Farmacopsicologia Clinica

Un approfondimento su...

Farmacopsicologia clinica

Clinical pharmacopsychology

GIOVANNI A. FAVA, LAURA STACCINI, ROBERTO DELLE CHIAIE, CARLOTTA BELAISE, ELENA TOMBAE-mail: [email protected]

Dipartimento di Psicologia, Universit di Bologna

Riv Psichiatr 2014; 49(5): 251-254

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RIASSUNTO. Lo scopo di questa rassegna critica di illustrare le basi concettuali e applicative dellarea della psicologia clinica che si occu-pa degli effetti psicologici dei farmaci, la farmacopsicologia clinica. Viene tracciato lo sviluppo storico della disciplina (Kraepelin, Pichot, Kel-lner, Di Mascio, Shader, Bech), con una selezione dei contributi pi rappresentativi in rapporto alle problematiche cliniche attuali. La far-macopsicologia clinica si occupa dellapplicazione di metodi clinimetrici per la valutazione degli effetti psicologici dei farmaci (incluse la tos-sicit comportamentale e la comorbilit iatrogena) e la loro interazione con ingredienti terapeutici specifici e non specifici. La farmacopsi-cologia clinica offre uno schema di riferimento per la comprensione di fenomeni clinici in ambito sia medico che psichiatrico. La ricerca inquesta area dovrebbe ricevere alta priorit.

PAROLE CHIAVE: farmacopsicologia clinica, clinimetria, scale di valutazione, tossicit comportamentale, psicologia clinica, psicoterapia.

SUMMARY. The aim of this critical review was to outline emerging trends and perspectives of clinical pharmacopsychology, an area of clin-ical psychology that is concerned with the psychological effects of medications. The historical development of clinical pharmacopsychology(Kraepelin, Pichot, Kellner, Di Mascio, Shader, Bech) is outlined, with critical review of its most representative expressions and reference tocurrent challenges of clinical research. Clinical pharmacopsychology is concerned with the application of clinimetric methods to the assess-ment of psychotropic effects of medications (including behavioral toxicity and iatrogenic comorbidity) and the interaction of drugs with spe-cific and non-specific treatment ingredients. Clinical pharmacopsychology offers a unifying framework for the understanding of clinical phe-nomena in medical and psychiatric settings. Research in this area deserves high priority.

KEY WORDS: clinical pharmacopsychology, clinimetrics, rating scales, behavioral toxicity, clinical psychology, psychotherapy.

INTRODUZIONE

Il termine farmacopsicologia viene introdotto da Krae-pelin per indicare lo studio degli effetti dei farmaci sul fun-zionamento psicologico1,2. Il concetto viene perfezionato dauno dei pionieri delluso degli psicofarmaci, Pierre Pichot, inun volume sulle misurazioni psicologiche in psicofarmacolo-gia apparso nel 19743. Nellintroduzione Pichot sottolineavai nuovi bisogni che si andavano profilando sulluso di stru-menti per la misurazione degli effetti degli psicofarmaci.Questi strumenti dovevano avere caratteristiche diverse ri-spetto a quelli psicometrici tradizionali, con particolare rife-rimento alle loro capacit di registrare variazioni nello statodel paziente3. Pichot faceva notare come le discipline di riferimento

(psicologia e farmacologia) non fossero sufficienti a fornireuna cornice adeguata per perfezionare gli strumenti di valu-tazione psicologica in farmacologia3. Quasi quattro decennipi tardi, Bech4 pubblica una monografia su quella che defi-nisce psicometria clinica, illustrando le implicazioni e i co-strutti teorici di questo approccio alla psicopatologia e allapsicofarmacologia. Il termine psicometria clinica non pe-r del tutto appropriato, in quanto la misurazione delle va-riabili psicologiche in ambito farmacologico non segue ne-

cessariamente le regole della psicometria classica, comeBech stesso riconosce4 e come avremo modo di illustrare. Diconseguenza, riteniamo che il termine kraepeliniano di far-macopsicologia rimanga preferibile. Illustreremo le basiconcettuali e le aree applicative della farmacopsicologia cli-nica, intesa come lapproccio della psicologia clinica allafarmacologia. Questa area va differenziata dalla farmaco-psicologia sperimentale, intesa invece come lapproccio del-la psicologia sperimentale alla farmacologia. La farmacolo-gia clinica deriva i suoi dati da studi osservazionali e control-lati (soprattutto rispetto a placebo) su popolazioni cliniche.Quella sperimentale, invece, si basa su valutazioni prevalen-temente di laboratorio, che non necessariamente coinvolgo-no popolazioni cliniche. La farmacopsicologia clinica si occu-pa delluso terapeutico dei farmaci e va quindi differenziataanche dallo studio degli effetti di sostanze assunte con altriscopi.

I METODI DI VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI PSICOLOGICI DEI FARMACI

Gi negli anni 70 Robert Kellner5 sottolinea la necessit,per registrare le modificazioni psicologiche in farmacologia,

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di elaborare strumenti che posseggano, oltre alle caratteristi-che tradizionali di validit e attendibilit, anche la sensibili-t, intesa come la capacit di discriminare tra farmaco attivoe placebo negli studi controllati a doppio cieco. La sensibili-t di uno strumento diventa particolarmente importantequando le differenze non sono marcate e/o il numero di sog-getti relativamente basso5. Uno strumento psicologico puessere valido e attendibile, ma se non possiede caratteristichedi sensibilit di scarsa utilit in farmacopsicologia. Il pro-blema che la psicometria non si sviluppa in psicologia cli-nica, ma in quella attitudinale e del lavoro. Una caratteristi-ca fondamentale della costruzione psicometrica lomoge-neit delle componenti (items) di una scala. Questo requisi-to verificabile attraverso metodi come lanalisi fattoriale elindice alpha di Cronbach pu per diventare un ostacoloqualora si vogliano misurare delle modificazioni nello statopsicologico6. In questo caso, infatti, la completezza delle areepsicologiche suscettibili di cambiamento di gran lunga piimportante di una loro eventuale omogeneit. Questultima,anzi, recando con s spesso una ridondanza di attribuzioni,pu proprio oscurare le modificazioni che si vorrebbero rile-vare6. Il quadro di riferimento, quindi, non pu essere sem-plicemente psicometrico, ma deve essere ampliato a una pro-spettiva clinimetrica. Il termine clinimetria (clinimetrics) stato introdotto da un epidemiologo americano, Alvan Fein-stein, per indicare unarea di ricerca interdisciplinare finaliz-zata allo sviluppo e alla validazione delle valutazioni clini-che7,8. Raccogliendo contributi dalle scienze mediche, psico-logiche e statistiche si occupa della misurazione degli aspetticlinici che non trovano una collocazione allinterno dellaconsueta tassonomia clinica7,8. Tomba e Bech9 fornisconounanalisi dettagliata degli strumenti psicologici che soddi-sfano i requisiti clinimetrici.

Lorizzonte ristretto della valutazione in psicofarmacologia

In ambito psicofarmacologico stata data priorit allastandardizzazione di strumenti psicologici che fornissero ilgold standard per la differenziazione tra farmaco attivo eplacebo. Per esempio, nellambito della depressione la scaladi Hamilton diventata il termine di riferimento; a un far-maco antidepressivo si richiede di evidenziare modificazioniin questa scala significativamente maggiori rispetto al place-bo4,9. Questa standardizzazione deriva dalla necessit di po-ter comparare studi clinici diversi con caratteristiche diversein Paesi diversi. anche alla base del metodo meta-analiticoper la valutazione complessiva dellefficacia di un farmaco.Le agenzie preposte alla sua commercializzazione richiedo-no pertanto che la valutazione psicologica si basi su determi-nati strumenti standardizzati e su un numero limitato di sin-tomi considerati caratterizzanti la patologia esaminata4. Ilmodello quello relativo allefficacia di un farmaco nel cu-rare un particolare tipo di disturbo o malattia. Queste esi-genze pragmatiche hanno notevolmente ristretto per ilcampo di studio degli effetti psicologici dei farmaci. Non sor-prendentemente, il numero di studi randomizzati controllatiche non stato in grado di evidenziare differenze significati-ve tra farmaco e placebo di notevole entit in psicofarma-cologia10.

La prospettiva farmacologica

Bech ha proposto il triangolo farmacopsicometrico checonsiste nella misurazione degli effetti clinici desiderati, diquelli indesiderabili e/o collaterali e della qualit della vitadel paziente4. Prospetta, quindi, la necessit di una valutazio-ne molto pi ampia di quella generalmente effettuata, che siriferisce di pi allapproccio psicosomatico11 che non a quel-lo psichiatrico tradizionale. Daltra parte lapplicazionestessa dellapproccio clinimetrico alla psichiatria che porta aquesti sviluppi12. Le variabili che possono essere prese inconsiderazione per la valutazione degli effetti desiderabilicomprendono la sintomatologia subclinica11,12 e il dolorementale13,14. Analogamente, la valutazione della qualit dellavita richiede, oltre a strumenti specifici, anche una conside-razione del benessere psicologico11,12, del comportamento dimalattia15 e degli equilibri familiari11. Gli stessi effetti collaterali sono funzionali alle metodiche

di raccolta dei dati. Bisogna, per esempio, ricordare che neglianni 80, a causa della scarsit di effetti collaterali riportatinegli studi psicofarmacologici controllati, lagenzia dei medi-cinali svedese (Medical Products Agency - MPA) promuovelo sviluppo di una scala di valutazione per gli effetti collate-rali (Udvalg for Kliniske Undersgelser - UKU) nettamentepi completa rispetto agli strumenti esistenti16. Questa scalapermette di rilevare effetti collaterali fino ad allora trascura-ti. Ma anche questa scala, tuttora la pi completa4, pu risul-tare inadeguata nel rilevare nuove problematiche, per esem-pio quelle relative alla sintomatologia che deriva dalla so-spensione di farmaci antidepressivi serotoninergici. Sono sta-ti pertanto sviluppati, nellambito degli studi clinici, strumen-ti specifici17 che, tuttavia, possono rivelarsi a loro volta ina-deguati rispetto ai problemi relativi alla sospensione dei far-maci che emergono dallo studio dei siti web dei pazienti18.Analogamente, contrariamente a quanto si portati a crede-re, le benzodiazepine sono generalmente superiori agli anti-depressivi nel trattamento dei disturbi ansiosi19, sia dal pun-to di vista dellefficacia sia da quello degli effetti collaterali,ma mancano studi clinici controllati con metodiche adegua-te riconducibili al triangolo di Bech4 per la determinazione diuna risposta differenziale a un tipo di terapia invece cheunaltra20,21.

I CAMPI DI APPLICAZIONE

interessante notare come, nella fase iniziale di sviluppodella psicofarmacologia, lapproccio farmacologico fossemolto pi ampio di quanto non sia oggi. In un lavoro pubbli-cato nel 1968, Di Mascio e Shader22 sottolineano come vi siala tendenza a selezionare, fra le molte azioni farmacologicheche un farmaco possiede, un effetto specifico da considerareterapeutico e a descrivere gli altri come effetti collaterali. Inrealt, un effetto farmacologico (per es., sedazione) pu es-sere sfavorevole per un paziente e desiderabile per un altro22.Non solo: pu variare da uno stadio allaltro della stessa ma-lattia nello stesso individuo. Per esempio, una riduzione del-la reattivit ambientale durante un episodio depressivo mag-giore pu dare sollievo a un paziente, ma la stessa azione delfarmaco in una fase residua della malattia depressiva pu de-terminare apatia. In questo senso la formulazione farmacopsicologica di Di

Mascio e Shader22 supera il concetto di malattia come ogget-


to della cura farmacologica, sostituendolo con il consegui-mento di obiettivi individuali secondo il modello biopsicoso-ciale23. Inoltre, introduce la stadiazione nellapplicazione deiprocedimenti terapeutici24,25, come avviene per quanto ri-guarda il modello sequenziale per la prevenzione della rica-duta nella depressione25,26. Di Mascio e Shader22 definiscono il concetto di tossicit

comportamentale per indicare le azioni del farmaco che in-terferiscono o limitano la capacit di funzionamento di unapersona. Il concetto si riferisce sia a psicofarmaci sia a farma-ci diretti ad altre condizioni mediche. Un esempio di tossicitcomportamentale relativo agli antidepressivi riguarda la com-parsa di attivazione comportamentale, ipomania o mania an-che in soggetti con disturbi fino ad allora di tipo depressivounipolare o ansioso27,28. I sintomi depressivi associati al trat-tamento con interferone29 costituiscono una manifestazionedi tossicit comportamentale con farmaci non primariamentediretti al sistema nervoso centrale. Fava, Tomba e Tossani10

hanno introdotto il termine di comorbilit iatrogena per in-dicare la persistenza di tossicit comportamentale anche do-po la sospensione del farmaco che lha provocata. Questa co-morbilit pu avere effetti sfavorevoli nel decorso, caratteri-stiche e modalit di risposta di un disturbo10 e deve essereconsiderata nel selezionare un nuovo tipo di trattamento30. La farmacopsicologia clinica si propone di studiare queste

modificazioni psicologiche nelle varie fasi della malattia e dielaborare strumenti adeguati per il riconoscimento dei di-sturbi che comporta.

INTERAZIONE TRA FARMACI E ALTRI INGREDIENTISPECIFICI E NON SPECIFICI

Nel 1969 Uhlenhuth, Lipman e Covi31 esaminarono i mo-delli di interazione della farmacoterapia e psicoterapia nellemalattie mentali, delineando quattro modalit di interazione:1) effetto additivo (leffetto di due interventi combinati pa-ri alla somma degli effetti individuali); 2) potenziamento(leffetto superiore a quello dei due effetti individuali); 3)inibizione (leffetto minore della somma); 4) contraccam-bio (leffetto uguale a quello dellintervento pi potente).Gran parte degli studi che analizzano sono compatibili conlultima interazione, mentre pochi evidenziano un effetto ad-ditivo31. Unanalisi pi recente della letteratura32 rivela, pe-r, che esistono anche interazioni di potenziamento (per es.,il modello sequenziale nella depressione) e di inibizione (lacombinazione di antidepressivi o benzodiazepine e terapiacomportamentale). Scopo della farmacopsicologia clinica quello di analizzare e studiare queste interazioni tra inter-venti specifici per un certo tipo di disturbo. Ma anche quel-lo di analizzare le interazioni tra farmacoterapia e ingredien-ti non specifici come aspettative, preferenze, motivazione,ambivalenza del paziente o atteggiamento del medico33.Questi elementi sono spesso indicati con il termine genericoe impreciso di effetto placebo34,35, ma, come dimostrato dauna serie di ricerche paradigmatiche condotte negli anni 60con gli psicofarmaci33, possono essere oggetto di studio spe-rimentale con metodiche farmacopsicologiche. In questi casirichiedono la combinazione di strumenti clinimetrici di tiposintomatologico con altri indici che valutino questi ingre-dienti non specifici33.

CONCLUSIONI

La farmacopsicologia clinica deriva dallapplicazione del-la psicologia clinica alla comprensione degli effetti farmaco-logici. Malgrado le sue caratteristiche siano state delineatecon grande lucidit da pionieri della psicofarmacologia comePierre Pichot3, Alberto Di Mascio e Richard Shader22 e KarlRickels33 negli anni 60 e 70, un settore che deve ancoratrovare il suo pieno sviluppo e la sua collocazione concettua-le. Loggetto di studio della farmacopsicologia clinica rap-presentato dagli effetti psicologici dei farmaci in rapporto al-le modalit di somministrazione e alle fasi dei disturbi. Perraggiungere questo obiettivo occorrono strumenti clinimetri-ci adeguati e disegni sperimentali in grado di differenziare levarie componenti della terapia10.

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