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ournal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2013) 42, 86—90

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ECHNIQUE ET INSTRUMENTATION

orcellement hystéroscopique : techniqueyosureTM

ysteroscopic morcellation: MyosureTM procedure

. Deffieuxa,∗,b, E. Faivrea,b, S. Fournetb,c, H. Fernandezb,c

Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Antoine-Béclère, AP—HP, 157,ue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, FranceFaculté de médecine, université Paris-Sud, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, FranceService de gynécologie obstétrique, hôpital du Kremlin-Bicêtre, AP—HP, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France

ecu le 21 avril 2012 ; avis du comité de lecture le 28 septembre 2012 ; définitivement accepté le 15 octobre 2012isponible sur Internet le 23 novembre 2012

MOTS CLÉSMorcellement ;MyosureTM ;Polype ;Fibroma ;Polype endomètre ;Hystéroscopie

KEYWORDSMorcellation;MyosureTM;Myoma;Polyp;

Uterine fibroid; Endometrial polyp;Hysteroscopy

∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : xavier.deffieux@abc.aphp.fr,

.deffieux@free.fr (X. Deffieux).

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368-2315/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rttp://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.10.009

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ntroduction

a résection hystéroscopique est le traitement de référencees fibromes sous-muqueux et des polypes de l’endomètre

1]. Ce geste est réalisé en ambulatoire sous anesthésieocorégionale, générale ou locale. Il existe différentes tech-iques de résection : résection à l’anse utilisant un courantonopolaire ou bipolaire [2] et résection par morcellement

éservés.

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Morcellement hystéroscopique : technique MyosureTM

[3]. Cette technique par morcellement hystéroscopiquecommence à se développer en France. L’objectif de cettenote technique était de décrire la technique de morcelle-ment hystéroscopique en discutant ses avantages escomptéset ses limites.

Technique opératoire

L’ensemble du matériel nécessaire à la technique demorcellement hystéroscopique par MyosureTM est pré-senté sur la Fig. 1. Le système est composé d’unhystéroscope coudé à 45◦ avec une optique à 0◦.

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Figure 1 Matériel pour la procédure de morcellement hystéroscopa : hystéroscope coudé dédié et chemise interne (canal d’évacuationinterne ; d : joints à usage unique ; e : hystéroscope et chemise inte(embout avec robinet distal) et d’aspiration (embout avec robinet prde morcellement MyosureTM ; i : dispositif de morcellement inséré àj : système de régulation des pressions EndomatTM ; k : régulateur den série.Materials for hysteroscopic morcellation procedure.

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et hystéroscope constitue la chemise externe dispo-ant d’un embout avec robinet pour brancher la tubulure’instillation (embout distal sur la Fig. 1e). Le diamètreotal est de 6,2 mm. Cette instillation est réalisée avecu sérum physiologique grâce à système de gestion desuides type EndomatTM (Storz©), Fluid ManagerTM (Wolf©),olphinTM (Gyrus© — Olympus©), HysterofluidTM (Aesculap©),ndoflowTM (Socomed©) ou AquilexTM (Hologic©). Une che-ise interne (canal d’évacuation amovible) est insérée à

’intérieur de cet hystéroscope. Cette chemise interne dis-ose d’un embout avec robinet pour brancher le tuyau’aspiration (embout proximal sur la Fig. 1e) relié au sys-ème de gestion des fluides type EndomatTM. Des joints à

ique. amovible) ; b : joint dans hystéroscope ; c : joint de la chemiserne montés avec les tuyaux d’arrivée de sérum physiologiqueoximal) ; f : générateur ; g : hystéroscopie initiale ; h : dispositif

la place du canal d’évacuation amovible de l’hystéroscope ;e dépression pour l’aspiration (régulateur de vide) ; l : bocaux

cument.

88 X. Deffieux et al.

Figure 2 Résection d’un polype de l’endomètre par morcellement hystéroscopique.a : le dispositif de morcellement MyosureTM est placé contre le polype (la « fenêtre » de morcellement est fermée « au repos ») ;b : mise en action du système de morcellement (aspiration et aller-retour du système de découpe dans la fenêtre de morcellement) ;cE

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ldo(éàrhystéroscopique par morcellement, mais il ne s’agissait pasdu dispositif MyosureTM. Le seul essai randomisé concerneun système de morcellement de diamètre supérieur (4,5 mmversus 3 mm pour le MyosureTM et diamètre externe de 9 mm

Figure 3 Système de récupération des morceaux dans unechaussette.

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: vue de la fenêtre de morcellement ouverte.ndometrial polyp removal using hysteroscopic morcellation.

sage unique sont à placer dans les orifices de l’hystéroscopet de la chemise interne.

Le système de morcellement MyosureTM en lui-même,ui sera introduit à la place de la chemise interne (canal’évacuation amovible), sera relié à série de bocauxspiratifs. La dépression d’aspiration doit être importanteentre 275 et 400 mmHg) et réglable grâce à un régula-eur (Fig. 1k). Une « chaussette » (filtre) de récupérationes morceaux doit être placée à l’entrée du système deocaux aspiratif. Le dispositif de morcellement MyosureTM

Fig. 1h) est relié à un générateur (Fig. 1f) qui met enouvement la lame à l’intérieur de la fenêtre de morcelle-ent du dispositif (mouvements très rapides d’aller-retour

6000 tours/min). L’activation du morcellement est obte-ue par l’intermédiaire d’une pédale placée sous le piede l’opérateur et reliée au générateur par un câble.’aspiration forte concomitante permet d’aspirer les mor-eaux au fur et à mesure.

L’intervention débute par une dilatation cervicale auxougies de Hégar, en général jusqu’à la bougie de 6,0 ou,5 mm. L’hystéroscope coudé (avec la chemise interne insé-ée) est inséré dans le col permettant une inspection de laavité. Après avoir repéré l’anomalie à réséquer, le canal’évacuation amovible (chemise interne) est retiré. Le sys-ème MyosureTM (3 mm de diamètre) est inséré à la place deanal d’évacuation amovible. La fenêtre de morcellementu système MyosureTM est fermée « au repos ». L’opérateurlace la fenêtre de morcellement contre le polype (Fig. 2)u le fibrome, puis active le système grâce à la pédale pla-ée sous son pied. Le système s’active alors en aspirant etorcelant tout ce qui est au contact de la fenêtre de mor-

ellement. L’opérateur doit faire attention à bien placeroute la surface de la fenêtre de morcellement au contacte la pièce à retirer. En effet, la partie de la fenêtre quierait « libre » accélèrerait la vitesse de vidange de la cavité.ela peut d’ailleurs être utilisé par l’opérateur pour « laver »

a cavité en cas de saignement. Les morceaux aspirés sontécupérés dans la chaussette filtre (Fig. 3) placée à l’entréeu système des bocaux mis en série.

iscussion

ans la littérature, il est rapporté une durée opératoiree huit à 17 minutes pour les fibromes de type 0 à 2 avec

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a technique de résection par MyosureTM ou d’autres typese morcellateurs hystéroscopiques [4,5]. Ces études sontbservationnelles, avec des critères d’inclusion variablestype et taille de fibromes). Les fibromes traités dans cestudes vont de 1 à 4 cm, y compris pour des types 2. Il existe

ce jour un essai randomisé comparant les résultats de laésection hystéroscopique à l’anse et ceux de la résection

: « chaussette » (filtre) de récupération placée à l’entrée duystème de bocaux aspiratifs ; b : aspect des morceaux aprèsuverture de la chaussette.ollection of removed tissue in a pouch.

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Morcellement hystéroscopique : technique MyosureTM

versus 6,2 mm pour le MyosureTM). Cet essai de van Don-gen et al. avait montré une diminution de près de 38 % dutemps opératoire par rapport à la résection à l’anse et unediminution de 32 % du volume de liquide d’instillation néces-saire pour la résection de polypes et fibromes de type 0 ou1 de taille inférieure à 3 cm [6]. Il conviendra de vérifier cegain de temps par des essais randomisés utilisant le systèmeMyosureTM qui a un diamètre inférieur donc potentiellementun rendement de morcellement plus faible.

Ce type d’appareil de morcellement hystéroscopiquesemble donc diminuer significativement la durée opéra-toire et nécessite une dilatation cervicale limitée (6,0 ou6,5 mm selon les patientes) comparativement aux tech-niques de résection à l’anse (la plupart des hystéroscopesopératoires nécessitent une dilatation de 9,5 à 10 mm). Ladurée opératoire est potentiellement un paramètre crucialpour le risque de complication : plus la résection dure long-temps, plus le risque de résorption excessive et d’expansionvolémique, pouvant aller jusqu’à un œdème pulmonaire,s’accroît.

Les aller-retours du matériel dans la cavité lors desrésections à l’anse (pour sortir les copeaux) exposentpotentiellement également à un risque d’embolie gazeuse.Certes cette complication est très rare, mais on peut fairel’hypothèse qu’avec la résection par morcellement, le faitde ne pas avoir à entrer et sortir le dispositif de multiplesfois peut donc limiter le risque d’embolie gazeuse en plusde diminuer le temps opératoire.

Les morceaux sont récupérés dans une « chaussette »filtre placée à l’entrée des bocaux d’aspiration, ce qui per-mettra une analyse histologique. L’absence de toute sectionélectrique évite la coagulation des bords des morceaux.La qualité de l’examen anatomopathologique réalisé surces morceaux ne semble pas différente de celle obtenuesur les copeaux des résections à l’anse (voire potentiel-lement meilleure si pas de coagulation des berges). Dansnotre série, l’analyse a été possible dans tous les cas etles anatomopathologistes n’ont pas éprouvé de difficultéparticulière pour analyser ces « morceaux » par rapport aux« copeaux » habituels. S’ils sont plus petits que les copeaux,ils ne comportent pas de nécrose thermique. Il n’y a donca priori pas de contre-indication à réaliser l’ablation d’unpolype suspect avec ce système de morcellement.

Concernant la formation nécessaire préalable, bienqu’étant rompus aux techniques de chirurgie hystérosco-pique, avant de réaliser les premières procédures, nousavons été formés grâce à des films de technique chirurgi-cale, des diaporamas présentés par des experts mondiauxde la technique, des essais sur simulateur et des séancestype workshop sur modèle végétal (poivron) et animal (cre-vette). Cette formation était prise en charge par l’industrielcommercialisant le dispositif MyosureTM (Hologic©), demême que les premiers dispositifs à l’essai. L’apprentissagede la manipulation de l’hystéroscope dédié coudé à 45◦

est rapide, l’angle de l’optique étant de 0◦. La courbed’apprentissage semble brève, mais elle méritera d’êtreétudiée avec précision, en particulier pour la gestion desmorcellements hémorragiques et des morcellements defibromes de type 1 et 2.

Il existe des limites à cette technique de morcellement.La résection d’un polype trop petit (de taille inférieureaux dimensions de la fenêtre de morcellement) est rendue

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ifficile par le fait que toute la surface de la fenêtre qui’est pas en contact avec le polype, va aspirer une grandeuantité de sérum physiologique pendant le morcellemente qui va conduire à une vidange rapide de la cavité, celaltérant la vision d’ensemble.

Le système de morcellement ne dégage pas de bulleshabituellement gênantes lors des résections à l’anse), maisa survenue d’un saignement oblige à augmenter la dépres-ion de l’aspiration pour laver au maximum la cavité, car il’y a pas d’hémostase possible.

L’abord du fond de la cavité est quasiment impossible.n cas de polype du fond, il est possible de morceler uneartie du polype, mais la résection du pied pose un pro-lème. Dans le cas que nous avons eu à traiter, nous avonséalisé l’exérèse du pied du polype grâce à une pointe élec-rode bipolaire VersapointTM 5F qui présente l’avantage deouvoir être déformable en crochet, permettant une actionur le fond utérin. Une vaporisation de ce pied de polypeundique est également possible, toujours à l’électrodeipolaire.

La résection complète de fibromes profondément enchâs-és dans le myomètre (fibromes de type 2) nous semblerréalisable, sauf dans les cas où l’injection intraveineuse’ocytocine et les manœuvres alternatives de remplis-age/aspiration de la cavité permettent une énucléationrogressive du fibrome et donc son morcellement progres-if. Deux caractéristiques actuelles du système MyosureTM

imitent ses performances dans les fibromes de type 2 :’optique à 0◦ et l’absence d’angulation de la fenêtre deorcellement.L’absence complète de possibilité d’hémostase élec-

rique est également une limite de cette technique et celaourrait être gênant dans une proportion de cas qu’il reste àtablir. Cela pourrait amener l’opérateur à changer d’optionechnique (passer à une résection à l’anse), ce qui accroî-rait le coût global de la procédure.

Il existe un risque de résorption accrue du sérum phy-iologique (avec ses conséquences potentielles comme undème aigu du poumon), mais la pression intra-utérine

e travail est aussi faible que pour les résections hystéro-copiques à l’anse (inférieure à 100 mmHg et en tout casnférieure à la pression artérielle systolique de la patiente)t la durée opératoire est moindre. Il faut toutefois prêterne attention particulière au bilan entrée/sortie en course procédure car le débit d’infusion est plus rapide du fait’une aspiration continue à haute dépression.

Le taux de synéchie après ce type de procédure estnconnu et devra être étudié par un contrôle systématique

six à huit semaines de la résection.Le coût de la procédure pose actuellement un problème

e diffusion de la technique. Ce coût se décompose enlusieurs lignes budgétaires : le générateur, l’hystéroscopeoudé dédié, le dispositif à usage unique, les bocaux’aspiration (au moins quatre bocaux de 3 L en série pour lesésections de fibromes volumineux), le régulateur de pres-ion d’aspiration. Le coût global par procédure (incluant laise à disposition du générateur et l’hystéroscope) est de

00 à 600 euros, prix soumis à la négociation entre votreharmacien et le distributeur commercialisant le disposi-

if. Ce coût est donc actuellement difficile à justifier, maisn peut espérer une multiplication de l’offre techniqueans les années à venir, ce qui pourrait faire diminuer les

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oûts de commercialisation de ce type de dispositif. Ceoût important est à comparer avec le coût des anses deésection, surtout celles à usage unique, type VersapointTM,ais il faut également tenir compte de la diminution du

emps d’occupation du bloc opératoire. Pour un gros fibromentracavitaire de 4 cm, on peut estimer le gain de temps à0 minutes.

onclusion

u total, ce dispositif de morcellement hystéroscopique per-et de réséquer en quelques secondes une grande quantitée tissu intra-utérin (polype ou fibrome). L’indication idéaleous semble être les polypes et fibromes volumineux (pluse 3 cm) intracavitaires.

éclaration d’intérêts

es auteurs (X.D. et H.F.) ont suivi une formation type work-hop prise en charge par l’industriel commercialisant leispositif MyosureTM (Hologic©).

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X. Deffieux et al.

éférences

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