Etude de l’observance dans la schizophrénie: données actuellesD. MisdrahiCH Charles Perrens, Bordeaux

SFAP HEGP, Paris le 16 octobre 2009

Phénomène multifactoriel et dynamique

Pas de stabilité temporelle Continuum plutôt qu’une partition dichotomique

Accep

tan

ce

EXECUTIONof the drug regimen

PERSISTENCE (days)

Drug prescription

Endprescriptio

n

Dis

con

tin

uati

on

QUALITY OF

Vrijens et al., 2008, BMJ

ADHERENCE

Mesures variées et non standardisées

Méthodes directes dosage plasmatique insuffisant (prise quelques

jours avant le dosage sanguin, effet blouse blanche…)

MEMS, pilulier: ouverture n’est pas équivalent à une prise…

Méthodes indirectes Auto questionnaires, jugement de médecin, avis de l’entourage

Revue de 161 études sur l’observance

Velligan et al., Scz Bull, 2006

Pas de GOLD Standard:Pas de GOLD Standard: Associations de plusieurs méthodesAssociations de plusieurs méthodes

50 patients schizophrènes ambulatoiresEvaluation toutes les 2 semaines pendant 12 semaines

% de patient identifiés comme observant

Comparaison MEMS / Evaluation clinique

Byerly et al., Psychiatry Research (2004)

L’observance dans différentes pahologies

PKC: N~20,000 patients

Vrijens et al., Clinical Pharmacology and Therapeutics 2005

Au total, 50% des patients ont arrêté leur traitement après 12 mois

MEMS® monitor

Events recording and storage

MEMS® reader

Communication device Internet

www.medamigo.com

Advanced technology on monitoring dosing histories: MEMS®

Medication Event Monitoring System ® from AARDEX (Advanced Analytical Research on Drug Exposure)

A

Dosing Date (in Relative Dates)

Dosing Time (in 24 Hours)

0 20 40 60 80

00

06

12

18

24

6 0123456 0123456 0123456 0123456 0123456 0123456 0123456 0123456 012345

6 0123456 0123456 012

Perfect adherence

0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday

Chronology plot

B

Dosing Date (in Relative Dates)

Dosing Time (in 24 Hours)

0 20 40 60 80

00

06

12

18

24

123456 01

23456 0

12345

6 012345

6 0

123456

0

123456 0

12345

6 0

12345

66 012345

6

0

123456 0

123456 0

12345

6

A patient with delayed intake during the weekends

0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday

Chronology plot

C

Dosing Date (in Relative Dates)

Dosing Time (in 24 Hours)

0 20 40 60 80

00

06

12

18

24

0

451

2

3

4

5

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3

4

5

3

64

0

2

5 4

6

1

1

4

4

5

0

1 3

45

0

2 1

A « random » patientDrug holiday

0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday

Chronology plot

Chronology plot

Dosing Date (in Relative Dates)

Dosi

ng T

ime (

in 2

4 H

ours

)

0 20 40 60 80

00

06

12

18

24

6 01234

56 0123456 0123456 0

123

4

56 0

1

23

4

5

6

012

3

45

6 01

23

A non persistent patient

0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday

Interruption prématurée: cohorte américaine

Etude CATIE multicentrique (57 sites) portant sur 1493 patients inclus entre 2001 et 2004

Evaluation comparative de la durée du maintien sous traitement par voie orale de 5 AP

64% à 82% des patients ont arrêté l’AP avant 18 mois

Principales causes d’interruption Décision du patient 40%, Absence d’efficacité

32%, Intolérance 20%, Autres raisons 7%

Lieberman et al. (2005)NEJM, 353(12)

Observance et rémission

Rémission selon les critères d’Andreasen (Remission in Schizophrenia Working Group (Andreasen et al., 2005)

Equipe de Barcelone, 17 régions impliquées en Espagne

A l’inclusion sur 1010 patients, 45% (N=452) remplissent les critères de rémission

Après un an 10 % patients ne remplissent plus les critères de rémission

Ciudad A et al. Schizophr Res. 2009 Mar;108(1-3):214-22. Epub 2009 Jan 24

Ciudad A et al. Schizophr Res. 2009 Mar;108(1-3):214-22. Epub 2009 Jan 24

Rechute et premier épisode

118 patients pour un premier épisode

Risque cumulé d’une première rechute dans les 5 ans est de 81,9%

Observance déterminer avec certitude Option d’arrêt du traitement après un an de

stabilité clinique

Robinson et al, 1999; Arch Gen Psychiatry

Observance et rechute

Robinson et al, 1999; Arch Gen Psychiatry

Observance et risque de ré-hospitalisation

Valenstein M et al. Medical Care. 2002;40:630-639.

MPR<0.8 X 2.4 le risque d’hospitalisation

Observance et risque de rechute

Une interruption du traitement de moins de 10 jours multiplie par 2 le risque de rechute

Weiden PJ et al. Psychiatry services 2004;55 (8):886-891

Hypothèse d’une toxicité cérébrale des états psychotiques

Etude sur 5 ans comparés à des sujets sains (N=96)

Le nombre d’hospitalisation est associée à une diminution importante de la substance grise du gyrus frontal sup.

Van Haren et al, neuropsychopharmacology (2007) 32 2057-2066

Observance et risque suicidaire

Herings RM, Erkens JA Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2003;12:423-424

Sans interruption 30 jours d’interruption

20

72.1

80

60

40

20

0

Tentatives de suicide

(‰ patients/années)

Conséquences de la rechute

Biologiques Augmentation de l’intensité symptomatique Altération neurobiologiques Augmentation du temps de rémission

Psychologiques Augmentation du risque suicidaire Détresse du sujet Isolement social, ruptures familiales

Sociales Hospitalisations contraintes Augmentation des couts Augmentation de la durée des hospitalisations Risque de comportements violents

Déterminants Liés au patients

Défaut d’insight Comorbidité addictive Variables sociodémographiques, intensité

symptomatique

Liés au traitement Efficacité perçue supplante la gène des effets II

Détresse due aux effets secondaires facteur de non observance

Opinion du patient sur le traitement, croyance sur l’efficacité

Liés à la relation thérapeutique Qualité de l’alliance thérapeutique

2 facteurs:- psychoéducation- empathie ressentie Bonne corrélation Alliance et

MARS

Misdrahi D. et al. Compr Psychiatry; 2009

Les Déterminants de l’observanceEtude en condition naturelle

Plus de 1800 patients inclus

Observance évaluée par autoquestionnaire (MAQ) et hétéro évaluation faite par le psychiatre

Insight (G12), alliance thérapeutique (4PAS)

Misdrahi et al., L’Encephale, Paris 2009

Les résultats

Misdrahi et al., APA, San Francisco 2009

Alliance thérapeutique en fonction du diagnostic, de la gravité et de l’insight

Alliance en fonction de l’observance

Etude hollandaise, N=195

Compliance

Symptômes psychotiques

Effets secondaires

Qualité de viePas d’association

-0.17

-0.23

0.22

-0.48

0.33

Staring et al, Schizophrenia Research, 113 (2009); 27-33Fewer symptoms vs. more side-effects in schizophrenia? Opposing pathwaysbetween antipsychotic medication compliance and quality of life

Psychoéducation et observance

Meta analyse Nosé et al. Br J Psychiatry (2003)

Nombre moyen de patient inclus est de 149 dans 24 essais contrôlés, randomisés

Sur une médiane de suivi de 6 mois, le bénéfice de l’intervention sur l’observance est doublé (OR > 2.59) Perte d’efficacité: nécessité de répéter l’intervention Manque d’étude sur l’impact de la psychoéducation à

long terme > 6mois

Limitations Pas d’insus Patients selectionnés - consentement Variations dans les définitions de l’observance

Conclusion

Consensus dans la littérature Mauvaise adhésion thérapeutique est un facteur de

mauvais pronostic Aggravation de pathologie Augmentation des couts

Intérêt d’un phénomène de forte incidence sur le pronostic et modifiable

Nécessité de développer et d’évaluer l’impact sur l’observance de modèles d’interventions spécifiques

Conclusion

Proposer un diagnostic d’observance Détermination de profiles

Importance de l’estimation Des bénéfices perçues des traitements Du bien-être, satisfaction (développement de

nouveaux outils) De la conscience du trouble De la qualité de la relation thérapeutique (alliance),

Nécessité de développer et d’évaluer l’impact sur l’observance de modèles d’interventions spécifiques

Liés au patient

Défaut d’insight

Comorbidité addictive

Sexe Statut marital (vivre seul) Symptômes négatifs Perturbations cognitives …

Liés au traitement

Médicaments Efficacité perçue (supplante la gène des

effets II) Opinion du patient sur le traitement, croyance

sur l’efficacité

Effets secondaires Dysfonctionnements sexuels souvent ignorés SEP, Poids,…

Complexité de la prescription Nombre de médicaments Nombre de prises

Liés à la relation thérapeutique

Alliance thérapeutique Reconnaissance de la compétence Qualité de la relation

Etude Chinoise

N=508 conditions naturelles, patients ambulatoires

jugement clinique V.S. MARS Fréquence estimée non observance: 26% Se .33 (seulement 32% des patients ayant arrêté

le trt sont identifiés par le clinicien comme non observant)

Spe .84 (84% des patients n’ayant pas arrêté le trt sont identifiés comme tels par le clinicien)

Hui, C. L. et al. (2006). "Anti-psychotics adherence among out-patients with schizophrenia in Hong Kong." Keio J Med 55(1): 9-14

Résultats de l’étude de CiudadFacteurs associés à la

rémission Importance de l’observance pour l’obtention d’une rémission et son maintien à un an

Implication de la symptomatologie dépressive

Importance de la monothérapie antipsychotique

Observance et risque d’hospitalisation

64.000 sujets ambulatoires sur un an entre 1998 et 1999 avec un diagnostic de schizophrénie et un traitement antipsychotique (Veteran Health Admnitration)

Mesure de l’adhérence par le MPR (rapport entre le nombre de jour prescrit et le nombre de jour délivré)

Mauvaise adhésion thérapeutique (MPR<0.8) multiplie le risque d’hospitalisation par 2.4

Augmente la durée des hospitalisations: 33 jours contre 24 jours pour les sujets observant

Valenstein M et al. Medical Care. 2002;40:630-639.

Niveau d’observance et hospitalisation

Données recueillies entre 1998 et 2000

Trois groupes définis selon le niveau d’observance mesuré par MPR Non adhérent: 0 à 0.5 Adhésion partielle 0.5 à 0.79 Adhésion 0.8 à 1

Fréquence des hospitalisations augmentent avec le niveau de non observance (14%, 24% et 35%)

Cout annuel estimé liés aux hospitalisations $1025 chez sujets observant versus $3413 dans le groupe non observant

Gilmer et al. Am J Psychiatry 2004; 161:692–699

Observance et pronostic fonctionnel

1900 patients suivis dans conditions naturelles sur une période de 3 ans

Etude de l’impact de l’observance mesurée la première année sur le pronostic fonctionnel les deux années suivantes

Observance évalué par MPR et interview patients

Deux groupes définis : observant versus non observant

Non observance, facteur de mauvais pronostic: Hospitalisations psychiatriques, violences,

arrestations, altération de la qualité de vie, addiction.

Ascher-Svanum et al. J clin Psy; 2006

Vrijens & Urquhart, 2005 Journal of Antimicrobial Chemotherapy Vrijens et al., 2008, BMJ

ADHERENCEA

ccep

tan

ce

EXECUTIONof the drug regimen

PERSISTENCE (days)

Drug prescription

Endprescriptio

nD

iscon

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QUALITY OF

Une conception pragmatique

Baylé et Misdrahi, (2006)