Enfermedades transmisibles en prisiones y desafíos del ... · Las prisiones : reservorios de tuberculosis. Un control eficaz de la TB en prisión es benéfico para los presos, los

Enfermedades transmisibles en prisiones y desafíos del control de la tuberculosis:

síntesis de las prácticas en una cárcel preventiva en Ginebra, Suiza

Department of Community Medicine, Primary Care and Emergency Medicine. Unit of Penitentiary Medicine.Geneva University Hospitals, Switzerland

GÉTAZ Laurent, MD, MPH

XIX Taller Internacional sobre TBBarcelona, 23 y 24 de Noviembre de 2015

PLANO

� Introducción� Cárceles en Suiza� Epidemiologia

� Factores de riesgo y otros indicadores asociados a la TB en prisión

� Medidas principales del programa de control de la tuberculosis en prisión

� Desafíos futuros

Introducción

3

SUIZA1 país, 26 cantones

Población: 8 milliones,

Distancias: 220 km x 350 km

“sistema suizo” de salud en las carceles?

26 sistemas deferentes (Suiza: estado federal)Según los cantones, servicios de salud penitenciaria hacen parte del ministerio de justicia o del ministerio de la salud

Introducción

4

Prisiones de Suiza•109 prisiones: 83 detenidos /100’000 habitantes•Mujeres: 5%•Migrantes: 74%

29%

65%

6%

Champ-Dollon, cárcel preventiva de Ginebra

� 376 plazas; 700-900 detenidos (~200%)

� ~3000 entradas/año

� 94% varones

� Nacionalidades:� Suizos/Europa de Oeste ~20%� Europa de Este/Balcanes: ~30%� Africa de Norte: ~25%� Africa Sub-sahariana: ~25%

� 63% “clandestinos”

� Duración de encarcelamiento:30% < 1 semana50% < 1 mes

700-900 detenidos20’000-22’000 consultas/añoEvaluación dentro de las 6 horas (entrada): Screening sistemático: infecciones, enfermedad mental, riesgo de suicidio, adicciones (OH, tabaco, drogas), enfermedad crónica, medicamentos, ….

6

Introducción

� Tuberculosis problema de salud pública mayor en la población penitenciaria.

� Incidencia de TB en los presos : 5 a 50 veces más alta que los promedios nacionales (países de altos-medios-bajos ingresos)

� Las prisiones : reservorios de tuberculosis.

� Un control eficaz de la TB en prisión es benéfico para los presos, los guardias y la sociedad en general.

Babour 2010

Introducción

TB: epidemiologia, cárcel preventiva de Ginebra

� 47% de los presos tienen la prueba de la tuberculina positiva Ritter 2012

� tasa de notificación de la TB: ~150-200 casos por 100’000 presos/año (1-2 casos/año)

Introducción

Control de la TB

� Las cárceles no son entidades homogéneas, en términos de recursos y de perfil de población.

=> Las estrategias deben tomar en cuenta la variabilidad inter-institucional

� Según la estrategia “End TB” de la OMS, el logro de los objetivos para 2035 implica un control eficaz de la TB en las cárceles Dara 2015

Introducción

FACTORES ASOCIADOS AL HUESPED FACTORES AMBIENTALES

•Infección por el VIH •Hacinamiento

•Adicción a las drogas y el alcohol •Ventilación inadecuada

•Bajo nivel socio-económico

•Malnutrición

•Estrés

•Consumo de tabaco

•Diabetes

•Migrantes procedentes de países altamente endémicos

factores de riesgo de la TB en las prisiones

Factores de riesgo y otros indicadores asociados a

la TB en la prisión preventiva de Ginebra

Factores de riesgo del huésped y factores ambientales

� 80 % : inmigrantes procedentes de países endémicos� ~40%: endemicidad intermediaria (20-50/100’000H)

� ~40%: elevada (15%: >50/100’000 ) o muy elevada (30%: >125/100’000)




� Otros desafíos asociados al factor “inmigración”: � 2/3 : ausencia de permiso de residencia => acceso precario a la

atención en Suiza al salir de la prisión. � barrera del idioma




� infección por el VIH : � cofactor principal de activación de la TB � prisión de Ginebra, prevalencia de 1 a 2%

(menor que en varias prisiones de Europa)

� prevalencia de la hepatitis B : 6% ; hepatitis C: 7%:� Cárcel > población general

� ↑efectos adversos tratamiento TB activa y latente

� hacinamiento � factor de riesgo importante de transmisión. � En Ginebra, sobrepoblación ~200%

5 a 6 presos /celdas, 23 horas al día



Recursos y condiciones de encarcelación

Se aplica los siete principios fundamentales de las buenas prácticas de asistencia médica en las prisiones… que incluye entre ellos: la equivalencia de atención y la medicina preventiva. Sin embargo…

� Acceso al a radiología / prueba tuberculina)

(factor limitante : número de transportes diarios por los agentes de detención)

� Duración de la encarcelación

� Prisión preventiva-Ginebra, 50%: <1 mes. � Frecuentemente liberación de un día a otro=> Desafío para la continuidad de atención!

Medidas principales del programa de control de

la tuberculosis en la prisión de Ginebra

� las medidas del programa de control de la TB, priorizadas según:� Las recomendaciones nacionales (sist. de salud comunitario!)� Las recomendaciones internacionales� La epidemiologia local / perfil socio-demográfico de los presos� Las condiciones ambientales� Las limitaciones logísticas � La asignación de recursos



2 pilares principales de la estrategia de control

Diagnóstico precoz(alta sospecha clinica)

Búsqueda activa- Consulta de ingresos

-Consulta periódica si FRBúsqueda pasiva

Tratamiento efectivo(DOTS)

Otras prioridadesEstudio de contactos

Búsqueda de infecciones latentes, +/- tratamiento tb-latente

Educación (favorecer búsqueda pasiva, protección)



Diagnóstico y tratamiento de los casos de tuberculosis activa

� Cárcel preventiva de Ginebra, mediante un cuestionario� síntomas respiratorios? (tos durante más de 2 semanas,

expectoración, hemoptisis)� síntomas sistémicos? (baja de peso, sudor, fiebre), antecedentes

de infección tuberculosa� factores de riesgo (origen, comorbilidades…)

todos los ingresos

en el idioma del paciente




PROBLEMAS: - ~10% de cuestionarios con respuestas incompletas- algunos pacientes con criterios de «alarma» no referidos al medico…

especialmente durante periodo de sobrepoblación+++

=> Adaptación de un algoritmo de manejo según la probabilidad de tuberculosis activa: ausente / baja / intermedia-alta

Indicadores del score:� Síntomas pulmonares � Síntomas sistémicos � Factores de riesgo (origen, comorbilidades, IDU…)




Busqueda activa y pasiva

� Identificación de casos sospechosos

� +/- Aislamiento en el hospital� Radiología� baciloscopías seriadas (+/- GenXpert TB)� cultivos de esputo� +/- broncoscopía.

� Casos confirmados:tratados y aislados al menos 2 semanas

BAAR



Despistaje de la tuberculosis latente � Isoniacida en personas con TB latente:

- ↓ 60% TB activa en personas VIH-- ↓ 36% en caso de VIH+ Al-Darraji 2012

� Recomendaciones proponen una detección sistemática de la TB latente en todos los presos procedentes de países endémicos.

� En la prisión de Ginebra, las indicaciones al despistaje en el programa son limitadas



Despistaje de la tuberculosis latente Razones de tener indicaciones limitadas:

� riesgo de efectos adversos (isoniacida) (HBV, HCV=> ↑)� duración del encarcelamiento corto y aleatorio / continuidad de

tratamiento cuando liberado � la adherencia terapéutica subóptima de los presos � la falta de datos sobre la seguridad de la isoniacida entre usuarios

de drogas iv / infectados con las hepatitis viralesAl-Darraji 2012

� 1/3 de presos de África subsahariana rechazan el despistaje de TB latente Ritter 2012



Despistaje de la tuberculosis latente

Interferon gamma release assay

Tuberculin skin test



Despistaje de la tuberculosis latentePara el despistaje de la TB latente en esta prisión, enfoque

dirigido a las personas en riesgo de activación: � VIH+ (↑>100x)� Infección / conversión recién� Consumidores de drogas� Alcoholismo� Desnutrición� Gastrectomia, by-pass intestinal� Diabetes mellitus� Insuficiencia renal crónica� Enfermedades malignas hematológicas



Despistaje de la tuberculosis latente

Factor de riesgo presente: � Educación: síntomas compatibles con TB activa => consultar

rápidamente

� >4 meses en la cárcel => IGRA (Interferon Gamma Release Assays)

� IGRA+ => rifampicina durante 4 meses / mejor tolerancia y adherencia terapéutica en la población penitenciaria



Otras medidas de control� Estudio de contacto

� Educación (favorecer búsqueda pasiva, protección)

� Dar importancia a la gestión de los presos enfermos y sospechosos, al fin que las medidas de aislamiento no sean percibidas como un castigo que disuadiría a los prisioneros de anunciar posibles síntomas sospechosos.

� Renforzar el acceso a los programas de intercambio de jeringas y sustitución de opiáceos⇒ limita el riesgo de comorbilidades que pueden

aumentar el riesgo de TB entre los adictos.

Desafíos futuros

Actualizar/acomodar las medidas al los cambios en el perfil sociodemográfico de la población … por ejemplo

� en inmigrantes del Cuerno de África (estudios recién :Israel /Suiza):� falta de sensibilidad de la detección de la TB activa por cuestionario � costo-beneficio favorable por despistaje mediante la radiografía � La barrera del idioma es una posible razón Mor 2015, Schneeberger 2010

⇒ evolución reciente de flujos migratorios, ↑de presos de estas regiones?⇒ si los esfuerzos para limitar la barrera del idioma no garantizan una

detección eficaz de la TB => considerar la detección radiográfica?

Prisiones “reciben” la TB

(los presos pueden entrar en las

cárceles con tuberculosis

activa/latente no tratada)Prisiones “c

oncentran”

la TB

(hacinamiento, mala ve

ntilacion,

comorbididades…=> fa

cilitan la

transmision)

Prisiones pueden difundir la TB(contactos entre presos, con

profesionales en los penales, visitantes, liberación=> población general)

Coinfeccion TB/HIVMDR-TBGrupo de alto riesgo

(presos)

Tener presos en un solo lugar puede contribuir a un control eficaz de la

tuberculosis en la comunidad en general

RETOS y OPORTUNIDADES

Conclusión

Conclusión

� TB control en prisión : prioridad para proteger la salud de los reclusos, del personal penitenciario y de la población en general.

� No existe una guía universal que se puede aplicar: las medidas adoptadas deben adaptarse de manera coherente en el contexto local y en coordinación con los programas nacionales.

� Tomar en cuenta los cambios epidemiológicos, la evolución de los flujos migratorios y de nuevos conocimientos científicos para mejorar los programas

� Respecto de las buenas prácticas de asistencia médica en las prisiones, incluyendo la equivalencia y la continuidad de atención.

MUCHAS GRACIAS

Tiene usted tos?En caso de si, hace mas de 2

semanas?

Tiene usted flema o esputo?

Tiene sudor de noche?

Ha bajado de peso durante los 3 ultimos meses?

Nationality code?Country of origin Cameroun

Ha recibido un tratamiento para la tuberculosis ?

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