Ensefalitis Rasmussen

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    1/38

    Rasmussen’s encephalitis: clinical features,pathobiology, and treatment advance

    Departemen Ilmu Penyakit Syaraf FK UNHAS

    Februari 2016

    Oleh : Widyawan SyahputraPembimbing : Dr. dr. Jumraini

     Tamasse, Sp.S

    Sophia Varadkar, Christian G Bien, Carol AKruse, Frances E Jensen, Jan Bauer, Carlos APardo, Angela Vincent, Gary W athern, J !elenCross

    Reviewarticle

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    2/38

    Pendahuluan  nse!alitis Rasmussen "R#  $hli bedah

    sara! The%d%re Rasmussen dan &%leganyapada a&hir tahun '()*+an

    Penya&it pr%gresi! yang ditandai %leh drug"resistant #ocal epilepsy , hemiplegia

    pr%gresi! dan penurunan &%gniti!, denganunihe$ispheric %rain atrophy 

    uideline untu& &riteria evaluati!  

    European consensus on pathogenesis,diagnosis, and treat$ent o# &as$ussen's

    encephalitis tahun ())*

    -u&ti pr%ses imun yang mendasari

    penyebab primer masih tida& di&etahui

     The%d%reRasmussen

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    3/38

    Gejala klinis

    Penyakit yang +arang &ebanya&an mengenai ana&+ana& dan dewasa

    muda

    Peneliti erman  insidensi se&itar /+0 &asus

    per '* uta %rang yang berusia 1 ') tahun pertahun

    Peneliti inggris  '+2 &asus per '* uta %rangberusia 1'3 tahun per tahun "prevalensi *+')

    per '**** %rang#

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    4/38

    4sia median %nset

     3 tahun eala pr%dr%mal  hemiparese ringan atau

    &eang mung&in mendahului %nset stadiuma&ut sampai beberapa tahun

    Stadium a&ut  &eang sering timbul. 5*6menderita epilepsi parsial &%ntinu

    Pr%gresivitas penya&it  hemiparese,hemian%pia, dan penurunan !ungsi &%gniti!

    dalam satu tahun %nset &eang 7emis!er d%minan dis!asia

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    5/38

    Stadium residual

     relati! stabil "de8sitneur%l%gis yang berat, gangguan &%gniti! danm%t%ri& yang yang resisten terhadappeng%batan epilepsi#

    9 '*6 &asus

     usia remaa dan dewasa eala &linis biasanya lebih lambat, dan de8sit

    a&hir tida& separah pada ana&+ana&

    Penya&it bilateral  arang "9 / dari /**+**

    &asus#

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    6/38

    R tanpa &eang

     mung&in menadipenyebab de8sit neur%l%gis unilateralpr%gresi! yang tida& di&etahui pada ana&+ana&

    R  adanya gambaran hist%pat%l%gi yang

    &has pada pasien+pasien dengan %nset &eangyang lambat, atau bah&an tida& adanya&eang untu& ang&a wa&tu sampai / tahun

    ;eang  &%nse&uensi yang tida& dapat

    dihindari

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    7/38

    Panel 1. Stadium penyakit,kriteria diagnosis dandiagnosa diferensial ER

    Stadium penyakit ER Stadium pr%dr%mal  

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    8/38

    Kriteria diagnostik -agian $ "menca&up &etiganya#

    '. ;linis : ;eang !%&al "dengan atau tanpaepilepsi parsial &%ntinu# dan de8sit &%rti&al

    unilateral/. le&tr%ense!al%gram: nihe$ispheric

    slo-ing dengan atau tanpa a&tivitasepilepti!%rm dan %nset &eang unilateral

    . =R>: atr%8 &%rti&al !%&al 4nihemispheric dansetida&nya satu dari hal beri&ut :

    Grey or -hite $atter .(/F0A1&hyperintens signal

    !yperintense signal or atrophy o# the

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    9/38

    $tau-agian - "dua dari tiga#

    '. ;linis: pilepsi parsial &%ntinu atau de8sit&%rti&al unilateral yang pr%gresi!

    /. =R>: atr%8 &%rti&al !%&al unihemis!eri& yangpr%gresi! 

    . 7ist%pat%l%gi: ense!alitis yang did%minasi %leh T+sel dengan sel mi&r%glia a&ti! yang &has "tida&

    selalu#, pembentu&an n%dul dan astr%gli%sisrea&ti!? ma&r%!ag paren&im yang sangatbanya&, sel -, atau sel+sel plasma atau 2iralinclusion %odies menying&ir&an diagn%sis R

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    10/38

    Diagnosa diferensial

    Unihemispheric epileptic syndrome @%rtical dysplasia

    7emimegalencephaly

     Tuber%us scler%sis

    Sturge+Weber syndr%me

    Str%&e

    7emic%nvulsi%n+hemiplegia+epilepsy

    syndr%me Tum%ur

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    11/38

    Epilepsi parsial kontinu karena kelainanmetabolik 

    Diabetes melitus

    7ipergli&emia &et%n dan n%n &et%n

    Diabetes tipe > dan anti+$D+35 antib%di nse!al%pati hepati& dan renal

    Metabolik atau penyakit saraf degeneratifprogresif 

    =A$S dan mit%&%ndri%pati lainnya

    Sindr%m $lpers

    Penya&it ;u!s

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    12/38

    Penyakit infeksi dan inamasi

    Bas&ulitis serebral pada penya&it aringan i&at sistemi&

    "misalnya lupus eritemat%sus#

    Bas&ulitis serebral unihemis!eri& mirip R

    Panencephalitis scler%sis suba&ut dan ense!alitis campa&

    suba&ut dengan atau tanpa immun%de8siensi Sindr%m parane%plasti&

    $ntib%di Onc%neural "anti+7u#

    Russian Spring Summer =ening%encephalitis

    =ultiple scler%sis Penya&it @reutC!eldt+Ja&%b

    7>B

    @at scratch disease

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    13/38

    Lainnya Obat Pr%c%nvulsive "misalnya, metriCamide,

    penisilin, dan aCl%cillin+se!%ta&sim#

     Transplantasi sumsum tulang

    gli%ma cerebri

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    14/38

    Fitur neuroimaging dan EEG

    =R>

     andalan untu& diagn%sti&, penilaiandan #ollo-"up R

    Pembesaran sistem ventri&el unilateral

    Sering didapat&an adanya gambaran

    hiperintense pada T/ EA$>R di daerah&%rti&al atau sub&%rti&al,atau &eduanya

    Distribusi yang heter%gen

    $rea perisylvian adalah tempat predile&si

    perubahan intensitas dan &ehilangan v%lume $tr%8 ipsilateral nucleus caudatus  &has tapi

    tida& selalu menyertai gambaran atr%8hemis!er "tanda awal#

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    15/38

    =R> Serial

     menunu&&an per&embanganperubahan intensitas dan atr%8

    ;ehilangan v%lume %ta&  ) bulan pertamapenya&it

    Studi Eungsi%nal mengguna&an E+ED PT  hip%metab%lisme serebral unilateral di!us"&eti&a didapat&an gambaran atr%pi yangminimum#

    ;elainan  tida& spesi8& membeda&anR dgn ens!alitis lainnya

    -isa didapat&an a&tivitas delta denganamplitud% tinggi yang persisten pada hemis!er

    yang ter&ena dalam bulan %nset &eang

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    16/38

    MRI otak anak dengan ER menun!ukkanperbandingan progresi"itas radiologi

    $.$tr%8 hemis!er &ananyang pr%gresi!, lesihiperintense danhilangnya ganglia

    basalis lebih ' tahun"dari &iri &e &anan#pada ana& denganR.Penya&it sebagianbesar berpusat de&atdengan 8ssura silvia&anan "tanda panah#.

    -.-. Penya&it pr%gresi!lambat dengan atr%8hemis!er &anan yanglebih ringan padaana& denganpeng%batanimun%supresan 3bulan "&iri#, ') bulan"tengah# dan *bulan "&anan#

    P ! l kli i d f k i t i

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    17/38

    Per!alanan klinis dan efek imunoterapi yangdiharapkan

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    18/38

    Patobiologi 

    ;ara&teristi& hist%pat%l%gi R

     peradangan&%rti&al, yang pr%gresi!, hilangnya neur%n, dangli%sis yang terbatas pada satu hemis!erserebral

    Pat%l%gi yang &has

     =i&r%glia dan n%dullim!%siti& dan perivas&ular cuFng, &ematianneur%n dan neur%n%phagia

    Stadium a&hir  &avitasi &%rti&al, ditandai

    %leh astr%gli%sis, dan hilangnya sel sara!  Per&embangan ini  &%nsisten dgn i$$une

    $ediated disease 

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    19/38

    Setiap area %ta& dapat ter&ena Studi radi%l%gi terbaru saat ini  predile&si

    pada daerah !r%nt% insular, dimana daerah&%rte&s %ccipital arang ter&ena

    ;%rte&s %ccipital

     cenderung pada pasienyang lebih muda dengan stadium penya&ityang lebih berat

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    20/38

    7asil serial &asus spesimen bedah

     pat%l%giganda "berupa displasia &%rti&al l%&al ataus&ler%sis tuber%us#

    Peradangan  berhubungan dengan displasia

    !%&al &%rti&al tipe /b =uncul pertanyaan :

    $pa&ah R dimulai dengan peradangandise&itar displasia &%rti&al !%&al atau atau

    beberapa &asus R sebenarnya adalahdisplasia !%&al &%rti&al tipe /b disertaiperadanganG

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    21/38

    #istopatologi neurodegenerasi dan inamasi pada ER

    "$+#. degenerasi &%rti&al pada R$ %&'.

    pewarnaan =$P/ memperlihat&an

    neur%n &%rti&al yang utuh pada sisi &iri

    dan &ehilangan neur%n pada sisi &anan.

    %('. degenerasi &%rti&al pada pada

    stadium lanut penya&it? banya& neur%n

    yang hilang. %)'. daerah yang sama

    ditemu&an berca& glial 8brillary acidic

    pr%tein, menunu&&an a&tivasi astr%sit

    yang &uat. %*'. &ehilangan hampirseluruh neur%n &%rti&al. %E'. pada daerah

    ini, terdapat hampir &eseluruhan

    astr%gli%sis. "E dan # a&tivasi mi&r%glia

    &hususnya pada &%rte&s. %+'. n%dul

    mi&r%glia p%siti! dengan pewarnaan anti

    7A$ HDR. %,'. pewarnaan @D3)

    memperlihat&an a&tivasi sel mi&r%glia

    pada &%rte&s. %#'. pewarnaan @D)

    memperlihat&an in8ltrasi lim!%sit T

    sit%t%&si& pada &%rte&s. ;asus ini adalah

    satu dari &%le&si Dr. Rasmussen "&asus

    n%. /)+3(D. dengan pembesaran pada

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    22/38

    Neuroimunologi

    &ntibody.mediated SSP degeneration $ut%antib%di pada R  luR

    =e&anisme anti%ody"$ediated  mend%minasipenelitian R

    $ntib%di luR  hanya pada sedi&it pasien R Plasma!aresis mengurangi geala &linis  pada

    beberapa pasien

    Pada beberapa pasien R  Resept%r

    asetil&%lin alpha+2 nic%tinic atau =unc+')+' =utasi gen =4

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    23/38

    Resept%r anti+

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    24/38

    Sel /.sitotoksik  Tampa&nya mempunyai peranan utama pada

    pat%genesis R

    Sebagian besar sel T inKamasi adalah @D)

    dan se&itar '*6 dari sel ini adalah selgranCim+- p%siti! 

    Sel granCim - seperti ini ditemu&an padaneur%n dan astr%sit

    ;arena neur%n dan astr%sit diserang %leh sel Tsit%t%&si&  peneliti memper&ira&an bahwaaut%antigen die&spresi&an %leh &edua enis seltersebut

    >dentitas antigen tetap sulit dipahami

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    25/38

    Penelitian aringan %ta& pasien R terhadapvirus termasu& virus pstein+-arr ,cyt%megal%virus, herpes simple virus, danenter%virus

     Tida& satu pun penelitian dapat menunu&&anhubungan &ausal antara R dan virus spesi8&

    Pencarian terhadap pat%gen R  tantangan

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    26/38

    *egenerasi yang dipengaruhi olehmikroglia

    $&tivasi mi&r%glia salah satu &ara&teristi&neur%pat%l%gi yang dielas&an pada R

    $&tivasi sel+sel ini bervariasi pada %ta& =ening&at&an e&sitabilitas  mengindu&si

    &eang

    Peran pat%geni& spesi8& sel mi&r%glia pada

    ense!alitis Rasmussen masih belum elas.

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    27/38

    Ekspresi gen radang Dibanding&an '/ spesimen aringan %ta&

    pasien R dengan spesimen dari '/ &asusdisplasia &%rti&al

    Pasien R menunu&&an adanya inKamasiyang lebih parah dibanding&an displasia&%rti&al

    -elum banya& penelitian yang dila&u&an

    -anya& penelitian menelas&an penyebabsecara te%ri atau se&under daripada pr%sesprimer penya&it

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    28/38

    Pengobatan

    Medis

    =engurangi !re&uensi dan &eparahan &eang danmening&at&an %utc%me !ungsi%nal ang&a panang

    Saat ini, peng%batan hanya untu& meringan&angeala tanpa menangani penyebab yang mendasari

    Ke!ang

    @enderung re!ra&ter terhadap %bat

    =elindungi pasien dari &eang yang paling parah,

    yaitu bang&itan &eang bilateral

    Sebai&nya disesuai&an untu& pencapaian &%ntr%l&eang secara %ptimal dengan e!e& samping palingsedi&it.

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    29/38

    Pengobatan terhadap proses primer

    Peng%batan dengan imun%m%dulat%r sedangdievaluasi

    Perbai&an geala &linis  penggunaan ster%id,imun%gl%bulin intravena, plasma!aresis atau

     protein A i$unoa%sorption, ."cell inacti2atingdrugs tacroli$us dan aCathi%prine dalam ang&a panang

    >mun%terapi dengan salah satu %bat ini

    bersi!at melindungi terhadap &erusa&anstru&tural atau !ungsi%nal

    $danya perbai&an !ungsi dengan >  pasiensulit menyetuui tinda&an %perasi, walaupun

    menderita &eang intractable

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    30/38

    Perbai&an geala &linis ang&a panang dengan> terutama !ungsi &%gniti!  masih belum elas

    Pada peng%batan dengan aCathi%prine  

    penurunan !ungsi &%gniti! terus berlanut Penelitian terhadap > "penanganan &eang

    dan gangguan &%gniti!# masih terusberlanut

    Studi &asus peng%batan dengan nataliCumab memberi&an hasil yang bai&

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    31/38

    Rencana terapi untuk ER

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    32/38

    Pembedahan

    Satu+satunya peng%batan &eang

    !e& mung&in teradi  hemian%pia h%m%nimdan hemiplegia

     Tida& ada lap%ran penelitian yang

    menyata&an pasien bebas &eang pascapembedahan "rese&si pada !%&us epilepsi#

    7emis!ere&t%mi tinda&an yang memberi&anpeluang bebas &eang "2*+)*6#

    7emis!er d%minan  pembedahan a&an lebihsulit

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    33/38

    Wa&tu pembedahan  tergantung &eparahan

     Tuuan pembedahan lebih awal  melindungihemis!er &%ntralateral dari &eang berulangdan de8sit !%&al neur%l%gis yang pr%gresi! 

    Pada studi l%ngitudinal : tida& semua ana&dengan R  penurunan &emampuanintele&tual dari wa&tu &e wa&tu

    $na& yg mengalami penurunan &emampuan

    intele&tual  &eterlibatan hemis!er&%ntralateral berupa independent interictalepilepti#or$ discharges

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    34/38

    Pembedahan pada hemis!er n%n d%minan  %utc%me !ungsi &%gniti! lebih bai&

    Pembedahan pada hemis!er d%minan danpasien dengan epilepsi re!ra&ter  %utc%me

    !ungsi &%gniti! buru& ;emung&inan pengalihan pusat bahasa dari

    hemis!er d%minan  tergantung usia %nsetpenya&it

    4sia lebih muda  lebih bai& "se&itar 5+3 thn# Predi&si aspe& berbahasa pasca pembedahan =R> !ungsi%nal

    Wada test  g%ld standard

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    35/38

    Manajemen terapi yang dianjurkan pada pasien ER

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    36/38

    Kesimpulan dan arah masa depan

    Rpenya&it yang pr%gresi! pada satuhemis!er serebral

    Penega&an diagn%sis awal masih sulitpenanganannya uga masih sulit

    Penyebab atau penanda resi&% R tetap sulitdipahami

    Pencarian terhadap virus atau antigenRasmussen terus di&embang&an

    Studi lebih lanut  &emung&inan predisp%sisigeneti&a

    Diperlu&an &erasama internasi%nal

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    37/38

    Pertanyaan kunci untuk penelitian ERkedepan

    &pa yang menyebabkan ER0

    Mengapa ER hanya mengenai satuhemisfer serebral0

    Pendekatan apa yang mungkindigunakan untuk mema!ukan penelitiandan pengobatan0

  • 8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen

    38/38

    /erima kasih