EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE ğ

2

3

EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE

Avrasya Aile Hekimliği DergisiVOLUME 6 • YEAR 2017 • APRIL • NUMBER 1

ISSN: 2147-3161PUBLISHED THREE TIMES A YEAR

Euras J Fam Med

4

5


Avrasya Aile Hekimliği DergisiVOLUME 6 • YEAR 2017 • APRIL • NUMBER 1

ISSN: 2147-3161PUBLISHED THREE TIMES A YEAR

Editor-in-ChiefH. Nezih Dağdeviren

EditorsMehmet UnganSerdar ÖztoraAyşe Çaylan

Radost AsenovaErdem Birgül (Language Editor)Necdet Süt (Biostatistics Editor)

Önder Sezer (Copy Editor)

International Editorial Board

Euras J Fam Med

Amanda Barnard (Australia)Amanda Howe (UK)

Ayfer Gemalmaz (Türkiye)Bruce LW. Sparks (South Africa)

Chris van Weel (Netherlands) Christos Lionis (Greece)

Daniel M. Thuraiappah (Malaysia) Davorina Petek (Slovenia)

Denis Puchain (France)Dilek Toprak (Türkiye)Eliezer Alkalay (Israel)Ersin Akpınar (Türkiye)

Esra Saatçi (Türkiye)Faisal A. Latif Alnasir (Kingdom of Bahrain)

Ferdinando Petrazuoci (Italy)Füsun Ersoy (Türkiye)

Garth Manning (Thailand)Howard Tandeter (Israel)

Igor Svab (Slovenia)Iona Heath (UK)

İlhami Ünlüoğlu (Türkiye)Joao Sequiera Carlos (Portugal)

Johan Wens (Belgium)John Murtagh (Australia)

José Miguel Bueno Ortiz (Spain)Luc Martinez (France)Luis Pisco (Portugal)

Kamile Marakoğlu (Türkiye)Karen M. Flegg (Australia)

Marius Marginean (Romania) Mehmet Uğurlu (Türkiye) Michael Kidd (Australia)

Mümtaz Mazıcıoğlu (Türkiye) Nabil Alkurashi (Saudi Arabia)

Paul Van Royen (Belgium) Peter Kotanyi (Hungary) Pinar Topsever (Türkiye)

Richard Hobs (UK) Richard Roberts (USA)

Sarah Larkins (Australia) Süleyman Görpelioğlu (Türkiye)

Teresa Pawlikowska (UK) Tuncay Müge Alvur (Türkiye)

Turan Set (Türkiye) Valentina Madjova (Bulgaria)

Wesley Fabb (Australia) Young-Sik Kim (Korea)

Zorayda E. Leopando (Philippines)

Owner: H. Nezih Dağdeviren (On Behalf of ESFAM) Responsible Managing Editor: Serdar ÖztoraEditorial Office:

Trakya University Medical Faculty, Department of Family Medicine (Aile Hekimligi), Balkan Campus, 22030, Edirne, Türkiye

Printed on acid-free paper in: Trakya University Press, Edirne, Turkey

Indexed in:Index Copernicus International, Turkiye Citation Index, J-Gate, Scientific Indexing Services,

Turk Medline, Global Impact Factor, InfoBase Index, Google Scholar

6

EDITORIAL

Dear Colleagues,

We are going on to the 6 th year with this issue. We continue to publishing with your support and interest since 5 years. In this issue we gave place to four original articles, two case reports and one review on family medicine.

This issue consists of articles on vaccination in pregnancy, management in obesity, periodic health examination and relation of life style with vitamin D.

Our journal will continue to rapidly advance in its field with your support and hard work of the editorial board.

Best Regards

Prof. Nezih Dagdeviren, MDEditor in Chief


7

Title / Başlık Authors / Yazarlar

1. Gebelikte Aşı UygulamalarıImmunizations During Pregnancy

Gökce Celep, Aysu Duyan Çamuryudan

11. General Practitioners’ Referrals To Adult Orthopedic ServicesAile Hekimlerinden Erişkin Ortopedi Branşına Yapılan Sevkler

Levent Bayam, Karen Chung-Ling Au Yeung, Jonathan Gregory

18. Aile Hekimliği’nde Obezite Yönetimi ve Takip SıklığıManagement of Obesity in Family Medicine and Frequency of Following

Selçuk Mıstık, Songül Oruç, Habibe Şahin, Sunay Kütük

25. Bir Diş Hekimliği Fakültesi Çalışanlarında Periyodik Muayene, Viral Parametreler, Tükenmişlik Sendromu ve Depresyon Durumlarının Değerlendirilmesi Evaluation of Periodic Examination, Viral Parameters, Burnout Syndrome and Depression Status of The Dental Faculty Staff

Kamile Marakoğlu, Nisa Çetin Kargın, Mehmet Ali Erkal

35. 18-49 Yaş Kadınların Bazı Demografik Faktörleri Ve Yaşam Tarzı Özelliklerinin D Vitamini Seviyeleri İle İlişkisiRelationship Between Vitamin D Levels And Demographic Factors And Life Style Characteristics Of 18-49 Age Women

Neslihan Erkuran, Sabahat Gücük

43. Çocukluk Çağında Aile İçi Temas ile Bulaşan Nadir Bir Herpes Simplex Virus Enfeksiyonu Formu: Herpetik DolamaA Rare Form of Herpes Simplex Virus Infection Transmitted Through Household Contact in Childhood: Herpetic Whitlow

Gamze Sarıkaya Uzan, Muhammet Mustafa Uzan

47. Photo Quiz: What is Your Diagnosis?Foto Test: Tanınız Nedir?

Dilek Toprak, Mohammad Alkhobbi

Euras J Fam Med 2017;6(1):1-50

INDEX / İÇ İNDEK İLER

1

1

Gebelikte Aşı Uygulamaları

Immunizations During Pregnancy

ÖZETGebelik dönemi kendine özgü özellikleri ile anne adayı ve bebek için pek çok uygulamanın

tartışıldığı bir süreçtir. Aşılama da bunlardan biridir. İdeal olan anne adayının gebelik öncesinde erişkin aşılama takvimine göre aşılarının tamamlanmasıdır. Ancak gebelik boyunca da bebek ve annenin birlikte korunması gereken bazı durumlar vardır ki, bu durumlarda veya bazı riskli temaslarda aşı uygulamaları yapılmaktadır. Gebelikte uygulanan aşıların yararlı ve zararsız oldukları gösterilmesine rağmen hastaların endişeleri, sağlık personelinin çekingenliği gibi nedenlerle gebelik dönemi aşılama düzeyleri istenenin çok altında kalmaktadır. Bu derlemede güncel uygulamalar gözden geçirilmiş, konuyla ilgili bir farkındalık sağlanması amaçlanmıştır.

Anahtar kelimeler: gebelik, bağışıklama, maternal maruziyet

ABSTRACTThe period of pregnancy with its own characteristics is a process where many applications are

discussed for mother and infant. Immunizations during pregnancy is one of these applications. Ideally, women should be vaccinated against vaccine preventable diseases prior to conception according to the recommended adult immunization schedule. However, the need of protecting the baby and the mother together, because of exposure risks vaccines are known to be effective. Although it was shown that vaccination during pregnancy is useful and harmless, the rates are below the required levels because of the patients’ and health care professionals’ concerns. The aim of this review is to remind the current practices and to provide an awareness on the subject.

Keywords: pregnancy, immunization, maternal exposure

AUTHORS/ YAZARLAR

Gökce CelepÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Amasya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Amasya

Aysu Duyan ÇamurdanÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara

REVIEW / DERLEME 2017

Corresponding Author / İletişim içinYrd. Doç. Dr. Gökce CelepAmasya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Sabuncuoğlu Şerefeddin EAH, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, AmasyaE-mail: [email protected] of submission: 16.12.2016 / Date of acceptance: 22.02.2017

Giriş

Gebelik dönemi aşılamaları erişkin bağışıklama uygulamalarının önemli bir parçasıdır. Tüm dünyada konuyla ilgili yoğun çalışmalar ve rutin aşılama takvimi oluşturulması amacıyla çabalar devam etmektedir. Kendine has özellikleri ile gebelik dönemi farklı bir süreçtir; bu süreçte fetüs ve anne sağlığı dikkate alınarak hareket edilmelidir. Bu yazıda, gebelikte aşılama konusuna dikkat çekmek, gebe ile fetüsün, yenidoğan ile lohusanın daha sağlıklı olmasına katkı sağlayabilecek aşı uygu-lamalarının gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.

Gebelikte Aşı Uygulamaları

Gebelikte kalp hızında ve oksijen tüketiminde artış, akciğer kapasitesinde azalma, immünolojik işlevlerde değişme görüldüğü için anne adayı aşı ile önlenebilir bazı enfeksiyon hastalıkları ve bunlara bağlı komplikasyonlara (hastane yatışı, ölüm, gebelikle ilgili olumsuzluklar gibi) normal popülasyona göre daha yatkındır (1,2). Anneyi bunlardan korumayı hedefleyen maternal bağışıklama erken doğumların önlenmesine katkı sağlar ve bu yolla intrauterin gelişme geriliği olasılığını azaltır. Çalışmalar, bunun aşının direkt koruyucu etkisinden çok annenin ateşli hastalıktan korunması sonucu olduğunu düşündürmektedir (3,4). Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü

mailto:[email protected]


2

(DSÖ) Bağışıklama Danışma Kurulu gebeleri mevsimsel influenza aşısı yapılması gereken en önemli risk grubu olarak tanımlamıştır (1).

Ülkemizde 2009-2010 H1N1 salgın döneminde en fazla ölüm gebeler, 65 yaş üstü, 0-4 yaş grubu ve kronik hastalığı olanlarda görülmüştür. Yine bu salgın döneminde gebelerdeki hastane yatış oranının gebe olmayan kadınlara göre 7,2, yoğun bakım gereksini- minin 4,3 kat daha fazla olduğu görülmüştür. Yapılan analizler, aşılamayla mortalitenin %76 oranında engellenebileceğini göstermektedir (5). Komplikas- yon riski artsa da aşıyla korunabilme şansı normal popülasyonla benzerdir (6,7). Ayrıca oluşan antikorlar pasif bağışıklama yoluyla ilk altı ay yeni doğan bebeği de korur; bebeğin solunum yolu enfek- siyonları nedeniyle hastaneye yatışını azaltır (8). Bu nedenle gebe aşılaması önündeki engellerin sosyal, lojistik, tıbbi nedenlerinin irdelenip çözüm bulunması gerekmektedir. 2009 yılında yaşadığımız H1N1 salgını sonrasında konuyla ilgili tutum, duyarlılık ve farkındalığın değerlendirildiği pek çok çalışma yapılmıştır. Sağlıkla ilgili öneriler söz konusu olduğunda hasta düzeyinde kabul olasılığını inançlar, sosyodemografik özellikler, önceki deneyimler, beklentiler, sağlık hizmetine bakış açısı gibi etmenler etkilemektedir (9). Örneğin şehirde yaşamak aşı kabulünü arttırırken grip aşısının kendisinin gribe neden olacağının düşünülmesi redde neden olmak- tadır (10,11). Daha önce grip aşısı yaptıranların gebelikte de yaptırma oranı daha yüksektir (12). Gebelerin gebelik sırasında aşıları reddetmelerine en sık neden olan etmen aşının bebeklerine zarar vereceği endişesidir (13). İki yüz kırk iki lohusanın katıldığı aşılanma tutumu ile ilgili bir anket çalışmasında 106 anne gebelikte “tüm gereksiz ilaçlardan, tıbbi uygulamalardan, influenza aşısı gibi rutinde olmayan aşılardan kaçınmak gerektiğini” ifade etmiştir (12). Üç yüz yedi lohusanın katıldığı başka bir çalışmada annelerin % 23’ü H1N1 için risk altında olmadığını, %24’ü ise enfekte olsa bile bu durumdan olumsuz etkileneceğini düşünmediğini ifade etmiştir (14). Pek çok kadın enfekte olduğunda ortaya çıkabilecek gebelik komplikasyonunu “kader” olarak değerlendirirken aşıya ait en küçük bir yan etkinin sorumluluğunu üstlenemeyeceğini dile getirmiştir (15,16). Gebelik aşılamalarını etkileyen

etmenlerden biri de gebe izlem sıklığıdır. Gebe izlem sayısı beşten az olan ve ilk değerlendirmesi birinci trimesterden sonraya rastlayan gebelerde aşılanma hızı daha düşük bulunmuş; bunun sağlık görevlisi ile gebe arasında bilgi alış verişi sağlayacak zamanın yetersizliğinden kaynaklandığı düşünülmüştür (17). Aşılama hizmeti ayrı bir zaman gerektiriyor veya ücretli ise de aşılanma hızları daha düşük olmaktadır (18). Buna karşılık aşılamayı arttıran en önemli etken sağlık personelinin, özellikle hekimin önerisidir (19). Kitle iletişim araçlarının kullanımı olaylar hakkında fikir edinilmesini sağlarken uygulama kararını vermede hekimler ve sağlık çalışanları daha etkin olmaktadır, özellikle kronik hastalıklarda bu durum daha belirgindir (20,21). Tip 1 diyabeti olan çocuklar- da hekim önerisinin etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada mevsimsel influenza aşısı yaptırma hızı sadece öneri sayesinde bir önceki grip sezonuna göre anlamlı olarak artmıştır (21). Ancak sağlık çalışanları, bilgi eksikliği, bilimsel çalışmalarda yetersizlik, aşılara güvensizlik gibi nedenlerle gebe aşılama-larında çekimser davranmaktadır. İkinci basamak sağlık kuruluşlarında takip zorluğu, aşı saklanması, korunmasıyla ilgili yeterli düzeneklerin olmaması ve aşılamanın koruyucu sağlık hizmetlerinden biri olması gibi nedenlerle sorumluluk daha çok aile hekimlerine bırakılmış gibi görünmektedir. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları da gebe izlemini öncelikli sorumlulukları olarak görseler bile gebelikte aşı uygulaması konusunda daha tutucu davranmak- tadırlar (22). Halbuki, annenin bağışık olmasının anneyi ve küçük bebeği enfeksiyon hastalıklarından koruduğu çok uzun zamandır bilinmektedir. 1970‘ler-den beri maternal ve neonatal tetanozun eradikasyonu için bu strateji kullanılmıştır. Ülkemizde de 2006’da yayınlanan saha rehberi ile bu çalışmalar hız kazanmış ve kısa sürede başarı meyvelerini vermiştir (23). En az iki doz tetanoz toksoidinin doğurganlık çağındaki kadınlara uygulanması ve doğum koşul-larının düzelmesiyle yenidoğan tetanozunun mortalitesi azalmıştır (24). Bu başarı özellikle bebek ölüm hızlarının yüksek olduğu ülkelerde aşı ile önlenebilir hastalıklardan bebeği anne üzerinden korumak için bir şans olarak düşünülmüştür (25). Yaşamın ilk altı ayında neden oldukları alt solunum yolu enfek- siyonları ile morbidite ve mortalitesi yüksek olan

Celep G ve ark. Gebelikte Aşı Uygulamaları

3

boğmaca ile influenza enfeksiyonları için de bu şanstan yararlanılması gerektiği düşünülmektedir (26,27).

Küçük bebekler yaşamın ilk aylarında enfeksiyon etkenlerine karşı kendi bağışıklık sistemleriyle yanıt veremezler. Gebelikte anneden geçen antikorlar ve anne sütü onlara koruma sağlar (28,29). Antikorların pasif olarak geçişi 17. gebelik haftasında başlar, aktif taşınmanın 30. haftadan sonra başlamasıyla hızlanır (30). Bu nedenle bebeğin doğumdaki antikor miktarı annenin gebelikteki antikor miktarına ve bebeğin doğum haftasına bağlıdır (29). Anne kaynaklı antikorlar zamanla azalsa da aşılı annelerin bebekleri kendi bağışıklık sistemleri olgunlaşana kadar influenza ve boğmacadan korunurlar (31,32).

Yapılan çalışmalarla yararlı ve zararsız olduğu gösterilen gebelik aşılamalarının yaygınlaştırılması çabaları sürmektedir. Bugüne kadar inaktif aşıların gebe, fetüs veya yenidoğana zarar verdiğini gösteren herhangi bir kanıta rastlanmamıştır (33). Tıbbi olarak gerekli olduğu düşünülen inaktif aşı ve immunglobulin preparatları bağışık olmadığında daha büyük sorunlar yaşayacağı düşünülen anne adayı ve fetüse gebelik yaşına bakılmaksızın uygulanabilir. Acil bir durum yoksa ikinci trimesterin beklenmesi hem birinci trimesterde oluşabilecek komplikasyonların aşıya atfedilmesini önler, hem de bebeğe geçen antikor titresinin artmasını sağlar. Özellikle 28-32. gestasyon haftasında uygulanan aşıların oluşturduğu bağışıklık yanıtı yenidoğan için daha etkin koruma sağlar (34). Ancak canlı virüs aşıları fetüsü enfekte etme potansiyeline sahip olabilir. Gebelik sırasında yanlışlıkla canlı virüs aşısı uygulanan annelerin bebeklerinde subklinik enfeksiyon gelişmiş olsa bile bebekte zararlı etkiler gösterilmemiştir. Yine de fetal etkilenme tamamen dışlanamayacağı için anne hayatını tehdit edebilecek bir risk yoksa (ülkemiz için endemik bölgeye seyahat edeceklerde uygulanan sarı humma aşısı hariç) canlı aşıların gebeliğin bitiminde uygulanması önerilir. Gebelik durumu bilinmiyorken yanlışlıkla canlı aşı yapıldıysa veya canlı aşı sonrası beklenmesi gerekli süre dolmadan gebe kalındıysa bebekte etkilenme gösterilmediği sürece gebeliğin sonlandırılmasına gerek yoktur; izlem ve enfeksiyon hastalıkları uzmanından görüş alınması önerilir (35). Gebenin kendisini ve bebeğini korumak için yüksek

riskli temaslardan kaçınması, el yıkama gibi genel hijyen önlemlerine dikkat etmesi yanında rutin gebe izlemleri sırasında aşılar hakkında bilgi alması ve gerekli olan aşıların da uygulanması önerilir. Ulusal aşı programları pek çok gelişmiş ülkede bu noktada yoğunlaşmaktadır (36). Özellikle Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) ve Bağışıklık Danışma Kurulu’nun (ACIP) internet sayfalarında öneriler net bir şekilde kamuoyu ile paylaşılmaktadır (37,38). Uluslararası kaynaklara göre gebelikte bağışıklama uygulamaları üç gruba ayrılmıştır (33):

1.Gebelikte uygulanması kontraendike olan aşılar2.Rutin önerilen aşılar: Gebelik sırasında erişkin

tip difteri, tetanoz, dozu azaltılmış asellüler boğmaca (Tdap) ve inaktif influenza aşıları (İİA) önerilir (37). Sağlık çalışanları ve hastalar bu aşıların gebe ve fetüs için güvenli olduğunu bilmeli ve uygulamalıdır.

3.Özel durumlarda uygulanabilen aşılar: Temas veya karşılaşılan tıbbi durum nedeniyle aşı ile korunma sağlanmazsa anne adayı ve bebeği için risk oluşturabilecek hastalık aşıları 1. Gebelikte kontraendike olan aşılar:

a. Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak (KKK): Her üç hastalığın; özellikle de kızamıkçığın fetüs üzerine olumsuz etkileri olduğu bilinmektedir. Kızamıkçığa karşı bağışık olduğu belgelenemeyen (kızamıkçık immunglobulin G pozitifliği) doğurganlık çağındaki her kadın gebe değilse veya önümüzdeki dört hafta içerisinde gebe kalmayı planlamıyorsa aşılanmalıdır (39). Kızamık hastalığının gebelik dönemindeki morbiditesi daha yüksektir. Duyarlı gebe kızamık ile karşılaştıysa altı gün içinde immunglobulin uygu- lanmalıdır (33). Karşılaşma olmazsa postpartum en erken dönemde; mümkünse doğum sonrası taburcu olurken KKK uygulanmalıdır; emzirme aşı uygula- ması için kontraendikasyon oluşturmaz (40). Gebe kadının diğer çocuklarının aşılanması yeni aşılı bireyden enfeksiyon bulaşı olmayacağı için anne ve fetüs için bir sorun oluşturmaz (40).

b. Suçiçeği: Gebelik sırasında suçiçeği geçi- rilmesi ciddi maternal komplikasyonlara yol açabilir. Fetüste mikrosefali, göz sorunları, kalça hipoplazisi ve cilt bulguları ile seyreden “konjenital varisella sendromu”na veya yenidoğan enfeksiyonlarına neden olabilir. Bu nedenle hekim tanılı suçiçeği veya zona


4

geçirme öyküsü olmayan, laboratuvar olarak bağışık-lığı kanıtlanamayan doğurganlık çağındaki her kadın gebelik öncesinde 4-8 hafta arayla iki doz aşı ile bağışıklanmalıdır. Son dozdan sonra en az dört hafta gebe kalınmamalıdır (hatta üretici firma üç aylık bir süre önermektedir) (41,42). Duyarlı anne adayı suçiçeğine maruz kaldıysa immunglobulin verilmelidir. Temas olmadıysa postpartum en erken dönemde; taburcu olmadan önce aşılama önerilir. Gebenin çocuklarına suçiçeği aşısının uygulanması da kontraendike değildir; bulaş olasılığı çok düşüktür (33).

c. BCG Aşısı: Yan etkisi bildirilmemiş olsa bile gebelikte önerilmez (43).

d. İnsan Papillomavirüs (HPV): Canlı aşı olma- masına rağmen gebelikte kullanımla ilgili veriler yeterli değildir, bu nedenle önerilmez, bireysel aşılama serisine başlandıysa gebelik bitimine kadar yeni dozlar ertelenir (44,45).2. Rutin önerilen aşılar:

a. Erişkin Tip Difteri, Tetanoz, Dozu Azaltılmış Asellüler Boğmaca (Tdap): Ülkemizde Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’na bağlı birimlerin izlem ve denetiminde olmak üzere tüm gebelere aşılanma durumlarına uygun olarak erişkin tip tetanoz ve difteri aşısı (Td) uygulanmaktadır (46). Gebe takip rehberine göre hiç aşılanmamış gebelerin en az iki doz Td aşısı olmaları gereklidir. İkinci dozun doğumdan en az iki hafta önce tamamlanmış olması önerilir. Yeterli süre sağlanamadıysa tek doz Td almış gebenin ve bebeğinin tetanoz hastalığı açısından risk altında olduğu bilinmelidir. Temiz doğum şartlarının sağlanması ve bebeğin göbek bakımının doğru yapılması da çok önemlidir; ancak tüm bunlar aşılamayı gereksiz kılmaz. Genişletilmiş bağışıklama programı kapsamında 1980 yılı ve sonrasında doğan kişilerin büyük bölümüne erken çocukluk döneminde veya okul çağında tetanoz aşısı uygulaması yapılmış olduğu ve bu kişilerin bir kısmının doğurganlık çağına ulaştığı bilinmektedir. 1980’den sonra doğan kişilerin aşı kayıtlarının bulunması durumunda, uygun aralıklarla yapılmış en az üç doz DBT/Td/TT, doğurganlık çağında yapılmış iki doz TT/Td dozu yerine sayılır ve aşı takvimine kalındığı yerden devam edilir (23,46). Ülkemizdeki uygulama takvimi Tablo 1’de gösterilmiştir (47).

Rutinde uygulanan Td dozlarından en az birisinin

Tdap olması gelişmiş ülkelerde önerilmektedir (36). Buna göre anne adayı Td takvimini tamamlasa bile gebeliğin tercihen 27-36. haftasında Tdap uygulan- malıdır, bu döneme denk gelen Td dozu Tdap olarak uygulanabilir. Daha önce boğmaca aşısı yapılmış veya hastalık geçirilmiş olsa bile boğmaca yaşam boyu bağışıklık bırakmadığından her gebelikte bir doz Tdap yapılması önerilir. Temas riski nedeniyle erken gebelik dönemlerinde uygulandıysa tekrarlan- maz. Amaç yenidoğan bebeğin pasif bağışıklanmasını sağlamak olduğundan yeterli antikor oluşması için 27-36. haftalar tercih edilir (48). Gebelikte uygulan- madıysa postpartum en kısa zamanda uygulanmalıdır, anne sütüne geçen antikorlar da bebeğin korunmasına yardımcı olacaktır; ancak antikor yanıtının aşı yapıldıktan en erken iki hafta sonra oluşmaya baş-layacağı unutulmamalıdır (49).

Tablo 1. Doğurganlık çağı (15-49 yaş) kadınlar için Td aşı takvimi Doz Uygulama Zamanı Koruma Süresi

Td-1 Gebeliğin dördüncü ayında veya ilk karşılaşmada

Yok

Td-2 Td-1’den en az dört hafta sonra 1-3 yıl

Td-3 Td-2’den en az altı ay sonra 5 yıl

Td-4 Td-3’ten en az bir yıl sonra veya bir sonraki gebelikte

10 yıl

Td-5 Td-4’ten en az bir yıl sonra veya bir sonraki gebelikte

Doğurganlık çağı boyunca

Bir “koza stratejisi” olan gebelikte Tdap uygula- masının hedefi yaşamın ilk altı ayında korunması büyük ölçüde anne kaynaklı pasif immünizasyona bağlı bulunan bebektir. Bilindiği gibi boğmaca aşısı en erken bebek altı haftalıkken uygulanabilir; koruyucu etkinin başlaması için ise en az iki doz aşının yapılması gerekir. Etkin koruma için ise üç dozluk primer aşılamadan sonra en az bir ay geçmelidir (48). Dolayısıyla bebeğin korumasız olduğu erken bebeklik dönemi, boğmaca morbidite ve mortalitesinin arttığı dönemdir. “Herhangi bir nedenle kendisi aşılanamayan duyarlı bireylerin çevresindeki- leri bağışıklayarak onları enfeksiyonlardan korumak” olan bu koza stratejisi ile bebek yoğun bakım yatışlarının ve mortalitesinin azaldığı gösterilmiştir. Burada da koza uygulaması birincil bakım veren kişi olan anne üzerinden gerçekleşir. Gall ve ark. (50) yaptıkları çalışmada gebelikte dozu azaltılmış


5

asellüler boğmaca aşısı (Tdap) yapılan ve yapılmayan annelerin bebeklerinin kordon kanında boğmaca antikor titreleri karşılaştırıldığında aşılı grupta titrenin daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Yapılan çalışmalar boğmaca ile aşılanan gebelerin dört aylık-tan küçük bebeklerinde boğmacaya bağlı hastane yatışlarının azaldığını göstermektedir (32). Boğmaca aşısı 12 aylıktan küçük bebekle temas eden her aile bireyine önerilir; ancak pratikte maternal aşılama daha uygulanabilir görünmektedir (48). Ayrıca Tdap’a bağlı artmış fetal veya maternal yan etki bildirilmemiştir (51).

b. İnaktif İnfluenza Aşısı (İİA): Grip aşısı gebelik yaşına bakılmaksızın grip sezonu boyunca gebe ve gebe kalma olasılığı olan tüm kadınlara, toplumda grip aktivitesi başlamadan önce önerilir (27). Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı Bağışıklama Danışma Kurulu gebelikte aşılamayı desteklemekte; mümkün- se ikinci veya üçüncü trimesterde uygulanması “Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi”nde önerilmektedir (47,52). Gebelerde olduğu gibi aşılanmak için çok küçük olan bebeklerde (altı aydan küçük) de mortalite ve morbidite riski normal popü- lasyondan daha yüksektir. Bu grupta influenza aşısı ve antiviral tedavilerin kullanımı henüz onaylanma-dığından anneden geçen antikorlar; yani pasif bağışıklık tek seçenek gibi görünmektedir (53). Bugüne kadar yapılan çalışmalarda İİA’nın anne ve bebekte herhangi bir ciddi yan etkiye neden olmadığı, erken doğum, ölü doğum, düşük doğum ağırlığı riskini arttırmadığı gösterilmiştir (54-56).3. Özel Durumlarda Aşılama:

Kronik hastalık, endemik bölgeye seyahat zorunluluğu, yaşam şeklinden kaynaklanan artmış temas riski gibi nedenlerle gebeye rutin dışı aşı uygulamak gerekebilir. Burada dikkat edilmesi gereken noktalar; bilinen daha güvenli ve etkin bir korunma ya da tedavi olanağı varsa bunun tercih edilmesi, risk oluşturan hastalığın hasarı anne adayı ve bebek için kaçınılmaz ise aşının uygulanmasıdır. Uygulanan bağışıklamanın da gebe ve fetüs için uygun olmasıdır. Özel durumlarda yapılması gereken aşılar farklı bir başlık olduğundan burada kısaca değinilmiştir (57).

a. Pnömokok aşısı: Risk grubunda yer alan bir gebeye pnömokok aşısı yapılacaksa polisakkarit

pnömokok aşısı (PPSV23) tercih edilmelidir. İdeali gebelik öncesinde uygulanmasıdır; ancak zorunlu durumlarda gebelikte de yapılabilir. Birinci tri- mesterdeki güvenilirliği tam bilinmediğinden ikinci veya üçüncü trimesterde yapılması önerilir; ancak zorunlu olarak ilk trimesterde uygulanan kişilerde yan etki bildirilmemiştir (58,59). Elektif şartlarda tıbbi işlemlerden iki hafta önce yapılmalıdır. Ancak dalak yaralanması gibi acil splenektomi gerektiren durumlarda ameliyat sonrası 14. günden itibaren uy- gulanması bağışıklık yanıtının etkin olmasını sağlar (60). Bazı merkezlerde hasta takibini kolaylaştırmak için taburcu olunan günde aşılama yapılmaktadır; ancak bu süre 14 günden azsa bağışıklamanın uygun zamanda tekrarlanması gerekir (61). Hayvan deney- leri güvenilir olduğunu gösterse de Amerikan Bağışıklama Danışma Kurulu konjuge aşılar için herhangi bir öneride bulunmamıştır, yapılacaksa da ikinci trimesterden sonra olması istenir (62).

b. Haemophilus İnfluenzae Tip B: İnaktif konjuge bir aşıdır. Çocukluk çağında aşılama serisini tamam- lamamış riskli bireylere uygulanır. Gebelik aşılama endikasyonlarını etkilemez; üçüncü trimesterde uygulanması güvenli ve immunojeniktir (34).

c. Meningokok aşısı: Splenektomi, immün yetmezlik, seyahat gibi tüm duyarlı erişkinler için geçerli olan endikasyonlar gebeler için de geçerlidir. Polisakkarit aşının güvenli olduğu bildirilmiştir. Gerekli ise ikinci trimesterden itibaren uygulanması önerilir (63,64).

d. Hepatit B: İnaktif rekombinant DNA aşısıdır. Anne adayı ve fetüs için bilinen bir yan etkisi gösterilmemiştir, güvenlidir. Gebelikte gerekli durumda uygulanabilir. Gebe kalmadan önce aşılama serisi başlamış veya kişisel özellikler nedeniyle Hepatit B ile enfekte olma riski yüksek olan bireylere üç doza tamamlanmak üzere uygulanabilir (65). Bazı çalışmalar rutinde olan 0-1-6 ay uygulaması yerine son dozun dördüncü ayda uygulandığı hızlandırılmış şemanın da etkin bağışıklık yanıtı oluşturduğunu gös- termiştir (66). Hepatit B taraması rutin gebelik testleri arasındadır; yüzey antijeni (HBsAg) pozitif olan annenin bebeğine doğar doğmaz aşı ve immunglobulin uygulanması vertikal geçişi önlemektedir (65).

e. Hepatit A: İnaktif aşı olduğu için gerekli durumda gebelikte uygulanabilir, gebelikte uygula-


6

ması sonrasında herhangi bir yan etki bildirilmemiştir (67). Pek çok erişkin aşılanmadan bu hastalığa karşı bağışıktır. Türkiye’de hepatit A virüs (HAV) seropre- valansı coğrafik bölge, yaş ve sosyoekonomik durum ile bağlantılı olarak önemli farklılıklar göstermek- tedir. Ülkemiz %8 ile %88 arasında saptanan prevalans verileri ile orta endemisite grubunda yer al- maktadır (68). Akut Hepatit A enfeksiyonun gebelikte morbiditesi yüksektir. Mekonyum peritoniti, fetal asit, polihidroamnios ile giden intrauterin enfeksiyon da bildirilmiştir (69,70). Duyarlı anne adayı HAV enfeksiyonuna maruz kalırsa aşılama ve immunglobulin uygulanması gereklidir (33).

f. Kuduz: Kuduz aşısı inaktif bir aşı olduğundan gebelik sırasında temas veya temas riski söz konusuysa uygulanabilir, endikasyon varsa kuduz immunglobulini de yapılabilir (71,72).

Seyahat veya meslek koşulları nedeniyle temas ve temas riski durumunda uygulanacak aşılar:

1. Poliovirus: Riskli bölgelere seyahat zorun- luluğu varsa inaktif polio aşısı (IPV) erişkin aşılama takvimine göre önerilir. Oral canlı polio virüs aşısı (OPV) önerilmez (33).

2. Sarıhumma aşısı: Sarıhumma sivrisineklerle taşınan, yaşamı tehdit eden kanamalı ateşlerden bir tanesidir. Tropikal alanlar, Güney Amerika ve Sahra- altı Afrika’da endemiktir; gebelerin buralara seyahatten kaçınması gerekir. Seyahat zorunluysa canlı virüs aşısı olmasına rağmen bir enfeksiyon hastalıkları uz- manına danışılarak kullanılabilir, yarar zarar oranı iyi değerlendirilmelidir. Aşı yapılmayacaksa endemik bölgede sivrisinek ile karşılaşma önlenmelidir. Çalış-malar aşıya bağlı yan etkilerin normal popülasyondan farklı olmadığını göstermiştir. Gebelik sırasında yan- lışlıkla aşı yapılması gebeliğin sonlandırılması için endikasyon değildir ancak enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile birlikte yakın takip gerekir. Aşı yapıldık-tan sonra immunojenitenin değerlendirilmesi için seroloji bakılmalıdır; gebelerde aşı yanıtı değişken olabilir. Aşı yapılan birey en az dört hafta gebe kalmamalıdır (73).

3. Tifo: Endemik bölgeye seyahatten kaçınılmalı-dır. Tifo enfeksiyonun neden olduğu genel durum bo- zukluğu gibi sorunlar ve gebelik kayıplarını bildiren vaka sunumları mevcuttur. Zorunlu kalınan durumlarda inaktif polisakkarit (Typhim vi) tifo aşısı kullanıla-bilir (33).

4. Japon ensefaliti aşısı: İnaktif aşıdır, gerekli durumda uygulanabilir (71).

Temas sonrası proflakside önerilen aşılar: Hepatit A, hepatit B, kuduz, tetanoz temas sonrası önerilen aşılardandır.

Sonuç

Daha önce de belirtildiği gibi ideal olan, doğurganlık çağındaki her kadının aşıyla önlenebilir hastalıklara karşı erişkin aşılama takvimine göre aşı-lanmasıdır. Ancak inaktif influenza ve Tdap aşıları anne ve bebek için hem zararsız hem de koruyucu olmaları nedeniyle gebelikte de güvenle uygulanabilir. Gebelik süreci bu hastalıklara bağlı komplikasyon riskini gebe olmayan kadınlara göre arttırırken aşıyla oluşan bağışıklık yanıtının gebe olmayan kadınlarla benzer olduğu, yaşamın ilk altı ayı boyunca solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle bebeğin hastane yatışını azalttıkları da bildirilmektedir. Canlı aşılardan gebelik boyunca kaçınılmalı, ancak postpartum en erken dönemde uygulanması unutulmamalıdır. Özel durumlarda pek çok aşının uygulanabileceği bilinmelidir. Fetüs ve gebe için aşılama mı, yoksa hastalığa maruz kalmak mı daha risklidir bunun kararını vererek bağı-şıklama uygulanmalıdır. Anti-Rh immunglobulin (Anti-D) hariç immunglobulin uygulamalarının aşı takvimini değiştirebileceği unutulmamalıdır.

Aşılamanın önündeki hasta kaynaklı engellerin en önemlileri, aşının bebek veya gebelik sürecine zarar verebileceği, gebelik vizitlerinin sayı ve sürele- rinin bilgilenme için yetersiz oluşu, aşı uygulaması-nın ayrı bir zaman ve bazı aşıların ücret gerektirmesi ve enjeksiyon korkusudur. Aşı danışmanlığının gebelik vizitlerinin bir parçası olması ve Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile geri ödeme kapsamına gebeliğin de endikasyon olarak alınması aşılama hızlarını yüksel- tecektir. Sosyal Güvenlik Kurumu’nun yakın zaman- daki grip aşısı ile ilgili duyurusu sevindiricidir. Bu konuda danışmanlık ve uygulamanın resmi kaydının tutulması, çalışan performansına yansıması da önem- lidir. Sağlık çalışanları cephesinde bilgi eksikliği, aşılama hizmetinin sadece birinci basamağın sorum- luluğunda gibi algılanması önemli engeller olarak gö- rünmektedir. Ancak eğitimlerin artması ve yaygınlaş-tırılması ile bilginin yanı sıra duyarlılığın da artacağı-na inanılmaktadır.


7


1. World Health Organisation [Internet]. Weekly epidemiological record [cited 2016 Nov 1]. Available from: http://www.who.int/wer/2012/wer8747/en/

2. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Uyeki TM. Effects of influenza on pregnant women and infants. Am J Obstet Gynecol 2012;207(Suppl 3):S3-8.

3. Fell DB, Sprague AE, Liu N, Yasseen AS, Wen SW, Smith G, et al. H1N1 influenza vaccination during pregnancy and fetal and neonatal outcomes. Am J Public Health 2012;102(6):e33-40. doi: 10.2105/AJPH.2011.300606

4. Richards JL, Hansen C, Bredfeldt C, Bednarczyk RA, Steinhoff MC, Adjaye- Gbewonyo D, et al. Neonatal outcomes after antenatal influenza immunization during the 2009 H1N1 influenza pandemic: impact on preterm birth, birth weight, and small for gestational age birth. Clin Infect Dis 2013;56(9):1216-22.

5. Akın L. Türkiye’de pandemik grip epidemiyolojisi. Hacettepe Tıp Dergisi 2010;41(1):5-12

6. Mor G, Cardenas I. The immune system in pregnancy: a unique complexity. Am J Reprod Immunol 2010;63(6):425-33.

7. Jamieson DJ, Kissin DM, Bridges CB, Rasmussen SA. Benefits of influenza vaccination during pregnancy for pregnant women. Am J

Obstet Gynecol 2012;207(Suppl 3):S17-20.

8. Eick AA, Uyeki TM, Klimov A, Hall H, Reid R, Santosham M, et al. Maternal influenza vaccination and effect on influenza virus infection in young infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165(2):104-11.

9. Walsh JM, McPhee SJ. A systems model of clinical preventive care: an analysis of factors influencing patient and physician. Health Educ Q 1992;19(2):157-75.

10. Henninger M, Naleway A, Crane B, Donahue J, Irving S. Predictors of seasonal influenza vaccination during pregnancy. Obstet Gynecol 2013;121(4):741-9.

11. Eppes C, Wu A, You W, Cameron KA, Garcia P, Grobman W. Barriersto influenza vaccination among pregnant women. Vaccine 2013;31(27):2874-8.

12. Silverman NS, Greif A. Influenza vaccination during pregnancy. Patients’ and physicians’ attitudes. J Reprod Med 2001;46(11):989-94.

13. Ball S, Donahue S, Izrael D, Walker DK, Martonik R, DiSogra C, et al. Influenza vaccination coverage among pregnant women - United States, 2012–13 influenza season. Morb Mortal Wkly Rep 2013;62(38):787-92.

14. Drees M, Johnson O, Wong E, Stewart A, Ferisin S, Silverman PR, et al. Acceptance of 2009 H1N1

influenza vaccine among pregnant women in Delaware. Am J Perinatol 2012;29(4):289-94.

15. Lyerly AD, Mitchell LM, Armstrong EM, Harris LH, Kukla R, KuppermannM, et al. Risks, values, and decision making surrounding pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109(4):979-84.

16. Meharry PM, Colson ER, Grizas AP, Stiller R, Vázquez M. Reasons why women accept or reject the trivalent inactivated influenza vaccine (TIV) during pregnancy. Matern Child Health J 2013;17(1):156-64.

17. Liu N, Sprague AE, Yasseen AS III, Fell DB, Wen SW, Smith GN, et al. Vaccination patterns in pregnant women during the 2009 H1N1 influenza pandemic: a population-based study in Ontario, Canada. Can J Public Health 2012;103(5):e353-8.

18. Mouzoon ME, Munoz FM, Greisinger AJ, Brehm BJ, WehmanenOA, Smith FA, et al. Improving influenza immunization in pregnant women and healthcare workers. Am J Manag Care 2010;16(3):209-16.

19. Maher L, Hope K, Torvaldsen S, Lawrence G, Dawson A, Wiley K, et al. Influenza vaccination during pregnancy: coverage rates and influencing factors in two urban districts in Sydney. Vaccine 2014;31(47):5557-64.

20. Beel ER, Rench MA,

Kaynaklar

http://www.who.int/wer/2012/wer8747/en/




8


Montesinos DP, Mayes B, Healy CM. Knowledge and attitudes of postpartum women toward immunization during pregnancy and the peripartum period. Hum Vaccin Immunother 2013;9(9):1926-31.

21. Camurdan MO, Camurdan AD, Beyazova U, Bideci A. The rate of seasonal influenza vaccination in diabetic children, the effect of recommendation and the factors influencing the acceptance of recommendation: an ınterventional study. Balkan Med J 2012;29(4):434-9.

22. Kissin DM, Power ML, Kahn EB, Williams JL, Jamieson DJ, MacFarlane K, et al. Attitudes and practices of obstetrician-gynecologists regarding influenza vaccination in pregnancy. Obstet Gynecol 2011;118(5):1074-80.

23. TC Sağlık Bakanlığı [Internet]. Maternal ve neonatal tetanos eliminasyon programı saha rehberi [cited 2016 Oct 25]. Available from http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/temel/TAG_saha_rehberi.pdf

24. UNICEF [Internet]. Elimination of maternal and neonatal tetanus [cited 2014 May 3]. Available from: http://www.unicef.org/health/index_43509.html

25. Greenwood B. Maternal immunization in developing countries. Vaccine 2003;21(24):3436-41.

26. Peters TR, Banks GC, Snively

BM, Poehling KA. Potential impact of parental Tdap immunization on infant pertussis hospitalizations. Vaccine 2012;30(37):5527-32.

27. Grohskopf LA, Sokolow LZ, Olsen SJ, Bresee JS, Brader KR, Karron RA. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the advisory committee on immunization practices, United States, 2015-16 influenza season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015;64(30):818-25.

28. Van de Perre P. Transfer of antibody via mother’s milk. Vaccine 2003;21(24):3374-6.

29. Van den Berg JP, Westerbeek EA, Berbers GA, van Gageldonk PG, van der Klis FR, van Elburg RM. Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis, diphtheria, tetanus, haemophilus influenzae type b, and neisseria meningitidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants. Pediatr Infect Dis J 2010;29(9):801-5.

30. Van den Berg JP, Westerbeek EA, van der Klis FR, Berbers GA, van Elburg RM. Transplacental transport of IgG antibodies to preterm infants: a review of the literature. Early Hum Dev 2011;87(2):67-72.

31. Mooi FR, de Greeff SC. The case for maternal vaccination against pertussis. Lancet Infect Dis 2007;7(9):614-24.

32. Zaman K, Roy E, Arifeen SE, Rahman M, Raqib R, Wilson

E, et al. Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N Engl J Med 2008;359(15):1555-64.

33. Barss VA. [Internet] Immunizations during pregnancy [cited 2016 Sep 20] Available from: https://www.uptodate.com/contents/immunizations-during-pregnancy

34. Chu HY, Englund JA. Maternal immunization. Clin Infect Dis 2014;59(4):560-8.

35. Centers for Disease Control and Prevention [Internet]. Guidelines for vaccinating pregnant women [cited 2016 Sep 20]. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp/guidelines.html

36. The National Vaccine Advisory Committee. Reducing patient and provider barriers to maternal immunizations. Public Health Rep 2015;130(1):10-42.

37. Pickering LK, Baker CJ, Freed GL, Gall SA, Grogg SE, Poland GA, et al. Immunization programs for infants, children, adolescents, and adults: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49(6):817-40.

38. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice, Committee on Obstetric Practice, and Immunization Expert Work Group. Committee opinion no. 661:

https://www.uptodate.com/contents/immunizations-during-pregnancy/abstract/4

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Camurdan

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Camurdan

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Camurdan%20AD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25207049




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Beyazova

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Beyazova

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bideci%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25207049

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bideci%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25207049

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25207049%22%20%5Co%20%22Balkan%20medical%20journal.




http://www.saglik.gov.tr/

http://www.saglik.gov.tr/

http://www.unicef.org/health/index_43509.html




http://www.uptodate.com/contents/immunizations-during-pregnancy/abstract/












































9


integrating immunizations into practice. Obstet Gynecol 2016;127(4):e104-7.

39. McLean HQ, Temte JL, et al AP. Prevention of Measles, Rubella, Congenital Rubella Syndrome, and Mumps, 2013: Summary Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2013;62(RR-04):1-34.

40. Marin M, Güris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007;56(RR-04):1-40.

41. Centers for Disease Control and Prevention [Internet]. Recommended immunization schedules for adults [cited 2015 Feb 20]. Available from: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/adult.html

42. Centers for Disease Control and Prevention. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States. A joint statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 1996; 45(RR-4):1-18.

43. Committee on Adolescent Health Care of the American College of Obstetricians and Gynecologists, Immunization Expert Work Group of the American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee

opinion no. 588: human papillomavirus vaccination. Obstet Gynecol 2014;123(3):712-8.

44. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, Chesson HW, Curtis CR, Gee J, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2014;63(RR-05):1-30.

45. TC Sağlık Bakanlığı. Gebe bilgilendirme sınıfı eğitim kitabı. Ankara: Anıl Reklam Matbaa; 2014. 120 p.

46. TC Sağlık Bakanlığı. Doğum öncesi bakım yönetim rehberi. Ankara: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu; 2014. 44p.

47. Centers for Disease Control and Prevention. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact with an ınfant aged <12 months --- Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR 2011;60(41):1424-6.

48. Halperin BA, Morris A, Mackinnon-Cameron D, Mutch J, Langley JM, McNeil SA, et al. Kinetics of the antibody response to tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine in women of childbearing age and postpartum women. Clin Infect Dis 2011;53(9):885-92.

49. Gall SA, Myers J, Pichichero

M. Maternal immunization with tetanus-diphtheria- pertussis vaccine: effect on maternal and neonatal serum antibody levels. Am J Obstet Gynecol 2011;204(4):334.e1-5. doi: 10.1016/j.ajog.2010.11.024

50. Munoz FM, Bond NH, Maccato M, Pinell P, Hammill HA, Swamy GK, et al. Safety and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial. JAMA 2014;311(17):1760-9.

51. TC Sağlık Bakanlığı [Internet]. Yüksek riskli bebek izlem rehberi [cited 2016 Sep 19]. Available from: http://thsk.saglik.gov.tr/eDosya/cocuk-ergen/yuksek_riskli-bebek-izlem-rehberi.pdf

52. Poehling KA, Edwards KM, Griffin MR, Szilagyi PG, Staat MA, IwaneMK, et al. The burden of influenza in young children, 2004–2009. Pediatrics 2013;131(2):207-16.

53. Naleway AL, Irving SA, Henninger ML, Li DK, Shifflett P, Ball S, et al. Safety of influenza vaccination during pregnancy: a review of subsequent maternal obstetric events and findings from two recent cohort studies. Vaccine 2014;32(26):3122-7.

54. Schatz M, Chambers CD, Jones KL, Louik C, Mitchell AA. Safety of influenza immunizations and treatment during pregnancy: the






















































































10


vaccines and medications in pregnancy surveillance system. Am J Obstet Gynecol 2011;204(6 Suppl 1):S64-8. doi: 10.1016/j.ajog.2011.01.047

55. Louik C, Ahrens K, Kerr S, Pyo J, Chambers C, Jones KL, et al. Risks and safety of pandemic H1N1 influenza vaccine in pregnancy: exposure prevalence, preterm delivery, and specific birth defects. Vaccine 2013;31(44):5033-40.

56. American Academy of Pediatrics (US). Red book. IL: American Academy of Pediatrics, 2012:111-215.

57. Quiambao BP, Nohynek HM, Käyhty H, Ollgren JP, Gozum LS, Gepanayao CP, et al. Immunogenicity and reactogenicity of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among pregnant Filipino women and placental transfer of antibodies. Vaccine 2007;25(22):4470-7.

58. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1997;46(RR-8):1-24.

59. Howdieshell TR, Heffernan D, Dipiro JT. Surgical infection society guidelines for vaccination after traumatic injury. Surg Infect (Larchmt) 2006;7(3):275-303.

60. UpToDate [Internet]. Management of splenic ınjury in the adult trauma patient [cited 2016 Oct 10]. Available

from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-splenic-injury-in-the-adult-trauma-patient

61. Devore N [Internet]. Summary basis for regulatory action [cited 2016 Oct 10]. Available from: http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM287412.pdf

62. Milton AS, Carlone GM, Clark TA, Messonnier NE, Cohn AC, MacNeil JR. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee of Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2013;62(RR02):1-22.

63. Zheteyeva Y, Moro PL, Yue X, Broder K. Safety of meningococcal polysaccharide-protein conjugate vaccine in pregnancy: a review of the Vaccine Adverse Event Reporting System. Am J Obstet Gynecol 2013;208(6):478.e1-6.

64. American college of obstetricians and gynecologists. ACOG practice bulletin no. 86: viral hepatitis in pregnancy. Obstet Gynecol 2007;110(4):941-56.

65. Sheffield JS, Hickman A, Tang J, Moss K, Kourosh A, Crawford NM, et al. Efficacy of an accelerated hepatitis B vaccination program during pregnancy. Obstet Gynecol 2011;117(5):1130-5.

66. Moro PL, Museru OI, Niu M,

Lewis P, Broder K. Reports to the Vaccine Adverse Event Reporting System after hepatitis A and hepatitis AB vaccines in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2014;210(6):561.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2013.12.03

67. Kara Hİ. Akut viral hepatit A. Türk Aile Hek Derg 2007;11(4):177-84.

68. Elinav E, Ben-Dov IZ, Shapira Y, Daudi N, Adler R, Shouval D. Acute hepatitis A infection in pregnancy is associated with high rates of gestational complications and preterm labor. Gastroenterology 2006;130(4):1129-34.

69. Leikin E, Lysikiewicz A, Garry D, Tejani N. Intrauterine transmission of hepatitis A virus. Obstet Gynecol 1996;88(4 Pt 2):690-1.

70. Centers for Disease Control and Prevention [Internet]. Guidelines for vaccinating pregnant women [cited 2016 Oct 10]. Available from: www.cdc.gov/vaccines/pubs/preg-guide.htm#1

71. Sudarshan MK, Giri MS, Mahendra BJ, Venkatesh GM, Sanjay TV, Narayana DH, et al. Assessing the safety of post-exposure rabies immunization in pregnancy. Hum Vaccin 2007;3(3):87-9.

72. Staples JE, Gershman M, Fischer M. Yellow fever vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-7):1-27.



































https://www.uptodate.com/contents/management-of-splenic-injury-in-the-adult-trauma-patient/abstract/91








































































































11

General Practitioners’ Referrals To Adult Orthopedic Services

Aile Hekimlerinden Erişkin Ortopedi Branşına Yapılan Sevkler

ABSTRACTAim: Referral is a mean of communication between primary and secondary cares. Musculoskeletal

problems are common in the community and the orthopedic departments receive a multitude of primary care referrals. According to the literature, only 58% of referrals to orthopedic services were considered appropriate. The aim of the study is to assess the suitability of orthopedic referrals from primary care.

Methods: Compilation of general practitioners referral letters from a randomized selection with duration of five months were studied prospectively. The study included all GP referrals to adult orthopedics clinic in Central Manchester Hospitals but excluded specialized referrals to a named consultant and referrals from other musculoskeletal practitioners.

Results: 47 cases were included in the study with an average age of 48. 20 patients had one or more investigations (42.5%). The median waiting time for an orthopedic consult was 7 weeks. Whilst 34% of the patients were sent for further investigations, 23.4% were listed for surgery, and only 12.8% of the patient was discharged from the first appointment. Three patients had mismatching diagnosis.

Conclusion: Overall, appropriateness of referrals (91.5%, 4 out of 47) was remarkably high compared to the limited literature. Contributing factors may be attributed to the effective use of established guidelines, easier access of General Practitioners to investigations and imaging in the secondary care or related to General Practice training. Further study into each of the contributing factors may help, and the study perhaps serve as a good model for other regions to improve appropriateness of referrals to secondary orthopedic care.

Keywords: general practitioners, referral and consultation, Orthopedics

ÖZETAmaç: Sevk zinciri, birincil ve ikincil sağlık hizmetleri arasında bir iletişim mekanizmasıdır. Toplumda

iskelet-kas sistemi rahatsızlıkları oldukça yaygındır ve hastanelerin ortopedi bölümlerine, birincil sağlık hizmeti birimlerinden büyük miktarda sevkler yapılmaktadır. Literatüre göre, bu sevklerin ancak %58’i uygun bir şekilde yapılmaktadır. Bu çalışmanın amacı, birincil sağlık hizmeti birimlerinden ortopediye yapılan sevklerin uygunluğunu değerlendirmektir.

Yöntem: Çalışmamızda, aile hekimlerinden gelen sevk mektupları 5 ay süre ile randomize ve prospektif olarak seçildi. Bu çalışmaya, Central Manchester Üniversite Hastanesi’nin erişkin ortopedi polikliniğine yapılmış bütün birincil sağlık sevkleri dahil edildi ancak belli bir uzman adına özel olarak yapılmış veya başka bir branştan yapılmış sevkler dahil edilmedi.

Bulgular: Toplamda 47 vaka bu çalışmaya dahil edildi ve yaş oratalaması 48 idi. 20 hasta en az bir veya daha fazla tetkik sonrası birincil sağlık kurumundan sevk edildi (%42,5). En yoğunlukla (median) ortopediste görülmek için bekleme zamanı 7 hafta idi. Ortopediye gelen hastaların %34’ü daha ileri tetkik için gönderilirken, %23,4’üne ameliyat için gün verildi. Sadece % 12,8’in ilk ortopedi muayenesinden sonra, tekrar görülmesine gerek kalmadı. 3 hastada, birincil sağlık hizmetleri biriminden gönderiliş sebebiyle ortopedide konan teşhis arasında uygunsuzluk vardı.

Sonuç: Ortopediye yapılan sevklerin genel olarak uygunluğu % 91,5 ile beklenenin üzerinde ve az sayıda literatürle kıyaslandığında yüksek idi. Buna katkıda bulunan faktörler, aile hekimlerinin rehber veya yol göstericileri etkili bir şekilde kullanması, aile hekimlerinin ikincil sağlık birimlerinden/hastanelerden tetkik isteme imkanlarına sahip olması veya aile hekimliği eğitimi sırasında aldıkları eğitim tarzından olabilir. Bu çalışma, diğer bölgelerdeki ortopedi bölümlerine sevklerin uygunluğunu geliştirmek için iyi bir model olabilir.

Anahtar kelimeler: genel pratisyenler, sevk ve konsültasyon, Ortopedi

AUTHORS / YAZARLAR

Levent BayamCentral Manchester University Hospitals, Manchester, England

Karen Chung-Ling Au YeungPamela Youde Nethersole Eastern Hospital, Hong Kong

Jonathan GregoryCentral Manchester University Hospitals, Manchester, England

ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 2017

Corresponding Author / İletişim içinLevent Bayam, MDCentral Manchester University Hospitals, Manchester, EnglandE-mail: [email protected] of submission: 10.09.2016 / Date of acceptance: 30.03.2017

12

Introduction

Referral is a mean of communication between primary and secondary cares specialist referrals account for a significant proportion of GP or family medicine practice. Inappropriate referrals have huge implications on cost of health services not only as a result of over-referring of patients with conditions which could be treated in primary care but also the costs of delayed referrals which may cause unnecessary harm to patients. Referral guidelines or criteria about specific diseases or symptoms that should be referred to a specialist (such as local guidelines) are available, although there may be minor variations between regions (1). GP in the UK generally means a doctor with at least 3 years post graduate training. In order to improve diagnostic accuracy, GPs may have already initiated preliminary investigations such as blood tests, plain radiographs and nowadays magnetic resonance imaging scans or nerve conduction studies, thereby reducing the proportion of inappropriate referrals.

Musculoskeletal ailments account for a large proportion of the primary care practitioners’ workload, with conditions ranging from simple lower back pain to patients requiring hip or knee replacements, or in rare cases may even be presented with bony cancers (2). Every week, the orthopedic department receive a multitude of primary care referrals but according to the Speed and Crisp 2005, a Cambridge study comprising of over one thousand and eighty referrals, only 58% of referrals to orthopedic services were deemed appropriate. In these referral letters, 60% had insufficient content and no diagnoses were volunteered (3). The number of studies describing appropriateness of referrals from primary care to orthopaedic specialist was very limited in the literature As a result, we aim to investigate the appropriateness of orthopedics referrals from primary care to secondary care management within the North West region of England.

Methods

One hundred GP referral letters to adult orthopedics secondary care in Central Manchester with duration of five months was randomly selected

and studied prospectively. Those with specialized referrals to a named consultant and direct referrals from the other musculoskeletal disciplines such as physiotherapy, orthotics and rheumatology, were excluded from the study (Table 1). Patients who did not attend clinic after the referral were also excluded from the study (eventually, a total of 53 patients), resulting in a total of 47 cases being included. These numbers do not include the patients with trauma or fracture as mostly trauma patients were directly referred from emergency department not from a GP.

Table 1. Exclusions from the studyExclusions according to criteria Patients

(n)Referral from Physiotherapy 11Referral from Orthotics 3Referral from Rheumatology 4Referral to a direct name (previous patient etc) 17Missed the appointment/ did not attend the clinic 18Total 53

Parameters that were explored included the waiting time between referral and first orthopedic attendance, the amount of investigations performed in primary care prior to referrals, reasons for referral, the compatibility of GP diagnosis and that of clinic letter (mismatching diagnosis) and outcome of the consultation. Referrals were considered appropriate if one or more of the following criteria was present: surgery was likely to be required, a second orthopedic opinion was required, if the patient had been seen by an orthopedic consult for a problem affecting the same limb, or at the patient’s request, investigations were clearly indicated prior to making a decision on management, unclear diagnosis which may benefit from arthroscopy or that surgery may be indicated in the future. Although we looked into how diagnoses were established, but the referral appropriateness was justified by how convenient or necessary GP referrals were, rather than full and accurate orthopedic diagnoses. This study considered as service evaluation, therefore did not need ethical approval.

Results

Forty-seven patients who were referred by their GP and then proceeded to attend adult orthopedic outpatient clinic were included in the study. The

Bayam L et al. General Practitioners’ Referrals To Adult Orthopedic Services

13

average age was 48, ranging from 16 to 81. Referrals were made mostly by fully qualified

GPs (89.4%), as seen in Table 2, with the remainder being made by locum GP (6.4%), GP Registrar (2.1%) and GP with specialty interest (GP with SI) (2.1%). Except one GP registrar, the rest were fully qualified.

Table 2: Breakdown of GPs making referrals to adult orthopedic outpatient clinic

Total (n) Percentage (%)

Practice GP 42 89.4Locum GP 3 6.4GP Registrar 1 2.1GP with Special Interest 1 2.1(Practice GP: fully qualified GP, Locum GP: already qualified but working temporarily in a GP practice, GP with Special Interest: already completed GP training and additionally did further training to specialize in one GP area for example, musculoskeletal, GP registrar: a trainee mostly towards the end of his/her training after other rotations)

Twenty-two patients had one or more investigations (plain radiographs, ultrasound, magnetic resonance imaging, nerve conduction studies, etc), physiotherapy, podiatry or consultation with other specialties before being referred (46.8%), whilst the remaining twenty-five patients had not undergone any investigations prior to the referral. Of the patients who had prior investigations, 8 underwent plain radiographs (17%), 4 underwent physiotherapy (8.5%), 3 underwent podiatry (6.4%), 2 had blood tests (4.2%), 2 consulted other specialties (4.2%) and ultrasound, magnetic resonance scan and nerve conduction studies had one patient per modality (2.1%) respectively (Table 3).

Table 3: Investigations performed prior to being referredTotal (n) Percentage (%)

Physiotherapy 4 8.5Plain radiograph 8 17Ultrasound imaging 1 2.1Magnetic resonance imaging 1 2.1Blood Tests 2 4.2Nerve Conduction Study 1 2.1Podiatry 3 6.4Other specialty consultation 2 4.2

The median waiting time for an orthopedic consult was seven weeks (ranging from 2 and 19),

and a mean of eight weeks. Ten patients were referred to subspecialty such as upper limb, or foot and ankle, 26 were referred to the first available consultant whilst the remainder went to the generic referral pool. The distribution of conditions in relation to body parts are shown in Table 4, where the most common consult, 18 (38%), were related to wrist-hand or 17 (36.1%) were related to hand-wrist problems.

The majority of patients were assessed by a senior clinician, mostly by a consultant (61.7%), 23.4% by registrars (registrars at this particular hospital were senior and experienced, middle-grade orthopedists with many years (6-7) in the speciality) and 12.7% by physiotherapists (subspecialized in musculoskeletal) or podiatrists (Table 5).

Whilst 34% of the patients were sent for further investigations from orthopedic clinic, 23.4% were listed for surgery, 23.4% were referred to physiotherapy and only 12.8 % of the patient was discharged from the first appointment (Table 4). From clinic, the investigations patients were referred for included 6 magnetic resonance imaging (MRI), 6 nerve conduction studies, 2 ultrasound scans, 1 computer tomography (CT) scan, and 2 plain radiographs (Table 4).

Two out of forty-seven patients (4.3%) were diagnosed with a different condition compared to the one they were initially labeled with. These included a patient referred for carpal tunnel syndrome when the signs and symptoms corresponded to ulnar neuropathy, and a patient labeled as ulnar nerve neuropathy, when in fact the symptoms were more akin to cervical spine spondylosis. A third patient was referred with back pain despite there being no spinal services offered in Central Manchester Hospitals.

Within the study cohort, six patients were discharged after their first visit to the adult orthopedic department, raising the question about whether these referrals were really necessary. Amongst these patients, one was referred for a second opinion with previous knee replacement, whilst another suffered from complications relating to a previous knee replacement operation, both of which were necessary referrals. There was also a GP referral done on the basis of a physiotherapy assessment for possible hip


14

Table 4. Referrals - Distribution of conditions in relation to body-parts, further investigations and outcome of consultation after orthopaedic outpatient consultBodypart Total Diagnosis (number of pt) Surgery Physio Further inv. Discharge Other/explanationHand-wrist 18 Dupuytren (2) 2Hand-wrist 18

Carpal/cubital Tunnel (8) 2 1 5 (NCS)+1*(XR)Hand-wrist 18

De Quervain (2) 2

Hand-wrist 18

Lump (3) 1 1(U/S) 1** (inapp)

Hand-wrist 18

Injury-finger (2) 2 1***

Hand-wrist 18

OA (1) 1Foot-ankle 17 Bunion/H.Val (3) 2 1 (follow-up)Foot-ankle 17

Arthritis (5) 1 1 1 (MR)+1 (XR) 1 (advised, to operate)

Foot-ankle 17

Skin lesion (1) 1 (ref. to podiatry-inapp.)

Foot-ankle 17

Deformity (5) 2 3 (orthotics)

Foot-ankle 17

S.tissue/tendon (3) 2 (MR)+1(NCS)Knee 7 Knee rep (3) 1 2Knee 7

Hypermob. Pat (1) 1 1(MR)Knee 7

Muscleweak (1)(prev. KN)

1 1(MR)

Knee 7

OA (1) 1

Knee 7

Chon.Pat (1) 1Hip 2 T. Bursitis (1) 1(MR)Hip 2

Hip pain (1) 1 ( inapp)Elbow-forearm

2 Elbow-# (1) 1(CT)Elbow-forearm

2Forearm-# (1) 1(U/S)

Spine 1 Back-pain (1) 1 (inapp)Total 47 11 11 17**** 6 5

Note: The total number of outcome from visit to orthopaedics higher than total patient number as some patient had more than one investigation or other managaments (such as physio and discharge or x-ray and NCS for the same patient).(Further inv.: further investigations, Physio: physitherapy, NCS: nerve conduction study, #: fracture, inapp: inappropriate, t.bursitis: trochanteric bursitis, OA: osteoartritis, hypermob. Pat: hypermobile patella, knee rep: knee replacement, s. Tissue: soft tissue, h.val: hallux valgus, HR: hip replacement, KN: knee replacement, prev.: previous)*1 patient had 2 investigations (x-ray and nerve conduction studies); ** lump had already been disappeared; ***1 of 2 patients with hand injury was referred to physio and discharged from orthopaedics; ****Investigations: 6x MR (magnetic resonance), 6x NCS (Nerve conduction studies), 2x U/S (Ultrasound), 1xCT (computed tomography), 1xXR (x ray)


impingement syndrome, but upon seeing the patient in clinic, the orthopedic consultant disagreed with the diagnosis and discharged the patient. Other patients included one whose symptoms had already resolved, although we marked this as inappropriate, indeed, we were not sure when the ganglion disappeared whether before or after referral. Another one finger injury who was discharged but given exercises advice and physiotherapy.

The main table (Table 4) showed that whilst the decision to list for surgery was made mostly for smaller body parts such as wrist-hand, foot-ankle, the main outcome for larger joints groups (hip and

knees) was to send for further investigations or physiotherapy.

Table 5. Type of clinician who assessed patients in clinic

Type of clinician Patients (n) %

Orthopaedic Consultant 29 61.7

Orthopaedic Registrar 11 23.4

Orthopaedic SHO 1 2.1

Physiotherapist / Podiatry 6 12.7Registrars at this hospital were senior and experienced, middle-grade orthopaedists with many years (6-7) in the speciality, Physiotherapist/Podiatry are specialised in musculoskeletal area.

15

Discussion

The present study showed that a remarkably high proportion of referrals to the Orthopedics department within the Central Manchester region was appropriate (91.5%, 43 out of 47) compared to the literature (58%) (3). Factors that contribute to the above discrepancy may include the effective use of established pathways or guidelines, possible easier access of GPs in this region to investigations performed in secondary care or may be related to improved GP training over time. Drawbacks include the limited size of our study may not be fully representative of the whole population and a repeat study may help confirm the reproducibility of these results.

30 patients out 47 had diagnostic investigations before (13 patients) or after (17 patients) referral. All patients except one have been assessed by experienced senior clinicians in orthopaedic clinic to establish diagnoses. As in every speciality, there may be very difficult cases to diagnose or it may take long time and further investigations to reach the final daignoses. On the other hand, the aim of study was to establish the necessity of the referrals rather than diagnostic accuracy. Specialized orthopedic doctors in secondary care do not expect that primary care doctors will establish full diagnoses for orthopedic patients but what is expected is that primary care doctors should avoid unnecessary referrals, which will then help preventing waste of time and sources. Apart from referral accuracy, other issues important in patient management such as the duration of waiting times between referrals and first clinic visit, prioritization of patients via a feasible triage system and financial issues for patients’ treatment will need to be addressed.

There are not many publications in literature about referrals and in particular, referral to orthopedics. Therefore, this study may fill the gap up to some degree. There are some publications emphasize the importance of GP/family doctor referral to specialist. Basol, in their study mentioned that referral chain is very important in developing countries in order to have good health strategies (4). When the referral system is not fully established, in addition to other problems such as wrong treatment,

delayed diagnoses, the cost of health system may not be efficiently controlled. This may lead to, for example, unnecessary doubling of medicine prescriptions. It may be difficult to detect how many repeat prescriptions may have been done in primary and secondary cares when the referral chain is not established well. As a result, the patients can apply to secondary or tertiary care centres without further referral (5). Eventually, this will increase the cost of the health in that country.

There is a debate about best referral system and each country may have its own special circumstances. When referral system is not fully established, patients may go to their preferred specialists without proper guidance and this may lead to lack of information of patients’ background and histories for reviewing doctor and also communication problems between primary and secondary cares (6). Long waiting times to be seen by specialists are a major issue of patient inconvenience and complaints (2). Direct access to some specialties might be appropriate, but not all of them (7). In Denmark, GPs has access to most office-based specialists and inpatient and outpatient hospital care through a referral system. This preserves the GP's role as the first point of contact (8).

Training of the staff may play an important role in effective referral system. A Cochrane review emphasize that education is an important part of improving the referral system as part of enhancement process. The referral process is most likely improved when guidelines for referral are circulated with standard forms and when the expert health care professionals are involved in teaching about referring (9). A study in Thailand compared general doctors (untrained) with family physicians and they found that family physicians tended to have lower referral rates and these referrals were judged by specialists as being more appropriate in terms of diagnoses, investigations, and reasons for referral (10). As GPs’ training and knowledge increase, this will lead to a better ability to diagnose and treat a broad range of problems, avoiding unnecessary referrals (7). Consequently, community-based management in primary care with appropriately trained staff can make sound economical sense and deliver high


16

patient satisfaction within primary care, with low waiting times (2).

Although the majority of hospitals in the UK are run by the National Health Service (NHS), patients are given the choice of receiving care from foundation trusts (NHS hospitals with greater freedom to manage themselves), private hospitals and independent sector treatment centre. If a patient is referred by his or her GP on the NHS, the treatment will be paid for by the public sector even if the patient attends a private hospital or independent sector treatment centre (9). Within this context, the Choose and Book system in the UK enables GPs to conveniently choose the hospital, date and time of the first outpatient appointment, providing patients with different options, allowing them greater flexibility (11). Once the referral steps are completed and a patient is referred to secondary-care, NHS consultant-led treatment is required legally to start within a maximum of 18 weeks from the time of referral unless valid reasons are provided (such as treatment no longer required, patient request for postponing treatment or patient failure to attend appointments) (12).

In 2008, General practitioners (GPs) made more than 9 million hospital referrals for elective care, triggering billions of pounds of NHS spending. As a result, referral management schemes such as the Central Triage Service described by Sinha to effectively divert primary care musculoskeletal problems to their appropriate specialists including pain management, GP specialists, podiatrists, rheumatology, orthotists and orthopedics has been set up (13). The primary care trusts (PCTs) reported that these services successfully diverted between forty to eighty percent of GP referrals from secondary care. One of the benefits of a multidisciplinary musculoskeletal service (provided that it engages a broad range of disciplines, such as physiotherapists, rheumatologists and orthopedic surgeons) is that the referred patients will most likely be seen by the most appropriate specialist, thereby reducing waiting times and costs of multiple referrals (14). However, issues relating to who should triage the referrals has been expressed and whether or not a non-doctor triage system may lead to controversial referral manage-

ment (11). Additionally, guidelines for elective surgical referral can improve appropriateness of care by improving pre-referral investigation and treatment, but there is no strong evidence in favour of other beneficial effects such as financial benefit (15).

In local areas, the majority of GPs (101 out of 104) use the referral pathway, with positive response. Feedback from GPs, the Triage and the Harmoni team help improve the pathway, making the patient journey more efficient (1). The high proportion of appropriate orthopaedic referrals illustrated in our study suggests that that the local referral system functions well. However, it would reflect the regional practice better if we were able to multicentre study in the region.

Conclusion

Our study concluded that a well-established referral system with proper guidelines may lead to more accurate and appropriate orthopedic referrals. In order to improve the referral system, further analysis into each of the contributing factors may help decipher which component is particularly successful, and perhaps serve as a good model for other regions to improve their referral quality to secondary orthopedic care.

Conflict of Interest

There was no conflict of interest for the current study.


17


Kaynaklar

1. North Manchester Clinical Commissioning Group [Internet]. Referral gateways – a necessity or a luxury for CCGs? [cited 2016 Jun 19]. Available from: http://www.micg.nhs.uk/user_uploads/ReferralGateway.pdf

2. Heron N. Musculoskeletal (MSK) and sport and exercise medicine (SEM) in general practice (GP): a novel GP-based MSK and SEM clinic for managing musculoskeletal symptoms in a GP. BMJ Qual Improv Report 2015;4:1-5. doi: 10.1136/bmjquality.u207172.w2905

3. Speed CA, Crisp AJ. Referrals to hospital-based rheumatology and orthopaedic services: seeking direction. Rheumatology (Oxford) 2005;44(10):469-71.

4. Basol E. Developing strategies ın developing countries: delivery chain in health systems. Balkan Journal of Social Sciences 2015;4(8):128-40.

5. Benli AR. Rational drug use in geriartric population in primary health care services. Ankara Med J

2015;15(4):258-9.6. Akman M. Strength of

primary care in Turkey. Turkish Journal of Family Practice 2014;18(2):70-8.

7. Tabenkin H, Oren B, Steinmetz D, Tamir A, Kitai E. Referral of patients by family physician to consultants: a survey of Israeli Family Practice Research Network. Fam Pract 1998;15(2):158-64.

8. Pedersen KM, Andersen JS, Sondergaard J. General practice and primary health care in Denmark. J Am Board Fam Med 2012;25(Suppl 1):S34-8.

9. Akbari A, Mayhew A, Al-Alawi MA, Grimshaw J, Winkens R, Glidewell E, et al. Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD005471. doi: 10.1002/14651858.CD005471.pub2.

10. Jaturapatporn D, Hathirat S. Specialists’ perception of referrals from general doctors and family physicians working as primary care doctors in Thailand. Quality in Primary Care

2006;14(1):41–8.11. NHS [Internet]. NHS general

practitioners (GPs) services [cited 2016 Jun 19]. Available from: http://www.nhs.uk/NHSEngland/AboutNHSservices/doctors/Pages/gp-referrals.aspx#

12. NHS [Internet]. Guide to NHS waiting times in England [cited 2015 Jun 17]. Available from: http://www.nhs.uk/choiceinthenhs/rightsandpledges/waitingtimes/pages/guide%20to%20waiting%20times.aspx

13. Sinha A [Internet]. Musculoskeletal referral guidelines [cited 2015 Jun 17]. Available from: http://sinhaorthopaedics.co.uk/wp-content/uploads/2010/06/Musculoskeletal-Referral-Guidelines.pdf

14. Imison C, Naylor C. Referral management: lessons for success. London: The King’s Fund; 2010. 76 p.

15. Clarke A, Blundell N, Forde I, Musila N, Spitzer D, Naqvi S, et al. Can guidelines improve referral to elective surgical specialties for adults? a systematic review. Qual Saf Health Care 2010;19(3):187-94.

http://www.micg.nhs.uk/user_uploads/ReferralGateway.pdf






http://www.nhs.uk/choiceinthenhs/rightsandpledges/waitingtimes/pages/guide








http://sinhaorthopaedics.co.uk/wp-content/uploads/2010/06/Musculoskeletal-Referral-Guidelines.pdf








18

Aile Hekimliği’nde Obezite Yönetimi ve Takip Sıklığı

Management of Obesity in Family Medicine and Frequency of Following

ÖZET

Amaç: Bu çalışmanın amacı, birinci basamakta aile hekimlerine obezite şikayeti ile gelen hastalarda kilo verilmesinin sağlanması ve görüşme sıklığının etkisinin belirlenmesidir.

Yöntem: Bu çalışma Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri’nde yürütülmüştür. Dört aylık bir sürede 30’u kontrol grubu ve 30’ardan üç çalışma olmak üzere toplam 120 obez bireyin çalışmaya alınması planlandı. Bu bireylerin, fizik muayeneleri yapıldı, kilo, boy, bel ve kalça çevreleri ölçülüp çalışma başlangıcında ve bitiminde birer kez kan tetkikleri yapıldı. Çalışma öncesinde gönüllülere diyet eğitimi verildi ve hastalar dört gruba ayrıldı. Kontrol grubu dışındaki gruplar her gün yedikleri ve içtiklerini bir ajandaya kaydetti ve bunlar bilgisayar programında incelenip beslenme durumlarıyla ilgili gerekli bilgiler hastalara iletildi. Haftalık, iki haftalık ve aylık görüşme grupları oluşturuldu. Kontrol grubunun çalışma öncesi ve sonrası ölçüm ve kan tetkikleri alınıp bunlara herhangi bir eğitim verilmeyecek olup kilo vermelerinin gerekliliği vurgulandı.

Bulgular: Çalışmaya toplam 94 hasta alındı. Ağustos 2015’te başlayan çalışma Aralık 2015’te tamamlandı. Kontrol grubuna göre çalışma gruplarında çalışma öncesine göre sonrasında beden kitle indekslerinde istatistiksel anlamlı düşme mevcuttu. Haftalık grupta beden kitle indeksi ortalama değerinde 0,92, iki haftalık grupta 0,53 ve aylık grupta 0,49 kg/m2 düşme meydana gelmişti.

Sonuç: Çalışma gruplarımızda kontrol grubuna göre çalışma öncesine göre sonrası arasında beden kitle indeksleri arasında farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azalmıştır. Çalışma kilo verdirmekte başarılı olmuştur ancak 12 haftalık süre içerisinde planlanan ideal kilo verme oranlarına ulaşılamamıştır. Haftalık, 15 günlük ve aylık gruplarda beden kitle indekslerinde azalma açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olmamakla birlikte en fazla düşme haftalık grupta tespit edilmiştir.

Anahtar kelimeler: birinci basamak, obezite, yönetim, diyet kayıtları

ABSTRACTAim: The aim of this study was to obtain weight loss in obese patients and see the effect of different

frequencies of patient following. Methods: This study was performed by family physicians in 12 weeks. The study was planned to

include three study groups consisting of 30 patients and a control group. Patients with body mass index of 30-40 were randomly allocated to three study groups where the following frequencies were one week, two weeks and four weeks. Physical examinations of the patients were performed and blood tests were performed before and after the study. Body mass index and body fat proportion was measured by a standard device. The patients were given a diet by the dietitian according to their individual properties. The patients recorded their food intake in a notebook. These were evaluated at follow up visit by a program the required feed-back was given to the patients.

Results: The study started in August 2015 and ended in December 2015. A total of 94 patients were included. When the before and after study body mass index difference considered, there was statistically significant difference between the control group and the study groups. There was decrease in the body mass index of the study groups. The decrease in the body mass index mean value was 0.92 in the one week group, 0.53 in the two week group and 0.49 in the four week group.

Conclusion: There was statistically significant decrease in the study groups’ body mass index mean values. Although the biggest decrease was in the one week group, there was no difference in the decrease of body mass index between the one week, two weeks and four weeks study groups.

Keywords: primary care, obesity, management, diet records

AUTHORS / YAZARLAR

Selçuk MıstıkAile Hekimliği Anabilim Dalı, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kayseri, Türkiye

Songül OruçBeslenme ve Diyetetik Anabilim Dalı, Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Kayseri, Türkiye

Habibe ŞahinAile Hekimliği Anabilim Dalı, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kayseri, Türkiye

Sunay KütükBeslenme ve Diyetetik Bölümü, Erciyes Üniversitesi Hastaneleri, Kayseri, Türkiye


Corresponding Author / İletişim içinProf. Dr. Selçuk MıstıkErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Kayseri, TürkiyeE-posta: [email protected] of submission: 15.02.2017 / Date of acceptance: 20.04.2017

19

Giriş

Birinci basamakta obezite en sık görülen hasta şikayetlerinden biridir. Obezite sıklığı yapılan değişik çalışmalarda Amerika’da %35,7, Avrupa Birliği Ülkeleri’nde %10-30 arasında, Türkiye’de ise %26,4 olarak tespit edilmiştir (1).

Obeziteye birçok hastalık eşlik edebilmektedir. Metabolik sendrom, diyabet ve dislipidemi, kalp yetmezliği ve nörolojik sorunlar bunlar arasındadır (2-6). Ayrıca obezite, gastrointestinal hastalıklar ve obstrüktif uyku apnesine neden olmaktadır (7,8). Obez kadınlarda infertilite, polikistik over sendromu daha yüksektir (9). Ayrıca obezitenin birçok kanser türüyle ilişkili olduğu, özellikle kolon, rektum, özofagus, pankreas, meme ve endometriyum kanserlerinde rol oynadığı ve riski artırdığına yönelik çalışmalar bulunmaktadır (10).

Obezitenin yol açacağı komlikasyonlar olan kardiyovasküler, ortopedik, dermatolojik ve psikiyatrik sorunların taranması ve erken dönemde obeziteyle birlikte tedavisi önemlidir. Bütün bu eşlik eden hastalıklar ve komplikasyonların önlenmesi için, obezite tedavisinde makul hedefler belirlenmesi gerekmekte olup, beslenme ve egzersiz düzenlemeleri ve davranış değişikliği yararı kanıtlanmış yöntem- lerdir (11). Obezite tedavisi multidisipliner olunması, kombinasyon tedavisi uygulanması ve davranış değişikliğinin tedavinin merkezinde ve her basa-mağında yer alması gerekliliği belirtilmiştir (12).

Henüz birinci basamakta uygulanması planlanmış standart bir program mevcut değildir. Ülkemizde obezite kontrolünü sağlayacak etkili projelere ihtiyaç vardır. Bu çalışmanın amacı, aile hekimlerine obezite şikayeti ile gelen hastalarda kilo verilmesinin sağlanması ve görüşme sıklığının bu kilo kaybını sağlamada etkisinin belirlenmesidir.

Yöntemler

Bu çalışma Kayseri bölgesinde bulunan Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği’nde yürütülen çalışmadır. Dört aylık bir sürede 30’u kontrol grubu ve 30’ardan üç çalışma olmak üzere toplam 120 obez bireyin (beden kitle indeksi 30-40 arası) çalışmaya alınması planlandı. Çalışmamızda erişkin yaş grubunda obezitesi olan hastaların kilo verdirilmesi amacıyla, Erciyes Üniversitesi Tıp

Fakültesi Hastanesi’ne başvuran BKI ≥30 kg/m2 ve <40 kg/m2 olan hastalarla çalışılmıştır. Bu bireylerin, fizik muayeneleri yapıldı, kilo, boy, bel ve kalça çevreleri ölçülüp çalışma başlangıcında ve bitiminde birer kez kan tetkikleri yapıldı. Çalışma protokolü Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır.

Girişimler: 1. Çalışma öncesinde gönüllülere diyet eğitimi

verildi ve hastalar dört gruba ayrıldı. Gönüllü grubundaki hastalara BKI, Tanita değerleri ve ek hastalıklarına göre diyetisyen tarafından uygun diyet verildi.

2. Kontrol grubu dışındaki gruplar her gün yedikleri ve içtiklerini bir ajandaya kaydetti ve hastalar her görüşmede bu ajandayı yanlarında getirdiler. Tuttukları kayıtlardan hastanın o görüşme aralığındaki genel beslenmesini en iyi temsil eden günün kayıtları bilgisayar programında (BeBis) incelenip beslenme durumlarıyla ilgili gerekli bilgiler hastalara iletildi. Bu programla hastanın beslen- mesinde gerekli düzenlemeler yapıldı. Alması gereken yağ, protein, karbonhidrat, vitamin, eser elementler gibi tüm besinlerin eksiklikleri veya fazlalıkları düzenlendi. Porsiyon kontrol ve değişim-leri sağlandı.

3. Haftalık, iki haftalık ve aylık görüşme grupları oluşturuldu. Hastalar bulundukları gruba göre kontrole çağırıldı. Haftalık grupla 7 günde bir, 2 haftalık grupla yaklaşık 15 günde bir, aylık grupla da yaklaşık 4 haftada bir düzenli görüşmeler yapıldı. Her görüşmede davranışsal tedavi uygulandı ve hastanın motivasyonunu artırma amaçlı konuşmalar yapıldı.

4. Hastalardan her gün egzersiz yapmaları istendi. Hastanın yaşam tarzı ve BKİ’ ne göre her görüşmede egzersiz türü ve süreleri düzenlendi ve gerektiği durumlarda görüşmelerde bunlar üzerinde de değişiklikler yapıldı.

5. Hastalar kontrole her geldiklerinde Tanita cihazıyla ölçümler yapılarak vücuttaki kilo değişik-liklerinin hangi bölgeden olduğu tespit edildi. Ayrıca vücutta yağ ve kas oranlarındaki değişiklikler de yine aynı cihazla belirlendi.

BeBis Programı: BeBis yazılım program paketi; diyet tedavisi, menü planlama, gıda analizi, araştırma

Euras J Fam Med 2017;6(1):18-25

20

ve eğitim ile ilgili çeşitli uygulama alanlarında uzmanlara kolaylık sağlayıp. Yetişkinlerde beslenme tedavsi’nde kullanım alanları; diyet planı oluşturma, yanlış beslenme alışkanlıklarını tespit etme, ‘hare-ketli’ kilo alma/verme grafikleri, kişisel antropometri ve egzersiz programı, diyet planlarını protein ya da başka bir besin öğesine göre optimize etme, enerji ayarlamadır (13).

Tanita Cihazı (TANITA BC 418 Vücut Analiz): Total vücut analizinin yanında, segmental analiz yapabilen bir üründür. Kullanıcının 5 ayrı bölge için yağ kaybı/kas kazanımı oranı görülebilir. Cihazın çalışma prensibi Bio Impedans Analiz’dir, 50 kHz elektrik akımı 5 ayrı vücut bölgesine gönderilir. Tanita cihazı ile vücutta kol, bacak ve karında yağ oranları alınabilir. Ayrıca vücuttaki su oranlarını alınması mümkündür (14).

İstatistiksel Analiz: Veriler IBM SPSS Statistics 21.0 istatistik paket programında değerlendirildi. Nicel verilerin normallik analizi Kolmogorov- Smirnov normallik analiz testi ile yapıldı. Normal dağılıma uyan verilerin dağılımı X±SD olarak tanımlandı. Gruplar arasındaki farka One-way Anova testi ile bakılmış olup hangi grubun farklı olduğuna ise Scheffe prosedürü ile bakıldı (Normal dağılıma uymayan veriler ise Kruskall-Wallis varyans analizi ile bakıldı). Nicel verilerin öncesi ve sonrası analizinde (zamanlar arasındaki fark) ise Paired T-testi kullanılarak bakıldı (Normal dağılıma uymayan verilerde ise Wilcoxon Rank testi yapıldı). Nitel verilerin dağılımı ise % olarak tanımlandı. Birim sayısı (n), ortalama, standart sapma değerleri verildi. p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışma Kayseri ilinde Ağustos 2015 - Aralık 2015 tarihleri arasında yapıldı. Çalışmaya 18 yaş üstü toplam 94 hasta katıldı. Bu hastaların 29 haftalık, 29 iki haftalık, 29 aylık grup ve 7 adet de kontrol grubu mevcuttu. Bireylerin 67’si (%71,3) kadın, 27’si (%28,7) erkekti. Yaş ortalaması 40,43±10,67 olarak bulundu. Yaş aralığı 18-65’ti. Evli %84 (n=79), bekar %16 (n=15) idi. Ev hanımı %35,1 (n=33), %28,7 (n=27) Memur, %13,8 (n=13) İşçi, %1,1 (n=1) emekli, %8,5 (n=8) öğrenci, %12,8 (n=12) serbest

meslekti. Önceden diyet yapanlar %41,5’ti (39). Ek hastalık %44,7 (n=42) kişide mevcuttu. Hiper- tansiyon %9,6 (n=9), Diyabet %1,1 (n=1), %34 (n= 32) diğer hastalıklar mevcuttu (Tablo 1).

Tablo 1. Demografik verilerGruplar29 Haftalık, 29 İki Haftalık, 29 Aylık, 7 Kontrol29 Haftalık, 29 İki Haftalık, 29 Aylık, 7 KontrolCinsiyetErkek 27 (%28.7)Kadın 67 (%71.3)YaşOrtalama 40.43±10.67, Aralık 18-65Medeni durumEvli %84 (79)Bekar %16 (15)MeslekEv hanımı %35.1 (33)Memur %28.7 (27)İşçi %13.8 (13)Emekli %1.1 (1)Öğrenci %8.5 (8)Serbest %12.8 (12)Ek Hastalık %44.7 (42)Hipertansiyon %9.6 (9), Diyabet %1.1 (1), Diğer hastalıklar %34 (32)Hipertansiyon %9.6 (9), Diyabet %1.1 (1), Diğer hastalıklar %34 (32)

Yapılan analizlerde çalışma öncesi ve sonrası beden kitle indeksleri açısından kontrol ve çalışma grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamadı (Tablo 2).

Tablo 2. Çalışma Öncesi-Sonrası BKİGrup Ortalama SSHaftalık BKİ önce 33.89 2.62Haftalık BKİ sonra 32.96 2.5615 gün BKİ önce 34.10 2.8815 gün BKİ sonra 33.56 2.82Aylık BKİ önce 35.04 2.69Aylık BKİ sonra 34.54 2.87Kontrol BKİ önce 33.88 3.11Kontrol BKİ sonra 33.91 3.11BKİ=Beden Kitle İndeksi, SS=Standart Sapma

Yapılan analizlerde çalışma öncesi ve sonrası beden kitle indeksleri açısından kontrol ve çalışma grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamadı (p>0,05) (Tablo 3). Haftalık grupta beden kitle indeksi ortalama değerinde 0,92, iki haftalık grupta 0,53 ve aylık grupta 0,49 kg/m2 düşme meydana gelmişti. Kontrol grubuna göre çalışma

Mıstık S ve ark. Aile Hekimliği’nde Obezite Yönetimi ve Takip Sıklığı

21

gruplarında çalışma öncesine göre sonrasında beden kitle indekslerinde istatistiksel anlamlı düşme mevcuttu (p<0,001).

Tablo 3. BKİ Fark OrtalamalarıGrup Fark Ortalaması SSHaftalık 0.92 1.2215 Günlük 0.53 0.70Aylık 0.49 1.21Kontrol -0.28 0.07

BKİ=Beden Kitle İndeksi, SS=Standart Sapma

Fizik muayene bulguları, laboratuar testleri ve Tanita ölçümlerinde çalışma öncesi sonrası farkların istatistiksel anlamlılıkları Tablo 4’te verilmiştir. Çalışma gruplarında kontrol grubuna göre ölçümlerde daha fazla istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler mevcuttu. Çalışmamıza katıldıkları 3 aylık süre zarfında 6 kilo üzerinde kilo veren kişi sayısı haftalık grupta 5 kişi, aylık grupta 1 kişi olup 15 günlük grupta bu değere ulaşan olmamıştır. Haftalık grupta en fazla kilo kaybı %13, 15 günlük grupta %10, aylık grupta %6’dır. En fazla kilo kaybı haftalık gruptaki bir hastada olup toplam 16,6 kilo vermiştir. Bununla beraber gruplar içinde de verilen kilolar beklenildiği

gibi heterojen dağılmıştır.

Tartışma

Kontrol grubuna göre çalışma gruplarında çalışma öncesine göre sonrasında beden kitle indekslerinde istatistiksel anlamlı düşme mevcuttu (p<0,001). Haftalık grupta beden kitle indeksi ortalama değerinde 0,92, iki haftalık grupta 0,53 ve aylık grupta 0,49 kg/m2 düşme meydana gelmişti. Çalışma gruplarımızda kontrol grubuna göre çalışma öncesine göre sonrası arasında beden kitle indeksleri arasında farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azalmıştı. Çalışma kilo verdirmekte başarılı olmuştur ancak 12 haftalık süre içerisinde planlanan ideal kilo verme oranlarına ulaşılamamıştı. Haftalık, 15 günlük ve aylık gruplarda beden kitle indekslerinde azalma açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olmamakla birlikte en fazla düşme haftalık grupta tespit edilmişti.

Yapılan kesitsel bir çalışmada aile hekimi obez bireyler ve obezitenin sonuçları konusundaki düşüncelerine yönelik anket sorularını yanıtlamışlar. Çalışma sonuç olarak obezitenin nedenleri konusunda, kırsal ve kentsel bölgelerdeki hekimler

Euras J Fam Med 2017;6(1):18-25

Tablo 4. Öncesi-Sonrası Farkların İstatistiksel AnlamlılığıÖlçümler Haftalık 15 Günlük Aylık KontrolSKB 0,673 0,161 0,001 0,006DKB 0,015 0,033 0,000 0,866NB 0,186 0,220 0,539 0,569AKŞ 0,492 0,046 0,008 0,521TG 0,181 0,294 0,737 0,312TKOL 0,882 0,337 0,001 0,138HDL 0,556 0,023 0,011 0,386LDL 0,914 0,274 0,016 0,269BUN 0,130 0,697 0,004 0,788KR 0,290 0,277 0,012 0,582AST 0,613 0,370 0,045 0,473Hgb 0,896 0,751 0,115 0,188TSH 0,000 0,000 0,000 0,013FAT 0,326 0,043 0,950 0,290FATmass 0,560 0,697 0,808 0,344TBW 0,001 0,012 0,027 0,169

SKB=Sistolik Kan Basıncı, DKB=Diyastolik Kan Basıncı, NB=Nabız, AKŞ=Açlık Kan Şekeri, TG=Trigliserid, TKOL=Total Kolesterol, HDL=High Density Lipoprotein, LDL=Low Density Lipoprotein, BUN=Blood Urea Nitrogen, KR=Kreatinin, AST=Aspartat Transaminaz, Hgb=Hemoglobin, TSH=Tiroid Stimülan Hormon, FAT=Vücut Yağı, FATmass=Vücut Yağ Kitlesi, TBW=Total Body Water (Toplam Vücut Suyu).

22

arasındaki farklı düşünceleri ortaya koymuşlardır (15).

Başka bir çalışmada MEDLINE, Cochrane Merkezi Kontrollü Deneyler Kayıtları ve PsycINFO kayıtlarını incelenmiştir. Davranışsal temelli tedavilerin, III. Derece obezler bireylerde henüz çalışılma-masına rağmen ağırlık kaybı için güvenilir ve etkili olduğu; ancak ilaç tedavilerinin, yan etkilerinin yaygın olmasına rağmen sadece davranışsal yak-laşımların ötesinde ağırlık kaybını arttırabileceği şeklinde yorumlanmıştır (16).

Berlin’de yapılan bir çalışmada pratisyen hekimlerin fazla kiloluların bakımındaki amaçları ve engellerine ilişkin yarı planlanmış görüşmeler yürütülmüş; 15 pratisyen hekim katılmış; görüşmeler banda kaydedilip, kopyalanmış ve niteleyici kapsam analizi kullanılarak analiz edilmiştir. Sonuçta, aile hekimlerinin obezite tedavisinde kısmen pasif rol almak istediklerini görülmüş (17).

Amerika Birleşik Devletleri’nde, Önleyici Hizmetler Görev Gücü için Sistematik Kanıta Dayalı İncelemeler kapsamında yapılan bir çalışmada; MEDLINE, Cochrane Merkezi Kontrollü Deneyler Kayıtlarını ve PsycINFO kayıtları; 2005’ten önceki çalışmaların belirlenmesi için sistematik değerlen-dirmeler yapılmış. Davranışsal temelli çalışmalar ağırlık kaybı ve kaybın sürdürülmesinde güvenli ve etkili olacağı şeklinde yorumlanmıştır (18).

Yapılan başka bir randomize kontrollü çalışmada Avustralya, Almanya ve İngiltere’de birinci basamak sağlık hizmeti uygulamasında fazla kilolu ve obez yetişkin bireyler alınmış bir grup ulusal hizmet rehberlerinde belirtilen standart bakıma gönderilmiş, diğer grup ise serbest üyeliği olan ticari programlara gönderilmiş ve 12 ay boyunca takip edilmişlerdir. Birinci basamak sağlık hizmeti hekimleri tarafından ticari ağırlık kaybı programlarına yönlendirilmek, ağırlık kontrolü, diyet ve fiziksel aktivite konusunda öneriler, motivasyon sağlamaktadır ve grup desteği fazla kilolu ve obez bireylerde ağırlık kontrolü için geniş bir ölçeğe ulaştırılabileceği bulunmuştur (19).

Porsiyon kontrol tabağı ile birlikte diyetisyen tarafından danışmanlık alan müdahale grubu ve genel bakım alan grup olacak şekilde randomize olarak ayrılan obez bireylerle yapılan başka bir çalışmada; müdahale grubundaki hastalar 1., 3. ve 5. aylarda kısa

takip danışmanlığı için diyetisyenle buluşmuşlar. Genel bakımdaki bireylere diyet ve egzersiz konusunda eğitici broşürler dağıtılmış. Hastalar altıncı ayda ağırlık değerlendirmesi için geri gelmişler. Çalışma sonucunda obez bireylerde, porsiyon kontrolü uygulamasının diyet danışmanlığı ile birlikte uygulanmasının ve porsiyon kontrol tabağı kullanılmasının ağırlık değişiminde yararlı olabile- ceği bulunmuştur (20).

Yapılan başka bir araştırmada birinci basamak tedavi hekimlerinin obezite ile ilgili pratik uygulama- larının ve güncel tutumlarının belirlenmesi amaç- lanmış; sistematik olarak geliştirilmiş ve hizmet karşılığı ufak bir miktar ücret alan birinci basamak tedavi hekimlerine elektronik olarak uygulanmıştır. Hekimler, obeziteyi yönetme yetenekleri konusunda kendilerine az güvendiklerini ifade etmişlerdir (21).

Diğer bir çalışma, temel bakım hizmeti sağ-layıcılarında sağlık uzmanlarınca verilen üç yaşam tarzı müdahalesini karşılaştırdı. Altı temel sağlık merkezinden 390 obez yetişkin üç farklı müdahale tipine ayrıldı. Geliştirilmiş ağırlık kaybı danışman-lığının uzun dönemde obezlerin üçte birinde anlamlı ağırlık kaybına yardımcı olacağı şeklinde sonuç- lanmıştır (22).

Görüldüğü gibi literatürde birinci basamakta obezite takip ve yönetimiyle ilgili çalışma sayısı sınırlıdır. Bununla birlikte yapılan çalışmalar genel olarak aile hekimlerinin bu konudaki tutumlarını belirlemek üzere yapılan ve girişimsel olmayan çalışmalardır. Çalışmaların bir kısmı da obez hastaların kilo kaybetmesine yöneliktir ancak genel olarak farmakoterapi öncelikli tercihtir.

Çalışmanın kısıtlılıkları: Aile Hekimliği’nde obez hastaların zayıflatılmasına yönelik minimal düzeyde veri mevcuttur. Çalışma süresi hastaların gerekli kiloyu vermeleri için yeterli değildi. Çalışma süresi 6 ay veya 1 yıla çıkarılarak daha verimli sonuçlar alınabilirdi. Hastaların istenilen düzeye en yakın kilo vermeleri kaçıncı kontrole tekabül ettiği heterojen olmakla beraber en az kilo değişikliği genel olarak kurban bayramı tatilinin olduğu zamanda gerçek-leşmiştir. Bu dönem hastaların büyük kısmında motivasyon kaybına sebep olmuştur. Bu tür sorunla-rın çalışmanın süresinin uzatılmasıyla çözülebileceği düşüncesindeyiz. Kontrol grubunda daha fazla hasta


23

ile çalışılarak daha iyi kıyaslama yapılabilirdi. Zayıflamayı zorlaştırıcı ek hastalıkların varlığının çalışma sonucunu etkileyebileceği düşüncesindeyiz.

Çalışmanın güçlü yönleri: Literatürde az sayıda benzer çalışma olmakla birlikte çalışmamızın kullanılan yöntemler bakımından diğer çoğu çalışmaya üstünlüğü vardır. Ajanda yöntemi basit ancak etkili bir yöntemdir. Birinci basamakta kullanılmaya elverişlidir. BeBis programı anlamlı ve sağlıklı sonuçlar elde edebilmek için elverişlidir. Kullanımı kolay sonuçları faydalı bir programdır. Tanita cihazının kullanılmasıyla verilen/ alınan kiloların kas/yağ kaynaklı olduğu belirlenmiştir. Kontrole çağırma hastaların motivasyonunu artır-mıştır. Porsiyon değişikliği yapılması hastaların diyete uyumunu kolaylaştırmıştır. Aynı şekilde geri bildirimde bulunma, hastanın doğru ve/veya yanlış tutumlarının farkına varmasını sağlamakla yönte- mimizin etkinliğini artırmıştır. Yaptığımız bu çalışmayla obezitenin aile hekimleri tarafından yönetilebileceği gösterilip çağımızın hastalığının önüne geçmenin mümkün olduğu görülmüştür. Birinci basamakta uygulanabilir yöntemler olması, hastaya zarar vermemesi ve etkin olması çalışmamızı güçlü kılmaktadır.

Sonuç

Yaptığımız çalışmayla çağımızın önemli hastalık-larından obezitenin önüne geçebilmek için aile

hekimliğinde şunların yapılabileceğini gördük; BeBis doğru kilo verebilmek için uygun bir programdır. Aile hekimliğinde veriler BeBis programına yardımcı personel tarafından girilerek analizi hekim tarafından yapılabilir. Tanita cihazı vücut yağ ve kas dağılımını gösterir, Beden Kitle İndeksi ölçümü sağlar, vücut su oranını gösterir. Hastanın kilo vermesi yeterli olmaz doğru kilo vermesi gerekir. Kas kaybı olmasına engel olunmalıdır. Tanita cihazı yaptığı ölçümlerle bunları sağlamaktadır. Bu yönüyle kilo vermede bu yöntemin kullanılmasını öneriyoruz. Ajanda kullanımı hastala- rın beslenmelerindeki doğru ve yanlışları daha net görmesini sağlar. Ayrıca hekimin hastanın diyetini takip etmesini de kolaylaştırır. Bu yönüyle kilo vermede bu yöntemin kullanılmasını öneriyoruz. Hastaya bir önceki kontrolüyle ilgili geri bildirimde bulunmak hem motivasyon artışı sağlamıştır, hem de hasta-hekim ilişkisini kuvvetlendirmiştir. Bu yönle- riyle geri bildirim yönteminin, aile hekimliğine kilo vermek amaçlı başvuran hastalara kullanılmasını öneriyoruz.

Teşekkür

Çalışma Erciyes Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri tarafından desteklenmiştir (ERÜBAP, Proje No. TTU-2015-5856). Yazarların herhangi bir çıkar çatışması bulunmamaktadır. Bu çalışma European Forum for Primary Care, Riga Conference, 2016’da sözel bildiri olarak sunulmuştur.

Euras J Fam Med 2017;6(1):18-25

Kaynaklar

1. Sucaklı MH, Çelik M. Obezite etiyolojisi ve epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(3):1-6.

2. Çelepkolu T, Erten Bucaktepe PG, Tanrıverdi MH. Obezite ve metabolik sendrom. Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(3):22-8.

3. Karabayraktar T, Sargın M. Obezite ve diyabet. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special

Topics 2015;6(3):29-32.4. Topal K, Saatçi E. Obezite ve

dislipidemi. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(3):33-8.

5. Türker Y, Türker Y. Obezite ve kardiyovasküler durumlar. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(3):39-45.

6. Yaman A, Yaman H. Obezite ve nörolojik sorunlar. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(3):46-9.

7. Ceyhun Peker AG, Dabak R, Ungan M. Birinci basamakta obezite ve gastrointestinal sistem hastalıkları. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(3):54-9.

8. Ertekin YH, Şahin MK, Yarış F. Obezite ve obstrüktif uyku apne sendromu. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(3):60-4.

9. Adahan Sunay D. Obezite ve jinekolojik hastalıklar. Türkiye Klinikleri J Fam

http://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-obezite-etiyolojisi-ve-epidemiyolojisi-71793.html




http://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-obezite-ve-metabolik-sendrom-71797.html%22%20%5Co%20%22Obezite%20ve%20Metabolik%20Sendrom




http://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-obezite-ve-dislipidemi-71799.html%22%20%5Co%20%22Obezite%20ve%20Dislipidemi




http://www.turkiye

http://www.turkiye

http://www.turkiye

http://www.turkiye

http://www

http://www

http://www

http://www

http://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-obezite-ve-obstruktif-uyku-apne-sendromu-71804.html




http://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-obezite-ve-jinekolojik-hastaliklar-71807.html




24


Med-Special Topics 2015;6(3):74-8.

10. Sarı O, Aydoğan Ü. Obezite ve kanserler. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(3):90-5.

11. Kırım S, Özer C. Sekonder obezite nedenleri ve genetik. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(3):7-10.

12. Baltacı D, Ünalacak M, Kara İH, Sarıgüzel YC. Birinci basamakta obezite tedavisi. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(3):96-102.

13. Pasifik Company [Internet]. Beslenme Bilgi Sistemi [cited 2017 Jun 15]. Available from: http://www.bebis.com.tr

14. TANITA [Internet]. Segmental body composition analyzer [cited 2017 Jun 15]. Available from: http://www.tanita.com/en/.downloads/download/?file=855638086&lang=en_US

15. Epling JW, Morley CP, Ploutz-Snyder R. Family

physician attitudes in managing obesity: a cross-sectional survey study. Eur J Gen Pract 2012;18(1):9-14.

16. LeBlanc E, O'Connor E, Whitlock EP, Patnode C, Kapka T. Screening for and management of obesity and overweight in adults. BMC Res Notes 2011;4(1):473.

17. Sonntag U, Brink A, Renneberg B, Braun V, Heintze C. GPs' attitudes, objectives and barriers in counselling for obesity--a qualitative study. Eur J Gen Pract 2012;18(1):9-14.

18. Leblanc ES, O'Connor E, Whitlock EP, Patnode CD, Kapka T. Effectiveness of primary care-relevant treatments for obesity in adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Lancet 2011;378(9801):1485-92.

19. Jebb SA, Ahern AL, Olson AD, Aston LM, Holzapfel C,

Stoll J, et al. Primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment versus standard care: a randomised controlled trial. BMC Res Notes 2011;4(1):346.

20. Kesman RL, Ebbert JO, Harris KI, Schroeder DR. Portion control for the treatment of obesity in the primary care setting. BMC Res Notes 2011;4:346. doi: 10.1186/1756-0500-4-346

21. Salinas GD, Glauser TA, Williamson JC, Rao G, Abdolrasulnia M. Primary care physician attitudes and practice patterns in the management of obese adults: results from a national survey. Postgrad Med 2011;123(5):214-9.

22. Wadden TA, Volger S, Sarwer DB, Vetter ML, Tsai AG, Berkowitz RI, et al. A two-year randomized trial of obesity treatment in primary care practice. N Engl J Med 2011;365(21):1969-79.

http://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-obezite-ve-kanserler-71810.html%22%20%5Co%20%22Obezite%20ve%20Kanserler




http://www.turkiyeklin




http://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-birinci-basamakta-obezite-tedavisi-71811.html%22%20%5Co%20%22Birinci%20Basamakta%20Obezite%20Tedavisi




http://www.bebis.com.tr

http://www.bebis.com.tr

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Epling%20JW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22044779

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Epling%20JW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22044779

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ploutz-Snyder%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22044779

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ploutz-Snyder%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22044779

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=LeBlanc%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22049569

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=LeBlanc%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22049569

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Whitlock%20EP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22049569


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kapka%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22049569


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sonntag%20U%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22034942

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sonntag%20U%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22034942

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Brink%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22034942

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Brink%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22034942

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Renneberg%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22034942

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Renneberg%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22034942

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Heintze%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22034942

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Heintze%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22034942

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22029126


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Leb

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Leb

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=O'Connor%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21969342

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=O'Connor%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21969342



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Patnode%20CD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21969342

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Patnode%20CD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21969342



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jebb%20SA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21906798

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jebb%20SA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21906798

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ahern

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ahern

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Olson%20AD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21906798




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Aston%20LM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21906798

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Aston%20LM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21906798

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Holzapfel%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21906798

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Holzapfel%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21906798

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kesman%20RL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21906302

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kesman%20RL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21906302

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ebbert

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ebbert

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Harris%20KI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21906302

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Harris%20KI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21906302

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schroeder%20DR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21906302

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schroeder%20DR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21906302

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Salinas%20GD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21904104

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Salinas%20GD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21904104

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Glauser%20TA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21904104

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Glauser%20TA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21904104

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rao%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21904104

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rao%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21904104

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wadden%20TA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22082239

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wadden%20TA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22082239

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Volger%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22082239

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Volger%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22082239

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sarwer%20DB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22082239

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sarwer%20DB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22082239

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tsai%20AG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22082239




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22082239%22%20%5Cl

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22082239%22%20%5Cl

25

Bir Diş Hekimliği Fakültesi Çalışanlarında Periyodik Muayene, Viral Parametreler, Tükenmişlik Sendromu ve Depresyon Durumlarının Değerlendirilmesi Evaluation of Periodic Examination, Viral Parameters, Burnout Syndrome and Depression Status of The Dental Faculty Staff

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada, Diş Hekimliği Fakültesi çalışanlarının, periyodik muayene ve taramalarının, viral enfeksiyon ve kan parametrelerinin, aşı durumlarının, tükenmişlik ve depresyon semptomları ile iş yerinde karşılaştıkları risk faktörlerinin değerlendirilmesi amaçlandı.

Yöntem: Bu çalışma tanımlayıcı-kesitsel tipte olup, Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 2015-2016 eğitim ve öğretim yılında çalışan toplam 162 kişinin 155’i (%95,7) taramaya katılmıştır. Periyodik sağlık muayenesi taramaları esnasında çalışanların sosyodemografik özellikleri, risk faktörleri ve aşı durumları toplandı, kan tahlilleri ile birlikte Maslach Tükenmişlik Ölçeği ve Beck Depresyon Ölçeği dolduruldu.

Bulgular: Taramaya katılanların 79’u (%51) asistan diş hekimi, 39’u (%25,2) öğretim üyesi, 37’si (%23,9) diğer sağlık çalışanından oluşmaktadır. Taramaya katılanların yaş ortalaması 35,45±9,76 yıl (min=24, max=59) olup % 54,8’i (n=85) kadınlardan oluşmaktadır. Katılımcıların en sık ifade ettikleri kronik hastalıklardan ilk üçü hipotiroidi (n=11, %7,09), diyabet (n=8, %5,1), hipertansiyon (n= 4, %2,5) idi. Taramaya katılanların riskli durum öyküsü arasında (n=39) ilk üçü toz maruziyeti (n=8 kişi, %20,5), toz ve radyasyon (n=7, %17,9), akrilik maruziyeti (n=6, %15,4) oluşturmaktaydı. Taramaya katılıp kan tahlili yaptıranların 69’unda (%45,1) hepatit A antikor pozitifliği mevcut iken, 84’ünde (%54,9) hepatit A’ya karşı antikor negatif idi. Taramaya katılanlardan profesörlerin duygusal tükenme puan ortalamaları asistanlardan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olup taramaya katılanların Beck Depresyon Ölçeği kategorize edildiğinde 10’unda (%6,5) depresyon semptomları mevcut olup 17 ve üzeri idi.

Sonuç: Gerekli önlem alındığında ve erken tanı konulduğunda önlenebilir durumlar olan işle ilgili olumsuzlukların tespiti ve düzeltilmesi hem verilen hizmet kalitesinin artmasında hem de diş hekimleri gibi sağlık çalışanlarında önem arz etmektedir.

Anahtar kelimeler: diş hekimliği, sağlık personeli, önleme ve kontrol

ABSTRACT

Aim: We aimed to evaluate the periodic examinations, viral infection screening, biochemical parameters and vaccination status, along with the burnout and depression symptoms of employees at Faculty of Dentistry.

Methods: This study was a cross-sectional descriptive study among 155 of 162 (95.7%) employees of Selcuk University Faculty of Dentistry in the 2015-2016 academic year. Along with the Maslach Burnout and Beck Depression Inventories, socio-demographic characteristics, risk factors and, vaccination status were recorded; blood tests were done, burnout levels and depressive symptoms of employees were screened.

Results: Of the study group; 79 (51%) were trainees, 39 (25.2%) were academician and 37 (23.9%) were other health staff in dentistry. The average age of the participants is 35.45 ± 9.76 years (min = 24, max=59) and 85 (54.8%) were women. First three of the most common chronic diseases among the participants were hypothyroidism 11 (7.09%), diabetes 8 (5.1%) and hypertension 4 (2.5%). First three of the most common risk status of the participants (n=39) were dust exposure 8 (20.5%), radiation and dust 7 (17.9%), acrylic exposure 6 (15.4%). Of the participants, 69 (45.1%) had positive hepatitis A antibody and 84 (54.9%) were negative for hepatitis A antibody. Mean emotional exhaustion score of full professors who attended the screening was significantly lower than the trainees’ and when categorized 10 (6.5%) had significant depressive symptoms (17 and above score) in the Beck Depression Inventory.

Conclusion: When taking necessary precautions and early diagnosis detection of preventable work-related situations and correcting the negative situations are important for both in providing quality of health services and in health professionals such as dentists.

Keywords: dentistry, health personnel, prevention & control

AUTHORS / YAZARLAR

Kamile MarakoğluAile Hekimliği Anabilim Dalı, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Konya

Nisa Çetin KargınAile Hekimliği Anabilim Dalı, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Konya

Mehmet Ali ErkalSelçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, İş Güvenliği Uzmanı


Corresponding Author / İletişim içinProf. Dr. Kamile MarakoğluSelçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, KonyaE-posta: [email protected] of submission: 12.10.2016 / Date of acceptance: 22.02.2017



26

Giriş

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) tanımlarına göre hekimler, diş hekimleri, eczacılar, hemşireler, tıp fakültesi ve hemşirelik öğrencileri, teknisyenler, ilk yardım personeli, morg görevlileri, atık toplayan işçiler, güvenlik görevlileri ve sağlık hizmetinde çalışan gönüllüler, sağlık çalışanı olarak kabul edilmektedir. Sağlık çalışanları, günlük çalışma ortamlarında fiziksel, kimyasal, mikrobiolojik, psikolojik açıdan risk altındadır (1,2). Bu risk etmenleri değerlen-dirilirken ayrıntılı anamnez büyük önem taşımaktadır. Çevresel anamnez alınırken, kişinin halen yaşamakta olduğu yer ile doğumundan itibaren yaşadığı yerlerin ve bu yerlerdeki çevresel maruziyete kalmaya sebep olabilecek ajanların saptanılmasına çalışılmalıdır. Mesleki anamnez alınırken, kişinin yaptığı işin isminden çok, fiilen yaptığı iş, o işi yaptığı ortam ve çalışma koşulları da ayrıntılı olarak kaydedilmelidir. Bunun için, gereğinde işverenden ve ilgili sosyal güvenlik kurumu birimlerinden, kişinin çalışma süre ve koşulları ile yapılmakta olan işin niteliği hakkında bilgi istenebilir. Ayrıca, işçi sağlığı ve güvenliği merkezinden işyerinde yapılmış olan ortam analizi sonuçları temin edilebilir. Ayrıntılı iş anamnezinin yanında, ayrıntılı sigara anamnezi de alınmalıdır. Bir işyerinde çalışan için erken tanı, aynı bölümdeki diğer çalışanlar için koruyucu önlemi gündeme getireceğinden, erken tanıların artması toplumsal erken tanıyı sağlayacaktır (3,4).

Hekimlik ve diş hekimliği uygulamaları keskin görüş, iyi duyma, derinlik anlayışı, el becerisi ile birlikte psikomotor beceri ve uzun süreli işlemler nedeniyle bedenin genel duruşunun korunması gibi çeşitli fiziksel nitelikler, zihinsel dikkat, keskin aletlerle çalışmak, doğru karar verme yeteneği, iyi bir iletişim ve idari becerileri gerektirir. Bu yeteneklerde, birer birer veya hepsinde birden azalma olması, yetenekli ve verimli bir diş hekiminin performansını etkileyebilir. Bu nedenle, diş hekimi ve beraberinde çalışan yardımcıların sağlığı ve mutluluğu, klinik faaliyetleri icra etmek için gerekli kabiliyetler ile sıkı sıkıya bağlıdır. Bütün bu özellikler diş hekimliği mesleğini diğer mesleklerden ayırır. Diş hekimliği çalışanlarında - tüm bu risklerden en önemlileri olarak - enfeksiyon hastalıkları, kimyasallar, perkütan

yaralanmalar, aşı durumları ve ruhsal durumlar, alerji durumları , tüberküloz, kas iskelet sistemi rahatsızlıkları büyük önem taşımaktadır. Modern diş hekimliğinde iş sağlığı problemleri nedenleri Tablo 1’de görülmektedir (5-7).

Periyodik sağlık muayenesi; sonuçları çabuk alınabilen ve kolay uygulanabilen pratik yöntemler kullanarak, toplumda görünüşte sağlıklı olan fakat sağlık problemine sahip olma olasılığı bulunan bireylerin belirlenmesi veya diğer bir deyişle sağlık problemi olan bireylerin sağlıklı bireylerden ayrılmasıdır (4,8,9). Tanımda da bahsedildiği gibi toplum taramaları sonucunda “normal bireyler” (sağlıklı bireyler) sağlık problemi olma riski olan kişilerden ayrılmaktadır. Daha sonraki aşamada sağlık problemi şüphesi olduğu belirlenen bireylere bu sağlık problemi ile ilgili kesin tanı yöntemleri ile kesin olarak sağlık problemi teşhisi konulmaktadır.

Diş hekimliği çalışma ortamında kan ve vücut sıvıları ile birçok enfeksiyon etkeninin bulaşma riski olmakla birlikte burada en önemli grubu viral etkenler oluşturmaktadır. Viral etkenlerin önemli bir kısmını ise hepatit B virüsü (HBV), hepatit C virüsü (HCV), insan immün yetmezlik virusu (HIV) oluş-turmaktadır. HCV ve HIV’den farklı olarak HBV aşı ile korunulabilen enfeksiyon etkenleri arasında yer almasına karşın, halen özellikle gelişmekte olan ülkelerde yaygınlığını korumaya devam etmektedir. Kan ile temaslı, invazif işlerde çalışanlar gibi, diş hekimleri de meslekleri gereği HBV enfeksiyonu ile mesleksel maruziyet olarak sık karşılaşmaktadırlar (10,11).

Uzun yıllardan bu yana yapılan önemli araştırmalar tükenme riskinin doktorlar, hemşireler ve diş hekimleri gibi özellikle sağlık sektöründe çalışanlar, öğretmenler, psikologlar, çocuk bakıcıları gibi insanlarla yüz yüze çalışan mesleklerde diğer mesleklere göre daha yüksek olduğunu göstermek- tedir. Diş hekimliği çalışanları da özellikler ruhsal risk etmenleri açısından muayeneleri yapılarak ruhsal durumları da göz önünde bulundurulmalıdır (4,12).

Bu taramada, Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 2015-2016 eğitim ve öğretim yılında çalışanların, periyodik muayene ve taramalarının, viral enfeksiyon ve kan parametrelerinin, aşı durum- larının, tükenmişlik ve depresyon semptamotolojisi

Marakoğlu K ve ark. Bir Diş Hekimliği Fakültesi Çalışanlarında Periyodik Muayene Değerlendirilmesi

27

durumlarının ve iş yerinde karşılaştıkları risk faktör- lerinin değerlendirilmesi amaçlandı.

Yöntem

Bu çalışma tanımlayıcı-kesitsel tipte olup, Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 2015-2016 eğitim ve öğretim yılında çalışan toplam 162 kişinin 155’i (%95,7) taramaya katılmıştır. Bunlardan 4 kişi izinli, 1’i henüz muayeneye gelmemiş, 2 kişi fakülteden ayrılmıştır. Bu çalışma için Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi etik komisyonundan onay alındı.

Periyodik sağlık muayenesi taramaları esnasında

çalışanların sosyodemografik özellikleri, risk faktörleri, aşı durumları, kan tahlilleri yanı sıra tükenmişlik düzeylerinin belirlenmesi için 22 sorudan oluşan Maslach Tükenmişlik Ölçeği (duygusal tükenme, duyarsızlaşma ve kişisel başarı) ve 21 sorudan oluşan Beck Depresyon Ölçeği puanları değerlendirildi. Taramaya katılanların hemogram, açlık kan şekeri, total kolestrol, HDL, LDL, trigliserid değerleri ve viral parametrelerden HBsAg, anti-HBS, anti-HAV IgG, anti-HCV, anti-HIV değerleri ölçüldü. Çalışanların boy ve kilo ölçümleri yapılarak vücut kitle indeksleri (VKİ) hesaplandı.

Maslach Tükenmişlik Ölçeği, Maslach tarafından

Euras J Fam Med 2017;6(1):25-34

Tablo 1. Modern diş hekimliğinde iş sağlığı problemleri nedenleriRisk Tipi İş Sağlığı Problemi Sorumlu AjanlarEnfeksiyon Enfeksiyöz biyoaerosoller (dental prosedürler, hasta ve

personel, klima ve çevresel kaynaklı)BakterilerVirüslerMantarlarPrionlar

Enfeksiyon

Girişimsel işlemler sırasında kazara enfekte vücut sıvısına maruziyet

Hepatit A, B, C ve DHIV

Enfeksiyon

Hastalardan ve personelden solunumsal ve diğer bulaş yollarıyla bulaşan grip, siğil ve uçuk gibi hastalıklar

İnfluenza, Sitomegalovirüs, Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, Siğil Virüsü, Herpes Simplex Virüs, Sifiliz

Kimyasallar Solunumsal hipersentiviteyi de kapsayan dental materyallerin toksisitesi

CivaMetil metakrilatSiyanoakrilat

Kimyasallar

Sterilizasyon metodlarının toksisitesi GluteraldehitAlkolEtilen oksidIyodin

Kimyasallar

Anestezik gazların toksisitesi Nitröz oksidHalotan

Kimyasallar

Havada uçuşan partiküllerin toksisitesi Mineral/Fibröz tozlar

Kimyasallar

Kontakt dermatitİrritasyon

El temizleme ajanlarıÇözücülerPudra

Kimyasallar

Allerjik veya lateks dermatiti LateksAkrilikCivaSterilizasyon ajanlarıTıbbi ajanlar

Fiziksel İonize radyasyon yaralanmalarıNon-iyonize radyasyon yaralanmalarıGürültüye bağlı işitme kaybıPeriferal nöropatiYanıklar ve otoklav yanıkları

X ışınlarıMavi/Ultraviyole ışıkGürültüVibrasyonYanık

Ergonomik Kas iskelet bozuklukları (baş, boyun ve omuz bozuklukları)Variköz venler,Hemoroidler

Uygunsuz postürUzayan ayakta kalma

Ergonomik

Karpal tünel sendromu ve diğer mesleki bozukluklar Tekrarlayan görevlerYaralanma Göz yaralanması, Konjuktivit Uçuşan artık maddelerPsikolojik Stres Ameliyat süreleri

Prosedür karışıklıklarıHasta ve personel ilişkileriFinansal sorunlar

28

geliştirilen ve tükenmişlik sendromunun değerlen-dirilmesinde en yaygın kullanılan ölçektir. Ölçek, tükenmişliği duygusal tükenme (DT), duyarsızlaşma (D) ve kişisel başarı hissi (KB) olmak üzere üç alt boyutta değerlendirmekte ve toplam 22 maddeden oluşmaktadır. Ölçekte bulunan (1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20) numaralı 9 madde “Duygusal Tükenme” (DT); (5, 10, 11, 15, 22) numaralı 5 madde “duyarsız-laşma” (D); ve (4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21) numaralı 8 madde “kişisel başarı” (KB) alt ölçeğine ait puanların hesaplanmasında kullanılır. Ölçek 5' li Likert tipi, 22 maddelik bir araçtır ve her maddeye 0-4 arasında puan verilir. Puanlar her alt ölçek için ayrı ayrı hesaplanmaktadır. Alt ölçeklerden elde edilen puanlar için kesme değeri olmadığından tükenme var ya da yok biçiminde bir ayırım yapılamamaktadır. Tükenmişliğin, bu üç yönü arasındaki ilişkiyle ilgili olarak, her alt ölçeğin puanı ayrı olarak değerlen- dirilmekte ve tek bir toplam puanla birleştiril-memektedir. Sonuç olarak her birey için üç ayrı puan hesaplanmaktadır. Maslach Tükenmişlik Ölçeği puan dağılımı Tablo 2’de görülmektedir.

Tablo 2. Maslach Tükenmişlik Ölçeği puan dağılımıYüksek Orta Düşük

Duygusal Tükenme ≥18 12-17 0-11

Duyarsızlaşma ≥10 6-9 0-5

Kişisel Başarı 0-21 22-25 ≥26

Beck Depresyon Ölçeği, depresyonda görülen bedensel, duygusal, bilişsel ve motivasyonel belirtileri ölçmektedir. Ölçeğin amacı depresyon tanısı koymak değil, depresyon yönünden riski belirlemek ve depresif belirtilerin düzeyini ölçmektir. Beck tarafından geliştirilmiş olup ülkemizde geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Hisli tarafından yapılmıştır (13,14). Toplam 21 kendini değerlendirme cümlesi içermekte ve dörtlü likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Her madde 0-3 arasında giderek artan puan alır ve toplam puan 0-63 arasında değişir. Toplam puanın yüksekliği depresyon düzeyinin ya da şiddetinin yüksekliğini gösterir. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışmasında kesme puanı 17 olarak belirlenmiştir.

Verilerin istatistiksel analizi için SPSS 16.0 versiyonu kullanıldı. Verilerin değerlendirilmesinde sayı, yüzde, ortalama, standart sapma, minumum ve

maximum değerleri kullanıldı. Kategorik verilerin değerlendirilmesinde Ki-kare testi kullanıldı. Ortalamalar arası farkın önemlilik testi olarak tek yönlü varyans analizi (ANOVA) testi kullanıldı.

Bulgular

Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 2015-2016 eğitim ve öğretim yılında toplam 162 kişinin 155’i (%95,7) taramaya katılmıştır. Bunlardan 4 kişi izinli, 1’i henüz muayeneye gelmemiş, 2 kişi fakülteden ayrılmıştır.

Taramaya katılanların 79’u (%51) asistan diş hekimi, 39’u (%25,1) öğretim üyesi, 37’si (%23,9) diğer sağlık çalışanından oluşmaktadır. Taramaya katılan 9 ana bölümden 27’si (%17,4) ortodonti, 16’sı (%10,3) protez, 16’sı (%10,3) cerrahi, 14’ü (%9) pedodonti, 13’ü (%8,4) endodonti, 12’si (%7,7) periodontoloji, 12’si (%7,7) tedavi, 8’i (%5,2) oral diagnoz, 37’si (%23,9) diğer sağlık çalışanlarından oluşmaktadır. Demografik veriler Tablo 3’ de görülmektedir.

Taramaya katılanların Beck Depresyon Ölçeği kategorize edildiğinde 10‘unda (%6,5) depresyon semptamotolojisi mevcut olup (17 puan ve üzeri), 145’inde (%93,5) depresyon semptamotolojisi (17 puan altı) mevcut değildi. Asistanların 7’sinde (%8,9) depresyon semptamotolojisi mevcut olup (17 puan ve üzeri) 72’sinde (%91,1) depresyon semptomatolojisi (17 puan altı) yoktu. Öğretim üyelerinin 39’unda (%100) depresyon semptomatolojisi (17 puan altı) gözlenmedi. Diğer sağlık çalışanlarında ise 3’ünde (%8,1) depresyon semptamatolojisi olmasına karşın 34’ünde (%91,9) ise depresyon semptamotolojisi mevcut değildi. Taramaya katılanların memleketleri en sık ilk 3’ü; 46 kişi Konya (%29,7), 18’i Ankara (%11,6), 8’i İstanbul (%5,2) gelmektedir. Taramaya katılanların 1’i (%0,6) kişi alkolü bırakmış, 10 kişi (%6,5) sigarayı bırakmıştı. Taramaya katılanların özgeçmişine ait sorgulamaları Tablo 4’de verilmiştir.

Taramaya katılanların kronik hastalıklarının en sık ilk 3’ü; hipotiroidi 11 kişi (%7,09), diyabet 8 kişi (%5,1), HT 4’er kişi (%2,5) idi. Taramaya katılanların riskli durum öyküsünde (n=39) en sık ilk 3’ü: toz maruziyeti 8 kişi (%20,5), toz+radyasyon 7 kişi (%17,9), akrilik maruziyeti 6 kişi (%15,4) olup diğer-leri toz+akrilik 3 kişi (%7,7), havalandırma 1 kişi (%2,6), Nahipoklorid 1 kişi (%2,6), Nahipoklorid+


29

kloroform+kompozit 1 kişi (%2,6), gluteraldehid 1 kişi (%2,6), koroziv madde 1 kişi (%2,6), yoğun stres 1 kişi (%2,6), toner tozu maruziyeti+ışık+hava+ ergonomik sorunlar 1 kişi (%2,6), güvenlik ekipman+ ergonomi+enfeksiyon 1 kişi (%2,6), kan+tükürük 1 kişi (%2,6), radyasyon 1 kişi (%2,6), stres+ dezenfektan+kompozit 1 kişi (%2,6), restorasyon+ radyasyon 1 kişi (%2,6), bel fıtığı 1 kişi (%2,6), temizleme+radyasyon 1 kişi (%2,6) mevcuttu.

Taramaya katılanlardan göz muayenesini tamamlayan 133 (%85,8) kişiden 55’inin (%39,6), gözde miyop, 3’ünün (%2,2) hipermetrop, 2‘sinin (%1,4) astigmat problemi mevcut idi; 79 (%56,8) kişide göz kusuru yoktu.

Taramaya katılanların difteri tetanoz aşılanma durumu sorgulandığında 1 doz difteri tetanozu 134’ünün (%86,5) tam, 21’inin (%13,5) eksik idi. İkinci doz difteri tetanozu 55’inin (%35,5) tam, 100’ünün (%64,5) eksik idi. Üçüncü doz difteri tetanozu 44’ünün (%28,4) tam, 111’inin (%71,6) eksik idi. Dördüncü doz difteri tetanozu 24’ünün (%15,5) tam, 131’inin (%84,5) eksik idi. Beşinci doz

difteri tetanozu 21’inin (%13,5) tam, 134’ünün (%86,5) eksik idi.

Taramaya katılanların hepatit B aşılanma durumu sorgulandığında; 1. doz hepatit B 143’ünün (%92,3) tam, 12 (%7,7) eksik idi. 2. doz hepatit 130’unun (%83,9) tam, 25 (%16,1) eksik idi. 3. doz hepatit B aşısı 128’nin (%82,6) tam, 27’sinin (%17,4) eksik idi.

Taramaya katılanların kızamık, kızamıkçık, kabakulak (KKK) aşılanma durumu sorgulandığında; 1. doz KKK aşılarının 122’sinin (%78,7) tam, 33’ünün (%21,3) eksik idi. İkinci doz KKK aşılarının 60’ının (%38,7) tam, 95’inin (%61,3) eksik idi.

Taramaya katılıp kan tahlili yaptıranların hepatit B aşı antikor durumu sorgulandığında anti-HBs 18’inde (%11,8) negatif, 135 ‘inde (%88,2) pozitif idi. Taramaya katılıp kan tahlili yaptıranların 133’ü (%86,9) yeterli antikor düzeyine (>10 mIU/mL), 20’si (%13,1) yetersiz (<10mIU/mL) antikor düzeyine sahipti. Taramaya katılıp kan tahlili yaptıranların 69’unda (%45,1) Anti-HAV IgG

Euras J Fam Med 2017;6(1):25-34

Tablo 3. Taramaya katılan grupların demografik verileri Asistan

n %Öğretim Üyesi

n %Diğer

n %Toplam

n %Cinsiyet Kadın

ErkekToplam

53 67,126 32,979 100,0

19 48,720 51,339 100,0

13 35,124 64,937 100,0

85 54,870 45,2155 100,0

Medeni durum EvliBekarToplam

25 30,6 54 68,4 79 100,0

34 87,25 12,839 100,0

33 89,2 4 10,8 37 100,0

92 59,4 63 40,6 155 100,0

Yaş Ort±SDMin-Max

27,67±2,6324- 41

42,46±6,45 31- 58

44,70±8,6227-59

35,45±9,76 24- 59

Çocuk sayısı Ort±SDMin-Max

0,11±0,39 0- 2

1,56±0,91 0-3

1,89±1,190-4

0,90 ±1,130-4

Haftalık çalışma saati Ort±SDMin-Max

38,19±25,9420- 80

38,23±4,34 20- 45

40,00±1,17 35- 45

38,63±4,8420- 80

Meslekte çalışma yılı Ort±SDMin-Max

3,97±2,631- 19

19,10±6,377- 33

21,83±8,306- 34

12,04±9,931-34

Fakültede çalışma yılı Ort±SDMin-Max

3,94±2,641- 19

18,82±6,177- 30

12,05±8,241- 27

9,62±8,251- 30

BDÖ Ort±SDMin-Max

5,89 ±6,190- 30

4,25±4,550-15

5,08±7,040- 30

5,29±6,050- 30

Boy (cm) Ort±SDMin-Max

170,35±8,60150-187

169,97±9,55152-188

170,41±10,07150-185

170,27±9,15150-188

Kilo (kg) Ort±SDMin-Max

67,50±15,1846-110

76,65±14,9448-120

80,94±16,6046-109

73,01±16,4446-120

VKİ Ort±SDMin-Max

23,07±3,8916,25-35,26

26,32±3,3018,99-37,04

27,67±4,3517,97-34,75

24,99±4,3416,25-37,04

30

pozitifliği mevcut iken, 84’ünde (%54,9) Anti-HAV IgG negatif idi.

Taramaya katılıp kan tahlili yaptıranların hiçbirinde HCV, HIV pozitifliği saptanmadı. Taramaya katılanların tansiyon ve laboratuar ölçüm sonuçları ortalamaları Tablo 5’de verilmiştir.

Taramaya katılanların LDL değerleri 37’sinin

(%24,2) optimal (<100), 49’unun (%33,1) normal (100-130 arası), 63 ünün (%41,2) yüksek (130-200 arası) ve 4’ünün (%2,6) çok yüksek olduğu (200 üzeri) tespit edilmiştir. Taramaya katılanların BMI sonuçları ortalamaları Tablo 6’da verilmiştir.

Taramaya katılan asistan, öğretim üyesi ve diğer sağlık çalışanı olarak değerlendirildiğinde; asistan-


Tablo 4. Taramaya katılanların özgeçmiş sorgulamalarıAsistanAsistan Öğretim ÜyesiÖğretim Üyesi Diğer sağlık çalışanı Diğer sağlık çalışanı ToplamToplam

Evetn (%)

Hayırn (%)

Evetn (%)

Hayırn (%)

Evetn (%)

Hayırn (%)

Evetn (%)

Hayırn (%)

Alkol 7 (8,9) 72 (91,1) 4 (10,3) 34 (87,2) 0 (0,0) 37 (100) 11 (7,1) 143 (92,3)

İş ile ilgili hastalık 2 (2,5) 77 (97,5 1 (2,6) 38 (97,4) 1 (2,7) 36 (97,3) 4 (2,6) 151 (97,4)

Maluliyet 0 (0,0) 79 (100,0) 1 (2,6) 38 (97,4) 1 (2,7) 36 (97,3) 2 (1,3) 153 (98,7)

Sigara 6 (7,6) 71 (89,9) 7 (17,9) 28 (71,8) 7 (18,9) 26 (70,3) 20 (12,9) 125 (80,6)

Kronik hastalığı 10 (12,7) 69 (87,3) 17 (43,6) 22 (56,4) 10 (27,0) 27 (73,0) 37 (23,9) 118 (76,1)

Riskli durum 26 (32,9) 53 (67,1) 11 (28,2) 28 (71,8) 2 (5,4) 35 (94,6) 39 (25,2) 116 (74,8)

Ameliyat öyküsü 24 (30,4) 55 (69,6) 25 (64,1) 14 (35,9) 20 (54,1) 17 (45,9) 69 (44,5) 86 (55,5)

Hastaneye yatış 27 (34,2) 52 (65,8) 29 (74,4) 10 (25,6) 23 (62,2) 14 (37,8) 79 (51,0) 76 (49,0)

Hipertansiyon 2 (2,5) 77 (97,5) 6 (15,4) 33 (84,6) 6 (16,2) 31 (83,8) 14 (9,0) 141 (91,0)

Tablo 5. Taramaya katılanların ölçüm sonuçları Asistan Öğretim Üyesi Diğer sağlık

çalışanıToplam

Sistolik tansiyon Ort±SDMin-Max

111,67± 9,22*95- 136

118,79± 15,03*90- 167

118,46± 18,4390- 157

115,08 ±13,8090- 167

f=5,202p=0,007

Diyastolik tansiyon Ort± SDMin-Max

72,10± 7,31*60- 96

77,33± 9,10*60- 100

73,75± 8,8260- 92

73,81 ± 8,3960- 100

f=5,362p=0,006

Nabız sayısı Ort± SDMin-Max

73,03± 5,22*62- 106

82,71± 13,71**65- 127

74,51± 5,38*65-86

75,82 ± 9,1362- 127

f=18,627p=0,000

Açlık glukoz Ort± SDMin-Max

79,31± 8,94**56-129

87,82± 15,68*69-161

91,77±23,49*68- 185

84,33± 15,9656- 185

f=9,601p=0,000

Trigliserid Ort± SDMin-Max

99,31±57,16*40- 363

152,41± 154,9556- 968

199,86±157,2*62- 871

135,85± 102,040- 968

f=9,693p=0,000

Kolesterol Ort± SDMin-Max

189,72± 32,00*127- 286

219,33± 39,23*154- 374

210,51± 40,91139- 325

202,03± 38,17127- 374

f=10,046p=0,000

HDL Ort± SDMin-Max

53,77± 10,43**30-79

48,69±10,65*28- 74

43,34± 9,36*30- 71

50,09± 11,0428- 79

f=13,019p=0,000

LDL Ort± SDMin-Max

116,09±27,56*64,60- 218

141,27± 28,22*83,80- 201,60

127,20± 35,8044,80- 209,20

125,05± 31,4044,80- 218

f=9,447p=0,000

Hemoglobin Ort± SDMin-Max

14,48± 1,5711- 17,90

14,51± 1,4211,10- 16,80

14,80± 2,099,20- 17,90

14,56± 1,669,20- 17,90

f=0,456p=0,635

MTÖ- DT Ort± SDMin-Max

13,15± 6,77**0-29

8,28± 5,23* 0-20

7,56± 7,44*0-27

10,59±7,050-29

f=12,234p=0,000

MTÖ- Duyarsızlaşma Ort± SDMin-Max

5,10± 3,36**0-13

2,53± 2,10*0-8

2,48± 2,98*0-12

3,83±3,250-13

f=14,353p=0,000

MTÖ- Kişisel Başarı Ort± SDMin-Max

21,48± 3,89**12-32

24,12± 5,24*0-30

24,92±4,94*12-32

22,97±4,650-32

f=5,584p=0,005

BDÖ Ort± SDMin-Max

5,89±6,190-30

4,25±4,55 0-15

5,09±7,04 0-30

5,29±6,050-30

f=0,990p=0,374

31

ların duygusal tükenme puan ortalamaları diğer sağlık personelinden anlamlı derecede yüksekti (f=12,234, p=0,000). Taramaya katılanlardan asistanların duyar- sızlaşma puan ortalamaları diğer sağlık personelinden anlamlı derecede yüksekti (f=14,353, p=0,000). Taramaya katılanlardan asistanların kişisel başarı puan ortalamaları diğer sağlık personelinden anlamlı derecede düşüktü (f=5,584, p=0,005).

Tablo 6. Taramaya katılanların BMI değerleri

VKİAsistan

n (%)

Öğretim Üyesin (%)

Diğer

n (%)Düşük (18,5↓)

5 (6,3)

0,0 (0,0)

1 (2,7)

Normal(18,5-24,99)

50 (63,3)

13 (33,3)

10 (27,0)

Fazla kilolu+ Obez(25-29,99 ve 30↑)

24 (30,4)**

26 (66,7)*

26 (70,2)*

X2=23,488p=0,000

Toplam 79 (100,0)

39 (100,0)

37 (100,0)

Taramaya katılan asistan, yardımcı doçent, doçent ve profesörler değerlendirildiğinde; profesör- lerin duygusal tükenme puan ortalamaları asistanlardan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü (p=0,001). Taramaya katılanlardan profesörlerin duyarsızlaşma puan ortalamaları asistanlardan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü (p=0,000). Taramaya katılanlardan profesörlerin kişisel başarı puan ortalamaları asistanlardan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p=0,027). Taramaya katılanlardan profesörlerin Beck Depresyon Ölçeği puanı asistanlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü (p=0,000) (Tablo 7).

Oral diagnoz bölümünde çalışan asistanların BDÖ puan ortalamaları tedavi bölümünde çalışan asistanların BDÖ puan ortalamalarından istatistiksel açıdan anlamlı derecede yüksekti (p=0,000).

Oral diagnoz bölümünde çalışan öğretim üyelerinin kişisel başarı puan ortalamaları endodonti, periodontoloji, pedodonti, tedavi, cerrahi, ortodonti ve protez bölümünde çalışan hocaların kişisel başarı puan ortalamasından istatistiksel açıdan anlamlı derecede düşüktü (sırasıyla p=0,027; 0,046; 0,029; 0,035; 0,012; 0,028; 0,004).

Tartışma

Ülkemizde özellikle son yıllarda sağlık personelinin sağlığı ile değişik çalışmalar gerçekleştirildiği halde mesleki risk etmenleri, çalışma koşulları, özlük hakları, sağlık çalışanlarının sağlığı, sağlık çalışan-larının psikolojik ve fiziksel hastalıkları gibi konu- ların daha ayrıntılı ve değişik boyutlarda incelenmesi gerekmektedir.

Bizim çalışmamızda, taramaya katılıp kan tahlili yaptıranların %86,9’u yeterli antikor düzeyine (>10 mIU/mL), %13,1’i yetersiz (<10 mIU/mL) antikor düzeyine sahipti. Taramaya katılıp kan tahlili yaptı-ranların 69’unda (%45,1) Anti-HAV IgG pozitifliği mevcut iken, 84’ünde (%54,9) Anti-HAV IgG negatif idi. Bütün dünyada ve Türkiye’de önemi giderek artan ve tedavisi oldukça pahalı olan HBV enfeksiyonundan korunma sağlık çalışanları için çok önemlidir. Korunmada bugün için en etkili yol aşılan-ma ile HBV’ye karşı aktif bağışıklık kazanılmasıdır. Occupational Safety and Health Administration (OSHA) sağlık çalışanlarının HBV ve benzeri

Euras J Fam Med 2017;6(1):25-34

Tablo 7. Akademik gruplar arasında MTÖ alt grupları ve BDÖ’nün ilişkisiDuygusal tükenme

Min-MaxDuyarsızlaşma

Min-MaxKişisel başarı

Min-MaxBDÖ

Min-MaxAsistan 13,15±6,77*

0-295,10±3,36*

0-1321,78±3,89*

12-325,89±6,19*

0-30Yrd. Doç. 9,85±4,74

5-183,85±2,26

1-822,00±3,95

14-265,71±6,31

0-13Doçent 9,84±4,43

3-183,07±2,43

0-724,46±3,40

19-306,92±4,21

1-15Profesör 6,63±5,62*

0-201,68±1,41*

0-524,68±6,54*

0-301,89±2,62*

0-9Toplam 11,54±6,69

0-294,25±3,23

0-1322,55±4,50

0-325,35±5,73

0-30f=6,058p=0,001

f=7,477p=0,000

f=3,164p=0,027

f=3,02p=0,033

32

etkenlerle ilgili risklerini ve yapılması gereken uygulamaları 1991 yılında ayrıntılı olarak tanım-lamıştır. HBV enfeksiyonu özellikle aşısız sağlık personeli için her zaman risk oluşturmaya devam etmektedir. HBV bulaşını azaltmak amacıyla duyarlı personelin aşılanması ‘standart önlemler’ arasında yer almaktadır. CDC tüm sağlık çalışanlarının aşılanma-sını önermektedir (15,16). Türkiye’de yapılan sağlık istatistikleri yıllığı 2014 sonuçlarına göre hepatit B aşılanma oranı %95 olup, KKK aşılanma oranı %96 olarak tespit edilmiştir (17). Kumar ve ark. (18) 2015 yılında Hindistan’da diş hekimliği fakültesinde 216 öğrencide yaptıkları çalışmada aşılanma oranı %44,4 olarak bildirmişlerdir. Souza ve ark. (19) 2014 yılında 858 tıp fakültesi öğrencisinden 675 (%78,7) anketi cevapladığı çalışmada birinci sınıfta aşılanma oranı %26,0 aynı okulda altıncı sınıfta %70,6 bulmuşlardır.

Diş hekimliğinde diğer sağlık birimlerinde olduğu gibi stres önemli bir faktördür. Bu çalışmada da mesleğin ilk yıllarında olan asistanlarda duyarsız-laşma ve duygusal tükenme puan ortalamaları profesörlerden anlamlı derecede yüksekti. Myers ve ark. (21) tarafından %70,4'ü erkek, %29,6'sı kadın olmak üzere 2441 diş hekimiyle yapılan çalışmada diş hekimleri kendilerini en fazla strese sokan durumun söz verdikleri programın gerisinde kalmak olduğunu belirtmişlerdir. Jin ve ark. (22) 2015 yılında Koreli 1000 diş hekiminde yaptıkları çalışmada gençlerde ve evli olmayanlarda ve maddi sıkıntı çekenlerde, çok hasta muayene edenlerde, haftalık çalışma saati fazla olanlarda tükenmişliğin alt parametrelerini yüksek bulmuşlardır ve tükenmişliğin sadece kişinin beden sağlığını değil, iş performasını da önemli derecede etkilediğini vurgulamışlardır. Toker (23) 2011 yılında Türkiye’deki farklı üniver- sitelerde görev yapan (94 devlet ve 31 vakıf üniversitesi) 7196 akademisyenden çalışmaya katılmayı kabul eden 648 akademisyen üzerinde yaptığı çalışmada profesör ve doçent ünvanı ile görev yapanların araştırma görevlisi ve yardımcı doçent ünvanı ile görev yapanlara göre DT ve D puan ortalamasının düşük KB puan ortalamalarının yüksek olduğunu bulmuşlardır. Budak ve Sürgevil (24) 2005 yılında Dokuz Eylül Üniversitesinde görev yapan 185 akademisyen üzerinde yaptıkları çalışmada profesör ve doçent ünvanı ile görev yapanların yardımcı

doçent, öğretim görevlisi ve araştırma görevlisine göre DT ve D puan ortalamalarını istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulurken, KB puan ortalamalarını ise istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulmuşlardır. Mesleğin ilk yıllarında olan asistanlarda duyarsızlaşma ve duygusal tükenme puan ortalamaları profesörlerden anlamlı derecede yüksek olması araştırma görevlisi ve yardımcı doçent ünvanına sahip kişiler sözleşmeli çalışmasına, profesör ve doçent ünvanına sahip kişilerin ise kalıcı öğretim üyesi kadrosuna sahip olmalarının verdiği güvence ve statüye, yardımcı doçent ve öğretim görevlisi grubunun; doçent olabilmek için gereken yeterlilikleri sağlamada zorlanmaları veya yeterli olsalar dahi bazen önlerindeki kariyer engelleri (kadro tıkanıklıkları vb.) gibi sorunların, onları tükenmişliğe iten nedenler arasında olduğu, bizim çalışmamızda akademik kariyer yükseldikçe tüken- mişlik düzeyinin düşmesinin sebebini tecrübe ile yoğrulan bilgi ve becerilerinin artmasıyla beraber hem mesleki hem de toplumsal statü ve saygınlığının artmasından ve meslekte geçen süre arttıkça tükenmişlik düzeyinin azalmasının sebebini, işe yeni başlayanların eskilere oranla daha çok hasta görmeleri, gelir düzeylerinin artması, daha rutin işler yapmaları, üzerlerindeki denetimin azalması ve doyum sağlayacak bazı statü özelliklerine sahip olmalarından kaynaklandığını düşünmekteyiz.

Sonuç

Bizim çalışmamızda oral diagnoz bölümünde çalışan asistanların BDÖ puan ortalamaları tedavi bölümünde çalışan asistanların BDÖ puan ortala- malarından istatistiksel açıdan anlamlı derecede yüksekti. Oral diagnoz bölümünde çalışan öğretim üyelerinin kişisel başarı puan ortalamaları endodonti, periodontoloji, pedodonti, tedavi, cerrahi, ortodonti ve protez bölümünde çalışan hocaların kişisel başarı puan ortalamasından istatistiksel açıdan anlamlı derecede düşüktü. Ülkemizde diş hekimliğinde alt branşların tükenmişlik durumları ile yapılmış çalışmalar olmasa da biz bu sonucun oral diagnoz bölümünde hastaların ilk karşılanma yeri olduğundan, yoğunluk ve iş yükü yaşanmasından kaynaklanabile- ceğini düşünmekteyiz. Gerekli önlem alındığında ve erken tanı konulduğunda, önlenebilir durumlar olan


33

Euras J Fam Med 2017;6(1):25-34

1. International Labour Organization / World Health Organization [Internet]. Joint ILO/WHO guidelines on health services and HIV/AIDS [cited 2016 Oct 6]. Available from: http://www.who.int/occupational_health/activities/2ilowho.pdf

2. Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, Heneine W, Thomas V, Cheever LW, et al. US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(9):875.

3. Balbay EG, Binay S, Süner KÖ, Çakıroğlu EB, Arbak P. Göğüs hastalıkları polikliniğinde mesleki ve çevresel maruziyeti yeterince sorguluyor muyuz? Eurasian J Pulmonol 2014;16(2):130-2.

4. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı [Internet]. Çalışma yaşamında sağlık gözetimi rehberi [cited 2015 Jan 6]. Available from: http://www.isgum.gov.tr/rsm/file/isgdoc/isgip/isgip_saglik_gozetimi_rehberi.pdf

5. Şenel B. Diş hekimleri için risk taşıyan hastalıklar ve diş hekimlerinin mesleki rahatsızlıkları. Gülhane Tıp Derg 2007;49(1):204-12.

6. Shaghaghian S, Pardis S, Mansoori Z. Knowledge, attitude and practice of dentists towards prophylaxis after exposure to blood and body fluids. Int J Occup Environ Med 2014;5(3):146-54.

7. Ayers KMS, Thomson WM, Newton JT, Morgaine KC, Rich AM. Self-reported occupational health of general dental practitioners. Occup Med 2009;59(3):142–8.

8. Lauritzen T, Borch-Johnsen K, Sandbaek A. General practice plays a role in health check screening. Ugeskr Laeger 2014;176(12). pii: V03140190

9. Sözen F, Aydemir S, Kut A. Bir üniversite hastanesi örnekleminde hastaların periyodik sağlık muayenesi hakkındaki farkındalıkları. Türk Aile Hek Derg 2015;19(3):112-21.

10. Altunok SE, Akhan S. Kan ve diğer vücut sıvıları ile bulaşan enfeksiyonlar ve korunma: HBV. Tükiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics

2015;8(1):40-4.11. Ferreira RC, Guimaraes AL,

Pereira RD, Andrade RM, Xavier RP, Martins AM. Hepatitis B vaccination and associated factors among dentists. Rev Bras Epidemiol 2012;15(2):315-23.

12. Marakoğlu K, Kargın NÇ, Armutlukuyu M. Tıp fakültesi araştırma görevlilerinde tükenmişlik sendromu ve ilişkili faktörlerin değerlendirilmesi. Genel Tıp Derg 2013;23(1):102-8.

13. Beck AT. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4(6):561-71.

14. Sahin NH. Beck depresyon envanterinin üniversite öğrencileri için geçerliği, güvenirliği. Psikoloji Dergisi 1989;7(1):13-16.

15. Akhan S, Altunok ES. Kan ve diğer vücut sıvıları ile bulaşan enfeksiyonlar ve korunma: HBV. Türkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 2015;8(1):40-4.

16. Centers for Disease Control and Prevention [Internet]. Immunization of health-care personnel: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm

Kaynaklar

işle ilgili olumsuzlukların tespiti ve düzeltilmesi hem verilen hizmet kalitesinin artmasında hem de diş hekimleri gibi sağlık çalışanlarında özel bir önem arz etmektedir. Bu problemlerin temelinde bu konuda eğitim eksikliği kadar iş ortamı risk faktörleri konusunda farkındalığın yeterince oluşmadığı kanaatindeyiz.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lauritzen%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25096937

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lauritzen%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25096937

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Borch-Johnsen%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25096937




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sandb%C3%A6k%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25096937

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sandb%C3%A6k%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25096937





http://www.turkailehekderg.org/yazarlar/fisun-sozen-tr/

http://www.turkailehekderg.org/yazarlar/fisun-sozen-tr/

http://www.turkailehekderg.org/yazarlar/sinem-aydemir-tr/

http://www.turkailehekderg.org/yazarlar/sinem-aydemir-tr/

34


Rep 2011;60(RR-7):1-45.17. Sağlık Araştırmaları Genel

Müdürlüğü [Internet]. Sağlık istatistikleri yıllığı 2014 haber bülteni [cited 2016 Jan 6]. Available from: https://www.saglik.gov.tr/TR/dosya/1-99961/h/siy2014haberbulteni.pdf

18. Kumar S, Basak D, Kumar A, Dasar P, Mishra P, Kumar A, et al. Occupational hepatitis B exposure: a peek into Indian dental students' knowledge, opinion, and preventive practices. Interdiscip Perspect Infect Dis 2015;190174. doi:10.1155/2015/190174

19. Souza EP, Teixeira MS.

Hepatitis B vaccination coverage and postvaccination serologic testing among medical students at a public university in Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2014;56(4):307-11.

20. Özger HS, Şenol E. Sağlık çalışanlarının aşılanması. Türkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 2015;8(1):59-68.

21. Myers HL, Myers LB. 'It's difficult being a dentist': stres and health in the general dental practitioner. Br Dent J 2004;197(2):89-93.

22. Jin MU, Jeong SH, Kim EK, Choi YH, Song KB.

Burnout and its related factors in Korean dentists. Int Dent J 2015;65(1):22-31.

23. Toker B. Öğretim elemanlarında tükenmişlik: Türkiye’deki üniversitelerde ampirik bir çalışma. Doğuş Üniversitesi Dergisi 2011;12(1):114-27.

24. Budak G, Sürgevil O. Tükenmişlik ve tükenmişliği etkileyen örgütsel faktörlerin analizine ilişkin akademik personel üzerinde bir uygulama. Dokuz Eylül Üniversitesi İktisadi İdari Bilimler Fakültesi Dergisi 2005;20(2):95-8.

https://www.saglik.gov.tr/TR/dosya/1-99961/h/siy2014ha


























http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jin%20MU%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25412905

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jin%20MU%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25412905

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jeong%20SH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25412905

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jeong%20SH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25412905

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kim%20EK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25412905




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Song%20KB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25412905

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Song%20KB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25412905

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25412905%22%20%5Co%20%22International%20dental%20journal.




35

18-49 Yaş Kadınların Bazı Demografik Faktörleri Ve Yaşam Tarzı Özelliklerinin D Vitamini Seviyeleri İle İlişkisiRelationship Between Vitamin D Levels And Demographic Factors And Life Style Characteristics Of 18-49 Age Women

ÖZETAmaç: Çalışmamızın amacı birinci basamak sağlık hizmeti sunanlar olarak bölgemizdeki üreme

dönemindeki kadınlardaki D vitamini seviyelerini etkileyen faktörleri araştırmaktır.Yöntem: Çalışmamız ilimizde Eylül 2015-Ocak 2016 tarihleri arasında 18-45 yaş arası 289 kadın

dahil edilerek tamamlandı. Katılma şartlarını sağlayan katılımcılara 42 sorudan oluşan anket aile hekimliği uzmanı tarafından yüz yüze görüşme ile uygulandı. Çalışmamızda ≥30 ng/mL serum vitamin D konsantrasyonları normal ve 30 ng/mL altı olanları ise yetersiz olarak gruplandırıldı

Bulgular: D vitamini değerleri 16,64±7,53 ng/ml olarak saptandı. Sadece %7,6'sının (n=22) D vitamini seviyesi normaldi. Fiziksel aktivite sıklığı azaldıkça D vitamini seviyesi yetersizliği oranının arttığı saptandı (p=0.01). Fiziksel aktivite skorunun yetersiz olması durumu arttıkça D vitamini yetersizliği oranı 4,2 kat (OR=4,208), güneşe maruz kalan alan/bölgeler azaldıkça(sadece el-yüz bölgesinin güneşe maruz kalma oranı arttıkça) D vitamini yetersizliği oranı 2,6 kat artmaktaydı (OR=2,683).

Sonuç: Birinci basamakta herhangi bir nedenle olan görüşmeler sırasında kadınlarımıza D vitamini kaynakları konusunda bilgilendirmelerin verilmesi ve tedavi etkinliği açısındanda tekrarlayan takiplerinin yapılmasının uygun olacağı görüşündeyiz

Anahtar kelimeler: eğitim, yaşam tarzı, birinci basamak, D vitamini

ABSTRACT

Aim: The aim of our study as primary health care providers is to investigate the factors affecting vitamin D levels in women during reproductive period in our region.

Methods: Our work was completed between September 2015 and January 2016, including 289 women aged 18-45 in our province.The participant who meets the conditions for participation was administered face-to-face interview questionnaire consisting of 42 questions by a family medicine specialist. In our study, ≥30 ng/mL serum vitamin D concentrations were normal and those below 30 ng/mL were grouped as inadequate.

Results: Vitamin D value was calculated as 16.64±7.53 ng/ml. Only 7.6% (n=22) of them had normal vitamin D levels. Vitamin D level was found to be inadequate in 98.4% (n=123) of the body-worn clothes (p=0.04). As the physical activity score decreased, the vitamin D insufficiency rate increased 4.2 times (OR=4.208), as the area exposed to sun / regions decreased 2.6 times (OR=2.683).

Conclusions: We think that women shoud be informed about vitamin D sources and it would be appropriate to have repetitive follow-ups in terms of treatment effectiveness during conversations for any reason at the primary care.

Keywords: education, life style, primary care, vitamin D

AUTHORS / YAZARLAR

Neslihan ErkuranGölyüzü Aile Sağlığı Merkezi, Aile Hekimliği Uzmanı, Bolu

Sebahat GücükAile Hekimliği Anabilim Dalı, Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bolu


Corresponding Author / İletişim içinYrd. Doç. Dr. Sebahat GücükAbant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Gölköy, BoluE-mail: [email protected] of submission: 23.11.2016 / Date of acceptance: 14.04.2017

36

Giriş

Vitamin kemik metabolizmasında ve kalsiyum hemostazında rol oynayan önemli bir hormondur. Eksikliği her yaş grubunu etkileyebilmektedir (1,2). Birçok çalışmada D vitamini eksikliğinin birçok kronik hastalık görülme riskini artırdığı gösterilmiştir (3,4). Bu yaygın hastalıkların spektrumu özellikle en- dişe vericidir çünkü gözlemsel çalışmalar göstermiştir ki sanayileşmiş ülkeleri içeren dünyanın kuzey bölgelerinin bir çoğunda D vitamini yetersizliği yaygındır (5).

İngiltere’de yakın zamanda yapılan bir çalışmada kış ve bahar dönemlerinde erişkin nüfusun %50’den fazlasında D vitamini yetersizliği saptanırken (5), Ankara’da yapılan çalışmada oldukça yüksek oranda (%51,8) D vitamini eksikliği ve %20,7 oranında D vitamini yetersizliği tespit edilmiştir (6).

Vücudun D vitamin kaynağı yiyecekle ryoluyla alım, ek olarak ve ciltten dönüşümle üretim ile olmaktadır (7,8). Normal koşullar altında insan vücudunda bulunan D vitaminin %90-95’i güneş ışınlarının etkisi ile deride sentez edilir. Ultraviyole radyasyon B' nin düşük olduğu ülkelerde insanların yılın en azından o bölümlerinde D vitamini ihtiyaçlarını yiyeceklerden karşılamaları gereke- bilmektedir (9). Çalışmaların bir kısmında da içine katılmadıkça besinlerle alınan D vitamininin büyük bir öneminin olmadığı ifade edilebilmektedir. Aslında güneş ışığı temel kaynaktır ve yeterince faydalanılırsa ilave D vitamini almaya gerek yoktur. D vitamini sentezinde mevsimsel ve coğrafik farklılıklar bulunabilmekle birlikte (10), bölgesine göre haftada 2-3 defa el, yüz ve kolları 5-15 dakika güneşe tutmanın vücudun D vitamini ihtiyacını karşılamak için yeterli olduğunu ortaya koyan çalışmalar bulunmaktadır (11). D vitamini kaynağı olarak güneşin kullanılmasını, güneş ışımasını etkileyen bulutlu hava, hava kirliliği, rakım, mevsim, günün saati, deri rengindeki farklılıklar ve benzeri diğer faktörler oldukça zorlaştırmakla birlikte (12), güneş ışınlarıyla ciltte artmış deri pigmentasyonu, ileri yaş, kadın cinsiyet, dini inanışlar, örtünme, düşük sosyoekonomik düzey ve topikal güneş kremleri kullanılması gibi birçok faktör derideki bu üretimi azaltmaktadır (13,14).

Ülkemizde ve dünyada D vitamini eksikliği/

yetersizliği yaygın olarak görülmektedir. Günümüzde de çeşitli nedenlerle güneş ışınlarından yeterince faydalanılmadığı görülmektedir (15). İlimizin özellikleri de dikkate alındığında D vitamininin düzeyinin durumu önemlidir ve bölgemiz için birinci basamakta bu şekilde tarama çalışmasına rast-lanılamamıştır.

Çalışmamızın amacı birinci basamak sağlık hizmeti sunanlar olarak bölgemizdeki üreme döne- mindeki kadınlardaki D vitamini seviyelerini etkileyen faktörleri araştırmaktır.

Yöntem

Çalışmamız Bolu ili Gölyüzü aile sağlığı merkezinde Eylül 2015 - Ocak 2016 tarihleri arasında kesitsel olarak yapıldı. Bolu, Türkiye'nin Batı Karadeniz bölgesinde yıllık ortalama yağışlı gün sayısı 137 gün olan etrafı dağlarla çevrili, il topraklarının yaklaşık %55'i ormanlarla kaplı havası oldukça kapalı sayıla-bilecek bir ilimizdir. Çalışmamız, D vitamini üretimi- nin düşük olduğu bu aylar tercih edilerek tamam- landı.

Ofisimize kayıtlı 18-45 yaş arası kadınlar listeden telefon ile aranarak çalışmamıza davet edildi. Emzirme döneminde olanlar, gebe olanlar, aktif D vitamini ve kalsiyum içeren preparat kullananlar, D vitamini seviyesini etkileyebilecek kronik ve metabolik hastalığı olanlar (paratroid bezi hastalığı kronik karaciğer ya da böbrek hastalığı emilim bozuklukları, epilepsi, kanser, osteoporoz öyküsü olanlar) veya seviyeyi etkileyebilecek ilaç kullananlar (antikon- vülzanlar, kemoterapi, antitüberküloz tedavisi gibi) çalışma dışı bırakıldı. Çalışma sırasında katılmaya istekli ve çalışma şartlarına uygun bekar katılımcı sayısı azlığı nedeniyle çalışmaya evli kadınlar ile devam edildi.

Çalışma yaş grubuna kayıtlı 865 kadın bulunmak- taydı. Bunlardan 126'sı çalışma kriterlerini karşılama-maktaydı, 256 kadına ulaşılamadı. 194 kadın çalış-maya katılmayı kabul etmedi ve çalışmamız 289 kadın ile tamamlandı. Katılma şartlarını sağlayan katılımcılara ilk aşamada 42 sorudan oluşan anket aile hekimliği uzmanı tarafından yüz yüze görüşme tekniği ile uygulandı.

25 Hidroksi Vitamin D (25(OH)D) düzeyi 20 ng/mL’den düşük ise D vitamini eksikliği, 21-29

Erkuran N ve ark. 18-49 Yaş Kadınların Bazı Demografik Faktörleri Ve Yaşam Tarzı Özelliklerinin D Vitamini Seviyeleri İle İlişkisi

37

ng/mL arasında ise D vitamini yetersizliği, 30 ng/mL’ den yüksek ise yeterli düzey (tercih edilen aralık 40-60 ng/mL) ve 150 ng/mL’den yüksek ise D vitamini intoksikasyonu olarak kabul edilmektedir (15,16). 25(OH)D düzeylerini ölçmede kullanılan farklı ölçüm teknikleri ve sonuçlarına göre, D vitamini için ne amaçla değerlendirilmek istenildiğine bağlı olarak farklı cut-off değerleri bulunabilmektedir (17).

Çalışmamızda literatürleri de göz önünde bulun- durarak, ≥30 ng/mL serum vitamin D konsantras- yonları normal ve 30ng/mL altı olanları ise yetersiz olarak gruplandırıldı (18,19). Boy ölçümleri ayakka- bısız ve başında aksesuar olmadan 0,1 cm'e yakın hata payı olan boy ölçer (Seca, Germany) kullanılarak ölçüldü. Kilo ölçümleri çorapsız ve ayakkabısız hafif kıyafetler ile (Omron Model HBF-362 Karada Scan) kullanılarak ölçüldü. (VKİ), kilo ağırlıkları (kg) boy uzunlukları karesine (m2) bölünerek hesaplandı ve 3 gruba bölündü: zayıf (VKİ<18,5 kg/ m2), normal (VKİ: 18,5-24,9 kg/m2) ve obez (VKİ> 25 kg/m2) olarak gruplandırıldı (20). Vücudun güneş ışınlarından yararlanımının değer-lendirilmesi, örtülen yerler (örtünme kollar, bacaklar ve baş örtünmesi olarak değerlendirildi) ve güneşe maruz kalınan zaman dilimi (güneş ışığına yeterli maruziyet için önerilen 10:00 ve 15:00 aralığında kalınan süre olarak sorgulandı) ile ilgili iki soru sorularak yapıldı (21).

1975 yılında Thomas B. Fitzpatrick tarafından geliştirilen, deri rengi için insan deri pigmentas- yonunda dermatolojik araştırma için tanınan bir araç olmaya devam eden, derinin ultraviyole (UV) ışığına cevabının sınıflaması olarak kullanılan ve deri rengine göre açıktan koyuya olmak üzere numara alan 6 kategoriden oluşan Fitzpatrick ölçeği kullanıldı (22). Çalışmamızda kadınlarımızın ilk dört grupta yoğunlaştığı görülmesi üzerine deri rengi 4 grup olarak ele alındı.

Temel D vitamini içeren başlıca gıdaların tüketimine yönelik sorular ''hergün, gün aşırı, haftada 1-2, ayda 1-2, hiç'' olarak 5 alt kategoriden oluştu (23). Fiziksel aktivite düzeylerini belirlemek için uluslararası geçerlilik ve güvenirlik çalışmaları Craig ve ark. (24) tarafından yapılan ve Fiziksel aktivite düzeyi Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi’nin

(IPAQ) Türkçe sürümü uygulandı. Anketin kendi kendine uygulanabilen ve fiziksel aktivite düzeyinin değerlendirilmesinde “son yedi gün”ü içeren kısa formu kullanıldı. Buna göre fiziksel aktivite düzeyleri, fiziksel olarak aktif olmayan, fiziksel aktivite düzeyi düşük olan ve fiziksel aktivite düzeyi yeterli olan, şeklinde sınıflandırıldı (25). D vitamini ve kalsiyum seviyeleri sabah açlığında alınan kan ile değerlendirildi. Çalışmamız için Bolu Halk Sağlığı Müdürlüğü’nden gerekli yerel etik onay alındı.

Veriler Statistical Program for Social Sciences (SPSS) sürüm 20.0 istatistik programı kullanılarak, nominal değişkenlerin grupları arasındaki ilişkiler incelenirken Ki-Kare analizi uygulanmıştır. 2x2 tablolarda gözlerdeki beklenen değerlerin yeterli hacme sahip olmaması durumlarında Fisher’s Exact Test kullanılmıştır. Bağımlı değişkenin ikili (binary) sonuçlar alması nedeniyle Binary Lojistik Regresyon Modelini ve Enter Metodunu kullanarak lojistik regresyon sonuçları elde edilerek değerlendirildi. Sonuçlar yorumlanırken anlamlılık düzeyi olarak 0,05 kullanılmış olup; p<0,05 olması durumunda anlamlı bir farklılığın olduğu, p>0,05 olması durumunda ise anlamlı bir farklılığın olmadığı belirtilmiştir.

Bulgular

Çalışma 289 kişi ile tamamlandı. Katılımcıların yaş ortalaması 31,60±8,83 idi. D vitamini değerleri 16,64±7,53 ng/mL, kalsiyum değerleri 9,06±0,40 mg/dl olarak saptandı. Sadece %7,6'sının (n=22) D vitamini seviyesi normaldi. Katılımcıların %40,5'i (n=117) üniversite mezunuydu. Kadınlarımızın %49,5'i (n=143) kapalı ortamda mesailerini tamamla- maktaydı. Katılımcıların bazı sosyo-demografik verileri Tablo 1'de gösterilmiştir.

Çocuğu olmayanların %93,2’si (n=110), 1 çocuğu olanların %96,3’ü (n=52) yetersiz D vitamini seviyesine sahipti. D vitamini normal olanların %80’i yüksekokul ve üniversite mezunuydu.

Son 1 yıldır korunma yöntemleri sorgulandığında yöntemin şekli (p=0,569) ve hamile kalma sıklığı ve sahip olunan çocuk sayısı açısından da D vitamini seviyeleri bakımından fark saptanmadı (p=0,124; p=0,123).

VKİ ortalamaları 24,92±5,56 idi. Katılımcıların

Euras J Fam Med 2017;6(1):35-42

38

%54.7' si (n=158) normal VKİ’ne sahipken %41,9' u (n=121) obez grubundaydı. VKİ normal olanların %10,1’inin (n=16) D vitamini seviyesi normaldi. VKİ durumu normal olanlarda D vitamini seviyesi normal olma oranı anlamlı derecede yüksekti (p=0,0018) (Tablo 2).

Tablo 1. Katılımcıların bazı sosyo-demografik özellikleri

Özellikler n %

Yaş

18-24 81 28

Yaş

25-29 36 12.5

Yaş 30-34 46 15.9Yaş

35-39 59 20.4

Yaş

40-45 67 23.2

Eğitim durumu

İlköğretim ve altı 79 27,3

Eğitim durumuLise dengi 93 32,2

Eğitim durumuYüksekokul ve üniversite 117 40,5

Sigara kullanma durumu

Kullanmıyor 191 66,1Sigara kullanma durumu Eski kullanıcı 22 7,6Sigara kullanma durumu

Kullanıyor 76 26,3

Son 1 yıldır ağırlıklı korunma yöntemi

Korunmuyor 139 48,1Son 1 yıldır ağırlıklı korunma yöntemi

Hormon içermeyen 134 46,4Son 1 yıldır ağırlıklı korunma yöntemi

Hormon içeren 16 5,5

Menstrasyon durumu

İrregular 72 24.9Menstrasyon durumu Regular 217 75,1

Çocuk Sayısı

Yok 118 40.8

Çocuk Sayısı 1-2 135 46.7Çocuk Sayısı

3-4 36 12.5

Düzenli İlaç Kullanma

Yok 204 70,6Düzenli İlaç Kullanma Var 85 29,4

Oturulan yerMüstakil 22 7,6

Oturulan yerApartman dairesi 267 92,4

D vitamini seviyesi yetersiz olanların % 81,8' i (n=220) haftalık düzenli bir fiziksel aktivite yapmamaktaydı. Fiziksel aktivite sıklığı azaldıkça D vitamini seviyesi yetersizliği oranının arttığı saptandı (p=0,01). Fiziksel aktivite skorları açısından bakıl-

dığında D vitamini seviyesi normal olanların %60'ı (n=12) yeterli seviyede fiziksel aktivite skoruna sahipti. Fiziksel aktivite skoru yetersizleştikçe D vitamini seviyesinin yetersiz olma oranı artmaktaydı.

Kapalı ortamda çalışanların % 94,3’ünün (n=263) D vitamini seviyesi yetersizdi (p=0,003). Katılım-cıların %43,1’i (n=125) örtülü giyinmekteydi. Örtülü giyinenlerin %98,4’ünün (n=123) D vitamini seviyesi yetersiz bulundu (p=0,04). Güneşe maruziyet alanla- rına göre ise D vitamini seviyesi normal olanların %70' i (n=14) güneş görme yeri açısından el-yüz-baş-boyun-tam kol grubunda idi. ''Geçtiğimiz yaz en az bir hafta süreyle güneşe maruz kaldığınız tatil yaptınız mı?'' sorusuna hayır cevabını verenlerin %97,8’inde (n=176) D vitamini yetersizliği saptandı (p=0,0001).

Haftalık güneşe maruziyet 118,28±130,78 dk olarak değerlendirildi. Deri rengi ile D vitamini seviyesi arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p=0,53).

Düzenli kahvaltı yapanlarda D vitamini seviyesi anlamlı derecede yüksekti (p=0,031). Öğle ve akşam yemeği açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu (p=0,529; p=0,359). Aynı şekilde süt ve süt ürünleri ile beslenme şekli, tereyağı kullanma durumu, yumurta sarısı kullanma durumu açısından da gruplar arasında D vitamini seviyesi bakımından fark yoktu (p=0,264; p=0,893; p=0,389).

Daha önce herhangi bir nedenle D vitamini seviyesi için test yaptıranlarla şu andaki D vitamini seviyeleri arasında anlamlı bir ilişki bulunma- maktaydı (p=0,122).

Binary Lojistik Regresyon Modeli ve Enter Metodu kullanılarak bulunan sonuçlara göre eğitim düzeyi düştükçe D vitamini yetersizliği ihtimali 4,7 kat artmaktaydı (OR=4,739) (Tablo 3).

Fiziksel aktivite skorunun yetersiz olması durumu arttıkça D vitamini yetersizliği oranı 4,2 kat (OR=4,208), güneşe maruz kalan alan/bölgeler azaldıkça (sadece el-yüz bölgesinin güneşe maruz kalma oranı arttıkça) D vitamini yetersizliği oranı 2,6 kat artmaktaydı (OR=2,683).

Çalışma ortamı, örtülü giyinme ve tatile çıkma durumları D vitamini seviyesini anlamlı oranda etkilememekteydi (p>0,05).


39

Tablo 3. D vitamini düzeyine ilişkin Lojistik regresyon analizi sonuçları

D Vitamin Düzeyi p OR95% C.I.for OR95% C.I.for OR

D Vitamin Düzeyi p ORLower Upper

Eğitim 0,015 4,739 1,347 16,669

Fiziksel Aktivite Skor 0,003 4,208 1,618 10,946

Çalışma Ortamı 0,052 0,034 0,001 1,030

Örtülü Giyim 0,373 3,511 0,222 55,556

Geçtiğimiz yaz en az bir hafta süreyle tatil yaptınız mı?

0,051 0,272 0,078 0,945

Güneşe maruziyet alanı 0,039 2,683 1,053 6,834

p˂0.005; OR: odds ratio; CI: confidence interval

Tartışma

Çalışmamız, bölgemizdeki kadınlarımız arasında D vitamini eksikliğinin oldukça yaygın olduğunu göstermektedir. Çalışmamızdaki D vitamini düzey- leri, potansiyel olarak değiştirilebilir yaşam tarzı ve beslenme faktörleri ile ilişkili bulundu.

Obezite D vitamini eksikliği için risk teşkil etmektedir (26). Obezlerde D vitamini yetersizliğinin yağ dokusunda sekestrasyona uğrayıp, biyoyarar-lanımının daha düşük olmasından kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Akpınar’ın (11) çalışmasında artmış VKİ’in D vitamini yetersizliğine neden olduğu sap- tanmıştır. Çalışmamızda VKİ normal olanlarda D vitamini seviyesi normal olma oranı anlamlı derecede yüksekti, fiziksel aktivite sıklığı azaldıkça D vitamini yetersizliğinin de arttığı saptandı.

Güneşin zararlı etkilerinden kaçınmak için yüksek faktörlü güneş kremi kullanımı, inanışlara bağlı olarak örtülü giyinme, ev gibi kapalı alanlarda

Euras J Fam Med 2017;6(1):35-42

Tablo 2. D vitamini düzeyi ile ilişkili bazı faktörler

D Vitamini düzeyi30 ng/ml altı30 ng/ml altı 30 ng/ml ve üzeri30 ng/ml ve üzeri ToplamToplam

p*D Vitamini düzeyi n % n % n % p*

Çalışma ortamı Kapalı Ortam 263 94,3 16 5,7 279 100,0 0,003Çalışma ortamıAçık Ortam 6 60,0 4 40,0 10 100,0

0,003Çalışma ortamı

Toplam 269 93,1 20 6,9 289 100,0

0,003

Geçtiğimiz yaz en az bir hafta süreyle tatil yaptı mı?

Hayır 176 97,8 4 2,2 180 100,0 0,0001Geçtiğimiz yaz en az bir hafta süreyle tatil yaptı mı? Evet 93 85,3 16 14,7 109 100,0

0,0001Geçtiğimiz yaz en az bir hafta süreyle tatil yaptı mı?

Toplam 269 93,1 20 6,9 289 100,0

0,0001

VKİ Zayıf veya obez 127 96,9 4 3,4 131 100,0 0,018VKİNormal 142 89,9 16 10,1 129 100,0

0,018VKİ

Toplam 269 93,1 20 6,9 289 100,0

0,018

Fiziksel Aktivite Skor

Yeterli 54 81,8 12 18,2 66 100,0 0,001Fiziksel Aktivite Skor Aktif olmayan 174 96,7 6 3,3 180 100,0

0,001Fiziksel Aktivite Skor

Yetersiz 41 95,3 2 4,7 43 100,0

0,001Fiziksel Aktivite Skor

Toplam 269 93,1 20 6,9 289 100,0

0,001

Eğitim Durumuİlköğretim 79 100,0 0 0,0 79 100,0 0,001

Eğitim Durumu Lise dengi 89 95,7 4 4,3 93 100,00,001

Eğitim Durumu

Yüksekokul ve üniversite

101 86,3 16 13,7 117 100,0

0,001Eğitim Durumu

Toplam 269 93,1 20 6,9 289 100,0

0,001

Örtülü GiyimYok 146 89,0 18 11,0 164 100,0 0,004

Örtülü Giyim Var 123 98,4 2 1,6 125 100,00,004

Örtülü Giyim

Toplam 269 93,1 20 6,9 289 100,0

0,004

*p˂0.005; VKİ: Vücut Kitle İndeksi

40

daha çok vakit geçirme, yaşanılan yerin yüksekliği gibi güneş ışığından yararlanımın azlığından kaynaklanan nedenlerle D vitamini yetersizliği gittikçe daha sık görülen bir sorun haline gelmiştir. (27,28). D vitamini eksikliği erişkinlerden özellikle kadınlarda ve genç yaşlarda daha sık görülmektedir (29,30). Özellikle tavuk yetiştiriciliğinin yoğun olduğu bölgemizde kadınlarımız aktif olarak daha çok çalışmaktadır ve günlük kapalı kaldıkları çalışma saatleri fazladır. Çalışmamızda da kapalı alanda çalışan kadınlarda daha düşük düzeyler saptandı. D vitamini üretimi için en önemli kaynağın güneş ışığı olduğu bilinmektedir (31). D vitamini eksikliğini önlemede tavsiye edilen güneşlenme süresi, bulunulan enlemin durumuna göre değişmekle beraber, günlük ortalama 15 dakika olarak öneril- mektedir (8,21). Akpınar’ın (11) yaptığı çalışmada örtülü giyinenlerde D vitamini seviyesi diğerlerine göre daha düşük saptanmıştır. Çalışmamızda da örtülü giyinenlerin %98,4’ünün (n=123) D vitamini seviyesi yetersiz bulundu. Güneşe maruziyet alanlarına göre ise D vitamini düzeyi normal olanların %70'i (n=14) el-yüz-baş-boyun-tam kol grubunda idi. Güneşli gün sayısı az olan şehrimizde sonuçlarımız yapılan çalışmaların sonuçlarıyla benzerdi.

Öncelikli olarak yaşlı ve menopoz sonrası kadınlar gibi riskli gruplar için D vitamini alınmasını sağlamak amaçlı temel gıda takviyelerinin yanı sıra sınırları iyi belirlenmiş ek desteklerde önerilmektedir (32). Çalışmamızda düzenli kahvaltı yapanlarda D

vitamini seviyesi yüksek iken diğer öğünler açısından fark saptanmadı. Aynı şekilde süt ve süt ürünleri ile beslenme şekli, tereyağı kullanma durumu, yumurta sarısı kullanma durumu açısından da gruplar arasında fark yoktu. Beslenme sonuçlarımız açısından diğer çalışmalardan farklı olmamız kadınlarımızın gene- linde D vitamini seviyesi ve tüketimlerinin düşük olmasından kaynaklanmış olabilir.

Çalışmamızın daha geniş bir alanda daha yoğun bir nüfus ile yapılamamış olması sonuçlarımız açısından kısıtlayıcı olmuştur. Birinci basamakta D vitaminini etkileyebilecek diğer hormon düzeyleri ödeme kapsamında istenemediği için laboratuvar sonuçlarımız bunlarla sınırlı kalmıştır. Bu konuda birinci basamakta yapılmış daha geniş çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Sonuç

Çalışmamızda aile sağlığı merkezimize kayıtlı bu yaş grubundaki kadınlarda yüksek oranda D vitamini yetersizliği tespit edildi. Daha önce herhangi bir nedenle D vitamini seviyesi için test yaptıranlarda da D vitamini seviyesinde beklenen yükselme olmadığı görüldü. Mevcut sonuçların güneş ışığından yeteri kadar faydalanamamaktan ve alım azlığı ile ilişkili olduğu düşünülürse birinci basamakta herhangi bir nedenle olan görüşmeler sırasında bile kadınlarımıza D vitamini kaynakları konusunda bilgilendirmelerin verilmesi ve tedavi etkinliği açısından da tekrarlayan takiplerinin yapılmasının uygun olacağı görüşün-deyiz.


Kaynaklar

1. Schoenmakers I, Goldberg GR, Prentice A. Abundant sunshine and vitamin D deficiency. Br J Nutr 2008;99(6):1171-3.

2. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the institute of medicine: what clinicians need to know. J

Clin Endocrinol Metabol 2011;96(1):53-8.

3. Feskanich D, Ma J, Fuchs CS, Kirkner GJ, Hankinson SE, Hollis BW, et al. Plasma vitamin D metabolites and risk of colorectal cancer in women. Cancer Epidem Biomarkers Prev 2004;13(9):1502-8.

4. Forman JP, Giovannucci E, Holmes MD, Bischoff-Ferrari HA, Tworoger SS, Willett

WC, et al. Plasma 25- hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension. Hypertension 2007;49(5):1063-9.

5. Pearce SHS, Cheetham TD. Diagnosis and management of vitamin D deficiency. BMJ 2010;340:b5664. doi: 10.1136/bmj.b5664

6. Uçar F, Taşlıpınar MY, Soydaş AÖ, Özcan N. Ankara Etlik İhtisas Eğitim Araştırma

41

Euras J Fam Med 2017;6(1):35-42

Hastanesi’ne başvuran hastalarda 25-OH vitamin D düzeyleri. Eur J Basic MedSci 2012;2(1):12-5.

7. Lamberg-Allardt C. Vitamin D in foods and as supplements. Prog Biophys Mol Biol 2006;92(1):33–8.

8. Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of auto immune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2004;80(Suppl 6):1678-8.

9. Holick MF. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Ann Epidemiol 2009;19(2):73–8.

10. Wacker M, Holick MF. Sunlight and vitamin D: a global perspective for health. Dermatoendocrinol 2013;5(1):51–108.

11. Akpınar P, İçağasıoğlu A. The relation between vitamin D and quality of life. Turk J Osteoporos 2012;18(1):13-8.

12. Tsiaras WG, Weinstock MA. Commentary ultraviolet irradiation and oral ingestion as sources of optimal vitamin D. J Am Acad Dermatol 2010;62(6):935-6.

13. Abiaka C, Delghandi M, Kaur M, Al-Saleh M. Vitamin D status and anthropometric indices of an omani study population. Sultan Qaboos Univ Med J 2013;13(2):224-31.

14. Arabi A, El RR, El-Hajj FG. Hypovitaminosis D in developing countries-prevalence, risk factors and outcomes. Nat

Rev Endocrinol 2010;6(10):550–61.

15. Fidan F, Alkan BM, Tosun A. Pandemic era: vitamin D deficiency and insufficiency. Turk J Osteoporos 2014;20:71-4.

16. Wacker M, Holick MF. Vitamin D-effects on skeletal and extra skeletal health and the need for supplementation. Nutrients 2013;5(1):111-48.

17. Harinarayan CV. Prevalence of vitamin D insufficiency in postmenopausal south Indian women. Osteoporos Int 2005;16(4):397-402.

18. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266–81. doi: 10.1056/NEJMra070553

19. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006;84(1):18–28.

20. World Health Organization [Internet]. Obesity: preventing and managing the global epidemic [cited 2016 Oct 20]. Available from: http://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/

21. Webb AR, Engelsen O. Calculated ultraviolet exposure levels for a healthy vitamin D status. Photochem Photobiol 2006;82(6):1697-703.

22. Fitzpatrick TB. Sun and skin. Journal de Médecine

Esthétique 1975;(2):33–4. French.

23. Scientific Committee on Food Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies [Internet]. Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals. Opinion of the scientific committee on food on the tolerable upper intake level of vitamin D [cited 2016 Oct 21]. Available from: http://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/efsa_rep/blobserver_assets/ndatolerableuil.pdf

24. Saglam M, Arikan H, Savci S, Inal-Ince D, Bosnak-Guclu M, Karabulut E, et al. International physical activity questionnaire: reliability and validity of the Turkish version. Percept Mot Skills 2010;111(1):278-84.

25. Craig CL, Marshall AL, Sjöström M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth BE, et al. International physical activity questionnaire: 12-Country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc 2003;35(8):1381-95.

26. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr 2000;72(3):690-3.

27. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with consequences. Am J Clin Nutr 2008;87(4):1080-6.

28. Kimball S, Fuleihan Gel-H, Vieth R. Vitamin D: a

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3706111/






http://www.turkosteoporozdergisi.org/yazar-indeksi_25760/Cagin-Pandemisi-D-Vitamini-Eksikligi-Ve-Yetersizligi-Fidan

http://www.turkosteoporozdergisi.org/yazar-indeksi_25760/Cagin-Pandemisi-D-Vitamini-Eksikligi-Ve-Yetersizligi-Fidan

http://www.turkosteoporozdergisi.org/yazar-indeksi_25761/Cagin-Pandemisi-D-Vitamini-Eksikligi-Ve-Yetersizligi-Alkan

http://www.turkosteoporozdergisi.org/yazar-indeksi_25761/Cagin-Pandemisi-D-Vitamini-Eksikligi-Ve-Yetersizligi-Alkan

http://www.turkosteoporozdergisi.org/yazar-indeksi_25762/Cagin-Pandemisi-D-Vitamini-Eksikligi-Ve-Yetersizligi-Tosun

http://www.turkosteoporozdergisi.org/yazar-indeksi_25762/Cagin-Pandemisi-D-Vitamini-Eksikligi-Ve-Yetersizligi-Tosun

http://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/






https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Saglam%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21058606

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Saglam%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21058606

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Arikan%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21058606

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Arikan%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21058606

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Savci%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21058606




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Inal-Ince%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21058606

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Inal-Ince%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21058606

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bosnak-Guclu%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21058606




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Karabulut%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21058606

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Karabulut%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21058606

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Craig%20CL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12900694

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Craig%20CL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12900694

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Marshall%20AL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12900694




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sj%C3%B6str%C3%B6m%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12900694

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sj%C3%B6str%C3%B6m%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12900694

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bauman%20AE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12900694




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Booth%20ML%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12900694

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Booth%20ML%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12900694

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ainsworth%20BE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12900694




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12900694%22%20%5Co%20%22Medicine%20and%20science%20in%20sports%20and%20exercise.






42


growing perspective. Crit Rev Clin Lab Sci 2008;45(4):339-414.

29. Heidari B, Haji Mirghassemi MB. Seasonal variations in serum vitamin D according to age and sex. Caspian J Intern Med 2012;3(4):535-40.

30. Hovsepian S, Amini

M, Aminorroaya A, Amini P, Iraj B. Prevalence of vitamin D deficiency among adult population of Isfahan City, Iran. J Health Popul Nutr 2011;29(2):149-55.

31. Holick MF. Vitamin D: A millenium perspective. J Cell Biochem 2003;88(2):296-307

32. Flynn MA, Anderson WA, Burke SJ, ReillyA. Public health nutrition folic acid food fortification: the Irish experience: symposium on ‘the challenge of translating nutrition research in to public health nutrition’. 2008;67(4):381-9.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=28.%09Kimball+S,+Fuleihan+Gel-H,+Vieth+R.+Vitamin+D:+a+growingperspective.+CritRevClinLabSci+2008;45:339-414%22%20%5Co%20%22Critical%20reviews%20in%20clinical%20laboratory%20sciences.






https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hovsepian%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21608424

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hovsepian%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21608424

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Amini%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21608424




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aminorroaya%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21608424

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aminorroaya%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21608424

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Amini%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21608424




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Iraj%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21608424

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Iraj%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21608424

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Flynn%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18847514

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Flynn%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18847514

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Anderson%20WA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18847514




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Burke%20SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18847514

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Burke%20SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18847514

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Reilly%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18847514

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Reilly%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18847514

43

Çocukluk Çağında Aile İçi Temas ile Bulaşan Nadir Bir Herpes Simplex Virus Enfeksiyonu Formu: Herpetik DolamaA Rare Form Of Herpes Simplex Virus Infection Transmitted Through Household Contact In Childhood: Herpetic Whitlow

ÖZETHerpetik dolama herpes simpleks virüs (HSV) tip 1 veya 2 enfeksiyonu ile ortaya çıkan çocukluk

çağında nadir görülen bir cilt hastalığıdır. Makalemizde ateş yüksekliği ve sol el ikinci parmak ucunda şişlik, kızarıklık ve püy toplanması yakınması ile polikliniğimize başvuran 11 aylık bir kız olgu sunulmuştur. Olgumuzun anamnezi derinleştirildiğinde annesinin 1 hafta kadar önce herpes labialisi olduğu bebeğinin ellerini de sık sık öptüğü tespit edildi. Klinik olarak herpetik dolama tanısı alan hasta uygun tedavi başlandı. On günlük tedavi sonrası yapılan poliklinik kontrolünde lezyonunda belirgin iyileşme izlendi. Herpetik dolama çocukluk çağında nadir görülmesi nedeniyle tanı konulması güç bir hastalıktır. Hekimlerin tanı ve tedavide uyanık olmaları gerektiği kadar, bulaş yolu olan aile içi temasın ve otoinokülasyonun önüne geçmek için önerilerde bulunması gerekmektedir.

Anahtar kelimeler: herpesvirüs enfeksiyonları, çocukluk, bulaşıcı hastalık bulaşması

ABSTRACTHerpetic whitlow is a rare skin disease in childhood that occur with type 1 or 2 herpes simplex virus

(HSV). In this article we present a 11 month old girl who applied to the outpatient clinic with fever and swelling, redness and pus collection on the tip of the second finger of the left hand. On further history, it was revealed that,her mother had herpes labialis 1 week ago and was often kissing the baby’s hand. Appropriate treatment was started to clinically herpetic whitlow diagnosed patient. 10 days after treatment, the lesions showed a significant improvement in the outpatient control. Herpetic whitlow disease is diffucult to diagnose due to rare occurrence in childhood. Physicians should be vigilant in the diagnosis and treatment and also should offer suggestions to prevent family contact transmission path and otoinoculation.

Keywords: herpesvirus infections, childhood, infectious disease transmission

AUTHORS / YAZARLAR

Gamze Sarıkaya UzanEşme Devlet Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Uşak, Türkiye

Muhammed Mustafa UzanUlubey İlçe Devlet Hastanesi, Aile Hekimliği, Uşak, Türkiye

CASE REPORT / OLGU SUNUMU 2017

Corresponding Author / İletişim içinUzm. Dr. Gamze Sarıkaya UzanEşme Devlet Hastanesi Çocuk Polikliniği, Uşak E-mail: [email protected] of submission: 21.02.2017 / Date of acceptance: 14.04.2017

Giriş

Herpetik dolama herpes simpleks virüs (HSV) tip 1 veya 2 enfeksiyonu ile ortaya çıkan çocukluk çağında nadir görülen bir deri hastalığıdır (1,2). Hastalar sıklıkla el parmaklarının nadiren de ayak parmaklarının distal falanks derisini tutan ağrılı, ödemli ve nonpürülan veziküllü cilt lezyonu ile de başvururlar. Bulaş sıklıkla çocuğun kendisinde mevcut olan herpetik lezyondan olmakla birlikte aile içi veya diğer yakın temas edilen bireylerden de viral yayılım bildirilmiştir (3). Herpetik dolama, bakteriyel enfeksiyondan ayrımının yapılıp doğru tedavi uygulanması nedeniyle çocuk hekimleri tarafından iyi bilinmelidir. Makalemizde çocukluk çağında parmakta şişlik, kızarık ve veziküler görünüm ile başvuran 11 aylık bir kız olgu sunulmuştur.

Olgu On bir aylık kız hasta, ateş yüksekliği ve sol el ikinci parmak ucunda şişlik,

kızarıklık ve püy toplanması yakınması ile polikliniğimize başvurdu. 3 gün önce acil serviste lezyona insizyon ve drenaj işlemi yapıldıktan sonra oral amoksisilin klavulanik



44

asit tedavisi başlanmıştı. Şikayetlerinin artması üzerine polikliniğimize yaptığı başvurusunda özgeç- mişinden, aralarında akrabalık olmayan anne ve babanın ikinci çocuğu olarak sorunsuz bir gebeliği takiben komplikasyonsuz, miadında 3700 gram olarak doğduğu öğrenildi. Ebeveynleri tarafından çocuklarının bugüne kadar herhangi önemli bir sağlık sorunu yaşamadığı, aşılarının tam olduğu, motor gelişiminin yaşıtları ile benzer ve olağan olduğu belirtildi. Soy geçmişinde özellik olmayan hastanın, anamnezi derinleştirildiğinde annesinin 1 hafta kadar önce herpes labialisi olduğu bebeğinin ellerini de sık sık öptüğü tespit edildi. Fizik bakıda annenin halen kurutlanmış herpes lezyonu olduğu görüldü. Vücut ısısı 37,6 ºC, kalp tepe atımı: 105/dk, solunum sayısı: 40/dk, kan basıncı: 80/50 mmHg olarak saptandı. Fizik incelemesinde ağırlığı 13 kg (>97. persantil), boyu 77 cm (75. persantil) olarak saptandı. Sol el ikinci parmak distal falanks derisini tamamen kaplayan kızarıklık, ödem ve içinde bulanık sıvı olan vezikülobüllöz cilt lezyonu olduğu gözlendi (Resim 1). Bunun dışında sol el palmar yüzde 1 adet 2-3 mm çaplı veziküler lezyon olduğu saptandı. Hastanın genital muayenesi haricen kız ile uyumlu ve doğaldı. Laboratuvar tetkiklerinde beyaz küre: 14200/mm3 (% 20 nötrofil, % 80 lenfosit), hemoglobin: 7,7 g/dl hematokrit:%24,9, trombosit: 312.000/mm3, MCV: 52 fl, CRP: <0,3 mg/dl (normal: 0-0,8 mg/dL) böbrek ve karaciğer fonksiyonları normal idi. Annenin herpes labialis lezyonu olması ve bebeğinin ellerini sevgi gösterisi olarak sık sık öptüğünün öğrenilmesi ile

klinik olarak herpetik dolama tanısı konuldu. Oral asiklovir tedavisi başlandı. Veziküler lezyonun içeriğinin pürülan görünümü nedeni ile ikincil bakteriyel infeksiyon düşünülerek tedavisine ampisilin sulbaktam ve klindamisin eklendi. Klinik olarak düzelmeye başlayan hastanın on günlük tedavi sonrası yapılan poliklinik kontrolünde lezyonunda belirgin iyileşme izlendi (Resim 2).

Tartışma

Herpetik dolama, Herpes simplex virüsün her iki tipinin de neden olduğu el ve ayak parmaklarını tutan nonpürülan, veziküller karakterde klinikte kızarıklık ve ağrı ile bulgu veren bir enfeksiyondur (4). Her iki herpes virüs içerisinde çocukluk çağı vakalarının % 90’ından fazlası HSV-1 ile meydana gelmiştir (5).

Çocukluk çağında bulaş sıklıkla otoinokülasyon ile oluşurken, nadiren herpes labialisi olan aile bireylerinden yakın temas ile de bulaş bildirilmiştir (6). Vakamızın annesinde 1 hafta önce başlayan herpes labialis varlığı bulaşın aile bireylerinden olduğunu düşündürmektedir. 2-20 günlük inkübasyon periyodu sonrası ağrı ve yanma hissini takiben ortaya çıkan şişlik, kızarıklık ve birkaç adet küçük inflamatuvar vezikül şeklinde cilt lezyonu herpetik dolama için tipiktir. Süt çocukluğu döneminde ateş ve halsizlik bulgulara eşlik edebilir. Veziküller başlan-gıçta berrak bir sıvı ile dolu iken bir hafta sonra sıvı bulanık bir hal alır. Bakteriyel paronişide ise herpetik dolamadan farklı olarak vezikül içi sıvı ilk dönemden itibaren bulanıktır. Herpetik dolama sıklıkla parmak

Sarıkaya Uzan G ve ark. Çocukluk Çağında Nadir Bir Herpes Simplex Virus Enfeksiyonu Formu: Herpetik Dolama

Resim 1. Sol el ikinci parmak distal falanks derisini tamamen kaplayan kızarıklık, ödem ve içinde bulanık sıvı olan vezikülobüllöz cilt lezyonu

Resim 2. Tedavi sonrası poliklink kontrolünde lezyonda belirgin iyileşme

45

pulpasını tutmasına rağmen, tırnak yatağı ve parmakların yan yüzlerinde de görülebilir (6).

Herpetik dolamanın görülme sıklığı 10 yaş altında ve 20’li 30’lu yaşlar arasında artarken, yaşamın ilk 2 yılında zirve yapmaktadır (6). Süt çocukluğu döneminde parmak emme alışkanlığının sık olması buna neden olabileceğini düşünmekteyiz. Bununla birlikte parmak emme alışkanlığının, lezyon olmasa da herpetik dolama riskini artırdığı bildirilmiştir (7).

Herpetik dolama bir vakada insan bağışıklık yetmezliği virüs (HIV) infeksiyonunun ilk bulgusu olarak tespit edilmiştir (8). Olgumuzun bağışıklık yetmezliği düşündürecek öykü, laboratuvar bulgu- sunun olmaması ve hastalık seyrinin beklendiği gibi seyretmesi nedeniyle ileri tetkik yapılmadı.

Herpetik dolama tanısı genellikle anamnez ve fizik muayene ile konur. Hastanın kendisinde veya yakın temas ettiği bireylerde HSV infeksiyonu varlığı, parmaklarda nonpürülan veziküler lezyonlar herpetik dolama tanısında önemlidir (9). Laboratuvar tanısında ise hücre kültüründe virus izolasyonu, viral antijenlerin gösterilmesi, moleküler teknikler ve serolojik testler uygulanmaktadır (10). Kesin tanı vezikül sıvısından alınan materyalin PCR veya kültürde üretilmesi ile konulur. Bunun dışında daha hızlı ve ucuz olan Tzanck testi de kullanılabilir. Fakat testin duyarlılığı ve özgüllüğü oldukça değişkendir. Direkt floresan antikorlar (DFA) ve PCR gibi alternatif tanısal testlerin yaygınlaşması, Tzanck testinin günümüzde kullanımının azalmasına neden olmuştur (9). HSV enfeksiyonunun toplumda yaygın olarak görülmesi serolojik testlerin daha çok epidemiyolojik çalışmalarda uygulanmasına neden olmuştur (10).

Olgumuzun annesinde bir hafta önce başlayan herpes labialis varlığı, ayrıca ağız çevresinde kurutlanmaya başlayan lezyonların görülmesi ve parmaktaki tipik lezyon klinik olarak tanıyı desteklediğinden ilave tetkike ihtiyaç duyulmadı.

Herpetik dolama, felon ve bakteriyal paronişi gibi bakteriyel parmak enfeksiyonları ile karışabilir. Herpetik dolamada vezikül içi sıvı başlangıçta berrak iken, ilerleyen günlerde bulanık veya hemorajik karaktere dönebilir (4). Vezikül sıvısında bulanık-laşmanın nedeni beyaz küre sayısındaki artıştır (6).

Bulanık vezikül sıvısı nedeniyle bakteriyel enfeksiyon ile klinik ayrım yapılamadığından antibakteriyel tedavi de eklendi. Szinnai ve ark. (6) tarafından yapılan bir çalışmada vakaların sadece % 23’ünde başlangıç klinik tanının doğru olduğu, % 65’inde ise bakteriyel infeksiyon şüphesi nedeni ile antimikrobiyal tedavi başlandığı saptanmıştır. Ayrıca bakteriyel infeksiyon şüphesi veziküllerin drene etmek amacıyla gereksiz cerrahi insizyonlara neden olmaktadır. Olgumuzun da 3 gün önceki acil başvurusunda vezikül drenajı yapılmıştı. Yapılan gereksiz insizyonlar iyileşme süresini uzattığından ve morbideteyi artırdığından veziküllerin insizyonundan kaçınılmalıdır.

Herpetik dolama komplike olmadığı takdirde sıklıkla kendiliğinden düzelen iyi prognozlu bir hastalıktır. En sık görülen komplikasyon Staphylo- coccus aureus ve diğer bakterilerin neden olduğu superinfeksiyonlardır (6). Nadir görülen komplikasyonlar arasında sistemik viremi, oküler enfeksiyon, tırnak distrofisi, tırnak kaybı, skar, lokalize hiper- estezi veya hipoestezi yer alır (4). Olgumuzun hastalık sırasında ya da sonraki poliklinik takip- lerinde her hangi bir komplikasyon gelişmedi.

Herpetik dolamada tedavi semptomatiktir. Topikal asiklovir tedavisinin etkinliği gösteril-memiştir. Bulaşı önlemek adına kuru pansuman ile lezyonlar kapatılmalıdır. Ciddi herpetik enfeksiyonu olan ya da immünsuprese hastalarda oral ya da intravenöz (İV) asiklovir önerilmektedir (11). İV asiklovirin yaygın primer enfeksiyon ve tekrarlayan atakların süresini kısaltmada olduğu bildirilmiştir (7). Hastamızın yaşının küçük olması ve enfeksiyonun ağır klinik görünüme sahip olması nedeniyle İV asiklovir tedavisi verildi. Veziküler lezyonun bulanık olması nedeniyle sekonder bakteriyel enfeksiyon dışlanamadığı için antibakteriyel tedavi verildi. Herpetik dolamada bulaşı artırdığı ve iyileşmeyi geciktirdiği için lezyonların insizyonu önerilme- mektedir. Bakteriyel paronişiden ayrımın yapılması bu noktada önemlidir, çünkü paronişi durumunda cerrahi ve apse boşaltımı yapılması gerekmektedir.

Herpetik dolama çocukluk çağında nadir görülen ve bu nedenle tanı konulması güç olan bir hastalıktır. Sıklıkla bakteriel enfeksiyon ile karıştırıldığından uygulanan insizyonlar ve antibakteriyel tedaviler


46

iyi leşmede gecikmelere neden olmaktadır. Hekimlerin tanı ve tedavide uyanık olmaları gerektiği kadar, bulaş yolu olan aile içi temasın ve oto- inokülasyonun önüne geçmek için önerilerde

bulunmaları gerekmektedir. Teşekkür: Katkılarından dolayı Funda Kökali

Atash’a teşekkür ederiz.

Sarıkaya Uzan G ve ark. Çocukluk Çağında Nadir Bir Herpes Simplex Virus Enfeksiyonu Formu: Herpetik Dolama

1. Robayna MG, Herranz P, Rubio FA, Pena P, Pena JM, Gonzalez J, et al. Destructive herpetic whitlow in AIDS: report of three cases. Br J Dermatol 1997;137(5):812-15.

2. Barret AP. Chronic indolent orofacial herpes simplex virus infection in chronic leukemia: a report of three cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988;66(3):387-90.

3. Feder HM Jr, Long SS. Herpetic whitlow. Epidemiology, clinical characteristics, diagnosis, and treatment. Am J Dis Child 1983;137(9):861-3.

4. Rubright JH, Shafritz AB. The herpetic whitlow. J Hand Surg Am 2011;36(2):340-2.

5. Gill MJ, Arlette J, Buchan K. Herpes simplex virus infection of the hand. A profile of 79 cases. Am J Med 1988;84(1):89-93.

6. Szinnai G, Schaad UB, Heininger U. Multiple herpetic whitlow lesions in a 4-year-old girl: case report and review of the literature. Eur J Pediatr 2001;160(9):528-33.

7. Hoff NP, Gerber PA. Herpetic whitlow. CMAJ 2012;20;184(17):e924. doi: 10.1503/cmaj.111741

8. El Hachem M, Bernardi S,

Giraldi L, Diociaiuti A, Palma P, Castelli-Gattinara G. Herpetic whitlow as a harbinger of pediatric HIV-1 infection. Pediatr Dermatol 2005;22(2):119-21.

9. Chayavichitsilp P, Buckwalter JV, Krakowski AC, Friedlander SF. Herpes simplex. Pediatr Rev 2009;30(4):119-29.

10. Ustaçelebi Ş. Diagnosis of herpes simplex virus infections. J Clin Virol 2001;21(3):255-9.

11. McDonald LS, Bavaro MF, Hofmeister EP, Kroonen LT. Hand infections. J Hand Surg Am 2011;36(8):1403-12.

References

47

Photo Quiz: Abnormal Body Appearance

Foto Test: Anormal Vücut Görünümü

AUTHORS / YAZARLAR

Dilek ToprakFamily Medicine Clinic, SBÜ Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, İstanbul

Mohammad AlkhobbiKüçükçekmece Refugees Training Health Center, İstanbul

CASE REPORT 2017

Corresponding Author / İletişim içinAssoc. Prof. Dr. Dilek Toprak SBÜ Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, Family Medicine Clinic, İstanbulE-mail: [email protected] of submission: 26.03.2017 / Date of acceptance: 14.04.2017

CASEA 12 year old girl presented to Refugies Health Center with low

back pain and abnormality of chest form. She had an eye operation that they couldn’t describe well. On her physical examination: she was above-average height, and had disproportionately long, slender limbs with thin, weak wrists and long fingers and toes (Fig 1,2). Beside a heart murmur (systolic and diastolic, 3-4/6), she had abnormal lateral curvature of the spine (scoliosis), thoracic lordosis, protrusion (pectus carinatum) of the sternum (Figure 3,4), abnormal joint flexibility, a high-arched palate with crowded teeth and an overbite (Figure 5,6), flat feet, hammer toes. She had speech disorders resulting from symptomatic high palates and small jaws. She had a family history of consanguineous marriages (parents and first degree relatives) also she describes two family members with similar apperarence and complaints.

Question: Given the patient's complaints, history and the physical appearance, which one of the following would be the most likely diagnosis?

a) Loeys–Dietz Syndromeb) Kashin-Beck Diseasec) Klinefelter Syndromed) Marfan Syndrome e) Ehlers-Danlos Syndrome

OLGU12 yaşındaki bir kız, bel ağrısı ve göğüs anormalliği ile Mülteci Sağlık Merkezi'ne başvurdu. İyi

tarif edemediği bir göz ameliyatı geçirmişti. Fiziksel muayenesinde: boyu ortalamanın üstündeydi ve orantısız olarak uzun ince, ince bilekler, uzun parmaklar ve ayak parmakları olan ince bacaklara sahipti (Şekil 1,2). Kalp üfürümünün (sistolik ve diyastolik, 3-4/6) yanı sıra omurganın anormal lateral eğriliği (skolyoz), torasik lordozis, sternumun çıkıntısı (pectus carinatum) (Şekil 3,4), anormal eklem esnekliği, yüksek kavisli bir damak ve dişlerde bozukluk olmakla beraber (Şekil 5,6), düz tabanlık ve çekiç parmakları vardı. Yüksek damaklar ve küçük çenelerden kaynaklanan semptomatik konuşma bozuklukları vardı. Akrabalık evlilikleri (ebeveynler ve birinci dereceden akrabalar) olan bir aile geçmişine sahipti ve iki aile üyesinde daha benzer görünüm ve yakınmalar tarifliyordu.

Soru: Hastanın yakınmaları, hikayesi ve fiziksel görünümüne dayanarak, en olası tanınız aşağıdakilerden hangisidir?

a) Loeys–Dietz Sendromub) Kashin-Beck Hastalığıc) Klinefelter Sendromud) Marfan Sendromu e) Ehlers-Danlos Sendromu

Figure 1. General appearance

https://en.wikipedia.org/wiki/Dolichostenomelia%22%20%5Co%20%22Dolichostenomelia




https://en.wikipedia.org/wiki/Arachnodactyly%22%20%5Co%20%22Arachnodactyly


https://en.wikipedia.org/wiki/Heart_murmur%22%20%5Co%20%22Heart%20murmur


https://en.wikipedia.org/wiki/Scoliosis%22%20%5Co%20%22Scoliosis




https://en.wikipedia.org/wiki/Lordosis%22%20%5Co%20%22Lordosis


https://en.wikipedia.org/wiki/Pectus_carinatum%22%20%5Co%20%22Pectus%20carinatum

https://en.wikipedia.org/wiki/Pectus_carinatum%22%20%5Co%20%22Pectus%20carinatum

https://en.wikipedia.org/wiki/Sternum%22%20%5Co%20%22Sternum

https://en.wikipedia.org/wiki/Sternum%22%20%5Co%20%22Sternum

https://en.wikipedia.org/wiki/Hypermobility_(joints)%22%20%5Co%20%22Hypermobility%20(joints)


https://en.wikipedia.org/wiki/High-arched_palate%22%20%5Co%20%22High-arched%20palate


https://en.wikipedia.org/wiki/Flat_feet%22%20%5Co%20%22Flat%20feet

https://en.wikipedia.org/wiki/Flat_feet%22%20%5Co%20%22Flat%20feet

https://en.wikipedia.org/wiki/Hammer_toe%22%20%5Co%20%22Hammer%20toe


https://en.wikipedia.org/wiki/Speech_disorder%22%20%5Co%20%22Speech%20disorder

https://en.wikipedia.org/wiki/Speech_disorder%22%20%5Co%20%22Speech%20disorder

48

The answer is: d) Marfan SyndromeMarfan Syndrome is an autosomal dominant

genetic disorder of the connective tissue. Many different signs and symptoms are variably associated with Marfan syndrome. The most prominent of these affects in various degrees, the skeletal, cardiovascular, and ocular systems, but all fibrous connective tissue throughout the body can be affected (1,2).

Marfan syndrome affects males and females equally, and the mutation shows no ethnic or geographical bias. Estimates indicate about 2-3 per 10,000 individuals have Marfan syndrome. Most individuals with Marfan syndrome have another affected family member. Approximately 15–30% of

all cases are due to de novo genetic mutations; such spontaneous mutations occur in about one in 20,000 births (1-3).

The two primary features of Marfan syndrome are vision problems caused by a dislocated lens (ectopia lentis) in one or both eyes and an aortic aneurysm or aortic dissection. Tthe major sign that would lead a doctor to consider an underlying condition is a dilated aorta or an aortic aneurysm. Fatigue, shortness of breath, heart palpitations, racing heartbeats, or chest pain radiating to the back, shoulder, or arm may accompany. Cold arms, hands, and feet can also be linked to Marfan syndrome because of inadequate circulation. A heart murmur,

Toprak D et al. Photo Quiz: Abnormal Body Appearance

Figure 3. Chest deformity Figure 4. Scoliosis of the patient

Figure 2. Hands of the patient


https://en.wikipedia.org/wiki/Dominance_(genetics)%22%20%5Co%20%22Dominance%20(genetics)

https://en.wikipedia.org/wiki/Dominance_(genetics)%22%20%5Co%20%22Dominance%20(genetics)

https://en.wikipedia.org/wiki/Genetic_disorder%22%20%5Co%20%22Genetic%20disorder

https://en.wikipedia.org/wiki/Genetic_disorder%22%20%5Co%20%22Genetic%20disorder

https://en.wikipedia.org/wiki/Connective_tissue%22%20%5Co%20%22Connective%20tissue

https://en.wikipedia.org/wiki/Connective_tissue%22%20%5Co%20%22Connective%20tissue

https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_sign%22%20%5Co%20%22Medical%20sign

https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_sign%22%20%5Co%20%22Medical%20sign

https://en.wikipedia.org/wiki/Symptom%22%20%5Co%20%22Symptom

https://en.wikipedia.org/wiki/Symptom%22%20%5Co%20%22Symptom

https://en.wikipedia.org/wiki/Genetic_mutation%22%20%5Co%20%22Genetic%20mutation

https://en.wikipedia.org/wiki/Genetic_mutation%22%20%5Co%20%22Genetic%20mutation

https://ghr.nlm.nih.gov/art/large/dislocation-of-lens-eye.jpeg%22%20%5Co%20%22Show%20picture

https://ghr.nlm.nih.gov/art/large/dislocation-of-lens-eye.jpeg%22%20%5Co%20%22Show%20picture

https://en.wikipedia.org/wiki/Annuloaortic_ectasia%22%20%5Co%20%22Annuloaortic%20ectasia

https://en.wikipedia.org/wiki/Annuloaortic_ectasia%22%20%5Co%20%22Annuloaortic%20ectasia

https://en.wikipedia.org/wiki/Aortic_aneurysm%22%20%5Co%20%22Aortic%20aneurysm

https://en.wikipedia.org/wiki/Aortic_aneurysm%22%20%5Co%20%22Aortic%20aneurysm

https://en.wikipedia.org/wiki/Fatigue_(medical)%22%20%5Co%20%22Fatigue%20(medical)

https://en.wikipedia.org/wiki/Fatigue_(medical)%22%20%5Co%20%22Fatigue%20(medical)

https://en.wikipedia.org/wiki/Dyspnea%22%20%5Co%20%22Dyspnea

https://en.wikipedia.org/wiki/Dyspnea%22%20%5Co%20%22Dyspnea

https://en.wikipedia.org/wiki/Heart_palpitations%22%20%5Co%20%22Heart%20palpitations

https://en.wikipedia.org/wiki/Heart_palpitations%22%20%5Co%20%22Heart%20palpitations

https://en.wikipedia.org/wiki/Tachycardia%22%20%5Co%20%22Tachycardia




https://en.wikipedia.org/wiki/Angina_pectoris%22%20%5Co%20%22Angina%20pectoris




49

abnormal reading on an ECG, or symptoms of angina can indicate further investigation (2,3).

Pulmonary symptoms are not a major feature of Marfan syndrome, but spontaneous pneumothorax is common. Other possible pulmonary manifestations of Marfan syndrome include sleep apnea and idiopathic obstructive lung disease (4).

Patients may have limited range of motion in the hips due to the femoral head protruding into abnormally deep hip sockets (2).

Most of the readily visible signs are associated with the skeletal system. Many individuals with Marfan syndrome grow to above-average height, and some have disproportionately long, slender limbs with thin, weak wrists and long fingers and toes. Besides affecting height and limb proportions, people with Marfan syndrome may have scoliosis, thoracic lordosis, pectus excavatum or pectus carinatum, abnormal joint flexibility, a high-arched palate with crowded teeth and an overbite, flat feet, hammer toes, stooped shoulders, and unexplained stretch marks on the skin (1,4).

The diagnosis of Marfan syndrome is based on family history and a combination of major and minor indicators of the disorder, rare in the general population, that occur in one individual. Also it can be diagnosed often based on the Ghent criteria (2-4)

There is no cure for Marfan syndrome, it is treated symptomatically. The goal of treatment is to slow the progression of aortic dilation and damage to heart valves by eliminating arrythmias, minimizing the heart rate, and minimizing blood pressure

Management often includes the use of beta blockers such as propranolol or if not tolerated

calcium channel blockers or ACE inhibitors. Surgery may be required to repair the aorta or replace a heart valve. It is recommended that hard exercise be avoided (3,4).

Regular checkups to monitor the health of the heart valves and the aorta is necessary. The goal of treatment is to slow the progression of aortic dilation and damage to heart valves by eliminating arrythmias, minimizing the heart rate and minimizing blood pressure (1,2).

Lens dislocation in Marfan syndrome with the lens being kidney-shaped and resting against the ciliary body. Other signs and symptoms affecting the eye include increased length along an axis of the globe, myopia, corneal flatness, strabismus, exotropia and esotropia.

Due to dural ectasia, lower back pain, leg pain, abdominal pain, other neurological symptoms in the lower extremities, or headaches – symptoms which usually diminish when lying flat can ocur (1,2,4). This symptom was the prime complaint of our patient.

Surgery may be needed for progressive aort aneurysm and spinal abnormalities and ocular problems. Recurrent pneumothoraces also might require chest surgery.

Differential Diagnosis

Many other disorders can produce the same type of body characteristics as Marfan syndrome. Genetic testing and evaluating other signs and symptoms can help to differentiate them. The differential diagnosis of Marfan Syndrome from the other choices:

a) Loeys–Dietz syndrome: It is an autosomal

Euras J Fam Med 2017;6(1):47-50

Figure 5,6. A high-arched palate with crowded teeth and an overbite

https://en.wikipedia.org/wiki/Beta_blocker%22%20%5Co%20%22Beta%20blocker

https://en.wikipedia.org/wiki/Propranolol%22%20%5Co%20%22Propranolol

https://en.wikipedia.org/wiki/Loeys%E2%80%93Dietz_syndrome

https://en.wikipedia.org/wiki/Electrocardiogram%22%20%5Co%20%22Electrocardiogram

https://en.wikipedia.org/wiki/Electrocardiogram%22%20%5Co%20%22Electrocardiogram



https://en.wikipedia.org/wiki/Pulmonary%22%20%5Co%20%22Pulmonary

https://en.wikipedia.org/wiki/Pulmonary%22%20%5Co%20%22Pulmonary

https://en.wikipedia.org/wiki/Pneumothorax%22%20%5Co%20%22Pneumothorax

https://en.wikipedia.org/wiki/Pneumothorax%22%20%5Co%20%22Pneumothorax

https://en.wikipedia.org/wiki/Idiopathic%22%20%5Co%20%22Idiopathic

https://en.wikipedia.org/wiki/Idiopathic%22%20%5Co%20%22Idiopathic

https://en.wikipedia.org/wiki/Femoral_head%22%20%5Co%20%22Femoral%20head

https://en.wikipedia.org/wiki/Femoral_head%22%20%5Co%20%22Femoral%20head

https://en.wikipedia.org/wiki/Protrusio_acetabuli%22%20%5Co%20%22Protrusio%20acetabuli

https://en.wikipedia.org/wiki/Protrusio_acetabuli%22%20%5Co%20%22Protrusio%20acetabuli













https://en.wikipedia.org/wiki/Stretch_marks%22%20%5Co%20%22Stretch%20marks

https://en.wikipedia.org/wiki/Stretch_marks%22%20%5Co%20%22Stretch%20marks

https://en.wikipedia.org/wiki/Cardiac_arrhythmia%22%20%5Co%20%22Cardiac%20arrhythmia

https://en.wikipedia.org/wiki/Cardiac_arrhythmia%22%20%5Co%20%22Cardiac%20arrhythmia

https://en.wikipedia.org/wiki/Heart_rate%22%20%5Co%20%22Heart%20rate


https://en.wikipedia.org/wiki/Blood_pressure%22%20%5Co%20%22Blood%20pressure








https://en.wikipedia.org/wiki/Calcium_channel_blocker%22%20%5Co%20%22Calcium%20channel%20blocker

https://en.wikipedia.org/wiki/Calcium_channel_blocker%22%20%5Co%20%22Calcium%20channel%20blocker

https://en.wikipedia.org/wiki/ACE_inhibitor%22%20%5Co%20%22ACE%20inhibitor

https://en.wikipedia.org/wiki/ACE_inhibitor%22%20%5Co%20%22ACE%20inhibitor

https://en.wikipedia.org/wiki/Heart_valve%22%20%5Co%20%22Heart%20valve








https://en.wikipedia.org/wiki/Lens_dislocation%22%20%5Co%20%22Lens%20dislocation

https://en.wikipedia.org/wiki/Lens_dislocation%22%20%5Co%20%22Lens%20dislocation

https://en.wikipedia.org/wiki/Ciliary_body%22%20%5Co%20%22Ciliary%20body

https://en.wikipedia.org/wiki/Ciliary_body%22%20%5Co%20%22Ciliary%20body

https://en.wikipedia.org/wiki/Near-sightedness%22%20%5Co%20%22Near-sightedness

https://en.wikipedia.org/wiki/Near-sightedness%22%20%5Co%20%22Near-sightedness

https://en.wikipedia.org/wiki/Strabismus%22%20%5Co%20%22Strabismus

https://en.wikipedia.org/wiki/Strabismus%22%20%5Co%20%22Strabismus

https://en.wikipedia.org/wiki/Esotropia%22%20%5Co%20%22Esotropia

https://en.wikipedia.org/wiki/Esotropia%22%20%5Co%20%22Esotropia

https://en.wikipedia.org/wiki/Dural_ectasia%22%20%5Co%20%22Dural%20ectasia

https://en.wikipedia.org/wiki/Dural_ectasia%22%20%5Co%20%22Dural%20ectasia





50

dominant genetic connective tissue disorder. The disorder is marked by aneurysms in the aorta, often in children.. Cardiac defects and club foot may be noted at birth. Findings of hypertelorism (widely spaced eyes), bifrid or split uvula, bifid uvula or cleft palate, arterial tortuosity and skin findings such as easy bruising or abnormal scars may distinguish Loys-Dietz from Marfan syndrome (1,5).

b) Kashin-Beck disease: The clinical manifestations are related to decrease in growth and multiple joint damage. The worst form of the disease starts at childhood (age 2–3 years) and may result in dwarfism. Signs of symmetrical severe articular deformities caused by primary epiphyseal destruction are followed by severe cartilage destruction resulting in restriction of movements and metaphyseal enlargement. The distal joints of the upper and lower limbs are most often and most severely affected. Frequently involved joints are the ankle-, wrist-, knee- and elbow joint. Patients experience arthritic pain, morning stiffness, shortened fingers, deformed and/or enlarged joints, with limited motion in the extremities (2,6).

c) Klinefelter syndrome: In XXY (Klinefelter) syndrome no associated lens dislocation or aortic aneurysm. Mental deficiency and hypogonadism accompanied the clinic. Also karyotype reveals extra X chromosome in Klinefelter syndrome (4,7)

e) Ehlers–Danlos syndrome (EDS): EDS is caused by a defect in the structure, production, or processing of collagen or proteins that interact with collagen. In EDS Joint hypermobility more common presentation. Type IV variety, which most commonly affects the aorta, is characterised by thin skin and bleeding disorders with increased bruising. Differential diagnosis can be done by Skin biopsy for abnormal collagen and DNA testing for gene mutation (8).

In Marfan syndrome, the joints are very mobile and similar cardiovascular complications occur. People with EDS tend to have a "Marfanoid" appearance (e.g., tall, skinny, long arms and legs, "spidery" fingers). However, physical appearance and features in several types of Ehlers-Danlos Syndrome also have characteristics including short stature, large eyes, and the appearance of a small mouth and chin, due to a small palate. The palate can have a high arch, causing dental crowding. Blood vessels can sometimes be easily seen through translucent skin, especially on the chest (1,8).

Besides thin skin with visible veins; easy bruising; small joint laxity; rupture of hollow organs as well as medium- and large-size arteries, skin biopsy for abnormal collagen and DNA testing for gene mutation can be used for differentiating these diseases (1,2,4,8).

Toprak D et al. Photo Quiz: Abnormal Body Appearance

1. Dietz HC [Internet]. Marfan syndrome [cited 2017 Mar 26]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1335/

2. Ammash NM, Sundt TM, Connolly HM. Marfan syndrome-diagnosis and management. Curr Probl Cardiol 2008;33(1):7-39.

3. Keane MG, Reed E. Pyeritz medical management of marfan syndrome. Circulation 2008;117(21):2802-13.

4. Pepe G, Giusti B, Sticchi E, Abbate R, Gensini

GF, Nistri S. Marfan syndrome: current perspectives. Appl Clin Genet 2016;9:55-65. doi: 10.2147/TACG.S96233

5. Loeys Dietz Syndrome Foundation [Internet]. Differential diagnosis [cited 2017 Mar 26]. Available from: http:// www.loeysdietz.org/en/medical-information/differential-diagnosis

6. Schepman K, Engelbert RHH, Visser MM, Yu C, de Vos R. Kashin Beck Disease: more than just osteoarthrosis.

Int Orthop 2011;35(5):767-76.

7. Defendi GL [Internet]. Klinefelter Syndrome differential diagnoses [cited 2017 Mar 26]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/945649-differential

8. Schwartz RA [Internet]. Ehlers-Danlos Syndrome differential diagnoses [cited 2017 Mar 25]. Available from: http:// emedicine.medscape.com/article/1114004-differential

References

https://en.wikipedia.org/wiki/Aneurysms%22%20%5Co%20%22Aneurysms

https://en.wikipedia.org/wiki/Aneurysms%22%20%5Co%20%22Aneurysms

https://en.wikipedia.org/wiki/Aorta%22%20%5Co%20%22Aorta

https://en.wikipedia.org/wiki/Aorta%22%20%5Co%20%22Aorta

https://en.wikipedia.org/wiki/Club_foot%22%20%5Co%20%22Club%20foot

https://en.wikipedia.org/wiki/Club_foot%22%20%5Co%20%22Club%20foot

https://en.wikipedia.org/wiki/Bruise%22%20%5Co%20%22Bruise

https://en.wikipedia.org/wiki/Bruise%22%20%5Co%20%22Bruise

https://en.wikipedia.org/wiki/Scar%22%20%5Co%20%22Scar

https://en.wikipedia.org/wiki/Scar%22%20%5Co%20%22Scar

https://en.wikipedia.org/wiki/Collagen%22%20%5Co%20%22Collagen

https://en.wikipedia.org/wiki/Collagen%22%20%5Co%20%22Collagen

https://en.wikipedia.org/wiki/Marfan_syndrome%22%20%5Co%20%22Marfan%20syndrome

https://en.wikipedia.org/wiki/Marfan_syndrome%22%20%5Co%20%22Marfan%20syndrome

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dietz%20HC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20301510

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dietz%20HC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20301510

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sundt%20TM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18155514




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Connolly%20HM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18155514

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Connolly%20HM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18155514

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18155514%22%20%5Co%20%22Current%20problems%20in%20cardiology.




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Giusti%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27274304

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Giusti%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27274304

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sticchi%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27274304




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Abbate%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27274304

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Abbate%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27274304

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gensini%20GF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27274304




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27274304%22%20%5Co%20%22The%20application%20of%20clinical%20genetics.




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schepman%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20544197

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schepman%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20544197

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Engelbert%20RH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20544197

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Engelbert%20RH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20544197

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Visser%20MM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20544197

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Visser%20MM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20544197

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yu%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20544197

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yu%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20544197

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Vos%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20544197






http://emedicine.medscape.com/article/945649-differential




INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Eurasian Journal of Family Medicine (EJFM) is an international journal which publishes clinical and experimental trials, interesting case reports, invited reviews, letters to the Editor, meeting, news and bulletin, clinical news and abstracts of interesting researches conducted in Family Medicine field. The language of the journal is both Turkish and English. The journal is based upon independent and unbiased double-blinded peer-review principles. The Journal is the scientific publication of the Eurasian Society of Family Medicine (ESFAM), and is published three times per year.

The authors are responsible for the scientific content of the material to be published.

Scientific Review and AcceptanceManuscripts must only be submitted electronically

through the following website: www.ejfm.org.Only the papers that have not previously been

published or under review in any scientific publication are accepted for publication. Manuscripts that have been presented orally or as a poster must be stated on the title page with the date and the place of the congress. All articles submitted for publication are peer-reviewed for their suitability for the Journal. Papers do not comply with the format of the Journal will be returned to the author without further review. Therefore, to avoid time and work loss, authors must carefully review the rules of the journal.

Manuscripts that comply with the main rules of the journal are sent to at least two reviewers from Advisory Board, and the reviewers are asked for opinion about the suitability of the paper for publication. The reviewed manuscripts are then re-reviewed by the Editorial Board and the publisher and volume of the manuscripts are arranged.

All submissions must be accompanied by a signed statement of scientific contributions and responsibilities of all authors and a statement declaring the absence of conflict of interests.

Any institution, organization, pharmaceutical or medical company providing any financial or material support, in whole or in part, must be disclosed in a footnote. Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication available at www.icmje.org

The Advisory Board, Editorial Board and the Publisher have the authority to edit the manuscripts,

request changes in the format of the manuscripts, and make reductions within the authors' knowledge in typographic control. Until the required changes and edits have been made, the papers will not be preceded for publication.

Manuscript PreparationThe manuscript file should include title page, abstracts

and keywords, text, references, tables (each table on a separate page), figure legends (if any) in the mentioned order.

Title page: Title page should include the title of the manuscript, the name(s) and institution(s) of the author(s) and telephone, postal address and e-mail address of the corresponding author.

Abstracts: Abstract should follow the title. Turkish and English abstracts must be included. For the manuscripts submitted from outside of Turkish speaking countries, editorial team will provide the translation into Turkish upon request. For research articles, abstracts should be structured as follows; Aim, Methods, Results, Conclusion, and should not exceed 200 words. Abstracts of case reports should mainly include information about the case and should consist of a short and single paragraph.

Keywords: At least two keywords should be written both in Turkish and English. Keywords must be selected from “Medical Subject Headings” (MESH) available through: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.

Main text file: The main text should be structured as follows: Introduction, Methods, Results, Discussion, Authors Contributions, Acknowledgements, Conflict of Interest Disclosure and References. The sections do not have to begin on separate pages. Case reports should also be structured as Introduction, Case(s) and Discussion following the titles and abstracts. Author names and their institutional information, figures and illustrations should not be present in the manuscript file.

References: Reference listing must be in accordance with ICMJE standards and numbered consecutively at the end of the manuscript in the order in which they are mentioned in the text. Journal abbreviations should be in Index Medicus style. If there are more than six authors, it should be abbreviated with the use of "et al.". Authors should only cite the articles that they have directly used. Our journal does not approve the citations made from references of any other articles. If a reference is considered not to be directly cited, the reference(s) must be verified by the authors against the original documents by sending the

Euras J Fam Med

http://www.ejfm.org

http://www.ejfm.org

http://www.icmje.org


INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Eurasian Journal of Family Medicine (EJFM) is an international journal which publishes clinical and experimental trials, interesting case reports, invited reviews, letters to the Editor, meeting, news and bulletin, clinical news and abstracts of interesting researches conducted in Family Medicine field. The language of the journal is both Turkish and English. The journal is based upon independent and unbiased double-blinded peer-review principles. The Journal is the scientific publication of the Eurasian Society of Family Medicine (ESFAM), and is published three times per year.

The authors are responsible for the scientific content of the material to be published.

Scientific Review and AcceptanceManuscripts must only be submitted electronically

through the following website: www.ejfm.org.Only the papers that have not previously been

published or under review in any scientific publication are accepted for publication. Manuscripts that have been presented orally or as a poster must be stated on the title page with the date and the place of the congress. All articles submitted for publication are peer-reviewed for their suitability for the Journal. Papers do not comply with the format of the Journal will be returned to the author without further review. Therefore, to avoid time and work loss, authors must carefully review the rules of the journal.

Manuscripts that comply with the main rules of the journal are sent to at least two reviewers from Advisory Board, and the reviewers are asked for opinion about the suitability of the paper for publication. The reviewed manuscripts are then re-reviewed by the Editorial Board and the publisher and volume of the manuscripts are arranged.

All submissions must be accompanied by a signed statement of scientific contributions and responsibilities of all authors and a statement declaring the absence of conflict of interests.

Any institution, organization, pharmaceutical or medical company providing any financial or material support, in whole or in part, must be disclosed in a footnote. Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication available at www.icmje.org

The Advisory Board, Editorial Board and the Publisher have the authority to edit the manuscripts,

request changes in the format of the manuscripts, and make reductions within the authors' knowledge in typographic control. Until the required changes and edits have been made, the papers will not be preceded for publication.

Manuscript PreparationThe manuscript file should include title page, abstracts

and keywords, text, references, tables (each table on a separate page), figure legends (if any) in the mentioned order.

Title page: Title page should include the title of the manuscript, the name(s) and institution(s) of the author(s) and telephone, postal address and e-mail address of the corresponding author.

Abstracts: Abstract should follow the title. Turkish and English abstracts must be included. For the manuscripts submitted from outside of Turkish speaking countries, editorial team will provide the translation into Turkish upon request. For research articles, abstracts should be structured as follows; Aim, Methods, Results, Conclusion, and should not exceed 200 words. Abstracts of case reports should mainly include information about the case and should consist of a short and single paragraph.

Keywords: At least two keywords should be written both in Turkish and English. Keywords must be selected from “Medical Subject Headings” (MESH) available through: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.

Main text file: The main text should be structured as follows: Introduction, Methods, Results, Discussion, Authors Contributions, Acknowledgements, Conflict of Interest Disclosure and References. The sections do not have to begin on separate pages. Case reports should also be structured as Introduction, Case(s) and Discussion following the titles and abstracts. Author names and their institutional information, figures and illustrations should not be present in the manuscript file.

References: Reference listing must be in accordance with ICMJE standards and numbered consecutively at the end of the manuscript in the order in which they are mentioned in the text. Journal abbreviations should be in Index Medicus style. If there are more than six authors, it should be abbreviated with the use of "et al.". Authors should only cite the articles that they have directly used. Our journal does not approve the citations made from references of any other articles. If a reference is considered not to be directly cited, the reference(s) must be verified by the authors against the original documents by sending the

Euras J Fam Med

http://www.ejfm.org

http://www.ejfm.org



YAZARLARA BİLGİ

Avrasya Aile Hekimliği Dergisi (EJFM), Aile Hekimliği alanında yapılan klinik çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlayan; yayın dili Türkçe ve İngilizce olan, bağımsız ve önyargısız çift-kör hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan uluslararası bir dergidir. Dergi, Avrasya Aile Hekimliği Derneği’nin (ESFAM) bilimsel içerikli yayın organı olup yılda 3 sayı yayınlanır.

Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir.

Bilimsel Değerlendirme ve Yayına KabulYazılar sadece http://www.ejfm.org adresinden online

olarak gönderilmelidir. Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmış ya da değerlendirme sürecinde olmaması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir.

Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin formatına uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarına iade edilir. Bu nedenle, gereksiz yere zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazı sahipleri dergi kurallarını dikkatli incelemek zorundadır.

Derginin temel kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Danışma Kurulundan en az iki üyeye gönderilir ve bu üyelerden yayına uygun olup olmadığı konusunda görüşleri alınır. Bu incelemeden geçen yazılar, Yayın Kurulu tarafından tekrar değerlendirilir ve basılacağı yer ve sayı kararlaştırılır.

Tüm yazarlar bilimsel katkılarını, sorumluluklarını ve çıkar çatışması olmadığını bildiren toplu imza ile yayına katılmalıdır.

Araştırmalara yapılan kısmi de olsa nakdi ya da ayni yardımların hangi kurum, kuruluş, ilaç-gereç firmalarınca yapıldığı dip not olarak bildirilmelidir.

Makalelerin formatı ICMJE-Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication (www.icmje.org) kurallarına göre düzenlenmelidir.

Danışma Kurulu, Yayın Kurulu ve Yayıncı dizgi ve kontrol aşamasında, yazılarda düzeltme yapmak, biçiminde değişiklikler istemek ve yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak yetkisine sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik

ve düzeltmeler yapılana kadar, söz konusu yazılar yayın programına alınmayacaktır.

Makalenin HazırlanmasıYazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla,

başlık sayfası, Türkçe ve İngilizce özetler ve anahtar sözcükler, makalenin metinleri, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır.

Başlık sayfası: Başlık sayfası yazının başlığını, yazar(lar)ın isim ve çalıştıkları kurumları ve sorumlu yazarın telefon, adres ve elektronik posta bilgilerini içermelidir.

Özetler: İkinci sayfada Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. Araştırma makalelerinde özetler; Amaç, Yöntemler, Bulgular, Sonuç bölümlerine ayrılmalı ve toplamı 200 sözcüğü geçmemelidir. Olgu sunumlarının özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermeli, kısa ve tek paragraf olmalıdır.

Anahtar kelimeler: En az iki adet anahtar kelime Türkçe ve İngilizce olarak “Medical Subject Headings (MESH)”e uygun verilmelidir. İngilizce anahtar kelimeler için www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html ve Türkçe anahtar kelimeler için www.bilimterimleri .com adreslerinden yararlanılabilir.

Tam metin dosyası: Giriş, Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Çıkar Çatışması Beyanı, ve Kaynaklar şeklinde oluşturulmalıdır. Metin dosyasında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur. Olgu sunumları da, başlık ve özetlerden sonra Giriş, Olgu(lar) ve Tartışma şeklinde düzenlenmelidir. Metin dosyasının içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır.

Kaynaklar: Kaynak yazım stilleri ICMJE kurallarına göre yapılmalı ve yazı içinde geçiş sırasına göre makale sonunda listelenmelidir. Kullanılacak kısaltmalar Index Medicus'a uygun olmalıdır. Yazar sayısı altıdan fazla ise sonraki isimler Türkçe makalelerde "ve ark." İngilizce makalelerde ise "et al." şeklinde kısaltılmalıdır. Yazarlar yalnızca doğrudan yararlandıkları kaynakları yazılarında gösterebilirler. Dergimiz, başka çalışmalarda bildirilen kaynakların aktarma şeklinde kullanılmasını kesinlikle benimsememektedir. Bir kaynağın aslından yararlanıl-mamış olduğu düşünüldüğünde, yazarından söz konusu kaynak ya da kaynakların ilk sayfalarının fotokopilerini

Euras J Fam Med

http://www.ejfm.org

http://www.ejfm.org



http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html

http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html

http://www.bilimterimleri.com

http://www.bilimterimleri.com

YAZARLARA BİLGİ

göndermesi istenir. Yayınlanmamış ve sayfa numaralarıyla verilemeyecek kaynak (yayınlanmamış kongre, sempoz- yum, toplantı, vb. belgeleri) kullanılamaz. Çeşitli kaynak tiplerinin kullanımı hakkında daha fazla bilgi için yazarlar “NLM’s Citing Medicine” kaynağına başvurabilirler.

Kaynakların yazımı için örnekler (Noktalama işaretlerine lütfen dikkat ediniz):

Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa no’su belirtilmelidir. Örnek:

Yabancı dilde yayınlanan makaleler için;Marakoglu K, Toprak D, Taner S, Ozdemir S, Erdem

D, Bodur S. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey. Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54.

Türkçe makaleler için;Öztürk Ö, Seven H. (Comparison of Late Term

Treatment with “Steroid” and “Hyperbaric Oxygen Aided Steroid” in Idiopathic Sudden Hearing Loss). Euras J Fam Med 2012;1(2):63-8.

Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. Örnek:

Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;Eyler AE, Biggs WS. Medical Human Sexuality in

Family Medicine Practice. In: Rakel RE, ed. Textbook of Family Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. p.1335-55.

Türkçe kitaplar için;Tür A. (Emergency airway management and

endotracheal intubation). Şahinoğlu AH, editör. Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavileri. 2. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2003. p.9-16.

Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için; Yazar(lar)ın/editörün soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. Örnek:

Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the

exocrine pancreas. Tumors of the Pancreas. 2nd ed. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1997. p.145-210.

Türkçe kitaplar için;Eken A. (Cosmeceutical ingredients: drugs to

cosmetics products). Kozmesötik Etken Maddeler. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2006. p.1-7.

Sadece online yayınlar için; DOI tercih edilen on-line referanstır.

Websiteleri için; Yazar(lar)/Organizasyon, (Internet), başlık, sayfa güncelleme tarihi, erişim tarihi ve web adresi belirtilmelidir. Örnek:

AMA: helping doctors help patients (Internet). Chicago: American Medical Associat ion;2007. http://www.ama-assn.org/ adresinden 27.02.2007 tarihinde erişilmiştir.

Tablo, Şekil, Grafik ve Fotoğraflar: Tablo, şekil ve g r a f i k l e r y a z ı n ı n i ç i n e y e r l e ş t i r i l m i ş h a l d e gönderilmemelidir. Tablolar her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil, grafik ve fotoğrafların her biri ayrı bir imaj dosyası olarak yüksek çözünürlüklü jpeg formatında gönderilmelidir. Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin yazıda nerede geçtiği belirtilmelidir.

EtikDeneysel, klinik ve ilaç araştırmaları için ilgili

uluslararası anlaşmalara uygun etik komisyon raporu gerekmektedir:

WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, October 2013, Fortaleza, Brazil (available at: http://www.ub.edu/ recerca/Bioetica/doc/Declaracio_Helsinki_2013.pdf)

Guide for the care and use of laboratory animals 8th edition (available at: http://grants.nih.gov/grants/olaw/ Guide-for-the-care-and-use-of-Laboratory-animals.pdf)

Euras J Fam Med

http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine/

http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine/

http://www.ub.edu/recerca/Bioetica/doc/Declaracio_Helsinki_2013.pdf




http://grants.nih.gov/grants/olaw/Guide-for-the-care-and-use-of-Laboratory-animals.pdf




Documents

EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE ğ