Cardiopatía Isquémica Crónica

Vol 49. 2020Cardiopatía Isquémica CrónicaSuplemento

Versión electrónica: ISSN 1666-5694www.revistafac.org.ar

Versión impresa: ISSN 0326-646X

2019 ESC Chronic Coronary Syndromes Guidelines:A Step Forward, two steps back !!Mario Marzilli, MD, PhD

Evaluación y estratificación del riesgo de pacientes post angioplastiaJorge A Camilletti, Juan Erriest

¿La estenosis coronaria debe marcar la conducta en el paciente coronario crónico?Néstor Vita

Suplemento 2020

La Revista de la

Federación Argentina

de Cardiología, adhiere

a los principios éticos

del Grupo Heart.

Indizada en • Free Medical Journals • IMbIoMed• Latindex• Lilacs• Periódica UNAM• Scopus

Fundada en 1970

REVISTA dE lA

FEDERACION ARGENTINADE CARDIOLOGIAPublicación oficial de la Federación Argentina de Cardiología

Editada en Buenos Aires, Argentina

Rev Fed Arg CardiolISSN 0326-646X

Vol. 49. 2020Cardiopatía Isquémica

CrónicaSuplemento

REVISTA dE lA

FEDERACION ARGENTINADE CARDIOLOGIA

DIRECTOA NIVEL DE LA

CÉLULACARDÍACA

ACTÚA

// MEJORA la capacidadde ejercicio1,2

// REDUCE la frecuencia de ataques de angina de pecho1,2

// PRESERVA los niveles de ATP intracelular 1

SERVIER ARGENTINA S.A. Av. Castañares 3222 - C.A.B.A.Tel: 0800-777 SERVIER (7378437)www.servier.com.ar

PRESENTACIÓN:35 mg de trimetazidinax 60 comp. recubiertos

Vastarel LP está indicado en adultos como terapia adicional para el tratamiento sintomático de pacientes con angina de pecho estable que no estan adecuadamente controlados o no toleran terapias antanginosas de primera línea.

TRATANDO LA ANGINA DE PECHO DONDE IMPORTA

Referencias: 1. Información para prescribir VASTAREL 35 mg comprimidos de liberación modificada 2. Glezer M, CHOICE-2 study investigators. The effectiveness of trimetazidine treatment in patients with stable angina pectoris of various durations: results from the CHOICE-2 study. Adv Ther. 2018, doi: 10.1007/s12325-018-0674-4.Epub ahead of print.

COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto de liberación modificada contiene: Trimetazidina diclorhidrato 35,00 mg. Excipientes: Hidrogenofosfato de calcio dihidratado, Hipromelosa, Povidona, Sílice coloidal anhidra, Estearato de magnesio, Macrogol 6000, Recubrimiento rosa 5361 (constituido por: dióxido de titanio (E171), glicerol, hipromelosa, macrogol 6000, óxido de hierro rojo (E172), estearato de magnesio), c.s. INDICACIONES: Indicado en adultos como terapia adicional para el tratamiento sintomático de pacientes con angina de pecho estable que no están adecuadamente controlados o no toleran terapias antianginosas de primera línea. MODO DE ADMINISTRACIÓN Y POSOLOGÍA: Vía oral. Según criterio médico. Posología orientativa: un comprimido por la mañana y otro por la noche, durante las comidas. El beneficio del tratamiento debe ser evaluado nuevamente después de tres meses y la trimetazidina debe suspenderse en ausencia de respuesta. Pacientes con insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina [30-60] ml/min), la dosis recomendada es de 1 comprimido de 35 mg por la mañana durante el desayuno. Pacientes de edad avanzada: Los pacientes de edad avanzada pueden tener mayor exposición a trimetazidina debido a una disminución de la función renal relacionada con la edad. En pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina [30-60] ml/min), la dosis recomendada es de 1 comprimido de 35 mg por la mañana durante el desayuno. El ajuste de dosis en los pacientes de edad avanzada se debe realizar con precaución. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES DE EMPLEO: El resultado del tratamiento debe ser evaluado a los tres meses, y en ausencia de la respuesta esperada debe suspenderse la medicación. Este medicamento no constituye un tratamiento curativo de la angina de pecho. Tampoco está indicado como tratamiento inicial de la angina inestable o del infarto de miocardio, ni en el período prehospitalario, ni durante los primeros días de hospitalización. En caso de producirse una crisis anginosa, deberá realizarse una nueva evaluación de la arteriopatía coronaria y estudiarse una posible adecuación del tratamiento (tratamiento farmacológico y eventualmente revascularización). La trimetazidi-na puede causar o agravar los síntomas parkinsonianos (temblores, acinesia, hipertonía), que se deben investigar regularmente, especialmente en pacientes de edad avanzada. En los casos dudosos, los pacientes deben ser derivados a un neurólogo para que realice las investigaciones pertinentes. La aparición de alteraciones del movimiento tales como síntomas parkinsonianos, síndrome de piernas inquietas, temblores, inestabilidad de la marcha, debe llevar a la retirada definitiva de trimetazidina. Estos casos tienen una baja incidencia y son normalmente reversibles tras la interrupción del tratamiento. La mayoría de los pacientes se recuperaron en un plazo de 4 meses tras la retirada de la trimetazidina. Si los síntomas parkinsonianos persisten durante más de 4 meses tras la interrupción del tratamiento, se debe solicitar la opinión de un neurólogo. Pueden producirse caídas, relacionadas con la inestabilidad de la marcha o la hipotensión, en particular en pacientes que estén tomando antihipertensivos (ver reacciones adversas). Se debe tener precaución al prescribir trimetazidina a pacientes en los que se espera una mayor exposición: Insuficiencia renal moderada (ver posología), Pacientes de edad avanzada mayores de 75 años (ver posología). REACCIONES ADVERSAS: Respecto a las reacciones adversas asociadas a la trimetazidina y al uso de dicho principio activo, ver también “Advertencias y Precauciones especiales de empleo”. se incluyen reacciones adversas procedentes de informes espontáneos y de publicaciones científicas. Las reacciones adversas están incluidas a continuación usando la siguiente convención: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a<1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Trastornos del sistema nervioso: frecuentes: mareos, cefaleas. Frecuencia no conocida: síntomas parkinsonianos (temblor, acinesia, hipertonía), inestabilidad de la marcha, síndrome de piernas inquietas, otros trastornos del movimiento relacionados, normalmente reversibles tras la interrupción del tratamiento. Frecuencia no conocida: trastornos del sueño (insomnio, somnolencia). Trastornos del oído y del laberinto: No conocida: Vértigo. Trastornos cardíacos: raras: palpitaciones, extrasístoles, taquicardia. Trastornos vasculares: raras: hipotensión arterial, hipotensión ortostática que puede estar asociada con malestar, mareos o caídas, en particular en pacientes que toman antihipertensivos, rubefacción. Trastornos gastrointestinales: frecuentes: dolor abdominal, diarrea, dispepsia, náuseas y vómitos. Frecuencia no conocida: estreñimiento. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: frecuentes: erupción, prurito, urticaria. Frecuencia no conocida: pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA), angioedema. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: astenia. Trastornos de la sangre y del sistema linfático: frecuencia no conocida: agranulocitosis, trombocitopenia, púrpura trombocitopénica. Trastornos hepatobiliares: frecuencia no conocida: hepatitis. Notificación de sospechas de reacciones adversas: es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Enfermedad de Parkinson, síntomas parkinsonianos, temblores, síndrome de piernas inquietas, y otros trastornos del movimiento relacionados. Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min). Medicamento autorizado por el Ministerio de Salud. Certificado Nº 37068. Elaborado en: Les Laboratoires Servier Industrie - Francia. REPRESENTANTE E IMPORTADOR: SERVIER ARGENTINA S.A. Av. Castañares 3222 – C.A.B.A. (C1406IHS). Tel: 0800-777-SERVIER (7378437) www.servier.com.ar Directora Técnica: Nayla Sabbatella (Farmacéutica). Última revisión: Mayo 2018.

50%

IL 1

9/20

VA

STA

AVI

SO R

EVIS

TA 2

IL 1

9/20

VA

STA

AVI

SO R

EVIS

TA 2

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Comité Editorial Nacional

Autoridades de la Revista

Luis AguinagaUNT-Universidad Nacional de Tucumán

Raúl AltmanUNT-Universidad Nacional de Tucumán

Carlos BeckerUNL-Universidad Nacional del Litoral

Juan BeloscarUNR-Universidad Nacional de Rosario. Santa Fe

Mario BenderskyUNC-Universidad Nacional de Córdoba

Sofía BermanUNT-Universidad Nacional de Tucumán

Julio BonoSanatorio Allende. Córdoba

Edmundo Cabrera FisherCONICET-UBA- Universidad Nacional de Buenos Aires

Eduardo ConciInstituto Modelo de Cardiología. Córdoba

Daniel CorsigliaUNLP-Universidad Nacional de La Plata

Carlos CuneoInstituto de Prevención Cardiovascular. Salta

Sergio ChaínCentro Radiológico Méndez Collado. Tucumán

Rafael DíazECLA-Estudios Clínicos de LatinoAmérica

Adrián D’OvidioUCC-Universidad Católica de Cuyo

Eduardo EscuderoUNLP-Universidad Nacional de La Plata

Fernando FaccioUNL-Universidad Nacional del Litoral

Eduardo FaríasUNN-Universidad Nacional del Nordeste

Gabriela Feldman UNT-Universidad Nacional de Tucumán

Francisco FemeniaHospital Español. Mendoza

Arturo Fernández MurgaIsntituto de Cardiología. Tucumán

Jorge GarguichevichSanatorio Los Arroyos. Rosario

Lilia Lobo MárquezIsntituto de Cardiología. Tucumán

Roberto LombardoUNER-Universidad Nacional de Entre Ríos

Hugo LonderoSanatorio Allende. Córdoba

Ricardo López SantiHospital Italiano de La Plata

Alberto LorenzattiInstituto Médico DAMIC. Córdoba

Stella MacínUNN-Universidad Nacional del Nordeste

Felipe MartínezUNC-Universidad Nacional de Córdoba

José MileiUBA-Universidad Nacional de Buenos Aires

Juan MuntanerUNT-Universidad Nacional de Tucumán

Marcelo OriasInstituto de Investigación Médica Mercedes y Martín Ferreyra. Córdoba

Raúl BevacquaUBA-Universidad Nacional de Buenos Aires

Raúl OrtegoUNM- Universidad Nacional de Mendoza

Jorge PascaUBA-Universidad de Buenos Aires

Eduardo PernaInstituto de Cardiología JF Cabral. Corrientes

Sergio V. PerroneUCA-Universidad Católica Argentina

Ricardo PichelUF-Universidad Favaloro. Buenos Aires

Domingo PozzerInstituto de Cardiología JF Cabral. Corrientes

Aldo Prado UNT-Universidad Nacional de Tucumán

Hugo RamosUNC-Universidad Nacional de Córdoba

José Luis RamosHospital Italiano. Rosario

Alberto RobredoHospital Público Materno Infantil. Salta

Ricardo RonderosUNLP-Universidad Nacional de La Plata

José Sala Instituto Modelo de Cardiología. Córdoba

Alberto SampaolesiUCC-Universidad Católica de Córdoba

Felipe SomozaHospital Materno Neonatal. Córdoba

Walter StoermanCIMAC-Centro Integral de Medicina de Alta Complejidad

Miguel TibaldiUCC- Universidad Católica de Córdoba

editor Jefe• Héctor Luciardi (2010-a la fecha)

UNT-Universidad Nacional de Tucumán

editor de Suplementos• Daniel Piskorz

Sanatorio Británico de Rosario

editores Asociados• Daniel Piskorz

Sanatorio Británico de Rosario• Luis Guzmán

UNC-Universidad Nacional de Córdoba• Armando Pacher

UNER-Universidad Nacional de Entre Ríos

editores Consultores• Gianni Tognoni

Instituto Mario Negri de Milán. Italia• Juan Badimón

Mount Sinai de Nueva York. USA

Editores Eméritos

• Fernando de la Serna (1970-1975)• Horacio Cingolani (1975-1976)

• Osvaldo Robiolo (1976-1982)• Carlos Baudino (1982-1985)

• Raúl Breglia (1985-2005)• Luis Guzmán (2005-2010)

REVISTA dE lA

FEDERACION ARGENTINADE CARDIOLOGIA

Rev Fed Arg CardiolISSN 0326-646X

Vol. 49. 2020Cardiopatía Isquémica

CrónicaSuplemento

PUbLICACIóN oFICIAL de LA FederACIóN ArgeNtINA de CArdIoLogíAPropiedad intelectual Nº 157282. gerencia editorial: Bulnes 1004, 1176 Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax: (011) 4866 5910 / (011) 4862 0935 / revista.fac.org@gmail.com. editorial FAC: edifac@fac.org.ar / editor: hectorlucasluciardi@gmail.com / www.revistafac.org.ar. Comercialización: Raúl J. Bevacqua. diseño: Mali Bernachea. tirada de esta edición: 3.000 ejemplares. Prohibida la reproducción total o parcial salvo autorización expresa de la Dirección de la Revista.

Comité de Honor

Juan badimon Mount Sinai Hospital. New York, USA

Josep brugada Hospital Clinic. Barcelona, España

Alain Carpentier Free University of Brussels, ULB Belgium

Juan Chachques Pompidou Hospital, University of Paris Descartes, France

Costantino Costantini Fundación Costantino Costantini Curitiba, Brasil

Adolfo de bold Universidad de Ottawa. Ontario, Canadá

Alejandro de La Sierra University of Barcelona, España

Marcelo di Carli Harvard Medical School, Boston, MA, USA

Valentín Fuster School of Medicine at Mount Sinai New York, USA

Mario garcía Montefiore Medical Center-Albert Einstein College of Medicine, NYC, USA

Carlos garcía guevara Cardiocentro Pediátrico “William Soler”, La Habana, Cuba

Mario gonzález Milton S. Hershey Medical Center Penn State Health, USA

Vicente Lahera Universitat Autònoma de Barcelona, España

robert Lang University of Chicago hospital. Chicago, USACarlos Martínez Sánchez Instituto Nacional de Cardiología, México

Alberto Morganti University of Milan, Italia

Natesa Pandian Tufts Medical Center - Boston, USA

Andrés Pérez riera Fundaçao do ABC Faculdade de Medicina, São Paulo, Brasil

Julio Sandoval Zárate Instituto Nacional de Cardiología, México

Julia Segura Hospital 12 de Octubre, Madrid, España

gianni tognoni Instituto Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milan, Italia

Héctor Ventura University of Queensland New Orleans, USA

raúl Weiss Ohio State University, USA

Comité Editorial Internacional

Autoridades Mesa Directiva 2020

Raúl Breglia (Córdoba) Luis de la Fuente (Buenos Aires) Sergio Hauad (Tucumán) Emilio Kuschnir (Córdoba)

PresidenteAlberto Lorenzatti

Vicepresidente 1º Eduardo Perna

Vicepresidente 2ºLuis Aguinaga Arrascue

SecretarioDiego Felipe Martínez

Pro-Secretario Rodrigo Zoni

tesoreroMildren del Sueldo

Pro-tesoreroEduardo Farias

VocalesMarcos de la VegaMariana CruzMarcela TripoloneSantiago VigoFernando Gragera

La línea antihipertensiva para cada tipo de paciente

COVERENE

Coverene: Composición: Cada comprimido de Coverene contiene perindopril arginina, un inhibidor de la ECA de larga duración. Coverene 5 mg: 3,395 mg de Perindopril base equivalente a 5 mg de Perindopril arginina. Coverene 10 mg: 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina. Indicación: Hipertensión arterial. Insu�ciencia cardíaca. Enfermedad coronaria estable: Reducción del riesgo de eventos cardíacos en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio y / o revascularización. Posología y administración: una toma diaria, por la mañana, antes del desayuno. Hipertensión Arterial: La posología inicial recomendada es de 5 mg/ día. Se puede incrementar la dosis hasta 10 mg/día, al cabo de un mes de tratamiento. En los pacientes con una activación intensa del sistema de renina angiotensina -aldosterona iniciar con 2,5 mg (equivalente a medio comprimido de 5 mg). En pacientes tratados concomitantemente con diuréticos, administrar con precaución. En los pacientes de edad avanzada, iniciar con una dosis diaria de 2.5 mg, que puede aumentarse progresivamente hasta 5 mg al cabo de un mes y hasta 10 mg, dependiendo de la función renal. Insu�ciencia cardíaca: iniciar con una dosis de 2,5 mg por la mañana, que se puede aumentar, a 5 mg/ día, al cabo de 2 semanas como mínimo. El tratamiento se iniciará con una vigilancia estricta en los pacientes con insu�ciencia cardíaca grave y en los de alto riesgo. Enfermedad coronaria estable: Iniciar con una dosis diaria de 5 mg durante dos semanas, se incrementará a 10 mg/día, dependiendo de la función renal y de la tolerancia a la dosis de 5 mg. En los pacientes de edad avanzada iniciar con una dosis diaria de 2,5 mg durante una semana, se incrementará a 5 mg diarios durante la semana siguiente y dependiendo de la función renal, puede incrementarse la dosis a 10 mg/día. Sólo puede incrementarse la dosis si la más baja ha sido bien tolerada. Insu�ciencia renal: Clcr ≥ 60 ml/min: 5 mg/día; 30 < Clcr < 60 ml/min: 2.5 mg/día; 15 < Clcr < 30 ml/min: 2.5 mg en días alternados; Pacientes hemodializados: Clcr < 15 ml/min: 2.5 mg en los días de diálisis. Niños y adolescentes (menores de 18 años): no se recomienda su uso. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al perindopril, a cualquiera de los excipientes o a cualquier otro IECA. Antecedentes de angioedema, asociados con el tratamiento previo con IECA. Angioedema hereditario o idiopático. Segundo y tercer trimestres del embarazo. Uso concomitante de Coverene con productos que contienen aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o insu�ciencia renal (TFG < 60 ml/min/1,73m²). Advertencias y Precauciones: Enfermedad coronaria estable: Si durante el primer mes de tratamiento con perindopril aparece un episodio de angina de pecho inestable (grave o no), se procederá a una minuciosa evaluación del bene�cio / riesgo antes de continuar con el tratamiento. Hipotensión: El inicio del tratamiento y el ajuste posológico se deben efectuar bajo riguroso seguimiento médico en pacientes con alto riesgo de hipotensión sintomática (depleción de volumen, hipertensión grave dependiente de la renina, insu�ciencia cardíaca, con o sin insu�ciencia renal asociada) o con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular. Estenosis aórtica y mitral / miocardiopatía hipertró�ca: usar con precaución. Insu�ciencia renal: monitorear el potasio y la creatinina. En pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria renal de un riñón único o pacientes con hipertensión renovascular, iniciar bajo estricta vigilancia médica; se administrarán dosis bajas y se ajustará con precaución la posología. Pacientes hemodializados: utilizar otro tipo de membrana de diálisis o un agente antihipertensivo de clase diferente. Trasplante de riñón: No se dispone de información. Hipersensibilidad, angioedema y angioedema intestinal: suspender de inmediato la medicación y vigilar al paciente hasta la remisión completa de los síntomas. El angioedema asociado a un edema de laringe puede resultar mortal. Reacciones ana�lactoides durante una aféresis de las lipoproteínas de baja densidad (LDL): Excepcionalmente, pacientes tratados con lECA han presentado reacciones ana�lactoides. Pueden evitarse suspendiendo de forma temporal el tratamiento con lECA antes de cada aféresis. Reacciones ana�lactoides durante la desensibilización: Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo de forma temporal los lECA durante la desensibilización, pero reaparecen si se procede a una reexposición accidental. Insu�ciencia hepática: En raras ocasiones, los lECA han sido asociados con un síndrome que comienza por una ictericia colestásica, y puede progresar hacia la hepatitis necrosante fulminante y (a veces) la muerte. Suspender el tratamiento en caso de ictericia o elevaciones marcadas de las enzimas hepáticas. Neutropenia / agranulocitosis / trombocitopenia / anemia: utilizar con precaución si el paciente presenta enfermedades del colágeno vascular, recibe tratamiento con inmunosupresores, alopurinol o procainamida. Vigilar periódicamente el recuento leucocitario y advertirles de noti�car cualquier signo de infección. Raza. Tos no productiva. Cirugía / anestesia: interrumpir el tratamiento un día antes de la cirugía. Hiperpotasemia: monitorear con frecuencia el potasio sérico en caso de insu�ciencia renal, deterioro de la función renal, edad superior a 70 años, diabetes, deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica, tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio. Pacientes diabéticos: monitorear la glucemia durante el primer mes. Litio: no asociar. Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): no recomendado. Excipientes: Debido a la presencia de lactosa, este medicamento está contraindicado en pacientes con galactosemia congénita, síndrome de mala absorción de glucosa y de galactosa o dé�cit de lactasa. Embarazo: Interrumpir de inmediato y, de ser necesario, iniciar un tratamiento alternativo. Lactancia: No se recomienda su uso. Recomendar precaución en la conducción de vehículos y máquinas. Los pacientes deben ser tratados con precaución en caso de tratamientos concomitantes. Reacciones adversas: Frecuentes: Mareos; Cefalea; Parestesia; Vértigo; Alteraciones visuales; Acúfenos; Hipotensión; tos; disnea; Dolor abdominal; Prurito; Erupción; Estreñimiento; Diarrea; Disgeusia; Dispepsia; Nauseas; Vómitos; Calambres musculares; Astenia. Poco frecuentes: Eosino�lia; Hipoglucemia; Hiperpotasemia; Hiponatremia; Alteraciones del estado del ánimo; Alteraciones del sueño; Somnolencia; Sincope; Palpitaciones; Taquicardia; Vasculitis; Broncoespasmo; Sequedad de boca; Urticaria; Angioedema de la cara, extremidades, labios, mucosas, lengua, glotis y/o laringe; Reacciones de fotosensibilidad; Pen�goide; Hiperhidrosis; Artralgia; Mialgia; Insu�ciencia renal; Disfunción eréctil; Dolor torácico; Malestar general; Edema periférico; Pirexia; Urea elevada en sangre; Creatinina elevada en sangre; Caídas. Raras: Bilirrubina elevada en sangre; Elevación de las enzimas hepáticas. Muy raras: Agranulocitosis o pancitopenia; Disminución de la hemoglobina y disminución del hematocrito; Leucopenia/Neutropenia; Anemia hemolítica en pacientes con carencia congénita de G-6PDH; Trombocitopenia; Confusión; Angina de pecho; Arritmia; Infarto de miocardio, posiblemente secundario a hipotensión excesiva en pacientes de alto riesgo; Ictus, posiblemente secundario a hipotensión excesiva en pacientes de alto riesgo; Neumonía eosinofílica; Rinitis; Pancreatitis; Hepatitis citolítica o colestásica; Eritema multiforme; Insu�ciencia renal aguda. Última revisión: Noviembre 2015. MANTÉNGASE FUERA DEL ALCANCE Y DE LA VISTA DE NIÑOS. Presentación: Envase de 30 comprimidos. Conservar en su envase original a temperatura no mayor de 30°C. Medicamento Autorizado por el Ministerio de Salud. Certi�cado N° 42399. SERVIER ARGENTINA S.A. Av. Castañares 3222 C.A.B.A. (C1406IHS) Tel: 0800-777-SERVIER (73784379) Directora Técnica: Nayla Sabbatella (farmacéutica). Perindopril arginina -1 comprimido una vez al día.

Coveram: Composición: Cada comprimido de Coveram contiene perindopril arginina, un inhibidor de la ECA de larga duración y besilato de amlodipina, un bloqueador de los canales del calcio. Coveram 5 / 5 - Perindopril-Amlodipina: 3,395 mg de Perindopril equivalente a 5 mg de Perindopril arginina - 6,935 mg de besilato de amlodipina equivalente a 5 mg de amlodipina. Coveram 5 / 10 - Perindopril- Amlodipina: 3,395 mg de Perindopril equivalente a 5 mg de Perindopril arginina - 13,870 mg de besilato de amlodipina equivalente a 10mg de amlodipina. Coveram 10 / 5 - Perindopril- Amlodipina: 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina - 6,935 mg de besilato de amlodipina equivalente a 5 mg de amlodipina. Coveram 10 / 10 - Perindopril- Amlodipina: 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina - 13,870 mg de besilato de amlodipina equivalente a 10 mg de amlodipina. Indicación: Indicado como terapia de sustitución para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial y/o de la enfermedad coronaria estable, en pacientes ya controlados con Perindopril y Amlodipina administrados de forma concomitante a la misma dosis. Posología y administración: Vía oral. Un comprimido diario, preferentemente antes del desayuno. La asociación a dosis �jas no es conveniente como tratamiento inicial. Si se requiere un cambio de la posología, puede modi�carse la dosis de Coveram o se puede considerar un ajuste de dosis individual con una combinación libre. Contraindicaciones: Alergia conocida a perindopril o a cualquiera de los otros inhibidores de la ECA, antecedentes de angioedema asociado con un tratamiento previo con inhibidores de la ECA, angioedema hereditario o idiopático, uso concomitante de Coveram con medicamentos con aliskirén en pacientes con diabetes mellitus o insu�ciencia renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m2), uso concomitante con sacubitril/valsartán, tratamientos extracorpóreos que implican el contacto de la sangre con super�cies cargadas negativamente, estenosis bilateral signi�cativa de las arterias renales o estenosis de la arteria del único riñón funcional embarazo, lactancia, hipotensión severa, hipersensibilidad a amlodipina o a derivados de dihidropiridina, shock incluyendo shock cardiogénico, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (estenosis de alto grado), insu�ciencia cardíaca hemodinámicamente inestable, post-infarto agudo de miocardio Reacciones adversas: Frecuentes: somnolencia, mareo, cefalea, disgeusia, parestesia, alteraciones visuales, diplopía, tinnitus, vértigo, palpitaciones, rubefacción, hipotensión, disnea, tos, dolor abdominal, náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, prurito, erupción cutánea, exantema, hinchazón de las articulaciones, calambres musculares, fatiga, astenia. Poco frecuentes: rinitis, eosino�lia, hipersensibilidad, hipoglucemia, hiperpotasemia, hiponatremia, insomnio, cambios de humor, depresión, alteraciones del sueño, somnolencia, síncope, disgeusia, temblor, hipoestesia, parestesia, síncope, tinnitus, palpitaciones, taquicardia, arritmia, vasculitis, tos, broncoespasmo, vómitos, sequedad de boca, edema de quincke, angioedema de la cara, extremidades, labios, membranas mucosas, lengua, glotis y/o laringe, alopecia, púrpura, cambio de color de la piel, hiperhidrosis, prurito, erupción cutánea, exantema, urticaria, reacciones de fotosensibilidad, pen�goide, artralgia, mialgia, insu�ciencia renal, disfunción eréctil, edema periférico, dolor de pecho, malestar, pirexia, urea elevada en sangre, creatinina elevada en sangre, caída. Raras: confusión, empeoramiento de la psoriasis, bilirrubina elevada en sangre, enzimas hepáticas elevadas. Muy raras: rinitis, leucopenia/neutropenia, agranulocitosis o pancitopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica por enzimas especi�cas en pacientes con una de�ciencia congénita de G-6PDH, hipersensibilidad, hiperglucemia, confusión, hipertonía, neuropatía periférica, ictus posiblemente secundario a una hipotensión excesiva en pacientes de alto riesgo, angina de pecho, infarto de miocardio posiblemente secundario a una hipotensión excesiva en pacientes de alto riesgo, arritmia (incluyendo bradicardia, taquicardia ventricular y �brilación auricular), vasculitis, neumonía eosinofílica, hiperplasia gingival, pancreatitis, gastritis, hepatitis, ictericia, elevación de las enzimas hepáticas, edema de Quincke, eritema multiforme, reacciones de fotosensibilidad, Síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, insu�ciencia renal aguda, disminución de la hemoglobina y disminución del hematocrito. Advertencias y Precauciones: Hipersensibilidad/Angioedema. La combinación de perindopril con sacubitril/valsartán está contraindicada debido al aumento de riesgo de angioedema. Reacciones ana�lácticas durante la aféresis de LDL y desensibilización. Neutropenia/Agranulocitosis/ Trombocitopenia/Anemia. Evaluar la función renal antes y durante el tratamiento. Hipertensión renovascular: Existe un riesgo aumentado de hipotensión e insu�ciencia renal en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria del único riñón funcional que son tratados con IECA Cirugía/anestesia. Raza/tos. Aldosteronismo primario. Diabéticos, por riesgo de hiperglucemia. Insu�ciencia renal: la dosis debe ser cuidadosamente ajustada de acuerdo con la depuración de la creatinina. La hipotensión sintomática es poco observada, pero ocurre más frecuentemente en pacientes con depleción de volumen, aquéllos recibiendo diuréticos o en las primeras dos tomas. En pacientes que toman diuréticos, éstos deben ser suspendidos 3 días antes del inicio del tratamiento con perindopril arginina /amlodipina. Puede prescribirse otro diurético en asociación si esto fuera necesario. No se recomienda el uso de diuréticos ahorradores de potasio por el riesgo de hiperkalemia. No se recomienda el bloqueo dual del SRAA mediante la utilización combinada de IECAs, ARA II o aliskirén. No se debe usar en forma concomitante los IECA y ARA II en pacientes con nefropatía diabética. Pacientes con alteraciones de la función hepática: la vida media de la amlodipina se ve alargada. El fármaco debe ser administrado con precaución y con vigilancia estrecha de las enzimas hepáticas. En un tercio de pacientes con insu�ciencia cardíaca, la amlodipina se vio asociada con un aumento de casos reportados de edema pulmonar a pesar de que no existió diferencia signi�cativa vs. placebo. Los pacientes deben ser tratados con precaución en caso de tratamientos concomitantes. Recomendar precaución en la conducción de vehículos y máquinas. Última versión: Noviembre 2018. MANTÉNGASE FUERA DEL ALCANCE Y DE LA VISTA DE NIÑOS. Presentación: Envase de 30 comprimidos. Conservar en su envase original temperatura no mayor de 30°C. Medicamento Autorizado por el Ministerio de Salud. Certi�cado N° 55963. Elaborado en Servier Industries LTD (Ireland). Representante e Importador: SERVIER ARGENTINA S.A. | Av. Castañares 3222 (C1406IHS) C.A.B.A. Tel: 0800-777-SERVIER (7378437). www.servier.com.ar Directora Técnica: Nayla Sabbatella (farmacéutica). Perindopril arginina - Amlodipina 1 comprimido una vez al día.

Preterax. Composición: Preterax 2.5: Perindopril arginina 2.5 mg. (Equivale a 1,6975 mg de Perindopril base), Indapamida 0,625 mg. Preterax 5: Perindopril arginina 5 mg. (Equivale a 3,395 mg de Perindopril base), Indapamida 1,25 mg. Preterax 10: Perindopril arginina 10 mg. (Equivale a 6,79 mg de Perindopril base), Indapamida 2,5 mg. INDICACIÓN: Preterax 2.5: tratamiento de la hipertensión arterial esencial. Preterax 5: está indicado en pacientes cuya presión arterial no se controla de forma adecuada únicamente con Perindopril. Preterax 10: tratamiento de la hipertensión arterial esencial, en pacientes cuya presión ya se está controlando con Perindopril e Indapamida en forma simultánea y con la misma posología. POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN: Un comprimido en una toma diaria preferentemente por la mañana y antes del desayuno. CONTRAINDICACIONES: Relacionadas con PRETERAX: hipersensibilidad a cualquiera de los excipientes, pacientes dializados y pacientes con insu�ciencia cardíaca descompensada no tratada. Relacionadas con Perindopril: Hipersensibilidad al Perindopril o a cualquier otro inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Antecedentes de angioedema (edema de Quincke) relacionados con la toma de un IECA. Angioedema idiopático / hereditario. Segundo y tercer trimestres de embarazo. Uso concomitante de PRETERAX con medicamentos con aliskirén en pacientes con diabetes mellitus o insu�ciencia renal (TFG <60 ml/min/1,73m²). Uso concomitante con sacubitrilo/valsartán. Tratamientos extracorpóreos que implican el contacto de la sangre con super�cies cargadas negativamente. Estenosis bilateral signi�cativa de las arterias renales o estenosis de la arteria del único riñón funcional. Relacionadas con Indapamida: Hipersensiblidad a Indapamida o a cualquier otra sulfonamida. Preterax 2.5 y 5: insu�ciencia renal grave (clearance de creatinina por debajo de 30 ml/min). Preterax 10: insu�ciencia renal moderada y grave (clearance de creatinina por debajo de 60 ml/min). Encefalopatía hepática. Insu�ciencia hepática grave. Hipopotasemia. Como regla general, es desaconsejable utilizar este medicamento en combinación con fármacos antiarrítmicos que produzcan torsión de punta. Lactancia. REACCIONES ADVERSAS: Frecuentes: mareos, cefalea, parestesia, disgeusia, alteraciones visuales, vértigo, acúfenos, hipotensión, tos, disnea, dolor abdominal, estreñimiento, dispepsia, diarrea, náuseas, vómitos, prurito, erupciones, calambres musculares y astenia, reacciones de hipersensibilidad, sobre todo dermatológicas, en pacientes con predisposición a reacciones alérgicas y asmáticas y erupciones maculopapulares. Poco frecuentes: eosino�lia, hipoglucemia, hiperpotasemia que revierte con la suspensión del tratamiento, hiponatremia, alteraciones del humor, alteraciones del sueño, somnolencia, síncope, palpitaciones, taquicardia, vasculitis, broncoespasmo, sequedad de la boca, urticaria, angioedema, púrpura, hiperhidrosis, reacciones de fotosensibilidad, pem�goide, artralgia, mialgia, insu�ciencia renal, disfunción eréctil, dolor torácico, malestar general, edema periférico, pirexia, urea elevada en sangre, creatinina elevada en sangre, caídas. Raras: empeoramiento de la psoriasis, bilirrubina elevada en sangre, enzimas hepáticas aumentadas, fatiga. Muy raras: rinitis, agranulocitosis, anemia aplásica, pancitopenia, leucopenia, neutropenia, anemia hemolítica, trombocitopenia, confusión, ictus posiblemente secundario a una hipotensión excesiva en pacientes de alto riesgo, angina de pecho, arritmias, incluyendo bradicardia, taquicardia ventricular y �brilación auricular, infarto de miocardio posiblemente secundario a una hipotensión excesiva en pacientes de alto riesgo, neumonía eosinofílica, pancreatitis, hepatitis, función hepática anormal, hipercalcemia, eritema multiforme, disminución de la hemoglobina y disminución del hematocrito, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, insu�ciencia renal aguda. Frecuencia no conocida: reducción de potasio con hipopotasemia, especialmente grave en ciertas poblaciones de alto riesgo, posibilidad de encefalopatía hepática en caso de insu�ciencia hepática, miopía, visión borrosa, torsade de pointes (potencialmente fatal), posible empeoramiento de un lupus eritematoso diseminado y ya establecido, glucemia aumentada, uricemia aumentada, intervalo QT del electrocardiograma prolongado. ADVERTENCIAS: Comunes al Perindopril y a la Indapamida: Litio: la combinación de litio con la asociación de Perindopril e Indapamida no está generalmente recomendada. Relacionadas con Perindopril: Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): existe evidencia de que el uso concomitante de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskirén aumenta el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluyendo insu�ciencia renal aguda). No se deben utilizar de forma concomitante los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II en pacientes con nefropatía diabética. Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contengan potasio: no está generalmente recomendada. Neutropenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia: se aconseja una supervisión regular de la fórmula sanguínea. Hipertensión renovascular: existe un riesgo aumentado de hipotensión e insu�ciencia renal en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria del único riñon funcional que son tratados con IECAs. Hipersensibilidad / angioedemas: la frecuencia de angioedemas es más elevada en pacientes de raza negra en comparación con los de otras razas. Uso concomitante de inhibidores de mTOR (p. ej., sirolimus, everolimus, temsirolimus). La combinación de Perindopril con sacubitril/valsartán: está contraindicada debido al aumento de riesgo de angioedema. El tratamiento con sacubitril/valsartán no se debe iniciar hasta 36 horas después de tomar la última dosis de Perindopril. Si se interrumpe el tratamiento con sacubitril/valsartán, el tratamiento con Perindopril no se debe iniciar hasta 36 horas después de la última dosis de sacubitril/valsartán. El uso concomitante con otros inhibidores de la endopeptidasa neutra (EPN) (por ejemplo, racecadotril) e IECAs también puede aumentar el riesgo de angioedema. Reacciones ana�lactoides durante desensibilización: con veneno de himenópteros y en aquellos que reciban inmunoterapia con venenos (suero anti-veneno). Reacciones ana�lactoides durante la aféresis de lipoproteínas de baja densidad: se han reportado raramente. Pacientes hemodializados: con membranas de alta permeabilidad. Hiperaldosteronismo primario: generalmente no responden a fármacos que actuán mediante la inhibición del sistema renina-angiotensina por lo que no se recomienda el uso de este medicamento. Embarazo: no deben ser comenzado el tratamiento durante el embarazo. Relacionadas con Indapamida: Encefalopatía hepática: pueden inducir encefalopatía hepática. Fotosensibilidad: con diuréticos tiazídicos o relacionados. PRECAUCIONES: Común a Perindopril e Indapamida: Insu�ciencia renal grave o moderada (clearance de creatinina < 60 ml/min), el tratamiento está contraindicado. Hipotensión y desequilibrio hidroelectrolítico: riesgo de hipotensión repentina en caso de depleción sódica preexistente. Potasemia: La asociación de Perindopril e Indapamida no excluye la aparición de hipopotasemia sobre todo en pacientes diabéticos o con insu�ciencia renal. Lactosa: se desaconseja su administración a pacientes con intolerancia a la galactosa, carencia de lactasa de Lapp o síndrome de malabsorción de glucosa o galactosa (enfermedades hereditarias raras). Relacionadas con Perindopril: Tos: se ha descripto una tos seca al usar IECAs. Niños y adolescentes: no se ha establecido ni la e�cacia ni la tolerancia del Perindopril en niños y adolescentes, solo o asociado. Riesgo de hipotensión arterial y/o de insu�ciencia renal (en caso de insu�ciencia cardíaca, reducción hidrosalina, etc.): el tratamiento debe iniciarse a una dosis menor y aumentarla progresivamente. Pacientes de edad avanzada: valorar la función renal y la potasemia antes de comenzar el tratamiento. Pacientes con aterosclerosis diagnosticada: riesgo de hipotensión común a todos los pacientes. Hipertensión renovascular: el tratamiento consiste en revascularización. Sin embargo, los IECAs pueden ser bene�ciosos en los enfermos que padecen hipertensión renovascular y que están pendientes de una intervención quirúrgica correctora, o cuando dicha intervención no es posible. Insu�ciencia cardíaca/insu�ciencia cardíaca grave: en los pacientes con insu�ciencia cardíaca grave (estadío IV) o con diabetes insulinodependiente (tendencia espontánea a la hiperpotasemia), el tratamiento se iniciará bajo supervisión médica con una dosis inicial reducida. Pacientes diabéticos: en pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente (tendencia espontánea a la hiperpotasemia), el tratamiento se iniciará bajo supervisión médica con una dosis inicial reducida. Particularidades étnicas: el Perindopril, al igual que el resto de los IECAs, es aparentemente menos e�caz para disminuir la presión arterial en pacientes de raza negra. Intervención quirúrgica: en caso de anestesia, y sobre todo cuando el anestésico administrado es un fármaco con capacidad hipotensora, los IECAs pueden causar hipotensión, por lo que se recomienda suspender el tratamiento con IECAs de acción prolongada, como el perindopril, un día antes de la intervención quirúrgica, de ser posible. Estenosis de la válvula mitral o aórtica/cardiomiopatía hipertró�ca: los IECAs deben utilizarse con precaución en pacientes con una obstrucción de la vía de eyección del ventrículo izquierdo. Insu�ciencia hepática: rara vez los IECAs se han asociado con un síndrome que se inicia con una ictericia colestásica y evoluciona a una necrosis hepática fulminante y, en ocasiones, la muerte. Hiperpotasemia: se han observado elevaciones de a potasemia en algunos pacientes tratados con IECA, incluido Perindopril. Los factores de riesgo de desarrollar hiperpotasemia incluyen: insu�ciencia renal, edad (> a 70 años), diabetes, episodios intercurrentes de deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica o en tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, triamtireno, amilorida), suplementos de potasio o sucedáneos de la sal que contienen potasio, u otros fármacos que aumenten la potasemia (ej: heparina, cotrimoxazol también denominado trimetoprima/sulfametoxazol, otros inhibidores de ECA, antagonistas de la angiotensina II, ácido acetilsalicílico ≥ 3 g/día, inhibidores de la COX-2 y AINES no selectivos, agentes inmunosupresores tales como ciclosporina o tacrolimus, trimetoprima). El uso de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio o sucedáneos de la sal que contienen potasio, particularmente en pacientes con insu�ciencia renal, puede conducir a un aumento signi�cativo del potasio sérico. Relacionadas con Indapamida: Equilibrio hidroelectrolítico: Natremia: debe controlarse al iniciar el tratamiento y luego a intervalos regulares. Potasemia: la reducción del potasio con hipopotasemia constituye el riesgo principal de los diuréticos tiazídicos y a�nes. Calcemia: los diuréticos tiazídicos y a�nes pueden disminuir la excreción urinaria de calcio y provocar un aumento ligero y transitorio de la calcemia. Glucemia: en los diabéticos, es importante controlar la glucemia, sobre todo en presencia de hipopotasemia. Ácido úrico: en los pacientes hiperuricémicos, puede aumentar la tendencia a las crisis de gota. Función renal y diuréticos: los diuréticos tiazídicos y a�nes son solo totalmente e�caces cuando la función renal es normal o está ligeramente alterada. Deportistas: puede inducir una reacción positiva en las pruebas practicadas durante los controles "anti-doping". Miopía aguda y glaucoma secundario de ángulo cerrado: pueden causar una reacción idiosincrática. Elaborado en SERVIER (Ireland) Industries Ltd Gorey Road - Arklow - Co. Wicklow - Irlanda. Representante e importador: SERVIER ARGENTINA S.A., Avenida Castañares 3222 - CABA - Tel: 0800-777-SERVIER (7378437). Directora técnica: Nayla Sabbatella. Farmacéutica www.servier.com.ar. Especialidad Medicinal Autorizada por el Ministerio de Salud. Certi�cado N° 47.504. Fecha de última revisión: Agosto/2019. Triplixam: Composición: Cada comprimido recubierto contiene: Triplixam 5 mg/1,25 mg/5 mg: Perindopril Arginina 5 mg (corresponde a 3,395 mg de perindopril), Indapamida 1,25 mg, Amlodipina 5 mg (corresponde a 6,935 mg de besilato de amlodipina). Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg: Perindopril Arginina 10 mg (corresponde a 6,790 mg de perindopril), Indapamida 2,5 mg, Amlodipina 5 mg (corresponde a 6,935 mg de besilato de amlodipina). Triplixam 10 mg/2,5 mg/10 mg: Perindopril Arginina 10 mg (corresponde a 6,790 mg de perindopril), Indapamida 2,5 mg, Amlodipina 10 mg (corresponde a 13,870 mg de besilato de amlodipina). Indicación: está indicado como terapia de sustitución para el tratamiento de la hipertensión idiopática en pacientes ya controlados con la asociación de perindopril, indapamida y amlodipina, administrados en la misma dosis. Posología y administración: Vía oral. Un comprimido recubierto de Triplixam al día, en una toma única, preferentemente por la mañana y antes del desayuno. La asociación de dosis �ja no es adecuada para el tratamiento inicial. Si se precisa un cambio posológico, se puede modi�car la dosis de Triplixam o ajustar por separado los componentes de la asociación libre. Contraindicaciones: Pacientes dializados. Pacientes con insu�ciencia cardíaca descompensada y no tratada. Insu�ciencia renal grave (aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min). Insu�ciencia renal moderada (aclaramiento de creatinina menor de 60 ml/min) si se administran dosis de Triplixam que contengan 10 mg/2,5 mg de la asociación perindopril/indapamida (es decir, Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg y 10 mg/2,5 mg/10 mg). Hipersensibilidad a los principios activos, a otras sulfamidas, a los derivados de dihidropiridinas, a cualquier otro inhibidor de la ECA o a alguno de los excipientes incluidos en la composición. Antecedentes de angioedema (edema de Quincke) relacionados con un tratamiento previo con un inhibidor de la ECA. Angioedema hereditario/idiopático. Segundo y tercer trimestres del embarazo. Encefalopatía hepática. Insu�ciencia hepática grave. Hipopotasemia. Lactancia. Hipotensión grave. Shock, incluido el shock cardiógenico. Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (por ej., estenosis aórtica de grado alto). Insu�ciencia cardíaca con inestabilidad hemodinámica después de un infarto agudo de miocardio. Uso concomitante de Triplixam con medicamentos con aliskirén en pacientes con diabetes mellitus o insu�ciencia renal (TFG < 60mL/min/1,73m2). Uso concomitante con sacubitril/valsartán, tratamientos extracorpóreos que implican el contacto de la sangre con super�cies cargadas negativamente, estenosis bilateral signi�cativa de las arterias renales o estenosis de la arteria del único riñón funcional. Toda contraindicación a cualquiera de los componentes se aplicará también a la asociación �ja de Triplixam. Advertencias y Precauciones: Advertencias especiales: Litio. Perindopril/indapamida: No suele recomendarse la combinación con litio. Doble bloqueo del SRAA: No se recomienda el bloqueo dual del SRAA con IECAs, ARAII o Aliskirén. Si se considera imprescindible el bloqueo dual, debe realizarse bajo estricta supervisión de un especialista y estricto monitoreo de la función renal, electrolitos y PA. No se deben usar de forma concomitante los IECAs y ARAII en pacientes con nefropatía diabética. Neutropenia/agranulocitosis/ Hipertensión renovascular. Existe un riesgo aumentado de hipotensión e insu�ciencia renal en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria del único riñón funcional que son tratados con inhibidores de la ECA. Trombocitopenia/anemia en pacientes tratados con inhibidores de la ECA. Uso concomitante con inhibidores de mTOR, La combinación de perindopril con sacubitril/valsartán está contraindicada debido al aumento de riesgo de angioedema En pacientes con función renal normal y sin otras complicaciones, raramente se presenta neutropenia. Precaución en caso de enfermedad vascular del colágeno, tratamiento inmunosupresor, tratamiento con alopurinol o procainamida o asociación de estos factores de complicación, especialmente si pre-existe una insu�ciencia de la función renal. Monitoreo de numeración de glóbulos blancos. Hipersensibilidad /angioedema, angioedema intestinal: interrumpir el tratamiento y monitorear hasta la completa resolución de síntomas. Reacciones ana�lactoides durante la desensibilización: precaución en pacientes alérgicos tratados con desensibilización, evitar en caso de inmunoterapia con veneno. Lavado terapéutico temporal durante al menos 24 horas antes de la desensibilización. Reacciones ana�lactoides durante la aféresis LDL. Suspender temporalmente el inhibidor de la ECA antes de cada aféresis. Pacientes con hemodiálisis. Considere usar un tipo diferente de membrana de diálisis o clase del fármaco antihipertensivo. Aldosteronismo primario, los pacientes con hiperaldosteronismo primario no responden a fármacos antihipertensivos que actúan mediante la inhibición del sistema renina-angiotensina. Por ello, no se recomienda el uso de este medicamento. Embarazo: no inicie durante el embarazo, interrumpa el tratamiento e inicie tratamiento alternativo si considera adecuado. Encefalopatía hepática: interrumpir el tratamiento. Fotosensibilidad: interrumpir el tratamiento. Precauciones de uso: Función renal: En ciertos pacientes hipertensos sin aparentes lesiones renales pre-existentes y en los cuales los exámenes renales sanguíneos muestren una insu�ciencia renal, interrumpir el tratamiento y reiniciarlo a bajas dosis o con uno sólo de los componentes. Monitoreo del potasio y de la creatinina tras dos semanas de tratamiento y posteriormente cada dos meses durante el período de estabilización terapéutica. En caso de estenosis bilateral de la arteria renal o un solo riñón funcional: no recomendado. Riesgo de hipotensión súbita en presencia de una depleción de sodio pre-existente (en particular estenosis de arteria renal): Monitoreo de electrolitos plasmáticos, restablecer el volumen y presión sanguíneos, reiniciar el tratamiento a dosis reducida o con sólo uno de los componentes. Niveles de sodio: monitoreo más frecuente en personas de edad avanzada y pacientes cirróticos. Niveles de potasio: Hipercalemia: monitoreo del potasio sérico en caso de insu�ciencia renal, agravación de la función renal, edad (> 70 años), diabetes mellitus, eventos intercurrentes en particular deshidratación, descompensación de una insu�ciencia cardíaca, acidosis metabólica y uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sales de potasio u otros fármacos asociados con un aumento del potasio sérico. Hipocalemia: riesgo en personas de edad avanzada o desnutridos, pacientes cirróticos con edema y ascitis, pacientes coronarios, pacientes con insu�ciencia renal o insu�ciencia cardíaca, intervalo QT largo, monitoreo del potasio sérico. Niveles del calcio: interrumpir el tratamiento antes de efectuar las investigaciones de la función paratiroidea. Hipertensión renovascular: en caso de estenosis de la arteria renal: iniciar el tratamiento en el hospital a bajas dosis; monitorear la función renal y el potasio. Tos seca. Aterosclerosis: iniciar el tratamiento a bajas dosis en pacientes con insu�ciencia cardíaca isquémica o insu�ciencia circulatoria cerebral. Crisis hipertensiva. Insu�ciencia cardíaca/insu�ciencia cardíaca grave. Precaución en caso de insu�ciencia cardíaca. Insu�ciencia cardíaca grave (grado IV): iniciar el tratamiento bajo supervisión médica con dosis iniciales reducidas. Estenosis de las válvulas mitral o aórtica/cardiomiopatía hipertró�ca. Precaución en caso de obstrucción en el tracto del �ujo de salida del ventrículo izquierdo. Pacientes diabéticos: En caso de diabetes mellitus insulino-dependiente iniciar el tratamiento bajo supervisión médica con dosis iniciales reducidas, monitoreo de la glucemia durante el primer mes y/o en caso de hipocalemia. Raza negra: mayor incidencia de angioedema y menor e�cacia aparente en la disminución de la presión arterial que en otros. Cirugía/ anestesia: interrumpir el tratamiento un día antes de la cirugía. Insu�ciencia hepática: moderada a grave: precaución. Interrumpir el tratamiento en caso de ictericia o marcada elevación de las enzimas hepáticas. Ácido úrico: hiperuricemia: marcada tendencia a crisis gotosas. Edad avanzada: pruebas de función renal y niveles de potasio antes de iniciar el tratamiento. Aumentar la posológica con precaución. Deportistas: indapamida: dopping positivo. Embarazo y Lactancia: No recomendados durante el primer trimestre de embarazo. Contraindicados durante el segundo y tercer trimestre de embarazo y lactancia. Fertilidad: Cambios bioquímicos reversibles de los espermatozoides en algunos pacientes tratados con fármacos bloqueadores de los canales del calcio. Reacciones adversas: rinitis, agranulocitosis, anemia aplásica, pancitopenia, leucopenia, neutropenia, anemia hemolítica, trombocitopenia, eosino�lia, hipersensibilidad, hiperpotasemia, hiperglucemia, hipercalcemia, hipoglucemia, hipopotasemia, hiponatremia con hipovolemia causantes de deshidratación e hipotensión ortostática, estado confusional, insomnio, alteraciones del humor (incluyendo ansiedad), depresión, alteraciones del sueño, mareos, cefalea, parestesia, hipertonía, neuropatía periférica, hipoestesia, disgeusia, temblor, síncope, somnolencia, trastorno extrapiramidal (síndrome extrapiramidal), ictus posiblemente secundario a una hipotensión excesiva en pacientes de alto riesgo, posibilidad de aparición de encefalopatía hepática en caso de insu�ciencia hepática, alteraciones visuales, diplopía, miopía, visión borrosa, acúfenos, vértigo, angina de pecho, arritmia (incluyendo bradicardia, taquicardia ventricular y �brilación auricular), infarto de miocardio posiblemente secundario a hipotensión excesiva en pacientes de alto riesgo, palpitaciones, torsades de pointes (potencialmente mortal), taquicardia, rubefacción, hipotensión, vasculitis, tos, disnea, broncoespasmo, neumonía eosinofílica, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, dispepsia, náuseas, vómitos, boca seca, cambios del hábito intestinal, hiperplasia gingival, pancreatitis, gastritis, hepatitis, ictericia, función hepática anómala, edema de Quincke, prurito, erupción cutánea, erupciones maculopapulares, urticaria, angioedema, alopecia, púrpura, cambio de color de la piel, hiperhidrosis, exantema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, necrólisis epidérmica tóxica, eccema, reacciones de fotosensibilidad, empeoramiento de la psoriasis, pen�goide, espasmos musculares, hinchazón de tobillos, artralgia, mialgia, dolor de espalda, posible empeoramiento de un lupus eritematoso sistémico existente insu�ciencia renal, trastorno de la micción, nicturia, polaquiuria, insu�ciencia renal aguda, fallo renal, disfunción eréctil, ginecomastia, astenia, fatiga, edema, dolor torácico, dolor, malestar general, edema periférico, pirexia, aumento de peso, disminución de peso, bilirrubina elevada en sangre, elevación de las enzimas hepáticas, aumentos de la urea en sangre y de la creatinina en suero, disminución de la hemoglobina y disminución del hematocrito, prolongación de QT en el electrocardiograma, aumento de la glucemia, aumento del ácido úrico en sangre, caídas, tratamientos extracorpóreos. Sacubitril/valsartán: el uso concomitante de perindopril con sacubitril/valsartán está contraindicado. Se han noti�cado casos de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) con otros IECA. Se puede considerar que SIADH es una complicación posible pero muy rara asociada al tratamiento con IECA, incluido perindopril. Última versión: Noviembre 2018. MANTÉNGASE FUERA DEL ALCANCE Y DE LA VISTA DE NIÑOS. Presentación: Envase de 30 comprimidos. Conservar en su envase original temperatura no mayor de 30°C. Medicamento Autorizado por el Ministerio de Salud. Certi�cado N° 57506. Elaborado en Servier Industries LTD (Ireland). Representante e Importador: SERVIER ARGENTINA S.A. | Av. Castañares 3222 (C1406IHS) C.A.B.A. Tel: 0800-777-SERVIER (7378437). www.servier.com.ar Directora Técnica: Nayla Sabbatella (farmacéutica).

de la HIPERTENSIÓN

la referencia en elSERVIER ARGENTINA S.A. Castañares 3222 - CABA - C1406IHS. Argentina.Tel: 0800-777-SERVIER (7378437)

8-9

10-13

14-18

2019 ESC Chronic Coronary Syndromes Guidelines: A Step Forward, two steps back !!Palabras clave: Chronic coronary syndromes. Stable angina. Epicardial coronary disease. Myocardial ischemia. 2019 Guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre síndromes coronarios crónicos: Un paso adelante, dos pasos atrás !!Keywords: Sindromes coronaries crónicos. Angina estable. Enfermedad coronaria epicárdica. Isquemia miocardica.Mario Marzilli, MD, PhDCardiology Department, University of Pisa, Pisa, Italy

Evaluación y estratificación del riesgo de pacientes post angioplastiaPalabras clave: Estratificación. Riesgo. Post angioplastia.Post-angioplasty risk assessment and stratificationKeywords: Stratification. Risk. Post-angioplasty. Jorge A Camilletti, Juan ErriestHospital Italiano de La Plata. Buenos Aires, Argentina

¿La estenosis coronaria debe marcar la conducta en el paciente coronario crónico?Palabras clave: Síndrome coronario crónico. Estenosis coronaria. Terapéutica.Coronary stenosis should determine behavior in the chronic coronary patient?Keywords: Chronic coronary síndrome. Coronary stenosis. Therapeutics. Néstor VitaInstituto de Cardiología “Dr. Luis González Sabathié”. Rosario, Santa Fe, Argentina

Sumario / Contents

REVISTA dE lA

FEDERACION ARGENTINADE CARDIOLOGIA

8 Mario Marzilli / Rev Fed Arg Cardiol. 2020; 49 (Cardiopatía Isquémica Crónica): 8-9

Autor para correspondencia: Mario Marzilli Md, Phd. Viale dei pini 293 A. 56019 Vecchiano. PISA, Italy. e-mail: mario.marzilli@med.unipi.it

I N F o r M A C I ó N d e L A r t í C U L o

Recibido el 7 de marzo de 2020Aceptado el 21 de marzo de 2020www.revistafac.org.ar

El autor declara no tener conflicto de intereses

2019 eSC Chronic Coronary Syndromes guidelines:A Step Forward, two steps back !!2019 Guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre síndromes coronarios crónicos: Un paso adelante, dos pasos atrás !!

Mario Marzilli, MD, PhDCardiology Department, University of Pisa, Pisa, Italy

Recent publication of the 2019 European Society of Car-diology (ESC) Guidelines for the diagnosis and manage-ment of chronic coronary syndromes (CCS), presentation of the ISCHeMIA trial results, and finalization of American guidelines provide an opportunity to summarize the ma-nagement of this highly prevalent cardiovascular disorder and suggest where this field is headed1,2.

In the new ESC guidelines, CCS (Chronic Coronary Syndro-mes) replaces the term “stable coronary artery disease” (SCAD) used in the 2013 guidelines representing a step forward in creating a classification that better parallels the acute co-ronary syndromes (ACS) categorization3. It also includes detailed information on non-invasive diagnostic testing, which will most likely require modification since:

• the ISCHeMIA trial results do not appear to iden-tify ischemia subgroups that benefit from revascu-larization once those with left ventricular ejection fraction <35% and left main stenosis are excluded.

Reaffirmation of need for robust lifestyle intervention and multifaceted secondary prevention therapies (together often referred to as “optimal medical therapy” [OMT]), as well as newer antithrombotic and antiplatelet treatments are important recommendations. Finally, the shift in no-menclature away from the term “disease” toward the more encompassing term “syndrome” improves consistency in conceptualization of both acute and chronic manifestations of angina and myocardial ischemia.

Nevertheless, going forward there are important areas that need to be addressed. While the shift in terminology from “SCAD” or “SIHD” to “CCS” (Chronic Coronary Syn-dromes) imparts descriptive symmetry with ACS, retention of the term “coronary” risks continuing to perpetuate the

overly simplistic concept that epicardial obstruction/steno-sis is the principal cause of angina and ischemia and, hence, the dominant focus of management. A broader conceptual construct that potentially embraces the many pathogenic mechanisms of angina and ischemia is needed to help us pivoting away from epicardial coronary anatomy toward a more comprehensive paradigm that should encompass obstructive, vasomotor, metabolic, and other disorders at the epicardial, microvascular, cardiomyocyte and/or non-cardiac level(s). For these reasons, we believe that acute and chronic (or non-acute) myocardial ischemic syndromes are preferable terms that embrace both coronary and non-coronary pathogenic mechanisms.

While a close link has long been assumed between co-ronary atherosclerotic obstructions and myocardial ische-mia, a large body of evidence has challenged this assump-tion by postulating a multifactorial basis for myocardial ischemia4,5.

Indeed, the 2013 ESC Guidelines partially acknowledged that multiple mechanisms, including microvascular dys-function and vasoconstriction, may precipitate myocardial ischemia and warned that these are not mutually exclusive processes which may change over time—even within the same patient (Montalescot, EHJ 2013). Another important area that needs greater conceptual clarity is the need for aligning pharmacotherapy with the pathogenic cause(s) of angina and ischemia (Marzilli, JACC 2012).

Moreover, the 2019 guidelines appear to advocate for continued anatomic assessments of patients with suspected CCS—even among those who are asymptomatic or who ex-hibit only dyspnea without evidence of ischemia. Clearly, clinical manifestations of myocardial ischemia are protean and include a variable combination of typical or “atypi-cal” angina, electrocardiographic changes, regional wall

Keywords: Chronic coronary syndromes. Stable angina. Epicardial coronary disease. Myocardial ischemia.

Palabras clave: Sindromes coronaries crónicos. Angina estable. Enfermedad coronaria epicárdica. Isquemia miocardica.

9Mario Marzilli / Rev Fed Arg Cardiol. 2020; 49 (Cardiopatía Isquémica Crónica): 8-9

motion abnormalities, myocardial perfusion defects, or trans-coronary lactate extraction at invasive assessment—all of which, importantly, may or may not be of epicardial coronary origin. Thus, the presence or absence of coronary atherosclerotic obstructions should no longer be considered a surrogate for the presence or absence of myocardial ische-mia, nor be attributed a diagnostic role, as suggested by the high prevalence of minor or absent coronary obstruction among patients with proven myocardial ischemia6.

The following areas also warrant careful attention and clarification:1. Definition of specific diagnostic pathways to identify

the mechanism(s) responsible for myocardial ischemia in different patient subsets as demonstrated by the Cor-MicA project7.

2. An effort to match the therapeutic approach with the responsible pathogenic mechanism(s) of angina and is-chemia8.

3. The current CCS Guidelines do acknowledge the mar-ked reduction in pretest probability for obstructive coro-nary disease in both men and women as compared with earlier guidelines, but fail to note that women with less than half the prevalence of obstructive coronary atheros-clerosis, have a similar prevalence of myocardial ische-mia and worse prognosis than men 1,3,5.

4. “Angina” and “chest pain” are largely used as equiva-lent terms generating ambiguity and confusion. Moreo-ver, addition of “dyspnea” (not necessarily as a “myo-cardial ischemia equivalent”) to the list of symptoms suggestive of CCS contributes to increasing numbers of diagnostic investigations and therapeutic procedures of uncertain clinical benefit.

5. The The CCS guidelines shift from a “first-second line” approach to a “step-wise” approach does not address the need for selecting the pharmacologic agent based on the pathogenic mechanism of ischemia.

6. Moreover, the following specific recommendations re-quire further work: a) The indication for beta-blockers (BBs) or calcium channel blockers (CCBs) as “first-line” therapy appear to be based on older studies (in effort-induced angina) which have actually shown that BBs are no more effective than other anti-anginal agents9.

7. Advocating the maintenance of BB’s over CCB’s as “first-step” treatment after acknowledging coronary va-sospasm as a likely pathogenic mechanism of angina or ischemia is confusing.

8. The upgrade of long-acting nitrates over other antiangi-nal agents is not supported by new scientific evidence. In fact, one of the quoted references concluded that “too few trials compared nitrates with BB’s and CCB’s to draw any firm conclusion on their relative efficacy”10.

9) A recent analysis cited in the new guidelines supports that revascularization in CCS patients is superior to me-dical therapy, but this will need revision in an update for several reasons (Knuuti, EHJ 2020). That paper combines one study conducted in stable angina patients with two

larger studies of ACS patients, contradicting the basic statistical requirements for these analyses11. Moreover, previous randomized trials and meta-analysis have fai-led to demonstrate that elective revascularization provi-des incremental prognostic benefit in CCS patients when added to OMT12,13. Moreover, the ISCHeMIA trial has demonstrated that among patients with moderate to se-vere ischemia there was no significant difference in pri-mary composite endpoint of cardiovascular death, MI, hospitalization for unstable angina or heart failure, or resuscitated cardiac arrest, between an OMT alone stra-tegy or an invasive management strategy with myocar-dial revascularization (AHA presentation ref).

In summary, the 2019 ESC guidelines for chronic co-ronary syndromes are an important addition to advance the management of such patients, and it is our belief that the above considerations should help to further enhance our approach to the diagnosis and treatment of indivi-duals with CCS going forward. Understandably, confi-guring practice guidelines is a demanding and arduous task that requires diligence, scientific rigor, compromise, and equanimity.

bIbLIogrAFIA1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis

and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407-77.

2. International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches - ISCHEMIA-results presented by Judith S. Hoch-man at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019. Summary https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2019/11/15/17/27/ischemia

3. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.

4. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Manage-ment of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 1341-81.

5. Marzilli M, Merz CN, Boden WE, at al. Obstructive coronary atherosclerosis and ischemic heart disease: an elusive link! J Am Coll Cardiol 2012; 60: 951-56.

6. Ford T, Stanley B, Good R, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in angina: the CorMicA trial. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 2841-55.

7. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in angina: the CorMicA trial. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 2841-55.

8. Lu Y, Zhang H, Wang Y, et al. Percutaneous coronary intervention in pa-tients without acute myocardial infarction in China: results from the China PEACE Prospective Study of Percutaneous Coronary Intervention. JAMA Netw Open 2018; 1: e185446.

9. Crea F, Bairey Merz CN, Beltrame JF, et al. Mechanisms and diagnostic eva-luation of persistent or recurrent angina following percutaneous coronary revascularization. Eur Heart J 2019; 40: 2455-62.

10. Davies RF, Habibi H, Klinke WP, et al. Effect of amlodipine, atenolol and their combination on myocardial ischemia during treadmill exercise and ambulatory monitoring. Canadian Amlodipine / Atenolol in Silent Ische-mia Study (CASIS) Investigators. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 619-25.

Bibliografía completa disponible en www.revistafac.org.ar

10 Jorge A Camilletti et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2020; 49 (Cardiopatía Isquémica Crónica): 10-13

I N F o r M A C I ó N d e L A r t í C U L o

Recibido el 21 de marzo de 2020Aceptado el 12 de abril de 2020www.revistafac.org.ar

Los autores declaran no tener conflicto de intereses

Evaluación y estratificación del riesgo de pacientes post angioplastiaPost-angioplasty risk assessment and stratification

Jorge A Camilletti, Juan ErriestHospital Italiano de La Plata. Buenos Aires, Argentina

La cardiopatía isquémica es la principal causa de enfer-medad cardiovascular, que afecta alrededor de 12.9 millo-nes de americanos. La angioplastía coronaria (ATC) actual-mente es la estrategia terapéutica de revascularización más empleada para su tratamiento, de acuerdo con informes de la American Heart Association.

Se estima que 480.000 procedimientos de ATC fueron rea-lizados en pacientes hospitalizados en los Estados Unidos en 20141. La ATC como procedimiento terapéutico tuvo un gran impacto sobre todo en pacientes con síndromes coro-narios agudos, particularmente aquellos en mayor riesgo, donde demostró una diferencia significativa en relación al tratamiento médico. La ATC primaria comparada con la te-rapia fibrinolítica se asoció con una reducción a corto plazo de la mortalidad, re-infarto y accidente cerebrovascular en este grupo de paciente2. En las guías Europeas de la Socie-dad de Cardiología la angioplastia primaria es considerada una indicación clase I con un nivel de evidencia A3.

En los pacientes con ángor crónico estable quienes son de-finidos por las guías Europeas como Síndromes Coronarios Crónicos, la ATC no ha demostrado mejoría de la mortalidad y solo tiene una indicación en el alivio de los síntomas en pacientes con estenosis coronaria hemodinámica significati-va en presencia de angina o equivalente de angina limitante, que no responden al tratamiento médico óptimo4,5. Sólo con el fin de utilizar una definición, se establece que presentar una estenosis coronaria significativa se refiere a la presencia de isquemia documentada o una FFR ≤0,80 (o iwFR ≤ 0.89), o >90% de estenosis en un vaso coronario mayor. Por lo tanto, una indicación adecuada de ATC en pacientes con Síndrome Coronario Crónico debe basarse en una tríada de: (I) síntomas (angina limitante), (II) Tratamiento médico óptimo; y (III) la presencia de isquemia y/o estenosis coronaria de alto grado.

La mortalidad de origen cardiovascular ha disminuido significativamente en los últimos años en base al progreso y la mejoría de nuevas medidas en prevención primaria y secundaria, incluyendo dentro de éstas a la ATC, la cirugía

de revascularización miocárdica, y el tratamiento médico. No obstante esta substancial mejoría en el pronóstico, los sobrevivientes a un infarto agudo de miocardio tienen una mortalidad 1.5 a 15 veces superior a la de la población ge-neral. Teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes han sido sometidos a alguna técnica de revascularización, las estrategias para estratificar el riesgo de futuros eventos coronarios de éstos pacientes merecen especial atención6,7.

La ATC que comenzó en el año 1977 cuando Gruntzig re-portara sus primeras intervenciones, ha evolucionado noto-riamente con el fin de resolver su complicación más temida, la re-estenosis. A pesar de ello la reestenosis y la progresión de la enfermedad coronaria imponen significativas tasas de morbi-mortalidad. La reestenosis ha disminuido en forma considerable desde el empleo de los stents. Así, de tasas de re-estenosis oscilaba entre un 20 a 65% en épocas en que las an-gioplastias se realizaban con balón, se ha logrado disminuir estas cifras a el 15 a 32%, con la utilización del stent8,9,10,11,12. Diferentes desarrollos de la industria y la farmacología, mejorando catéteres y stents, cada día más sofisticados, de diferentes materiales, liberadores de drogas, antiagregantes plaquetarios, etc., han logrado reducir las tasas inicialmente reportadas de re-estenosis. Actualmente los reportes infor-man re-estenosis del 7.4% en vasos con un diámetro mayor a 2.8 mm, 9.3% con diámetros entre 2.4 y 2.8 mm, y 13.7% con diámetros menores a 2.4 mm en ATC realizadas con stents con drogas13. Pero, paralelamente a este progreso, los proce-dimientos se realizan en lesiones cada vez más complejas y en pacientes de mayor riesgo (TABLA 1).

Más allá de toda esta evolución tecnológica y farmacoló-gica, los conceptos de evaluación del éxito terapéutico, la persistencia en el tiempo de los beneficios obtenidos con la revascularización, su incidencia en el pronóstico, la im-portancia del estado sintomático, el momento adecuado para sus controles o la técnica más útil para su seguimiento, siguen dando motivo a discusiones en la búsqueda de los mejores resultados.

Keywords: Stratification. Risk. Post-angioplasty.

Palabras clave: Estratificación. Riesgo. Post angioplastia.

Autores para correspondencia: dres. Jorge Camilletti / Juan erriest. Av. 51 - Nº 1725 e/ 29 y 30. (1900) La Plata, Buenos Aires, Argentina. e-mail: jcamil@speedy.com.ar

11Jorge A Camilletti et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2020; 49 (Cardiopatía Isquémica Crónica): 10-13

ISqUeMIA SILeNte. SIgNIFICAdo ProNóStICoEn la estratificación del riesgo de los pacientes post-ATC

el dolor precordial ha demostrado tener una baja sensi-bilidad y especificidad en la detección de reestenosis e isquemia miocárdica siendo un pobre indicador pronósti-co14,15,16,17,18. La presencia de lesiones obstructivas en pacien-tes con angina estable es solo un elemento en un proceso fisiopatológico multifactorial complejo. La Inflamación per-sistente, disfunción microvascular, disfunción endotelial y tono vasomotor alterado todos pueden contribuir a la is-quemia miocárdica, solos o en combinación19.

Hasta un tercio de los pacientes en el primer año siguien-te a una ATC con implante de stent tendrán recurrencia o persistencia de síntomas . Algunas publicaciones citan una incidencia entre 14 y 60% de pacientes asintomáticos con re-estenosis21,22,23,24,25. Limitado y controvertido es el conoci-miento acerca de la isquemia silente en pacientes revascu-larizados con ATC, en lo que respecta a su significado pro-nóstico. Encontramos en la bibliografía publicaciones que señalan una evolución favorable, con una baja tasa de even-tos anuales, y otros trabajos que demuestran una alta pro-babilidad de sufrir eventos en este grupo de pacientes26,27.

Zellweger y cols compararon la evolución alejada de los pacientes con isquemia sintomática y asintomática, en 356 pacientes a quienes se les había realizado una angioplastia con colocación de stents y a quienes se les realizó un segui-miento medio de 4.1 años, en búsqueda de eventos duros y blandos. Un 62% de los isquémicos estaban asintomáticos y solamente un 31% tenía cambios del ECG en el stress. Vale mencionar que un 66% presentaba angina pre ATC. Es im-portante destacar este dato, ya que contradice a aquellos autores que sustentan la postura de no realizar evaluación alguna a los previamente sintomáticos que no presenten angina post ATC, atribuyendo la falta de síntomas a la inexistencia de reestenosis. Este autor demostró que el Sco-re de Suma de Diferencia (SDS), que expresa severidad y extensión de isquemia miocárdica, fue el más poderoso pre-dictor de la evolución de estos pacientes. Cuanto mayor fue dicho score, mayor cantidad de eventos presentaron los en-fermos. Y así como observó que los pacientes asintomáticos sin isquemia eran los de mejor evolución, los sintomáticos isquémicos eran los de mayor riesgo. Entre ambos grupos,

en cuanto a número de eventos, se ubicaron los isquémicos asintomáticos. Este ultimo grupo, si bien de menor riesgo que los sintomáticos, debe jerarquizarse ya que presentaron un 8% de eventos anuales y el 62% de los isquémicos no tenían angina en su evolución27 (FIGURA 1).

Cottin y cols estudiaron con SPECT 152 pacientes con ATC con colocación de stent. A los cinco meses de la inter-vención observaron que el 70% de los pacientes isquémi-cos estaban asintomáticos. En el seguimiento, observaron eventos duros (muerte e infarto) en el 28% de los isquémi-cos y en 3% de los no isquémicos. También manifestaron que la angina no fue un predictor de eventos26.

eStAdo SINtoMátICoLos pacientes angioplastiados que presentan sintomato-

logía, dentro del mes de la ATC, que se interprete como an-ginosa, nos obligarán a pensar en una obstrucción trombó-tica subaguda, sobre todo si los síntomas son comparables a los que previamente presentaba y si el paciente no tenía lesiones en otros vasos coronarios. La conducta a tomar en este caso es sin duda, la reintervención coronaria, más aún si tenemos en cuenta la disminución en la especificidad que presentan los estudios de perfusión miocárdica realizados dentro de los primeros tres meses post-ATC28. Si bien el valor predictivo negativo de reestenosis y eventos clínicos es alto, hay un alto porcentaje de falsos positivos, por lo que el valor predictivo positivo es bajo. Con respecto a es-tas observaciones Bachman y cols. Utilizando ultrasonido intracoronario objetivaron que aun cuando la arteria revas-cularizada con ATC se encontraba permeable, la perfusión en el lecho arterial se encontraba disminuida, como conse-cuencia de la disfunción endotelial producida por la injuria generada en el sitio de la ATC o bien por las alteraciones en la microvasculatura distal al procedimiento29.

La reestenosis por hiperplasia neointimal cuyo momento de aparición más frecuente es entre los primeros 3 meses a un año, es la que mayor grado de controversias tiene en cuanto a la forma de evaluarla y tratarla.

Factores Clínicos Factores AngiográficosAusencia de Infarto previo Lesión de Tronco de CIDiabetes Lesión de by passSexo Masculino Obstrucción total o crónicaRe estenosis previa DisecciónAngina Inestable Obstrucción residualAngina Vasoespástica Lesiones largas

Lesiones ostiales, multiplesRe-estenosis

tAbLA 1. Factores asociados con re-estenosis

FIgUrA 1. Curvas de sobrevida de Kaplan y Meier. Pacientes sin isquemia, frecuencia de eventos significativamente menor que los pacientes con isquemia silente (p = 0.006), y que los pacientes con isquemia sintomática (p = <0.0001); los pacientes con isquemia silente presentaron menor frecuencia de eventos que los sintomáticos, no significativa (p = 0.12).

12 Jorge A Camilletti et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2020; 49 (Cardiopatía Isquémica Crónica): 10-13

En los pacientes sintomáticos la realización de un estu-dio de perfusión miocárdica SPECT, objetivando isquemia miocárdica en el territorio del vaso tratado, permitiría ra-tificar la sospecha clínica de reestenosis. También podrá hacer otros aportes que pueden colaborar en la decisión de la estrategia a seguir con nuestro enfermo. La extensión y la severidad del defecto de perfusión, su localización, así como la valoración de la función ventricular izquierda, en estudios SPECT gatillados, son elementos que ayudarán al medico en su conducta futura. Un estudio SPECT puede ser de importancia cuando el paciente presente lesiones de otras arterias que no hubieran sido revascularizadas. La progresión de la enfermedad coronaria en lesiones no trata-das debe ser considerada, la cual ocurre con una frecuencia del 7% por año. Más del 50% de los pacientes que se presen-tan sintomáticos luego del año post-ATC, tienen una nueva lesión coronaria que obstruye en forma significativa la luz arterial y que es responsable del cuadro clínico30,31. Por lo tanto la necesidad de determinar el vaso “culpable” de la sintomatología obliga a objetivar el territorio comprometi-do. Para ello, el SPECT no solamente hará su aporte para determinar con alta sensibilidad la presencia de isquemia miocárdica, sino que ofrece la posibilidad de localizarla. Toda esta información puede ser utilizada a la hora de to-mar una conducta invasiva o conservadora.

Un trabajo publicado por nuestro grupo presentó resulta-dos similares con los reportes mencionados32. Así, se encon-tró que un 58% de los pacientes isquémicos en el SPECT no referían síntomas. Se observó que la evolución de los tres grupos en que se dividieron los pacientes, fue coincidente a lo observada en estudios previos: el seguimiento (media 2.65 +/- 0.7 años) mostró que los isquémicos sintomáticos eran los de mayor riesgo y los isquémicos asintomáticos presentaban un riesgo intermedio, ubicándose en el otro extremo los que no tenían ni síntomas ni isquemia. Pero el grupo de riesgo intermedio, debe tenerse muy en cuenta, minimizando la inexistencia de síntomas por dos motivos trascendentes: estos pacientes presentaron, en esta serie un 4.4% de eventos anuales; y se debe insistir en que los pacientes asintomáticos representan un alto porcentaje de los isquémicos. Ello hace ratificar la alta probabilidad que

tiene un paciente angioplastiado de presentar isquemia en el stress, estando asintomático y el alto riesgo de eventos cardiovasculares que tiene este grupo.

Al comparar simplemente la evolución de los pacientes isquémicos con los no isquémicos – independientemente de los síntomas – se observó que los primeros presentaron un 7.07% de eventos anuales y los segundos 1.24% (p = 0.02). Solo este dato permitió hacer una clara separación de gru-pos de diferente riesgo, en pacientes que no se diferencia-ban por aspectos clínicos. Las observaciones en el grupo de trabajo coinciden con la literatura en la importancia de objetivar o descartar isquemia miocárdica inducida por el stress, restando jerarquía a los síntomas.

¿CóMo Se deberíA eVALUAr A NUeStroS PACIeNteS?

Las guías de ergometría de la ACC/AHA sugieren que por la baja sensibilidad (60%) y su escaso valor predictivo positivo (50%) de la prueba ergométrica no sería la técnica adecuada para la evaluación de estos pacientes, así como su incapacidad para localizar la isquemia, limita su utilidad en el manejo de pacientes después de una revascularización33.

Varios trabajos, como el publicado por Acampa y cols. muestran la indudable superioridad, de los estudios de per-fusión miocárdica SPECT gatillado respecto a la ergometría convencional, al comparar el score de Duke con los scores SSS y SDS, que definen la severidad y la extensión de los de-fectos de perfusión, para predecir el pronóstico34. En coinci-dencia con éstos resultados en el estudio antes comentado de Zellweger y cols se observa como los estudios de perfusión agregan información incremental por encima de la aportada por el cuadro clínico de presentación, y por sobre la ergome-tría, para la estratificación del riesgo27 (FIGURA 2).

Las recomendaciones de las Guías elaboradas por la So-ciedad Europea de Cardiología del año 2019 para el diag-nóstico y manejo del Síndrome Coronario Crónico referi-das al uso de los estudios funcionales con imágenes como el SPECT gatillados en pacientes revascularizados, sugie-ren como indicación, “realizar estudios SPECT a los 3 a 5 años post revascularización en los enfermos asintomáticos” (Knuuti J, EHJ 2020). En ese grupo se incluyen los que han tenido revascularización incompleta, compromiso de la ar-teria descendente anterior, etc. Y como indicación clase IIb con nivel de evidencia C a la evaluación rutinaria de los pacientes que permanecieron estables durante 5 años.

Actualmente no se cuenta con un consenso claro que in-dique cual es la mejor forma de evaluar a los pacientes re-vascularizados. Algunos autores se oponen a la evaluación rutinaria entre 1 y 3 años luego de la ATC de los pacientes asintomáticos, mientras que otros argumentan que la evo-lución de los pacientes con isquemia silente es diferente a la de aquellos sin isquemia y justifican de esta manera el uso habitual de los test no invasivos. Si bien es cierto que hacen falta estudios a gran escala que aporten la evidencia que avale esta estrategia, es evidente una tendencia hacia ello. Mientras tanto, un algoritmo válido para el manejo de este

FIgUrA 2. Valor incremental de los estudio de perfusión en el pronóstico a largo plazo. Incremento significativo * p = 0.001, # p = 0.002.

13Jorge A Camilletti et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2020; 49 (Cardiopatía Isquémica Crónica): 10-13

grupo de pacientes, podría ser el propuesto por Bergmann (FIGURA 3) jerarquizando de esta forma la utilidad de la detección de isquemia miocárdica a través de los estudios de perfusión miocárdica (Giedd K, JACC 2004).

bIbLIogrAFIA1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Heart Disease and Stroke Statis-

tics-2019 Update: A report From the American Heart Association. Circula-tion 2019; 139: e56-e528.

2. Huynh T, Perron S, O’Loughlin J, et al. Comparison of primary percutaneous coronary intervention and fibrinolytic therapy in ST-segment-elevation myo-cardial infarction: bayesian hierarchical meta-analyses of randomized con-trolled trials and observational studies. Circulation 2009; 119: 3101-109

3. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the manage-ment of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-seg-ment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial in-farction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39: 119-77.

4. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407-77.

5. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC / EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019; 40: 87-165.

6. Giedd K, Bergmann S. Myocardial perfusion imaging following percuta-neous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 328-36.

7. Borges-Neto S, Adams G, Ambati S, et al Role of nuclear imaging after coronary revascularization. J Nucl Cardiol 2006; 13: 163-69.

8. Goy JJ, Eeckhout E. Intracoronary stenting. Lancet 1998; 351: 1943-49.9. Kuntz RE, Baim DS. Defining coronary restenosis: newer clinical and an-

giographic paradigms. Circulation 1993; 88: 1310-23.10. Gruentzig AR, King SB 3rd, Schlumpf M, Siegenthaler W. Long-term fo-

llow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty: the early Zurich experience. N Engl J Med 1987; 316: 1127-32.

11. de Jaegere PP, Eefting FD, Popma JJ, Serruys PW. Clinical trials on intraco-ronary stenting. Semin Interv Cardiol 1996; 1: 233-45.

12. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al, the Stent restenosis Study Investi-gators. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med 1994; 331: 496-501.

13. Elezi S, Dibra A, Mehilli J, et al. Vessel size and outcome after coronary drug eluting stent placement. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1304-309.

14. Holmes DR Jr, Vliestra RE, Smith HC, et al. Restenosis after percutaneus transluminal coronary angioplasty (PTCA): a report from the PTCA Regis-try of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Am J Cardiol 1984; 53: 77C-81C.

15. Nobuyoshi M, Kimura T, Nosaka H, et al. Reestenosis after successful per-cutaneous coronary angioplasty: serial angiographic follow up of 229 pa-tients. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 616-23.

16. Hecht HS, Shaw RE, Chin HL, et al. Silent ischemia after coronary angio-plasty: evaluation of restenosis and extent of ischemia in asymptomatic pa-tients by tomographic thallium-201 exercise imaging and comparison with symptomatic patients. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 670-77.

17. Hernández RA, Macaya C, Iñiguez A, et al. Midterm outcome of patients with asymptomatic reestenosis after coronary balloon angioplasty. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1402-409.

18. Ruygrok PN, Webster MWI, de Valk V, et al. Clinical and angiographic fac-tors associated with asymptomatic restenosis after percutaneous coronary intervention. Circulation 2001; 104: 2289-94.

19. Crea F, Camici PG, Bairey Merz CN. Coronary microvascular dysfunction: an update. Eur Heart J 2014; 35: 1101-11.

20. Gaglia MA, Torguson R, Lipinski MJ, et al. Frequency of angina pectoris after percutaneous coronary intervention and the effect of metallic stent type. Am J Cardiol 2016; 117: 526-31.

21. Pfisterer M, Rickenbacher P, Kiowski W, et al. Silent ischemia after percuta-neous transluminal coronary angioplasty: incidence and prognostic signifi-cance. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1446-54.

22. Popma JJ, van den Berg EK, Dehmer GJ. Long-term outcome of patients with asymptomatic restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty: incidence and prognostic significance. J Am Coll Cardiol 1988; 62: 1298-99.

23. Wehinger A, Kastrati A, Elezi S, et al. Lipoprotein(a) and coronary throm-bosis and restenosis after stent placement. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1005-1012.

24. Kastrati A, Schomig A, Dirschinger J, et al. A randomized trial comparing stenting with balloon angioplasty in small vessels in patients with sympto-matic coronary artery disease. Circulation 2000; 102: 2593-98.

25. Mudra H, di Mario C, de Jaegere P, et al. Randomized comparison of co-ronary stent implantation under ultrasound or angiographic guidance to reduce stent restenosis (OPTICUS Study). Circulation 2001; 104: 1343-49.

26. Cottin Y, Rezaizadch K, Touzery C, et al. Long-term prognostic value of 201 Tl single-photon emission computed tomographic myocardial perfusion imaging after coronary stenting. Am Heart J 2001; 141: 999-1006.

27. Zellweger MJ, Weinbacher M, Zutter AW, et al. Long-term outcome of pa-tients with silent versus symptomatic ischemia six months after percuta-neous coronary intervention and stenting. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 33-40.

28. Wijns W, Serruys PW, Reiber JHC, et al. Early detection of restenosis after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty by excersice-redistribution thallium scintigraphy. Am J Cardiol 1985; 55: 357-61.

29. Bachmann R., Scchtem U., Voth E., et al. Dipyridamole scintigraphy and intravascular ultrasound after successful coronary intervention. J Nucl Med 1997; 38: 553-58.

30. Guiteras P., Tomas L., Varas C., et al. Five years of angiographic and clinical follow-up after succesful percutaeous trasnsluminal coronary angioplasty. Eur Heart J 1989; 10 (Suppl G): 42-48.

31. Kober G, Vallbracht C., Kadel C. et al. Results of repeat angiography up to eight years following percutaneous transluminal angioplasty. Eur Heart J 1989; 10 (Suppl G): 49-53.

32. Camilletti J, Erriest J, Mele A. Estratificación del riesgo en pacientes pos-tangioplastia con estudios de perfusión miocárdica SPECT. Rev Fed Arg Cardiol 2007; 36: 214-19.

33. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation 2002; 106: 1883-92.

34. Acampa W, Petretta M, Cuocolo A, et al. Prognostic value of exercise car-diac tomography performed late after percutaneous coronary intervention in symptomatic and symptom free patients. Am J Cardiol 2003; 91: 259-63.

FIgUrA 3. Algoritmo para la evaluación de pacientes sometidos a una angioplastia.

14 Néstor Vita / Rev Fed Arg Cardiol. 2020; 49 (Cardiopatía Isquémica Crónica): 14-18

Autor para correspondencia: dr. Néstor Vita. Rioja 1520, (2000) Rosario, Santa Fe, Argentina. e-mail: nestor.vita@gmail.com

I N F o r M A C I ó N d e L A r t í C U L o

Recibido el 11 de Marzo de 2020Aceptado el 30 de Marzo de 2020www.revistafac.org.ar

El autor declara no tener conflicto de intereses

¿La estenosis coronaria debe marcar la conducta en el paciente coronario crónico?Coronary stenosis should determine behavior in the chronic coronary patient?

Néstor VitaInstituto de Cardiología “Dr. Luis González Sabathié”. Rosario, Santa Fe, Argentina

La enfermedad cardiovascular continúa siendo la princi-pal causa de morbimortalidad en la Argentina, aún ante los grandes avances que ha tenido la cardiología en general y en especial en el campo de la aterotrombosis.

La reducción de la mortalidad en la enfermedad corona-ria en la última década, no tuvo correlación con la disminu-ción de la presencia de angina refractaria ni con la mejora en la calidad de vida. Los beneficios terapéuticos, en lo re-ferente a síntomas, no tuvieron un progreso paralelo con la sobrevida, permaneciendo sin cambios en las dos últimas décadas.

El tratamiento tradicional, basado sustancialmente en el manejo de la oferta y la demanda de O2 mediante betablo-queantes, anticálcicos y nitritos, todavía no ha incorporado masivamente nuevos recursos farmacológicos como la Tri-metazidina, Ranolazina o Ivabradina. Al no hacerlo, se ha demorado un mejor control de la isquemia y del ángor.

Los nuevos objetivos terapéuticos deben incluir el meta-bolismo miocárdico, la microcirculación y las vías nocicep-tivas corazón-cerebro, entendiendo que la disrupción de estos mecanismos puede ser la raíz del fracaso terapéutico del abordaje de la angina de pecho.

Estos desarrollos terapéuticos ocurrieron en los últimos años, sin embargo, existe un retardo en su implementación que a veces no se entiende. La manera en que se incorporan a la práctica diaria es muy lenta a pesar de ser incluidos en guías nacionales e internacionales. Para el cardiólogo inter-vencionista, la ausencia de estenosis coronaria revasculari-zable implica la imposibilidad de una solución terapéutica completa, desestimando así otras posibilidades y estrate-gias terapéuticas.

En el presente se comprende mejor la enfermedad coro-naria gracias al gran esfuerzo de las ciencias básicas, acom-

pañado de una explosión tecnológica en el campo de las imágenes.

Es por ello que el desarrollo que experimentaron los estu-dios hemodinámicos, con la incorporación de la evaluación funcional de la estenosis mediante la reserva fraccional de flujo (RFF), logró unificar en un solo concepto la estenosis y su repercusión en el flujo.

Todo esto, simultáneamente trajo cambios terapéuticos basados en nuevos fármacos antiagregantes y anticoagu-lantes. Las nuevas técnicas de revascularización quirúrgica como la cirugía sin bomba, o por catéteres como el acceso radial y la implantación de mejores stents, han agregado un paso cualitativo.

La valoración de la enfermedad coronaria y la decisión de cuándo intervenir, tanto en cuadros agudos como en cróni-cos, continúa produciendo acalorados debates en el ámbito del tratamiento (visión anatómica vs. funcional).

La decisión de revascularizar, antes se basaba en la cuan-tificación visual o digital de la estenosis, hoy ha cambiado. Estudios como FAMe1, FAMe 22 y orbItA3, desafiaron los conceptos tradicionales generando fuertes polémicas.

Sin duda es en el síndrome coronario crónico (SCC) don-de la controversia adquirió dinamismo por la incorpora-ción de muchos de estos conceptos4. La decisión de cuándo y qué revascularizar varía entre los distintos continentes y sus respectivas guías.

Históricamente, la enfermedad coronaria fue interpreta-da como la obstrucción de la luz del vaso que, consecuente-mente, acarreaba una carencia en el aporte de oxígeno con isquemia del músculo cardíaco irrigado por dicho vaso. Es por ello que los esfuerzos del pasado se concentraban en detectar y cuantificar las obstrucciones coronarias.

Keywords: Chronic coronary síndrome. Coronary stenosis. Therapeutics.

Palabras clave: Síndrome coronario crónico. Estenosis coronaria. Terapéutica.

15Néstor Vita / Rev Fed Arg Cardiol. 2020; 49 (Cardiopatía Isquémica Crónica): 14-18

Esto fue reconsiderado en la última década. La isquemia coronaria en la mujer mostró claras diferencias fisiopatológi-cas entre ambos géneros5,6,7. Colocando el foco en el estudio de la patología coronaria en la mujer, se observó alta preva-lencia de alteraciones de la microcirculación en las pacientes más jóvenes en donde la erosión del endotelio y el vasoes-pasmo estaban presentes frecuentemente (FIGURA 1).

Dos técnicas no invasivas, una anatómica: la tomogra-fía de multicorte (TMC) y otra funcional: la Tomografía de Emisión de Positrones (PET) vinieron a esclarecer parcial-mente estos puntos.

La primera técnica evalúa no sólo la estenosis de la arte-ria, sino la pared del vaso coronario con múltiples variables independientes a la luz de la coronaria. La segunda (PET) permite el estudio de la reserva del flujo coronario (RFC) y la microcirculación, logrando la comprensión de algunos de

los interrogantes del SCC con obstrucciones no significati-vas de las coronarias.

La TMC permite el estudio de la evolución de las placas en el tiempo. El remodelamiento de la pared, como Glagov demostró hace muchos años, enseña cómo las placas ini-cialmente expanden su volumen a la periferia y no a la luz del vaso, teniendo una mayor carga ateromatosa en todo el árbol arterial, siendo esto cuantificable8.

Otras variables tomográficas han sido estudiadas en los últimos 15 años con limitado y variable éxito. Min y cols siguieron durante 15 meses a 1127 pacientes con placas no obstructivas9. Los que presentaban más segmentos enfer-mos tuvieron una menor sobrevida independiente del gra-do de estenosis.

Las placas blandas con un centro lipídico de 30 HU de densidad, junto con la variable de remodelamiento, fueron

FIgUrA 1. Fisiopatología del síndrome coronario crónico según género.

16 Néstor Vita / Rev Fed Arg Cardiol. 2020; 49 (Cardiopatía Isquémica Crónica): 14-18

predictores de eventos coronarios agudos según Motoya-ma y cols10. De un total de 1059 pacientes seguidos durante 27 meses, 45 tenían ambas características. De ellos, el 22% tuvieron eventos, independientemente de la obstrucción coronaria.

Por último, en años recientes, nuevas variables emergie-ron, entre ellas micro-calcificaciones en la placa y el signo del anillo de la servilleta, ambas visualizadas intraplaca. En una población de 4.415 pacientes del estudio ProMISe, 6.4% tuvo eventos cuando ambas estaban presentes vs 2.4% cuando ambas estaban ausentes con un HR de 2,711,12. Esto deja la pregunta de qué hacer con el resto de los pacientes en estos dos grupos que no tuvieron eventos.

Es aquí donde nace la posibilidad de estudios híbridos. Los estudios dinámicos con PET, aunque tengan menor sensibilidad para la detección de la ateromatosis, tienen una mejor especificidad para detectar isquemia, indicando qué pacientes se beneficiarían con la decisión de revascu-larizar13,14. Un estudio de perfusión negativo no descarta la ateromatosis ni la presencia de placas, mientras que cuantificar la isquemia ayuda a discernir qué paciente re-vascularizar.

En 2019 una muy interesante revisión se cuestiona mu-chos conceptos tradicionales como la isquemia y la seve-ridad del vaso como factores pronóstico de los pacientes (Arbab-Zadeh A, Fuster V. JACC 2019). Sugiere que ambos son solo la expresión de la extensión y profundidad de la enfermedad. Respecto a la placa inestable afirma la inuti-lidad de su detección y habla del paciente vascular en su totalidad con múltiples placas erosionadas o rotas que no llegan a eventos de muerte o infarto a lo largo del tiem-po. Sugiere el concepto de la tormenta perfecta cuando fenómenos inflamatorios, hemodinámicos y el momento trombogénico particular del paciente coinciden, es que se produce el evento.

Fuster argumenta que el altísimo número de placas en-contradas en estudios necrópsicos o mediante técnicas como el IVUS no tienen manifestación clínica. Numerosos estudios clínicos han fracasado en la predicción de eventos cuando se basan en la búsqueda de una sola placa culpable.

Como mensaje deja la necesidad del tratamiento total de los factores de riesgo, indicando que la isquemia y la estenosis son solos los emergentes de la magnitud de la enfermedad.

La mayor comprensión surgida de los estudios con TMC y PET permitió entender los resultados de los grandes ensa-yos clínicos donde se comparaba el tratamiento médico con la revascularización, tales como CoUrAge15 y bArI 2d16.

Ambos estudios dieron neutros, sin diferencias entre la rama de tratamiento médico óptimo (TMO) y la rama re-vascularización. Mucho se ha escrito de ambos estudios haciéndose notar limitaciones en ambas estrategias. Se ha cuestionado cuál es el tratamiento médico óptimo y cómo se cumple (falta de adherencia a las guías), qué tipo de stent se usó, qué técnicas quirúrgicas, qué experiencia quirúrgi-ca tenían los centros y por último el cruzamiento entre las ramas. Desde su publicación en 2007, el debate ha estado presente y por ello había gran expectativa en los resultados del estudio ISCHeMIA, presentado este noviembre en el Congreso del AHA bajo el título “De Intervenir o No In-tervenir”, emulando la duda de Macbeth De ser o no ser17 (FIGURA 2).

El objetivo era la comparación entre ambas estrategias en una población coronaria crónica con isquemia moderada a severa. El 75.5% de los enfermos incluidos tenia docu-mentada isquemia por imágenes. La mitad de ellos tenía isquemia severa. El resto (24.5%) sólo ingresó con un test ergométrico de alto riesgo.

FIgUrA 2. Diagrama de flujo del estudio ISCHEMIA.

17Néstor Vita / Rev Fed Arg Cardiol. 2020; 49 (Cardiopatía Isquémica Crónica): 14-18

El diseño incorporó conocimientos que se mencionaron antes, los pacientes con isquemia en las imágenes (75%) re-cibían estudios tomográficos previos a la randomización, con ellos se descartaban los dos extremos: a) pacientes con lesión de tronco (434 del total no fueron incluidos); y b) pacientes con dolor que no tenían lesiones obstructivas significativas (1389 en total también fueron excluidos). El último grupo, confirma lo enunciado anteriormente, la isquemia con angina no necesariamente debe representar una arteria ocluida. Esto estuvo presente en un significa-tivo número, en especial en mujeres, y enfatiza la nece-sidad de documentar la isquemia. Tal vez en un futuro, cuando se disponga de RFF por TC se puedan integrar las

FIgUrA 3. Resultados del estudio ISCHEMIA.

dos informaciones. Al respecto, este grupo de pacientes no tiene un tratamiento identificado como efectivo. Con ese fin, la Dra. Pamela Douglas continuará el seguimiento de 1218 pacientes que no fueron randomizados, en el estudio CIAO-ISCHeMIA.

Los 5179 pacientes randomizados, de 64 años de edad promedio, 22.6% mujeres, 15.5% latinos y 33.7% afroame-ricanos, fueron seguidos durante 3,3 años. El punto final incluyó muerte, accidente isquémico cerebral, infarto, paro cardíaco resucitado, internación por angina inestable o in-suficiencia cardíaca. No se encontraron diferencias entre ambos grupos, en la rama TMO 15% vs 13,8% en el grupo revascularizado (HR = 0.93 p=0.34) (FIGURA 3).

FIgUrA 4. Enfoque diagnóstico en síndrome coronario crónico.

Objetivo Primario: Muerte CV, IAM, hospitalización por AI,IC o paro cardíaco resucitado

18 Néstor Vita / Rev Fed Arg Cardiol. 2020; 49 (Cardiopatía Isquémica Crónica): 14-18

Se tomaron los siguientes puntos finales secundarios: muerte cardiovascular e infarto, el beneficio clínico neto y mejora en la calidad de vida. Este último punto final se-cundario favoreció a la revascularización pero no alcanzó la significancia estadística cuando fue evaluado mediante el Seattle Angina Questionnaire (SAQ) en su seguimiento cada 6 meses durante 5 años.

Este beneficio fue importante en los pacientes muy sinto-máticos aunque no lo fue en 10% de asintomáticos, ni en el 36% que controló su angina al primer mes de tratamiento. Es un resultado esperable y lógico.

Todavía se esperan sub-análisis, la publicación del trabajo y muchas preguntas que aguardan respuestas. ¿El grupo de revascularización completa tiene más beneficios? ¿El grupo de OTM que alcanzó 70 mgrs de LDL mostrará beneficios cuando se lo compare con los revascularizados?

Para concluir, el manejo del síndrome coronario crónico (SCC) en la actualidad, se debe basar en parámetros clíni-cos como la presencia de angina, anatómicos que incluyan no sólo la severidad de la estenosis arterial sino también la carga arterioesclerótica como el volumen de las placas y su conformación. La decisión de revascularizar según la Guías ESC 2019 se debe apoyar en una evaluación funcional que, dependiendo de la disponibilidad, pueda ser mediante el uso de radioisótopos (PET o SPECT), ecocardiográfica o intracateterismo con FFR o medición similar4. La prue-ba ergometrica no es recomendada con fines diagnósticos pero puede ser usada para evaluar la capacidad funcional (FIGURA 4).

reFereNCIAS1. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, et al. Measurement of fractional flow reserve

to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med 1996; 334: 1703-708.

1. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012; 367: 991-1001.

1. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al. Percutaneous coronary inter-vention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2018; 391: 31-40.

1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407-77.

1. Shaw LJ, Shaw RE, Merz CN, et al. Impact of ethnicity and gender diffe-rences on angiographic coronary artery disease prevalence and in-hospital mortality in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry. Circulation 2008; 117: 1787-1801.

1. Pepine CJ, Ferdinand KC, Shaw LJ, et al. Emergence of nonobstructive coro-nary artery disease: A woman's problem and need for change in definition on angiography. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 1918-33.

1. Hemal K, Pagidipati NJ, Coles A et al. Sex Differences in Demographics, Risk Factors, Presentation, and Noninvasive Testing in Stable Outpatients With Suspected Coronary Artery Disease: Insights From the PROMISE Trial. JACC Cardiovasc Imaging 2016; 9: 337-46.

1. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, et al. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1987; 316: 1371-75.

1. Min JK, Shaw LJ, Devereux RB et al. Prognostic value of multidetector coro-nary computed tomographic angiography for prediction of all-cause morta-lity. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1161-70.

1. Motoyama S, Sarai M, Harigaya H, et al. Computed tomographic angiogra-phy characteristics of atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 49-57.

1. Ferencik M, Mayrhofer T, Bittner DO, et al. Use of High-Risk Coronary Atherosclerotic Plaque Detection for Risk Stratification of Patients With Sta-ble Chest Pain: A Secondary Analysis of the PROMISE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2018; 3: 144-152.

1. Hoffmann U, Ferencik M, Udelson JE, et al. Prognostic Value of Noninvasive Cardiovascular Testing in Patients With Stable Chest Pain: Insights From the PROMISE Trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation 2017; 135: 2320-32.

1. Danad I, Raijmakers PG, Appelman YE et al. Hybrid imaging using quanti-tative H215O PET and CT-based coronary angiography for the detection of coronary artery disease. J Nucl Med 2013; 54: 55-63.

1. Arbab-Zadeh A, Fuster V. From detecting the vulnerable plaque to mana-ging the vulnerable patient: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Car-diol 2019; 74: 1582-93.

1. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-16.

1. Group BDS, Frye RL, August P, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360: 2503-15.