ETHIEK en CASUISTIEKZelfdoding

Drs. J.L.C. Marechal

1. INLEIDING VAN DE CASUS

Als mens ben je baas over je eigen leven. Iedereen moet zelf kunnen beslissen of hij wil leven of sterven. Een mens is toch vrij om zijn leven te leven of om zijn leven te nemen? Is dit eigenlijk wel waar? Mogen wij ons leven beëindigen als wij het niet meer zien zitten? Gaat onze gekozen dood echt niemand anders aan? Ik zal in dit verslag de casus over zelfdoding behandelen.Ik spreek hier over zelfdoding (suïcidaal gedrag) en niet over zelfmoord. Het spreken over zelfmoord veronderstelt namelijk een negatief standpunt. Zelfmoord is een normatief begrip dat suïcidaal gedrag afwijst. Wat houdt dit suïcidaal gedrag dan eigenlijk in? Suïcidaal gedrag is een doelgericht en gekozen gedrag om het eigen leven te beëindigen.Doordat de laatste jaren het suïcidale gedrag in voornamelijk de industriële landen is toegenomen staat deze casus hoog op onze agenda. Er kan van verschillende kanten naar zelfdoding worden gekeken. Een psychiatrische, sociologische of psychologische invalshoek lijken voor de hand te liggen. Een casuïstisch ethische benadering die ik zal hanteren is minder bekend, ter wel bewust of onbewust iedereen een ethisch standpunt inneemt t.a.v. zelfdoding.De ethiek (= de systematische benadering van de werkelijkheid vanuit het aandachtsveld van het handelen dat als uiteindelijk goed gedaan behoord te worden) zal ik dus betrekken op het thema zelfdoding. Dit kan alleen als we zelfdoding opvatten als een doelgericht en gekozen gedrag om het eigen leven te beëindigen. Deze formulering van zelfdoding, die ik hier herhaal, is ontzettend belangrijk. Hanteren we deze definitie van suïcidaal gedrag namelijk niet dan is het zinloos aan deze gedragswijze waarderingen te hechten als geoorloofd en ongeoorloofd, rechtmatig en onrechtmatig, of laf en moedig. We zouden dan namelijk net zo goed te maken kunnen hebben met moord.Naast deze waarderingen t.a.v. zelfdoding (met nadruk op zelf) kunnen er vragen gesteld worden naar de goedheid of verkeerdheid van het streven en handelen van anderen die een zelfdoding (willen) voorkomen, mogelijk maken of erbij assisteren.Als je de ethiek op het thema zelfdoding betrekt komen er dus vele vragen naar boven. Niet alleen over hen die zichzelf willen doden en hen die dit willen verhinderen of begeleiden, maar ook over de samenleving. In hoeverre is de samenleving schuldig aan het feit dat iemand het niet meer ziet zitten?Mag een samenleving zo ingericht zijn dat voor sommige individuen geen oog is, zodat ze besluiten er een eind aan te maken? En waarom wil een samenleving suïcide gedrag voorkomen, hoever mag ze daarin gaan en waarin bestaat voorkomen?Het is hier minder belangrijk pasklare antwoorden op al die vragen te geven. Ik zal met het stappenmodel van de hedendaagse casuïstiek dit morele vraagstuk proberen te analyseren. Redeneringen gebaseerd op paradigma's en analogieën leiden tot het formuleren van een voorlopig antwoord.

2. DE METHODE VAN DE HEDENDAAGSE CASUISTIEK VOLGENS A.R. JONSEN EN S.TOULMIN TOEGEPAST OP DE CASUS OVER

ZELFDODING

2.1. BESCHRIJVEN VAN DE CASUS

Peter is een man van éénenveertig jaar. Hij is getrouwd met zijn zes jaar jongere vrouw Sandra. Samen hebben ze twee kinderen. Maarten is vijf en Saskia is drie. Het derde kind is opkomst. Het wordt Annabel of Jeroen. Peter zou het liefst nog een jongentje erbij hebben. Het gezin is hechter dan ooit. Alles gaat zoals ze het zich wensen kunnen. Een wanklank is in dit gezin eigenlijk nooit te horen.Peter is verpleger in het Catharina ziekenhuis in Eindhoven. Hij heeft een afwisselende baan en is erg tevreden over zijn werk. Hij is meestal erg vrolijk en in voor een geintje. "Ik mag niet klagen" zegt hij altijd. Omdat hij het zo goed heeft doet hij graag wat voor andere mensen. Niet alleen als verpleger maar ook als mens in het algemeen is hij de steun en toeverlaat van zijn omgeving. Heb je problemen dan is hij nooit te beroerd om te luisteren en waar hij enigszins kan zal hij helpen. Toen ik ging scheiden heeft hij mij weer in mezelf doen geloven. Hij was er voor mij toen iedereen mij leek te verlaten.Peter heeft dus op het eerste gezicht een goed leven. Het is een goede vriend die ik voor geen goud kan missen. Tot mijn grote verbazing, maar ook woede probeerde Peter enkele dagen geleden een einde aan zijn leven te maken. Hij lag daar zo stil, hij lachte. Toen ik hem vond keken zijn ogen mij aan, maar ze keken ook niet. Hij lag daar zo naakt, ontwapenend en bevrijdt. Hij probeerde met pillen zichzelf de dood in te slapen. Maar ik, de vriend van Peter die hij zo vaak geholpen had zorgde er voor dat zijn maag werd leeg gepompt.Ik, zijn gezin en al die andere mensen die hem kennen snappen er helemaal niets meer van. Peter was de man waar iedereen op leunde. Hij leek sterk genoeg om iets van zijn kracht aan ons te geven, zodat ook wij het leven weer even aankonden. Waarom had hij niet even kunnen laten weten dat er iets aan de hand was? De zelfdoding mag dan mislukt zijn, het sloeg in als een bom. De stut waar iedereen op steunde bleek zelf problemen te hebben. Maar wat zijn die problemen dan? We voelen ons allemaal schuldig dat wij hem met onze problemen hebben opgezadeld, terwijl hij dit achteraf gezien misschien helemaal niet aankon. Als je Peter vraagt wat er is dan zegt hij geen problemen te hebben. Hij zei "vrede te hebben gesloten met het leven en dit wilde hij ondertekenen met zijn dood." Vrede, hoezo vrede? Stond Peter dan op gespannen voet met het leven? Peter zelf zegt niet veel meer. Hij wil gewoon dood, zelfs zijn gezin kan hem niet van die gedachte afbrengen. Hij heeft er gewoon geen zin meer in. Hij wil er gewoon een punt achter zetten. Waarom? Het lijkt wel of hij het zelf niet weet. We willen allemaal iets doen voor Peter, maar we weten niet wat. Soms overvalt mij de gruwelijke gedachte dat ik hem had kunnen helpen

door hem te laten gaan. Maar dat kan ik niet, want ik hou gewoon te veel van hem.

2.2. HET STAPPENMODEL VAN DE CASUISTIEK TOEGEPAST OP DE CASUS

1. Type-casussen ("paradigma's") dienen als uiteindelijke referentieobjecten in morele discussies. Zij scheppen initiële 'presumpties' die van beslissende betekenis zijn, met uitzondering van 'buitengewone' omstandigheden.

Mogelijke paradigma's:

A. Peter is verpleger in het Catharina ziekenhuis in Eindhoven. Hij kent de hulpverlening van binnen en van buiten. Als er iemand hulp had moeten en kunnen vragen dan is het Peter. Ook zijn omgeving zegt hem graag te hebben geholpen maar Peter heeft hen nooit die kans gegeven. Het paradigma luidt hier: Hulp vragen is verplicht.

B. Peter is verpleger en heeft dus patiënten die op hem rekenen. Hij heeft als vader en echtgenoot een gezin dat financieel en emotioneel van hem afhankelijk is. Ook zijn vrienden kunnen niet zonder hem zoals uit de casus blijkt. Zelfdoding is een ongeoorloofde egoïstische daad omdat er geen rekening wordt gehouden met de omgeving. Een mens staat niet alleen, maar maakt deel uit van een gemeenschap. Peter is ook van de samenleving. Hij heeft een verantwoordelijkheid t.o.v. de maatschappij. Het paradigma luidt hier: Zelfdoding is een onrecht jegens de gemeenschap.

C. Peter stond er helemaal alleen voor. Niemand heeft hem hulp aangeboden. Peter heeft echter op het eerste gezicht een goed leven. Omdat je aan zijn gedrag niet kunt zien dat er iets aan de hand is, is het geen relevant paradigma te stellen dat hulp aanbieden verplicht is. Zijn omgeving had hem graag hulp aangeboden maar omdat Peter niets heeft laten merken en ook niets gevraagd heeft kun je van zijn omgeving niet verwachten hulp aan te bieden. Als iemand op het eerste gezicht goed in zijn vel zit is het niet logisch hem te vragen of hij misschien problemen heeft en zichzelf wil doden. De samenleving heeft de verantwoordelijkheid hulp aan te bieden maar omdat zelfs zijn directe omgeving verbaast is over deze poging tot zelfdoding gaat dit paradigma niet op. Het paradigma luidt hier: Hulp aanbieden is verplicht.

D. Een subtiel verschil met het paradigma "hulp aanbieden is verplicht" is het paradigma dat ik nu ga uitwerken. Men moet als samenleving suïcide zien te voorkomen. Preventie van zelfdoding is moreel verplicht. Dit paradigma is wel relevant want dit kan o.a. inhouden dat er voor iedereen een dusdanig klimaat gecreëerd wordt, waardoor niemand het gevoel krijgt tegen een muur omhoog te lopen. Voor ieder is er plaats zich-zelf te zijn met al de sterke en zwakke kanten. Peter werd vooral op zijn sterke kanten aangesproken, namelijk luisteren en helpen. Zijn minder sterke kant was misschien wel dat hij problemen van anderen met zich meedroeg alsof het zijn problemen waren. Hij raakte op een moment

overvraagt en voelde zich uit de werkelijkheid gestoten. Er bleek geen plaats meer voor wie hij echt was. Het paradigma luidt hier: Men moet als samenleving suïcide zien te voorkomen.(Dit paradigma is echter niet relevant als je het zou opvatten als voorkomen in de zin van "vooraf ingrijpen". Niemand wist iets af van de problemen van Peter dus konden ze hem ook niet tegen zichzelf beschermen door hem op te sluiten of door hem onder psychiatrische hulp te plaatsen en pillen te geven).

E. Peter was verpleger in het Catharina ziekenhuis in Eindhoven. Het is een christelijk ziekenhuis maar toch hebben ze zich niet veroordelend uitgelaten over de poging tot zelfdoding van Peter. Maar in de verschillende afdelingen waar Peter werkzaam was kon je van enkele van zijn collega's horen dat ze zelfdoding afkeuren. Ze redeneren als volgt; het leven is een gave van God. We hebben het leven in bruikleen als geschenk van God gekregen en daarom mag je het eigen leven niet nemen. Je moet jezelf liefhebben zoals God jou lief heeft. Zelfdoding gaat in tegen de natuur van de mens zoals God hem geschapen heeft. Zelfdoding is een doodzonde want alleen God komt het oordeel over leven en dood toe. Het paradigma luidt hier: Het leven is een gave van God.

F. Peter moet een ware martelweg zijn doorgegaan. Mensen die zichzelf willen doden en dit kenbaar maken hoeven niet te rekenen op assistentie. Het is eerder een uitzondering dan een regel dat er assistentie kan en mag worden verleend aan suïcidanten. Het paradigma luidt hier: De samenleving moet assistentie bij zelfdoding toestaan zodat de suïcidant een waardige en humane dood kan sterven. Dit para-digma is echter niet relevant want Peter heeft zijn doodswens nooit kenbaar gemaakt.

G. Peter is een autonoom mens. Hij beslist zelf of hij leven of sterven wil. Het is zijn eigen vrije keuze. In de veronderstelling dat niemand een onrechtvaardigheid tegenover zichzelf kan begaan heeft hij gekozen er een punt achter te zetten. Het paradigma luidt hier: De mens heeft het recht en de vrije keuze het eigen leven te nemen. (Dit paradigma is echter niet relevant als je het paradigma als volgt zou formuleren: zelfdoding is toegestaan als het een rationeel weloverwogen keuze is. Nergens in de casus wordt duidelijk dat Peter een weloverwogen rationele keuze heeft gemaakt. Hij heeft er gewoon geen zin meer in. Hij wil er gewoon een punt achter zetten. Waarom weet eigenlijk nog niemand).

2. Bij een concrete casus is de eerste opdracht te beslissen welke paradigma's een directe relevantie hebben.

Het beschrijven van relevante paradigma's:

A. Het paradigma: "Hulp vragen is verplicht" is relevant. Peter was door

zijn beroep meer dan de gemiddelde mens in de positie hulp te vragen. (Te betwisten valt natuurlijk wel of hij geestelijk hier toe in staat was).

B. Het paradigma: "Zelfdoding is een onrecht jegens de gemeen-schap" is relevant want Peter laat zijn patiënten, gezin en vrienden achter, als zijn poging was gelukt. Hij had de consequenties van zijn daad voor anderen in meer in overweging moeten nemen.

D. Het paradigma: "Men moet als samenleving suïcide zien te voorkomen". Dit is een relevant paradigma als je het opvat zoals ik het onder D van de eerste casuïstische stap heb uitgelegd.

E. Het paradigma: "Zelfdoding is verkeerd want het leven is een gave van God" is ook relevant. Niet alleen omdat het een christelijk ziekenhuis is waar Peter werkte maar ook omdat een levensbeschouwelijke optiek in het algemeen wel relevant is. Ik ben echter benieuwd of dit paradigma ook relevant is als de persoon in kwestie zelf atheïst is. Ik denk het wel want de veroordeling of goed keuring hoeft niet alleen van hem te komen.

G. Het paradigma: "De mens heeft het recht en de vrije keuze het eigen leven te nemen" is tenslotte ook relevant.

3. Substantiële moeilijkheden duiken op - ten eerste - indien de paradigma's op de voorliggende casus slechts dubbelzinnige wijze passen, zodat de eruit resulterende presumpties vatbaar zijn voor gefundeerde kritiek.

- "Je moet jezelf liefhebben" betekent voor een christen dat hij zichzelf lief heeft in relatie tot God. Je moet jezelf lief hebben zoals God jou lief heeft. Voor Peter betekent zichzelf liefhebben misschien wel zichzelf doden zodat hij een einde maakt aan zijn lijden. Wat dat lijden precies inhoudt komt in de casus niet naar voren, al veronderstel ik wel dat er lijden is als iemand zichzelf wil doden.

- "Het leven is een gave (een geschenk) van God" dit betekend voor een gelovigen dat God alleen kan oordelen over leven en dood. Peter kan echter het geschenk karakter anders interpreteren en zeggen dat hij het leven dat hem geschonken is weer terug geeft. Als je iets cadeau krijgt heb je altijd de mogelijkheid het weer aan de schenker terug te geven.

- "Zelfdoding is een onrecht jegens de gemeenschap" kan ook op verschillende manieren worden uitgelegd. Japanners pleegden harakiri als ze niet alleen de eer van zichzelf maar ook die van het land hadden beschaamd. Peter kan redeneren dat hij de gemeenschap niets meer te bieden heeft en geen beroep wil doen op de hulp van de gemeenschap. Hij wil zijn omgeving niet tot last zijn want zij hebben allemaal problemen, zijn problemen zouden eerder schaden dan goed doen. Maar de gemeen-schap kan het een ongeoorloofde egoïstische daad vinden omdat hij geen

rekening houdt met zijn patiënten, gezin en vrienden. Wat Peter hypothetisch voor de gemeenschap doet kan door de gemeenschap als een aanval op de gemeenschap worden ervaren en dan valt het nieuws in als een bom.

4. Zulke moeilijkheden duiken - ten tweede - eveneens op indien twee of meerdere paradigma's op conflictueuze wijze toepasbaar zijn, waarbij mediatie nodig blijkt.

- Zowel het paradigma "hulp vragen is verplicht" en "hulp aanbieden is verplicht" raken met elkaar in conflict als de vraag niet even groot is als het aanbod. Dan wordt het hulp opdringen. Hoe ver moet je gaan met hulp aan te bieden?

- Je zelf doden is nog steeds niet algemeen aanvaard. Het leven is heilig maar er ontstaat een conflict als je zelfdoding ziet als het vermijden van een groter kwaad bijv. een lange lijdensweg naar de dood toe. (De derde casuïstische stap kan dan verder filosoferen of zelfdoding een groter kwaad vermijdt of juist het aller grootste kwaad is).

- Zowel het paradigma van "je moet jezelf liefhebben" en "Zelfdoding is een onrecht jegens de gemeenschap" raken met elkaar in conflict als voor Peter zichzelf liefhebben inhoudt een einde te maken aan zijn lijden ondanks de gevolgen voor de gemeenschap.

5. De sociale en culturele geschiedenis van de morele praxis toont een voortschrijdende verheldering van de 'uitzonderingen' die golden als een weerlegging van de initiële morele presumpties.

De historische context van suïcide:

Tegen zelfdoding is er een morele presumptie. Vroeger werd de handeling gezien als een doodzonde. Het leven was namelijk een gave van God. God alleen kon dus oordelen over leven en dood. De historisch verdedigde "uitzondering" dat het wel kon om een groter kwaad te vermijden (omdat bijv. Samson het ook heeft gedaan) komt niet langer als aanvaardbaar over. Dit was o.a. op de Bijbel gefundeerd en door Thomas al weerlegt. Maar is vandaag de "uitzondering" niet: de kwaliteit van het leven en de vrije keuze een humane dood te sterven.

6. Dezelfde sociale en culturele geschiedenis toont een voort-schrijdende opheldering van de erkende type-casussen zelf.

Als we de premoderne met de moderne tijd vergelijken dan zijn er paradigmaverschuivingen waar te nemen. Thomas van Aquino veroordeeld in zijn Summa zelfdoding omdat het leven een gave van God is. Hij verwijst ter ondersteuning van zijn standpunt naar Augustinus. In de moderne tijd is de opvatting dat de mens zelf het recht en de vrijheid heeft om te kiezen, over zijn leven en dood, steeds meer geaccepteerd. Toch is suïcide niet algemeen aanvaard want het kan ook geïnterpreteerd worden als een act t.o.v. de samenleving/omgeving. Wij leven nu in een pluriforme maatschappij. Er is niet één paradigma maar er bestaan vele verschillende opvattingen naast elkaar. Toch blijft de

morele presumptie tegen zelfdoding dominant. Er is misschien sprake van paradigmaveranderingen, de geschiedenis van de veroordeling van suïcide blijft een continuïteit vertonen. Thomas en Kant verwerpen suïcide want het is in strijd met Godswet. In de geschiedenis ziet men dan een verschuiving van een levensbeschouwelijke naar een ziektekundige benadering. Ziektekundig wordt suïcide ook afgewezen als symptoom van geestelijke stoornissen. Op dit moment proberen wij goed te leren luisteren naar iemand die zijn wens van zelfdoding te kennen geeft. Eigenlijk wordt hier ook veroordelend tegenover zelfdoding gestaan want alleen als het een rationeel weloverwogen gekozen en doelgericht gedrag is kunnen wij het aanvaarden. Een mens moet zich dus verantwoorden. De continuïteit is die van levensbeschouwelijke naar ziektekundige en tenslotte rationele benadering. Er wordt direct terugverwezen van de psycho-analyse naar de psychiatrie en tenslotte naar de oude filosofen en theologen (en terug).

7. Er kunnen zich casussen aandienen in welke de feitelijke basis van het paradigma radicaal veranderd is.

Zou het niet een logischer stap zijn een keuze te maken van het uiteindelijke paradigma. Een paradigma als een voorlopig antwoord op de vraag of wij zelfdoding veroordelen of aanvaarden. Ik vind dit een rare stap. Ik kan alles wel bedenken, voor mijn casus gelden ze niet. Ik zou bijvoorbeeld het volgende kunnen bedenken:- Genetisch kan er ingegrepen worden zodat de drift tot zelfdoding niet meer aanwezig is.- Er zijn pillen die mensen in het illusoire goede leven laten leven zodat ook daar zelfdoding niet meer speelt.