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7/30/2019 Endodoncia 5.- Filosofia Del Trat. de Conductos
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FILOSOFIA DELTRATAMIENTO DE
CONDUCTOSRADICULARES
C D Rodolfo Alfredo APAZAAPAZA
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La terminologa :
Disciplina Vari Simplex
vari:variedad de bracket :
twin Lewis Lang
Simplex :Kiss mantngalosimple seor
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El vigor del esfuerzo es
la medida del resultadoLa suerte no es un factor.
Las cosas que tenemos
en la vida son las cosaspor las que hemos
trabajado
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La realizacin de un tratamiento
endodontico estar directamentecondicionada por la situacin de la pulpadental y los tejidos periapicales
La interpretacin de los signos y sntomasnos darn la condicin fisiopatologica ybacteriolgica de la pulpa y tambin
distinguir didcticamente 3 tipos detratamiento de conductos radiculares, lascuales tienen sus caractersticas peculiares
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Biopulpectomia: tratamiento de conductos
radiculares en dientes con vitalidad pulpar
Necropulpectomia I: tratamiento deconductos radiculares de dientes connecrosis pulpar, sin lesin periapicalradiogrficamente evidente
Necropulpectomia II: tratamiento deconductos radiculares de dientes connecrosis pulpar y lesin periapical
radiogrficamente evidente
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BIOPULPECTOMIAFUNDAMENTOS: conceptos
biolgicos y principios tcnicos
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Consideraciones iniciales
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Indicaciones de la
biopulpectomia = Pulpas vitales
1.- Pulpitis agudas irreversibles 2.- Pulpitis crnicas
3.- Tratamiento de conductos radiculares
con finalidad protsica y o quirrgica 4.- Reabsorciones internas
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En pulpas vitales, la infeccin, inicialmente,se localiza siempre en la superficie de la
pulpa, donde los elementos de defensabiolgica los detienen. Esto indica ausenciade infeccin en su centro. Aunque
microabscesos localizados estn presentes,las bacterias en general estn confinadas enla superficie, mientras que la pulpa radicular ylos tejidos periapicales permanecen estriles,
aunque con inflamacin reaccional. Esta afirmacin, actualmente esta
corroborada por trabajos de investigacin
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en dientes con
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Por lo tanto una vez combatida la infeccininicial, y la remocin asptica de la pulpa
radicular, el conducto radicular estar estril A partir de este momento, mantener la
cadena asptica durante todo el tratamiento
es de importancia fundamental. Asepsia significa: NO LLEVAR
MICROORGANISMOS ADONDE NO LOS
HAY Peligros: rompimiento de la cadenaasptica, uso indebido de solucionesbactericidas citotoxicas
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Es de suma importancia preservar la vitalidaddel mun pulpar. Este rgano es el
responsable del cierre biolgico apical, que esel objetivo final de un tratamiento endodontico
Grossman demostr que la solucin de
hipoclorito de sodio al 4-6 % disuelve unapulpa en un periodo de tiempo de 20 minutosa 2 horas
Los estudios demuestran que el hipoclorito desodio disuelve el mun pulpar y provocanabundante infiltrado inflamatorio en elperiodonto apical
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MUON PULPARDESORGANIZADO
INTEGRIDAD DELMUON PULPAR
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Holland en 1967, estudio histopatologico delcomportamiento del mun pulpar cuando se
usaban varios medicamentos tpicos entresesiones
Solo la asociacin antibitico corticosteroide
preservo la vitalidad del mun pulpar La no utilizacin de medicacin tpica entre
sesiones provocaba la necrosis del munpulpar
El p-monoclorofenol alcanforado y el eugenolfueron los mas irritantes
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En 1996, Leonardo en trabajo deinvestigacin la respuesta de los tejidos
apicales y periapicales frente a: calen, calenPMCC y Otosporin (corticosteroideantibitico). Los estudios fueron evaluadosa 7, 15 y 30 das
Los resultados mostraron que la pastaCALEN en todos los periodos de tiempo, yel Otosporin hasta el periodo de 72 horasfueron los medicamentos que mejorpreservaron la vitalidad de los tejidos
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Por lo tanto la preservacin de la vitalidad delmun pulpar y de los dems remanentes vivosdel sistema de conductos durante la realizacin
de una biopulpectomia constituyen losprincipios fundamentales que rigen este tipo detratamiento.
Preservar la vitalidad de los tejidos que van aconstituir la matriz de una posible y futuramineralizacin
Estos tejidos toman el trabajo de realizar laobliteracin de los conductos accesoriosmediante la aposicin cementara
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SOLUCIONES DE IRRIGACIN
Con una correcta
cadena asptica, serecomienda eldetergente aninicopuro, suero fisiolgico,
y agua destiladaesterilizada.
Con un posible
rompimiento de lacadena asptica serecomienda solucinde Dakin 0,5 %, o lasolucin de Milton 1%.
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Una ves seleccionada biolgicamente lasolucin irrigadora, esta debe usarse en
abundancia, pues para la accin mecnica delimpieza del conducto radicular, es masimportante el volumen de la solucin usadaque la naturaleza qumica del soluto irrigador.
La instrumentacin tendr la finalidad de notraumatizar el mun pulpar y debe limitarse alcampo de accin del endodoncista.Irrestrictamente en el conducto dentinario queradiogrficamente se ubica a 1 a 2 mm delpice radicular
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La utilizacin de una lima de pasaje es til
en los casos de drenaje de abscesos o en el
desbridamiento del foramen en los casos denecropulpectomias II
En el caso de biopulpectomia, este
procedimiento es innecesario, y ademstraumatizara el mun pulpar y perjudicara lareparacin final.
La obturacin del conducto deber hacerse,preferentemente en la misma sesin detratamiento.
E l t l li it i l d
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En lo que respecta al limite apical deobturacin los mejores resultados en lareparacin de los tejidos apicales y
periapicales en caso de biopulpectomias seobtiene cuando el conducto se obturaradiogrficamente a 1 a 2 mm del pice
respetndose de esa manera el munpulpar
En la actualidad se recomienda el uso de
cementos obturadores a base de hidrxidode calcio, en razn de su excelentebiocompatibilidad (sealapex)
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NECROPULPECTOMIA
FUNDAMENTOS Y
CONCEPTUACION
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consideraciones En dientes despulpados e infectados se
aislaron especies microbianas del conductoradicular, entre estos la elevada incidenciade anaerobios estrictos
Los anaerobios obligatorios estn presentesen el 100% de los casos
As los microorganismos, entre estos los
anaerobios y sus productos o subproductosconstituyen los inductores y mantenedoresde las reacciones inflamatorias periapicales
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conceptuacin Necrosis: es la muerte de la pulpa, cese de
los procesos metabolicos, con laconsecuente perdida de su estructura y susdefensas naturales.
Puede ser por: 1.- Traumatismos: ruptura del paquete
vasculonervioso,
2.- Restauraciones con irritantes pulpares 3.- Fresado sin refrigeracin adecuada
4.- Caries dentaria, invasin bacteriana
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Con la invasin bacteriana se inicia unaintensa actividad qumica en la pulpa, con
liberacin de enzimas como la colagenasaque produce destruccin fibrilar. Tambin lahialurodinasa, condroitinasa, hemolisina,fosfatasa acida, la nucleasa desorganizan ydestruyen la sustancia fundamental de lostejidos
Como resultado gangrena pulpar queinicialmente mantiene su flora y productos enla luz del conducto radicular
El conducto es un excelente tubo de cultivo
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Anhdrido Posteriormente las bacteria y sus toxinas, as
como los productos de la desintegracinpulpar (anhdrido carbnico y las aminas:cadaverina, putrescina y neuridina)constituyen la principal fuente de irritacin y lacausa de las alteraciones periapicales
Estas alteraciones patolgicasradiogrficamente se caracterizan desde unleve espesamiento del ligamento periapical,
hasta extensas lesiones con dimetro de 5 a10 mm o mas, que se evidencianradiogrficamente, despus de 2 a 3 aos de
instalado el proceso infeccioso pulpar
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En estos casos el examen histologico
muestra: inflamacin, reabsorcin sea y
erosin del cemento apical En los procesos periapicales crnicos, en la
erosin del cemento apical, se observa
mediante la microscopia electrnica de barridoy por cortes histopatologicos la presencia debiofilme bacteriano apical
Gran masa de bacterias adheridas a un
sustrato orgnico o inorgnico circundada porun revestimiento polisacrido resistente a losdesinfectantes y antibiticos
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Harran hizo estudios sobrela penetracin de
microorganismos en elespesor de la dentina, encasos de dientesdespulpados e infectados
y con lesin periapicalcrnica.La penetracin bacterianaera variable segn el tercio
radicular analizadoinvasin bacteriana de lostbulos dentinarios en elespesor total de la dentina.
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Actualmente las investigaciones muestranque los restos necrticos, txicos, virutas
de dentina contaminada, en el foramenapical, son causantes del intenso infiltradoinflamatorio, no visible radiogrficamente
Es importante el desbridamiento delforamen con la finalidad de limpiar,desobstruir y ampliar el foramen confinalidad teraputica para eliminar lainfeccin endodontica
Se realiza con la aplicacin delinstrumento apical foraminal ( I. A. F.)
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Segn los estudios actuales la microbiota
predominante presente en las lesionesperiapicales es mixta (aerobio anaerobia),con predominio de los anaerobios en una
proporcin de 2 a 1 En otro estudio en lesiones periapicales se
demostr la presencia en el 100% de los
casos la presencia de bacterias anaerobias
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pice normal pice alterado
Las endotoxinas (LPS bacteriano) liberadas
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Las endotoxinas (LPS bacteriano) liberadaspor la lisis de las paredes celulares deanaerobios G constituyen potentes agentes
citotxicos: estimulas la resorcin sea ycementaria y activan los osteoclastos
Los hallazgos histolgicos bacteriolgicos
orientan nuestra conducta en caso delesiones periapicales, en el sentido deneutralizar progresivamente el contenido
toxico necrtico del conducto Y seguidamente realizar el desbridamiento
del foramen apical
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Necropulpectomia I: tratamiento deconducto radiculares de dientes connecrosis pulpar sin lesin periapical visibleradiogrficamente.
Necrosis pulpar
Gangrenas pulpares
Periodontitis apical aguda (bacteriana) Abscesos dentoalveolares agudos,
evolucionados a la cronicidad
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Necropulpectomia II: tratamiento deconductos radiculares de dientes con
necrosis pulpar, con ntida lesin periapicalcrnica ,visible radiogrficamente (areasradiolcidas).
Abscesos dentoalveolares crnicos
Granulomas
Quistes apicales aparentes Abscesos fnix, evolucionados a la
cronicidad
R l t t i t d
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Recursos para el tratamiento deconductos
1.- Instrumentacion biomecanica
2.- Irrigacion con soluciones liquidasirrigadoras
3.- Medicacion topica entre sesiones /curativo de demora / medicacion intracanal:
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Las estadsticas demuestran que elpromedio de xito postratamiento es:
95% en dientes con vitalidad pulpar
80% en dientes con necrosis pulpar sinlesin periapical aparente
70% en dientes con necrosis pulpar y lesinperiapical crnica
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Necropulpectomias I No hay propagacin intensa bacteriana del
sistema de conductos y de los tbulosdentinarios
Hay baja concentracin de endotoxinas
Se indica Instrumentacin complementadacon irrigacin con soluciones bactericidassuaves que no irriten los tejidos apicales y
periapicales Hipoclorito de sodio al 0.5% (solucin de
Dakin)
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Considerando que la infeccin estaconfinada a la luz de los conductos, por lo
tanto accesible a la instrumentacin eirrigacin de soluciones bactericidas, desdeel punto de vista bacteriolgico, el
tratamiento se puede realizar en una nicasesin (salvo que este en una fase aguda)
La medicacin tpica entre sesiones de
eleccin es la pasta de hidrxido de calcio(CALEN)
Sin embargo al tratarse de casos con
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Sin embargo al tratarse de casos conalteraciones periapicales de larga duracin,donde hay propagacin y proliferacin
bacteriana en todo el sistema de conductosradiculares, as como una alta concentracinde endotoxinas y otros productos txicos
enzimticos; seria conveniente el uso desoluciones bactericidas y oxidantes enrgicas
Solucin hipoclorito de sodio al 4-6% para
neutralizar el contenido sptico toxico Solucin de hipoclorito de sodio al 2.5% usada
durante la preparacin mecnica
Leonardo y col En un estudio demostraron la
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Leonardo y col. En un estudio demostraron laeficacia al 100% en la destruccin debacterias , en el uso alternado de soluciones
de hipoclorito de sodio 4-6% y aguaoxigenada a 10 volmenes
Como medicacin tpica entre sesiones se
recomienda el uso de la pasta de hidrxido decalcio asociado a paramonoclorofenolalcanforado. Calen + clorhexidina -> estudios
En los estudios se demostr que solo estapasta es eficaz para destruir el LPSbacteriano, las endotoxinas y bacterias
anaeorobias G--
El hidrxido de calcio tiene una multiplicidad
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El hidrxido de calcio tiene una multiplicidadde acciones simultaneas:
Antibacteriana
Neutralizadora de productos txicos
Inductora de la mineralizacin
Antiinflamatoria Antiexudativa
Su mecanismo de accin no es muy clara
Sin embargo sus excelentes resultadosclnicos obtenidos hacen su usoimprescindible en los casos de lesin
periapical
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La endodoncia actualmente comprende yacepta cientficamente la accin del LPS
bacteriano en la etiologa y manutencin delas lesiones periapicales, sustanciacomprobadamente toxica.
Hasta el momento presente solo loscompuestos a base de hidrxido de calcioson capaces de inactivar el LPS bacterianopor lo tanto se indican como medicacintpica entre sesiones en los casos delesiones periapicales evidentes
Consideraciones finales:
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Consideraciones finales:
Dientes sin vitalidad pulpar con o sin lesionperiapical son entidades patologicasdiferentes, y por lo tanto necesitan enfoquesterapeuticos diferentes (tratamientosdiferentes).
La lesion periapical es una enfermedad LPSdependiente.
Solo el Hidroxido de calcio es capaz hasta
ahora de inactivar LPS bacteriano(transformandolo en acidos grasos libres einocuos a los tejidos) y destruir los
anaerobios G-
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GRACIAS.Continuara