2

3

EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE

Avrasya Aile Hekimliği Dergisi

VOLUME 2 • YEAR 2013 • AUGUST • NUMBER 2 ISSN: 2147-3161

PUBLISHED THREE TIMES A YEAR

Euras J Fam Med

4

5

EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE

Avrasya Aile Hekimliği Dergisi

VOLUME 2 • YEAR 2013 • AUGUST • NUMBER 2 ISSN: 2147-3161

PUBLISHED THREE TIMES A YEAR

Editor-in-ChiefH. Nezih Dağdeviren

EditorsZekeriya Aktürk Mehmet UnganSerdar ÖztoraAyşe ÇaylanErdem Birgül

Necdet Süt (Biostatistics Editor)

International Editorial Board

Euras J Fam Med

Amanda Barnard (Australia)Amanda Howe (UK)

Ayfer Gemalmaz (Türkiye)Bruce LW. Sparks (South Africa)

Chris van Weel (Netherlands) Christos Lionis (Greece)

Daniel M. Thuraiappah (Malaysia) Davorina Petek (Slovenia)

Denis Puchain (France)Dilek Toprak (Türkiye)Eliezer Alkalay (Israel)Ersin Akpınar (Turkey)Esra Saatçi (Türkiye)

Faisal A. Latif Alnasir (Kingdom of Bahrain) Ferdinando Petrazuoci (Italy)

Füsun Ersoy (Türkiye)Garth Manning (Thailand)Howard Tandeter (Israel)

Igor Svab (Slovenia)Iona Heath (UK)

İlhami Ünlüoğlu (Türkiye)İsmail Hamdi Kara (Türkiye)

Joao Sequiera Carlos (Portugal)Johan Wens (Belgium)

John Murtagh (Australia)

José Miguel Bueno Ortiz (Spain)Luc Martinez (France)Luis Pisco (Portugal)

Kamile Marakoğlu (Turkey)Karen M. Flegg (Australia)

Marius Marginean (Romania) Mehmet Uğurlu (Türkiye) Michael Kidd (Australia) Murat Ünalacak (Türkiye)

Mümtaz Mazıcıoğlu (Türkiye) Nabil Alkurashi (Saudi Arabia)

Paul Van Royen (Belgium) Peter Kotanyi (Hungary) Pinar Topsever (Türkiye)

Richard Hobs (UK) Richard Roberts (USA)

Sarah Larkins (Australia) Süleyman Görpelioğlu (Türkiye)

Teresa Pawlikowska (UK) Tuncay Müge Alvur (Türkiye)

Turan Set (Türkiye) Valentina Madjova (Bulgaria)

Wesley Fabb (Australia) Young-Sik Kim (Korea)

Zorayda E. Leopando (Philippines)

Owner: H. Nezih Dağdeviren (On Behalf of ESFAM) Responsible Managing Editor: Serdar ÖztoraEditorial Office:

Trakya University Medical Faculty, Department of Family Medicine (Aile Hekimligi), Balkan Campus, 22030, Edirne, Türkiye

Printed in: Trakya University Press, Edirne, Turkey

Indexed in:Index Copernicus International

Turkiye Citation Index

6

EDITORIAL

Dear readers,

I would like to thank our colleagues across the world for supporting and following Eurasian Journal of Family Medicine.

I would also like to thank to the new international editorial board members including former and upcoming presidents of WONCA for their contributions to help us improve.

The journal is available as printed and online, along with the e-Book and mobile versions.

We hope that the contributions of our colleagues will continue to grow and help to share the knowledge among the family physicians worldwide.

Prof. Nezih Dagdeviren, MDEditor in Chief

EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE

7

Title / Başlık Authors / Yazarlar

51. Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit ve Romatizmal Ateş Upper Respiratory Tract Infection In Primary Care: Acute Streptococcal Tonsillopharyngitis And Rheumatic Fever

Turan Set, Ümit Avşar

57. The Relationship Between The Levels Of Folate, Vitamin B12, B6 And Homocysteine Among Reproductive Young Women Who Are Smokers And Non-Smokers Sigara İçen ve Hiç İçmemiş Doğurgan Genç Kadınlarda Folat, Vitamin B12, B6 ve Homosistein Düzeyleri Arasındaki İlişki

Kamile Marakoğlu, Aysel Kırıcı, Hüsamettin Vatansev

65. Obez Çocuklarda Serum B12 Vitamini Seviyelerinin Normal Populasyon İle Karşılaştırılması Comparison of Serum B12 Levels of Obese and Non-Obese Children

Önder Sezer, Müferet Ergüven, Işıl Özer, Zuhal A. Sağlam

70. Aile Planlaması Polikliniğine Başvuran Hastalarda Gebelikten Korunma Yöntemlerinin Değerlendirilmesi Evaluation of Contraception Methods of Patients Attending to the Family Planning Clinic

Selin Haliloğlu, Yaprak Pelin Gündoğdu, Teslime Serap Evcimen, Mahmut Çivilibal

77. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Sınıf Öğrencilerinin Meslek Seçiminde Etkili Faktörler Factors Affecting the Decision on Profession Among the First Year Medical Students in İzmir Katip Celebi University Medical Faculty

Hüseyin Can, Umut Gök Balcı, Kurtuluş Öngel

83. Bazı Bitkisel Ekstrelerin Sitotoksitelerinin Araştırılması Investigation Of Some Herbal Extracts’ Cytotoxicities

Betül Battaloğlu İnanç

89. Diabetic Ketoacidosis with Concomitant Brucella Arthritis Diyabetik Ketoasidoz ile Başvuran Bir Brusella Artriti Olgusu

Yasemin Çayır, Atilla Çayır, Mehmet İbrahim Turan, Gülay Dal, Behzat Özkan

92. Combination Therapy Of Valproic Acid And Levetiracetam During Pregnancy And A Lucky Baby: A Case Report Gebelik Sırasında Valproik Asit ve Levetirasetam Kombinasyon Tedavisi ve Şanslı Bir Bebek: Olgu Sunumu

Davut Baltacı, Ahmet Karatas, Recep Eroz, Aylin Yılmaz, Ahmet Celer, Serkan Karacam, Harun Deler, İsmail Hamdi Kara

95. Skin Lesion On Umbilical Region Umbilikal Bölgede Cilt Lezyonu

Asiye Sezer, Dilek Toprak

Euras J Fam Med 2013; 2(2):95-99

INDEX / İÇ İNDEK İLER

8

51

Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit ve Romatizmal AteşUpper Respiratory Tract Infections In Primary Care: Acute Streptococcal Tonsillopharyngitis And Rheumatic Fever

ÖZET

Üst solunum yolu enfeksiyonları aile hekimine başvuruların en sık nedenlerindendir. Türkiye’de 0–14 yaş grubunda ölüm nedenleri arasında dokuzuncu sıradadır. Enfeksiyonlar viral veya bakteriyel, akut ya da kronik olabilir. Üst solunum yolu enfeksiyonları daha çok virüsler tarafından oluşması nedeniyle tanı ve tedavisinde kanıta dayalı yönetim ve akılcı ilaç kullanımı önemlidir. Bu yazıda birinci basamak hekimi için akut üst solunum yolu enfeksiyonları ile ilgili bazı önemli noktaların vurgulanması ve grup A β-hemolitik streptokoklara bağlı tonsillofaranjitin tanısı, tedavisi ve romatizmal ateşin önlenmesi üzerinde durulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Üst solunum yolu enfeksiyonu, birinci basamak, tonsillofarenjit, akut romatizmal ateş

ABSTRACT

Upper respiratory tract infections are one of the most common reasons of application to family physicians. In Turkey, it ranks ninth among causes of death in the 0–14 years age group. Infections may be viral or bacterial and acute or chronic. Evidence-based management of upper respiratory tract infections and rational use of drugs are important issues because most of the cases are caused by viruses. In this paper was aimed to focus on diagnosis and treatment of group A β-hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis, and the prevention of rheumatic fever, and emphasize some important points related to acute upper respiratory tract infections for primary care physicians.

Keywords: Upper respiratory tract infection, primary care, tonsillopharyngitis, acute rheumatic fever

AUTHORS / YAZARLAR

Turan Set Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum

Ümit Avşar Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum

REVIEW / DERLEME 2013

Giriş

Üst solunum yolu enfeksiyonları (ÜSYE) aile hekimine başvuruların en sık nedenlerinden olup özellikle bebek ve çocuklarda daha yaygındır (1,2). Türkiye’de 0–14 yaş grubunda ölüm nedenleri arasında %1,2’lik bir oranla ÜSYE dokuzuncu sıradadır (3). Hamilelik esnasında hastaneye yatış gerektiren ÜSYE erken doğum için bağımsız bir risk faktörüdür (4). Yaygın bir hastalık olması nedeniyle literatürde geniş bir veri tabanına sahip olduğu söylenebilir. Bununla birlikte bu bilgilerin belli aralıklarla gözden geçirilerek daha doğru uygulamalara ışık tutmasının sağlanması önemlidir.

Üst solunum yolları larinksin üzerinde kalan solunum yollarıdır. Enfeksiyonlar viral veya bakteriyel, akut ya da kronik olabilir. ÜSYE’ler tonsillit, faranjit, rinit, sinüzit, otitis media, influenza, soğuk algınlığı şeklinde sınıflandırılabilir.

Akut otitis media ÜSYE’nin yaygın bir komplikasyonudur (5). Akut otitis media çocukların hekime getirilmesinin en sık nedenidir ve yaşamın ilk 3 yılında en sık hastalık tanısıdır (1,6). Çocukların üçte biri üç yaşına kadar üç ya da daha fazla atak geçirmektedir (7). Erişkinler daha az etkilenir fakat otit onlar için de aynı şekilde rahatsız edicidir (8).

Sinüzit, paranazal sinüslerin bir ya da daha fazlasının inflamasyonudur. Nazal ve

52

sinüs semptomlu hastaların çoğunluğu kendiliğinden sınırlanan viral enfeksiyonlar ya da alerjik durumlardır. Bu hastalar antibiyotik kullanılması gereken bakteriyel enfeksiyonu olan hastalardan ayırt edilmelidir (9). Akut sinüzit erişkinlerde daha yaygındır. Pek çok vaka viral ÜSYE’lerin bakteriyel komplikasyonlarına veya alerjik durumlara bağlıdır (1).

Soğuk algınlığı, çeşitli solunum virüslerinin neden olduğu kendi kendini sınırlayan nezle ile ilgili bir hastalıktır. Erişkinler yılda ortalama 2–4 atak geçirir ve her yıl kişi başı yaklaşık 7 gün iş gücü kaybına neden olur (10).

İnfluenza (grip), epidemi ve pandemilere sebep olur. Oldukça bulaşıcı bir viral enfeksiyondur. Etkeni bir dizi influenza virüsüdür. İnfluenza enfeksiyonu sonucu virüs genetik değişiklik geçirene kadar birkaç yıl süreli sınırlı bir bağışıklık oluşur. Süt çocukları ve küçük çocuklarda nonspesifik solonum yolu enfeksiyonuna yol açar. Daha büyük çocuklarda ve ergenlerde konjuktivit, faranjit ve kuru öksürük gibi ÜSYE bulgularına benzer bulguların aniden gelişmesi ile kendini gösterir. İnfluenza enfeksiyonunda yüksek ateşle birlikte miyalji, baş ağrısı, kırıklık, kas ve eklem ağrısı vardır. Boğaz ağrısı yoktur. En etkili korunma yolu komplikasyonlar açısından risk altındakileri aşılamaktır (6).

ÜSYE daha çok virüsler tarafından oluşması, semptomların kontrol edilmesinin ötesinde spesifik bir tedavisinin olmaması ve antibiyotik tedavisinden yararlanacak hasta sayısının oldukça az olması nedeniyle kanıta dayalı yönetim ve akılcı ilaç kullanımı birinci basamak uygulamalarında üzerinde durulması gereken bir konu olarak öne çıkmaktadır (2).

ÜSYE olan hastaların çoğunluğu polikliniklere başvurmakta ve ayaktan tedavi edilmektedir. Bu yazıda birinci basamak hekimi için akut ÜSYE ile ilgili bazı önemli noktaların vurgulanması ve grup A β-hemolitik streptokoklara (GABHS) bağ l ı tonsillofaranjitin tanısı, tedavisi ve romatizmal ateşin önlenmesi üzerinde durulması amaçlanmıştır.

Akut Streptokoksik Tonsillofaranjit

Tonsillit ve faranjit genellikle birlikte görülür ve birbirinden ayrı değerlendirmek zordur. Akut faranjit

özellikle rinovirüs ve koronavirus olmak üzere genellikle viral ÜSYE nedeniyledir. Faranjit vakalarının %20-25’i bakteriyeldir ve genellikle GABHS nedeniyledir (1). Boğaz kültürü yapılan erişkinler arasında boğaz ağrısının %5-38’ini GABHS enfeksiyonları oluşturmaktadır (11). Dünyanın gelişmekte olan bölgelerinde akut romatizmal ateş (ARA) ve romatizmal kalp hastalığının yaklaşık 20 milyon kişiyi etkilediği tahmin edilmektedir (12). ARA ve glomerulonefrit gibi komplikasyonların önlenebilmesi için GABHS enfeksiyonlarının uygun antibiyotikle ve uygun sürede tedavi gerekir (11-13).

Tanı

Streptokoklara bağlı ÜSYE; yakın temas ve hava yoluyla yayılır, yayılım kalabalık alanlarda daha fazladır (okul, askeriye, yurt vb), 5–15 yaş arası ve kış veya ilkbaharın erken dönemlerinde en yaygındır, sosyoekonomik düzeyi düşük olanlar arasında daha sıktır ve inkübasyon süresi 2–4 gündür. GABHS enfeksiyonunu destekleyen bulgular arasında ani başlayan boğaz ağrısı, ağrılı yutkunma, 38,3ºC üzerinde ateş, kızıl döküntüsü, baş ağrısı, kaslarda ağrı ve yorgunluk, bulantı, kusma ve karın ağrısı, tonsillofarangial eritem, tonsillofarangial eksuda, yumuşak damakta peteşi, iri, kırmızı, şişmiş uvula, hassas ön servikal lenfadenopati vardır (11,12).

Streptokoklara bağlı ÜSYE’lerde öksürük, burun akıntısı ve ses kısıklığı yoktur. Viral tonsillofaranjitte bakteriyel olanlara ek olarak konjuktivit, burun akıntısı, ses kısıklığı, öksürük, ishal ve oral veziküller eşlik edebilir (12).

Laboratuar testi olarak hızlı antijen testi, boğaz kültürü, antistreptolisin O (ASO), lökosit sayımı ve periferik yayma yapılabilir. GABHS tanısında boğaz kültürü altın standarttır. Doğru yapıldığında duyarlılığı %90-95’dir (11). Hızlı antijen test negatif ise kültür gerekir. Hızlı antijen testin duyarlılığı %85–90, seçiciliği %95–99 arasındadır (11). ASO olası akut glomerulonefrit ya da ARA’sı olan hastalarda değerlidir. Yaklaşık 1 haftada yükselmeye başlar ve enfeksiyondan sonra 3–6 hafta pik yapar. Artmış kan seviyeleri komplike olmayan GABHS enfeksiyonlarından sonra bile aylarca devam edebilir (12).

Set T ve ark. Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit ve Romatizmal Ateş

53

Komplikasyonlar

Streptokoklara bağlı tonsillit komplikasyonları süpüratif ve nonsüpüratif olarak iki gruba ayrılır:

Süpüratif komplikasyonlar: apse, sinüzit, otit, mastoidit, kavernöz sinüs trombozu, toksik şok sendromu, servikal lenfadenit, septik artrit, osteomiyelit ve tekrarlayan tonsillofaranjit.

Nonsüpüratif komplikasyonlar: ARA ve akut glomerulonefrit (11).

Tedavi

Tedavinin amacı komplikasyonların önlenmesi, semptomatik iyileşme, bakteriyel eradikasyon, bulaşmanın önlenmesi ve gereksiz antibiyotik kullanımının azaltılmasıdır. Tonsillofaranjitin tedavi yaklaşımı streptokok enfeksiyonu olasılığına, hasta uyumuna, antibiyotiklerin yan etki şansına ve kültür sonucunu beklemek yerine tedaviye hemen başlanmasının yararlarına bağlıdır (11).

Gereksiz antibiyotik kullanımının yaygın bir nedeni ağırlıklı olarak virüsler nedeniyle oluşan ÜSYE’lerin tedavisidir (14). Boğaz ağrısı ya da ÜSYE olan hastaların yönetiminde antibiyotik kullanımı konusunda karar vermede birinci basamak hekimlerine yardımcı bir araç olarak Mc Isaac ve arkadaşları tarafından “Mc Isaac Skorlaması” geliştirilmiştir (Tablo 1). Bu skorlama ile boğaz kültürü ihtiyacı artmaksızın antibiyotik kullanımı %48 azaltılabilmektedir (15).

Tedavide özellikle ARA komplikasyonun önlenmesi önemlidir. ARA’nın önlenmesi için GABHS faranjitinin tedavisine hemen başlanması ve yeterli tedavi edilmesi gerekir (12). Birçok farklı antibiyotik farinksten GABHS’yi eradike edebilir (Tablo 2). Boğaz ağrısı başladıktan itibaren 1 hafta içinde antibiyotik tedavisi başlanırsa ARA atak riski %90’ın üzerinde azalır. Boğaz ağrısından 2 hafta sonra antibiyotik tedavisine başlanırsa atak riski yalnızca %67 azalır ve 3 haftaya kadar gecikilmişse bu risk %40’dan daha fazla azalmaz (11).

GABHS’lerin tam doz tedavisinden sonra kontrol kültürüne gerek yoktur. Eğer ARA öyküsü varsa tedaviden sonra kontrol kültürü alınmalıdır (11). Taşıyıcılar için tarama ya da tedaviye gerek yoktur.

Tablo 1. Mc Isaac Skorlaması (15)

1. ADIM1. ADIM1. ADIM1. ADIM

KriterKriter Skor• Ateş > 38 °C• Ateş > 38 °C• Ateş > 38 °C 1

• Öksürük yokluğu• Öksürük yokluğu• Öksürük yokluğu 1

• Ön servikal lenf nodlarında hassasiyet • Ön servikal lenf nodlarında hassasiyet • Ön servikal lenf nodlarında hassasiyet 1

• Tonsiller hipertrofi veya eksuda• Tonsiller hipertrofi veya eksuda• Tonsiller hipertrofi veya eksuda 1

• Yaş 3 – 14• Yaş 3 – 14• Yaş 3 – 14 1

• Yaş 15 – 44• Yaş 15 – 44• Yaş 15 – 44 0

• Yaş ≥ 45 • Yaş ≥ 45 • Yaş ≥ 45 – 1

2. ADIM2. ADIM2. ADIM2. ADIM

Toplam skor ÖnerilerÖneriler

0 – 1 puan0 – 1 puan Kültür ve antibiyotik gerekmezKültür ve antibiyotik gerekmez

2 – 3 puan2 – 3 puan Kültür alınmalı (ya da antijen test), eğer GABHS + ise antibiyotik ver-ilmeli

Kültür alınmalı (ya da antijen test), eğer GABHS + ise antibiyotik ver-ilmeli

4 – 5 puan4 – 5 puan Kültür alınmalı (ya da antijen test), eğer GABHS + ise antibiyotik ver-ilmeli. Klinik şiddetli ise test ol-madan antibiyotik başlanabilir

Kültür alınmalı (ya da antijen test), eğer GABHS + ise antibiyotik ver-ilmeli. Klinik şiddetli ise test ol-madan antibiyotik başlanabilir

Sevk kriterleri

Retrofarangial apse, peritonsiller apse, tedaviye cevap alınamaması, 48–72 saat içerisinde ateşin düşmemesi ve belirtilerin sürmesi sevk kriteridir (13).

Tekrarlayan ARA ataklarının önlenmesi (sekonder proflaksi)

Tekrarlayan ARA ataklarının önlenmesinde streptokoksik faranjitin akut epizotlarının tanı ve tedavisinden ziyade sürekli antimikrobiyal tedavi gerekir. Sürekli ve kapsamlı bakım veren aile hekimlerinin sekonder proflaksi sürelerini bilmesi günlük pratikleri açısından yararlı olacaktır (Tablo 3).

Sekonder proflakside 27 kg veya altında olan çocuklar için 600.000 IU, 27 kg üzerinde olan hastalar için 1.200.000 IU benzatin penisilin G dört haftada bir intramüsküler uygulanabilir (12). Penisilin V günde iki kez 250 mg oral kullanılabilir fakat pratik değildir. Penisilin alerjisi olanlarda makrolidler kullanılabilir.

Euras J Fam Med 2013; 2(2):51-56

54

Set T ve ark. Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit ve Romatizmal Ateş

PenisilinlerPenisilinlerPenisilinlerPenisilinlerPenisilinlerPenisilinlerPenisilinler

Ajan Doz Kullanım Süre

Penisilin V (fenok-simetil penisilin)

Çocuklar: ≤ 27 kg olanlar günde 2–3 kez 250 mg; > 27 kg olanlar, ergenler ve yetişkinler günde 2–3 kez 500mg Oral 10 gün

veyaveyaveyaveyaveyaveyaveyaAmoksisilin Günde bir kez 50 mg/kg (maksimum 1 gr) Oral 10 gün

veyaveyaveyaveyaveyaveyaveya

Benzatin penisilin G ≤ 27 kg olan hastalar 600.000 IU, > 27 kg olan hastalar 1.200.000 IU Kas içi Tek doz

Penisiline alerjisi olanlarda kullanılabilecek ilaçlarPenisiline alerjisi olanlarda kullanılabilecek ilaçlarPenisiline alerjisi olanlarda kullanılabilecek ilaçlarPenisiline alerjisi olanlarda kullanılabilecek ilaçlarPenisiline alerjisi olanlarda kullanılabilecek ilaçlarPenisiline alerjisi olanlarda kullanılabilecek ilaçlarPenisiline alerjisi olanlarda kullanılabilecek ilaçlar

Ajan Doz Kullanım Süre Eritromisin Çocuklarda 40 mg/kg/gün 2–4 doza bölünerek (mak-

simum 1gr/gün); erişkinlerde 500 mg/doz günde 2–4 doz Oral 10 gün

veyaveyaveyaveyaveyaveyaveyaKlindamisin 20 mg/kg/gün 3 doza bölünerek verilmeli (maksimum 1,8

gr/gün) Oral 10 gün

veyaveyaveyaveyaveyaveyaveyaAzitromisin Günde bir kez 12 mg/kg (maksimum 500 mg) Oral 5 gün

veyaveyaveyaveyaveyaveyaveyaKlaritromisin 15 mg/kg/gün iki doza bölünerek verilir (maksimum

günde 2 kez 250 mg) Oral 10 gün

Tablo 2. GABHS tonsillofaranjitinde tedavi (ARA’nın primer önlenmesi) (12,13).

Kategori Süre (son ataktan sonra)Kardit ve rezidüel kalp hastalığı (kanıtlanmış kalıcı kapak hastalığı) ile birlikle romatizmal ateş

10 yıl veya 40 yaşına kadar (hangisi daha uzunsa)

Kardit ile birlikte olan fakat rezidüel kalp hastalığı olmayan (kapak hastalığı olmadığı kanıtlanmış) romatizmal ateş

10 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi daha uzunsa)

Karditsiz romatizmal ateş 5 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi daha uzunsa)

Tablo 3. Sekonder ARA proflaksi süreleri (12)

Sonuç

Toplum yönelimli hizmet sunan aile hekim-lerinin hizmet verdiği popülasyondaki yaygın görülen hastalıkları en iyi şekilde yönetme

sorumluluğu vardır. Bunun için üst solunum yolu enfeksiyonları gibi birinci basamakta sık görülen hastalıklara güncel bilgiler ışığında ve kanıta dayalı bir yaklaşım sergilenmesi gerekir. Birinci

basamakta üst solunum yolu enfeksiyonlarına genel yaklaşımın yanında, bu yazıda ayrıca üz-erinde durduğumuz grup A β-hemolitik strep-tokoklara bağlı faranjitte romatizmal ateş ve diğer komplikasyonların önlenmesi hem tedavi

edici hem de koruyucu sağlık hizmetleri açısın-dan oldukça önemlidir.

55

Euras J Fam Med 2013; 2(2):51-56

ÜSYE yönetiminde faydalı olabilecek bazı literatür özetleri

Yoğun fiziksel aktivite ÜSYE riskini azaltmaktadır. Fazla stresli olan kişilerde özellikle de erkekler arasında fiziksel aktivitenin daha yararlı olduğu görülmüştür (16). Fiziksel egzersiz programına katılmak ve aerobik egzersiz sıklığı ile kış ve soğuk algınlığı mevsimlerinde ÜSYE ile geçirilen gün sayısının ve semptomların şiddetinin azalması arasında önemli bir ilişki vardır (17).

Yiyeceklerle vitamin C alınmasının artırılmasının ÜSYE riskini azalttığı, ayrıca daha fazla vitamin E alınmasının erkekler arasında ÜSYE riskini azaltabileceği görülmüştür (18).

ÜSYE güneşe maruz kalma ile ters ilişkilidir. Son 10 yılda yapılan bilimsel araştırmalar D vitaminin önemli bir anti-enfektif role sahip olduğunu göstermiştir. Düşük D vitamini seviyeleri artmış ÜSYE ile ilişkilidir. D vitamini üst solunum yollarındaki doğal bağışıklık sisteminin regülâsyonunda önemli bir role sahiptir (19). Düşük 25 (OH) D seviyeleri ÜSYE için bağımsız risk faktörüdür (20).

Daha fazla meyve ve sebze tüketen kadınlarda hamilelik esnasında ÜSYE riski orta derecede azal-maktadır (21).

1. Parri FM, Neu HC, Connelly JV. Infectious diseases. In: Rakel RE, editor. Textbook of Family Practice. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995. p. 317-92.

2. Purssell E. Upper respiratory tract infection in infants from a nutritional perspective. J Fam Health Care 2009;19(5):164-8.

3. Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet-Etkililik Projesi Hastalık Yükü Final Rapor. 1 ed. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı RSHMB Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü; 2004.

4. Stiller-Timor L, Levy A, Holcberg G, Sheiner E. Upper respiratory tract infection during pregnancy: is it associated with adverse perinatal outcome? Am J Perinatol 2010

Sep;27(8):619-24.5. Pettigrew MM, Gent JF,

Pyles RB, Miller AL, Nokso-Koivisto J, Chonmaitree T. Viral- bacterial interactions and risk of acute otitis media complicating upper respiratory tract infection. J Clin Microbiol 2011;49(11): 3750-5.

6. Dikici MF. Çocuklarda Sık Görülen İnfeksiyonlar. In: Kut A, Eminsoy MG, editors. Current Aile Hekimliği Tanı ve Tedavi (Çeviri). 2 ed. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri; 2011. p. 36-52.

7. Bailey BJ, Strunk CL, Smith CW. Otolaryngology. In: Rakel RE, editor. Textbook of Family Practice. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995. p. 441-80.

8. Bhattacharyya N. Approach

to the Patient with Otitis. In: Goroll AH, Mulley AG, editors. Primary Care Medicine Office Evaluation and Management of the Adult Patient. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. p. 1400-2.

9. Kormos WA. Approach to the Patient with Sinusitis. In: Goroll AH, Mulley AG, editors. Primary Care Medicine Office Evaluation and Management of the Adult Patient. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. p. 1402-7.

10. Kormos WA. Management of the Common Cold. In: Goroll AH, Mulley AG, editors. Primary Care Medicine Office Evaluation and Management of the Adult Patient. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and

Kaynaklar

56

Wilkins; 2009. p. 408-12.11. Kormos WA. Approach to the

Patient with Pharyngitis. In: Goroll AH, Mulley AG, editors. Primary Care Medicine Office Evaluation and Management of the Adult Patient. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. p. 1407-12.

12. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2009 Mar

24;119(11):1541-51.13. Tonsillofaranjit . Arısoy ES,

editor. T.C. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri 2003. 2 ed. Ankara: Refik Saydam Hıfzısıhha Mektebi Başkanlığı Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü; 2003. p. 131-2.

14. Higashi T, Fukuhara S. Antibiotic prescriptions for upper respiratory tract infection in Japan. Intern Med 2009;48(16):1369-75.

15. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Can Med Assoc J 1998;158(1): 75-83.

16. Fondell E, Lagerros YT, Sundberg CJ, Lekander M, Balter O, Rothman KJ, et al. Physical activity, stress, and self-reported upper respiratory tract infection. Med Sci Sports Exerc 2011 Feb;43(2):272-9.

17. Nieman DC, Henson DA, Austin MD, Sha W. Upper respiratory tract infection is

reduced in physically fit and active adults. Br J Sports Med 2011;45(12):987-92.

18. Fondell E, Balter O, Rothman KJ, Balter K. Dietary intake and supplement use of vitamins C and E and upper respiratory tract infection. J Am Coll Nutr 2011 Aug;30(4):248-58.

19. Bartley J. Vitamin D, innate immunity and upper respiratory tract infection. J Laryngol Otol 2010 May;124(5):465-9.

20. Ginde AA, Mansbach JM, Camargo CA, Jr. Association between serum 25-hydroxyvitamin D level and upper respiratory tract infection in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med 2009 Feb 23;169(4):384-90.

21. Li L, Werler MM. Fruit and vegetable intake and risk of upper respiratory tract infection in pregnant women. Public Health Nutr 2010 Feb;13(2):276-82.

Set T ve ark. Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit ve Romatizmal Ateş

Corresponding Author / İletişim içinDoç. Dr. Turan Set

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı,

25240 Erzurum, TürkiyeE-mail: turanset@gmail.com

57

The Relationship Between The Levels Of Folate, Vitamin B12, B6 And Homocysteine Among Reproductive Young Women Who Are Smokers And Non-SmokersSigara İçen ve Hiç İçmemiş Doğurgan Genç Kadınlarda Folat, Vitamin B12, B6 ve Homosistein Düzeyleri Arasındaki İlişki

ABSTRACT

Aim: We aimed to evaluate the relation between the smoking status and serum levels of folate, vitamin B12, vitamin B6 and homocysteine in smoker and non-smoker women in fertile period in this study.

Material and Methods: This is a cross-sectional study 125 smoker and 125 non-smoker healthy women who were 18–29 years old were included in the study and two groups were similar for age, height and weight. Serum folate, vitamin B12, vitamin B6 and homocysteine levels were determined. By application of a standard questionnaire to all participants, exposure to tobacco smoke and socio-demographic status was recorded.

Results: Serum folate and vitamin B12 concentrations were 11.11±4.15 and 11.75±5.00 nmol/L in smoker and non-smoker women and vitamin B12 levels were 317.13±110.88, 337.28±111.77 pmol/L, respectively (p=0.273, p=0.154). Vitamin B6 levels were 10.31±8.74 and 13.09±7.98 ng/mL in smoker and non-smoker women, respectively and significantly lower in smoker women (p=0.009). Homocysteine concentrations were measured as 11.29±3.27 and 11.09±3.54 µmol/L in smoker and non-smoker women, respectively (p=0.649). A significant negative correlation was found between smoking status and vitamin B6 concentrations (r=-0.165, p=0.009).

Conclusion: In order to maintain normal pregnancy and have healthy generations, supporting young women for giving up smoking in reproductive period is important. Although cessation of smoking is the ideal objective, it is not always attainable. Therefore, some laboratory tests should be performed, detailed information should be given and folate, vitamin B12 and B6 supplementations must be prescribed if necessary for young women in reproductive period.

Keywords: Smoking, folate, vitamin B12, vitamin B6, homocysteine, reproductive period

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada sigara içme durumu ile, sigara içen ve hiç sigara içmemiş doğurganlık çağındaki kadınlarda folat, vitamin B12, vitamin B6 ve homosistein kan düzeylerinin arasındaki ilişkiyi değerlendirmeyi amaçladık.

Yöntemler: Benzer yaş, boy ve kiloda, 18-29 yaş arası sağlıklı 125 sigara içen ve 125 sigara içmeyen 2 grubun kesitsel çalışması yapılmıştır. Serum folat, vitamin B12, vitamin B6 ve homosistein seviyeleri belirlenmiştir. Tüm katılımcıların tütün içimine maruziyeti ve sosyodemografik durumu standart bir anket uygulaması ile kayıt edilmiştir.

Bulgular: Sigara içen ve asla içmemiş olan kadınlarda sırası ile serum folat ve vitamin B12 konsantrasyonu 11.11±4.15 ve 11,75±5,00 nmol/L, ve vitamin B12 düzeyleri 317,13±110,88, 337,28±111,77 pmol/L dir (p=0,273, p=0,154). Sigara içen ve asla içmemiş kadınlarda sırası ile vitamin B6 düzeyleri 10,31±8,74 ve 13,09±7,98 ng/mL’dir ve sigara içen kadınlarda belirgin düşüktür (p=0,009). Sigara içen ve asla içmemiş kadınlarda sırasıyla homosistein konsantrasyonları 11,29±3,27 ve 11,09±3.54 µmol/L olarak ölçülmüştür (p=0,649). Sigara içme durumu ile vitamin B6 konsantrasyonu arasında belirgin bir negatif korelasyon bulunmuştur (r=-0,165, p=0,009).

Sonuç: Normal bir gebelik seyri ve sağlıklı jenerasyonlara sahip olmak için doğurganlık dönemindeki genç kadınların sigara bırakmasının desteklenmesi çok önemlidir. Sigara bırakılması ideal amaç olduğu halde bu her zaman elde edilemeyebilir. Bu nedenle bazı laboratuar testleri yapılmalı, detaylı bilgi verilmeli ve eğer gerekli ise doğurganlık dönemindeki kadınlara folat, vitamin B12 and B6 takviyesi reçete edilmelidir.

Anahtar Kelimeler: Sigara, folat, vitamin B12, vitamin B6, homosistein, doğurganlık dönemi

AUTHORS / YAZARLAR

Kamile Marakoğlu Department of Family Medicine, Selçuk University Medical Faculty, Konya, Turkey

Aysel Kıyıcı Department of Biochemistry, Mevlana University Medical Faculty, Konya, Turkey

Hüsamettin Vatansev Department of Biochemistry, Selçuk University Medical Faculty, Konya, Turkey

ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 2013

58

Introduction

Tobacco consumption is one of the major causes of preventable death in all over the world. Cigarette smoking during pregnancy is an important public health problem. It causes many disturbances in pregnancy: complications in pregnancy, increased risk for growth retardation, low birth weight, stillbirth, and preterm delivery and death in newborns (1). Smoking in pregnancy is also associated with increased risk of placenta previa, placental abruption, and premature rupture of membranes (2). Therefore, professional support for cessation of smoking and supplementation of necessary vitamins and nutrients are critically important in young women during reproductive age.

The U.S. Public Health Service (PHS) recommended that women of childbearing age (i.e., those aged 15–44) who were capable of becoming pregnant ought to consume 400 µg of folic acid to reduce the number of cases of neural tube defects (NTD). Uniform compliance is estimated to decrease the incidence of NTD by up to 70% (1,3). Women who smoke take fewer servings of fruits and vegetables than non-smokers, and in general their diets are more imbalanced and contain less folic acid (4-6). This raises the question as to whether their poorer folate status has anything to do with the increased number of congenital malformations seen in their offsprings (7).

Folate is essential in biosynthesis of DNA and RNA and also necessary for homocysteine metabolism. Low folate status may cause hyperhomocysteinemia, premature labor and various complications in pregnancy, megaloblastic anemia, NTD and neurological disturbances (1-3,8,9). Folate is fundamental for pregnancy and fetal development (2).

Smoking causes elevation in plasma homo- cysteine levels. Homocysteine is an intermediary metabolite of the essential amino-acid methionine. The association between elevated circulating homocysteine levels and premature vascular thrombotic events in individuals with hereditary homocystinuria is well established (7). In recent years, a relationship between milder degrees of hyperhomocysteinemia and vascular disease has

emerged and this has been the subject of intense research. Hyperhomocysteinemia can be caused by a wide range of disorders, the most important of which are genetic defects of the enzymes involved in homocysteine metabolism and deficiencies of the vitamin co-factors of these enzymes: folate, vitamin B12 and vitamin B6. Folate, vitamin B12 and B6 are required for homocysteine metabolism, and deficiency for any of them is also associated with the cardiac disorders (10-12,13).

In recent reports, it was suggested that smoking prevalence is tended to increase among university students and peaks almost at second year of university education (14-16). These young women because they are in reproductive period, play critical role for healthy generations in the future (16-18). Therefore, all individuals especially the ones in reproductive period must be informed about the harms of smoking and cessation of smoking and interventions should be planned for necessary medical, psychological and behavioral therapies.

When we searched majority of the medical indexes we did not meet any research which demonstrates the relation between smoking status and hyperhomocysteinemia and serum folate, vitamin B12 and B6 levels among women in reproductive period in our country (18,19). Therefore, in this study it was aimed to evaluate the relation between serum folate, vitamin B12 and B6 levels and smoking status in young women. Thus goals may be planned for women in reproductive period for healthy candidate mothers and healthy newborns.

Methods

Population This study was performed among university

students in reproductive period (aged 18-29) in 2009. A total of 250 volunteers were involved in and they were divided into two groups 125 in each. Both groups were matched for age, body weight and height. The subjects with any chronic disease, continuous use of any mediactions and vitamin pills, who are vegetarian, pregnant or in lactation period were excluded from the study.

The study protocol was approved by Medical Faculty of Selcuk University and informed consent

Marakoğlu K et al. The Relationship Between The Levels Of Folate, Vitamin B12, B6 And Homocysteine Among Reproductive Young Women

59

was obtained from all participants.Smoking questionnaire A socio-demographic questionnaire which

includes body weight, height, age and smoking status was applied to all participants with face-to face interview technique after taking their informed consents. Standard questions were used in the classification of smoking status in the United States of America (USA), questions recommended by Prochaska and colleagues to identify stages of change and Fagerstrom nicotine dependence test questions were used (20-22).

Laboratory analysis Morning venous blood samples were obtained

from all participants after 12-hour fasting. After centrifugation at 2000 g for 15 minutes, serum samples were separated and stored at -20°C until analysis. Complete blood count, glucose, lipid profile, folate, vitamin B12, vitamin B6 and homocysteine analyses were performed. Folate, homocysteine and vitamin B12 concentrations were determined with chemiluminescent method using commercially available reagents (Advia Centaur, Siemens, USA), and vitamin B6 analysis was performed with HPLC technique (Immuchrom, Germany). Glucose and lipid profile were measured with routine methods (Dimension, Siemens, USA). Complete blood count analysis was performed on a fully automated blood counting system (Advia 120, Siemens, USA).

Statistical AnalysisThe data were analyzed using the Statistical

Package of the Social Sciences version 16.0. Descriptive statistics such as ratio, mean, standard deviation, minimum and maximum values were obta ined. S ince numeric da ta d is t r ibuted parametrically, Student’s t test was used for comparison of the means. Pearson correlation analysis was used for the evaluation of the relation between hematological and biochemical parameters and smoking status in the smoking group. p<0.05 was considered as statistically significant.

Results

The mean age of all subjects were 22.03±1.93 (range=18-29) and the demographic and anthro-

pometric characteristics of both groups are presented in Table 1.

Table 1. Demographic characteristics of smoker and non- smoker groups

SmokerMean± SD

(n=125)

Non-smokerMean± SD

(n=125)

p

Age (year) 22.22 ± 1.97 21.84 ± 1.88 0.125Body Height (cm)

164.22 ± 6.40 164.00 ± 5.85 0.781

Body Weight (kg)

56.44± 8.85 55.91 ± 7.35 0.603

SD: Standard deviation

The number of cigarettes per day in smoker group was 13.06±7.01. Mean Fagerstrom addiction score was 3.65±2.83, mean duration of smoking habit was 4.70±2.52 years, and minimum age for onset of smoking was 13 years (Table 2).

Table 2. Smoking status of smoker group

Smoking status (n=125) Mean ± SD (median, minimum, maximum)

Cigarette (number/day) 13.06± 7.01 (median=10, min=2, max=40)

Fagerstrom score 3.65± 2.83 (median =3, min=0, max=7)

Age for onset of smoking (year)

17.63 ± 2.51 (median =18, min=13, max=27)

Duration of smoking (year)

4.70± 2.52 (median =5, min=0.5, max=13)

SD: Standard deviation

Smokers have lower hemoglobin and mean corpuscular volumes (MCV) than non-smokers (p=0.012 and p<0.001, respectively). Triglyceride concentrations were significantly increased and HDL-cholesterol levels were decreased in smokers compared to the non-smokers (p=0.001, p<0.001, respectively). Vitamin B6 levels were also significantly decreased in smokers (p=0.009) (Table 3).

A significant positive correlation was found between smoking status and triglyceride levels (r=0.216, p=0.001). A significant negative correlation was found between smoking status and hemoglobin (r=-0.222, p<0.001), HDL-cholesterol (r=-0.221, p<0.001) and vitamin B6 concentrations (r=-0.165, p=0.009) (Table 4). There was no other significant correlation.

Euras J Fam Med 2013; 2(2):57-64

60

Discussion

Our results indicate that smoker young females at reproductive age have lower hemoglobin, hematocrit, and MCV values. In previous studies hemoglobin and MCV levels were higher in smokers compared to non-smokers, and this difference was proportional to the amount of cigarettes (23,24). In our study, our findings conflicting with the previous reports can be explained with the poor nutrition of these students and their consuming more tea and coffee but less fresh fruits and vegetables.

In our study, triglyceride concentrations were elevated in smokers compared to the non-smokers and furthermore triglyceride levels were positively correlated with the amount of cigarettes smoked. However there was no significant difference for cholesterol concentrations. It was previously demonstrated that triglyceride levels were significantly elevated in smokers compared to non-smokers and ex-smokers. However they did not observe any significant difference for cholesterol

levels (25). There are some reports suggesting the relation between smoking and hypertriglyceridemia (26,28). Triglyceride levels should be checked at an early age in smokers. Development of coronary heart d i seases and compl i ca t ions r e l a t ed wi th triglyceridemia can be prevented by cessation of smoking and regular controls for blood lipid profile and hypolipidemic therapy if needed.

We determined that smokers had significantly lower levels of HDL-cholesterol (HDL-C) and HDL-C was negatively correlated with the amount of smoking. Low HDL-C levels and high cholesterol and LDL-C levels are associated with increased risk for cardiovascular diseases (26). Similarly, in another report, smokers had significantly higher serum total cholesterol, triglyceride and LDL-C levels and significantly lower HDL-C levels compared to non-smokers (26). Wakabayashi et al. (27,28) suggested in two different researches which were performed on big populations that HDL-cholesterol levels were decreased in smokers. As suggested by

Marakoğlu K et al. The Relationship Between The Levels Of Folate, Vitamin B12, B6 And Homocysteine Among Reproductive Young Women

Table 3. Hematological and biochemical parameters of the smoker and non-smoker groups Smoker

Mean± SD(n=125)

Non-smokerMean± SD

(n=125)

P

Hemoglobin (g/dl) 12.77 ± 1.56 13.50± 1.65 <0.001Hematocrit (%) 38.29±5.84 40.11±5.46 0.012MCV(fL ) 80.22±11.73 85.38±8.00 <0.001PLT (103) (K/uL) 275.13±76.53 251.397±71.1 0.012Glucose (mg/dl) 88.65± 9.51 89.75±9.08 0.349Total cholesterol (mg/dl) 155.92±27.86 156.94±30.25 0.781Triglyceride (mg/dl) 94.73±39.09 80.71±22.42 0.001LDL-cholesterol (mg/dl) 81.14±24.95 79.61±29.41 0.658HDL-cholesterol (mg/dl) 55.78±11.91 61.18±12.04 <0.001Folate (nmol/mL) 11.11±4.15 11.75±5.00 0.273Vitamin B12 (pmol/mL) 317.13±110.88 337.28±111.77 0.154Vitamin B6 (ng/mL) 10.31±8.74 13.09± 7.98 0.009Homocysteine (µmol/L) 11.29±3.27 11.09±3.54 0.649SD: Standard deviation

Table 4. Results of correlation analysis between hematological and biochemical parameters and number of cigarettes

Parameters HemoglobinHemoglobin TriglycerideTriglyceride HDL-cholesterolHDL-cholesterol Vitamin B6Vitamin B6

r p r p r p r p

Number of cigarettes -0.222 <0.001 0.216 0.001 -0.221 <0.001 -0.165 0.009

61

these reports smoking has unfavorable effects on serum lipid profile and may increase cardiovascular mortality and morbidity (26).

In our study, there was no significant difference for serum folate, vitamin B12 and homocysteine levels between smoker and non-smoker groups. However smokers presented significantly lower vitamin B6 status and vitamin B6 levels were negatively correlated with the amount of cigarettes. Ortega et al. (1) demonstrated that serum folate levels were significantly lower in smokers compared to nonsmokers or subjects with passive exposure. Ozeral et al (29) reported that smokers had lower folate and vitamin B12 and higher homocysteine levels in smoking pregnant women compared to the non-smoker ones. There are few studies evaluating the status of vitamin B6 in smokers. David et al. (30) observed that vitamin B6 levels were significantly lower in cigarette smokers compared to chewers and nonusers. Vermaak et al. (31) determined significantly decreased levels of vitamin B6 in smokers compared to never smokers and ex-smokers in a study carried out on smokers, never smokers and ex-smokers. Increase in nicotine intake and poor nutrition leads to deficiency in plasma micronutrients (32). Particularly in our country, smoking of the college students cause nutritional problems and low vitamin B6, B12 and folate levels although they have limited budgets.

Cigarette smoking increases the risk for development of various diseases. Smoking also leads to poor nutrition and decrease in the plasma folate concentrations (1). Folate deficiency may play a role in the alterations in gene expression and increased DNA damage (33). The interrelationship between folate, vitamin B12 and vitamin B6 may provide insight into the carcinogenesis since both vitamins are involved in the synthesis, repair and methylation of DNA (33). Vitamin B6 deficiency in smokers, proportional with the amount of nicotine and tar in cigarettes, causes mood disorders, abnormal cognitive function, dementia, atherogenesis and cardiac diseases (31,34). Folate deficiency has been suggested to play a role in the etiology of cervix (the third most frequent cancer among women worldwide), breast and ovarian cancer (1,35,36).

Since it is also associated with increased homocysteine concentrations, it has also been associated with coronary heart disease risk (1,35). Smoking might enhance the vasoconstrictor capacity in pregnant women by increased homocysteine c o n c e n t r a t i o n s ( 2 9 ) . L o w p l a s m a f o l a t e concentrations in women have been associated with an increased risk of early spontaneous abortion, preterm delivery, low birth weight, fetal growth retardation and NTDs in their offspring (1,37). A metabolic effect of folate deficiency is the elevation of blood homocysteine and this has been associated with increased habitual spontaneous abortion and pregnancy complications such as placental abruption and preeclampsia, which increase the risk of poor pregnancy outcome (37). In randomized controlled trials, it was concluded that supplementation of folate, vitamin B6 and vitamin B12 regulate homocysteine metabolism, problems and risks related with the deficiencies of these vitamins (cerebral infarct, stroke, etc) would be lowered (38). It was demonstrated in various human and animal studies that folate, vitamin B6 and vitamin B12 are important in the management of immune system functions and immune system was poorly affected with the deficiencies of one or more of these vitamins (39). Poor vitamin B6 and B12 status was, however, independent of maternal homocysteine levels were suggested to be associated with an increased risk of oral clefts (40). In another study, it was suggested that smoking was an important risk factor for oral clefts in the newborn infants and supplementation of vitamin B6 and B12 will reduce the incidence of oral clefts and will provide protection against these problems (41). Eussen et al. (42) reported that higher plasma concentrations of vitamins B2 and B6 were associated with a lower risk of colorectal cancer. Furthermore, poor vitamin B status was suggested to be related with cardiovascular diseases, chronic obstructive pulmonary disease, gastric cancer and prostate cancer in many previous reports (43,44).

For healthy pregnancy and healthy generations, supporting young women in reproductive period for giving up smoking is important. Although cessation of smoking is the ideal objective, it is not always attainable. Therefore, some laboratory tests should be

Euras J Fam Med 2013; 2(2):57-64

62

performed, detailed information about the harmful effects of smoking and the necessity of proper and balanced nutrition should be given and folate, Vitamin B12 and B6 supplementations must be prescribed if necessary for young women in reproductive period.

Conflict of Interest

All authors state that the data presented is fully original and its abstract was presented as poster presentation at WONCA Europe Conference in 2011 at Warsaw, Poland.

Acknowledgements

Selcuk University Scientific Research and Projects Committee funded this study (Project Number: 08401098). We also thank to Mustafa Tasbent, who is a lecturer in Selçuk University.

Marakoğlu K et al. The Relationship Between The Levels Of Folate, Vitamin B12, B6 And Homocysteine Among Reproductive Young Women

References

1. Ortega RM, Requejo AM, López-Sobaler AM, Navia B, Mena MC, Basabe B, et al. Smoking and passive smoking as conditioners of folate status in young women. J Am Coll Nutr 2004;23:365-71.

2. Milman N, Byg KE, Hvas AM, Bergholt T, Eriksen L. Erythrocyte folate, plasma folate and plasma homocysteine during normal pregnancy and postpartum: a longitudinal study comprising 404 Danish women. Eur J Haematol 2006;76:200-5.

3. Green NS: Folic acid supplementation and prevention of birth defects. J Nutr 2002;132:2356S-2360S.

4. McPhillips JB, Eaton CB, Gans KM, Derby CA, Lasater TM, McKenney JL, et al. Dietary differences in smokers and nonsmokers from two southeastern New England communities. J Am Diet Assoc 1994;94:287-92.

5. Ma J, Hampl JS, Betts NM. Antioxidant intakes and

smoking status: data from the continuing survey of food intakes by individuals 1994–1996. Am J Clin Nutr 2000;71:774-80.

6. Phillips ELR, Arnett DK, Himes JH, McGovern PG, Blackburn H, Luepker RV. Differences and trends in antioxidant dietary intake in smokers and non-smokers, 1980–1992: The Minnesota Heart Survey. Ann Epidemiol 2000;10:417-23.

7. Van Wersch JW, Janssens Y, Zandvoort JA: Folic acid, vitamin B (12), and homocysteine in smoking and non-smoking pregnant women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;103:18-21.

8. Retnakaran R, Hanley AJ, Connelly PW, Harris SB, Zinman B. Cigarette smoking and cardiovascular risk factors among Aboriginal Canadian youths. CMAJ 2005;173:885-9.

9. Scholl TO, Johnson WG: Folic acid: influence on the

outcome of pregnancy. Am J Clin Nutr 2000;71:1295S- 303S.

10. Kang SS, Wong PW, Norusis M. Homocysteinemia due to folate deficiency. Metabolism 1987;36:458–62.

11. Stabler SP, Marcell PD, Podell ER, Allen RH, Savage DG, Lindenbaum J. Elevation of total homocysteine in the serum of patients with cobalamin or folate deficiency detected by capillary gas chromatography-mass spectrometry. J Clin Invest 1988;81:466–74.

12. Ubbink JB, Vermaak WJH, van der Merwe A, Becker PJ. Vitamin B12, vitamin B6, and folate nutritional status in men with hyperhomo- cysteinemia. Am J Clin Nutr 1993;57:47–53.

13. Stein JH, Bushara M, Bushara K, McBride PE, Jorenby DE, Fiore MC. Smoking cessation, but not smoking reduction, reduces plasma homocysteine levels.

63

Euras J Fam Med 2013; 2(2):57-64

Clin Cardiol 2002;25:23-6.14. Sezer RE, Marakoglu K,

Sezer H, Marakoglu I. [Smoking among faculty of the schools of Medicine and Dentistry of the Cumhuriyet University]. J Fac Med Cumhuriyet Univ. 2001;23:25–36. (In Turkish)

15. Marakoglu K, Kutlu R, Sahsivar S. The frequency of smoking, quitting and socio-demographic characteristics of physicians of a medical faculty. West Indian Med J 2006;55:160-4.

16. Marakoglu K, Toprak D, Taner Ş, Ozdemir S, Erdem D, Bodur S. Smoking and depression symptoms among medical students in Turkey. Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54.

17. Marakoğlu K, Erdem D. Evaluation of smoking among pregnant women in a central anatolian city of Turkey: comparison with other countries. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2011;31:928-34.

18. Atanassova PA, Angelova E, Tzvetanov P, Semerdjieva M, Dimitrov BD. Modelling of increased homocysteine in ischaemic stroke: post-hoc cross-sectional matched case-control analysis in young patients. Arq Neuropsiquiatr 2007;65:24-31.

19. Abahji TN, Nill L, Ide N, Keller C, Hoffmann U, Weiss N. Acute hyperhomocysteinemia induces microvascular and

macrovascular endothelial dysfunction. Arch Med Res 2007;38:411-6.

20. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991;86:1119-27.

21. Prochaska JO, Goldstein MG. Process of smoking cessation; implications for physicians. Clin Chest Med 1991;12:727-35.

22. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and process of self change of smoking: toward an integrated model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5.

23. Eisen ME, Hammond EC. The effect of smoking on packed cell volume, red blood cell counts, haemoglobin and platelet counts. Can Med Assoc J 1956;75:520-3.

24. Whitehead TP, Robinson D, Allaway SL. The effects of cigarette smoking and alcohol consumption on blood lipids: a dose-related study on men. Ann Clin Biochem 1996;33:99-106.

25. Saengdith P. Effects of cigarette smoking on serum lipids among priests in Bangkok. J Med Assoc Thai 2008;91:41-4.

26. Batic-Mujanovic O, Beganlic A, Salihefendic N, Pranjic N, Kusljugic Z. Influence of smoking on serum lipid and lipoprotein levels among family medicine patients.

Med Arh 2008;62:264-7.27. Wakabayashi I. Associations

of alcohol drinking and cigarette smoking with serum lipid levels in healthy middle-aged men. Alcohol 2008;43:274-80.

28. Wakabayashi I, Groschner K. Metabolism. Age-dependent associations of smoking and drinking with non-high-density lipoprotein cholesterol. Metabolism 2010;59:1074-81.

29. Ozerol E, Ozerol I, Gökdeniz R, Temel I, Akyol O. Effect of smoking on serum concentrations of total homocysteine, folate, vitamin B12, and nitric oxide in pregnancy: a preliminary study. Fetal Diagn Ther 2004;19:145-8.

30. Giraud DW, Martin HD, Driskell JA. Erythrocyte and plasma B-6 vitamer concentrations of long-term tobacco smokers, chewers, and nonusers. Am J Clin Nutr 1995;62:104-9.

31. Vermaak W. J. H, Ubbink J. B, Barnard H. C, Potgieter G. M, Jaarsveld H. van, Groenewald A. J. Vitamin B-6 nutrition status and cigarette smoking. Am J Clin Nutr 1990;51:1058-61.

32. Northrop-Clewes CA, Thurnham DI. Monitoring micronutrients in cigarette smokers. Clin Chim Acta 2007;377:14-38.

33. Nath SD, Koutoubi S, Huffman FG. Folate and vitamin B12 status of a multiethnic adult population.

64

Corresponding Author / İletişim içinAssoc. Prof. Dr. Kamile Marakoğlu

Department of Family Medicine, Selçuk University Medical Faculty, Konya, Turkey

e-mail: kmarakoglu@yahoo.com, kmarak@selcuk.edu.tr

Marakoğlu K et al. The Relationship Between The Levels Of Folate, Vitamin B12, B6 And Homocysteine Among Reproductive Young Women

J Natl Med Assoc 2006;98:67-72.

34. Chang N, Kim E, Kim KN, Kim H, Kim SY, Jeong BS. Folate nutrition is related to neuropsychological functions in the elderly. Nutr Res Pract 2009;3:43-8.

35. Fairfield KM, Fletcher RH: Vitamins for chronic disease prevention in adults: scientific review. JAMA 2002;287:3116-26.

36. McEligot AJ, Mouttapa M, Ziogas A, Anton-Culver H. Diet and predictors of dietary intakes in women with family history of breast and/or ovarian cancer. Cancer Epidemiol 2009;33:419-23.

37. Scholl TO, Johnson WG. Folic acid: influence on the outcome of pregnancy. Am J Clin Nutr 2000;71:1295S- 303S.

38. Larsson SC, Männistö S, Virtanen MJ, Kontto J, Albanes D, Virtamo J. Folate, vitamin B6, vitamin B12, and methionine intakes and risk

of stroke subtypes in male smokers. Am J Epidemiol 2008;167:954-61.

39. Calder PC, Kew S. The immune system: a target for functional foods? The immune system: a target for functional foods? Br J Nutr 2002;88:165-77.

40. Van Rooij IA, Swinkels DW, Blom HJ, Merkus HM, Steegers-Theunissen RP. Vitamin and homocysteine status of mothers and infants and the risk of nonsyndromic orofacial clefts. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1155-60.

41. Bille C, Olsen J, Vach W, Knudsen VK, Olsen SF, Rasmussen K, et al. Oral clefts and life style factors--a case-cohort study based on prospective Danish data. Eur J Epidemiol 2007;22:173-81.

42. Eussen SJ, Vollset SE, Hustad S, Midttun Ø, Meyer K, Fredriksen A, et al. Plasma vitamins B2, B6, and B12, and related genetic variants as predictors of colorectal

cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:2549-61.

43. Fimognari FL, Loffredo L, Di Simone S, Sampietro F, Pastorelli R, Monaldo M, et al. Hyperhomocysteinaemia and poor vitamin B status in chronic obstructive pulmonary disease. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;19:654-9.

44. Key TJ, Silcocks PB, Davey GK, Appleby PN, Bishop DT. A case-control study of diet and prostate cancer. Br J Cancer 1997;76:678-87.

45. Eussen SJ, Vollset SE, Hustad S, Midttun Ø, Meyer K, Fredriksen A, et al. Vitamins B2 and B6 and genetic polymorphisms related to one-carbon metabolism as risk factors for gastric adenocarcinoma in the European prospective investigation into cancer and nutrition. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19: 28-38.

65

Obez Çocuklarda Serum B12 Vitamini Seviyelerinin Normal Populasyon İle Karşılaştırılması

Comparison of Serum B12 Levels of Obese and Non-Obese Children

ABSTRACT

Aim: Comparison of serum B12 levels of adolescent, obese and non-obese children was aimed in this study.

Methods: One hundred and sixty-nine obese children attending to İstanbul Medeniyet University Pediatric Nutrition and Metabolism Clinic who were at the age of 6 to 17 and did not have a chronic disease were included in the study. Control group consisted of 114 non-obese children at the same age, living in the same region of the city and who did not have a chronic disease. Serum B12 levels were compared between the two groups.

Results: Serum B12 levels of obese children are found to be significantly higher than non-obese children.

Conclusion: In obese children’s group, B12 levels are higher than nonobese children’s group. This means that children living in our region have low dietary B12 intake and obese children consume more B12 vitamin along with increased food intake.

Keywords: Obesity, B12, cobalamin

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada 6-17 yaş aralığındaki obez çocuklar ile, obez olmayan çocuklar arasındaki B12 vitamini seviyelerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Yöntemler: İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Beslenme ve Metabolizma Polikliniği’ne obezite sebebiyle başvuran, 6-17 yaş aralığında olan, yapılan araştırmamızda obezite haricinde kronik bir rahatsızlık tespit edilmeyen ve serum B12 seviyesi bakılmış 169 çocuk çalışmaya alındı. Sonrasında İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniklerine başvurmuş, serum B12 vitamini seviyeleri bakılmış, aynı çağdaki kronik rahatsızlığı olmayan, aynı bölgede yaşayan 114 çocuk kontrol grubu olarak alındı. Gruplar arasında serum B12 seviyeleri kıyaslandı.

Bulgular: Obez çocuklarda bakılan serum B12 vitamini seviyeleri, kontrol grubundakilere göre daha yüksek bulunmuştur.

Sonuç: Obez grubundakilerin B12 seviyeleri kontrol grubuna kıyasla daha yüksek bulunmuştur. Bu durum bölgemizde yaşayan çocuklarda B12 eksikliğinin alım eksikliğine bağlı olduğunu, obez çocukların tükettikleri fazla gıdalarla beraber B12 vitamini de aldıklarını düşündürmektedir.

Anahtar Kelimeler: Obezite, B12, kobalamin

AUTHORS / YAZARLAR

Önder SezerAile Hekimliği, Kastamonu Abana Devlet Hastanesi

Müferet Ergüven Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

Işıl ÖzerÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

Zuhal A. SağlamAile Hekimliği Kliniği, İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 2013

Giriş

Tüm dünyada obezitenin görülme sıklığı giderek artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre dünyada 400 milyonun üzerinde obez ve 1,6 milyardan fazla kilolu birey bulunmaktadır. 2015 yılında bu rakamın 700 milyona 2,3 milyar olabileceği öngörülmektedir (1).

Çağımızın hastalığı olarak, diğer hastalıklar üzerindeki etkileri ve tetikleyici özellikleri de düşünüldüğünde, obezitenin tüm sağlık problemlerinin yarıya yakını ile ilişkili olduğu söylenebilir. Sağlıksız beslenme ve fiziksel aktivite azlığı göz önüne

66

alındığında, obezite tütün kullanımına bağlı ölümlerden sonra, önlenebilir ölümlerin en sık ikinci sebebidir (2,3). Bu sebepledir ki, uzun ve sağlıklı bir yaşam için, obezitenin önlenmesinde koruyucu sağlık hizmetleri yaklaşımı büyük bir önem taşımaktadır.

Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı tarafından 2020 yılına kadar 40 yaş ve üzeri nüfusta obezite prevalansının %10 azaltılması hedeflenmiştir (4). Bu sebeple 2010 yılında “Türkiye Obezite ile Mücadele ve Kontrol Programı” yayınlanmıştır. Bu programda çocukluk ve adolesan döneminde başlayan obezitenin tehlikelerine yer verilmiş, gerekli önlemlerin alınması önerilmiştir. Bu sebeple kalori ve yağdan zengin beslenme alışkanlığının azaltılması; ek olarak yoğun çalışma saatleri ile beraber azalan fiziksel aktivitenin arttırılması hedeflenmektedir.

Ai le ler i ta raf ından obezi te b i l inc i i le polikliniğimize getirilen çocuklarda dikkatimizi çeken noktalardan biri serum B12 vitamin seviyelerindeki düşüklük oldu. DNA sentezini ilgilendiren kimyasal reaksiyonlarda önemli bir koenzim rolü üstlenen B12 vitamini özellikle normal hematopoezin idamesi ve sinir s isteminin devamlılığının sağlanması için çok gereklidir (5). Aynı zamanda bütün vücut hücreleri için esaslı bir besin maddesidir. Bu vitaminin eksikliğinde dokuların büyümesi genel olarak ağır bir şekilde deprese olur. Bu, B12 vitamininin DNA sentezi için gerekli olmasından kaynaklanır. Bu vitaminin eksikliği nükleusun olgunlaşmasını duraklatarak bölünmenin geri kalmasına yol açar (14). Özellikle büyüme ve gelişmenin çok önemli olduğu çocukluk ve adolesan dönemdeki B12 eksikliği hem bu yaşlarda, hem de erişkin dönemlerde, anemi başta olmak üzere ciddi sıkıntılara yol açabilir. B12 eksikliği olan çocuklar; çoğunlukla güçsüzlük, yorgunluk, büyümede yetersizlik veya irritabilite gibi nonspesifik semptomlara sahiptirler. Diğer sık görülen bulgular ise solukluk, glossit, kusma, diare ve ikterdir. Nörolojik bulgular ise parestezi, duysal defisitler, hipotoni, nöbetler, gelişimsel gerilik ve nöropsikiatrik değişiklikler olabilir.

Bu kapsamda obezitenin serum B12 vitamini seviyeleri ile bir ilişkisinin olup olmadığını saptamak istedik.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamızda İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Beslenme ve Metabolizma Bölümü’ne başvuran ve yaptığımız ölçümlere göre obezite saptanan çocuklar ile Genel Pediatri Poliklinikleri’ne başvuran ve obezite saptanmayan çocukların serum B12 vitamini seviyeleri karşılaştırıldı.

İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 09.08.2011 tarihli, Karar no: 14/C ile izin alınarak çalışmaya başlandı. Çalışma olgu grubuna Şubat 2010 ile Ağustos 2011 tarihleri a ras ında has tanemiz Çocuk Bes lenme ve Metabolizma polikliniğine başvuran hastalar alındı. Kontrol grubu için Ağustos 2011 ile Ekim 2011 tarihlerinde pediatri polikliniğine başvuran hastalar seçildi.

DSÖ, 2006 yılında 0-5 yaş çocuklar için büyüme standartlarını, 2007 yılında 5-19 yaş çocuk ve adolesanlarda büyüme referans değerlerini yayınlamıştır (11,12). Aynı tablolar T.C. Sağlık Bakanlığı’ nın 2010 yılında yayınladığı Obezite ile Mücadele ve Kontrol Programı’nda da kullanılmıştır. Yaptığımız çalışmada bu tablolardaki değerler referans olarak alındı.

İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Beslenme ve Metabolizma Bölümü’ne başvuran hastaların ölçülmüş boyları ve kiloları alınarak beden kitle indeksi (BKİ) değerleri hesaplandı. BKİ ölçümünde ağırlık/boy2 (kg/m2) formülü kullanıldı. Altı yaşında çocukların okula başlaması ve beslenme alışkanlıklarının değişmesi; 12 yaşında ise genel olarak adölesan çağa giriş ve gereksinimin artması sebebiyle gruplarımız yaşlarına göre 6-11 ve 12-17 yaş aralıklarında olmak üzere ayrıldı. DSÖ’nün yukarıda belirtilen tablolarından muayene günündeki BKİ’lerinin aynı günkü yaşa göre persantil eğrileri bulundu. Obezite durumu ≧2 SD veya 97’inci persentil üzeri olarak belirlendi. Bu değerlere uyan hastalarda bakılmış olan pg/mL cinsinden serum B12 vitamini seviyeleri alındı. Bu değerler yaş gruplarına göre ayrıldı. Serum B12 seviyeleri 100 pg/mL’nin altı, 100-200 pg/mL’ nin arası ve 200 pg/mL’nin üzeri olarak ayrıldı.

Sezer O ve ark. Obez Çocuklarda Serum B12 Vitamini Seviyelerinin Normal Populasyon ile Karşılaştırılması

67

Kontrol grubu için ise İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Genel Pediatri Poliklinikleri’ne rutin muayene sebebiyle başvuran, boy ve kilosu ölçülerek BKİ değerleri hesaplanan, DSÖ tablolarına göre obezite veya herhangi bir kronik rahatsızlık saptanmayan, serum B12 vitamini seviyeleri ölçülmüş çocukların pg/mL cinsinden değerleri alındı. Bu değerler yaş gruplarına göre ayrıldı. Serum B12 seviyeleri 100 pg/mL’nin altı, 100-200 pg/mL’ nin arası ve 200 pg/mL’nin üzeri olarak ayrıldı.

Elde edilen obez ve kontrol grubu cinsiyetleri, yaşları ve serum B12 seviyeleri kıyaslandı.

Çalışmada elde edilen bulgular değerlen-dirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 16.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlen-dirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlar (Ortalama, Standart sapma, Frekans, Yüzde) kullanıldı.

Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında, parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında bağımsız örneklemler için t-testi ve ki-kare kullanıldı.

Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular

Çalışmaya katılan 169 obez çocuğun 101’i kız (%59,8), 68’i erkektir (%40,2). Kontrol grubu için seçilen 114 çocuğun ise 68’i kız (%59,6), 46’sı erkektir (%40,4).

Çalışmaya katılan hastaların B12 düzeyleri 0-100 pg/mL arası “ciddi eksiklik”, 200 pg/mL altı “eksiklik”, 200 pg/mL “istenilen minimal değer” olarak değerlendirildiği için bu değerin üzeri “normal” olarak sınıflanmış (13) ; obez ve kontrol grubu eksikliklerinin istatiksel olarak anlamlı olup olmadığı araştırılmıştır. Obezite grubundaki çocukların B12 ortalaması 246,45‘dir (±103,54). Kontrol grubunun B12 ortalaması ise 182,26 dır (±85,25) (Şekil 1). Bu iki grubun B12 değerleri karşılaştırılmış ve ortalamalar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Buna göre kontrol grubunda B12 eksikliğine obez gruba göre daha çok rastlanıldığı söylenebilir.

Şekil 1. Katılımcıların ortalama serum B12 düzeyleri

Obez gruptaki 169 çocuğun 61’inde (%36) serum B12 seviyesi 200 pg/ml altında (4’ü 100’ün altında), 108’inde (%64) 200 pg/ml’nin üzerinde tespit edilmiştir. Kontrol grubundaki 114 çocuğun 78’inde (%68) 200 pg/ml’nin altında (10’unda 100’ün altında), 36’sında (%32) 200 pg/ml’nin üzerinde tespit edilmiştir (Şekil 2). Hem olgu, hem kontrol grubunda 100 pg/ml değerlerinin altında tespit edilenler 12-17 yaş grubu içindeki çocuklardı.

Şekil 2. Katılımcıların yaşa göre serum B12 değerleri

Tartışma

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre dünyada 400 milyonun üzerinde obez ve 1,6 milyardan fazla kilolu birey bulunmaktadır. 2015 yılında bu rakamın 700 milyona 2,3 milyar olabileceği öngörülmektedir (1).

En önemli obezite problemlerinden olan sağlıksız beslenme ve fiziksel aktivite azlığı, Amerika Birleşik Devletleri’nde tütün kullanımına bağlı ölümlerden sonra, önlenebilir ölümlerin en sık ikinci sebebidir (2,3). Uzun ve sağlıklı bir yaşam için, obezitenin önlenmesinde koruyucu sağlık hizmetleri yaklaşımı büyük bir önem taşımaktadır. Bu sebeple tüm

Euras J Fam Med 2013; 2(2):65-69

68

dünyada DSÖ önderliğinde obeziteye karşı ciddi bir mücadele başlatılmıştır.

Pek çok uluslararası kuruluş obezite ile mücadele önlem programları geliştirmektedir. Bu programlar doğrultusunda ülkeler kendi eylem planlarını geliştirerek bireylere ulaşmaktadırlar. DSÖ tarafından yayınlanan “Küresel Beslenme, Fiziksel Aktivite ve Sağlık Stratejisi”nin geliştirilmesi, “İkinci Avrupa Beslenme Eylem Planı”nda özellikle çocukluk ve adolesan dönemi obezitesi ile mücadeleye yer verilmesi, Avrupa Komisyonu tarafından Avrupa’da beslenme, fazla kiloluluk ve obezite ile ilişkili hastalıklar konusunda stratejiyi de içeren “Beyaz Döküman”ın hazır lanması , Avrupa Bir l iğ i “Beslenme, Fiziksel Aktivite ve Sağlık Platformu” nun oluşturulması bu girişimlere örnek olarak verilebilir (11-14).

Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan “Sağlık 21 Herkes İçin Sağlık” programında obezitenin pek çok kronik hastalık için önemli bir risk faktörü olduğu belirtilmiş ve 2020 yılına kadar 40 yaş ve üzeri nüfusta obezite prevalansının %10 azaltılması hedeflenmiştir (4). Mücadele kapsamında 2010 yılında Sağlık Bakanlığı Obezite ile Mücadele ve Kontrol Programı yayınlanmıştır (14). Programda özellikle çocukluk ve adolesan dönemde başlayan obezitenin yetişkin hayatta da devam ettiği ve ciddi sağlık problemlerine yol açabileceği belirtilmiştir.

Obezite ile mücadele sadece bir kilo alma ve verme sorunu değildir. Kişi bütün olarak ele alınmalıdır. Bu problemin yol açtığı fiziksel sorunların yanı sıra, sosyal hayatta da kişiyi sıkıntıya düşürebilecek etkileri mevcuttur. Özellikle okul çağında başlayan obezite problemi sonucunda, okul çağı çocukları sosyal ve psikolojik travmalara maruz kalabilmekte, bunun sonucunda toplumdan ve arkadaşlarından kopabilmekte, bu da ileriki hayatlarında toplum için çok önemli olabilecek bireylerin ortaya çıkabilmesini engellemektedir. Bu ve bunun gibi pek çok sebepten ötürü obezite ile mücadele, ülkelerin önem verdiği sorunların ilk sıralarına yerleşmiştir.

Polikliniğimizde obez hastalarımızla ilgilenirken, serum B12 seviyelerinin yüksek oranda eksiklik gösterdiğini farkettik ve bu konuyu araştırmaya karar

verdik. Kontrol grubu oluşturmak için hastanemiz bünyesinde bakılmış olan, obez grubumuz ile benzer özellikleri taşıyan, ancak obez olmayan, serum B12 seviyesine bakılmış 6-17 yaş grubu çocukları seçtik. Tüm grupları 6-11 ve 12-17 yaş olarak gruplara ayırdık.

Eksiklik için 200 pg/mL, ciddi eksiklik için 100 pg/mL değerini sınır aldık (13). Obez gruplarımızda serum B12 seviyelerinin anlamlı düşük olduğunu gördük. Kontrol gruplarımızda serum B12 vitamini seviyelerinin daha da düşük olduğu ortaya çıktı.

Gelişmekte olan ülkelerde obezitenin en sık sebebi fazla, karbonhidrat ağırlıklı ve dengesiz besin alımıdır. Ülkemizde de pahalı olmaları nedeniyle et, süt, yumurta gibi B12 vitamininden zengin hayvansal gıdaların alımı giderek azalmaktadır. Bunların yerini ekmek, pilav, makarna gibi karbonhidrattan zengin g ıda la r a lmak tad ı r. H ız l ı yemek kü l tü rü özendirilmekte; protein, yağ, karbonhidrat oranı ve toplam kalorisi doğru dengelenmiş yemeklerin yapımı ve tüketimi azalmaktadır. Toplumun tüm yaşlardaki bireyleri gibi çocuklar da B12’ den fakir bes l enmek te , hayvansa l g ıda tüke t imle r i azalmaktadır.

Obez çocukların diğer çocuklara göre daha yüksek serum B12 seviyelerine sahip olmasının nedeni olarak, besin tüketimlerindeki artmayla beraber B12 alımlarındaki görece fazlalık düşünülebilir.

Toplumumuzda obez çocuklarda olduğu gibi normal çocuklarda da serum B12 seviyelerinin kontrol edilmesi, gerektiği taktirde tedavi verilerek iyi bir gelişim sağlanması, doğru besinlerin doğru miktar larda tüket iminin sağ lanması önem taşımaktadır. .

Sezer O ve ark. Obez Çocuklarda Serum B12 Vitamini Seviyelerinin Normal Populasyon ile Karşılaştırılması

69

Euras J Fam Med 2013; 2(2):65-69

References

1. Akbulut G, Özmen M ve Besler T. Çağın Hastalığı Obezite, TÜBİTAK Bilim ve Teknik Dergisi Mart 2007;Ek s.2-15.

2. Mokdad A.H., Marks J.S., Stroup D.F. and Gerberding J.L. Actual Causes of Death in the United States, 2000. JAMA 2004;291(10): 1238-45.

3. Chopra M and Darntonhill L. Tobacco and obesity epidemics:not so different after all? BMJ 2004;328:1558-60.

4. Sağlık 21 Herkese Sağlık, Türkiye'nin Hedef ve Stratejileri, Sağlık Bakanlığı Yayını, Ankara, 2001.

5. Soysal T. Anemiler, Cerrahpaşa Tıp Fak. Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Anemiler Sempozyumu, 2001: 33-47

6. Guyton A. Tıbbi Fizyoloji, çev. Gökhan N, Çavuşoğlu H.

Cilt 1,3. Baskı, İstanbul, Nobel, 1989, 59-71

7. World Health Organization. The Child Growth Standards 2006. http://www.who.int/ childgrowth/standards/bmi_forage/en/index.html adresinden 17.08.2008 tarihinde erişilmiştir.

8. World Health Organization. Growth Reference Data for 5-19 years. WHO Reference 2007. http://www.who.int/ growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html adresinden 17.08.2008 tarihinde erişilmiştir.

9. Habermann T. Ghosh A. Mayo Clinic Internal Medicine: Concise Textbook Turkish Edition 2009; s:349-50.

10. WHO. Global Strategy On Diet, Physical Activity and Health. Geneva, WHO, 2003.

11. The Second WHO European Action Plan For Food and

Nutrition Policy 2007-2012, http://www.euro.who.int adresinden 19.02.2008 tarihinde erişilmiştir.

12. White Paper: A Strategy for Europe on Nutrition, Overweight and Obesity related health issues, http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/nutrition/keydocs_nutrition_en.htm 19.02.2008 tarihinde erişilmiştir.

13. EU Platform for Action on Diet, Physical Activity and Health http://ec.europa.eu/ health/ph_determinants/life_style/nutrition/platform/platform_en.htm adresinden 19.02.2008 tarihinde erişilmiştir.

14. T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Türkiye Obezite (Şişmanlık) ile Mücadele ve Kontrol Programı (2010-2014), Ankara, 2010.

Corresponding Author / İletişim içinUzm. Dr. Önder SezerAile Hekimliği Kliniği

Adres: Abana Devlet Hastanesi Abana/Kastamonu

E-posta: ondersezerdr@gmail.com

70

Aile Planlaması Polikliniğine Başvuran Hastalarda Gebelikten Korunma Yöntemlerinin DeğerlendirilmesiEvaluation of Contraception Methods of Patients Attending to the Family Planning Clinic

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada aile planlaması polikliniğine başvuran hastalarda gebelikten korunma yöntemlerinin değerlendirilmesi amaçlandı.

Yöntem: Son üç yıl içinde (2010-2012) Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Planlaması Polikliniği’ne başvuran 2000 kadın hastanın tıbbi dosyaları geriye dönük incelendi. İstatistiksel analiz için SPSS 15.0 for Windows programı kullanıldı, anlamlılık düzeyi p değerinin 0.05’ten küçük olması olarak kabul edildi.

Bulgular: Yaş dağılımı 16 ile 58 yıl, yaş ortalaması 34,12±8,04 yıl olan olguların %98,6’sının özgeçmişinde en az bir kez gebelik öyküsü vardı. Başvuruda olguların rahim içi aracı en sık (%50,4) korunma yöntemi olarak kullandıkları ve sadece %2,0’ının hiçbir yöntem kullanmadıkları belirlendi. Korunma yöntemi kullanmayan 45 yaşından büyük olgu yoktu. Cinsel perhiz 25 yaş, geri çekme yöntemi 40 yaş, kondom 45 yaş ve oral kontraseptif 35 yaş altında, bir aylık iğne 31-35 yaş arasında, rahim içi araç 35-45 yaş arasında ve üç aylık iğne ise 40 yaş üstündeki olgularda diğer yaş gruplarına göre daha fazla kullanıldığı belirlendi. Lisans eğitimi almış olanların diğer eğitim düzeyindekilerine göre oral kontraseptif kullanımının daha fazla, rahim içi araç kullanımının ise daha az olduğu saptandı. Aile planlaması polikliniğine başvuru sonrası geri çekme yönteminde belirgin düşüş olduğu (%12,2’den %1,4’e) ve RİA kullananların daha fazla vajinit oldukları gözlendi.

Sonuç: Aile planlaması yöntemlerinin etkili ve düzenli kullanımı, birey ve toplum sağlığı açısından çok önemlidir. Bunun sağlanabilmesi için bireylerin bilgi düzeylerinin artırılması ve bu konuda toplumda farkındalık yaratılması gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler: Aile planlaması, gebelikten korunma yöntemleri

ABSTRACT

Aim: This study was carried out to evaluate methods of contraception in women who applied to Family Planning Clinic of Haseki Training and Research Hospital.

Method: Data of female patients (n=2000) followed-up between the years 2010 and 2012 at family planning clinic of Haseki Training and Research Hospital were retrospectively evaluated for demographic characteristics. Descriptive statistics and Chi-Square tests were used for statistical analysis. Significance level p was set as <0.05.

Results: Age distribution was between 16 and 58 years. 98.6% of participants had been pregnant at least once. Intra-uterine device is the most frequent (50.4%) used method of contraception, and only 2.0% were not using any method. Patients older than 45 years did not use any contraceptive method. Sexual abstinence was more common among 25 years old, coitus interruptus among 40 years old, condom among 45 years old, oral contraceptives under the age of 35, Mesigyna between the ages of 31-35, intra-uterine device between the ages of 35-45, and Depo-provera over the age of 40 compared to other groups. It has been determined that unlike the ones who has different educational status, the ones who has undergraduate study use more oral contraceptives and less intra-uterine device. It has been observed that after applying for the family planning clinic, coitus interruptus was decreased distinctively (from 12.4% to 1.4%).

Conclusion: The use of family planning methods effectively and regularly is significant for the individuals and the society health. To achieve this, the awareness and informing of society is essential.

Keywords: Family planning, methods of contraception

AUTHORS / YAZARLAR

Selin Haliloğlu Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Kliniği, İstanbul

Yaprak Pelin Gündoğdu Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Kliniği, İstanbul

Teslime Serap EvcimenSağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Planlaması Polikliniği, İstanbul

Mahmut ÇivilibalSağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğii, İstanbul

ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 2013

71

Giriş

Aile planlaması, bireylerin istedikleri zaman istedikleri sayıda çocuk sahibi olmaları için ailelere sağlanan hizmetlerin tümüdür (1). Bu hizmetlerin temel amacı anne ve çocuk sağlığı düzeylerinin yükseltilmesi, ana konusu gebelikten korunma (kontrasepsiyon) yöntemleridir (2).

Gebelikten korunma yöntemleri; doğal ve modern yöntemler olarak ikiye ayrılır. Doğal yöntemler, çiftlerin doğurganlık bilinci ile gebeliği önlemeyi ya da oluşturmayı sağlayan bazı kuralları birlikte uygulanması olarak tanımlanır. Bunlar; servikal mukus ya da ovulasyon (Billings), bazal vücut ısısı, servikal palpasyon, vaginal yıkama, semptotermal uygulama, takvim ve geri çekme yöntemleri olarak sıralanabilir. Modern yöntemler ise, aile planlaması polikliniklerinde önerilen daha etkili ve güvenli yöntemlerdir. Temel çeşitleri, bariyer yöntemler, oral kontraseptifler (OKS), enjekte edilen kontraseptifler (1 aylık ve 3 aylık enjeksiyonlar), derialtı implantları, spermisitler, rahim içi araçlar (RİA) ve cerrahi sterilizasyon yöntemleri (vazektomi ve tüp ligasyonu) olarak sınıflandırılır (3).

Bu çalışmada, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Planlaması Polikliniği’ne başvuran h a s t a l a r ı n u y g u l a d ı k l a r ı g e b e l i k k o n t r o l yöntemlerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmada, son üç yıl içinde (2010-2012) Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Planlaması Polikliniği’ne başvuran 2000 kadın hastanın tıbbi dosyaları geriye dönük incelendi. Bu kayıtlarda hastaların sosyo-demografik özelliklerinin yanı sıra son gebelik durumu, geliş şikayeti, son kullanılan gebelikten korunma yöntemi, varsa yöntem değişikliği ve nedeni ile ilgili veriler bulunmaktaydı. Sosyo-demografik özellikler olarak, hastaların yaş ve eğitim düzeyi, gebelik (gravida), doğum (parite), düşük (abortus), küretaj, ektopik gebelik ve yaşayan çocuk sayıları kaydedildi. Eğitim durumları “okur-yazar değil, okur-yazar, ilkokul, ortaokul, lise ve lisans’’ olarak altı gruba ayrıldı. Son kullanılan gebelikten korunma yöntemleri, “yöntem yok, cinsel perhiz (son bir aydır hiç ilişki (koitus) olmama durumu), geri çekme yöntemi, kondom, OKS, bir ve

üç aylık enjeksiyonlar, RİA, spermisit ve tüp ligasyonu” olarak gruplandırıldı. Son gebeliğin sonuçlanma şekli, “abortus, küretaj, normal spontan doğum ve sezeryan” olarak sınıflandırıldı.

İstatistiksel analiz için SPSS 15.0 for Windows programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler; kategorik değişkenler için sayı ve yüzde, sayısal değişkenler için ortalama ve standart sapma olarak verildi. Kategorik değişkenlerin çoklu grup karşılaştırmaları Ki Kare testi ile yapıldı. Koşulların sağlanamadığı durumlarda Monte Carlo simülasyonu kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi P değerinin 0,05’ten küçük olması durumu olarak kabul edildi.

Bulgular

Olguların yaş dağılımı 16 ile 58 yıl ve yaş ortalaması 34,12±8,04 yıl idi. Bunların 1973’ünün (%98,6) geçmişte en az bir kez gebe kaldığı ve gebelik sayısı ortalamasının 3,55±2,15 (medyan 3) olduğu belirlendi. Olguların obstetrik öykülerinde bir ya da birden fazla sayıda doğum, düşük, küretaj vardı. Olguların genel özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1. Olguların demografik özelliklerin (%) Ortalama ±

SDDağılımı

Obstetrik öykü

Gebelik (Gravida)Doğum (Parite)Düşük (Abortus)Ektopik GebelikYaşayan Çocuk Sayısı

1973 (98,6)1971 (38,5)399 (19,9) 9 (0,5)

3,55±2,152,79±1,530,29±0,73

2,64±1,45

0-150-120-10

0-12

Yaş grupları

<25 yıl 248 (12,4)25-30 yıl 476 (23,8)31-35 yıl 438 (21,9)36-40 yıl 378 (18,8)41-45 yıl 269 (13,5)>45 yıl 191 (9,6)Eğitim durumu Okur yazar degil 326 (16,3)Okur yazar 93 (4,7)İlkokul 1148 (57,4)Ortaokul 198 (9,9)Lise 179 (9,0)Lisans 56 (2,8)

Euras J Fam Med 2013; 2(2):70-76

72

Hastaların Sosyal Güvenlik Kurumlarına göre dağılımı; %58,9 Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), %24,2 Yeşil Kart, %5,6 Bağ-Kur ve %3,2 Emekli Sandığı mensubu iken %8,1’inin herhangi bir sağlık güvencesi yoktu. Gebelik öyküsü bulunan olgularımızın başvuru öncesi son gebeliğinin %56,8’inde (n=1121) normal doğum, %19,6’sında (n=387) sezeryan, %18,6’sında (n=367) küretaj, %4,8’inde (n=95) abortus ve %0,2’sinde (n=3) ektopik gebelikle sonladığı belirlendi.

Olguların yarısından fazlası (%50,4) başvuruda RİA kullanmakta iken %2’si hiçbir yöntem kullanmıyordu. Başvuru sırasında olgulardan hiçbiri spermisit kullanmamaktaydı ve hiçbir olgu gebelikten korunma yöntemi olarak tüp ligasyonu yöntemini tercih etmemişti, başvurudan sonra da bu yöntemler hiçbir olgu tarafından tercih edilmedi. Çalışmamıza katılan olgularının eşlerine vazektomi uygulanıp uygulanmadığı ise sorgulanmadı (Grafik 1).

Grafik 1. Başvuruda son kullanılan yöntem oranları.

Son kullanılan gebelikten korunma yönteminin yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 2’de yer almaktadır. Cinsel perhiz oranı 25 yaş altında, geri çekme 40 yaş altında, kondom kullanma 45 yaş altında, OKS 35 yaş altında, 1 aylık iğne kullanımı 31-35 yaş aralığında, RİA kullanımı 36-45 yaş aralığında diğer yaş gruplarına göre daha yüksekti. 3 aylık iğne kullanımı ise 40 yaş üstü özellikle 45 yaş üstünde diğer yaş gruplarına göre daha yüksek oranda kullanılmaktaydı. Bir diğer dikkat çekici durum 45 yaş üstündeki hastalarımızın tamamı gebelikten korunma yöntemlerinden birisini kullanmaktaydı. Yaş gruplarına göre bu farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001).

Olguların eğitim düzeylerine göre tercih ettikleri yöntemler Tablo 3’te verildi. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılık saptandı (p<0,001). En dikkat çekici durum, lisans düzeyinde eğitim almış olan kadınların yöntem kullanmama ve OKS kullanım oranlarının diğer gruplara göre yüksek, RİA kullanım oranının ise düşük olmasıydı.

Olgularımızın son kullandığı yöntemi ne kadar süredir kullandıkları incelendiğinde; %25,8’i (n=515) 0-6 ay, %11,9’u (n=237) 6-12 ay, %37,6’sı (n=752) 1-5 yıl, %19,1’i (n=381) 5-10 yıl ve %5,7’si (n=114) 10 yıldan fazla idi. Yöntem kullanım sürelerine göre son kullanılan yöntem oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0,001). On yıla kadar yöntem kullananlarda RİA kullanım oranları artarak giderken on yılın üzerinde ise düşüktü. 10 yılın üzerinde gebelikten korunma

Haliloğlu S ve ark. Aile Planlaması Polikliniğine Başvuran Hastalarda Gebelikten Korunma Yöntemlerinin Değerlendirilmesi

<25 yaş 25-30 yaş 31-35 yaş 36-40 yaş 41-45 yaş >45 yaş P

Cinsel perhiz 24 (9,7) 18 (3,8) 12 (2,7) 9 (2,4) 7 (2,6) 3 (1,6)

<0,001

Geri çekme 34 (13,7) 66 (13,9) 54 (12,3) 57 (15,1) 18 (6,7) 15 (7,9)

<0,001

Kondom 30 (12,1) 77 (16,2) 55 (12,6) 51 (13,5) 39 (14,5) 17 (8,9)

<0,001OKS 24 (9,7) 44 (9,2) 41 (9,4) 11 (2,9) 8 (3,0) 0 (0,0)

<0,0011 aylık iğne 8 (3,2) 15 (3,2) 27 (6,2) 7 (1,9) 3 (1,1) 0 (0,0)

<0,001

3 aylık iğne 10 (4,0) 20 (4,2) 22 (5,0) 19 (5,0) 41 (15,2) 67 (35,1)

<0,001

RİAYöntem yok

109 (44,0)9 (3,6)

223 (46,8)13 (2,7)

221 (50,5)6 (1,4)

215 (56,9)9 (2,4)

151 (56,1)2 (0,7)

89 (46,6)0 (0,0)

<0,001

Toplam n (%) 248 (12,4) 476 (23,8) 438 (21,9) 378 (18,8) 269 (13,5) 191 (9,6)

Tablo 2. Yaş gruplarına göre son kullanılan yöntem

73

yöntemi kullananlarda son kullanılan yöntem olarak kondom kullanımı yüksekti (Grafik 2).

Grafik 3. Hastaların kullandıkları korunma yöntemi ile şikayet ve muayene bulguları arasındaki ilişki.

Hastaların aile planlaması polikliniğine başvuru sırasındaki şikayet ve muayene bulgularının (anemi, düzensiz kanama ve vajinit) kullanılan yöntemlere göre dağılımı Grafik 3’te verilmiştir. RİA

kullananların büyük çoğunluğunda (%60,6) vajinit saptanmıştı.

Başvuru sonrası olguların yarısından fazlasının eski yöntemini kullanmaya devam ettiği, %9,9’unun ise kullandığı yöntemi bıraktığı belirlendi. Başvurudan sonra olguların gebelikten korunma yöntemi olarak en sık (%9,3) kondom kullanmaya başladıkları saptandı (Tablo 4).

Tablo 4.Başvuru sonrası kullanılan korunma yöntemi

n (%)Eski yöntem devam 1325 (66,3)Yeni başlanan yöntem

- Kondom 185 (9,3)- RİA 151 (7,6)- 3 aylık iğne- OKS- 1 aylık iğne

68 (3,4)28 (1,4)15 (0,8)

Yöntem kullanmayanlar 31(1,6)Yöntemi bırakanlar 197 (9,9)Toplam 2000 (100)

Euras J Fam Med 2013; 2(2):70-76

Okur yazardeğil

OkurYazar İlkokul Ortaokul Lise Lisans P

Cinsel perhiz 9 (2,8) 2 (2,2) 40 (3,5) 8 (4,0) 10 (5,6) 4 (7,1)

<0,001

Geri çekme 42 (12,9) 15 (16,1) 140 (12,2) 20 (10,1) 22(12,3) 5 (8,9)

<0,001

Kondom 37 (11,3) 8 (8,6) 146 (12,7) 42 (21,2) 24 (13,4) 12 (21,4)

<0,001OKS 20 (6,1) 5 (5,4) 63 (5,5) 13 (6,6) 14 (7,8) 13 (23,2)

<0,0011 aylık iğne 6 (1,8) 1 (1,1) 38 (3,3) 11 (5,6) 4 (2,2) 0 (0,0) <0,0013 aylık iğne 35 (10,7) 3 (3,2) 115 (10,0) 14 (7,1) 9 (5,0) 3 (5,4)

<0,001

RİAYöntem yok

169 (51,8)8 (2,5)

58 (62,4)1 (1,1)

591 (51,5)15 (1,3)

84 (42,4)6 (3,0)

92 (51,4)4 (2,2)

14 (25,0)5 (8,9)

<0,001

Toplam n (%) 326 (16,3) 93 (4,7) 1148 (57,4) 198 (9,9) 179 (9,0) 56 (2,8)

Tablo 3. Başvuruda eğitim düzeylerinde son kullanılan yöntem

Başvuru Nedeni n (%)Başvuru Nedeni n (%)Başvuru Nedeni n (%)Başvuru Nedeni n (%)Başvuru Nedeni n (%)

Herhangi bir şikayet

Gebelik veya küretaj istemi

Kontrol (şikayetsiz)

Kendi isteğiyle yöntem değiştiren

Kondom 67 (8,4) 1 (0,6) 81 (10,3) 36 (15,1)OKS 3 (0,4) 0 (0,0) 19 (2,4) 6 (2,5)1 aylık iğne 5 (0,6) 0 (0,0) 10 (1,3) 0 (0,0)3 aylık iğne 17 (2,1) 0 (0,0) 41 (5,2) 10 (4,2)RİAEski yöntem Yöntem kullanmayanlar

2 (0,3)693 (86,8)

2 (0,3)

0 (0,0)9 (5,1)

28 (16,0)

5 (0,6)616 (78,1)

1 (0,1)

144 (60,5)7 (2,9)0 (0,0)

Yöntemi bırakanlar 9 (1,1) 137 (78,3) 16 (2,0) 35 (14,7)

Tablo 5. Hastaların başvuru nedenlerine göre yöntem değişiklikleri (başvuru sonrası son kullandıkları yöntem)

74

Hastalar başvuru nedenine göre incelendiğinde; herhangi bir şikayetle gelenlerin %86,8’inin, hiç bir şikayeti olmayıp sadece kontrol amacıyla gelenlerin %78,1’inin eski korunma yöntemine devam ettikleri belirlendi. Gebelik ve küretaj istemi ile başvuranların %78,3’ünün kullandıkları yöntemi bıraktıkları saptandı. Kendi isteği ile yöntem değiştirenlerin ise en sık oranda (%60,5) RİA yöntemini seçtikleri gözlendi (Tablo 5).

Tablo 6’da aile planlaması polikliniğine başvurudan sonra son durum özetlenmiştir. Başvurudan sonra en sık kullanılan gebelikten korunma yönteminin RİA olduğu belirlendi (%49,5). Geri çekme ve cinsel perhiz yöntemlerinde istatistiksel olarak anlamlı düşüş olduğu, diğer yöntemlerde ise belirgin farklılık olmadığı belirlendi.

Tablo 6. Başvuru öncesi ve sonrası kullanılan gebelikten korunma yöntemleri

Başvuru öncesin (%)

Başvuru sonrasın (%)

RİA 1008 (50,4) 990 (49,5)

Kondom 269 (13,5) 351 (17,6)

3 aylık iğne 179 (9,0) 220 (11,0)

OKS 128 (6,4) 113 (5,7)

1 aylık iğne 60 (3,0) 60 (3,0)

Geri çekme yöntemi 244 (12,2) 28 (1,4)

Cinsel perhiz 73 (3,7) 10 (0,5)

Yöntem kullanmayanlar 39 (2) 228 (11,4)Toplam 2000 (100) 2000 (100)

Tartışma

Aile planlaması uygulaması sırasında gebeliği önleyici etkili veya modern yöntem olarak bilinen yöntemlerden herhangi birinin kullanılmasının kişi üzerinde oluşturabileceği olumsuz etki, istenmeyen gebelik ve doğum yapmanın yaratabileceği tehlikelere göre daha düşüktür. Üstelik modern yöntemlerden bazılarının kadın sağlığı üzerine olumlu etkilerinin olduğu da bilinmektedir. Gebeliği önleyici hapların over kanseri riskini, bariyer yöntemlerinin ise cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara

yakalanma riskini azalttığı bilinmektedir (4). Türkiye’de aile planlaması hizmetleri resmi ve özel s ağ l ı k k u r u l u ş l a r ı n d a k i a i l e p l a n l a m a s ı polikliniklerinde verilmektedir (5). Türkiye’de 1978’den 2008’e kadar 30 yıllık sürede doğal ve modern gebelikten korunma yöntemi kullanan kadınlar %47 oranında artmış, bu artış modern yöntemlerde %156 olmuştur. (6). Gebelikten korunma yöntemlerinin istenen düzeylerde olup olmadığının önemli bir göstergesi de anne ve bebek ölüm oranlarıdır. Türkiye’ de 1974-1975 döneminde 100.000 canlı doğumda 132 olan tüm nedenlere bağlı anne ölümleri oranı 2006 yılında 38’e düşmüştür (6). Yine 2009 yılında bin canlı doğum başına 13,9 bebek ölümü düşerken 2010 yılında bu oran binde 12,1’e düşmüştür (7).

Günümüzde Türkiye'de modern korunma yöntemi kullanımı geleneksel korunma yöntemlerine göre daha fazladır. Geçmişte ve günümüzde en yaygın kullanılan geleneksel yöntem geri çekme yöntemi, en yaygın kullanılan modern yöntem ise RİA'dır (8). Ülkemizden bir çok çalışmada da en sık kullanılan geleneksel yöntemin geri çekme yöntemi olduğu bildirilmiştir (9-12). Giray ve arkadaşları (13) 412 hasta içeren çalışmalarında en sık kullanılan yöntemin (%40,8) RİA ve ikinci sıklıkta (%32,3) geri çekme yöntemi olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda en sık kullanılan yöntemin RİA (%50,4) olduğunu belirleyerek önceki çalışmaları teyid ettik. Fakat bizim hasta grubumuz diğer çalışmalardakinden farklı olarak ikinci sıklıkta kondom kullanmaktaydı. Ülkemizde yapılmış iki çalışmada bizden farklı olarak en sık kullanılan yöntemin OKS (5) ve kondom (14) olduğu belirlenmiştir. Ukrayna ve İspanya’da yapılan iki çalışmada ise en sık kullanılan gebelikten korunma yöntemi kondom olarak belirlenmiştir (15,16). Çalışmamızda gebelikten korunma yöntemi tercihinin yaş gruplarına göre farklılık gösterdiği saptandı. Bu sonuçlarımız bazı yurtiçi ve yurt dışı çalışmalarla benzerlik göstermekteydi (9,17).

Gelişmiş ülkelerden yapılan çalışmalarda (17) bir bariyer yöntemi olan diyafram yönteminin özellikle orta yaştaki kadınlarda kullanıldığı bildirilmiştir. Buna rağmen çalışmamızdaki olguların hiç biri bu yöntemi kullanmamakta idi.

Haliloğlu S ve ark. Aile Planlaması Polikliniğine Başvuran Hastalarda Gebelikten Korunma Yöntemlerinin Değerlendirilmesi

75

Euras J Fam Med 2013; 2(2):70-76

Gebelikten korunma yöntemlerinin her birinin kendine özgü olumlu ve olumsuz yönleri vardır. Ö r n eğ i n ; R İA’ n ı n a d e t g ö r e m e m e , a d e t kanamalarında artma, adet dönemleri arasında lekelenme, kramp tarzı ağrı, vajinal akıntı ve pelvik infeksiyon riskinde artma gibi olumsuz yönleri vardır (3). Tamer ve arkadaşları çalışmalarında Trichomonas vaginalis enfeksiyonlarının, gebelikten korunma yöntemleri arasında RİA kullananlarda daha fazla oranda görüldüğünü, OKS ve hormonal enjeksiyon kullanan kadınlarda ise görülmediğini belirtmiştir (18). Bu çalışmaya paralel olarak olgularımızda en sık görülen şikayetin vajinit olduğu ve bunun tüm yöntemlerde görülmekle beraber en sık RİA kullananlarda görüldüğü saptandı. Çalışmamızdan farklı olarak Vessey ve arkadaşları çalışmalarında vajinit ve servisitin tüm gruplarda sık görüldüğünü ancak en sık OKS kullananlarda görüldüğünü belirtmiştir (17).

Olgularımızdan gebelik öyküsü bulunanların, son gebeliğinin sonlanma şekli normal spontan

doğum (%56,8), küretaj (%18,6) ve abortus (%4,8) olarak belirlendi. Bu bulgularımız önceki çalışmalara benzerdi (14).

Sonuç

Sonuç olarak; aile planlaması yöntemlerinin etkili ve düzenli kullanımı, istenmeyen gebeliklerin ve bunlara bağlı komplikasyonların önlenmesini sağlar. Böylece bireylerin bedensel ve ruhsal sağlığının ve bu sayede toplum sağlığının korunmasını hedefler . Çalışmamızda önceki çalışmaların aksine eğitim seviyesi arttıkça korunma yöntemi kullanmama oranının yükseldiği dikkat çekmektedir (2,12). Bu da gebelikten korunma yöntemlerinin daha etkili olabilmesi için bireylerin bilgi düzeylerinin artırılması yanında toplumda farkındalık yaratılması gerektiğini ve aile planlaması polikliniklerin daha aktif faaliyetlerde bulunmasının desteklenmesi gerektiğini göstermektedir.

Kaynaklar

1. Kitapçıoğlu G, Yanıkkerem E. Manisa Doğumevinde doğum yapan kadınların doğurganlık öyküleri, aile planlaması davranışı ve doğum sonrası aile planlaması danışmanlığı. Ege Tıp Dergisi 2008;47:87-92.

2. Polat SA, Açık Y, Gürateş B, Elazığ Devlet Hastanesinde Aile Planlaması Polikliniğine başvuran kadınların doğurganlık özellikleri ve kullandıkları aile planlaması yöntemleri. Turgut Özal Tıp Dergisi 2000;7:260-5.

3. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü. Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi, Kontraseptif Yöntemler. İsen

M, Özek B, Özmen Ş, Tüzer TT (editors). Ankara 2000; 311-29,457-65.

4. Sadıkoğlu G, Aile Hekimliği, Bilgel N (ed), 2006;45:691.

5. Yıldızhan B,Yıldızhan R, Adalı E, 2000-2004 yıllarında İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ndeki Aile Planlaması Yöntemlerinin Değerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi 2008;15:104-6.

6. Tezcan S, Tunçkanat HF, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmalarına Göre Üreme Sağlığı Göstergelerindeki Degişimler 1978-2008, 6. Ulusal Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresi Konuşma ve Bildiri Özetleri Kitabı 2009; 12-13.

7. Temel Doğurganlık ve Ölümlülük Göstergeleri [Internet]. Ankara: Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğü;2012. http://www.tuik.gov.tr/UstMenu.do?metod=temelist adresinden 15.08.2013 tarihinde erişilmiştir.

8. Çivi S, Birinci Basamakta Tanı ve Tedavi, Bozdemir N, Kara İH (ed), 2010;17:991-2.

9. Güngör S, Başer İ, Göktolga Ü, Koitus interruptus (geri çekme) yönteminin etkinliği ve eğitim seviyesinin önemi. Gülhane Tıp Dergisi 2006;48:8-10.

10. Gılıç E, Ceyhan O, Özer A, Niğde Doğumevi’nde doğum yapan kadınların aile planlaması konusundaki bilgi

76

Corresponding Author / İletişim içinDr. Selin Haliloğlu

Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği, İstanbul, TürkiyeTel: (530)-4353434 Fax: (212)-5308423

E-mail: dr.selinhaliloglu@hotmail.com

Haliloğlu S ve ark. Aile Planlaması Polikliniğine Başvuran Hastalarda Gebelikten Korunma Yöntemlerinin Değerlendirilmesi

tutum ve davranışları. Fırat Tıp Dergisi 2009;14:237-41.

11. Kaya H, Tatlı H, Açık Y, Deveci SE, Bingöl ili Uydukent Sağlık Ocağı bölgesindeki 15–49 yaş kadınların aile planlaması yöntemi kullanım düzeyinin belirlenmesi. Fırat Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2008;22:185-91.

12. Sakı EM, Evsen SM, Kontrasepsiyon yöntemlerinin etkinliği ve kadınların eğitim düzeyi: Güneydoğu Anadolu’da bir ilçe örneği. Dicle Tıp Dergisi 2008;35:265-70.

13. Giray H, Keskinoğlu P, Işıkkent Sağlık Ocağı’na başvuran 15-49 yaş evli kadınların etkili aile

planlaması yöntemi kullanımı ve etkileyen etmenler. Sted 2006;15:25.

14. Öztürk J, Aksakal FN, Dikmen AU, Yüksel HA, Korucuoğlu Ü, Özcan P, et al. Ankara’da 15-49 yaş arası evli kadınlarda doğurganlık özellikleri ve aile planlaması yöntemi kullanma durumları. 6.Ulusal Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresi Konuşma ve Bildiri Özetleri Kitabı 2009; 270.

15. Saxton J, Malyuta R, Semenenko I, Previous reproductive history and post-natal family planning among HIV-infected women in Ukranie. Human Reproduction 2010;25:2366-73.

16. Saurina C, Vall-Ilosera L, Saez M. Factors determining family planning in Catalonia. Sources of inequity regresyon. International Journal for Equity in Health 2012; 11: 35.

17. Vessey MP, Doll R, Characteristics of women using different methods of contraception some preliminary findings from a prospective study. International Journal Epidemiology 1972;1:119-23.

18. Tamer G, Özcan S, Doğum kontrol yöntemleri ile Trichomonasis arasındaki ilişki. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2009;33:266-69.

77

İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Sınıf Öğrencilerinin Meslek Seçiminde Etkili Faktörler Factors Affecting the Decision on Profession Among the First Year Medical Students in İzmir Katip Celebi University Medical Faculty

ÖZET

Amaç: Bu çalışma ile, Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi birinci sınıf öğrencilerinin sosyodemografik özelliklerinin belirlenmesi ve tıp mesleğini seçme karalarında etkili faktörlerin tespit edilmesi hedeflenmiştir.

Gereç ve Yöntem: Çalışma, İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Ocak-2013 tarihinde gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya katılmayı kabul eden toplam 46 birinci sınıf öğrencisi değerlendirmeye alınmıştır. Araştırmacılar tarafından oluşturulmuş, 21 soruluk anket, tıp fakültesi öğrencileri tarafından doldurulmuştur. Sonuçlar, yüzde olarak Excel programında değerlendirilmiştir.

Bulgular: Çalışmada 19 erkek (%41,3) 27 kız (%59,7) olmak üzere 46 öğrenci yer almıştır. Öğrencilerin yaş ortalaması 18,54±0,75 (min:17-max:21) bulunmuştur. Öğrencilerin büyük çoğunluğu (%93,5) şehir merkezinde oturmaktaydı ve özel bir liseyi bitirmişti (%95,7). Diğer önemli bir bulgu da lise mezunu anne ve babaların yüksek oranda bulunmasıydı (sırasıyla %73,9, %89,1). 34 öğrenci (%73,9) düşük veya orta derecede sosyoekonomik düzeye sahipti. Tıp fakültesi, bütün öğrencilerin ilk tercihiydi (%100). Bunun nedeni de %93,5 gibi büyük bir oranda tıbbi bilimlere olan ilgiydi. Tıp fakültesinden mezun olduktan sonra, öğrencilerin %54,3’ü (n=25) cerrahi branşlarda uzmanlaşmayı düşünüyordu.

Sonuç: Katılımcıların, akademik istekleri ve tıbbi bilimlere olan ilgileri dikkate alındığında tıbbın günümüzde halen tercih edilen branşlar arasındaki yerini koruduğunu söyleyebiliriz.

Anahtar Kelimeler: Tıp öğrencisi, meslek seçimi, tıp eğitimi

ABSTRACT

Aim: The aim of this study was to find out socio-demographic features of the first term medical faculty students and related factors on their decision for preferring medicine as a profession in Katip Çelebi University.

Material and Method: This study was conducted at Izmir Katip Çelebi University Faculty of Medicine in January 2013. Total 46 first term students, who agreed to participate in the study, were included. A 21-item questionnaire prepared by the investigators, was applied. Results were evaluated as percentage on Excel software program.

Results: Total 46 students; 19 male (41.3%) and 27 female (59.7%), were icluded in the study. Mean age of the students was 18.54±0.75 years (min:17-max:21). Most of the students (93.5%) were living in the city center and had finished a private high school (95.7%). Another important finding was the higher ratio of the mothers’ and fathers’ education status who finished high school (73.9%, 89.1%, respectively). 34 students (73.9%) had a low or moderate socio-economical status. It was found that medical faculty was the first choose for all the students (100%). And its reason mostly was expressed as interest to medical sciences (93.5%). After graduating from the faculty; 54.3% of them (n=25) were thinking about specialization on surgical sciences.

Conclusion: When the participants’ academic achievement and interest in medicinal sciences was taken into account; we can say that medicine as a profession is still preferred by students.

Keywords: Medical student, choice of profession, medical education

AUTHORS /YAZARLAR

Hüseyin Can11 No.lu Aile Sağlığı Merkezi, Batman - Türkiye

Umut Gök BalcıAile Hekimliği Kliniği, Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi, İzmir, Türkiye

Kurtuluş ÖngelAile Hekimliği Kliniği, Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi, İzmir, Türkiye

ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 2013

78

Giriş

Meslek seçimi ve üniversite sınavı ülkemizde insan hayatının en önemli süreçlerindendir. Meslek seçimini etkileyen birçok faktör vardır. Kişinin geçmişi, kişilik özellikleri, aile yapısı, yaşam şartları, ülkelerin kültürel, sosyo-ekonomik şartları bunların arasında sayılabilir (1,2). Bunların haricinde bireylerin değer yargıları, ilgileri ve inançları da etkili faktörler arasındadır. Farklı kültürlerden gelen öğrencilerin kariyer gereksinimlerinin de farklı olacağı unutulmamalıdır (3). Özellikle Türkiye gibi ülkelerde karar verme süreci ailesel ve çevresel faktörlerden daha fazla etkilenmekte iken, Batılı ülkelerde kişinin bireysel istekleri ve yetenekleri ön plana çıkmaktadır.

Gelecek planı yapma aşamasındaki öğrenciye profesyonel destek verme ve yardımcı olma ile görevli insan kaynakları birimleri birçok ülkede mevcuttur, ancak etkinlikleri farklıdır. Örneğin ülkemizde bu birimler henüz yeterli ve amaca uygun çalışmamakta; üniversite eğitimi öncesi rehberlik hizmeti vermek yerine, okul sonrası iş bulma konusunda yardımcı olmaktadırlar. Oysa üniversite eğitimi meslek seçiminin temelidir ve seçilecek üniversite ile fakülte meslek için çoğu zaman belirleyicidir.

Tıp eğitimi dünyanın her yerinde gençler tarafından tercih edilen, uzun ve zorlu bir eğitimdir. Ülkemizde de gençler tarafından tercih edilen popüler m e s l e k l e r d e n b i r i d i r. H e k i m l i k m e s l eğ i sorumlulukları fazla olan, yoğun çalışma temposu ve sürekli yenilenme zorunluluğu nedeniyle karar verirken iyi düşünülerek tercih edilmesi gereken bir meslektir. Literatürde hekimlik mesleğini seçerken öğrencilerin etkilendiği faktörlerle ve hekimliğe yaklaşımları ile ilgili bazı çalışmalar vardır (4,5,6). Bu çalışmada da İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi birinci sınıf öğrencilerinin tıp fakültesini seçmelerini etkileyen faktörler ve hekimlikten beklentileri araştırılmıştır.

Yöntemler

Bu araştırma İzmir Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’nun 16.01.2003 tarih, 24 sayılı kararı ve İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı’nın oluru ile gerçekleştirilmiştir.

Kesitsel ve tanımlayıcı özellikte olan çalışma, 2012-2013 eğitim ve öğretim yılı içerisinde İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni kazanan 1. sınıf öğrencileri üzerinde yapıldı. Çalışma öğrencilere anlatıldı ve çalışmaya katılmayı kabul eden öğrencilere eğiticiler tarafından hazırlanan, öğrencilerin sosyodemografik özell iklerini sorgulayan ve tıp fakültesini seçimlerinde etkili olduğu düşünülen sorulardan oluşan anket soruları uygulandı. Sosyodemografik değişkenler arasında yaş, cinsiyet, ailenin yaşadığı yer, ailenin ekonomik durumu, evde kalan kişi sayısı, anne ve babanın eğitim durumu ve bitirilen lise vardı. Öğrencilerin tıp fakültesini tercih etme nedenlerine yönelik 5’li Likert tipinde (1: kesinlikle katılmıyorum, 2: katılmıyorum, 3: kararsızım, 4: katılıyorum, 5: kesinlikle katılıyorum) sunulan ikinci anketi de cevaplamaları istenmiştir.

Veriler, Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 15.0 paket programı ile analiz edildi. Tanımlayıcı verilerde ortalama±standart sapma (minimum-maksimum değerler), yüzde (sayı); gruplar arası karşılaştırmalarda Ki-kare, Fisher’in kesin testi kullanıldı. p<0,05 anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Araştırmaya katılan 46 kişinin yaş ortalaması 18.54±0.75 (min:17-max:21) yıl olup; %58,7’si (n=27) kadın, %41,3’i (n=19) erkektir. Çalışmaya katılanlara ait bazı sosyodemografik özellikler Tablo 1’de verilmiştir.

Katılımcıların %50,0’si (n=23) tıp fakültesini ilk girdiği sınavda kazanırken, %47,8’i (n=22) ikinci, %2,2’si (n=1) üçüncü girdiği sınavda kazanmıştır. Araştırma grubunun tamamının ilk tercihinde tıp fakültesi var iken, %63.0’ü (n=29) ilk tercihini kazandığını belirtmiştir.

Öğrencilerin tıp fakültesini tercih etmelerini etkileyen bazı etmenler; araştırmacılar tarafından hazırlanmış olan, 5’li Likert ölçeği tipindeki anket kullanılarak sorgulanmıştır. Bunların içerisinde; tıp fakültesi tercihlerinde en fazla etkili faktörler, puan sırasına göre “tıbba ilgim var” (4,5±0,69 puan), “kişiliğime uygun olduğu için” (4,41±0,65 puan), “insanlara yardım isteğim var” (4,36±0,90 puan) ,

Can H. ve ark. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Sınıf Öğrencilerinin Meslek Seçiminde Etkili Faktörler

79

“tıbbın iş garantisi var” (4,31±0,73 puan) ve “tıbbın saygınlığı yüksek” (4,22±0,81 puan) şeklinde sıralanmıştır. En düşük puanı alan sorular ise “annem/babam/kardeşim doktor olduğu için” (1,33±0,79 puan), “eğitimi az yorucu olduğu için” (1,39±0,64 puan), “ailemde hasta kişi/kişiler var” (1,89±1,05 puan), “tanıdığım hekimler önerdiği için” (2,09±1,18 puan) ve “ailesi İzmir’de yaşadığı için” (2,15±1,38 puan) şeklindedir.

Tablo 1. Araştırmaya katılanlara ait bazı sosyodemografik özellikler

Özellik N %

Ailesinin Yaşadığı Yer

Kentsel 43 93.5

Kırsal 3 6.5

Ailenin Ekonomik Durumu

İyi 12 26.1

Orta 31 67.4

Kötü 3 6.5

Evde Kalan Kişi Sayısı

3 13 28.3

4 18 39.1

5 ve üstü 15 32.6

Annenin Eğitim Durumu

Ortaokul ve altı 12 26.1

Lise ve üstü 34 73.9

Babanın Eğitim Durumu

Ortaokul ve altı 5 10.9

Lise ve üstü 40 89.1

Bitirilen Lise

Anadolu/Fen Lisesi 44 95.7

Düz Lise 2 4.3

Araştırma grubunun tıp fakültesi tercihini etkileyen etmenlere bakıldığında; en yüksek puanı alan tıbba ilgisinin olması seçeneğine, 27 kişi (%58,7) kesinlikle katılıyorum, 16 kişi (%34,8) katılıyorum, 2 kişi (%4,3) fikrim yok, 1 kişi (%2,2) ise katılmıyorum cevabını vermişlerdir. En yüksek ikinci puanı alan “kişiliğime uygun olduğu için” seçeneğine ise 23 kişi (%50,0) kesinlikle katılıyorum, 19 kişi (%41,3) katılıyorum, 4 kişi (%8,7) fikrim yok

cevabını vermiştir. Kesinlikle katılıyorum seçeneği en fazla %57,8 ile insanlara yardım isteği olması, %42,2 ile tıbbın iş garantisinin olması ve %39,1 ile tıbbın saygınlığının yüksek olması sorgulamalarında tercih edilmiştir. Kesinlikle katılmıyorum seçeneği ise %80,4 ile anne, baba veya kardeşlerden birinin doktor olması, %67,4 ile eğitimin az yorucu olması ve %47,8 ile öğretmenlerinin önermesi ve ailesinin İzmir’de yaşaması sorgulamalarında tercih edilmiştir. Çalışmaya katılanların tıp fakültesi tercih etme nedenlerinin sorgulandığı sorulara verilen yanıtlar Tablo 2’de verilmiştir.

Öğrencilere tıp fakültesini bitirdikten sonraki tercihleri sorulduğunda; %54.3’ü (n=25) cerrahi bilimlerde ihtisas yapmak, %34,8’i (n=16) klinik bilimlerde, %2,2’si (n=1) temel bilimlerde ihtisas yapmak istediğini belirtti. Bir öğrenci (%2,2) pratisyen hekimlik yapmak istediğini belirtirken 3 öğrenci (%6,5) akademik kariyer düşünmekteydi.

Tartışma

Ülkemizde tıp eğitiminin niteliği, nasıl olması gerektiği, öğrencilerin tıp eğitimi seçmelerini etkileyen faktörler üzerine yapılmış bir çok çalışma mevcuttur (5,7-11). Çalışmamızda tıp eğitiminde göz ardı edilmemesi gereken en önemli konulardan biri olan, eğitim almakta olan öğrencilerin bu zorlu maratona katılmalarına sebep olan ya da olabilecek etmenler incelenmiştir.

İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesini tercih eden ve çalışmaya katılmayı kabul eden öğrenciler cinsiyet açısından değerlendirildiğinde; kız öğrencilerin tıp fakültesini erkeklere oranla daha fazla tercih ettiği saptandı. Yapılan birçok çalışmada ise erkek öğrencilerin daha yüksek oranda tıp fakültesini tercih ettikleri saptanmıştır (8,12-14). Öğrencilerin tamamının çalışmaya katılmamış olması ve üniversitemizin yeni kurulmuş bir üniversite olması nedeniyle kıyaslama için yeterli sayıda öğrencisi olmaması nedeniyle diğer çalışmalar ile kıyaslamanın henüz yapılamayacak durumda olduğunun göstergesidir. Cinsiyet ve tıp fakültesi seçimi arasındaki ilişkinin net saptanabilmesi için geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Çalışmaya katılan öğrencilerin hepsinin ilk tercihlerinin tıp fakültesi olduğu ve %63’ünün ilk

Euras J Fam Med 2013; 2(2): 77-82

80

tercihini kazandığı, %50’sinin ilk sınavda tıp fakültesini kazandığı saptandı. Mezun oldukları liseler açısından incelendiğinde, öğrencilerin büyük bir çoğunluğun Anadolu/Fen Lisesi mezunu oldukları saptandı. Bu liselerin başarıları dikkate alındığında tıp fakültelerinin günümüzde popülaritelerini koruduklarını ve hekimlik mesleğinin başarılı öğrenciler için hala tercih edilen branşlar arasında yerini koruduğunu söyleyebiliriz. Öğrencilerin ilk sınavlarında tıp fakültesini kazanma oranlarının yüksek olması, mesleki eğitimin ve bilgilendirmelerin lise çağlarında verilmesi gerekliliğinin bir göstergesidir. Verilecek olan eğitim ve bilgilendirme toplantıları ile öğrenciler bilinçli bir şekilde mesleklerini seçebileceklerdir.

Öğrencilerin %93,5’inin tıbba ilgisi olduğu için,

%91,3’ünün tıp eğitiminin kişiliğine uygun olduğu için yazmış olması mesleğin geleceğine olumlu bir yansıma olarak değerlendirilmiştir. Öğrencilerin bu motivasyonu 6 yıl aynı düzeylere yakın tutulabilirse mesleki tatmin ve meslek kalitesinin artması söz konusu olabileceği düşünülmüştür. Öğrencilerin tıp eğitimi boyunca periyodik olarak izlenmeleri ve mes leğe uyum sorunu o lan la r ın mes leğe adaptasyonlarının sağlanması önerilebilir. Her yıl öğrenciler üzerinde, eğitim kalitesine ve eğitim görülen üniversitenin değerlendirilmesine yönelik yapılacak olan anketlerle öğrencilerin beklentileri karşılanabilir, mesleğe adaptasyonları sağlanabilir.

Öğrencilerin anne ve babalarının eğitim düzeyi incelendiğinde; annelerin %73,9’unun, babaların ise %89,1’inin lise ve üzeri eğitim aldığı saptanmıştır.

Can H. ve ark. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Sınıf Öğrencilerinin Meslek Seçiminde Etkili Faktörler

Kesinlikle katılmıyorum

n (%)

Katılmıyorum

n (%)

Fikrim yok

n (%)

Katılıyorum

n (%)

Kesinlikle katılıyorum

n (%)İnsanlara yardım isteğim var 0 (0) 3 (6,7) 4 (8,9) 12 (26,7) 26 (57,8)

Tıbba yeteneğim var 0 (0) 1 (2,2) 16 (34,8) 15 (32,6) 14 (30,4)

Ekiple çalışmayı seviyorum 0 (0) 2 (4,4) 7 (15,6) 23 (51,1) 13 (28,9)Okulda başarılı bir öğrenci olduğum için 4 (8,7) 7 (15,2) 5 (10,9) 20 (43,5) 10 (21,7)

Tıbbın saygınlığı yüksek 0 (0) 3 (6,5) 2 (4,3) 23 (50,0) 18 (39,1)

Tıbbın geliri yüksek 0 (0) 4 (8,9) 9 (20,0) 17 (37,8) 15 (33,3)

Tıbbın iş garantisi var 0 (0) 2 (4,4) 1 (2,2) 23 (51,1) 19 (42,2)

OSYM puanım nedeni ile 8 (17,4) 7 (15,2) 4 (8,7) 15 (32,6) 12 (26,1)

Ailem İzmir’de yaşadığı için 22 (47,8) 10 (21,7) 2 (4,3) 9 (19,6) 3 (6,5)

Ailemde hasta kişi/kişiler var 19 (41,3) 20 (43,5) 2 (4,3) 3 (6,5) 2 (4,3)

Ailem istediği için 17 (37,0) 11 (23,9) 4 (8,7) 12 (26,1) 2 (4,3)Annem/babam/kardeşim doktor olduğu için 37 (80,4) 6 (13,0) 0 (0) 3 (6,5) 0 (0)

Öğretmenlerim önerdiği için 22 (47,8) 6 (13,0) 8 (17,4) 8 (17,4) 2 (4,3)

Tanıdığım hekimler önerdiği için 19 (41,3) 14 ((30,4) 4 (8,7) 8 (17,4) 1 (2,2)

Arkadaşlarım önerdiği için 18 (39,1) 12 (26,1) 3 (6,5) 10 (21,7) 3 (6,5)

Ailede hiç doktor olmadığı için 21 (45,7) 8 (17,4) 4 (8,7) 11 (23,9) 2 (4,3)

Eğitimi az yorucu olduğu için 31 (67,4) 13 (28,3) 1 (2,2) 1 (2,2) 0 (0)

Akademik kariyer isteği 2 (4,3) 10 (21,7) 8 (17,4) 13 (28,3) 13 (28,3)

Sağladığı sosyal şartlar iyi diye 0 (0) 5 (10,9) 6 (13,0) 18 (39,1) 17 (37,0)

Tablo 2. Katılımcıların tıp fakültesi tercihini etkileyen etmenler, n (%)

81

Ebeveynlerin eğitim düzeyinin yüksek olması da öğrencilerin Anadolu/Fen liselerindeki başarılarının bir kaynağı olabilmektedir. Çalışmamızda anne ve babaların eğitim düzeyi yüksek olmakla beraber, öğrencilerin %30,4’ü ailesi istediği için tıp fakültesini tercih ettiğini belirtmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde ortaokul ve lise öğrencilerinde yapılan bir çalışmada, meslek seçiminde ebeveyn etkisi oldukça önemsiz bulunmuş, kişilerin kendi tercihlerinin temel belirleyici olduğu belirtilmiştir (15). Ülkemizde ise hekimlik mesleğinin garanti meslek olarak görülmesi, aileler arasında yüksek maaş alındığı ve saygın bir meslek olduğu düşüncesi çocukların üzerinde yönlendirici olmuş olabilir. Nitekim öğrenciler vermiş olduğu cevaplarda hekimliğin iş garantisinin olması (%93,3), saygınlığının olması (%89,1), sağladığı sosyal şartların iyi olması (%76,1), gelirinin yüksek olması (%71,1) gibi nedenlerle mesleği seçtiklerini

belirtmişlerdir. Ek olarak; tıp fakültesinde öğrenim gören

öğrencilerin fakülte sonrası kariyer düşünceleri, farklı çalışmalarda da sorgulanmıştır (16,17,18,19). Sadece tek bir öğrenci (%2,2) pratisyen hekim olarak kalmak isterken, 45 öğrenci (%97,8) uzmanlık eğitimi düşünmektedir. Literatürde yer alan farklı çalışmalarda da pratisyen hekimliğin çekiciliğini kaybettiği vurgulanmaktadır (5,18).

Sonuç

Bu araştırmada; öğrencilere göre tıp fakültesi tercihlerindeki en önemli etken insanlara yardım isteği, en az etkili etmen ise anne, baba veya kardeşlerden birinin doktor olmasıdır. Çalışma, İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi birinci sınıf öğrencileri ile sınırlı olduğundan, genelleme yapılabilmesi için diğer üniversitelerin öğrencileri ile de tekrarlanabilir.

Euras J Fam Med 2013; 2(2): 77-82

Kaynaklar

1. Brown D. The Role of Work and Cultural Values in occupational choice, satisfaction, and success: a theoretical statement. Journal of Counseling & Development 2002;80:48-56.

2. Tokar DM, Fisher AR, Subich LM. Personality and vocational behavior: a selective review of the literature, 1993-1997. Journal of Vocational Behavior 1998;53:115-53.

3. Yang E, Wong SC, Hwang M, Heppner MJ. Widening our global view: the development of career counseling services for international students. Journal of Career Development 2002;28(3):203-13.

4. Clack GB, Head JO. Why do

students want to do medicine? Medical Education 1998;32:219-20.

5. Karaoglu N, Ongel K, Seker M. The reasons for being a doctor and the future expectations. HealthMED 2010;4(2):335-43.

6. Budakoğlu İ, Özkan S, Maral I, Bumin MA, Aygün R. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi öğrencilerinin tıp eğitimine ilişkin görüşleri. Toplum ve Hekim 2002;17(3):189-94.

7. Edirne T, Deveci A, Kolusarı A, Can T. Tıp fakültesi dönem 2 öğrencileri ve tıp eğitimi. Van Tıp Dergisi 2008;15(1):18-22.

8. Alper Z, Özdemir H. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesini tercih eden öğrencilerin kimi sosyodemografik özellikleri ve mesleğe bakış açıları.

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004;30:93-6.

9. Genç G, Kaya A, Genç M. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi öğrencilerinin meslek seçimini etkileyen faktörler. İnönü Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi 2007;8:49-63.

10. Vehid S, Köksal S, Erginöz E, Yetişyiğit T. The role of having physician in family on selecting medical education. Cerrahpaşa J Med 2001;32:91-6.

11. Sadıkoğlu G, Özçakır A, Uncu Y, Alper Z, Özdemir H, Bilgel N. The socio- economic levels of the students who preferred Uludağ University Medical Faculty in 2001. T Klin Tıp Bilim Derg 2003;23:14-7.

82

Corresponding Author / İletişim içinDoç. Dr. Kurtuluş ÖNGEL

Aile Hekimliği Kliniği, İzmir Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi,

İzmir E-posta: kurtulusongel@gmail.com

Can H. ve ark. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Sınıf Öğrencilerinin Meslek Seçiminde Etkili Faktörler

12. Colborn RP, Kent AP, Leon B. The changing medical student population at the University of Cape Town. S Afr Md J 1995;85:256-61.

13. Aklan N. Amerika Birleşik Devletleri ile Ülkemiz tıp fakültelerinin öğrenim gören kız öğrenci sayıları yönünden karşılaştırılması. İstanbul Tıp Fakültesi Mecmuası 2000;63:305-13.

14. Batenburg V, Smal JA, Lodder A, de Melker RA. Are professional attitudes related to gender and medical specialty? Medical Education 1999;33:489-92.

15. Bregman G, Killen M. Adolescents’ and young adults’ reasoning about career choice and the role of parenteral influence. Journal of Research on Adolescence 1999;9(3):437.

16. Khader Y, Al-Zoubi D, Amarin Z et. al. Factors affecting medical students in formulating their specialty preferences in Jordan. BMC Medical Education 2008;8:32.

17. Deutsch A, McCarthy J, Murray K, Sayer R. Why are fewer medical students in Florida choosing obstetrics

and gynecology? South Med J 2007;100:1095-8.

18. Öcek Z, Gürsoy ŞT, Türk M, Çiçeklioğlu M, Aksu F. Career choices and the attitudes of fourth grade students towards general practice in Ege University Medical School. STED 2007;16:146- 52.

19. Buddeberg-Fischer B, Stamm M, Buddeberg C, Klaghofer R. The new generation of family physicians–career motivation, life goals and work-life balance. Swiss Med Wkly 2008;138:305-12.

83

Bazı Bitkisel Ekstrelerin Sitotoksitelerinin Araştırılması

Investigation Of Some Herbal Extracts’ Cytotoxicities

ÖZET

Amaç: Kimyasal madde kullanmadan, tamamen bitkisel yağlar kullanılarak, çevre florasına zarar vermeden, alkolsuz, cildi tahriş etmeyen, güvenle kullanımı olan bir sivrisinek kovucu ekstre yapımı planlandı. İnsektisit amaçlı kullanımı olacak bu ekstrelerin, öncelikle böbrek sitotoksisitelerinin araştırılması planlandı.

Yöntemler: Bitkisel yağlardan oluşan, %100 konsantrasyonda, piyasadan temin edilen bitkisel yağlar, ekstrelerin hazırlanmasında kullanıldı. Hazırlanan ekstrelerin, sitotoksisite testleri İstanbul Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Laboratuvarında yapıldı. Ekstrelerin sitotoksiteleri, sıçan böbrek epitelyum hücrelerine uygulanarak, MTT (3-4,5-dimetil-tiyazolil- 2,5-difeniltetrazolyum bromid) testi ile tespit edildi.

Bulgular: 1. ekstrenin %0,625 konsantrasyonu %93, 2. ekstrenin %0,625 konsantrasyonu %89, 3. ekstrenin %0,625 konsantrasyonu %89 oranında hücre ölümüne sebep olduğu ve hücre proliferasyonunda %50 azalmaya neden olan inhibitör konsantrasyonun yani IC50 dozunun sırasıyla %0,265, %0,256 ve %0,041 olduğu saptanmıştır.

Sonuç: Öncelikle ‘Bitkisel ise güvenlidir’ anlayışı bir kez daha sorgulanmalı, hele insan için bu ajanlar kullanılacaksa daha özenli olunmasına dikkat edilmelidir. Çalışmamızdaki ekstreler, IC50 konsantrasyonların altında güvenlidir. Bu değerlerde oluşturulan ekstrelerin, sivrisinekleri ne kadar süre uzak tutacağı araştırılmalı ve süreler konusunda netlik kazanılmalıdır. Ekstrelerin, normal hücreler üzerine düşük toksisiteye sahip, yeni insektisid ajanlar olarak değerlendirilmeleri için de daha fazla çalışma yapılması planlanmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Sivrisinek kovucu, doğal, insan

ABSTRACT

Aim: Completely using vegetable oils, non-chemicals and non-alcoholic ingredients, an anti-mosquito repellent, non-irritant for skin and environment, was planned to produce. As a first step, our aim was to investigate the renal cytotoxicity of these extracts which will be used as insecticides was aimed.

Methods: The all-natural oils obtained from the market were used in 100% concentration. Extracts were prepared, cytotoxicity tests were performed at Istanbul University Faculty of Pharmacy, Laboratory of Toxicology. Extracts were applied to rat kidney epithelial cells to determine the cytotoxicity with MTT test (3-4,5-dimetil-tiazolil-2,5-difeniltetrazolium bromid).

Results: 0.625% concentrations of 1st, 2nd and 3rd extracts' caused cell death in 93%, 89% and 89%, respectively. Their IC50 doses -inhibitory concentration causing a 50% decrease in cell proliferation- were found 0.265%, 0.256% and 0.041%, respectively.

Conclusions: First of all, 'If it is herbal, it is safe to use' concept must be once more questioned, and they must be very carefully handled especially if these agents will be used for the humans. Under the IC50 concentrations, the extracts were safe in our study. The repelling time of the extracts produced in these values must be investigated and this periods must be clear. Further studies should be performed in order to use these extracts as new insecticid agents with low toxicity on normal cells.

Keywords: Anti-mosquito repellent, natural, human

AUTHOR / YAZAR

Betül Battaloğlu İnançSağlık Yüksekokulu, Mardin Artuklu Üniversitesi, Mardin

ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 2013

84

Giriş

Türkiye bitki çeşitliliği açısından zengin bir floraya sahip olup, neredeyse Avrupa kıtasının tümünde yayılış gösteren tür sayısı kadar bitkiyi barındırmaktadır. Doğal olarak yetişen çoğu hoş kokulu olan bitki türleri halk tarafından farklı yörelerde, farklı amaçlarla kullanılmaktadır. Yapılan bilimsel çalışmalarda birçok bitkinin uçucu yağlarının ve ekstraktlarının antioksidan, antimikrobiyal, antiülseratif, antifungal vb. biyolojik etkileri tespit edilmiştir. Bitkilerden elde edilen ekstraktlar aynı zamanda önemli düzeyde böcek ve akar öldürücü etkiye sahip doğal kaynaklardır. Bu ürünler, eklembacaklılar üzerinde öldürücü, uzaklaştırıcı ve beslenme engelleyici etkileri olması sebebiyle çevre dostu pestisitlerin (özellikle insektisit ve akarisitlerin) geliştirilmesinde kullanılmaktadır. Ülkemizde mücadelesi için en fazla kimyasal kullanılan böcek gruplarından biri de halk sağlığı zararlısı sivrisineklerdir. İnsanları rahatsız etmelerinin yanı sıra, gerek insanlar, gerekse birçok omurgalı hayvandan kan emdikleri için, çeşitli hastalıklara (Örneğin; sıtma, batı nil virüsü, sarıhumma, ensefalit ve dank humması) sebep olan mikroorganizmaların taşıyıcılığını yapmaktadırlar. Günümüzde kullanılan kimyasallar oldukça başarılı sonuçlar vermiş olsalar da, özellikle geçtiğimiz yıllarda yapılan çalışmalar, kimyasalların çevre ve hedef dışı canlılar üzerinde olumsuz etkilere sahip olduklarını göstermektedir. Ayrıca zaman içerisinde ortaya çıkan direnç nedeniyle bazı alanlarda insektisitlerin başarı oranları gün geçtikçe düşmektedir (1). Sinek kovucu ürünlerin pek çoğunda DEET (N,N-dietil-m-toluamid) maddesi bulunmaktadır. DEET, minimal olabilecek ürtiker, kontakt dermatit, ensefalopati yan etkileriyle beraber güvenli teyit edilmiştir (2). Böcek öldürücü ilaçlarda 1957 yılından beri etken madde olarak kullanılan bu kimyasalın pek çok toksik testleri yapılmıştır. İnsan vücudu DEET’i absorbe eder, ancak 24 saat içinde idrar yoluyla vücuttan atılabilir. Amerika Birleşik Devletleri Çevre Koruma Ajansı (EPA) tarafından bu kimyasalın, ürün etiketinde yazan güvenlik önemlerine uyulduğu takdirde güvenli olduğu bildirilmiştir (3). Ancak yine de küçük çocukların bulunduğu ortamlarda kullanılmaması tavsiye edilmektedir. Kanada Sağlık Bakanlığı DEET

konusundaki çalışmaları ve önlemleri 2003 yılında revize etmiş ve 6 aydan küçük çocuklarda kullanılmaması, 6 ay ile 2 yaşındaki çocuklarda en fazla %10 DEET içeren ürünlerin dikkatle kullanılması gerektiği, 2-12 yaş çocuklarda %10 DEET içeren ürünlerin günde en fazla 3 defa uyulanabileceğini bildirmiştir (4). Son yıllarda, insanlar artış gösteren bir eğilim içinde, daha az kimyasal madde, daha az gıda koruyucuları ve daha doğal olanı tercih etme eğilimi içindedirler. İnsanların mantıklı görünen bu istemleri, bitkisel ürünlerin ‘%100 Bitkisel’, ’ Tamamen doğal’, ‘Hiçbir yan etkisi yok’, ’Sorunlarınıza bitkisel çözüm’ gibi sloganlarla lanse edilmesi, ürünlerin etkinlik ve güvenliği konusunda, yeterli çalışmalar yapılmadan satılması, toplum sağlığı açısından çok ciddi bir risk oluşturmaktadır. Çünkü tıbbi değerleri de olsa, bitkilerden tedavi edici veya tedaviye yardımcı ürün hazırlanmasında dikkat edilmesi gereken pek çok konu vardır.

Yöntemler

Bu çalışma Mardin Artuklu Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi kapsamında desteklenmiş ve Ünivers i te ’den gerekl i onaylar a l ınmış t ı r (21.02.2012/34). Çalışmada, literatür taranarak sivrisinek kovucu özelliği olan bitkiler, bitkilerin sivrisinek kovucu konsantrasyonları ve koruyuculuk sürelerinden yararlanılarak ekstreler hazırlanmıştır. Her bir ekstre, 20 ml. olacak şekilde %100 olan bitkisel yağ konsantrasyonları kullanılarak elde edildi. Bu ekstrelerde, alkol kullanılmadı, tüm bileşenler yağ bazlı idi.

Hazırlanan ekstreler:1. Ekstre: %12 Hairy basil yağı (Fesleğen), %6

Rosemary yağı ( Biberiye), %4 Lamiaceae yağı (Lavanta), %2 Mentha yağı ( Nane), %2 Cedar oil (Sedir), %1 Lemongrass yağı (Limon çimeni), Organik sızma zeytinyağ, Shea butter, B vitamini, C vitamini, E vitamini

2. Ekstre: %20 Hairy basil yağı (Fesleğen), %5 Camphor yağı (Kafur), %10 Vitis vinifera (Üzüm çekirdeği) yağı, %5 Lamiaceae yağı (Lavanta), %10 Citrus Aurantum dulcis (Portakal) yağı, %5 Tea tree leef yağı, Organik sızma zeytinyağ, Shea butter, B vitamini, C vitamini, E vitamini

İnanç BB. Bazı Bitkisel Ekstrelerin Sitotoksitelerinin Araştırılması

85

3. Ekstre: %20 Hairy basil yağı (Fesleğen), %5 Camphor yağı (Kafur), %10 Clove (Karanfil) yağı, %5 Lamiaceae yağı (Lavanta), %10 Aloe vera yağı, %5 Vetiver yağı, Organik sızma zeytinyağ, Shea butter.

Sitotoksis i te test i iç in gerekl i hücre kültürlerinin hazırlanması: Örneklerin hücre kültürü üzerinde in vitro olarak sitotoksik etkilerinin tayini MTT testi uygulanarak İstanbul Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Toksikoloji Anabilim Dalı Hücre Kültürü Laboratuvarında gerçekleştirildi. MTT (3-4,5-dimetil-tiyazolil-2,5-difeniltetrazolyum bromid) testi indirekt olarak hücre büyümesi ve/veya hücre ölümünü değerlendirmeyi amaçlayan, hücre kültürü esasına dayanan bir ilaç duyarlılığı testidir (5). Çalışmada hücre dizisi olarak American Type Culture Collect ion (Amerikan Tip Kültür Koleksiyonu, ATCC)’den tedarik edilen sıçan böbrek epitel hücreleri (NRK-52E) kullanıldı. NRK-52E hücreleri serumlu besiyeri (%10 inaktive fetal sığır serumu ve antibiotik olarak 1 U/ml konsatrasyonunda penisilin ile 1 µg/ml konsantrasyonunda streptomisin içeren yüksek glukozlu Dulbecco’nun modifiye Eagle besiyeri) içerisinde 37°C’de %5 CO2’li etüvde inkübe edildiler. Hücrelerin yoğunluk olarak %70’i flaskta tutunacak (konfluent) duruma gelince ya pasajlandılar ya da sitotoksisite testi için kullanıldılar. Hücrelerin konfluent durumları faz kontrast invert mikroskobu kullanılarak kontrol edildi.

S i t o t o k s i s i t e t e s t i i ç i n m a r u z i y e t mikroplakalarının hazırlanması: 96 kuyucuklu mikroplakanın, her bir kuyucuğuna 2x104 hücre/200 µl olacak şekilde ekilen hücreler 37°C’de %5 CO2’li etüvde 24 saat süre ile inkübe edildiler (NRK-52E hücre dizisinin ikiye katlanma zamanı daha önce yapılan testlerle 24 saat olarak belirlenmiştir). 24 saatin sonunda ortamdaki besiyeri uzaklaştırıldı. Kuyucuklar 50 µl CMF-PBS ile yıkandı ve vakit kaybetmeden her bir kuyucuğa 180 µl taze besiyeri eklendi. Her bir kuyucuğa 20 µl test maddesi (½ oranında seyrelen konsantrasyonlarda) tatbik edildi. Testte 8 konsantrasyon çalışıldı. Her konsantrasyon için 3 tekrar ve aynı düzende 2. farklı bir günde çalışılmak üzere toplam 6 kere tekrar yapıldı. Her mikroplaka için aşağıdaki konfigürasyon kullanıldı;

A + H sıraları: Steril bidistile su

B: Kültür besiyeri + hücresiz solvent (negatif kontrol)

GC: Kültür besiyeri + hücreler (hücre büyüme kontrolü)

SC: Kültür besiyeri + hücreler + solvent (solvent kontrolü)

TL: MTT testi için TL, GC olarak kullanıldı. X1 - X8: Kültür besiyeri +hücre + X bileşiğinin 8

farklı konsantrasyonu Y1 - Y8: Kültür besiyeri +hücre + Y bileşiğinin 8

farklı konsantrasyonuMTT sitotoksisite testi ve gerekli çözeltiler; MTT çözeltisi: 5 mg MTT, 1 ml divalent

katyonları (Ca++ ve Mg++) içermeyen fosfat tampon çözeltisi (CMF-PBS) (pH=7,0) içerisinde çözdürüldü. Çözelti 4°C’de karanlıkta saklandı.

Divalent katyonları (Ca++ ve Mg++) içermeyen fosfat tampon çözeltisi: 150 mmol/L sodyum klorür (NaCl), 1.9 mmol/L sodyum dihidrojen fosfat (NaH2PO4), 8.1 mmol/L disodyum hidrojen fosfat (Na2HPO4) karıştırılarak hazırlandı. 0.5 M sodyum hidroksit (NaOH) ile pH değeri 7.0 olarak ayarlandı.

150 mmol/L NaCl = 8.766 g/L1.9 mmol/L NaH2PO4 = 0.296 g/L8.1 mmol/L Na2HPO4 = 2.9 g/LMTT testi uygulanışı: Test maddeleri ile

37°C’de %5 CO2’de 24 saat süre ile inkübe edilen hücre dizisini içeren 96 kuyucuklu mikroplakanın her kuyucuğuna 20 µl MTT çözeltisi eklendi. 150 rpm’de 5 dk çalkalandıktan sonra 1 saat süre ile 37°C’de inkübe edildi. Kuyucuklardaki üst sıvı atıldı. Kuyucuklara 100 µl DMSO ilave edildi. 150 rpm’de 5 dk çalkalandı. Oluşan rengin şiddeti 590 nm’de (670 nm referans dalga boyuna karşı) ölçüldü.

Sonuçların değerlendirilmesi: Test edilen bileşikler ile solvent kontrol grubunun absorbans değeri kıyaslanarak % cinsinden ölen hücre sayısı (Inhibisyon konsantrasyonu, relatif inhibisyon aktivitesi, IC) hesaplandı. Test örneği yerine test maddesinin çözeltisini içeren kuyucukların (solvent kontrollerin) absorbans değerleri %100 canlılığı gösterir. Solvent kontrollerin 96 kuyucuklu mikroplakanın sağ ve sol kenarında bulunmaları sistematik hataların belirlenmesini sağlar. Testin anlamlı olabilmesi için, sağ ve sol taraftaki solvent kontrollerin ortalamaları ile tüm solvent kontrollerin

Euras J Fam Med 2013; 2(2):83-88

86

ortalamaları arasında %15’den fazla fark olmaması gerekir. Hücre büyüme kontrolleri solventin etkisini belirlemeyi sağlar. Bu deneyde kullanılan solventin (DMSO) ortamdaki oranı %1 olarak belirlendi. Bu oranlarda hücreler üzerine sitotoksik etki göstermedi. Her solvent kontrol ve örnek absorbansından kör absorbansı çıkarılarak düzeltilmiş absorbans değerleri elde edildi. Bir mikroplakadaki tekrarlar için absorbans değerlerinin ortalaması alınarak hesaplama yapıldı. Relatif inhibisyon aktivitesi (IC) solvent kontolünun yüzdesi olarak aşağıdaki formüle göre hesaplandı;

% inhibisyon = 100 - (düzeltilmiş ort. ODmadde x 100 / düzeltilmiş ort. ODsolvent kontrol)

Ekstrelerin hazırlanması ve sitotoksisiteleri; Ekstreler, matrikslerinden dolayı direkt teste tabi tutulamadıklarından DMSO ile seyreltilerek %0,0098 - 0,6250 konsantrasyon aralığında değerlendirildiler. Hücrenin maruz kaldığı ekstre konsantrasyonuna göre hesaplanan sitotoksisite sonuçları Tablo 1’de verilmiştir.

Bulgular

Ekstrelerin sitotoksik etkisinin değerlendirildiği MTT testi için %0,6250, %0,3125, %0,1563, %0,0390, %0,0195, %0,0098 konsantrasyonlar elde

edilerek çalışılmıştır. 1. ekstrenin %0,6250 konsantrasyonları %93, 2. ekstrenin %0,6250 konsantrasyonları %89, 3. ekstrenin % 0,6250 konsantrasyonları %89 oranında hücre ölümüne sebep olduğu görülmüştür. Yine 1. ekstrenin %0,0098 konsantrasyonları %9,8, 2. ekstrenin %0,0098 konsantrasyonları %19,8, 3. ekstrenin %0,0098 konsantrasyonları %23,9 oranında hücre ölümüne sebep olduğu görülmüştür. Hücre proliferasyonunda %50 azalmaya neden olan inhibitör konsantrasyonları da yani IC50 dozlarının sırasıyla %0,2650, %0,2560 ve %0,0410 olduğu saptanmıştır (Tablo 1). Yani bu konsantrasyonların altındaki değerlerde güvenle kullanım mümkündür. Ayrıca çalışmada Basilicum Ocimum ve Lamiaceae yağı, üç ekstrede de bulunmakta ancak konsantrasyonları en düşük 1. ekstrede tespit edilmektedir. Fesleğen konsantrasyonu arttıkça fibroblast hücre ölümü artmaktadır. Ayrıca 3. ekstrede kullanılan Vetiver yağı, yoğun olmasıyla, düşük konsantrasyonda bile diğerlerinden daha fazla fibroblast hücre ölümüne sebep olmuştur.

Tartışma

Geleneksel tedavi, elbette ki geçmişten beri dünyada uygulanmaktadır. Ama bunu, işin uzmanı olan hekim ve eczacı gibi meslek sahiplerinin

İnanç BB. Bazı Bitkisel Ekstrelerin Sitotoksitelerinin Araştırılması

% Konsantrasyon % Hücre Ölümü SD IC50 (% Ekstre)

1. Ekstre

0,6250 93,4644 0,5276

0,26501. Ekstre

0,3125 65,6884 5,5627

0,26501. Ekstre 0,1563 41,7219 7,3948

0,26501. Ekstre 0,0390 16,7260 4,2630

0,26501. Ekstre

0,0195 13,4520 6,0152

0,26501. Ekstre

0,0098 9,7865 3,2291

0,2650

2. Ekstre

0,6250 89,8999 1,9776

0,25602. Ekstre

0,3125 53,2048 2,3546

0,25602. Ekstre0,1563 44,3709 4,5598

0,25602. Ekstre0,0390 31,8149 5,8183

0,25602. Ekstre

0,0195 20,2847 3,7239

0,25602. Ekstre

0,0098 19,7153 3,6170

0,2560

3. Ekstre

0,6250 89,5413 1,6681

0,04103. Ekstre

0,3125 82,9673 0,1795

0,04103. Ekstre0,1563 67,4884 1,9776

0,04103. Ekstre0,0390 49,2384 6,6292

0,04103. Ekstre

0,0195 44,4128 6,3031

0,04103. Ekstre

0,0098 23,9324 3,8038

0,0410

Tablo 1. Sıçan Böbrek Epitel Hücrelerinde (NRK-52 E) MTT Testi ile Sitotoksisite Sonuçları

87

birlikteliğiyle gerçekleştirmek doğru olandır. Kullanılacak bitkilerin her açıdan bilimsel doğruluğu araştırmalarla saptanmış, tartışılmış ve kanıtlanmış olmalıdır. Yapılan çalışmalar, sivrisineklerde geçmişte kullanılmış birçok insektisite karşı yüksek seviyede direncin oluştuğunu göstermektedir. Bu problemin çözümü, farklı bitki ekstraktları ile yapılacak araştırmaların sonucunda elde edilebilecek alternatif bileşiklerin eldesi ile mümkün olabilecektir. Çünkü bitki ekstraktları çok sayıda ve farklı etki mekanizmasına sahip aktif bileşenler içermektedir (6). Çalışmamızda, fesleğenin özellikle kullanımı, geleneksel olarak halk arasında fesleğenin sivrisinek kovucu etkisinin bilinmesinden dolayıdır. Nijerya’da yaygın ve yöresel olarak sivrisinek kovucu olarak bilinen fesleğen cinsinden O. Gratissimum’un etkisi, çeşitli konsantrasyonlarda, efektif bulunmuştur (7). Yapılan diğer çalışmalarda da, Tawatsin ve arkadaşları, Fradin ve Day , Barnard ve Xue, Yang ve Ma, Masetti ve Maini, çeşitli bitkisel yağlar kullanılarak 20-180 dakika arasında sivrisineklerden korunma süreleri tespit etmişlerdir (8). Hatta Phasomkusolsil ve Soonwera, çalışmalarında çevrenin florasını da koruyarak çeşitli bitkisel yağları, s i v r i s inek yumur ta l a r ın ı yok e tmek i ç in kullanmışlardır (9). Çalışmalardaki, bulguların farklılıkları, sivrisinek türleri, gönüllülerin özellikleri (yaş,cinsiyet, ısırma aktivitesi ve sivrisinek ısırması için biyokimyasal çekicilik düzeyi ), kullanılan yağ ve kalitesi ve sonuç ölçümlerine bağlıdır. Yağ kalitesi de, bitki türlerine, büyüme koşullarına, olgunlaşma, hasat, bitki depolama, bitki hazırlama ve ekstraksiyon yöntemlerine bağlanmıştır (10). Ayrıca, Citronella yağı ile yapılan çalışmada %5 vanilya yağı eklendiğinde koruyuculuk süresinin uzadığı görülmüştür (8). Çalışmamızda, vanilya yağı bu bağlamda kullanıldı. Ayrıca %10 citronella yağı, %5 hairy basil yağı ve %5 vetiver yağı kullanılarak yapılan bir çalışmada, bu kombinasyonun 4.7 saatlik sivrisinek koruyucu etkisinin olduğu, %0.01 konsantrasyonun da NHF (Normal sünnet derisi fibroblastı) hücre toksisitesine sebep olmadığı gözlenmiştir. Çalışmamızın sonuçlarıyla uyumludur. Esansiyel yağların, yüksek basınç ve küçük damlalarla verildiğinde de, koruyuculukta etkinliğin arttığı da gözlenmiştir (11). Günümüzde insanlar,

daha az kimyasala maruz kalarak, doğal ama bu doğallığı sağlarken, floraya da zarar vermeden, yaşam döngüsüne müdahale etmeden, bu çemberde yer almaya önem vermektedir. Bu çalışmada, kullanılan ekstrelerde toksite sınırları sırasıyla yüz binde 265, 256, 41 olarak tespit edilmiş olup, bu değerlerde oluşturulan ekstrelerin, sivrisinekleri ne kadar süre uzak tutacağı araştırılmalı ve süreler konusunda netlik kazanılmalıdır. Bitkisel karışımlarla hazırlanmış ekstrelerin kullanımında, özellikle insanların kulanımı da söz konusu olduğunda, güvenlik için sitotoksite kontrolleri yapılmalıdır. Çalışmamızda böbrek epitelyum hücresi kullanılmış IC50 konsantrasyonlarının altında güvenli bulunmuş olsada, karaciğer, merkezi sinir sistemine toksisiteleri de, insan da kullanım söz konusu olduğunda araştırılmalıdır. Türkiye’nin ilaçta dışa bağımlılığı her geçen yıl daha da artmaktadır. Uluslararası ilaç şirketleri Türkiye’deki ilaç pazarının %60’ından fazlasını elinde tutmaktadır. Sektörde yaşanan hızlı tekelleşme ise, pazarın rekabetçi yapısını bozmaktadır. Ülkemizde İlaç Ar-Ge yatırımları çok az düzeydedir ve yeni ilaç keşfi, dünyada çok az sayıda ülke tarafından yapılmaktadır. Bu ülkelerdeki Ar-Ge giderlerinin büyük bir kısmı da kamu fonlarınca karşılanmaktadır. Bu anlamda Türk ilaç sanayinin gerçek anlamda inovatör olması ve referans ilaç üretmesi çok zor görünmektedir. Ancak bitkisel ürünler ve bitkisel ilaçlar için durum böyle değildir. Ülkemiz, bitkisel ürünleri tarladan başlayarak her aşamada üretecek, yeni ürünleri geliştirerek pazara sunacak yeterli bilgi birikimi ve teknolojiye sahiptir. Ülkemizde, öncelikle birçok firma tarafından dünya standartlarında ve farmakope kalitesinde tıbbi ve aromatik bitki üretimi, sonrasında da gıda, kozmetik ve ilaç sanayinin kullandığı standardize bitkisel hammaddeler (ekstre, uçucu yağ, sabit yağ, vb) üretilmesi gerekmektedir. Çünkü kaliteli ve standardize hammadde bu işin olmazsa olmazıdır. Bitkisel hammaddeleri kullanan sektörlerce bitmiş ürün olarak fonksiyonel gıda, gıda takviyesi, bitkisel çay, bitkisel kozmetik ve bitkisel ilaçlar üretilerek hem Türkiye pazarında, hem de dünya pazarlarında hak ettiğimiz noktaya sanayi, üniversite ve kamu kurumları işbirliği ile bir an önce varılmalıdır (12).

Sonuç olarak, ekstrelerin normal hücreler üzerine

Euras J Fam Med 2013; 2(2):83-88

88

1. Gün Ş. S, Çinbilgel İ, Öz E, Çetin H. Bazı Salvia L.(Labiatae) bitki ekstraktlarının, sivrisinek Culex pipiens L. (Diptera: Culicidae)’e karşı larva öldürücü aktivitesi. Kafkas Univ Vet Fak Derg 2011;17 (Suppl A):61-5.

2. Tenenbein M. Severe toxic reactions and death following the ingestion of diethyltoluamine containing insect repellents. JAMA 1987;258:1509-11.

3. U.S. EPA (Environmental Protection Agency). Pesticides: Topical & Chemical Fact Sheets: The Insect Repellent DEET. USA, 2012. http://www.epa.gov/ pesticides/factsheets/chemicals/deet adresinden 28.09.2012 tarihinde erişilmiştir.

4. Pest Managemenent Regulatory Agency. Consumer Product Safety, Re-evaluation Decision Document: Personal insect repellents containing DEET (N,N-diethyl-m-toluamide and related compounds), Canada, 2002. http://www. vcn.bc.ca/spec/spec/pesticides/West%20Nile/DEET adresinden 28.09.2012 tarihinde erişilmiştir.

5. Mossman T. Rapid colorimetric assay for cellular growth and survival: application to proliferation and cytotoxicity assay. J Immunol Method. 1983;65:55-63.

6. Mulla MS, Su T. Activity and biological effects of neem products against arthropods of medical and veterinary importance. J Am Mosq Cont Assoc 1999;15;133-52.

7. Evangeline T. Oparaocha, Iraneus Iwu, J.E. Ahanaku. Preliminary study on mosquito repellent and mosquitocidal activities of Ocimum gratissimum (L.) grown in eastern Nigeria. J Vector Borne Dis 2010;47:45–50.

8. Phasomkusolsil S, Soonwera M. The effects of herbal essential oils on the oviposition deterrent and ovicidal activities of Aedes aegypti (Linn.), Anopheles dirus (Peyton and Harrison) and Culex quinquefasciatus (Say). Tropical Biomedicine 2012;29(1):138–50.

9. Kongkaew C, Sakunrag I, Chaiyakunapruk N, Tawatsin A. Effectiveness of citronella preparations in preventing mosquito bites: systematic review of controlled laboratory experimental studies. Tropical Medicine and International Health 2011;16(7):802-10.

10. Fradin MS, Day JF. Comparative efficacy of insect repellents against mosquito bites. N Engl J Med 2002;347(1):13-8.

11. Nuchuchua O, Sakulku U, Uawongyard N, Puttipipatkhachorn S, Soottitantawat A, Ruktanonchai U. In vitro characterization and mosquito (Aedes aegypti) repellent activity of essential-oils-loaded Nanoemulsions. AAPS PharmSciTech 2009;10(4):1234–42.

12. Kartal M, Erdem Aslan S. Bitkisel ürünlerde dünya pazarı ve Türkiye. MİSED 2012;27-28:40-3.

düşük toksisiteye sahip, ancak karaciğer ve merkezi sinir sistemini toksisitesi de araştırılması gereken, yeni insektisid ajanlar olarak değer taşıdığına inanmaktayız.

TeşekkürHücre kültürü çalışmaları için, İstanbul

Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Bölüm Başkanı Prof . Dr. Buket Alper tungabet’e teşekkürlerimi sunarım.

İnanç BB. Bazı Bitkisel Ekstrelerin Sitotoksitelerinin Araştırılması

Kaynaklar

Corresponding Author / İletişim içinYrd. Doç. Dr. Betül Battaloğlu İnanç

Mardin Artuklu Üniversitesi Sağlık YükseokuluAdres: Yeni Kampüs Diyarbakır Yolu 04710/ Mardin

Tel: 0 482 213 40 02 E-posta: betulbattaloglu00@gmail.com

89

Diabetic Ketoacidosis with Concomitant Brucella Arthritis

Diyabetik Ketoasidoz ile Başvuran Bir Brusella Artriti Olgusu

ABSTRACT

Brucellosis is a zoonotic and systemic infectious disease which is transmitted through consumption raw milk products of infected animals. Diabetic ketoacidosis is an acute complication of type 1 diabetes mellitus. Infections are the common trigger of diabetic ketoacidosis. In this article, a patient with brucella arthritis who admitted to our hospital with diabetic ketoacidosis was mentioned. We would like to emphasize that infections like brucellosis facilitates of the symptoms of diabetic ketoacidosis.

Keywords: Arthritis, diabetic ketoacidosis, brucella

ÖZET

Brusella enfekte hayvanların çiğ süt ürünlerinin tüketimi yoluyla bulaşan zoonotik ve sistemik bir enfeksiyondur. Diyabetik ketoasidoz tip 1 diabetes mellitusun akut bir komplikasyonudur. Enfeksiyonlar diyabetik ketoasidozun yaygın tetikleyicisidir. Bu makalede diyabetik ketoasidoz ile kliniğimize başvuran brusella artritli bir hastadan söz edildi. Brusella gibi enfeksiyonların diyabetik ketoasidoz belirtilerinin ortaya çıkmasını kolaylaştırdığını vurgulamak istedik.

Anahtar Kelimeler: Artrit, diyabetik ketoasidoz, brusella

AUTHORS /YAZARLAR

Yasemin CayirDepartment of Family Medicine, Atatürk University Faculty of Medicine, Erzurum

Atilla CayirDepartment of Pediatrics, Atatürk University Faculty of Medicine, Erzurum

Mehmet Ibrahim TuranDepartment of Pediatrics, Atatürk University Faculty of Medicine, Erzurum

Gulay DalDepartment of Pediatrics, Atatürk University Faculty of Medicine, Erzurum

Behzat OzkanDepartment of Pediatrics, Atatürk University Faculty of Medicine, Erzurum

CASE REPORT / OLGU SUNUMU 2013

Introduction

Brucellosis is a zoonosis that may affect almost any organ, notably the musculo-skeletal, cardiovascular and central nervous systems, sometimes with serious complications (1). In literature, there is no case about diabetic ketoacidosis in childhood triggered by the brucellosis infection.

We would like to emphasize that infections like brucellosis facilitates the emergence of symptoms of type 1 diabetes mellitus.

Case

A 13-year-old boy was admitted to the hospital with fever, tachypnea, polydipsia, polyuria, secondary nocturnal enuresis and a 2-week history of weight loss of five kilogram and six months history of painful swelling affecting the right knee. There was no history of trauma, and no family history of inflammatory joint disease. On physical examination, his temperature was 38.5˚C, pulse rate was 106 beats/minute and respiratory rate was 36/minute. He had kussmaul respiration and was mildly dehydrated. His right knee was held in flexion, because extension, internal rotation, and abduction was causing severe pain. There was no swelling or pain of his other joints and axial skeleton, and sacroiliac joints were normal. Medical history revealed that the patient was living in an area endemic for brucellosis and frequently eats cheese made from raw milk.

On initial laboratory examination, the patient’s hemoglobin level was 14.1 g/L (13.6-17.2 g/L). C reactive protein of 44.2 mg/L (0-5 mg/L) and erythrocyte

90

sedimentation rate of 82 mm/h (0-20 mm/h). Leukocyte count was 18200/µL(4300-10300 µL) and differential count showed a shift to the left with toxic granulations in neutrophils. Blood glucose level was 597 mg/L (75-110 mg/L)). Metabolic acidosis was present with a pH of 7.21 (7.35-7.45) and bicarbonate level 3.8 mEq/L (22-26 mEq/L). The other bio- chemical values were as follows: blood urea nitrogen level: 28.9 mg/L (5-25 mg/L), serum creatinine: 0.97 mg/L (0.3-1.1 mg/L), sodium: 123 mmol/L (135-145 mmol/L), potassium: 3.9 (3.5-5.5) mmol/L, chloride: 96 mmol/L (95-110 mmol/L), serum osmolarity: 297 mOsm/kg (285-295 mOsm/kg). Hemoglobin A1C was 13.4 % (4.2-5.4%).

The patient’s urine was strongly positive for sugar and ketones. Insulin antibodies and glutamic acid decarboxylase antibodies were found positive, islet antibodies were found negative. The patient has been diagnosed with this clinical and laboratory findings type 1 Diabetes Mellitus. Rheumatoid factor, antistreptolysin-O, antinuclear antibodies and circulating immune complexes all were negative. Anti-Brucella Coombs test was performed two times with an interval of six days. The results were positive with a titer of 1/120 and 1/640. Brucella melitensis was isolated in blood culture. Diabetic ketoacidosis treatment was started with intravenous fluids and insulin infusion. The patient's diabetic ketoacidosis resolved over 20 hours, at which point a diabetic diet was introduced along with subcutaneous insulin therapy. The diagnosis of brucellosis was confirmed by the Rose-Bengal test. The patient was treated with

rifampicin 600 mg/day and doxycycline 300 mg/day. The antibiotic therapy was continued for a total duration of 8 weeks with complete resolution of the knee symptoms, normalisation of the inflammatory blood parameters.

Discussion

Diabetic ketoacidosis is a life-threatening acute complication of type 1 diabetes mellitus (2,3). Although it usually occurs in patients with type 1 diabetes, patients with type 1 diabetes are also susceptible during stressful conditions, such as trauma or infections. Overall, infection is the most common precipitating factor for diabetic ketoacidosis and is responsible for more than 50% of cases (4,5). The infections which contribute to diabetic ketoacidosis include bacteria, viruses and fungals (6). Diabetic ketoacidosis was the initial presenting picture of diabetes mellitus in this case, as he had no previous diagnosis of diabetes in a type 1 diabetic patient. The symptoms of diabetic ketoacidosis could easily hide the chronic infection, as in our patient. Brucellosis is a disorder of worldwide distribution, but occurs relatively frequently in Mediterranean countries like Turkey (7).

Consequently, diabetic ketoacidosis can occur with any infections like brucellosis. Patients with diabetic ketoacidosis and arthritis should be screen in terms of atypical agents since they require a more specific treatment. So a detailed history is required patient who admitted with diabetic ketoacidosis.

Cayir Y. Diabetic Ketoacidosis with Concomitant Brucella Arthritis

1. Corbel MJ. Recent advances in brucellosis. J Med Microbiol 1997;46:101-3.

2. Masharani U, Karam JH, German MS. Pancreatic hormones and diabetes mellitus. In: Gren FS, Gardner DG, eds. Basic and Clinical Endocrinology. New York: Lange Medical

Books/McGraw-Hill; 2004; 714-5.

3. Elmas ÖN, Akıncı A, Bilir P. Tuberculous meningitis associated with diabetic ketoacidosis. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2011;3:222-24.

4. Zheng C, Zhou Z, Yang L, Lin J, Huang G, Li X, et al.

Fulminant type 1 diabetes mellitus exhibits distinct clinical and autoimmunity features from classical type 1 diabetes mellitus in Chinese. Diabetes Metab Res Rev 2011;27:70-8.

5. Moghadami M, Honarvar B, Sabaeian B, Zamiri N, Pourshahid O, Rismanchi M,

Kaynaklar

91

Corresponding Author / İletişim içinAssist. Prof. Dr. Yasemin Cayir

Atatürk University Faculty of Medicine, Deparment of Family Medicine, 25070, Erzurum

Tel: 04422312519 E-mail: dryasemincayir@yahoo.com

Euras J Fam Med 2013; 2(2):89-91

Lankarani KB. H1N1 influenza infection complicated with diabetic ketoacidosis. Arch Iran Med 2012;15:55-8.

6. Lin SF, Lin JD, Huang YY.

Diabetic ketoasidosis: comparisons of patient characteristics, clinical presentations and outcomes today and 20 years ago. Chang Gung Med J

2005;28:24-30.7. Reitman CA, Watters WC.

Spinal brucellosis: case report in the United States. Spine 2002;27:250-2.

92

Combination Therapy Of Valproic Acid And Levetiracetam During Pregnancy And A Lucky Baby: A Case ReportGebelik Sırasında Valproik Asit ve Levetirasetam Kombinasyon Tedavisi ve Şanslı Bir Bebek: Olgu Sunumu

ABSTRACT

Antiepileptic agents use during pregnancy create a challenge for health care professionals. The ideal management of pregnant women with epilepsy requires good achieving. Here, we presented a case of pregnant female with epilepsy on combination therapy with levetiracetam and valproic acid. The case documents positive outcome in a pregnant woman with epilepsy taking levetiracetam and valproic acid during pregnancy.

Keywords: Epilepsy, pregnancy, levetiracetam

ÖZET

Gebelik sırasında antiepileptik ajanların kullanımı sağlık profesyonelleri için özel bir durum oluşturur. Gebe kadınların epilepsi yönetimi başarılı şekilde yapılmalıdır. Bu yazıda levetirasetam ve valproik asit kombinasyon tedavisi altında olan epileptik bir gebe kadın olguyu sunuyoruz. Olgu gebelik sırasında levetirasetam ve valproikasit kullanan kadında elde edilen pozitif sonuçları belgelemektedir.

Anahtar Kelimeler: Epilepsi, gebelik, levetirasetam

AUTHORS / YAZARLAR

Davut BaltaciDepartment of Family Medicine, Duzce University Medical Faculty, Duzce

Ahmet KaratasDepartment of Obstetrics and Gynecology, Duzce University Medical Faculty, Duzce

Recep ErozDepartment of Medical Genetic, Duzce University Medical Faculty, Duzce

Aylin YilmazDepartment of Family Medicine, Duzce University Medical Faculty, Duzce

Ahmet CelerDepartment of Family Medicine, Duzce University Medical Faculty, Duzce

Serkan KaracamDepartment of Family Medicine, Duzce University Medical Faculty, Duzce

Harun DelerDepartment of Family Medicine, Duzce University Medical Faculty, Duzce

Ismail Hamdi KaraDepartment of Family Medicine, Duzce University Medical Faculty, Duzce

CASE REPORT / OLGU SUNUMU 2013

Introduction

The ideal management of women with epilepsy during pregnancy and the postpartum period involves achieving an optimal balance between minimizing fetal and neonatal exposure to the deleterious influences. Women with increased seizures during pregnancy tend to have sub-therapeutic antiepileptic drugs (AEDs) concentrations (1, 2). More than 90% of all women with epilepsy who take AEDs will undergo normal pregnancies and give birth to children free of birth defects, though mothers on AEDs have two to three times higher incidence of malformations (3). Valproate and carbamazepine have been associated with neural tube defects and phenytoin with cleft lip/palate and heart and urogenital defects. The safety and efficacy of novel anticonvulsants during pregnancy in women with epilepsy are not well established. It is not known whether the levetiracetam (LEV) can be used safely in human pregnancy (3-5). Prenatal exposure to levetiracetam has been shown to cause skeletal abnormalities and growth retardation in animal studies, but the teratogenicity of this new antiepileptic drug in humans is still unknown (6). Here, we presented a case of a pregnant woman with epilepsy, who has used combination therapy of two anti-epileptic drugs, and an offspring during first year of age after birth.

Case

A female baby was delivered with cesarean section due to foot presentation at term. The baby was alive, but was 2670 gram in weight. Apgar scores were 4 at first minute and 6 at 5th minute (Table 1). The baby was interned to newborn intensive

93

care unit, and discharged with 3050 gram in weight and 49 cm in length . The paren ts were non-consanguineous and young. The mother was thirty years-old and suffered from epilepsy since fifteen years-old under treatment of 2000 mg/day valproic acid and 1000 mg/day levetiracetam. She was at the 6th week of gestation, when admitted to health center. Treatment was regulated as valproic acid 1000 mg/ day, and levetiracetam dose was kept on the same throughout gestational period, with good control of her seizure disorder. The pregnancy was first and uneventful. The mother has used 0.4 mg folic acid whenever she was realized as pregnant. Regular obstetric ultra- sonographic examination was observed normal, except growth retardation. Screening tests at 12th and 17th weeks of gestation were normal.

Table 1. Basic features of the baby at birth

Information at birth

Week of confinement (week) 40

Apgar score 4 (1.min) - 6 (5.min)

Weight (g) 2670 (25-50 percentile)

Length (cm) 48 (25-50 percentile)

Head circumference (cm) 34 (25 percentile)

After discharge, the baby has been monthly monitored by her family physician in primary care for her growth pattern for one year. Breastfeeding was not offered, because the mother had to keep on her own anti-epileptic treatment. Growth pattern of the baby was demonstrated in Figure 1. Postnatal growth was observed as normal, but weight gain delayed. Neurological and motor developments were normal. At sixth month, abdominal ultrasonographic examination and brain computed tomography revealed normal signs.

Discussion

The risk of congenital abnormalities is approximately three times higher in fetus exposed to anti-epileptic agents compared to normal population (7,8). Pregnant women with epilepsy create a challenge for health care professionals, especially

family physicians, involved in their care. The above case document positive outcome in a pregnant female with epilepsy taking levetiracetam and valproic acid during pregnancy. She was completely seizure-free on combination therapy. Because of the retrospective nature and small number of combination therapy with levetiracetam and valproic acid, caution should be taken when interpreting the above outcome. This case may be encouraging for those seeking preliminary data on the use of levetiracetam and valproic acid combination therapy during pregnancy.

Figure 1. Demonstration of growth pattern (weight and height) of the baby for first year of age

Conclusion

The child exposed to levetiracetam and valproic acid may be not at an increased risk of congenital anomaly. Combination therapy with levetiracetam and valproic acid may therefore be a preferable drug choice, where appropriate.

Euras J Fam Med 2013; 2(2):92-94

94

Baltacı D et al. Combination Therapy Of Valproic Acid And Levetiracetam During Pregnancy And A Lucky Baby: A Case Report

References

1. Tatum WO. Use of antiepileptic drugs in pregnancy. Expert Rev Neurother 2006;6(7):1077-86.

2. Long L. Levetiracetam monotherapy during pregnancy: a case series. Epilepsy Behav 2003;4(4):447-8.

3. Ten Berg K, Samrén EB, van Oppen AC, Engelsman M, Lindhout D. Levetiracetam use and pregnancy outcome. Reprod Toxicol 2005;20(1):175-8.

4. Hunt S, Craig J, Russell A, Guthrie E, Parsons L, Robertson I, Waddell R, Irwin B, Morrison PJ,

Morrow J. Levetiracetam in pregnancy: preliminary experience from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. Neurology 2006;67(10):1876-9.

5. Shallcross R, Bromley RL, Irwin B, Bonnett LJ, Morrow J, Baker GA; Liverpool Manchester Neurodevelopment Group; UK Epilepsy and Pregnancy Register. Child development following in utero exposure: levetiracetam vs sodium valproate. Neurology 2011;76(4):383-9.

6. Taubøll E, Gjerstad L, Henriksen T, Husby H.[Pregnancy and birth in

women with epilepsy]. Tidsskr Nor Laegeforen 2003;123(12):1695-7.

7. Kochen S, Salera C, Seni J. Pregnant women with epilepsy in a developing country. Open Neurol J 2011;5:63-7.

8. Adab N, Kini U, Vinten J, Ayres J, Baker G, Clayton-Smith J, Coyle H, Fryer A, Gorry J, Gregg J, Mawer G, Nicolaides P, Pickering L, Tunnicliffe L, Chadwick DW. The longer term outcome of children born to mothers with epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(11):1575-83.

Corresponding Author / İletişim içinAssoc. Prof. Dr. Davut Baltaci

Department of Family Medicine, Duzce University Medical Faculty,

Duzce, TurkeyE-mail: davutbaltaci@hotmail.com

95

Skin Lesion On Umbilical Region

Umbilikal Bölgede Cilt Lezyonu

CASE

82-year-old woman presented to the family medicine clinics with a complaint of erythema and itching on umbilical region that had been present for the past 15 days. The patient said that the lesion worsened for last 3-4 days and red, hot, tender swelling in and around the umbilicus had occurred. She did not recognized any similar skin lesion in any part of her body. No medical care received before for this complaint. She had hypertension history. On physical examination, there was a fairly well-defined, 4x7cm reddish-brown, hot, mildly erythematous skin lesion in and around umbilicus (Figure 1). The patient was asymptomatic except this lesion and we couldn’t determined any other abnormal finding except Body Mass Index which was 31kg/m² and TA: 180/90 mmHg. The other tests carried out, including full blood count, C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR), were all within the normal range.

Question

Which one of the following is the correct diagnosis, based on the patient's history and physical examination?

A. Tinea Corporis B. Primary irritane dermatitis C. Atopic DermatitisD. Seboreic DermatitisE. Intertrigo

AUTHORS / YAZARLAR

Asiye SezerFamily Medicine Department, Şişli Etfal Training and Research Hospital, Istanbul

Dilek ToprakFamily Medicine Department, Şişli Etfal Training and Research Hospital, Istanbul

PHOTO QUIZ 2013

Figure 1. Skin lesion on umbilical region

96

Discussion

The answer is B: Primary irritane dermatitis

Primary irritane dermatitis

It is an exematous reaction of the skin caused by direct contact of toxic irritane substances. Between agents that leads to an inflammatory reaction of the skin is often harsh soaps, bleaches, detergents, acids, alkalis, saliva, sweat and urine take place. As there is no need sensitization, it may occur even after the first contact which differs it from atopic dermatitis.

The presented case can be evaluated as umbilical dermatitis as a version of primary irritane dermatitis. Umbilical dermatitis is a common condition in adults which is frequently becomes secondarily infected with skin organisms (bacteria or tinea). It is usually associated with inadequate hygiene and deepening of umbilical cord caused by obesity.

Clinical manifestation is mostly occurs result of collection of particules of cotton clothes in the umbilicus. These particules causes a foreign body reaction and chronic inflamation. This chronic inflammation causes erosion of the skin area and secondary candidal or bacterial infections.

If the infection spreads into the subcutaneous tissues and the opening of the umbilicus becomes narrowed by oedema, the whole umbilicus can turn into an abscess. Most umbilical abscesses are associated with ompholiths.

The clinical diagnosis rests upon the finding of a red, hot, tender swelling in and around the umbilicus which exudes pus.

In the treatment; cotton buds with batticon are turned clockwise one or two tours (in the same direction) in the umbilicus to clean the skin then

topical steroid+antibacterial or steroid+antimicotic pomads are used. Hydrating the skin reduces the fissures.

In our case we used steroid+antibacterial pomad and there was a serious healing after 5 days (Fig. 2) and 10 days (Fig. 3).

Differential Diagnosis

Tinea corporisTinea corporis is a superficial dermatophyte

infection characterized by either inflammatory or noninflammatory lesions on the glabrous skin (ie, skin regions except the scalp, groin, palms, and soles). Three anamorphic (asexual or imperfect) genera cause dermatophytoses: Trichophyton, Microsporum, and Epidermophyton.

It is a common infection more often seen in typically hot, humid climates which affects persons of all age groups, but prevalence is highest in preadolescents. Tinea corporis secondary to tinea capitis typically occurs in children because tinea capitis is more common in this population.

Dermatophytes preferentially inhabit the nonliving, cornified layers of the skin, hair, and nail, which is attractive for its warm, moist environment conducive to fungal proliferation.

Symptoms, contact history, recent travel, and international residence are relevant clues in the history of a person with tinea corporis.

Some patients can be asymptomatic. A pruritic, annular plaque is characteristic of a symptomatic infection. Patients occasionally can experience a burning sensation. Immunocompromised patients may develop severe pruritus or pain.

Contact with infected humans, animals,

Sezer A et al. Skin Lesion On Umbilical Region

Figure 2. Healing after 5 days Figure 3. Healing after 10 days

97

inanimate objects or the history of occupation (eg. farm worker, zookeeper, laboratory worker, veterinarian), environment (eg. gardening, contact with animals), or recreation (eg. contact sports, contact with sports facilities) are important for ethiology.

Atopic dermatitis Atopic dermatitis (AD) is a pruritic disease of

unknown origin that usually starts in early infancy (an adult-onset variant is recognized); it is characterized by pruritus, eczematous lesions, xerosis (dry skin), and lichenification (thickening of the skin and an increase in skin markings).

AD may be associated with other atopic (immunoglobulin E [IgE]–associated) diseases (eg, acute allergic reaction to foods, asthma, urticaria and allergic rhinitis).

Incessant pruritus is the only symptom of atopic dermatitis, children often scratch themselves uncontrollably. Although pruritus may be present in the first few weeks of life, parents become more aware of the itch as the itch-scratch cycle matures when the patient is aged approximately 3 months. The disease typically has an intermittent course with flares and remissions occurring, often for unexplained reasons.

Usually there is a family history of atopic diseases. Symptoms generally begin in childhood and decrease as the child grows up. In the infancy the lesions usually appears on the cheeks. In childhood frequently it is seen in extremities (the front of the elbows, back of the knees, neck, axilla and inguinal region) and itching is the main symptom in atopic dermatitis. The dryness of the skin is common which increases the risk of exema. There is a tendency to fungal and viral skin infections in atopic dermatitis.

Seborrheic dermatitis It is a common skin disorder that mainly affects

scalp, causing scaly, itchy, red skin and stubborn dandruff. It is a papulosquamous disorder patterned on the sebum-rich areas of the scalp, face, and trunk. It is commonly aggravated by changes in humidity, changes in seasons, trauma (eg. scratching), or emotional stress. The severity varies from mild dandruff to exfoliative erythroderma.

The usual onset occurs with puberty. It peaks at age 40 years and is less severe, but present, among older people.

Seborrheic dermatitis is thought to be due to a combination of an over production of skin oil and irritation from a yeast called malassezia.

Seborrheic dermatitis appears to run in families. Stress, fatigue, weather extremes, oily skin, infrequent shampoos or skin cleaning, use of lotions that contain alcohol, skin disorders (such as acne) or obesity may increase the risk.

Neurologic conditions, including Parkinson's disease, head injury, and stroke may be associated with seborrheic dermatitis. Human immunodeficiency virus (HIV) has also been linked to increased cases of seborrheic dermatitis.

Besides an itchy scalp, patients may complain of a burning sensation in facial areas affected by seborrhea. If left untreated, the scale may become thick, yellow and greasy and, occasionally, secondary bacterial infection may occur.

Seborrheic dermatitis is a chronic (life-long) condition but can be controlled with treatment. It often has extended inactive periods followed by flare-ups.

Hygiene issues play a key role in controlling seborrheic dermatitis. Frequent cleansing with soap removes oils from affected areas and improves seborrhea. Pharmacologic treatment options for seborrheic dermatitis include antifungal preparations (selenium sulfide, pyrithione zinc, azole agents, sodium sulfacetamide and topical terbinafine) that decrease colonization by lipophilic yeast and anti-inflammatory agents (topical steroids).

IntertrigoIntertrigo is an inflammatory condition of skin

folds, induced or aggravated by heat, moisture, maceration, friction, and lack of air circulation which is usually appears red and raw-looking, and may also itch, ooze, and be sore. Intertrigos occur more often among overweight individuals, those with diabetes, those restricted to bed rest or diaper use, and those who use medical devices, like artificial limbs, that trap moisture against the skin.

It is usually seen in axilla, abdominal and

Euras J Fam Med 2013; 2(2):95-99

98

genitofolds, under the breast. It is usually infected with bacteria, fungi or viruses, however most common cause is candida. It is frequently worsened or colonized by infection, which most commonly is candidal but also may be bacterial, fungal, or viral. Intertrigo commonly affects the axilla, perineum, inframammary creases, and abdominal folds.

The exact pathogenesis is unknown but friction and erosion of the skin causes high temperature of the skin and low air flow areas of the body (folds) gets

inflamated. As the time passes secondary infection risk increases.

Age, obesity, diabetes, incontinence, immobi- lization, bed hygene, malnutrition, macromastia, increase the risk.

In the treatment, zinc oxide barrier creams, weak potency topical steroids (when inflammation is dominated), topical antifungal agent if it is caused by fungi and when it is not sufficient systemic antifungal agents are used.

Sezer A et al. Skin Lesion On Umbilical Region

Tinea corporis Characterized by either inflammatory or noninflammatory lesions on the glabrous skin. Seen in every age. A pruritic, annular plaque is characteristic of a symptomatic infec-tion. Patients occasionally can experience a burning sensation.

Atopic dermatitis Characterized by pruritus, eczematous lesions, xerosis (dry skin), and lichenification. The dryness of the skin is common which increases the risk of exema. Sensitizasyon is necessary. Frequent seen in childhood.

Seborrheic dermatitis A papulosquamous disorder patterned on the sebum-rich areas. Mainly affects scalp, causing scaly, itchy, red skin and stubborn dandruff. It is commonly aggravated by changes in humidity, changes in seasons, trauma (eg. scratching) or emotional stress. It peaks at age 40 years.

Intertrigo An inflammatory condition of skin folds, induced or aggravated by heat, moisture, maceration, friction, and lack of air circulation which is usually appears red and raw-looking and may also itch, ooze and be sore. Occur more often among overweight in-dividuals. It is usually seen in axilla, abdominal and genitofolds, under the breast.

Primary irritane dermatitis

An exematous reaction of the skin caused by direct contact of toxic irritane substances. There is no need of sensitization. The clinical diagnosis rests upon the finding of a red, hot, tender swelling in and around the umbilicus or effected region which exudes pus.

1. Bozdemir N., Kara İ.H. [Diagnosis and treatment in Primary Care] 2010, Nobel tıp kitabevi, Adana 2010; p875-6. (In Turkish)

2. Tepe B. [Evaluation of intertrigo agents with direct preparation, wood light and culture methods]. İnönü University Medical School,

Dermotology Department. 2008; (Licence Research). (In Turkish)

3. Tüzün Y., Savaşkan H, Kotağyan A ,Aydemir EH, Mat MC, Serdaroğlu S. [Advances in Dermatology]. Istanbul University Cerrahpaşa Medical School, Dermatology Department and

Skin and Venerial Diseases As, İstanbul, 1991, p25. (In Turkish)

4. Marks R. Transl.: Serhat İnalgöz. [Common Skin Diseases], Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul 2004,17. Edition;p121-2. (In Turkish)

5. http://emedicine.medscape.com/article/1049085-overview

References

Table 1. Summary of differential diagnoses

99

Euras J Fam Med 2013; 2(2):95-99

(20.09.2012)6. Intertrigo. [Internet] [cited:

2012 Sep 20]. Available from: http://emedicine. medscape.com/article/108769

1-overview 7. Johnson B.A, Nunley J.

“Treatment of Seborrheic Dermatitis”. Am Fam Physician 2000 May

1;61(9):2703-2710.8. Habif TP. Clinical

Dermatology. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009.

Corresponding Author / İletişim içinAssoc. Prof. Dr. Dilek ToprakFamily Medicine Department

Şişli Etfal Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey

E-Mail: dilekt66@yahoo.com

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Eurasian Journal of Family Medicine (EJFM) is an international journal which publishes clinical and experimental trials, interesting case reports, invited reviews, letters to the Editor, meeting, news and bulletin, clinical news and abstracts of interesting researches conducted in Family Medicine field. The language of the journal is both Turkish and English. The journal is based upon independent and unbiased double-blinded peer-review principles. The Journal is the scientific publication of the Eurasian Society of Family Medicine (ESFAM), and is published three times per year.

The authors are responsible for the scientific content of the material to be published.

Scientific Review and AcceptanceManuscripts must only be submitted electronically

through the following website: www.ejfm.org.Only the papers that have not previously been

published or under review in any scientific publication are accepted for publication. Manuscripts that have been presented orally or as a poster must be stated on the title page with the date and the place of the congress. All articles submitted for publication are peer-reviewed for their suitability for the Journal. Papers do not comply with the format of the Journal will be returned to the author without further review. Therefore, to avoid time and work loss, authors must carefully review the rules of the journal.

Manuscripts that comply with the main rules of the journal are sent to at least two reviewers from Advisory Board, and the reviewers are asked for opinion about the suitability of the paper for publication. The reviewed manuscripts are then re-reviewed by the Editorial Board and the publisher and volume of the manuscripts are arranged.

All submissions must be accompanied by a signed statement of scientific contributions and responsibilities of all authors and a statement declaring the absence of conflict of interests.

Any institution, organization, pharmaceutical or medical company providing any financial or material support, in whole or in part, must be disclosed in a footnote. Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication available at www.icmje.org

The Advisory Board, Editorial Board and the Publisher have the authority to edit the manuscripts,

request changes in the format of the manuscripts, and make reductions within the authors' knowledge in typographic control. Until the required changes and edits have been made, the papers will not be preceded for publication.

Manuscript PreparationThe manuscript file should include title page, abstracts

and keywords, text, references, tables (each table on a separate page), figure legends (if any) in the mentioned order.

Title page: Title page should include the title of the manuscript, the name(s) and institution(s) of the author(s) and telephone, postal address and e-mail address of the corresponding author.

Abstracts: Abstract should follow the title. Turkish and English abstracts must be included. For the manuscripts submitted from outside of Turkish speaking countries, editorial team will provide the translation into Turkish upon request. For research articles, abstracts should be structured as follows; Aim, Methods, Results, Conclusion, and should not exceed 200 words. Abstracts of case reports should mainly include information about the case and should consist of a short and single paragraph.

Keywords: At least two keywords should be written both in Turkish and English. Keywords must be selected from “Medical Subject Headings” (MESH) available through: www.nlm.nih.gov/ mesh/MBrowser.html.

Main text file: The main text should be structured as follows: Introduction, Methods, Results, Discussion, Authors Contributions, Acknowledgements, Conflict of Interest Disclosure and References. The sections do not have to begin on separate pages. Case reports should also be struc- tured as Introduction, Case(s) and Discussion following the titles and abstracts. Author names and their institutional information, figures and illustrations should not be present in the manuscript file.

References: Reference listing must be in accordance with ICMJE standards and numbered consecutively at the end of the manuscript in the order in which they are mentioned in the text. Journal abbreviations should be in Index Medicus style. If there are more than six authors, it should be abbreviated with the use of "et al.". Authors should only cite the articles that they have directly used. Our journal does not approve the citations made from references of any other articles. If a reference is considered not to be directly cited, the reference(s) must be verified by the authors against the original documents by sending the

Euras J Fam Med

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

photocopy of the first page(s). Any citation of unpublished work, of which the page as numbers could not be provided, such unpublished conference, symposium, and meeting presentations, is permissible. For further information authors should consult NLM’s Citing Medicine for information on its recommended formats for a variety of reference types.

Examples for writing references (please give attention to punctuation):

Format for journal articles; initials of author’s names and surnames, titles of article, journal name, date, volume, number, and inclusive pages, must be indicated. Example:

Marakoglu K, Toprak D, Taner S, Ozdemir S, Erdem D, Bodur S. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey. Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54.

Format for books; initials of author’s names and surnames, chapter title, editor’s name, book title, edition, city, publisher, date and pages. Example:

Eyler AE, Biggs WS. Medical Human Sexuality in Family Medicine Practice. In: Rakel RE, ed. Textbook of Family Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. p.1335-55.

Format for books of which the editor and author are the same person; initials of author(s)’ editor(s)’ names and surnames chapter title, book title, edition, city, publisher, date and pages. Example:

Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the exocrine pancreas. Tumors of the Pancreas. 2nd ed. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1997. p.145-210.

Format for online-only publications; DOI is the preferred on-line reference.

Format for websites; author(s)/organization, internet in square brackets, title, page update, citation date and web adress. Example:

AMA: helping doctors help patients [Internet]. Chicago: American Medical Association; c1995-2007 [ c i t e d 2 0 0 7 F e b 2 2 ] . A v a i l a b l e f r o m : http://www.ama-assn.org/.

Tables, Figures, Graphics and Photographs: Tables, figures and graphics should not be embedded in the manuscript. Each table must be on a separate sheet. Figures, graphics and photographs must be submitted as a separate file in jpeg format in high resolution. Table and figure legends must be placed at the end of the main text. Tables, figures and graphics must be cited in the text.

EthicsAn approval of research protocols by ethics committee

in accordance with international agreements (Helsinki Declaration of 1975, revised 2002 - available at h t t p : / / w w w . v m a . n e t / e / p o l i c y / b 3 . h t m <http://www.vma.net/e/policy/b3.htm>, "Guide for the care and use of laboratory animals"- www.nap.edu/ catalog/ 5140.html/) is required for experimental, and clinical and drug trial studies.

Euras J Fam Med

YAZARLARA BİLGİ

Avrasya Aile Hekimliği Dergisi (EJFM), Aile Hekimliği alanında yapılan klinik çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlayan; yayın dili Türkçe ve İngilizce olan, bağımsız ve önyargısız çift-kör hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan uluslararası bir dergidir. Dergi, Avrasya Aile Hekimliği Derneği’nin (ESFAM) bilimsel içerikli yayın organı olup yılda 3 sayı yayınlanır.

Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir.

Bilimsel Değerlendirme ve Yayına KabulYazılar sadece http://www.ejfm.org adresinden online

olarak gönderilmelidir. Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmış ya da değerlendirme sürecinde olmaması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir.

Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin formatına uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarına iade edilir. Bu nedenle, gereksiz yere zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazı sahipleri dergi kurallarını dikkatli incelemek zorundadır.

Derginin temel kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Danışma Kurulundan en az iki üyeye gönderilir ve bu üyelerden yayına uygun olup olmadığı konusunda görüşleri alınır. Bu incelemeden geçen yazılar, Yayın Kurulu tarafından tekrar değerlendirilir ve basılacağı yer ve sayı kararlaştırılır.

Tüm yazarlar bilimsel katkılarını, sorumluluklarını ve çıkar çatışması olmadığını bildiren toplu imza ile yayına katılmalıdır.Araştırmalara yapılan kısmi de olsa nakdi ya da ayni yardımların hangi kurum, kuruluş, ilaç-gereç firmalarınca yapıldığı dip not olarak bildirilmelidir.

Makalelerin formatı ICMJE-Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication (www.icmje.org) kurallarına göre düzenlenmelidir.

Danışma Kurulu, Yayın Kurulu ve Yayıncı dizgi ve kontrol aşamasında, yazılarda düzeltme yapmak, biçiminde değişiklikler istemek ve yazarları bilgilendirerek kısaltma

yapmak yetkisine sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, söz konusu yazılar yayın programına alınmayacaktır.

Makalenin HazırlanmasıYazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla,

başlık sayfası, Türkçe ve İngilizce özetler ve anahtar sözcükler, makalenin metinleri, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır.

Başlık sayfası: Başlık sayfası yazının başlığını, yazar(lar)ın isim ve çalıştıkları kurumları ve sorumlu yazarın telefon, adres ve elektronik posta bilgilerini içermelidir.

Özetler: İkinci sayfada Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. Araştırma makalelerinde özetler; Amaç, Yöntemler, Bulgular, Sonuç bölümlerine ayrılmalı ve toplamı 200 sözcüğü geçmemelidir. Olgu sunumlarının özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermeli, kısa ve tek paragraf olmalıdır.

Anahtar kelimeler: En az iki adet anahtar kelime Türkçe ve İngilizce olarak “Medical Subject Headings (MESH)”e uygun verilmelidir. İngilizce anahtar kelimeler için www.nlm.nih.gov/ mesh/MBrowser.html ve Türkçe anahtar kelimeler için www.bilimterimleri .com adreslerinden yararlanılabilir.

Tam metin dosyası: Giriş, Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Çıkar Çatışması Beyanı, ve Kaynaklar şeklinde oluşturulmalıdır. Metin dosyasında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur. Olgu sunumları da, başlık ve özetlerden sonra Giriş, Olgu(lar) ve Tartışma şeklinde düzenlenmelidir. Metin dosyasının içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır.

Kaynaklar: Kaynak yazım stilleri ICMJE kurallarına göre yapılmalı ve yazı içinde geçiş sırasına göre makale sonunda listelenmelidir. Kullanılacak kısaltmalar Index Medicus'a uygun olmalıdır. Yazar sayısı altıdan fazla ise Türkçe makalelerde "ve ark." İngilizce makalelerde ise "et al." şeklinde kısaltılmalıdır. Yazarlar yalnızca doğrudan yararlandıkları kaynakları yazılarında gösterebilirler. Dergimiz, başka çalışmalarda bildirilen kaynakların a k t a r m a ş e k l i n d e k u l l a n ı l m a s ı n ı k e s i n l i k l e b e n i m s e m e m e k t e d i r. B i r k a y n ağ ı n a s l ı n d a n

Euras J Fam Med

YAZARLARA BİLGİ

yararlanılmamış olduğu düşünüldüğünde, yazarından söz konusu kaynak ya da kaynakların ilk sayfalarının fotokopilerini göndermesi istenir. Yayınlanmamış ve sayfa numaralarıyla verilemeyecek kaynak (yayınlanmamış kongre, sempozyum, toplantı, vb. belgeleri) kullanılamaz. Çeşitli kaynak tiplerinin kullanımı hakkında daha fazla bilgi için yazarlar “NLM’s Citing Medicine” kaynağına başvurabilirler.

Kaynakların yazımı için örnekler (Noktalama işaretlerine lütfen dikkat ediniz):

Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa no’su belirtilmelidir. Örnek:

Yabancı dilde yayınlanan makaleler için;Marakoglu K, Toprak D, Taner S, Ozdemir S, Erdem

D, Bodur S. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey. Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54.

Türkçe makaleler için;Öztürk Ö, Seven H. [Comparison of Late Term

Treatment with “Steroid” and “Hyperbaric Oxygen Aided Steroid” in Idiopathic Sudden Hearing Loss]. Euras J Fam Med 2012;1(2): 63-8.

Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. Örnek:

Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;Eyler AE, Biggs WS. Medical Human Sexuality in

Family Medicine Practice. In: Rakel RE, ed. Textbook of Family Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. p.1335-55.

Türkçe kitaplar için;Tür A. [Emergency airway management and

endotracheal intubation]. Şahinoğlu AH, editör. Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavileri. 2. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2003. p.9-16.

Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için; Yazar(lar)ın/editörün soyad(lar)ı ve isim(ler)inin

başharf(ler)i, bölüm başlığı, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. Örnek:

Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the

exocrine pancreas. Tumors of the Pancreas. 2nd ed. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1997. p.145-210.

Türkçe kitaplar için;Eken A. [Cosmeceutical ingredients: drugs to

cosmetics products]. Kozmesötik Etken Maddeler. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2006. p.1-7.

Sadece online yayınlar için; DOI tercih edilen on-line referanstır.

Websiteleri için; Yazar(lar)/Organizasyon, [Internet], başlık, sayfa güncelleme tarihi, erişim tarihi ve web adresi belirtilmelidir. Örnek:

AMA: helping doctors help patients [Internet]. Chicago: American Medical Associat ion;2007. http://www.ama-assn.org/ adresinden 27.02.2007 tarihinde erişilmiştir.

Tablo, Şekil, Grafik ve Fotoğraflar: Tablo, şekil ve g r a f i k l e r y a z ı n ı n i ç i n e y e r l e ş t i r i l m i ş h a l d e gönderilmemelidir. Tablolar her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil, grafik ve fotoğrafların her biri ayrı bir imaj dosyası olarak yüksek çözünürlüklü jpeg formatında gönderilmelidir. Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin yazıda nerede geçtiği belirtilmelidir.

EtikDeneysel, klinik ve ilaç araştırmaları için ilgili

uluslararası anlaşmalara uygun (Helsinki Declaration of 1975, revised 2002 - http://www.vma.net/e/policy/b3.htm, "Guide for the care and use of laboratory animals - www.nap.edu/catalog/5140.html) etik komisyon raporu gerekmektedir.

Euras J Fam Med

Euras J Fam Med