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Submitted on 5 Jul 2018

HAL is a multi-disciplinary open accessarchive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come fromteaching and research institutions in France orabroad, or from public or private research centers.

L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, estdestinée au dépôt et à la diffusion de documentsscientifiques de niveau recherche, publiés ou non,émanant des établissements d’enseignement et derecherche français ou étrangers, des laboratoirespublics ou privés.

Facteurs prédictifs et profil clinique de la déshydratationhypernatrémique du nouveau-né allaité exclusivement

Aurélie Eparvier

To cite this version:Aurélie Eparvier. Facteurs prédictifs et profil clinique de la déshydratation hypernatrémique dunouveau-né allaité exclusivement. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01830754�

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Facteurs prédictifs et profil clinique de la déshydratationhypernatrémique du nouveau-né allaité exclusivement

Aurélie Eparvier

To cite this version:Aurélie Eparvier. Facteurs prédictifs et profil clinique de la déshydratation hypernatrémique dunouveau-né allaité exclusivement. Médecine humaine et pathologie. 2018. <dumas-01830754>

Université de Bordeaux

UFR DES SCIENCES MÉDICALES

Année 2018 N° 53

Thèse pour l’obtention du

DIPLOME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement par

Aurélie EPARVIER

Née le 13 Mars 1985

Le 25 Avril 2018

FACTEURS PRÉDICTIFS ET PROFIL CLINIQUE DE LA DÉSHYDRATATION

HYPERNATRÉMIQUE DU NOUVEAU-NÉ ALLAITÉ EXCLUSIVEMENT

Directeur de thèse

Monsieur le Docteur Marcellin KIBELO

Membres du Jury

Monsieur le Professeur Émérite Jean-Louis DEMEAUX : Président

Monsieur le Professeur Thierry LAMIREAU : Rapporteur

Monsieur le Professeur Philippe CASTERA : Jury

Monsieur le Docteur Pierre CAMEDESCASSE : Jury

Page !1

REMERCIEMENTS

A Monsieur Le Professeur Jean-Louis DEMEAUX , en tant que médecin généraliste, il me semblait

opportun de vous proposer la présidence de ce jury de thèse et vous me faites l’honneur de l’avoir

accepté.

A Monsieur le Professeur Thierry LAMIREAU, Professeur des Universités, Chef de service de

gastro-entérologie et nutrition de l’hôpital des enfants de Bordeaux, je vous remercie de l’attention

accordée à mon travail et de la disponibilité dont vous avez fait preuve.

A Monsieur le Professeur Philippe CASTERA, Médecin généraliste et enseignant au département

de médecine générale, vous avez été le premier à me conseiller en terme de rédaction lors de la

réalisation de mon premier script de portfolio. Je tenais à vous remercier également pour m’avoir

aiguillée lors de la composition de ce jury et d’avoir accepté d’en être membre.

A Monsieur le Docteur Pierre CAMEDESCASSE, Médecin généraliste et mentor, celui qui me suit

depuis le début, qui m’a confortée dans mon choix de vouloir être généraliste, qui m’a

recommandée lors de mon premier remplacement, qui m’intronise actuellement dans le milieu

langonnais, je voulais te remercier pour tes conseils, ton attention, ton temps et ta bienveillance.

A Monsieur le Docteur Marcellin KIBELO, Chef du service de pédiatrie de l’hôpital d’Arcachon et

maitre de stage, un grand merci pour ta disponibilité, ta patience, ta capacité à me guider tout au

long de ce travail sans jamais perdre ton légendaire sourire. Sois sûr de la reconnaissance et du

respect que j’éprouve à ton égard.

A Medhi BOUDJELLA, Interne de Santé Publique et Médecin Sociale pour son aide indispensable

dans la mise en forme statistique de cette thèse. Sans toi, ta disponibilité et ta réactivité, mon travail

n’aurait jamais été de cette qualité.

Page !2

Pour les remerciements plus personnels, je tiens à commencer par mes parents qui ont eu la patience

de me soutenir depuis toujours et dans tous les sens du terme : ils ont toujours été encourageants

que ce soit dans ma vie personnelle ou dans le début de ma vie professionnelle et ils sont de

véritables tuteurs qui m’empêchent de vaciller.

Maman, organisatrice énergique, correctrice, anticipatrice, la bonne humeur et la bienveillance.

Papa, celui qui ne parle jamais pour rien dire, dont les conseils sont parfois craints mais quasiment

toujours suivis, le calme et la clairvoyance.

Ensuite il y a bien évidemment mon p’tit frère d’amour, Jean de la Lune, qui partage ma vie depuis

toujours, mon sang, ma botte secrète, doux mélange de force et de tendresse, celui qui fera toujours

passer le bonheur des siens avant le sein.

La famille, qui tient une grande place dans ma vie, même s’ils ne sont pas tout proche. Chacun et

chacune est riche de conseils, parfois trop, parfois contradictoires mais toujours bienveillants.

Les amis, qu’ils soient Langonnais (et environ…), Bordelais, Parisiens ou Lyonnais.

Marjo, la première, la plus vieille de toutes, la primaire à Charly, l’équitation à Millery, les 400

coups de l’adolescence, les premières fois, les premiers voyages, on s’est forgées ensemble. Trop

balaize pour te fourrer là!

Mimi, ma soeur de coeur, celle qui a la tête sur les épaules, qui est une fine analyste, qui pousse à la

réflexion mais également la meilleure pogoteuse et la daronne des soirées téquila! Tu es à mes cotés

depuis de nombreuses années et toujours d’une fidélité sans faille. On nous avait prévenu que de

belles amitiés naissent dans l’enfer des classes préparatoires… Vivement le retour dans de plus

agréables contrées!

Lulu, l’amie des années galères (mais pas que) puis des soirées à Lacanau et dans le Pays basque.

Vivement les soirées à Tahiti!

Maga, ma perle, la seule avec qui j’ai partagé plus qu’une fantastique collocation, riche en fous

rires, danses incontrôlées et incontrôlables, conversations à coeurs ouverts, soutien mutuel et

déclaration d’amitié à vie. Tu connais tout de moi et je sais que tu me protégeras toujours peu

importe pourquoi et contre qui. Si tu tombes, je tombe!

Aude, mon p’tit, la seule qui est sortie des années prépa par la grande porte. Célibataire assumée au

début puis accident de parcours et aujourd’hui quasiment marié et avec un petit bout.

Kab, le chouchou, toujours franc quite à être blessant mais jamais complaisant, pas de demi-mesure

mais beaucoup d’amour.

Mon Grego, champion incontesté du Nioui-Ninon, la force tranquille mais le plus gros grain de

folie de l’équipe! Page !3

Elo et Etienne qui m’ont fait confiance pour leur premier petit bout Baptiste, quelle plus grande

preuve d’amitié pourrais-je recevoir? Elo et ton caractère de Vierge qui mêle franchise, attention et

loyauté. Etienne et ton côté féminin qui transforme la plupart des conversations et confessions!

Margaux et Youri : Margaux qui ne donne pas son amitié (et son sourire) à la première venue mais

les faux semblants ce n’est pas ton truc et c’est tout aussi bien comme ça. Youri, celui dont l’amitié

et la confiance me sont chères, joli mixe entre faux calme et vraie timidité.

Tiphaine et Yourgen, ma p’tite princesse au grand coeur qui se fout de tout et son viking un peu plus

amoureux chaque jour.

La FFC team, Aurélie, Carole et Marie, grâce à qui les séances à la salle deviennent des moments

d’amusement, de lâcher prise et de fous rires. Cette salle regorge de pépites décidément!

Et puis il y a toi, mon amour, mon âme soeur, ma valeur ajoutée, l’homme de ma vie, le père de nos

futurs enfants, celui qui sait me faire réfléchir et rire, celui sans qui je ne pourrais me lever le matin

et me coucher le soir. Ce n’est pas pour le grand soutien dont tu as fait preuve pendant la rédaction

de cette thèse que je souhaite te remercier, mais pour tout le reste… De dingue!

Page !4

TABLES DES MATIERES

I- INTRODUCTION Page 9 1- Allaitement maternel Page 9

2- Déshydratation hypernatrémique Page 10

3- Nécessité de l’étude et contexte Page 11

4- Objectifs de l’étude Page 12

II- MATÉRIEL ET MÉTHODES Page 13 1- Schéma de l’étude Page 13

2- Définition des termes Page 13

3- Population étudiée Page 15

4- Moyens de diagnostic Page 16

5- Critères d’inclusion et d’exclusion Page 16

5.1- Critères d’inclusion Page 16

5.2- Critères d’exclusion Page 17

6- Critères d’appariement Page 17

7- Recrutement et collecte des données Page 18

7.1- Sources des données Page 18

7.2- Collecte des données Page 18

7.3- Organisation des soins Page 19

8- Critères de jugement Page 21

8.1- Critère de jugement principal Page 21

8.2- Critères de jugement secondaires Page 21

9- Traitement et analyse statistiques Page 22

III- RÉSULTATS Page 23 1- Caractéristiques de la population étudiée Page 23

2- Caractéristiques maternelles et obstétricales Page 25

3- Caractéristiques néonatales à la naissance Page 27

4- Caractéristiques de l’allaitement maternel Page 30

5- Caractéristiques cliniques des nouveaux-nés déshydratés Page 31 Page !5

5.1- Degré de perte de poids des nouveaux-nés Page 31

5.2- Caractéristiques cliniques des nouveaux-nés avec DHN Page 32

6- Caractéristiques biologiques des nouveaux-nés déshydratés Page 33

7- Prise en charge proposée de la DHN et évolution Page 35

IV- DISCUSSION Page 37 1- Résumé des principaux résultats Page 37

2- Prise en compte des biais Page 38

3- Comparaison de cette étude aux autres études Page 39

V- CONCLUSION Page 47

VI- BIBLIOGRAPHIE Page 49

VII- ANNEXES Page 52

Page !6

LISTE DES ABRÉVIATIONS

En vue de faciliter la lecture du texte, les abréviations et acronymes utilisés sont explicités ci-

dessous

Abréviations : Libellés :

AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

AG : Age gestationnel

AM : Allaitement Maternel

ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé

AVB : Accouchement par Voie Basse

AUDIPOG Association des utilisateurs de dossiers informatisés en pédiatrie, obstétrique et

gynécologie.

BTC : Bilirubinométre Transcutané

CH : Centre Hospitalier

CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

CNR : Centre National de Référence

DHN : Déshydratation Hypernatrémique Néonatale,

FA ; Fontanelle antérieure

HAS : Haute Autorité de Santé

IHAB : Initiative Hôpital Ami des Bébés – Soutien à l’allaitement maternel

INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

InVS : Institut de Veille Sanitaire

PMI : Centre de Protection Maternelle et Infantile

PN : Poids de Naissance

Page !7

PSA : Pôle de Santé d’Arcachon

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

SF : Sage-femme

SRO : Soluté de Réhydratation par Voie Orale

UNICEF : Fond des Nations Unies pour l’Enfance

Page !8

I- INTRODUCTION

La déshydratation hypernatrémique néonatale (DHN) est une pathologie sous-estimée ou méconnue

en l’absence de signes évidents et/ou des complications. Elle peut être potentiellement grave en

l’absence du diagnostic ou de mesures d’accompagnement. Elle peut survenir en cas de difficultés

d'allaitement au cours de la première semaine de vie. La déshydratation peut être source de séjours

prolongés en maternité, des hospitalisations néonatales tardives, des complications de type

cérébrales et/ou handicaps lors d’un diagnostic tardif. L’identification de ces interactions permettrait

un suivi spécifique de ces femmes après l'accouchement et bénéficier d’un soutien approprié à

l'allaitement maternel jusqu'à ce que la lactation soit pleinement établie.

1- Allaitement maternel

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le lait maternel est la nourriture idéale pour la

croissance et le développement du nouveau-né. Le lait maternel contient tous les nutriments dont un

nourrisson a besoin pendant les six premiers mois. Par opposition à l'allaitement artificiel, il est

considéré comme la meilleure option et offre indubitablement des avantages pour la santé du

nouveau-né et de la mère [1]. Les avantages de l'allaitement maternel pour les enfants sont bien

établis et comprennent une diminution de l'incidence d'une grande variété d'infections aiguës (otite

moyenne aiguë, les infections des voies aériennes supérieures et gastroentérites) et chroniques

(diabète de type 1, asthme, leucémies et MICI) [1-5].

La production et l’approvisionnement du lait maternel maintenus par des tétées fréquentes et les

stimulations des mamelons, peuvent être altérés pour diverses raisons et occasionner une perte de

poids plus conséquente et un risque de déshydratation.

La perte de poids reste un sujet de préoccupation majeure chez la mère allaitante. Souvent,

l’absence de repère sur la quantité de lait ingérée contribue à majorer les craintes des parents et

l’angoisse. La perte de poids est certes une valeur importante, mais d’autres paramètres tels que

l’éveil du nouveau-né, le nombre de tétées et les signes associés à la déshydratation sont importants

à rechercher.

L’apport adéquat de lait maternel dépend de plusieurs processus indépendants : la mammogénèse

normale, la lactogénèse et la galactopoïèse, ainsi que la production efficace de colostrum [2,6]. Le

Page !9

volume de lait humain consommé quotidiennement par un nouveau-né dépend de la fréquence, de la

durée des tétées et du mode d'utilisation des seins. L'alimentation néonatale normale est

généralement sur demande toutes les 2 à 4 heures, avec une moyenne de 10 à 70 ml par

alimentation sur une période de 5 à 20 minutes [2, 7].

Les premiers jours qui suivent la naissance, les nouveau-nés perdent du poids essentiellement par

perte d’eau. Au cours de la première semaine de vie, il est physiologique que le nouveau-né perde

jusqu'à 5 à 7% de son poids à la naissance [8, 9]. Ce chiffre est maintenant contesté. Certains

auteurs suggèrent que l'on sait peu de choses sur les changements de poids chez les nouveau-nés à

terme au cours des deux premières semaines de vie [10-12]. Les nouveau-nés devraient retrouver

leur poids de naissance au dixième jour de leur vie [7, 13]. Dans certains cas, une perte de poids

excessive, supérieure ou égale à 8 à 10% du poids de naissance, peut survenir chez environ 15% des

nouveau-nés exclusivement allaités [3, 14], dont un tiers d'entre eux présentera une hypernatrémie

[4, 15]. L’American Academy of Pediatrics [16] et l'Academy of Breastfeeding Medicine [13]

suggèrent que la gestion de l'allaitement maternel exclusif soit évaluée chez les nouveau-nés dont la

perte de poids dépasse 7%. Certains auteurs utilisent > 7% comme repère de perte de poids

excessive [14, 17], alors que d'autres utilisent ≥ 10% [1, 9].

2- Déshydratation hypernatrémique

La déshydratation découle soit d’une perte excessive de liquide, soit d’apports insuffisants, soit

d’une combinaison des deux facteurs. La production insuffisante de lait maternel semble être le

facteur le plus important dans le développement du DHN.

La littérature rapporte que certains nouveau-nés à terme et en bonne santé développent une DHN,

en étant exclusivement allaité. Cette déshydratation hypernatrémique chez les nouveau-nés à terme

est classiquement associée à un apport hydrique insuffisant, en particulier à une lactation

insuffisante [3]. En réalité, le manque de lait est extrêmement rare chez une femme allaitante.

Le diagnostic de la DHN peut être difficile, car les nouveau-nés présentent des signes cliniques

moins prononcés [4, 15] et une perte de poids excessive n'est pas obligatoire [18]. L’hyperthermie

associée à une irritabilité peut faire évoquer une infection materno-fœtale et justifié une

antibiothérapie. La présentation habituelle clinique associe un ictère, une hyperthermie, une

mauvaise prise orale, une irritabilité et/ou une léthargie, qui sont des signes non spécifiques d'une

grande variété de maladies pendant la période néonatale [1, 3, 6, 19- 21]. De nombreux facteurs

Page !10

sous-jacents peuvent interférer avec l'allaitement maternel et ainsi, contribuer à une insuffisance en

lactation, à la déshydratation hypernatrémique [7] et à d’autres complications bien plus graves,

comme les convulsions, l’hémorragie intracrânienne [3], la thrombose vasculaire [19, 20] et le

décès [18, 22-25].

L’incidence de la déshydratation hypernatrémique est variable selon les études. Elle serait estimée

entre 1 à 1,8% des naissances [23, 26]. Mais des publications récentes suggèrent que cette fréquence

est en nette augmentation (2%) [3, 24, 27, 28]. Elle serait sous-estimée en l’absence de signes

évidents et/ou des complications. Car, toutes les pertes de poids importantes (≥ 8%) ne bénéficient

pas d’un bilan sanguin en l’absence de la fièvre ou de signes neurologiques.

3- Nécessité de l’étude et contexte

L’IHAB initié par l’OMS et l’UNICEF et recommandé par la HAS engendre de changements

profonds des pratiques et de l'organisation dans les maternités labellisées [1]. L’engagement dans le

projet IHAB (initiative Hôpitaux amis des bébés) a été une démarche passionnante, enrichissante et

très bénéfique pour l’ensemble des équipes de la maternité d’Arcachon. Mais, sa mise en œuvre a

engendré un profond changement des pratiques à la maternité et dans la participation de l’ensemble

des professionnels impliqués, quel que soit leur grade ou fonction. Cette démarche a été parfois

éprouvante et a généré un stress sans précédent à l’ensemble de l’équipe du fait de changement des

pratiques et des modifications de l’organisation du travail. Tout cela s’est traduit par une

augmentation de la pression lors de chaque évaluation de nos pratiques en vue de l’obtention des

labels IHAB respectivement en 2007, en 2011 et en 2015.

Durant cette période, nous avons observé un nombre anormalement élevé des cas d’hyperthermie

associée à une perte de poids de plus de 8 à 10% et/ou une hypernatrémie ≥ 150 mmol/l chez les

nouveau-nés à terme allaités exclusivement au sein. Ces situations ont attiré notre attention et la

vigilance des équipes soignantes; en raison du risque de sous-estimation, de méconnaissance de la

pathologie rénale et/ou endocrinienne ou de traiter abusivement les infections materno-fœtales

(IMF).

Certains de ces nouveaux nés ont été traités pour une suspicion d’infection materno-fœtale

bénéficiant d’une bi ou triple antibiothérapie en dépit de l’absence d’arguments infectieux maternel

et néonatal.

Page !11

De nombreuses études et l’IHAB rapportent les bienfaits et bénéfices d’un allaitement maternel

exclusif pour le nouveau-né et la mère et la nécessité d’un bon accompagnement de la mère [1, 4,

5]. Très peu d’études évalue la DHN dans le cadre des directives de l'IHAB, sur le plan sécuritaire

et le plan éthique [13, 16, 26]. Nous avons voulu étudier les facteurs prédictifs de la DHN et le

profil de ces femmes allaitantes dans une maternité labellisée. Les données de la littérature montrent

que certaines initiatives de promotion de l'allaitement maternel peuvent augmenter le stress

maternel et contribuer au risque de déshydratation [29 -31]. Ainsi, nous avons mené une étude

analytique, observationnelle, cas-témoins prospective et monocentrique afin de déterminer l’impact

de la nouvelle organisation, les changements de pratiques et le soutien à l'allaitement maternel dus à

l’IHAB.

4- Objectifs de l’étude

L’objectif principal de cette étude était d’identifier les facteurs de risques de l’hypernatrémie en

explorant la relation entre les caractéristiques maternelles et néonatales identifiées et la survenue de

la déshydratation hypernatrémique du nouveau-né lors de l’allaitement maternel exclusif avant la

sortie de la maternité.

Les objectifs secondaires étaient :

- évaluer la prévalence de la déshydratation hypernatrémique liée à l’insuffisance de lactation lors

de l’allaitement maternel

- déterminer une relation entre la concentration de sodium sérique et la perte de poids chez les

nouveaux-nés déshydratés

- évaluer les indications possibles des substituts de lait infantile afin de proposer une stratégie

nutritionnelle de prise en charge d’une déshydratation hypernatrémique au cours de l’allaitement

maternel exclusif.

Page !12

II- MATÉRIEL ET MÉTHODES

1- Schéma de l’étude

Une étude observationnelle, prospective, cas-témoins et monocentrique a été menée sur 37

nouveau-nés présentant une perte de poids de plus de 8% et une concentration sérique de sodium ≥

150 mmol/L dans le groupe I dit de « cas », recrutés entre janvier 2009 et mars 2015 à la maternité

du Centre Hospitalier d'Arcachon pour établir la relation entre la déshydratation hypernatrémique et

l'allaitement maternel.

Nous avons voulu également déterminer la relation entre la sévérité de l’hypernatrémie et le degré

de déshydratation parmi les sujets du groupe I.

Ce groupe I a été apparié à un autre groupe II dit de « témoins » de 37 nouveaux-nés, sains, sans

critères cliniques de déshydratation hypernatrémique.

2- Définitions des termes

- L’OMS et de l’Interagency Group for Action on Breastfeeding (IGAB) [1], proposent les

définitions suivantes :

● Le terme d’allaitement maternel est réservé à l'alimentation du nouveau-né ou du nourrisson par

le lait de sa mère.

● L’allaitement est exclusif lorsque le nouveau-né ou le nourrisson reçoit uniquement du lait

maternel à l’exception de tout autre ingestat, solide ou liquide, y compris l’eau. Par ailleurs, la

réception passive (par l’intermédiaire d’une tasse, d’une cuillère, d’un biberon) du lait maternel

exprimé est considérée comme un allaitement maternel même s’il ne s’agit pas d’un allaitement

au sein.

● L’allaitement est partiel ou mixte lorsqu’il est associé à une autre alimentation comme des

substituts de lait, des céréales, de l’eau sucrée ou non, ou toute autre nourriture.

● Le sevrage correspond à l’arrêt complet de l’allaitement maternel. Le sevrage ne doit pas être

confondu avec le début de la diversification alimentaire.

● L’insuffisance des apports de lait maternel est l’incapacité anatomique ou physiologique à

produire suffisamment de lait. Le plus souvent, l’insuffisance de lait est la conséquence d'une

Page !13

conduite inappropriée de l’allaitement (tétées inefficaces et peu nombreuses) à l’origine d’une

diminution du transfert de lait au nourrisson et de la sécrétion lactée.

- Substituts de lait infantile : Il s’agit de tout aliment fabriqué industriellement, commercialisé (lait

infantile) ou présenté de toute autre manière comme produit de remplacement partiel ou total du

lait maternel, qu'il convienne ou non à cet usage.

- La déshydratation hypernatrémique (DHN) a été définie par une perte de poids ≥ 8 ou 10%

associée à une hypernatrémie ≥ 150 mmol/L.

- L'hypernatrémie néonatale a été définie comme une concentration de sodium sérique ≥ 150

mmol/L. Il s’agit d’une hypernatrémie sévère si la natrémie est comprise entre 150 – 159,5

mmol/L. L’hypernatrémie peut-être modérée (natrémie comprise entre 146 -149 mmol/L) et

grave (natrémie ≥ 160 mmol/L) [23 -26].

- Les « cas » = sujets malades ou patients exposés à un risque ou une maladie (DHN) appartenant

au groupe I.

- Les « témoins » = sujets sains nourris exclusivement au sein, mais n’ayant pas reçu de

complément de lait appartenant au groupe II.

- Les facteurs de risque ont été définis comme tous les obstacles à la réussite de l’allaitement

maternel exclusif.

- L’ictère a été défini comme cliniquement pertinent si les concentrations sériques de bilirubine

étaient suffisamment élevées pour nécessiter une photothérapie, selon les graphiques 2004 de

l'American Academy of Pediatrics [33].

- Nous avons pris pour référence un âge maternel inférieur ou supérieur à 28 ans, qui est selon

l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) l’âge moyen de première

grossesse en France (données de 2017).

Page !14

- L’hyperthermie du nouveau-né a été définie comme une température corporelle > 37,5°C en

axillaire ou > 38°C en rectale. La température corporelle était prise de manière rectale ou

frontale.

- La macrosomie a été recherché grâce à l’utilisation des courbes Audipog [34].

3- Population étudiée

Nous avons sélectionné notre échantillon entre janvier 2009 et mars 2015 au sein des nouveau-nés

allaités de la maternité du CH d’Arcachon qui assure l’accompagnement d’environ 1 000 naissances

chaque année. Il s’agit d’une maternité de niveau 1 qui prend en charge des grossesses

physiologiques et des accouchements à partir de 36 semaines d’aménorrhée. Elle est située au sein

de Pôle Santé d’Arcachon sur la commune de La Teste de Buch (33). Il s’agit de la seule maternité

publique du bassin d’Arcachon, la plus proche étant située sur la commune de Bordeaux à une

soixantaine de kilomètres. Elle fait partie des 32 établissements de France détenant le label IHAB

qui lui a été accordé en 2007 puis reconduit en 2011 et 2015.

La maternité dispose d’une « salle aquatique ou nature » et d’accouchement en baignoire qui permet

aux futurs parents de réaliser leur projet d’accouchement physiologique.

Chaque recrutement a été réalisé après un entretien préalable en vue d’effectuer un recueil des

données pertinentes par l’interrogatoire et le dossier obstétrical, suite à une perte de poids > 8%

associée à une hypernatrémie ≥ 150 mmol/L.

Dans cette étude, nous avons inclus les nouveau-nés dès une perte de poids de 8%, bien que la perte

de 10% soit fréquemment indiquée dans la littérature.

Tous les pédiatres de la maternité ont participé au recrutement. Chaque participant a été informé du

questionnaire et du protocole à suivre pour chaque inclusion. Ils ont indépendamment extrait les

données en se référant à un questionnaire validé à la conception de l’enquête.

Le consentement des parents a été obtenu avant toute inclusion dans l’enquête.

Page !15

4- Moyens de diagnostic

Dès la découverte d’une perte de poids ≥ 8%, un examen clinique et un bilan complémentaire

étaient réalisés.

Les explorations biologiques comprenaient un bilan infectieux (NFS, CRP, +/- hémoculture), un

ionogramme sanguin avec fonction rénale (natrémie, chlorémie, kaliémie, réserve alcaline, urée

sanguine et créatininémie) et une bilirubinémie afin de confirmer ou infirmer une déshydratation

hypernatrémique néonatale et/ou une infection néonatale.

Un contrôle du bilan ionique était réalisé à 24-48 heures, après une réhydratation prudente mais

aussi la constatation de l’absence de toute autre pathologie sous-jacente.

Les mères ont été consultées au 4 ou 5ème jour de la sortie par une consultante en lactation, quand

le souhait de poursuivre l’allaitement maternel était exprimé, afin de soutenir l’allaitement.

La consultante en lactation était à l’écoute pour soutenir, aider les femmes allaitantes dans leurs

soucis techniques et fournir des conseils sur l'allaitement en mettant l'accent sur :

- les problèmes de prise du sein ou de succion, des douleurs ou des crevasses aux mamelons chez le

bébé.

- les problèmes de prise de poids insuffisante, de perte de poids, et d’insuffisance de lactation.

- le bon positionnement du bébé ou l’usage d’un tire-lait manuel ou électrique pour éviter

l’engorgement mammaire.

- l'importance de tétées fréquentes et la reconnaissance des signes d’éveil du nouveau-né.

- l’usage systématique des substituts de lait sans aucune indication médicale.

5- Critères d’inclusion et d’exclusion

5.1- Critères d’inclusion

La participation au groupe I a été proposée aux parents des nouveau-nés nourris exclusivement au

sein, âgés de moins de 5 jours dès la découverte d’une perte de poids ≥ 8% associée à une

hypernatrémie néonatale ≥ 150 mmol/L.

Page !16

Ont été inclus dans chacun de deux groupes :

- Toutes les mères ayant manifesté le désir d'allaiter exclusivement au sein durant le séjour en

maternité et pendant au moins une semaine.

- Tout enfant unique (poids de naissance ≥ 2500g et de plus de 37 semaines d’aménorrhée) sans

pathologie néonatale sous-jacente connue.

- Tous les accouchements par voie basse ou par césarienne à la maternité de l’Hôpital d’ Arcachon

pendant la période de l’étude du 1er janvier 2009 et 31 mars 2015.

Enfin, pour le groupe II, étaient inclus tous les nouveau-nés à terme et nourris exclusivement au

sein.

5.2- Critères d’exclusion

Ont été exclus de l’étude :

- Tous les nouveau-nés allaités, mais ayant reçu des substituts de lait infantile.

- Tous les nouveau-nés à terme avec une perte de poids de plus de 8 à 10%, mais ayant une

natrémie < 150 mmol/L.

- Tous les nouveau-nés sains sous allaitement mixte ou nourris exclusivement par du lait infantile.

- Tous les nouveau-nés prématurés de moins de 36 SA et de moins de 2500 g.

6- Critères d’appariement

Pour tenter de dégager d’éventuels facteurs prédictifs de la DHN, chaque nouveau-né inclus a été

apparié à un « témoin » selon certains critères d’appariement :

- le sexe

- l’âge gestationnel (+/- 1 semaine)

- le poids de naissance (+/- 250 g)

- la parité

Nous avons exploré la relation entre les variables cliniques courantes et la perte de poids néonatale

enregistrée pendant le séjour en maternité.

Page !17

7- Recrutement et collecte des données

7.1- Sources des données

Pour des raisons de validité de nos résultats, l’ensemble des données socio-démographiques et

néonatales ont été recueillies par interrogatoire de la mère, exploitation des dossiers et récupération

des données informatisées grâce au logiciel CROSSWAY et des codages du DIM du CH

d’Arcachon.

Les données maternelles et infantiles du groupe « témoin » ont été obtenues à partir du registre des

naissances, du dossier obstétrical et du dossier informatique sur le logiciel CROSSWAY. La base de

données comprend des informations sur toutes les femmes qui ont accouché à la maternité.

7.2- Collecte de données

Un questionnaire a été utilisé pendant le séjour post-natal de la maternité pour recueillir les

informations relatives à la grossesse, à l’accouchement, l’état de l’enfant à la naissance et les

modalités de l’allaitement maternel. Toutes ces données ont été collectées lors de l’interrogatoire

des mères, l’examen clinique du nouveau-né à l’inclusion, du suivi quotidien des auxiliaires de

puériculture, des sages-femmes et/ou la «pancarte informatisée du bébé» figurant sur le logiciel

CROSSWAY.

Les données collectées étaient :

- la durée de la phase II du travail

- l’analgésie péridurale

- le mode d’accouchement

- les médicaments utilisés lors du travail

- la réanimation néonatale éventuelle

- la parité

- le poids de naissance

- les données de l’allaitement maternel

Le déroulement de la surveillance post-natale comprenait :

- le poids Page !18

- le nombre de tétées

- le comportement du nouveau-né

- l’usage éventuel des substituts de laits infantiles

- l’usage de la tétine

- les signes de montée de lait ou d’engorgement mammaire

- l’émission de méconium avant la pesée

- la diurèse

En ce qui concerne le poids, nous avons étudié :

- le poids à la naissance

- la perte de poids maximale (en valeur absolue et en pourcentage) atteinte à tout moment pendant

le séjour

- le poids de sortie de la maternité (valeur absolue et pourcentage).

Chaque matin, dès le premier jour après la naissance (J1), tous les nouveau-nés ont été pesés nus,

avec une même balance électronique située dans chaque chambre, par une auxiliaire de

puériculture, peu importe le mode d'alimentation.

Dans notre population, principalement composée de Caucasiens, nous avons défini l’ictère comme

une coloration jaune évidente de la peau détectée par les auxiliaires de puériculture, les sages-

femmes et/ou les pédiatres, confirmé ou non par un Bilirubinométre transcutané (BTC) et un dosage

du taux sérique de la bilirubine.

7.3- Organisation des soins

Tous les nouveau-nés présentant une perte de poids entre 8% et 10% ont bénéficié d’une mesure de

la concentration sérique de sodium.

Afin de surveiller et de pallier la perte de poids excessive au cours des premiers jours de vie, un

protocole spécifique de prise en charge de la DHN a été proposé aux nouveau-nés recrutés. Ce

protocole suggérait différentes interventions selon :

- le pourcentage de perte de poids et la profondeur de l’hypernatrémie

- l'examen physique du nouveau-né

- l'évaluation de l'allaitement, y compris le début de la lactation (lactogénèse II). Page !19

Tous les couples mère-enfant concernés par l’allaitement maternel exclusif ont été évalués

(principalement par les auxiliaires de puéricultrice, sages-femmes et/ou consultante en lactation)

pendant le séjour en maternité, afin d'identifier rapidement les problèmes, intervenir et apporter un

soutien à l’allaitement :

- les auxiliaires de puéricultrice ont évalué les problèmes maternels possibles et la capacité

maternelle à répondre aux demandes d'allaitement du nouveau-né.

- les éléments suivants ont été évalués : survenue de la lactogénèse II (début réel de la montée de

lait), morphologie du sein et du mamelon avant et après une tétée, et position du nouveau-né et

de la mère pendant les séances d'allaitement.

Si la perte de poids néonatale était ≥ 8%, un soutien supplémentaire à l’allaitement par la mise en

place d’un tire-lait a été proposé pendant les tétées et une attention particulière a été accordée à

l'évaluation de la cavité buccale (état du palais, existence d’un frein de la langue) et de la qualité de

la tétée ou de la capacité à téter.

La concentration sérique de sodium a été mesurée chez les nouveau-nés ayant une perte de poids de

plus de 8% à 10% avec des signes cliniques de déshydratation (hyperthermie, ictère, irritabilité avec

pleurs incessants, voire léthargie).

Les compléments de lait maternel exprimé et/ou de substituts de lait infantile ont été proposés de

façon systématique jusqu’à la montée adéquate de lait. Ensuite, le poids a été réévalué après un

délai de 12 à 24 heures, suivi d’un contrôle biologique du bilan sanguin dans les 24-48 heures après

la découverte de la perte de poids > 8% avec hypernatrémie néonatale.

Tous les nouveau-nés sains du groupe II ont séjourné en maternité et ont été examinés par le

pédiatre au 1er jour de vie (première visite) et au 3 ou 4ème jour de vie avant la sortie de maternité.

Par contre, les nouveau-nés déshydratés du groupe I avec une perte de poids ≥ 8% ont bénéficié

d’un examen clinique supplémentaire à l’inclusion et d’un suivi particulier avec un bilan

complémentaire selon l’évolution de la déshydratation hypernatrémique.

Les parents ont bénéficié d’une consultation en lactation, d’un suivi psychologique ou médico-

social en cas de retard de montée de lait identifié, de situation de précarité connue. La consultante Page !20

en lactation a travaillé en étroite collaboration avec le pédiatre, les auxiliaires de puériculture et les

sages-femmes de ville pour offrir un accompagnement et un suivi appropriés à la mère et au

nouveau-né.

Le suivi post-partum et post-natal après la sortie a été réalisé par les sages-femmes référentes en

lactation, les pédiatres référents, les assistantes sociales et/ou par le centre de protection maternelle

et infantile (PMI) la plus proche du domicile.

Le traitement confidentiel des données a été assuré après leur consentement.

8- Critères de jugement

8.1- Critère de jugement principal

Le critère d’évaluation principal a été la survenue d’une déshydratation hypernatrémique néonatale

associant une perte de poids de plus de 8 à 10% et une hypernatrémie ≥ 150 mmol/L.

8.2- Critères de jugement secondaires

Les critères d’évaluation secondaires ont été les suivants :

- les facteurs maternels : âge, BMI, antécédents médicaux et prise de toxiques chez la mère.

- les facteurs obstétricaux : parité, infections en cours de grossesse.

- les facteurs liés au travail : perfusions IV pendant le travail, prise en charge de la douleur, mode

de travail (spontané, déclenchement), durée du travail.

- les facteurs liés à l’accouchement : accouchement par voie basse (spontanée, instrumentale) ou

par césarienne, coloration du liquide amniotique, hémorragie du post-partum.

- les facteurs cliniques du nouveau-né : sexe, poids de naissance, hyperthermie, ictère, léthargie,

irritabilité, sécheresse des muqueuses, dépression de la fontanelle, hypotonie, troubles des

réflexes archaïques ainsi que les anomalies cliniques mises en évidence lors de l’examen du

premier jour de vie (J1), émission du méconium.

- les facteurs biologiques autres que la natrémie du nouveau-né : protidémie, bilirubine libre et

fonction rénale (urée sanguine et créatininémie).

Page !21

- les facteurs liés à l’allaitement : désir exprimé d’allaiter au sein, expérience antérieure

d’allaitement maternel, réalisation du « peau à peau », délai de la montée de lait et difficultés de

la mise au sein.

9- Traitement et analyse statistiques

Toutes les analyses statistiques ont été faites en utilisant le logiciel R. Les variables qualitatives ont

été décrites par les effectifs et les proportions. Elles ont été comparées en utilisant les tests du

Chi-2, du Chi-2 corrigé ou de Fisher, selon les valeurs des effectifs attendus sous l’hypothèse

d’indépendance. Le seuil de significativité des tests a été fixé à 5%.

L’analyse statistique retenue a donc été une analyse univariée, celle du Chi 2, afin de tester

l’association entre la déshydratation hypernatrémique du nouveau-né avec l’allaitement maternel et

chaque facteur d’exposition choisi.

Nous partons de l’hypothèse nulle que le fait d’être un nouveau-né en déshydratation

hypernatrémique dans le cadre d’un allaitement maternel est indépendant du facteur d’exposition

choisi. Sous cette hypothèse, la probabilité d’être malade est la même chez les exposés et les non

exposés.

Au risque alpha = 0,05 (seuil communément admis), la valeur correspondante du Chi 2 à 1 ddl est

de 3,84 (table du Chi 2)

Soit le Chi 2 calculé est inférieur à 3,84 et on ne peut pas rejeter l’hypothèse nulle et on ne peut rien

conclure.

Soit le Chi 2 calculé est supérieur à 3,84 et on peut rejeter l’hypothèse nulle et conclure à une

association significative (mais pas forcément causale) entre le facteur d’exposition choisi et la

déshydratation hypernatrémique du nouveau-né allaité au sein. La proportion de nouveaux-nés avec

un allaitement maternel est significativement plus élevée chez les sujets exposés que chez les sujets

non exposés.

Page !22

III- RÉSULTATS

1- Caractéristiques de la population étudiée

Parmi les 6205 naissances enregistrées sur la période d’étude, 4050 (65,27%) nouveau-nés sont

sortis en poursuivant l’allaitement maternel. Seuls 3624 (58,40%) nouveau-nés ont été allaités

exclusivement, 452 (11,16%) ont reçu au moins 1 substitut de lait infantile pendant le séjour dont

388 (9,58%) sur indication médicale. Les difficultés d’allaitement maternel ont été observé auprès

de 113 (2,8%) mères parmi les 2402 consultations en lactation.

Parmi les 77 nouveau-nés ayant une perte de poids de plus de 8%, 40 (51,95%) qui présentent une

perte de poids ≥ 8% et une hypernatrémie ≥ 150 mmol/L ont été inclus dans l’étude. Sur ces 40

nouveau-nés, seuls 37 (92,5%) ont été définitivement inclus et appariés et 3 (7,5%) ayant de

données manquantes ont été exclus. Parmi les 37 nouveau-nés définitivement inclus, 16 (40%)

étaient de sexe féminin et 21 (52,5%) de sexe masculin.

Sur les 3624 (58.40%) nouveau-nés allaités exclusivement au sein pendant le séjour, 37 (48,05%)

nouveau-nés servant de témoins avec une perte de poids de plus de 8-10% ont été exclus en raison

d’une natrémie < 150 mmol/L. Parmi les 37 nouveau-nés exclus, 7 (18,92%) étaient nés par

césarienne et 30 (81,08%) par voie basse dont 23 sont nés spontanément et 7 par voie basse

instrumentale. (Fig. 1).

Page !23

Figure 1. Diagramme de flux décrivant les étapes de la sélection de la population étudiée.

Page !24

NOUVEAU-NÉS AVEC PERTE DE POIDS ≥ 8%

77

NOUVEAU-NÉS AVEC PERTE DE POIDS ≥ 8% ET HYPERNATRÉMIE

≥ 150 mmol/L 40

NOUVEAU-NÉS AVEC PERTE DE POIDS ≥ 8%

ET NATRÉMIE < 150 mmol/L

37

ABSENCE D’APPARIEMENT

3

NOUVEAU-NÉS INCLUS

37

CÉSARIENNE 12

VOIE BASSE 25

INSTRUMENTALE 12

SPONTANÉE 13

VOIE BASSE 30

CÉSARIENNE 7

SPONTANÉE 23

INSTRUMENTALE 7

2- Caractéristiques maternelles et obstétricales

Les données sur la race et l'appartenance ethnique n’ont pas été étudiées pour 74 mères

sélectionnées.

L’âge moyen des femmes allaitantes était de 31 ans. On a observé une tendance non significative

des primipares (75,68%) dans le groupe 1.

Pris isolément, aucune différence significative n’a été observée pour l’âge maternel, la parité, le

BMI, le tabagisme maternel.

L’absence de début de travail a été observée chez 4 (10,81%) des 37 mères de nouveau-nés

déshydratés alors que 100% des mères de nouveau-nés « témoins » étaient en début de travail.

Le mode de travail et la durée de travail ont été identiques dans les deux groupes étudiés.

Les autres caractéristiques maternelles et obstétricales sont résumées dans le tableau 1.

Page !25

Tableau 1. Caractéristiques maternelles et obstétricales

**Les femmes de plus de 28 ans et les primipares représentaient respectivement 86,49% et 75,68%. On a observé une proportion de 81,07% des femmes non fumeuses et 4 (11%) qui n’étaient pas en travail dans le groupe 1.

Cas (n=37)

Témoins (n=37)

Valeur p

Age (<28 ans/≥28 ans) 5/32 9/28 0,235

IMC† avant grossesse ([18,25-24,9]/>24,9) 26/11 27/10 0,733

Parité (P1/≥P2)†† 28/9 24/13 0,309

Tabagisme avant ou pendant la grossesse 7 (18,92%) 13 (35,14%) 0,116

Mise en travail 33 (89,19%) 37 (100%) 0,115

Mode de mise en travail (Spontanée/Déclenchement)

25/8 25/12 0,449

Durée du travail (<6 heures/[6-14 heures]) 20/17 20/17 1

Traitements utilisés pendant le travail

Ringer lactates 25 (67,57%) 23 (62,16%) 0,626

Dose de Ringer lactates (500mL/≥1L) 12/13 8/15 0,353

Nubain 1 ampoule 3 (8,11%) 0 (0%) 0,24

Prise en charge de la douleur

Péridurale 27 (72,97%) 23 (62,16%) 0,320

Analgésie IM/IV 5 (13,51%) 0 (0%) 0,054

Anesthésie générale 3 (8,11%) 0 (0%) 0,240

Mode d’accouchement (voie basse /césarienne) 25/12 33/4 0,024

Voie basse (spontanée/instrumentale) 13/12 26/7 0,031

Césarienne (programmée/en urgence) 5/7 0/4 0,245

Hémorragie de la délivrance 4 (10,81%) 1 (2,70%) 0,358

Liquide amniotique (clair/teinté) 34/3 36/1 0,615

† Indice de Masse Corporelle. †† P1 : primipare, ≥P2 : multipare.

Page !26

Les perfusions de fluide, l’anesthésie péridurale et l’état du liquide amniotique n’ont pas eu

d’impact significatif. Par contre, on a observé que 4 (10,81%) parturientes ont présenté une

hémorragie de la délivrance (≥ 500 ml) et 11 (29,73%) parturientes du groupe 1 ont reçu

respectivement de la Nalbuphine (8,11%), de l’analgésie IV/IM dans 13% de cas et de l’anesthésie

générale dans 8.11% des cas ; comparativement au groupe témoins.

3- Caractéristiques néonatales à la naissance

Sur les 37 nouveau-nés inclus, 25 (67,57%) sont nés par voie basse et 12 (32,43%) par césarienne.

On a observé une prédominance des accouchements par voie basse spontanée (70.27%) dans le

groupe témoin versus 35,14% dans le groupe étudié. Et inversement, on a observé 12 (32,43%)

naissances par césarienne dont 5 (13,51%) programmée (contre aucun parmi les témoins) et 7

(18,92%) par césarienne en urgence.

Tableau 2. Prévalence

* Absence de prédominance significative de sexe dans le groupe étudié (sex ratio à 1,3)

La prévalence de la déshydratation hypernatrémique était de 1,1% (40/3624) : nous avons constaté

40 nouveau-nés ayant présenté une déshydratation hypernatrémique sur les 3654 nouveau-nés

allaités exclusivement au sein à la maternité d’Arcachon de Janvier 2009 à Mars 2015.

Les poids de naissance ont varié de 2.520 à 4630 g avec une moyenne de 3390 g.

Garçons Filles Total N = 74 (100%)

DHN + 21(56,76%) 16(43,24%) 37

DHN - 21(56,76%) 16(43,24%) 37

Total 42(54.55%) 32(41.56%) 74

Page !27

Aucune différence significative n’a été observée sur le sexe, le poids de naissance et l’âge

gestationnel (AG) compte tenu de notre mode de sélection du groupe témoin.

Les différences de perte de poids selon le type d'accouchement sont apparues tôt et ont été

clairement visibles dans les 24 heures suivant la naissance.

Tableau 3. Caractéristiques néonatales

Cas (n=37)

Témoins (n=37)

Valeur p

Sexe (Masculin/Féminin) 21/16 21/16 1

Poids de naissance (≤3340g/>3340 g) 19/18 19/18 1

Âge gestationnel (37-39 SA/40-41 SA) 10/27 10/27 1

Score d’Apgar à 1 min (≤ 7/> 7) 3/34 1/36 0,615

État du liquide amniotique (Clair/Teinté ou méconial)

34/3 36/1 0,615

Émission du méconium avant première pesée 13 (35,14%) 8 (21,62%) 0,197

Anomalies cliniques à J1*

Céphalhématomes 3 (8,11%) 3 (8,11%) 1

Frein de langue 3 (8,11%) 3 (8,11%) 1

Torticolis congénital 6 (16,22%) 3 (8,11%) 0,477

Macrosomie 0 (0%) 1 (2,70%) 1

* Anomalies cliniques de l’examen des nouveau-nés au premier jour de vie.

Page !28

Figure 2. Histogramme des naissances selon les saisons (cas, n=37)

* Prédominance de cas de déshydratation hypernatrémique en période Hivernale et en Automne.

** Aucune influence de la période estivale observée.

Pendant les périodes froides (Automne/Hiver), la fréquence de la perte de poids ≥ 8% était

significativement plus importante que pendant les périodes chaudes (Printemps/Eté) : 67,57%

(10/15) contre 32,43% (8/4 ; p = 0,008). Cette fréquence n'était pas significativement importante

pendant la saison estivale : 10,81% (4 cas).

Page !29

NO

MB

RE

DE

NO

UV

EAU

-NÉS

« C

AS

»

0

1,5

3

4,5

6

MOIS DE L’ANNÉE

Janvie

r

Févrie

rMars Avri

lMai

Juin

Juille

tAou

t

Septem

bre

Octobre

Novem

bre

Décembre

5

1

4

2

0

2

0

6

2

6

4

5

4- Caractéristiques de l’allaitement maternel

Tableau 4. Caractéristiques de l’interaction mère/nouveau-né

* Différence significative du délai tardif de la montée de lait et les difficultés de mise au sein dans le groupe étudié. Le délai de perte de poids a été plus précoce (17 vs 11) et plus significative au-delà du 3e jour dans le groupe 1 chez 20 (54%) versus 5 (14%) chez les témoins.

Le désir d’allaiter était fortement exprimé dans les deux groupes et n’a pas été significatif.

L’expérience antérieure d’allaitement était prépondérante dans le groupe témoins (30% vs 19% ; p

= 0,278). 30 mères n’avaient aucune expérience antérieure d’allaitement maternel.

Au regard du délai de montée de lait, 19 (51,35%) des mères avaient une montée de lait précoce dès

le 2e jour de vie dans le groupe témoin, contrairement à 6 (16,22%) mères dans le groupe étudié.

De même que les difficultés de mise au sein ont été présentes chez 21 (57%) cas versus 8 (22%)

témoins avec un p = 0,002.

La « peau à peau » a été réalisée de manière précoce et à 81,1% des cas dans le groupe 1.

Le délai tardif de montée de lait, les difficultés de mise au sein et la perte de poids plus précoce

étaient des facteurs prédictifs de la survenue de la DHN (Fig. 3).

Cas (n=37)

Témoins (n=37)

Valeur p

Désir d’allaiter exprimé 27 (72,98%) 25 (67,57%) 0,611

Expérience antérieure d’allaitement maternel 7 (18,92%) 11 (29,73%) 0,278

Peau à peau réalisé 30 (81,08%) 23 (62,16%) 0,071

Délai de la montée de lait (≤J2/≥J3) 6/31 19/18 0,004

Difficultés de mise au sein 21 (56,76%) 8 (21,62%) 0,002

Devenir immédiat de l’allaitement

Allaitement maternel exclusif 22 (59,46%) 37 (100%)

Allaitement mixte 10 (27,03%) 0 (0%)

Arrêt de l’allaitement maternel 5 (13,51%) 0 (0%)

Page !30

L’allaitement maternel exclusif n’a été poursuivi que dans 59% dans le groupe 1 versus 100% dans

le groupe témoin. Aucun allaitement mixte, ni d’arrêt de l’allaitement maternel n’a été observé dans

le groupe témoin avant la sortie de maternité (Tableau3).

Figure 3. Délai de la montée de lait dans les 2 groupes étudiés (cas et témoins, n=74)

* Délai de montée de lait observée dès le 3e jour de vie dans le groupe 1.

5- Caractéristiques cliniques des nouveau-nés déshydratés

5.1- Degré de perte de poids des nouveau-nés

Nous avons observé une perte de poids moyenne de 10,36%. Dans notre population, les taux de

perte de poids étaient respectivement de 8 à 9,9%, de 10 à 11,9% et > 12% (Fig. 4). Pendant le

séjour en maternité, la perte de poids variait entre 8% et 15,81% dans le groupe étudié et de 3,2% à

Page !31

% D

E M

ÈRES

0

20

40

60

80

DÉLAI POST PARTUM

J1 et J2 J3 A partir de J4

12

4246

6

76

18

CAS TÉMOINS

10,9% chez les témoins. L’âge médian de survenue de la DHN était de 3 jours (intervalle de 2.5 et 4

jours), chez les nouveau-nés allaités.

Le délai de perte de poids a été plus précoce (17 vs 11) et plus significative au-delà du 3e jour dans

le groupe 1 chez 20 (54%) versus 5 (14%) chez les témoins (Tableau 3).

Les différences de perte de poids selon le type d'accouchement étaient apparues précocement (2e –

4e jour) et ont été clairement prépondérantes (maximale) dans les 24 -72 heures suivant la

naissance.

Figure 4. Histogramme du degré de perte de poids maximale selon les nouveau-nés (cas, n=37)

5.2- Caractéristiques cliniques des nouveau-nés avec DHN

Les principaux signes cliniques initiaux de la DHN étaient par ordre de fréquence : la perte de poids

excessive (≥ 8%), la fièvre (91.89%), l'irritabilité (91,89%), l’exagération des réflexes (86.49%), la

sécheresse des muqueuses (78.38%), la dépression de la fontanelle antérieure (51,35%), l'ictère

(43,24%), la léthargie (24,32%) et l’hypotonie (8,11%) (Tableau 4). Une différence significative

dans la perte de poids a été trouvée entre les cas et les témoins.

Page !32

% D

E N

OU

VEA

U-N

ÉS «

CA

S »

0

12,5

25

37,5

50

% PERTE DE POIDS MAXIMALE

8-9,9% 10-11,9% > 12%

11

4346

Sur 43,23% cas d’ictère observé, 6 (37,5%) ont bénéficié d'une photothérapie intensive par Tunnel.

La concentration sérique moyenne de bilirubine chez les nouveau-nés présentant un ictère néonatal

nécessitant une photothérapie était de 280 µmol/L.

Tableau 5. Expression clinique néonatale de la déshydratation hypernatrémique

*L’hyperthermie, l’irritabilité, l’exagération des réflexes archaïques, la sécheresse des muqueuses, la dépression de la FA, l’ictère et la léthargie ont été prédictif de la déshydratation hypernatrémique.

6- Caractéristiques biologiques des nouveau-nés déshydratés

La concentration sérique moyenne de sodium était de 152 mmol/L chez les nouveau-nés avec une

DHN (150-160 mmol/L) et la concentration sérique maximale de sodium était fortement corrélée au

pourcentage de perte de poids à l'admission (p <0,001, Fig. 5).

Tous les cas d'hypernatrémie étaient survenus chez les nouveau-nés présentant une perte de poids ≥

8%.

Cas (n=37)

Témoins (n=37)

Valeur p

Signes cliniques de déshydratation hypernatrémique

Hyperthermie (de 37,6 à 39°C) 34 (91,89%) 0 (0%) < 0,001

Léthargie (Somnolence excessive) 9 (24,32%) 0 (0%) < 0,001

Irritabilité 34 (91,89%) 0 (0%) < 0,001

Sécheresse des muqueuses 29 (78,38%) 0 (0%) < 0,001

Hypotonie 3 (8,11%) 0 (0%) 0,240

Signes neuro de focalisation 0 (0%) 0 (0%) 1

Exagération des réflexes archaïques 32 (86,65%) 0 (0%) < 0,001

Ictère 16 (43,24%) 1 (2,70%) < 0,001

Dépression de la Fontanelle Antérieure (FA) 19 (51,35%) 0 (0%) < 0,001

Page !33

Sur les 37 cas inclus, 2 (5,41%) ont présenté une fonction rénale perturbée à type d’insuffisance

rénale d’allure fonctionnelle.

Les taux de bilirubinémie ont varié de 122 à 307 µmol/l pour une moyenne de 209 µmol/L

La mesure de la glycémie n’a pas été couplée systématiquement au dosage de l’ionogramme

sanguin, sauf en cas d’indication particulière du risque d’hypoglycémie.

Nous avons trouvé une relation linéaire entre le degré de perte de poids et la concentration de

sodium sérique (Fig. 5). À mesure que la concentration sérique de sodium augmentait, la

prévalence des symptômes de la DHN était plus importante.

Page !34

Figure 5. Relation entre la perte de poids et la natrémie des nouveau-nés déshydratés (cas, n = 37).

* Relation linéaire entre le degré de perte de poids et la concentration de sodium sérique. La DHN a été observée dès la perte de poids de 8% du poids de naissance.

Le coefficient de corrélation linéaire de Pearson a été calculé à 0,44 avec un intervalle de confiance

de 95% de [0,14-0,67]. Il existe donc une corrélation significative à un risque de 5% avec p =

0,0064. Il existe donc une relation positive et significative entre la natrémie et la perte de poids.

7- Prise en charge proposée de la DHN et évolution

La prise en charge des nouveau-nés déshydratés a été effectuée de différentes manières selon la

gravité des signes cliniques présentés, l’importance de l’hypernatrémie et des signes clinico-

biologiques associés (ictère, léthargie ou somnolence, perturbation de la fonction rénale, etc..).

Page !35

PERTE DE POIDS (%)

NAT

RÉM

IE (m

mol

/L)

150

152,5

155

157,5

160

8 10 12 14 16

11 (29,73%) substituts de lait infantile 1er âge ont été utilisés en complément systématique du lait

maternel exprimé par un tire lait électrique et/ou du soluté de réhydratation (SRO) dans 16 cas pour

corriger les 27 (72,97%) cas de DHN.

Seuls 8 (21,62%) nouveau-nés déshydratés ont bénéficié d’une réhydratation IV (car ils présentaient

une atteinte de la fonction rénale) et 2 (5,40%) ont été remplis avec du SSI à 0.9% à 10-20 ml en

10-30 mn avant leur transfert au CHU de Pellegrin (Fig. 6).

Figure 6. Prises en charge médicamenteuses des nouveau-nés déshydratés (cas, n=37)

Le délai de reprise de « poids acceptable » pour la sortie a été observé à partir du 4e jour chez 20

(54,05%), puis le 5e jour pour 14 (37,84%) et enfin le 6e jour de vie pour 3 (8,11%) des nouveau-nés

déshydratés.

Page !36

LAIT ARTIFICIEL

SRO

PERFUSION IV

REMPLISSAGE

NOMBRE DE NOUVEAUX NÉS

0 5 10 15 20

2

8

16

11

IV- DISCUSSION

1- Résumé des principaux résultats

La déshydratation hypernatrémique au sein d’une maternité de niveau 1 comme celle de l’hôpital

d’Arcachon touche environ 1,1% des naissances.

Dans cette étude, nous rapportons 37 cas de déshydratation hypernatrémique néonatale attribuable à

des facteurs maternels ou à des facteurs néonatals. Les problèmes de lactation ont été de diverses

origines : soit par insuffisance d’apport de lait, soit par des difficultés de mise au sein et enfin des

anomalies des seins survenant pendant le séjour à la maternité.

Cette étude préliminaire réalisée après l’obtention des labels IHAB permet de faire une première

évaluation. A notre avis, elle serait la première à évaluer la déshydratation hypernatrémique du

nouveau-né au sein d’une maternité “Hôpital Amis des bébés”.

Les nouveau-nés atteints sont nés à part égale par voie basse (spontanée/instrumentale) et par

césarienne (programmée ou en urgence), majoritairement de mères primipares (75,7%). La voie

basse instrumentale et la césarienne programmée semblent être des facteurs majorant le risque de

déshydratation néonatale. Leur âge moyen était de 31 ans. L’inexpérience des mères primipares

allaitantes et le stress ont joué vraisemblablement un rôle négatif dans la lactogénèse.

Pris isolément, la parité, le BMI élevé avant la grossesse, le tabagisme maternel n’ont pas influé sur

l’allaitement maternel. De même que le sexe, le poids de naissance (PN) et l’âge gestationnel (AG)

n’étaient pas significativement corrélés à la survenue de la déshydratation, probablement en raison

de notre mode de sélection du groupe témoin.

Contrairement à notre hypothèse de base, la période estivale n’a eu aucune influence. C’est plutôt

pendant les périodes froides (Automne/Hiver) que les cas de déshydratation hypernatrémique ont

été le plus observés.

Notre étude semblerait établir un lien entre certains facteurs prédictifs et un profil clinique

spécifique dans la survenue de la déshydratation hypernatrémique du nouveau-né dans les cinq

premiers jours de séjour en maternité :

- Le délai tardif de montée de lait, les difficultés de mise au sein et la perte de poids plus

précoce étaient des facteurs prédictifs de la survenue de la DHN.

Page !37

- En plus de la perte de poids excessive (≥ 8-10%), l’hyperthermie, l'irritabilité,

l’exagération des réflexes, la sécheresse des muqueuses, la dépression de la fontanelle

antérieure, l'ictère, la léthargie et l’hypotonie étaient des signes prédictifs de la DHN.

La perte de poids de 8 à 16% associée à une hypernatrémie variant de 150 à 160 mmol/L était

observée précocement entre le 2e et 4e jour de vie (médiane : 3 jours).

Nous avons choisi de réaliser une étude observationnelle, prospective, cas-témoins et

monocentrique, à la maternité du CH d’Arcachon, afin de répondre à plusieurs questionnements et

constatations survenus lors de la période d’évaluation avant l’acquisition du label « Hôpital Amis

des bébés ». Le but était d’une part, d’évaluer si, la survenue inhabituelle des situations de perte de

poids et l’hypernatrémie n’étaient pas en lien avec le stress engendré par les changements profonds

des pratiques et de l'organisation dans notre maternité labellisée. D’autre part, d’observer

l’existence des facteurs de risque pouvant compromettre la mise en route de l’allaitement maternel

et être responsable la déshydratation.

Ce type d’étude présente l’avantage de recueillir les données de façon prospective. Il n’y a donc pas

de risque de modifier le comportement des femmes allaitantes et du personnel de la maternité,

puisque les inclusions des cas se faisaient à la date du diagnostic de la déshydratation

hypernatrémique. En plus, toutes les preuves scientifiques concernant l'allaitement et la morbidité

chez les nouveau-nés sains et à terme sont basées sur des études observationnelles, car il n'est ni

faisable ni éthique de réaliser une étude randomisée double aveugle entre les nouveau-nés allaités

exclusivement et ceux recevant du lait infantile [4].

2- Prise en compte des biais

Plusieurs limites de notre étude doivent être reconnues. Malgré la période assez étendue de notre

étude (5ans et 3 mois), le nombre de nouveau-nés déshydratés et hypernatrémiques inclus reste

faible engendrant de faibles effectifs et des difficultés statistiques. Ce nombre insuffisant de cas de

déshydratation néonatale peut s’expliquer par la faible fréquence de cas de déshydratation néonatal.

Mais également, un certain nombre des nouveau-nés ayant plus de 10% de perte de poids n’ont pas

bénéficié de bilan biologique en l’absence de la fièvre et/ou de troubles neurologiques. Nous

déplorons également une exclusion des 3 cas de déshydratation, faute de témoins pouvant servir

d’appariement sur la période de diagnostic. Page !38

Nous aurions pu également constituer un troisième groupe à étudier incluant 37 nouveau-nés ayant

une perte de poids de plus 10%, mais une natrémie inférieure à 150 mmol/L et comparer les facteurs

materno-obstétricaux et néonatals de deux autres groupes.

Enfin, notre étude se déroule dans une seule maternité labellisée (biais de sélection), sans

comparaison équivalente avec une autre maternité non labellisée, car le but était d’identifier les

facteurs prédictifs et le profil clinique de la déshydratation hypernatrémique en vue d’améliorer les

pratiques du service après le label. Le biais de recrutement monocentrique dans notre étude limite

aussi l’extrapolation de nos résultats à certaines données de la littérature.

Nous n’avons pas été capables d'évaluer les raisons possibles de l'échec de la lactation, telles que

l'insuffisance de lactation, mauvaise technique d'allaitement, une insuffisance de production de lait,

la fréquence de tétées inadéquate, ou pathologie maternelle.

Etant donné la nature de la conception de l'étude, il y avait des caractéristiques maternelles

importantes que nous avons été incapables d'intégrer, tels que le niveau d’éducation maternelle, le

statut socioéconomique, le statut marital, et le statut social.

Nous n’avons pas détaillé le déroulement de l’allaitement maternel : le temps de chaque tétée, le

positionnement du nouveau-né au sein ou l’analyse de la composition du lait maternel et les facteurs

biologiques du stress bien que l’équipe soignante d’auxiliaires de puériculture et sage-femmes ait

bien pris le soin de noter toutes ces informations dans une « pancarte informatique» dans un logiciel

CROSSWAY.

3- Comparaison de cette étude aux autres études

Notre étude a permis d’observer que la déshydratation hypernatrémique néonatale peut-être

suspectée dès que la perte de poids de ≥ 8% est associée à d’autres signes cliniques, comme la

fièvre, l’irritabilité. Comme l’a déjà souligné Livingstone et al [7], la perte de poids de plus de 8%

est la limite la plus sûre pour éliminer une déshydratation hypernatrémique. L’American Academy

of Pediatrics [16] et l'Academy of Breastfeeding Medicine [13] suggèrent que la gestion de

l'allaitement maternel exclusif devrait être évaluée chez les nouveau-nés dont la perte de poids

dépasse 7%. Ce repère de ≥ 8% reste discutable et appelle à la prudence du fait de la contestation Page !39

du taux de 10% communément indiqué par d’autres auteurs dans la littérature comme Davanzo R et

al [36], par l’OMS et l’UNICEF lors du lancement du label IHAB [1, 4, 5]. Ce manque de

consensus n'aide pas les professionnels de santé dans les maternités à combiner la promotion de

l'allaitement et la prévention de la perte de poids compliquée par une déshydratation

hypernatrémique [36]. Ces recommandations devraient être adaptées au profil clinique et/ou aux

antécédents materno-obstétricaux. La perte de poids observée dans les premiers jours après

l'accouchement dépend des changements dans la composition corporelle, principalement une perte

d'eau corporelle totale et de graisse dans une proportion de perte de poids d'environ 80% et 20%,

respectivement [37]. La perte de poids excessive dépend de l’équilibre hydrique maternel

intrapartum [14]. Souvent, la perte de poids du nouveau-né au cours de la première semaine

d'allaitement a été considérée comme un processus physiologique, une perte de poids importante

peut conduire au développement d'un état profond de déshydratation hypernatrémique avec des

conséquences potentiellement très graves [2]. La clé d'une lactation réussie est un système de suivi

attentif immédiatement après l'accouchement. La mère devrait être informée de ce qu'il faut

surveiller, en particulier les mictions urinaires, selles et la qualité de tétés du nouveau-nés. Un

nouveau-né allaité perd jusqu'à 7% de son poids dans les 72 premières heures de la vie. Le poids

devrait alors se stabiliser pendant 1 ou 2 jours, et le nouveau-né devrait enfin commencer à prendre

du poids le quatrième ou le cinquième jour, atteignant le poids initial à la naissance en 7 à 10 jours

[7, 16, 38]. Dans notre série, la stabilité du « poids convenable» pour la sortie se situait entre le 4e

jour pour 54,05%, le 5e jour pour 37,84% et enfin le 6e jour de vie pour 8,11% des nouveau-nés

déshydratés. Cela s’expliquerait par l’ensemble des mesures d’accompagnement du couple mère-

enfant mis en place dès le diagnostic : extraction du lait maternel à l’aide d’un tire-lait électrique

proposé en complément systématique du substitut de lait, visite d’une consultante de lactation et

repos en limitant les visites familiales.

Plusieurs facteurs bien documentés sont associés à la perte de poids du nouveau-né après la

naissance. Ces facteurs comprennent la macrosomie, le sexe féminin, l'âge et l'éducation maternelle

avancée, l'accouchement par césarienne et l’ictère [10]. Parmi les facteurs influençant la pratique de

l’allaitement maternel, l’âge de plus de 30 ans, le statut de mariée et le niveau d’études supérieures

étaient prédisposé à allaiter correctement de façon exclusive [36]. Dans notre étude, la voie basse

instrumentale et la césarienne programmée semblait être des facteurs majorant le risque de

déshydratation néonatal. Cela était probablement due la douleur, le stress et/ou troubles

d’adaptation liés à ces modes d’accouchement. La césarienne a été associée à une perte de poids Page !40

néonatale plus élevée par rapport à l'accouchement par voie basse: 254 ± 89 g (ou 7,6% ± 2,2%)

contre 222 ± 80 g (ou 6,4% ± 2,1%; p < 0,001) observait Davanzo R et al [36]. Dans la revue

systématique de la littérature de Lavagno C et al : l'accouchement par césarienne, la primiparité, les

anomalies du sein ou les problèmes d'allaitement, la prise excessive du poids maternel pendant la

grossesse, la montée tardive de lait, le manque d'expérience préalable de l'allaitement, et le faible

niveau d'éducation de la mère étaient significativement associés à l’hypernatrémie au cours de

l'allaitement[19]. D'autres chercheurs ont également signalé que la césarienne est liée à l'apparition

tardive de la lactation [39] et l'excès perte de poids du nouveau-né [9].

La prévalence de la déshydratation hypernatrémique a été estimée à 1,1 % dans notre étude.

L'Académie de médecine de l'allaitement maternel recommande de garder le nouveau-né avec la

mère en toute sécurité et en « peau à peau » quand elle est réveillée, de réveiller doucement le

nouveau-né et tenter les tétées fréquentes, et enseigner l’expression manuelle de gouttes de

colostrum par la mère. Il peut être plus approprié que le supplément automatiquement après 6, 8, 12

ou même 24 heures [1, 13].

Cette prévalence peut être sous-estimée également au regard des biais de recrutement, de l’âge de

recrutement des nouveau-nés, du type de service où est réalisé l’étude et de la confusion des

définitions entre incidence, fréquence et prévalence soulignée dans certaines publications récentes

[24, 36]. L'hypernatrémie est la complication la plus redoutée de la perte de poids néonatale, et son

incidence rapportée dans la littérature semble augmenter en conséquence de la promotion de

l'allaitement maternel exclusif [3, 21, 24]. L'hypernatrémie (taux sérique de Na> 150 mEq/L) était

apparue comme un événement rare tant au cours des premiers jours de la vie (0,2%) qu'après la

sortie (0,3%). Leur taux de réhospitalisation pour la déshydratation après la naissance semble plutôt

faible (1%) [36].

La durée d'allaitement plus élevée que prévu dans le groupe témoin pourrait être due à l’absence de

facteurs risque maternels, obstétricaux et néonatals, mais aussi du fait de l’expérience antérieure

d’allaitement qui était prépondérante dans le groupe témoins. Seules 59% de mères du groupe 1

versus 100% dans le groupe témoin ont pu poursuivre leur allaitement exclusif jusqu’à la sortie.

La déshydratation hypernatrémique néonatale secondaire à des troubles de lactation est

habituellement rencontrée entre le 2e et le 4e jour de vie avec une perte de poids plus significative au

3e jour.

Page !41

L’hypernatrémie néonatale associée à l'allaitement maternel peut être difficile à reconnaître

cliniquement en raison des signes cliniques moins prononcés de déshydratation [3, 40]. La

déshydratation hypernatrémique n’engendre pas toujours d’emblée une perte de poids, elle peut

donc être difficile à diagnostiquer d’un point de vue exclusivement clinique. Dans l’étude de

Boskabadi MD et al, 88,6% des nouveau-nés présentaient une perte de poids supérieure à 10%, la

déshydratation était rarement (10,1%) diagnostiqué par l'examen médical avant l'évaluation

biologique. Cela n'est pas surprenant, car les nouveau-nés présentant une déshydratation

hypernatrémique ont un volume extracellulaire mieux préservé et ont donc des signes cliniques de

déshydratation moins prononcés [2]. Les nouveau-nés présentant une hypernatrémie et une

déshydratation sont souvent plus déshydratés que ce que l’examen clinique ne le révèle,

l’augmentation de l’osmolarité contribuant à maintenir le volume de l’espace extra-cellulaire (et par

conséquent le volume de sang circulant).

Les plus hautes concentrations sériques maximales de sodium (155-160 mmol/l) étaient fortement

corrélées avec un pourcentage plus élevé de perte de poids à 16% (p <0,001). Il ne semble pas

exister une relation linéaire entre le degré de perte de poids et la concentration sérique de sodium.

Car la déshydratation hypernatrémique a été observée dès la perte de poids de 8% du poids.

La première cause de déshydratation hypernatrémique du nouveau-né mise en évidence semble être

les difficultés d’allaitement maternel avec l’augmentation de la concentration en sodium au sein du

lait maternel (14). En effet, la concentration de sodium est normalement mesurée à 22 mmol/L +/-

12 mmol/L de J0 à J5 puis diminue à 13 mmol/L +/- 3 mmol/L de J6 à J10 pour atteindre 7 mmol/L

+/- 2 mmol/L à partir de J15 (19).

Le délai tardif de montée de lait, les difficultés de mise au sein et la perte de poids plus précoce

étaient des facteurs prédictifs de la survenue de la DHN. Nous n’avons pas pu établir de lien causal

entre le stress et les difficultés de mise en place de l’AM exclusif. Cependant les difficultés

d'allaitement et la douleur étaient fréquentes. Heureusement toutes ces femmes allaitantes

recevaient un accompagnement de l’équipe soignante, des conseils et du soutien pour l'allaitement

maternel ainsi qu’un suivi par une consultante en lactation. Leur expérience avec le soutien de

l'allaitement a modifié de manière significative l'association entre les difficultés d'allaitement, le

stress et la dépression post-partum [4, 29, 31]. Les difficultés d'établir et de maintenir l'allaitement

maternel dans les premiers jours de la vie d'un nouveau-né sont fréquentes. 60 à 80% des femmes Page !42

éprouvent des problèmes et 42% de toutes les femmes qui tentent d'allaiter (90% de celles qui ont

des problèmes) arrêtent dans les 6 semaines [5, 8]. Il a également été démontré que la lactogénèse

retardée était fortement corrélée à une perte de poids accrue [6, 8]. Bien qu'il existe plusieurs études

sur la durée d'allaitement sous-optimale [4, 16, 39], les difficultés d'allaitement ont reçu une

attention particulière. La difficulté d’allaiter est source de stress. Dewey KG rapporte que le stress

maternel et fœtal sont associés à une diminution de la lactogénèse chez les humains selon trois

mécanismes :

1) - Un stress physique et mental aigu peut nuire au réflexe d'éjection du lait en affectant la

libération d'ocytocine pendant une alimentation.

2) - Le stress maternel et fœtal pendant le travail et l'accouchement sont associés à une lactogénèse

altérée.

3) - Le stress émotionnel post-partum peut altérer la lactogénèse [29]. Le stress précoce et l'anxiété

post-partum sont des facteurs de risque connus de dépression post-partum [30, 41].

Contrairement à la prédominance des périodes froides (Automne/Hiver) observée pour la plupart

des cas de déshydratation hypernatrémique néonatale. Davanzo R et al trouvait une association

entre la perte de poids accrue avec et la saison chaude après l’accouchement [36].

Hormis, les facteurs prédictifs de déshydratation identifiés, notre série des cas a observé de façon

significative le profil clinique suivant : la perte de poids excessive (≥ 8 -10%), l’hyperthermie,

l'irritabilité, l’exagération des réflexes, la sécheresse des muqueuses, la dépression de la fontanelle

antérieure, l'ictère, la léthargie et l’hypotonie qui étaient des signes prédictifs de la DHN. En plus de

la perte de poids excessive (≥ 10%), les résultats cliniques suivants ont été rapportés par Lavagno C

et al : difficultés de tétées, mauvais état d'hydratation, ictère, hyperthermie excessive, irritabilité ou

de léthargie, diminution du débit urinaire (oligurie) et crises convulsives [10, 19]. Le même profil

clinique du nouveau-né exclusivement allaité en situation de déshydratation hypernatrémique avait

été aussi retrouvé par d’autres auteurs dans la littérature [2, 20, 23, 42, 43]. L'hypernatrémie

néonatale avec la perte de poids excessive peuvent résulter de façon disproportionnée de la perte

élevée de sodium, perte excessive de liquide ou diminution des apports en raison des troubles de

lactation. [15, 24,]. Certains nouveau-nés dans notre étude ont présenté soit un ictère, une léthargie

ou des symptômes simulant une septicémie, tels que la fièvre et la léthargie. Ces nouveau-nés ont

été traités pour une septicémie présumée après une évaluation biologique complète par une bi ou

Page !43

triple antibiothérapie. La déshydratation hypernatrémique est fréquemment associée à une

hyperthermie durant la première semaine de vie [44].

Aucun nouveau-né allaité avec déshydratation hypernatrémique dans cette étude n’a présenté de

complications pendant le séjour en maternité. L’absence de complications neurologiques pourrait

s’expliquer par l’absence des cas d’hypernatrémie grave (>160 mmol/l), souvent observés à

distance de la sortie de maternité et dans les unités de soins intensifs néonatals ou de réanimation

néonatale [18, 45]. Ces complications (crises et œdème cérébral) sont souvent associées à la

réhydratation IV rapide avec des solutés hypotoniques [41, 49,50]. Nous n’avons pas, non plus,

réalisé des explorations radiologiques (ETF, IRM) et de suivi à moyen et long termes des nouveau-

nés déshydratés présentant une léthargie ou une hypotonie. De même, le dépistage

systématiquement de glycémie chez les nouveau-nés déshydratés avec hypernatrémie n’a pas été

fait. Cette situation peut s’expliquer par le suivi et l’accompagnement des mères allaitantes selon les

principes de l’IHAB. Ceci est cohérent avec les données de la littérature qui rapportent souvent des

séquelles neurologiques à long terme chez les nouveau-nés ayant une hypernatrémie [27, 43, 45,

46]. La déshydratation hypernatrémique chez les nouveau-nés a été associée historiquement avec

des taux élevés de mortalité lorsque l’admission se fait en période néonatale tardive [28-31].

L'association de la DHN avec l’hyperbilirubinémie (concentration moyenne de 280µmol/l), a été

observé chez 6 (37,5%) nouveau-nés déshydratés qui ont bénéficié d'une photothérapie intensive

par Tunnel. Leur devenir à long terme à la recherche des complications n’a pu être évalué du fait de

la durée de notre étude. Il faut rappeler que, l'hypernatrémie peut entraîner une altération de la

fonction de barrière hémato-encéphalique, ce qui peut favoriser la diffusion de la bilirubine à

travers la barrière hémato-encéphalique et accroître ainsi le risque d'encéphalopathie bilirubinique.

[9].

La déshydratation hypernatrémique néonatale devrait être complètement évitable [3, 45].

Malheureusement, les médecins reçoivent une formation d’interne résident limitée à traiter les

complications de l’allaitement, et il y a une réticence générale à donner un substitut de lait infantile

en complément chez les nouveau-nés allaités en cas de lactation insuffisante dans les maternités

labellisées [1, 13]. Les nouveau-nés allaités devraient être évalués par un professionnel de la santé

expérimenté (Consultante en lactation, pédiatre de maternité, SF, etc) dès la 1ère visite (examen du

Page !44

1er jour de vie), à partir de 3 à 5 jours, tel que recommandé dans le plus récent American Academy

of Pediatrics lignes directrices [27, 34].

L’équipe doit être en mesure d’évaluer le comportement du nouveau-né et de surveiller de manière

quotidienne le poids entre le 3e et le 5e jour de vie pour prévenir la déshydratation hypernatrémique

très dangereuse par la possibilité de complications surtout neurologique à distance. La surveillance

quotidienne du poids et des compléments de substituts de lait en présence d'une perte de poids ≥

10% du poids permet une détection et une intervention précoce, prévenant ainsi les séquelles

sévères de déshydratation hypernatrémique [46, 47].

Compte tenu de l’absence de consensus quant à la stratégie optimale sur la prise en charge de la

déshydratation hypernatrémique [41, 49] et de certaines réticences sur l’usage des compléments de

lait des promoteurs de l’allaitement maternel exclusif (IHAB), nous proposons sans prétention un

algorithme de prise en charge de la DHN dans une maternité de type 1. Les indications possibles de

substituts de lait infantiles en cas de difficultés d’allaitement maternel exclusif seraient : une perte

de poids ≥ 8% associée à un des facteurs de risque identifiés (anomalies des seins, difficultés

d'allaitement ou autres signes de retard de lactogénèse) [1, 13] et au profil clinique suivant :

l’hyperthermie, l'irritabilité ou pleurs inconsolables, l’exagération des réflexes, la sécheresse des

muqueuses, la dépression de la fontanelle antérieure, l'ictère, la léthargie et l’hypotonie (Figure 7).

Cette étape simple pourrait prévenir la plupart des cas de déshydratation hypernatrémique sévère, de

séjours prolongés et d’hospitalisations. Cela favoriserait également l'allaitement, car les femmes

seraient moins susceptibles d'abandonner l'allaitement en cas de difficulté [6]. Dans l’enquête de

Bigot S et al, les enfants étaient plus souvent nés de primipares (61,6 % versus 44 % ; p = 0,005)

ou de mères sans expérience de l’allaitement maternel (69,7 % versus 48,9 % ; p = 0,001), nés par

césarienne (21,2 % versus 10,4 % ; p = 0,01) et hypotrophiques (10,1 % versus 6,6 % ; p = 0,003).

Les principales indications des compléments étaient la perte de poids, la faim du nouveau-né,

l’hypoglycémie et les difficultés à téter le sein [47].

En cas d’indication justifiée, la supplémentation d’un substitut de lait ne doit pas être perçue comme

la cause de l'échec de lactation mais plutôt comme un accompagnement de la mère dans l’attente de

la montée de lait.

La voie entérale pour apporter des compléments peut- être sûre et efficace. Elle peut-être une bonne

alternative à la réhydratation intraveineuse des nouveau-nés présentant une déshydratation

Page !45

hypernatrémique lorsque l’état clinique est stable [48]. Thullen JD recommande le traitement

étiologique de l’insuffisance de lactation et des compléments de lait maternel exprimé [51].

Enfin, la prévention de la déshydratation hypernatrémique associée à un allaitement maternel

inadéquat est judicieuse. Le soutien et l'éducation en matière de lactation, ainsi qu'un suivi attentif

du poids, sont susceptibles d'être utiles non seulement en tant que mesures préventives, mais aussi

en ce qui concerne l'identification précoce des nouveau-nés vulnérables [52].

Notre étude manque cependant de puissance en raison du nombre de cas de déshydratation

observés.

Malgré nos limites, nous pensons que cette étude fournit une base essentielle de travail, non

seulement pour les maternités labellisées IHAB, mais aussi pour les futures interventions de

promotion de l'allaitement maternel exclusif. D’autres études supplémentaires seraient nécessaires

pour étudier l’influence de certains facteurs de risque comme le stress pouvant altérer le bon

déroulement de l’allaitement maternel ; de même que sur l’indication des substituts de lait.

Page !46

Figure 7. Proposition d’un algorithme de prise en charge de la déshydratation hypernatrémique

Page !47

Dépistage du nouveau-né potentiellement déshydraté

Pesée dès le 2e jour de vie

Estimation de la perte de poids (g et en %)

Perte de < 8%

- Mesures d’accompagnement de l'AM exclusif +/- Tire-lait - Recherche des FDR - Surveillance poids/jour

Pas de FDR et Poids stable =

Poursuivre l'AM exclusif

Perte de poids ≥ 8 - 10%

Recherche des signes de DHN, de FDR et de

Causes de perte de poids

-Soutien précoce à l'allaitement exclusif

- Expression du lait par Tire-lait électrique + Surveillance poids

◆Indications maternelles :

●Retard de montée ou Apport insuffisant de LM,

●Insuffisance glandulaire, ● Douleurs intenses

●Pathologie mammaire ou chirurgie,

Perte de poids persistante + Compléments de Substitut de lait infantile +/- LM exprimé

NFS, CRP, Iono sang +Urée et Créatininémie, Glycémie, Bili

Ictère intense + Preuve de DHN + Hypoglycémie

T3 voie entérale ou parentérale + Consultante

Amélioration clinique

+Reprise de poids

Poursuite de l’AM exclusif ou mixte +

Consultante

V- CONCLUSION

La présente étude montre que les problèmes d'allaitement source de DHN sont liés à des facteurs de

risque à identifier avant ou après l’accouchement. L’évaluation de certains facteurs de risque

maternels, obstétricaux et du profil clinique doit être faite afin de favoriser l’instauration de

l’allaitement optimal et mieux soutenir les femmes allaitantes à risque et/ou en difficultés.

La concentration sérique maximale de sodium était fortement corrélée au pourcentage de perte de

poids à l'inclusion.

Le comportement du nouveau-né et la surveillance quotidienne du poids sont indispensables pour

prévenir la déshydratation hypernatrémique. Son identification précoce est utile pour limiter la

médicalisation de l'allaitement maternel et éviter les séjours prolongés ou les complications

neurologiques éventuelles.

La déshydratation hypernatrémique néonatale devrait-être recherchée entre le 2,5e et le 4e jour de

vie, dès que la perte de poids de 8 -10% est associée à certains facteurs de risque et/ou signes

cliniques (hyperthermie, léthargie, irritabilité avec difficultés de téter, etc.). Une évaluation clinique

par un professionnel qualifié avec une gestion appropriée de l’allaitement maternel (l'expression

manuelle de lait ou par un tire-lait électrique double pompe) doit débuter dès que possible. Si les

mesures d’accompagnement de la mère sont insuffisantes, un bilan biologique (natrémie) à la

recherche d’une déshydratation hypernatrémique devrait être réalisé. Dans l’attente, l’indication de

substitut de lait en complément du lait maternel exprimé ou non est justifiée. L’usage du substitut de

lait ne doit pas être perçu comme la cause de l'échec de l’allaitement, mais plutôt comme un

accompagnement de la mère dans l’attente de la montée de lait.

La qualité du soutien de l'allaitement maternel est importante, non seulement pour la promotion de

l'allaitement maternel, mais aussi pour réduire les facteurs de risque modifiables. La maternité doit

offrir aux parents une vraie politique d’accueil et d’accompagnement du nouveau-né et de sa famille

avec un environnement leur permettant de limiter la déshydratation conformément aux principes de

l’IHAB.

Page !48

VI- BIBLIOGRAPHIE

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Page !52

VII- ANNEXES

ANNEXE 1. FICHE D’ENQUÊTE

GÉNÉRALITÉS

Identité Bébé (initiales) : ……………………………………………………………………………

Caractéristiques maternelles

- Age :

- Gestité :

- Parité :

- Groupe sanguin :

- Poids ……………………Taille………………………..BMI………………………………

- Habitus :

• Tabagisme : oui non

• Toxicomanie : oui non

• Type de drogues consommées :…………………………………………………………

- Niveau d’études :………………………………………………………………………………

- Profession :……………………………………………………………………………………

- Antécédent de chirurgie mammaire : oui non

- Médicaments administrés à la mère en ante, per, post-partum

• Morphiniques : oui non

• Péridurale : oui non

• Rachianesthésie : oui non

• Péri + Rachi : oui non

• Anesthésie générale : oui non

• Accouchement aquatique : oui non

• Types et volumes de solutés perfusés :…………………………………………………

• Traitements suivis en antepartum :………………………………………………………

Souhait exprimé d’allaiter avant/durant la grossesse : oui non

Page !53

Expérience antérieure d’allaitement maternel exclusif : oui non

Si oui, durée de l’allaitement maternel exclusif : ……………………………………………

Pathologies maternelles :……………………………………………………………………………

Terme (SA) :…………………………………………………………………………………………

Mode de travail

- Spontané : oui non

- Déclenchement : oui non

- Durée du travail :………………………………………………………………………………

Mode d’accouchement

- Voie basse spontanée : oui non

- Instrumentale : oui non

- Césarienne : oui non

NAISSANCE

Age gestationnel :……………………………………………………………………………………

Sexe : Masculin Féminin

Mensurations :

- Poids de naissance :……………………………………………………………………………

- Taille :…………………………………………………………………………………………

- PC :……………………………………………………………………………………………

Cotation d’Apgar : …………………………………………………………………………………

Réanimation néonatale : oui non

Type de geste :…………………………………………………………………………………

Page !54

Peau à peau réalisé : oui non

Emission méconium avant pesée : oui non

Délai présumé de la montée de lait :………………………………………………………………

Difficultés de mise au sein : oui non

Si oui, lesquelles :……………………………………………………………………………

Usage de téterelle : oui non

SIGNES D’ORIENTATION VERS UNE DESHYDRATATION

Perte de poids :

- 6 à 8% : ………………………………………………………………………………………

- 8 à 10% :……………………………………………………………………………………….

- >10% :…………………………………………………………………………………………

- Timing de la perte de poids :…………………………………………………………………

Signes vitaux

- Température :…………………………………………………………………………………

- TRC < 3 sec : oui non

- TRC > 3 sec : oui non

Léthargie : oui non

Irritabilité : oui non

Sécheresse des muqueuses (langue, lèvres) : oui non

Hypotonie : oui non

Signes neurologiques de focalisation : oui non Page !55

Troubles des réflexes archaïques (primaires) :

- Succion-Déglution : oui non

- Moro : oui non

- Grasping réflexe : oui non

Ictère : oui non

Si oui, délai d’apparition :…………………et taux de BL :……….mmol/L

Dépression de la fontanelle antérieure : oui non

BILAN BIOLOGIQUE

NFS

- Leucocytes :…………………………………………………………………………………

- Hématocrite (%) :……………………………………………………………………………

- CRP (mg/L) :…………………………………………………………………………………

Ionogramme sanguin

- Natrémie (mmol/L) :…………………………

- Chlorémie (mmol/L) :……………………….

- Kaliémie (mmol/L) :…………………………

- RA :…………………………………………..

- Urémie :………………………………………

- Créatininémie :……………………………….

- Protidémie (g/L) :…………………………….

Bilirubine libre :……………………………………..

Traitement utilisé si BL augmentée :…………………………………………………………

Date de survenue de l’hypernatrémie :………………………………………………………………

Mode d’allaitement

- LM exclusif Page !56

- LM mixte

- Nombre de tétées notées par 24 heures : J1…………J2…………….J3……………

Proximité mère/enfant favorisé

Si non, Motif…………………………………………………………………………………

Signes de transfert de lait présents : oui non

Date de la montée de lait :……………………………………………………………………

PRISE EN CHARGE ENVISAGÉE

Mise en place de compléments de lait maternel systématiques : oui non

- Type de lait utilisé :……………………………………………………………………………

- Quantité par 24 heures :………………………………………………………………………

Solutés de réhydratation orale (SRO) : oui non

Perfusion IVL de soluté glucosé : oui non

- Durée : 24h………………………>48h………………………………………………………

- Quantité par 24 heures :………………………………………………………………………

Remplissage vasculaire au SSI à 0,9% : oui non

Délai de reprise de poids après traitement : ………………………………………………………

Devenir immédiat de l’allaitement maternel :

- Poursuite allaitement maternel exclusif : oui non

- Allaitement mixte : oui non

- Allaitement artificiel : oui non

- Consultation lactation envisagée : oui non

- Timing de l’arrêt définitif de l’allaitement maternel exclusif :……………………

Réadmission en pédiatrie : oui non

Si oui, délai (jours) :………………………………………………………………………… Page !57

ANNEXE 2. COURBE DE SURVEILLANCE DU POIDS D’UN NOUVEAU-

NÉ « CAS » AU COURS DES PREMIERS JOURS DE VIE

Page !58

POID

S (K

g)

3,1

3,2

3,3

3,4

3,5

3,6

DÉLAI POST-PARTUM (JOURS)J0 J1 J2 J3 J4 J5

ANNEXE 3. SERMENT D’HIPPOCRATE

Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de

l’honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments,

physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon

leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou

menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes

connaissances contre les lois de l’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour

forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas

influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à

l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à

corrompre les moeurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne

provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai

rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux

les services qui me seront demandés.

Page !59

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je

sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.

Page !60