Endovascular Treatment of Peripheral Vascular Disease:Role of 3D C-arm Flat-Panel Detector CT Scan

Complications des accès artériels fémoraux: prévention diagnostic et management

Centre Hospitalier Universitaire de Montreal

Université de Montréal

Role of 3D C-arm Flat-Panel Detector CT Scanprévention diagnostic et management

G Gahide; P Chabrot; MF Giroux; VL Oliva; G Soulez; E Therasse.

Objectifs de la présentation

• 1- Connaître les facteurs de risque favorisant les traumatismes des accès vasculaires (TAV).

• 2- Savoir prévenir les TAV.• 2- Savoir prévenir les TAV.

• 3- Décrire les principaux types de TAV et comment les évaluer.

• 4- Discuter la gestion des TAV.

Abréviations

• AFC: Artère Fémorale Commune

• AFP: Artère Fémorale Profonde

• AFS: Artère Fémorale Superficielle

• FAV: Fistule ArtérioVeineuse• FAV: Fistule ArtérioVeineuse

• OAG: Oblique Antérieur Gauche

• OAD: Oblique Anterieur Droit

• FA: Faux Anevrysme

• TAV: Traumatisme des accès vasculaires

Introduction

• La majorité des complications associées aux procédures endovasculaires

surviennent au point de ponction.

• Elles sont graves dans 0.5% des cas (1).

• L’optimisation du point d’accès est indispensable pour diminuer ces complications

• Après avoir présenté les prérequis techniques nécessaires à la ponction artérielle

fémorale et au retrait du cathéter, nous discuterons les aspects radiologiques et la

gestion thérapeutique des principaux traumatismes des accès vasculaires (TAV).

Facteurs de risque des TAV

Facteurs de risque des TAV

Facteurs de risque Complications associées

Anatomique Artère de petite tailleBifurcation fémorale hauteObésitéSite difficile à comprimer

ThromboseThromboseSaignement, FASaignement, FA

Coagulation AnticoagulationAntiagrégantThrombolytiqueInsuffisance rénale

Saignement, FASaignement, FASaignement, FASaignement, FA

Technique Double cathéterisme artère/veine FAV

Les facteurs de risque permettent d’évaluer le rapport bénéfice / risque de la procédure (2, 3).

Technique Double cathéterisme artère/veineCompression insuffisantePonction antégradeIntroducteur de grand calibrePonction aberranteExpérience du radiologue

FAVThrombose, Saignement, FA Thrombose, Saignement, FA Thrombose, Saignement, FAThrombose, Saignement, FA, FAVTous types

Pathologie loco-régionale Pontage synthétiqueArtériopathie obstructiveAthéromatose calcificiéeCorticothérapie au long coursEhler-Danlos

InfectionThromboseThrombose, Saignement, FASaignement, FASaignement, FA, dissection

Autres Hypertension artérielle Saignement, FA, FAV

Méthodes de prévention des TAV:Correction des troubles de la coagulation

• Le bilan de coagulation est effectué avant l’intervention et les troubles de la crase

sanguine corrigés avant la ponction artérielle.

- INR < 1.5,

- Taux de plaquettes> 50000/ml

• Les anticoagulants et les antiaggrégants plaquettaires sont interrompus en l’absence

de contre-indication (ischémie aigue, stent actif ou récémment positionné…).

• En cas d’urgence, du plasma frais congelé et/ou une transfusion plaquettaire sont

administrés si nécessaires.

• Les ponctions aberrantes sont la première cause de TAV.

• L’artère fémorale commune (AFC) est le site de ponction le

plus sécuritaire (4).

• Les ponctions fémorales superficielles (AFS) et profondes

Méthodes de prévention des TAV: Anatomie de l’accès artériel fémoral commun

• Les ponctions fémorales superficielles (AFS) et profondes

(AFP) augmentent les risques de complication (absence de

support osseux durant la compression) (5).

• Une ponction artérielle iliaque externe peut entrainer une

hématome rétropéritonéal.

• Le creux inguinal est un repère inapproprié car il se situe

sous la bifurcation de l’AFC dans 75% des cas (7).

L’AFC est limitée supérieurement par le ligament inguinal (ligne verte) et se divise en AFS et AFP à la limite inférieure de la tête fémorale. Le centre de la tête fémorale est le repère le plus fiable pour ponctionner l’artère fémorale (cercle rouge).

Méthodes de prévention des TAV: Evaluation du site d’accès

X

Ponction artérielle fémorale antégrade (A). L’aiguille entre l’artère au centre de la tête fémorale (flêche creuse). Une angiographie oblique homolatérale 30° (B), qui dégage le mieux la bifurcation fémorale, a été réalisée via un cathéter 4F. Elle confirme que la ponction est dans l’AFC. Un cathéter à plus large lumière peut être introduit.

(A) (B)

Méthodes de prévention des TAV: Evaluation du site d’accès

Angiographie OAG 30°via un catheter 4F (A, flêche). L’évaluation du site d’accès démontre que le cathéter a été introduit dans une sténose de l’AFC (flêche creuse). Compte tenu du risque de thrombose en cas d’avancement d’un introducteur de plus gros calibre, un point de ponction plus haut situé a été réalisé (B, tête de flêche).

(A) (B)

Méthodes de prévention des TAV: Evaluation du site d’accès

Artériographie OAG 30° démontrant une bifurcation fémorale haute (A, flêche). A cause de cette variante anatomique, le cathéter est entré à l’origine de l’AFS qui est obstruée. Le cathéter a été retiré et une angiographie par approche controlatérale a confirmé la bifurcation fémorale haute et la présence d’une sténose de l’origine de l’AFS (B, flèche).

(A) (B)

Méthodes de prévention des TAV: Retrait du cathéter et compression

• La compression est réalisée sur la tête fémorale.

• Le pouls doit être perçu durant toute la durée de la compression, autorisant une perfusion du membre et la localisation du site de compression.

• Le creux inguinal est inspecté durant la compression pour détecter un éventuel saignement. Après le temps nécessaire (variable selon la taille du cathéter employé et l’hémostase), la compression est précautionneusement relachée.

• Les compressions mécaniques telles que le Femostop (Radi Medical Sytems AB) sont moins fiables puisque le site compression peut être déplacé par les mouvements du patient.

Méthodes de prévention des TAV: Retrait du cathéter et outils de fermeture vasculaire

• Les outils de fermeture vasculaire sont employés chez les patients à haut risque de saignement puisqu’ils permettent une hémostase rapide même dans le contexte d’anomalies de la coagulation.

• Leurs limitations sont le coût et le possible accroissement des complications au site d’accès (hémorragies, occlusions et infections) (1, 9).

• L’Angio-Seal (St Jude Medical) consiste en une ancre résorbable, un tampon de collagène et une suture • L’Angio-Seal (St Jude Medical) consiste en une ancre résorbable, un tampon de collagène et une suture résorbable. L’angiographie fémorale est recommandée avant son insertion pour s’assurer qu’il sera avancé dans l’AFC et qu’elle a un diamètre de plus de 4mm.

• Le Vasoseal (Datascope Corporation) consiste en des tampons de collagène qui sont placés sur le point de ponction. Il est contre-indiqué chez les patients obèses.

• Le Duett (Vascular Solutions) consiste en un cathéter à ballonnet qui ferme temporairement l’arteriotomie permettant d’injecter une solution procoagulante en dehors de l’artère. Il ne doit pas être employé avec des artères fémorales de petit calibre (<6 mm), en cas de ponction transfixiante, sous l’AFC ou si le patient présente une artériopathie sévère.

• Le Perclose (Abbott laboratories) permet de réaliser 1 ou 2 sutures non résorbables directement dans la paroi artérielle à l’endroit de l’artériotomie.

• Le Starclose (Abbott laboratories) permet de délivrer un clip en nitinol extravasculaire .

Imagerie et traitement des TAV

Complications des TAV: Hématome et Saignement actif

• Les hématomes sont la complication la plus fréquente, survenant dans 15 à 20% des cas (4).

• La problématique est de s’assurer de l’absence de saignement actif associé.

• Si la ponction est fémorale commune, l’hématome est souvent confiné au creux inguinal. Si la • Si la ponction est fémorale commune, l’hématome est souvent confiné au creux inguinal. Si la ponction est au-dessus du ligament inguinal, l’hématome peut s’étendre au rétropéritoine.

• Un creux inguinal d’apparence normale ne permet pas d’éliminer un hématome rétropéritonéal qui doit être suspecté en cas d’hypotension inexpliquée, de tachycardie, de douleur abdominale ou de chute de l’hématocrite au décours d’une procédure angiographique (4).

• L’écho-doppler permet de diagnostiquer un faux anévrysme fémoral en cas d’hématome inguinal douloureux ou progressivement croissant en montrant un flux circulant extravasculaire (11).

• Le scanner permet de distinguer faux-anévrysme (FA) et saignement actif. Le protocole comporte un examen sans et avec injection (phases artérielle et veineuse) couvrant l’ensemble abdomino-pelvien, même en l’absence d’hématome du creux inguinal (10).

Complications des TAV: Distinction sémiologique entre faux-anévrysme et saignement actif

Saignement actif et faux anévrysme se présentent tous deux comme des fuites de contraste extravasculaires. A la différence du FA, le saignement actif a des contours mal-définis dont l’aspect change entre la phase artérielle (A) et la phase veineuse (B). Les deux étaient présents sur ce même examen (FA: têtes de flêches; saignement actif: flêches).

Complications des TAV:Sémiologie angiographique du saignement actif

Angiographie démontrant un saignement actif issu de l’artère iliaque externe droite (a et b, flèches). Les contours de l’extravasation sont mal définis et se modifient avec le temps.

(A) (B)

Complications des TAV: Faux-anévrysme et saignement actif: un continuum

(A) (B)

Scanner réalisé pour hypotension artérielle après revascularisation coronaire. Présence d’un hématome étendu aux espaces pararénaux antérieur et postérieur (A, flèche), infrarenal (B, flèches) et prévesical (B, tête de flèche) dû à un saignement actif iliaque externe droit par ponction artérielle haut située (C, flèche creuse). L’artériographie réalisée quelques minutes plus tard montre un aspect de faux-anévrysme, soulignant le caractère intermittent du saignement (D).

(C) (D)

Complications des TAV: Caractère intermittent du saignement

(A) (B)

(C) (D)

En cas d’hématome rétropéritonéal, un angioscanner permet d’éliminer un saignement actif. Un examen attentif de la région du point de ponction est indispensable pour ne pas négliger un saignement de faible abondance ou temporairement résolu comme sur cet examen ou seule une discrète fuite de contraste était visible(A, flêche). La fuite était majorée quelques minutes plus tard à l’angiographie (B, C). Un stent couvert a été positionné (D, tête de flèche).

Complications des TAV: Saignement actif et faux anévrysme iliaques

Scanners réalisés chez deux patients différents montrant un faux anévrysme (A) et un saignement actif iliaques (B) typiques. Comme la région rétropéritonéale n’est pas évaluable cliniquement et compte-tenu du risque hémorragique d’un faux-anévrysme, les FA et les saignement actifs iliaques sont considérés de la même façon et traités en urgence.

A B

Complications des TAV: Gestion des hématomes et saignements actifs

• Le premier traitement d’un hématome du point de ponction est la compression.

• En cas d’altération des signes vitaux, un scanner permet de planifier le traitement:

- si il existe un saignement iliaque, le traitement est habituellement endovasculaire à - si il existe un saignement iliaque, le traitement est habituellement endovasculaire à moins qu’il n’y ait une indication chirurgicale (syndrome de loge, compression vasculo-nerveuse). La lésion peut être controlée temporairement avec un ballon d’occlusion en attendant la mise en place d’un stent couvert (1).

- si il existe un saignement fémoral commun, une chirurgie est habituellement réalisée puisque l’AFC est rapidement accessible et contre-indique l’implantation d’un stent couvert.

• Durant un état de choc, les diamètres vasculaires sont rétrécis par vasospasme. Dans ce cas, il faut dimensionner le stent-couvert grace à des références anatomiques ou des examens antérieurs afin de prévenir un resaignement ultérieur.

Complications des TAV: Gestion endovasculaire d’un saignement actif

(A) (B)

Angioscanner (A) et artériographie aorto-iliaques (B) montrant un saignement actif iliaque droit (flèches creuses) dû à un point de ponction haut situé chez un patient en choc. Un stent-couvert surdimensionné (C, tête de flèche) a été positionné pour prévenir un resaignement après résolution du vasospasme (flèches). L’angioscanner à 48 heures (D) demontrait une adéquation entre la taille du stent et l’artère iliaque.

(C) (D)

Faux-anévrysmes

Faux-anévrysmes:Presentation Clinique

• Les faux anévrysmes (FA) sont des extravasations de sang contenues par les tissus environnants dont le principal risque est la rupture avec saignement actif.

• Un FA cliniquement significatif survient dans 1% des études diagnostiques et 8% des procédures thérapeutiques(13).

• Les FA fémoraux peuvent entrainer une douleur ou un hématome progressivement croissant de l’aine ou de la cuisse.

• La distinction FA/saignement actif est essentielle puisque ce dernier requiert une gestion immediate et aggressive .

• Les FA de l’artère iliaque sont considérés comme des saignements actifs compte tenu du risque de rupture secondaire. Le positionnement d’un stent-couvert est la thérapeutique de choix.

Faux-anévrysmes:Aspect

Aspect schématique (A) et écho-doppler (B) d’un faux anévrysme de l’AFC.L’écho-doppler est la modalité de choix pour les suspicions de faux-anévrysmes fémoraux. Il a une sensibilité et une specificité de 94% et 97% respectivement (2). L’angioscanner est utilisé quand l’aine est difficile à examiner (patient obèse, hématome volumineux) ou en cas de lésion iliaque (14).

(A) (B)

Faux-anévrysmes;Diagnostic échographique d’un faux-anévrysme.

L’écho en mode B (A) démontre une structure arrondie hypoéchogène homogène (tête de flêche) adjacente à l’AFS (flêche). Le doppler couleur (B) démontre le signe du “yin-yang” correspondant au flux tourbillonnant au sein du faux-anévrysme.

Faux-anévrysmes:Diagnostic échographique d’un faux-anévrysme

L’écho-doppler couleur démontre un faux-anévrysme de l’AFS avec signe du “yin-yang ” (A). Le doppler démontre un flux en “va et vient “au sein du collet du faux anévrysme (B).

(A) (B)

Faux-anévrysmes:Traitement

• Les petits FA fémoraux (<2 cm), stables et pauci-symptomatiques peuvent s’occlure spontanément, en 2 à 3 semaines, en l’absence de thérapeutique anticoagulante. Ils ne nécessitent habituellement aucun traitement (1).

• Les options thérapeutiques ont évolué du traitement chirurgical vers des traitements mini-invasifs tels que la compression échoguidée et l’injection percutanée de thrombine. tels que la compression échoguidée et l’injection percutanée de thrombine.

• Les taux de succès de la compression et de l’injection sont respectivement de 74.3% de 96.6% (15).

• Le traitement chirurgical est réservé pour les FA infectés, quand le traitement percutané n’est pas possible ou a échoué, et en cas d’effet de masse (compression vasculaire ou nerveuse).

• Le suivi échographique est habituellement réalisé dans les 24 à 48 heures pour vérifier la pérennité du traitement.

• Les faux anévrysmes récidivants sont traités par voie endovasculaire ou chirurgicalement. Quand ils concernent l’AFC, l’approche chirurgicale sous anesthésie locale est habituellement proposée. Pour l’AFP, l’AFS et l’artère iliaque externe, une approche endovasculaire est préférée.

Faux-anévrysmes:Compression écho-guidée

- La compression est réalisée avec la sonde échographique.

- Les pouls distaux sont évalués avant et après la compression.

- Le protocole inclue 10 à 20 mn de compression obstruant le flux dans le FA sans compromettre le flux obstruant le flux dans le FA sans compromettre le flux de l’artère fémorale.

- Les facteurs d’échec sont:- l’anticoagulation (64 à 100% d’échecs), - la taille (si > 4 cm, faible probabilité d’efficacité)- une compression douloureuse (2).

Les contre-indications sont:-l’ischémie de membre,-une lésion cutanée, -un syndrome de loge, -un pontage- une infection.

Schéma montrant une compression échoguidée d’un faux-anévrysme de l’AFC. La compression est dirigée vers le collet du faux-anévrysme pour permettre d’interrompre son flux sans compromettre celui de l’artère nourricière.

Faux-anévrysmes:Injection percutanée de thrombine (non disponible en France)

-La thrombine est injectée sous guidage échographique en conditions stériles. Elle est injectée à une vitesse douce et constante pour former un thrombus qui remplit le FA sans déborder dans l’artère nourricière.

-Les pouls périphériques doivent être évalués avant et après l’intervention pour détecter une embolie.

(B)

Contre-indications:- faux-anévrysmes infectés, - faux anévrysmes rompus, - érosions cutanées,- fistule artérioveineuse associée - antécédent de réaction allergique à la thrombine.

Complications:- évènements thromboemboliques (1% des cas), - réactions allergiques (0.1%) (16).

Injection percutanée de thrombine. Le schéma montre le positionnement échoguidé d’une l’aiguille dans un faux-anévrysme (A). Le doppler couleur avant (B) et après (C) injection de thrombine montre une disparition du flux au sein du sac.

(A) (C)

Faux-anévrysmes:Injection percutanée de thrombine

Angiographie réalisée pour suspicion de saignement actif issu de l’AFC. Elle démontre une extravasation multiloculée bien limitée qui correspondait à un faux anévrysme (A). L’angiographie réalisée après injection échoguidée de thrombine démontre l’occlusion du faux anévrysme (B).Notez le minime defect endoluminal correspondant à une extension du thrombus (flèche). Elle n’avait aucune conséquence clinique et a bénéficié d’une simple surveillance.

Faux-anévrysmes:Embolisation percutanée

Angiographie démontrant un volumineux faux anévrysme issu d’une branche de l’AFP (A, B). Angiographie per (C) et postembolisation par coils du FA (D). Le traitement endovasculaire est envisagé pour les faux anévrysmes iliaques ou fémoraux qui ne peuvent pas être traités par injection de thrombine parce qu’ilsont trop profonds ou mal évaluables échographiquement.

Suspicion de saignement actif

CompressionRemplissage vasculaire

Correction de l’anticoagulationAngio-scanner

Saignement actif

Syndrome de loge ?Compression nerveuse?

Lésionde l’AFC ?

Absence de saignement

Faux anévrysme

Compression /

Absence de faux anévrysme

Algorithme de gestion des suspicions de saignement actif(tuméfaction du creux inguinal, douleur abdominale dorsale ou pelvienne, tachycardie et hypotension).

Oui

Traitement chirurgical

Non

Traitement endovasculaire

Lesion iliaque/AFS

= Stent--couvert

Artère sacrifiable=

Embolisation

Compression / Injection de thrombine

(non disponible en France)

Surveillance

Occlusion artérielle

Occlusion artérielle:

• L’occlusion artérielle post-cathéterisme résulte souvent d’une lésion au point d’entrée (dissection, sténose ou thrombose) ou de l’embolisation de matériel lors des manipulations du cathéter.

• L’angioscanner permet de déterminer rapidement le lieu, l’extension et la nature de l’occlusion (12). Le champ • L’angioscanner permet de déterminer rapidement le lieu, l’extension et la nature de l’occlusion (12). Le champ d’exploration s’étend de l’aorte abdominale jusqu’aux pieds.

• Une occlusion se traduit par un défaut d’opacification. Elle est due à un obstacle endovasculaire (outil de fermeture, thrombus ou dissection) ou plus rarement à une compression extrinsèque (FA,).

• La gestion de l’occlusion artérielle dépend de l’étiologie, de la gravité et du site d’occlusion. - Les lésions de l’AFC (occlusion ou dissection) sont généralement traitées chirurgicalement .- Les lésions iliaques sont traitées par mise en place d’un stent.

• Dans la pathologie embolique, un traitement médical, endovasculaire ou chirurgical peut être discuté selon la gravité, la localisation et la nature de l’embole.

Occlusion artérielle:Diagnostic scanographique

Angioscanner des membres inférieurs démontrant plusieurs défauts de remplissage endoartérielschez un patient présentant une ischémie aigue de membre au décours d’une intervention endovasculaire (A, AFS; B, artère poplitée haute; C, artère poplitée basse). Une embolectomie chirurgicale a été réalisée.

Occlusion artérielle:Diagnostic scanographique

*

*

Angioscanner réalisé chez un patient présentant une ischémie aigue de membre après cathéterisme endovasculaire. Les reconstructions axiale et sagittale (A, B) montrent un volumineux faux anévrysme de l’AFS (étoiles) qui comprime l’origine de l’AFS (flêches blanches). Il a été traité chirurgicalement.

*

(A) (B)

Occlusion artérielle après insertion d’un outil de fermeture:Mécanismes et gestion

• Le mécanisme lésionnel varie selon l’outil de fermeture employé. - Angioseal et Vasoseal peuvent entrainer l’introduction d’un tampon de collagène dans l’artère. - Le Perclose peut entrainer un déplacement de plaque d’athérome ou une sténose - Le Perclose peut entrainer un déplacement de plaque d’athérome ou une sténose artérielle. - Le Duett peut entrainer une occlusion par injection de solution procoiagulante dans l’artère.

• Dans la plupart des cas, l’approche thérapeutique est chirurgicale, permettant de réparer l’artère et retirer les corps étrangers, incluant tampons de collagène, sutures et emboles.

Occlusion artérielle après insertion d’un outil de fermeture:Illustration

Angiographie enOAD montrant une sténose sévère de l’AFS responsable d’une claudication du membre après mise en place d’un Angioseal (A). L’analyse retrospective de l’évaluation du point de ponction (B) montre un angle insuffisant n’ayant pas permis de voir que la ponction était fémorale superficielle (B), ce qui aurait dû contre-indiquer la mise en place de l’Angioseal.

Occlusion artérielle après insertion d’un outil de fermeture:Illustration

Angioscanner (A, reconstruction axiale; B, MIP coronal; C, reconstruction volumique) démontrant la combinaison d’un FA (tête de flèche) d’une sténose de l’AFC (flèche) et d’une FAV après utilisation d’un outil de fermeture vasculaire (Perclose). Un traitement chirurgical a été proposé

Fistules artérioveineuses

Fistules artérioveineuses

• Les fistules artérioveineuses (FAV) surviennent chez 1% des patients ayant un cathéterisme cardiaque transfémoral (3).

• Les FAV peuvent se présentent cliniquement comme un bruit continu, un thrill, un hématome pulsatile, ou une douleur au point de ponction.

• Les complications peuvent être locales (insuffisance veineuse ou artérielle) ou systémiques (insuffisance cardiaque à haut débit dans le cas de FAV chronique).

• Les FAV peuvent être découvertes immédiatement après le traumatisme lésionnel ou de façon retardée.

Fistules artérioveineuses:Imagerie

• L’écho doppler est la méthode de choix en cas de suspicion de FAV fémorale.

• Il montre un flux continu systolo-diastolique à basse résistance (11). • Il montre un flux continu systolo-diastolique à basse résistance (11).

• L’angioscanner, l’angioIRM ou l’angiographie sont employés pour confirmer le diagnostic, déterminer la localisation et imager le site de fistule et les vaisseaux concernés (3).

• Une FAV chronique entraîne une augmentation du calibre veineux et plus rarement du calibre de l’artère nourricière.

Fistules artérioveineuses:Traitement

• Les FAV de petite taille se ferment spontanément dans 38% des cas à 12 mois (3).

• Les FAV de grande taille, persistantes ou symptomatiques nécessitent d’être traitées.

• Les traitements endovasculaires et chirurgicaux visent à exclure la communication soit par embolisation soit par ligature (17).

• Le traitement doit exclure la communication de façon aussi proche que possible du versant veineux pour éviter le développement d’un flux rétrograde qui conduirait à la persistance de la FAV.

Fistules artérioveineuses:Diagnostic angiographique

Artériographie fémorale montrant une opacification veineuse iliaque droite précoce (a). L’artère et la veine étaient toutes deux augmentées de taille, indiquant le caractère chronique de la FAV. La fistule était entre l’artère épigastrique inférieure et la veine iliaque (b). La FAV a été traitée par ligature chirurgicale.

Fistules artérioveineuses:Diagnostic scanographique

Angioscanner réalisé après ligature chirurgicale de l’origine de l’artère épigastrique inférieure (flèche) démontrant la persistance d’une FAV (A) par flux artériel rétrograde (B). Reconstruction volumique angioscanographique confirmant la communication persistante (C). Le patient a été adressé pour traitement endovasculaire.

Fistules artérioveineuses:Traitement endovasculaire

Angiographie confirmant la persistance d’une FAV par flux rétrograde dans l’artère épigastrique inférieure (A, B; flêche). Un catheterisme veineux a été réalisé permettant une embolisation rétrograde de l’artère nourricière (C). L’angiographie postopératoire démontre le succès procédural (D).

Infection:

Infection du point d’entrée artériel:

• L’infection d’un point d’accès vasculaire est une complication rare mais extrêmement grave.

• Les pontages synthétiques sont plus à risque d’infection que les artères natives.

• Certains outils de fermeture vasculaire augmenteraient le risque d’infection.

• L’infection vasculaire peut conduire à un anévrysme mycotique.

• Echographie, angioscanner et angioIRM sont des méthodes fiables pour éliminer un faux-anévrysme mycotique ou un abcès, bien que la distinction avec un hématome soit difficile (18).

• Les artérites bactériennes débutantes peuvent répondre à un traitement antibiotique.

• Une approche chirurgicale est envisagée si il existe une résistance au traitement conservateur.

• Les abcès requièrent un drainage alors que les anévrysmes mycotiques nécessitent un débridement chirurgical et une reconstruction vasculaire avec du matériel autologue (19).

Pièges techniques

Pièges techniques:Outils de fermeture percutanée du point d’entrée artériel

• Plusieurs précautions sont indispensables avant d’utiliser un outil de fermeture vasculaire:

- maintien d’une technique stérile . - maintien d’une technique stérile .

- réalisation d’une angiographie du point de ponction.

- éviter l’utilisation d’outils hémostatiques après mise en place prolongée d’un introducteur.

- éviter de ponctionner précocément après mise en place d’une suture collagène.

Pièges techniques:Embolisation de faux-anévrysmes

• Du fait du caractère procoagulant de la thrombine, une mauvaise manipulation peut entraîner une occlusion de la seringue ou de l’artère.

- L’occlusion de la seringue est liée à un reflux sanguin dans la seringue qui coagule immédiatement, occluant l’aiguille. Pour éviter cette situation, une manipulation précautionneuse de la seringue évitera toute aspiration. Une autre façon d’éviter cela est de placer un robinet à une de la seringue évitera toute aspiration. Une autre façon d’éviter cela est de placer un robinet à une voie entre la seringue et l’aiguille qui sera ouvert après positionnement de l’aiguille dans le sac pseudoanévrysmal.

- L’occlusion artérielle est due à l’injection de thrombine dans l’artère fémorale, secondairement responsable d’une embolisation distale ou d’une occlusion locale. Une injection lente et précautionneuse doit être réalisée pour éviter cette migration de thrombine dans l’artère. De plus, la formation du thrombus doit être contrôlée par écho-doppler couleur durant l’injection. L’injection est stoppée aussitôt que le faux-anévrysme est thrombosé.

Pièges techniques:Ponctions à travers le pannicule adipeux

Chez les patient obèses, le pannicule adipeux inguinal doit être relevé avant la ponction fémorale pour minimiser la distance entre le point d’entrée cutané et l’artère. Cela prévient la formation de boucles du cathéter dans les parties molles (A) et permettra un meilleur controle de l’hémostase après retrait du cathéter (B).

Références

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