February 2016...February 2016 紙レセプトの画像化処理により請求支払業務の集約化と効率化を図るトピックス① 地方単独医療費助成事業の審査支払事務委託後の効果

社会保険診療報酬支払基金http://www.ssk.or.jp/

2February 2016

紙レセプトの画像化処理により請求支払業務の集約化と効率化を図る

トピックス①

地方単独医療費助成事業の審査支払事務委託後の効果石川県の関係者を訪ねて

トピックス②

未コード化傷病名の改善に向けてトピックス③

Monthly KIKIN 第 57 巻第 2 号

Monthly KIKIN 第57巻第2号

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2February 2016

CONTENTS

��

医療保険等の動き・マンスリーノート医療費の動向―診療報酬等確定状況―地方公共団体が実施する医療費助成事業の審査支払事務を受託保険請求の基礎知識インフォメーション支払基金の人事異動

16

緑内障 ─ ４０才以上の２０人に１人は緑内障─神奈川県横浜市秋山眼科医院院長秋山修一

医学のはなし知っておきたい病気の豆知識連載79回

10

6

18支部紹介（山梨支部）

22

2医療サービスの向上を求めて歯科専門病院として最善の医療で地域貢献熊本市医療法人伊東会伊東歯科口腔病院

医療顧問だより支払基金富山支部医療顧問（医科担当）田近貞克

14

17

トピックス①


トピックス②


トピックス③

未コード化傷病名の改善に向けて

社会保険診療報酬支払基金基本理念

私たちの使命私たちは、国民の皆様に信頼される専門機関として、診療報酬の「適正な審査」と「迅速な支払」を通じ、国民の皆様にとって大切な医療保険制度を支えます。

明治 8年に建てられた学校の校舎で、平成22年、甲府駅北口広場に移築復元されました。山梨県の初代官選知事である藤村紫朗が積極的に奨励した擬洋風建築で「藤村式建築」と呼ばれています。国の重要文化財。

社会保険診療報酬支払基金http://www.ssk.or.jp/

2February 2016


トピックス①


トピックス②

未コード化傷病名の改善に向けてトピックス③

Monthly KIKIN 第 57 巻第 2 号

今月の表紙藤村記念館（山梨県）

表紙イラスト　関上絵美

支払基金における審査状況（平成27年 8月～平成 27年 10月審査分）

トピックス 1

月刊基金 February 2016

　紙レセプトによる診療（調剤）報酬の請

求支払業務は、平成23年度以降、レセプ

トの電子化の進展に伴う紙レセプトの減

少に対応し、効率的に処理を行うため、

支払基金のブロック中核11支部に集約し

て処理を行ってきました。

　保険医療機関・薬局からの紙レセプト

による請求は、厚生労働省令に基づき、

平成27年3月末をもって電子レセプト請

求への移行猶予期限が満了したことで大

幅に減少し、その後も緩やかに減少を続

け、平成28年4月には月約160万件

程度になると見込んでいます。これらの

状況を踏まえ、さらなる業務の効率化を

図るために、紙レセプトの画像化作業を

各支部で行ったあと、請求支払業務は特

定5支部（埼玉、神奈川、愛知、兵庫、

福岡）で集約処理する体制に移行します。

保険医療機関・薬局から請求されたすべ

ての紙レセプトは画像化し、原則、保険

者の皆さまに画像レセプトで請求（提供）

します。

　また、請求額・支払額の確認業務の効

率化も図るため、紙レセプトの診療（調

剤）報酬請求書は、紙レセプトの画像取

得前に請求書の件数等をデータ入力して

画像取得データと照合し、電子レセプト

請求分データ、増減点データと合わせる

ことでシステムによる自動照合を実施し

ます。保険医療機関・薬局の皆さまに

は、診療（調剤）報酬請求書の正確な記載

をお願いします。

　保険者におけるレセプトの受け取りと

請求関係帳票等の送付方法が、変更にな

ります。　

　保険医療機関・薬局から提出されたす

べての紙レセプトは、支払基金において

画像化し、画像化したレセプト（画像レ

セプト）により請求します。（図表１）

　画像取得後の紙レセプトは、支払基金

において３か月間保管したうえ廃棄しま

す。

　画像レセプトによる受け取り対応が整

わない保険者には、画像データから出力

した紙レセプトを送付します。この送付

に係る取扱いは、平成28年5月から29年

4月送付分までの1年限りとします。

　

また、現行3支部（東京、神奈川、大

阪）から送付している紙レセプト等の送

付は取りやめ、保険者所在地の支払基金

支部から、再審査紙レセプト、請求関係

帳票、出産育児一時金等の関係帳票を一

括して送付する取扱いに変更します。（図

表２）

2

紙レセプトの画像化処理により

請求支払業務の集約化と効率化を図る

　支払基金では、平成28年4月より保険医療機関・薬局から受け付けた紙レセプトを画像化して診療（調剤）報酬の請求支払業務を行い、現在、

保険者へ送付している紙レセプトは、原則、画像レセプトにして受け取っていただく業務処理に変更します。今号では、紙レセプトの画像化

処理による請求支払業務の集約化と効率化について紹介します。

請求支払業務の効率化に伴う

変更内容

図表 1 紙レセプトの業務処理フロー

現行

変更

支払基金

支払基金

保険医療機関・薬局

保険医療機関・薬局

保　険　者

保　険　者


３支部

審査支部(医療機関所在地支部）

審査支部(医療機関所在地支部）

ブロック中核１１支部

特定５支部

受　付

受　付

画像取得

画像取得

画像取得

審査事務

審査事務

データ作成

請求支払

データ作成

請求支払

データ作成

請求支払

（審査委員会）

審　査

（審査委員会）

審　査

提供データ作成



送付

送付

送付

（画像レセプト）

（画像レセプト）

オンライン又は

電子媒体で請求

オンライン又は

電子媒体で請求

廃棄※2

廃棄※2

※1

※1 ※3

※1　データ提供希望保険者分を対象としている。※2　データ提供希望保険者分の紙レセプトについては、保険者の希望により廃棄している。

※1　すべての紙レセプトを対象に画像取得する。※2　紙レセプトについては、一定期間保管したうえ、廃棄する。※3　審査による査定等、請求点数に異動が生じた場合、画像を再取得する。

紙レセプトの流れ画像データの流れ

請求書の件数等入力


ト」に変更します。

　レセプト電子データ提供事業の利用料

は、電子レセプトの基本料（「画像＋テキ

スト（傷病情報を含む）」）を1・5円、紙

レセプトの基本料（テキスト）を5・1

円、紙レセプトの傷病情報オプションを

3・5円に引き下げます。（図表３）

　レセプト電子データ提供事業の変更内

容を反映した「レセプト電子データ提供

要領（平成28年3月版）」は、支払基金ホー

ムページから閲覧することができます。

　紙レセプトの画像化処理により、請求

支払業務の集約化と効率化を図ります。

請求額・支払額のデータ作成、レセプト

電子データ提供事業に係るデータ提供

は、特定5支部に集約化することで効率

的に処理を行います。特定5支部には、

画像レセプトデータを送信することで、

紙レセプトを支払基金支部間で送付する

業務の廃止による経費の節減、送付業務

の軽減による事務処理誤りの防止に努め

ます。

　また、画像化処理にあわせて、各業務

システムの運用を見直すことで、審査事

務に従事する時間を１日増やして原審査

の充実を図ります。

　レセプトの電子化がおおむね完了した

現在、今後、さらなる業務の効率化を進

めるには、支払基金の努力のみでは困難

な部分もあります。オンライン請求の医

療機関であっても、返戻再請求分はほと

んどが紙レセプトによる請求によること

から、オンラインのインフラを活用でき

ていない状況にあります。保険者からの

再審査請求は、平成27年11月現在、請求

件数の約40％、公費実施機関を含めた保

険者数の約96％が紙レセプトを使用して

の請求となっており、保険者・保険医療

機関（薬局）・支払基金のそれぞれで業務

の効率化が図られていない面もあります。

　保険者・保険医療機関（薬局）・支払基

金の間でオンラインのインフラを活用し

電子レセプトで授受することを推進いた

だくよう、関係者の皆さまのご協力をお

願いします。

　紙レセプトに係る請求方法の変更に伴

い、平成28年3月診療分からレセプト電

子データ提供事業のデータ提供内容、電

子レセプトと紙レセプトの選択できる組

み合わせおよび利用料を変更します。

　

紙レセプトに係るデータ提供の種類

は、「電算単票のみ」と「全紙レセプト」の

区分を廃止し、すべて「紙レセプト」に一

本化し、提供内容を「画像＋テキスト」か

ら「テキスト」に変更します。

　電子レセプトと紙レセプトの選択でき

る組み合わせは、「電子レセプト」、「電子

レセプト＋紙レセプト」および「紙レセプ

保険者への送付形態図表 2

支払基金

支払基金

東京・神奈川・大阪支部（３支部）

保険者所在地支部

（４７支部）

保険者所在地支部

（４７支部）

原審査紙レセプト

請求関係帳票・出産育児一時金等関係帳票

請求関係帳票・出産育児一時金等関係帳票

再審査紙レセプト

再審査紙レセプト

保険者

保険者

現行

変更

4

レセプト電子データ提供事業

の変更内容

請求支払業務の効率化による

効果をサービスの向上へ

※

支払基金ホームページ（http://www.ssk.

or.jp/）>トップページ>支払基金のご案内

>事業内容>レセプト電子データ提供事業

レセプト電子データ提供事業の利用料図表 3

平成27年度の利用料平成28年度の利用料

レセプトの種類基本セットオプション

合計画像+テキスト傷病情報

電子レセプト 2.0円（テキストに

含む。）2.0円

紙レセプト

電算単票レセプト 5.5円 3.5円 9.0円

全紙レセプト 14.0円 7.0円 21.0円

レセプトの種類基本料オプション（傷病情報）合計

電子レセプト（画像＋テキスト） 1.5 円

（テキストに含む。）

1.5円

紙レセプト（テキスト） 5.1 円 3.5 円 8.6 円

画像レセプトとは、どのよう

なものですか。

　保険医療機関・薬局から請求

された紙レセプトをスキャナー

装置で画像化（Tiffファイル形

式）したもので、その他特別な仕様は

ありません。

�紙レセプトを画像レセプトで

送付されますが、電子レセプ

ト（ＣＳＶ情報）に係る出力紙

レセプトも画像レセプトで受

け取ることになりますか。

　現行どおりで変更はありませ

ん。

　電子レセプト（ＣＳＶ情報）の受け取

り対応が整わない保険者については、

現行どおり電子レセプトから出力紙レ

セプトを作成し、送付する取扱いに変

更はありません。

　しかしながら、電子レセプトをＣＳ

Ｖ情報で受け取ったうえで、レセプト

電子データ提供事業の「画像＋テキス

ト」を受け取る形態に移行していただ

くことで、①レセプトの保管管理、②

テキストデータの活用、③レセプト電

子データ提供事業による費用メリット

が生まれます。紙レセプトに係る「画

像レセプト」による受け取りにあわせ

て、電子レセプトの受け取りについて

も、ご検討をお願いします。

電子レセプトはオンラインで

受け取り、画像レセプトは電

子媒体で受け取ることは可能

でしょうか。

紙レセプトに係る画像レセプト

の受け取り形態については、電

子レセプトの受け取り形態と同様にな

りますので、画像化した紙レセプト

（画像レセプト）はオンラインによる受

け取りとなります。

画像レセプトと保険医療機

関・薬局から提出された紙レ

セプトの双方を受け取ること

は可能でしょうか。

　平成28年4月受付（5月送付）

分から、保険医療機関・薬局か

ら提出された紙レセプトは送付しない

取扱いとなりますので、画像レセプト

のみをオンラインまたは、電子媒体で

送付します。

画像レセプトを電子媒体で受

け取る場合、請求関係帳票等

と同封され、保険者所在地の

支払基金支部から送付される

のでしょうか。

　

差出人は「社会保険診療報酬

支払基金」として全国一か所か

ら送付しますので、保険者所在地の支

払基金支部から送付する紙の請求関係

帳票等とは別の送付となります。

紙レセプトの画像化に係るＱ＆Ａ

QAQA

QA

QA QA



　輪島市では、こどもの医療費助成事業

における審査支払事務を支払基金に委託

するまでは、市内の保険医療機関および

保険薬局（医療機関等）ならびに市に隣

接する穴水町の指定医療機関等について

は、受診された方（受給者）が、一旦医

療費を窓口で支払い、医療機関等から市

役所へ提出される証明書（診療証明書）

に基づき、助成金額を算出のうえ、申請

から2か月後に受診された方の口座へ振

り込む自動償還払い方式としていました。

　

市外（穴水町の指定医療機関等を除

く）の医療機関等を受診した場合は、受

診された方が医療費を一旦窓口で支払

い、後日、受診された方が市役所に領収

書を持参し、医療費の助成申請を行って

いただき、翌月に口座振込する償還払い

方式としていました。

　当市では、平成26年11月診療分から受

給者の自己負担（小中学生1か月

1000円を限度）を廃止し、市内の医

療機関等ならびに穴水町の指定医療機関

等については、受診された方の医療費の

窓口での支払いが不要となる現物給付化

を実施しました。また、現物給付化の実

施にあわせて、審査支払事務を支払基金

に委託することにしました。さらに、平

成28年1月診療分からは現物給付できる

医療機関等を県内にまで拡大しています。

　当市が実施するこどもの医療費助成事

業の対象者は、輪島市の人口約

2万9000人のうち、0歳から中学

生までの約2600人となっています。

　当市において進む少子化や、出生率の

　支払基金は、輪島市が実施するこどもの医療費助成事業の審査支払事務を、平成26年11月診療分から開

始しました。乳幼児（こども）医療費助成事業については、石川県内では初めての委託となります。

　県内他市町に先駆けて、輪島市が支払基金に委託することを決められた理由は何だったのでしょうか。

委託を受けて1年が経過しましたが、委託後の事務処理の変化等について、輪島市等の医療関係者の方々

にお話を伺いましたので紹介します。

地方単独医療費助成事業の

審査支払事務委託後の効果

石川県の関係者を訪ねて

TOPICS2

トピックス輪島市役所

　福祉環境部福祉課課

長　棟　　信子　さん

　　　　　　　　係長　殿田　憲司　さん

主査　中田　博康　さん

支払基金に委託するまで、

委託後の医療費の助成方法を

教えてください。

支払基金に委託することに

なった経緯はどのような

ものだったのでしょうか。

子育て支援施策の

充実

自治体

輪島市

支払基金に委託するまでの経緯、

市民の皆さまの反応について

10

左から　殿田　憲司さん　棟　信子さん　中田　博康さん

輪島市役所全景

低下に歯止めをかけるべく、こどもの健

やかな成長と子育て世帯の経済的負担を

軽減することで子育て支援施策の充実を

図るために、子どもの医療費の現物給付

化に取り組むこととしました。

　なお、支払基金への委託の決定にあた

っては、既に心身障害者医療費助成事業

の審査支払事務を支払基金へ委託してい

ることやこどもの医療費助成金の請求に

支払基金の審査結果が反映され、医療費

の適正化につながることも判断材料とな

りました。

　支払基金へ委託することで、医療機関

等は公費負担者番号を記載した併用レセ

プトにより支払基金へ請求する方法とな

るため、公費負担者番号の取得が必要で

した。

　公費負担者番号の取得は、県内で初め

てであったことから、県や支払基金との

取得のための調整に苦労しました。

　

また、「受給者の自己負担を廃止した

こと」、「現物給付化を実施することで、

県から市への医療費の補助が受けられな

くなること（※）」、「高額療養費の算出

基準が、所得区分によるものから、70歳

未満の受給者は『標準報酬月額28万～

50万円』、70歳以上75歳未満の受給者は

『一般所得者』で算出すること」による医

療費の増加も懸念されましたが、住民サ

ービスの充実や事務処理の効率化が図ら

れることから、委託することにしました。

※平成27年4月からは、現物給付化を実

施しても県から市への医療費の補助が受

けられるようになりました。

　平成26年4月から県や審査支払機関へ

の事前協議を行いました。これにより、

懸案事項を洗い出し、対応策などを検討

しました。

　その後、輪島市医師会、歯科医師会お

よび穴水市の指定医療機関等へ説明を行

い、市内の医療機関等へ請求方法等を示

したパンフレットやポスターを配布し周

知しました。周知後はレセコンによる請

求方法の変更点等の質問も多く、ベンダ

ーへの照会を案内するなど、丁寧な説明

に努めました。

　また、新たに「こどもの医療費受給資

格者証」を発行するため、市のシステム

の改修を行いました。

　市民の皆さまに対しては、広報やホー

ムページ等で周知を図り、受給対象者に

は「こどもの医療費受給資格者証」と周

知用のパンフレットを郵便により送付し

ました。

　公費負担者番号を追記した「こどもの

医療費受給資格者証」を発行するための

システム改修を行いました。既に、シス

テムに受給者番号は登録されていました

ので、公費負担者番号を登録する機能の

みを新たに追加しました。

　市民の皆さまからは、医療費の支払い

がなくなるとともに、子どもの体調が良

くないときに待ち時間がなくなったこと

について、医療機関等の関係者からは患

者の支払いがないことから未収金がなく

なったとの声などをいただいています。

　現物給付化することで、軽い症状での

医療機関への受診増加が懸念されまし

た。市民の方には、受給者証発行の際な

どに、パンフレットを配布し、適正な受

診のご協力をお願いしています。

　市としては、従来は医療費を一旦支払

わなければならないため、受診を控えて

いたこどもが、現物給付化することで、

重症化しないうちに治療を受けることが

でき、その結果として適切な医療に結び

つくと考えています。

　委託前は、診療証明書（自動償還払い

分）および医療費助成申請書（償還払い

分）等の医療費助成システムへの入力作

業が1月あたり約2300件あり、確

認作業も含めその他の業務を行いなが

ら、職員2、3名で1、2週間程度の時

間を要していました。

　委託以降は、市外の医療機関等（穴水

市の指定医療機関等を除く）受診時の償

還払い分の入力作業は引き続き行ってい

ますが、自動償還払い分処理時に必要で

あったパンチ入力がなくなったことで、

ほとんどの入力作業が不要となり、事務

の効率化が図られたと思います。

　また、医療費の情報を、電子データで

提供していただけるので、医療費に関す

る集計や資料の作成等、さまざまな事務

の効率化が図られました。

　受給者からの診療証明書等の請求関係

どのようなシステム改修を

行いましたか。

委託にあたって苦労された

ことはありましたか。

委託までの準備期間はどの

ようなことをされましたか。

委託前と比べ、委託以降は

受付処理および支払処理に

おいて具体的にどのような

効率化が図られましたか。

現物給付となったことに

対する市民の皆さまの反応は

いかがでしたか。

支払基金に委託したことによる

事務処理等の効率化について

書類等の管理は

どうされていましたか。



書類は5年保存としており、年間ダンボ

ール3箱、5年分15箱を市役所本庁舎内

に保管しています。支払基金に委託する

ことにより書類等が減少しています。

　支払基金への委託により、審査結果が

反映されることで、過剰診療や不適正な

請求を防ぐことなどから、医療費の適正

化が図られるため、委託を検討している

段階で判断材料になりました。

　市単独事業で医療費の現物給付化を導

入するのが、県内で初となる取り組みで

したので、不明なことも多くありました

が、支払基金から現物給付化における他

県の運用状況や関係資料の提供、助言を

いただきました。また、石川県国民健康

保険団体連合会との調整、市内医療機関

等への周知につきましても、ご協力いた

だきました。

　現物給付を行うことにより、当市はパ

ンチ入力作業が減少しましたが、規模の

大きい（受給者の多い）地方公共団体ほ

ど、事務の効率化が見込めると思います。

　また、子育て世帯の経済的負担の軽減

等の子育て支援施策の充実を図ることが

でき、市民サービスにもつながると思い

ます。

　当院でこどもの医療費助成事業の対象

となる患者さんは、平成27年9月診療分

で約470名でした。

　現物給付前は、請求金額の確認等にど

うしても時間を要することがあり、窓口

で患者さんを待たせることがありました。

現物給付以降は窓口での支払いがないた

め、待たせることがなくなり、併せて、

病院の窓口業務の負担が軽減されました。

　

また、窓口支払いがなくなったこと

で、未収金が少なくなりました。具合の

悪いお子さまを抱えたご父母の方に、支

払いを促す必要がなくなり、患者さんか

らも受診しやすくなったという声も伺っ

ています。

　当院の場合は、システムの設定変更の

みで対応できました。ベンダーがネット

ワーク内で設定の変更を行ったため、プ

ログラムのインストール等もなく、１週

間程度の期間で変更できました。非常に

スムーズにシステム変更ができたと思い

ます。

　とても丁寧に対応していただいています。

　また、普段から支払基金のホームペー

ジを閲覧し、高額療養費の計算で分から

ないときに、レセプト作成に役立ててい

ます。

市立輪島病院

　医事係

係長　山下　敦司　さん

主査　山吹　允　　さん

支払基金の対応はどうでしたか。

システム変更などは必要が

ありましたか。

請求方法のご案内など支払基金の

対応はいかがでしたか。

事務処理の効率化

医療機関

支払基金に委託することで、

併用レセプトによる請求となり、

支払基金の審査結果が反映します。

医療費の適正化の観点から

ご意見をお聞かせください。

医療費の適正化について

支払基金に委託をされていない

他の地方公共団体の担当の方に

メッセージをお願いします。

現物給付となったことで

良かった点、変わった点は

ありますか。

支払基金担当者の対応や

説明について

現物給付となって

システムの変更について

支払基金の対応について

12

左から　山吹　允さん　山下　敦司さん

市立輪島病院全景

　当健康保険組合は、被保険者2000

人、被扶養者2000人およそ4000

人を抱える健康保険組合になりますが、

例月、現金給付対象者は約30人。そのう

ち医療費助成対象者は多くて5人です。

　件数が少ないことから、併用レセプト

導入で現在のところ事務効率化の実感は

ありませんが、平成27年7月診療分から

金沢市が、その他の県内のいくつかの市

町も順次、乳幼児（子ども）医療費助成

事業の支払基金への委託があり、今後、

現物給付対象者が増加すると思われるの

で、今後はメリットを活用し給付事務の

簡素化、省力化に努めていきたいと思っ

ています。

　医療費助成事業の給付額や高額療養費

も算出され、医療費の適正化がより行わ

れると大いに期待しています。

　支払基金が地方公共団体の医療費助成

事業の審査支払事務の受託を推進し、受

託先を県内全体に拡大していくことを望

みます。

　健保組合は今後ますます複雑化する医

療関係事務の改善、効率化のため、また

レセプトの情報等を利用したデータヘル

ス計画の実施が期待されていることか

ら、これが第一歩となり相互の将来が発

展することを、大いに期待しています。

　今回掲載した輪島市は、平成26年11月

に石川県内で初めて乳幼児（こども）医

療費助成事業の審査支払事務を支払基金

へ委託してくださいました。

　

輪島市への取材の中で、現物給付化

は、「事務処理の効率化」はもちろんの

こと、「市民サービスの向上」の観点か

ら、「従来は医療費を一旦支払わなけれ

ばならないため、受診を控えていた子ど

もが、重症化しないうちに治療を受ける

ことができ、その結果として適切な医療

に結びつくとの考えのもと、委託を決定

しました。」とのお話を伺えたのは、支

払基金にとっても、医療費助成事業を受

託する意義を改めて感じるすばらしい機

会となりました。

　

また、市立輪島病院への取材では、

「事務処理の効率化」が図られたうえ、

結果として、患者から窓口での支払いが

なくなり待ち時間が少なくなった、との

声があると伺い、医療費助成事業を受託

する二次的効果のお話をいただきました。

　

北國銀行健康保険組合への取材では、

今後、医療費助成事業の委託が拡大され

ることにより、「事務処理の簡素化」、さ

らには、「医療費の適正化が図られるこ

とを期待する」との貴重なご意見をいた

だき、今後、支払基金が受託に向けた働

きかけを行っていくうえで、大きな励み

になりました。

　今後も、支払基金は、関係者の皆さま

のお役に立てるよう、医療費助成事業の

審査支払事務の受託に向けた働きかけを

行ってまいります。

　最後に、今回取材にご協力いただきま

した輪島市、市立輪島病院、北國銀行健

康保険組合の皆さまにお礼申し上げます。

‡

取材を終えて

‡

北國銀行健康保険組合

常務理事　竹内　雅一　さん

事務長　　名畑　満　　さん

支払基金に対する、ご意見・

ご要望についてお聞かせください。

医療費助成事業の受給対象者は、

公費負担者番号を記載した

併用レセプトで請求されることに

なりましたが、保険給付事務の

軽減は図られましたか。

保険給付事務の

簡素化に向けて

健康保険組合

支払基金に委託することで、

併用レセプトによる請求となり、

支払基金の審査結果が反映します。

医療費の適正化の観点から

ご意見をお聞かせください。


左から　名畑　満さん　竹内　雅一さん

北國銀行健康保険組合全景


1

2

3

4

電子レセプトに記録する

傷病名

　

電子レセプトに記録する傷病名（傷病名

コード）および傷病名を補足する修飾語

（修飾語コード）は、厚生労働省通知（※

１）により規定されています。

　

傷病名コードと修飾語コードは、厚生労

働省保険局が運用する診療報酬情報提供サ

ービスに掲載している傷病名マスターと修

飾語マスターにそれぞれ収載されており、

保険医療機関は、電子レセプトにこれらの

傷病名コードまたは傷病名コードと修飾語

コードの組み合せを記録して保険請求を行

います。

未コード化傷病名コード

とは

　

傷病名マスターは、新規医薬品の適応や

医療関係者から寄せられた新規病名の追

加・要望を踏まえ、年４回（1月、3月、

6月および10月）、定期的に更新しており、

平成27年10月現在、2万4957語の傷

病名コードを収載しています。

　

一方で、保険医療機関が傷病名を任意の

文字列で入力可能とするために、傷病名称

を『＊＊未コード化傷病名＊＊』とした傷

病名コード（0000999）を１コード

設定しています。

　

このコードは、「未コード化傷病名コー

ド」と呼ばれており、本来の役割は、傷病

名マスターに収載されていない新たな傷

病名を、傷病名マスターに収載するまでの

間、応急措置として使用することを目的に

設定しているものです。

　

例えば、平成27年5月に、第2次指定難

病（196疾患）が告示され、同年７月か

ら施行されましたが、傷病名マスターには

収載されていない第2次指定難病がありま

した。これらの病名は、同年10月に収載さ

れています。このため、傷病名マスターに

収載されていない第2次指定難病は、傷病

名コードを使用して電子レセプトに記録す

ることができないことから、7月から10月

までの4か月間、未コード化傷病名コード

を使用して病名を記録していただいていま

した。

　

ところが、未コード化傷病名コードは汎

用性が高いこともあり、本来の目的とは異

なる趣旨で使用されている事例が見受けら

れます。未

コード化傷病名コード

の現状

　

電子レセプトに記録された未コード化

傷病名コードの状況（平成27年10月審査

分）は表１のとおりです。医科を例にすると、

3772万件のレセプトに、1億5640万

の傷病名が記録されており、そのうち、

435万の傷病名が未コード化傷病名コー

ドを使用して文字入力されています。

　

表２は、その文字入力された傷病名を分

析したものです。未コード化傷病名コード

を使用して文字入力された傷病名のうち、

多くが項番２に示すように傷病名コードと

修飾語コードを組み合わせて記録できる傷

病名であることが分かります。

未コード化傷病名コードを

用いた傷病名の改善策

　

表３は、未コード化傷病名コードを用い

た傷病名の記録の事例です。

　

これらの記録事例について、改善方法の

一例を紹介します。

（1）

項番１「傷病名マスターに収載する

傷病名」

　

傷病名マスターに収載する「うつ病」（傷

病名コード：2961003）を、未コー

ド化傷病名コードを用いて文字列で「うつ

病」を記録している事例です。

　

この事例は、傷病名が既に傷病名マスタ

ーに収載されていることから、保険医療機

関で使用する医事会計システム等の傷病名

検索機能を十分に活用できていない、また

は、機能が不十分であるなどが想定されま

すので、システムメーカー等にご相談願い

ます。

未コード化傷病名の

改善に向けて

　電子レセプトに記録する傷病名は、厚生労働大臣が定める事項および方式によって

傷病名コードと修飾語コードを用いることとされています。

　しかしながら、傷病名コードが設定されている傷病名にも関わらず、「未コード化傷

病名コード」を用いて傷病名を記録されている事例が見受けられます。

　傷病名コードを設定している傷病名は、未コード化傷病名コードによる傷病名を用

いることのないよう、その記録の改善にご理解とご協力をお願いいたします。

トピックス 3

TOPICS3

14

5

（2）項番２「傷病名マスターの傷病名と

修飾語マスターの修飾語を組み合わ

せた傷病名」

　

未コード化傷病名を用いた傷病名の中

で、半数以上がこの事例です。

　

傷病名マスターに「急性咽頭気管支炎」

が収載されていないため、未コード化傷病

気管支炎」を表記することができます。

（3）

項番３「廃止傷病名と一致する傷病

名」

　「急性咽喉頭炎」（傷病名コード：

4650008）は、平成15年5月31日に

傷病名マスターから廃止されているため、

未コード化傷病名を用いて記録しているも

のと思われます。

　

傷病名マスターから廃止された傷病名

は、厚生労働省が運用する診療報酬情報提

供サービス（※２）および支払基金ホーム

ページ（※３）に掲載する「移行対応テー

ブル」に収載され、廃止後の移行先傷病名

コードを検索することができます。

　「急性咽喉頭炎」（傷病名コード：

4650008）を移行対応テーブルで検

索すると、同義の傷病名として「急性咽頭

喉頭炎」（傷病名コード：8832281）

に移行されていることが確認できます。

　

この他に、「標準病名マスター作業班」

ホームページ（※４）で提供する病名検索

ソフト「病名くん2・0」をダウンロード

して、活用することにより、容易に同義語

や互換語または類義語となる傷病名コード

を検索することができます。

（4）

項番４「傷病名マスターに一致して

いない傷病名」

　

本事例は未コード化傷病名コードを用い

て「二次感染」と記録しています。

　「二次感染」は傷病名を補足する修飾語

となるため、修飾語マスターに「二次感

染」（修飾語コード：3130）および「の

二次感染」（修飾語コード：8069）を収

載しています。

　「二次感染」は、電子レセプトの傷病名

（ＳＹ）レコードに、傷病名コードと併せ

て修飾語コードを記録することにより、患

者の病態を表記することができます。

まとめ

　

電子レセプトによる診療報酬請求は、平

成27年9月診療分で97・8％まで普及して

います。

　

支払基金では、適切な傷病名コードを用

いて電子レセプトを作成していただくため

に、引き続き未コード化傷病名コードを用

いた傷病名の改善に取り組むこととしてい

ますので、関係者の皆さまのご理解とご協

力を賜りますようお願いいたします。

※１「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格」

（平成 26 年 4 月 30 日保発 0430 第 1 号）※２診療報酬情報提供サービス　（http://www.iryohoken.go.jp/

shinryohoshu/）　　トップページ > レセプト電算処理に関する

ページ > 用語・コードの統一 > 傷病名・修飾語マスター

※３支払基金ホームページ（http://www.ssk.or.jp/）　　トップページ > 電子点数表及び基本マスター

> 基本マスター > 傷病名マスター※４標準病名マスター作業班ホームページ　（http://www.dis.h.u-tokyo.ac.jp/）　　トップページ > 病名くん 2.0

電子レセプトにおける未コード化傷病名コードの記録状況（平成 27年 10月審査分）

未コード化傷病名コードの分析状況（平成27年10月審査分）

未コード化傷病名コードを使用した傷病名の記録例（平成 27 年 10 月審査分）

表 1

表 2

表 3

区　分医科ＤＰＣ歯科

レセプト件数電子レセプト総件数 37,720,094 345,341 9,048,448

未コード化傷病名による請求があるレセプト件数 3,138,470 18,770 234,993 未コード化傷病名レセプト件数率 8.3% 5.4% 2.6%

傷病名レコード数

傷病名レコード数 156,400,104 2,397,137 16,694,669 未コード化傷病名が記録された傷病名レコード数 4,350,562 40,476 282,573 未コード化傷病名が記録された傷病名レコード率 2.8% 1.7% 1.7%

項番区　分医科ＤＰＣ歯科

1 傷病名マスターに収載する傷病名 270,226 3,156 58,529

6.2% 7.8% 20.7%

2 傷病名マスターの傷病名または廃止傷病名と修飾語マスターの修飾語または補足コメントを組み合わせた傷病名

2,595,742 32,352 116,549 59.7% 79.9% 41.2%

3 廃止傷病名と一致する傷病名 338,937 969 11,457

7.8% 2.4% 4.1%

4 傷病名マスターに収載していない傷病名等 1,145,657 3,999 96,038

26.3% 9.9% 34.0%

項番区　分未コード化傷病名

傷病名マスター収載傷病名傷病名コード修飾語コード

1 傷病名マスターに収載する傷病名うつ病うつ病 2961003 －

2 傷病名マスターの傷病名と修飾語マスターの修飾語を組み合わせた傷病名

急性咽頭気管支炎気管支炎 4900009 4012：急性

1801：咽頭

3 廃止傷病名と一致する傷病名急性咽喉頭炎急性咽頭喉頭炎 8832281 －

4 傷病名マスターに収載していない傷病名等二次感染なし 3130：二次感染

8069：の二次感染

名を用いて記録しているものと思われます。

　「急性咽頭気管支炎」は、傷病名マスタ

ーに収載する「気管支炎」（傷病名コード：

4900009）と修飾語マスターに収載

する「急性」（修飾語コード：4012）お

よび「咽頭」（修飾語コード：1801）を

組み合わせて記録することで、「急性咽頭



Q

Q

底に加え、全国で発生したヒヤリ・ハット

事例等の共有を図り、未然防止に取り組ん

でいます。

ＩＴ化への取組み、「ＴＴＪツール」構築の

背景を教えてください。

　「職員とコンピュータの役割分担」を今年

度の支部目標とし、コンピュータを最大限

活用した審査事務に取り組んでいました

が、本部から配信されるさまざまなツール

をうまく使いこなせず、分析

ができていなかったというの

が当支部の状況でした。ＰＤ

ＣＡサイクルをきちんと回し

ていくためには、それらを一

つの道具として活用し、分析

する仕掛けが必要であると考

定割合を減少させるためには、ＰＤＣＡサ

イクルを確実に実施することが必要なこと

から、昨年の10月からは当支部独自のシス

テム「ＴＴＪツール（単月・突合・縦覧ツー

ル）」により、職員自ら再審査査定の内容を

分析し、見落とした原因等を調査していま

す。ツールによる効果が現れるのはこれか

らですが、ＰＤＣＡサイクルの徹底とコン

ピュータチェックの充実が図られ、再審査

査定割合の減少につながっていくと思って

います。

　また、事故防止対策の徹底を図っていま

す。事故・誤処理は、発生した支部だけで

なく支払基金全体として関係方面からの信

頼を失うことになり、一度失った信頼はな

かなか取り戻すことができません。当支部

では、業務処理に係る作業マニュアルの徹

山梨支部の取組みで特に力を入れているこ

とはどのようなことですか。

　審査充実の指標の一つである再審査査定

割合の減少に取り組んでいます。再審査査

22

山梨支部長

平邑

幸造

支部紹介

支部長に聞きました

審査委員数 48名（医科37名・歯科8名・調剤3名）

職員数 31名

取扱件数・金額

【平成27年 9月診療分】

医科　　29.5万件、37.7億円

歯科　　　6.4万件、 4.6億円

調剤　　18.6万件、11.2億円

　

レセプトの電子化に伴い、保険医

療機関等から請求されたすべての電

子レセプトについて、支払基金で処

理したプロセスがわかるようになり、

その情報を調査・分析し効果的な審

査事務を行うことが重要となっています。

　

当支部では、調査・分析を強化するため、平成26

年４月に本部の支援を受け、分析ツールの操作研修

を行いました。平成27年４月には、前年度の取組み

をベースに、単月・縦覧・突合点検別のレセプト査

定事例に対する調査・分析を行うとともに、職員自

ら「ＣＡＰＤ管理票」を作成し、計画的かつ効果的

な審査事務を実施しています。

　

平成27年10月からは、審査実績の向上を図るため、

既存の分析ツールに加え、当支部の実情にあった新

規ツールの運用を開始し、コンピュータチェックの

状況や保険者からの再審査申し出の結果、査定にな

る事例の調査・分析を確実に実施することにより、

原審査のさらなる実績向上に努めています。

　

また、当支部では審査委員と職員の連携がしっか

りと図られており、職員は審査委員に対して熱心に

質問などしています。これからも審査委員、職員一

丸となって、関係方面の皆さま方の信頼を得られる

よう取り組んでまいります。

支部概要

ＩＴを活用することで審査を磨き、信頼確保へつなげる

南には世界文化遺産である富士山、北に八ヶ岳、西に南アルプス、東に奥秩父山地と標高2,000ｍを超える山々に囲まれる山梨県。県土の約78％が豊かな自然で、四季折々の美しさを満喫することができます。今号では、審査の充実に向け、支部を挙げてＩＴ化に取り組んでいる山梨支部を紹介します。

山梨支部

支部のPR

Q

Q

Q

Q

　また、職員と対話するなかで、さまざま

な良い意見が出てくるので、ボトムアップ

で積極的に取り入れていきたいと考えてい

ます。

支部長の休日の過ごし方、お気に入りの場

所などを教えてください。

　河口湖や山中湖のもみじ、水面に浮かぶ

逆さ富士など見どころがたくさんあり、秋

には昇仙峡の紅葉を見に行きました。お酒

が好きな私はワインが一番のお気に入り

で、各地で開催されるワイン祭りに出か

け、職員とともに楽しんでいます。また、

家族で楽しめるところも多く、休日はイン

ターネット等で県内の催し物や名所等を検

索し、各地を散策しています。

のこと、機会を捉えて職員と対話しながら、

仕事に対する考え方や現状の問題点、意見

等を聞いています。また、嬉しいことに職

員から話を聞いてほしいと私のところへ来

てくれることもあります。たくさん会話し、

コミュニケーションをとっていくことが仕

事をするうえでは大切だと思っています。

山梨支部の今後の目標や支部長の抱負など

をお聞かせください。

　

支払基金に求められているものは「審査

の充実」であり、関係方面から認められ、

信頼を確保するためには、審査を磨く以外

にないと思います。これは永遠のテーマで

あり、今後も目標の第一に掲げて、職員に

伝えていきたいと思っています。

た翌日の朝ミーティングで職員へ周知し、

共有化を図っています。また、各業務担当の

リーダー、サブリーダーが中心となり、他

支部で発生した事故・誤処理事例を基に作

業マニュアルを確認・検証し、随時マニュ

アルの見直しを行っています。仕事は生き

物なので、固定せずに他支部の事例やレア

ケースを取り入れていく必要があります。

支部長のモットーや大切にしていることを

教えてください。

　

皆が明るく元気に会話ができ、誰に対し

ても気軽に話しかけることができる職場環

境を作ることです。職員への説明や報告を

するときには、自分の言葉で伝えるように

しています。あいさつや声かけはもちろん

え、当支部の職員1名が支部実践研修生と

して、本部事業統括部分析評価室でノウハ

ウを学び、「ＴＴＪツール」を構築しました。

研修期間は、平成27年７月から９月の３か

月間でしたが、その間の業務をカバーでき

るように支部内の組織体制を年度当初から

整えました。このツールにより、原審査お

よび再審査の調査・分析や原審査において

再審査査定事例の抽出が容易にできるよう

になり、支部を挙げてＩＴ化に取り組んで

います。

事故防止対策について教えてください。

　全国組織である支払基金の強みは、全国

の情報が共有できることです。当支部で

は、本部からヒヤリ・ハット事例が配信され


『山梨に来来てください

てくりょうし』　「こぴっと（しっかり）」、「しろし（しなさい）」などの甲州弁が、一昨年のテレビドラマ

で新鮮な印象を与えた山梨県は、ぶどう、桃などのフルーツ作りに適した盆地気候であることから、日本最大のワイン産地であり、「フルーツ王国」、「ワイン王国」と言われています。県内にはワイナリーが多く点在し、さまざまなワインの種類があり、試飲もできます。おすすめは「とうもろこし（山梨では「もろこし」）」で、なかでも「甘々娘（かんかんむすめ）」という種類は糖度が高く、生で食べてもおいしく、フルーツのようです。　グルメでは、「ほうとう」、「吉田のうどん」、B級グルメで有名な「鳥もつ煮」などがあります。県内には温泉が多く、街中にもあるので、いつでも気軽に入ることができ、都留市にあるリニア見学センターでは、リニア実験線の走行を見

ることができます。　皆さん、ぜひ山梨へ遊びに来てくりょうし！

審査委員長飯田龍一

山梨

「保険医療と

科学の進歩」

　

先進国の経済成長が

困難となり、そのあお

りが社会保障の圧縮へ

と向かっています。

　

一方、医療費は年々増大し、その対策に各国は、汲々

としています。

　

科学の進歩と欲望の増大と高齢化社会の到来が、医

療費増大の主要因と考えられます。

　

医療の充実は、軍備拡張とは違い多大な福祉をもた

らすことが明らかでも、40兆円を超える医療費は社会

の大きな負担と言えるでしょう。

　

保険医療は日常の一般的医療の安定した保証が第

一であり、科学の進歩の恩恵の公正な享受も要求され

ます。

　

高度先進医療の保険収載については、その恩恵の厳

しい吟味と運用の厳正なしくみの構築が不可欠です。

　

生命の大切さと医療の経済的公平との調和をどう

図るかが問われています。

審査委員からの一言

お国自慢


件数金額

万件億円

23年10 月

24 年10 月

25 年10 月 11 月 12 月

26 年1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月

27 年1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月

9,500

9,000

8,500

8,000

7,500

7,000

6,500

10,500

10,000

9,500

9,000

8,500

8,000

7,500

合計医科歯科調剤食事・生活療養費訪問

件数（千件）前月比（％）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）

協会けんぽ 35,962 108.7 107.6 19,617 107.3 4,759 106.5 11,572 108.5 277 102.9 14 117.0

船員保険 117 108.0 103.4 64 102.9 14 102.5 39 104.5 1 113.3 0 113.2

共済組合 8,597 109.3 105.4 4,714 105.1 1,118 104.2 2,762 106.4 57 99.8 3 111.8

健保組合 28,073 109.7 106.2 15,145 106.1 3,858 104.8 9,060 107.0 176 100.0 10 113.9

医療保険合計 72,749 109.1 106.8 39,539 106.5 9,749 105.6 23,433 107.7 511 101.6 28 115.2

各法合計 14,144 108.2 110.0 7,652 110.3 1,129 111.1 5,313 109.3 188 98.4 50 119.8

総計 86,893 109.0 107.3 47,192 107.1 10,878 106.1 28,746 108.0 700 100.7 78 118.2

合計医科歯科調剤食事・生活療養費訪問

金額（百万円）前月比（％）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）

協会けんぽ 420,393 108.5 107.9 292,642 106.3 42,099 105.3 82,003 115.9 2,879 101.7 770 113.7

船員保険 1,645 110.1 105.0 1,167 103.3 144 104.9 315 111.8 18 107.3 2 92.5

共済組合 86,765 109.1 104.3 59,707 102.9 8,911 103.2 17,449 110.0 523 98.0 176 110.2

健保組合 286,623 109.5 105.3 195,112 103.7 32,241 104.8 57,163 111.7 1,586 98.5 521 111.3

医療保険合計 795,427 108.9 106.5 548,627 105.0 83,395 104.9 156,930 113.6 5,006 100.3 1,469 112.4

各法合計 210,766 105.9 103.8 151,138 102.1 7,997 103.4 42,792 110.8 6,308 97.0 2,531 119.7

総計 1,006,192 108.3 106.0 699,765 104.3 91,391 104.7 199,722 113.0 11,314 98.4 3,999 116.9

26

診療報酬等確定件数・金額の月別推移

件数（平成27年10月診療分）

金額（平成27年10月診療分）

管掌別

管掌別

種別

種別

　平成 27 年 10 月診療分の確定件数は、総計で8,689 万件であり、対前年同月比は 7.3%の増となっています。また、医療保険合計は 7,275 万件であり、対前年同月比は 6.8%の増となっています。　確定金額は、総計で 1 兆 62 億円であり、対前年同月比は 6.0%の増となっています。また、医療保険合計は 7,954 億円であり、対前年同月比は 6.5%の増となっています。

医療費の動向診療報酬等確定状況確定件数および金額の状況

（注1）合計欄は、食事・生活療養費を除く件数とその対比である。（注2）総計欄には、老人保健が含まれている。（注3）千件未満四捨五入のため、合計および総計が一致しない場合がある。

（注1）総計欄には、老人保健が含まれている。（注2）数値は、突合点検による原審査結果を反映したものである。（注3）百万円未満四捨五入のため、合計および総計が一致しない場合がある。

診療報酬等確定件数・金額の詳細情報については、支払基金ホームページからご覧いただけます。（支払基金ホームページ　http://www.ssk.or.jp/＞統計情報＞確定状況）

5,200

5,000

4,800

4,600

4,400

800

750

700

650

51,000

50,000

49,000

48,000

47,000

46,000

45,000

44,000

1,100

1,050

1,000

11109876543210ー1ー2

9876543210

ー1ー2ー3

1,400

1,300

1,200

1,100

1,000

660

640

620

600

580

1,000

900

800

700

600

543210ー1ー2ー3ー4ー5ー6

9876543210

ー1ー2ー3ー4ー5

点点

％％

点点

％％

医科入院外

25年3月

10月 10月

10月 10月

27年4月 27年4月

27年4月 27年4月

4月 4月

4月 4月

10月

10月

10月

10月

27年4月

27年4月

27年4月

27年4月

10月 10月

10月 10月

10月

10月

10月

10月

10月 10月

10月 10月

10月

10月

10月

10月

4月 4月

4月 4月

医科入院

医科入院外

医科入院

医科入院外

医科入院

医科入院外

1件当たり点数

1件当たり点数の伸び率

1件当たり点数の伸び率

1日当たり点数

1件当たり点数

1回当たり点数

1日当たり点数の伸び率

1回当たり点数の伸び率

医科入院

25年3月

25年3月25年3月

25年3月 25年3月

25年3月 25年3月

26年4月 26年4月

26年4月 26年4月

26年4月

26年4月

26年4月

26年4月


診療諸率の状況

図1-1　医科１日当たり点数

図1-2　医科１日当たり点数の伸び率（前年同月比）

図3-1　歯科入院外１件（日）当たり点数

図3-2　歯科入院外１件（日）当たり点数の伸び率（前年同月比）

図2-1　医科１件当たり点数

図2-2　医科１件当たり点数の伸び率（前年同月比）

図4-1　調剤１件（回）当たり点数

図4-2　調剤１件（回）当たり点数の伸び率（前年同月比）


都道府県実施主体区分法別対象者

自己負担食事療養費

対象医療機関等受託年月

入院入院外

石川県

かほく市子ども 88 0歳から18歳到達後最初の3月31日までの間にあ

る者なし

対象外県内の医療機関等

平成28年1月診療分

ひとり親家庭等 90 ひとり親家庭等において、20歳未満で児童扶養手

当法施行令で定める程度の障害の状態にある者

野々市市

子育て支援 89 0歳から15歳到達後最初の3月31日までの間にある者

医療機関毎に1か月1,000円

医療機関毎に1日500円まで＊薬局での自己負担なしひとり親

家庭等 9115歳到達後最初の4月1日から18歳到達後最初の3月31日までの間にある者（ただし、中程度以上の障害のある児童の場合は、20歳になる誕生日の前日まで）

津幡町子ども 89

0歳から15歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者およびひとり親家庭（父母のいない者を含む）で18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者（ただし、一定の障害の状態にある者については、20歳到達月の月末まで）


医療機関毎に1日500円まで＊薬局での自己負担なし

内灘町

子ども

88 0歳から6歳到達後最初の3月31日までの間にある者なし

対象外県内の医療機関等

89 6歳に到達後最初の4月1日から18歳に到達後最初の3月31日までの間にある者



ひとり親家庭等 91

6歳に到達後最初の4月1日から18歳到達後最初の3月31日までの間にある者（ただし、政令で定める程度の障害の場合は20歳到達前の日まで）



福岡県

豊前市

乳幼児・こども 81

・中学校3年生まで（15歳の誕生日前日以後の最初の3月31日まで）

（ただし、生活保護を受けている者は対象外）自己負担なし

就学前まで自己負担なし就学後から中学校3年生まで800円/月（1医療機関あたり）＊薬局での自己負担なし

対象外

大分県中津市の医療機関等


重度障害者 80

・身体障害者（手帳1・2級）・知的障害者（手帳ＡまたはＩＱ35以下）・重複障害者（身体手帳3級でＩＱ50以下）・精神障害者（手帳1級）＊精神障害者（手帳1級）の者は精神病床への入院は対象外

＊未就学児は乳幼児医療を優先（ただし、生活保護を受けている者は対象外）

500円/日低所得の場合300円/日（1医療機関あたり月20日まで）

500円/月（1医療機関あたり）＊薬局での自己負担なし


・母子家庭の母およびその児童・父子家庭の父およびその児童・父母のいない児童・父母のいない児童を養育している配偶者のいない者＊児童は18歳の誕生日前日以後の最初の3月31日までの者


500円/日（１医療機関あたり月7日まで）


朝倉市筑前町子ども 81

小学校就学前まで（6歳の誕生日前日以後の最初の3月31日まで）（ただし、生活保護を受けている者は対象外）

なし

県内の医療機関等

朝倉市重度障害者 80

・身体障害者手帳の1級、2級・障害基礎年金１級（知的障害・精神遅滞）・特別児童扶養手当１級（知的障害・精神遅滞）・療育手帳A判定・重複障害（身障3級かつ療育手帳B判定）・精神障害者保健福祉手帳1級＊未就学児は乳幼児医療を優先（ただし、生活保護を受けている者は対象外）



朝倉市筑前町東峰村


・母子家庭の母およびその児童・父子家庭の父およびその児童・父母のいない児童＊児童は小学校就学後から18歳の誕生日前日以後の最初の3月31日までの者


500円/日（1医療機関あたり月7日まで）


28

地方公共団体が実施する医療費助成事業の審査支払事務を受託

新たに受託する医療費助成事業の概要平成28年2月現在

　石川県および福岡県の一部市町村が実施する医療費助成事業の審査支払事務（被用者保険分）を受託しました。

都道府県実施主体区分法別対象者

自己負担食事療養費

対象医療機関等受託年月

入院入院外

福岡県

大木町

こども 81・小学校3年生まで（9歳の誕生日前日以後の最初の3月31日まで）

（ただし、生活保護を受けている者は対象外）

0歳から3歳に達する月の末日までの者自己負担なし3歳以上から小学校3年生まで500円/日（1医療機関あたり月7日まで）

0歳から3歳に達する月の末日までの者自己負担なし3歳以上から小学校3年生まで600円/月（1医療機関あたり）＊薬局での自己負担なし

対象外



重度障害者 80

・身体障害者手帳の1級または2級を保有の者・療育手帳A判定・身体障害者手帳の３級を保有し、かつ療育手帳Ａ、Ｂ・精神障害者保健福祉手帳の１級を保有の者＊精神病床への入院医療費は対象外（ただし、生活保護を受けている者は対象外）




・母子家庭の母とその児童・父子家庭の父とその児童・父母のいない児童＊児童は小学校4年生から18歳の誕生日前日以後の最初の3月31日までの者

＊小学校3年生までは乳幼児医療を優先（ただし、生活保護を受けている者は対象外）



吉富町

乳幼児・子ども 81

中学校3年生まで（15歳の誕生日前日以後の最初の3月31日まで）（ただし、生活保護を受けている者は対象外）

就学前まで自己負担なし就学後から中学校3年生まで500円/日（1医療機関あたり月10日まで）



重度障害者 80

・身体障害者手帳1,2級・療育手帳Ａ判定・身体障害者手帳3級で知能指数が36以上50以下の知的障害者

・精神障害者保健福祉手帳1級（ただし、生活保護を受けている者は対象外）




・母子家庭の母および児童・父子家庭の父および児童・父母のいない児童＊児童は18歳の誕生日前日以後の最初の3月31日までの者




筑前町重度障害者 80

・身体障害者手帳の1級および2級・療育手帳のＡ判定・療育手帳のB判定かつ身体障害者手帳3級・精神障害者保健福祉手帳1級　＊未就学児は乳幼児医療を優先（ただし、生活保護を受けている者は対象外）



対象外


東峰村

乳幼児 81・小学校就学前まで（6歳の誕生日前日以後の最初の3月31日まで）

（ただし、生活保護を受けている者は対象外）なし

重度障害者 80

・身体障害者手帳1、2級・障害基礎年金1級（知的障害・精神遅滞）・特別児童扶養手当1級（知的障害・精神遅滞）・療育手帳A判定・重複障害（身障3級かつ療育手帳B判定）＊未就学児は乳幼児医療を優先（ただし、生活保護を受けている者は対象外）



上毛町

乳幼児こども 81


（ただし、生活保護を受けている者は対象外）自己負担なし



重度障害者 80

・身体障害者手帳1、2級・療育手帳Ａ判定・重複障がい（身体障害者手帳3級で療育手帳Ｂ判定）・精神障害者保健福祉手帳で1級（ただし、生活保護を受けている者は対象外）




・母子家庭の母およびその児童・父子家庭の父およびその児童・父母のいない児童＊児童は18歳の誕生日前日以後の最初の3月31日までの者




築上町

乳幼児・こども 81


（ただし、生活保護を受けている者は対象外）

0歳から3歳に達する月の末日までの者自己負担なし3歳以上から中学校3年生まで500円/日（1医療機関あたり月7日まで）

0歳から3歳に達する月の末日までの者自己負担なし3歳以上から中学校3年生まで600円/月（1医療機関あたり）＊薬局での自己負担なし

対象外大分県中津市の医療機関等

重度障害者 80

・身体障害者（身障手帳１，２，３級）・知的障害者（ＩＱ35以下）・重複障害者（身障手帳3級かつＩＱ50以下）・精神障害者（精神障害者保健福祉手帳1級）（ただし、生活保護を受けている者は対象外）




・母子家庭の母およびその児童・父子家庭の父およびその児童・養育家庭・父母のどちらかが障害要件に該当する者＊児童は18歳の誕生日前日以後の最初の3月31日までの者





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　支払基金が受託している医療費助成事業については、支払基金ホームページにおいて、新規に受託した医療費助成事業のほか、既に受託している医療費助成事業の助成内容の変更についても掲載し、毎月更新しています。


大腸菌Ｏ157 抗原定性と細菌培養同定検査（消化管）の併算定について保

険請求の

今回は①「大腸菌Ｏ１５７抗原定性と細菌培養同定検査（消化管）の

併算定について」、②「病理診断料を算定した場合における病理判断料

の取扱いについて」、③「訪問歯科衛生指導料５回の算定について」を

掲載します。

基礎知識

事例❶　医科

　大腸菌Ｏ157抗原定性と細菌培養同定検査（消化管）の併算定については、平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第3号「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」において、次のように示されています。

【通知　平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第3号】別添1　医科診療報酬点数表に関する事項　　第2章　特掲診療料　　　第3部　検査　　　　第1節　検体検査料　　　　　第1款　検体検査実施料　　　　　　D012　感染症免疫学的検査

　　　　　　　30　大腸菌Ｏ157抗原定性　　　　　　　（29）「30」の大腸菌Ｏ157抗原定性、「31」の大

腸菌Ｏ157抗体定性及び区分番号「D018」細菌培養同定検査の「2」消化管からの検体によるもののうちいずれかを複数測定した場合は、主たるもののみ算定する。なお、「31」の大腸菌Ｏ１５７抗体定性はＬＡ法による。

　本事例については、診療実日数１日で、大腸菌Ｏ157抗原定性と細菌培養同定（消化管）をそれぞれ算定していますが、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」

（平成26年3月5日保医発0305第3号）の通知に「「30」の大腸菌Ｏ157抗原定性、「31」の大腸菌Ｏ157抗体定性及び区分番号「D018」細菌培養同定検査の「2」消化管からの検体によるもののうちいずれかを複数測定した場合は、主たるもののみ算定する。」と記載されていることから、大腸菌Ｏ157抗原定性と細菌培養同定（消化管）のいずれか主たるもののみの算定となりますので、ご留意ください。

30

　　　　　　　　　

病理診断料を算定した場合における病理判断料の取扱いについて事例❷　医科

　本事例については、N006病理診断料の「1　組織診断料」とN007病理判断料がそれぞれ算定されていますが、告示（平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号）の区分番号N007病理判断料の注2に「区分番号N006に掲げる病理診断料を算定した場合には、算定しない。」と示されていることから、N007病理判断料の算定はできませんので、ご留意ください。

　病理診断料を算定した場合の病理判断料の取扱いについては、平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号において、次のように示されています。

【告示　平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号】別添1　医科診療報酬点数表に関する事項　　第2章　特掲診療料　　　第13部　病理診断　　　　　　　　　第2節　病理診断・判断料

　　　　　N006　病理診断料　　　　　　1　組織診断料　　　　　　2　細胞診断料　　　　　N007　病理判断料　　　　　　注1　行われた病理標本作製の種類又は回数にかかわらず、月１回に限り算定する。　　　　　　注2　区分番号N006に掲げる病理診断料を算定した場合には、算定しない。



訪問歯科衛生指導料 5 回の算定について事例❸　歯科

別表第二　歯科診療報酬点数表　　第2章　特掲診療料　　　第2部　在宅医療　　　　Ｃ001　訪問歯科衛生指導料　　　　　　　1　複雑なもの　　　　　2　簡単なもの　　　　　　　

　　　　　　注１　歯科訪問診療を行った歯科医師の指示に基づき、歯科衛生士、保健師、看護師又は准看護師が訪問して療養上必要な指導として、患者又はその家族等に対して、当該患者の口腔内での清掃（機械的歯面清掃を含む。）又は有床義歯の清掃に係る実地指導を行った場合は、患者1人につき、月4回（同一月内に1及び2を行った場合は併せて月4回）を限度として算定する。

　本事例については、同一月内に訪問歯科衛生指導料の「複雑なもの」および「簡単なもの」が併せて5回算定されています。訪問歯科衛生指導料の算定については、告示（平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号）に「患者1人につき、月4回（同一月内に1及び2を行った場合は併せて月4回）を限度として算定する。」と示されていることから、訪問歯科衛生指導料5回の算定はできませんので、ご留意ください。

　訪問歯科衛生指導料の算定については、平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号において、次のように示されています。

【告示　平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号】

（

窩

洞

）

（

失

活

）

（

生

活

）

Ｘ線・検査

6, 654

6, 270

ポンティック

Ｂｒ装着

歯科訪問診療１　866×5　　　　急性対応　170×5　　　訪衛指（簡）　　120×3　2　　　訪衛指（複）　　360×2歯在管　130 D

32

n f o r m a t i o n理事会開催状況

医療機関等からの電子レセプトおよび紙レセプトの受付状況

プレスリリース発信状況

基金本部主催会議等実施状況

保険者等への請求件数およびレセプト電子データ提供の状況

支払基金ホームページ（http://www.ssk.or.jp/）新着状況

支部長会議 1月 12日（火）審査情報提供検討委員会に係る作業委員会 1月 13日（水）

理事会 1月 25日（月）第6回「保険診療と審査を考えるフォーラム」 1月 30日（土）

注　千件未満四捨五入のため、合計が一致しない場合があります。

注　千件未満四捨五入のため、合計が一致しない場合があります。

●１２月理事会は、１４日に開催され、議題は次のとおりでした。

議題

平成27年11月受付分

総件数（電子および紙）

レセプトの種類電子レセプト（97.9％）紙レセプト（2.1％）

医科　46,206 歯科　10,408 調剤　28,644 医科歯科調剤電子媒体オンライン電子媒体オンライン電子媒体オンライン87,112 12,353 33,853 8,603 1,804 233 28,411 1,131 521 202

●医療機関等からの受付件数（千件）

●保険者等への請求件数（千件） ●レセプト電子データの提供状況

平成27年12月請求分

総件数（電子および紙）

電子レセプト→電子請求電子レセプト→紙による請求紙→紙

電子媒体オンライン87,112 5,773 76,285 3,200 1,854

平成27年12月提供分

保険者数提供件数（千件）

6,474 83,157

12 月 3日　No.636　平成 27年 9月診療分の件数と金額が確定12月15日　No.637　12月定例記者会見を開催 No.638　平成 27年 10月審査分の医科電子レセプトコンピュータチェック効果について12月25日　No.639　平成 28年度におけるレセプトの平均手数料は、3.00 円引き下げ、74.60 円 / 件に

12月 1日支部情報（各支部ページ）の「お知らせ」および「診療報酬確定状況」を更新医療費助成事業の受託内容について更新12月 3日統計情報の確定状況および収納状況（平成 27年 9月診療分）を掲載12月 4日保険者の異動について（2015年 11月分）を掲載診療報酬関係通知を掲載12月10日レセプト請求形態別の請求状況（平成 27年 9月診療分）を掲載統計月報（平成 27年 9月診療分）を掲載支部情報（各支部ページ）の管掌別診療報酬等確定状況（平成 27年 9月診療分）を掲載基本マスター（医薬品）を更新12月16日診療報酬関係通知を掲載12月21日月刊基金 12月号を掲載12月28日基本マスター（特定器材・傷病名・修飾語）を更新

1　第 2次支払基金サービス向上計画（平成 28～ 32年度）（案）について２　報告事項　（1）平成 28年度における審査支払業務の手数料　（2）規制改革会議　健康・医療WGの動向　（3）「平成 27年 3月末現在における診療報酬等収支整理不能額」の処理　（4）12月期末手当および勤勉手当３　定例報告　（1）支払基金における審査状況 (平成 27年 10月審査分）　（2）特別審査委員会の取扱状況（平成 27年 12月審査分）

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