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cindy-nolasco
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DOCENTE : Lic. Esp. Nuri Cuba TrilloESPECIALIDAD : ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS- XXXIIIINTEGRANTES : Lic. Milagros Carbajal Siclla
Lic. Elena Chuquihuaccha DavilaLic. Marianela Nieto QuispeLic. Isabel Huamani LlactahuamaniLic. Anabel Vega AcostupaLic.Susana Aquise GarciaLic. Norma Evangelista DurandLic Cindy Nolasco Zevallos
CASO CLINICO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
DEFINICION
Se presenta cuando el sistema pulmonar no es
capaz de realizar un intercambio gaseoso
adecuado para cubrir las demandas metabólicas
del organismo
PaC02 > 50 mmHg y/o Pa02 < 60 mmHg
ETIOLOGIA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
TIPOS
TIPO I :HIPOXEMICADebida a un fallo ventilatorio (déficit devolumen de aire efectivo que intercambiaentre los alvéolos y los capilarespulmonares) con deficiente intercambiogaseoso, produciéndose disminución de laeliminación de CO2 y una deficienteoxigenación.
TIPO II :HIPERCAPNIADisminución de la difusión y/o aaumento del shunt intrapulmonar(porción de sangre que llega alpulmón y no se oxigena), noexistiendo hipo ventilación, sino que laventilación puede estar normal oincluso aumentada. La consecuenciade todo ello es un fallo aislado de laoxigenación pero no de la eliminaciónde CO2.
Descenso de la PO2 = Hipoxemia
TIPO III :MIXTASumatoria del Tipo: I + II
PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia
+ Descenso de la PO2 = Hipoxemia
FACTORES DESENCADENANTES
VENTILACIÓN INADECUADA PO2 DESCIENDE
TEJIDOS QUEDAN HIPÓXICOS PCO2 SE ACUMULA
DESCENSOS DEL PH
ACIDÓTICO
HIPOXEMIA HIPERCAPNIA
Metabolismo celular anaeróbico
Acumulación de ácido láctico
Acidosis
metabólica
Estimulación de los quimiorreceptoresperiféricos
Mensajes neuronales albulbo raquídeo
Aumento del
trabajo r espiratorio
Vasoconstricción pulmonares
Aumento de la resistencia al
gasto ventricular derecho
InsuficienciaCardiaca
Estimulación de los quimiorreceptoresperiféricos
Mensajes al bulbo raquídeoAumento FC
Estimulación del centrorespiratorio del bulbo raquídeo.Aumento FR
SINTOMAS SIGNOS TORÁCICOS SIG. EXTRA TORÁCICOS
Disnea Dolor Torácico Fatigabilidad Adinamia
Taquipnea (FR > 30 x min) Utilización de Músculos
Accesorios Tiraje (intercostal /supra
esternal) Respiración paradojal Semiología de patología
de base( neumotórax, derramepleural, etc)
Taquicardia Arritmias Cefaleas HTA Estupor Somnolencia-
Confusión Excitación Psicomotriz Cianosis Sudoración – Aleteo nasal- Astenia- Temblor Hiperreflexia-
Incoordinación-
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
GASOMETRÍA ARTERIAL
Tipo I, llamada también oxigenatoria o hipoxémica, se define por :Hipoxemia con PaCO2 normal o bajo y Gradiente alveolo-arterial de O2incrementado
Tipo II, denominada ventilatoria o hipercápnica, caracteriza por:Hipoxemia con PaCO2 elevado yGradiente alvéolo-arterial de O2 normal
EXÁMENES AUXILIARES
Hemograma ,Hemoglobina ,Electrolitos ,Creatinina, Lactato sérico
RADIOGRAFÍA tórax: nos dará el tipo de patrón radiológico de gran ayuda
ELECTROCARDIOGRAMA Permite detectar arritmias y descartar cardiopatías
ESPIROMETRÍAEnfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos conenfermedad pulmonar restrictiva
FIBROBRONCOSCOPÍA Para diagnósticar infección pulmonar, obstrucciónbronquial o neoplasia
TRATAMIENTO
OXIGENOTERAPIA
CORREGIR LA HIPOXEMIA
VENTILACIÓN MECÁNICA (VM)
MEJORAR LA HIPERCAPNIA
Fisioterapia respiratoria
VENTILACIÓN MECÁNICA (VM)
BRONCODILATARORES
ANTIBIOTICOS
Diferentes dispositivos
VMI o VMNI VMI o VMNI
CASO CLINICO
I. RESUMEN DE HISTORIA
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y Apellido : J.V.CesarSexo : MasculinoEdad : 45 añosEstado civil : CasadoReligión : CatólicoGrado de Inst. : Secundaria incompletaProfesión : EconomistaNacimiento : LimaProcedencia : CuscoDirección : Urb. Las Flores Nº 301.Surco Servicio : UCIFecha de Ingreso : 29-04-2012
ENFERMEDAD ACTUALSignos y Síntomas: Fiebre, disnea y tos con expectoración purulenta y malestargeneral.Tiempo de enfermedad: 3 díasForma de inicio : Insidiosa Curso: ProgresivoSe encuentra en AREG,AREH,AREN.Al examen físico con escala de RASS – 2 ,pupilas isocoras ,reactivas a la luz, con TET22cm,cuff 20mmhg con apoyo ventilatorio de V.M.I. por presión de modo A/C con FIO20,5% ,Vt:450 ,PEEP 8, FR:15 rpm ,I:E 1:2,trigger -1,Presion plateu 22.ACP murmullovesicular disminuido ,con ruidos roncos y crepitantes bibasales con predominio enhemitorax derecho. Con tonos cardiacos rítmicos y aumentados, soplo sistólico II/VI enfoco mitral, pulsos radiales rítmicos de 99 x` , con SOG clampada ,piel caliente al tacto,pocoturgente y ligera palidez mucocutanea ,con equimosis en remision MSI, de llenado capilar>3``,con CVC de 3 lúmenes en la región supraclavicular derecha pasando infusión denoradrenalina de 5cc/hr, dobutamina 10 cc/hr ,sedo analgesia 5cc/hr y fluido terapia deClNa 9% AD 1000cc mas agregados a 60 ml /hr , abdomen blando distendido, RHA(5), consonda foley a gravedad de orina de color ambar con un debito urinario de 350cc/24hrs,conedema de miembros inferiores(++)en maleolos.Signos Vitales: Peso 65 kg, P/A 80/50mmhg, PAM: 60mmhg, PVC : 8 cm de H2O ,FC 130 X’,FR 20X’(VM), Tº 38,3ºC, SatO2 94 %, con FIO2 a 0.50%
DIAGNOSTICO MEDICO: NAC,IRA I, Shock Séptico cardiogenico
ANTECENDENTES PERSONALES:Fumador hace 5 años, Tuberculosis pulmonar y renal hace 6 años contratamiento culminado, Hipertensión arterial desde hace 10 años
EXAMENES AUXILIARES:Electrocardiograma: Miocardiopatía dilatada con fracción de eyección (FE) en 30%. Hipocinesia importante de ventrículo izquierdo e Insuficiencia mitral moderada por dilatación del anillo ECG: Taquicardia sinusal de 130 lpm, eje QRS a 60º, con ST Infra desnivelado 2mm en V3-4.Rayos X: Infiltrado intersticial bilateral de predominio bibasal.
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA:Hb: 11,8 g/dl (12.00 – 16.00)Hto: 35,4 % (37.00 – 47.00)Plaquetas: 91.000 /mm3Leucocitos: 5.900/mm3 Neutrófilos: 89 % Linfocitos: 15 %
QUIMICA SANGUINEA:Glicemia: 171 mg/dl (70 – 110)Bb total: 2.15 mg/dl (0.40 – 1.1)Bb directa: 1.36 mg/dl (0 – 0.5)Creatinina: 1,4 mg/dl (0.5 – 1.2)Acido Úrico: 36 mg/dl (10 – 50)Albumina: 4.2 gr/dl (3.4 – 4.8)Proteínas Totales: 4.86 gr/dl (6.6 – 8.7)
ELECTROLITOS EN SANGRENa: 142 mmol/l (135 – 145)K: 3.3 mmol/l (3.5 – 4.5)Ca : 5.8 mg /dl
DATOS DE LABORATORIO
PRUEBA DE COAGULACIONTiempo de Protrombina: 54 sec (10.0 – 13.0)TTPA: 44,6 sec (26.0 – 37.0)Fibrinogeno: 856.02 mg/dl (200 – 400)INR: 1.6 (1 – 3)
Orina:Na: 182 mmol/lK: 30 mmol/lProteínas: 0.6 mg/dl
AGAPH :7.27PCO2 : 50 mmhgPO2 : 88 mmhgHCO3 : 22 meq/LSatO2 : 94%FiO2 : 0.50Lactato : 6.3 mmol/LPaO2/FiO2 : 160 mmhg
TRATAMIENTO MEDICO:
CLNa 9% 1500cc E.V. en 24hr Nitroglicerina 4mg en Dx5% 100ml a
5ml/hr Dobutamina 250mg en Dx 5% 100ml a
10cc/hr Sedoanalagesia 5ml /hr Vancomicina 1gr E.V. C/12hr Ceftazidima 1 gr E.V. c/ 12 hrs Clindamicina 600 mg E.V c/8hrs Ranitidina 50 mg E.V. c/8hr Salbutamol 2 pff c/6hr Bromuro Ipatropico 2pff c/6hr Metamizol 1 gr E.V. PRN Tº > 38ºC Haemacell 500cc E.V. PRN PAM < 60
mmhg
VALORACION DE ENFERMERIA
PATRÓN INTERCAMBIO
S.NEUROLOGICO S.RESPIRATORIO
Estado de Conciencia Sonidos Respiratorios
Escala de RASS - 2 Disminuidos ACP
Pupilas mm OD/OI 2/2 Roncos ACP
Isocoricas X Crepitantes ACP
Fotoreactivas X Disnea X
Sedoanalgesia X Secreciones Bronquiales
NUTRICION Fluidas X
NPO X TET altura 22 cm X
Control de proteínas séricas X Ventilación Mecánica Invas. A/C
Pulso oximetría FiO2 0.50% 94%
PATRÓN INTERCAMBIO
S.CARDIOVASCULAR PIEL
Ruidos Cardiacos Piel Integra X
Soplo Sistólico II Piel deshidratada X
Pulsos Periféricos MSD-MSI 99 x` Accesos vasculares CVC
PAM mmhg 60 Equimosis MSI
PVC 8 S.GASTROINTESTINAL
Llenado Capilar > 3`` Abdomen blando X
Ritmo Sinusal TS 130 x` Distension abdominal X
Edemas : MMII ++ RHA presentes 5 x`
Vasopresor:
Dobutamina 10cc/hr
Noradrenalina 5cc/hr
x
SOG clampada X
PATRÓN INTERCAMBIO RELACION
ELIMINACION Socialización adecuada con personal X
Sonda Fowley X Visitas de personal allegadas X
Orina: clara X MOVIMIENTO
Oliguria 16 cc/hr Limitación total en actividades físicas X
Control del esfinter anal X Higiene/Baño V.M.
COMUNICACIÓN Vestido/movilización V.M.
Sedoanalagesia NE Alimentación V.M.
VALORES Ayudas para dormir Sedoanal
Católico X Efecto de la enfermedad sobre autocuidado:
SENTIMIENTOS Totalmente dependiente X
Estrés, ansiedad,t emor NE PERCEPCION
Manifestaciones clínicas: Efecto de la enfermedad sobre autoconcepto NE
Taquicardia X Disminución del autoimagen X
ELECCION ANTECEDENTES DE SALUD
Juicio correcto NE H.T.A. Hace 10 a.
Depende de otras personas en la
toma de decisiones
P.Salud
Esposa
TBC pulmonar Hace 6 a.
Sistema de apoyo Esposa
Amigos
TBC renal Hace 6 a.
CONOCIMIENTO Factores De Riesgo
Familia conoce enf. Y TTo X Tabaquismo X
Expectativas relacionas al TTo NE
Barreras de aprendizaje VM
Sedoanal
Memoria intacta NE
RESULTADO ESPERADO (NOC)
LI K E R T INTERVENCION DE ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC)
COMPLICACIONES
(1918) PREVENCION DE LA ASPIRACION02 Evitar factores de riesgo
(0410) ESTADO RESPIRATORIO:PERMEABILIDAD DE LAS VIAS AEREAS04 FR (>16 y 26 <) rpm05 Ritmo respiratorio 11 profundidad de la inspiración adecuada07Ruidos respiratorios
X
XX
X
(1918) MONITORIZACION RESPIRATORIA
- Monitorizar frecuencia, ritmo,profundidad y esfuerzo respiratorio- Monitoreo de las F.V.:FR,FR,SatO2,FiO2- Auscultar pulmones- Valorar las características de lassecreciones bronquiales- Valorar el aumento o disminución delas presiones inspiratorias, vol. corrienteen el VM- Valorar los informes radiológicos
Hipoxemia severa
PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C mucosidad excesiva ,secreción bronquiales,vía aérea artificial E/P sonidos respiratorios adventicios,disnea, presencia de TET
RESULTADO ESPERADO (NOC)
LI K E R T INTERVENCION DE ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC)
COMPLICACIONES
(0411)RESPUESTA DE LA VENTILACION MECANICA:ADULTO02 FR (>16 y 26 <) rpm03 Ritmo respiratorio24 Vol. Corriente25 Capacidad vital10 Ruidos respiratorios patológicos disminuidos
XXXXX
(3140)MANEJO DE VIAS AEREAS
- Colocar al paciente en posiciónsemifowler
- Cambiar de posición c/2h- Aplicar vibro terapia en cada cambio
de posición del paciente- Aspirar secreciones bronquiales- Adm nebulización c/6hr- Adm tratamiento conbroncodilatadores indicados:*Salbutamol 2 pff c/8hr*Bromuro Ipatropico 2 pff c/8hr- Monitorizar oximetría- Monitorizar el Cuff del TET
Paro cardiorespit
ario
RESULTADO ESPERADO (NOC)
LI K E R T INTERVENCION DE ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC)
COMPLICACIONES
(3300)MANEJO DE LA VENTILACION MECANICA INVASIVA
- Comprobar regularmente lasconexiones y alarmas del V.M.
- Valorar si se producen un descenso delVol.espirado y aumento de la presióninspiratoria
- Adm. sedantes y analgésicosindicados:
*Fentanilo 5 cc/hr*Midazolam 5cc/hrMonitorizar los efectos del ventilador enOxigenación: SaO2,FiO2,PEEP,presionPlateau- Explicar a los familiares las razones delas sensaciones esperadas asociadas aluso del respirador mecánico.
Deterioro del intercambio de gases R/C disminución en la ventilo perfusión y cambios de la membrana alveolo-capilar M/P AGA anormal(PH:7.27, PCO2 : 50 mmhg, PO2 : 88 mmhgHCO3 : 22 meq/L, PaO2/FiO2 : 160 mmhg),disnea
RESULTADO ESPERADO (NOC)
LI K E R T INTERVENCION DE ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC)
COMPLICACIONES
(0403) ESTADORESPIRATORIO:VENTILACION01FR (>16 y <24) mmhg02 Ritmo respiratorio(adecuado)10 Ausencia de ruidosrespiratorios aptologicos11Sat.O2 (>90 y <100)%04 Disnea disminuida
X
X
XX
X
(1918) MONITORIZACION RESPIRATORIA
- Observar la actitud del paciente:intranquilidad, dessincrinizacion conel VM
(7690) INTERPRETACION DE LOS DATOS DE LABORATORIO
- Reconocer los factores fisiológicosque pueden afectar los valores dellaboratorio
- Monitorizar los resultadossecuenciales de los resultados
- Informar de los valores críticos almedico y realizar acciones decorrección.
Hipoxemia severa
RESULTADO ESPERADO (NOC)
LI K E R T INTERVENCION DE ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC)
COMPLICACIONES
(0402) ESTADORESPIRATORIO:INTERCAMBIOGASEOSO08 PaO2 (>88 y <100mmhg)09 PaCO2 (>35 y <45mmhg)10 PH (>7.35 y 7.45<)11Sat.O2 (>90 y <100 %)12 Vol Corriente (5- 8 xkg peso)
X
X
XXX
(1910)MANEJO ACIDO-BASE
- Monitorizar el patrón respiratorio- Valorar el estado neurológico delpaciente- Observar si hay signos y síntomasde insuficiencia respiratoria en losniveles:PaO2,PCO2,SatO2,PaO2/FiO2
(3320)OXIGENOTERAPIA- Mantener permeabilidad de vías
aéreas- Conectar el sensor de
temperatura al VM- Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia: pulso oximetría,AGA
- Comprobar la posición deldispositivo de aporte de O2
Hipoxemia severa
RESULTADO ESPERADO (NOC)
LI K E R T INTERVENCION DE ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC)
COMPLICACIONES
- Asegurar la reconexión de loscorrugados con TET cada vez quese aspira o se extrae muestrasbronquiales.
- Cambiar de dispositivos quecalientan, humidifican el aire:filtros, según protocolo de lainstitución
Hipoxemia severa
RESULTADO ESPERADO (NOC)
LI K E R T INTERVENCION DE ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC)
COMPLICACIONES
(0803)SIGNOS VITALES01Tº DLN08 FC (>60 y <90)lpm04 FR (>16 y <26 )10 Ritmo Respiratorio adecuado05 PAS (>80 y <130) mmhg06 PAD (>60 y <90) mmhg09 Profundidad de la inspiración
XXXX
X
X
X
(4040)CUIDADOS CARDIACOS
- Monitorizar los signos vitales:FC,FR,P/A,Tº- Realizar una evaluación
exhaustiva de la circulaciónperiférica (pulsos, llenadocapilar, color y temperatura delas extremidades).
- Valorar los ruidos cardiacos- Tomar EKG- Valorar la actividad eléctrica del
corazón con la lectura del EKG.- Monitorización del ritmo y FC.- Valorar los resultados de
laboratorio: hemograma,enzimas cardiacas.
ICC ClaseIVShock
cardiogenico
Disminución del gasto cardiaco R/C disminución de la pre y pos carga, alteración FC M/PPVC disminuido, Oliguria ,palidez, PA disminuido, Soplo sistólico I foco mitral,crepitantes,taquicardia
RESULTADO ESPERADO (NOC)
LI K E R T INTERVENCION DE ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC)
COMPLICACIONES
(0400)EFECTIVIDAD DE LA BOMBA CARDIACA04 FE 60%02 GC (30cc/hr )25 PVC adecuado13 Edema periférico19 PAD (<90 mmhg)31 Palidez
(0601)EQUILIBRIOHIDRICO03 PVC adecuado07 BH (-)18 Electrolitos DLN
XXXXXX
XXX
(1450)REGULACIONHEMODINAMICA- Valorar la presión sanguínea c/hr- Valorar los niveles de electrolitos- Monitorizar el GC- Administrar medicamentosinotrópicos : noradrenalina de 5cc/hr,dobutamina 10 cc/hr.- Valorar el efecto de la terapia de losmedicamentos y fluidoterapia
(4180)MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA- Monitorizar la PA ,FC,c/hr- Mantener una vía endovenosa con
la fluidoterapia indicada- Calcular las necesidades de liquido
según el caso y valoración delpaciente.
- Valorar el ingresos y egreso delíquidos del paciente.
- Valorar los resultados de electrolitos
RESULTADO ESPERADO (NOC)
LI K E R T INTERVENCION DE ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC)
COMPLICACIONES
(1402)CONTROL DEL RIESGO :PROCESO INFECCIOSO
09 Control del entorno para evitar los factores asociados al riesgo de infección11Mantener un entorno limpio15 Practica de la higiene de manos
X
X
X
(6540)CONTROL DE INFECCIONES- Cambiar el equipo de cuidados
del paciente según protocolo.- Lavado de manos antes y
despues de cada actividad haciael paciente.
- Garantizar la manipulacionaseptica de todas las lineas E.V.
(2440)MANTENIMINETO DE DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO
- Observar si hay signos deoclusión de catéter .
- Observar si hay signos y síntomasasociados a la infección:enrojecimiento, tumefacción,sensibilidad .
Sepsis
Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos, E/P TET,CVC,SNG,sonda fowley
RESULTADO ESPERADO (NOC)
LI K E R T INTERVENCION DE ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC)
COMPLICACIONES
0803)SIGNOS VITALES01Tº DLN08 FC (>60 y <90)lpm04 FR (>16 y <26 )10 Ritmo Respiratorio adecuado05 PAS (>80 y <130) mmhg06 PAD (>60 y <90) mmhg
(0800)TERMOREGULACION01Temperatura cutáneaDisminuida
(6540) TRATAMIENTO DE LA FIEBRE- Monitori zar la tº
periódicamente.- Observar el color de la piel y
temperatura corporal- Valorar los resultados de
recuento de leucocitos- Administrar medicación
antipirética: Metamizol 1gr E.V.- Aplicar baño tibio con esponja- Disminuir los cobertores de su
cama.
Desequilibriohidroelectroliti
co
Hipertermia R/C enfermedad E/P fiebre 38.3ºC