Evidence-Based Practice and Policy

Accountability and

Perfomance

Risk management

Systems for Quality

Audit and

Evaluation

Technology

Assessment

Managing Resources and Services Reliable

Data

Learning

culture

Research

And

Development

Co-Ordinated Clinical Governance

L’albero di Chamber

Definizione di appropriatezza (I)

Componente della qualità dell’assistenza che fa riferimento a validità tecnico-scientifica, accettabilità e pertinenza (rispetto a persone, circostanze e luogo, stato corrente delle conoscenze) delle prestazioni sanitarie.

Trattare (prendersi cura) in sicurezza del paziente giusto nel posto giusto nel modo giusto e nel tempo giusto con il

giusto consumo di risorse.

Definizione di appropriatezza (II)

L’appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico,terapeutico,riabilitativo)

correlato al bisogno del paziente (o della collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio

positivo tra benefici, rischi e costi.

Glossario del Ministero della Salute

Definizione di appropriatezza (III)

La sfida della sanità moderna

Conciliare

1. EQUITA’ di accesso e fruizione dei servizi (quantità e Qualità)

2. SOSTENIBILITA’ nel tempo

C. Favaretti (2008)

In ambito sanitario la valutazione delle tecnologie indica ogni processo volto ad esaminare e diffondere le caratteristiche (sicurezza, efficacia, applicabilità, indicazioni d’uso,costi, costi-efficacia, conseguenze sociali, economiche, etiche) di una tecnologia utilizzata a scopi assistenziali.

(Institute of Medicine, 1985)

Health Technology Assessment

Strumenti, attrezzature, farmaci, presidi sanitari, procedure mediche e chirurgiche nonché strutture organizzative e di supporto utilizzate per la fornitura di prestazioni sanitarie.

(American Office for Technology Assessment)

Definizione di tecnologia sanitaria

Frenare la domanda?

E’ sbagliata qualsiasi iniziativa orientata a frenare la domanda considerando che sarà proprio la sanità il vero motore di crescita dell’economia per il XXI secolo così come l’industria elettrica e quella manifatturiera lo sono state nel secolo appena passato.

R.W. Fogel

Nobel economia 1993

Evoluzione tecnologica e costi

• Competizione crescente tra i produttori (strategie di differenziazione)

• Tassi di innovazione sempre più accelerati (domanda di innovazione)

• Aumentano le indicazioni cliniche per l’utilizzo• Non riducono il personale , richiedono

maggiore qualificazione • Effetto shailing ship e Technological

overlapping• Marketing sanitario– vende malessere – i

media , il “Consumismo “sanitario

Evoluzione tecnologica e costi (II)

In altri settori l’utilizzo della tecnologia contribuisce a

ridurre i costi. Nella sanità contribuisce al

loro incremento.

In altri settori l’utilizzo della tecnologia contribuisce a

ridurre i costi. Nella sanità contribuisce al

loro incremento.

La valutazione delle tecnologie è un ponte tra scienza e decisioni.

(Renaldo Battista, 2005)

L’ HTA è un approccio multidisciplinare di valutazione a supporto delle decisioni politiche nei sistemi sanitari.

(R. N. Battista, 1994)

Mc Gill University, Montreal

HTA secondo R. Battista

RN Battista 2005

HTA secondo R. Battista (II)

HTA secondo Liberati

L’HTA non è tanto definito da un set di metodologie di valutazione,ma dai suoi intenti.

L’HTA non può pensare di dominare le decisioni,che sono un processo umano e politico.

Roma, 8-9 febbario 2008

1° convegno nazionale sihta

HTA in sintesi

• metodologia di valutazione delle tecnologie sanitarie

• valutazione per decidere

• multidimensionale (efficacia e appropriatezza, impatto)

• multidisciplinare e multi-professionale

• diversi livelli applicazione (macro, meso, micro)

• condivide i principi della EBM e del MCQ

Le dimensioni dell’HTA

A. Valutazione di efficacia e appropriatezza

B. Valutazione di impatto : analisi del bisogno e contestualizzazione, accettabilità e preferenze, costi (rapporto costo/beneficio, sostenibilità economica), modifiche procedurali e organizzative, adeguamenti strutturali, bisogni formativi, clinical competence in relazione alla casistica potenziale

Multidisciplinarietà

Per definizione la valutazione di TA è multi-disciplinare e multi-professionale. Sono necessarie competenze in:

• clinica

• epidemiologia (descrittiva e clinica)

• economia sanitaria

• ingegneria clinica

• farmacologia

• management

• organizzazione e igiene sanitaria, nursing

• metodologia della ricerca scientifica basata sulle evidenze (EBM,EBHC, EBP, EBN)

• etica (preferenze dei pazienti)

• risk management

Livelli di applicazione HTA

LIVELLI DIMENSIONE

OBIETTIVO ATTORI

MACRO Politica sanitaria

Allocazione risorse – regolazione innovazione

Enti regolatori internazionali nazionali o regionali

MESO Gestione istituzionale

Prioritarizzazione -Ottimizzazione utilizzo

Aziende ,area vasta, regione

MICRO ManagementClinico e organizzativo

Appropriatezza utilizzo(LG)

Unità operative, dipartimenti

L’HTA per il clinico

A livello clinico si esplica il livello micro e diffuso di HTA che vuol dire appropriatezza e razionalità nell’utilizzo delle risorse e della tecnologia per il singolo paziente evitando

• overused (overtreatment)

• underused (undertreatment).

Prospettive dell’HTA

PROMOZIONE DELL’ APPROPRIATEZZA NELLA PRATICA CLINICA

SUPPORTO ALLE DECISIONI MANAGERIALI(D’Addario, 1967, US National Congress)

(Batista R.N. 1994)

1. Efficacia ed efficienza delle prestazioni erogate

2. Riduzione della variabilità dell’assistenza

3. Promuovere lo sviluppo organizzativo (processi, tecnologie,infrastrutture)

(Luce BR, Brown R.E., 1995)

Priority Setting

E’ la scelta esplicita delle priorità al fine di evitare in primo luogo le diseguaglianze nell’accesso, erogazione dei servizi e l’esclusione implicita delle fasce più deboli.

Williams nel 1988 ha individuato il processo di definizione delle priorità (priority setting) come il “chi ottiene cosa a fronte di quale spesa”.

Il processo di HTA

Conoscenza

Ricerca

Innovazione

Decisioni

MedicinaEvidenza scientifica

Appropriatezza

EconomiaEconomicità,sostenibilità

Linguaggio, cultura, metodo

Valutare e decidere

CONTEXTSCIENCE KNOWLEDGE

Evidence DecisionMaking

Non è la scienza che impone le decisioni ai decisori,ma sono i decisori che si servono della scienza per prendere

decisioni

Il contesto e l’impatto

HTA vs. HTA in context (hic et nunc)

Il valore generato da una T non è

indipendente dal contesto

organizzativo,conoscenze e competenze

Si acquistano continuamente T

biomediche innovative e si introducono in

contesti organizzativi

immodificati da anni

AVEN

I contesti macro e meso

Regione

ORIOsservatorio Ricerca Innovazione

PRI-ER Programma Ricerca e Innovazione

- Emilia Romagna

Screening uditivo neonatale

E’ un problema rilevante?

• in termini epidemiologici

• in termini di risultati di salute

• in termini di equità

• in termini di costi e allocazione risorse

Efficacia

Esiste letteratura relativamente ai risultati in

termini di efficacia?

Efficacia

L’ipoacusia neurosensoriale è una delle patologie riconosciute dall’American Academy of

Pediatrics che risponde ai requisiti teorici (prevalenza, gravità, esistenza di terapia che

modifica la storia naturale) per la effettuazione di uno screening in età neonatale.

Efficacia

Per i clinici il riferimento è il:Joint Committee on Infant

Hearing(Year 2000 Position Steatment)

Efficacia

Il NATIONAL INSTITUTE of HEALTH raccomanda lo screening di tutti i

bambini prima dei tre mesi utilizzando il test di EOE.

National Insitutes of Health Consensus Statement“Early identification of hearing impairment in infants

and young children”NIH Consensus Steatment 1993

Rilevanza

L’importanza dello screening universale dellaSordità è dimostrata dalla sua inclusione come obiettivo nell’HEALTH PEOPLE 2010:

“incrementare il numero di nuovi nati che, sottoposti a screening della sordità all’età di

1 mese, ricevono una valutazione audiologica entro i 3 mesi e sono indirizzati a un programma riabilitativo entro i primi 6

mesi di vita”U.S. Department of Health and Human Services, 2000

Efficacia

Peri decisori: PNLGProgramma Nazionale Linee Guida

Parte E. Alterazioni della vista e dell’udito

35. Screening per i deficit uditivi

Efficacia

PNLG:

“sulla scorta dei dati disponibili non è possibile formulare raccomandazioni a favore o contro lo screening di routine nei neonati asintomatici effettuato mediante il test di emissione evocata otoacustica o le risposte audiometriche del tronco cerebrale”

6.10.2006

Indicazioni normative regionali

La Regione Campania con Delibera n°3130 del 31.10.2003 ha istituito lo screening

neonatale universale dei disturbi permanenti dell’udito affidandone il coordinamento ai

Dipartimenti di Pediatria e di Neuroscienze della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Napoli Federico II.

La Lombardia nel 2005 ha inserito lo screening dellasordità infantile tra le linee guida della Sanità.

Indicazioni normative nazionali

Ministero della Salute

Verso un piano di azioni per la promozione e la tutela della salute delle donne e dei bambini

8 marzo 2007

Screening neonatale obbligatorioper le sordità congenite

Indicazioni normative nazionali

Screening neonatale obbligatorioper le sordità congenite

E’ in corso di acquisizione nel DPCM sui LEA lo screening audiologico neonatale per la identificazione precoce delle ipoacusie congenite, che colpiscono circa l’ 1 per mille dei neonati sani. La frequenza di tali ipoacusie e l’evidenza che non solo forme severe profonde ma anche moderate possono determinare conseguenze negative nell’acquisizione del linguaggio verbale e conseguentemente dello sviluppo cognitivo e relazionale ed i riscontri sperimentali che una deprivazione uditiva precoce comporta anche modificazioni nell’organizzazione cerebrale, hanno portato alla realizzazione di sempre più validi screening audiologici neonatali e di programmi di trattamento precoce protesico e riabilitativo, fino ad arrivare all’impianto cocleare.

Indicazioni normative nazionali

Screening neonatale obbligatorioper le sordità congenite

Due sono le metodiche abitualmente usate per lo screening audiologico:la registrazione di emissioni otoacustiche transienti (TEOAE) ed i potenziali evocati uditivi automatici del tronco cerebrale (AABR) con una eventuale associazione delle due strategie. La sensbilità appare elevata,per le TEOAE quasi il 100%, la specificità è pari al 97%.

Le TEOAE rappresentano un test rapido,molto semplice, ben riproducibile e nn invasivo:li apparecchi in uso hanno un costo molto basso e non necessitano di alcuna preparazione specialistica da parte del personale che li adopera,ma solo di adeguato addestramento. I soggetti risultati positivi al test devono essere inviati ad un Centro di II livello per indagini più approfondite.

Discutiamone

Convegno Reggio Emilia 26 gennaio 2008

“Screening e diagnosi precoce nella prima infanzia: quando,come perché”

Ipoacusia neurosensoriale

ASL REGGIO E. ApeC CEVEAS

AVEN

Discusso in coordinamento dei direttori sanitari AVEN in settembre 2006

Esperienza di Piacenza (documentazione)

In seguito è stato istituito in AVEN un gruppo di HTA

multi- disciplinare e interaziendale

Valutazione di impatto

Proposta ASMN

Discussione nel Programma Materno-Infantile

Definizione del progetto

Verifica compatibilità risorse e sostenibilità

Inserimento nell’accordo di Fornitura

Grazie

Reggio Emilia,

Vele di Calatrava

Viandante, le tue orme sono il tuo cammino e nient’altro; viandante, non esiste una strada, la strada si fa camminando. Camminando si fa la strada, e quando ti guardi indietro, vedi la terra che mai tornerai a calpestare. Viandante non esiste una strada, solo le stelle sopra il mare.

Antonio Machado