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ANATOMIAPlexo de Kiesselbach (Detrás de válvula
nasal)Ramas terminales de arterias
etmoidales anteriores y posterioresRama septal de art esfenopalatinaRamas terminales de art palatina mayorRamas de art labial superiorConfluencia de carótida interna en
porción superior de la nariz y carótida interna en porción inferior
En la parte posterior de la nariz se encuentra el plexo de Woodruff, que se extiende en el piso nasal 1 cm anterior a la coana hasta el meato inferior, cornete inferior, torus tubario, rostro esfenoidal y cola de cornete medio, donde confluyen ramas de la arteria esfenopalatina.
La epistaxis se denomina anterior si proviene del plexo de Kiesselbach y posterior si no se visualiza sitio de sangrado en el septo nasal anterior y proviene de la arteria esfenopalatina o sus ramas (plexo de Woodruff) o en el techo nasal posterior, cerca de la coana.
El sangrado anterior es clínicamente evidente
El sangrado posterior se caracteriza por escurrimiento posterior de sangre visible en la orofaringe o síntomas asociados, como náuseas, hematemesis, hemoptisis, melenas y anemia.
EPIDEMIOLOGIAEl 10% de la población general presenta al menos
unepisodio de epistaxis en algún momento de su vida.
La Epistaxis constituye el 30% de los ingresos a urgencias por patologías ORL, excluyendo el trauma
Ocurre con más frecuencia en pacientes menores de diez años y mayores de 60 años.
El 80 a 90% de los sangrados nasales son anteriores y ceden espontáneamente o mediante compresión local.
Tomado de Guía de Epistaxis de ACORL-2009
La incidencia real podria ser cercana al 60%, pero solo el 10% asisten a un servicio medico.
No tiene predilección por genero
Incidencia Bimodal
CLINICACLINICAInicialmente: evaluar estabilidad
hemodinámicaHistoria clínica
◦Severidad, frecuencia, duración, lateralidad del sangrado
◦Episodios previos◦Factores precipitantes y agravantes
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
◦Métodos usados para detener el sangrado
◦Síntomas nasales◦Condiciones medicas: HTA, arteriosclerosis, coagulopatias, enfermedades hepáticas
◦Medicamentos: warfarina, AINES, ASA
◦Hábitos: fumar, OH
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO90% se visualiza en la porción
anterior de la cavidad nasalEpistaxis masiva: diferenciar de
hemoptisis o hematemesis = escurrimiento posterior confirma origen nasal
EF cabeza y cuello
Realizar un examen de la cavidad nasal a fondo y metódico:
Sonarse: ↓fibrinólisis local y remueve coágulos = mejor visualización
Rinoscopia anterior: después de anestésico local: Lidocaina 4% y vasoconstrictor: oximetazolina 0.05% =↓sangrado, identificar el sitio
Sangrado posterior: no se logra identificar origen anterior, hemorragia por las dos narinas, ver drenaje hacia faringe posterior◦asintomatico◦Síntomas asociados: nauseas,
hematemesis, hemoptisis, melenas, anemia
CAUSASCAUSASLOCALES
◦Trauma digital = Niños: ulceración, sangrado Trauma facial: severo, signo de
aneurisma traumática Trauma nasal : limitado si solo laceración
de la mucosa. POP Qx nasal: epistaxis potencial (mínimo
o severo) Cuerpos extraños Iatrogenia: SNG o intubación nasotraqueal
◦Irritación mucosa Sequedad, sprays nasales, O2, clima frio
◦Anormalidades septales Alteración flujo aire: seco perforaciones
◦Enfermedades inflamatorias Bacteriana, viral, rinosinisitis alérgica:
manchas En niños: irritacion local, reciente ITRS Enfermedades granulomatosas:
Sarcoidosis, Wegener, TBC, sifilis, rinoescleroma (epistaxis recurrente)
◦Tumores Benignos, malignos, sintomas
obstructivos, rinofaringitis polipos Angiofibroma juvenil
◦Malformaciones arterio-venosas◦Aneurismas
◦Medicamentos intranasales: antihistaminicos o coricoides que se aplican directamente en el septum
SISTEMICAS◦Discrasias sanguíneas
◦Coagulopatías congénitas: HF+, hemofilia, enf. Von Willebrand
◦Telangiectasias hemorrágicas hereditarias◦Sx Osler-Rendu-Weber:
autosómica dominante asociados a sangrado recurrente de anormalidades vasculares
◦Ante menor trauma, no cese espontaneo
◦Varios órganos
◦Arteriosclerosis: vasos escleroticos◦Ancianos
◦Anticoagulantes orales o coagulopatias: Esplenomegalia, trombocitopenia,
desordenes plaquetarios, enf. hepáticas, falla renal, alcoholismo
◦Pacientes con epistaxis comúnmente presentan tensión alta Fragilidad vascular = enf. De larga duración Raramente es la causa directa de epistaxis Control de ansiedad y sangrado, ↓ TA
DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESDIFERENCIALESBarotraumaCIDEndometriosisSinusitisToxicidad cocaínaIrritantes químicosleucemia
EXAMENES COMPLEMENTARIOSPARACLINICOSSon indicados si tenemos un sangrado
importante o se sospecha una coagulopatía
Hb, HTO (sangrado severo persistente)Hemograma (Historia de sangrado
recurrente, desordenes plaquetarios o Neoplasia)
Tiempo de SangríaINR, PT en paciente con Warfarina o
sospecha de Enf. Hepatica
IMAGENOLOGIA
TAC o Nasofibrobroncoscopia son indicados si se sospecha un tumor como causa de sangrado
TRATAMIENTOTRATAMIENTOABCvalorar el estado hemodinámico
e iniciar reposición de volumen y/o sangre.
Tranquilizar el paciente.Manejar patología de base.Suspender el uso de
anticoagulantes.
Identificar sitio de sangradoCauterización:
◦Química: nitrato de plata Aplica en punto rojo o sangrante por 5 –
10 seg y luego en área circundante (1cm) por 5 – 10 seg para cauterizar los vasos de alimentación
◦Eléctrica (visualización endoscópica) CI: bilateral =perforación septal
◦Aplica: ungüento A/B: profilaxis, evita desecación, reanudación epistaxis
Taponamiento anteriorTaponamiento anteriorTaponamiento
◦Presión directa◦Formación coagulo◦Consecuente irritación mucosa = ↓
sangrado
Poner el paciente vertical, no en decúbito
INDICACIONES:◦Post: presión directa, agentes
tópicos, cauterización◦Hematemesis, melena
CONTRAINDICACIONES:◦pacientes con compromiso
respiratorio o hemodinámica que puede requerir primero ABC
Anestesico topico: lidocaina: 2 – 4%
Vasoconstrictor topico nasal: ◦fenilefrina, oximetazolina, epinefrina
Bolas de algodón: 10 min
Tapones comerciales:◦Gelfoam: gelatina absorbible◦Surgicel: celulosa◦Merocel: tampón nasal
El objetivo es colocar un dispositivo nasal que se aplica presión local constante en el tabique nasal.
1. Siguiendo el piso nasal paralelo al paladar.
2. Tapones Merocel (se expanden solos)
3. Mechas: se continua introduciendo en capas sucesivas, hasta lograr compresión suficiente.
4. Siempre cubrir con antibiótico por VO y analgésico.
Taponamiento con mechas por no mas de 72 horas (S. shock toxico o deficiente tolerancia)
Taponamiento con Surgicel o Gelfoam en cuagulopatias.
Profilaxis: A/B anti estafilococo: Sinusitis, S. Shock toxico.
Mantener la postura, no objetos pesados, ↓P intracraneal, venosa
Si puede detener la fuente del sangrado anterior, considere la posibilidad de taponamiento bilaterales para aumentar la presión sobre el tabique nasal.
Si la fuente de la hemorragia anterior fue confirmado y el sangrado continúa, se sospecha hemorragia posterior.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONESEl shock hemorrágico El shock séptico
Neumocéfalo Sinusitis Necrosis por presión del tabique Síncope neurogénico durante el
taponamientoEpífora (de la obstrucción del conducto
lagrimal)
Hipoxia (del deterioro de circulación de aire nasal)
Síndrome de shock tóxico por estafilococos
falta de control de la hemorragia ◦IC, medidas avanzadas
La embolización arterial La ligadura arterial (maxilar interna,
esfenopalatino) La ablación con láser
Ramas de la arteria esfenopalatina y/o de las arterias etmoidales.
Hemorragia activa con escurrimiento posterior, que se visualiza en orofaringe sin evidencia del sitio del sangrado a nivel anterior
hemorragia severa que no se controla con taponamiento anterior
EPISTAXIS POSTERIOREPISTAXIS POSTERIOR
1. Sonda de Foley (10 a 14) se introduce por la nariz, se infla el balón estando en la cavidad oral y luego se retrocede de manera lenta, hasta que quede firme sin comprimir el paladar blando (problemas de deglución)
2. Se fija a la nariz con venda micropore
3. Acompañada de taponamiento anterior.
TAPONAMIENTO TAPONAMIENTO POSTERIORPOSTERIOR
Mientras se lleva el paciente a cirugía para control endoscópico o angiografía para embolización selectiva.
Riesgos:Alteraciones de deglución por
compresión de paladar blandoObstrucción de la trompa de
Eustaquio.Hipoventilación, hipoxia e hipercapnia
(llevar a falla respiratoria y arritmias)“se recomienda la hospitalización de
pacientes mayores para observación, monitoreo y soporte ventilatorio”
TAPONAMIENTO TAPONAMIENTO POSTERIORPOSTERIOR
Cauterización o ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina o arterias etmoidales anteriores y posteriores
Procedimiento corto, bien toleradoEvita el uso de tapones luego de
procedimientoReduce estancia hospitalariaDisminuye probabilidad resangrados
ABORDAJE ENDOSCOPICOABORDAJE ENDOSCOPICO
IndicacionesSangrado profuso que impide
visualización endoscópica.No endoscopios disponibles.Cuagulopatias de base con múltiples
sitios de sangrado.Cuando resangra luego de
procedimiento endoscópico.Se realiza Embolización selectiva del territorio
esfenopalatino bilateral, con localización exacta del tipo de sangrado.
EMBOLIZACION EMBOLIZACION SELECTIVASELECTIVA
Situaciones de emergencia.Se pueden lugar arterias como:
carótida externa, facial, maxilar, esfenopalatina y etmoidales.
Procedimientos no reversibles que se pueden asociar a necrosis de la lengua o el paladar.
LIGADURA DE VASOSLIGADURA DE VASOS