Pr Hélène Beloeil

Head of the department of anesthesiology, Intensive care and Pain treatment,

Inserm UMR 991, CIC 1414, University Rennes 1, France

President of the Pain and Regional Anesthesia Committee of the French Society of Anesthesiology

Examens pré-interventionnels systématiques

Recommandation formalisée d’experts

Evaluation pré-anesthésique

Interrogatoire

Examen

clinique

Examens

complémentaires

Avis spécialisé

±

±

Examens pré-interventionnels systématiques

Définition

Examens réalisés en « routine » en dehors de signes

d’appel anamnestiques ou cliniques, avant une

intervention chirurgicale ou une procédure non

chirurgicale, diagnostique ou thérapeutique, réalisée

sous anesthésie

• diagnostiquer une pathologie ou un état non suspecté à

l’interrogatoire et/ou à l’examen clinique

• servir de référence pour apprécier l’évolution

postopératoire, ou de pré-requis pour traiter une

éventuelle complication

• participer à une évaluation du risque

Utilité d’un examen

pré-interventionnel systématique

• les performances diagnostiques de l’examen : le test

identifie-t-il correctement les anomalies recherchées ?

• l’impact thérapeutique de l’examen : le test modifie-t-il

la stratégie interventionnelle ou anesthésique ?

• l’utilité pronostique ou le service rendu : le test

améliore-t-il l’évaluation du pronostic du patient devant

être opéré ?

Justification d’un examen

pré-interventionnel systématique

60

60 % : relevaient pas d’indications reconnues

0,22%: pouvaient modifier la prise en charge

60

Par rapport à l’examen clinique et l’interrogatoire,

peu d’information complémentaire…

4/2570: modification « profitable » prise en charge

Examens complémentaires pré-interventionnels systématiques Recommandations formalisées d’experts 2012

Evolution de la pratique anesthésique

Hatton, Ann Fr Anesth Réanim 1983, 2: 331-86

Clergue et al., Anesthesiology 1999, 91: 1509-20

1980 1996

Nombre 3 000 000 /an 8 000 000/an

Age > 60 ans 26% 39%

ASA III ou IV X 2

• 1-5 ans: ORL (70%)

• 20-39 ans: Obstétrique (63%)

• >60 ans: (61%)

Endoscopie digestive

Ophtalmologie

Orthopédie

Augmentation activité:

Données des bases PMSI 2010

• Nombre actes: 11 323 630

• Ambulatoire: 43,5%

• >65 ans: 34% (+ 25%)

• >85 ans: 450 000

• Typologie des actes:

• Endoscopie digestive 16%

• Cristallin 8%

• Groupe de Pilotage des Recommandations

H Beloeil, Rennes

C Blery, Cavaillon

S Molliex, Saint-Etienne

S Pierre, Toulouse

E Marret, Paris

• Examens cardiologiques

E Donal, cardiologie, Rennes

D Longrois, Paris

V Piriou, Lyon

B Rozec, Nantes

• Examens pulmonaires

CH Marquette, pneumologie, Nice

S Molliex, Saint-Etienne

M Raux, Paris

• Examens d’Hémostase

N Ajzenberg, hémato-immunologie, Paris

F Bonhomme, Genève

M Samama, Paris

JF Schved, hématologie biologique, Montpellier

• Hémogramme et examens immuno-hématologiques

L Augey, hémovigilance, Lyon

A François, EFS, Paris

A Frisoni, Nancy

E Marret, Paris

• Examens biochimiques

H Beloeil, Rennes

S Pierre, Toulouse

A Le Gouez, Clamart

• Spécificités pédiatriques

P Courrèges, Lille

C Dadure, Montpellier

C Lejus, Nantes

• Femme enceinte en prépartum et Test de grossesse

G Aya, Nîmes

MP Bonnet, Paris

G Ducarme, gynécologie-obstétrique, Clichy

H Keita-Meter, Colombes

N Nathan-Denizot, Limoges

• Dépistage du risque infectieux

M Carles, Nice

A Lepape, Lyon

P Montravers, Paris

Groupe de travail RFE

Conclusion:

Il n’y a plus d’examens

pré-interventionnels systématiques!

RFE: Examens pré-interventionnels

systématiques

Intervention à risque

faible

Intervention à risque

intermédiaire ou élevé

Patient ASA I ou II Pas d’examens

complémentaires

systématiques

Prescription en fonction

du risque opératoire

Patient ASA III ou IV Pas d’examens

complémentaires

systématiques

Prescription en fonction

de la pathologie du

patient et du risque

opératoire

Il est recommandé de ne pas prescrire de façon

systématique un bilan d’hémostase chez les patients

dont l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas

suspecter un trouble de l’hémostase, quel que soit le

grade ASA, quel que soit le type d’intervention, et quel

que soit l’âge de ces patients à l’exclusion des enfants

qui n’ont pas acquis la marche.

Recommandations examens d’hémostase

Il est recommandé de ne pas prescrire de façon

systématique un bilan d’hémostase chez les patients

dont l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas

suspecter un trouble de l’hémostase, quel que soit le

type d’anesthésie choisi (anesthésie générale,

anesthésie neuraxiale, blocs périphériques ou techniques

combinées), y compris en obstétrique.

Recommandations

examens d’hémostase

One in two preoperative prescription of hemostasis or ABO blood

typing is not justified: a national French survey Beloeil H et al, Submitted

2013 (n=45 826) 2014 (n=44 639) 2015 (n= 42325)

TP 37% 36% 34%

TCA 44% 41% 40%

Groupe 36% 33% 32%

Adénoidectomies

Enfants > âge de la marche

One in two preoperative prescription of hemostasis or ABO blood

typing is not justified: a national French survey Beloeil H et al, Submitted

2013 (n=45 826) 2014 (n=44 639) 2015 (n= 42325)

Re admission pour

hémorragie à J0:

Test – (%)

Test + (%)

RR (IC 95%)

0.01

0.01

0.84 (0.08-9.31)

0.02

0.01

0.26 (0.03-2.13)

0.01

0.01

0.66 (0.06-6.30)

Re admission pour

hémorragie à J7:

Test – (%)

Test + (%)

RR (IC 95%)

0.22

0.18

0.82 (0.53-1.26)

0.16

0.19

1.2 (0.76-1.9)

0.27

0.20

1.39 (0.92-2.10)

Coût de la surprescription sur 3 ans > 895 000 euros

One in two preoperative prescription of hemostasis or ABO blood

typing is not justified: a national French survey Beloeil H et al, Submitted

2012 2013 2014 2015

Cholécystectomie

coelioscopique

39% 38% 35% 37%

Thyroidectomie 37% 36% 33% 35%

Hernie discale 43% 44% 42% 45%

Chirurgie mammaire 34% 32% 28% 29%

n 280 900 277 774 278 153 277 255

Groupe sanguin

Coût de la surprescription sur 4 ans > 5 millions euros

Taux de transfusion: 0.02 à 0.31%

Comment améliorer l’adhésion

aux recommandations?

Objectifs: impact diffusion document vs pas document type et modalités: forme, mode distribution, fréquence Résultats: impact de 4,3 à 13,6% selon type processus cible…

Réunions de FMC: impact de 6 à 10% selon type processus cible… réunion didactique + interactive > didactique ou interactive

Les invariants d’un programme d’évaluation et d’amélioration des pratiques

HAS

1) Facteurs liés au praticien

2) Facteurs liés au référentiel

3) Facteurs extérieurs

• Contraintes organisation

Opérateur +++

• Pression patient

Pourquoi les cliniciens n’appliquent-ils pas les référentiels?

1993: nbre examens x 2 / référentiel Analyse: défaut organisation de consultation défaut communication avec équipes Xie Action: mise en place de la consultation formation multidisciplinaire schémas de prescription

Mercredi 2 mai 2012 - 18:58

Examens pré-opératoires: le bilan d'hémostase ne doit pas être systématique, recommande la Sfar

Bilan préopératoire

Les spécialistes chassent les examens inutiles Publié le : 28 Mai 2012 par Mathias Germain

L’audit et retour d’information

ne sont pas suffisants…

Byrne, BMJ 1996

audit: prophylaxie thrombose veineuse adéquate?

Rappel oral importance prophylaxie:

évaluation du risque TE

51%

feuille d’évaluation du risque TE à compléter 54%

feuille d’évaluation du risque TE attachée

aux autres prescriptions

+ infirmière doit signaler si omission

94%

stratégie évaluée dans un autre hôpital 85%

Amélioration de la performance

dans 62 études sur 97 (64%)

- diagnostic: 40%

- rappel: 76%

- gestion pathologie: 62%

- prescription et poso: 66%

- système automatique: 73%

- système à activer : 47%

Incitation économique

• Capdenat et al. Quality in Health Care 1998

• Adaptation interne des référentiels

• 48,8% (44,4- 52,1) coût chez patients faible

risque

• Economie potentielle annuelle: 463 k€ (287-651

K€)

• Ferrando, Int J Qual Health Care 2005

• Référentiel national

• coût bilan préopératoire: 6926 €