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FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS
MEDICINA VETERINÁRIA
ANDRESSA BORGES COELHO
FEBRE DO NILO OCIDENTAL
São Paulo
2008
ANDRESSA BORGES COELHO
FEBRE DO NILO OCIDENTAL
Trabalho de conclusão de curso
realizado durante o 10º semestre
do curso de Medicina Veterinária
da FMU sob orientação do
Professor Dr. Carlos Augusto
Donini .
São Paulo
2008
Andressa Borges Coelho
FEBRE DO NILO OCIDENTAL
Trabalho de Conclusão de Curso
realizado durante o 10º semestre do
curso de Medicina Veterinária sobre
orientação do professor Carlos Augusto
Donini.
Defendido e aprovado em 17 de
dezembro de 2008 pela banca
examinadora constituída pelos
professores:
__________________________________________ Prof. Dr. [Carlos Augusto Donini]
FMU - Orientador ___________________________________________
Prof. Dra. [Terezinha Knöbl] 1º avaliador
___________________________________________ Prof. [Guilherme Arbex Buono]
2º avaliador
Dedicatória
Dedico esse trabalho de conclusão de curso a minha mãe, uma mulher
que sempre lutou com garra e determinação para me proporcionar o melhor, e
que em momento algum mesmo nas maiores dificuldades não me permitiu
desistir jamais.
E a pessoa que me tornei devo somente a ela, uma pessoa de caráter
exemplar.
Amo muito você
Obrigada por tudo
Obrigado pelo que me tornei....
Agradecimentos
Agradeço a Deus em primeiro lugar por ter me dado forças a seguir em
frente.
Agradeço ao meu namorado pela paciência e compreensão nesses 5
anos, e por estar ao meu lado nos momentos mais difíceis.
Agradeço aos meus amigos Carol, Carlos, Andrea, Jacqueline, Leandro,
Marco, Natalia e aos meus colegas de sala, por todos os momentos
maravilhosos que passamos juntos.
Agradeço aos professores Ricardo Calil, Álvaro, Terezinha e ao meu
professor, orientador e amigo Donini.
Agradeço finalmente a minha família, que me deram a apoio necessário
para chegar aonde eu estou e conquistar o meu sonho.
Objetivo
O presente trabalho de conclusão de curso tem como propósito servir de
consulta e apresentar aos profissionais de saúde as principais características
dessa zoonose emergente nas Américas.
Resumo
Neste trabalho foram abordadas sobre as características clínicas e
epidemiológicas da Febre do vírus do Nilo Ocidental, destacando-se as
possibilidades de introdução do vírus no Brasil e as estratégias de vigilância
adequada para prevenir a entrada dessa aborvirose em nosso país.
Palavras chave: Epidemiologia, vírus do Nilo Ocidental, arbovirose.
Abstract
In this work they were approached on the clinical and epidemic
characteristics of the Fever of Nilo Westerner virus, standing out the
possibilities of introduction of the virus in Brazil and the strategies of appropriate
surveillance to prevent the entrance of that aborvirose in our country
Keywords: Epidemiology, West Nile virus, arboviruse.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Margens do Rio Nilo...................................................................................................12 FIGURA 2 Vírus do Nilo Ocidental...............................................................................................16 FIGURA 3 Corvo..........................................................................................................................17 FIGURA 4 Culex pipiens..............................................................................................................18 FIGURA 5 Culex quinquefasciatus..............................................................................................18 FIGURA 6 Ciclo de transmissão..................................................................................................20 FIGURA 7 Repasto de mosquito no homem................................................................................21 FIGURA 8 Rotas de migrações de aves na América do Sul .......................................................31 FIGURA 9 Mapa da região da Lagoa do Peixe............................................................................36 FIGURA 10 Revoada de aves na Lagoa do Peixe.........................................................................36 FIGURA 11 Mapa da região de galinhos.......................................................................................38 FIGURA 12 Praia de galinhos........................................................................................................38 FIGURA 13 Coleta de sangue em ave...........................................................................................39 FIGURA 14 Anilhamento em ave...................................................................................................39 FIGURA 15 Biometria em ave.......................................................................................................39 FIGURA 16 Necropsia em ave.......................................................................................................40 FIGURA 17 Armadilha tipo CDC....................................................................................................40 FIGURA 18 Capturadores a base de sucção.................................................................................40
LISTA DE ABREVIATURAS CDC – Centers Disease Control CIEVS- Centro de informações estratégicas de vigilância em saúde DNV- Doença do Nilo Ocidental ELISA- Ensaio Imuno Enzimático EUA- Estados Unidos da América FC- Fixação do complemento FVNO- Febre do vírus do Nilo ocidental HI- Inibição da hemaglutinação IgG- imunoglubulina G IgM- imunoglobulina M LPS- Local provável de infecção MS- Ministério as Saúde OIE- Escritório Internacional de Epizotias PCR- Reação pela ação da polimerase em cadeia RNA- Ácido ribonucléico SNC- Sistema Nervoso Central SVS- Secretaria de vigilância em saúde TNF alfa- Fator de necrose tumoral alfa
SUMÁRIO 1. Introdução................................................................................................. 12
2.Distribuição geográfica.............................................................................
14
3.Agente etiológico...................................................................................... 16 4.Reservatório...............................................................................................
17
5.Vetores.......................................................................................................
18
6.Aspectos epidemiológicos.......................................................................
19
6.1 Fonte de infecção..................................................................................... 19 6.2 Via de transmissão................................................................................... 19 6.2.1 Período de transmissibilidade............................................................... 20 6.3 Período de incubação............................................................................... 20 7. Patogenia..................................................................................................
21
8. Sintomas...................................................................................................
23
8.1 Nos Humanos .......................................................................................... 23 8.2 Nos equinos.............................................................................................. 24 8.3 Nas aves................................................................................................... 25 9. Diagnóstico...............................................................................................
26
9.1 Achados Laboratoriais.............................................................................. 27 9.2 Exames complementares......................................................................... 27 9.2.1 Exames de imagem............................................................................... 27 9.3 Diagnóstico diferencial............................................................................. 27 10. Tratamento..............................................................................................
28
11.Medidas de prevenção e controle..........................................................
29
12. Qual potencial de introdução do vírus do Nilo Ocidental no Brasil..
30
13. Conduta epidemiológica........................................................................
33
13.1 Vigilância em aves.................................................................................. 33 13.2 Vigilância entomológica ......................................................................... 33 13.3 Vigilância em eqüinos............................................................................. 33 13.4 Vigilância em humanos ......................................................................... 34 13.5 Vigilância sentinella................................................................................ 34 13.6 Notificação de caso................................................................................
34
14. Conduta epidemiológica no Brasil....................................................... 36 14.1 Inquérito sorológico em aves do Parque Nacional da Lagoa /RS.......... 36 14.2 Inquérito sorológico em aves migratórias e residentes do município de galinhos/ RN...................................................................................................
38
15. Conduta educativa................................................................................. 42 16. Propostas para a monitoração de emergência para febre do Nilo Ocidental.......................................................................................................
43
17. Considerações finais.............................................................................
45
18. Referências Bibliográficas....................................................................
46
12
1. INTRODUÇÃO
A febre do Nilo ocidental foi identificada pela primeira vez no Egito, na região
Norte de Uganda, ás margens ocidentais do rio Nilo (Figura 1) no ano de 1937. O
vírus foi isolado a partir do sangue de uma mulher febril de 37 anos que residia em
Omongo no distrito de West Nile, uma província do Norte de Uganda. O local de
isolamento deu origem ao nome do vírus, tendo assim recebido o nome de West Nile
Vírus (HUBÁLEK, 1999 ; OIE, 2008).
Figura 1: Margens do Rio Nilo
Fonte:HTTP://orbita.starmedia.com/vismar-leonardo-vitor/egitohp-nilo2.jpg
A doença do Nilo Ocidental (DNO), ou também denominada febre do vírus do
Nilo Ocidental (FVNO), é uma virose de transmissão vetorial, cuja manifestação
clínica varia de infecção sub-clínica a manifestações graves, desde uma febre
passageira a uma encefalite grave (ACHA, 2003 ; BRASIL, 2008a).
Desde a sua introdução na América do Norte em 1999 mais de 27.500 casos
humanos da infecção pelo vírus do Nilo Ocidental foram reportados nos Estados
Unidos da América (EUA), resultando em mais de 100 casos fatais (PLATONOV et
al, 2001; CORRÊA, 2008).
A Febre do Nilo ocidental se apresenta em duas formas: na forma endêmica e
epidêmica (ACHA, 2003).
13
O vírus pode infectar aves, humanos, cavalos e outros mamíferos
(KULASEKERA et al, 2001).
O principal reservatório e hospedeiro amplificador do vírus são algumas
espécies de aves silvestres, pois a disseminação do vírus vem ocorrendo devido ao
processo de migração característico de algumas espécies de aves que se deslocam
de várias regiões do mundo levando consigo o vírus. As aves como são hospedeiros
naturais podem ou não apresentar quadro clínico da doença (KULASEKERA et al,
2001; OIE, 2008).
Humanos e cavalos são considerados hospedeiros acidentais, que não
participam na transmissão subseqüente da doença, pois o vírus não consegue
desenvolver uma viremia suficiente alta para transmitir o vírus ao vetor (ZEINAD et
al, 2004; AUBUBON, 2006).
Como na maioria das doenças de transmissão vetorial a Febre do Nilo
Ocidental tem como característica a sazonalidade própria destas doenças, sendo o
período mais quente do ano principalmente durante o final do verão início do outono
o mais apropriado para a proliferação de mosquitos e, portanto de maior risco de
transmissão (EIDSON et al, 2001).
No inverno a temperatura é baixa demais, e a maioria das espécies de
mosquitos não consegue sobreviver. Porém alguns estudos demonstraram que a
doença persistiu nos Estados Unidos da América durante o inverno, e o mecanismo
provável para a atividade do vírus durante o inverno, é a sobrevivência de mosquitos
femininos infectados, por isso estudos estão sendo realizados para a descoberta
desse mecanismo (KULASEKERA et al, 2001; NASCI et al, 2001; WATSON, 2008).
14
2. DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA
De início a distribuição geográfica da Febre do Nilo Ocidental parecia restrita
ao Vale do Nilo na África e ao Oriente médio, posteriormente observou-se a
ocorrência da infecção no Oeste da Rússia, Ásia Central, Europa e África do Sul
(LUNA, et al 2003).
Na década de 50 ocorreram surtos em Israel, Índia, Egito, e outros países
Africanos (HUBÀLEK, 99).
Ocorreram isolamentos do vírus na década de 60, em pacientes e mosquitos
no delta do Reno no Sul da França, que se caracteriza pela existência de áreas
alagadas, grandes colônias de aves migratórias e alta concentração de mosquitos.
Também ocorreram isolamentos de pacientes e carrapatos no delta de Volga
na Rússia (LUNA et.al, 2003).
Posteriormente o vírus do Nilo Ocidental foi isolado no Sul de Portugal
Romênia, Itália, Bulgária, Austria, Iugoslávia (LUNA et al, 2003).
Na década de 70 o vírus foi isolado no Sul de Portugal, Eslováquia, Moldávia
Ucrânia, Hungria, Romênia, Espanha, Grécia, República Theca, Bulgária, Áustria e
Iuguslávia (HUBÁLEK, 99).
Na década de 90 observou-se a expansão geográfica da ocorrência de casos
humanos e entre cavalos com detecção de uma freqüência de epidemias na Europa
(Romênia, República Theca e Rússia); África Central (Congo), Norte da África e
Argélia (LUNA et al, 2003).
Além disso, nas áreas de distribuição do vírus existe um grande número de
aves que se reproduzem com um ritmo adequado que e assim conseguem manter o
ciclo de infecção (HUBÁLEK, 99).
Nos Estados Unidos da América (EUA), apesar de toda a infra-estrutura de
assistência a saúde e de vigilância epidemiológica, a identificação do agente
etiológico não foi imediato e a doença vem ocorrendo desde 1999, sendo o número
mais elevado em 2003 quando ocorreram mais de 9.000 casos com 264 óbitos e o
vírus já se encontrava distribuído em 40 estados; em 2004 ocorreram 2.539 casos
com 100 óbitos (LUNA et.al, 2003; BRASIL, 2008b).
15
Em apenas dois anos desde a introdução do Vírus do Nilo Ocidental (VNO)
na região de Nova Iorque, o vírus foi detectado ao Norte do Canadá e ao Sul nas
Ilhas Cayman região do caribe (LUNA et al, 2003).
No primeiro semestre 2006 tem-se a informação da ocorrência de um surto no
Norte da Argentina com quatro casos confirmados, fato que demonstra a introdução
desse agente etiológico em nosso país, pois no Brasil por ter condições ecológicas e
por apresentar a segunda maior Avifauna do globo terrestre, recebe todo ano
centenas de espécies de aves migratórias do hemisfério Norte, e também possui
grande diversidade de espécies de vetores o que favorece as possibilidades da
introdução do vírus no país (LUNA et al, 2003; BRASIL, 2008a).
Em 2007 nos Estados Unidos da América 121 pessoas morreram devido a
Febre do Nilo Ocidental (OIE, 2008).
Em 2007 a Cruz Vermelha Americana em Porto Rico, notificou ao
Departamento de saúde que três pessoas que haviam feito doação de sangue eram
positivas para Febre do Nilo ocidental, e nenhum dos 3 doadores informaram ter
viajado para fora do país no período de 2 semanas (CDC, 2008).
16
3. AGENTE ETIOLÓGICO
O vírus do Nilo Ocidental (Figura2) é um RNA vírus, que pertence a família
Flaviridade do gênero flavivírus da mesma família da dengue, febre amarela,
encefalite japonesa e encefalite de St. Louis (PETERSEN, 2001; ZEINAD et al,
2004; BRASIL, 2008b).
A família flaviridade é constituída por cerca de setenta membros, treze deles
causam patologia nos seres humanos (PETERSEN, 2001).
O flavivírus tem um núcleo icosaédrico de diâmetro entre 40 a 60 nanômetros
e tem seu código genético formado por uma única molécula de ácido ribonucléico
(RNA), e possui uma glicoproteína (proteína ligada a açucares), (PETERSEN, 2003;
MARQUES, 2008).
Segundo Marques, a superfície do vírus (Figura 2) é lisa exceto nas regiões
em que as moléculas de glicoproteínas se associam. Entre o estrato de
glicoproteínas e o material genético do vírus foi encontrada uma membrana dupla de
lipídeos que em geral a membrana dupla de lipídeos participa do mecanismo de
entrada dos vírus nas células hospedeiras. Segundo Rossman citado por Marques
“Essa camada lipídica é pouco exposta sendo provável que a estrutura do agente
infeccioso sofra algumas mudanças durante o processo de invasão das células”
(MARQUES, 2008).
Figura 2: Vírus do Nilo Ocidental
Fonte: newsroom.ucr.edu/images/releases/1033_1.jpg
17
4. RESERVATÓRIO
O principal reservatório e hospedeiro amplificador do vírus são algumas
espécies de aves silvestres, pois a disseminação do vírus vem ocorrendo devido ao
processo de migração característico de algumas aves que se deslocam de várias
regiões do mundo levando consigo o vírus, pois somente as aves têm condições de
atuar como reservatório, porque facilitam a dispersão do vírus já que tem uma
viremia alta e prolongada servindo assim como fonte de infecção aos vetores
(KULASEKERA et al, 2001; BRASIL, 2008b).
As aves como são hospedeiros naturais podem ou não apresentar quadros
clínicos da doença. Porém o corvo (Figura 3) é uma ave que se mostra
extremamente susceptível ao vírus do Nilo Ocidental. Surtos recentes em humanos
vêm acompanhados de uma aparente evolução de uma nova variante do vírus, que
se apresenta com alta virulência, o que leva a uma alta mortalidade de aves
notadamente os corvos (Figura 3), e também gera quadros clínicos em humanos de
maior gravidade (KULASEKERA et al, 2001; PANELLA et al, 2001).
Figura 3: Corvo
Fonte: HTTP://imagens.google.com.br/imgres?imgurl=HTTP://bp3.blogger.com
Os humanos e cavalos são considerados hospedeiros terminais, pois não
desenvolvem viremia suficiente para infectar o vetor (ZEINAD et al, 2008).
18
5. VETORES
A competência do vetor está ligada a abundância do inseto no local (BRASIL,
2008b).
O principal gênero de mosquito identificado como vetor do vírus do Nilo
Ocidental é o Culex, entretanto outras espécies de mosquitos já foram encontradas
infectadas com o vírus (BRASIL, 2008b).
Das espécies infectadas o Culex pipiens (Figura 4), parece ser o mais
importante nos (EUA) Estados Unidos da América, neste gênero algumas espécies
sobrevivem ao inverno o que permite manter a transmissão mesmo em baixas
temperaturas (SANTOS, 2006; BRASIL, 2008b).
No Brasil a espécie que mais se assemelha ao Culex pipiens (Figura 4), é o
Culex quiquefasciatus (Figura 5), além disso o Aedes albopictus espécie
amplamente distribuída em nosso país também é considerado vetor potencial, além
do Anopheles (SANTOS, 2006); (BRASIL, 2008b).
No Egito o Culex univittattus que desempenha um papel importante na
transmissão e manutenção da circulação do vírus (ACHA, 2003).
Figura 4: Culex pipiens
Fonte: WWW.johnson-group.com.hk/chi/our_service2.htm
Figura 5: Culex quinquefasciatus
Fonte: WWW.arbovirus.health.nsw.gov.au/areas.arboviroses
19
6. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
É uma zoonose cada vez mais preocupante que aumenta o risco de
introdução desta virose em nosso país. Porque a ocorrência de um único caso no
Brasil poderá representar uma emergência na saúde pública, pois poderá ser o
prenúncio de um grande surto pelo fato do vírus do Nilo Ocidental ter uma gama
ampla de hospedeiros e por se multiplicar nas aves, répteis, anfíbios, mamíferos
mosquitos e carrapatos, e também por se propagar rapidamente é uma zoonose que
requer uma atenção redobrada em nosso país (CDC, 2000; LUNA et al, 2003;
BRASIL, 2008b).
Como a Febre do Nilo Ocidental pode se apresentar de forma endêmica e
epidêmica, nas áreas em que o vírus é endêmico a infecção aparece mais na
população infantil, pois a maioria da população adulta está imunizada (ACHA, 2003).
Nas regiões onde o vírus é menos ativo surgem epidemias ocasionadas
entre pessoas de qualquer idade, onde pode se observar a enfermidade clínica em
um grande número de pessoas, principalmente naquelas com mais de cinqüenta
anos (ACHA, 2003).
6.1 Fonte de infecção
O vírus do Nilo Ocidental, infecta um grande número de hospedeiros
vertebrados entre eles o homem, animais domésticos e várias espécies de aves. As
aves podem servir como fontes de infecção para os vetores e artrópodes
(ACHA, 2003).
6.2 Via de transmissão
O vírus do Nilo Ocidental (Figura 2) pode ser transmitido quando um mosquito
do gênero culex infectado, pica um humano, cavalo ou outro mamífero para se
alimentar (Figura 6) transmitindo assim o vírus para essas espécies que são
hospedeiros acidentais (LUNA et al, 2003; HAYNES et al, 2005; BRASIL, 2008b).
Os mosquitos se infectam quando fazem o repasto em aves infectadas, as
quais podem circular o vírus em seu sangue por alguns dias, pois as aves possuem
20
rotas de migração e carregam o vírus para outros locais, fazendo com que outros
mosquitos adquiram novamente o vírus para as novas aves fechando assim o ciclo
(HAYNES et al, 2005; BRASIL, 2008b).
Figura 6: Ciclo de transmissão da febre do Nilo Ocidental
Fonte: www.northwestmosquitovector.org/disease%20cyc...
Além disso, a transmissão pode ocorrer, mais raramente através da
transfusão de sanguínea, transplante de órgãos e pelo aleitamento materno
(BRASIL, 2008b).
6.2.1 Período de transmissibilidade
Nas aves varia de 3 a 7 dias (BRASIL, 2008b).
6.3 Período de incubação
O período de incubação varia de 3 á 14 dias, podendo ser maior em
pacientes com neoplasias avançadas e em pessoas que estão sendo submetidas a
tratamentos imunossupressores (ZEINAD, 2004; BRASIL, 2008b).
21
7. PATOGENIA
O vírus circula através da corrente sanguínea do mosquito e entra em suas
glândulas salivares, depois quando o mosquito pica uma pessoa ou um animal
(Figura 7), ele transmite o vírus para sua corrente sanguínea (WATSON, 2008).
Figura 7: Repasto de mosquito em humano
Fonte: WATSON, 2008
Agumas espécies de animais como as aves não se tornam infectados, pois as
partículas virais não conseguem invadir os seus tecidos, uma vez que o vírus é
envelopado e não consegue infectar a superfície das células desses animais. Outras
espécies como as aves, podem se tornar infectadas porque o vírus consegue invadir
suas células (AUDUBON, 2006).
Uma vez dentro do corpo humano, acredita-se que a replicação inicial ocorra
na pele e em linfonodos regionais gerando uma viremia primária no retículo
endotelial. Nos dias imediatamente após a infeccção o vírus inicia um processo de
replicação e aumenta seu nível na circulação sanguínea, sendo este um período de
alta viremia (AUDUBON, 2006; CORRÊA, 2008).
Os cientistas ainda não entendem o exato mecanismo dos locais de
replicação do vírus do Nilo Ocidental, sabe-se somente que o vírus se multiplica e
pode cruzar a barreira hematoencefálica. Essa barreira normalmente impede que as
bactérias e vírus entrem no cérebro, mas alguns vírus incluindo o vírus da Herpes
encefalite eqüina do leste e do Nilo Ocidental são capazes de cruzar essa barreira
(WATSON, 2008).
Segundo “WATSON” em razão de uma substância liberada durante a
resposta imunológica a esses vírus, uma proteína da célula do sistema imunológico
chamada TLR-3, reconhece o vírus do Nilo Ocidental e ativa a resposta imunológica
22
da célula levando a secreção de uma substância chamada TNF-alfa (Fator de
Necrose Tumoral-alfa), (WATSON, 2008).
Essa substância interrompe a barreira hematoencefálica temporariamente
permitindo que o vírus do Nilo Ocidental ultrapasse a barreira e tenha acesso ao
cérebro e ao sistema nervoso central. Sua entrada faz com que o sistema
imunológico inicie uma resposta inflamatória o que causa os sintomas mais graves
da inflamação da medula espinhal e ou do cérebro pelo vírus do Nilo Ocidental
(WATSON, 2008).
23
8. Manifestações clínicas
8.1 Nos Humanos
Geralmente as infecções pelo vírus do Nilo Ocidental no homem geram uma
infecção clinicamente assintomática sendo que 20% dos casos desenvolvem uma
doença leve (BRASIL, 2008b).
Os primeiros sintomas da forma leve da doença são: Febre alta
frequentemente acompanhada de mal estar, anorexia, náuseas, vômito, dor de
cabeça, mialgia, exantema maculo papular e linfoadenopatia. Em algumas ocasiões
o baço e o fígado estão discretamente aumentados (GILL et al, 1996; BRASIL, 2008
b)
Porém quando a infecção é grave, resulta em doença neurológica severa
cujo maior fator de risco é a idade avançada, cerca de dois terços dos casos se
caracterizam encefalite e um terço pela meningite (LUNA et al, 2003; ZEINAD,
2004).
A encefalite é mais comumente relatada do que a meningite e apresenta-se
com febre, fraqueza, sintomas gastrointestinais e alteração no “padrão mental”
(BRASIL, 2008b).
Pode-se apresentar exantema maculo-papular ou morbidade envolvendo
pescoço, tronco, braços e pernas seguido de fraqueza muscular severa e paralisia
flácida (BRASIL, 2008b).
São incluidas as apresentações neurológicas como ataxia e sinais
extrapiramidais, anormalidades dos nervos cranianos, mielite, neurite óptica
polirradiculite e convulsão (BRASIL, 2008b).
Os pacientes hospitalizados apresentam uma taxa de mortalidade de 4% a
14% sendo maior em imunossuprimidos e idosos (ZEINAD, 2004).
A seqüela neurológica é comum acometendo 50% dos pacientes
hospitalizados. Apenas um terço dos pacientes apresenta recuperação neurológica
completa (ZEINAD, 2004).
24
8.2 Nos Eqüinos
Estima-se que somente um terço dos animais infectados manifestam os sinais
da doença (SANTOS, 2001).
Os sintomas mais comuns estão associados com a injúria da medula
espinhal. Nos eqüinos os sinais da enfermidade neurológica causadas pelo vírus do
Nilo Ocidental, podem incluir ataxia, perda de apetite, depressão, perda de equilíbrio
contração muscular, paralisia facial, diminuição da visão, enrigecimento no pescoço,
marcha confusa, convulsões, voltas em círculos e incapacidade para ingerir
(OSTLUND, et al, 2000; OSTLUND, et al, 2001; OIE, 2008).
Pode ocorrer coma e morte e usualmente afetar um, dois ou quatro membros
podendo levar o animal a decúbito. Os membros posteriores podem ter paralisia e
freqüentemente estes sinais são acompanhados de tremores e rigidez muscular
(OSTLUND, et al, 2000; OIE, 2008).
Alguns cavalos afetados apresentam variações anormais da mentalidade
como sonolência, depressão ou medo, hipersensibilidade e agressividade
(OSTLUND, et al, 2000).
O início do diagnóstico em equinos é baseado em alterações neurológicas
cavalos que se recuperam da infecção pelo vírus do Nilo Ocidental desenvolvem
uma forte e duradoura resposta neutralizante do anticorpo (IgG) ao vírus
(BROWN e BERTONE, 2004; MACLACHLAN, 2005).
8.3 Nas Aves
Várias espécies de aves são resistentes a enfermidade. Porém algumas
espécies são sensíveis tais como a família de corvos (figura 3), onde a taxa de
mortalidade é alta (PANELLA et al, 2001; OIE, 2008).
As aves sensíveis apresentam vários sintomas e graus de implicação
neurológica desde sintomas graves como paralisia de patas e membros, ou até
sintomas que podem passar desapercebidos (OIE, 2008).
As poucas aves que são afetadas pela infecção apresentam sinais clínicos
que podem ser divididos em três fases: Na fase 1: apresentam sintomas de
25
depressão, anorexia e conseqüentemente perda de peso, sono excessivo e
leucocitose. Na fase 2 somados ao sintomas da fase 1 temos tremores de cabeça,
cegueira, demência, ataxia, perda da consciência a sua volta e fraqueza nas patas.
Na fase 3 tremores severos, sintomas neurológicos que sinalizam inflamação do
cérebro e medula. Todos os animais que chegam na fase 3 morrem (BRUNO e
COELHO, 2005).
26
9. DIAGNÓSTICO
Clinicamente em humanos se verá uma infecção febril aguda de início súbito
associado com cefaléia intensa, linfoadenopatia, erupção macular e leucopenia.
Alguns podem apresentar sonolência, dor no abdomem e nas costas (GILL, et al, 96;
BEEDSON, 98).
A infecção pelo Vírus do Nilo Ocidental é confirmada pela detecção do vírus
ou de anticorpos contra o vírus. A detecção do antígeno viral pode ser feita pelo
teste de ELISA ou teste quantitativo de PCR, que até o momento é considerado o
mais sensível para detecção do Vírus do Nilo Ocidental, porém só identifica 57% dos
casos (ZEINAD, 2004).
O isolamento do vírus pelo crescimento em cultura é difícil, sendo necessária
grande quantidade de amostra preferencialmente fresca. Os resultados são
considerados positivos quando se observa o efeito citopático em células Vero. O
isolamento do vírus do Nilo Ocidental pode demorar de 3 á 7 dias, dependendo da
quantidade de vírus presente na amostra (KOMAR, 2001; ZEINAD, 2004).
O teste laboratorial usado para o diagnóstico rápido de infecção do vírus do
Nilo Ocidental é a detecção de imunoglobulina M (IgM) e de (IgG) , pelo método de
ELISA porém como esses testes não são totalmente específicos para o vírus do Nilo
Ocidental, o diagnóstico depende do isolamento do vírus e da confirmação pelo teste
de redução específica em placa de anticorpos neutralizantes (ZEINAD, 2004).
O teste de ELISA para detecção do vírus do Nilo Ocidental pode ser feito no
soro ou LCR (líquido cefalorraquidiano), que é específico para infecção do SNC
(ZEINAD, 2004).
Estudos longitudinais da infecção, tem demonstrado que a IgM específica
anti-vírus do Nilo Ocidental em amostra de soro pode não ser necessariamente
diagnóstico de infecção aguda pelo vírus do Nilo Ocidental , devendo-se ter cautela
na interpretação do resultado de IgM positivo sem quadro clínico compatível
(ZEINAD, 2004).
Pode ser feito provas como a inibição da hemaglutinação (HI), com testes de
fixação do complemento (FC), (SAVILLE et al, 2003).
27
9.1 Achados laboratoriais
Cerca de 50% dos pacientes apresentam leucocitose periférica e 15%
leucopenia. A análise do líquido cefalorraquidiano revela geralmente uma linfocitose
moderada podendo apresentar neutrofilia ou ainda celularidade normal (ZEINAD,
2004).
9.2 Exames complementares
9.2.1 Exames de imagem
Estudos de tomografia computadorizada de crânio geralmente mostram-se
normais, e a ressonância magnética inicial observa-se aumento inespecífico de
captação em áreas periventriculares e nas meninges (ZEINAD, 2004).
Nos pacientes com meningite e meningoencefalite, associados ao Vírus do
Nilo Ocidental foi detectado um padrão característico de eletroencefalograma que
consiste em um padrão de ondas lentas mais proeminentes nas regiões do cérebro
(ZEINAD, 2004).
9.3 Diagnóstico diferencial
Dengue, Leptospirose, febre maculosa, febre amarela, encefalite japonesa
Encefalite de Sant Louis, e meningites (WEISSENBÕCK et al , 2002).
28
10. TRATAMENTO
Não existe ate o momento tratamento estabelecido para a encefalite do vírus
do Nilo Ocidental. Algumas drogas antivirais já foram utilizadas, porém nenhuma
com eficácia comprovada (ZEINAD, 2004).
O tratamento proposto atualmente é o de suporte com hospitalização, fluidos
intravenosos, suporte respiratório e prevenção de infecções secundárias em
pacientes com quadros neuroinvasivos severos (WATSON, 2008).
Não existem vacinas registradas. Vacinas experimentais estão em fase de
desenvolvimento(ZEINAD, 2004).
29
11. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE
Para prevenir a propagação da enfermidade é essencial controlar a
propagação de mosquitos com ênfase a redução de criadouros, como eliminar
recipientes que possam acumular água, com atenção especial a pneus, vasos de
plantas, piscinas, copos e também evitar o acúmulo de lixo e matéria orgânica
(BRASIL, 2008b).
O Controle de mosquitos é visto pela CDC nos Estados Unidos da América
como a maneira mais efetiva para se prevenir a transmissão do vírus do Nilo
Ocidental e também de outras arboviroses ao homem e aos animais. O controle do
vetor é fundamental quando as epidemias estão em andamento (CDC, 2000).
Além disso, o controle de mosquitos no período anterior ao verão é muito
importante, pois tal atividade atuaria mediante o monitoramento da população com
objetivo de promover intervenções antes que a doença se estabeleça (CDC, 2000);
(PETERSEN, 2001).
A melhoria do saneamento básico também ajuda a controlar a propagação de
doenças, uma vez que mosquitos do gênero culex criam-se em fossas, remansos
dos rios e lagoas poluídas (BRASIL, 2008b).
O controle químico de criadouros deve ser reservado para as situações de
surto com objetivo do bloqueio de transmissão (BRASIL, 2008b).
30
12. POTENCIAL DE INTRODUÇÂO DO VÍRUS DO NILO OCIDENTAL NA
AMÈRICA DO SUL
O Brasil é um país tropical grande e apesar da taxa continuamente alta de
desmatamento mais de um terço do seu território ainda está coberto por florestas e
outros ecossistemas naturais que tem uma flora e fauna extremamente diversa. Por
isso o Brasil provêm, de condições para a existência de muitos arbovírus
(FIGUEIREDO, 2007).
O risco de novos arbovirus emergirem no Brasil está relacionado á existência
de cidades grandes, densamente povoadas que são infestadas através de
mosquitos como Culex, Anopheles e Ades (FIGUEIREDO, 2007).
O aparecimento de arboviroses emergentes são fenômenos naturais
relacionados á evolução de espécies e adaptação. Mudanças ecológicas produzidas
pelo homem podem aumentar a prevalência do vetor e criar novos reservatórios e
induzir as arboviroses a se adaptar a ciclos novos de manutenção (FIGUEIREDO,
2007).
Além disso, as arboviroses podem viajar distâncias grandes e passar por
diversos países, pois tem o potencial para a propagação (FIGUEIREDO, 2007).
As aves migratórias também têm um papel importante na disseminação do
vírus do Nilo Ocidental, pois a América do Sul recebe durante o inverno boreal que
vai de outubro a março, centenas de espécies de aves migratórias do hemisfério
Norte, área onde o vírus tem sido detectado recentemente (LUNA et al, 2003) .
A primeira rota percorrida pelas aves é chamada Cisandina e fica próxima ao
Acre (Figura 8) as aves se subdividem em uma Rota na região Patagônica e outra
que fica na região Oeste do Brasil (Figura 8) onde se encontra com as rotas
migratórias dos Vales dos Rios da Bacia Amazônica e Pantanal (rota do Rio Negro e
Pantanal e rota dos rios Xingus e Tapajós) (Figura 8). (LUNA et al, 2003).
Tais rotas representam os caminhos para as aves, que vão seguir o caminho
a chamada Rota Atlântica (Figura 8) pelas áreas baixas da América do Sul e
acompanham a faixa litorânea Atlântica (Figura 8) e vão indo ao longo da Serra do
Mar, até atingirem a Patagônia (LUNA et al, 2003) .
31
Figura 8: Rotas de migrações de aves na América do Sul
Fonte: LUNA et.al, 2003
32
Nos meses de maio a setembro, dentro do continente tem migrações de aves do
extremo Sul na América do Sul e em direção ao Norte, que podem alcançar as
regiões das Antilhas e América do Norte (LUNA et al, 2003).
As aves na América do Sul, têm alguns deslocamentos chamados de
altitudinais ou verticais que acontecem quando as aves vão em busca de alimento e
fatores climáticos (LUNA et al, 2003).
Fatores como floração, frutificação, queimadas e terremotos também
promovem deslocamentos de diversas espécies de aves (LUNA et al, 2003).
Algumas aves podem se deslocar por ambientes terrestres como matas
campos e cerrados. Outras aves podem apresentar hábitos aquáticos, seguindo pelo
mar (LUNA et al , 2003).
33
13. CONDUTA EPIDEMIOLÓGICA
A conduta epidemiológica tem como objetivo detectar precocemente a
introdução do vírus do Nilo Ocidental para evitar a ocorrência de infecções em áreas
livres como no caso do Brasil (BRASIL, 2008b).
13.1 Vigilância em aves
O aparecimento de aves mortas, sem causa definida é fator de alerta
principalmente os corvos (Figura 3), que são aves susceptíveis ao vírus do Nilo
Ocidental, por isso a realização de necropsia nessas aves se torna necessária
(CDC, 2000; BRASIL, 2008a)
A realização de inquéritos sorológicos em aves residentes e migratórias é
uma estratégia para se detectar a presença do vírus do Nilo Ocidental para a
tentativa de isolamento viral (KOMAR et al, 2001; BRASIL, 2004a; BRASIL, 2008 b).
A implantação de pontos sentinelas em parques, zoológicos e praças também
se faz necessário, uma vez que o Brasil tem um grande número de parques, praças
e também zoológicos (BRASIL, 2008b).
13.2 Vigilância entomológica
Inquéritos entomológicos em áreas que ocorrem mortes de aves (BRASIL,
2008b).
Captura de mosquitos com armadilhas para a tentativa de isolamento viral
(BRASIL, 2004b).
13.3 Vigilância em equinos
Eqüinos que vierem a óbito com suspeita de encefalites, deverão ser colhidas
amostras de sangue e cérebro, para ser feito o isolamento viral (LUNA et al, 2003);
(BRASIL, 2008b).
34
13.4 Vigilância em humanos
Deverá ser realizado o diagnóstico diferencial, sendo qualquer pessoa com
sintomas clínicos como febre, manifestações neurológicas de meningite ou
encefalite de origem desconhecida (BRASIL, 2008a).
13.5 Vigilância Sentinela
Utilizar animais como sentinela é uma prática utilizada em áreas onde já
tenha sido detectada a circulação viral, por isso aves domésticas sorologicamente
negativas devem ser introduzidas em áreas estratégicas para realização de testes
para se detectar a presença do vírus do Nilo Ocidental (BRASIL, 2008b).
13.6 Notificação de caso
A Febre do Nilo Ocidental é uma enfermidade inscrita na lista da OIE, cuja
declaração é obrigatória para os países membros. Por isso se suspeitar de algum
caso da doença deverá ser feita a notificação imediata ás autoridades de saúde
pública locais e ao Centro de informações estratégicas em Vigilância em Saúde
(CIEVS), Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) ou Ministério da Saúde (MS)
levando a história do caso (BRASIL, 2008a; OIE, 2008).
Deverá ser feita uma investigação epidemiológica com obtenção de dados
importantes buscando estabelecer o início preciso da doença como sinais e
sintomas clínicos inclusive com exames neurológicos. Também deve-se verificar a
ocorrência de outros casos semelhantes como a história de deslocamento nos
últimos quinze dias, além de preenchimento adequado sobre as informações
relativas a hospedeiros, reservatórios e vetores (BRASIL, 2008a).
Devera ser feita a coleta de sangue e líquor para se para se realizar o
diagnóstico laboratorial (BRASIL, 2008a).
Em caso de óbito, é mandatário a realização de necropsia com a coleta de
dois fragmentos de cérebro, baço, fígado e pulmões, sendo um para pesquisa de
vírus e um para exames histopatológicos. As amostras de tecido deverão ser a
35
fresco, mantidas preferencialmente congeladas a -70ºC entre a coleta até a entrega
no LACEN/ UF que deve ocorrer no máximo em doze horas (BRASIL, 2008a).
No LACEN (Laboratório central de saúde pública), essas amostras serão
conservadas a -70ºC e transportadas em gelo seco ou nitrogênio líquido
direcionadas para: FIOCRUZ-RJ (Laboratório de Referência Regional para
Arboviroses) para isolamento viral ou PCR (BRASIL, 2008a).
Deverá ser realizado o desencadeamento dos procedimentos de vigilância
animal e entomológico no local provável de infecção (LPI), (BRASIL, 2008a).
Fazer o preenchimento de fichas individuais de notificação da Febre do Nilo
Ocidental, e envio de dados (BRASIL, 2008a).
36
14. CONDUTA EPIDEMIOLÓGICA NO BRASIL
14.1 Inquérito sorológico em aves do Parque Nacional da Lagoa/ RS
No Brasil vem sendo desenvolvido pelo Ministério da Saúde, algumas
estratégias desde 2002, junto com outras instituições (BRASIL, 2004a).
Um estudo foi realizado no Parque Nacional da Lagoa do peixe (figura 9) no
Rio Grande do Sul (BRASIL, 2004a).
Figura 9: Mapa da região da Lagoa do peixe
Fonte: hum.unne.edu.ar/Parques%20região%20sul.htm
Figura 10: Revoada de aves na Lagoa do Peixe
Fonte: flickr.com/photos/paulaofesse/130896368
A lagoa do peixe é conhecida como uma importante área de pouso e
invernada de aves migratórias no país (Figura 10). O período de execução dos
estudos foi do dia 16 á 27 de novembro de 2003 (BRASIL, 2004a).
37
Foi realizada a vigilância entomológica em aves mortas, cavalos e humanos
e também foi feito o inquérito sorológico amostral de aves migratórias e residentes
para detectar a presença do vírus do Nilo Ocidental e outros vírus (BRASIL, 2004a).
O procedimento foi realizado com a colocação de redes, depois essas aves
eram retiradas e levadas para fazer a identificação, biometria (figura 15) anilhamento
(figura 14), coleta de sangue (figura 13) e swab cloacal (BRASIL, 2004a).
Nas aves encontradas mortas foi feito necropsia (figura 16), e coletado
fragmentos de cérebro, fígado, baço e rins para isolamento viral (BRASIL, 2004a).
As amostras de sangue e soro, foram encaminhadas para o Instituto Evandro
Chagas e foi realizado o teste de inibição da hemaglutinação e tentativa de
isolamento do vírus do Nilo Ocidental, porém em nenhuma das amostras de sangue
das aves conseguiu-se realizar a pesquisa pelo fato do material ter sido mal
acondicionado (BRASIL, 2004a).
Na pesquisa de anticorpos pelo teste de inibição da hemaglutinação as
amostras de soro colhidas de galinhas, patos, cães, eqüinos e suínos foram
negativas para o vírus do Nilo Ocidental (BRASIL, 2004a)
Portanto, não foi detectada a presença do vírus do Nilo Ocidental circulando
nas aves e também não foi detectado anticorpos com arbovírus pesquisados nas
aves e nos animais domésticos (BRASIL, 2004a).
38
14.2 Inquérito sorológico em aves migratórias e residentes no município de
galinhos/ RN
Foi feito o inquérito sorológico no município de galinhos RN (Figura 11, 12)
para a detecção do vírus do Nilo Ocidental, pois a região Nordeste do Brasil é
visitada por milhares de aves migratórias, que se deslocam do Ártico para América
do Sul. O inquérito foi realizado no período de 22 de abril a 3 de maio (BRASIL,
2004b).
Figura 11 :Mapa da Região de galinhos
Fonte: BRASIL, 2004a
Figura 12: Praia de Galinhos
Fonte: flickr.com/photos/Marcel
O procedimento foi realizado com a colocação de redes, as margens dos
evaporadores e depois eram retirados os animais, sendo levados para a
identificação, biometria (Figura 15), anilhamento (Figura 14) e coleta de sangue
(Figura 13). (BRASIL, 2004b).
39
Figura 13: Coleta de sangue em ave
Fonte: BRASIL, 2004a
Figura 14: Anilhamento em ave
Fonte: BRASIL, 2004a
Figura 15: Biometria em ave
Fonte: BRASIL, 2004a
Nas aves encontradas mortas, foi realizada necropsia (Figura 16) e coletado
amostras de cérebro, fígado, coração, baço e rins para a tentativa de isolamento
viral do vírus do Nilo Ocidental. Também foi feita a coleta de ectoparasitas (pulgas e
piolhos), durante o manuseio das aves que foram colocados em frascos com álcool
e encaminhados ao Fiocruz para identificação (BRASIL, 2004b).
40
Figura 16: Necropsia de ave
Fonte: BRASIL, 2004a
Para captura dos mosquitos foi utilizado armadilhas do tipo CDC (Figura 17) e
dois capturadores a base de sucção (Figura 18). Foram capturados mosquitos das
famílias Culidea; Aedes Taeniorhynchus e Culex quiquefasciatus (BRASIL, 2004b).
FIGURA 17: Armadilha tipo CDC
Fonte: BRASIL, 2004a
FIGURA 18: Capturadores a base de sucção
Fonte: BRASIL, 2004a
41
Os soros e vísceras foram encaminhados para o Instituto Evandro Chagas, e
todas as amostras de sangue e vísceras necropsiadas (figura 16), foram negativas
e as pesquisas do teste de inibição da hemaglutinação também foram negativas
(BRASIL, 2004b).
Portanto não foi detectada a presença do vírus do Nilo Ocidental (BRASIL,
2004 b).
42
15. CONDUTA EDUCATIVA
A população deve estar alerta a essa emergente epidemia. Por isso devem
ser feitas campanhas educativas com a população, estimulando assim a proteção
individual contra picadas de mosquitos (PETERSEN, 2001).
A ajuda da população na destruição de criadouros, como a remoção de água
parada em recipientes, vasos de plantas, calhas, pneus e piscinas dificultam o
desenvolvimento do mosquito e também a entrada do vírus do Nilo Ocidental no
Brasil (BRASIL, 2008b).
Portanto fazer a educação sanitária na população é fundamental para
prevenção da entrada do vírus do Nilo Ocidental em nosso país e também de outras
doenças transmitidas ao homem pela picada de mosquitos (PETERSEN, 2001).
43
16. PROPOSTAS PARA A MONITORAÇÂO DE EMERGÊNCIA PARA A FEBRE
DO NILO OCIDENTAL
Considerando que ainda não tenha evidências do vírus do Nilo Ocidental no
Brasil e com o risco da introdução do vírus em nosso país, a vigilância é
fundamental para detectar a presença do vírus em nosso país (LUNA et al, 2003).
Como a migração de aves desempenha um papel importante na
disseminação do vírus do Nilo Ocidental, a principal área de atuação do sistema de
vigilância seria identificar as principais espécies de aves migratórias e monitorar os
ambientes em que as aves fazem essas rotas migratórias no Brasil (LUNA et al,
2003).
Uma das estratégias mais precoces para detecção do vírus é a vigilância da
mortandade de aves em parques e zoológicos, pois algumas espécies de aves são
sensíveis ao vírus do Nilo ocidental, como por exemplo os corvos (Figura 3). Por isso
deve ser feita a notificação das aves mortas além de colhidos os materiais para
necropsia (Figura 16) como cérebro (que é o órgão mais sensível) e também
coração, baço, rins, fígado para o diagnóstico do vírus do Nilo ocidental (CDC,
2000).
Também deverá ser feita a vigilância por sentinelas, para detectar se há a
circulação do vírus (BRASIL, 2008b).
Outra estratégia é a captura de aves em locais definidos com a colocação de
redes, que devem ser armadas em pontos estratégicos. Essas aves devem ser
anilhadas (figura 14), e identificadas para que seja feita a coleta de sangue (figura
13), e assim realizar o diagnóstico sorológico para tentativa de isolamento viral
(LUNA et al, 2003).
Com relação á vigilância entomológica, as estratégias da vigilância poderão
ser empregadas tanto em regiões onde a atividade viral não tenha sido detectada
como em locais onde o vírus já tenha sido introduzido (NATAL, 2008).
Dessa forma a captura de mosquitos deverá ser feita tanto em áreas urbanas
como em áreas silvestres, utilizando armadilhas Shannon, armadilhas luminosas tipo
CDC (Figura 17), capturadores a base de sucção (Figura 18), e captura fixa ou
móvel por meio de puçás no solo ou copa de árvores (LUNA et al, 2003)
44
Os vetores devem ser investigados para a identificação de criadouros, de
espécies, densidade populacional e influência de fatores climáticos para que dessa
forma seja feita as medidas de controle adequadas (LUNA et al , 2003).
Toda atenção deverá ser voltada aos mosquitos de hábitos ornitofílicos
(aqueles que revelam tendência a domiciliação) e também aos ambientes
modificados incluindo-se os núcleos urbanos como as áreas rurais e silvestres
(LUNA et al, 2003).
Na maioria das vezes os mosquitos necessitam de criadouros em matéria
orgânica, porém alguns mosquitos podem se desenvolver em água limpa como
copos descartáveis, pneus e piscinas (LUNA et al, 2003).
A vigilância em eqüinos também é uma estratégia para a detecção do vírus
do Nilo Ocidental. Eqüinos que vierem a óbito com suspeita de encefalites deverão
ser colhidas amostras de sangue e cérebro para ser feito o isolamento do vírus
(LUNA et al, 2003; BRASIL, 2008b).
Por fim também deverá ser feita a vigilância em humanos, e se houver um
caso suspeito de encefalite humana deve-se colher amostras de sangue para ser
feito o diagnóstico sorológico e isolamento viral, e em caso de óbito humano por
encefalite viral deverá ser colhido fragmentos de cérebro para que seja feito o
isolamento do vírus (LUNA et al, 2003; BRASIL, 2008b).
45
17. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando a grande possibilidade de introdução do vírus do Nilo Ocidental
em nosso país em um futuro próximo, é fundamental a necessidade do
conhecimento da doença para impedir que essa Arbovirose transforme-se em um
novo problema de Saúde Pública em nosso país. Pois caso o vírus do Nilo Ocidental
atinja o país será um grande desafio que a Saúde Pública terá de enfrentar.
Por isso, o Médico Veterinário tem um papel fundamental na prevenção do
vírus do Nilo Ocidental, pois os conhecimentos do Médico Veterinário, nos
capacitam a planejar e executar medidas de prevenção e controle de enfermidades
e também das zoonoses desenvolvendo assim trabalhos dentro das equipes de
Saúde Pública, e com isso ajudando a manter a saúde da população, principalmente
das doenças transmitidas por animais (zoonoses).
O médico Veterinário está apto a investigação e descoberta do foco das
doenças, e tem conhecimento dos meios de transmissão, levantamento
epidemiológico dos casos, detecção de animais transmissores e investigação da
presença de vetores.
Portanto dentro dessa realidade é inquestionável e imprescindível a presença
do Médico Veterinário trabalhando dentro das equipes de saúde pública, que é
qualificado para exercer o cargo de guardião da saúde dos animais e também da
saúde humana.
46
18. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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