Adriana Nunan*

Dr. Robert D. Friedberg, PhD, é psicólogo clínico e pertence ao corpo docente da Wright State UniversitySchool of Professional Psychology. É também Professor do Penn State College of Medicine – Milton HersheyMedical Center, além de dirigir o Predoctoral Internship Program e o Preventing Anxiety and Depression in YouthProgram (PANDY). É autor de diversas publicações sobre crianças e adolescentes, dentre os quais se destacamos seguintes livros: A Prática Clínica de Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes (2004); TherapeuticExercises for Children: guided self-discovery through cognitive-behavioral techniques (2001); Therapeutic Exercisesfor Children: A Professional Guide (2001) e Switching Channels: A cognitive-behavioral work journal for adolescents(1992). É ainda autor de inúmeros artigos em publicações especializadas e tem proferido palestras para profissionaissobre sua vasta experiência na área de Terapia Cognitiva com crianças e adolescentes. Finalmente, cumpre destacarque é membro fundador da Academy of Cognitive Therapy (ACT), cujo Presidente Honorário é Aaron T. Beck ea atual Presidente é Judith Beck.

Entrevista com Robert Friedberg1

1 Entrevista realizada no dia 8 de Abril de 2006, na cidade do Rio de Janeiro.* Psicóloga. Mestre em Psicologia e Doutoranda em Psicologia Clínica (PUC-Rio).

DOI: 10.5935/1808-5687.20060011

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RBTC: O senhor é atualmente um renomadoespecialista em psicoterapia com crianças. Conte-nos sobre suas motivações e as origens do seuinteresse neste assunto.

RF: Meu interesse em Terapia Cognitiva comcrianças começou durante a graduação, quando medeparei com o tema das atribuições causais em criançaspequenas, assunto que até aquele momento não tinhasido estudado porque as pessoas achavam que criançaseram muito ingênuas para fazerem atribuições causaissignificativas. O que nós fizemos foi simplificar a tarefa,usando a ciência cognitiva, e descobrimos que, ao fazertarefas simples, as crianças eram capazes de seremmuito específicas. A partir dessa pesquisa eu me dirigipara Newport Beach para tentar estabelecer a TerapiaCognitiva lá, trabalhando com a Dra. Christine Padesky.Lá nós realmente aplicamos minha abordagemCognitivo-Comportamental com crianças, que consistebasicamente em manter as coisas simples. Nós podemosusar o que sabemos sobre adultos e tornar esteconhecimento acessível, em termos de desenvolvimento,a crianças, de modo que elas possam tirar proveito destaabordagem.

RBTC: O que o levou a escolher o modeloCognitivo-Comportamental?

RF: Eu fiz a graduação na California School ofProfessional Psychology, em San Diego. Em meadosdos anos 80, esta era um bastião de pensamentopsicanalítico, não psicodinâmico, mas psicanalíticomesmo. Os meus primeiros professores de fato atendiampacientes cinco vezes por semana no divã. Após umano e meio, eu descobri que essas teorias não mesatisfaziam empírica e clinicamente e, portanto, graviteimais em direção às terapias e professores das áreascomportamentais e cognitivas, com o intuito dedesenvolver minhas pesquisas e meus interessesacadêmicos. Em poucas palavras, foi uma mistura deexperiência clínica com o fato de eu ter tido acesso àabordagem Cognitivo-Comportamental.

RBTC: Quais avanços têm sido feitos naTerapia Cognitiva com crianças?

RF: Muitos, muitos. Para citar alguns, possomencionar a técnica de “coping cat” **, de Kendall e

Temple, que gerou uma série de variações em diferentesidiomas e países. Também cito o trabalho de Seligman,na Pennsylvania, que analisa a resiliência. Outras áreasque tiveram avanços são o treinamento de HabilidadesSociais, o tratamento do Transtorno ObsessivoCompulsivo, o tratamento da Ansiedade Generalizada eo tratamento do Transtorno do Pânico. Todos estesavanços abriram o caminho para outros estudos na área.

RBTC: O senhor poderia falar sobre oenvolvimento dos pais na terapia da criança?

RF: Do meu ponto de vista, os pais estão sempreenvolvidos. Eles podem estar envolvidos como co-clientes na Terapia de Família ou na Terapia Cognitivo-Comportamental, ou podem estar envolvidos comoinstrutores no tratamento individual de exposição, porexemplo, auxiliando a criança a aproximar-se desituações amedrontadoras. Eles também podem estarenvolvidos como pacientes individuais, em treinamentode pais. Isto é, pais devem sempre estar envolvidos, emmaior ou menor grau, dependendo do modo em que elessão capazes de auxiliar a criança. Por exemplo, quandoeu estou atendendo uma criança de cinco anos de idade,os pais estão sempre envolvidos, pois raramente atendouma criança tão pequena sozinha. Para um adolescentede 17 anos, isto é muito menos importante, visto que eleé quase um adulto.

RBTC: O senhor também inclui irmãos ououtros membros da família neste processo?

RF: Depende muito da conceituação do caso. Emcasos em que o papel dos irmãos é crucial, elescertamente são incluídos. Nos Estados Unidos, nãoexistem tantas famílias extensas como em outrasculturas, o que faz com que, em muitas situações, pais eavós morem em diferentes regiões do país. Em algunscasos que acompanhei, os avós tomaram o lugar de pais,o que faz com que, naturalmente, eles tenham que serincluídos. Ou seja, eu os incluo na medida em queestiverem envolvidos com a criança.

RBTC: O senhor recomenda algum tipo depsicoterapia individual ou, por exemplo, Terapia deFamília, para pais que precisam de atençãopsicológica?

“Coping cat”, assim como “Coping koala” e “Pandy the mouse” são personagens de desenhos animados criados por terapeutas Cognitivo-Comportamentais para auxiliar na terapia com crianças.

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RF: Se eu estou atendendo a criança, eu não vejoo pai ou a mãe dela enquanto pacientes. Se os paisprecisam de tratamento, eu os encaminho paraatendimento individual, para que eles possam lidar comseu próprio transtorno. Mas eu nunca atendo um paicujo filho eu atendo sozinho.

RBTC: Que temas o senhor está atualmenteinvestigando? Quais são seus achados?

RF: O maior projeto no qual eu estou trabalhandoagora é o seguinte: nós sabemos o que é efetivo notratamento com crianças. No entanto, nos EstadosUnidos, poucos terapeutas parecem adotar estaabordagem e alguns deles sequer a conhecem. Então, oque nós estamos tentando fazer é desenvolver uma formade disseminar o tratamento para as pessoas que clinicamna comunidade, mas que não têm acesso a revistasacadêmicas, particularmente em comunidades rurais quepodem não ter acesso a conferências, e tentar ensinarestas pessoas através de outras técnicas que não sejamos tradicionais workshops. Para tanto, estamostrabalhando em um DVD ou série de vídeos que seriamdisponibilizados no site do departamento da minhauniversidade. Estes vídeos incluiriam um caso de role-playing com um paciente real, um manual paraacompanhar o vídeo e material para as pessoasimprimirem. Os terapeutas, então, poderiam ir aoworkshop ou visitar o site, escolher no menu de opções,por exemplo, como trabalhar com um adolescentedeprimido, fazer uma prova para testar seu grau deconhecimento sobre o assunto, ver o vídeo, imprimiralguns materiais, fazer uma segunda prova e depois verse fomos eficazes em ensinar dessa forma e em melhorara qualidade de atendimento a crianças na comunidade.Nós também tentaremos desenvolver um componentede supervisão, onde as pessoas poderão acessar o siteou participar dos workshops e receber supervisãoconstante.

Os primeiros vídeos foram financiados, então elesserão gratuitos. Se continuarmos recebendofinanciamento e se este aumentar, os vídeosprovavelmente continuarão a ser gratuitos, mas se nãoconseguirmos qualquer tipo de financiamento, haveráum custo para o usuário. Existe um programa muitoespecífico na Universidade da Carolina do Sul que ébastante similar ao nosso. Eles estão trabalhando comcrianças traumatizadas, vítimas de abuso sexual, porexemplo, usando o modelo de Deblinger e Mannarino

para tratar Transtorno de Estresse Pós-Traumático emcrianças. O modelo deles é muito parecido com o nosso,consistindo de pré-testes e vídeos, mas eles não possuemmaterial impresso ou pós-testes. É tudo gratuito efinanciado por uma agência governamental dos EstadosUnidos. Nós acabamos de começar esse projeto. É omaior projeto no qual estou trabalhando no momento.

Nós também estamos estudando a percepção dascrianças sobre o tratamento. Tipicamente, em TerapiaCognitiva, fazem-se sessões de feedback. Em adultos, istotem sido feito no Instituto Beck utilizando material escrito.Nós acabamos de começar a usar materiais escritos paraacessar o feedback de crianças. Nós temos um formuláriode feedback de sessão e estamos estudando quais sessõesas crianças vêem como mais úteis, quais são mais divertidas,e depois vemos se estas sessões são aquelas maisproveitosas para a criança, da qual elas podem extrair maiorinformação. Em outras palavras, estamos tentandoinvestigar se o feedback da sessão e a percepção destainfluenciam o impacto da sessão. Relacionado a isto,estamos trabalhando em uma medida de percepção doterapeuta por parte da criança que chamamos de “SobreMeu Terapeuta”. Ou seja, se elas vêem o terapeuta comocolaborativo, muito intrusivo, brincalhão etc., e se istoinfluencia o resultado do tratamento.

Por último, o outro projeto é o estudo de esquemasem meninas com Transtornos Alimentares, tanto criançasquanto adolescentes, usando o questionário de esquemasde Stallard e vendo quais esquemas parecem ser maisprevalentes nessas meninas com esses transtornos. Nauniversidade em que trabalho, nós temos uma clínicamuito grande de Transtornos Alimentares e,recentemente, temos começado a ver crianças pré-púberes com estes tipos de transtornos. Eu acho queterapeutas nessa clínica atendem crianças menores de11 anos de idade.

RBTC: Quais são os desafios de trabalhar comcrianças?

RF: Esta é uma pergunta difícil, porque eu achoque trabalhar com crianças é mais divertido do quetrabalhar com adultos. Elas são mais transparentes etêm menos dificuldade de se engajar na terapia. Achoque o desafio na Terapia Cognitiva com crianças é quevocê deve torná-la divertida, animada. A criança devese engajar ativamente no processo. A terapia não podepassar por cima da cabeça dela. Uma vez que vocêconsegue fazer com que o estímulo se torne significativo,

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provocativo e emocionalmente evocativo, as criançasprontamente se engajam no tratamento.

A parte mais difícil de treinar psicólogos epsiquiatras é ajudá-los a serem mais informais. Muitasvezes, crianças são vistas como pequenos adultos eespera-se que elas conheçam as regras da terapia efuncionem dentro delas tal como um adulto faria, e estenão é o caso. A Terapia Cognitiva deve ser colocadadentro de um contexto de desenvolvimento. A TerapiaCognitiva com uma criança de 5, 10 ou 12 anos de idadeé muito diferente. Eu gosto muito de dizer para os meussupervisionandos: “você tem que brincar com a criança”.Se ela está com raiva, você deve participar desteprocesso, não distanciar-se dela. Com crianças ansiosas,nós temos que fazer coisas que sabemos que irãoaborrecê-las e aumentar sua ansiedade, mas podemosfazer isto de uma forma divertida.

O uso do humor com crianças também é muitoimportante. Além da utilização de humor e de brinquedos,outra forma de fazer com que a Terapia Cognitiva setorne acessível e agradável para crianças é o desenho.Pode-se desenhar um registro de pensamento, ao invésde escrevê-lo. Também se pode usar um personagem dedesenho animado, tal como o “Coping cat”, “Pandy themouse” ou “Coping koala”. Você também pode fazertrabalhos manuais com a criança. Uma das coisas quefazemos é usar uma “coroa de pensamento”, que nadamais é do que uma coroa de cartolina que as criançascolocam em suas cabeças e depois pintamos uma pequenabolha na coroa, de modo que fica parecendo que opensamento está saindo diretamente da cabeça dacriança. Elas realmente entendem isso quando nós estamosfalando sobre as coisas que passam pela cabeça delas.

Muitas vezes eu acho que os psicoterapeutasintelectualizam a terapia, como se ela se passasse todana cabeça do terapeuta. Uma das coisas que eu gostona terapia cognitiva é que ela é muito experiencial e mepermite usar uma série de técnicas, tais como trabalhosmanuais. Deixe-me usar um caso de uma criança comuma mãe superprotetora para exemplificar isto: euatendia uma menina de nove anos, muito ansiosa, e nóscriamos um kit de trabalho manual para que ela e a mãepudessem fazer juntas um colar de continhas. Eu falei:“vá lá e faça o colar”. Então a menina pegou a caixa dokit e as continhas caíram por todos os lados. A mãe,muito aborrecida, foi imediatamente limpar a bagunça.Ela estava muito preocupada que a filha errasse ebagunçasse a sala. Este acontecimento foi um excelente

momento para fazer um registro de pensamento do queestava passando pela cabeça da menina (“minha mãevai me criticar porque as continhas saíram voando portodos os lados”) e da mãe (“ela vai errar e nós nuncavamos conseguir fazer este colar”). Como você podever, a criança tinha medos relacionados a perfeccionismoporque se ela cometesse um erro isto seria catastrófico,e este foi um grande momento para intervir nessespensamentos. Eu acho que estas são as coisas que nós,enquanto terapeutas cognitivos, precisamos fazer paraque a criança se engaje na terapia: brinquedos, trabalhosmanuais e jogos.

RBTC: Crianças tendem a colaborar mais noprocesso terapêutico do que adultos?

RF: Acho que depende muito da criança. O que euacho interessante é que você precisa brincar com a criançaque não colabora e descobrir quais são as crenças que nóstemos sobre evitação, não-colaboração e todas essas coisas.

RBTC: Existe algum tipo específico detranstorno que seja mais difícil de tratar emcrianças?

RF: Essa é uma boa pergunta. O Mutismo Seletivoé muito difícil, para mim, sobretudo porque existem muitosfatores diferentes operando simultaneamente. Às vezes,pode haver uma ansiedade paralisante ou algum graude oposição, o que faz com que eu tenha dificuldadesem trabalhar efetivamente.

Acho que a grande maioria dos terapeutas temdificuldade com Transtornos de Conduta. Os dados quepossuímos sobre Transtornos de Conduta não são muitobons, exceto pela Terapia Familiar Multi-Sistêmica oupela Abordagem de Solução de Problemas de Kasdan.Também existe um Programa de Manejo da Raiva deLochman, que tem mostrado algum progresso, mas todostêm dificuldades com estes pacientes. Uma das razõesdesta dificuldade é que estas crianças raramente seapresentam à terapia sem algum grau de coerção porparte dos pais, da escola, ou do sistema de justiça infanto-juvenil, e inicialmente percebem o tratamento comocastigo. Acredito que este seja um dos fatores que tornaisso difícil para mim. O outro fator é que, em algunscasos, os pais abdicaram de seu papel, ou seja, quandoa criança chega para ser atendida o problema já se tornoutão severo que os pais desistiram. Sentindo-se muitasvezes desamparados, não são capazes de atuar comoreforçadores.

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RBTC: Qual é a sua opinião sobre a utilizaçãode técnicas tais como “externalização do problema”com crianças?

RF: Você está me perguntando sobre TerapiaNarrativa, certo? Eu acho que um dos usos maisinteressantes da técnica de externalização é o trabalhode John March com Transtorno Obsessivo Compulsivo,no sentido de fazer com que o paciente “grite com” ou“mande” no transtorno ao invés de ser subjugado poreste. Esta é uma variação da técnica de externalizaçãodo problema. Outra é o trabalho de Greco e Eifert comfamílias, Terapia Cognitivo-Comportamental Familiar,que utiliza muito a externalização do problema, em umaabordagem mais construtivista.

RBTC: Qual é a sua opinião sobre medicaçãopsiquiátrica para crianças?

RF: Acho que depende muito do caso. Diria queprovavelmente 70% das crianças que eu atendo estãomedicadas. Tenho muita sorte porque trabalho em umexcelente centro médico acadêmico, com profissionaismaravilhosos, o que tem me permitido ver os benefíciosda medicação. Penso que, como tudo na vida, ela temsuas vantagens e suas desvantagens, seus usos e seusmaus-usos, mas os avanços na farmacologia têm ajudadomuitas crianças, sobretudo aquelas com DepressãoSevera, Transtorno Bipolar, TDAH grave, Asperger eAutismo. Por isso diria que tenho uma postura maisfavorável ao uso de medicação em Terapia Cognitivo-

Endereço da autora: Adriana Nunan: Rua Jardim Botânico 656 / 601 - Jardim Botânico - Rio de Janeiro – RJ – CEP 22461-000. E-mail: adriananunan@adriananunan.com

Comportamental com crianças. Atendo algumas criançasbipolares com processos psicóticos. Não vemos muitoscasos de Esquizofrenia infantil, mas esta é uma áreamuito nova. A Terapia Cognitivo-Comportamental comadultos esquizofrênicos e psicóticos em geral é muitopromissora, o que faz com que suspeitemos que elatambém seja uma intervenção efetiva para crianças,sempre e quando tivermos mais estudos sobre o assunto.

RBTC: Que mudanças o senhor acha queocorrerão nas investigações e tratamentos no futuro?

RF: Deixe-me dar-lhe uma visão muito pessoal.Eu acho que uma das linhas de pesquisa maisinteressantes em Terapia Cognitivo-Comportamental éo trabalho de Bruce Tropeda, John Weisz e RobinWeersing, que estuda abordagens modulares emcontraposição a abordagens manuais. Este trabalho érealmente de ponta. O que eu acho que vai acontecer éque mais terapeutas começarão a desenvolver umaabordagem modular em relação à terapia, e isto facilitaráo uso de tratamentos testados empiricamente. O quetemos observado é que muitos terapeutas têm medo deutilizar uma abordagem manual e acabam não fazendonada. Neste sentido, uma abordagem modular aproveitao que a abordagem manual tem de melhor e a tornamais acessível. Isto é muito excitante. Para mim, sercapaz de ajudar outras pessoas a fazerem uso do que étão fascinante na Terapia Cognitiva é uma fronteira queme impele adiante.