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E S O F A G O S O O P I A

S X T R A O A O D S C O R P O S E X T R A N H O S

por

Francisco Marques Rodrigues Moreira

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E S O P A G O S C O P I A

E X T R A C T O D E C O R P O S E X T R A N H O S

D i s s e r t a ç ã o I n a u g u r a l

a p r e s e n t a d a á

FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO

( f e i t a no s e r v i ç o do Dr .Te i se i r a L o p e s )

p o r

F r a n c i s c o Marques R o d r i g u e s M o r e i r a

J u l h o de 1 9 1 1 .

F A C U L D A D E D E M E D I C I N A D O P O R T O

Director ANTONIO JOAQUIM DE SOUZA JUNIOR

Secretario Interino ÁLVARO TEIXEIRA BASTOS

_ * _

Corpo docente Lentes cathedraticos

. lf" Cadeira - Anatomia descri -ptiva geral Luiz de Freitas Viegas

2^ Cadeira - Physiologia Antonio Placido da Costa 5?1 Cadeira -Historia natural dos

medicamentos e materia medica José Alfredo Mendes de Magalhães 4. Cadeira - Pathologia externa

e tlierapeutica externa ... Carlos Alberto de Lima 5. Cadeira - Medicina operatória Antonio Joaquim de Souza Jor. 6? Cadeira - Partos, doenças das mulheres d© parto e dos recem-a nascidos Cândido Augusto C. de Pinho 7. Cadeira - Pathologia interna e therapeutica interna José Dias d'Almeida Junior. 8. Cadeira - Clinica medica .. Thiago Augusto d'Almeida 9^ Cadeira - Clinica cirúrgica Roberto Bellarmino do R. Frias lOf" Cadeira - Anatomia pathologi-

ca Augusto H. d'Almeida Brandão 11. Cadeira -Medicina legal ... Maximiano A. d'Oliveira Lemos 12. Cadeira - Pathologia geral, semeiologia e historia medica Alberto Pereira Pinto d'Aguiar 13^ Cadeira - Hygiene João L. da S. Martins Jor. 14^ Cadeira - Histologia e phy­

siologia geral Vaga 15. Cadeira - Anatomia topogra-

phica Joaquim Alberto Pires de Lima

Lentes jubilados

Secção medica José d'A. Gramaxo Antonio d'A. Maia

Lentes substitutos

Secção medica Vaga Vaga

Lente demonstrador

Secção cirúrgica A±varo Teixeira Bastos

>Ao meu P r e s i d e n t e de t h e s e

O U l m o . e Exmo. Senhor,

-DR. JOAQUIM ALBERTO PIRES DE LIMA

I P A R T E

P ' A R A 0 Q U E S E R V E A E S O F A G O S C O P I A

— *

H I S T O R I A

A exofagosoopia tem por fim o exame do exofago por' visão directa.

Vamos agora vêr as fazes por que tem passado até nossos dias. PERÍODO DA LUZ E VISÃO REFLETIDAS. - Têm sido feitas muitas tentativas com o fim de vêr a parte oculta da garganta, quer a laryngé quer a ipofaringe. Até á descoberta da laryngoscopia em 1856, por Manoel Garcia que introduziu na medicina d'uma maneira defini­tiva, a visão refletida para o exame das cavidades cu­ja comunicação com o exterior se fazia de maneira a não deixar penetrar diretamente a luz exterior, ou ainda d'aquellas que não estando nestas condições, fo­ram por muito tempo consideradas como taes.

Dos ensaios anteriores a esta data feitos n'este sentido pouco ha a dizer porque foram improfícuos, so­bretudo no que respeita ao exame da farynge e do eso-fago que particularmente nos interessa.

Em ,1807 Bozzini imaginou um aparelho que poderia servir para o exame das cavidades e condutos naturaes, composto d'um foco luminoso e d'um condutor de luz e referindo-se especialmente ao esofago, o autor aventava a ideia d'um espelho que refletindo a luz primitisse vêr pelo menos a parte superior d'esté órgão.

Esta descoberta, foi completamente abandonada não existindo acerca d'ella ao menos qualquer publicação do autor.

Mais tarde em 1826 Segalas apresentou á Academia das Sciencias de Paris um uretroscopio a que egualmente se não ligou importância.

Em 1853 Desormeaux recebeu c premio d'Argenteuil apresentando á Academia de Medicina de Paris o seu apare­lho a que chamava endoscopio destinado especialmente á uretro e cistoscopia e o autor também indicava para o exame dos órgãos genitaes da mulher e até para a exofagos-copia.

Este instrumento compunha-se d'um foco luminoso so­lidamente ligado ao tubo que se introduzia no órgão a exa­minar; os raios luminosos projetados d'um lado por um espelho concavo eram recebidos n'uma lente plano-oonvexa que os enviava de novo sobre um espelho inclinado que os refletia. A visão fazia-se atravez d'esté espelho.

Mais tarde Semeleder Stoerk e Waldenburg crearam vários instrumentos baseados mais ou menos sobre o de Desormeaux.

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Um dos modelos de Semeleder e Stoerk compunha-se de quatro hastes metálicas que se separavam afastando as paredes e permittindo a penetração dos raios lumi­nosos.

Depois Stoerk construiu outro modelo articulado para facilitar a penetração no esofago.

Todos os instrumentos descriptos até agora são de luz refletida. Agora passamos a descrever os de luz e visão directas. ILUMINAÇÃO E VISÃO DlRETAS. - Stoerk construindo um esofagoscopio com um tubo longo e rigido que se "bem que ligeiramente incurvado permitia a iluminação dire-ta, mostrou o caminho definitivo para a esofagoscopia moderna. Apesar d'isso nada publicou dos seus traba­lhos ignorando-se completamente os resultados que obteve com o seu aparelho.

Kusmaul de Friburgo retomando os trabalhos de Stoerk e Labarraque discipulo de Desormeaux, conseguiu introduzir pela primeira vez o endoscopie de Desormeaux no esofago d'um engulidor de sabres; depois verificou que,fazendo extensão forçada da cabeça d'um homem normal, podia fazer coincidir o eixo da bocca com o eixo do eso­fago e formulou a seguinte lei que é a base da esofagos­copia moderna.

Todo o homem normal pode en^ullr um tubo rigido e reto d'um diâmetro de 13 milimetros aproximadamente

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e d'um comprimento variável entre 45 e 50 centímetros. Estava pois resolvido o problema.

0 primeiro trabalho importante de esofagoscopia e gastroscopia foi publicado em 1881 por Mickulicz que condenou d'uma maneira absoluta a visão refletida e por consequência a introdução de tubos quebrados ou curvos.

D'aqui por deante o problema limita-se ao aperfei­çoamento do instrumental, resolver sobretudo a questão da illuminação que é de importância primacial quando se trata de iluminar a extremidade d'um tubo de comprimento superior a 40 centímetros e d'um calibre de 13 milimetros em media.

Resumindo vemos que a esofagoscopia passou por duas fazes capitães; ria primeira, a faze da luz, e visão refle-tidas, as vantagens são insignificantes e a interposição d'um espelho entre o observador e o objecto a examinar difficultava a visão pois a imagem refletida no espelho ficava numa posição différente da do objecto e a sua ap-plicação quasi se resumia a um diagnostico muito imperfei­to; a therapeutica era completamente impossivel pois a disposição dos aparelhos impedia a introdução de instru­mentos. Quando muito servia para ilucidar o cirurgião do ponto em que havia lesões, corpos extranhos etc.

Na segunda faze da iluminação e visão direta ficava aberto o campo a grande numero de intervenções cirúrgicas: a extracção de corpos extranhos, pensos locaes como na

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BifyliB e toberculose, dilatação d'apertos feita á vista, evitando assim a formação de falsos trajetos etc. não faliando na facilidade diagnostica permitindo o emprego de estiletes para toques.

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12

I N S T R U M E N T A L

I l l u m i n a ç ã o

Conhecido o principio da esofagoscopia direta pe­la introdução d'um tubo reto e d'um calibre suficiente para dar um bom campo visual e consentindo a introdução de instrumentos cirúrgicos, restava iluminai-o. Só de­pois da descoberta da luz eletrica e da sua aplicação em pequenas lâmpadas, é que a esofagoscopia entrou na pratica corrente.

E* a Mickulicz que se deve a introdução da luz eletrica na esofagoscopia empregando a lâmpada do ure-troscopio de Dittel.

São muitos os métodos de iluminação usados pelos diversos autores. Comtudo podemos reduzil-os a três grupos: A iluminação endoscópica, B iluminação orifi-cial, C iluminação frontal.

A. Iluminação endoscópica - Na extremidade distai do tubo está fixa uma pequena lâmpada eletrica de modo a iluminar o campo visual e que pode ser substituída rapidamente no caso de se inutilisar. Este systema tem muitos inconvenientes como sejam, occupar uma parte da

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luz do tubo diminuindo o campo visual e d'acção cirúr­gica, a sua extrema fragilidade, e ainda o fato de pro­vocar a coagulação de mucosidades, de pus, de sangue, que venham a estar em contâto com ella obscurecendo quasi completamente e ainda o aquecimento do tubo e por consequência a necessidade de abreviar a operação.

Este processo de iluminação só é viável em cavida­des que se possam encher d*agua como a bexiga. 0 modelo mais usado ê o de Chevalier - Jackson.

B. Illuminação orificial - 0 modelo mais antigo d'esté grupo é o espelho de Mão de Kasper composto d'uma lâmpada que projeta os raios luminosos atravez d'uma len­te, sobre um espelho collocado obliquamente na extremida­de superior do tubo, de modo a não encobrir senão a meta­de da sua luz; pela outra faz-se a visão.

Este illuminador tem o inconveniente de diminuir o campo de visão, de difficultar a introdução de instrumen­tos cirúrgicos e ainda de imobilisar uma das mãos ,do ope­rador.

Ha ainda um outro modelo de iluminador pertencente a este grupo, o de Eríínnings cuja discripção deixo para mais tarde ao tratar do aparelho completo d'esté autor.

C. Illuminação frontal - Lâmpada de Kirstein. Este instrumento compõe-se d'um lâmpada de doze a desaseis voltes e d'uma lente que concentra os raios luminosos dirigindo-os sobre um espelho collocado em frente com

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uma inclinação de 45* sobre os raios luminosos. A'lente é movei de modo a poder-se afastar ou aproximar da lâmpa­da.

Tem o inconveniente de ser a luz muito intensa e de aquecer todo o aparelho de modo a tornai-o difficil de supportai*.

Illuminador de três lâmpadas de Guisez - Compõe-se d'um disco fumado munido d!um orificio ao centro, em volta d'esté orificio estão três tubos de metal tendo cada um uma lâmpada de oito voltes e uma lente destina­da a tornar os raios paralellos, cada um d'estes tubos é movei assentando n'um charneira de modo a poder-se variar a sua inclinação e por consequência a variar a distancia a que os raios se cruzam.

Este illuminador está adaptado a uma placa frontal que por sua vez é fixada á cabeça do operador por um ar­co, do lado da placa correspondente ao olho que está em descanso e em frente d'elle, ha um disco destinado a impedir que a luz venha incidir sobre elle.

0 modelo de Guisez tem a vantagem de empregar lâm­padas de pequena voltagem, diminuindo assim o aquecimen­to, apesar d'isso está posto de parte mesmo pelo seu au­tor.

Espelho de Ciar modificado - E' o mesmo espelho de Ciar com a distancia focal augmentada de 35 a 40 cm. que é a distancia a que mais vulgarmente se opera em esofago-

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"broncho s cop ia e com um o r i f í c i o apenas v i s to que aqui

a visão é monocular. A lâmpada é de 10 a 12 vol tes

em filamento de carvão e de 40 a 50 em filamento metal -

l i c o .

Este espelho é muito vantajoso por ser leve , de­

fender a cara dos escarros do doente e ainda por não

aquecer.

Alguns autores perferem empregar o modelo vulgar

do espelho de Ciar.

T u b o s

Os tubos usados em esofagoscopia, excepção feita do de Bríinnings não differem essencialmente entre si e por isso limito-me a descrever o de Guisez que con­serva ainda a forma clássica.

0 tubo de Guisez é rigido, ritilino e cylindrico, d 'um diâmetro variável entre 8 e 13 mm. e guaduado em centímetros no sentido do seu comprimento. Na extre­midade superior tem uma rosca onde se aparafusa um pe­queno funil fumado na sua face interna de modo a impe­dir que os raios luminosos refratando-se á sua super­ficie perturbem a visão, na extremidade inferior ha uma pequena dilatação de modo que o bordo fica reinte-rante, evitando assim que fira as paredes do esofago.

No topo superior junto ao funil existe uma ranhura aonde se pode adaptar com facilidade um cabo curto e perpendicular ao eixo do tubo.

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Para auxiliar a introdução dos tubos sobretudo ao nivel da abertura superior do esofago, empregam-se mandris de goma terminados em oliva. Uns são moles em toda a sua extensão outros como os de Guisez são ri-gidos, metálicos na maior parte da sua extensão, ten­do apenas a extremidade inferior de goma terminada egualmente em oliva.

A extremidade inferior d'estes mandris é sempre muito flexivel para não lesar as paredes do esofago.

I n s t r u m e n t o s s e c u n d á r i o s e a c e s s ó r i o s

Pinças - Ha vários modelos de pinças obedecendo todas ao mesmo principio, quando se exerce pressão sobre ellas as garras não se devem deslocar d 'um determinado plano.

Como exemplo descreveremos a pinça á poussette composta de duas hastes metálicas terminadas por garras metidas dentro d'um tubo estreito. Fazendo deslisar o tubo sobre as garras estas approximam-se uma da ou­tra de modo a segurar o corpo extranho.

A forma das garras e muito variável segundo o des­tino que se lhes quer dar, umas são em bico de colher outras em dente de rato, em dente de serra etc.

Um cabo universal pode ser fixado a qualquer d'ellas

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èm angulo reto evitando assim que estorve a vista do operador.

Estas pinças servem para a extração de corpos estranhos, de tumoresj de fragmentos para exame bio-psico etc.

Ganchos - Ha uma grande variedade de ganchos na -esofagoscopia uns fixos outros moveis. Podem ser­vir para desenoravar ou extrair corpos extranhos.

Também se usam instrumentos no género do cesto de Graefe que aqui se podem usar inpunemente.

Ha ainda o guarda-chuva extrator. Um feixe de varetas d'aço ligeiramente recurvadas nas extremida­des que está metido dentro d'um estreita bainha me­tálica, quando se faz deslisar a bainha afastando-a das extremidades das hastes, estas abrem-se em guar-da-chuva. E' um aparelho muito commodo poisque sen­do muito delgado se pode insinuar facilmente num pe­queno espaço.

Electro-iman - Como instrumento extrator de corpos metálicos, ha um electro-iman cujos conduto­res da corrente são ermeticamente encerrados dentro d'um tubo que serve de suporte ao aparelho.

Porta-algodão - São muito variadas'as formas d*estes instrumentos, compõem-se em geral d'uma has­te metálica terminada quer por ranhuras fundas para fixar o algodão, quer por tenazes, garras etc.

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E . S O F A G O S C O P I O D E B R Û N N I N G S

T - - Tubo. 0 - Cabo. E - E s p e l h o .

L r Lente. La. - Lâmpada.

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E - Tubo espátula. T - Tubo secundário. A - Secção do tubo espátula. B - secção do tubo secundário. G - Secção dos dois tubos encaixados.

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Servem para limpar as mucosidades e para cocainisar o esofago.

Estyletes retos com a extremidade arredondada pa­ra fazer o toque a distancia.

Bomba - Para aspirar a mucosa e a saliva de den­tro do tubo usam-se bombas no género do aspirador de Potain, nas installações fixas também se emprega para o mesmo fim a trompa d'agua.

E s o f a g o s c o p i o d e B r u n n i n g s Deixei a descripção deste aparelho, para um paragrafo especial por ser o usado no serviço do Dr. Teixeira Lo­pes onde eu fiz a minha aprendizagem e por consequência o que melhor conheço, por ser o mais pratico, e ainda por diferir dos outros modelos tanto no que diz respei­to ao tubo e cabo como' ao aparelho óptico.

Tubo. - Oprincipio em que Brtfnnings assentou para a construcção do seu aparelho, é ser mais fácil intro­duzir no esofago um tubo curto do que um comprido, por-isso este divide-se em duas partes; a principal é um tubo curto terminado em ponta de clarinete , a sua sec­ção oiha para traz e para baixo, os bordos são boleados e a extremidade inferior muito ligeiramente recurvada para dentro.

Gomo adeante veremos esta disposição facilita ex­traordinariamente a operação evitando que se formem fal­sos trajectos ao nivel da parte posterior da bocca do

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eaofago que é um dos pontos onde mais facilmente se pode perder o operador.

A segunda parte é um outro tubo que se invagina com ligeiro atrito por dentro-do primeiro de modo a formar uma só peça. Este tubo é cyllndrico de secção circular "boleado na extremidade inferior e tendo na outra uma fita d'aço dentada que se prende facilmente a uma pequena alavanca que existe na parte superior do primeiro tubo.

Este artificio não existia nos primeiros modelos. Com esta disposição podemos variar á vontade o

comprimento total do aparelho, fazendo baixar mais ou menos o segundo tubo. Assim o operador trabalha sempre á menor distancia possivel, o que não succederia se o oomprimento do tubo fosse invariável, pois haveria .sem­pre a mesma distancia entre a mão do operador e o ponto a operar qualquer que fosse a parte do esofago, donde a necessidade d'um numero muito diminuto de tubos para a esofagoscopia.

Cabo - 0 cabo adapta-se solidamente á extremidade superior do tubo por meio d'um parafuso e é dobrado em angulo reto com a extremidade voltada para baixo e pa­rai ell a ao eixo do tubo.

No segundo tempo da esofagoscopia é necessário puxar a laryngé para dentro e esta desposição do cabo facilita muito este movimento.

Illuminador - Este iluminador é muito parecido

22 com o Kirstein e também orificial. Contudo tem algumas variantes que vamos descrever.

0 espelho difere em ser fendido desde o bordo pos­terior primitindo assim a introdução de instrumentos delgados, pinças etc. para dentro do tubo.

A lâmpada também mercê mensão especial. Nesta os fios são múltiplos e cruzam-se todos no mesmo ponto, ha pois um ponto da lâmpada em que a iluminação é mais intensa, se fizermos aproximar esta parte, do foco da lente a quantidade de raios luminosos enviados por esta será muito maior e melhor a iluminação do espelho.

0 iluminador de Bríinnings está encerrado dentro dum estojo metallico aberto na extremidade correspon­dente ao espelho, da extremidade opposta sahe perpendi­cularmente uma haste de ferro que se encaixa dentro do cabo, na parte em que elle é paraiello ao tubo; este encaxe é movei primitindo que o iluminador se mova la­teralmente e na direcção do eixo do tubo.

0 maior inconveniente dos iluminadores orificiaes é difficultarem, ou mesmo impedirem, a introducção de instrumentos dentro do tubo. Já vimos que fendendo o espelho é possível a introducção de instrumentos del­gados, com os movimentos que se podem imprimir ao ilu­minador afastando-o do tubo quer no sentido vertical quer no sentido lateral, é possivel também a introdução de instrumentos mais grossos e mesmo a extração de cor­pos extranhos,conservando o tubo no seu logar.

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II P A R T E

C O M O SE F A Z A E S O F A G O S C O P I A

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A N A T O M I A

As descrições clássicas da anatomia do esofago foram completamente modificadas, com o estudo no vivo feito por meio da esofagoscopia. Assim os limites do esofago eram imprecisos especialmente o limite superior, no cadaver que não conserva a tonicidade do vivo a fa-rynge continua-se directamente com o esofago,sem um limite de separação nitido.

Boooa do esofago - Killian por meio da esofagos­copia, descobriu um esfincterao nivel da cartilagem cricoidea que limita naturalmente a parte superior do esofago. Fazendo mais tarde estudos d© disecção demons­trou a existência anatómica d'esté esfincter,mostrando mesmo que era formado por um feixe de fibras do constri­ctor inferior da farynge. Consequentemente a descri-pçãc da forma,-ou melhor da luz do esofago foi modifica­da também; a noção antiga de que o esofago era um canal normalmente aberto desapareceu, bastava a existência d'um esfinctarna sua parte superior, para concluir que numa pequena parte pelo menos da sua extensão, elle devia estar habitualmente fechado: mas não é só ahi, em toda a porção cervical as paredes estão encostadas e só se abrem á deglutição ou por acções reflexas.

A fysiologia do esofago foi também modificada pela

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•esofagoscopia, d'ella falaremos mais desenvolvidamen­te n'um paragrafo especial.

LIMITES. - Limite superior. - Como já dissemos o limite superior do esofago é marcado por um esfincter a que Killian chamou bocca do esofago.

Se examinarmos a farynge por meio de um espelho laryngeovemos que logo abaixo da região aritenoidêa as suas paredes estão encostadas, fazendo cantar n'um tom agudo as vogaes e e i, a laryngé levanta-se e afas-ta-se ao mesmo tempo para dentro e podemos então vêr uma parte da farynge em forma de funil com o vértice voltado para "baixo. Ainda assim não conseguimos vêr a parte superior do esofago.

Killian procurou augmentar este afastamento quer por meio d'um estylete laryngeointroduzido pela bocoa, quer ainda puxando a laryngé, por meio'd'um colchete introduzido pela ferida d'um trachiotumisado e só o conseguiu até ao terço inferior do engaste cricoideo. Era impossivel obter um maior afastamento das paredes.

Ao esofagoscopio viu que nesta altura apenas exis­tia uma fenda transversal formada de dois lábios um anterior e outro posterior. Era a bocoa do esofago. Se examinarmos a mucosa d'esta fenda vemos que ella tem o aspecto estrellado próprio dos canaes fechados por um esfincter.

Killian observando um doente que pelo esforço do vomito, abria francamente a parte superior do esofago

26

viu a este nivel um bordaie/te saliente, mais pro­nunciado para traz e esbatendo-se aos lados junto á cricoidêa, o que parecia indicar um feixe muscular tenso que partindo dos bordos do engaste abraçasse o esofago, e demonstrou mais tarde com preparações ana­tómicas que este feixe muscular era formado pelas fi­bras horisontaes do constrictor inferior da farynge chamadas pars frondiformis.

Bypofarynge - Â parte da farynge habitualmente fechada, comprehendida entre a booca do esofago e um plano horisontal partindo do bordo inferior da abertu­ra superior da laryngé, chama-se hipofarynge.

0 limite Inferior do esofago é marcado á esquerda pelo angulo formado por este órgão e o estômago, e á direita o esofago continua-se directamente sem linha de marcação, com o estômago.

Interiormente o limite é marcado pela mudança de coloração da mucosa,que de rosea passa a vermelho vivo ao entrar no estômago.

0 orificio inferior do esofago é considerado por como um. esfincter alguns autores^embora isso não esteja absolutamente

demonstrado. 0 cardia corresponde atraz á sexta ou septima

vertica cervical e á frente ao bordo inferior da car­tilagem oricoidêa.

A distancia da bocca do esofago aos incisivos su-

27

perioPes é segundo Morosoff de 14,8 na posição normal da cabeça e 17 * na extensão forçada.

0 orificio inferior oorresponde para traz á par­te inferior da decima vertebra dorsal e á frente ao bordo inferior do esterno e ao sexto espaço inter-cos-tal esquerdo.

A medida do comprimento do esofago varia com os diversos auctores como se verá d'esté quadro:

K rau s e,Hu s chke 20 22 23 23

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No quadro seguinte mostraremos os números obtidos no vivo por meio da esofagoscopia.

ADULTOS

H 0 M M E I

K tí M U M I Í -r* i i

H E a

Dos dentes á cricoidea Dos dentes á bifuscação Dos dentes ao cardia

14-16 23-29 36-50

14,9 16,0 .9,9

15 26

140-41

12-15 il3,9 i i pr>_p7 104 o

32-41 ',37,3

i 14 24

38-39

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Pelos quadros acima vemos que é muito grande a differença do comprimento do esofago segundo elle é medido no vivo ou no cadaver, alem d'isso que ha uma certa porpocionalidade entre a altura total do indi­viduo e o comprimento do esofago. Comtudo ha excepções rarissimas de individuos de estatura mediana com o eso­fago longo.

Outra observação a notar é ser o esofago relati­vamente mais longo na mulher que no homem.

Forma e calibre ­ No cadaver o esofago apresenta­se sobre a forma de um cordão muscular achatado de traz para diante até ao bronchio esquerdo, depois achatado em todos os sentidos durante o resto do seu trajecto thoraxico e finalmente dilatado na porção abdominal­.

Depois de ligeiramente estendido pela agua toma um aspecto vagamente cylindrico, com quatro apertos intervalados de porções, mais dilatadas.

0 primeiro aperto chamado cricoideu, ao nivel da porção inicial do esofago tem o seu grande diâmetro de 2574 e o seu pequeno diâmetro de l?™1.

0 segundo, aperto aórtico é devido á compressão exercida pela crossa da aorta, mede 24mm' no maior diâmetro e 19 no menor.

■ . 0 terceiro, aperto bronchico, é devido egualmente á passagem do bronchio esquerdo por deante do esofago, tem as mesmas dimensões do aperto cricoideo.

0 ultimo, aperto diafragmatico, devido á passagem

30

do esofago atravez do diafragma, mede 25™"' em todos os sentidos.

No vivo a forma do esofago é diversa devido ao tonus das fibras musculares proprias e á pressão exer­cida pelos órgãos visinhos.

Na parte superior apresenta-se também achatado de traz para diante, mesmo com as paredes encostadas durante o quarto superior do seu trajecto cervical, mais adiante dilata-se em uma cavidade conservada aber­ta, pela pressão negativa ao atravessar o diafragma re­toma a sua forma tubular.Vemos pois que o esofago tem o aspecto oavitario na maior parte da sua extensão com as extremidades normalmente fechadas.

Quanto aos apertos, já vimos que o superior é mui­to nitido, o artico e o broohico são constantes, mas menos acentuados que o primeiro, 0 ultimo não ê visí­vel por esofagoscopia.

Estes apertos só nos interessam sob ponto de vis­ta da sua dilatibilidade, pois depende do seu estudo do calibre á adoptar para os tubos esofagoscopicos.

0 menos dilatavel de todos, é o orificio superior, a bocca do esofago apesar d'isso pode comportar um tubo cylindrico de 17mm no homem e le™™ na mulher sem incon­veniente algum.

Se em vez d'um tubo cylindrico, empregarmos um tubo ovalar,como as partes lateraes são mais dilatáveis podemos introduzir um tubo, cujo maior diâmetro transverso

seja de 22 a 23 D™'

0 Cardia é excessivamente dilatavele pode na di­latação forçada chegar a 6°m de diâmetro sem o menor inconveniente. Von Mickulicz chegou operando por via estomacal; até 7cm* de diâmetro.

Lesbini procurou a dilatibilidade maxima do eso-fago nas différentes edades e alturas e nos dois se­xos. Achou os seguintes números relativos á edade: dos 2 aos 5 annos 15™* ; dos 5 aos 8,16™*", dos 8 aos 11, IS™11-. Na mulher 20mm e no homem 211™.

Em conclusão podemos empregar no adulto tubos cylindricos de 15 a IS™11 de diâmetro, nas creanças de menos de 10 annos não devemos ultrapassar 12mm.

Estas dimensões podem-se ser augmentadas de 4 m m

rio diâmetro transversal, empregando tubos ovalares. Direcção - No seu trajecto descendente o esofa-

go segue a columna vertebral na maior parte da sua ex­tensão, acompanhando mais ou menos as suas inflexões, mas muito ligeiramente.

No sentido transversal o esofago tem duas infle­xões, partindo da linha media dirige-se para a esquer­da até á terceira vertebra dorsal, ahi encontra a crossa da aorta e desvia-se para a direita; mais ade-ante recurva-se de novo para a esquerda, conservando este lado até ao final do seu trajecto.

Resulta d'esta disposição que o esofago tem duas curvaturas no sentido lateral, uma a curvatura supe-

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rior de concavidade direita,a outra, curvatura infe­rior,de concavidade esquerda. '

Apesar d'estas curvaturas,o esofago tem uma for­ma geral rectilinea e sob ponto de vista esofagosco-pico devemos considera-lo como tal. Diremos pois que o esofago segue na sua direcção geral uma linha recta descendente ligeiramente inclinada para a esquerda.

Parece que as curvaturas do esofago se accentuam mais depois da morte, segundo as experiências de Meynert,e que alem d'isso no vivo e na posição verti­cal do tronco, o estômago exerce uma tração sobre o esofago endireitando-o, o que torna preferível esta ultima posição, quando quizermos penetrar no estômago.

As relações mais importantes do' esofago e que mais interessam á esofagoscopia são a parte membranosa da tracheia e o bronchio esquerdo por deante, á orta a principio do lado esquerdo e depois posteriormente, por ultimo o diafragma na parte que se abre em annel para se deixar atravessar por elle.

Mobilidade. - 0 esofago é fixo na sua extremidade superior e mesmo em quasi toda a região cervical e na parte em que elle atravessa o diafragma sobretudo du­rante a aspiração.

Na região thoraxica o esofago é muito movei, po­dendo soffrer o deslocamento d'alguns centimetroB no sentido lateral, pelo contrario no sentido antero-pos

te r ior é mais d'iffioel deslocal-o,

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F I S I O L O G I A D O E S O F A G O

Durante muitos annos a fisiologia foi estudada d'uma maneira imperfeita, por falta de meios apropri­ados, e talvez por isso, considerada extremamente sim­ples, originando ao mesmo tempo duvidas que só mais tarde e sobretudo depois da descoberta da esofagosco-pia, se poderam resolver.

Foi efectivamente a esofagoscopia, que nos ensi­nou que o esofago se conservava fechado na sua porção cervical e na extremidade inferior*pelo contrario a porção thoraxica se conservava normalmente aberta.

Foi ainda por a esofagoscopia que Killian desco­briu a bocca do esofago mostrando que ella era um es-fincterfechado p6la tonicidade das suas fibras muscu­lares e que só se abria pelo vomito, ou pelos movimen­tos de deglutição.

Se olharmos durante a esofagoscopia,para o cardia um pouco de longe, vemos que elle está fechado e só se abre para dar passagem a gazes ou por reflexas de vo­mito, quando nos aproximamos mais vemos que elle se abre expontaneamente, para dar logar á passagem do endoscopio para o estômago.

Esta pasagem ao invez da da bocca faz-se sem re-salto, o que nos leva a crer que ao approximarmo-nos

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do cardia o esofagoscopio excita centrosque presidem á sua abertura.

F y s i o l o g i a d a d e g l u t i ç ã o . -Vejamos agora como se faz a deglutição e para isso su­ponhamos que o bolo alimentar já mastigado chega á boc-ca do esofago.

Primeiro tempo. Chegado o bolo ao nivel da bocca do esofago pelos movimentos da lingua, encontra-se numa cavidade fechada. A base da lingua encostando-se para traz fecha a farynge superiormente, a epiglote em vir­tude d'uma aspiração immediatamente anterior enconsta-se contra a abertura superior da laryngé obturando-a, para traz existe a mucosa faryngeaposterior,assente sobre o plano vertebral.

Neste momento o bolo apertado por uma contracção da base da lingua e dos hypoglossos é projetado contra a bocca do esofago que se abre num movimento activo.

Nalguns casos a abertura do esofago faz-se apenas pela acçSo da vontade e então a deglutição dos liquidos dispensa o concurso d'acções musculares que o auxiliem. E' o que succède aos estudantes allemães, bebedores de cerveja que podem beber d'um só trago, quantidades enor mes de liquido sem fazer movimento algum de deglutição. A bocca do esofago e também o cardia podem pois abrir-se pela acção da vontade, o que vem confirmar a hypo­thèse de que são esfincteres.

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Segundo tempo. Logo depois do "bolo alimentar ter atravessado a bocca do esofago, esta fecha-se impedindo a regorgitação dos alimentos para a faryn-ge, que progridem no esofago em virtude das fibras estriadas que existem na parte superior d'esté órgão. A medida que estas são substituidas por fibras lisas, a progressão é cada vez mais morosa, chegando no terço inferior a ser excessivamente lenta.

Chama-se peristaltismo a este movimento de pro­gressão provocado pela contração das fibras lisas.

Uma outra causa da progressão dos alimentos no esofago é o abaixamento da pressão esofágica devida á inspiração que precede o primeiro tempo da degluti­ção. Este abaixamento de pressão exerce uma aspira­ção por deante do bolo alimentar.

Terceiro tempo. Logo que os alimentos chegam ao cardia este abre-se para lhes dar passagem. Aqui a progressão é tão lenta que alguns autores admittem que o bolo alimentar pare durante alguns momentos.

P a p e 1 d o s y s t e m a n e r v o s o . -0 esofago é inervado por ramos do sympathico e do pneumogastrico e ainda do espinal, estes nervos mis­turam -se formando dois plexos em todo o comprimento do esofago: um o principal situado entre as camadas musculares, o outro sub-muscular.

0 plexocardiaco estudado especialmente por Schiff

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e Oppenchowski é formado: 1J por fibrasdilatadoras provenientes d'um ramo do pneixmogastrico o nermo di­latador do cardíaco, e por ramos dos plexos aórtico e esplanchnico; 21 Por fibras constrictoras provenien­tes do sympathico. Da fusão d'estes filletes resultam ganglios,cuja excitação determina a abertura do cardi-a. *•

Parece que a abertura d'esté esfinctœnao é só de­vida á acção nervosa, a pressão intra-esofágica parece ter ahi um papel importante pois segundo as observações de Mickulicz ella attinge + 20cm* d'agua durante a de-glutição,emquanto que normalmente se conserva a - 1, *5 d'agua.

Quanto á abertura da bocca do esofago não ha duvida de que se faz sempre por via nervosa. Uma simples exci­tação da base da lingua com o abaixador é bastante para a determinar.

Peristaltismo. - E' hoje acceite que o peristaltis-mo do. esofago está dependente de movimentos faryngios e especialmente dos movimentos de deglutição sobretudo que estes últimos determinam sempre os primeiros.

N'alguns casos o peristaltismo parece independen­te de movimentos faryngios. Guisez viu produzirem-se estes movimentos num doente que elle esofagoscôpiava na occasião em que um caroço que se desencravava cahiu no esofago.

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• Ha também uma correllação intima entre o pe-ryetáltismo esofágico e e secressão salivar. Se exa­minarmos o pneumo-gástrico, activa-se a secressão sa­livar que torna necessários os movimentos de deglutição, que por sua vez determinam movimentos peristalticos do esofago. Também estes se dão em ordem inversa. Todas as afecções do esofago acompanhadas de disfagia determinam uma scialorhêa abundante.

A deglutição dos liquidos na posição vertioal do tronco é quasi mechanica, desde que o liquido atraves­sa a bocca do esofago cáe no estômago pela acção da gra­vidade. Este facto já conhecido pela observação, foi confirmado por Miclicz que demonstrou serapressão intra-esofágica durante a deglutição dos liquidos inferior a + 3 ' d'agua.

AntiperistaltÍ3mo. - Tem-se debatido se existem ou não movimentos antiperistalticos do esofago. Bríín-nings affirma que nunca os viu e explica o vomito esofá­gico pelo peristaltismo que diminuindo o calibre do esofago obriga os alimentos a seguirjVisto que não podem descer pela contracção do estômago.

Pressão d'ar no esofago. - 0 estômago contem sem­pre uma certa quantidade de gazes que se reconhecem,fa­zendo a aspiração com uma bomba, ou pela esofagoscopia com o tubo fechado por um vidro e então vê-se sempre o esofago mais ou menos dilatado.

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No estado normal e com a respiração calma a pres­são intra-esofágica varia entre - ofb d'agua e + 1,5. Nas inspirações fortes abaixa-se a - 9 e nas espira-çoes correspondentes eleva-se a + 10.'* Nas aspirações forçadas attinge + 20 na occasião da deglutição a pres­são abaixa-se em toda a região thoraxica, já vimos como este abaixamento auxilia a progressão dos alimentos.

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T E C H N I C A D A E S O F A G O S C O P I A

Exposta d'um maneira succinta a anatomia e fysiologia do esofago vamos passar a descrever a teohnica da esofagoscopia.

Escolha de tubos. - A visão dentro d'um tubo é tanto melhor quanto mais curto e mais largo elle for, porisso devemos empregar os tubos de maior ca­libre que o esofago sobre que queremos operar, pos­sa supportar e tãc curtos quanto possivel. Já vimos que empregando os tubos de Brttnnings só temos de nos preoccuparmos com o calibre. Cada tubo tem o com­primento que lhe quizermos dar.

Escolhido o tubo apropriado devemos esterelisa-lo, limpai-o cuidadosamente por dentro e aquecei-o ligeiramente para conservar o seu brilho e não se embaciar.

Regula-se em seguida o aparelho illuminador focando bem a lente e pondo o espelho na posição con­veniente.

Doente. - A maior difficuldade para introduzir um tubo consiste nas nauseas provocadas pelo seu contacto especialmente na base da lingua; para obstar a esse inconveniente é necessário anestesiar

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Para facilitar a anestesia costuma dar-se de véspera uma poção bromada forte ou então uma injec­ção de morfina meia hora antes do exame.

Esta pratica não parece absolutamente necessá­ria na maioria dos casos. Pareoe-nos que só se de­ve empregar em doentes excessivamente nervosos ou pu­silânimes.

Também se costume fazer preceder o exame d'um oatetrismo com a sonda molle de gomma, para illucidar o operador sobre o ponto em que se deve operar. Esta precaução é desnecessária quando se empreguem os tu­bos de Brûnnings, assim evitamos fazer um oatetrismo ás cegas muitas vezes perigoso e sem a menor vantagem para o doente.

0 doente deve estar em jejum. A n e_. a t e s j s:. - A anestesia pode ser lo­

cal, geral ou mixta. Anestesia local. - E' a que se emprega mais

correntemente em adultos e faz-se com cocaína a l/lO, algumas vezes junta-se adrenalina a l/lOOO. Nunca se deve gastar mais de 20 centigrammas de cocaina se bem que no esofago ella seja muito bem supportada.

Em vez da technica geralmente seguida adoptamos o processo do Dr. Teixeira Lopes por ser o mais rácio nal e o mais pratico.

43 (D

Jacques Fournie demonstrou que a sede dos re­flexos vomitivos reside só na região glosso-epiglo-tica, baseado n'estes trabalhos o Dr. Teixeira Lopes começa por anestesiar a fundo a base da lingua e só depois anestesia os pilares, o veo, a parede poste­rior da farynge e por ultimo a parte superior do eso-fago eir que principalmente insiste.

A anestesia local faz-se com pelotas d'algodao montadas na extremidade de estyletes esofágicos embe­bidos na solução de cocaina.

Anestesia geral. *» Deve ser feita pelos proces­sos usuaes e a fundo. E1 quasi sempre necessário fazer a anestesia local para vencer a resistência dó esfincter da bocca do esofago anestesia mixta.

A anestesia, geral só se emprega em creanças e nos adultos pusilânimes ou excessivamente nervosos.

Posição do doente. - Ha duas posições: deitada (posição de Rose) e sentada. Em ambas a cabeça deve estar em extensão forçada de modo a pôr o eixo da boc­ca em continuação com o eixo do esofago.

A posição de Rose é a preferida quando se faz a amnistisia geral.

Nos exames ligeiroz feitos com a anestesia local, parece-nos preferivel a posição sentada.

(1) - Annales des maladies de l'oreille, du larynx, du nez et du Pharynx - Julho de 1909.

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JN'esta posição o doente senta-se no chão encosta­ndo a uma cadeira onde se senta o ajudante que lhe se­gura a cabeça em extensão. 0 operador trabalha em frente do doente.

M a n u a l o p e r a t ó r i o . - Se o doente estiver sob anestesia geral é necessário conservar-lhe a bocca aberta com um abre-bocca que se colloca do lado esquerdo, e puxar a lingua para fora com uma pin­ça. Se o doente estiver accordado pode elle próprio puxar a lingua com a mão.

Para evitar que a lingua se fira contra o rebordo dos dentes recobrem-se estes com um pouco d*algodão.

Introducção do tubo. - A parte mais dificil da esofagoscopia é a introducção do tubo na parte superi­or do esofago. Alem dos reflexos nauseosos provocados pelo contacto com a lingua, ha ainda a dificuldade de insinuar o tubo entre as cartilagens aritenoideas e a parede posterior da farynge.

Como vimos ao descrever a abertura superior do esofago, o systema muscular do pescoço tende a adaptar a laryngé contra a colurona e por outro lado como as car­tilagens fazem uma saliência na luz da farynge, compre­ende -se que estas desviem o tubo fazendo-o entrar nos ventrículos lateraes.

Outra dificuldade é a passagem da bocca que quasi sempre se vence facilmente quando ha uma boa cocainisa-ção e pela introducção lenta do tubo exercendo ao mesmo

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tempo uma ligeira pressão. Para introduzir o tubo podemos guiar-nos pelo tacto

ou pela vista. Processo do tacto. - 0 tubo munido d'um mandril

é guiado pelo index esquerdo que previamente se intro­duz até tocar as cartillagens aritenoideas, chegado ahi afastam-se estas um pouco para permittir que o tubo se insinue por detraz d'ellas.

Imprimindo ao tubo um movimento de bascula, empre­gando para isso o medio e o index esquerdo facilita-se muito este tempo da operação.

Processo da vista. - E' o mais usado por ser o menos perigoso e talvez o mais fácil.

Introduz-se o tubo seguindo sempre a linha mé­dia, para isso procura-se ver primeiro ,a epiglotte e o terço posterior das cordas vocaes que estão justamente na linha média, logo abaixo vemos as aritenoideas que se afastam com a extremidade do tubo, fazendo-o execu­tar um movimento de bascula. Vae-se descendo pouco a pouco até se ver uma fenda transversal de bordos enru­gados que é a bocca do esofago.

Chegados ahi ou se faz uma ligeira pressão, ou se espera um movimento de vomito que abra por reflexo a bocca do esofago.

Alguns autores põem um mandril ao atravessar a bocca do esofago.

Exploração do interior do esofago. - Passada a

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"bocca do esofago encontramos na região cervical, aqui a passagem do tubo é fácil, mas é necessário executai-a de vagar e com muita prudência por que o esofago nesta altura está normalmente fechado e pela luz do

CTÏ1

tubo apenas se vê a 2 de distancia. Ao passar desta região é conveniente ir cocalni-

sando sempre adeante do tubo,porque as paredes do eso­fago estão sempre em contacto com elle,e ao mesmo tempo endireitar um pouco a cabeça do doente.

0 esofago na região thoraxica conserva-ce sempre aberto e porisso não é necessário cocainisár, pois-que o tubo já se não encosta ás suas paredes. Com a vista abrange-ce toda a região, inclusive o cardia, se tivermos o cuidado de inclinar o tubo ligeiramen­te para a esquerda.

Continuando a descida do tubo e á medida que nos aproximamos do cardia o esofago volta a ter a forma lubulàr e então é necessário cocainisár de no­vo.

Quando se atravessa o cardia põe-se de novo a cabeça em hyperextensão inclinando o tubo um pouco para a esquerda.

Se experarmos que a cocainisação se faça bem o cardia deixa-se atravessar pelo tubo com a maior facilidade.

A mudança de coloração da mucosa indica quando

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se atravessou o cardia, de rosea passa a vermelho vivo. Difficuldades da esofagosoopia. - Uma das maiores

diffiouldades é a passagem da "bocca do esofago. Algu­mas vezes é difficil reconhecei-a e então podemo-nos perder nos recessos lateraes da hypofarynge. Outras vezes ha um contractura espasmódica do esfincter-pro­vocada pelo contacto do tubo, neste caso é necessário uma forte cocainisação e operar com doçura.

Quando ha grandes reflexos nauseosos é necessário fazer uma forte cocainisação da base da lingua.

0 medo do doente e a difficuldade de respirar depois de introduzido o tubo dificultam a esofagosoopia.

Quando a cabeça do doente está extendida exagerada­mente, o tubo bate contra a saliência da columna e afas-ta-se d'ella.

A salivação abundante remedéia-se com a injecção de lm& de atropina ou deitando o doente para que se fa­ça o escoamento da saliva,ou ainda aspirando-a com uma bomba.

Quando ha espasmo ou estenose do esofago e os ali­mentos se accumulam por cima da bocca recobrindo a mu-cose é necessário lavai-os com agua abundante.

Para atravessar o cardia é necessário sobretudo uma bôa posição do tubo e uma cocainisação perfeita.

Consequências operatórias. - E' raríssimo que o esofago seja lesado durante a esofagosoopia e porisso os doentes pouco tempo depois da operação não sentem já

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d<5r alguma, apenas sofrem o abalo da anestesia. Diz-se que o emprego de um mandril para atravessar

a bocca do esofago diminue a dôr. A verdade é que nos oasos a que assisti,operados

sem emprego d'um mandril,os doentes nunca se queixaram de dôr nem mesmo depois de passada a anestesia.

HYPOFARINGOSCOPIA * da esofagosoopia.

Falíamos agora da hypofaringoscopia como complemento Em muitos casos devemos fazer preceder aquella d'esta, so-' bretudo quando não temos a certeza que a lesão, corpo ex-tranho etc. está no esofago e suspeitamos que possa estar na hypofaringe.

Ha dois processos de fazer a hypofaringoscopia. No 1.° processo emprega-se uma espátula em tudo semelhante ao tu­bo principal do esofagoscopio de Brownings terminado do mesmo modo em bico de clarinete,aberta na sua face poste­rior e também com o cabo dobrado em angulo recto. A espá­tula tem o comprimento de 20 a 25 centimetros.

A technioa d'esté processo é a mesma do primeiro tempo da esofagosoopia sob visão directa, difere em que logo que se pode insinuar o bico da espátula entre as aritenoi-deas e a paredes posterior da farynge, imprime-se um movi-mneto de bascula tendente a ffastar a laryngé da columna para se poder vôr bem a cavidade da hypofaringe.

0 2Í, processo de Voa Eicken consiste em afastar a

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laryngé depois de uma anestesia previa, com um gancho -espátula que se introduz pela boooa até aos primeiros anéis da trachêa.

N'este processo a iluminação faz-se por meio do espelho de laryngoscopia.

Nos adultos bronchiotomisados é mais fácil a mano­bra, porque se pode introduzir o gancho directamente pela ferida operatória.

A hypofaryngoscopia emprega-se principalmente nas affeoções da hypofarynge: divertioulos, corpos extranhos etc.

ESOFAG-OSCOPIA RETROGRADA

Diz-so que a esofagoscopia é retrogada quando é fei­ta pelo estômago previamente aberto.

E* muito difficil a esofagoscopia retrograda e até impossivel porque custa muito a encontrar o orificio do cardia sobretudo quando a fistula gástrica foi feita na parte inferior do estômago. Technioa.K Lava-se completamente o estômago pela fis­tula gástrica.

2?- Põe-sa o doente em posição declive com a cabe­ça para baixo.

3T - Introduz-se um tubo de pequeno calibre com o auxilio d'um mandril.

Para procurar o cardia empregam-se dois artifícios

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o primeiro é o cathetrismo sem fim de Von Haoker. Faz-se engulir ao dente um fio com um grão de chumbo na ex­tremidade de modo que chegue ao estômago. Segura-se es­te fio com uma pinça para servir de conductor.

0 outro artificio consiste em fazer ingerir uma substancia corante, o azul de metylene que cora o ori-ficio do cardia. Indicações. - Usa-se a esofagoscopia retrograda quando o cathetrismo d'uma extenose não foi viável por cima, ou quanso se não pôde retirar por esofagoscopia directa um corpo extranho encravado ao nivel do cardia.

MOVIMENTOS DO ESOPAGO. - As paredes do esofago es-tão animadas de movimentos constantes. Só não existem nos três primeiros centimetros da porção cervical.

Ha três ordens de movimento: movimentos respirató­rios, cardíacos e peristalticos.

Movimentos respiratórios. - As paredes do esofago afastam-se ou aproximam-se com a expiração e a inspira­ção. Na respiração forçada estes movimentos são mais acentuados chegando mesmo as paredes do esofago a en-costarem-se nas inspirações forçadas. Estes movimentos são mais acentuados na porção media do esofago, algumas vezes vê-se o cardia acompanhar estes movimentos abrin­do -se e fechando-se.

Movimentos oardiaoos. - As pulsações da aorta e do coração transmitem-se ás paredes do esofago dando-

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lhe um movimento de ondulação rítmica. Algumas vezes este movimento é tão forte que chega a mover o tubo.

Movimentos peristalticos e antiperjstalticos. -Os movimentos peristalticos só se produzem durante a deglutição e porisso raras vezes se vêem durante a esofagoscopia. Guisez diz tê-los visto na occasião em que iam corpo extranho caindo no esof ago, ao desencra-var-se, foi deglutido.

Quanto aos movimentos antiperistalticos já disse­mos que a sua existência é muito duvidosa e que alguns auctores como Bríínnings a negam de uma maneira absolu­ta.

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DA ESOFAGOSCOPIA

E' difficilimo fazer o diagnostico da maior parte das doenças do esofago pelos meios vulgarmente usados.

A sintomatologia é quasi sempre a mesma em quasi todas as doenças, algumas vezes os commémorâtivos po­dem illuoidar o medico: mas também o podem levar a er­ro.

O signaes fornecidos pelo cathetrismo são muito pouco illucldativos. A radioscopia ou ocathetrismo apenas podem mostrar o logar em que existe uma exteno-se ou um corpo extranho, nada dizendo porem da sua na­tureza.

Pelo contrario com a esofagoscopia podemos saber não só o logar em que se encontra uma lesão, ou um corpo

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extranho mas também a sua forma e natureza. Devemos pois empregar a esofagosoopia todas as

vezes que se emponha a necessidade de fazer um diagnos­tico seguro d'um afecção do esofago.

A esofagosoopia presta também inúmeros serviços á therapeutica d'estas doenças.

Podemos dizer que certos corpos extranhos só podem ser retirados pela esofagosoopia, e que seja qual fôr o corpo, a sua extracção é muito mais fácil e benigna pela esofagosoopia, que por qualquer outro instrumento.

Do mesmo modo só pela esofagosoopia se podem fazer pensos locaes.

Contra-indioações. - A edade do doente tem uma im­portância grande, nas crianças é muitas vezes perigoso fazer a esofagosoopia, apesar de ter sido já tentada g.os 11 e 12 mezes de edade. Comtudo só se costuma fa--zer depois dos 2 annos.

A extrema velhice também contra-indica a esofagos­oopia pela pequena mobilidade das vertebras.

0 estado pathologico do coração e dos pulmões cons­titue outra contra-indicação: ex. tuberculose pulmonar, emphyzema pulmonar, afecções cardiacas mal compensadas, aneurismas aórticos quando elles já tenham sido diagnos­ticados com segurança pela radiographia ou pelos sympto-mas clinicos.

Ás vezes o estado nervoso apesar da administração de calmantes impede a esofagosoopia.

0*w

Afecções da bocca: abcessos, flegmões, afecções da laryngé: extenoses etc. constituem outras tantas.

Devemos abster-nos de esofagoscopiar individuos por­tadores de esofagite aguda, queimaduras recentes e exten­sas, e mesmo de ulceras que podem ser perfuradas pelo tubo, ou ainda os individuos que tenham soffrido hemorrhagi-as anteriores e a quem a esofagoscopia possa provocar uma recidiva.

Quando o estado do doente é grave com temperatura elevada a esofagoscopia pode ser perigosa a não ser que a causa d'esté estado seja illiminada pela propria esofagoscopia ex. um corpo extranho encravado.

Diz-se que os ciphoticos não podem ser esofagos-copiados. Na nossa observação o1? apresentamos um ca­so de esofagoscopia num ciphotico.

0 insucesso pode depender da falta de technica do operador e também da falta de cuidado.

0 insucesso também pode depender d'um observação incompleta do doente.

Parece-nos comtudo que se evitarmos cuidadosamen­te todas as indicações que já apontamos, a esofagosco­pia é completamente innofensiva nas mãos de operadores hábeis.

I I :

III P A R T E

PARA 0 QUE SERVE A ESOFAGOSCOPIA

*

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A P L I C A Ç Õ E S G E R A E S '

D A

. E S O F A G O S O O P I A

A esofagosoopia é -um elemento importantíssimo de diagnostico e tratamento de quasi todas as doenças do esofago.

A esofagosoopia como meio diagnostico. - A sinto­matologia da maior parte das doenças do esofago é qua­si a mesma e só em casos tipicos,mas não em todos se pode fazer o diagnostico pelos dados clinicos. Os ou­tros meios d'exploração vulgarmente usados como a ra­dioscopia, sondagem etc. são signaes communs a quasi todas. Um exame de visu impõe-se e este exame só po­de ser feito pela esofagosoopia.

Disfagia,dôr, vomito esofágico são symptomas pe­culiares á maioria das doenças do esofago, são communs ás estenoses cicatriciaes e cancerosas, espasmos, eso-f agites etc. Ás vezes nos cancros ©esofagites o doente expele junto com as regorgitações,um pouco de sangue, que já pode pôr o medico na via do diagnostico*, mas pouco se adeanta o diagnostico diferencial entre estas

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doenças é difioilimo. Os commemorativos podem fornecer alguns signaes

de probabilidade. Se nos apareoe um tuberculoso com disfagia dolo­

rosa e com regorgitacões sanguíneas podemos ser xeva-dos a concluir que elle soffre d 'uma tuberculose eso­fágica, também pode soffrer d'um cancro e n'este caso o diagnostico é quasi impossível.

A radioscopia informa-nos sobre a sede e existên­cia d'um aperto ou d'uma dilatação, mas nada nos diz quanto á sua natureza.

Do mesmo modo pela sondagem podemos saber a que al­tura do esofago o doente soffre uma d<5r,se uma extenose é grande ou pequena, também não nos diz qual a sua natu­reza.

Os signaes fornecidos pela auscultação epercução são de muito pouco valor, só podem servir quando faltem outros meios de exame e em geral apenas fornecem indica­ções ácêrca de dilatações e extenoses.

Por esta ligeira inumeração dos processos diagnós­ticos se oonclue que quasi só pela esofagoscopia se po­de fazer um diagnostico preciso das doenças do esofago.

A esofagoscopia como auxiliar do prognostico. - 0 prognostico d'uma doença depende do conhecimento da sua natureza e da intensidade das lesões que provoca.

Já vimos que o conhecimento da natureza da doença

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apenas pode ser dado com segurança pela esofagoscopia, com mais força de razão diremos que só por seu inter­médio se pode fazer um prognostico seguro.

Não é só como meio de diagnostico e prognostico que a esofagoscopia pode ser empregada, é também como auxiliar dá therapeutica.

A esofagoscopia na therapeutica. - Ha ainda pou­co tempo que a esofagoscopia entrou na pratica corren­te como auxiliar da therapeutica e já ha uma quantida­de enorme de doenças tratadas por seu intermédio.

Hão falíamos agora da extração dos corpos extra-nhos porque vamos tratai-a em capitulo especial, vamos apenas indicar muito ao de leve a therapeutica que se pode fazer por meio da esofagoscopia.

A esofagoscopia é um auxiliar importantíssimo do tratamento das doenças do esofago.

Ha muitos tratamentos d'estas doenças que são extraordinariamente facilitados com a esofagoscopia. A esofagotomia interna tinha sido abandonada por ser muito perigosa, feita ás cegas, tendo dado origem a ' rupturas do esofago. Do mesmo modo o cathetrismo é impossivel em casos de aperto muito pronunciado ou aperto precedido de diverticulos,sem o auxílio da vi­são directa.

Outros tratamentos ha que só com a esofagoscopia podem ser feitos: excisão pela ansa e galvano-cauteri-

57 sacão dos polyp o s do esofago, tratamento de a"bcessos do esofago por meio do bisturi; dilatação progressiva do esfincter da bocca análoga á que se faz no anus; dilatação do esfinoter oardiaoo por meio de- balões.

0 tratamento da dôr em oasos de ulceração tuber­culosa, instilações de oocaina e atropina como analgé­sico, applicação local de correntes d'alta frequência, tratamento do cancro do esofago por aplicações locaes de radio.-

Hão podemos dentro dos limites deste trabalho, de­talhar mais todas, estas aplicações da esofagoscopia, apenas no capitulo seguinte nos vamos referir com mais desenvolvimento á aplicação da esofagoscopia á extração de corpos extranhos.

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E X T R A Ç A O D O S C O R P O S E X T R A N H O S

D O E S O P A G O

Uma das applicações mais importantes da esofagos-oopia é a extração dos corpos extranhos do esofago.

Antes de começar o seu estudo é conveniente re­cordar algumas noções da anatomia e physiologia do eso­fago para ver por que mechanismo estes corpos podem fi­car encravados e quaes os logares em que mais frequen­temente se encontram.

No primeiro tempo da deglutição, o corpo encontran­do, na sua descida, a bocca do esofago e não a podendo atravessar quer por uma contractura desta, quer por ser demasiado volumoso ahi fica, constituindo um corpo ex-tranho da hypofarynge.

Mas se o corpo extranho continuar no seu caminho pode, e é este o caso mais vulgar, determinar um espas­mo do esfincter da bocca e ficar encravado.

Depois o esofago tem o aspecto d'uma cavidade a-berta e por consequência é menos provável que ahi se demore. Comtudo se o corpo fôr volumoso e tiver uma forma irregular pode, mudando a sua posição, muitas vezes em virtude de manobras feitas para o extrahir, engasgar-se nas paredes do esofago thoraxico.

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Estes casos são pouco frequentes e quasi só se dão em corpos de forma irregular.

Mais adiante o esofago vae-se afunilando pouco a pouco, até chegar ao cardia, é nesta região que o cor­po pode ficar por um espasmo do esfincter cardiaco.

Recapitulando vemos que os corpos extranhos do esofago,se encravam de preferencia em três regiões distinctas, que são pela ordem decrescente de frequên­cia dos casos,as seguintes: bocca do esofago, cardia, e porção media.

Paliamos agora dos corpos extranhos da hypofaryn-ge, não só porque podem ser confundidos com corpos ex­tranhos do esofago, mas também por que o seu tratamen­to pela hypofaryngoscopia está intimamente ligado com a esofagoscopia e geralmente esta se faz preceder sem­pre d'aquella.

E' difficil o diagnostico exacto da presença dum corpo extranho do esofago. Como em todas as doenças d'esté órgão os signaes clinicos e physicos são muitas vezes insufficientes e podem mesmo levar a erro.

' CoHimemorativos. - Só os commemorativos podem dar indicações seguras ; s abe.-se que uma creança enguliu uma moeda e ao mesmo tempo houve outros signaes concu-mitantes, ha muitas probabilidades de que o corpo es­teja no esofago.

Os commemorativos podem faltar, uma creança pode

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ter engulido uma moeda ás escondidas e não o confes­sar com medo dum castigo, um adulto pode ter enguli­do a sua dentadura durante o somno.

0 corpo em vez de ir para o esofago pode ter atravessado a laryngé e ber ido alojar-se na trachea e é então muitas vezes difficil fazer o diagnostico dif­ferencial entre estes dois casos.

São pois os commémorât!vos insufficientes para fazer um diagnostico, e podem mesmo levar a erro.

Sm regra a-paragem d'um corpo extranho no esofa­go determina perturbações características, acessos de suffocação immediatamente depois da deg-iutição do cor­po, o doente sente-3e angustiado com violentos esfor­ços de vomito. Algumas vezes estes acessos podem de­terminar accidentes mortaes.

Nalguns casos muito raros podem faltar e serem desconhecidos das pessoas que cercam a creança quando esta engole o corpo ás escondidas.

Signaes clinicos. - A d<5r é expontanea^ou, provo­cada pelos movimentos de deglutição.

A disfagia é dolorosa ou mechanica e aquella pode muitas vezes persistir depois da passagem do corpo pa­ra o estômago.

E' vulgarissimo ser o medico procurado por doentes que dizem ter um corpo extranho encravado no esofago, marcando com precisão o sitio em que elle deve estar e por uma esofagoscopia reconhecer que o corpo já foi

61

'deglutido, deixando ficar atraz de si uma disfagia dolorosa (observação 7*).

A disfagia mechanica é raríssima. Comtudo appa-recem alguns casos como o que apontamos na nossa obser­

va vaçao 6.

Succède que os corpos extranlios dão,n'alguns casos excepcionaes, origem a symptomas disfagicos tão pouco accentuados que tomam uma forma latente e podem poris-so passar desapercebidos. Guisez conta o caso d'um doente que conservou no esofago durante 4 annos uma moeda de 10 cêntimos o que só foi sabido por acaso,por uma entoxicação pelo cobre.

Quando os corpos ee conservam algum tempo no eso­fago os symptomas vão-se esbatendo pouco a pouco, se­gue -se um período d'acalmia mais ou menos longo para dar logar aos symptomas secundários. A dôr reapparece com o caracter de continuidade e intensidade crescentes, a disfagia augmenta o que indica o começo da lesões de destruição.

Neste caso o corpo pode ser eliminado depois da destruição duma parte da mucose,ou passa para o estô­mago ou ê vomitado no pus d'um abcesso. Geralmente o corpo fica dando origem a complicações mediastinicas excessivamente graves.

Os signaes clinicos não nos fornecem também indi­cações seguras sobre o corpo extranho, algumas vezes

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mesmo podem faltar. Signaes physioos. - A palpação pode fornecer al­

gumas indicações pela dôr que provoca ou mesmo pela sensação do corpo extranho, na região lateral do pes­coço. Quando este está atraz da cricoidea ou na parte thoraxica >a palpação é negativa.

0 oathetrismo' fornece algumas indicações se o cor­po fôr relativamente volumoso. 0 oathetrismo faz-se com a sonda de gomma ou com a sonda rigida de extremi­dade molle. A sonda pode ir d'encontro ao corpo e nes­se caso sente-se uma resistência, ou passar ao lado d'elle e então sentir-se attrito.

Empregam-se ainda sondas terminadas em osso ou com resoador.

Como já alisemos o emprego da sonda pode ser peri­goso e só ê permitido usa-la nas primeiras horas que se seguem ao accidente se o ccrpo fôr susceptivel de ferir o esofago. Devemos abster-nos d'ella quando já houver tempo de se formarem lesões reaccionaes do eso­fago.

A radioscopia e a radiographia são sem duvida dos melhores meios que temos, de exploração dos corpos ex-tranhos do esofago. A indicação que fornecem da forma e da localisação são geralmente precisas.

Infelizmente quasi só os corpos inetailicos e os os-dáo sombra -

sos„e mesmo estes podem ficar encobertos pela sombra da columna e do coração passando assim desapercebidos;*

63

Como a radioscopia precede d1algum tempo a ope­ração (esofagostomia, esofagoscopia etc.) pode o cor­po ter caminhado no esofago e estar nesse momento, ou mesmo no intestino expondo assim o doente a uma operação perigosa e que neste caso é inutil.

Diz Guisez que em 49 casos de corpos extranhos . do esofago que elle tratou, apenas num terço a radi­oscopia forneceu indicações precisas.

Para mostrar como os meios diagnósticos que ap-pontamos são imperfeitos e podem levar a erro vamos citar duas observações de Guisez.

Uma creança enguliu uma moeda de 10 cêntimos e a radiographia mostrou-a no esofago, numa esofagos­copia,feita no dia seguinte,nada se viu no esofago, a moeda já tinha descido.

Outra creança enguliu também uma moeda de 10 cên­timos que uma radioscopia feitas ás 9 horas da manhã mostrou no esofago. Ao meio dia foi esofagoscopiada a moeda já tinha desapparecido.

E' em geral muito difficil de saber se o corpo engulido está no esofago ou nas vias respiratórias. Na maioria dos casos os commemorativos são insufici­entes e é necessário indagar se houve acessos de tosse ou de dispeneia, porque mais tarde as vias aerias tor­nam -se tolerantes e o corpo parece estar localisado nas vias, disgestivas.

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Inversamente, pode em certos casos o corpo estar loca-lisado no esofago e simular um corpo extranho das vias respiratórias.

Outro ponto importante a resolver é o dos falsos corpos extranhos em que o doente mima toda a sintoma­tologia d'um-'oorpo extranho das vias digestivas sem que na realidade tenha coisa alguma. 0 caso já citado da nossa observação 7^ é typico; aqui a esofagoscopia foi alem d'um meio de diagnostico um processo the^a-peutico.

São por demais conhecidos os desastres de tenta­tivas de extração de corpos do esofago, feitas pelo processo vulgar, para que se evite intervir quando não haja a certeza da existência dfum corpo, extranho ou mesmo da sua localisação.

ESOFAGOSCOPIA.- A esofagoscopia para diagnostico e tratamento dos corpos extranhos deve ser feita com uma technica especial que agora vamos descrever.

Instrumental. - Os tubos devem ser o mais curto possivel, já tivemos ocasião de dizer que os tubos de Bríinnings satisfazem sempre a este condição, alem d'is­so devemos empregar os de maior calibre que 0 esofago sobre que vamos operar, possa supportar. Nos adultos o diâmetro do tubo deve variar entre 20 e 25

Esta ultima condição é necessária porque se o corpo fôr muito pequeno, é preciso distender bem as paredes

(

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do esofago,de modo a desenrugar a sua mucosa, para que o corpo não passe desapercebido. Se pelo contrario o corpo for grande é ainda necessário um tubo largo por­que convém sempre extrahil-o pela luz do tubo, para não damnificar as paredes do esofago.

Com este fim empregam-se grandes tubos ovalares, e tubos dilatadores.

Devem-se ter também á disposição estyletes; porta-algodões; pinças d'extraçao, de dentes, de colher; bom­ba aspiradora, abre-bocca e pinças de lingua. Também é necessário ter á disposição algodão esterilisado, solu­ções de cloridrato de cocaína a 5% e Zf°, e compressas para enxugar a saliva.

Anestesia. - A anestesia a empregar aqui pode também ser local ou geral ,tendo sempre em vista que pa­ra vencer a resistência do esfincter baoal é necessário uma cocainisação local muito forte desta região.

Para auxiliar a anestesia alguns auctores fazem previamente uma injecção de morphina.

Também se emprega a adrenalina para diminuir a salivação,

Technioa. - 0 doente pode estar deitado ou sentado. Esta ultima posição parece-nos a melhor como já tivemos occasião de dizer.

Faz-se sempre preceder a esofagoscopia d'uma hypo-faryngoscopia porque o corpo pode estar atraz da laryn­gé ou nos fundos de sacco lateraes da hypofarynge.

66

A introduce, ão do tubo deve ser feita de vagar e cuidadosamente, inclinando mesmo *tubo para um ou outro lado na região thoraxica, para melhor explorar as pare­des do esofago.

Ás vezes succède o corpo qxtranho passar desaper­cebido durante a introducção do tubo,porque neste mo­vimento a mucosa encorrilha-se quasi sempre por deante d'elle; é necessário então fazer o exame ao retirar o tubo,porque neste caso a mucosa deserruga-se com mais facilidade.

E' raríssimo que se não veja o corpo durante este 2 í exame.

Em geral é fácil reconhecer o corpo num primeiro exame,comtudo ha algumas fifficuldades que vamos innu-merar. 0 corpo pode estar coberto de detrictos ali­mentares e então só pode ser visto depois de lavado o esofago. Outras vezes o corpos está enterrado na mucosa que lhe forma umuespécie de engaste, este fenómeno desa­parece com a applicação de colcaina.

Quando existe um aperto cicatricial basta um pe­queno corpo para o obturar completamete e determinar uma disfagia absoluta.

Outras vezes quando o corpo ê comprido pode-se en­cravar transverslamente e então ê difficilimo extrahil-o.

0 corpo ás vezes fica encravado numa parede do esofago de modo a deixar livre a maior parte da sua luz, podendo um tubo delgado passar junto a elle sem o

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pôr em evidencia. Quasi sempre os corpos extranhos estão fixos por

pregas da mucosa e é necessário mobilisai-os. As vezes succède que ao executar este movimento elle cai. no esofago podendo então o observador assitir á sua deglutição.

A mucosa do esofago é muito tolerante para os corpos arredondadoB.H5.0 caso de Guises, já citado, em que uma moeda permaneceu quatro annos no esofago, a mucosa apenas tinha alguns gommos com infiltração e estava ligeiramente espessada nos pontos de contacto.

Quando o corpo é muito volumoso e distende as pa­redes do esofago, estas inflamam-se e esfaoelam-se.se não fôr- extrahido i a tempo. 0 esfacelamento da mucosa pode mobilisar o corpo e assim favorecer a sua sahida expontânea, na maioria dos casos o corpo não sáe, dando origem a rupturas do esofago e até a complà-cações mediastimicas.

As perfurações do esofago são mais frequentes com corpos ponteagudos e sépticos, devidas na maior parte a tentativas de extracção feitas ás cegas.

Se o tecido periesofagioo fôr irritado,pode-se formar uma periesofaráte plástica que constitue um meio de defeza, permittindo ao corpo extacionar impu­nemente.

TRATAMENTO. - Do que expozemos até agora resul­ta que o tratamento a fazer em presença dfum corpo

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extrariho é a sua extração no mais curto praso de tempo.

Vamos, antes de efesorevermos o processo de extra­ção pela esofagoscopia, passar em revista os processos clássicos.

Os processos vulgares de tratamento podem divi-dir-ce em três grupos: propulsão, extração pelas vias naturaes e extração por via artificial.

Propulsão. - Antigamente fazia-se a propulsão simplesmente com. uma sonda, este methodo foi abando­nado sendo mais tarde rehabilitado por Sargnon que o fazia preceder d'um cocainisação, para facilitar o desencravamento do corpo.

Este processo deve ser posto de parte por ser ex­tremamente perigoso. Martin numa serie de 22 casos achou 8 mortes.

Extração pelas vias naturaes. - Antigamente fazia-se a extração com. colchetes, cestos e pinças. Hoje apenas se usam o cesto de Graef e o gancho de Kirmisson. Com as pinças seja qual fôr a sua forma apenas sw podem extrahir corpos da região cervical.

0 cesto de Graef é mais nocivo do que util, são innumeros os desastres causados pod este instrumento. Muitas vezes o cesto fica prezo no esofago e não pode ser retirado outras vezes rasga a mucose e chega mesmo a arrancar pedações da parede esofágica.

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O gancho de Klrmisson ê de todos estes instrumen­tos o menos nocivo e parece-nos que deve ser o preferi­do quando se trate de creanças, em quem,como já dissemos, a esofagoscopia pode ser perigosa.

0 gancho de Xirmisson tem o inconveniente debe­la sua forma, só poder segurar corpos chatos e arre­dondados. Se o corpo fôr irregular podemos ferir o esofago,ao retirai-o,com este instrumento.

Guisez conta um insucesso de extração d'uma moe­da pela gancho de Klrmisson, a moeda estava encostada de chapa contra uma das paredes do esofago e o gancho passava por ella sem a poder prender.

Martin na sua estatística cita 127 insucessos em 150 extrações de corpos extranhos do esofago por meio do gancho de Kirmisson.

Extração por via artificial. - Este processo com-prehende três grupos de operações: A esofagotomia ex-t erna feita ao nivel do pescoço, a esofagotomia trans-mediastinica e a gastrotomia.

A esofagotomia externa faz-se quando o corpo está na parte superior do esofago. Muitas vezes o corpo não se encontra precisamente no logar em que se faz a incisão, porque ella só pode ser feita em logares de­terminados, e então ê necessário recorrer a pinças e ganchos para auxiliar a extração; assim arriscamo-nos aos mesmos inconvenientes da extração pelas vias na-turaes,alem dos riscos peculiares a intervenção externa.

70

Parece-nos que a eaofagotomia externa, só deve ser usada quando a esofagoscopia tenha falhado.

lhe s*

Balacesco-Coper attribuem/uma mortalidade de 20f&. A extração transmediastinioa quasi não tem tido

resyltados práticos. E1 uma operação excessivamente grave e raras vezes terminada com êxito.

A gastrotomia só é applicavel quando o corpo está muito proximo do cardia. Pode ser feita com succeeso mas é preciso não esquecer a sua extrema gravidade.

Como vemos todas as operações externas são muito perigosas,e só as devemos usar quando não tenham tido bom esito os outros mefhodos de menor gravidade.

EXTRAÇÃO PELAS ESOFAGOSCOPIA. - Quando se faz uma esofagoscopia a propósito de um corpo extranho deve-se fazer immediatamente a sua extração, porque assim evi­tamos o introduzir o tubo por duas vezes, é pois neces-sari sario estarmos preparados para isso.

Já vimos que é preciso escolher tubos e pinças o mais próprios possíveis para a extração do corpo de que tratamos. Se suspeitarmos que as manobras devem durar muito tempo é conveniente fazer a anestesia geral.

Depois de ter visto o corpo,a sua posição e o esta­do da mucosa, procede-se á sua ectração que comprehende dois tempos: mobilisação e extração propriamente dita.

Mobilisação. - Em geral o corpo extranho está fixo pela contratura do esofago, ás vezes esta-o pela sua forma e pelas suas asperezas.

7J

Como jé tivemos occasião de dizer o chloroformio é muitas vezes impotente para fazer ces'sar o espasmo do esfincter do esofago e então devemos recorrer á anestesia-ção local. A cocainisação faz-se com uma solução a lOfo.

Logo que se começa a sentir a acção da cocaina o corpo mobilisa-se quasi de per si ou senão auxilia-se este movimento com pinças ou ganchos. Quando o corpo esti­ver um pouco enterrado na parede do esofago estes ins­trumentos são inprescindiveis.

Logo que se tenha mibilisado o corpo passa-se á sua extraçãp.

Extração propriamente dita. - Deve-se sempre que se extrae um corpo extranho,fazel-o pela luz do tubo, porque alem de facilitar a operação diminue-se-lhe a gravidade,evitando que as paredes do esofago sejam le­sadas, e ao mesmo tempo,como o tubo se conserva no mesmo logar,pode-se explorar o esofago depois de retirado o corpo,para ver as lesões que elle tenha feito e permit-tindo até pensai-as.

Quando o corpo é pequeno a operação é facílima, mas, se elle for grande', ê mais fifficil e ás vezes im­possível extrahi-lo pela luz do tubo, neste caso servimo-nos d'alguns artifícios que passamos a expor.

Se se trata d'um osso icomprido com as duas extremi­dades enterradas nas paredes do esofago é possivel desen crav&l-~o com uma pinça especial sem augmentar as lesões. Guisez fez construir esta pinça que ao mesmo tempo que

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parte o osso em duas partes segura-as de maneira que não possam ferir, o esofago ao serem retiradas.

Na extração de dentaduras de ebonite grandes,podem estas ser seccionadas com uma ansa galvânica ou com uma serra de cadeia,retirwndo-se depois os fragmentos pela luz do tubo.

Os corpos que pelo seu volume não passam pela luz do tubo e também que não podem ser seccionados exigem outros artifícios, em geraleextrahem-se ao mesmo tempo que o tubo,de modo que o tubo vá abrindo o esofago por deante d'elle (observação 3,) Algumas vezes isto não basta (observação £^) porque o corpo fica prezo no esfincter logo que o tubo sáe. Para obstar a este inconveniente é quese^tubos dilatadores e ovalares. Os tubos dilatadores. Estes tubos são construídos de tai maneira que a sua extermidade inferior abre-se em guarda-chuva,depois.de introduzida no esofago, por um mechanismo que existe junto ao cabo. Quando o corpo sem ser demasiado grande tem um bordo liso e outro com asperezas que possam lesar o esofago, consegue-se ex-trahi-lo, inclinando a extremidade inferior do tubo para o lado do bordo irregular de modo a afastar a mu­cosa por cima d'elle. Ás vezes é necessário executar verdadeiras manobras para conseguir pôr o corpo numa posição tal que não fira o esofago quando se procede á sua extração.

E' preciso lembrar-nos que depois de feita a mobi-

73

lisação, se abandonarmos o corpo elle pode ser deglu­tido expontaneamente, em certos casos isto não tem im­portância, o corpo chegado ao estômago pode ahi ser digerido, ou passar para o intestino sei provocar ac­cidentes de maior é ainda um processo de cura (obser­vação 5.). Mas noutros casos ê necessário entrahir o corpo do estômago por uma gastrotomian o que é sempre perigosa para o doente.

Quando o corpo permanece algum tempo no esoaago pode dar origem á formação d'algumas complicações: absessos, flegmões etc. Neste caso é necessário de­pois de fazer a extração tratar localmente estas compli­cações, drenando melhor os absessos e flegmões, lavan-do-os e até fazendo applicaçSes locaes de medicamentos. Ainda nestes casos,uma operação por via isatitRgol é ex­cessivamente grave,por causa das infecções a que pode dar origem.

Guisez cita um cosa dum osso do esofago operai o por via transmediastinica que determinou uma infecção mediastinica sobrevindo a morte em 3 dias. Para dar uma ideia das vantagems da esofagoscopia vamos apre­sentar o seguinte quadro que é o resumo das observações pessoaes de Guisez.

Natureza corpo extranho Edade béde

Tempo de deglutição Tentativas anteriores

Iesões esofági­cas

Narcose Technica empregada Resultado

~t

Moeda de 5 cer it 2 annos

1/3 sup.

3 dias nenhuma tent.

Nada Oh 1 or of Extr. corn o tubo

Cura

Espinha de pes cada

­ 40 ; annos

Car­

dia Nenhuma tentativa

Picadura c pme^o drabcesso

Cocaina Fragment. e extr. fragment Cura

Moeda 2 fr. 2 annos l/à

sup. 2 dias Idem Nada Ghlorof. Extr. ao mes­

mo tempo que o tubo Cura

Foda de br ini­que d o de* crean

ça ò

annos 1/3 SUT).

8 dias Idem

Nada Ghlorof. Fnsaif>,de mo bilisasap:*! en­cravamento de­finitivo

Esofag. ext. Morte—

Moeda 5 cent. 8

annos l/à BUB •

2 dias. Ten­tativa com cesto Graef.

Nada Chlorof. Extr. com o tubo

Cura

Osso 35 annos

j/3 sup.

3 mezes Idem

Abcesso chronico

Cocaina fragment» extr á 3 a tentatj Cura

Moeda 1 fr. 12 annos

a/3 sup.

5 dias Idem Nada Chlof Extr. com

tubo Cura

Dentadura 35 annos

1/3 medio

24 dias Tent, ces­

to de Graef

Ferida part, med esofago

Chlorof. Extr.j2a

operação Cura

Osso 44 annos

Cardi 3 dias

i Nenhuma tentativa

Ferida 1/ 3 sup. Cocaina Extr. pelo

tubo Cura Moeda de 5 cani , 6 1/3 5 dias Nada. Chlorof Desencrav.e

deglutição Cura annos sup. Idem Nada. Chlorof Desencrav.e

deglutição Cura Osso de carnei­

ro

Dentadura

04 annos

81 annos

i/o ­nedio

1/3 sup.

10 dias tent, com

gancho 20 horas

tent, com t> inças

Ferida

Vermelhi­

dão e rupí ligeira

Chlorof

,. Chlorof

Extr. pelo tubo

Extr. ao mesm' temp, ç tubo­

Cura

i Cura

Osso chato ponteagudo

30 annos

1, 3 sup.

2 dias . ■ ■ . ■ ■

Fer id. il f­làm • taW com pinça

Cocaina .bract, do is­so e extr. Cura

Osso 52

annos i/3 sup.

5 dias Nenhuma tent,

anterior

Ferida e flegm. do ■nescoço

39V5 Chlorofm

Envx'ay.. im­possibilidade de extracção

Esofag. externa

Botão 10 annos

1/3 medio Idem Idem Chlorof.

Deglut de­pois de deaen

cravamento Cura

••

Osso de car­neiro

34 annos

1/3 , sur>.

4 dias

Ferida Cocaina Deglut. de;­pois de^fra­gmentação Cura

­­Osso

Alfinete c

50 annos

2£ annoe

1/3 sup.

1/3 BUp

<_> dias

12 dias

Ferida

Ferida e aranhad.

Cocaina

C oca ina

Deglut. de­pois de desen cravamento Dsencrax. e

deglut. exp.

oura. Escarrou nus durante 8 dias.

Cura

Natureza corpo extranho

Boccados d'ali­mento

Moeda 5 cent•

Edade

6 annos

8

Sede

1/3 Nenn. tent-1/3

annos i me(i.

Espinha de pes- 40 cada annoe

B o c de carne 56 com cardiospasmo annos

Medalha

Tento d'osso

Osso

Dentadura

62 annos

44 annos

Osso de frango

Espinha de pes­cada

Dm pedalo de vidro

Dentadura

! Dentadura

Cachet de b is-mutno -esténose

Boccado de car n© g| aperto

Moeda 5 cent.

2 annos

3 annos

u3 annos

55 annos

40 annos

2b annos

_ n _

b3 annos

30 annos 28

annos

1/3 sup. 1/3 inf.

x, 3 sup. 1/3

medio

Tempo de deglutição Tentativas anteriores

2 dias

4 dian nenhv. ma tentativa

4 dias Idem

6 horas Idem

3 semanas Idem 2 dias

64 dias Tentativas cesto Graef.

I esoes eeofa r cricaB

Eetenose cicat. ant

Nada

Ferida

Nada, ca: diospasmo antigo

Kada

Rubor diffus o

Flegmão da parede

bocca do e-ofago 1/3 3 dias. Ten-sup. i tativa com Ferida

p inça |

1, 3 sup.

1, 3 sup.

t> dias

10 dias

Abcesso f legmonoB* Chlorof.

39:

Idem 38°

Narcose

Chiorof<

Chlorof•

Technica empregada

Resultado

Extracção pelo tubo

Extracção

C h l o r o f . | E x t r a c ç ã o

Coca ina

C h l o r o f .

C h l o r o f .

C h l o r o f .

E x t r a c ç ã o

E x t r a c ç ã o p e l o t u b o

E x t r a c ç ã o ao mes mo tempo que o t u b o d i l a t a d o r

e x t r a c ç ã o , d o e n t em s e p t i c e m i a

E x t r a c ç ã o ao mes C h l o r o f . I mo tempo que o

t u u o

C h l o r o f .

1 / 3 1 1 d i a s u p .

I F e r i d a

l / 3 1 d i a . Ne-mediohhuma t e n t â t .

1/3 sup

2 h o r a s

C a r d i a 6 d i a s

Cardial 2 d i a s

V 3 i x2 d i a s sup í

F e r i d a

E x t r a c ç ã o p e l o t u b o

E x t r a c . p e l o t u b o , a b e r t u r a

a b c e s s o

Cura

Cura

Cura

Cura

Cura

Cura

Morte

Cura

Cura

Cura

Coca ina i D e g l u t . e x p o n t . ' idepõis de desencr lav . Cura

Coca ina morph ina

Nada ! Coca ina

E x t r a ç a o com p i n ç a

E x t r a c ç ã o com t u b o d i l a t a d o r

C a r d i o s ­pasmo

i s t e n o s e c i c a t r i c .

c a r d i a

l a v a g e n s Coca ína E x t r a c ç ã o com

p i n í a

E x t r a c ç ã o .

Cura

Cura

Cura

Coca ína f r a i e n t Ç a ° * 1 i r a g m e n t . C o m

p i n ç a ! f e r i d a j Coca ina j1 Dser-cra't e d e g l u t j aranhaduqa, j e x p o n t â n e a Cura

Natureza do corpo extranho

Bismutho, num epi--teliomatoso.

Li, da de Géde

Moeda de le cent.

Dentadura

Dentadura

Oseo de boi

Osso de boi

Espinha

annoB

8 annoe

19 annos

50 annos

Cardia

1/3 medio

1/3 inf.

Tempo de deglutição Tetativas anteriores

2 dias

4 annos Tentativa com gancho

Iesõee es ofa-p jcas

Epithe-1 ioma

Narcose lechnica empregada

l Chlorofj Extracção

com pinça e lavagem

Tentativa cesto de Graef rerida

5«8 annos

Dentadura

Tento

Moeda lo cent. Moeda 50 cent.

Osso

Dentadura

Esninha de peixe

Osso

54 annos

30 annos

36 annos 20

mezes

9 annos ii

mezes

15 dias nenhuraja tent. a,n terior

l/a

Nada

Granui. apett. cij Chlorof. catricial

Chlorof.

a.5 dias nenhuma tent anterior

x/6 i0 dias superior ensaio an­

terior com pin<£a

l / ò super icjr o d i a s

Nada

Chlorof.

no estorna go . E l i m i ­narão esp

tanea

Ex t racção com p inça e tubo

d i l a t a d o r

Desencravaraen t o - .Passagem do estômago

rcesultado

Cura

pn

Chlorof

Fe r ida e flegmão

40 annos

i / 3 in fer .

1/3 sup.

o/S sup .

1/5 sup .

5 d i a s

4 d ia s nada

24 horas

4 d i a s t e n t a t i v a s

Naáa ; n e ­nhuma tenj- Cocaina t a t i v a

Nada Chlorof

Cocaina

Nada

Nada

Rasgão dfi parede

Booca n b d i a s

37 annos 36

annos 40 lannos

lo esof.

1/ à SU] I

l / 3

sup . 1/ o sup .

tentativas

5 dias

« dias

4t dias

cnlorof.

Chlorof.

Chlorof.

Cura cica­tricial

Extr. do dente do duodeno, Morte

Cura

Passagem para o estômago. Elemina^ão es­pontânea

Fragmentarão extra?ão pelo tubo

Fractura e deglutiíão

Deglutição expontânea

Cura

Cura

Abcesso flegumonoj. Cocaina

fixtração

Ex t . com d i l a t Qura

Cura

Cura

Cura

Ulcera?ão

Flegmão

Nada

Chlorof.

c œ a i n a

Ccocaina

Ext racção

D e g l u t i ' a o de po is desenc r .

E x t r a c . depoi f ragmenta?ãi

E x t r a c . a b e r t . sbeeseo .

Ex t racção

Cura

Cura

1 Cura

Cura

Cura

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Como vemos,por este quadro,a maior parte dos doentes tinham sido tratados anteriormente com outros instrumentos e,por consequência,pareciam indicar a intervenção externa,

Nestes 49 casos tratados pela esofagoscopia cu-raram-se 46 e apenas 3 necessitaram intervenção exter­na morrendo dois d'elles.

0 próprio auctor confessa que o insuccesso foi de­vido a um insufficiencia technica pois passaram-se nos seus primeiros tempos de sofagoscopia. 0 terceiro ca­so de morte foi devido a um flegmão da parede do esoda-go porque o corpo estava encravado havia 6 dias apesar das tentativas do cesto de Graef.

Apresentei este quadro com, o fim de demonstrar as enormes vantagens da esofagoscopia neste ramo da cirurgia porque as minhas observações recolhidas no serviço do Dr. Teixeira Lopes são en numero insuffici-ente para o fazer;comtudo,vou apresentai-as porque ape­sar de serem em numero limitado, algumas muito impor-tantes, salientando a 5. que é a única no género, e

porque.confirmam d'uma maneira absoluta os resultados obtidos pelos outros cirurgiões.

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O B S E R V A Ç Õ E S

Observação primeira

Estella da Rocha Villa Verde, 7 annos, natural do Por­to.

No dia 11 d'Agosto de 1910 enguliu uma moeda de 10 reis que só lhe consentia a alimentação liquida. No dia 12 do mesmo o Dr. Teixeira Lopes fez-lhe uma tentativa de extração pela esofagoscopia directa com os instrumentos de Brunnings,sob chloroformio e em po­sição deitada. A moeda estava situada logo abaixo da bocca do esofago, quando ella se encontrava já entre os dois ramos da pinça de extração,sobreveio por dif-ficiencia do chloroformio, um vomito que projectou o liquido estomacal,atravez do tubo, á lâmpada e olhos do operador.

Houve um alargamento do esofago, a moeda desencra-vou-se e passou para a parte inferior do esofago, como foi verificado pela radioscopia.

Mais tarde a doente dejectou a moeda que estava aranhada pelas garras da pinça de extração.

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Observação segujnda

Joaquim Ferreira Borges, 36 annos, solteiro, la-toeiro, natural de Celorico de Basto.

Oonsuktou no dia 26 Agosto de 1910 por ter dif-ficuldade na deglutição, passavam todos os alimentos liquidos e os sólidos com grande difficuldade.

Procedendo-se á esofagoscopia directa sob anesti-sia local pela cocaína a l/lO e em posição sentada, en­controu -se a 35 centímetros' da arcada dentaria, um aper­to cicatricial cuja causa não poude ser averiguada.

Instituiu-se o tratamento pela dilatação progressi­va com velas semi-rigidas. Um mez depois já passava a vella n.° 40 e o doente podia engulir alimentos sóli­dos.

Foi-lhe dada altta.

Observação tefceira

Mario Ramos de 20 annos de edade, solteiro, typo-grapho, natural do Porto.

No dia 28 de Setembro de 1910, ás noves horas da noite, quando tomaba um caldo sentiu que engulia um os-so que suppoz ser grande, porque lhe produzia dôr, pccs»* todo impedia a passagem de alimentos sólidos. Foi logo ao Hospital onde lhe fizeram tentativas de propulsão para o estômago, tentativas essas que resultaram impro-

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ficuas. .Retiruou para sa casa passando mal a noote, e, logo de manhã, no dia 29 apresentou-se no serviço de o to -rhino -laryngologia.

Submettido á esofagosoopia directa, sob anestesia local e em posição sentada, foi-lhe visto um osso que diametri muito maior que o do esofagoscopio, rugouse e fortemente encravado na parte media do esofaho.

Tentou-se logo a segyir a sua extração, mas sem re­sultado. Era já grande a fadiga do doente pelo que se adiou a intervenção para mais tarde.

Nos dias 30 de Setembro e £ de Outubro o doente foi sendo visto, sem apresentar symptomas de maior.

No dia 3 nova esofagoscopia em que o Dr. Teixeira Lopes conseguiu a extração, depois de,com o estylete em aguio reto e a pinça de extração, o ter conveniente­mente mobilisado.

0 osso, foi retirado juntamente com o esofagoscopio, é chato, de forma irregular, liso em uma das faces, ro-goso na outra, dfarestas muito cortantes, com ângulos perfurantes e cujo maior diâmetro é de 4 oentimetros e o menor de 3.

Havia um mau alito e o osso tinha um cheiro extre­mamente fétido.

Sem a sua extração por esofagoscopia directa, este doente podia considerar-se condemnado, porquanto a pro-polsão do osso para o estômago daria necessariamente uma ruptura do esofago, e uma esofagotomia externa

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tras3mediastinioa é, mesmo nas mãos de cirurgiões muito experimentados, grave e quasi sempre seguida de morte.

Está olaro que nãonpodia de modo algum contar-se com a eliminação expontânea d'um tal osso.

0 doente ficou a leite até ao desapparecimento de dôr á deglutição o que veio a dar-se no dia 10 d'outu-bro.

No dia 24 de Fevereiro de 1911, isto é, quasi 5 Ine­zes depois, em uma conferencia, que sobre esofagoscopia e bronchoscopia o Dr. Teixeira Lopes fez na Associação dos Medicos do Norte de Portugal, verificou por1 uma eso­fagoscopia que praticou neste doente que o seu esofago es-yava inegro anatómica e funccionalmente

Observação quarta

Domingos da Silva e Sá, de 17 annos, solteiro, chapelleiro, natural do Porto.

Como julgasse ter engulido uma espinha de bacalhau, no dia 15 â 1 hora da tarde, foi no dia 17 de Outubro ao serviço do Dr. Teixeira Lopes para que lhe fosse extrahida.

Nada ao exame laryngoscopico e como depois deste exame o doente declarasse poder engulir melhor e bebesse agua com maior facilidade, retirou-se sendo mandado voltar no caso de lhe reapparecer a difficuldade de

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deglutição. No dia 18 voltou sendo-±he feita uma radioscopoa

de resultado negativo. Ko dia 19 como o doente conti­nuasse a accusar a disfagia, fez-se nova esofagoscopia directa sob anestisia local e em posição sentada. F tubo poude percorrer com a maior facilidade todo o esofago até ao cardia, não se lhe encontrando corpo extranho algum.

Este doente poude d'ahi por diante enguliu sem nenhum entrave, o que nos leva a querer que se tratava d 'um f ai so o orp o ext ranho. curado pela propria intro-ducção do tubo.

Observação quinta

Francisco Nunes, 28 annos, solteiro, entalhador, natural da Trofa.

Na tarde do dia 19 d'outubro entrou no hospital quasi asfixiado e com dores que accusava a altura da parte superior do externo. Mal poude contar que pouco tempo antes, havia engulido um osso, passara muito mal a noite e nc dia seguinte ás 9 horas da manhã, o Dr. Teixeira Lopes praticou-lhe a esofagoscopia em po­sição sentada e sob anestesia local pela cocaína a 10$.

Esta esofagoscopia merece menção especial porque o doente era microcephalo, não abria sufficientemente a topcca, o maxilar inferior afastava-se muito pouco do

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superior, e era, pormenor importante, portador d'uma ciphose gravemente pronunciada.

Foi muito diffioil a introducção do tubo; só em­pregando grande força se conseguiu trazer para dentro a parte anterior da bocca do esofago, para assim chegar a collocar o eixo da bocca, no prolongamento do eixo do esofago. E' necessário não perder de vista que a ex­tensão forçada da cabeça d'esté doente, nunca era bas­tante para primitir a introducção do tubo.

0 tubo ficou arranhado e amolgado nas suas faces anterior e posterior correspondentes aos incisivos supe­rior e inferior.

0 osso estava no terço inferior do esofago, era grande, tinha a forma aproximada de uma paramide cujo vértice estava para a esquerda e a base para a direita ' distendendo muito as paredes do esofago.

Por vezes o osso foi apanhado entre os dois ramos duma pinça apropriada e, como qualquer dos seus diâme­tros, era menor que o diâmetro do tubo, osso e tubo tinham de ser extrahidos coirgunctamente; mas ao chegar á bocca do esofago esta fechava-se desde que aahia o tubo ficando o osso, porqie a pinça que não era suffi­cient emente poderosa, garrava.

Felizmente de,•ois da terceira tentativa, o osso, porque tivesse uma melhor posição, desceu o esofago e transpoz o cardia.

0 doente poude logar tomar uma chávena de café e

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comer um boccado de pão. 0 Dr. Teixeira Lopes também apresentou este doente

na mesma conferencia a que me referi na observação terceira.

Observação sexta

Augusto Ferreira trabalhador do campom solteiro, natural do Pinho - Boticas.

Appareceu no dia 22, de Novembro no se-rviço de Dfco-rMno-laryngologia, queix^ndo-se d'um disfag a abso­luta. Tinha engulido no dia 20 de manhã um osso de coelho.

0 Dr. Teixeira Lopes fez-se uma esofagoscopia sob anestesia local e em posição sentada, encontrando ape­nas boccados de-carne e pão, que foram retirados á pinça, o osso Já se não encontrava no esofago.

0 esofago era normal, não se encontrando signaes de aperto orgânico e por consequência era muito pouco provável que estes bocca,dos de alimento ficassem reti­dos como um corpo extranho. 0 mais natural seria que o osso ao passar determinasse.uma contractura espasmó­dica impedindo a passagem dos alimentos.

Fccou curado.

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Observação septima

Francisco Teixeira, 37 annos, solteiro, chapel-leiro, natural cio Marco de Canavezes.

Dias antes julgou ter engulido uma espinha pelo que se apresentou no Hospital no fia 7 de janeiro di­zendo sentir a espinha no esofago.

Foi examinado pelo Dr. Teixeira Lopes que nada encontrou de anormal em toda a por cão superior do parelho digestivo. A esofagoscopia foi feita sob anestesia local e em posição sentada.

Era um caso de falso corpo extranho curado pela esofagoscopia, pois que o doente logo depois da inter venção se achou bom e nem mesmo já sentia a espinha.

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P R O P O S I Ç Õ E S

ANATOMIA. - A disposição anatómica da bocca do esofago auctorisa-nos a considerai-a um esfincter.

PHYSIOLOGIA. - E1 nas terminações nervosas do glosso-fa-rynge e do nervo laryngé superior que está o ponto de partida do reflexo vomitivo por contacto.

PATHOLOGIA GERAL. - 0 annel de Waldeyer só quando está são pode ser um agente de defeza orgânica.

ANATOMIA PATHOLOGICA. - 0 estudo da nisto-pathologia prima sobre o estudo da anatomia pathologica macroscó­pica.

THERAPEUTICA. - 0 tratamento da epistaxis é a cautérisa* ção.

PATHOLOGIA EXTERNA. - A paracenthese do tympano não evita a mastoidite.

PATHOLOGIA INTERNA. - Obstruccão nasal é um causa de bronchites.

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OPERAÇÕES. - Para a abertura dos abcessos peri-amigda-linos perfiro o gancho rombo de Ruault.

HYGIENE. - A resistência do soldado portuguez é devida em grande parte á falta de hygiene em que sempre viveu.

OBSTETRÍCIA. - A tuberculose laryngia é uma indicação de aborto provocado.