Embed Size (px)
DESCRIPTION
nursing
Citation preview
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
Faculty of Nursing & Allied Health Sciences
Semester 3/2014
NBNC2407
Clinical practice 12
NO. MATRIKULASI : 890727125056001
NO. KAD PENGENALAN : 890727125056
NO. TELEFON : 0132654615
E-MAIL : [email protected]
PUSAT PEMBELAJARAN : Open university kota kinabalu, sabah.
TAJUK CASE STUDY : The nursing care and management of a
Pediatric Client with an acute
Appendicitis.
1
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
Appendix adalah kecil yang berbentuk seperti cacing dan kecil yang melekat pada dinding
kolon. Berukuran antara 6 – 9 cm panjang. Ia juga merupakan organ aksesori dalam perut
yang berfungsi sebagai organ imunologik dan berperanan aktif dalam sekresi immunoglobulin
iaitu suatu kekebalan tubuh badan. Appendicitis berlaku apabila berlaku jangkitan pada
bahagian appendix yang disebabkan oleh penyumbatan najis keras yang dipanggil sebagai
Fecolith . selain itu keradangan nodus limfa di dalam usus dan juga kehadiran parasit boleh
menyebabkan terjadinya appendicitis. Appendicitis boleh berlaku pada sebarang umur antara
10 – 20 tahun. Lelaki lebih berisiko mendapat appendicitis ini dimana nisbah adalah ( lelaki )
1.2 – 1.3 : 1 ( perempuan ) .
Menurut medscape, Appendicitis boleh didefinisikan sebagai “ an inflammation of the
inner lining of the vermiform appendix that spreads to its other parts. Despite diagnostic and
therapeutic advancement in medicine, appendicitis remains a clinical emergency and is one of
the more common causes of acute abdominal pain” . sumber diperolehi daripada
http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview . Manakala menurut dictionary.com
mendefinisikan akut sebagai “sharp or severe in effect” . menurut patient.co.uk, trusted
medical information and support mengatakan bahawa “Acute appendicitis is sudden
inflammation of the appendix, usually caused by obstruction of the lumen resulting in
invasion of the appendix wall by the gut flora” . sumber dipetik daripada patient.co.uk, trusted
medical information and support: http ://www.patient.co.uk / . Melalui definisi – definisi yang
didapati bahawa appendiks akut adalah jangkitan keradangan secara tiba – tiba yang
melibatkan bahagian dalam dan merebak ke bahagian lain. Selain itu appendicitis merupakan
inflamasi pada bahagian appendix yang biasanya disebabkan oleh penyekatan ataupun
halangan pada lumen yang mengakibatkan serangan appendix oleh gut flora. Appendiks juga
boleh terjadi apabila berlakunya tindak balas oleh parasit terhadap bahan yang menyumbat ke
dalam appendix contohnya penyumbatan oleh najis keras yang tidak tercerna boleh
menyebabkan berlakunya pertumbuhan parasit dan bakteria di bahagian appendix. Sekiranya
tidak dirawat dengan segera boleh menyebabkan berlakunya perotinitis dimana berlakunya
inflamasi pada bahagian peritoneum akibat daripada jangkitan pada appendix.
2
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
Tanda – tanda dan gejala awal berlakunya appendicitis adalah kurangnya selera makan.
Gejala ini sering kali kita lihat pada seseorang yang menghidap appendicitis dimana mereka
tidak mempunyai selera makan dan pengurangan berat badan yang teruk yang dipangil
sebagai anoreksia . selain itu individu akan merasa sakit pada bahagian abdomen dimana sakit
yang dihadapi meresap pada mulanya berpusat pada bahagian epigastrium atau kawasan
pusat. Kesakitan berubah dan semakin teruk, dan menghadapi kekejangan sekala diantara 4 –
6 jam. selain itu loya dan muntah juga seringkali dikaitkan dengan appendicitis. Pesakit yang
mengalami appendicitis biasanya sembelit tetapi mungkin juga mengalami cirit – birit . suhu
dan nadi adalah normal pada mulanya. Namun boleh meningkat kepada tahap yang bahaya
dimana apabila berlaku demam yang tinggi diikuti oleh nadi yang meningkat boleh
menyebabkan peritonitis.
Sepanjang praktikal saya di hospital likas kota kinabalu, dari 01 hb march sehingga 11 hb
march, saya telah memerhatikan pesakit ini dan saya telah memilih diagnosis acute
Appendicitis sebagai case study saya. Sepanjang pemerhatian saya, berikut adalah maklumat
yang saya telah dapati:
Demograpik data pesakit :
Nama : fahrul razi bin abdul qayyum bin amirdad
Tarikh lahir : 22/09/2002
Jantina : lelaki
Umur : 11 tahun
i/c no : 020922-12-0729
Bangsa : melayu
Agama : islam
Tarikh kemasukan: 03/03/2014 ( 6.20 pm )
Berat: 31.7 kg
Tinggi : 150 cm
3
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
Pesakit dipindahkan dari hospital kudat ke hospital likas pada 3 hb march 2014 ditemani
oleh ibunya . pesakit mengadu sakit perut selama 3 hari sejak hari jumaat . Emaknya
membawa pesakit ke hospital kudat untuk mendapat rawatan tetapi ubat yang diberi hanyalah
ubat untuk gastrik dan paracetamol. Selepas itu pesakit dibenarkan pulang ke rumah. Pada
keesokan hari pesakit masih mengadu akan sakit perut dan mengalami demam. Emaknya
kemudian membawa pesakit kembali ke hospital kudat. Pesakit telah dilakukan x-ray
abdomen dan melalui x-ray menunjukkan pesakit mengalami appendicitis. Kemudian kes
dirujuk kepada unit kecemasan di hospital likas untuk pemeriksaan semula. Semasa
pemeriksaan oleh doktor, keadaan pesakit adalah sedar sepenuhnya, pinkish, dehadrasi
sederhana dan bernadi normal. Bahagian abdomen pesakit didapati lembut dan mengalami
kesakitan berpusat pada bahagian kanan illiac fossa semasa ‘rebouncing’ dilakukan.
Tanda-tanda vital diperiksa dan direkod:
-BP: 108/67 mmHg
-PR: 99 bpm
-T: 38.3 C
-RR: 20/min
-SPO2 : 100%
-P/SCORE : 5/10
Berdasarkan pemeriksaan x-ray abdomen dan penilaian oleh Doktor, pesakit didiagnosiskan
sebagai Acute Apppendicitis dan mencadangkan kepada ibubapa supaya pembedahan
dilakukan dalam kadar segera. Ibubapa bersetuju dan memberi kerjasama
Sepanjang rawatan surgikal pesakit di hospital likas. Kes kemudian dirujuk kepada dr abhi
iaitu doktor pakar yang menjaga bahagian surgikal kanak – kanak dan dipersetujui untuk
dipindah masuk ke wad surgical kanak – kanak untuk rawatan dan tindakan susulan .
4
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
03/03/2014/-isnin ( 2 pm – 9 pm )
pesakit dimasukkan ke ward surgikal kanak – kanak melor 3 melalui bahagian kecemasan dan
ditemani oleh ibunya pada pukul 6.20 pm. Semasa kemasukan keadaan pesakit adalah stabil
dan selesa. Pesakit telah mula berpuasa sejak dari hospital kudat bermula pukul 9 pagi. Bagi
memastikan pesakit tidak dehidrasi, pesakit diberi intravenous normal saline melalui cannula
yang dipasang pada bahagian tangan kanan dorsal pesakit. Pemeriksaan vital sign diambil
dan direkod semasa kemasukan:
Bp: 110 / 69 mmHg
Pulse rate: 109 / minit
Suhu : 37.9 c
Pernafasan : 22 / minit
Spo2 : 99%
Disertakan bersama – sama adalah 2 keping abdominal x-ray pesakit.
Kes menunggu untuk dilihat oleh pakar perubatan bahagian peadriatik kanak – kanak.
03/032014 @ 8.45 pm
pada pukul 8.45 malam pesakit telah dilihat oleh doktor zuliaini iaitu salah seorang doktor
pakar dan telah mengambil sampel darah ( gsh/fbc/pt/ptt/inr/buse/creat ) untuk mengenal pasti
jenis darah dan juga keserasian untuk digunakan semasa pembedahan pada keesokkan hari
iaitu 04/03/2014. Selain itu , pemeriksaan buse dan creat adalah untuk memastikan
keseimbangan elektrolit pada pesakit dan tidak berlakunya sebarang jangkitan pada pesakit.
Doctor juga mendapati bahawa pesakit tidak muntah dan melalui pemeriksaan abdominal x –
ray pesakit tidak mempunyai ketulan – ketulan najis.
Doctor telah menyediakan pelan penjagaan untuk pesakit selepas pembedahan:
Surat kebenaran pembedahan yang harus ditandatangani oleh ibu bapa pesakit
Pengekalan iv fluid (HSD5%) – 20cc / kg over 2 hour.
Memastikan pesakit berpuasa
Monitor intake dan output pesakit
5
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
04/03/2014 nursing note ( 9 pm – 7 am @ 1.45 am)
Sepanjang pemerhatian jururawat, pesakit tidak mempunyai aduan dan sangat selesa berehat
di atas katil . surat kebenaran untuk pembedahan telah diisi dan telah ditandatangani oleh ayah
pesakit . Namun begitu pesakit menunjukkan rasa takut dan resah akan prosedur pembedahan
yang akan dijalankan. Ini kerana menurut ayahnya pesakit tidak pernah dimasukkan ke
hospital dari kecil dan ini merupakan kali pertama pesakit dimasukkan ke wad. Ujian darah
yang diambil pada pukul 8.45 pm telah diketahui keputusannya dan telah disahkan oleh Mlt
rose pada pukul 1.55 am
6
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
Diagnosis
kejururawatan/tarikh
Objektif utama Tindakan kejururawatan Penilaian akhir
04/03/2014 @
2 am.
Takut dan resah
berkaitan dengan
proses pembedahan dan
rawatan lanjutan .
-pesakit merasa
tenang
1. Nilai tahap kebimbangan pesakit
melalui mimik muka,aduan
pesakit,kegelisahan
2. berikansokongan
emosi.tenangkan hatipesakit dan
menemani pesakit jika perlu
3. beri penerangan tentang
prosedur yang hendak dijalankan.
4. Rancangkan perawatan ke atas
pesakit.
5. galakkan waris melawat.
6. galakkanpesakit bertanya.
7. kenalkan/tempatkan pesakit
berhampiran dengan pesakit yang
berpenyakit yang sama dan
hampir sembuh.
1. Pesakit
kelihatan
tenang dan
ceria.
2. Pesakit
memberi
kerjasama
dalam
setiap
prosedur
yang
di jalankan
keatasnya
3. Pesakit
dapat tidur
dengan lena
7
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
04/03/2014 @ 6.10 am :
Pemeriksaan pagi dilakukan oleh doktor dewi dan dalam pemeriksaan yang dibuat, pesakit
tidak mengalami cirit – birit. Kehadiran flatus menujukkan keadaan colon yang sihat dan
tidak tersekat. Selain itu pesakit tidak mengalami infeksi pada pundi kencing melalui bukti
keputusan UFEME yang normal iaitu ( leu-negatif, Neu-negatif,ket-negatif ) . doctor juga
telah memeriksa bahagian right iliac fossa pesakit dan mendapati pesakit mengadu sakit
apabila bahagian tersebut ditekan.
Pelan doktor adalah untuk menjalankan pembedahan pada hari ini dan mengekalkan tahap
dehidrasi pesakit dengan pemberian intravenous fluid sepanjang pesakit berpuasa. Pesakit
juga dibekalkan dengan antibiotik cefuroxime dan flagyl yang dipreskripsikan oleh dr dewi
semasa masuk ke dewan bedah.
04/03/2014 ( 1.53pm – 03.59pm )
Pesakit telah pergi ke dewan pembedahan untuk menjalani pembedahan appendectomy.
Melalui penemuan yang didapati Semasa berada di dewan bedah, doctor mendapati kehadiran
nanah semasa pembukaan peritoneum pesakit. Terdapat sekurang – kurangnya 50 cc nanah
yang terdapat pada bahagian pelvis pesakit . bahagian bowel pesakit pula adalah sehat dan
tidak mempunyai masalah . luka ditutup dengan vicryl 4.0 . Pesakit didiagnosiskan sebagai
perforated appendicitis selepas pembedahan. Pelan pesakit selepas pembedahan adalah
Puasa diteruskan dengan mengekalkan intravenous drip iaitu HSD5% @ 72.2 mls/hour.
pemerhatian dilakukan pada setiap jam sehingga pesakit stabil. Selain itu antibiotik
cefuroxime dan flagyl diteruskan. Pus Swab C+S pada nanah dan appendix for HPE telah
diambil dan dihantar untuk pemeriksaan oleh makmal . Wound inspection akan dilakukan
pada hari ketiga selepas pembedahan untuk melihat proses penyembuhan luka pembedahan
juga melihat sekiranya terdapat sebarang infeksi pada luka jahitan. Analgesik Epidural
diteruskan iaitu sebanyak 6.4 mls diberi dalam masa sejam.
8
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
04/03/2014 nursing note ( 2 pm – 9 pm ) :
Pada pukul 5 petang pesakit telah kembali ke ward ditemani oleh staffnurse dari OT dan juga
ayah pesakit . Keadaan pesakit adalah stabil dan selesa semasa tiba di wad . Tanda – tanda
vital diperiksa dan direkod :
Bp : 110/82 mmHg
Pulse : 95/min
Temp : 37 c
Spo2 : 99 % on room air
Pain score : unable to score, patient sleeping
04/03/2014 @ 06.55 pm :
Doctor Audrey telah melihat dan memeriksa keadaan pesakit. Pelan doctor untuk pesakit
adalah untuk meneruskan pemerhatian terhadap tanda – tanda vital pesakit. Puasa diteruskan
dengan pengekalan iv drip pesakit . Epidural diteruskan buat masa sekarang. Pemeriksaan
count cbx juga diambil serta wound inspection akan dilakukan pada hari ke tiga.
04/03/2014 nursing note ( 9pm – 7am ) :
Pesakit selesa dan tidur dengan baik. Tiada aduan yang dibuat oleh pesakit. Ubatan diberikan
mengikut preskripsi yang diberikan oleh doctor.
Tanda – tanda vital diambil dan direkod :
Bp : 110/60 mmHg
Pulse : 100/min
Temp : 37 c
Spo2 : 99 %
9
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
05/03/2014 @ 7.30 am :
Hari ini adalah hari pertama selepas pembedahan pesakit. Doctor Nur zuliani telah membuat
pemeriksaan terhadap pesakit. Melalui pemeriksaan doktor, pesakit masih berpuasa dan telah
sedar dari tidur . Pesakit bertindak balas terhadap sakit pada bahagian tempat pembedahan.
Pesakit tidak mengalami sakit kepala atau pun pening . Pesakit juga tidak mengalami muntah.
Serta Pesakit belum membuang bahan kumuh tetapi kehadiran bunyi flatus dapat dikesan. Kes
juga telah dilihat oleh doktor abhi iaitu pakar perubatan bahagian kanak – kanak . pelan
doktor adalah untuk Meneruskan antibiotik yang sedia ada iaitu iv cefuroxime dan juga iv
flagyl. Selain itu pesakit dikekalkan puasa dengan pengekalan cecair dalam badan pesakit
iaitu ivdrip Hartman 10 mls / kg runs over one hour. selain itu CBD dipasang terhadap pesakit
bagi memastikan pesakit rehat sepenuhnya di katil dan mengelakan pergerakan yang maksima
terhadap luka pembedahan. Kes dirujuk kepada Aps team untuk pemerhatian selanjutnya .
05/03/2014 @ 08.55 am :
Pesakit telah dilihat oleh doktor General Anesthesia dan pelan yang diberikan adalah :
- Epidural dikurangkan kepada 3.2 mls/hour
- Memulakan analgesik tablet selepas pesakit dibenarkan makan.
- Mengekalkan intravenous
- Mengalakkan ambulasi awal terhadap pesakit
05/03/2014 @ 11 am :
Kes telah dilihat oleh Aps, dan melalui pemerhatian yang dibuat pesakit tidak mengalami
pening ataupun sakit kepala. Tidak terdapat juga tanda – tanda puiritis pada pesakit dan
pesakit dapat mengerakkan kedua-dua kaki dan tidak merasa kebas pada kedua – dua kaki.
10
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
05/03/2014 nursing note ( 7am – 2 pm ) :
Pesakit telah sedar dan pesakit sedang berehat di atas katil. Tiada aduan lain yang didapati
daripada pesakit. Pesakit berasa lemah disebabkan oleh sakit pada bahagian tempat
pembedahan. Pesakit masih berpuasa dengan ivdrip NSD5% dengan jumlah sebanyak 72.2
mls dalam sejam. Epidural masih diteruskan iaitu 3.2 mls/hour. pada bahagian Iv cannula
tidak menunjukkan sebarang tanda – tanda thrombophlebitis. Bahagian luka pula dalam
keadaan baik dan tidak menunjukkan sebarang jangkitan. Keputusan makmal diperiksa sama
ada telah ada ataupun tiada bagi appendix for HPE dan swab C+S yang diambil pada
04/03/2014 .
11
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
Diagnosis
kejururawatan
Objektif utama Tindakan kejururawatan Penilaian akhir
05/03/2014@
2pm:
1. Potensi
infeksi
berkaitan
dengan
luka
pembedah
an.
Pesakit tidak
mengalami demam
dan luka pembedahan
kering serta tidak
menunjukkan tanda
sebarang infeksi.
1. Lakukan pemerhatian
terhadap luka insisi
jika ada tanda- tanda
infeksi seperti
kemerahan,bengkak,d
an discaj.
2. Ambil tanda-tanda
vital setiap 4 jam
untuk mengesan
tanda-tanda infeksi
3. Beritahu pesakit agar
tidak menyentuh luka
pembedahan.
4. Kekalkan cecair dan
elektrolit agar pesakit
tidak mengalami
kekurangan cecair.
5. Berikan ubat
mengikut preskripsi
dari doktor
6. Beritahu doktor
sekiranya terdapat
tanda – tanda infeksi
pada pesakit dengan
segera.
Pesakit tidak
demam (37.0 c)
dan tiada tanda-
tanda infeksi
pada luka
pembedahan.
Diagnosis Objektif utama Tindakan kejururawatan Penilaian akhir
12
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
kejururawatan
05/03/2014 @ 2
pm:
2. Sakit
berkaitan
dengan
luka
pembeda
han.
-kesakitan yang
dialami oleh
pesakit akan
berkurangan.
1. Asses keadaan kesakitan
pesakit dengan
mengunakkan pain score
( 0-10 ).
2. Ambil tanda-tanda vital
pesakit setiap 4 jam untuk
mengesan tanda infeksi.
3. Sekiranya pesakit
mempunyai analgesik
epidural, pastikan pesakit
tidak mengalami rasa kebas
atau rasa logam di mulut
untuk mengelak sebarang
reaksi allergik.
4. Pastikan pesakit mendapat
tidur yang mencukupi
dengan mengadakan
suasana yang sunyi,
kondusif dan bersih serta
tidak berbau.
5. Galakkan rooming-in
dimana ibu sentiasa
menemani anaknya.
6. Berikan ubat mengikut
preskripsi yang diberikan
dari doktor
7. Beritahu doktor dengan
segera sekiranya terdapat
sebarang tanda-tanda yang
abnormal berlaku.
Sakit yang
dialami
berkurangan dan
pesakit
menunjukkan
tanda – tanda
yang baik dalam
proses
penyembuhan.
13
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
05/03/2014 @ 03.30 pm :
Pesakit tidak mengalami sakit pada bahagian tempat pembedahan semasa round petang yang
dibuat oleh doktor nur zuliani . Pesakit juga dapat mengerakkan tangan dan kaki mengikut
arahan. Paru – paru kelihatan normal apabila diperiksa dan keadaan abdomen adalah lembut
dan tidak menunjukkan sebarang distention bowel. Pelan pagi diteruskan .
05/03/2014 @ 03.50 pm (round malam) :
Semasa dilihat oleh doctor lin pesakit mengalami demam iaitu 37.5 c . pesakit juga dapat
mengerakkan kaki dan tangan melawan graviti tetapi lemah. Pelan perawatan doctor adalah :
- Untuk mengekalkan epidural buat masa ini
- Iv pcm 15mg/kg bila perlu sahaja
- Melakukan prosedur tepid sponging
- Pesakit diberikan 1 paint hartman dalam masa sejam secara bolus
- Antibiotik diteruskan
- Pesakit masih berpuasa dengan pengekalan ivdrip
05/03/2014 nursing note ( 2pm – 9 pm ) :
Pesakit stabil dan selesa. Pesakit masih berpuasa dengan ivdrip HSD5% @ 72.2 mls/hour.
Pesakit masih diberi epidural iaitu 3.2 mls/hour. Dressing intact dan wound inspection adalah
pada hari ketiga. Bolus ivd Hartman 1 paint selama sejam diberikan pada pukul 06.20 pm.
pesakit mengalami demam dan prosedur tepid sponging telah dibuat terhadap pesakit.
Tanda – tanda vital diambil dan direkod :
Bp : 102/60 mmHg
Nadi : 110 / min
Temp : 38 c
Spo2 : 98%
Pain score : 4 / 10
14
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
Diagnosis
kejururawatan
Objektif utama Tindakan kejururawatan Penilaian akhir
05/03/2014 @
07.30 pm:
Demam
berkaitan
dengan proses
jangkitan.
Pesakit bebas
dari demam
dengan suhu
badan yang
normal (36.8 c
-37.3 c )
1. Monitor tanda-tanda vital
pesakit.
2. Pastikan pesakit memakai baju
yang nipis untuk mengalakkan
perudaraan yang baik.
3. Lakukan mandi berjelum kepada
pesakit supaya suhu dapat
dikurangkan.
4. Berikan ubat mengikut
preskribsi daripada doktor.
5. Beritahu doktor sekiranya
terdapat tanda – tanda yang
tidak normal untuk rawatan
selanjutnya.
Suhu badan
pesakit berada
pada tahap yang
normal.
05/03/2014 @ 09.50 pm :
Pesakit telah dilihat oleh doctor Abhi, dan pelan doktor adalah analgesik epidural dihentikan
hanya untuk malam ini.
15
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
06/03/2014 @ 1 am ( nursing note 9pm-7am ) :
Pesakit selesa dan stabil. Pesakit masih berpuasa dengan ivdrip maintain iaitu HSD5% @ 72.2
mls/hour. Epidural dihentikan hanya untuk mala mini setelah dilihat oleh dr Abhi pada pukul
09.50 pm. CBD flushing telah dilakukan dengan mengunakkan 10 cc normal saline tetapi
CBD bocor. Menurut ayah pesakit, pesakit mengadu kepada beliau bahawa pesakit tidak
dapat membuang air kecil melalui CBD. Doktor Abhi telah diberitahu dan CBD telah dicabut
pada pukul 10 malam. Pesakit dapat membuang air kecil dengan baik. Wound inspection pada
hari ke 3. Ubat telah diberikan kepada pesakit mengikut preskripsi oleh doktor. Tiada
sebarang aduan yang dibuat oleh pesakit sepanjang malam. Tanda – tanda vital diperiksa dan
diambil :
Bp : 102/70 mmHg
Nadi : 90/min
Suhu : 37 c
Spo2 : 99 %
Pain score : 4 / 10
06/03/2014 @ 08.30 pm :
Round pagi telah dilakukan oleh doktor dewi dan atas pemerhatian dan pemeriksaan yang
telah dibuat pesakit pelan doktor adalah :
- Untuk memulakan iv pcm 15mg/kg apabila pesakit dalam kesakitan
- Untuk dilihat oleh Aps team
- Wound inspection pada hari ke 3
- Membenarkan pengambilan cecair melalui oral
- Mengalakkan pergerakan
16
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
06/03/2014 @ 10.20 am :
Pesakit telah dilihat oleh oleh Aps team dan memeriksa bahagian Epidural . melalui
pemeriksaan, epidural catheter berfungsi dengan baik. Tidak terdapat bengkak ataupun
kemerah – merahan pada bahagian epidural serta bersih. Pelan yang diberikan adalah teruskan
epidural infusion yang berfungsi 3.2 mls/hour.Dalam pelan Aps team juga mengarahkan
epidural tidak dimatikan kecuali atas arahan daripada Aps team. Iv pcm juga tidak perlu buat
masa sekarang kerana Aps team telah memberikan penjelasan kepada ayah pesakit bahawa
epidural adalah analgesik yang paling baik semasa pesakit masih dalam keadaan berpuasa.
Aps team harus dimaklumkan sekiranya terdapat masalah yang berkaitan dengan epidural
yang diberikan kepada pesakit.
06/03/2014 nursing note @ 7am – 2 pm :
Pesakit selesa dan berada dalam keadaan stabil. Puasa masih diteruskan dengan pengekalan
ivdrip iaitu HSD5% @ 72.2 mls/hour . Analgesik epidural masih diteruskan @ 3.2 mls/hour.
Iv cannula insitu dan tidak terdapat tanda – tanda thromboplebhitis. Tiada aduan sakit yang
didapati daripada pesakit. Pelan doktor diteruskan. Tanda – tanda vital diperiksa dan direkod:
Bp : 110/70 mmHg
Nadi : 90/min
Suhu : 37 c
Spo2 : 99 %
Pain score : 4 / 10
06/03/2014 @ 3.30 pm :
Pada pukul 03.30 petang, round telah dibuat oleh doktor zuliani dan meneruskan pelan yang
dibuat oleh Aps team. Antibiotik juga diteruskan iaitu cefuroxime dan juga flagyl. Wound
inspection akan dilakukan pada hari ketiga post operation. Pesakit masih meneruskan puasa
dengan pengekalan ivdrip HSD5% @ 72.2 mls/hour. intake dan output pesakit juga harus
direkod.
06/03/2014 nursing note 2pm – 9pm :
17
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
Sepanjang pemerhatian terhadap pesakit, pesakit stabil dan berehat sepenuhnya di atas katil.
Pesakit masih berpuasa dengan pengekalan ivdrip HSD5% berfungsi pada 72.2 mls sejam.
Epidural masih diteruskan berfungsi pada 3.2 mls sejam. Pesakit boleh membuang air kecil.
Total output : 150 mls dan berwarna amber. Pesakit tidak mengadu sakit pada bahagian
epidural. Ubat telah diberi pada pukul 06.00 pm mengikut preskripsi yang diberikan oleh
doktor.
06/03/2014 @ 10.00 pm :
Round malam dilakukan oleh doktor zuliani dan pelan petang diteruskan ke besok pagi.
Menurut pelan doktor epidural diberhentikan pada esok pagi apabila melihat progress
penyembuhan pesakit yang semakin positif. Selain itu pesakit juga digalakkan untuk
melakukan aktiviti yang ringan pada tangan dan juga kaki pesakit bagi mengalakkan
peredarah darah yang normal ke seluruh system badan .
07/03/2014 @ 3.00 am (nursing note 9pm – 7am) :
Pesakit tidur dengan selesa sepanjang malam. Tiada aduan yang dibuat oleh pesakit. Ubat
diberi mengikut preskripsi oleh doktor. Pesakit masih berpuasa dengan pengekalan ivdrip
HSD5% berfungsi pada 72.2 mls sejam. Manakala Pesakit masih mempunyai epidural yang
berfungsi pada 3.2 mls sejam. Wound inspection D3 masih due. Tanda – tanda vital
menunjukkan keadaan pesakit yang bertambah baik dari hari ke hari.
18
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
07/03/2014 @ 06.20 am :
Pesakit dilihat oleh doktor dewi dan melalui pemerhatian doktor mendapati pesakit
menunjukkan kemajuan yang positif dimana pesakit boleh duduk dan bergerak dari katil
berpindah ke kerusi untuk duduk. Pesakit juga boleh membuang air kecil dengan baik.
Pesakit juga tidak demam dan ini menunjukkan pesakit semakin pulih . pesakit masih
dibawah analgesik epidural iaitu 3.2 mls sejam. Sekiranya pesakit boleh bertoleransi dengan
sakit, epidural akan dihentikan tetapi masih dalam perancangan. Begitu juga mengikut
perancangan pesakit dibenarkan untuk mengambil apa – apa melalui oral sekiranya semua
keputusan menunjukkan kemajuan yang baik. Tetapi buat masa sekarang pesakit masih
berpuasa. Pengawalan dalam pengambilan dan pengeluaran pesakit dikawal dengan ketat.
07/03/2104 @ 10.00 am :
Pesakit telah dilihat oleh Aps team dan melalui pemeriksaan yang dibuat oleh Aps team
mendapati pesakit dapat bertoleransi kepada sakit di bahagian luka pembedahan. Pesakit juga
tidak mengalami sebarang tanda – tanda yang tidak normal. Pesakit tidak mengalami pening,
sakit kepala ataupun kebas pada kedua – dua tangan dan kaki. Pada bahagian epidural pula
dapat dilihat keadaan yang bersih tetapi bengkak. Tiub cathether pada kulit berukuran 9 cm.
Pelan adalah menghentikan epidural dan memulakan analgesik oral seperti yang telah
dipreskripsikan oleh doktor. Pesakit juga digalakkan untuk memulakan ambulasi awal.
07/03/2014 nursing note 7 am – 2 pm :
Pesakit selesa dan tidak mempunyai aduan. Pesakit boleh bertoleransi dengan air minuman
namun masih berada dibawah ivdrip HSD5% iaitu 72.2 mls sejam. Analgesik epidural telah
dihentikan pada pukul 10.25 am . wound inspection telah dibuat dan kelihatan bersih. Tiada
tanda – tanda jangkitan didapati. Ubatan telah diberi mengikut preskripsi yang diberikan oleh
doktor. Tanda – tanda vital diperiksa dan direkod :
Bp : 110/60 mmHg
Nadi : 99/min
Suhu : 73.1 c
Spo2 : 98 %
19
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
07/03/2014 @ 2.30 pm :
Melalui review petang yang dibuat oleh doktor Nur zuliani, pesakit boleh bertoleransi kepada
air minum yang jernih. Pesakit mashi belum dapat membuang bahan kumuh namun kehadiran
flatus dikesan. Bahagian abdomen pula adalah lembut dan tidak terdapat tanda – tanda yang
tidak normal. Pesakit dibenarkan untuk mengambil air jernih dahulu buat masa sekarang.
Antibiotik juga masih diteruskan dan ivdrip masih dikekalkan tetapi telah dikurangkan
kepada separuh. Keputusan pus swab C+S juga masih belum ada keputusannya .
07/03/2014 nursing note 2 pm -9 pm :
Melalui pemerhatian sepanjang syift petang pesakit tidak mempunyai aduan yang aktif.
Pesakit berasa lebih baik. Analgesik epidural telah dihentikan pada pukul 10.25 am pagi tadi.
Pesakit bertoleransi dengan cecair jernih namun masih dikekalkan ivdrip dengan 72.2 mls
sejam. Pemerhatian luka pula telah dilakukan dan didapati keadaan luka adalah bersih. Ubat
telah diberi mengikut arahan daripada doktor dan menurut pemerhatian yang dibuat, pesakit
tidak mengalami demam. Tanda vital direkod :
Bp : 110/70 mmHg
Nadi : 90/min
Suhu : 37 c
Spo2 : 100 %
Pain score : 4 / 10
07/03/2014 @ 6 pm :
Melalui review malam yang dibuat oleh doktor dewi, pelan petang diteruskan . Manakala
keputusan pus swab C+S telah didapati dan menurut keputusan yang diperolehi, menunjukkan
bakteria bertindak balas sensitif dengan antibiotik yang diberikan kepada pesakit dan ini
menunjukkan tindak balas yang positif dalam proses penyembuhan pesakit.
20
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
08/03/2014 @ 2 am, nursing note 9 pm – 7 am :
Sepanjang syift, pesakit tidak mempunyai aduan. Pesakit dapat tidur dengan selesa. Ubat
diberi mengikut preskripsi daripada doktor. Pesakit bertoleransi dengan cecair jernih dengan
baik tetapi ivdrip masih dikekalkan iaitu HSD5% @ 72.2 mls sejam. Iv cannula insitu dan
tidak terdapat tanda – tanda thromboplebhitis. Tanda vital diperiksa dan direkod :
Bp : 102/60 mmHg
Nadi : 90/min
Suhu : 37 c
Spo2 : 98 %
Intake : 278mls output : 980mls
08/03/2013 @ 6.00 am :
Pemeriksaan pagi dibuat oleh doktor nur zuliani. Menurut pemeriksaan mendapati kesakitan
pada tempat pembedahan berkurangan. Bahagian abdomen pesakit juga lembut. Pesakit stabil
dan tidak mempunyai aduan sepanjang malam.
08/03/2014 nursing note @ 7 am – 2pm ) :
Pesakit dibenarkan mengambil makanan yang lembut ( soft diet ) apabila round pagi dibuat
oleh Dr Abhi pada pukul 08.30 am . Antibiotik juga diteruskan dan sekiranya terdapat
peningkatan pada demam, ujian makmal akan dibuat iaitu blood C+S, full blood count dan
juga urine C+S. Ivdrip pula telah dikurangkan kepada ½ iaitu HSD5% @ 36.1 mls sejam.
Sepanjang syift, pesakit adalah stabil dan tidak terdapat aduan yang didapati daripada pesakit.
Tidak juga terdapat tanda – tanda thromboplebhitis pada bahagiah iv cannula pesakit. Tanda
vital diperiksa dan direkod :
Bp : 108/70 mmHg
Nadi : 80/min
Suhu : 37.2 c
Spo2 : 98 %
Pain score : 2 / 10
21
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
08/03/2014 @ 5.30 pm:
Round malam dibuat oleh dr dewi. Pesakit stabil dan rehat sepenuhnya ke atas katil. Tidak
terdapat aduan yang didapati daripada pesakit. Pesakit juga boleh mengambil makanan yang
lembut dengan baik. Output air kecil juga menunjukkan jumlah yang positif. Pelan doktor
pada round pagi diteruskan . tanda vital menunjukkan pesakit tidak mengalami perubahan
yang ketara. Pesakit tidak mengalami demam.
08/03/2014 nursing note 2pm – 9 pm :
Melalui penjagaan kejururawatan yang dibuat sepanjang syift, pesakit kelihatan selesa dan
bertoleransi kepada soft diet. Pesakit masih diberi ivdrip iaitu HSD5% dalam 36.1 mls sejam.
Bahagian luka pembedahan juga kelihatan kering dan tidak terdapat tanda infeksi. Iv cannula
telah dicabut dan dipindahkan ke tempat yang baru pada pukul 5 pm kerana pesakit mengadu
sakit dan bahagian cannula kelihatan bengkak. Ubat diberi mengikut preskripsi yang
diberikan oleh doktor. Tanda – tanda vital diperiksa dan direkod :
Bp : 110/60 mmHg
Nadi : 88/min
Suhu : 37.1 c
Spo2 : 98 %
Pain score : 2 / 10
09/03/2014 nursing note 9 pm – 7 am :
Sepanjang pemerhatian oleh jururawat, pesakit tidur dengan selesa. Tiada aduan yang didapati
daripada pesakit. Ivdrip masih dikekalkan kepada HSD5% dalam 36.1 mls sejam. Bahagian iv
cannula yang baru didapati berfungsi dengan baik . tanda – tanda vital menunjukkan pesakit
tidak mengalami sebarang masalah. Ubatan diberi mengikut preskripsi yang diberikan oleh
doktor. Tanda vital direkod :
Bp : 110/7o mmHg
Nadi : 88/min
Suhu : 37.2 c
Spo2 : 98 %
Pain score : 1/10
22
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
09/03/2014 @ 08.00 am :
Pemeriksaan pagi dibuat oleh doktor nur zuliani. Melalui pemeriksaan pesakit menunjukkan
perkembangan yang semakin baik.pesakit juga tidak mengadu sakit pada bahagian abdomen.
Keadaan pesakit sedar dan stabil. Doktor mengalakkan pesakit untuk mengambil secara oral
dengan kerap bagi membantu dalam proses penyembuhan. Selain itu ivdrip juga masih
dikekalkan . sekiranya pesakit demam lebih dari 38 c , full septic work out akan dibuat
terhadap pesakit. Namun melalui round pagi yang dibuat oleh Dr Abhi pada pukul 9.50 am,
ivdrip telah dihentikan apabila melihat pesakit boleh bertoleransi secara oral dengan baik.
Pelan lain diteruskan.
09/03/2014 nursing note 7am – 2pm :
Hari ini masuk hari ke – 5 selepas pembedahan appendectomy pesakit. Pesakit stabil,selesa
dan tiada aduan yang didapati daripada pesakit. Pesakit bertoleransi kepada ubatan yang
diberi mengikut arahan daripada doktor. Tanda – tanda vital diperiksa dan direkod :
Bp : 102/60 mmHg
Nadi : 90/min
Spo2 : 98 %
Suhu : 37.4 c
Pain score : 1/10
09/03/2014 @ 5 pm :
Round malam dibuat oleh doktor nur zuliani. Melalui pemerhatian doktor, pesakit stabil dan
bertoleransi secara oral dengan baik. Pesakit mengalami demam sedarhana dan ibu bapa telah
dinasihatkan untuk membuat mandi berjelum kepada pesakit untuk menurunkan demam. Pada
hari ini pesakit membuang air besar sebanyak 4 kali tetapi dalam bentuk cecair. Pesakit juga
tidak mengadu sakit pada bahagian abdomen. Menurut pelan doktor, pesakit dibenarkan untuk
pulang sekiranya pesakit tidak mengalami demam dalam masa 24 jam. Pelan lain diteruskan
ke besok pagi.
23
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
09/03/2014 nursing note 2pm – 9pm :
Sepanjang penjagaan kejururawatan dalam syift petang menunjukkan pesakit adalah selesa
dan menampakkan perkembangan yang baik. Pesakit juga boleh melakukan aktiviti – aktiviti
yang ringan tetapi masih dibawah jagaan orang dewasa. Menurut pelan doktor, pesakit
dibenarkan pulang sekiranya pesakit tidak mengalami demam dalam masa 24 jam. Ubat
diberikan menurut preskripsi daripada doktor . Tamda – tanda vital diambil dan direkod :
Bp : 102/60 mmHg
Nadi : 90/min
Suhu : 36.5 c
Spo2 : 98 %
Pain score : 0/10
10/03/2014 @ 1 am nursing note 9 pm – 7 am :
Pesakit tidur dengan selesa. Tiada aduan yang didapati daripada pesakit. Ubatan diberikan
mengikut preskripsi daripada doktor. Tanda – tanda vital diperiksa dan direkod :
Bp : 110/60 mmHg
Nadi : 92/min
Suhu : 36.6 c
Sp02 : 99 %
Pain score : 0/10
10/03/2014 @ 7 am :
Pemeriksaan pagi yang dilakukan oleh dr nur zuliani menunjukkan pesakit tidak mengalami
demam dan tiada aduan dibuat oleh pesakit . Menurut doktor yang membuat round pagi pada
pukul 7.50 am iaitu Dr LYN , sekiranya pesakit tidak mengalami demam dalam masa 24 jam,
pesakit dibenarkan untuk pulang ke rumah. Ubatan juga diteruskan mengikut preskripsi yang
diberikan oleh doktor. Pemerhatian terhadap pesakit diteruskan untuk hari ini.
24
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
10/03/2014 @ 10.00 am :
Pesakit telah dilihat oleh Dr Rajah dan pelan doktor adalah pesakit telah menghabiskan ABX
selama seminggu.
10/03/2014 @ 11 am nursing note 7 am – 2 pm :
Sepanjang pemerhatian jururawat pada syift pagi menunjukkan pesakit tidak mengalami
demam. Pesakit stabil dan berehat sepenuhnya di atas katil. Pesakit juga bertoleransi terhadap
ubatan yang diberi dengan baik. Tiada aduan yang didapati sepanjang penjagaan
kejururawatan terhadap pesakit. Menurut pelan doktor pesakit boleh pulang ke rumah
sekiranya pesakit tidak mengalami demam dalam masa 24 jam. Tanda vital diperiksa dan
direkod:
Bp : 106/70 mmHg
Nadi : 98/min
Suhu : 37 c
Spo2 : 98 %
Pain score : 0/10
10/03/2014 @ 6.50 pm :
Round malam dilakukan oleh doktor dewi dan pesakit dibenarkan untuk pulang pada esok
pagi memandangkan tidak terdapat tanda – tanda pesakit demam sepanjang 24 jam. Pesakit
digalakkan untuk mengambil secara oral dengan pengambilan makanan berkhasiat yang boleh
membantu dalam proses penyembuhan yang cepat terhadap luka penbedahan. Ubatan oral
diteruskan dan akan diberi bekalan yang mencukupi untuk pesakit. Temujanji di hospital yang
berhampiran diberi kepada pesakit.
25
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
10/03/2014 nursing note 2 pm – 9 pm :
sepanjang pemerhatian yang dilakukan oleh jururawat, pesakit stabil dan tiada aduan yang
didapati daripada pesakit. Pesakit juga dapat bertoleransi secara oral dengan baik. Ubat
diberikan mengikut preskripsi daripada doktor. Pesakit dibenarkan pulang pada esok pagi
setelah diperiksa oleh dr dewi pada pukul 6.50 pm. Pesakit dibekalkan dengan ubatan yang
mencukupi dan juga tarikh temujanji di hospital yang berdekatan apabila pesakit pulang esok
pagi. Tanda – tanda vital diperiksa dan direkod :
bp : 110/60 mmHg
nadi : 90/min
suhu : 37 c
spo2 : 98 %
pain score : 0/10
11/03/2014 @ 1 am nursing note 9 pm – 7 am :
Pesakit berehat sepenuhnya di atas katil. Pesakit dapat tidur dengan baik dan tiada aduan
daripada pesakit. Ubatan diberi mengikut preskripsi daripada doktor. Pesakit dibenarkan
pulang pada pagi ini. Bekalan ubatan yang mencukupi dibekalkan kepada pesakit terutamanya
antibiotik yang harus dimakan oleh pesakit untuk perlindungan daripada infeksi. Tarikh
temujanji pesakit di hospital yang berkaitan juga diberi kepada pesakit.Tanda vital diperiksa
dan direkod:
Bp : 110/68 mmHg
Nadi : 98/min
Suhu : 37 c
Spo2 : 98 %
Pain score : 0/10
26
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
Kesimpulannya, Kelewatan rawatan boleh menyebabkan inflamasi teruk dan
membahayakan seperti appendix pecah ataupun meletup. Sekiranya appendix pecah, ia boleh
menyebabkan jangkitan yang boleh mengancam nyawa contohnya peritonitis iaitu jangkitan
dalam perut disebabkan nanah yang keluar dari appendix. Selain itu appendix juga boleh
bernanah dan boleh dirawat dengan pengambilan antibiotic yang berterusan untuk mengawal
jangkitan daripada berlaku. Penjagaan yang rapi terhadap pesakit appendicitis harus
diutamakan bagi mengelakkan berlakunya sebarang komplikasi yang tidak diingini. Peranan
ibu bapa adalah sangat penting dalam memastikan anak – anak mereka dirawat dengan segera
sekiranya mereka dapat mengenal pasti tanda – tanda awal berlakunya appendicitis dalam
kalangan anak – anak mereka.
27
NBNC2407 SEMESTER 3/2014 890727125056001
References :
1) Medscape, http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview
2) Dictionary.com http://dictionary.reference.com/browse/acute.
3) patient.co.uk, trusted medical information and support: http ://www.patient.co.uk /
28
