نـموذج طلــب تحــكيم

بيانات المدعي )طالب التحكيم(:: الكامل االسم

....................................................................................................................

الجنسية:..........................................................................................................................

: الوظيفة / النشاط نوع.........................................................................................................

:) / / التفاصيل ) المدينة الدولة واإلقامة العمل مكان..........................................................................

: ثابت موبايل : ...................................................هاتف...................................................

: ..........................................................فاكس: البريد صندوق...........................................

البريدي : العنوان..............................................................................................................

:) وجد ) ان اإللكتروني البريد.................................................................................................

المركز ) بيانات ممثل المدعي تزويد يرجى النزاع في له ممثل بتعيين المدعي قيام حالة في

:) التالية بالبيانات

االسم

....................................................................................................................الكامل:

الجنسية:

..........................................................................................................................

1 : . ب – ص عجمان وصناعة تجارة غرفة مبنى الثاني الطابق التجاري والتحكيم للتوفيق عجمان دولة عجمان 662مركزالمتحدة العربية اإلمارات

: 7016212-6-00971 / 7016218-6-00971 هاتف: :7016313-6-00971 فاكس اإللكتروني البريدbadreddin@ajmanchamber.ae

/. ......./......... تاريخ القيد :............

رقم القيد :

تحكيم( 1نموذج )3-64-22/8/2012

: الوظيفة / النشاط نوع

.........................................................................................................

:) / / التفاصيل ) المدينة الدولة واإلقامة العمل مكان

..........................................................................

: ثابت موبايل :...................................................هاتف

....................................................

: ..........................................................فاكس: البريد صندوق

...........................................

البريدي : العنوان

..............................................................................................................

ان ) اإللكتروني البريد .................................................................................................وجد(:

: االخطارات إلرسال استخدامه المطلوب العنوان تحديد المدعي □ يرجى □عنوانالمدعي ممثل عنوان

)المطلوب التحكيم ضده(:1بيانات المدعي عليه : الكامل االسم

....................................................................................................................

الجنسية:

..........................................................................................................................

: الوظيفة / النشاط نوع

.........................................................................................................

:) / / التفاصيل ) المدينة الدولة واإلقامة العمل مكان

..........................................................................

2 : . ب – ص عجمان وصناعة تجارة غرفة مبنى الثاني الطابق التجاري والتحكيم للتوفيق عجمان دولة عجمان 662مركزالمتحدة العربية اإلمارات

: 7016212-6-00971 / 7016218-6-00971 هاتف: :7016313-6-00971 فاكس اإللكتروني البريدbadreddin@ajmanchamber.ae

: ثابت موبايل : ...................................................هاتف

....................................................

: ..........................................................فاكس: البريد صندوق

...........................................

البريدي : العنوان

..............................................................................................................

:) وجد ) ان اإللكتروني البريد

.................................................................................................

تزويد ) عليه بيانات ممثل المدعي يرجى النزاع في له ممثل بتعيين المدعي قيام حالة في

:) التالية بالبيانات المركز

االسم

....................................................................................................................الكامل:

الجنسية:

..........................................................................................................................

: الوظيفة / النشاط نوع

.........................................................................................................

:) / / التفاصيل ) المدينة الدولة واإلقامة العمل مكان

..........................................................................

: ثابت موبايل :...................................................هاتف

....................................................

: ..........................................................فاكس: البريد صندوق

...........................................

3 : . ب – ص عجمان وصناعة تجارة غرفة مبنى الثاني الطابق التجاري والتحكيم للتوفيق عجمان دولة عجمان 662مركزالمتحدة العربية اإلمارات

: 7016212-6-00971 / 7016218-6-00971 هاتف: :7016313-6-00971 فاكس اإللكتروني البريدbadreddin@ajmanchamber.ae

االضافية: الصفحات طلب يرجى واحد مـن أكثــر عليــهم المـدعـي كــون حال في مالحظة

لذلك . المخصصة

البريدي : العنوان

..............................................................................................................

ان ) اإللكتروني البريد

.................................................................................................وجد(:

: االخطارات إلرسال استخدامه المطلوب العنوان تحديد المدعي □يرجى □عنوانالمدعي ممثل عنوان

)المطلوب التحكيم ضده(:2بيانات المدعي عليه : الكامل االسم

....................................................................................................................

الجنسية:

..........................................................................................................................

: الوظيفة / النشاط نوع

.........................................................................................................

:) / / التفاصيل ) المدينة الدولة واإلقامة العمل مكان

..........................................................................

: ثابت موبايل : ...................................................هاتف

....................................................

: ..........................................................فاكس: البريد صندوق

...........................................

البريدي : العنوان

..............................................................................................................

:) وجد ) ان اإللكتروني البريد

.................................................................................................

4 : . ب – ص عجمان وصناعة تجارة غرفة مبنى الثاني الطابق التجاري والتحكيم للتوفيق عجمان دولة عجمان 662مركزالمتحدة العربية اإلمارات

: 7016212-6-00971 / 7016218-6-00971 هاتف: :7016313-6-00971 فاكس اإللكتروني البريدbadreddin@ajmanchamber.ae

تزويد ) عليه بيانات ممثل المدعي يرجى النزاع في له ممثل بتعيين المدعي قيام حالة في

:) التالية بالبيانات المركز

االسم

....................................................................................................................الكامل:

الجنسية:

..........................................................................................................................

: الوظيفة / النشاط نوع

.........................................................................................................

:) / / التفاصيل ) المدينة الدولة واإلقامة العمل مكان

..........................................................................

: ثابت موبايل :...................................................هاتف

....................................................

: ..........................................................فاكس: البريد صندوق

...........................................

البريدي : العنوان

..............................................................................................................

ان ) اإللكتروني البريد

.................................................................................................وجد(:

: االخطارات إلرسال استخدامه المطلوب العنوان تحديد المدعي □يرجى □عنوانالمدعي ممثل عنوان

)المطلوب التحكيم ضده(:3بيانات المدعي عليه

5 : . ب – ص عجمان وصناعة تجارة غرفة مبنى الثاني الطابق التجاري والتحكيم للتوفيق عجمان دولة عجمان 662مركزالمتحدة العربية اإلمارات

: 7016212-6-00971 / 7016218-6-00971 هاتف: :7016313-6-00971 فاكس اإللكتروني البريدbadreddin@ajmanchamber.ae

االضافية: الصفحات طلب يرجى واحد مـن أكثــر عليــهم المـدعـي كــون حال في مالحظة

لذلك . المخصصة

: الكامل االسم

....................................................................................................................

الجنسية:

..........................................................................................................................

: الوظيفة / النشاط نوع

.........................................................................................................

:) / / التفاصيل ) المدينة الدولة واإلقامة العمل مكان

..........................................................................

: ثابت موبايل : ...................................................هاتف

....................................................

: ..........................................................فاكس: البريد صندوق

...........................................

البريدي : العنوان

..............................................................................................................

:) وجد ) ان اإللكتروني البريد

.................................................................................................

تزويد ) عليه بيانات ممثل المدعي يرجى النزاع في له ممثل بتعيين المدعي قيام حالة في

:) التالية بالبيانات المركز

االسم

....................................................................................................................الكامل:

الجنسية:

..........................................................................................................................

6 : . ب – ص عجمان وصناعة تجارة غرفة مبنى الثاني الطابق التجاري والتحكيم للتوفيق عجمان دولة عجمان 662مركزالمتحدة العربية اإلمارات

: 7016212-6-00971 / 7016218-6-00971 هاتف: :7016313-6-00971 فاكس اإللكتروني البريدbadreddin@ajmanchamber.ae

االضافية: الصفحات طلب يرجى واحد مـن أكثــر عليــهم المـدعـي كــون حال في مالحظة

لذلك . المخصصة

: الوظيفة / النشاط نوع

.........................................................................................................

:) / / التفاصيل ) المدينة الدولة واإلقامة العمل مكان

..........................................................................

: ثابت موبايل :...................................................هاتف

....................................................

: ..........................................................فاكس: البريد صندوق

...........................................

البريدي : العنوان

..............................................................................................................

ان ) اإللكتروني البريد

.................................................................................................وجد(:

: االخطارات إلرسال استخدامه المطلوب العنوان تحديد المدعي □يرجى □عنوانالمدعي ممثل عنوان

)المطلوب التحكيم ضده(:4بيانات المدعي عليه : الكامل االسم

....................................................................................................................

الجنسية:

..........................................................................................................................

: الوظيفة / النشاط نوع

.........................................................................................................

:) / / التفاصيل ) المدينة الدولة واإلقامة العمل مكان

..........................................................................

7 : . ب – ص عجمان وصناعة تجارة غرفة مبنى الثاني الطابق التجاري والتحكيم للتوفيق عجمان دولة عجمان 662مركزالمتحدة العربية اإلمارات

: 7016212-6-00971 / 7016218-6-00971 هاتف: :7016313-6-00971 فاكس اإللكتروني البريدbadreddin@ajmanchamber.ae

: ثابت موبايل : ...................................................هاتف

....................................................

: ..........................................................فاكس: البريد صندوق

...........................................

البريدي : العنوان

..............................................................................................................

:) وجد ) ان اإللكتروني البريد

.................................................................................................

تزويد ) عليه بيانات ممثل المدعي يرجى النزاع في له ممثل بتعيين المدعي قيام حالة في

:) التالية بالبيانات المركز

االسم

....................................................................................................................الكامل:

الجنسية:

..........................................................................................................................

: الوظيفة / النشاط نوع

.........................................................................................................

:) / / التفاصيل ) المدينة الدولة واإلقامة العمل مكان

..........................................................................

: ثابت موبايل :...................................................هاتف

....................................................

: ..........................................................فاكس: البريد صندوق

...........................................

8 : . ب – ص عجمان وصناعة تجارة غرفة مبنى الثاني الطابق التجاري والتحكيم للتوفيق عجمان دولة عجمان 662مركزالمتحدة العربية اإلمارات

: 7016212-6-00971 / 7016218-6-00971 هاتف: :7016313-6-00971 فاكس اإللكتروني البريدbadreddin@ajmanchamber.ae

االضافية: الصفحات طلب يرجى واحد مـن أكثــر عليــهم المـدعـي كــون حال في مالحظة

لذلك . المخصصة

البريدي : العنوان

..............................................................................................................

ان ) اإللكتروني البريد

.................................................................................................وجد(:

: االخطارات إلرسال استخدامه المطلوب العنوان تحديد المدعي □يرجى □عنوانالمدعي ممثل عنوان

)المطلوب التحكيم ضده(:5بيانات المدعي عليه : الكامل االسم

....................................................................................................................

الجنسية:

..........................................................................................................................

: الوظيفة / النشاط نوع

.........................................................................................................

:) / / التفاصيل ) المدينة الدولة واإلقامة العمل مكان

..........................................................................

: ثابت موبايل : ...................................................هاتف

....................................................

: ..........................................................فاكس: البريد صندوق

...........................................

البريدي : العنوان

..............................................................................................................

:) وجد ) ان اإللكتروني البريد

.................................................................................................

9 : . ب – ص عجمان وصناعة تجارة غرفة مبنى الثاني الطابق التجاري والتحكيم للتوفيق عجمان دولة عجمان 662مركزالمتحدة العربية اإلمارات

: 7016212-6-00971 / 7016218-6-00971 هاتف: :7016313-6-00971 فاكس اإللكتروني البريدbadreddin@ajmanchamber.ae

تزويد ) عليه بيانات ممثل المدعي يرجى النزاع في له ممثل بتعيين المدعي قيام حالة في

:) التالية بالبيانات المركز

االسم

....................................................................................................................الكامل:

الجنسية:

..........................................................................................................................

: الوظيفة / النشاط نوع

.........................................................................................................

:) / / التفاصيل ) المدينة الدولة واإلقامة العمل مكان

..........................................................................

: ثابت موبايل :...................................................هاتف

....................................................

: ..........................................................فاكس: البريد صندوق

...........................................

البريدي : العنوان

..............................................................................................................

ان ) اإللكتروني البريد

.................................................................................................وجد(:

: االخطارات إلرسال استخدامه المطلوب العنوان تحديد المدعي □يرجى □عنوانالمدعي ممثل عنوان

بيانات اتفاق التحكيم:هل هناك أي اتفاق على التحكيم بين األطراف؟

10 : . ب – ص عجمان وصناعة تجارة غرفة مبنى الثاني الطابق التجاري والتحكيم للتوفيق عجمان دولة عجمان 662مركزالمتحدة العربية اإلمارات

: 7016212-6-00971 / 7016218-6-00971 هاتف: :7016313-6-00971 فاكس اإللكتروني البريدbadreddin@ajmanchamber.ae

االضافية: الصفحات طلب يرجى واحد مـن أكثــر عليــهم المـدعـي كــون حال في مالحظة

لذلك . المخصصة

نعم □ال □

اية ) االتفاق، تاريخ االتفاق، نص التحكيم اتفاق بتفاصيل المركز تزويد يرجى بنعم اإلجابة حالة في

) ، النزاع موضوع وعلى االجراءات على التطبيق الواجب القانون حول باالتفاق خاصة شروط

التحكيم : اتفاق تضمنت التي التعاقدية المستندات عن وبنسخة

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

هل حدد اتفاق التحكيم مكان التحكيم ولغة إجراءات التحكيم؟ )يرجىذكر التفاصيل(

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

11 : . ب – ص عجمان وصناعة تجارة غرفة مبنى الثاني الطابق التجاري والتحكيم للتوفيق عجمان دولة عجمان 662مركزالمتحدة العربية اإلمارات

: 7016212-6-00971 / 7016218-6-00971 هاتف: :7016313-6-00971 فاكس اإللكتروني البريدbadreddin@ajmanchamber.ae

بيانات المحكم: هل هناك اتفاق على عدد المحكمين؟

نعم □ال □ اذكر بنعم اإلجابة حالة في

..........................................................................العدد

هل هناك تحديد لجهة معينة لتعيين المحكمين؟ ) التفاصيل) ذكر يرجى المحكمين لتعيين معينة جهة على االطراف بين اتفاق وجود حال في

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

هل ترغب بتسمية شخص محدد لتعيينه محكما في هذا النزاع؟المرشح ( :نعم )□ بالمحكم الخاصة البيانات ذكر يرجى بنعم اإلجابة حالة في

: المرشح المحكم االسم

...................................................................................................

: ......................................... الجنسية: الوظيفة / النشاط نوع

............................................

:) / المدينة ) الدولة واإلقامة العمل مكان

................................................................................

: ثابت موبايل :......................................هاتف

.............................................................

صندوق ............................................فاكس:

.....................................................البريد:

العنوان

........................................................................................................البريدي :

12 : . ب – ص عجمان وصناعة تجارة غرفة مبنى الثاني الطابق التجاري والتحكيم للتوفيق عجمان دولة عجمان 662مركزالمتحدة العربية اإلمارات

: 7016212-6-00971 / 7016218-6-00971 هاتف: :7016313-6-00971 فاكس اإللكتروني البريدbadreddin@ajmanchamber.ae

ان ) اإللكتروني البريد

..........................................................................................وجد(:

المحكم □ وتعيين اختيار في المركز / أفوض في) خاصة مواصفات شرط هناك هل) اذكرها/ المحكمين؟ :المحكم

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

ملخص موضوع النزاعمجموع وبيان الدعوى لتقديم المؤدية والظروف النزاع طبيعة عن ملخص كتابة يرجى

عليه : المتنازع قيمة..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................

طلبات المدعي: ) تحديد ) يرجى كما ، العمالت من غيره او االماراتي بالدرهم المطالبة قيمة بيان يرجى: المحاماة واتعاب ومصاريف التحكيم مصاريف تشمل المطالبات كانت اذا فيما

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

13 : . ب – ص عجمان وصناعة تجارة غرفة مبنى الثاني الطابق التجاري والتحكيم للتوفيق عجمان دولة عجمان 662مركزالمتحدة العربية اإلمارات

: 7016212-6-00971 / 7016218-6-00971 هاتف: :7016313-6-00971 فاكس اإللكتروني البريدbadreddin@ajmanchamber.ae

أنــا الموقــع أدنــاه المتقــدم بطلب التحكيم ألتمس من الســادة مركــزــد عجمان للتوفيق والتحكيم التجاري اتخاذ كافة اإلجراءات وفق قواع

التحكيم لدى المركز .

التاريخ:.............................................................التوقيع: .....................................................

: االتي على يشتمل الطلب أن من التأكد

المطلوب) ( التحكيم اتفاق عن نسخة. ومرفقاته) ( للطلب بالنسبة النسخ من كافي عدد

واضحة) ( العناوينالتسجيل) ( رسوم

14 : . ب – ص عجمان وصناعة تجارة غرفة مبنى الثاني الطابق التجاري والتحكيم للتوفيق عجمان دولة عجمان 662مركزالمتحدة العربية اإلمارات

: 7016212-6-00971 / 7016218-6-00971 هاتف: :7016313-6-00971 فاكس اإللكتروني البريدbadreddin@ajmanchamber.ae

لالستعمال