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Evidence-Based in Clinical Behavioral Infectivology

LEZIONI DI PSICOINFETTIVOLOGIA

Francesco Vadini

Chieti19 e 26 Marzo 2019

MALATTIA INFETTIVA

PER MALATTIA INFETTIVA SI INTENDE UNA PATOLOGIA DOVUTAAL CONTAGIO DELL’ORGANISMO UMANO DA PARTE DIMICRORGANISMI:

• BATTERI• VIRUS• PARASSITI• ECC.

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Integrazione delle metodologie di intervento psicologico nelle malattie infettive

PSICOINFETTIVOLOGIA

PEDIATRICPSYCHOINFECTIVOLOGY

PERINATALPSYCHOINFECTIVOLOGY

CHRONIC INFECTIOUS DISEASE

PSYCHOINFECTIVOLOGY

COUPLE RELATIONSHIPPSYCHOINFECTIVOLOGY

AMBITI DI INTERVENTO

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DISTURBI PSICOLOGICI E PSICHIATRICI

FAMILIARITA’

REAZIONE ALLA MALATTIA

STRUTTURA PERSONALITA’

EFFETTI COLLATERALI DI ALCUNI FARMACI ANTIRETROVIRALI

LIFE EVENTS

MECCANISMO D’AZIONE  DEL VIRUS HIV

COMPLESSITA’ DELLA DIAGNOSI PSICOLOGIA NELLE MALATTIE INFETTIVE

DEPRESSIONE E HIV

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Risk factors for depression

• Number of years living with HIV • Avoidance vs. active coping style• Excessive rumination about health‐related problems• Past history of depression• Other psychiatric disorder – substance use disorders• Personality disorders• Low social support• Low education

Primeau et al. 2013.Carvalhal et al. 2012.

Clinical relevance of depression for patients with HIV

• Patients with HIV diagnosed with depression can have– Declining CD4+ counts– Higher viral loads– Slower virological response

Carrico AW, et al. 2011.Horberg MA, et al. 2008.

Pence BW, et al. 2007.

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Patients with HIV and depression have lower treatment adherence

• Depression is negatively correlated with treatment adherence in patients with HIV– Adherence decreases as the severity of depression increases– Patients are more likely to discontinue treatment

• Cognitive symptoms of depression may affect adherence

• Lower treatment adherence in patients with HIV and depression leads to an increased viral load

Wagner GJ, et al. 2011.Carrico AW, et al. 2011.

Depressione e aumento di mortalità nellepersone sieropositive

• Study assessed association of depressive symptoms with HIV‐related mortality and decline in CD4+ cell counts in HERS cohort (N = 765)

• Depression (CES‐D) defined as limited, intermittent, or chronic

• Multivariate analysis: increased RR of mortality in women with chronic depressive symptoms (2.0; 95% CI: 1.0‐3.8) vs those with limited or no symptoms

• Mortality in patients with CD4+ 

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NEUROAIDS

COMPLICANZE NEUROPSICOLOGICHE NELL’INFEZIONE DA HIV

NEUROPATOGENESI DEL DEFICIT COGNITIVO HIV ASSOCIATO

BBB

4. Macrophageactivation

5. Neuronaldysfunction

SolubleFactors

(proinflammatorycytokines )

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Immunodeficit• Toxoplasmosi cerebrale• Encefalite da CMV• Meningite da Criptococco• Neurosifilide• LMP• TB• Linfomi

HIV• Meningite, meningoencefalite (infezione acuta)• Disturbi Neurocognitivi HIV Associati (HAND):

- Demenza HIV Associata (HAD) - Disturbi Neurocognitivi Minori (MND) - Compromissione Neurocognitiva Asintomatica (ANI)

• Mielopatia HIV-associata

Altre condizioni• Encefalopatie dismetaboliche• Encefalopatie tossiche

HIV e Sistema Nervoso Centrale

DISTURBI NEUROCOGNITIVI ASSOCIATI ALL’HIV

DEFINIZIONI CLINICHE E CRITERI DIAGNOSTICI

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DEFINIZIONI CLINICHE E CRITERI DIAGNOSTICI  HAND

Tappe storiche principali

1983 – Annals of Neurology : descrizione di alcune patologie  a carico del SNC  in soggetti con AIDS

1991 – American Accademy of Neurology: nuova classificazione dei disturbi neurocognitivi (MCMD e HAD)

2005 – Consensus Conference di Frascati: nuova classificazione dei disturbi neurocognitivi (ANI, MND, HAD)

ANI(HIV -associated asymptomatic neurocognitive impairment)

Deficit neurocognitivo asintomatico HIV-1 associato

007; 69: 1789‐99

1. I deficit cognitivi devono interessare almeno due aree cognitive e devono esseredocumentati da prestazioni di almeno 1 SD al di sotto della media nei test neuropsicologicicorretti per età e scolarità. La valutazione neuropsicologica deve valutare le seguenti areecognitive: linguaggio; attenzione e memoria di lavoro; ragionamento astratto e funzioniesecutive;memoria (apprendimento e rievocazione); abilità visuo‐costruttive e motorie.

2. I disturbi cognitivi non devono interferire con le attività della vita quotidiana

3. I disturbi cognitivi non devono soddisfare i criteri per psicosi o demenza

4. Non vi devono essere altre cause che giustifichino ANI

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MND(HIV-associated mild neurocognitive disorder)

Disturbo neurocognitivo lieve HIV-1 associato

2007; 69: 1789‐99

1. I deficit cognitivi devono interessare almeno due aree cognitive e devono esseredocumentati da prestazioni di almeno 1 SD al di sotto della media nei test neuropsicologicicorretti per età e scolarità. La valutazione neuropsicologica deve valutare le seguenti areecognitive: linguaggio; attenzione e memoria di lavoro; ragionamento astratto e funzioniesecutive; memoria (apprendimento e rievocazione); abilità visuo‐costruttive e motorie.

2. I deficit cognitivi devono interferire moderatamente con le attività della vita quotidiana esoddisfare almeno una delle seguenti condizioni: riduzione delle abilità mentali; difficoltàlavorative; difficoltà nelle attività domestiche o nelle abilità sociali riferite dal paziente o daun diretto conoscente.

3. I deficit cognitivi non devono soddisfare i criteri per psicosi o demenza.

4. Non vi devono essere altre cause che giustifichino MND.

HAD(HIV -associated dementia)

Demenza HIV-1 associata

Neurology 2007; 69: 1789‐99

1. Marcati deficit cognitivi devono coinvolgere almeno due aree cognitive; solitamente ideficit sono multipli e riguardano specialmente l’apprendimento di nuove informazioni,rallentamento nella velocità dei processi mentali e difficoltà di attenzione concentrazione. Ideficit cognitivi devono interessare almeno due aree cognitive e devono essere documentatida prestazioni di almeno 2 SD al di sotto della media nei test neuropsicologici corretti peretà e scolarità.

2. I deficit cognitivi devono interferire fortemente con le attività della vita quotidiana(lavoro, vita domestica, abilità sociali).

3. Il pattern della compromissione cognitiva non deve soddisfare i criteri per la psicosi o se lapsicosi è presente i criteri per la diagnosi di demenza devono essere antecedenti alla stessa.

4. Non devono sussistere altre cause che giustifichino la demenza

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Funzioni cognitive

Funzioni esecutivee di controllo

MemoriaAttenzione

flessibilità cognitiva

problem solving

MBT /

MLT

Prassie

ideomotoria eideativa

visuo-costruttiva

Linguaggio

fluenza verbale

comprensione

Working memory

velocità di esec. manuale

divisa

selettiva

sostenuta

IncidentaleComorbidità che potrebbe avere effetti lievi sulla performance neurocognitiva.Verosimilmente non in grado di causare una compromissione neurocognitiva. Non preclude la diagnosi di HAND.

ContribuenteComorbidità che potrebbe avere effetti almeno moderati sulla performance neurocognitiva. Non in grado di spiegare da sola interamente la compromissione neurocognitiva. Non preclude la diagnosi di HAND.

ConfondenteComorbidità con effetti moderati o gravi sulla performance neurocognitiva. In grado di spiegare da sola interamente la compromissione neurocognitiva. Preclude la diagnosi di HAND.

Confounder e diagnosi HAND (HIV-associated neurocognitive disorder)

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1. Depressione maggiore2. Psicosi ed altre patologie psichiatriche gravi3. Infezioni opportunistiche o tumori del SNC4. Demenze primarie5. Demenze secondarie6. Encefalopatie (dismetaboliche,tossiche, ecc.)7. Uso di stupefacenti (attuale)8. Trattamento con oppiodi 9. Abuso di psicofarmaci10. Etilismo11. Compromissione del visus12. Deficit motorio della mano dominante13. Artefatti comportamentali14. Ritardo mentale15. Mancata padronanza della lingua italiana16. Svantaggio culturale

Alcuni possibili fattori confondenti

CONFOUNDER

FATTORI DI CONFONDIMENTO                                            GESTIONE DIAGNOSI

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE                       Diagnosi rimandata ad un esame successivo• Con significative limitazioni funzionali           condotto in fase di remissione del disturbo• Con manifestazioni psicotiche                         depressivo maggiore

DIPENDENZA DA SOSTANZE                                              Diagnosi rimandata ad una fase successiva• Con uso attivo                                                      condotto dopo almeno un mese dalla

sospensione dell’uso di sostanze

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Batteria di test neuropsicologici (1)

• Funzioni esecutive e di controlloTrail Making ADigit span (ripetizione diretta)Digit symbolTest dei cubi di Corsi

• Flessibilità cognitiva

Trail Making BTest di Stroop (interferenza colori-parole)Digit span (ripetizione inversa)Fluenza verbale (categorie fonemiche)Prove di astrazione e generalizzazione dei concetti

• Memoria e apprendimento

Test della Lista di parole di ReyTest della Figura Complessa di Rey (rievocazione)Test di memoria di prosa (ripetizione immediata e differita)

• Abilità fini motorie (velocità di esecuzione)

Grooved pegboard test (mano dominante)Grooved pegboard test (mano non dominante)

• Abiltà visuospaziali e costruttive

Test della Figura Complessa di Rey (copia)Test dell’orologio

• Linguaggio

Fluenza verbale (FAS)Prove di comprensione, lettura, scrittura

Batteria di test neuropsicologici (2)

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Fattori di Rischio per il declino cognitivo in HIV

FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI E ASPECIFICI CONNESSI AL DECLINO COGNITIVO IN HIV

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Descrive le differenze tra gli individui nell’abilità di compensare i cambiamenti cerebrali legati all’età o alla patologia.

Descrive le differenze individuali nei processi che permettono di sostenere il danno cerebrale e di mantenere l’adeguato funzionamento.

Descrive le differenze individuali nella capacità di ottimizzare o massimizzare le prestazioni attraverso il reclutamento differenzialedi reti cerebrali e / o strategie cognitive alternative.

Cognitive Reserve

ALTRI FATTORI DI RISCHIO

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Cognitive Reserve

Education

LeisureTimeWorkingActivity

Cognitive Reserve Factors

LA BASSA RISERVA COGNITIVA AUMENTA IL RISCHIO DI DEMENZA

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Affective regulation and Cognitive Functions in HIV

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Alexithymia “multi‐trait”

Difficulty identifying feelings and distinguishing between feelings and the bodily sensations of emotional arousal;

Difficulty describing feelings to other people

Constricted imaginal processes, as evidenced by a scarcity of fantasies

A stimulus‐bound, externally oriented cognitive style.

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Lyme and PANDAS

PEDIATRICPSYCHOINFECTIVOLOGY

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Lyme Disease

La malattia di Lyme (borreliosi) è una malattia di origine batterica

L'origine del nome della malattia si riferisce alla cittadina di Lyme, nel Connecticut, dove si verificò un'epidemia di questo male, segnalata a partire dal 1975

La causa della malattia di Lyme è un batterio spiraliforme, la Borreliaburgdorferi, chiamata così in onore al suo scopritore, Willy Burgdorfer

Il batterio infesta le zecche, le quali possono trasmetterlo all'uomo e agli animali

Secondo il CDC, i più alti tassi di infezione si verificano nei bambini, dai 5 ai 9 anni. Nel complesso, la malattia è più comune tra i ragazzi di età compresa tra i 5 ei 19 anni.

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Sia gli adulti che i bambini possono soffrire di una vasta gamma di manifestazionineuropsichiatriche a causa di malattie trasmesse da zecche.

Gli studi hanno indicato che il batterio di Lyme, entro poche settimane dall'infezione,può diffondersi al Sistema Nervoso Centrale (CNS) dove può rimanere dormiente permesi e anni prima di produrre sintomi.

bambini con malattia di Lyme possono presentare notevoli disturbi cognitivi epsichiatrici

I sintomi neuropsichiatrici possono essere il primo sintomo riconosciuto e possonoemergere mesi o anni dopo.

Le manifestazioni psichiatriche della malattia di Lyme, come i cambiamenticomportamentali e i deficit di memoria, possono avere impatto significativo sulrendimento scolastico e sulla qualità della vita.

Manifestazioni neuropsichiatriche della Malattia di Lyme

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RIDUZIONE DELLE PRESTAZIONI COGNITIVE (ES. MEMORIA A BREVE TERMINE)

IRRITABILITA’, INSONNIA, DEPRESSIONE

ADHD E SINDROME DI TOURETTE

DETERIORAMENTO SCOLASTICO

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Pediatric Autoimmune NeuropsychiatricDisorders Associated with Streptococcal

infections (PANDAS)

P.A.N.D.A.S.Disordine Pediatrico Autoimmune Associato

allo Streptococco beta-emolitico di gruppo A”

Lo Streptococcus pyogenes (Streptococco β‐emolitico di gruppo A) è un batterio

Si trasmette per aerosol da persona a persona (zone affollate). 

La virulenza è determinata dalla capacità che ha lo streptococco di effettuare il percorso: 

‐ adesione (acido lipoteicoico, proteina M, proteina F)‐ invasione (proteina M e F, che permettono l'ingresso nelle cellule epiteliali)‐ capacità di produrre una grossa quantità di tossine ed enzimi

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Con malattia autoimmune si indica l'alterazione del sistema immunitario che dà origine a 

risposte immuni anomale o autoimmuni, cioè dirette contro componenti dell'organismo 

umano in grado di determinare un'alterazione funzionale o anatomica del distretto 

colpito

Come si manifesta la P.A.N.D.A.S.?

L’età media di insorgenza dei sintomi si attesta intorno ai 6 anni e mezzo

Compare improvvisamente, da un giorno all’altro o da un’ora a un’altra

I sintomi sono soggetti a una turnazione (solo raramente si osservano 2 o più sintomi contemporaneamente); sono cioè ciclici

I sintomi si presentano con intensità diverse nel corso del tempo: possono regredire in intensità, addirittura scomparire per lunghi periodi, e riapparire, improvvisamente, in maniera esagerata

sintomi più evidenti sono i tic e/o il Disturbo Ossessivo-Compulsivo e l’iperattività e il deficit d’attenzione (ADHD)

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Cluster sintomatologiciP.A.N.D.A.S.

tic motori : strizzare gli occhi, piegare la testa in avanti o mandarla indietro, alzare una

spalla, saltellare in modo evidente e continuo, piegare o distendere una gamba ecc.);

tic vocali: tosse continua, emissione di suoni gutturali tipo grugnito, parole e frasi ripetute

più volte senza motivo, lallazioni;

tic ideici: idee ricorrenti e intrusive, poco o per niente controllabili (assimilabili alle

compulsioni mentali, di cui parleremo più avanti);

disturbo ossessivo-compulsivo: paura di contaminazione, lavarsi le mani molto

frequentemente, non toccare il cibo con le mani, indossare dei guanti per toccare gli oggetti

allo scopo di non sporcarsi le mani, aprire le maniglie delle porte con i gomiti, cambiarsi i

vestiti e/o la biancheria intima più volte al giorno, non toccare gli oggetti, girare un

determinato numero di volte intorno a un tavolo, effettuare rituali prima di intraprendere

una determinata cosa o compito ecc.

ansia da separazione, frequentissima nei bimbi P.A.N.D.A.S

pupille costantemente dilatate, anche alla luce, molto frequente nei bimbi P.A.N.D.A.S

soprattutto in fase acuta

pollachìuria (urinazione frequente)

deficit d’attenzione

iperattività;

anoressìa (rifiuto del cibo per paura di esserne contaminati; paura di sentirsi “pieni”);

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Approccio sistemico alla gestione del paziente HIV in ambito 

ospedaliero:casi clinici

• ANALISI DEGLI INDICATORI ANTECEDENTI L’INCONTRO CON IL PAZIENTE

PROCESSO DIAGNOSTICO PRIMARIO

• ANALISI DEGLI ELEMENTI PROVENIENTI DAGLI INCONTRI CON LA PERSONA

PROCESSO DIAGNOSTICO SECONDARIO • INTEGRAZIONE 

ELEMENTI PRIMARI E SECONDARI

IPOTESI DIAGNOSTICA

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ELEMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO PRIMARIO

1. INVIANTE

2. IL PRIMO CONTATTO

INVIANTE

Operatori sanitari(Medico, infermiera)

Il paziente si è rivolto a loro spontaneamente?

E’ stata una iniziativa dell’operatore la richiesta di consultopsicologico?

GRADO DI CONSAPEVOLEZZA ?«BUON ESAME DELLA REALTA»?

SCARSA CONSAPEVOLEZZA?PROBLEMI CON L’ESAME DI REALTA’?

LIVELLO EVOLUTO DI FUNZIONAMENTO PSICHICO?

LIVELLO POCO EVOLUTO DI FUNZIONAMENTO PSICHICO?

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Introversione                                                          Estroversione

Psicosi atipicheOrganizzazione di personalità psicotica

BORDERLINESCHIZOIDE

Più grave

Meno grave

Paranoide

Ipocondriaco

Schizotipico

Narcisismomaligno

Antisociale

Organizzazione di personalità borderline“bassa”

Organizzazione di personalità borderline“alta”

Organizzazione di personalità nevrotica

Sado‐masochistico

Ipomaniacale

Ciclotimico Istrionico 

Narcisistico

Dipendente

IstericoDepressivo‐masochistico

Ossessivo‐compulsivo

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ATTEGGIAMENTO DEL PROFESSIONISTA INVIANTE

FUNZIONAMENTO MENTALE DEL PAZIENTE

MEDICOREAZIONI EMOTIVE E 

COMPORTAMENTALI DEL MEDICO

CASO 1 – Carlo 55 anni

MEDICO: «scusami se ti chiamo a quest’ora di Domenica (21:30), mati devo parlare di un nuovo paziente, il Sig. Carlo Rossi. Ieri gli è statanotificata la diagnosi di HIV, è un dirigente della Società ..XX... Pervia di alcune questioni che abbiamo affrontato, gli ho proposto uncolloquio con lo psicologo. Mi ha lasciato il suo numero e aspettaeventualmente una chiamata. Lui può solo il sabato pomeriggio. Persapere l’orario in cui vi potete incontrare lo puoi chiamare anchedomani sera…non prima delle 20:00…mi ha lasciato un recapito..»

1) Definite e descrivete le vostre emozioni/sentimenti riguardo aquesto invio.

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AUTOSTIMA

MANIPOLAZIONE

SVALUTAZIONE?

ATTACCO AL RUOLO?

CASO 1

CASO 1

VISIONE DEGLI ALTRI

STRATEGIEPRINCIPALI

FUNZIONAMENTO DEL PAZIENTE (Esercitazione) 

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CASO 1 PROFILO COGNITIVO DEL PAZIENTE 1

VISIONE DI SE’ Speciale, unico. Per me valgono regole speciali, non comuni.

VISIONE DEGLI ALTRI Inferiori, ammiratori

PENSIERI CARATTERISTICI Sono speciale e quindi per me valgono regole speciali

STRATEGIE PRINCIPALI Usa gli altri, non rispetta le regole, manipolatorio, competitivo

CASO 2 – Marco 37 anni

MEDICO: «ho dato il tuo numero alla mamma di Marco un ragazzoche è stato ricoverato per una candidosi esofagea circa un mese fa, edurante il ricovero, alle analisi è risultato positivo al test dell’HIV. Giàdurante il ricovero la mamma mi aveva parlato di alcuni problemi delfiglio. La settimana scorsa alla visita di controllo abbiamo pensato difissargli un colloquio con te. Ho visto che questo ragazzo ha bisogno diessere aiutato. Ho già detto, sia a lui che alla mamma, che non faiambulatorio tutte le mattine. La mamma ti contatterà per prendereun appuntamento, ma sono anche disposti a venire la mattina edaspettarti, a loro va bene qualsiasi giorno a qualsiasi ora. Cerchiamo diaiutarlo…ha bisogno di un supporto»

1) Definite e descrivete le vostre emozioni/sentimenti riguardo aquesto invio.

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AUTOSTIMA

ACCONDISCENDENZARELAZIONALE

ESTREMO ADATTAMENTO

ALLE REGOLE ALTRUI

IDEALIZZAZIONEDELL’ALTRO

CASO 2

CASO 2

VISIONE DEGLI ALTRI

STRATEGIEPRINCIPALI

FUNZIONAMENTO DEL PAZIENTE  (Esercitazione) 

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CASO 2PROFILO COGNITIVO DEL PAZIENTE 2 

VISIONE DI SE’ Debole, bisognoso, indifeso, incapace

VISIONE DEGLI ALTRI Idealizzati. Capaci di dare nutrimento e sostegno, competenti

PENSIERI CARATTERISTICI Ho bisogno degli altri per sopravvivere. Ho bisogno di un flusso continuo di sostegno

STRATEGIE PRINCIPALI Persegue relazioni basate sulla dipendenza

EMOZIONI CHE SI INSEDIANO DOPO IL CONTATTO

FANTASIE AUTOMATICHE SUL 

PAZIENTE

INDICATORI SUL FUNZIONAMENTO  PSICO‐RELAZIONALE DELLA PERSONA

Comportamento dell’inviante

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UTILIZZO DELLE EMOZIONI IN AMBITO PSICODIAGNOSTICO

EQUILIBRIO IMMAGINE DI SE’

APPOGGIO OGGETTUALE

ESTERNALIZZAZIONE DI RELAZIONI DI RUOLO

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IMMAGINE DI SE’: LO SPECIFICO ASSEMBLAGGIO DEI PROCESSI IDEO‐AFFETTIVI CHECONSENTE AD OGNI INDIVIDUO DI MANTENERE UN SENSO DI UNITA’, COERENZAINTERNA E DI EQUILIBRIO

APPOGGIO OGGETTUALE: LA REGOLAZIONE RELAZIONALE CHE OGNI SOGGETTO AGISCENELLE PROPRIE RELAZIONI VICINE E DURATURE IN FUNZIONE DELLA PROPRIAECONOMIA PERSONALE, DELLA STRUTTURA DELLA PROPRIA PERSONALITA’ O DELLAPROPRIA PSICOPATOLOGIA (IMMAGINE DI SE’)

ROLE RESPONSIVNESS (ESTERNALIZZAZIONE DI RELAZIONI DI RUOLO): LA REAZIONE CHEIL SOGGETTO CERCA INCONSAPEVOLMENTE DI OTTENERE DAGLI ALTRI IN FUNZIONE DELMANTENIMENTO DELL’EQUILIBRIO DELLA SUA COERENZA INTRAPSICHICA EDELL’IMMAGINE DI SE’.

IL PRIMO CONTATTO TELEFONICO

Quando non è direttamente l’interessato che contatta:

‐ Scarsa consapevolezza di malattia?

‐ Scarsa autonomia?

‐ Scarsa motivazione?

‐ Il problema coinvolge le relazioni. I sintomi del soggetto minaccianol’equilibrio del suo ambiente, e così l’ambiente è spinto ad intervenire?

INFERENZE SUL LIVELLO EVOLUTIVO DI ORGANIZZAZIONE DELLA PERSONALITA’

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IL PRIMO CONTATTO

Come si presenta la persona?

‐ Si presenta senza nome• strutturazione dell’identità (difficoltà a presentarsi con una

identità ben precisa)?

‐ Ci chiede un appuntamento dandoci del «tu»• personalità poco differenziata?• accorciamento delle distanze?

‐ Ci vomita tutta la problematica per telefono• non riconoscimento dell’?• difficoltà a controllare gli impulsi?

‐

FATTORI DISCOMPENSO

• PERDITA AFFETTIVA

• CAMBIAMENTI

• GRAVE MALATTIA(es. diagnosi di HIV)

PERTURBAZIONE DELL’IMMAGINE DI 

SE’

CRISIRICERCA DI APPOGGIO OGGETTUALE

Roleresponsivness

Riequilibrio