Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation 13- OACI - F_20110131042220.pdf · (Chicago, 1944), pour constituer l’Annexe 13 à la Convention. Ces normes et pratiques recommandées

Enquêtes sur les accidentset incidents d’aviation

Annexe 13

à la Convention relative

à l’aviation civile internationale

La présente édition comprend tousles amendements adoptés par le Conseilavant le 27 février 2001; elle annule et remplace,à partir du 1 novembre 2001, les éditionsantérieures de l’Annexe 13.

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Tous les renseignements relatifs à l’applicationdes normes et pratiques recommandéesfigurent au Chapitre 2 et à l’Avant-propos.

Organisation de l’aviation civile internationale

Normes et pratiques

recommandées internationales

Neuvième éditionJuillet 2001

Enquêtes sur les accidentset incidents d’aviation

Annexe 13

à la Convention relative

à l’aviation civile internationale

La présente édition comprend tousles amendements adoptés par le Conseilavant le 27 février 2001; elle annule et remplace,à partir du 1 novembre 2001, les éditionsantérieures de l’Annexe 13.

Tous les renseignements relatifs à l’applicationdes normes et pratiques recommandéesfigurent au Chapitre 2 et à l’Avant-propos.

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Organisation de l’aviation civile internationale

Normes et pratiques

recommandées internationales

Neuvième éditionJuillet 2001

1/11/01 II

AMENDEMENTS

La parution des amendements est annoncée dans le Journal de l’OACI ainsi que dansle Supplément mensuel au Catalogue des publications et des aides audiovisuelles del’OACI, que les détenteurs de la présente publication sont priés de vouloir bienconsulter. Le tableau ci-dessous est destiné à rappeler les divers amendements.

INSCRIPTION DES AMENDEMENTS ET DES RECTIFICATIFS

AMENDEMENTS RECTIFICATIFS

NoApplicable

leInscrit

le Par NoDate de

publicationInscrit

le Par

1-10 Incorporés dans la présente édition

11 23/11/06 — OACI

ANNEXE 13 III 23/11/06 No 111

TABLE DES MATIÈRES

Page AVANT-PROPOS ...................................................... V

CHAPITRE 1er. Définitions ..................................... 1-1

CHAPITRE 2. Application ...................................... 2-1

CHAPITRE 3. Généralités....................................... 3-1 Objectif de l’enquête ................................................. 3-1 Conservation des indices, garde et enlèvement de l’aéronef ................................................................ 3-1 Responsabilité de l’État d’occurrence .................. 3-1 Généralités ....................................................... 3-1 Demande émanant de l’État d’immatriculation, de l’État de l’exploitant, de l’État de conception ou de l’État de construction ............................. 3-1 Transfert de la garde de l’aéronef .................... 3-1

CHAPITRE 4. Notification ...................................... 4-1 Accident ou incident grave survenu sur le territoire d’un État contractant à un aéronef d’un autre État contractant ................................................................. 4-1 Responsabilité de l’État d’occurrence .................. 4-1 Envoi de la notification .................................... 4-1 Forme et contenu ............................................. 4-1 Langue à utiliser .............................................. 4-2 Renseignements complémentaires ................... 4-2 Responsabilité de l’État d’immatriculation, de l’État de l’exploitant, de l’État de conception ou de l’État de construction .................................. 4-2 Renseignements — Participation ..................... 4-2 Accident ou incident grave survenu sur le territoire de l’État d’immatriculation, dans un État non contractant ou en dehors du territoire d’un État quelconque ................................................................. 4-2 Responsabilité de l’État d’immatriculation .......... 4-2 Envoi de la notification .................................... 4-2

Page Responsabilité de l’État de l’exploitant, de l’État de conception et de l’État de construction ................. 4-3 Renseignements — Participation ..................... 4-3 CHAPITRE 5. Enquête ............................................ 5-1 Responsabilité de l’ouverture et de la conduite de l’enquête ............................................................... 5-1 Accident ou incident survenu sur le territoire d’un État contractant ............................................. 5-1 État d’occurrence ............................................. 5-1 Accident ou incident survenu sur le territoire d’un État non contractant ...................................... 5-1 État d’immatriculation ..................................... 5-1 Accident ou incident survenu en dehors du territoire d’un État quelconque ........................ 5-1 État d’immatriculation ..................................... 5-1 Organisation et conduite de l’enquête ....................... 5-1 Responsabilité de l’État qui mène l’enquête ......... 5-1 Généralités ....................................................... 5-2 Enquêteur désigné — Désignation ................... 5-2 Enquêteur désigné — Accès à l’épave et contrôle de l’épave ....................................... 5-2 Enregistreurs de bord — Accidents et incidents ....................................................... 5-2 Autopsies ......................................................... 5-2 Examens médicaux ........................................... 5-2 Coordination — Autorités judiciaires .............. 5-2 Information des services de sûreté en aviation ........................................................ 5-3 Non-divulgation des éléments ......................... 5-3 Réouverture de l’enquête ................................. 5-3 Responsabilité d’un autre État quelconque ........... 5-3 Renseignements sur un accident ou un incident ....................................................... 5-3 Responsabilité de l’État d’immatriculation et de l’État de l’exploitant ..................................... 5-3 Enregistreurs de bord — Accidents et incidents graves ............................................ 5-3 Renseignements sur les organismes ................. 5-4

Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation Table des matières

23/11/06 IV No 11

Page Participation à l’enquête ............................................ 5-4 Participation de l’État d’immatriculation, de l’État de l’exploitant, de l’État de conception et de l’État de construction ................................... 5-4 Droits ............................................................... 5-4 Obligations ....................................................... 5-4 Participation d’autres États ................................... 5-4 Droits ............................................................... 5-4 Privilèges des représentants accrédités ................. 5-4 Conseillers ....................................................... 5-4 Participation ..................................................... 5-5 Obligations ....................................................... 5-5 Participation des États dont des ressortissants sont au nombre des morts ou des blessés graves .......... 5-5 Droits et privilèges ........................................... 5-5 CHAPITRE 6. Rapport final..................................... 6-1 Responsabilité d’un État quelconque.......................... 6-1 Diffusion de renseignements — Consentement..... 6-1 Responsabilité de l’État qui mène l’enquête............... 6-1 Consultation........................................................... 6-1 États auxquels le rapport sera envoyé .................... 6-1 Diffusion du rapport final ...................................... 6-1 Recommandations de sécurité ............................... 6-2 Responsabilité d’un État qui reçoit des recommandations de sécurité................................ 6-2 Suite à donner aux recommandations de sécurité .............................................................. 6-2 CHAPITRE 7. Comptes rendus ADREP ................. 7-1 Compte rendu préliminaire ........................................ 7-1 Responsabilité de l’État qui mène l’enquête ......... 7-1 Accidents survenus à des aéronefs de plus de 2 250 kg .......................................... 7-1 Accidents survenus à des aéronefs de 2 250 kg ou moins ....................................... 7-1

Page Langue à utiliser .............................................. 7-1 Envoi ................................................................ 7-1 Compte rendu de données d’accident/incident .......... 7-1 Responsabilité de l’État qui mène l’enquête.......... 7-1 Accidents survenus à des aéronefs de plus de 2 250 kg .......................................... 7-1 Renseignements supplémentaires ..................... 7-1 Incidents survenus à des aéronefs de plus de 5 700 kg ........................................... 7-2 CHAPITRE 8. Mesures de prévention des accidents .............................................................. 8-1 Systèmes de comptes rendus d’incidents .................... 8-1 Systèmes de bases de données .................................... 8-1 Analyse des données — Mesures préventives ............ 8-1 Échange de renseignements de sécurité ...................... 8-1 APPENDICE. Modèle de présentation du rapport final .......................................................... APP-1

SUPPLÉMENTS SUPPLÉMENT A. Droits et obligations de l’État de l’exploitant dans les cas d’accidents et d’incidents impliquant des aéronefs loués, affrétés ou banalisés ................... SUP A-1 SUPPLÉMENT B. Notification et communications — Tableau récapitulatif .................. SUP B-1 SUPPLÉMENT C. Liste d’exemples d’incidents graves ...................................................... SUP C-1 SUPPLÉMENT D. Lignes directrices pour la lecture et l’analyse des enregistrements des enregistreurs de bord ............................................ SUP D-1 SUPPLÉMENT E. Orientations juridiques relatives à la protection des renseignements provenant des systèmes de collecte et de traitement de données sur la sécurité ..................... SUP E-1

ANNEXE 13 V 1/11/01

AVANT-PROPOS

Historique

Les normes et pratiques recommandées concernant les enquêtessur les accidents d’aviation ont été adoptées à l’origine par leConseil, le 11 avril 1951, en vertu des dispositions de l’article 37de la Convention relative à l’aviation civile internationale(Chicago, 1944), pour constituer l’Annexe 13 à la Convention.Ces normes et pratiques recommandées étaient fondées sur lesrecommandations formulées par la Division des enquêtes sur lesaccidents, lors de sa première session, en février 1946, et qui ontfait l’objet d’un nouvel examen lors de la deuxième session dela Division, en février 1947.

Lors de sa quatorzième session (Rome, août-septembre 1962),l’Assemblée a examiné la question des enquêtes sur les accidentsd’aviation et a adopté la Résolution A14-22 et l’Appendice P àla Résolution A14-27*. Dans la première de ces résolutions,l’Assemblée:

1) chargeait «le Conseil:

«a) d’étudier la possibilité d’établir une procédureuniforme qui permettrait aux États de communiquerrapidement les rapports d’enquête sur les accidentsd’aviation, particulièrement lorsqu’il s’agit d’ungrand aéronef moderne de transport, de manière àaméliorer la diffusion de ces rapports par tous lesÉtats contractants;

«b) d’étudier s’il est possible d’établir des procéduresselon lesquelles l’État constructeur ou l’État qui adélivré le premier certificat de navigabilité pour letype d’aéronef en cause fournirait, lorsqu’il y a lieuet sur demande, les services d’experts compétents quicontribueraient à l’enquête à titre consultatif et, auregard des résultats de l’étude:

«1) de déterminer le moyen le plus expédientd’assurer que les connaissances spécialisées deces experts seront mises à profit au maximum, etd’informer les États contractants en conséquence;

«2) d’inviter instamment tous les États contractantsà coopérer dans l’emploi desdits experts de façonà contribuer à la sécurité de la navigationaérienne;»

2) invitait instamment «tous les États contractants à noti-fier dans les meilleurs délais les accidents d’aviation,particulièrement lorsque sont impliqués de grands aéro-nefs modernes de transport, à l’État constructeur ou à

l’État qui a délivré le premier certificat de navigabilitépour le type d’aéronef en cause, dans tous les cas où unetelle notification est jugée à propos.»

Dans l’Appendice P à la Résolution A14-27, l’Assemblée adécidé en outre que, «en ce qui concerne les enquêtes sur lesaccidents, il est de la plus haute importance, dans l’intérêt généralde la sécurité de la navigation aérienne, que dans toute la mesurepossible, un État contractant sur le territoire duquel s’est produit unaccident dans lequel est impliqué un aéronef construit dans unautre État, communique dès que possible à l’État dans lequel cetaéronef a été construit tous renseignements utiles résultant del’enquête qui pourraient avoir trait à l’aptitude au vol de ce typed’aéronef ou de son équipement ou qui pourraient servir àaméliorer la sécurité.»

Le Tableau A indique l’origine des amendements successifsainsi qu’une liste des principaux sujets traités et les datesauxquelles l’Annexe et les amendements ont été adoptés parle Conseil, les dates auxquelles ils ont pris effet, et cellesauxquelles ils sont devenus applicables.

Application

Alors que l’Annexe a été adoptée en vertu des dispositions del’article 37 de la Convention, l’enquête même sur les accidentsd’aviation fait l’objet de l’article 26 de la Convention. Cet articleoblige dans certains cas l’État sur le territoire duquel se produitun accident d’aviation d’ouvrir une enquête et, dans la mesure oùses lois le permettent, de la poursuivre d’après la méthodeprescrite par l’OACI. Toutefois, l’article 26 n’empêche pas deprendre d’autres dispositions dans le cadre d’une enquête sur unaccident d’aviation et la méthode établie par la présente Annexes’applique non seulement à l’enquête ouverte en vertu desdispositions de l’article 26, mais aussi, dans des conditionsdéterminées, à toute enquête sur un «accident d’aviation» au sensde la présente Annexe. Afin que les dispositions de l’Annexerestent en accord avec celles de l’article 26, les principes ci-aprèsont été appliqués:

a) L’article 37 de la Convention régit l’élaboration del’Annexe — Enquêtes sur les accidents et incidentsd’aviation, mais aucune règle de cette Annexe ne doit

* Par la suite, lors de la quinzième session (Montréal, juin-juillet1965), l’Assemblée a adopté l’Appendice P à la Résolution A15-8,qui regroupe et remplace l’alinéa 2 de la Résolution A14-22 etl’Appendice P à la Résolution A14-27.

Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation Avant-propos

1/11/01 VI

être en contravention des dispositions formelles del’article 26 ou de tout autre article de la Convention; deplus, l’Annexe ne doit comporter aucune disposition quiporterait atteinte à l’esprit ou aux buts de la Convention.

b) Sous réserve de ce qui précède, l’Annexe peut réglertoute question utile, qu’elle soit ou non explicitementrégie par l’article 26, ou par d’autres dispositions de laConvention. Ainsi, il n’y a pas de violation de laConvention lorsque l’Annexe traite des droits ouobligations d’États autres que l’État d’immatriculation oul’État sur le territoire duquel s’est produit l’accident; demême, l’Annexe peut traiter des droits à accorder auxobservateurs autorisés par l’article 26 à «assister» àl’enquête. L’article 26 est muet sur ces questions.L’Annexe peut également traiter des accidents qui nerentrent pas dans le cadre des dispositions de l’article 26.

Rapport entre l’Annexe 13et l’article 26 de la Convention

Afin de préciser le rapport entre les dispositions de l’article 26de la Convention et celles de la présente Annexe, le Conseil aadopté le 13 avril 1951, au cours de la vingtième séance de sa12e session, la résolution suivante:

«LE CONSEIL,

«Considérant qu’aux termes de l’article 26 de la Convention,l’État sur le territoire duquel un accident au sens dudit articles’est produit “ouvre une enquête sur les circonstances del’accident, en se conformant dans la mesure où ses lois lepermettent, à la procédure qui pourra être recommandée parl’Organisation de l’aviation civile internationale”;

«Considérant que le Conseil a adopté le 11 avril 1951, aucours de la dix-huitième séance de sa 12e session l’Annexe 13relative aux enquêtes sur les accidents d’aviation;

«Recommande aux États contractants d’observer les Normeset pratiques recommandées — Enquêtes sur les accidentsd’aviation, figurant à l’Annexe 13 à la Convention, pour lesenquêtes ouvertes conformément aux dispositions duditarticle 26, sur des accidents ayant entraîné des morts ou desblessures graves;

«Étant entendu:

«1) que les États peuvent s’écarter d’une disposition del’Annexe 13, conformément aux dispositions del’article 38 de la Convention, pourvu que, dans le casd’accidents visés par le texte de l’article 26 de laConvention et en application de cet article, “l’État surle territoire duquel l’accident s’est produit ouvre uneenquête”, qu’“il soit accordé à l’État dans lequell’aéronef est immatriculé la possibilité de désigner desobservateurs pour assister à l’enquête” et que “l’État qui

procède à l’enquête communique à l’autre État le rapportet les conclusions de l’enquête sur l’accident”;

«2) que la procédure recommandée par les présentes nes’applique pas lorsqu’un accident survenu à un aéronefet n’entraînant pas mort ou blessures graves indique“l’existence de graves imperfections techniques dansl’aéronef ou dans les facilités pour la navigationaérienne”, l’enquête devant être conduite, dans ce cas,en attendant que l’OACI recommande une procédure enla matière, selon la procédure de l’État intéressé, enrespectant les obligations découlant des dispositionsdudit article 26.»

Le représentant accrédité et ses conseillers, mentionnés dansl’Annexe, sont les observateurs auxquels appartient le droitd’assister à l’enquête, prévu à l’article 26.

Dispositions incombantaux États contractants

Notification des différences. L’attention des États contractantsest attirée sur le fait que l’article 38 de la Convention leurimpose l’obligation de notifier à l’Organisation toutesdifférences entre leurs règlements et usages nationaux et lesnormes internationales qui figurent dans l’Annexe et dans sesamendements éventuels. Les États contractants sont invitéségalement à notifier toutes différences par rapport aux pratiquesrecommandées figurant dans l’Annexe et dans ses amendementséventuels lorsque ces différences sont importantes pour lasécurité de la navigation aérienne. De plus, les États contractantssont invités à tenir l’Organisation au courant de l’introductionultérieure de toutes différences ou de l’élimination de toutesdifférences déjà notifiées. Une demande spéciale de notificationdes différences est adressée aux États contractants immédia-tement après l’adoption de chaque amendement de l’Annexe.

L’attention des États est également appelée sur lesdispositions de l’Annexe 15 relatives à la publication, parl’intermédiaire du service d’information aéronautique, desdifférences entre leurs règlements et usages nationaux et lesspécifications correspondantes des normes et pratiques recom-mandées de l’OACI; l’observation de ces dispositions del’Annexe 15 vient s’ajouter à l’obligation qui incombe auxÉtats aux termes de l’article 38 de la Convention.

Utilisation du texte de l’Annexe dans les règlementsnationaux. Le 13 avril 1948, le Conseil a adopté une résolutionqui appelle l’attention des États contractants sur l’opportunitéd’introduire autant que possible dans leurs règlements nationauxle texte des normes de l’OACI qui revêtent un caractère derèglement, et d’indiquer les différences par rapport aux normes,notamment l’addition éventuelle de règlements nationauximportants pour la sécurité ou la régularité de la navigationaérienne. Les normes et pratiques recommandées de l’Annexe 13sont d’application générale, mais devront bien souvent êtredéveloppées pour permettre la rédaction d’un règlement nationalcomplet.

Avant-propos Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation

VII 1/11/01

Caractère des élémentsde l’Annexe

Une Annexe comporte des éléments dont les divers caractèressont précisés ci-après; toutefois, tous ces éléments ne figurentpas nécessairement dans chaque Annexe.

1.— Dispositions qui constituent l’Annexe proprement dite:

a) Normes et pratiques recommandées qui, adoptées parle Conseil en vertu des dispositions de la Convention,se définissent comme suit:

Norme: toute spécification portant sur les caracté-ristiques physiques, la configuration, le matériel, lesperformances, le personnel et les procédures, dontl’application uniforme est reconnue nécessaire à lasécurité ou à la régularité de la navigation aérienneinternationale et à laquelle les États contractants seconformeront en application des dispositions de laConvention. En cas d’impossibilité de s’y conformer,une notification au Conseil est obligatoire aux termesde l’article 38 de la Convention.

Pratique recommandée: toute spécification portantsur les caractéristiques physiques, la configuration,le matériel, les performances, le personnel et lesprocédures, dont l’application uniforme est reconnuesouhaitable dans l’intérêt de la sécurité, de larégularité ou de l’efficacité de la navigation aérienneinternationale et à laquelle les États contractantss’efforceront de se conformer en application desdispositions de la Convention.

b) Appendices contenant des dispositions qu’il a été jugécommode de grouper séparément mais qui font partiedes normes et pratiques recommandées adoptées par leConseil.

c) Dispositions régissant les conditions d’applicationdes normes et pratiques recommandées.

d) Définitions d’expressions utilisées dans les normes etpratiques recommandées lorsque la signification deces expressions n’est pas couramment admise. Lesdéfinitions n’ont pas un caractère indépendant; ellesfont partie des normes et pratiques recommandées oùl’expression définie apparaît, car le sens des spéci-fications dépend de la signification donnée à cetteexpression.

2.— Textes dont le Conseil a approuvé la publication dans lemême document que les normes et pratiques recommandées:

a) Avant-propos qui donne la genèse des décisionsprises par le Conseil, ainsi que des indicationsexpliquant ces décisions, et qui précise les obli-gations incombant aux États contractants quant àl’application des normes et pratiques recommandées,aux termes des dispositions de la Convention et de larésolution d’adoption.

b) Introductions et notes explicatives figurant au débutdes parties, chapitres ou sections d’une Annexe afinde faciliter l’application des spécifications.

c) Notes insérées dans le texte lorsqu’il est nécessaire defournir des indications ou renseignements concretssur certaines normes ou pratiques recommandées; cesnotes ne font pas partie de la norme ou de la pratiquerecommandée en question.

d) Suppléments contenant des dispositions complé-mentaires à celles des normes et pratiques recom-mandées, ou des indications relatives à la mise enapplication.

Choix de langue

La présente Annexe a été adoptée en six langues — français,anglais, arabe, chinois, espagnol et russe. Chaque État contrac-tant est invité à choisir l’un de ces textes pour la mise enapplication nationale et pour toute autre fin prévue dans laConvention, soit directement, soit après traduction dans sapropre langue, et à informer l’Organisation de son choix.

Règles de présentation

Pour bien faire ressortir le caractère de chaque énoncé, il a étédécidé d’adopter la présentation suivante: les normes sont enromain, les pratiques recommandées, précédées de la mentionRecommandation, sont en italique, de même que les notes dontle caractère est précisé par la mention Note.

Il y a lieu de noter par ailleurs que l’obligation expriméepar les normes a été rendue par le futur simple, tandis queles recommandations sont rendues par l’expression Il estrecommandé.

Tout renvoi à un passage du présent document identifié parun numéro porte sur toutes les subdivisions dudit passage.

Dans la présente Annexe, le masculin est utilisé pour désignerà la fois les hommes et les femmes.


1/11/01 VIII

Tableau A. Amendements de l’Annexe 13

Amendement Origine Objet

Dates:— adoption/approbation— entrée en vigueur— application

Premièreédition

Première et deuxièmesessions de la Divisiondes enquêtes sur lesaccidents

11 avril 19511er septembre 19511er décembre 1951

1(2e édition)

Résolutions del’Assemblée A14-22 etA14-27, Appendice PTroisième session de laDivision des enquêtes surles accidents

Nouvelles définitions; droits et obligations de l’État constructeur;notification initiale et notification ultérieure d’un accident;participation de représentants de l’exploitant; rapport d’enquête;résumé du rapport et format.

24 novembre 196524 mars 196625 août 1966

2 Troisième session de laDivision des enquêtes surles accidents

Procédures de communication pour l’envoi de notification d’accidentd’aviation.

5 décembre 19665 avril 196724 août 1967

3 Réunion Licences etformation du personnel/médecine aéronautique àl’échelon Division (1970)

Autopsie des victimes d’accident d’aviation et communication desrésultats.

27 mars 197227 juillet 19727 décembre 1972

4(3e édition)

Étude de la Commissionde navigation aérienne

Notification de tous les accidents survenus à des aéronefsmultimoteurs d’un poids supérieur à 2 250 kg (5 000 livres);notification et échange de renseignements sur les incidents.


5(4e édition)

Réunion Enquêtes etprévention des accidentsà l’échelon Division(AIG/1974); Comité del’intervention illicite

Modification du titre de la version anglaise de l’Annexe; suppressionde définitions et insertion de nouvelles définitions; objectif d’uneenquête; utilisation des enregistreurs de bord et statut confidentielà accorder à certains dossiers d’enquête; mesures que doit prendreun État qui reçoit des recommandations de sécurité; responsabilitéde l’État d’immatriculation de participer à l’enquête sur certainsaccidents, lorsque la demande lui en est faite, de fournir lesenregistreurs de bord dans certaines circonstances et de demanderla participation de l’État constructeur lorsque c’est l’Étatd’immatriculation qui mène l’enquête et que des questions denavigabilité sont en cause; droits et obligations de l’État constructeurde participer à certaines enquêtes; droits et privilèges de l’État quis’intéresse particulièrement à un accident parce que certains de sesressortissants sont au nombre des morts; système de comptes rendusd’accident/incident (ADREP); obligation, pour l’enquêteur désigné,d’informer, dans certaines circonstances, les services de sûreté enaviation.


6(5e édition)

Réunion Enquêtes etprévention des accidentsà l’échelon Division(AIG/1974)

Addition des mots «en raison de ses qualifications» dans lesdéfinitions des expressions «Représentant accrédité», «Conseiller» et«Enquêteur désigné»; nouvelle définition et nouvelles spécificationsconcernant l’État de l’exploitant dans le cas d’aéronefs loués, affrétésou banalisés; responsabilité incombant à l’État d’immatriculationd’envoyer une notification d’accident toutes les fois que cet Étatouvre l’enquête; coordination entre l’enquêteur désigné et lesautorités judiciaires; élimination de la mention du nombre de moteurs;nouvelle spécification relative à la publication du rapport final.

24 novembre 197824 mars 197929 novembre 1979

Avant-propos Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation



IX 1/11/01

7(6e édition)

Réunion Enquêtes etprévention des accidentsà l’échelon Division(AIG/1979)

Addition, dans la définition du mot accident, des blessuresprovoquées par des parties d’un aéronef ou par le souffle desréacteurs; renforcement de la spécification générale concernantla conduite de l’enquête; renforcement de la spécification relative àla divulgation des éléments; renforcement de la spécification relativeà la consultation sur le rapport final; suppression des spécificationsconcernant le Résumé de rapport final et des passages quimentionnent ce résumé; modification de la spécification concernantla communication du rapport final à l’OACI; développement dela spécification relative à la publication du rapport final ou dedocuments connexes; nouveau chapitre sur les mesures de préventiondes accidents; nouveau supplément concernant l’échange de rapportsfinals entre les États et liste des rapports finals disponibles dans lesÉtats.

24 novembre 198024 mars 198126 novembre 1981

8(7e édition)

Commission denavigation aérienne

Addition, dans la définition de «blessure grave», de l’expositionvérifiée à des matières infectieuses ou à un rayonnement pernicieux;nouveau supplément concernant la divulgation des éléments;modifications rédactionnelles.

22 janvier 198822 mai 198817 novembre 1988

9(8e édition)

Réunion Enquêtes sur lesaccidents à l’échelonDivision (AIG/1992)

Addition ou modification des définitions de Cause, État constructeur,État de conception, Incident et Incident grave; renforcement desspécifications sur l’application de l’Annexe et sur les objectifs del’enquête; renforcement des spécifications sur les responsabilités etles droits de l’État de conception et de l’État de construction;nouvelles spécifications sur la notification et sur l’enquête en casd’incident grave; renforcement des spécifications sur la notificationdes accidents et des incidents graves; nouvelle spécification surl’assistance que doivent prêter les États proches du lieu d’un accidentsurvenu dans les eaux internationales; nouvelle spécification sur laséparation entre toute action judiciaire ou administrative visant àdéterminer les fautes ou les responsabilités et l’enquête sur unaccident; renforcement des spécifications sur l’utilisation et la lecturedes enregistreurs de bord; renforcement des spécifications sur lesautopsies et sur la coordination avec les autorités judiciaires;renforcement des spécifications sur la divulgation des éléments del’enquête et suppression du Supplément à ce sujet; renforcement desspécifications sur la responsabilité qu’ont les autres États de fournirdes renseignements et sur leurs droits de participer à l’enquête;nouvelle spécification relative aux renseignements sur les organismeset renforcement des spécifications sur la participation de l’exploitant;renforcement des spécifications sur les privilèges de représentantsaccrédités et nouvelle spécification sur leurs obligations;renforcement des spécifications sur la participation des États dont desressortissants sont au nombre des morts ou des blessés graves;renforcement des spécifications sur le compte rendu préliminaire etsur le compte rendu de données d’accident/incident; renforcement desspécifications sur la consultation, la publication et la diffusion durapport final; ajout et renforcement de spécifications sur les mesuresde prévention des accidents; modifications du modèle de présentationdu rapport final figurant dans l’Appendice A, y compris l’ajout d’unparagraphe; mise à jour du tableau récapitulatif sur la notification etles communications (Supplément B); ajout d’une liste d’exemplesd’incidents graves (nouveau Supplément D).

23 mars 199425 juillet 199410 novembre 1994




23/11/06 X No 11

10(9e édition)

Réunion Enquêtes etprévention des accidents(AIG) à l’échelonDivision (1999)

Modification des textes sur la notification d’un accident ou d’unincident grave et ajout de dispositions sur l’accusé de réception desnotifications; ajout de dispositions relatives à la communication desdétails sur les marchandises dangereuses; élargissement des dispo-sitions relatives à la responsabilité de l’ouverture, de la conduite et de la délégation d’une enquête; ajout de dispositions sur desexamens médicaux; harmonisation des droits et obligations des Étatsd’immatriculation et de l’exploitant avec ceux des États de conceptionet de construction; renforcement des dispositions sur la participationdes États dont des ressortissants sont au nombre des victimes;changement du titre du Chapitre 6, qui contient les dispositionsrelatives au rapport final; renforcement de la procédure deconsultation et prise en compte de l’exploitant et du constructeur;ajout d’une disposition relative à l’établissement de rapportsintérimaires; nouveau titre pour le Chapitre 7, qui contient lesdispositions concernant les comptes rendus ADREP; renforcementdes dispositions sur les systèmes obligatoires de comptes rendusd’incidents; ajout de dispositions sur des systèmes volontaires decomptes rendus d’incidents et sur un contexte non punitif;renforcement des dispositions sur les systèmes de bases de données,l’analyse des données et les mesures préventives; ajout d’unedisposition sur l’échange des renseignements de sécurité; mise à jourdu Supplément B; suppression du Supplément C; ajout d’unsupplément contenant des lignes directrices pour la lecture etl’analyse des enregistrements des enregistreurs de bord.

26 février 200116 juillet 20011er novembre 2001

11 Réunion Enquêtes etprévention des accidents(AIG) à l’échelon division(1999); Commission denavigation aérienne;Résolution A35-17 del’Assemblée

Participation d’autres États aux enquêtes; non-divulgation desenregistrements et des transcriptions d’enregistrements provenant desorganismes de contrôle de la circulation aérienne; orientationsjuridiques relatives à la protection des sources de renseignements surla sécurité.

3 mars 200617 juillet 200623 novembre 2006

ANNEXE 13 1-1 1/11/01

NORMES ET PRATIQUES RECOMMANDÉESINTERNATIONALES

CHAPITRE 1er. DÉFINITIONS

Les expressions ci-dessous, employées dans les normes etpratiques recommandées — Enquêtes sur les accidents etincidents d’aviation, ont les significations suivantes:

Accident. Événement lié à l’utilisation d’un aéronef, qui seproduit entre le moment où une personne monte à bord avecl’intention d’effectuer un vol et le moment où toutes lespersonnes qui sont montées dans cette intention sontdescendues, et au cours duquel:

a) une personne est mortellement ou grièvement blessée dufait qu’elle se trouve:

— dans l’aéronef, ou

— en contact direct avec une partie quelconque del’aéronef, y compris les parties qui s’en sontdétachées, ou

— directement exposée au souffle des réacteurs,

sauf s’il s’agit de lésions dues à des causes naturelles, deblessures infligées à la personne par elle-même ou pard’autres ou de blessures subies par un passager clandestincaché hors des zones auxquelles les passagers et l’équi-page ont normalement accès; ou

b) l’aéronef subit des dommages ou une rupture structurelle:

— qui altèrent ses caractéristiques de résistance struc-turelle, de performances ou de vol, et

— qui normalement devraient nécessiter une réparationimportante ou le remplacement de l’élément endom-magé,

sauf s’il s’agit d’une panne de moteur ou d’avaries demoteur, lorsque les dommages sont limités au moteur,à ses capotages ou à ses accessoires, ou encore dedommages limités aux hélices, aux extrémités d’ailes, auxantennes, aux pneus, aux freins, aux carénages, ou à depetites entailles ou perforations du revêtement; ou

c) l’aéronef a disparu ou est totalement inaccessible.

Note 1.— À seule fin d’uniformiser les statistiques, l’OACIconsidère comme blessure mortelle toute blessure entraînant lamort dans les 30 jours qui suivent la date de l’accident.

Note 2.— Un aéronef est considéré comme disparu lorsqueles recherches officielles ont pris fin sans que l’épave ait étérepérée.

Aéronef. Tout appareil qui peut se soutenir dans l’atmosphèregrâce à des réactions de l’air autres que les réactions de l’airsur la surface de la terre.

Blessure grave. Toute blessure que subit une personne au coursd’un accident et qui:

a) nécessite l’hospitalisation pendant plus de 48 heures,cette hospitalisation commençant dans les sept jours quisuivent la date à laquelle les blessures ont été subies; ou

b) se traduit par la fracture d’un os (exception faite desfractures simples des doigts, des orteils ou du nez); ou

c) se traduit par des déchirures qui sont la cause de graveshémorragies ou de lésions d’un nerf, d’un muscle ou d’untendon; ou

d) se traduit par la lésion d’un organe interne; ou

e) se traduit par des brûlures du deuxième ou du troisièmedegré ou par des brûlures affectant plus de 5 % de lasurface du corps; ou

f) résulte de l’exposition vérifiée à des matières infectieusesou à un rayonnement pernicieux.

Causes. Actes, omissions, événements, conditions ou toutecombinaison de ces divers éléments qui conduisent àl’accident ou à l’incident.

Compte rendu préliminaire. Communication utilisée pourdiffuser promptement les renseignements obtenus dans lespremières phases de l’enquête.

Conseiller. Personne nommée par un État, en raison de sesqualifications, pour seconder son représentant accrédité à uneenquête.

Enquête. Activités menées en vue de prévenir les accidents, quicomprennent la collecte et l’analyse de renseignements,l’exposé des conclusions, la détermination des causes et, s’ily a lieu, l’établissement de recommandations de sécurité.

Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation Chapitre 1er

1/11/01 1-2

Enquêteur désigné. Personne chargée, en raison de ses quali-fications, de l’organisation, de la conduite et du contrôled’une enquête.

Note.— Aucun des termes de la définition ci-dessus ne devraitempêcher de confier les fonctions d’enquêteur désigné à unecommission ou autre groupe de personnes.

Enregistreur de bord. Tout type d’enregistreur installé à bordd’un aéronef dans le but de faciliter les investigationstechniques sur les accidents et incidents.

Note.— Les 1re, 2e et 3e Parties de l’Annexe 6 contiennent desspécifications relatives aux enregistreurs de bord.

État de conception. État qui a juridiction sur l’organismeresponsable de la conception de type.

État de construction. État qui a juridiction sur l’organismeresponsable de l’assemblage final de l’aéronef.

État de l’exploitant. État où l’exploitant a son siège principald’exploitation ou, à défaut, sa résidence permanente.

État d’immatriculation. État sur le registre duquel l’aéronef estinscrit.

Note.— Dans le cas de l’immatriculation d’aéronefs d’unorganisme international d’exploitation sur une base autre quenationale, les États qui constituent l’organisme sont tenusconjointement et solidairement d’assumer les obligations quiincombent, en vertu de la Convention de Chicago, à un Étatd’immatriculation. Voir à ce sujet la Résolution du Conseildu 14 décembre 1967 sur la nationalité et l’immatriculationdes aéronefs exploités par des organismes internationauxd’exploitation que l’on peut trouver dans le document intituléPolitique et éléments indicatifs sur la réglementation du transportaérien international (Doc 9587).

État d’occurrence. État sur le territoire duquel se produit unaccident ou un incident.

Exploitant. Personne, organisme ou entreprise qui se livre oupropose de se livrer à l’exploitation d’un ou de plusieursaéronefs.

Incident. Événement, autre qu’un accident, lié à l’utilisationd’un aéronef, qui compromet ou pourrait compromettre lasécurité de l’exploitation.

Note.— Les types d’incidents qui intéressent particulièrementl’Organisation de l’aviation civile internationale pour les étudesde prévention des accidents sont énumérés dans le Manuel decompte rendu d’accident/incident (Doc 9156).

Incident grave. Incident dont les circonstances indiquent qu’unaccident a failli se produire.

Note 1.— La différence entre un accident et un incident gravene réside que dans le résultat.

Note 2.— Le Supplément C à l’Annexe 13 et le Manuel decompte rendu d’accident/incident (Doc 9156) contiennent desexemples d’incidents graves.

Masse maximale. Masse maximale au décollage consignée aucertificat de navigabilité.

Recommandation de sécurité. Proposition formulée par leservice d’enquête sur les accidents de l’État qui a menél’enquête, sur la base de renseignements résultant de laditeenquête, en vue de prévenir des accidents ou incidents.

Représentant accrédité. Personne désignée par un État, en raisonde ses qualifications, pour participer à une enquête menée parun autre État.

ANNEXE 13 2-1 1/11/01

CHAPITRE 2. APPLICATION

2.1 À moins d’indications contraires, les spécifications dela présente Annexe s’appliquent aux activités qui font suite à unaccident ou un incident où qu’il soit survenu.

Note.— L’application de cette spécification aux casd’accident ou d’incident grave survenu sur le territoire d’un Étatnon contractant, dans une zone de souveraineté indéterminée ouen haute mer est traitée en 5.2 et 5.3 respectivement.

2.2 Dans la présente Annexe, les spécifications quiconcernent l’État de l’exploitant ne s’appliquent que s’il s’agitd’un aéronef loué, affrété, ou banalisé, et si l’État de l’exploitantn’est pas l’État d’immatriculation et exerce au regard de laprésente Annexe, en partie ou en totalité, les fonctions et obli-gations de l’État d’immatriculation.

ANNEXE 13 3-1 1/11/01

CHAPITRE 3. GÉNÉRALITÉS

Note.— On trouvera dans le Supplément A à l’Annexe deséléments indicatifs sur les droits et obligations de l’État del’exploitant dans les cas d’accidents et d’incidents impliquantdes aéronefs loués, affrétés ou banalisés.

OBJECTIF DE L’ENQUÊTE

3.1 L’enquête sur un accident ou un incident a pour seulobjectif la prévention de futurs accidents ou incidents. Cetteactivité ne vise nullement à la détermination des fautes ou desresponsabilités.

CONSERVATION DES INDICES,GARDE ET ENLÈVEMENT DE L’AÉRONEF

RESPONSABILITÉDE L’ÉTAT D’OCCURRENCE

Généralités

3.2 L’État d’occurrence prendra toutes dispositions utilespour assurer la conservation des indices ainsi que la garde del’aéronef et de son contenu pendant le temps qui sera nécessaireaux fins d’enquête. Les mesures de conservation des indicescomprendront notamment la conservation, par des procédésphotographiques ou autres, de tous les indices susceptibles d’êtreenlevés, effacés, perdus ou détruits. La garde de l’aéronefcomprendra des mesures de protection destinées à éviter denouveaux dommages, à interdire l’accès de l’aéronef auxpersonnes non autorisées et à empêcher le pillage et la détério-ration.

Note 1.— Le contrôle de l’épave fait l’objet de 5.6.

Note 2.— La conservation des indices provenant des enre-gistreurs de bord exige que la récupération et la manipulationde ces appareils ne soient confiées qu’à un personnel qualifié.

Demande émanant de l’État d’immatriculation, de l’État de l’exploitant, de l’État de conception oude l’État de construction

3.3 S’il reçoit de l’État d’immatriculation, de l’État del’exploitant, de l’État de conception ou de l’État de constructionla demande que l’aéronef, son contenu et tous les indices soientconservés intacts en attendant leur examen par un représentantaccrédité de l’État demandeur, l’État d’occurrence prendra toutesdispositions nécessaires pour satisfaire à cette demande, dans lamesure où cela sera pratiquement possible et compatible avec laconduite normale de l’enquête; toutefois, l’aéronef pourra êtredéplacé dans la mesure où ce déplacement sera nécessaire pourdégager des personnes, des animaux, des articles postaux ou desobjets de valeur, pour empêcher toute destruction par le feu oupar toute autre cause, ou pour faire disparaître tout danger outoute gêne pour la navigation aérienne, pour les autres moyens detransport ou pour le public, et à condition que cela ne retarde pasinutilement la remise de l’aéronef en service lorsque celle-ci estmatériellement possible.

Transfert de la garde de l’aéronef

3.4 Sous réserve des dispositions de 3.2 et 3.3, l’Étatd’occurrence abandonnera à la personne ou aux personnesdûment désignées par l’État d’immatriculation ou par l’État del’exploitant, selon le cas, la garde de l’aéronef et de tout oupartie de son contenu, dès que ces objets ne seront plusnécessaires à l’enquête. À cet effet, l’État d’occurrence faciliteral’accès à l’aéronef et à son contenu, ou à certaines parties del’aéronef ou de son contenu; toutefois, si l’aéronef ou soncontenu se trouve, en totalité ou en partie, dans une zone àlaquelle l’État d’occurrence juge impossible de permettrel’accès, cet État assurera lui-même le déplacement de l’aéronefou de son contenu à un endroit où il pourra en autoriser l’accès.

ANNEXE 13 4-1 1/11/01

CHAPITRE 4. NOTIFICATION

Note 1.— Un tableau récapitulatif «Notification et communi-cations» figure au Supplément B.

Note 2.— On trouvera une liste des adresses des servicesd’enquête sur les accidents et incidents d’aviation dans leManuel d’investigations techniques sur les accidents et incidentsd’aviation (Doc 9756), Partie I — Organisation et planification;cette liste sera accessible sur le site Web AIG de l’OACI quandce site deviendra disponible.

ACCIDENT OU INCIDENT GRAVESURVENU SUR LE TERRITOIRE D’UNÉTAT CONTRACTANT À UN AÉRONEF

D’UN AUTRE ÉTAT CONTRACTANT

RESPONSABILITÉDE L’ÉTAT D’OCCURRENCE

Envoi de la notification

4.1 L’État d’occurrence adressera une notificationd’accident ou d’incident grave dans les délais les plus brefs etpar la meilleure et la plus rapide des voies disponibles:

a) à l’État d’immatriculation;

b) à l’État de l’exploitant;

c) à l’État de conception;

d) à l’État de construction;

e) à l’Organisation de l’aviation civile internationale, si lamasse maximale de l’aéronef en cause est supérieure à2 250 kg.

Toutefois, lorsque l’État d’occurrence n’est pas au courant d’unincident grave, il appartiendra à l’État d’immatriculation ou àl’État de l’exploitant, selon le cas, de notifier cet incident à l’Étatde conception, à l’État de construction et à l’État d’occurrence.

Note 1.— Le téléphone, la télécopie, le courrier électroniqueou le Réseau du service fixe des télécommunications aéro-nautiques (RSFTA) constitueront dans la plupart des cas «lameilleure et la plus rapide des voies disponibles». Il peut êtreapproprié d’employer plusieurs moyens de communication.

Note 2.— Une disposition relative à la notification d’unephase de détresse à l’État d’immatriculation par le centre decoordination de sauvetage figure dans l’Annexe 12.

Forme et contenu

4.2 La notification sera rédigée en langage clair et compren-dra tous ceux des renseignements ci-après qui pourront êtreimmédiatement obtenus, mais l’envoi de la notification ne devrapas être retardé du fait que ces renseignements seraient incomplets:

a) abréviation d’identification ACCID, pour un accident, etINCID, pour un incident grave;

b) constructeur, modèle, marques de nationalité et d’imma-triculation et numéro de série de l’aéronef;

c) nom du propriétaire et, le cas échéant, nom de l’exploi-tant et de l’affréteur de l’aéronef;

d) nom du pilote commandant de bord et nationalité del’équipage et des passagers;

e) date et heure (heure locale ou UTC) de l’accident ou del’incident grave;

f) dernier point de départ de l’aéronef et point d’atterrissageprévu;

g) position de l’aéronef par rapport à un point de repèregéographique facile à identifier, latitude et longitude;

h) nombre de membres d’équipage et de passagers; à bord:tués et grièvement blessés; autres: tués et grièvementblessés;

i) description de l’accident ou de l’incident grave et étenduedes dommages causés à l’aéronef, dans la mesure où elleest connue;

j) indication de la mesure dans laquelle l’État d’occurrencemènera l’enquête ou se propose de déléguer ses pouvoirspour la conduite de cette enquête;

k) caractéristiques physiques de la zone de l’accident ou del’incident grave et indication des difficultés d’accès oudes dispositions spéciales concernant l’accès au site;

l) identification du service émetteur et moyen de contacterl’enquêteur désigné et le service d’enquête sur lesaccidents de l’État d’occurrence;

Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation Chapitre 4

1/11/01 4-2

m) présence et description des marchandises dangereuses setrouvant à bord de l’aéronef.

Note 1.— L’abréviation de quatre lettres «YLYX» associée àl’indicateur d’emplacement OACI de quatre lettres formel’indicateur de destinataire de huit lettres pour les messagesenvoyés sur le RSFTA aux autorités responsables des enquêtessur les accidents et incidents graves d’aviation. Pour lesmessages envoyés sur le service public de télécommunications,l’indicateur de destinataire ne peut être utilisé et il doit êtreremplacé par une adresse postale ou télégraphique.

Lorsqu’ils ont été notifiés à l’OACI, les indicateurs dedestinataires de huit lettres et les adresses postales et télé-graphiques correspondantes sont publiés dans le documentintitulé Indicatifs des exploitants d’aéronefs et des admi-nistrations et services aéronautiques (Doc 8585).

Note 2.— Le Manuel d’investigations techniques sur lesaccidents et incidents d’aviation (Doc 9756), Partie I —Organisation et planification, donne des indications sur lapréparation des messages de notification et sur les dispositionsà prendre pour assurer qu’ils sont remis promptement audestinataire.

Langue à utiliser

4.3 La notification sera rédigée dans une des langues detravail de l’OACI, compte tenu de la langue du ou des desti-nataires toutes les fois que cela pourra se faire sans entraîner unretard excessif.

Renseignements complémentaires

4.4 Dès qu’il sera en mesure de le faire, l’État d’occurrencecommuniquera les renseignements omis dans la notification ainsique tous autres renseignements utiles.

RESPONSABILITÉ DE L’ÉTATD’IMMATRICULATION, DE L’ÉTAT

DE L’EXPLOITANT, DE L’ÉTATDE CONCEPTION ET DE

L’ÉTAT DE CONSTRUCTION

Renseignements — Participation

4.5 Recommandation.— Il est recommandé que l’Étatd’immatriculation, l’État de l’exploitant, l’État de conception etl’État de construction accusent réception de la notificationd’accident ou d’incident grave (voir 4.1).

4.6 Lorsqu’ils recevront la notification, l’État d’imma-triculation, l’État de l’exploitant, l’État de conception et l’Étatde construction fourniront, dès que possible, à l’État d’occur-rence tous renseignements utiles dont ils disposent au sujet de

l’aéronef et de l’équipage de conduite impliqués dans l’accidentou l’incident grave. Chacun fera savoir également à l’Étatd’occurrence s’il a l’intention de désigner un représentantaccrédité, et, dans l’affirmative, il indiquera son nom et les coor-données permettant de le contacter. Si le représentant accréditédoit se rendre dans l’État d’occurrence, chacun indiquera aussila date probable de son arrivée.

Note 1.— Conformément aux dispositions de 5.18, l’Étatd’immatriculation, l’État de l’exploitant, l’État de conception etl’État de construction ont le droit de désigner un représentantaccrédité pour participer à l’enquête.

Note 2.— L’attention de l’État d’immatriculation, de l’Étatde l’exploitant, de l’État de conception et de l’État deconstruction est appelée sur l’obligation qui leur incombe,conformément aux dispositions de 5.22, de désigner unreprésentant accrédité quand la demande en est expressémentfaite par l’État qui mène l’enquête sur un accident concernantun aéronef de plus de 2 250 kg. Leur attention est égalementappelée sur l’utilité de leur présence et de leur participation àl’enquête.

4.7 Lorsqu’il recevra la notification, l’État de l’exploitantcommuniquera à l’État d’occurrence, dans les délais les plusbrefs et par la meilleure et la plus rapide des voies disponibles,les détails concernant les marchandises dangereuses se trouvantà bord de l’aéronef.

ACCIDENT OU INCIDENT GRAVESURVENU SUR LE TERRITOIRE DE

L’ÉTAT D’IMMATRICULATION,DANS UN ÉTAT NON CONTRACTANT

OU EN DEHORS DU TERRITOIRED’UN ÉTAT QUELCONQUE

RESPONSABILITÉDE L’ÉTAT D’IMMATRICULATION

Envoi de la notification

4.8 Lorsque l’État d’immatriculation ouvre une enquête surun accident ou un incident grave, il transmettra une notificationconformément à 4.2 et 4.3 ci-dessus, dans les délais les plusbrefs et par la meilleure et la plus rapide des voies disponibles:

a) à l’État de l’exploitant;

b) à l’État de conception;

c) à l’État de construction;

d) à l’Organisation de l’aviation civile internationale, quandla masse maximale de l’aéronef en cause est supérieure à2 250 kg.

Chapitre 4 Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation

4-3 1/11/01

Note 1.— Le téléphone, la télécopie, le courrier électroniqueou le Réseau du service fixe des télécommunications aéro-nautiques (RSFTA) constitueront dans la plupart des cas «lameilleure et la plus rapide des voies disponibles». Il peut êtreapproprié d’employer plusieurs moyens de communication.

Note 2.— Une disposition relative à la notification d’unephase de détresse à l’État d’immatriculation par le centre decoordination de sauvetage figure dans l’Annexe 12.

RESPONSABILITÉ DE L’ÉTATDE L’EXPLOITANT, DE L’ÉTAT

DE CONCEPTION ET DEL’ÉTAT DE CONSTRUCTION

Renseignements — Participation

4.9 Recommandation.— Il est recommandé que l’État del’exploitant, l’État de conception et l’État de constructionaccusent réception de la notification d’accident ou d’incidentgrave (voir 4.1).

4.10 Lorsqu’ils recevront la notification, l’État de l’ex-ploitant, l’État de conception et l’État de construction fournirontà l’État d’immatriculation, sur demande, tous renseignementsutiles dont ils disposent au sujet de l’aéronef et de l’équipage de

conduite impliqués dans l’accident ou l’incident grave. Chacunfera savoir également à l’État d’immatriculation s’il a l’intentionde désigner un représentant accrédité, et dans l’affirmative, ilindiquera son nom et les coordonnées permettant de le contacter.Si le représentant accrédité doit être présent à l’enquête, chacunindiquera aussi la date probable de son arrivée.

Note 1.— Conformément aux dispositions de 5.18, l’État del’exploitant, l’État de conception et l’État de construction ont ledroit de désigner un représentant accrédité pour participer àl’enquête.

Note 2.— L’attention de l’État de l’exploitant, de l’État deconception et de l’État de construction est appelée surl’obligation qui leur incombe, conformément aux dispositions de5.22, de désigner un représentant accrédité quand la demandeen est expressément faite par l’État qui mène l’enquête sur unaccident concernant un aéronef de plus de 2 250 kg. Leurattention est également appelée sur l’utilité de leur présence etde leur participation à l’enquête.

4.11 Lorsqu’il recevra la notification, l’État de l’exploitantcommuniquera à l’État d’immatriculation, dans les délais les plusbrefs et par la meilleure et la plus rapide des voies disponibles,les détails concernant les marchandises dangereuses se trouvantà bord de l’aéronef.

ANNEXE 13 5-1 23/11/06 No 111

CHAPITRE 5. ENQUÊTE

RESPONSABILITÉ DE L’OUVERTURE ET DE LA CONDUITE DE L’ENQUÊTE

ACCIDENT OU INCIDENT SURVENU SUR LE TERRITOIRE

D’UN ÉTAT CONTRACTANT État d’occurrence 5.1 L’État d’occurrence ouvrira une enquête sur les circonstances de l’accident et sera en outre responsable de la conduite de l’enquête, mais il pourra déléguer, en totalité ou en partie, cette conduite à un autre État, par accord et consentement mutuels. De toute façon, l’État d’occurrence facilitera l’enquête par tous les moyens. 5.1.1 Recommandation.— Il est recommandé que l’État d’occurrence ouvre une enquête sur les circonstances d’un incident grave. Cet État pourrait déléguer, en totalité ou en partie, la conduite d’une telle enquête à un autre État, par accord et consentement mutuels. Dans tous les cas, l’État d’occurrence devrait faciliter l’enquête par tous les moyens. Note 1.— Les dispositions ci-dessus n’excluent pas les autres types déjà existants d’enquête sur des incidents (graves ou non) par divers autres organismes. Note 2.— L’État qui accepte une délégation en totalité devient responsable de la conduite de l’enquête ainsi que de la diffusion du rapport final et de la communication du compte rendu ADREP. Dans le cas d’une délégation en partie, l’État d’occurrence garde habituellement la responsabilité de la conduite de l’enquête.

ACCIDENT OU INCIDENT SURVENU SUR LE TERRITOIRE

D’UN ÉTAT NON CONTRACTANT État d’immatriculation 5.2 Recommandation.— Lorsqu’un accident ou un incident grave se produit sur le territoire d’un État non contractant qui n’a pas l’intention de mener une enquête conformément à l’Annexe 13, il est recommandé que l’État d’immatriculation ou, à défaut, l’État de l’exploitant, l’État de conception ou l’État de construction s’efforce d’ouvrir et de

mener une enquête en collaboration avec l’État d’occurrence ou, s’il ne peut s’assurer la collaboration de ce dernier, mène seul l’enquête d’après les renseignements dont il dispose.

ACCIDENT OU INCIDENT SURVENU EN DEHORS DU TERRITOIRE D’UN ÉTAT QUELCONQUE

État d’immatriculation 5.3 Lorsqu’il est impossible d’établir avec certitude que le lieu de l’accident ou de l’incident grave se trouve sur le territoire d’un État quelconque, l’État d’immatriculation ouvrira et mènera toute enquête nécessaire sur l’accident ou l’incident grave. Cependant, il pourra déléguer la conduite de l’enquête, en totalité ou en partie, à un autre État, par accord et consentement mutuels. 5.3.1 Les États les plus proches du lieu d’un accident survenu dans les eaux internationales prêteront l’assistance qu’ils seront en mesure de fournir et répondront, de la même façon, aux demandes de l’État d’immatriculation. 5.3.2 Recommandation.— Il est recommandé que si l’État d’immatriculation est un État non contractant qui n’a pas l’intention de mener une enquête conformément à l’Annexe 13, l’État de l’exploitant ou, à défaut, l’État de conception ou l’État de construction s’efforce d’ouvrir et de mener une enquête. Cependant, l’État en question pourra déléguer la conduite de l’enquête, en totalité ou en partie, à un autre État, par accord et consentement mutuels.

ORGANISATION ET CONDUITE DE L’ENQUÊTE

Note.— Le Manuel d’investigations techniques sur les accidents d’aviation (Doc 6920) contient des indications sur la façon d’organiser, de mener et de contrôler une enquête.

RESPONSABILITÉ DE L’ÉTAT QUI MÈNE L’ENQUÊTE

Note.— Aucune des dispositions qui suivent ne devrait empêcher l’État qui mène l’enquête de faire appel au concours des meilleurs experts techniques en s’adressant à n’importe quelle source.


23/11/06 5-2 No 11

Généralités 5.4 Le service d’enquête sur les accidents doit pouvoir mener l’enquête en toute indépendance et sans restrictions, en accord avec les dispositions de la présente Annexe. L’enquête comprendra:

a) la collecte, l’enregistrement et l’analyse de tous les renseignements disponibles sur l’accident ou l’incident en question;

b) s’il y a lieu, la formulation de recommandations de sécurité;

c) si possible, la détermination des causes;

d) l’établissement du rapport final. Lorsque ce sera possible, il faudra inspecter les lieux de l’acci-dent, examiner l’épave et noter les déclarations des témoins. 5.4.1 Recommandation.— Il est recommandé que toute action judiciaire ou administrative visant à déterminer les fautes ou les responsabilités soit distincte de l’enquête menée en application des dispositions de la présente Annexe.

Enquêteur désigné — Désignation 5.5 L’État qui mène l’enquête désignera l’enquêteur qui sera chargé de la direction de l’enquête et déclenchera immé-diatement l’enquête.

Enquêteur désigné — Accès à l’épave et contrôle de l’épave 5.6 L’enquêteur désigné devra pouvoir accéder librement à l’épave et à tous les éléments pertinents, notamment les enregistreurs de bord et les dossiers ATS, et sur lesquels il exercera un contrôle total afin que le personnel autorisé qui participe à l’enquête puisse procéder sans retard à un examen détaillé.

Enregistreurs de bord — Accidents et incidents 5.7 Les enregistreurs de bord seront utilisés de manière effective au cours de l’enquête sur un accident ou un incident. L’État qui mène l’enquête prendra des dispositions en vue de la lecture sans retard des enregistreurs de bord. 5.8 Recommandation.— Il est recommandé, dans le cas où l’État qui mène l’enquête sur un accident ou sur un incident ne possède pas de moyens suffisants pour faire la lecture des enregistreurs de bord, que cet État utilise les moyens mis à sa disposition par d’autres États, en tenant compte de ce qui suit: a) possibilités des moyens de lecture;

b) délais de lecture; c) emplacement des moyens de lecture. Note — Les spécifications relatives à l’enregistrement des données radar et des communications ATS figurent dans l’Annexe 11, Chapitre 6. Autopsies 5.9 L’État qui mène l’enquête sur un accident mortel fera pratiquer, par un pathologiste ayant de préférence une expérience des enquêtes sur les accidents, une autopsie complète des membres de l’équipage de conduite ainsi que, sous réserve des circonstances d’espèce, des passagers et des membres du personnel de cabine mortellement blessés. Ces examens seront complets et entrepris rapidement. Note.— Des éléments indicatifs détaillés sur les autopsies figurent dans le Manuel de médecine aéronautique civile (Doc 8984) et dans le Manuel d’investigations techniques sur les accidents d’aviation (Doc 6920); le premier de ces manuels donne des indications détaillées sur les examens toxicologiques. Examens médicaux 5.9.1 Recommandation.— Il est recommandé que, lorsqu’il y a lieu, l’État qui mène l’enquête fasse pratiquer, par un médecin ayant de préférence une expérience des enquêtes sur les accidents, des examens médicaux des membres d’équipage, des passagers et du personnel aéronautique impliqué. Ces examens devraient être entrepris rapidement. Note 1.— Ces examens pourraient aussi déterminer si le niveau d’aptitude physique et psychologique de l’équipage de conduite et des autres membres du personnel directement impliqués dans l’événement est suffisant pour qu’ils contribuent à l’enquête. Note2. — Des indications sur les examens médicaux figurent dans le Manuel de médecine aéronautique civile (Doc 8984). Coordination — Autorités judiciaires 5.10 L’État qui mène l’enquête reconnaîtra la nécessité d’une coordination entre l’enquêteur désigné et les autorités judiciaires. On prêtera une attention particulière aux indices qui doivent être consignés et analysés rapidement pour que l’enquête puisse être menée à bien, par exemple à l’examen et à l’identi-fication des victimes et au dépouillement des enregistrements des enregistreurs de bord. Note 1.— La responsabilité de l’État d’occurrence à cet égard est exposée en 5.1.


5-3 23/11/06 No 111

Note 2.— Il est possible de résoudre d’éventuels conflits entre les services d’enquête et les autorités judiciaires, en ce qui concerne la garde des enregistreurs de bord et de leurs enregistrements, en confiant ces derniers à un représentant des autorités judiciaires qui les apportera au lieu de dépouillement, assurant ainsi la continuité de la garde.

Information des services de sûreté en aviation 5.11 Si, au cours d’une enquête, on apprend ou présume qu’il y a eu acte d’intervention illicite, l’enquêteur désigné prendra immédiatement des dispositions pour que les autorités chargées de la sûreté en aviation dans l’État ou les États concernés en soient informées.

Non-divulgation des éléments 5.12 L’État qui mène l’enquête sur un accident ou un incident ne communiquera aucun des éléments décrits ci-dessous à d’autres fins que l’enquête sur l’accident ou l’incident, à moins que l’autorité chargée de l’administration de la justice dans ledit État ne détermine que leur divulgation importe plus que les incidences négatives que cette mesure risque d’avoir, au niveau national et international, sur l’enquête ou sur toute enquête ultérieure: a) toutes les déclarations obtenues de personnes par les

services d’enquête dans le cours de leurs investigations; b) toutes les communications entre personnes qui ont

participé à l’exploitation de l’aéronef; c) renseignements d’ordre médical et privé concernant des

personnes impliquées dans l’accident ou l’incident; d) enregistrements des conversations dans le poste de

pilotage et transcriptions de ces enregistrements; e) enregistrements et transcriptions d’enregistrements

provenant des organismes de contrôle de la circulation aérienne;

f) opinions exprimées au cours de l’analyse des rensei-

gnements, y compris les renseignements fournis par les enregistreurs de bord.

5.12.1 Ces éléments ne seront inclus dans le rapport final ou dans ses appendices que s’ils sont pertinents à l’analyse de l’accident ou de l’incident. Les parties de ces éléments qui ne sont pas pertinentes à l’analyse ne seront pas divulguées. Note 1.— Les renseignements contenus dans les éléments énumérés ci-dessus, y compris les renseignements fournis de plein gré par des personnes interrogées lors de l’enquête sur un accident ou un incident, risquent d’être ensuite utilisés de façon inappropriée dans le cadre d’une action disciplinaire, civile, administrative ou pénale. Si des renseignements de ce type sont

diffusés, ils risquent dans l’avenir de ne plus être communiqués ouvertement aux enquêteurs. L’absence de ces renseignements paralyserait le processus d’enquête et influerait gravement sur la sécurité des vols. Note 2.— Le Supplément E contient des orientations juridi-ques relatives à la protection des renseignements provenant des systèmes de collecte et de traitement de données sur la sécurité.

Réouverture de l’enquête 5.13 Si, après la clôture de l’enquête, des éléments nou-veaux particulièrement importants sont découverts, l’État qui a mené l’enquête rouvrira cette enquête. Toutefois, si l’État qui a mené l’enquête n’est pas celui qui l’a ouverte, cet État devra d’abord obtenir le consentement de l’État qui a ouvert l’enquête.

RESPONSABILITÉ D’UN AUTRE ÉTAT QUELCONQUE

Renseignements sur un accident ou un incident 5.14 Tout État fournira, à la demande de l’État qui mène l’enquête sur un accident ou sur un incident, tous les rensei-gnements utiles dont il dispose. Note.— Voir également 5.16. 5.15 Tout État dont les installations ou services ont été utilisés ou auraient dû normalement être utilisés par un aéronef avant un accident ou un incident et qui dispose de renseigne-ments se rapportant à l’enquête fournira ces renseignements à l’État qui mène l’enquête.

RESPONSABILITÉ DE L’ÉTAT D’IMMATRICULATION ET

DE L’ÉTAT DE L’EXPLOITANT

Enregistreurs de bord — Accidents et incidents graves 5.16 Lorsqu’un aéronef impliqué dans un accident ou un incident grave atterrit dans un État autre que l’État d’occurrence, l’État d’immatriculation ou l’État de l’exploitant, sur demande de l’État qui mène l’enquête, fournira à ce dernier État les enregistrements provenant des enregistreurs de bord et, s’il y a lieu, les enregistreurs en cause. Note.— Lorsqu’il appliquera les dispositions de 5.16, l’État d’immatriculation ou l’État de l’exploitant pourra demander à tout autre État sa coopération pour la récupération de ces enregistrements.


23/11/06 5-4 No 11

Renseignements sur les organismes 5.17 À la demande de l’État qui mène l’enquête, l’État d’immatriculation et l’État de l’exploitant fourniront des rensei-gnements pertinents sur tout organisme dont les activités ont pu avoir une incidence directe ou indirecte sur l’exploitation de l’aéronef.

PARTICIPATION À L’ENQUÊTE Note.— Aucune des dispositions de la présente Annexe n’implique que la présence du représentant accrédité et des conseillers d’un État est continuellement exigée dans l’État qui mène l’enquête.

PARTICIPATION DE L’ÉTAT D’IMMATRICULATION, DE L’ÉTAT

DE L’EXPLOITANT, DE L’ÉTAT DE CONCEPTION ET DE

L’ÉTAT DE CONSTRUCTION

Droits 5.18 L’État d’immatriculation, l’État de l’exploitant, l’État de conception et l’État de construction auront chacun la faculté de désigner un représentant accrédité qui participera à l’enquête. Note.— Aucune des dispositions de la présente norme ne devrait empêcher l’État où ont été conçus ou construits le groupe motopropulseur ou des éléments principaux de l’aéronef, de demander à participer à l’enquête sur un accident. 5.19 L’État d’immatriculation ou l’État de l’exploitant nommera un ou plusieurs conseillers proposés par l’exploitant pour seconder son représentant accrédité. 5.19.1 Recommandation.— Lorsque ni l’État d’immatri-culation ni l’État de l’exploitant ne nomme de représentant accrédité, il est recommandé que l’État qui mène l’enquête invite l’exploitant à y participer, dans le cadre des procédures de l’État qui mène l’enquête. 5.20 L’État de conception et l’État de construction auront la faculté de désigner un ou plusieurs conseillers proposés par les organismes responsables de la conception du type et de l’assemblage final de l’aéronef pour seconder leurs représentants accrédités. 5.21 Recommandation.— Lorsque ni l’État de conception ni l’État de construction ne nomme de représentant accrédité, il est recommandé que l’État qui mène l’enquête invite les organismes responsables de la conception du type et de l’assemblage final de l’aéronef à participer à l’enquête, sous réserve des procédures de l’État qui mène l’enquête.

Obligations 5.22 Lorsque l’État qui mène une enquête sur un accident survenu à un aéronef dont la masse maximale est supérieure à 2 250 kg demande expressément la participation de l’État d’imma-triculation, de l’État de l’exploitant, de l’État de conception ou de l’État de construction, chaque État auquel la demande est adressée nommera un représentant accrédité. Note 1.— Aucune des dispositions de 5.22 ne vise à empêcher l’État qui mène l’enquête de demander à l’État où ont été conçus ou construits le groupe motopropulseur ou des éléments prin-cipaux de l’aéronef de désigner un représentant accrédité lorsque l’État qui mène l’enquête estime que ces États peuvent contribuer utilement à l’enquête ou que leur participation peut avoir pour effet d’améliorer la sécurité. Note 2.— Aucune des dispositions de 5.22 ne vise à empêcher l’État qui mène une enquête de demander à l’État de conception et à l’État de construction de fournir une assistance à l’enquête sur un accident survenu à un aéronef autre que ceux qui sont visés en 5.22.

PARTICIPATION D’AUTRES ÉTATS Droits 5.23 Tout État qui, sur demande, fournit des renseigne-ments, des moyens ou des experts à l’État qui mène l’enquête, aura la faculté de désigner un représentant accrédité qui partici-pera à l’enquête. Note.— Tout État qui fournit une base opérationnelle pour les enquêtes sur le terrain, qui participe aux opérations de recherches et de sauvetage ou à la récupération de l’épave, ou qui intervient à titre d’État du partenaire (dans le cadre d’un partage de codes ou d’une alliance) de l’exploitant peut aussi être invité à désigner un représentant accrédité pour participer à l’enquête.

PRIVILÈGES DES REPRÉSENTANTS ACCRÉDITÉS

Conseillers 5.24 Un État qui a la faculté de désigner un représentant accrédité aura également la faculté de lui adjoindre un ou plusieurs conseillers pour l’aider au cours de l’enquête. Note 1.— Aucune des dispositions ci-dessus ne devrait empêcher les États qui participent à une enquête de faire appel au concours des meilleurs experts techniques en s’adressant à n’importe quelle source, et de désigner de tels experts comme conseillers de leur représentant accrédité.


5-5 23/11/06 No 111

Note 2.— La facilitation de l’admission des représentants accrédités, de leurs conseillers et de leur équipement est traitée dans l’Annexe 9 — Facilitation. Le port d’un passeport officiel ou de service peut accélérer les formalités d’admission. 5.24.1 Les conseillers d’un représentant accrédité seront autorisés à participer à l’enquête, sous le contrôle de celui-ci, dans la mesure nécessaire pour permettre au représentant accrédité d’apporter une contribution efficace. Participation 5.25 La participation à l’enquête conférera la faculté de participer à tous les aspects de l’enquête, sous le contrôle de l’enquêteur désigné, et en particulier: a) de visiter le lieu de l’accident;

b) d’examiner l’épave;

c) d’obtenir des renseignements des témoins et de proposer des sujets d’interrogation;

d) d’accéder librement à tous les renseignements utiles, le plus tôt possible;

e) de recevoir copie de tous les documents pertinents;

f) de participer à la lecture des enregistrements;

g) de participer aux activités d’enquête hors des lieux de l’accident, telles que les examens des éléments, les exposés techniques, les essais et simulations;

h) de participer aux réunions sur l’avancement de l’enquête

et notamment aux délibérations portant sur l’analyse, les conclusions, les causes et les recommandations de sécurité;

i) de faire des suggestions au sujet des divers éléments de

l’enquête; étant entendu toutefois que la participation des États autres que l’État d’immatriculation, l’État de l’exploitant, l’État de conception et l’État de construction peut être limitée aux questions qui ont donné à ces États la faculté de participer à l’enquête en vertu des dispositions de 5.23. Note 1.— Il est entendu que la forme de participation sera conforme à la procédure en vigueur dans l’État où l’enquête, ou une partie de celle-ci, se poursuit. Note 2.— Il n’est pas nécessaire d’attendre, pour recueillir et consigner les renseignements, l’arrivée d’un représentant accrédité.

Note 3.— Aucune des dispositions de la présente norme n’interdit à l’État qui mène l’enquête de conférer des privilèges qui aillent au-delà de ceux qui sont énumérés. Note 4.— Les documents pertinents visés à l’alinéa e) comprennent également des documents tels que les comptes rendus d’examens de matériels ou les études réalisées dans le cadre des travaux de l’enquête.

Obligations 5.26 Le représentant accrédité et ses conseillers: a) fourniront à l’État qui mène l’enquête tous les renseigne-

ments pertinents dont ils disposent; b) s’abstiendront de divulguer des informations sur le dérou-

lement et les éléments de l’enquête sans le consentement formel de l’État qui mène l’enquête.

Note.— Aucune des dispositions de la présente norme n’empêche que les faits soient rapidement rendus publics, sous réserve de l’autorisation de l’État qui mène l’enquête, ou que les représentants accrédités fassent rapport à leurs États res-pectifs dans le but de faciliter la prise de mesures de sécurité appropriées.

PARTICIPATION DES ÉTATS DONT DES RESSORTISSANTS

SONT AU NOMBRE DES MORTS OU DES BLESSÉS GRAVES

Droits et privilèges 5.27 Lorsqu’un État s’intéresse particulièrement à un accident parce que certains de ses ressortissants sont au nombre des morts ou des blessés graves, cet État sera, sur sa demande, autorisé par l’État qui mène l’enquête à désigner un expert qui aura la faculté: a) de visiter le lieu de l’accident; b) d’accéder librement à tous les renseignements utiles; c) de participer à l’identification des victimes; d) d’aider à interroger les passagers survivants qui sont

ressortissants de l’État de l’expert; e) de recevoir copie du rapport final.

ANNEXE 13 6-1 1/11/01

CHAPITRE 6. RAPPORT FINAL

6.1 Recommandation.— Il est recommandé d’utiliser lemodèle de présentation du rapport final qui figure en appendice.Il peut toutefois être adapté en fonction des circonstances del’accident ou incident.

RESPONSABILITÉ D’UN ÉTAT QUELCONQUE

Diffusion de renseignements — Consentement

6.2 Les États s’abstiendront de communiquer, de rendrepublic ou de laisser consulter un projet de rapport ou une partiede projet de rapport et tout document obtenu au cours d’uneenquête sur un accident ou un incident sans le consentementformel de l’État qui a mené l’enquête, à moins que ces rapportsou ces documents n’aient déjà été rendus publics ou diffusés parce dernier.

RESPONSABILITÉ DE L’ÉTATQUI MÈNE L’ENQUÊTE

Consultation

6.3 L’État qui a mené l’enquête enverra un exemplaire duprojet de rapport final à l’État qui a ouvert l’enquête et à tous lesÉtats qui y ont participé en les invitant à présenter aussitôt quepossible toutes observations dignes d’intérêt qu’ils souhaiteraientfaire sur le rapport, avec justification à l’appui. Le projet derapport final sera envoyé, pour observations, aux États suivants:

a) l’État d’immatriculation;

b) l’État de l’exploitant;

c) l’État de conception;

d) l’État de construction.

Si l’État qui a mené l’enquête reçoit des observations dans les60 jours, il amendera le projet de rapport final de façon à yinclure la teneur des observations reçues ou, si l’État qui aformulé les observations le souhaite, présentera ces observationsen annexe au rapport. Si l’État qui a mené l’enquête ne reçoit pasd’observations dans les 60 jours qui suivent la date de lapremière lettre d’accompagnement, il rendra public le rapportfinal conformément aux dispositions de 6.4, sauf si les Étatsintéressés se sont entendus pour prolonger ce délai.

Note 1.— Aucune des dispositions de la présente norme nevise à empêcher l’État qui mène l’enquête de consulter d’autresÉtats, comme les États qui ont fourni des renseignements

pertinents, des moyens importants ou des experts qui ont parti-cipé à l’enquête suivant les dispositions du paragraphe 5.27.

Note 2.— Les observations à joindre en annexe au rapportfinal se limitent à certains aspects techniques précis du rapportfinal qui ne sont pas d’ordre rédactionnel et sur lesquels unaccord n’a pu être réalisé.

Note 3.— L’État qui a mené l’enquête pourra recourir à lameilleure et à la plus rapide des voies disponibles, telles que latélécopie, le courrier électronique, un service de coursiers ou lecourrier exprès, pour envoyer le projet de rapport final auxÉtats destinataires.

6.3.1 Recommandation.— Il est recommandé que l’Étatqui a mené l’enquête envoie, sous couvert de l’État del’exploitant, une copie du projet de rapport final à l’exploitant,afin de permettre à celui-ci de présenter des observations.

6.3.2 Recommandation.— Il est recommandé que l’Étatqui a mené l’enquête envoie, sous couvert de l’État de concep-tion et de l’État de construction, une copie du projet de rapportfinal aux organismes responsables de la conception du type et del’assemblage final de l’aéronef, afin de leur permettre deprésenter leurs observations.

États auxquels le rapport sera envoyé

6.4 L’État qui a mené l’enquête enverra sans retard lerapport final d’enquête sur un accident aux États suivants:

a) l’État qui a ouvert l’enquête;

b) l’État d’immatriculation;

c) l’État de l’exploitant;

d) l’État de conception;

e) l’État de construction;

f) tout État dont des ressortissants sont au nombre des mortsou des blessés graves;

g) tout État qui a fourni des renseignements pertinents, desmoyens importants ou des experts.

Diffusion du rapport final

6.5 Pour contribuer à la prévention des accidents, l’État quia mené l’enquête sur un accident ou un incident rendra public lerapport final aussitôt que possible.


1/11/01 6-2

6.6 Recommandation.— Il est recommandé que l’État quia mené l’enquête rende public le rapport final dans les plusbrefs délais et, si possible, dans les 12 mois qui suivent la dated’occurrence. Si le rapport ne peut être rendu public dans les12 mois, l’État qui a mené l’enquête devrait rendre public unrapport intérimaire à chaque date anniversaire de l’occurrence,détaillant les progrès de l’enquête et toutes questions de sécuritéqui auront été soulevées.

6.7 Lorsque l’État qui a mené l’enquête sur un accident ouun incident survenu à un aéronef d’une masse maximalesupérieure à 5 700 kg a rendu public un rapport final, il enadressera un exemplaire à l’Organisation de l’aviation civileinternationale.

Note.— Le rapport final adressé à l’OACI est si possiblerédigé dans une des langues de travail de l’Organisation etprésenté comme il est indiqué dans l’Appendice.

Recommandations de sécurité

6.8 À n’importe quel stade de l’enquête sur un accident ouun incident, le service d’enquête sur les accidents et incidents del’État qui mène l’enquête recommandera aux autorités compé-tentes, y compris celles d’autres États, toute mesure préventivequ’il considère nécessaire de prendre promptement afin derenforcer la sécurité de l’aviation.

6.9 Les États qui mènent des enquêtes sur des accidents ouincidents adresseront, le cas échéant, toutes recommandations desécurité issues de leurs enquêtes aux autorités chargées desenquêtes sur les accidents dans l’autre (les autres) État(s)intéressé(s) et, lorsque des documents de l’OACI sont en cause,à l’OACI.

Note.— Lorsqu’un rapport final contient des recomman-dations de sécurité adressées à l’OACI parce que des documentsOACI sont en cause, ce rapport doit être accompagné d’unelettre qui expose les mesures spécifiques proposées.

RESPONSABILITÉ D’UN ÉTAT QUI REÇOITDES RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ

Suite à donner aux recommandations de sécurité

6.10 Un État qui reçoit des recommandations de sécuritéinformera l’État qui a présenté les propositions des mesurespréventives qu’il a prises ou qu’il envisage de prendre, ou desraisons pour lesquelles il n’en prendra pas.

Note.— Aucune des dispositions de la présente norme ne viseà empêcher l’État qui mène l’enquête de faire des propositionsde mesures de prévention autres que des recommandations desécurité.

ANNEXE 13 7-1 1/11/01

CHAPITRE 7. COMPTES RENDUS ADREP

Note 1.— Un tableau récapitulatif «Notification et communi-cations» figure au Supplément B.

Note 2.— Les dispositions du présent chapitre peuvent exigerla présentation de deux communications distinctes pour toutaccident ou incident:

le compte rendu préliminaire;le compte rendu de données d’accident/incident.

Note 3.— Des éléments indicatifs sur la manière de rédigerle compte rendu préliminaire et le compte rendu de donnéesd’accident/incident figurent dans le Manuel de compte rendud’accident/incident (Doc 9156).

COMPTE RENDU PRÉLIMINAIRE


Accidents survenus à des aéronefs de plus de 2 250 kg

7.1 Lorsque l’aéronef accidenté est un aéronef d’une massemaximale supérieure à 2 250 kg, l’État qui mène l’enquêteenverra le compte rendu préliminaire:

a) à l’État d’immatriculation ou à l’État d’occurrence, selonle cas;




e) à tout État qui aura fourni des renseignements pertinents,des moyens importants ou des experts;

f) à l’Organisation de l’aviation civile internationale.

Accidents survenus à des aéronefs de 2 250 kg ou moins

7.2 Lorsqu’un aéronef non visé par 7.1 est accidenté etque se posent des questions de navigabilité ou des questionsqui peuvent présenter de l’intérêt pour d’autres États, l’État quimène l’enquête enverra le compte rendu préliminaire:

a) à l’État d’immatriculation ou à l’État d’occurrence, selonle cas;




e) à tout État qui aura fourni des renseignements pertinents,des moyens importants ou des experts.

Langue à utiliser

7.3 Le compte rendu préliminaire sera présenté aux Étatsdestinataires et à l’Organisation de l’aviation civile internationaledans une des langues de travail de l’OACI.

Envoi

7.4 Le compte rendu préliminaire sera envoyé partélécopieur, courrier électronique ou poste aérienne dans les30 jours qui suivent la date de l’accident, à moins que le compterendu de données d’accident/incident n’ait été envoyé avant cettedate. Lorsque se posent des questions intéressant directement lasécurité, ce compte rendu sera envoyé dès que les rensei-gnements auront été obtenus et par la meilleure et la plus rapidedes voies disponibles.

COMPTE RENDU DE DONNÉESD’ACCIDENT/INCIDENT


Accidents survenus à des aéronefs de plus de 2 250 kg

7.5 Si l’aéronef accidenté a une masse maximale supérieureà 2 250 kg, l’État qui mène l’enquête enverra, aussitôt quepossible après l’enquête, le compte rendu de données d’accidentà l’Organisation de l’aviation civile internationale.

Renseignements supplémentaires

7.6 Recommandation.— Il est recommandé que l’État quimène l’enquête communique à d’autres États, sur leur demande,les renseignements pertinents autres que ceux qui sontcommuniqués dans le compte rendu de données d’accident/incident.


1/11/01 7-2

Incidents survenus à des aéronefs de plus de 5 700 kg

7.7 Un État qui mène une enquête sur un incident survenuà un aéronef d’une masse maximale supérieure à 5 700 kgenverra, aussitôt que possible après l’enquête, le compte rendude données d’incident à l’Organisation de l’aviation civileinternationale.

Note.— Les types d’incidents qui intéressent particulièrementl’Organisation de l’aviation civile internationale pour lesétudes de prévention des accidents sont énumérés dans leSupplément C.

ANNEXE 13 8-1 23/11/06 No 111

CHAPITRE 8. MESURES DE PRÉVENTION DES ACCIDENTS Note.— L’objectif des spécifications ci-après est de promouvoir la prévention des accidents par l’analyse des données sur les accidents et incidents et par un échange rapide de renseignements.

Systèmes de comptes rendus d’incidents 8.1 Les États établiront un système obligatoire de comptes rendus d’incidents pour faciliter la collecte de renseignements sur les insuffisances réelles ou éventuelles en matière de sécurité. 8.2 Recommandation.— Il est recommandé que les États établissent un système volontaire de comptes rendus d’incidents pour faciliter la collecte de renseignements qui peuvent ne pas être recueillis au moyen d’un système obligatoire. 8.3 Le système volontaire de comptes rendus d’incidents sera non punitif et assurera la protection des sources d’information. Note 1.— Un contexte non punitif est fondamental pour la communication volontaire de comptes rendus. Note 2.— Les États sont encouragés à faciliter et à promouvoir la communication volontaire de comptes rendus sur les événements susceptibles d’affecter la sécurité de l’aviation en adaptant, selon les besoins, leurs lois, règlements et politiques. Note 3.— Le Manuel de gestion de la sécurité (MGS) (Doc 9859) contient des éléments indicatifs sur les systèmes de comptes rendus d’incidents, tant obligatoires que volontaires. Note 4.— Le Supplément E contient des orientations juridi-ques relatives à la protection des renseignements provenant des systèmes de collecte et de traitement de données sur la sécurité.

Systèmes de bases de données 8.4 Recommandation.— Il est recommandé que les États établissent une base de données sur les accidents et incidents, pour faciliter l’analyse efficace des renseignements obtenus, notamment ceux qui sont issus de leurs systèmes de comptes rendus d’incidents. 8.5 Recommandation.— Il est recommandé que les systèmes de bases de données utilisent des formats normalisés de façon à faciliter l’échange des données.

Note 1.— L’OACI fournira sur demande aux États des éléments indicatifs relatifs aux spécifications de ces bases de données.

Note 2.— Les États sont encouragés à promouvoir des arrangements régionaux, comme il conviendra, en ce qui concerne l’application de 8.4.

Analyse des données — Mesures préventives 8.6 Un État qui a établi une base de données sur les accidents et incidents et un système de comptes rendus d’incidents analysera les renseignements qui figurent dans ses comptes rendus d’accident/incident et dans la base de données, pour déterminer les mesures préventives qui peuvent être nécessaires.

Note.— Des renseignements supplémentaires sur lesquels fonder des actions de prévention peuvent figurer dans les rapports d’enquête finals sur les accidents et incidents qui ont fait l’objet d’une enquête. 8.7 Recommandation.— Si, en analysant les rensei-gnements que contient sa base de données, un État trouve des éléments touchant la sécurité qui peuvent intéresser d’autres États, il est recommandé qu’il leur communique dès que possible ces renseignements de sécurité. 8.8 Recommandation.— Les recommandations de sécurité peuvent non seulement provenir des enquêtes sur les accidents et sur les incidents mais aussi de diverses autres sources, notamment d’études sur la sécurité. Il est recommandé que les recommandations de sécurité qui s’adressent à un organisme d’un autre État soient également communiquées au service d’enquête dudit État.

Échange de renseignements de sécurité 8.9 Recommandation.— Il est recommandé que les États travaillent à l’établissement de réseaux de mise en commun de renseignements relatifs à la sécurité entre tous les usagers du système aéronautique et facilitent l’échange libre de rensei-gnements sur les carences effectives ou éventuelles en matière de sécurité.

Note.— Il faut des définitions, des taxinomies et des formats normalisés pour faciliter l’échange des données. L’OACI fournira sur demande des éléments indicatifs sur de tels réseaux de mise en commun de renseignements.

ANNEXE 13 APP-1 1/11/01

APPENDICE. MODÈLE DE PRÉSENTATION DU RAPPORT FINAL(Cf. Chapitre 6)

OBJET

Ce modèle a pour objet de présenter le rapport final sous uneforme commode et uniforme.

Le Manuel d’investigations techniques sur les accidentsd’aviation (Doc 6920) contient des indications détaillées surla manière de remplir chaque section du rapport final.

PRÉSENTATION

Titre. Le rapport final débute par un titre qui comporte leséléments suivants:

nom de l’exploitant; constructeur, modèle, marques denationalité et d’immatriculation de l’aéronef; lieu et date del’accident ou de l’incident.

Synopsis. Le titre est suivi d’un synopsis donnant brièvementtous les renseignements pertinents sur:

la notification de l’accident aux administrations nationales etaux administrations étrangères; l’identification du serviced’enquête sur les accidents et des représentants accrédités;l’organisation de l’enquête; le service qui a publié le rapportet la date de publication;

et se terminant par un bref résumé des circonstances qui ontprécédé l’accident.

Corps du document. Le rapport final comprend les prin-cipales rubriques ci-après:

1. Renseignements de base2. Analyse3. Conclusions4. Recommandations de sécurité

chacune de ces rubriques comportant un certain nombre desous-rubriques, comme il est indiqué dans les paragraphes quisuivent.

Appendices. À insérer le cas échéant.

Note.— Dans la présentation d’un rapport final suivant leprésent modèle, il convient de veiller aux points suivants:

a) tous les renseignements se rapportant à la compré-hension des renseignements de base, de l’analyse et des

conclusions figureront sous chacune des rubriquescorrespondantes;

b) si des renseignements concernant l’un quelconque deséléments de la rubrique 1 (Renseignements de base) nesont pas disponibles ou ne s’appliquent pas aux circons-tances qui ont mené à l’accident, une note le mentionnantsera insérée dans les sous-rubriques correspondantes.

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1 Déroulement du vol. Bref compte rendu donnant lesrenseignements suivants:

— Numéro du vol, type d’exploitation, dernier point dedépart, heure de départ (heure locale ou UTC), pointd’atterrissage prévu.

— Préparation du vol, description du vol et des événementsqui ont conduit à l’accident, y compris, s’il y a lieu, lareconstitution de la partie significative de la trajectoire devol.

— Lieu (latitude, longitude, altitude), date et heure (heurelocale ou UTC) de l’accident, étant précisé si l’accidents’est produit le jour ou la nuit.

1.2 Tués et blessés. Remplir le tableau ci-dessous (eninscrivant les nombres voulus):

BlessuresMembres

d’équipage PassagersAutres

personnes

Mortelles

Graves

Légères/Aucune

Note.— Il convient de porter dans la catégorie blessuresmortelles toutes les personnes dont la mort résulte directementde lésions imputables à l’accident. L’expression blessure graveest définie au Chapitre 1er de l’Annexe.

1.3 Dommages à l’aéronef. Bref exposé des dommagessubis par l’aéronef lors de l’accident (détruit, sérieusementendommagé, légèrement endommagé, intact).

Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation Appendice

1/11/01 APP-2

1.4 Autres dommages. Brève description des dommagessubis par des objets autres que l’aéronef.

1.5 Renseignements sur le personnel:

a) Tous renseignements utiles concernant chaque membred’équipage de conduite, notamment: âge, validité deslicences, qualifications, contrôles obligatoires, nombred’heures de vol (total et sur le type d’aéronef en cause) etrenseignements pertinents sur le temps de service.

b) Bref aperçu des titres et de l’expérience des autresmembres d’équipage.

c) S’il y a lieu, renseignements pertinents concernant d’autrescatégories de personnel comme celui des services de lacirculation aérienne, le personnel d’entretien, etc.

1.6 Renseignements sur l’aéronef:

a) Bref exposé sur l’état de navigabilité et l’entretien del’aéronef (indication des défectuosités dont on connais-sait l’existence avant et pendant le vol et qui auraient unrapport quelconque avec l’accident).

b) Bref exposé sur les performances, s’il y a lieu, et mentionindiquant si la masse et le centrage de l’aéronef étaientconformes aux limites prescrites pendant la phase du volintéressant l’accident. (En cas de non-conformité ayantpu influer sur l’accident, donner tous détails utiles.)

c) Type de carburant utilisé.

1.7 Conditions météorologiques:

a) Bref exposé des conditions météorologiques intéressantl’accident, notamment en ce qui concerne les conditionsprévues et les conditions effectivement rencontrées, ainsique la disponibilité des renseignements météorologiquespour l’équipage.

b) Conditions d’éclairement naturel au moment de l’acci-dent (lumière solaire, lumière de la lune, demi-jour,etc.).

1.8 Aides à la navigation. Renseignements utiles sur lesaides à la navigation en service, notamment sur les aides àl’atterrissage (ILS, MLS, NDB, PAR, VOR, aides visuelles ausol, etc.) et sur leur efficacité au moment de l’accident.

1.9 Télécommunications. Renseignements utiles sur lescommunications du service fixe et du service mobileaéronautique et sur leur efficacité.

1.10 Renseignements sur l’aérodrome. Tous rensei-gnements utiles sur l’aérodrome, ses installations et services, etleur état, ou sur l’aire de décollage ou d’atterrissage s’il ne s’agitpas d’un aérodrome.

1.11 Enregistreurs de bord. Point de montage des enre-gistreurs de bord sur l’aéronef, état de ces instruments lorsqu’ilsont été retrouvés et toutes données utiles qu’ils ont pu fournir.

1.12 Renseignements sur l’épave et sur l’impact. Rensei-gnements généraux sur les lieux de l’accident et sur la répartitiondes débris, sur les ruptures ou défaillances constatées; norma-lement, il n’y a pas lieu de fournir de données détaillées surl’emplacement des différents éléments de l’épave et sur leur état,à moins que cela ne soit nécessaire pour indiquer une rupture del’aéronef antérieure à l’impact. Des diagrammes, des cartes etdes photographies peuvent être insérés dans cette section ou dansles appendices.

1.13 Renseignements médicaux et pathologiques. Brèvedescription des résultats des enquêtes entreprises et rensei-gnements pertinents qui résultent de ces enquêtes.

Note.— Les renseignements médicaux relatifs aux licencesde membres d’équipage de conduite devraient être donnésen 1.5 — Renseignements sur le personnel.

1.14 Incendie. En cas d’incendie, fournir les rensei-gnements sur les circonstances de l’incendie ainsi que sur lematériel d’incendie utilisé et sur son efficacité.

1.15 Questions relatives à la survie des occupants. Brèvedescription des recherches, de l’évacuation et du sauvetage desmembres d’équipage et des passagers, ainsi que de l’empla-cement où ils se trouvaient, en relation avec les blessures subieset les défaillances d’éléments de structure (fixations des siègeset des ceintures de sécurité, par exemple).

1.16 Essais et recherches. Brefs exposés des résultats detout essai et de toute recherche nécessaires.

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion.Renseignements pertinents concernant les organismes et leurspratiques de gestion qui ont pu avoir une influence surl’exploitation de l’aéronef. Ces organismes comprennent parexemple l’exploitant, les services de la circulation aérienne, lesorganismes responsables des voies aériennes, des aérodromes etdes services météorologiques, et les services responsables de laréglementation. Ces renseignements pourraient porter entreautres sur la structure et les fonctions de l’organisme, lesressources, la situation économique, les politiques et pratiques degestion et le cadre normatif.

1.18 Renseignements supplémentaires. Tous renseigne-ments pertinents qui n’ont pu être inclus sous les rubriques 1.1à 1.17.

1.19 Techniques d’enquête utiles ou efficaces. Si destechniques utiles ou efficaces ont été utilisées au cours del’enquête, indiquer brièvement sous cette rubrique la raison del’utilisation de ces techniques et mentionner ici leurscaractéristiques principales en décrivant également les résultatsobtenus dans les paragraphes correspondants 1.1 à 1.18.

Appendice Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation

APP-3 1/11/01

2. ANALYSE

Analyser seulement les renseignements qui sont indiqués dans larubrique 1 (Renseignements de base) et qui se rapportent à ladétermination des conclusions et des causes.

3. CONCLUSIONS

Énumérer les conclusions et les causes déterminées lors del’enquête. La liste des causes devrait comprendre les causesimmédiates et les causes systémiques profondes.

4. RECOMMANDATIONSDE SÉCURITÉ

Le cas échéant, indiquer brièvement toute recommandationformulée en vue de prévenir des accidents et toute mesurecorrective qui en a résulté.

APPENDICES

Joindre au rapport, le cas échéant, tous autres renseignementspertinents jugés nécessaires pour la compréhension du rapport.

ANNEXE 13 SUP A-1 1/11/01

SUPPLÉMENTS

Ces Suppléments ne font pas partie de l’Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation. Les éléments qu’ils renferment sont destinés à faciliter l’application des dispositions de l’Annexe.

SUPPLÉMENT A. DROITS ET OBLIGATIONS DE L’ÉTAT DE L’EXPLOITANTDANS LES CAS D’ACCIDENTS ET D’INCIDENTS IMPLIQUANT

DES AÉRONEFS LOUÉS, AFFRÉTÉS OU BANALISÉS

Les normes et pratiques recommandées de l’Annexe 13 —Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation ont étéélaborées à une époque où normalement l’État d’immatriculationétait aussi l’État de l’exploitant. Mais au cours des dernièresannées, les accords internationaux de location et de banalisationd’aéronefs se sont développés de telle manière que, dans denombreux cas, l’État de l’exploitant n’est pas l’État d’imma-triculation.

Il arrive que les accords de location ou de banalisationprévoient que les équipages de conduite seront fournis par l’Étatd’immatriculation, mais ces équipages sont le plus souventfournis par l’État de l’exploitant et les aéronefs sont exploitésconformément à la législation nationale de ce dernier État. Demême, ces accords peuvent comporter une grande diversitéd’arrangements en matière de navigabilité. La responsabilitéen cette matière peut incomber, en totalité ou en partie, à l’État

de l’exploitant ou à l’État d’immatriculation. Il arrive quel’exploitant se charge des opérations d’entretien et de la tenuedes registres, conformément à un système de contrôle de la navi-gabilité spécifié par l’État d’immatriculation.

En cas d’accident ou d’incident, il importe que tout État quia assumé une responsabilité en ce qui concerne la sécurité d’unaéronef ait le droit de participer à l’enquête, tout au moins en cequi a trait à cette responsabilité. Il importe également que l’Étatqui mène l’enquête ait rapidement accès à tous les documents etautres renseignements pertinents pour cette enquête.

Lorsqu’un accident ou un incident s’est produit en un lieudont il est impossible d’établir avec certitude qu’il se trouve surle territoire d’un autre État, l’État de l’exploitant, après avoirconsulté l’État d’immatriculation, devrait accepter la respon-sabilité entière ou partielle de l’enquête.

ANNEXE 13 SUP B-1 1/11/01

SUPPLÉMENT B. NOTIFICATION ET COMMUNICATIONS —TABLEAU RÉCAPITULATIF

Note.— Dans ce tableau, les expressions ci-après ont le sens suivant:

— Accidents et incidents graves internationaux: accidents et incidents graves survenus sur le territoire d’un État contractant à desaéronefs immatriculés dans un autre État contractant;

— Accidents et incidents graves nationaux: accidents et incidents graves survenus sur le territoire de l’État d’immatriculation;— Autres accidents et incidents graves: accidents et incidents graves survenus sur le territoire d’un État non contractant ou en

dehors du territoire d’un État quelconque.

1. NOTIFICATION D’ACCIDENT OU D’INCIDENT GRAVE

Expéditeur Concernant DestinatairesRéférenceAnnexe 13

État d’occurrence Accidents et incidents gravesinternationaux: tous aéronefs

État d’immatriculationÉtat de l’exploitantÉtat de conceptionÉtat de constructionOACI (aéronefs de plus

de 2 250 kg)

4.1

État d’immatriculation Accidents et incidents gravesnationaux et autres:aéronefs de plus de 2 250 kg

État de l’exploitantÉtat de conceptionÉtat de constructionOACI (aéronefs de plus

de 2 250 kg)

4.8

2. RAPPORT FINAL

Accidents et incidents graves, quel que soit le lieu d’occurrence

ExpéditeurType decommunication Concernant Destinataires

RéférenceAnnexe 13

État qui mènel’enquête

RAPPORT FINAL Tous aéronefs

Aéronefs de plus de 5 700 kg

État qui ouvre l’enquêteÉtat d’immatriculationÉtat de l’exploitantÉtat de conceptionÉtat de constructionÉtat dont des ressortissants

ont trouvé la mort dansl’accident

État ayant fourni desrenseignements, des moyensimportants ou des experts

OACI

6.4

6.7

Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation Supplément B

1/11/01 SUP B-2

3. COMPTE RENDU ADREP

Accidents et incidents graves, quel que soit le lieu d’occurrence



État qui mènel’enquête

COMPTE RENDUPRÉLIMINAIRE

Accidents à des aéronefsde plus de 2 250 kg

État d’immatriculation ouÉtat d’occurrence

État de l’exploitantÉtat de conceptionÉtat de constructionÉtat ayant fourni des

renseignements, des moyensimportants ou des experts

OACI

7.1

Accidents à des aéronefsde 2 250 kg ou moins, si desquestions de navigabilité ou desquestions présentant un intérêtparticulier sont en cause

Comme ci-dessussauf OACI

7.2

COMPTE RENDU DE DONNÉESD’ACCIDENT

Accidents à des aéronefs de plus de 2 250 kg

OACI 7.5

COMPTE RENDU DE DONNÉESD’INCIDENT

Incidents à des aéronefs de plus de 5 700 kg

OACI 7.7

4. MESURES DE PRÉVENTION DES ACCIDENTS

Questions de sécurité présentant de l’intérêt pour d’autres États



État qui analyse lesdonnées de sécurité

Tout Questions jugées d’intérêtpour d’autres États

États intéressés 8.7

États qui font desrecommandations de sécurité

Recommandations de sécurité

Recommandations faitesà un autre État

Service d’enquête de cet État 6.88.8

ANNEXE 13 SUP C-1 1/11/01

SUPPLÉMENT C. LISTE D’EXEMPLES D’INCIDENTS GRAVES

1. L’expression «incident grave» est définie au Chapitre 1er,comme suit:

Incident grave. Incident dont les circonstances indiquentqu’un accident a failli se produire.

2. Les incidents énumérés sont des exemples typiquesd’incidents susceptibles d’être des incidents graves. Cetteliste n’est pas exhaustive et n’est donnée qu’à titre indi-catif en rapport avec la définition de l’expression «incidentgrave».

Quasi-collisions ayant exigé une manœuvre d’évitement pourprévenir un abordage ou une situation dangereuse et cas oùune action d’évitement aurait été appropriée.

Impact avec le sol sans perte de contrôle évité de justesse.

Décollages interrompus sur une piste fermée ou non libre.

Décollages d’une piste fermée ou non libre avec une trèsfaible marge par rapport aux obstacles.

Atterrissages ou tentatives d’atterrissage sur une piste ferméeou non libre.

Performances au décollage ou en montée initiale très infé-rieures aux performances prévues.

Incendies ou fumée dans la cabine des passagers ou dans lescompartiments de fret, ou incendies de moteur, même si cesincendies ont été éteints au moyen d’agents extincteurs.

Événements qui ont exigé l’utilisation d’oxygène de secourspar l’équipage de conduite.

Défaillances structurelles d’aéronef ou désintégrations demoteurs non classées comme accident.

Pannes multiples d’un ou plusieurs systèmes de bord ayantpour effet de nuire à la conduite de l’aéronef.

Cas d’incapacité d’un membre d’équipage de conduite encours de vol.

Quantité de carburant qui exige du pilote qu’il déclare uneurgence.

Incidents au décollage ou à l’atterrissage. Incidents tels queprise de terrain trop courte, dépassement de piste ou sortielatérale de piste.

Pannes de systèmes, phénomènes météorologiques, évolutionen dehors de l’enveloppe de vol approuvée ou autres occur-rences qui pourraient avoir rendu difficile la maîtrise del’aéronef.

Pannes de plus d’un système dans un système redondantobligatoire pour le guidage du vol et la navigation.

ANNEXE 13 SUP D-1 1/11/01

SUPPLÉMENT D. LIGNES DIRECTRICES POUR LA LECTURE ET L’ANALYSEDES ENREGISTREMENTS DES ENREGISTREURS DE BORD

Intervention initiale

Les lendemains d’un accident grave sont une période lourded’exigences pour l’autorité nationale chargée de l’enquête, dansn’importe quel pays. Un des points qui exigent une décisionimmédiate est de déterminer où on fera procéder à la lecture età l’analyse des enregistrements des enregistreurs de bord. Il estessentiel que les enregistrements des enregistreurs de bord soientlus dès que possible après un accident. L’identification rapidedes domaines problématiques peut avoir une incidence surl’enquête conduite sur le lieu de l’accident, où les éléments depreuve sont parfois éphémères. Cette identification rapide desdomaines problématiques peut aussi permettre de formuler desrecommandations de mesures de sécurité d’urgence éventuel-lement nécessaires pour éviter que l’accident ne se reproduise.

De nombreux États ne possèdent pas eux-mêmes de moyensadéquats de lecture et d’analyse des enregistrements des enregis-treurs de bord (conversations ou données de vol) et recourentdonc à l’assistance d’autres États. Par conséquent, il est essentielque l’autorité nationale chargée de l’enquête prenne desarrangements en temps opportun pour la lecture des enregis-trements des enregistreurs de bord à une installation adéquate.

Choix d’une installation

L’État qui mène l’enquête peut solliciter l’assistance de toutautre État qui, à son avis, peut le mieux collaborer à l’enquête.Le matériel et les logiciels de lecture standard du fabricant,qu’utilisent en temps normal les compagnies aériennes et lesateliers de maintenance, ne sont pas considérés comme adéquatsà des fins d’enquête. Des techniques spéciales de récupération etd’analyse sont en général nécessaires si les enregistreurs sontendommagés.

Les moyens utilisés pour la lecture des enregistrements desenregistreurs de bord devraient offrir les possibilités suivantes:

a) pouvoir démonter et lire des enregistreurs ayant subi degraves endommagements;

b) pouvoir lire l’enregistrement/le module mémoire originalsans qu’il soit nécessaire d’utiliser l’appareil de copied’un fabricant ou le boîtier de l’enregistreur impliquédans l’accident (ou l’incident);

c) pouvoir analyser manuellement le signal binaire brut pourles enregistreurs de données de vol numériques à bande;

d) pouvoir rehausser et filtrer numériquement les enre-gistrements de conversations, au moyen de logicielsappropriés;

e) pouvoir analyser graphiquement les données, dériver desparamètres supplémentaires non expressément enregistréset valider les données au moyen de contre-vérificationset d’autres méthodes analytiques afin de déterminer leurprécision et leurs limites.

Participation de l’État de construction(ou de conception) et de l’État

de l’exploitant

L’État de construction (ou de conception) a des responsabilitésen matière de navigabilité et il possède aussi l’expertise qui estnormalement nécessaire pour lire et analyser les renseignementsque contiennent les enregistreurs de bord. Étant donné que cesrenseignements peuvent souvent révéler des problèmes denavigabilité, un représentant de l’État de construction (ou deconception) devrait être présent lorsque la lecture et l’analyse desenregistrements sont effectuées dans un État autre que l’État deconstruction (ou de conception).

L’État de l’exploitant a des responsabilités en matière deréglementation de l’exploitation et est en mesure de fournir desexplications sur des questions d’exploitation qui peuvent lui êtrepropres. Étant donné que les informations que contiennent lesenregistreurs de bord peuvent révéler des problèmesd’exploitation, un représentant de l’État de l’exploitant devraitêtre présent pendant que sont effectuées la lecture et l’analysedes enregistrements.

Procédures recommandées

Il est recommandé que la lecture des enregistreurs de donnéesde vol et celle des enregistreurs de conversations de poste depilotage soient effectuées dans la même installation, car ces enre-gistreurs contiennent des données complémentaires qui peuventaider à valider chaque enregistrement et à déterminer le momentet le déroulement des événements.

Il est recommandé que les enregistreurs de bord ne soient pasouverts ou mis en marche et que les enregistrements originaux nesoient pas copiés (notamment à l’aide d’appareils de copie hautevitesse) avant la lecture à cause du risque d’endommagement desenregistrements.

Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation Supplément D

23/11/06 SUP D-2 No 11

Il est recommandé que l’installation à laquelle les enregis-trements des enregistreurs de bord sont lus pour un autre État aitla possibilité de formuler des observations dans le rapport finalafin de garantir que les caractéristiques de l’analyse de l’enre-gistrement des enregistreurs de bord ont été prises en compte.

L’installation à laquelle s’effectue la lecture des enregis-trements peut avoir besoin de l’expertise du constructeur et del’exploitant de l’aéronef pour vérifier les données d’étalonnageet valider les renseignements enregistrés.

L’État qui conduit l’enquête peut laisser les enregistrementsoriginaux ou une copie de ces enregistrements à l’installation delecture jusqu’à ce que l’enquête soit achevée, pour qu’il soit plusfacile de répondre en temps opportun à des demandes supplé-mentaires ou à des demandes d’éclaircissements, sous réserveque des procédures de sûreté appropriées y soient en place pourprotéger les enregistrements.

ANNEXE 13 SUP E-1 23/11/06 No 111

SUPPLÉMENT E. ORIENTATIONS JURIDIQUES RELATIVES À LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS

PROVENANT DES SYSTÈMES DE COLLECTE ET DE TRAITEMENT DE DONNÉES SUR LA SÉCURITÉ

1. INTRODUCTION

1.1 La protection des renseignements sur la sécurité contre une utilisation inappropriée est indispensable pour assurer la mise à disposition continue de tels renseignements, vu que leur emploi à d’autres fins que la sécurité peut entraver leur accessibilité future et avoir des effets préjudiciables sur la sécurité de l’aviation. C’est ce qu’a reconnu la 35e session de l’Assemblée de l’OACI, qui a noté que les lois et règlements nationaux actuels de nombreux États ne traitent peut-être pas adéquatement la façon dont les renseignements sur la sécurité sont protégés contre un usage indu. 1.2 Les orientations figurant dans le présent Supplément visent donc à aider les États à promulguer des lois et règlements nationaux pour protéger les renseignements provenant des systèmes de collecte et de traitement de données sur la sécurité (SDCPS), tout en permettant une administration appropriée de la justice. L’objectif est d’empêcher l’usage indu de renseigne-ments recueillis dans l’unique but d’améliorer la sécurité de l’aviation. 1.3 Les États ayant des systèmes juridiques différents, les orientations juridiques doivent leur donner la souplesse de formuler leurs lois et règlements en conformité avec leurs politiques et pratiques nationales. 1.4 Les orientations figurant dans le présent Supplément consistent donc en un ensemble de principes inspirés des exemples de lois et règlements nationaux fournis par les États. Les concepts décrits dans ces principes pourraient être adaptés ou modifiés pour répondre aux besoins particuliers de l’État qui promulgue des lois et règlements pour protéger des rensei-gnements sur la sécurité. 1.5 Dans le présent Supplément: a) le terme renseignements sur la sécurité désigne des

renseignements qui sont contenus dans un SDCPS mis en place dans l’unique but d’améliorer la sécurité de l’aviation et qui remplissent les conditions requises pour être protégés, qui sont spécifiées au paragraphe 3.1 ci-dessous;

b) le terme personnel d’exploitation désigne le personnel

participant aux opérations aériennes qui est en mesure de

communiquer des renseignements sur la sécurité à un SDCPS. Ce personnel comprend notamment les membres des équipages de conduite, les contrôleurs de la circula-tion aérienne, les opérateurs de station aéronautique, les techniciens de maintenance, les membres des équipages de cabine, les agents techniques d’exploitation et le per-sonnel d’aire de trafic;

c) l’expression utilisation inappropriée désigne une utili-

sation des renseignements sur la sécurité à des fins autres que celles pour lesquelles ils ont été recueillis, à savoir une utilisation dans le cadre d’une action disciplinaire, civile, administrative ou pénale contre du personnel d’exploitation ou une divulgation des renseignements au public;

d) l’abréviation SDCPS désigne les systèmes de traitement

et de compte rendu de données, les bases de données, les mécanismes d’échange de renseignements et les enregis-trements, et elle englobe:

1) les éléments ayant trait aux enquêtes sur les accidents

et les incidents, décrits au Chapitre 5; 2) les systèmes obligatoires de comptes rendus d’inci-

dents, décrits au Chapitre 8; 3) les systèmes volontaires de comptes rendus d’inci-

dents, décrits au Chapitre 8; 4) les systèmes de comptes rendus par autorévélation,

y compris les systèmes de saisie automatique des données, décrits dans l’Annexe 6, 1re Partie, Chapitre 3, ainsi que les systèmes de saisie manuelle des données.

Note.— Le Manuel de gestion de la sécurité (MGS)

(Doc 9859) contient des renseignements sur les systèmes de collecte et de traitement des données sur la sécurité.

2. PRINCIPES GÉNÉRAUX 2.1 L’unique but de la protection des renseignements sur la sécurité contre une utilisation inappropriée est d’assurer la mise à

Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation Supplément E

23/11/06 SUP E-2 No 11

disposition continue de tels renseignements afin de permettre l’application de mesures de prévention appropriées et oppor-tunes, et le renforcement de la sécurité. 2.2 La protection des renseignements sur la sécurité ne vise pas à entraver l’administration appropriée de la justice dans les États. 2.3 Les lois et règlements nationaux protégeant les rensei-gnements sur la sécurité devraient garantir un juste équilibre entre la nécessité de protéger ces renseignements afin de renforcer la sécurité de l’aviation et la nécessité d’assurer l’administration appropriée de la justice. 2.4 Les lois et règlements nationaux protégeant les ren-seignements sur la sécurité devraient en empêcher l’utilisation inappropriée. 2.5 Assurer la protection des renseignements sur la sécurité qui remplissent les conditions requises pour être protégés compte au nombre des responsabilités des États en matière de sécurité.

3. PRINCIPES RÉGISSANT LA PROTECTION

3.1 Pour être protégés contre une utilisation inappropriée, les renseignements sur la sécurité devraient remplir entre autres les conditions suivantes: ils ont été recueillis expressément à des fins liées à la sécurité et leur divulgation entraverait leur mise à disposition continue. 3.2 La protection assurée devrait être spécifique à chaque SDCPS, selon la nature des renseignements sur la sécurité qu’il contient. 3.3 Une procédure formelle devrait être établie pour protéger les renseignements sur la sécurité qui remplissent les conditions requises pour être protégés. 3.4 Les renseignements sur la sécurité ne devraient pas être utilisés à d’autres fins que celles pour lesquelles ils ont été recueillis. 3.5 L’utilisation de renseignements sur la sécurité dans le cadre d’une action disciplinaire, civile, administrative ou pénale devrait être régie par des balises appropriées prévues par des lois nationales.

4. PRINCIPES RÉGISSANT LES DÉROGATIONS

Les dérogations à la protection des renseignements sur la sécurité ne devraient être accordées par les lois et règlements nationaux que dans les conditions suivantes:

a) il y a des preuves que l’événement a été causé par un acte considéré, d’après la loi, comme ayant été accompli avec l’intention de causer des dommages ou en sachant que des dommages en résulteront probablement, ce qui équivaut à un cas de conduite insouciante, de négligence grave ou de faute volontaire;

b) une autorité compétente estime que les circonstances laissent raisonnablement présumer que l’événement peut avoir été causé par un acte accompli avec l’intention de causer des dommages ou en sachant que des dommages en résulteront probablement, ce qui équivaut à un cas de conduite insouciante, de négligence grave ou de faute volontaire; ou

c) un examen par une autorité compétente établit que la diffusion des renseignements sur la sécurité est nécessaire à l’administration appropriée de la justice et que cette diffusion prime sur les incidences défavorables qu’elle pourrait avoir, aux niveaux national et international, sur la mise à disposition future de renseignements sur la sécurité.

5. DIVULGATION AU PUBLIC 5.1 Sous réserve des principes ci-dessus qui régissent la protection et les dérogations, quiconque sollicite la divulgation de renseignements sur la sécurité devrait justifier cette divulgation.

5.2 Des critères formels devraient être établis pour la divulgation des renseignements sur la sécurité, et ces critères devraient notamment comprendre les suivants: a) la divulgation des renseignements sur la sécurité est

nécessaire pour corriger des conditions qui compro-mettent la sécurité ou pour modifier des politiques et des règlements;

b) la divulgation des renseignements sur la sécurité n’entravera pas la mise à disposition future de tels renseignements pour l’amélioration de la sécurité;

c) la divulgation de renseignements personnels faisant partie des renseignements sur la sécurité n’enfreint pas de loi sur le respect de la vie privée;

d) les renseignements sur la sécurité divulgués sont dépersonnalisés, ou leur divulgation est faite de façon sommaire ou récapitulative.

6. RESPONSABILITÉ DU DÉPOSITAIRE DES RENSEIGNEMENTS SUR LA SÉCURITÉ

Un dépositaire devrait être désigné pour chaque SDCPS. Il incombe au dépositaire d’appliquer toutes les mesures de

Supplément E Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation

SUP E-3 23/11/06 No 111

protection possibles contre la divulgation des renseignements, à moins que: a) la personne à l’origine des renseignements lui ait donné

son consentement à la divulgation des renseignements; ou b) le dépositaire ait la certitude que la diffusion des rensei-

gnements sur la sécurité respecte les principes régissant les dérogations.

7. PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS ENREGISTRÉS

Étant donné que les enregistrements de l’ambiance sonore à un poste de travail qui sont effectués en application de la loi, par exemple ceux qui sont faits au moyen d’enregistreurs de

conversations de poste de pilotage (CVR), pourraient, dans le cas du personnel d’exploitation, être perçus comme une atteinte à la vie privée que les membres d’autres professions n’ont pas à subir: a) sous réserve des principes ci-dessus régissant la protec-

tion et les dérogations, les lois et règlements nationaux devraient considérer ces enregistrements comme des renseignements protégés confidentiels, c’est-à-dire des renseignements qui méritent une protection accrue;

b) les lois et règlements nationaux devraient prévoir des

mesures de protection particulières en ce qui a trait à la confidentialité de ces enregistrements et à leur accès par le public. Les mesures de protection des enregistrements de l’ambiance sonore à un poste de travail qui sont effectués en application de la loi peuvent comprendre la publication d’ordonnances de non-divulgation au public.

— FIN —

Le résumé ci-après précise le caractère des diversesséries de publications techniques de l’Organisation del’aviation civile internationale et décrit, en termesgénéraux, la teneur de ces publications. Il n’est pas faitmention des publications spéciales qui ne font pas partied’une série: Catalogue des cartes aéronautiques ouTableaux météorologiques pour la navigation aérienneinternationale, par exemple.

Les Normes et pratiques recommandéesinternationales sont adoptées par le Conseil en vertudes dispositions des articles 54, 37 et 90 de laConvention relative à l’aviation civile internationale, etconstituent les Annexes à la Convention. Sont classéescomme normes internationales les spécifications dontl’application uniforme par les États contractants estreconnue nécessaire à la sécurité ou à la régularité de lanavigation aérienne internationale; les spécificationsdont l’application uniforme est reconnue souhaitabledans l’intérêt de la sécurité, de la régularité ou del’efficacité de la navigation aérienne internationale sontclassées comme pratiques recommandées. Laconnaissance de toute différence entre les règlements ouusages d’un État et les dispositions d’une normeinternationale est essentielle à la sécurité ou à larégularité de la navigation aérienne internationale. Auxtermes de l’article 38 de la Convention, un État qui nese conforme pas aux dispositions d’une normeinternationale est tenu de notifier toute différence auConseil de l’OACI. La connaissance des différences parrapport aux pratiques recommandées peut aussiprésenter de l’importance pour la sécurité de lanavigation aérienne; bien que la Convention n’imposepas d’obligation à cet égard, le Conseil a invité les Étatscontractants à notifier ces différences en plus desdifférences par rapport aux normes internationales.

Les Procédures pour les services de navigationaérienne (PANS) sont approuvées par le Conseil pourêtre mises en application dans le monde entier. Ellescomprennent surtout des procédures d’exploitation quine paraissent pas avoir atteint un stade de maturitésuffisant pour être adoptées comme normes et pratiquesrecommandées internationales, ainsi que desdispositions présentant un caractère plus définitif, mais

trop détaillées pour être incorporées à une Annexe, oususceptibles d’être amendées fréquemment, et pourlesquelles la méthode prévue dans la Convention seraitinutilement compliquée.

Les Procédures complémentaires régionales(SUPPS) ont un caractère analogue à celui desprocédures pour les services de navigation aérienne, carelles ont été aussi approuvées par le Conseil, mais ellesne sont applicables que dans certaines régions. Ellessont établies sous forme de recueil, car certaines d’entreelles s’appliquent à des régions qui se chevauchent, ousont communes à plusieurs régions.

Les publications ci-après sont établies sous l’autoritédu Secrétaire général, conformément aux principesapprouvés par le Conseil.

Les Manuels techniques donnent des indications etrenseignements qui développent les dispositions desnormes, pratiques recommandées et procéduresinternationales; ils sont destinés à faciliter la mise enapplication de ces dispositions.

Les Plans de navigation aérienne présentent sousune forme concise les plans OACI de mise en oeuvredes installations et services destinés à la navigationaérienne internationale dans les diverses régions denavigation aérienne de l’OACI. Ils sont établis, pardécision du Secrétaire général, d’après lesrecommandations des réunions régionales de navigationaérienne et les décisions du Conseil au sujet de cesrecommandations. Les plans sont amendéspériodiquement pour tenir compte des changementssurvenus dans les installations et services nécessaires etde l’état d’avancement de la mise en application.

Les Circulaires permettent de communiquer auxÉtats contractants des renseignements pouvant lesintéresser dans le cadre de diverses spécialités. Ellescomprennent des études sur des questions techniques.

PUBLICATIONS TECHNIQUES DE L’OACI

© OACI 20018/01, F/P1/1300

N de commande AN 13Imprimé à l’OACI

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Documents

Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation 13- OACI - F_20110131042220.pdf · (Chicago, 1944), pour constituer l’Annexe 13 à la Convention. Ces normes et pratiques recommandées