ENFERMEDADES DE LAS MOTONEURONAST. Sevilla Hospital La Fe

Enfermedades de las motoneuronas Enfermedad de la MN superiorEsclerosis Lateral Primaria Parapleja espstica hereditaria Parapesia espstica tropical (HTLV-1) Adrenomieloneuropata

Enfermedad de la MN inferiorPoliomielitis aguda Sndrome postpolio Amiotrofia focal benigna Atrofia ms espinal inf/juvenil (AME) Esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA) Atrofia bulbar progr.infancia Enf. Kennedy/atrofia bulboespina Atrofia ms. progresiva AME adulto

Enfermedad de la MN superior e inferior

Enfermedad MNS:anatoma Cels. estn en cortex: tractos corticoespinal (TCE) y corticobulbar (TCB) MNS est rostral a MNI controla su actividad. TCB proyecta a ncleos de V,VII, IX, X y XII. TCE lateral (tracto piramidal) y proyecta a las IN y MN del asta anterior de ME, controlan los mov. extremidades. TCE anterior no se cruza proyecta a las IN y MN que controlan mov. axiales. Los ax. TCE proveen actividad excitatoria alfa glutamatrgica a las alfa MN

Sntomas y signos MNSPrdida destreza (lentitud al ejecutar mov.) Prdida fuerza muscular (debilidad) Espasticidad ( tensin ms al estiramiento) Hiperreflexia y reflejos patolgicos (Babinski) Parlisis pseudobulbar (risa y llanto espontneo e inmotivado) Espasmos flexores (movimientos bruscos piernas)

ESCLEROSIS LATERAL PRIMARIA: Clnica Incidencia: 2-4% ELA. No signos de afectacin MNI Inicio aprox. 50 a. paraparesia espstica que asciende a MS y eventualmente ms. bulbar Signos clnicos de afectacin MNS Curso lento, tras aos puede aparecer atrofia No alteracin de la sensibilidad

ELP:diagnstico dif. y trto Tumores (RM) Infecciones (mielitis retrovirales, HIV, HTLV-1), Enf. desmielinizantes (LCR, RM) Adrenomieloneuropata (Ac. grasos c larga ) Mielopata cervical espondiltica (RM) Degeneracin combinada subaguda (B12) Encefalomielitis paraneoplsica (Ac anti Hu) Paraparesia espstica hereditaria (gentica) Mielopata tiroidea e hiperparatiroidea (Ca y P) Trto: antiespsticos como Baclofn y tizanidina

PARAPARESIA ESPASTICA HEREDITARIA Espasticidad de EI, variable grado debilidad Formas puras y complicadas (asociadas a NO, sordera, n.perifrica, alt. extrapiramidales etc.)

Prevalencia: 0.5-11.9/100.000 Herencia: mayora AD, tb. AR y X-L Gentica: 40-50%, espastina (>30 genes/loci). Diagnstico: H familiar, si no hay, excluir otras causas (ELP, etc)

MIELOPATIA ASOCIADA A HTLV-1: PARAPESIA ESPASTICA TROPICAL HTLV-1 (Human T-cell lymphotrophic virus, Type I) es un retrovirus que causa mielopata progresiva de EI. reas: Japn, Caribe, frica tropical, reas de centro y Sudamrica. Grupos de riesgo: Adictos drogas va parenteral, inmigrantes de pases de alto riesgo, frecuente asociado a coinfec. HTLV-II y HIV Mielopata en 1% de los infectados, la mayora asintomticos.

MIELOPATIA ASOCIADA A HTLV-1 Transmisin: Vertical (madre-hijo), sexual, parenteral. Inicio despus de los 30 a. con paraparesia espstica, neuropata sensit. dolorosa, alt. esfnteres y a veces neuritis ptica. LCR: protenas altas, pleocitosis Diagnstico: serologa positiva Asociada a HTLV-II: evolucin ms rpida

ADRENOMIELONEUROPATIA Adrenoleucodistrofia:nios 4-8 aos con insuf. adrenal,demencia, cuadriparesia, ceguera, sordera y crisis epilpticas.

Adrenomieloneuropata: paraparesia espstica y neuropata en jvenes o adultos Herencia: X-L, las mujeres portadoras pueden tener paraparesia leve. Dx: acmulo de ac. grasos de cadena muy larga en plasma, eritrocitos o fibroblastos

ENFERMEDADES DE LAS MNI: Neuroanatoma Interneuronas: la mayora cels. del aa ME Reciben el control motor supranuclear excitatorio e inhibitorio de los tractos motores CE, CB, sistema lmbico y NP. Esta red media mov.reflejos y voluntarios Todas estas vas IN convergen en MNI que inervan los ms. esquelticos MNI: en TE y ME, envan axones a fibras ms

Sntomas y signos afectacin MNI Prdida de fuerza muscular (debilidad) Prdida de masa muscular (atrofia) Hipotona Hipo o arreflexia Fasciculaciones: contrac. ms. espontneas, por si solas no indican enfermedad. Calambres: mov. abruptos, involuntarios y dolorosos del msculo. Mejoran con masaje

MNI: laboratorio Examen electrodiagnstico: las fibras que han perdido inervacin descargan actividad espontnea elctrica (fibrilac., ondas+) Biopsia muscular: atrofia de grupos de fibras musculares junto a fascculos indemnes.

POLIOMIELITIS AGUDA:sntomas Etiologa :poliovirus, trans. feco-oral, entra en tej. linfoide, sangre y SNC. Incubacin, 3-6 das Viremia 2-3 das: 90% asintomticos, 10% sndr. gripal con fiebre, tos diarrea, etc. < 1% sndrome paraltico agudo (mialgia, fasciculaciones, parlisis focal fulminante y asimtrica) Afecta cualquier ms (> extrem, < bulbares)

POLIOMIELITIS :signos Debilidad Reflejos deprimidos o ausentes Hipotona Hipo o arreflexia Fasciculaciones Atrofia Tras la 1 semana se inicia la mejora, 2/3 quedan con algn dao funcional.

POLIOMIELITIS:diagnstico Electrofisiologa: signos denervacin, fasc. LCR: pleocitosis, 1 polim. despus linfos Diagnstico especfico: identificando Ac IgM en LCR contra poliovirus Documentar ttulo de Ac en suero contra el poliovirus (ms de 4 veces)

POLIOMIELITIS: D. Diferencial y prevencin Encefalopata por el v. del Nilo (serologa) S. Guillain-Barr (LCR no cels, EMG desmielinizante) M gravis, neuralgia amiotrfica, parlisis peridica, polineuropata por garrapatas. Tratamiento: medidas de soporte y RHB Prevencin: vacuna trivalente Sabin que contiene los tres serotipos vivos atenuados. Si se viaja a lugares de prevalencia: 1 dosis

SINDROME POSTPOLIO Pacientes que han padecido la polio y han tenido un curso estable de al menos 10 a. Clnica: puede aparecer dolor, fatiga, calambres, disartria, disfagia, intolerancia al fro y aumento de la atrofia. Diagnstico: por exclusin Tratamiento: medidas de soporte, evitar actividades que causen fatiga.

Etiopatogenia: una n. Motora que, en unprincipio, inervaba 1000 cels ms, puede acabar inervando 5.000-10.000 clulas, creando una unidad motora (UM) gigante. Estas adaptaciones no son estticas ni permanentes. Tras la recuperacin de la PM se asiste a un proceso de remodelacin de las UM, con degeneracin de los extremos de los axones (prdida de viejas dendritas) y reinervacin contempornea (aparicin de nuevas dendritas). Ese proceso hace que las UM mantengan la funcin muscular en un estado de equilibrio dinmico. Cuando se altera ese equilibrio, reaparece la debilidad y, ocasionalmente, la parlisis.

NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCALSe ha dado en el tema de neuropatas

AMIOTROFIA FOCAL BENIGNA Inicio adolescencia, a veces hasta 4-5 dec. Afecta preferentemente a sexo masculino, se describi en Japn e India (Hirayama) Atrofia idioptica progresiva de mano/antebrazo Hipo o arreflexia en segmento afecto No signos de MNS Dx: EMG, RM cervical Dx dif: ELA, NMM, radiculopatas, N. amiotro, siringomielia, tumor de las vainas nerviosas

ATROFIA MUSCULAR ESPINAL INF Y JUVENIL Incidencia: 1 por 6.000/10.000 nacimientos Clasificacin: en funcin de la edad de inicio, AME1 (Werdnig-Hoffman), AME 2 (intermedia),AME 3 (Kugelberg-Welander) Gentica: los tres tipos mapean en el cromosoma 5, contiene genes SMN 1 y 2 NAIP(proteina inhibidora de la apoptosis neuronal)

Clnica AME1, AME2 y AME3 AME1: inicio antes del nacimiento, nunca se pueden sentar y fallecen alrededor de 2a. por neumona AME 2: inicio 18m., se pueden dar vueltas y llegan a sentarse, rara vez llegan a caminar, pronstico vara (inf- 4 decada) AME3: inicio 5-15 aos, debilidad para caminar, posterior/ ms. escapulares y cuello, pseudohipertrofia pantorrillas

Diagnstico y D. diferencial Dx: demostrar mutacin SMN1 EMG: muestra signos de denervacin Biopsia: atrofia de grupo CK: puede estar elevada en AME3 D. Dif: con miopatas y distrofias ms congnitas AME1, con distrofias, miopatas metablicas, infl. y endocr. AME2 y3

OTRAS AME Atrofia espinal del adulto, AME4: inicio despus de los 20 a., rara vez se encuentra delecin SMN 1, general/ solo afecta cinturas Atrofia bulbar progresiva de la infancia o enfermedad de Fazio-Londe: paresia facial y bulbar progresiva de la infancia, a veces fallo respiratorio.

Enf. de Kennedy o atrofia bulboespinal X-L Inicio alrededor de los 30 a. con debilidad progresiva de los ms. cinturas tipo MNI, debilidad facial y amiotrofia lingual. Disartria y disfagia en 50% Calambres/fasciculac > faciales y periorales Ginecomastia 60-90% Otras: atrofia testicular, feminizacin, disminucin de la fecundidad, diabetes mellitus.No espasticidad Puede haber neuropata sensitiva

Enf. Kennedy o atrofia bulboespinal X-L: Laboratorio Alteracin EMG (puede haber neurop. Sensitiva) Elevacin CK Alteraciones hormonales Gentica: expansin del triplete CAG de receptor del gen de los andrgenos localizado en el cromosoma X.

Enfermedad de Tay-Sachs del adulto Afectacin predominante de la MN inferior producida por un dficit de hexosaminidasa beta (hex A) Se diferencia de la ELA en que tienen una progresin muy lenta y puede haber disartria y atrofia cerebelosa manifiesta en RM

ENFERMEDADES DE LA MNS Y MNI: ELA Causa indeterminada Variantes: ELP, AEP, ABP Dinmica y progresiva: casos de inicio MNS y MNI, a veces inicio MNS o MNI 5-10% casos son hereditarios (AD) Prevalencia 3-8/100.000, ratio H/M: 1.2-1.6/1 Pico enfermedad : 6 dcada (2-85a) Duracin media: 3 aos (>1 dcada-meses)

ELA: etiologa ELA familiar (10% de ELA) Excitotoxinas Estrs oxidativo Disfuncion neurofilamentos Alteracin homeostasis del Ca Disfuncin mitocondrial Activacin apoptosis Citoquinas proinflamatorias

Formas familiares en ELA1. Mutaciones SOD (superoxido dismutasa) 20% de ELA familiar, 1% de casos espordicos 2. Senataxina Inicio juvenil Curso lentamente progresivo 3. FUS 4-5% ELA familiar, 0,5-0,7% de ELA espordica 4. VAP (3 variantes)-ELA atipica calambres y fasciculaciones de curso lentamente progresivo -ELA rpidamente progresiva -Atrofia muscular espinal de inicio tardio

Formas familiares ELA5. TDP-43, dominanteCurso lentamente progresivo en la mayora, rpido en algunas familias

6. Angiogenina, dominanteForma clnica tpica

7. FIG4, dominante o espordico1-2% de ELA

8. Dinactina, dominanteInicio ms craneal, solo 1 familia hallada

9. Alsina, recesivaInicio en infancia, generalmente antes de 10 aos. Muy lentamente progresiva 10 y 11. Otras: cadena pesada neurofilamentos, Periferina

ELA: clnica Debilidad focal que se disemina a ms. contiguos Inicio ms frecuente en extremidades inferiores (ELA clsica), en 25% casos el inicio es bulbar (ELA bulbar) Rara vez inicio respiratorio (forma disneica) A veces debilidad hemicuerpo (forma Mills) Otros: fasciculac., calambres, fatiga, alteraciones del sueo por hipoxia No debe de haber: alt. sensib, extrapiramidales, demencia,paresia OCM, esfnter Alterac funcin ejecutiva:20-40% y demencia frontotemporal 5%

ELA: a) Reposo, b) protrusin

A

B

ELA: diagnstico H, examen clnico y curso de la enfermedad Laboratorio obligado: hemograma, bioqumica de sangre que incluya CK, VSG, RPR, hormonas tiroideas, IEF, B12, Rx trax. Si solo afectacin MNI: Ac antiGM1 Electrofisiologa: i)confirmar alteracin MNI en las regiones clnica/ afectadas, ii) confirmar extensin a las clnica/ no afectadas, iii) excluir otros procesos patolgicos) descartar bloqueos o desmielinizacin RM enceflica y espinal: descartar tumores, cervicoartrosis, otras

RM: hiperintensidad FLAIR

El Dx de ELA requiere: (A:1) evidencia de afectacin MN inferior (MNI), clnica, electrofisiolgica o patolgica (A:2) evidencia de afectacin de MN superior en el examen clnico (A:3) diseminacin progresiva de los sntomas, de una regin a otra, determinada por la H o el examen.

ELA: criterios diagnsticos Junto con la ausencia de: (B:1) evidencia electrofiolgica o patolgica de otra enfermedad que pudiera explicar los signos de degenerac. de MNI o MNS, y (B:2) evidencia de otra enfermedad en la neuroimagen que pudiera explicar los signos clnicos y electrofisiolgicos observados.

ELA: D. diferencial Tumores (RM) Siringomielia, siringobulbia (RM) Mielopata cervical espondiloartrsica (RM) Neuropata motora multifocal (EMG) En casos bulbares miastenia gravis Todos los Dx dif de ELP Todos los DX de AMP

ELA: manejo y trto farmacoterapia especfica (Riluzole, accin antiglutamatrgica) tratamiento sintomtico (diettico, del insomnio, depresin, fallo respiratorio, etc) rehabilitacin fsica (estiramientos, terapia ocupacional, dispositivos ortopdicos de ayuda) atencin a las alteraciones de lenguaje (logopeda) cuidado nutricional (espesantes, gastrostoma) cuidado respiratorio (ventilacin no invasiva, traqueotoma y ventilacin invasiva)

ELA:otras asociaciones Complejo ELA- Parkinson- Demencia, en la isla de Guam (Pacifico Oeste), en Nueva Guinea y el la Pennsula de Kii (Japon), la incidencia de ELA es entre 50-150 veces ms frecuente que en otros lugares. Se piensa que factores genticos y ambientales tengan que ver en la patognesis.