EPICONDILITIS MEDIAL Y LATERAL DE CODO

EPICONDILITIS MEDIAL Y LATERAL DE CODOGERARDO MARTINEZ MORALESRESIDENTE DE PRIMER AOMEDICINA DE REHABILITACINTIPOSLa EPICONDILITIS LATERAL, tambin llamada "codo de tenista", es el trmino que se utiliza cuando las inserciones musculares en la parte lateral del codo estn inflamadas.BIBLIOGRAFIA: Cyriax JH. The pathology and treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg. 1936; 18: 921- 40.

La EPICONDILITIS MEDIAL, epitrocletis o "codo de golfista" hace referencia a la inflamacin de las inserciones musculares en la cara interna del codo.

EPICONDILITIS LATERALLesin por esfuerzo repetitivo en el movimiento de pronacin-supinacin forzada, inflamacin tendones de los msculos extensores de los dedos y la mueca, y los supinadores del antebrazo con un origen comn en el Epicndilo lateral.La epicondilitis, conocida tambin con el nombre de "codo de tenista

Normalmente se produce como consecuencia de una irritacin del tendn, y es de origen mecnicoEPICONDILO (2-7)1. 1. radial.2. 2 radial.3. Extensor comn de los dedos.4. Extensor propio del 5..5. Cubital corto.6. Supinador corto,7. Anconeo.EPITROCLEA (8-11)8. Pronador redondo.9. Palmar mayor.10. Palmar menor.11. Flexor comn superficial de los dedos12. Cubital anterior.GRUPO MEDIO ANT. Y POST.13. Bceps braquial.14. Braquial anterior.15. Trceps braquial

MUSCULOS AFECTADOSMsculos Afectados:

M. Extensores de la mueca:Extensor radial corto del carpoExtensor radial largo del carpo

M. Supinadores:Supinador largo del antebrazoSupinador corto del antebrazo

M. Extensor Comn de los dedos

EPIDEMIOLOGIAIncidencia anual entre el 1 y 3%

11% corresponde a profesionales (movimientos repetitivos).

5% al 10% son jugadores de tenis

Mxima incidencia entre los 40 y 50 aos de edad.

Sexo: Hombres = Mujeres

Generalmente afecta la extremidad dominante.

Distribucin Bimodal:Agudo: JvenesCrnico: 4 a 5 Dcada

FACTORES DE RIESGOSegn lo propuesto por Laurie LaRusso , los factores de riesgo para contraer epicondilitis son:Practicar tenisTrabajos que requieran la extensin repetitiva de la mueca y sostener algo con el puo cerradoDisminucin de la flexibilidadEdad avanzadaDesequilibrio muscular

Por su parte, Cham y Mark Baker, establecen dentro de los factores de riesgo:Incorrecciones en el agarre de la raquetaTensin del encordaje y en la amortiguacin de la raquetaDebilidad subyacente en los msculos del hombro, del codo y del brazoActividad repetitiva y uso excesivo

FISIOPATOLOGIALesin por sobreuso de los tendones de los msculos que se originan en el Epicndilo. Cuando estos tendones han sobrepasado su capacidad para adaptarse a las tensiones generadas por los msculos extensores y supinadoresPueden presentar acortamiento y/o debilidad

ETAPASPRIMERA ETAPA: dolor e inflamacin.SEGUNDA ETAPA: desgarro o alteraciones trficas en la unin osteotendinosa

BIBLIOGRAFIA: Cyriax JH. The pathology and treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg. 1936; 18: 921- 40.

BIBLIOGRAFIA: Cyriax JH. The pathology and treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg. 1936; 18: 921- 40.

SINTOMAS Y SIGNOSAgarres dbiles y dolorosos que producen impotencia funcional.

Hipersensibilidad: en la cara externa del codo, sobre el epicndilo lateral.

Inflamacin

Dolor:Inicio InsidiosoPunzanteEn la zona lateral del codo.Dolor aumenta:Extensin activa de la mueca (Codo en Ext.)Flexin pasiva de la mueca (Codo en Ext.)Movimientos forzados y repetidos de Extensin y supinacin.Dolor Disminuye: en la noche y con reposo.

Los pacientes acuden quejndose de dolor lateral en el codo y el antebrazo agravado por el uso, pudiendo llegar a causar una prdida de la fuerza de presin en la mano que llegue a obligar a soltar lo que se estuviera sosteniendo.Sensibilidad dolorosa a la presin sobre el epicndiloEl paciente presenta un punto de sensibilidad mxima distal (5-10 mm) del epicndilo a la extensin de la mueca o supinacin (pero no la flexin o pronacin) contra la resistencia.

DIAGNOSTICO

RAYOS X:Calcificaciones

ECOGRAFA:-Evaluar tejidos blandos.

RESONANCIA MARGNTICA-Evaluar el estado de los tejidos blandos.RADIOLOGA

Prueba de la silla: Solicitar al paciente que levante lateralmente una silla, estando la extremidad superior totalmente adosada al cuerpo y con el codo en extensin.(+) Molestias en Ep. LateralPrueba de Bowden: Se pide al paciente que efecte una presin determinada hasta 30mmHg sobre el manguito de un esfingomanmetro.(+) Molestias en Ep. LateralPrueba de Mills: Paciente en bipedestacin, con el brazo en ligera pronacin, la articulacin de la mano en extensin y el codo flexionado.. Paciente efecta supinacin del antebrazo contrarresistencia.(+) Dolor Ep. Lateral Maniobra de CozenCon el codo en flexin se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposicin, lo que reproduce el dolor.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALSndrome del Tnel radialRadiculopata cervical C6Lesin condral radiocapitelarInestabilidad de codoLesin del menisco Hmero-radialEngrosamiento del ligamento anular.

Se deben diferenciar de la Epicondilitis con las pruebas clnicas y diagnsticos correspondientes.

Tcnica de Manipulacin VertebralPara detectar una disfuncin somtica cervical con sintomatologa dolorosa en la regin del epicndilo lateral.Arcada de Frhse

Para detectar un atrapamiento del nervio radial a nivel del supinador que provoca dolor en la regin lateral del epicndilo. Dolor de origen neuroptico.TRATAMIENTO FASE 1Reposo:Disminuir o variar actividad.X Levantar cargasX Flexo extensin repetitiva

AINES:TendinosisInflamacin asociadaInfiltracin/EsteroidesMejor opcin de tratamiento agudoResultados:5dias a 6 semanas12 semanas a 12 mesesEfectos adversos:Atrofia despigmentacinDisminucin de la produccin de colgeno.

Infliltracin/Toxina Botulnica:Slo si el dolor es extremoDisminuye dolor las 12 semDebilidad de los extensoresRTESIS:

Objetivo:Disminuir tensinBandas:Nuevo origenRedireccin de la fuerzartesis braquipalmares:Limitan la accin del msculo

Ondas de choque extracorpreo

Mecanismo de accin:Bloqueo de nociceptoresMejora regeneracin del tejido

TRATAMIENTO FASE 2CIRUGIAIndicaciones:DiscapacidadDolor a las 6-12 semanas a pesar del manejo mdico.Slo casos crnicosExtirpacin y reinsercin del origen muscular.

TRATAMIENTO CONSERVADOR3 componentes principales: Proteccin.Disminucin de la inflamacin.Fortalecimiento de los msculos y tendones

REHABILITACIONFase I: Control de la inflamacin y el dolor: En general, dura una o dos semanas, pero se puede prolongar hasta seis. El objetivo es tratar la inflamacin aguda y el dolor, este ultimo por medio de electroanalgesia.Fase II: Movilizacin: Se inicia cuando se ha resuelto la inflamacin. Es muy importante empezar cuanto antes la movilizacin, articular progresiva, pasiva y activa, pero indolora.Fase III: Fortalecimiento muscular: Comienza cuando la movilizacin sin dolor alcanza ya un 80-85 % del ngulo normal de movimiento, y se intensifica de forma progresiva.

Fase IV: Recuperacin de la actividad normal: Es habitual tenerla en cuenta en la rehabilitacin deportiva, pero se olvida frecuentemente en la rehabilitacin mdica o laboral. No es posible alcanzar nuevamente el nivel normal de funcin y evitar las recadas si no se corrigen las faltas biomecnicas, posturales y ergomtricas causantes de la sobrecarga.CONTROL DE INFLAMACION Y DOLORCrioterapia:Se utiliza solo en casos agudos . Se recomienda masaje con hielo en la insercin tendinosa y en la cara lateral del antebrazo.Electroterapia:Solo trata el dolor, no recupera. Masoterapia:Maniobras de deslizamiento longitudinal superficial y profundo y masajes sobre la musculatura epicondlea.

Termoterapia:Hay evidencia de su utilidad para disminucin del dolor combinado con ejercicios.

Ultrasonido:Se utiliza para tratar el dolor en combinacin con ejercicios.Vendaje Neuromuscular:Dirigidas a la fascia superficial y profunda.

MOVILIZACIONEstiramiento de Bceps:Interviene en la articulacin.Ayuda mucho a una buena readaptacin.Estiramiento de Trceps:Importante en la rehabilitacin.Debe estar elongado.

Estiramiento de Extensores del carpo:Cuanto ms flexibilizados estn los extensores del carpo, menos trabajar el tendn.Estiramiento de Flexores del carpo:Tienen un efecto contrario a los grupos musculares extensores de la mueca.

Fortalecimiento de Biceps:Interviene en la Articulacin y la protegePone una barrera a la posible aparicin del dolor

FORTALECIMIENTOFortalecimiento de Trceps Braquial:Interviene en la articulacin del codoPone una barrera a la posible aparicin del dolor

Ejercicios en flexin y extensin en desviacin cubital y radial:No hace falta sobrecargar en exceso la musculaturaPotenciacin de los flexores de la mueca:Con el brazo apoyadoPotenciacin de los extensores de la mueca:Debe trabajarse siempre con el brazo apoyado

PROTECCIN:Reducir las actividades causantes de dolorModificar aquellas actividades que agravan el dolorDisminuir el tiempo o intensidad de la actividadRealizar descansos y estiramientos Uso de banda epicondilitis

Conservador sin respuesta> 1 ao.Interfiere en AVD.

FORTALECIMIENTOEPICONDILITIS MEDIALAfecta al tendn comn de los msculos flexores/pronadores. Siendo el flexor carpi radialis eminentemente tendinoso, podra ser el asiento principal de los cambios patolgicos en la epicondilitis medial. El nervio cubital es de suma importancia, muchas veces asocindose o confundiendo los sntomas y signos de una neuritis por atrapamiento.

EPIDEMIOLOGIAMucho menos frecuente.Proporcin de 1 epicondilitis medial por cada 10 epicondilitis lateral.Tambin llamado codo del golfista.Jugadores de golf, lanzadores de jabalina, jugadores de racquetball, squash o bolos y en nadadores.

EPICONDILITIS MEDIALLos tendones del pronador redondo y del flexor radial del carpo son los afectados con ms frecuencia. Hay dolor y sensibilidad a la palpacin sobre la cara anterior del epicndilo medial y en el origen de los tendones flexores pronadores. El dolor es consecuencia de resistir la pronacin del antebrazo o la flexin de la mueca.

SINTOMASDolor durante o post actividad en cara medialDolor irradiado a la muecaDebilidad y/o dolor a la flexin de los dedos y muecaDebilidad y/o dolor al apretar objetosDolor exquisito a la palpacin de la epitrclea.

DIAGNOSTICO Y MANEJOEl diagnstico principalmente es clnico y se puede apoyar mediante imgenes diagnsticas.

MANIOBRASSigno del coco del golfista:El paciente flexiona el codo y efecta una flexin palmar de la mano. El clnico sujeta con una mano la mano del enfermo y con la otra fija el brazo. El paciente debe intentar extender el brazo venciendo la resistencia del clnico.La aparicin del dolor en el epicndilo medial indica una epicondilopata (codo del golfista).

MANIOBRASPrueba de extensin sobre el antebrazo.El paciente, que se encuentra en sedestacin, flexiona el codo y mantiene el antebrazo en supinacin. El clnico sujeta la parte distal del antebrazo del enfermo, quien intenta extender el brazo por la articulacin del codo venciendo la oposicin del clnico.La aparicin de dolor en el epicndilo medial y en la musculatura flexora del antebrazo indican una epicondilopata.

VALORACIONAl realizar maniobras de estrs con resistencia de la musculatura flexo-pronadora de la mueca y el codo en 25-30 de flexin se desencadenan los sntomas.Los rangos de movilidad en general permanecen intactos, en algunos casos severos se pueden presentar contracturas en flexin. En la mayora de los casos la valoracin neurovascular es normal en epicondilitis medial.

PRUEBAS DIAGNOSTICASRadiologa: En ocasiones pueden apreciarse espesamientos peristicos epitrocleares y microcalcificaciones que se ven fcilmente con radiografas blandas. Ecografa: Se puede apreciar espesamiento del tendn comn de insercin de los msculos epitrocleares con micro-calcificaciones a ese nivel.Resonancia magntica:Es la prueba que ms informacin proporciona.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALSecuelas de fractura de epitrclea; pseudoartrosis: radiografa simple.Lesin de ligamento lateral interno.Sndrome canalicular del cubital anterior.Epitroclealgia del origen cervical C6-C7.TRATAMIENTOEl manejo conservador es el ms frecuente (85-90%), y los objetivos son mejora del dolor y rehabilitacin para una reincorporacin a las actividades. En casos resistentes a tratamiento conservador, la ciruga es el ltimo paso.

TRATAMIENTO CONSERVADOREvitar el gesto que desencadena el proceso; es decir la flexin pronacin con el codo extendidoDisminuir la intensidad de la prctica y entrenamiento.Stretching antes y despus del ejercicio de la musculatura epitroclear.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOAntiinflamatorios por va general.Infiltracin local de corticoides, en mltiples punciones de pequeas cantidades con el fin de abarcar la insercin del tendn comn de los epitrocleares.Infiltraciones locales con ozono

TRATAMIENTO REHABILITADORReposo: es fundamental para el control del proceso en la fase aguda.Masaje transversal profundo: en pautas similares a las empleadas en la epicondilitis.Electroterapia.Crioterapia: Aplicado tres veces al da durante 20-30 minutos, en las primeras fases y despus de la reeducacin y la prctica de la actividad deportiva durante 20 minutos. ESTIRAMIENTOSAntes y despus del ejercicio, teraputico y profilctico y estiramientos de flexores de mueca y dedos, palmares, pronador redondo y cubital anterior. El estiramiento ayudar a prevenir la rigidez y hace los msculos ms flexibles y rompe las adherencias de los tejidos blandos.

EJERCICIOS PARA EPICONDILITIS MEDIAL

Isomtricos en los msculos anteriormente citados. Isotnicos de flexores y extensores de mueca.Ejercicios para potenciar la musculatura del antebrazo. Se puede empezar tan pronto como el dolor disminuya. La potenciacin muscular se har evitando daar los tendones lesionados, y evitando provocar una nueva lesin.BANDA PROTECTORAEs una correa elstica que se pone 3-4cm debajo del codo. Esta cincha hace una compresin a los msculos del antebrazo y ayuda a disminuir la fuerza que el msculo transmite al tendn. Al principio, ser usado de continuo, pero a medida que el dolor disminuya, solamente ser necesario para la proteccin durante las actividades que tensionan el brazo daado.

TRATAMIENTO QUIRURGICOEs excepcional recurrir a la ciruga para solucionar una epitrocleitis. Se usa par corregir tendinitis crnica o recurrente.Consiste en: desinsercin de los msculos epitrocleares y escisin de las calcificaciones a nivel del tendn.