Guías GOLD 2014Dr. Pablo Roberto Amaya C

Internista - Neumólogo

EPOC

Vital Statistics of the US (NHS)

Tasas de mortalidad – Tendencias

(ajustado por edad)

Proporción de latasa de 1966

EnfermedadCoronaria

ECV EPOC

2.0

1.5

1.0

0.5

0

EUA 1966–1998

Otrascausas

Muertes atribuibles a la EPOC

por sexo

MMWR Surveill Summ 2002;51:1–16.

Mu

ert

es

x1

00

0 h

ab

itan

tes

Hombres

Mujeres

0

10

20

30

40

50

60

70

1980 1985 1990 1995 2000

GOLD: Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease

www.goldcopd.org

Contenido general

Definición

patofisiología

Valoración

Clasificación

Opciones

terapeuticas

Comorbilidades

1

2

3

4

5

6

EPOC: Definición

Es una enfermedad frecuente, evitable y tratable , que se

caracteriza por una limitación persistente al flujo aéreo,

generalmente progresiva y relacionada con una respuestainflamatoria exagerada a partículas y/o gases nocivos. Lasexacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad delos pacientes.

EPOC: Definición

Enfatiza que la enfermedad es prevenible y tratable

Relaciona la fisiopatología de la enfermedad con una respuestainflamatoria excesiva.

Concede importancia a las exacerbaciones y comorbilidades

(cardiopatías,hipertensión,síndrome metabólico,osteoporosis, etc)

Indica que la enfermedad no siempre es progresiva. En contraposicióncon el paradigma clásico de fletcher y Peto.

Efectos del Fumar en la Función

Pulmonar

Adaptado de Fletcher & Peto 1977

VEF1 (% del valor a los 25 años)

Paró a los 45 años

Edad (años)

25 50 75

0

25

50

75

100 Nunca fumó o

No susceptible a efectos del tabaco

Fumó regularmente y

susceptible a sus efectos

INCAPACIDAD

MUERTE

Paró a los 65 años

La pérdida de función pulmonar(VEF1)

se acelera con el tabaquismo:

20 ml/año No Fumador

>50 ml/año Fumador

Exacerbaciones

Intervensión terapeutica

Humo de Cigarrillo

Químicos Ocupacionales

Polución Externa

Polución Interna

EPOC

CompromisoSistémico

Respuesta

Inflamatoria

EPOC: factores de Riesgo

Respiratorio

Sistémico

Insulto

Inflamación

pulmonar

Exacerbaciones

Inflamación

sistémica

Comorbilidades

Disnea

Calidad de vida

Capacidad ejercicio

Muerte

EPOC

INFLAMACION

LIMITACION AL FLUJO AEREO

Enfermedad de la

Vía aérea pequeña

Destrucción

parenquimatosa

Mecanismos Subyacentes de la

Limitación al Flujo Aéreo

Aumento de Proteasas

Granzimas, perforinas

Elastasa de Neutrófilos,

Catepsinas,

Metaloproteinasas

Disminución

de antiproteasas

1 - antitripsina

SLPI

Elafina

TIMPs

Desequilibrio Proteasas - Antiproteasas

en EPOC

EPOCcomponente sistémico

Monocito-MacrófagoNeutrófilo

Linfocito CD8+

Músculo esqueléticono respiratorio

Endotelio

Hueso

Células inflamatorias

EPOCcomponente sistémico

M. Inflamación

Imágenes

VEF1/FVC%, VR

Disnea

Calidad de Vida

Exacerbaciones

Respuesta Expresión

Bioquímica

Anatómica

Fisiológica

Clínica

Insulto

EPOC: ESCENARIO GENERAL

M. Inflamación

Imágenes

VEF1 - VR

Disnea

Exacerbaciones

Respuesta Expresión

Bioquímica

Anatómica

Fisiológica

Clínica

Insulto

EPOC: ESCENARIO GENERAL

Historia Clínica

Rx de tórax postero anterior

Espirometría

pre y post broncodilatador

Dia

gn

ósti

co

Pro

ba

ble

EP

OC

Dia

gn

ósti

co

de

Cert

eza

EP

OC

VEF1/CVF<70%

VEF1 p

EPOC

Pletismografía y DLCO

Síntomas Característicos de la

EPOC

Tos

Expectoración

Disnea

EspirometríaPre y post broncodilatador

VEF1/CVF<70%

VEF1<80% p

Diagnóstico de Certeza

GOLD IV

Muy severo FEV1< 30%

GOLD I

EPOC leve

GOLD II

EPOC moderado

GOLD III

EPOC severo

VEF1 80% p

VEF150% y <80% p

VEF130%< - VEF1<50% p

Grados de Gravedad, EPOCPacientes con FVE1/FVC Posb. < 70

EPOC

EPOC: Etapas de Manejo

VEF1/CVF VEF1

Síntomas

Riesgo de Exacerbación

Severidad de Obstrucción

Detección de

EnfermedadSeveridad de Obstrucción

Severidad de Síntomas

Riesgo de Exacerbación

Clínica y Espirometría

Espirometría(VEF1)

mMRC

CAT

Exacerbaciones previas

Diagnóstico Clasificación

G O

L D

1

2

3

4

Exacerb

acio

nes

0

1

≥ 2

Disnea

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT ≥ 10

R

i

e

s

g

o

R

i

e

s

g

o

EPOC: Clasificación

A B

DC

Síntomas

Grado Síntomas

0 No disnea, excepto durante ejercicio intenso

1 Disnea al caminar de prisa o subir pendientes leves.

2 Debe caminar más despacio que las personas de su edad o

tiene que parar a respirar al caminar a su paso en terreno

plano

3 Debe parar al caminar alrededor de 100 metros o después

de pocos minutos en terreno plano.

4 Disnea le impide salir de casa. Disnea al

vestirse/desvestirse.

Cuestionario Modificado del Medical Research Council

Detección y Calificación

Farmacológica

Terapia

Cesación

Cigarrillo

Terapias No

Farmacológicas

Otros

Tratamientos

Opciones Terapeuticas

GOLD. Revisión 2014

Cesación

Cigarrillo

Recursos

1. La dependencia al tabaco debe ser

tratada hasta tener éxito

2. Consejería es efectiva y debe

hacerse a todos los fumadores en

todos los contactos.

3. Hay tratamientos efectivos que

deben ser ofrecidos a todos los

fumadores

4. La farmacoterapia debe ser

considerada en ausencia de

contraindicaciones.

GOLD. Revisión 2014

• Los medicamentos broncodilatadores son el

eje del manejo sintomático.

• La vía inhalada es preferida.

• La escogencia entre beta2-agonista,

anticolinérgico, teofilina o una combinación

depende de su disponibilidad y la respuesta

individual en términos de mejoría de síntomas

y de efectos colaterales.

Recursos: broncodilatadores

GOLD. Revisión 2014

• Los broncodilatadores inhalados de larga acción

son convenientes y más efectivos para mejorar

síntomas de manera sostenida que los de corta

acción.

• Combinar broncodilatadores de diferentes clases

farmacológica puede mejorar la eficacia y disminuir

el riesgo de efectos colaterales comparado con

incrementar la dosis de un solo broncodilatador.

Recursos: broncodilatadores

GOLD. Revisión 2014

• No se recomienda beta2-agonista de acción corta a

necesidad en altas dosis cuando se está recibiendo

beta2-agonista de acción larga.

• Salmeterol y Formoterol mejoran (Evidencia A):o Función Pulmonar

o Disnea

o Calidad de Vida

o Frecuencia de Exacerbaciones

• Indacaterol mejora (Evidencia A):o Función Pulmonar

o Disnea

o Calidad de Vida

o Exacerbaciones

Recursos: broncodilatadores

Beta2-Agonistas

GOLD. Revisión 2014

Available evidence also suggests that

indacaterol demonstrates a similar/better

efficacy profile in comparison with other

bronchodilators.19 Based on two

identically designed double-blind 12-week

studies, the combination of indacaterol at a

higher dose of 150 μg with tiotropium could

yield greater bronchodilation and

improvement on lung deflation than

tiotropium alone

Indacaterol is thought to be effective and

well tolerated as a bronchodilator for the

management of COPD. Treatment with

indacaterol in addition to a long-acting

muscarinic antagonist was also useful.

• Tiotropium mejora (Evidencia A):

o Función Pulmonar

o Disnea

o Calidad de Vida

o Frecuencia de Exacerbaciones

o Frecuencia de Hospitalizaciones

o Efectividad de Rehabilitación Pulmonar (Evidencia B)

Recursos: broncodilatadores

Anticolinérgicos

GOLD. Revisión 2014

Aclidinium bromide, a long-acting muscarinic antagonist, is

approved for use in the US at a dose of 400 μg BID for the

maintenance treatment of COPD. It is a promising

alternative to tiotropium, having demonstrated similar

efficacy and safety in several clinical trials. Future studies

will likely include products that combine muscarinic

receptor antagonists and long-acting beta-adrenoceptor

agonists in one device.

• Son más efectivas en Función Pulmonar y

Calidad de Vida que cada componente

individual

Recursos: broncodilatadores

Combinaciones

GOLD. Revisión 2014

Mejora:

• Capacidad de ejercicio

• Severidad de disnea

• Calidad de vida

• Hospitalizaciones (# y duración)

• Recuperación después de hospitalización

• Depresión

• Sobrevida (Evidencia B)

• Efecto de b/dilatadores de larga acción

(Evidencia B)

Terapia No-Farmacológica

Rehabilitación

GOLD. Revisión 2014

Farmacológica

Terapia

Cesación

Cigarrillo

Terapias No

Farmacológicas

Otros

Tratamientos

Recursosβ2 agonistas AC Vacunas

β2 agonistas AL

Anticolinérgicos AC

Anticolinérgicos AL

Metilxantinas

Inhibidores de PD4

Corticoides

Rehabilitación

• Ejercicio

• Consejería Nutricional

• Educación

• Oxigenoterapia

• VMNI

• Reducción de Volumen

• Trasplante Pulmonar

GOLD. Revisión 2014

Calidad

de Vida

Edad

(años)

4020 60 80

Normal

EPOC

0

Calidad de vida

Años de vida

Estrategia:Manejo de EPOC Estable

Calidad

de Vida

Edad

(años)

4020 60 80

Normal

EPOC

0

Síntomas

Riesgo

Estrategia:Manejo de EPOC Estable

Manejo de EPOC Estable

• Síntomas

• Tolerancia al Ejercicio

• Calidad de Vida

DISMINUIR SÍNTOMAS

DISMINUIR RIESGO

• Prevenir progreso

• Prevenir y tx. exacerbaciones

• Reducir la mortalidad

Y

Metas de Tratamiento

GOLD. Revisión 2013

Riesgo

Síntomas

21 3 40

Historia Natural de EPOC

G O

L D

1

2

3

4

Exacerb

acio

nes

0

1

≥ 2

mMRC o Puntaje CAT

mMRC 0 – 1

CAT < 10

mMRC ≥ 2

CAT ≥ 10

R

i

e

s

g

o

R

i

e

s

g

o

Síntomas

B/D AC (1) B/D AL (1)

Cinh + B/D AL (1) Cinh + B/D AL (1)

Manejo Farmacológico

1ª Opción

A B

DC

GOLD. Revisión 2014

Manejo

VEF1/CVF < 70

Evitar Factores de riesgo – Vacunación vs Influenza y Neumococo

B/dilatadores de acción corta a necesidad

Severidad

VEF1 ≥ 80%

Leve VEF1< 30%

Muy Severa

30%>VEF1< 50%

Severa

50%>VEF1< 80%

Moderada

Modificación: GOLD - 2010

• + B/D de acción larga permanentes

• + Rehabilitación

• + Corticoides inhalados (Exacb. Frec.)

• + Oxigenoterapia

• + Cirugía

Severidad de Síntomas - Exacerbaciones

Manejo General

Evitar factores riesgo – Ejercicio – Vacunación – BD AC prn

Rehabilitación Respiratoria

LAMA/LABA

ó BD AC

LAMA

LABA

LAMA

LABA

Corticoides

inhalados

Teofilina

OxígenoVMNI

Cirugía

Manejo General

Glicopirronium

Aclidinium

Roflumilast