Professor of Ophthalmology

Porto Alegre - BRAZIL

MEDICAL SCHOOL

FEDERAL UNIVERSITY OF RIO GRANDE DO SUL

HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE

Factores de Riesgo para la ROP

João Borges Fortes Filho MD, PhD

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)

• ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL MEDIADA POR EL USO DEL OXÍGENO

• AFECTA A LOS BEBES MÁS IMATUROS O A LOS MÁS ENFERMOS

Palmer EA, Phelps DL, Spencer R, Lutty GA. Retinopathy of prematurity. In Ryan SJ. Retina.

Elsevier Mosby, Philadelphia USA Fourth Ed. 2006, Chapter 80, p 1449.

Doença

Plus

RidgeCriesta

SEPSISMENINGITISINTRAVENTRICULAR HEMORRHAGEPERSISTENT DUCTUS-ARTERIOSUS

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA LA ROP

• MENOR EDAD GESTACIONAL

• MENOR PESO DE NACIMIENTO

• USO DE OXÍGENO EN VENTILACIÓN MECÁNICA

GENETICS

MATERNAL FACTORS?

VLBW / ELBWGEMELARITYSGA (<10th percentil)

BLOOD TRANSFUSIONSUSE OF SURFACTANTUSE OF INDOMETHACINUSE OF ERYTHROPOIETINUSE OF DOPAMINEUSE OF STEROIDS

INFANTS

COMORBIDITIES

THERAPEUTICS

1942 - 2012

SEPSISMENINGITISINTRAVENTRICULAR HEMORRHAGEPERSISTENT DUCTUS-ARTERIOSUS

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA LA ROP

GENETICS

MATERNAL FACTORS?

BLOOD TRANSFUSIONSUSE OF SURFACTANTUSE OF INDOMETHACINUSE OF ERYTHROPOIETINUSE OF DOPAMINEUSE OF STEROIDS

INFANTS

COMORBIDITIES

THERAPEUTICS

• MENOR EDAD GESTACIONAL

• MENOR PESO DE NACIMIENTO

• USO DE OXÍGENO EN VENTILACIÓN MECÁNICA

• BAJA GANANCIA DE PESO EN EL PERIODO POSTNATAL2000

VLBW / ELBWGEMELARITYSGA (<10th percentil)

Algoritmo

WINROP

1995 - Hall en 4 sobrevivientes de quíntuplos gravedad de la ROP cuando GP

2000 - Wallace en 111 pacientes (R) GP < 50% / PN a la 6ª semana de vida ROP grave

2006 - Hellström en 79 pacientes (P) propusieron el algoritmo WINROP basado en

Arch Opthalmol 2006

• Mediciones semanales de la ganacia de peso

• Controles semanales de la dosis del factor IGF-I en la sangre

GP + IGF- I puede predecir la ocurrencia de la ROP

BAJA GANANCIA DE PESO POSTNATAL

PN = 800 g

+ 400 g (50%)

=1200 g

FACTOR DE CRESCIMIENTO INSULIN-LIKE - I (IGF-I)

2005

• IGF-I: Factor excelente para la investigacíón

• Poco práctico para el uso diario en las UTIN

• Método invasivo y muy costoso para Sudamerica

FACTOR ANGIOGÉNICO NO REGULADO POR EL OXÍGENO

2009 - Fortes Filho en 317 pacientes (P) GP < 51,3% proporcional / PN en la 6ª semana

Low WG Group 1 * (< 56.9%) 9.082 2.836 - 29.081 <0.001

Low WG Group 2 ** (< 51.3%) 3.154 1.572 - 6.325 0.001

OR IC 95% P

< 1.000 g

> 1.000 g

Graefes’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2009

57 citações

LA BAJA GANANCIA DE PESO ES MEJOR PREDICTOR

PARA LA ROP GRAVE QUE EL PN Y LA EG AISLADAMENTE

PN = 800 g

+ 400 g (50%)

=1200 g

PN = 1200 g

+ 600 g (50%)

=1800 g

≠

P 6a - PN

PN

2009 - Hellström e cols. Algoritmo WINROP sin uso del factor IGF - I

2010 - Hellström, Fortes Filho e cols Validaron el WINROP solamente com la GP

Arch Opthalmol 2010

39 referencias

Arch Ophthalmol 2009

Pediatrics 2009

BAJA GANANCIA DE PESO POSTNATAL

BAJA GANANCIA DE PESO POSTNATAL

Graefes’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2009

56 citations

Arch Ophthalmol 2010

38 citations

J Korean Ophthalmol Soc 2011Br J Ophthalmol 2011

2012 - Eckert GU, Fortes Filho JB et al ROPScore en 417 prematuros

PN ≤ 1500g y/o EG ≤ 32 semanas

Eckert GU, Fortes Filho JB, Maia M, Procianoy RS.

Eye (London) 2012; 26:400-406.

Eye (London) 2012

38 referencias

internacionales

ROPScore: UNA HERRAMIENTA EN EL TAMIZAJE

ENTIRE

COHORT

ANY STAGE

ROP

SEVERE

ROP

ONLY

VLBW

ANY STAGE

ROP

SEVERE

ROP

ONLY

ELBW

ANY

STAGE

ROP

SEVERE

ROP

≤1.500 and/or ≤32 ≤1.500 and ≤32 VLBW ≤1.000 and ≤28 ELBWNUMBER OF

PATIENTS 470 112 (23,9%) 24 (5,1%) 360 105 (29,2%) 24 (6,7%) 57 31 (54,4%) 11 (19,3%)

PN / BW505 - 2000 g

(1214,5 ± 277 g) SIGNF SIGNF

505 - 1500 g

(1128,7 ± 238,7 g)SIGNF SIGNF

505 - 970 g

(780,8 ± 122,1 g)NOT SIGNF NOT SIGNF

EG / GA24 - 37 wks

(30,3 ± 2,2 wks) SIGNF SIGNF

24 - 32 wks

(29,7 ± 1,9 wks)SIGNF SIGNF

24 - 28 wks

(26,8 ± 1,1 wks)SIGNF SIGNF

AGA / SGA NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGN NOT SIGNF NOT SIGNF

WEIGHT 6th

WEEKSIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF NOT SIGNF

WEIGHT GAIN SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF NOT SIGNF

GENDER NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGN NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

GEMELARITY NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGN NOT SIGNF NOT SIGNF BORDER BORDER NOT SIGNF

APGAR NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGN NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

SNAPPE NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGN NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

CPAP NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGN NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

MEC

VENTILATIONSIGNF SIGNF NOT SIGNF SIGNF SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

IVH NOT SIGNF NOT SIGNF SIGNF BORDER BORDER BORDER NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

PCA NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

SEPSIS SIGNF SIGNF NOT SIGNF BORDER BORDER NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

ENTEROCOLITIS NOT SIGNF

MENINGITIS NOT SIGNF NOT SIGN NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

BLOOD TRANSF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

VOL BLOOD

TRANSFSIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF NOT SIGNF

ERYTHROPOIETIN NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

UNITS S

ERYTHROPNOT SIGNF NOT SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

IRON SULPHIDE SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

INDOMETACINE SIGNF SIGNF NOT SIGNF SIGNF SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

SURFACTANT NOT SIGN NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF NOT SIGNF

MATERNAL AGE 12-44 (26,8 ± 7,3) NOT SIGNF NOT SIGNF 13-44 (27,1 ± 7,2) NOT SIGNF NOT SIGNF 15-42 (26,5 ± 7,3) NOT SIGNF NOT SIGNF

Periodo entre 2000-2010

CALIDAD DE ATENCIÓN

PERINATAL

RN PEQUEÑO PARA EG NO FUÉ FACTOR DE RIESGO PARA ROP

LA INCIDENCIA DE ROP FUÉ SIMILAR ENTRE PEG E AEG

Fortes Filho JB, Valiatti FB, Eckert GU, Costa MC, Silveira RC, Procianoy RS.

J Pediatr (Rio J) 2009; 85(1).

GEMELARIDAD COMO FACTOR DE RIESGO

LA INCIDENCIA DE ROP FUÉ MAYOR EN LOS GEMELARES

Motta MMS, Fortes Filho JB, Coblentz J, Fiorot CA.

Clin Ophthalmol 2011.

Fortes Filho JB, Costa MC, Eckert GU, Santos PGB, Silveira RC, Procianoy RS.

J Pediatr 2010

¿ PREECLAMPSIA COMO FACTOR DE RIESGO ?

J Pediatr 2011

13 citations

1 Editorial

n= 324 VLBW

Fortes Filho JB, Costa MC, Eckert GU, Santos PGB, Silveira RC, Procianoy RS.

J Pediatr 2010

¿ PREECLAMPSIA COMO FACTOR DE RIESGO ?

J Pediatr 2011

13 citations

1 Editorial

Maternal stress increases cortisol levels

Hypertension, preeclampsia and antenatal steroids course

mature VLBW pulmonary system ?

n= 8758 included

Pediatrics 2012

¿ PREECLAMPSIA COMO FACTOR DE RIESGO ?

RISK FACTORS HAVE A DYNAMIC BEHAVIOR

DEPENDING MORE ON THE GA THAN ON THE BW

Very immature babies (GA< 28 weeks) will develop ROP per se

Bigger babies will develop ROP if they were sick OR by inadequate perinatal care

Graefes’s Arch 2010

60 citations

Interaction between immaturity, sepsis and use of oxygen Severe ROP

Fortes Filho JB, Eckert GU, Valiatti FB, Santos PGB, Costa MC, Procianoy RS.

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010; 248:893-900.

0

1

2

3

4

5

6

7

2002 2004 2006 2008

5.2%

6.7%

% ROP Severa

2015

LA ROP SEVERA PUEDE SER CONTROLADA

7 años 0.0%

• OPTIMIZACIÓN DE LA OXÍGENO TERAPIA AL NACIMIENTO EN LA SALA de PARTO

• USO DE OXIMETROS DE PULSO

• ESTRICTO CONTROL SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO

• OPTIMIZACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL PN < 1,250 g

• PROGRAMA DE CRIBADO OFTALMOLOGICO PARA DETECCIÓN Y TRATAMIENTO

0.0% 2017

¿Qué sucedío?

CASE GA BW ROPPCA at

treatmentOutcomes

1 26 505 ROP 3 + Threshold Zone II LASER 37 Regression

2 25 570 ROP 3 + Threshold Zone II LASER 37 Regression

3 26 600 ROP 3 + Threshold Zone II LASER 37 Regression

4 26 890 ROP 3 + Threshold Zone II LASER 37 Regression

5 26 820 ROP 3 + Threshold Zone II LASER 37 Regression

6 24 675 ROP 3 + Threshold Zone II LASER 37 Regression

7 24 650 ROP 3 + Threshold Zone II LASER 36 Regression

8 26 605 Type 1 Pre-Threshold Zone I LASER 37 Regression

Mean 25.4 664.2

VERY IMMATURE BABIES WILL DEVELOP ROP per se

HCPA 2002-2015 Treated patients Mean BW / GA = 918.3 g / 28.3 weeks

HCPA 2016-2017 Treated patients Mean BW / GA = 664.2 g / 25.4 weeks

LA PREVENCIÓN DE LA ROP DEPENDERÁ DE:

1 - ESTRICTO CONTROL DE LA OXÍGENO TERAPIA

2 - ADMINISTRACIÓN EFICIENTE DEL CONJUNTO DE FACTORES DE RIESGO

PARA EL DESARROJO DE LA ROP

CALIDAD DE ATENCIÓN PERINATAL

NEONATOLOGIA ALERTA PARA EL PROBLEMA , EQUIPOS y

ENFERMERÍA CUALIFICADA y participante en el Programa de ROP

3 - EXISTENCIA DE PROGRAMAS DE CRIBADO PARA LA DETECCIÓN DE ROP

4 - POSIBILIDAD DE ALCANZAR EL TRATAMIENTO EN EL MOMENTO MÁS

ADECUADO

OFTALMOLOGIA

ESPECIALISTAS ENTRENADOS y CAPACITADOS PARA EL EXAMEN y

TRATAMIENTO DE LA ROP

LA PREVENCIÓN DE LA ROP DEPENDERÁ DE:

LA TRANSFERENCIA DE LOS BEBÊS

PARA EL TRATAMIENTO

EMPEORA EL PRONÓSTICO

POR PERDIDA DEL MOMENTO IDEAL

Arq Bras Oftalmol 2010

LA POSIBILIDAD DE ALCANZAR EL TRATAMIENTO

EN EL MOMENTO MÁS ADECUADO

PN EGROP no

tratamento

ROP

Zona

IPC no

tratamento

Resultado do tratamento

620 25 ROP 3 + II 36 Regressão

755 25 ROP 3 + II 36 Regressão

2X laser 625 26 ROP 3 + II 36 Regressão

700 26 ROP 3 + II 36 Regressão

710 26 ROP 3 + II 36 Regressão

890 26 ROP 3 + II 37 Regressão

1.080 26 ROP 3 + II 37 Regressão

635 27 ROP 3 + II 36 Regressão

920 27 ROP 3 + II 34 Regressão

1.055 27 ROP 3 + II 39 Regressão

730 28 ROP 3 + II 41 Regressão

750 28 ROP 3 + II 38 Regressão

850 28 ROP 3 + II 37 Regressão

1.260 28 ROP 3 + II 37 Regressão

990 29 ROP 3 + II 39 Regressão

870 30 ROP 3 + II 40 Regressão

2X laser 920 30 ROP 3 + II 38 ROP 4A

935 30 ROP 3 + II 37 Regressão

1.500 30 ROP 3 + II 40 Regressão

2X laser 780 31 ROP 3 + II 40 Regressão

900 31 ROP 3 + II 40 Regressão

1.230 31 ROP 3 + II 40 Regressão

1.315 32 ROP 3 + II 41 Regressão

Média 918,3 28,3 37

DP 231,7 2,3 2,0

Mínimo 620 25 34

Máximo 1.500 33 41

PN EGROP no

tratamento

ROP

ZonaIPC no

tratamento

Resultado do tratamento

2X laserAvastin

905 26 RAP I 39 ROP 4B FIBROSE

840 26 ROP 3 + II 39 Regressão

865 26 ROP 3 + II 38ET OD

DRAGG MAC OE

640 26 ROP 3 + II 38 Regressão

990 29 ROP 3 + II 39 Regressão

2X laserS Buckle AO

830 25 ROP 3 + II 40 ROP 4B AO

2X laserS Buckle AO

1.150 29 ROP 3 + II 39 ROP 4A AO

2X laser 725 30 ROP 4A II 39 ROP 4B DRAGG

705 26 ROP 3 + II 38 Regressão

1015 32 ROP 3 + II 42 Regressão

865 30 ROP 3 + II 40 Regressão

890 30 ROP 3 + II 40 Regressão

Média 866,3 27,9 39,3

DP 141,1 2,3 1,1

Mínimo 640 25 38

Máximo 1.150 32 42

13% re-tratamientos con laser

33% retratamientos con laser

+ 1X Avastin AO

2X Scleral Buckle AO

PACIENTES NACIDOS HCPA PACIENTES TRANSFERIDOS PARA TRATAMIENTO

NACIDOS HCPA - IPC 37 semanas

TRANSFERIDOS - IPC 39,3 semanas

(P<0,001)

Fortes Filho JB, Eckert GU, Procianoy RS. Postconceptional age at treatment in inborn and in

transferred for treatment for ROP patients. Arq Bras Oftalmol 2010.

Muchas gracias !

Muito obrigado !

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Porto Alegre - BRASIL

João Borges Fortes Filho MD, PhD