? ( ) Mutismo cerebelar ( ) Alterações afetivas/comportamentais ( ) Mudanças
de personalidade ( ) Disfunções executivas ( ) Leucoencefalopatia ( ) Infecções ( ) Problemas
com DVP ( ) Outras. Quais?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Situação do tratamento: ( ) Em tratamento ( ) Fora de tratamento ( ) Alta (sobrevida global
de mais de 5 anos)
250
Data de início do tratamento: ___ / ___ / ______
Data de final do tratamento: ___ / ___ / ______
Se fora de tratamento, há quanto tempo: __________________________________________
( ) Até seis meses ( ) Entre seis meses e um ano ( ) Entre 1 e 2 anos ( ) Entre 2 e 3 anos
( ) Entre 3 e 4 anos ( ) Mais de quatro anos
Tempo decorrido do diagnóstico à avaliação:_______________________________________
( ) Até seis meses ( ) Entre seis meses e um ano ( ) Entre 1 e 2 anos ( ) Entre 2 e 3 anos
( ) Entre 3 e 4 anos ( ) Mais de quatro anos
Faz algum outro acompanhamento?
( ) Sim ( ) Não
( ) Oncologia
( ) Neurologia
( ) Fisioterapia
( ) Endocrinologia
( ) Fonoaudiologia
( ) Psicoterapia
( ) Terapia Ocupacional
( ) Pedagogia/Psicopedagogia
( ) Outro. Qual? _______________________________________________________________
5) DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA APÓS O TRATAMENTO:
5.1. Percebe alguma mudança no desenvolvimento da criança após o tratamento?
( ) Sim ( ) Não
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5.2. Em que aspectos você observa estas mudanças (na escola; em casa; no relacionamento
interpessoal)?
( ) Atenção (ele(a) não consegue mais prestar atenção no que se diz, ou é agitado?)
251
( ) Memória (ele(a) está mais esquecido?)
( ) Aprendizagem na escola (alguma matéria em específico? Qual? __________________
( ) Linguagem ( ) fala; ( ) escrita; ( ) leitura)
( ) Aspectos emocionais (mais agressivo? Mais desmotivado? Mais sensível?)
( ) Comportamento/personalidade
( ) Sequelas motoras
( ) Sequelas sensoriais (visão; audição etc.)
OUTRAS INFORMAÇÕES:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
252
Apêndice II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE – PARA PARTICIPANTES DOS GRUPOS CLÍNICOS
Estamos solicitando a você a autorização para que a criança ou adolescente pelo qual você
é responsável participe da pesquisa CARACTERIZAÇÃO DE ASPECTOS
NEUROPSICOLÓGICOS, ACADÊMICOS E COMPORTAMENTAIS DE CRIANÇAS E
ADOLESCENTES SOBREVIVENTES DE TUMORES DE FOSSA POSTERIOR E
LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA, coordenada pela professora Izabel Augusta Hazin Pires, do
Departamento de Psicologia da UFRN.
As crianças com leucemia e tumores cerebrais, devido ao próprio adoecimento e ao
tratamento utilizado, podem vir a apresentar dificuldades de aprendizagem na escola e na sua vida
social como um todo. Dessa forma, esta pesquisa pretende verificar se as crianças com câncer
(leucemia e tumores cerebrais) entre 06 e 16 anos apresentam dificuldades comportamentais e
escolares, ou problemas de atenção, memória, linguagem dentre outras, relacionadas à doença e
ao tratamento. Pretende, assim, encontrar resultados que possam ajudar a equipe de saúde e os
professores a compreenderem as dificuldades que a criança possa apresentar depois do tratamento,
para que possam ajudá-la na escola e em casa.
A pesquisa é realizada por meio da aplicação de testes psicológicos e neuropsicológicos
em crianças e adolescentes. Estes testes são atividades semelhantes a jogos e tarefas que a criança
faz na escola. As aplicações serão realizadas na instituição de saúde que acompanha o seu filho e
vão durar aproximadamente três (3) sessões com duração estimada de 50 minutos. O trabalho será
interrompido se a criança apresentar desconforto, cansaço, inquietação ou sonolência decorrentes
do adoecimento e do tratamento, bem como da atividade que está realizando.
Durante a realização das atividades o(a) seu/sua filho(a) não correrá nenhum risco que
possa afetá-lo e ele terá o direito de se recusar a responder perguntas que lhes causem
constrangimento de qualquer natureza. Por outro lado, esta avaliação poderá levar a benefícios na
medida em que pode identificar se a criança apresenta alterações que possam estar relacionadas a
253
dificuldades escolares e de comportamento, podendo ajudar na elaboração de intervenções
adequadas às suas necessidades. Para tanto, após a avaliação os resultados serão detalhadamente
informados ao(à) seu/sua filho(a) e a você, bem como à equipe de saúde e escolar. Será entregue
a todos os interessados um laudo contendo todas as informações obtidas na avaliação da criança.
Além dos dados obtidos na avaliação mencionada acima, os pesquisadores consultarão os
dados clínicos contidos no prontuário médico da criança, bem como resultados de exames que
venha a realizar ao longo do tratamento. Estes dados consistem basicamente em idade da criança
ao diagnóstico, início e duração de tratamento, tipo de tratamento realizado, resultados de exames
laboratoriais e de imagem, como tomografia e ressonância etc. Estas informações são importantes
para compreender se existe uma relação entre a doença e o tratamento e o desempenho da criança
nos testes e na escola.
Os dados que o(a) seu(sua) filho(a) irá nos fornecer serão confidenciais e serão publicados
apenas em eventos ou publicações científicas, sendo garantido que nenhum dado que possa
identifica-lo será divulgado. Esses dados serão guardados pela pesquisadora responsável por essa
pesquisa em local seguro e por um período de cinco anos e em qualquer etapa vocês podem
solicitar diretamente aos pesquisadores informações adicionais sobre os resultados encontrados.
Se você tiver algum gasto pela participação do(a) seu/sua filho(a) nesta pesquisa, ele será
assumido pela pesquisadora e reembolsado para você. Se ele(a) sofrer algum dano
comprovadamente decorrente desta pesquisa, ele(a) será indenizado.
A participação do(a) seu/sua filho(a) é voluntária e, caso você consinta a participação da
criança, mas queiram desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, isso não irá lhes
trazer nenhum prejuízo. Você ficará com uma cópia deste Termo e toda dúvida que tiver a respeito
desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Danielle Ferreira Garcia pelo telefone (84)
36421154 / (84) 987431154, Ediana Gomes (84) 3091-2665/(84) 988143867 e Prof.ª. Izabel
Hazin pelo telefone (84) 3342-2236 (ramal 332), ou através do endereço: Av. Senador Salgado
Filho, s/n, Lagoa Nova, Natal, RN, Brasil, CEP 59078-000, Universidade Federal do Rio Grande
do Norte, Centro de Ciências Humanas Letras e Artes, Departamento de Psicologia, Campus
254
Universitário, CP1622. Qualquer dúvida sobre a ética desta pesquisa você deverá ligar para o
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-
3135.
Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, ____________________________________________, representante legal da
criança/adolescente __________________________________________________, data de
nascimento ___/___/___, sexo ( ) masculino ( ) feminino, autorizo sua participação na pesquisa
CARACTERIZAÇÃO DE ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS, ACADÊMICOS E
COMPORTAMENTAIS DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES SOBREVIVENTES DE
TUMORES DE FOSSA POSTERIOR E LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA.
Esta autorização foi concedida após os esclarecimentos que recebi sobre os objetivos,
importância e o modo como os dados serão coletados, por ter entendido os riscos, desconfortos e
benefícios que essa pesquisa pode trazer para ele(a) e também por ter compreendido todos os
direitos que ele(a) terá como participante e eu como seu representante legal.
Autorizo, ainda, a publicação das informações fornecidas por ele(a) em congressos e/ou
publicações científicas, desde que os dados apresentados não possam identificá-lo(a).
Natal/João Pessoa, ___/____/____
___________________________________________
Assinatura do(a) Responsável:
Declaração da pesquisadora responsável
Como pesquisadora responsável pelo estudo CARACTERIZAÇÃO DE ASPECTOS
NEUROPSICOLÓGICOS, ACADÊMICOS E COMPORTAMENTAIS DE CRIANÇAS E
ADOLESCENTES SOBREVIVENTES DE TUMORES DE FOSSA POSTERIOR E
255
LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA, declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir
fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados
ao(à) participante deste estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade
do(a) mesmo(a).
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal/João Pessoa, ____/____/____.
_____________________________________
Assinatura da pesquisadora responsável
256
Apêndice III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE – PARA PARTICIPANTES DOS GRUPOS CONTROLE
Estamos solicitando a você a autorização para que a criança ou adolescente pelo qual você
é responsável participe da pesquisa CARACTERIZAÇÃO DE ASPECTOS
NEUROPSICOLÓGICOS, ACADÊMICOS E COMPORTAMENTAIS DE CRIANÇAS E
ADOLESCENTES SOBREVIVENTES DE TUMORES DE FOSSA POSTERIOR E
LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA, coordenada pela professora Izabel Augusta Hazin Pires do
Departamento de Psicologia da UFRN.
Participarão desta pesquisa saudáveis, como o seu filho, e crianças com câncer. As
crianças com leucemia e tumores cerebrais, devido ao próprio adoecimento e ao tratamento
utilizado, podem vir a apresentar dificuldades de aprendizagem na escola e na sua vida social
como um todo. Dessa forma, esta pesquisa pretende verificar se as crianças com câncer (leucemia
e tumores cerebrais) entre 06 e 16 anos apresentam dificuldades comportamentais e escolares, ou
problemas de atenção, memória, linguagem dentre outras, relacionadas à doença e ao tratamento.
Pretende, assim, encontrar resultados que possam ajudar a equipe de saúde e os professores a
compreenderem as dificuldades que a criança possa apresentar depois do tratamento, para que
possam ajudá-la na escola e em casa. Para tanto, irá investigar estes domínios tanto em crianças
com câncer quanto em crianças saudáveis e, através da comparação, poderemos verificar se as
crianças com câncer apresentam dificuldades não esperadas para a sua idade.
Portanto, a participação do(a) seu/sua filho(a) se dará no grupo de crianças saudáveis. A
pesquisa é realizada por meio da aplicação de testes psicológicos e neuropsicológicos, que são
atividades semelhantes a jogos e tarefas que a criança faz na escola. As aplicações serão realizadas
no Serviço de Psicologia Aplicada/SEPA da UFRN, ou na própria escola da criança e ocorrerão
257
em aproximadamente três (3) sessões com duração estimada de 50 minutos. O trabalho será
interrompido se a criança apresentar desconforto, cansaço, inquietação ou sonolência.
Durante a realização das atividades o seu filho não correrá nenhum risco que possa afetá-
lo e ele terá o direito de se recusar a responder perguntas que lhes causem constrangimento de
qualquer natureza. Por outro lado, esta avaliação poderá levar a benefícios na medida em que
pode identificar se a criança apresenta alterações que possam estar relacionadas a dificuldades
escolares e de comportamento, podendo ajudar na elaboração de intervenções adequadas às suas
necessidades. Para tanto, após a avaliação, os resultados serão detalhadamente informados ao seu
filho e a você, bem como à equipe escolar. Será entregue a todos os interessados um laudo
contendo todas as informações obtidas na avaliação da criança.
Os dados que o(a) seu/sua filho(a) irá nos fornecer serão confidenciais e serão publicados
apenas em eventos ou publicações científicas, sendo garantido que nenhum dado que possa
identificá-lo será divulgado. Esses dados serão guardados pela pesquisadora responsável por esta
pesquisa em local seguro e por um período de cinco anos. Em qualquer etapa você pode solicitar
diretamente às pesquisadoras informações adicionais sobre os resultados encontrados.
Se você tiver algum gasto pela participação do(a) seu/sua filho(a) nessa pesquisa, ele será
assumido pela pesquisadora e reembolsado para você. Se ele(a) sofrer algum dano
comprovadamente decorrente desta pesquisa, ele(a) será indenizado.
A participação do(a) seu/sua filho(a) é voluntária e, caso você consinta a participação da
criança, mas queira desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, isso não irá lhes
trazer nenhum prejuízo. Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que tiver a
respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Danielle Ferreira Garcia pelo telefone
(84) 36421154 / (84) 987431154, Ediana Gomes (84) 3091-2665/(84) 988143867 e Prof.ª. Izabel
Hazin pelo telefone (84) 3342-2236 (ramal 332) ou através do endereço: Av. Senador Salgado
Filho, s/n, Lagoa Nova, Natal, RN, Brazil, CEP 59078-000, Universidade Federal do Rio Grande
do Norte, Centro de Ciências Humanas Letras e Artes, Departamento de Psicologia, Campus
258
Universitário, CP1622. Qualquer dúvida sobre a ética desta pesquisa você deverá ligar para o
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-
3135.
Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, ____________________________________________, representante legal da
criança/adolescente _______________________________________________, autorizo sua
participação na pesquisa CARACTERIZAÇÃO DE ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS,
ACADÊMICOS E COMPORTAMENTAIS DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
SOBREVIVENTES DE TUMORES DE FOSSA POSTERIOR E LEUCEMIA LINFÓIDE
AGUDA.
Esta autorização foi concedida após os esclarecimentos que recebi sobre os objetivos,
importância e o modo como os dados serão coletados, por ter entendido os riscos, desconfortos e
benefícios que essa pesquisa pode trazer para ele(a) e também por ter compreendido todos os
direitos que ele(a) terá como participante e eu como seu representante legal.
Autorizo, ainda, a publicação das informações fornecidas por ele(a) em congressos e/ou
publicações científicas, desde que os dados apresentados não possam identificá-lo(a).
Natal, ___/____/____
___________________________________________
Assinatura do Responsável:
Declaração da pesquisadora responsável
Como pesquisadora responsável pelo estudo CARACTERIZAÇÃO DE ASPECTOS
NEUROPSICOLÓGICOS, ACADÊMICOS E COMPORTAMENTAIS DE CRIANÇAS E
ADOLESCENTES SOBREVIVENTES DE TUMORES DE FOSSA POSTERIOR E
259
LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA, declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir
fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados
ao(à) participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade
do(a) mesmo(a).
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal, ____/____/____.
_____________________________________
Assinatura da pesquisadora responsável
