OOččkovkováánníí alergikalergikůů

Eva DaEva Daňňkovkováá

ImunologickImunologickéé centrum centrum --Imumed Imumed MlynMlynáářřskskáá 4,Praha 14,Praha 1

PoPoččet osob s alergickým et osob s alergickým onemocnonemocněěnníím stoupm stoupáá

epidemie alergieepidemie alergieprevalenceprevalence

alergickalergickéého astmatu u dho astmatu u děěttíí1980 4%......... 2005 81980 4%......... 2005 8--10%10%

zmzměěna hygienickna hygienickéé hypothypotéézy zy v hygienickou teorii v hygienickou teorii

Astma, Astma, polinpolinóózaza, , atopickýatopický ekzekzéémmnejsou vnejsou vššeobecneobecněě kontraindikackontraindikacíí aktivnaktivníí imunizace imunizace

probprobííhajhajííccíí minimminimáálnlníí alergický zalergický záánněětttrvaltrvaléé ovlivnovlivněěnníí terteréénu nu antihistaminikyantihistaminiky

výjimka variola výjimka variola kontraindkontraind. . u u atat. ekz. ekzéému v anamnmu v anamnéézeze

ppřřed aktivned aktivníí imunizacimunizacíí antihistaminikaantihistaminikall--3 dni p3 dni přřed /3ed /3--10 po o10 po oččkovkováánníí

recidiva, manifestace alergických recidiva, manifestace alergických onemocnonemocněěnníí po opo oččkovkováánníí

aktivnaktivníí imunizaceimunizaceimunostimulaimunostimulaččnníí podnpodněětt

aktivace chronickaktivace chronickéého ho alal.z.záánněětu nespecificky tu nespecificky ppřřes es cytokinovoucytokinovou ssííťť

dodrdodržžovat preventivnovat preventivníí opatopatřřenenííneoneoččkovat vkovat v aktivnaktivníí ffáázi onemocnzi onemocněěnníí

napnapřř. . polinotikypolinotiky nenneníí vhodnvhodnéé ooččkovat vkovat v pylovpylovéé sezsezóónněě

Terapie alergikTerapie alergikůů a oa oččkovkováánníí

1.1.ImunosupresivaImunosupresiva+ inhala+ inhalaččnníí kortikoidykortikoidy

2.2.SpecifickSpecifickáá alergenovalergenovááimunoterapieimunoterapie SAIT, AITSAIT, AIT

3..3..BaktriBaktriáálnlnííimunomodulimunomoduláátorytory

ŽŽivivéé vakcvakcíínynyppřřííbalovbalovéé informace o.l.informace o.l. zzáávaznvaznéé pro opro oččkujkujííccíí

lléékakařře (Vyhle (Vyhlášáška o oka o oččkovkováánní…í…))KontraindikceKontraindikce: : sekundsekundáárnrníí imunodeficienceimunodeficience, ,

sousouččasnasnáá terapie kortikosteroidy a terapie kortikosteroidy a imunosupresivyimunosupresivy

Dle doporuDle doporuččeneníí WHO WHO kontraindikace kontraindikace

žživých vakcivých vakcíín nenn neníí

loklokáálnlníí terapie kortikosteroidy terapie kortikosteroidy -- IKS, kIKS, kůžůže, oe, oččiiterapie nterapie níízkými zkými čči /sti /střřednedníími/ dmi/ dáávkami vkami kortikosterkortikoster..

substitusubstituččnníí terapie k.s.terapie k.s.

kontraindikackontraindikacíí jejePrednisonPrednison//>>1mg kg/den 1mg kg/den dděětt,,>>20 mg/den20 mg/den dos.dos.//ttěžěžkkéé astast..CyklosporinCyklosporin ttěžěžký ekzký ekzéémm

SpecifickSpecifickáá alergenovalergenováá imunoterapieimunoterapieSAITSAIT

doporudoporuččeneníí ČČSAKISAKI-- interavalyinteravaly mezi SAIT mezi SAIT a oa oččkovkováánníím nesmm nesmíí být kratbýt kratšíší nenežž l týdenl týden

ooččkovkováánníí

1 týden1 týden

StallergenesStallergenesALKALK-- AbellAbellóó

1 týden1 týden

AllergyAllergy TherapeuticsTherapeutics LTD. LTD. SevapharmaSevapharma

2 týdny2 týdny 2 týdny2 týdny

PhostalPhostal injinj..StaloralStaloral p.o.p.o.

AlutardAlutard SQ. SQ. injinjPangraminPangramin p.o.p.o.

PollinexPollinex ryerye injinj. . PollinexPollinex treetree injinj..

HH--AL AL PollensPollensHH--AL AL MitesMites

SPC SPC alergalerg. vakc. vakcíínn

BakteriBakteriáálnlníí imunomodulimunomoduláátorytoryRibomunylRibomunyl, , LuivacLuivac, , BronchoBroncho--VaxomVaxom, , BiostimBiostim,,ImudonImudon

ImunostimImunostim [[polysacharidypolysacharidy]]

ooččkovkováánníí v SPC nenv SPC neníí uvedeno jako kontraindikaceuvedeno jako kontraindikacedoporudoporuččeneníí ČČSAKISAKI-- vakcinace movakcinace možžnnáá bez omezenbez omezeníí

firemnfiremníí informace pro linformace pro léékakařře e interval 1interval 1--2 týdny p2 týdny přřed a po oed a po oččkovkováánníí

cavecave neindikovanneindikovanáá aplikace, bez imunologickaplikace, bez imunologickéého ho vyvyššetetřřeneníí-- u autoimunitnu autoimunitníího ladho laděěnníí organismuorganismu

OOččkovackovacíí lláátky jsou komplexntky jsou komplexnííroztoky nebo suspenze, kterroztoky nebo suspenze, kteréé obsahujobsahujíímnoho lmnoho láátek stek s potencionpotencionáálnlníí biologickou biologickou

aktivitouaktivitouzvzvíířřececíí proteiny, antibiotika,proteiny, antibiotika,

konnservakonnservaččnníí lláátky, stabiliztky, stabilizáátorytory

ppřříípravapravasterilitasterilitaúúččinnostinnost

nenežžáádoucdoucíí reakce po oreakce po oččkovkováánnííimunopatologickimunopatologickéé, toxick, toxickéé, metabolick, metabolickéé

fyziologickfyziologickáápostvakcinapostvakcinaččnníí reakcereakce

loklokáálnlníí reakce, teplotareakce, teplota

dostupnost pohotovostndostupnost pohotovostníí terapie terapie ((adrenalin,adrenalin,antihistaminikaantihistaminika,infuzn,infuzníí r.,kyslr.,kyslíík) jek) je

nutnost pnutnost přři aktivni aktivníí imunizaciimunizaci

typy typy imunopatologickýchimunopatologických reakcreakcíípo opo oččkovkováánníí

I.,II.,III. IV. I.,II.,III. IV. (dle (dle GellaGella a a CoombseCoombse))

I.I.IgEIgE –– alergicialergici-- ččasnasnáá reakce reakce vtevteřřinyiny--minuty minuty eryterytéémymy,,urtikaurtika,,rashrash, ed, edéémy,anafylaxemy,anafylaxeIII.III.imunokomplexovimunokomplexováá reakce reakce 77--12 hod12 hoderyterytéémymy, , makulopapulmakulopapulóósnsníí exantexantéémymy, teploty, teplotyIV.IV.opoopožždděěnnáá bunbuněčěčnnáá ppřřecitlivecitlivěělost lost 2424--48hod48hoderyterytéémymy,,induraceindurace,steriln,sterilníí absces,absces,makulopapulmakulopapulóósnsníí e.e.

jednotlivjednotlivéé typy se btypy se běěhem jednhem jednéé reakce mohou reakce mohou vzvzáájemnjemněě kombinovat kombinovat

TTěžěžkkáá alergickalergickáá reakcereakcepo opo oččkovkováánníí je velice vzje velice vzáácncnáá

vvěěttšíší studie z poslednstudie z posledníích let nezaznamenaly ch let nezaznamenaly úúmrtmrtíípro anafylaktickou reakci po opro anafylaktickou reakci po oččkovkováánnííNoklebyNokleby H. H. CurrCurr AllergyAllergy Astma Astma RepRep. 2006; 6(1):9. 2006; 6(1):9--1313

V V ČČR R recnetnrecnetněě + anafylaktick+ anafylaktickáá reakce po reakce po meningokokovmeningokokovéévakcvakcíínněě

kontrola 30 min. po okontrola 30 min. po oččkovkováánnííoobbstrukce hornstrukce horníích a dolnch a dolnííchchdýchacdýchacíích cest, koch cest, kožžnníí ppřřííznaky,znaky,GIT potGIT potíížže,palpitace, e,palpitace,

parestezieparestezie, , kardiogennkardiogenníí ššokok1 p1 přříípad na pad na

500 000 a500 000 ažž 3 mili3 milióóny ony oččkovkováánníí

Alergici jsou ohroAlergici jsou ohrožženi vznikem eni vznikem anafylaktickanafylaktickéé reakce reakce IgEIgE mediovanmediovanéé

(po p(po přředchozedchozíí senzibilizaci)senzibilizaci)

klinicky neodliklinicky neodliššitelnitelnááanafylaktoidnanafylaktoidníí reakcereakce

anafylaxe anafylaxe nonnon IgEIgE (i (i neatopicineatopici))

nejnejččastastěějjšíší vasovagvasovagáálnlníí synkopa synkopa 87% vznikne do 15 min 87% vznikne do 15 min

nněěkterkteréé alergeny schopnalergeny schopnéé vyvolat vyvolat IgEIgE mediovanoumediovanou anafylaxianafylaxi

žželatina, vajeelatina, vaječčný nebo kuný nebo kuřřececííprotein,antibiotika,alergeny kvasinek, protein,antibiotika,alergeny kvasinek, tetanický anatoxin, tetanický anatoxin, anatoxinanatoxin... ...

latexlatexz uzz uzáávvěěru ru ooččkk.l.láátkytky

žželatinaelatinahovhověězzíí, prase, praseččíí

rizikoriziko: OAS,otoky, erytémy po výrobcích z želatiny v anamnéze

Trivivac hovězílze poulze použžíít t PriorixPriorix

Movivac,Mopavac,PavivacRabipur

i i nonnon IgE reakce na IgE reakce na žželatinu (sIgG) elatinu (sIgG) –– exantexantéémy za my za nněěkolik hod po okolik hod po oččkovkováánníí

vajevaječčnnéé a kua kuřřececííproteinyproteiny

ovalbuminovalbumin--ovomucoidovomucoid

kukuřřececíí embryonembryonáálnlníí bubuňňkykychchřřipka, ipka, žžlutlutáá zimnicezimnice

kukuřřececíí fibroblastyfibroblastyEncepurEncepur, FSME , FSME –– IMMUN IMMUN RabipurRabipurzahranizahraniččnníí vakcvakcííny MMRny MMR

--TrivivacTrivivac -- bubuňňky psky psíích ledvinch ledvin

prevalence alergie na vejce 0,13%prevalence alergie na vejce 0,13%ppřřevaevažžujujííccíí nnáázor dle lit.zor dle lit.-- lehklehkáá čči loki lokáálnlníí reakce nenreakce neníí

kontraindikacekontraindikaceororáálnlníí čči gastrointestini gastrointestináálnlníí ppřřííznaky znaky

kokožžnníí reakce po kontaktu sreakce po kontaktu s vajevaječčným proteinem ným proteinem prach z kuprach z kuřřececíího ho čči slepii slepiččíího peho peřříí vyvolvyvoláávváá respirarespiraččnníí potpotíížže a e a

sousouččasnasněě nemajnemajíí perzistujperzistujííccíí astmaastma

AAP (American Academy of Pediatrics)AAP (American Academy of Pediatrics)–– chchřřipkovipkováá v.v.ppřři alergii na vaj.i alergii na vaj.čči kui kuřř.pr. prov.pr. provéést SPT nebo i.d. test s v.st SPT nebo i.d. test s v.

ppřři pozitiviti pozitivitěě aplikovat metodou rychlaplikovat metodou rychléé desenzibiliacedesenzibiliace

SPC kontraindikace - přecitlivělostna vaječné a kuřecí proteiny

(u některých uvedena těžká r.)chchřřipka, ipka, žžlutlutáá zimnice, klzimnice, klíšíšťťovováá

encefalitida,zahraniencefalitida,zahraniččnníí vakcvakcííny MMR ny MMR

Bylo dokumentováno, že závažné nežádoucí alergické reakce po aktivní imunizaci kombinovanou vakcínou proti spalničkám,

příušnicím a zarděnkám (MMR) se vyskytly u dětí s perzistujícíformou astmatu, které současně trpěly jakoukoliv formou

alergie na vejce Khakoo GA. Lack G. Guidelines for measles vaccination in egg-allergic children. Clin

Exp Allergy 2000;l30:288-293

ooččkovat kovat –– na specializovanna specializovanéém pracovim pracoviššti ti infekinfekččnníí odd.odd.--llůžůžka ka čči ambulance pro oi ambulance pro oččkovkováánníí rizikových osobrizikových osobdděětsktskéé oddodděělenleníí nemocnicenemocnice

anafylaxe na vajeanafylaxe na vaječčný ný čči kui kuřřececííprotein protein –– kontraindikacekontraindikacerizikoriziko -- jakýkoli typ alergie + jakýkoli typ alergie +

koexistujkoexistujííccíí astmaastmaalergie na vajealergie na vaječčnnéé proteiny bývproteiny bývááprokazovprokazováána u 2 ana u 2 ažž 3,6% astmatik3,6% astmatikůů

alergie na ATBalergie na ATBneomycin, neomycin, kanamycinkanamycin, streptomycin, , streptomycin,

gentamycingentamycin, , polymyxinpolymyxin BB

spalnispalniččky ky ppřřííuuššnice nice zardzarděěnky nky chchřřipkaipkavaricellavaricellaOPV a IPV OPV a IPV žžloutenkyloutenky

kontaktnkontaktníí alergie alergie na neomycin nenna neomycin neníí

dle literatury dle literatury kontraindikacekontraindikace

neuvedeno v SPCneuvedeno v SPC

alergie na alergeny kvasinek alergie na alergeny kvasinek a tet.+ a tet.+ diftdift. anatoxin. anatoxin

alergeny kvasinek alergeny kvasinek SaccharomycesSaccharomyces

cerevisiaecerevisiae

rekombinantnrekombinantníí ooččkk.l..l.proti hepatitidproti hepatitiděě BB

Tetanický anatoxinTetanický anatoxinooččkk.l.láátky proti tetanu tky proti tetanu

konjugovankonjugovanéépolysacharidovpolysacharidovééo.l. tetanický anatoxino.l. tetanický anatoxinNeisvacNeisvac –– CCActAct--HIBHIB

difterický difterický anatoxin ?anatoxin ?PrevenarPrevenar

thiomersalthiomersal obsahuje rtuobsahuje rtuťťkontaktnkontaktníí ppřřecitlivecitlivěělostlost

kontaktnkontaktníí alergie alergie na ona oččnníí,u,uššnníí, , úústnstníí kapky, gelykapky, gely

1 p1 přříípad celkovpad celkovéé makulopapulmakulopapulóósnsníí reakce poreakce po chchřřipkovipkovéé vakcvakcíínněě

3 p3 přříípady celkovpady celkovéé urtikarielnurtikarielníí reakcereakce tetanus, tetanus, klklíšíšťťovováá encefalitidaencefalitida

LeeLee--Wong M., Resnick D., CHong K. AWong M., Resnick D., CHong K. A generalized reaction to thiomersal from an generalized reaction to thiomersal from an influenza vaccine Ann.Allery Ashma Immunol.2005;94:90influenza vaccine Ann.Allery Ashma Immunol.2005;94:90--94 94

Reactions to vaccination against tetanus and tickReactions to vaccination against tetanus and tick--borne encephalitis caused b borne encephalitis caused b merthiolate (thimersal) Hautarzt. 1984;35:192merthiolate (thimersal) Hautarzt. 1984;35:192--66

aluminium hydroxidaluminium hydroxid+ +

aluminium fosfaluminium fosfááttadjuvansadjuvans

svsvěěddííccíí induraceindurace ((nodulynoduly))--kontaktnkontaktníí alergie alergie AlAl(i mnoho let)(i mnoho let)

indukce odpovindukce odpověědi typu Th 2 (lymf.CD4)di typu Th 2 (lymf.CD4)zvyzvyššujujíí –– ttééžž tvorbu ILtvorbu IL-- 4, 5 4, 5

protilprotiláátkovtkováá odpovodpověďěďIgG1, IgEIgG1, IgE

napnapřř. aktivn. aktivníí imunizace proti tetanu vzestup imunizace proti tetanu vzestup spec IgE i u neatopikspec IgE i u neatopikůů

konzervanciakonzervancia + antiseptika+ antiseptikazatzatíím nebyly popsm nebyly popsáány neny nežžáádoucdoucííreakce po aplikaci lidských vakcreakce po aplikaci lidských vakcíínn

polysorbpolysorbáát 80(Tween 80) t 80(Tween 80) --celkovcelkováá anafylaktoidnanafylaktoidníí--non IgEnon IgEreakce po i.v. multivitaminreakce po i.v. multivitaminóósnsníích olejových prep. + ch olejových prep. + veterinveterináárnrníích vakcch vakcíínnáách, mch, můžůžou obsahovat masti ou obsahovat masti

protamin sulfprotamin sulfáátt –– anafylaktickanafylaktickéé reakce po inzulreakce po inzulíínunu

formaldehydformaldehyd-- lok. reakce, opolok. reakce, opožždděěnnáá bunbuněčěčnnáá ppřřecec

cetrimoniumcetrimonium--bromid bromid –– lok. reakce,lok. reakce, opoopožždděěnnáá bunbuněčěčnnáá ppřřecec..

deoxycholdeoxycholáát sodnýt sodný ––lok. reakce, opolok. reakce, opožždděěnnáá bunbuněčěčnnáá ppřřec.ec.

dietyldietylééter (aceton)ter (aceton) ––lok. reakce, opolok. reakce, opožždděěnnáá bunbuněčěčnnáá ppřřecec..

diagnostikadiagnostikaanamnanamnéézaza

alergolog alergolog -- kokožžnníí testy testy prick, i.d., s vak. prick, i.d., s vak. čči alerg.i alerg.

nejednotný nnejednotný náázor na význam K.T. zor na význam K.T. ppřřed oed oččkovkováánníím nejvym nejvyššíšší

prediktivnprediktivníí hodnota pro hodnota pro ±±reakci i.d. k.t. 1:100 reakci i.d. k.t. 1:100

dermatolog dermatolog -- epikutepikutáánnnníí t.t.thiomersalthiomersal

formaldehydformaldehydaluminium (al.hyd+fos.) aluminium (al.hyd+fos.) a.za.zíískanskanéé od výrobceod výrobce

sIgEsIgEhovhověězzíí a vepa vepřřovováá žželatina, elatina, vajevaječčnnéé a kua kuřřececíí proteiny, proteiny, ATB,ATB,saccharomyces cerevisiae, saccharomyces cerevisiae, formaldehyd, aluminium,formaldehyd, aluminium,tetanický tetanický toxoidtoxoidsamotnsamotnáá pozitivita sIgE bez pozitivita sIgE bez klinických projevklinických projevůů alergiealergienenneníí kontraindikace okontraindikace oččkovkováánníí

DISKUZEDISKUZE

LLééččba anafylaktickba anafylaktickéé reakcereakce

1. adrenalin 1:1000 s.c.,i.m.,i.v. 0,31. adrenalin 1:1000 s.c.,i.m.,i.v. 0,3--0,5ml0,5mldděěti 0,01 ml/kg ti 0,01 ml/kg -- lze opakovat po 20 min.lze opakovat po 20 min.

2.2.antihistaminikaantihistaminika p.o. p.o. čči i.v.i i.v.

3.zajistit p3.zajistit přříívod do vod do žžíílyly--llééččba ba hypovolhypovoléémiemie

4. kysl4. kyslííkk

MultivalentnMultivalentníí vakcvakcííny ny ↓↓konservakonservaččnníích lch láátek, tek, adjuvanciadjuvanciíí

komponenty mkomponenty míísto csto celeléého ho organismu,organismu, peptidy mpeptidy míístosto proteinuproteinu

HypotHypoteticketickáá rizika rizika 1.genetick1.genetickáá restrikce restrikce

(ovlivn(ovlivněěnníí polymorfismu polymorfismu imunoregulaimunoregulaččnnííchch gengenůůHLA, TAP, TNFHLA, TAP, TNFαα, prok, prokáázzááno u no u hepathepat. B.). B.)

2.z2.zúúžženeníí specifickspecifickéé odpovodpověědi di ( k( křříížžovověě reagujreagujííccíí protilprotiláátky)tky)

3.ztr3.ztrááta nahodilosti imunitnta nahodilosti imunitníí odpovodpověědidi

VaccineVaccine adverseadverse eventsevents in in thethe newnew millenium: millenium: isis therethere reasonreason for for concernconcern? ? B.J.B.J.WardWard. Bull . Bull WorldWorld HelathHelath OrgOrg.,2000,78,2.,2000,78,2

PouPoužžititáá literaturaliteratura

dokumenty WHO dokumenty WHO -- PositionPosition paperspapersdoporudoporuččeneníí poradnporadníích sborch sborůů /komis/komisíí/ pro / pro ooččkovkováánníí (USA,Kanada,V.Britanie,Francie) (USA,Kanada,V.Britanie,Francie)

odbornodbornéé ččasopisy: asopisy: PuBMedPuBMeduuččebnice Klinickebnice Klinickéé imunologie a alergologieimunologie a alergologie

ClinicalClinical Imunology.Imunology.RichRich R.R. R.R. MosbyMosby ,2001,2001VyhlVyhlášášky o oky o oččkovkováánníí proti infekproti infekččnníím nemocem m nemocem

439/2002 ve zn439/2002 ve zněěnníí....30/2004....30/2004materialymaterialy SZSZÚÚ www.SZU.www.SZU.czcz

nutnosti aktivnnutnosti aktivníí imunizaceimunizacei pi přřes pes přříítomnost vtomnost váážžnnéé alerg. reakcealerg. reakce

ooččkovkováánníí proti tetanu u vojproti tetanu u vojáákkůůnutno provnutno provéést aktivnst aktivníí imunizaci na imunizaci na

specializovanspecializovanéém pracovim pracoviššti s moti s možžnostnostííresuscitaceresuscitace

metodou rychlmetodou rychléé desenzibilizacedesenzibilizace

llůžůžka pro osoby ska pro osoby s rizikem anafylaktickrizikem anafylaktickéé reakce reakce po opo oččkovkováánníí nabnabíízzíí oddodděělenleníí alergologie a alergologie a

imunologie v Plzniimunologie v Plzni