Evolution of Haemodynamics and outcome of fluid-

refractory septic shock in children

Akash Deep, Chulananda D. A. Goonasekera, Yanzhong Wang, Joe Brierley

Intensive Care Med (2013) 39:1602-1609

Introdução A recomendação do American College of Critical Care Medicine

para o suporte hemodinâmico do choque séptico pediátrico e neonatal:

Ressuscitação fluídica precoce e agressiva Antibióticos Drogas vasoativas Sugere ainda que quando a baixa resistência vascular sistêmica contribuir

para a manutenção do choque, terapia vasopressora deve ser instituída Já a alta resistência vascular sistêmica deve ser tratada com

vasodilatadores

Introdução

Anormalidades hemodinâmicas persistentes são preditoras de mortalidade

Quanto mais tempo a criança fica em choque, maior é a mortalidade

Introdução O choque séptico é classificado em:

Frio, com alta RVS Quente, com baixa RVS

Adquirido na comunidade Adquirido no hospital

A pergunta:

"Será que o estado hemodinâmico no choque séptico refratário a fluidos (na apresentação) fica em um estado constante ao longo do curso ou ele muda com o tempo?"

Por que é importante?

Implicaria na escolha/otimização das terapias cardiovasculares

Introdução No choque, quando o oxigênio oferecido é insuficiente para atender à

demanda metabólica, um aumento na extração de O2 pelos tecidos resultará em decréscimo do conteúdo de O2 do sangue venoso. Por isso, a saturação venosa central é um marcador indireto do estado hemodinâmico

Com a introdução de métodos minimamente invasivos, a monitorização do débito cardíaco foi simplificada

Embora aspectos hemodinâmicos sejam recomendados como parâmetros para a ressuscitação, a literatura é limitada no que diz respeito à sua quantificação e evolução durante a admissão da criança criticamente doente com choque séptico refratário a fluidos

Métodos A evolução do índice cardíaco e da resistência vascular sistêmica das

crianças com choque séptico refratário a fluidos na UTIP do King´s College Hospital, no período de 36 meses

Inclusão: crianças admitidas em choque séptico refratário a fluidos

Exclusão: readmissões, neonatos, transplantados hepáticos e pacientes que permaneceram em choque séptico por mais de 6h

Métodos

Choque refratário a fluidos: quando o total de fluidos requeridos durante a ressuscitação ultrapassou 60mL/kg

A severidade da doença foi determinada pelo uso do PIM 2

Métodos

Divididos em 2 grupos: Adquiridos na comunidade Adquiridos no hospital

Métodos Todas as crianças tiveram o débito cardíaco monitorado através de US na

admissão, antes e após intervenções terapêuticas e posteriormente a cada 4-6h. O índice cardíaco, a RVS e a saturação venosa central foram medidas

O ultrassom: sensor transcutâneo localizado na região supraesternal direcionado para a valva aórtica

Monitoradas ainda: pressão arterial invasiva e pressão venosa central (jugular interna)

Mas o que é índice cardíaco mesmo?

Debito Cardíaco:Frequência Cardíaca x Volume Sistólico

Índice Cardíaco:Debito Cardíaco / Massa Corpórea

E como se mede a RVS?

Resistencia Vascular Sistêmica:

(Pressão Arterial Media – Pressão Venosa Central) x 80 / Debito Cardíaco

Métodos

Como definido: Choque quente: RVS < 800dyne s/cm5/m2 Choque frio: IC < 3,3 L/min/m2

Métodos As drogas vasoativas iniciadas antes da admissão foram dopamina ou adrenalina

As crianças com baixa RVS foram tratadas com noradrenalina, enquanto que as com baixo IC foram tratadas com adrenalina

Se permaneciam em choque a despeito da terapia, eram classificadas como choque refratário a catecolaminas

Foram reavaliadas e iniciada milrinona (choque frio), vasopressores e inotrópicos conforme necessários

Analise Estatística O teste t de Student e Wilcoxon foram usados para testar a diferença entre as

variáveis contínuas

x2 e Fisher

As mudanças nos parâmetros fisiológicos foram analisados por ANOVA

Usado o software SPSS 17

Testes bicaudais

p<0,05

Preceitos Éticos

Aprovado pelo Comitê de Ética do King’s College Hospital

Resultados 1775 admissões na UTIP

36 incluídas no estudo 18 (9 meninos, idade media 5,9 tinham infecção hospitalar e choque quente 18 (10 meninos, idade media 7,6 tinham infecção adquirida na comunidade.

Dessas, 15 tinham choque frio e 3 choque quente Todos os pacientes tiveram foco séptico comprovado e 34 tiveram

hemocultura positiva

Resultados As crianças com baixo IC receberam adrenalina As crianças com baixa RVS receberam noradrenalina 2/3 de 21 crianças com choque quente necessitaram associação de

adrenalina a noradrenalina, devido a queda do IC com 12h. Outra necessitou adrenalina e milrinona

4 pacientes com choque quente tornaram-se refratários a noradrenalina que teve de ser substituída por adrenalina, por queda do IC

Das 15 crianças com choque frio tradadas com adrenalina, 2 necessitaram de substituição para noradrenalina após 8h por queda na PA, aumento do IC e baixa RVS. Outras 6 necessitaram adição de vasopressor com 12h. Outras 5 necessitaram milrinona

Resultados Todos os grupos obtiveram normalização do IC e da RVS após 42h, embora

ainda estivessem em uso de drogas vasoativas A saturação venosa central foi significativamente menor no grupo de

infecção adquirida na comunidade. Embora tenha havido melhora durante a terapia, manteve-se sempre entre 5-8% menor nesse grupo

A saturação venosa central foi significativamente correlacionada ao IC, mas não a RVS

Organismos gram-positivos foram os agentes mais frequentes nas hemoculturas (61% nos AH e 56% nos AC). Em 3 cresceram gram-negativos e em um, Candida albicans

Dos 4 óbitos, 2 tinham choque frio e 2 tinham choque quente

Resultados

As 2 crianças que morreram com choque frio (mediana de 26h), tinham IC e SVC muito baixas comparadas as que sobreviveram

As 2 crianças que morreram com choque quente, tinham RVS muito baixas

Resultados

Resultados

Resultados

Discussão Observou-se que o status hemodinâmico das crianças chocadas não

permanece estático após a ressuscitação inicial, mas muda com o tempo. A evolução e imprevisível, de forma que reavaliações devem ser frequentes

Baixo IC esta associado com baixa SVC IC ótimo: entre 4-6L/min/m2 Taxa de sobrevida: 89% AH e choque quente – por que?

– Etiologia bacteriana– Acesso bacteriano diretamente pelo acesso central afetando a vasculatura– Reconhecimento/ressuscitação precoces nas crianças internadas

Limitações Falta de grupo-controle

População heterogênea: previamente hígidos x comorbidades

Falta de evidencia sobre os alvos ótimos de IC e RVS

Falta de evidencia sobre as melhores drogas vasoativas para cada caso

Thanks