En kartläggning över inrapporterade avvikelser inom operationssjukvård

mellan åren 2011-2015

A mapping of reported adverse events within surgical care between the

years 2011-2015

Lina Hedlund, leg., sjuksköterska, fil., kand.

Mikael Hultebrand, leg., sjuksköterska, fil., kand.

Höstterminen 2015

Självständigt arbete, (Examensarbete) 15 hp

Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård, 60 hp

Handledare: Pia Hedberg, Universitetslektor vid Institutionen för omvårdnad vid Umeå

Universitet

Abstrakt

Bakgrund: Globalt inom hälso- och sjukvården skadas årligen tusentals patienter, somliga

med dödligt utfall. Majoriteten av dessa skador sker inom den perioperativa vården där

operationssjuksköterskan har ett ansvar att minimera risken för att en vårdskada ska

uppkomma. En viktig del inom patientsäkerhets- och förbättringsarbetet är

avvikelserapportering och detta är således ett viktigt ämne för vidare forskning.

Syfte: Studiens syfte var att kartlägga inrapporterade avvikelser inom operationssjukvård

samt att undersöka eventuellt samband mellan tidpunkt och avvikelseområde.

Metod: Kvantitativ retrospektiv registerstudie. Studien innefattar Centraloperation i

Skellefteå och Umeå universitetssjukhus samtliga operationsavdelningar. Avvikelserna

samlades in via databasen Platina och materialet behandlades med hjälp av SPSS Statistics

version 23.

Resultat: Resultatet visade på en signifikant skillnad (p=,000) mellan för- och eftermiddag

där förmiddag var vanligast förekommande tidsintervall för inrapportering av avvikelser. De

tre vanligaste avvikelseområdena representerades av: Vård och rehabilitering, kommunikation

och medicinsk teknik-produkt. Av de totalt 1621 inrapporterade avvikelserna så visade inte

resultatet på något signifikant samband mellan tidsintervall och avvikelseområde.

Ortopedoperation i Umeå var den klinik där de flesta avvikelser var inrapporterade samt den

mest avvikelsefrekventa dagen var onsdag.

Slutsats: En signifikant skillnad förelåg mellan antalet inrapporterade avvikelser under för-

och eftermiddagar, med förmiddagar som mest frekvent. Inget signifikant samband kunde

påvisas mellan tidsintervall och avvikelseområde, dock belyser båda resultaten trender i

verksamheten som ur ett patientsäkerhetsperspektiv är av värde för vidare forskning.

Nyckelord: Sverige, patientsäkerhet, registerstudie, avvikelser, vårdskada, perioperativ vård,

omvårdnad, operation, sjukhus, rapportering.

Abstract

Background: Globally within the health care system thousands of patients get injured

annually, some with a deadly outcome. The majority of these injuries occur in the

perioperative care, where the theatre nurse plays an important role in patient safety. An

important part within patient safety and work enhancement is adverse event (AE) reporting

and therefore makes it an important topic for further research.

Objective: The aim of the study was to map reported AE’s in surgical care and to examine

possible correlations between time and AE area.

Method: Quantitative retrospective registry study. The study includes Central Operation in

Skellefteå and Umeå University Hospital’s all surgical departments. The AE’s were collected

through the database Platina and the material was processed with the help of SPSS Statistics

version 23.

Findings: The results showed a significant difference (p=,000) between morning and

afternoon where morning was the most frequent. The three most common areas of AE's were

represented by: Care and rehabilitation, communications and medical technology-product.

Out of the total 1621 reported AE's the result showed no significant correlation between time

interval and AE area. Orthopaedic surgery in Umeå was the clinic were the most AE’s was

reported and the most AE frequent day was Wednesday.

Conclusion: A significant difference between the numbers of reported AE's during mornings

and afternoons was present, with mornings being the most frequent. No significant correlation

could be found between the time interval and the AE area, both results however highlight

trends in the business which from a patient safety perspective is of valuable for further

research.

Keywords: Sweden, patient safety, registry study, adverse events, iatrogenesis, perioperative

care, nursing, surgery, hospital, reporting.

Förord

Vi vill rikta ett stort tack till vår handledare Pia för god handledning och engagemang under

studiens gång. Även ett stort tack till våra respektive familjer som stöttat oss under

studietiden, utan ert stöd hade detta inte varit möjligt.

/Lina & Mikael

Innehållsförteckning

Summary statement ..................................................................................................................... 1

Inledning ............................................................................................................................................ 2

Bakgrund ........................................................................................................................................... 3

Patientsäkerhet och dess historik ................................................................................................ 3

Förbättringsarbete som en del i patientsäkerhetsarbetet ..................................................... 3

Definition av avvikelser i Sverige ................................................................................................ 4

Vårdskador ur ett samhällsekonomiskt perspektiv ................................................................ 4

Hjälpmedel och metoder inom patientsäkerhetsområdet ..................................................... 4

Problemformulering ...................................................................................................................... 5

Syfte ...................................................................................................................................................... 6

Metod ................................................................................................................................................... 6

Design ................................................................................................................................................ 6

Datainsamling samt medverkande kliniker ............................................................................. 6

Urval .................................................................................................................................................. 6

Dataanalys ........................................................................................................................................ 7

Etiska överväganden ...................................................................................................................... 7

Resultat ............................................................................................................................................... 7

Diskussion ....................................................................................................................................... 10

Resultatdiskussion ........................................................................................................................ 10

Bara toppen av isberget ............................................................................................................. 12

Metoddiskussion ........................................................................................................................... 13

Konklusion ..................................................................................................................................... 14

Klinisk användbarhet och vidare forskning ........................................................................... 14

Medel ............................................................................................................................................... 15

Intressekonflikt ............................................................................................................................. 15

Referenslista ................................................................................................................................... 16

Bilaga 1

1

Summary statement

Vad studien tillför:

Få studier har efter en litteraturgenomgång gått att finna, även globalt sett, som

beskriver ett eventuellt samband mellan tidpunkt och avvikelser inom

operationssjukvård.

Vårdrelaterade skador innebär ett onödigt lidande för de patienter som drabbas och

bidrar till enorma omkostnader för samhället årligen, där avvikelserapportering står för

en viktig del i det preventiva arbetet.

Huvudresultat:

Studiens resultat tillför forskningsområdet ytterligare signifikans att flest avvikelser

sker inom operationssjukvård under förmiddagar mellan klockan 07:00-12:59 jämfört

med eftermiddagar mellan klockan 13:00-18:59.

Resultatet i studien kunde ej påvisa något statistisk signifikant samband mellan vilken

tidpunkt då avvikelser sker och vilken typ av avvikelse.

Kliniska implikationer:

Utökad utbildning samt krav om teoretisk samt praktisk kunskap gällande

patientsäkerhetsarbete och avvikelsehantering behövs inom vårdrelaterade

utbildningar, även globalt, som ett förbättringsarbete för ökad patientsäkerhet.

Vidare forskning i ämnet behövs för att identifiera orsaker, brister samt samband inom

operationssjukvården till varför avvikelser sker så att strategier kan tas fram för ökad

patientsäkerhet.

2

Inledning

Undvikbara skador orsakade av hälso- och sjukvården, benämns iatrogen skada, beskrevs av

Hippokrates för över 2400 år sedan (Hippokrates 400 f.Kr. se Runciman, Merry & Walton

2007; Lundh u.å.). Trots att det har varit omtalat i två millennier var det i november år 1999

när “To Err Is Human: Building a Safer Health Care System” publicerades, en banbrytande

rapport om patientsäkerhet, som vidden av problemet uppmärksammades. Rapporten belyste

att ungefär 100 000 dödsfall per år skulle kunna undvikas inom amerikansk sjukvård

(Hemingway, O’Malley & Silvestri 2015; Kohn, Corrigan & Donaldson 2000; Landers 2015).

Årligen sker fler dödsfall orsakade av hälso- och sjukvårdsrelaterade skador i jämförelse med

exempelvis HIV/AIDS, trafikolyckor, bröstcancer, naturkatastrofer eller terrorism (Kohn,

Corrigan & Donaldson 2000; Runciman, Merry & Walton 2007).

I en studie av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (2013) uppskattas kostnaderna för

vårdskador i Sverige inom den somatiska slutenvården till mellan 6,9–8,1 miljarder kronor.

Vårdskador är inte enbart en samhällsekonomisk kostnad utan även ett lidande för de

drabbade.

3

Bakgrund

Patientsäkerhet och dess historik

Florence Nightingale var den första sjuksköterskan som manifesterade värdet i att mäta och

använda statistik och resultatuppföljning för att förbättra vården. Utvecklingen mot dagens

evidensbaserade vård skulle kanske inte ha sett ut på samma sätt utan hennes arbete och

engagemang (Hommel, Idvall & Andersson 2013).

Det var dock först på 1990-talet som digniteten av vårdskador uppmärksammades i och med

”To Err Is Human”, detta trots en lång kännedom om misstagen inom vården. I Sverige och i

övriga världen har patientsäkerhetsarbetet sedan tillägnats alltmer fokus de senaste tjugo åren

(Öhrn 2013; Hemingway, O’Malley & Silvestri 2015; Kohn, Corrigan & Donaldson 2000;

Landers 2015). Ett flertal studier om vårdskador är genomförda och vad resultaten har

gemensamt är att bristande patientsäkerhet och vårdskador förekommer oavsett land eller

sjukvårdsystem (Soop, Fryksmark, Koster & Haglund 2009; Wilson et al. 1995; Zegers et al.

2009). Bristande patientsäkerhet anses som ett globalt problem inom hälso- och sjukvård

(Öhrn 2013).

I mitten på 2000-talet kom patientsäkerhetsarbetet igång på allvar i Sverige eftersom flertalet

myndigheter och organisationer började samarbeta med varandra (Öhrn 2013). Sedan år 2008

har SKL arbetat stödjande för vården i ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (SKL 2015).

Socialstyrelsen publicerade år 2009 en handbok om patientsäkerhetsarbete för att klargöra

styrkor och svagheter i patientsäkerheten (Socialstyrelsen 2009). Vid årsskiftet 2011 trädde

Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) i kraft för att främja hög patientsäkerhet och regeringen

avsatte stimulansmedel till förmån för patientsäkerhetsarbetet. För att landstingen ska få ta del

av detta stimulansmedel krävs specifika process- och resultatmått (Öhrn 2013).

Förbättringsarbete som en del i patientsäkerhetsarbetet

Inom hälso- och sjukvård har kvalitet och förbättringsarbete fått en allt viktigare roll.

Förbättringsarbete ses som en del i att göra vården mer patientsäker (Hommel, Idvall &

Andersson 2013). Inom hälso- och sjukvård där människor arbetar med eller för andra

människor sker det förr eller senare ett oväntat fel eller misstag, då ”att fela är mänskligt”. I

vården kan ett misstag få allvarliga konsekvenser och det är därför viktigt med inbyggda

skyddsmekanismer så att misstag och fel kan undvikas. Detta innefattar till exempel att

4

förutspå risksituationer och dess potentiella konsekvenser för att kunna förhindra dem innan

skadan uppstår (Eslamian, Taheri, Bahrami & Mojdeh 2010; Reason 2000).

Definition av avvikelser i Sverige

Begreppet avvikelsehantering introducerades i den svenska sjukvården år 1996. Målet var att

öka personalens kunskap om olika riskfaktorer. Att rapportera avvikande händelser är en

grund till förbättrad vård och säkerhet (Ödegård 2006). När en oväntad händelse inträffar

inom vården benämns detta som en avvikelse. En avvikelse kan vara en negativ händelse som

fått konsekvenser i mindre eller större utsträckning. Händelsen kategoriseras därefter i om det

varit en undvikbar skada, det vill säga en vårdskada, eller i en icke undvikbar skada som då

benämns som en komplikation. En avvikelse kan delas in i ytterligare ett fack, tillbud, som

innebär att något inträffat men som inte medfört några konsekvenser (Öhrn 2013). Vad som

ska kategoriseras som en vårdskada regleras av Patientsäkerhetslagen utifrån lidande,

kroppslig- eller psykisk skada, sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas vid hälso-

och sjukvårdskontakt (SFS 2010:659).

Vårdskador ur ett samhällsekonomiskt perspektiv

Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) har patienter och närstående rätt att lämna in

klagomål angående vården till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Antalet anmälningar

till patientnämnden har ökat. Under år 2010 mottogs 26 500 anmälningar medan antalet

ärenden under år 2014 hade ökat till drygt 32 700. I slutenvården tillskrivs den somatiska

vården 99 % av anmälningarna. Majoriteten av anmälningarna är skador inom kirurgi och

ortopedi, där de flesta skador inträffat i samband med operation. De inrapporterade skadorna

är av olika karaktär som nerv- och skelettskador, blödningar och infektioner (Socialstyrelsen

2015). I en svensk studie uppskattades att cirka 100 000 vårdskador inträffar årligen, varav

cirka 9 000 patienter får men för livet och ungefär 3000 vårdskador leder till att patienten

avlider (Soop et al. 2009).

Hjälpmedel och metoder inom patientsäkerhetsområdet

När en undvikbar skada sker kan det bero på bristande rutiner. Ett välfungerande

patientsäkerhetsarbete kräver flera kompletterande metoder och hjälpmedel. En del behöver

fungera retrospektivt likt avvikelsehantering och upptäcka redan inträffade händelser och fel.

Andra används proaktivt, i förebyggande syfte, för att kunna identifiera eventuella risker och

5

riskområden innan en skada uppstår. Både retrospektiva och proaktiva metoder behöver

systematiskt följas upp och analyseras för att utvärdera resultatet (Öhrn, 2013). I en

australiensisk studie av Evans et al. (2006) framkom vikten av återkoppling vid

avvikelsehantering, där frånvaro av återkoppling orsakade en minskad lust att rapportera.

Kommunikationsverktyget SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation)

och World Health Organization’s (WHO) checklista för säker kirurgi är två välanvända

proaktiva instrument för att förebygga vårdskador (Socialstyrelsen 2015; WHO 2009; Öhrn

2013). SBAR ger en strukturerad, tydlig och säker kommunikation/rapportering och

rekommenderas av WHO (WHO 2007). I en studie av Randmaa, Mårtensson och Leo Swenne

(2014) minskade antalet rapporterade avvikelser från 31 % till 11 % efter implementering av

SBAR. Under åren 2007-2008 genomfördes en stor pilotstudie i sammanlagt åtta länder på

uppdrag av WHO. Studiens syfte var att förebygga vårdskador genom att använda sig av

WHO’s checklista i samband med operationer. Resultatet visade att komplikationer för

inneliggande patienter sjönk från 11 % till 7 % och dödlighet i samband med operation sjönk

från 1,5 % till 0,8 % (Haynes et al. 2009).

Problemformulering

All hälso- och sjukvårdspersonal är enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) skyldiga att

rapportera inträffade avvikelser, för att upprätthålla patientsäkerheten (Öhrn 2015).

Specialistsjuksköterskan fyller en ledande funktion (Öhrn 2013). Operationssjuksköterskan

har enligt kompetensbeskrivningen ett ansvar att utföra god och patientsäker omvårdnad

genom att förebygga uppkomsten av komplikationer och vårdrelaterade skador (Bäckström

2012; Riksföreningen för Operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening 2011). Att

arbeta som operationssjuksköterska kräver en bred kunskapsbas för att utföra preventiva

åtgärder och identifiera riskfaktorer gällande patientsäkerheten (Bäckström 2012; Steelman

2011).

Under vår verksamhetsförlagda utbildning (VFU) inom operationssjukvård både såg och

hörde vi talas om vårdrelaterade skador som inträffat och som dels kunde ha inträffat.

Somliga var rapporterade, andra tycktes ha fallit bort. Vårt intresse väcktes för ämnet och att

kartlägga inrapporterade avvikelser som en del i patientsäkerhetsarbetet inom operation.

6

Syfte

Att kartlägga inrapporterade avvikelser inom operationssjukvård samt att undersöka eventuellt

samband mellan tidpunkt och avvikelseområde.

Metod

Design

Studien är en kvantitativ retrospektiv registerstudie.

Datainsamling samt medverkande kliniker

Verksamhetschefer för länets operationsavdelningar kontaktades skriftligen med ett

informationsbrev (Se bilaga) eller via telefon. En enhet, operationsavdelningen vid Lycksele

lasarett, återkopplade inte och exkluderades från studien. Samtycke till studien erhölls av

respektive verksamhetschef vid Norrlands universitetssjukhus och Centraloperation i

Skellefteå. Datainsamlingen gjordes i avvikelsesystemet Platina och sammanställdes i Excel.

Mellan 2011-09-01 och 2015-08-31 genomfördes 18 155 operationer i Skellefteå och i Umeå

48 168 fördelat på fyra kliniker; Ortopedoperation 13 511, Kirurgoperation 13 596,

Neurokirurgoperation 11 347 samt Samvårdsoperation 9 714.

Urval

Tidsperioden valdes ut mellan de år då samtliga kliniker fanns inskrivna i Platina. För att

tidsperioden skulle representera hela år valdes startdatum: 2011-09-01, och stoppdatum:

2015-08-31. Inga avvikelser uteslöts under denna tidsperiod.

Alla avvikelser finns presenterade genom deskriptiv statistik. Analyserna genomfördes sedan

på de avvikelser som fanns inrapporterade mellan tidpunkterna 07:00 – 18:59 , då planerad

verksamhet genomförs.

När en avvikelserapport registreras i Platina finns det färdiga avvikelseområden med

underkategorier att välja bland. Exempel på underkategorier inom avvikelseområdet “Vård

och rehabilitering” är kirurgisk behandling, omvårdnad och vårdrelaterade infektioner.

Avvikelseområde “Kommunikation” innefattar exempelvis överrapporteringar, samplanering,

bemötande och följsamhet i rutiner. Kategorin “Medicinsk teknik-produkt” innefattar

exempelvis förbrukningsmaterial och utrustning.

7

Dataanalys

Datamaterialet från Platina sammanställdes i ett Exceldokument som sedan importerades och

databehandlades med hjälp av SPSS Statistics version 23 (IBM Corporation 2015). Studiens

data presenteras i resultatdelen med hjälp av deskriptiv statistik i procenttal, diagram och

tabeller samt Chi-två test och Pearsons Chi-Square. Statistisk signifikans i föreliggande studie

är p-värde <0,05.

Etiska överväganden

Enligt lagen (SFS 2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor 2 § behöver

inte en etisk prövning göras om arbetet genomförs inom ramen för högskoleutbildning på

grund- eller avancerad nivå. Eftersom inga personuppgifter har behandlats i studien innefattas

inte personuppgiftslagen (SFS 1998:204). Vad som kan övervägas etiskt är att två specifika

sjukhus pekas ut men nyttan med studien, som underlag till ett förbättringsarbete, bör anses

vara av värde.

Resultat

Under tidsperioden 2011-09-01 - 2015-08-31 rapporterades 1621 avvikelser på

operationsklinikerna i Skellefteå och Umeå vilket resulterade i en förekomst av avvikelse på

2,44 % av operationerna som utfördes. Majoriteten av inrapporterade avvikelser var på

Ortopedoperation (n=581) och Neurokirurgoperation (n=445), fördelningen mellan

inrapporterade avvikelser per klinik redovisas i figur 1.

Figur 1. Antalet avvikelser (n=1621) och dess fördelning per klinik.

8

Sammanfattningsvis inträffade flest avvikelser på onsdagar (n=330) följt av torsdagar

(n=328), måndagar (n=321) och tisdagar (n=309). Samtliga dagar redovisas i figur 2.

Figur 2. Antalet avvikelser (n=1621) och dess fördelning per dag.

För fördelning över inrapporterade avvikelseområden, se figur 3. Vård och rehabilitering,

(n=707), Kommunikation (n=302) samt Medicinsk teknik-produkt (n=204). Vid 21 avvikelser

saknades angivet område.

Figur 3. Antalet avvikelser (n=1621) och dess fördelning per avvikelseområde.

9

Avvikelserna (n=1621) indelades i 24 intervaller om en timme. Alla avvikelser hade en tid

angiven vilket medförde att alla inkluderades. Tidsintervallen som benämns som “8”

representerar tiden 08:00-08:59 och var vanligast (n=223), därefter kommer tidsintervallen

“7” som visar 07:00-07:59 (n=185) och “12” som visar 12:00-12:59 (n=169). Minst

avvikelser rapporterades nattetid (01:00-06:59), se figur 4.

Figur 4. Antalet avvikelser (n=1621) fördelat på dygnets 24 timmar i tidsintervaller.

Avvikelserna delades in i två tidsintervaller om sex timmar och benämns ”förmiddag” (07:00-

12:59) samt ”eftermiddag” (13:00-18:59).

Tabell 1.Antalet avvikelser fördelat på förmiddag och eftermiddag.

Ett Chi-två test utfördes och en signifikant skillnad (p=,000) kunde påvisas och fler avvikelser

inrapporteras under förmiddagar jämfört med eftermiddagar.

10

Tabell 2. Korstabell över tidsintervaller och avvikelseområden.

En korstabell sammanställdes med för- och eftermiddag samt de tre frekventaste

avvikelseområdena (Vård- och rehabilitering, Kommunikation samt Medicinsk teknik-

produkt), se tabell 2. Ett bortfall på 1,8 % (n=20) förekom då dessa avvikelser saknade

angivet avvikelseområde. Det förelåg ingen statistisk signifikans mellan tidsintervaller och

avvikelseområden (p=0,354).

Diskussion

Resultatdiskussion

I mitten på 1990-talet genomfördes en omfattande australiensisk studie om vårdskador där

över hälften (50,4 %) kunde kopplas samman med en operation, av dessa ansågs 44 % vara

undvikbara. Den vanligaste platsen för avvikelse var operationssal som tillskrevs 46,8 % av

avvikelserna, för vilka 43 % ansågs möjlig att undvika (Wilson et al. 1995). Under senare tid

har det skett en ökning, där 51,7-62 % av avvikelserna kan relateras till en operation (Baines

et al. 2013; Baker et al. 2004; Soop et al. 2009; Vincent, Neale & Woloshynowych 2001) och

46 % sker inne på operationssal (Cohoon 2011). Enligt en systematisk översikt om orsaken

bakom avvikelser samt om deras undvikbarhet, beräknas 17-44 % vara möjliga att förebygga

och undvika (Akbari, Doshmangir & Sheldon 2010), vilket skiljer sig från svenska resultat på

mellan 60-70 % (Gustafson & Rutberg 2014; Sjödahl, Ahlberg & Rutberg 2014).

I föreliggande studie genomförde Ortopedoperation samt Kirurgoperation ungefär 20 % var

av det totala antalet operationer. Ortopedoperation hade utmärkande flest inrapporterade

avvikelser (35,8 %). Det överensstämmer med Socialstyrelsens rapport om att majoriteten av

11

anmälningarna sker inom ortopedisk vård (Socialstyrelsen 2015). Studier visar även att den

ortopediska vården genererar flest vårdskador (Öhrn et al. 2006; Öhrn, Elfström, Tropp &

Rutberg 2012). Ungefär vart sjätte vårdtillfälle leder till en skada inom ortopedisk- (15,7 %)

och kirurgisk vård (15,4 %) (Gustafson & Rutberg 2014; Sjödahl, Ahlberg & Rutberg 2014).

Siffrorna kan anses höga, dock har ytterligare studier visat en skadenivå på drygt 25 % inom

ortopedisk vård (Unbeck, Muren & Lillkrona 2008; Unbeck et al. 2013). Internationella

studier visar på resultat mellan 12-27 % (Breathnach et al. 2011; Vincent, Neale &

Woloshynowych 2001; Wilson et al. 1995). I situationer och områden där risker förekommer

ingår det i specialistsjuksköterskans ansvar att hög patientsäkerhet upprätthålls genom att

aktivt arbeta preventivt för att åtgärda de risker som föreligger, uppstår eller eventuellt kan

ske (Öhrn 2013).

Vid Norrlands universitetssjukhus inrapporterades 4,3 avvikelser per 100 operationer som

genomförs på Ortopedoperation, motsvarande inrapporterade avvikelser var 2,1 på

Kirurgoperation. På centraloperation i Skellefteå ligger statistiken på 1,3 trots flest antal

operationer av de kliniker som studerats.

Antal rapporterade avvikelser mellan måndag och torsdag låg på liknande nivå, 19,06-20,36

%. I en amerikansk studie var tisdagar den dag som var mest framträdande med 24 %

(Cohoon 2011). Fredagens avvikande rapporteringsfrekvens (11,1 %) i jämförelse med övriga

vardagar kan bero på reducerade operationsprogram. I Skellefteå är operationsprogrammet

reducerat och istället för sju operationsslag i tjänst, som det är under måndag-torsdag, har

fredagar enbart tre stycken. Även i Umeå är operationsprogrammet reducerat på fredagar.

“Vård och rehabilitering”, “Kommunikation” samt “Medicinsk teknik-produkt” var de mest

inrapporterade avvikelseområdena. Cohoon (2011) fann liknande i en amerikansk studie där

sjuksköterskor från den perioperativa vården beskrivit uppkomst och orsaker till tillbud. Det

frekvent förekommande området var kommunikation som innefattade exempelvis

ordinationer och dokumentation i patientjournaler. Det område som var näst frekvent var

inkorrekt behandling med underkategorier som sterilitet och komplikationer av operationen. I

Breathnach et al. (2011) beskrivs för enskilda avvikelser, utan indelning i avvikelseområde,

“komplikation efter operation” följt av “komplikation under operation” som de mest

förekommande.

12

I en irländsk studie framkom att avvikelser sker mest frekvent på förmiddagar (Breathnach et

al. 2011). Resultatet från den studien överensstämmer med vårt resultat. En studie undersökte

samband mellan tid och anestesirelaterade avvikelser på operation. De fann en liten men

signifikant ökning av antalet avvikelser under tidig morgon jämfört med sen morgon och tidig

eftermiddag. Däremot var sannolikheten större att drabbas av en avvikelse mellan 15:00-

18:00 än det var på morgonen mellan 06:00-09:00 (Wright et al. 2006). En tredje studie

undersökte samband mellan en specifik typ av operation (ERCP - Endoskopisk Retrograd

Cholangio-Pankreatografi) relaterat till operationstidpunkt och avvikelse. Forskarna fann

ingen statistisk signifikans att ERCP under förmiddagar skulle generera fler avvikelser än

eftermiddagar (Metha et al. 2011).

En teori om varför flest avvikelser i vår resultatdel är inrapporterade på förmiddagar kan ha

grund i att personalstyrkan ökar och att operationer påbörjas, vilket torde generera en ökad

andel avvikelser. Den ökning av avvikelser som sker vid lunchtid kan förklaras med att det är

lunchavlösningstid och nya fräscha ögon upptäcker vad andra missat, eller bristande

kommunikation vid överrapportering.

Bara toppen av isberget

Studier genomförda åren 1994-2000 visade att antalet icke rapporterade avvikelser befinner

sig i intervall om 50-96 % (Cullen, Bates, Small, Nemeskal & Leape 1995; Kohn, Corrigan &

Donaldson 2000; Leape 1994). Drygt ett decennium senare beräknas avvikelsesystemet

fortfarande sakna över 90 % av alla avvikelser som egentligen sker (Classen et al. 2011).

Global Trigger Tool (GTT) är en metod som kan användas i patientsäkerhetsarbetet. Vid

användning av GTT genomförs sökningar av markörer i journaldokumentationen som tyder

på att en skada uppstått. Sedan genomförs en bedömning om en skada har uppkommit och

dess allvarlighetsgrad (SKL 2012). I en svensk studie från 2014 visar resultatet efter en

journalgranskning med GTT att 20,5 % av patienterna hade blivit utsatta för en avvikelse (271

stycken avvikelser totalt), av dessa var 6,3 % inrapporterade i avvikelsesystemet (Rutberg et

al. 2014). En annan studie visar på vikten av att ta patienters erfarenheter till hjälp eftersom de

har vetskap om händelser som inte finns registrerade och dokumenterade (Weissman et al.

2008).

Att det förekommer ett mörkertal gällande avvikelserapportering är väl beskrivet med att 50-

96 % av de vårdskador som sker inte inrapporteras är anmärkningsvärt. Oavsett

13

storleksordning så är det viktigt med forskning och förbättringsarbete i ämnet. I en

retrospektiv studie från år 2010 uppmärksammades att skador i vården fortfarande är vanligt

och att det fanns lite belägg för några omfattande förbättringar. Det krävs ytterligare krafttag

för att implementera effektiva säkerhetsåtgärder i arbetsrutiner och att följa upp

säkerhetsarbetet noggrant (Landrigan et al. 2010).

Metoddiskussion

Valet av design att genomföra en registerstudie med kvantitativ retrospektiv design grundar

sig på att arbetet skulle pågå under en tidsbegränsad period.

I en kvantitativ studie samlas materialet ofta in i numerisk form. Retrospektiv innebär att

studien går bakåt i tiden i till exempel redan befintliga register och skedda händelser (Polit &

Beck 2010). Vid en jämförelse mellan studier som görs framåt i tiden (prospektiva) och de

som görs bakåt i tiden (retrospektiva) så anses prospektiva studier vara mer tillförlitliga.

Fördelar med en retrospektiv studie är att data redan finns insamlat. Det kan emellertid vara

en nackdel att använda sig av redan befintlig data, frågan måste då ställas om det finns

tillräckligt med material för att studien skall bli tillförlitlig (Billhult & Gunnarsson 2012). I en

studie som jämförde olika metoder av avvikelserapportering ansågs prospektiva- och

retrospektiva studier vara lika effektiva. Prospektiv metod var dock bäst lämpad för att

synliggöra undvikbara avvikelser. En tvärsnittsstudie ansågs inte tillförlitlig, eftersom den inte

identifierar lika många avvikelser men framförallt inte de allvarligaste (Michel, Quenon, de

Sarasqueta & Scemama 2004). Eftersom syftet med föreliggande studie var antalet

inrapporterade avvikelser, område och tidpunk, ansågs retrospektiv design vara tillräcklig.

Resultatet presenteras med hjälp av korstabell. Korstabeller är vanligt förekommande för att

kunna visa på likheter och skillnader mellan olika grupper (Wahlgren 2012). För att testa om

samband mellan tidsintervall och avvikelseområde är statistiskt säkerställt är det lämpat att

göra en analys av korstabellen med hjälp av Chi-square test (Wahlgren 2012). De värden som

beskrivs i korstabellen är det faktiska- och förväntade utfallet. Förväntat utfall beskriver hur

det hade sett ut om det inte funnits något samband mellan variablerna, vilket betyder att ju

större skillnad mellan värdena desto starkare samband (Barmark & Djurfeldt 2015).

Under kategorin avvikelseområde hade vi ett bortfall på 1,3 % (n=21) av avvikelserna

(n=1621) och vid jämförelse mellan tidpunkter och avvikelseområde var bortfallet 1,8 %

14

(n=20). Vid undersökningar är bortfall att räkna med, om bortfallet är under 10 % räknas det

som litet och inte som något problem (Barmark & Djurfeldt 2015).

Urvalet inkluderar Umeå och Skellefteås operationsavdelningar. Vi försökte från början

inkludera hela Västerbottens Läns Landsting men från Lycksele erhölls inget svar.

Konklusion

Inget signifikant samband kunde påvisas mellan tidsintervall och avvikelseområde, dock

förelåg en signifikant skillnad mellan antalet inrapporterade avvikelser på för- och

eftermiddagar, där förmiddagar var mest frekvent. Dessa resultat belyser trender i

verksamheten som ur ett patientsäkerhetsperspektiv är av värde för vidare forskning samt för

patientsäkerhetsarbetet. Exempelvis orsaken till varför förmiddagar är mest frekvent för

inrapportering av avvikelser.

I Sverige finns en strukturerad journalgranskningsmetod “Markörbaserad journalgranskning”

(MJG). MJG bygger på den amerikanska metoden GTT men har anpassats för svenska

förhållanden och en bedömning av undvikbarhet har tillkommit den svenska versionen (SKL

2012). Som tidigare beskrivits är det viktigt i patientsäkerhetsarbetet att jobba både retro- och

prospektivt. I det dagliga arbetet finns hjälpmedel som SBAR och WHO:s checklista att

använda sig av. Fler mindre och lokala MJG bör göras för att motivera sjukhus att åtgärda

bristerna inom deras organisation. Metoder som MJG bör anses, och användas, som en

tillgång i patientsäkerhetsarbetet.

Klinisk användbarhet och vidare forskning

Vårdskador inom den svenska sjukvården kostar samhället stora summor. Under år 2013

beräknades extra vårddygn, för patienter som utsatts för vårdskada, till en halv miljon.

Kostnaden för dessa vårddygn uppgår till elva och en halv miljard kronor (SKL 2014). Dessa

summor hade kunnat gå till exempelvis fler anställda och ökade antal vårdplatser. Om en

förbättring skall ske måste problemen belysas och alla avvikelser måste rapporteras. Det

måste också ske en attitydförändring bland personal inom hälso- och sjukvården då det är vår

skyldighet att rapportera avvikelser. I Australien var exempelvis medicinstudenter neutrala till

eller ansåg utbildning inom patientsäkerhet som något irrelevant i deras utbildningsplan

(Spigelman, Debono, Oates, Dunn & Braithwaite 2012). I en annan studie jämfördes

15

sjuksköterskors och läkares syn på rapportering. Läkarna ansåg det illojalt och oetiskt

gentemot sina kollegor att rapportera händelser avvikelser. De anser att de rapporterar

händelser, men då på en sjuksköterskas uppmaning. Sjuksköterskor ansåg sig ålagda att

rapportera händelser och gjorde det mest på rutin. Lojalitet till sina kollegor var inte lika

utbrett utan fokus låg på att göra rätt samt att skydda sig själv (Kingston, Evans, Smith &

Berry 2004).

Utbildning om nyttan av ett väl fungerande system för avvikelserapportering och hur mycket

som finns att tjäna borde vara en grund inom all hälso- och sjukvård. I längden skulle denna

kunskap kunna öka patientsäkerheten genom att identifiera brister som åtgärdas och därmed

minska antalet vårdrelaterade misstag.

Medel

Denna forskning fick inget specifikt bidrag från någon finansiär i den offentliga,

kommersiella eller icke-vinstdrivande sektorn.

Intressekonflikt

Ingen intressekonflikt har konstaterats.

16

Referenslista

Akbari Sari, A., Doshmangir, L. & Sheldon, T. (2010). A systematic review of the extent,

nature and likely causes of preventable adverse events arising from hospital care. Iranian

Journal of Public Health, 39(3), ss. 1-15.

Baines, R. J., Langelaan, M., de Bruijne, M. C., Asscheman, H., Spreeuwenberg, P., van de

Steeg, L., Siemerink, K. M., van Rosse, F., Broekens, M. & Wagner, C. (2013). Changes in

adverse event rates in hospitals over time: a longitudinal retrospective patient record review

study. BMJ Quality & Safety, 22(4), ss. 290-298. DOI: 10.1136/bmjqs-2012-001126

Baker, G. R., Norton, P. G., Flintoft, V., Blais, R., Brown, A., Cox, J., Etchells, E., Ghali, W.

A., Hébert, P., Majumdar, S. R., O'Beirne, M., Palacios-Derflingher, L., Reid, R. J., Sheps, S.

& Tamblyn, R. (2004). The Canadian adverse events study: the incidence of adverse events

among hospital patients in Canada. Canadian Medical Association Journal, 170(11), ss. 1678-

1786. DOI: 10.1503/cmaj.1040498

Barmark, M. & Djurfeldt, G. (2015). Statistisk verktygslåda 0: att förstå och förändra världen

med siffror. 1. uppl., Lund, Sverige: Studentlitteratur, s. 80.

Billhult, A. & Gunnarsson, R. (2012). Kvantitativ studiedesign och stickprov. I Henricson, M.

(red.) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 1. uppl.,

Lund, Sverige: Studentlitteratur, ss. 115-126.

Breathnach, O., Cousins, G., Dunne, D., Ryan, K., Smith, D. & O’Byrne, J. (2011). A review

of adverse event reporting in Irish surgical specialties. Clinical Risk, 17(2), ss. 43-49. DOI:

10.1258/cr.2010.010070

Bäckström, G. (2012). Operationssjuksköterskans profession. I Dåvøy, Grethe A. Myklestul,

Eide, Petrin Hege & Hansen, Ingeborg. (red.) Operationssjukvård: operationssjuksköterskans

perioperativa omvårdnad. 1. uppl., Lund, Sverige: Studentlitteratur, ss. 29-45.

Classen, D. C., Resar, R., Griffin, F., Federico, F., Kimmel, N., Whittington, J. C., Frankel,

A., Seger, A. & James B. C. (2011). Global trigger tool' shows that adverse events in hospitals

17

may be ten times greater than previously measured. Health Affairs, 30(4), ss. 581-589. DOI:

10.1377/hlthaff.2011.0190

Cohoon, B. (2011). Causes of near misses: perceptions of perioperative nurses. Association of

periOperative Registered Nurses Journal, 93(5), ss. 551-565. DOI:

10.1016/j.aorn.2010.02.017

Cullen, D. J., Bates, D. W., Small, J. B., Nemeskal, A. R. & Leape, L. L. (1995). The incident

reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. The

Joint Commission Journal on Quality Improvement, 21(10), ss. 541-548.

Eslamian, J., Taheri, F., Bahrami, M. & Mojdeh, S. (2010). Assessing the nursing error rate

and related factors from the view of nursing staff. Iranian Journal of Nursing and Midwifery

Research, 15(1), ss. 272-277.

Evans, S. M., Berry, J. G., Smith, B. J., Esterman, A., Selim, P., O'Shaughnessy, J. & DeWit,

M. (2006). Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital study. Quality

and Safety in Health Care, 15(1), ss. 39-43. DOI: 10.1136/qshc.2004.012559

Gustafson, P. & Rutberg, H. (2014). Skador i vården – skadepanorama och kostnader inom

ortopedisk verksamhet 2013. Sverige: Svensk Ortopedisk Förening. http://lof.se/wp-

content/uploads/Skador-i-vaarden-skadepanorama-och-kostnader-inom-ortopedisk-

verksamhet.pdf

Haynes, A., Weiser, T., Berry, W., Lipsitz, S., Breizat, A., Dellinger, E., Herbosa, T., Joseph,

S., Kibatala, P., Lapitan, M., Merry, A., Moorthy, K., Reznick, R., Taylor, B. & Gawande, A.

(2009). A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population.

The New England Journal of Medicine, 360(5), ss. 491-499. DOI: 10.1056/NEJMsa0810119

Hemingway, M. W., O'Malley, C. & Silvestri, S. (2015). Safety culture and care: a program to

prevent surgical errors. Association of periOperative Registered Nurses Journal, 101(4), ss.

404-415. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2015.01.002

18

Hommel, A., Idvall, E. & Andersson, A-E. (2013). Säker vård. I Edberg, A-K. (red.)

Omvårdnad på avancerad nivå: kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. 1.

uppl., Lund, Sverige: Studentlitteratur, ss. 147-180.

IBM Corporation. (2015). IBM SPSS statistics for windows, version 23.0. Armonk, New

York: IBM Corp.

Kingston, M. J., Evans, S. M., Smith, B. J. & Berry, J. G. (2004). Attitudes of doctors and

nurses towards incident reporting: a qualitative analysis. The Medical Journal of Australia,

181(1) ss. 36-39.

Kohn, L. T., Corrigan, J. & Donaldson, M. S. (red.) (2000). To err is human: building a safer

health system. Washington, D.C.: National Academy Press.

Landers, R. (2015). Reducing surgical errors: implementing a three-hinge approach to

success. Association of periOperative Registered Nurses Journal, 101(6), ss. 657-665. DOI:

http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2015.04.013

Landrigan, C. P., Parry, G. J., Bones, C. B., Hackbarth, A. D., Goldmann, D. A. & Sharek, P,

J. (2010). Temporal trends in rates of patient harm resulting from medical care. The New

England Journal of Medicine, 363(22), ss. 2124-2134. DOI: 10.1056/NEJMsa1004404

Leape, L. L. (1994). Error in medicine. The Journal of the American Medical Association,

272(23), ss. 1851-1857. DOI: 10.1001/jama.1994.03520230061039

Lundh, B. [u.å.]. Iatrogen. Nationalencyklopedin.

http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/iatrogen [2015-11-11].

Mehta, P. P., Sanaka, M. R., Parsi, M. A., Zuccaro, G., Dumot, J. A., Lopez, R. & Vargo, J. J.

(2011). Effect of the time of day on the success and adverse events of ERCP. Gastrointestinal

Endoscopy, 74(2), ss. 303-308. DOI: 10.1016/j.gie.2011.04.006.

19

Michel, P., Quenon, J. L., de Sarasqueta, A. M. & Scemama, O. (2004). Comparison of three

methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in

acute care hospitals. BMJ, 328(7433), ss. 199-203. DOI: 10.1136/bmj.328.7433.199

Polit, D. F., & Beck, C. T. (2010). Essentials of nursing research: appraising evidence for

nursing practice. 7. uppl., Philadelphia, USA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &

Wilkins.

Randmaa, M., Mårtensson, G. & Leo Swenne, C. (2014). SBAR improves communication

and safety climate and decreases incident reports due to communication errors in an

anaesthetic clinic: a prospective intervention study. BMJ Open, 4(1), ss. 1-8. DOI:

10.1136/bmjopen-2013-004268

Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), ss. 768-770.

DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768

Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening (2011).

Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen

inriktning mot operationssjukvård. Sverige: Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk

sjuksköterskeförening.

Runciman, B., Merry, A. & Walton, M. (2007). Safety and ethics in healthcare: a guide to

getting it right. Aldershot, England: Ashgate, ss. 1-2.

Rutberg, H., Borgstedt Risberg, M., Sjödahl, R., Nordqvist, P., Valter, L. & Nilsson, L.

(2014). Characterisations of adverse events detected in a university hospital: a 4-year study

using the Global Trigger Tool method. BMJ Open, 4(5) ss. 1-7. DOI:10.1136/bmjopen-2014-

004879

SFS 1998:204. Personuppgiftslag. Stockholm: Justitiedepartementet.

SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm:

Utbildningsdepartementet.

20

SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet.

Sjödahl, R., Ahlberg, J. & Rutberg, H. (2014). Skador i vården – skadepanorama och

kostnader inom kirurgi verksamhet 2013. Sverige: Svensk Kirurgisk Förening.

http://lof.se/wp-content/uploads/Skador-i-vaarden-skadepanorama-och-kostnader-foer-

kirurgi.pdf

Socialstyrelsen (2009). Att mäta patientsäkerhetskulturen: handbok för

patientsäkerhetsarbete. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2015). Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015. Stockholm:

Socialstyrelsen.

Soop, M., Fryksmark, U., Koster, M. & Haglund, B. (2009). The incidence of adverse events

in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study. The International Journal

for Quality in Health Care, 21(4), ss. 285-291. DOI: 10.1093/intqhc/mzp025

Spigelman, A. D., Debono, D. S., Oates, K., Dunn, A. G. & Braithwaite, J. (2012). Patient

safety teaching in Australian medical schools: an national survey. Clinical Risk, 18(2), ss. 46-

51. DOI: 10.1258/cr.2012.012004

Steelman, V. M. (2011). Concepts basic to perioperative nursing. I Rothrock, J. (red.) (2011).

Alexander's care of the patient in surgery. 14. uppl., St. Louis, Missouri: Mosby/Elsevier, ss.

1-17.

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (2012). Markörbaserad journalgranskning för att

identifiera och mäta skador i vården. Stockholm: Sveriges kommuner och Landsting.

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (2013). Skador i vården- skadeöversikt och

kostnad. Sverige: Sveriges Kommuner och Landsting.

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (2014). Patientsäkerhet lönar sig - kostnader för

skador och vårdskador i slutenvården 2013. Sverige: Sveriges Kommuner och Landsting.

21

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (2015). Systematiskt patientsäkerhetsarbete.

http://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/systematisktpatientsakerhetsarbete.619.html [2015-

11-01]

Unbeck, M., Muren, O. & Lillkrona, U. (2008). Identification of adverse events at an

orthopedics department in Sweden. Acta Orthopaedica, 79(3), ss. 396-403. DOI:

10.1080/17453670710015319

Unbeck, M., Schildmeijer, K., Henriksson, P., Jürgensen, U., Nilsson, L. & Pukk Härenstam,

K. (2013). Is detection of adverse events affected by record review methodology? an

evaluation of the "Harvard Medical Practice Study" method and the "Global Trigger Tool".

Patient Safety in Surgery, 7(1), ss. 1-12. DOI: 10.1186/1754-9493-7-10

Vincent, C., Neale, G. & Woloshynowych, M. (2001). Adverse events in British hospitals:

preliminary retrospective record review. BMJ, 322(7285), ss. 517-519. DOI:

10.1136/bmj.322.7285.517

Wahlgren, L. (2012). SPSS steg för steg. 3. uppl., Lund, Sverige: Studentlitteratur.

Weissman, J. S., Schneider, E. C., Weingart, S. N., Epstein, A. M., David-Kasdan, J.,

Feibelmann, S., Annas, C. L., Ridley, N., Kirle, L. & Gatsonis, C. (2008). Comparing patient-

reported hospital adverse events with medical record review: do patients know something that

hospitals do not? Annals of Internal Medicine, 149(2), ss. 100-108. DOI: 10.7326/0003-4819-

149-2-200807150-00006

Wilson, R. M., Runciman, W. B., Gibberd, R. W., Harrison, B. T., Newby, L. & Hamilton, J.

D. (1995). The quality in Australian health care study. The Medical Journal of Australia,

163(9), ss. 458-471.

World Health Organization (WHO) (2007). Patient safety solutions preamble.

http://www.jointcommissioninternational.org/assets/3/7/PreambleandSolutionsENGLISH.pdf

[2015-11-12]

22

World Health Organization (WHO) (2009). WHO guidelines for safe surgery: safe surgery

saves lives. Genève: World Health Organization.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44185/1/9789241598552_eng.pdf

Wright, M. C., Phillips-Bute, B., Mark, J. B., Stafford-Smith, M., Grichnik, K. P., Andregg,

B. C. & Taekman, J. M. (2006). Time of day effects on the incidence of anesthetic adverse

events. Quality and Safety in Health Care, 15(4), ss. 258-63. DOI: 10.1136/qshc.2005.017566

Zegers, M., De Bruijne, M., Wagner, C., Hoonhout, L., Waaijman, R., Smits, M., Hout, F.,

Zwaan, L., Christiaans-Dingelhoff, I. & Timmermans, D. (2009). Adverse events and

potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record

review study. Quality and Safety in Health Care, 18(4), s. 297. DOI:

10.1136/qshc.2007.025924

Ödegård, S. (2006). Säker vård: patientskador, rapportering och prevention.

Diss. Göteborg: Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap. http://www.diva-

portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A748278&dswid=9854

Öhrn, A., Tropp, H., Scheer, J., Horn, B., Rutberg, H. & Elfström, J. (2006). Flest vårdskador

inom ortopedi, visar Patientförsäkringen. Skadepanorama och vårdkonsumtion för denna

patientgrupp har kartlagts. Läkartidningen, 8(103), ss. 534-539.

Öhrn, A., Elfström, J., Tropp, H. & Rutberg, H. (2012). What can we learn from patient

claims? - a retrospective analysis of incidence and patterns of adverse events after orthopaedic

procedures in Sweden. Patient Safety in Surgery, 6(1), ss. 1-6. DOI:10.1186/1754-9493-6-2

Öhrn, A. (2013). Säker vård. I Edberg, A-K. (red.) Omvårdnad på avancerad nivå:

kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. 1. uppl., Lund, Sverige:

Studentlitteratur, ss. 181-215.

Öhrn, A. (2015). Rapportera och anmäla. Vårdhandboken.

http://www.vardhandboken.se/Texter/Avvikelse--och-riskhantering/Rapportera-och-anmala/

[2015-11-02]

23

Bilaga 1

Informationsbrev till verksamhetschef