FARMACEUTICO DE HOSPITAL EN CUIDADOS CRITICOS - … · Walter Edward Dandy, neurocirujano, Facultad del Johns Hopkins. Fundó la primera UCI en el mundo en la ciudad de Boston con

FARMACEUTICO DE HOSPITAL EN CUIDADOS

CRITICOSCRITICOS

Farm. Brenda L Zylbersztajn – Hospital de Pediatría Prof Dr J P Garrahan. Buenos Aires, Argentina

En 1854: la Guerra de Crimea (Inglaterra, Francia y Turquía declararon la guerra a Rusia). La tasa de mortalidad 40% en soldados hospitalizados.

Un poco de historia

soldados hospitalizados. Florence Nightingale , enfermera, escritora

y estadística británica. Promovió el correcto diseño sanitario de los

hospitales.

Walter Edward Dandy , neurocirujano, Facultad del Johns Hopkins.

Fundó la primera UCI en el mundo en la ciudad de Boston con 3 camas neuro-

Un poco de historia

ciudad de Boston con 3 camas neuro-pediátricas en 1926.

Peter Safar anestesiólogo, padre de la reanimación, co-fundador de la SCCM (Society of Critical Care Medicine) y presidente en 1972

Un poco de historia

Los servicios de farmacia de cuidados críticos comenzaron alrededor de la década de 1970, con un crecimiento en los 40 años transcurridos, convertido en los 40 años transcurridos, convertido en una de las más grandes áreas de práctica para los farmacéuticos clínicos.

Que habla la bibliografía del farmacéutico en UCI?

• Reducción de reacciones adversas prevenibles

• Disminución de la estancia hospitalaria• Disminución de la estancia hospitalaria• Reducción de costos asociados a errores

de prescripción o alternativas farmacoterapéuticas

Estandares de actividades de los farmacéuticos de cuidados críticos

Frecuencia y tipos de errores asociados a administración IV en la UCI


14.3% de error o 3 errores / infusión

Summa-SorginiC, FernandesV, Lubchansky S,Mehta S, HallettD,Bailie T, et al. Errors associated with IV infusions in critical care. Can J Hosp Pharm 2012;65(1):19-26.

Descripción de un equipo multidisciplinario de administración de antimicrobianos en UCI para mejorar la prescripción y


UCI para mejorar la prescripción y seguimiento del tratamiento.

Elligsen M, Walker SAN, Simar A, Daneman N. Prospective audit and feedback of antimicrobial stewardship in critical care: program implementation, experience, and challenges. Can J Hosp Pharm 2012; 65(1):31-36.

• Encuesta en EEUU en 2006: 382 hospitales (1034 UCI)

• 62.2% tenían farmacéutico de UCI (full o part time), asistiendo al pase diario en un promedio


time), asistiendo al pase diario en un promedio de 4.4 días/semana.

• 41% de los hospitales: los farmacéuticos proporcionan asesoramiento fuera del horario habitual de trabajo

• 18.2%: tenían farmacia satélite en UCI 24 h/día

MaclarenR,Devlin JW,Martin SJ,Dasta JF,RudisMI,BondCA.Critical care pharmacy services in United States hospitals. Ann Pharmacother 2006;40(4):612-618.

- Falta de recursos financieros- Falta de personal debidamente capacitado- Documentación inconsistente de

intervencionesintervenciones- Falta de un modelo de práctica común- Creencia (hospital y administrador de

farmacia) que los farmacéuticos de UCI no son realmente esenciales, en lugar de estar estrechamente ligados al paciente.

Cuenta psicotrópicos, antibióticos y tubos de oxígeno

Valor agregado?

Valor agregado del farmacéutico en la UCI

Valor agregado?

NINGUNO

Valor agregado del farmacéutico en la UCI

• Programa de capacitación? No tenemos aún

• Alternativa?• Alternativa?Quemarse las pestañas leyendo

• Existe una vida más alla de hacer un poco de ciencia?

Porsupuesto!!!

• Decisión • Seguridad• Entusiasmo• Sed de aprender

Qué perfil debe tener el farmacéutico de UCI??

• Sed de aprender • Humor• Sutileza ante situaciones terminales• Contención al equipo de salud y familiares

• Familiarizarse con los datos de laboratorio y parámetros de ARM

Qué conocimientos debe tener el farmacéutico de UCI??

y parámetros de ARM• Abreviaturas: ARM, DRESS, CIV, CID ,

MAV, FIO2, SIMV, GPT, GOT, RIN, KPPT, VNI, etc, etc

• Conceptos de farmacocinética

• Ajuste de drogas en insuficiencia de órganos

• Formas de administración de drogas de


• Formas de administración de drogas de UCI

• Ajuste de drogas en terapias de reemplazo renal

• Manejo de dispositivos biomédicos específicos de UCI

• Estabilidad de drogas


• Estabilidad de drogas • Incompatibilidad de drogas• Incompatibilidad alimentos-medicamentos• Sitios de internet de UCI

Que hace el farmacéutico en UCI??? UCI???

Antes de ir a la sala•Novedades por guardia de sus pacientes

•Actualización de datos de laboratorio

En la sala

Asistencia al pase de sala FUNDAMENTAL• Asesorar en:Interacciones, efectos adversos, información Interacciones, efectos adversos, información

de drogas, información de dispositivos biomédicos

• Recomendaciones sobre alternativas de tratamiento

• Evaluar las indicaciones médicas• Resolver dudas del equipo de salud• Resolver dudas de familiares de pacientes

En la sala

• Resolver dudas de familiares de pacientes• Evaluación y monitoreo de efectos

adversos• Clarificación de indicaciones médicas• Identificar procesos erróneos (calidad)

Luego de la asistencia a sala

• Información de medicamentos • Inclusión de medicamentos• Inclusión de dispositivos biomédicos• Inclusión de dispositivos biomédicos• Contacto internet• Colaboración en elaboración de

protocolos de investigación

• Trabajos de investigación• Vademécum específicos• Adecuación de formas farmacéuticas

Luego de la asistencia a sala

• Adecuación de formas farmacéuticas• Registrar eventos

Realidades de UCI

• PACIENTES POLIMEDICADOS• REACCIONES ADVERSAS• ERRORES DE MEDICAMENTOS• INTERACCIONES

• RESPUESTAS NO ESPERADAS A FARMACOS

• Metabolismo y excreción: Injuria renal y/o hepática

• Alteración de proteínas de transporte de

Alteraciones farmacocinéticas en el paciente crítico

• Alteración de proteínas de transporte de fármacos (albúmina)

• Volumen de distribución en general aumentado (expansiones, hipoalbuminemia, uremia)

Alteraciones farmacocinéticas en el paciente crítico

• Alteraciones del metabolismo hepático por hipoperfusión, inotrópicos, traumatismos

• Absorción IM impredecible por alteración de la perfusión tisularde la perfusión tisular

• Absorción oral poco fiable por la disminución del flujo esplácnico e íleo paralítico

• Hipoalbuminemia

FenitoínaCorrección de la concentración

plasmática

• HipoalbuminemiaCp corr Cp medida

0.2 x alb + 0.1 • UremiaCp corr Cp medida

0.1x alb + 0.1

EJEMPLO FENITOÍNA

Paciente AAlb 4 mg/dL

Paciente BAlb 2 mg/dL

Paciente CAlb 2 mg/dL +

IRA

Cp medida: 7 ug/mL

Cp corregida7,78 ug/mL

Cp corregida14 ug/mL

Cp corregida23,3 ug/mL

UNIÓN A PROTEÍNAS

Fenitoína libre (2%) Paracetamol libre (60%)

Fenitoína libre (4%) Paracetamol libre (62%)

Disminución en un 2% de unión a proteínas

LO QUE NO SE MIDE NO SE VE

40 mg/kg/d c/12h

40 mg/kg/d c/8h

40 mg/kg/d c/6h

40 mg/kg/d c/4h

60 mg/kg/d c/8h

60 mg/kg/d c/6h

Mediana (rango) 40 (10-60) mg/kg/día cada 8 (6-24) h

0 20 40 60 80 100

10 mg/kg/d c/24h

20 mg/kg/d c/24h

20 mg/kg/d c/12h

40 mg/kg/d c/12h

dosaje terapéutico dosaje subterapéutico dosaje supraterapéutico

Número de pacientes

14 (40%) 21 (60%)40 mg/kg/d c/12h

dosaje detectable

dosaje indetectable

OR 6 (2.43-15) p<0.001.

Evaluación de una modificación en el esquema de dosificación de vancomicina en pacientes pediátricos criticos. Zylbersztajn B, Perez E, Travaglianti M XI Congreso Argentino de Farmacia

Hospitalaria de San Luis 2011

84 (80%) 21 (20%)

0 50 100 150

40 mg/kg/d c/8h

%

40 mg/kg/d c/8h 40 mg/kg/d c/6h60 mg/kg/d c/6h

60 mg/kg/d c/6h80 mg/kg/d c/6h

50 mg/kg/d

60 mg/kg/d

• 6 casos sepsis SAMR• Vanco IC 50 mg/kg/día• 5 mg/mL

VI JORNADAS DE INVESTIGACION DE RESIDENTES Y BECARI OS Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”

USO DE OCTREOTIDE EN EL TRATAMIENTO DEL QUILOTORAX EN UCIP. CASO CLINICO Dra Perez, EMM, Dra Zylbersztajn, BL

• Sepsis por Serratia marcescens • Meropenem 120 mg/kg/día cada 8 • Meropenem 120 mg/kg/día cada 8

horas, 10 días con cultivos (+)• Meropenem infusión intermitente de 3

horas • Al 5°día cultivos negativos

Infusión prolongada o IC de ATB

• Consideraciones:– Estabilidad (meropenem)– Compatibilidad con medicación concomitante

(accesos venosos limitados)(accesos venosos limitados)

Estimación del Estimación del ClearanceClearance de de CreatininaCreatinina

El programa de educación del National Kidney Disease estandarizó la determinación de creatinina en 2010.

Estimación de Cl crEstimación de Cl cr

METODO ENZIMATICO

Ecuación de Ecuación de SchwartzSchwartzCLcr (mL/min/1.73 m2) = k * H / ScrH = altura en cm; Scr en mg/dL

k = constante • RNBP <1 año 0,33• RNT <1 año 0,45• RNT <1 año 0,45• Niños 1 – 12 años y adolescentes mujeres

0,55• Adolescentes hombres 13 - 21 años

0,70

Errores en UCI

• Influencia de la implementación de las indicaciones médicas informatizadas en los errores de prescripción en una UCIP

Tipo de error no administrativo %

omisión de indicación de droga

dosis por defecto

nombre comercial

falta zona de aplicación

error de carga en el sistema

post

0 10 20 30 40 50 60

uso de SIM

frec de adm ausente

uso de abreviaturas o siglas

forma de admin ausente

omisión de indicación de drogapre

Registro Errores UCIP 2013

• 162 errores • 32 camas• 3 meses

Dosis 55%Selección de droga 20%Administración 18%

Error carga en el sistema 7%

Médico 88%Farmacéutico 8%Enfermero 4%

Potencial 74%Real 26%

Moderado - Leve 95%Severo 5%

Claves para el éxito terapéutico

• Actividad multidisciplinaria: clínico, infectólogo, farmacéutico, bioquímico, enfermero

• Actualización contínua• Actualización contínua• Un poco de creatividad• Un poco de suerte

DESAFIO FUTURO FUTURO

(cada vez más cerca)

Comité de drogas de alto riesgo

• Farmacéuticos• Médicos• Enfermeros• Sistemas• Sistemas• Tecnología médica

Medicamentos de alto riesgo

Utilizados incorrectamente

Daños graves o incluso mortales a los pacientes

• Limitar el número de concentraciones disponibles para los medicamentos de alto riesgo.

Medicamentos de alto riesgo

• Diciembre de 2008 Joint Commission on Accreditation: fecha límite para cumplir el proceso de estandarización de concentraciones en población pediátrica y neonatal

Ejemplo DopaminaDopamina

VOLUMEN /2

RESULTADO X 2

PESO X 6

DOPAMINA 1=4

MED

ICO

FAR

MA

CEU

TICO

REGLA DE 3 PARA CALCULAR EL

SE INDICA EN mg EN 50 mL

5 CALCULOS PARA UNA

SOLA DROGA

EVALUAR LA BOMBA DE INFUSION A

UTILIZAR PARA PREPARAR EL

VOLUMEN CORRESPONDIENTE

VOLUMEN DIFERENTE A 50 mL: NUEVA

REGLA DE TRES

ENFE

RM

ERO

REGLA DE 3 PARA CALCULAR EL

VOLUMEN NECESARIO DE LA

AMPOLLA

HAGA CLICK EN LA IMAGEN PARA INICIAR EL RECORRIDO

Hospital de Pediatría J P Garrahan

ADMINISTRACION DE DROGAS EN

FORMA ESTANDARIZADA

OCTREOTIDE ELECTROLITOS

DROGAS CARDIOVASCULARES

SEDOANALGESIA

HEPARINA

INSULINA

HEPARINA PROTAMINA (hemofiltro)

ALPROSTADIL

ADRENALINA NORADRENALINA

DOBUTamina

MILRINONA

VASOPRESINA

DOPamina

NITROPRUSIATO

FUROSEMIDA

LEVOSIMENDAN

DOPamina

PACIENTES < 10 Kg

PACIENTES > 10 Kg < 20 Kg

PACIENTES > 20 Kg vía periféricavía periférica

PACIENTES > 20 Kg vía central

PACIENTE < 10 kg Fecha: 04/09/2013

DOPamina

ampollas de 40 mg/mL concentración final: 2000 ug/mL

NOMBRE DEL PACIENTE: Juan Perez HC: A222256

INSERTAR PESO DEL PACIENTE EN Kg

PESO

(kg)

DOSIS INICIAL

(ug/kg/min)(kg) (ug/kg/min)

8,0 8MODIFICAR SOLO LOS

CAMPOS EN AMARILLO

UTILICE COMA (,)

Y NO PUNTO (.)

CLICK AQUI

PARA VER

RESULTADO

Hospital de Pediatría J. P. Garrahan

NOMBRE DEL PACIENTE: Juan Perez HC: A222256

PESO (kg)

PACIENTE < 10 kg Fecha: 04/09/2013 8,0

DOPamina 1= 4 ampollas de 40 mg/mLconcentración final: 2000 ug/mL

INDICACION MEDICA: DOPamina 100 mg llevar a 50 mL con dextrosa 5% a pasar a … mL/h Preparación para

24 horas: 100 mg = 3 mL de la ampolla y llevar a 50 mL con DEXTROSA 5%

DOSIS (ug/kg/min)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20corresponde a una VELOCIDAD DE INFUSION en mL/hr de: corresponde a una VELOCIDAD DE INFUSION en mL/hr de:

0,2 0,5 0,7 1,0 1,2 1,4 1,7 1,9 2,2 2,4 2,6 2,9 3,1 3,4 3,6 3,8 4,1 4,3 4,6 4,8hora de

modificación

ROTULO PARA LA PREPARACION ROTULO PARA LA BOMBA

DOPaminaDOPamina 1= 4

Juan Perez

A222256

Peso 8,0 Kg

concentración final 2000 ug/mL

DOPamina 40 mg/mL 2,5 mL

DEXTROSA 5% hasta 50 mLPreparo:

Hora: Fecha:

Fecha: 30/08/2013

LEVOSIMENDANampollas de 2500 ug/mL concentración final: 50 ug/mL

NOMBRE DEL PACIENTE: juan perez HC: a32323INSERTAR PESO DEL PACIENTE

EN Kg

PESO (kg)

DOSIS INICIAL

(ug/kg/min) MODIFICAR SOLO LOS

CAMPOS EN AMARILLO

5,00 0,1

CARGACARGA

(ug/kg)

6

UTILICE COMA (,)

Y NO PUNTO (.)CLICK AQUI

PARA VER

RESULTADO

Hospital de Pediatría J. P. Garrahan

NOMBRE DEL PACIENTE: juan perez HC: a32323 PESO (kg)Fecha: 30/08/2013 5,0

LEVOSIMENDAN 1= 0,17ampollas de 2500 ug/mL

concentración final: 50 ug/mL

Paso 1:625 ug = 0,25 mL de la ampolla, DOSIS DE

CARGALLEVAR A 5 mL CON AGUA DESTILADA

Paso 2:30 ug = 0,24 mL de la dilución y 6

LLEVAR A 20 mL con DEXTROSA 5% ug/kg

ADMINISTRAR DOSIS DE CARGA EN 60 MIN

LUEGO DE LA DOSIS DE CARGA CONTINUAR CON LA INFUSION CONTINUA

INDICACION MEDICA: Levosimendan 1250 ug llevar a 25 mL con Dextrosa 5% a pasar a … mL/h

Preparación: 1250 ug = 0,5 mL DE LA AMPOLLA,

LLEVAR A 25 mL con DEXTROSA 5%

DOSIS (ug/kg/min)DOSIS (ug/kg/min)DOSIS DE

MANTENIMIENTO0,05 0,10 0,15 0,20

corresponde a una VELOCIDAD DE INFUSION en mL/hr de:

0,30 0,60 0,90 1,20hora de modifica

ción

VALORES DE VELOCIDAD DE INFUSIÓN MENOR QUE 0,10 mL/h NO RECOMENDADO

ROTULO PARA LA PREPARACION ROTULO PARA LA BOMBA

LEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN 1= 0,17

juan perez

a32323

Peso 5,00 Kg

concentración final: 50 ug/mL

Levosimendan 2500 ug/mL 0,5 mL

Dextrosa 5% hasta 25 mLPreparo:Hora: Fecha:

Hospital de Pediatría J. P. Garrahan - Area Farmacia

PREPARACION BASE DE DROGAS EN CONCENTRACION ESTANDARIZADA

ESTABILIDAD DE LA PREPARACION EN SALA: 24 HORAS

ADRENALINA

NORADRENALINA

OPCION 1 hasta 5 kg 20 ug/mLA-NA (1mg/mL) 1 mL = 1 mg

DEXTROSA 5% hasta 50 mL

OPCION 2 entre 5,1 y 10 kg 40 ug/mLA-NA (1mg/mL) 2 mL = 2 mg


OPCION 3entre 10,1 y 20

100 ug/mLA-NA (1mg/mL) 10 mL = 10 mgNORADRENALINA

OPCION 3entre 10,1 y 20

kg100 ug/mL

A-NA (1mg/mL) 10 mL = 10 mg


OPCION 4desde 20,1 kg en

adelante200 ug/mL

A-NA (1mg/mL) 10 mL = 10 mg


ALPROSTADIL 5 ug/mL ALPROSTADIL (500 ug/mL) 0,5 mL = 250 ug


Grupo de Farmacéuticos Clínicos de Cuidados Intensivos AAFH

• Misión: Somos un grupo de farmacéuticos quecontribuyen en la formación y desarrollo decolegas farmacéuticos que trabajan en UCI, conel fin de lograr armonización de conocimientos ymétodos de trabajo, que permitanmétodos de trabajo, que permitanincorporarnos al equipo de salud comoreferentes en la farmacoterapia del paciente

• Visión: Ser un grupo de especialistas farmacéuticos en cuidados críticos, reconocidos referentes sanitatarios y científicos en el campo de la farmacia crítica.

Objetivos: Definir:

– Actitudes de trabajo en UCI– Habilidades necesarias


– Habilidades necesariasDesarrollar:– Formación básica para el farmacéutico de UCI – Niveles de estandares de actividad– Recomendaciones específicas sobre tratamientos

y/o seguimientos en UCI– Impulsar la educación continua y el uso de – Bibliografía y recursos de información armonizados

• Pamela Bertoldo (Córdoba)• Ana Fajreldines (Bs As)• Daniela Garcia (CABA)• Pablo Gomez Lopez (Tucuman)


• Pablo Gomez Lopez (Tucuman)• Adriana Mansilla (CABA)• Mariana Mezzenzani (CABA)• Lourdes Sbrocca (Córdoba)• Gisela Vecchio (CABA)• Brenda Zylbersztajn (CABA)

• Actitudes• Habilidades• Formación básica necesaria• Estandares de actividad• Vademécum específico• Rotación en UCI


• Ajuste de dosis en pacientes obesos• Concentración máxima de drogas• Administracion de drogas IV• Dispositivos médicos de UCI• Estandarización del uso de drogas de alto riesgo• Administración de fármacos a traves de sondas • Sedo-analgesia en UCI• Uso de bombas de infusión

Farmacéutico de UCI

Monitoreo de drogas

Estabilidad de drogas

Forma de administración

en UCI

de UCI

Dosis en IR

Incompatibilidad

Concentración máxima de

drogas

INVITACION

• Beca en cuidados críticos: 1 año pediatría 1 año neonatología

• Rotaciones

[email protected]

Muchas Muchas gracias!!!gracias!!!gracias!!!gracias!!!

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FARMACEUTICO DE HOSPITAL EN CUIDADOS CRITICOS - … · Walter Edward Dandy, neurocirujano, Facultad del Johns Hopkins. Fundó la primera UCI en el mundo en la ciudad de Boston con