Epidemiology and Global Risk

13 de abril de 2023

Centro medico Nacional Noreste

Hospital Cardiología

Avilés Rosales Jorge Emmanuel RC

Objetivos1. Describir el impacto de la cardiopatia isquémica y

las enfermedades cardiovasculares en las tasas de mortalidad nacionales y en todo el mundo.

2. Enumerar los principales factores de riesgo de cardiopatía coronaria.

3. Utilizar una o más de las herramientas de evaluación de riesgo establecidos para estimar el riesgo individual para tomar decisiones.

4. Explica el razonamiento de las directrices actuales sobre el uso de nuevos factores de riesgo en la evaluación de riesgo de cardiopatía coronaria

Definiciones•Las enfermedades cardiovasculares incluyen ,

insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular, las arritmias, enfermedad cerebrovascular, la arteriopatía periférica y la enfermedad venosa.

En especifico la cardiopatía coronaria se refiere a las condiciones causadas por la enfermedad aterosclerótica y las anomalías de las arterias coronarias que conducen a angina de pecho, infarto de miocardio y muerte por enfermedad coronaria

Epidemiologia• Las enfermedades cardiovasculares

representan la mayor proporción de muertes en todo el mundo, causando el 30% de todas las muertes para el año2005

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que para el año 2015, 20 millones de personas en todo el mundo van a morir por enfermedades cardiovasculares, con la mayor parte de un ataque cardíaco y accidente cerebrovascular

OMS Cardiovascular Disease. 2008

Mortalidad

•En EUA para el año 2004 se reportaron 869,724 muertes por enfermedades cardiovasculares. 1. Cardiopatía coronaria 51.8% 2. Accidente cerebrovascular 17,3%3. Otras enfermedades del corazón 16,9%4. Insuficiencia cardiaca 6,6%5. Enfermedad arterial 4,1%6. Otras enfermedades cardiovasculares

3,3%

Morbidity & Mortality: 2007 Chart Book on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases

Mexico: Principales causas de mortalidad general, 2008.

Nacional

OrdenClave CIE 10a.

Rev. DescripciónDefuncion

es Tasa 1/ %

A00-Y98 Total 538 288 504.6 100.0

1 E10-E14 Diabetes mellitus 75 572 70.8 14.0

2 I20-I25 Enfermedades isquémicas del corazón 59 579 55.8 11.1

3 I60-I69 Enfermedad cerebrovascular 30 212 28.3 5.6

4K70, K72.1, K73, K74, K76

Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 28 422

26.6 5.3

5J40-J44, J67

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

20 56519.3 3.8

6 2/ Accidentes de vehículo de motor 16 882 15.8 3.1

7 I10-I15 Enfermedades hipertensivas 15 694 14.7 2.9

8 J10-J18, J20-J22 Infecciones respiratorias agudas bajas 15 096 14.2 2.8

9P00-P96

Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal

14 76713.8 2.7

10 X85-Y09, Y87.1 Agresiones (homicidios) 13 900 13.0 2.6

Fuente: Secretaría de Salud/Dirección General de Información en Salud

Taba

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Hip

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n0%

20%

40%

60%

Antecedentes SCA

por-centaje

Estudio: Renasica II

Comportamiento mortalidad• La tasa de mortalidad de

enfermedades cardiovasculares ha disminuido en un 66% desde 1950.

• Las tasas de mortalidad para los hombres continuo disminuyendo en los últimos 25 años,

• La tasas de mortalidad en las mujeres se estanco durante 20 años antes de comenzar a disminuir

• La mortalidad por accidente cerebrovascular ha disminuido 72%

Comportamiento mortalidad cardiovascular Mexico

Cardiopatia coronaria• La cardiopatía coronaria es causada por la

aterosclerosis coronaria, una respuesta inflamatoria, proliferativa y trombótica que afecta la capa muscular de las arterias coronarias acompañada de lesion endotelial.

• Los elementos importante en el inicio de la aterosclerosis son:▫La acumulación de lípidos▫La disfunción endotelial.▫Inflamación.

Acumulación lipidos1. Las partículas de LDL pasan a través

de la barrera endotelial por transcitosis y se depositan en el espacio de la íntima, donde están ancladas por glicosaminoglicanos

2. LDL se somete a la modificación, principalmente por la oxidación (causada por macrófagos, células endoteliales y células musculares lisas ) y en segundo lugar por glicosilación y acetilación.

3. LDL induce disfunción endotelial 4. LDL modficadas , son tomadas por los

macrófagos a través de los receptores scavenger no regulados, dando lugar a la creación de células metabólicamente activas : ceulas espumas.

5. En las células espumosas se acumulan grandes cantidades de lipoproteínas

Acumulación lipidos6. A través de la liberación de citoquinas, las

células T activan las células espumosas para liberar factores de crecimiento, que inducen a células del músculo liso mediar la migracion, proliferacion, de celulas inflamatorias y la produccion de colágeno y matriz extracelular

7. A través de la elaboración de interferón, las células T suprimimen la proliferación de células musculares lisas e inducen a las células espumosas a romper el colágeno de la placa interna a través de la producción de metaloproteinasas. Estas acciones son los principales factores de inestabilidad de la placa

8. Las lesiones en etapa intermedia de la enfermedad son los sitios más comunes de la ruptura de la placa con el consiguiente trombosis.

9. La calcificación tiende a ocurrir en las últimas etapas de la enfermedad y no se limita a la placa la íntima

Función endotelial• El endotelio regula la anatomía

vascular y la fisiología a través del control de vasoactividad, inflamación, crecimiento vascular, adhesión de monocitos, la activación plaquetaria, trombosis y trombólisis.

• La disfunción endotelial resulta de cambios no adaptativos, con la pérdida de una regulación apropiada

• El endotelio regula el tono vascular a través de la liberación de vasodilatadores, incluyendo NO, prostaciclina y el factor hiperpolarizante,

• Regula vasoconstriccion a traves de endotelina-1, prostaglandina H2, y el tromboxano A2

Función endotelial• La disfunción endotelial se asocia con

un aumento en la producción de radicales de oxígeno libre que rápidamente desactiva NO, produciendo una molécula tóxica, peroxinitrito

• La función endotelial se ve afectada por todos los factores de riesgo tradicionales y emergentes.

• Los descensos en los eventos cardiovasculares es debido a la disminución de la vasoconstricción dependiente del endotelio, la inflamación y la coagulación, en lugar de cambios en la anatomía de placa ateroesclerotica

• El tabaquismo reduce notablemente la disponibilidad de NO menos de 5 minutos

Inflamación • La inflamación no sólo promueve la

iniciación y progresión de la aterosclerosis, contribuye a la inestabilidad de la placa y la trombosis arterial

• La expresión de moléculas de adhesión y selectinas se debe a los factores de riesgo (ej, dislipidemia, HAS, DM2) la activación de células endoteliales y la disfunción y es mayor en las zonas propensas a desarrollar placas

• Una vez adherido al endotelio, los leucocitos penetran en la íntima bajo la influencia de las moléculas quimiotácticas, como MCP-1, estas células inician y perpetuan una respuesta inflamatoria local.

Inflamación • A traves del factor estimulante de

colonias (M-CSF) en la placa se induce la diferenciación de monocitos en macrófagos, que expresan receptores scavenger para modificar lipoproteínas

• La presencia de células T y las células espumas son los primeros marcadores histológicos de la aterosclerosis.

• Los mediadores inflamatorios inducen macrófagos para aumentar el factor tisular procoagulante, aumentando así la trombogenicidad de la placa

Factores de riesgo Son características identificables y medibles , que pueden ser fisiológicas o de comportamiento que se ha demostrado que tiene una asociación positiva o negativa con los eventos paradesarrollo de ECV.

Tabaquismo

•Dejar de fumar retrasa la aparición de la aterosclerosis en 10 años en comparación con las personas que continúan fumando.

•El tabaco disminuye el nivel de colesterol HDL y el aumenta perfil de lípidos aterogénico.

•Dejar de fumar aumenta los niveles de HDL y disminuye las tasas de mortalidad

Hipercolesterolemia

Colestreol LDL

Colesterol HDL

• Los altos niveles de colesterol LDL están bien establecidos como aterogénico y están fuertemente asociadas con el desarrollo de nuevos MI

• Los niveles bajos de colesterol HDL han demostrado que se asocia con mayor riesgo de cardiopatía coronaria.

• Un 1% de disminución en el HDL se asocia con un aumento de 2-3% en Cardiopatía coronaria

Hipertensión• La presión arterial sistólica por encima de un nivel de 105

mm Hg contribuye como un riesgo de cardiopatía coronaria

• Según la JNC 7, el riesgo de enfermedades cardiovasculares se duplica por cada incremento de 20/10 mm Hg.

• Los niveles de presión sistólica de 120-139 o 80-89 mm Hg diastólica deben ser considerados como prehipertensión.

• La presión arterial sistólica superior a 140 mm Hg debe ser considerada como una mucho más fuerte factor de riesgo de ECV que la presión arterial diastólica elevada en los adultos mayores de 50 años

Diabetes Mellitus 2•La diabetes se considera un nivel de riesgo

equivalente al de la cardiopatía coronaria diagnosticada en forma previa

•Los esfuerzos para reducir la incidencia de la diabetes en sí se recomienda que se centran en la detección de personas con riesgo metabólico según la evaluación de la presión arterial, circunferencia de cintura, perfil lipídico en ayunas y la glucosa en ayunas.

Factores de riesgo no modificablesSu identificación requiere un mayor énfasis en la optimización de los otros factores de riesgo modificables

Factores de riesgo no modificables• Edad. La prevalencia de las enfermedades

cardiovasculares auemnta con la edad tanto en hombres y mujeres

• Sexo. Los hombres están en mayor riesgo de ECV en absoluto, pero a edades más avanzadas, las mujeres también están en alto riesgo. El número de muertes por enfermedades cardiovasculares en los Estados Unidos es mayor para las mujeres que para los hombres

• Historia Familiar. Una historia de enfermedad coronaria en familiares de primer grado conlleva un riesgo significativo mayor, mientras más joven es el miembro de la familia al inicio de la enfermedad, mayor es el riesgo.Este riesgo puede ser mediada a través los factores de riesgo o a través de otros factores genéticos

Factores de riesgo predisponentes Factores que confieren riesgo de, al menos parcialmente a través de otros factores de riesgo que actúan directamente.

Factores de riesgo predisponentes

• La inactividad física. Los beneficios establecidos, son la reduccion del riesgo cardiovascular 30-50%, las recomendaciones actuales son la realizacion de 30 minutos o más de actividad física moderada, en 5 o más días a la semana

• Obesidad. Las recomendaciones actuales recomiendan que las personas con un IMC de 30 kg/m2 o superior, o con factores de riesgo y un IMC de 25 kg/m2 o superior, deberan lograr y mantener una reduccion de peso, con evaluación de la obesidad abdominal a través de la medición de la circunferencia de la cintura

• Dieta. Se recomienda el aumento de la ingesta de frutas, verduras, granos enteros y pescado, mientras que la ingesta de grasas saturadas, grasas trans y colesterol de la dieta debe reducirse al mínimo

El estudio INTERHEART

• Se identificaron nueve factores modificables de riesgo cuantificables los cuales representan más del 90% del riesgo de IAM:

1. Tabaquismo2. Niveles anormales de lípidos en sangre, 3. Hipertensión4. Diabetes5. Obesidad abdominal6. Falta de actividad física7. Bajo consumo de frutas y verduras8. Consumo regular de alcohol9. Indice psicosocial que evaluó la combinación de la depresión,

el estrés en el trabajo o en el hogar, la tensión financiera moderada o grave

Factores de riesgo emergentes• Estado socioeconómico bajo• Elevacion factores protrombóticos

▫ Fibrinógeno▫ Inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1);

• Marcadores de infección o inflamación▫ PCR de alta sensibilidad▫ Homocisteina▫ Lipoproteína (a)

• Factores psicológicos ▫ Depresión▫ Ira▫ Hostilidad▫ Estrés▫ Pérdida de apoyo social

Evaluación del riesgoEs fundamental la estimación del riesgo global de eventos cardíacos y la mortalidad a través de la determinación de los niveles de los distintos factores de riesgo cardíaco. Existen instrumentos de evaluación del riesgo global , incluyendo la puntuación de riesgo Framingham, y varios modelos europeos.

Factores de riesgo yEstudio Framingham

• Comenzó en 1948 y reclutó a más de 5.200 hombres y mujeres con, edades 30-62 años.

• Variables: evaluación de los hábitos, historia, signos vitales y hallazgos de laboratorio: siendo evaluados cada 2 años.

• El estudio framingham identifico "factores de riesgo" en el desarrollo de Cardiopatía coronaria, y el término ha estado en uso desde entonces.

Estudio Framingham

•Los componentes ▫Edad▫Sexo▫Presión arterial▫Colesterol total o colesterol LDL▫Tabaquismo▫Diagnóstico de diabetes

•No se incluyen: historia familiar, actividad física y la obesidad.

Utilidad Framingham• Permite estimar el riesgo a 10 años de infarto

de miocardio o muerte por cardiopatía coronaria, con el objetivos de valorar tratamiento para la prevención primaria

• La aplicación de la Escala de riesgo Framingham a otras poblaciones y nacionalidades no es aplicable al 100%

• Sobreestima el riesgo de cardiopatía coronaria en hispanos

Escala riesgo EuropeasPROspective CArdiovascular Münster (PROCAM)

ESC: Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE).

• Se limita a los hombres1. Edad hasta los 65 años2. Colesterol LDL3. Colesterol HDL4. Triglicéridos5. Tabaquismo6. Presión arterial

sistólica7. Historia familiar de

infarto de miocardio 8. Diabetes

Predecir el riesgo de MI.

• Se divide en alto y bajo riesgo según el origen de la población (ej, regiones de alto riesgo u ocupaciones de alto riesgo1. Edad2. Sexo3. Tabaquismo4. Presión arterial sistólica5. Colesterol total6. Colesterol total / HDL

Estima el riesgo a 10 años para el total de las enfermedades cardiovasculares, y no sólo la enfermedad coronaria

Riesgo de por vida• La estimación del riesgo durante toda la vida ofrece un riesgo

absoluto, sin la limitacion de un corto intervalo de tiempo, puede ser más fácilmente entendido por las personas y las transmite con mayor facilidad por los proveedores, y puede ayudar a motivar el cambio en los comportamientos de salud para reducir o prevenir factores de riesgo cardíaco

• Para individuos sin enfermedad cardiovascular a los 50 años, el riesgo de IAM, muerte por enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular aterotrombótica, o de otro tipo de muerte cardiovascular a los 95 años es de de 41,2% para los hombres y 28,8% para mujeres

• La diabetes confiere el mayor riesgo para la vida de un solo factor (67,1% para los hombres y el 57,3% para las mujeres)