Empatía

Clinical practice and self-awareness as determinants ofempathy in undergraduate education: A qualitative shortsurvey at three medical schools in Germany

Abstract

Study aim: Physician empathy constitutes an outcome-relevant aim ofmedical education. Yet, the factors promoting and inhibiting physician

Florian Ahrweiler1,2

Christian Scheffer1,3empathy have not yet been extensively researched, especially in Ger-

Gudrun Roling1many. In this study, we explored German medical students views ofHadass Goldblatt4the factors promoting and inhibiting their empathy and how their exper-

iences were related to their curricula. Eckhart G. Hahn5Methods: A qualitative short survey was conducted at three medicalschools: Bochum University, the University of Cologne and Witten/Her- Melanie Neumann

6

decke University. Students were invited to complete an anonymouswritten questionnaire comprised of open-ended questions inquiring 1 Witten/Herdecke University,

Faculty of Health, School ofabout the educational content of and situations during their medicaleducation that positively or negatively impacted their empathy. Data Medicine, Institute forwere analyzed through qualitative content analysis according to themethods of Green and Thorogood.

Integrative Medicine,Integrated Curriculum forAnthroposophic Medicine,Witten, Germany

Results: A total of 115 students participated in the survey. Respondentsreported that practice-based education involving patient contact andteaching with reference to clinical practice and the patients perspective 2 Augusta-Kranken-Anstalt,

Medizinische Kliniken,Bochum, Germany

improved their empathy, while a lack of these inhibited it. Studentsinternal reactions to patients, such as liking or disliking a patient, pre-judice and other attitudes, were also considered to influence their em- 3 Gemeinschaftskrankenhaus

Herdecke, Department ofpathy. Although each of the three schools takes a different approachto teaching interpersonal skills, no relevant differences were found in Internal Medicine, Clinical

Education Ward fortheir students responses concerning the possible determinants ofempathy. Integrative Medicine,

Herdecke, GermanyConclusion: Providing more training in practice and more contact withpatients may be effective ways of promoting student empathy. Students 4 University of Haifa, Faculty of

Social Welfare & Healthneed support in establishing therapeutic relationships with patientsSciences, Department ofNursing, Haifa, Isarael

and in dealing with their own feelings and attitudes. Such support couldbe provided in the form of reflective practice training in order to promoteself-awareness. More research is needed to evaluate these hypotheticalconclusions.

5 UniversittsklinikumErlangen, Gesellschaft fr

Keywords: empathy, undergraduate medical education, medicalstudents, practice-based learning, self-awareness

Berufliche Fortbildung,Forschung und Entwicklunge.V. an der MedizinischenKlinik 1, Erlangen, Germany

6 Witten/Herdecke University,Faculty of Health, Witten,Germany

1 IntroductionEmpathy is considered a vital aspect of good and effectivecommunication, one of the cornerstones of high qualityhealth care [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]. According toMercer and Reynolds, empathy involves an ability: (a)

to understand the patients situation, perspective andfeelings (and their attachedmeanings); (b) to communic-ate that understanding and check its accuracy; and (c)to act on that understanding with the patient in a helpful(therapeutic) way [1] p. S11. The prominent positionempathy has come to take in health care is supported bystudies conducted in recent decades which have empir-

1/25GMS Zeitschrift fr Medizinische Ausbildung 2014, Vol. 31(4), ISSN 1860-3572

research articleThis is the original (English) version.

The translated (German) version starts at p. 13.OPEN ACCESSmedicine

ically demonstrated positive associations between phys-ician empathy and better health outcomes, such as:

greater patient compliance and satisfaction [8], [9] enhanced patient enablement and coping [8], [9] better exchange of information between physician and

patient [8], [9] improved accuracy and ease of diagnosis [8], [9] better physical and psychological health [8], [9] improved metabolic status in diabetic patients [10] shorter duration and a less severe course of the com-

mon cold [11]

Studies have also shown physician empathy to lead to alower likelihood of self-reported medical errors [12] andpossibly to more efficient resource utilization [13]. Otherinvestigations have linked medical student empathy tobetter patient assessments of history taking and clinicalexamination [14] and to better global clinical performanceratings [15].As a result of these findings, professional organizationsin several countries now include empathy as an aim ofmedical education [16], [17], [18], [19], [20]. Studieshave, therefore, also been conducted to explore the de-velopment of and changes in empathy during medicaleducation. In a systematic review, two of this articlesauthors and their colleagues identified 18 such studies,16 of which reported a statistically significant decline inthe self-assessed empathy of medical students and res-idents during their education [9]. Two of the significantfactors observed to influence this decline were studentand resident distress and entry into the clinical practicephase of study.Despite the number of studies findingmedical educationto influence empathy, few have involved an in-depth,qualitative investigation of the specific aspects of medicaleducation that either promote or inhibit empathy. Fewerstill have examined these factors from the perspectiveof students from different medical schools [21]. In ournarrative MEDLINE search conducted via MEDPILOT(http://www.medpilot.de) on September 19, 2013, usingthe syntax (empathy OR compassion OR sympathy) AND(medical AND education) AND (doctor* OR physician*OR student*) AND (opinion* OR view* OR perspective*OR (empirical AND research) OR (data AND collection)OR (qualitative AND research)) we found only four studiesexamining students perspectives on the determinantsof empathy or compassion. Three of these were conduc-ted in the United States [22], [23], [24] and one was fromthe United Kingdom [25].The most important findings of Wear and Zarconis [22]study were that role models and a lack of opportunity forreflection on experiences have the greatest influence onstudent compassion. According to the study byWinsemanet al. [23], the factors reportedly having the greatest in-fluence on empathy were mentoring and clinical experi-ences that promote professional growth and personalconnections, experiences, and beliefs [23] p. 486. Whilethe students interviewed in Tavakol et al.s [25] studystated that a lack of clinical practice and personal factors,

such as pressure, exhaustion, and intellectual detach-ment, are barriers to their empathy, they mentioned thatit is helpful to receive training in physician-patient inter-action. Afghani et al. [24] reported that lack of time andfew positive rolemodels were barriers to student empathyand that students need more training in dealing withdifficult situations, such as breaking bad news, and indealing with demanding patients. The findings of thesefour studies are consistent with the research of Lynn etal. [26], who found that clinical practice, self-reflectionand role modeling foster student empathy whereas abiomedical focus, a lack of time to reflect and a lack ofrole models hinder it.To the best of our knowledge, no studies have examinedthe promoting and inhibiting factors of empathy from theperspective of medical students in Germany or the influ-ence of different curricula on medical student empathy.Since qualitative methods are especially suitable for ex-ploring areas that have received little research attention[27], [28], we designed a qualitative, hypothesis-generat-ing study aimed at determining:

1. what educational elements and situational factorsGerman medical students perceive as promoting orinhibiting their empathy toward patients, and

2. how their perspectives are associated with differencesin medical curricula.

2 Methods

2.1 Questionnaire

In the study, we conducted a qualitative short survey(QSS) [29], [30] using a short, anonymous questionnairewith open-ended questions. The questionnaire had origin-ally been developed for use with practicing physiciansand for the qualitative evaluation of courses at medicalschools [8], [30], [31]. We decided to use it in our studysince most of its advantages applied to our survey ofmedical students as well [29], [30]:

Questionnaires allow anonymity and written surveysare less likely to produce socially desirable responsesthan interviews [32].

Qualitative interviews usually take 11.5 hours perinterviewee. Our questionnaire can be answered inapproximately 1520 minutes, so it fits well into stu-dents schedules and can be filled in on the spot (seeSection 2.2).

The QSSmethod allows for the comparison of differentsubgroups, which was one aim of the present study.

The QSS method is also well-suited for the simpleexploration of a novel issue of interest [30] usingonly a few questions.

Although in-depth or focus-group interviews would haveallowed for greater theory building than hypothesisexploration, they would have yielded more data thanwe could have processed, and our financial and per-sonal resources did not allow for such interviews.


Ahrweiler et al.: Clinical practice and self-awareness as determinants ...

For this study, we used an adapted version of the originalquestionnaire [8], [31]. It consisted of three pages andincluded four open-ended questions on empathy, a fewsociodemographic questions and a Likert scale on theassumed effects of empathy on patients health out-comes. A further question, which was unrelated to em-pathy, was included at the end of the questionnaire. (AnEnglish translation of the questionnaire can be found inthe Attachment, Section A, of this article. The originalGerman version is included in the Attachment, SectionA, of the German translation of this article.) For the pur-poses of this study, we analyzed students responses tothe following two questions:

1. What educational elements of your medical studieshave/had a positive or negative impact on your em-pathy?

2. During yourmedical studies, what do you find inhibitsyou from demonstrating empathy toward patients andin which situations are you particularly successful atbeing empathic?

2.2 Sampling and data collection

Participants in the study were chosen using a mixedstratified purposeful random sampling approach [33] pp.230246. Since we were interested in the associationsbetween students experiences and differences inmedicalcurricula, we surveyed students from three differentGermanmedical programs: the regularmedical curriculum(structured as stipulated by the German Regulation onthe Licensing of Doctors (Approbationsordnung fr rzte))at Bochum University (BU), the alternative medical cur-riculum (structured in line with Section 41 of the Germanlicensing regulation) at the University of Cologne (CU),and the alternative curriculum at Witten/Herdecke Uni-versity (WHU). Details on themain characteristics of thesecurricula can be found in the Attachment, Section B.Chenot [34] also provides an overview of undergraduatemedical education in Germany. The main aim of oursampling approach was to ensure an even distributionof respondents in terms of stage of medical training anduniversity of study.Themain data collection phase took place in January andFebruary 2011. Fifteen additional sixth-year studentswere surveyed in February andMarch 2012 because theyhad been underrepresented in the sample. One of theauthors (FA) approached students on the schools cam-puses and asked whether they would be willing to parti-cipate in a survey on their subjective experiences withempathy toward patients. Students were requested tocomplete the survey immediately.

2.3 Sample description

A total of 115 students participated in the survey. 39(34%) were from BU, 39 (34%) from CU, and 37 (32%)fromWHU. The overall response rate was 50.7% of thosestudents approached on the campuses about the survey.Other sociodemographic data are provided in Table 1.

2.4 Data analysis

All interview responses were transcribed by one author(FA). Given that the aim of this study was to describe thekey issues of concern [35] with respect to our researchquestion and to generate hypotheses from these findings,the transcribed data were then analyzed using thematiccontent analysis as described by Green and Thorogood[35]. Three of the authors (FA, MN and GR) were involvedin the analysis process. First, the transcripts were inde-pendently coded and main themes and specific factorsassociated withmedical student empathy were identified(see the Attachment, Section C, for the complete codingscheme). FA analyzed both questions using RQDA qualit-ative data analysis software (http://rqda.r-forge.r-project.org/). MN and GR coded and ana-lyzed questions 1 and 2, respectively. Next, all three au-thors met to discuss and validate their findings. Differ-ences were discussed until a consensus was reached.In order to compare the responses of students from dif-ferent schools, we compared the frequency of each codingcategory between the three groups. The RQDA softwarepackage (http://rqda.r-forge.r-project.org/) was used forcoding the qualitative data and Sqliteman database ma-nipulation software (http://sourceforge.net/projects/sqliteman/) was used for the descriptive quantitativeanalyses. R statistical software (http://www.R-project.org/) was used to analyze the sociodemo-graphic data.

2.5 Ethics statement

Data collection was completely anonymous in accordancewith the German Federal Data Protection Act and particip-ation was entirely voluntary with no disadvantages fornon-respondents. All participants were considered to havefull control over the amount of time spent on the surveyand the personal details they wished to disclose. Currentresearch practice and legislation in Germany do not re-quire ethical approval for such a study [36].

3 ResultsResponses varied in form and length. While some parti-cipants listed just words, others answered narrativelywith phrases or whole sentences. Some did both. Analysisof the responses identified 84 factors, cited a total of880 times, as influencing respondents empathy. The 10most frequently cited factors are listed in Table 2. Thefollowing four main themes emerged from the analysis:

1. Practice-oriented medical education has a positiveimpact on student empathy.

2. Students feelings, attitudes and behavior towardpatients can enhance or hinder their empathy.

3. Students professional and personal experiences caninhibit and/or promote their empathy.

4. Humanity in the learning environment fosters em-pathy.



Table 1: Sociodemographic data of the respondents.

Table 2: The ten factors most frequently mentioned as influencing empathy

The following subsections provide a description of thespecific factors mentioned as influencing empathy andthe differences between the responses of the three stu-dent groups. The complete coding scheme and additionalstudent statements can be found in the Attachment,Sections C and D.

3.1 Practice-oriented medical education

The common denominator among students responsesregarding the impact of their education on their empathywas the degree to which the educational structures andcontent of the curriculum were oriented toward practice.Namely, students felt that practice experiences andcontact with patients enhance their empathy, as doesteaching with reference to clinical practice and the pa-tients perspective. By contrast, the absence or lack ofthese elements was stated to have a negative impact.

Many respondents expressed this with just a few words,referring to clinical and primary care clerkships, bedsideteaching, clinical examination courses and the final-yearinternship. Some described the positive aspects of prac-tice experiences in greater detail by expressing how theirobservation of physicians interactions with patients and,much more so, their own contact with patients had en-hanced their empathy, especially when accompanied byguided reflection with their trainers.

I was especially able to train my empathy during thegeneral medicine clerkship through frequent contactwith patients. The opportunity to reflect [on experi-ences during the clerkship] withmy teaching physicianplayed a big role in that because I could confirm ordismiss my perceptions. (Respondent No. 78)

The most frequently cited factor considered to enhancestudent empathy was the receipt of specific training onphysician-patient interaction (see Table 2). Students re-



Table 3: Specific elements and techniques of the different curricula designed to train students in aspects of physician-patientinteraction [a]

sponses indicate that each medical school has its ownapproach to preparing students for clinical practice andprofessional contact with patients (see Table 3 for thecurricular elements unique to each school). A few respond-ents felt that such training is too theoretical and distancedfrom patients.

Psychosocial Medicine: films and discussion, butdistanced [from patients]. Whether it promotes em-pathy is questionable. (Respondent No. 35)

Respondents also mentioned that formal subjects of thecurriculum can have a positive or negative influence onempathy (see Table 4). Subjects with an emphasis onpractice and the relationship with patients were seen ashaving a positive impact, while the impact of more sci-entific subjects was negative. For instance, commentson the subject of Anatomy revealed the importance ofexperience-based learning. While this subject was gener-ally stated to have a negative influence, the dissectioncourse was considered by some to actually foster em-pathy. One respondent even described it as being thefirst opportunity to relate to patients.

I think the semester withMacroscopic Anatomywhenyou have direct contact with a patient for the firsttimealbeit a dead onereally gives the student (thatis, me) a sense of respect and understanding for thedonation thats been made. (Respondent No. 40)

3.2 Students feelings, attitudes and behaviortoward patients

Many students reportedly observed that their ability toempathize was affected by patients attitudes and beha-vior. For example, patient behavior that was friendly, openand honest seemed to foster empathy. Demanding, un-friendly, uncommunicative or generally difficult patients(Respondent No. 86) were perceived to inhibit it. Somestudents described cooperative and compliant patientsas facilitating student empathy, and uncooperative, non-compliant patients as a barrier.

when, after prolonged encouragement, the patientstill does not want to understand what the physician

wants from him or how the physician wants to helpwhen the patient balks at everything (RespondentNo. 40)

Patients with psychiatric conditions, such as dementia,depression and addictions to alcohol or illegal drugs, werereported to challenge some respondents ability to em-pathize, as did those with a criminal background. Somestudents said that it is easier to empathize with childrenor elderly patients. Severe or fatal conditions made iteasier for some respondents to demonstrate empathy;for others, such situations made it more difficult.

patients with serious diseases who need familycontact, who have no social contact, need empathy(Respondent No. 42)

As in this last comment, sometimes students' emotionstowards patients played a role in their empathic behavior.Patients attitudes, behavior and characteristics evokedjudgmental attitudes and related feelings in students,which then influenced their empathic response to thepatients. Indeed, respondents reported that antipathyand negative attitudes in general toward patients actedas barriers to their empathy. Several students said theyhad difficulties empathizing with patients if they wereprejudiced against themthat is, when they thought thatthe patients themselves were responsible for their condi-tion as a result of behavior that contributed to their ill-ness, when patients exaggerated their complaints (Re-spondent No. 42) or when they were apparently not seri-ously ill.

When I saw the kinds of piddly things (e.g., a cold)some patients come to their doctors with, my empathysuffered. (Respondent No. 82)

By contrast, however, liking and identifying with a patient(Respondent No. 114) were perceived to enhance em-pathy. Common interests and experiences with a patient(e.g., having a similar level of education and eitherthemselves or a family member having suffered the sameillness) helped students connect with patients, as didbeing a similar age and the same gender. Recurrentcontact with a patient and being personally touched byan encounter with a patient (e.g., feeling that the patient



Table 4: Subjects of the formal curriculum mentioned as having a positive (+) and/or negative (-) impact on empathy

was in need of help and attention) were consideredhelpful as well. Some respondents also described specificbehavior toward patients as fostering empathy: listeningto patients, showing an interest in them, taking themseriously, and being open and attentive.

3.3 Students professional and personalexperiences

Perceived feelings and behavior related to professionaland personal experiences were described as impactingempathy. For example, some students reported havingtrouble finding a balance between connecting with pa-tients and maintaining an appropriate distance. Theseproblems were partly due to limited experience with pa-tient contact or to difficulties in managing their ownemotions.

a lack of distance caused by a lack of experienceleads to insecurity and, in turn, very easily leads to aclosing off of oneself (Respondent No. 12)

Some other respondents mentioned feelings of numb-ness, disgust and insecurity as having a negative influ-ence. For example, one student experienced being anewcomer to a hospital ward as being a barrier to em-pathy because he/she was too occupied with gettinghis/her bearings. Although time pressure was frequentlycited (see Table 2) as a negative factor influencing stu-dent empathy, having enough time was considered tohave a positive influence. Unmet needs, such as beingtired or exhausted, were reported to inhibit empathy aswell, while having balance (Respondent No. 99), being

in a goodmood (Respondent No. 96) and feeling securewere perceived as positive influences. A substantialnumber of students mentioned that the pressure to per-form, pass examinations and keep up with learning arebarriers to empathy. Other respondents considered stressin general to be a barrier.

time pressure, because you think about the nexttasks to be done: stress thoughts (Respondent No.63)

On a personal level, some respondents reported that re-flectioneither on their own behavior or on that of physi-cianshelped them increase their empathy. Studentsbiographies and personalities werementioned, especiallywhen the respondents felt that empathy is developedbefore entry into medical education:

Empathy comes from upbringing, from your familyand friends. Medical school teaches medicine, notempathy, which cant be learned. (Respondent No.61)

3.4 Humanity in the learning environment

Students learning environment was another factor ex-pressed to have an influence on empathy. In general, anenvironment characterized by humane interactions(Respondent No. 70) between faculty and students wasseen in a positive light. Such interactions include the ex-change and contact between fellow students, empathicbehavior and an empathic atmosphere on the ward, andstudents being addressed by faculty members by name.Good communication with other members of the healthcare team was also considered to play a positive role. By



contrast, an environment in which communication withpeers is negative (e.g., fuels students prejudices), inwhich students are confronted by hierarchical behaviorand attitudes on the part of physicians and professors,and in which students do not receive adequate guidance,was perceived as having a negative influence on studentempathy.The way students see physicians treating patients alsoappears to have an impact. Many respondents citedspecific examples of physicians who demonstrated orlacked empathy. While a demonstration of empathy wasseen to foster student empathy, a lack of it was con-sidered to create a barrier. A few, however, stated thatnon-empathic physician behavior actually helped themto develop their empathy because they realized how theydid not want to deal with patients.

Depends on the teachers/professors. Some bring itin, because they live it out themselves. Others: Factualtransfer of knowledge, [the] patient is a thing. (Re-spondent No. 59)

In addition, whereas a disregard for patients individualityby primarily focusing on science instead of the patientand by treating patients as objects (Respondent No.12) was experienced as having a negative influence onempathy, consideration for patients individual needs wasperceived to have a positive influence. Similarly, situationswhere focus is placed on medical facts (e.g., teachingsettings, ward rounds, diagnostic procedures) were de-scribed as a barrier to student empathy. A lack of patientprivacyfor example, during bedside teachingwas alsoperceived as a barrier.

Being overloaded with scientific pathological know-ledge with no relation to patients; [patient] quality oflife is considered subordinate bedside teaching [:]here, the focus is on the disease, not the patient(Respondent No. 31)

By contrast, situationswhich promote dialog with patients,especially a quiet and private setting, were repeatedlystated to have a positive influence.

a quiet moment with sufficient time, no pressure,privacy, trust (a prerequisite for opening up andcommunicating a prerequisite for empathy) (Re-spondent No. 43)

3.5 Differences in responses between the threeschools

Comparison of the responses of students from BU, CUand WHU revealed that students from all three schoolsdiscussed the influence of training in physician-patientinteraction and teaching with reference to practice and/orpatients with about the same frequency. BU studentsmentioned the subject of Medical Psychology (in whichthey receive their main training in physician-patient inter-action), the impact of disease severity, patient compli-ance, and students feelings and emotions more oftenthan students of the other two schools. Respondentsfrom CU and WHU talked more often about experienceswith physicians (including role modeling), the time factor,

their like or dislike of patients, experiences and intereststhey have in common with patients, and their reactionstomedical school and their work demands. Students fromCU also brought up the met or unmet needs of studentsmore frequently than other students. Unlike studentsfrom CU and BU, students from WHU less often statedthat they thought they could not answer our questions(e.g., because they felt they did not have enough experi-ence). However, they made more frequent mention ofpractice experiencewith patient contact (especially talkingto patients) and the importance of enough privacy. Theyalso reported more often about their experiences withcloseness to and distance from patients, about their atti-tude toward patients, and about how their professionalknowledge had influenced their empathy.

4 DiscussionThis study was conducted to explore students subjectiveperceptions of the factors positively and negatively influ-encing their empathy during medical education at threeGerman universities. Analysis of their responses foundthat these factors can be categorized into four dimensionsof medical education affecting student empathy:

1. practice-oriented medical education,2. students feelings, attitudes, and behavior toward

patients,3. students professional and personal experiences, and4. humanity in the learning environment.

These findings are consistent with those of qualitativeresearch on the perspective of medical students fromother countries [22], [23], [24], [25], [26].As illustrated in Figure 1, these dimensions are connec-ted. Students need practice-based curricula in order tohave practical experiences with patient contact. Suchexperiences evoke feelings, emotions, thoughts and be-havior, which in turn influence students interactions withpatients. Empathy is dependent on how students dealwith these internal processes. Giving students the oppor-tunity to reflect on these internal processes whileproviding adequate guidance can foster self-awarenessand, as a result, positively impact students empathy.This interpretation of our results is based on our under-standing of the concept of empathy, which correspondsto Mercer and Reynolds [1] definition as presented inthe introduction. Students conceptualizations of empathywere found to be similar to our understanding andtherefore support our interpretation. Preliminary analysisof students responses to another question of our sur-veynamely, What do you understand by physicianempathy? (FA, unpublished data)revealed that stu-dents understanding of empathy is primarily focused onperspective-taking (i.e., understanding the patientssituation) and that students frequently mentioned thesubsequent therapeutic action taken based on that un-derstanding [1]. While about 10% of respondents sawempathy as being closely related to sympathy, themajority



Figure 1: Possible associations between the factors identified as influencing student empathy

of students definitions of empathy did not overlap withthose of sympathy or compassion. A few students evenmade an explicit distinction between empathy and sym-pathy or compassion in their definition or emphasizedthe importance of an objective stance toward patients.Students definitions of empathy are important to theunderstanding of their responses regarding their ownfeelings and how they identify with patients.

4.1 Active promotion of empathy throughclinical practice experiences, self-awarenessand reflection

Although the three schools apply different approaches toteaching interpersonal skills (see Table 3), these ap-proaches were mentioned by all three student groupswith about the same frequency. Most often, studentscommented on how the receipt of specific training inphysician-patient interaction is effective in improvingempathy. Students in a study by Tavakol et al. [25] alsoreportedly valued the role of education in empathy en-hancement, and quantitative studies have indicated thatcommunication training can have a positive effect onstudent empathy [37], [38]. One striking finding from ourstudy, however, was that respondents participating in thealternative medical programs (CU and WHU) made morefrequent reference to the influence of factors stemmingfrom clinical practice and direct contact with physiciansand patients as part of their education. Such factors in-clude patient contact itself or students liking or dislikinga patient. This finding suggests that while training inphysician-patient interaction in general has an impact onempathy, the characteristics of that training (i.e., thecurriculum) can shape students views of the factors in-fluencing their empathy.Although students in our study described training inphysician-patient interaction as effective in teachingempathy, some criticized it as being often too remotefrom practice. Likewise, students in Tavakol et al.s study[25] perceived empathy training to promote checklistempathy instead of in-depth opportunities to develop

empathy skills [25]. It has also been argued that theteaching of empathy needs to be based on learners ownexperiences [1], [39], such as through an experientialempathy training course [39].Apart from receiving training on physician-patient interac-tion, students in our study reported that their own exper-iences during clinical practice, including contact with pa-tients, have a positive influence on their empathy. Theseexperiences were among themost frequently cited factorsin our study, a finding which corresponds with the findingsof studies by Winseman et al. [23], Lynn et al. [26] andTavakol et al. [25]. In addition, two systematic reviewsobserved improvements in empathy, patient-centeredcare and general communication skills as a result of ex-periences gained in the clinical setting [40], [41]. In lightof Mercer and Reynolds [1] definition of empathy, whichincludes the ability to understand the patients situation,perspective and feelings [1] p. S11, it seems logical thatregular clinical practice is a key factor in the acquisitionof empathy.Despite the perceived positive impact of training andclinical practice experiences, several respondents saidthat being empathic in their interaction with patients canbe challenging. First of all, patient characteristics, suchunfriendly behavior, a lack of compliance or simply beingdifficult, can create barriers to empathy. Second, whilethe students own positive thoughts and feelings evokedby an encounter (e.g., liking or identifying with the patient)were found to foster their empathy, a dislike for a patient,prejudice or distancing attitude were felt to hinder it.Similarly, Winseman et al.s [23] respondents reportedthat negative feelings and attitudes toward patients[23] p. 486 had affected their empathy, and Tavakol etal. [25] mentioned that their students perceived physi-cians and patients personalities to have an influenceon empathy. These findings suggest that students needguidance, not only regarding their medical skills but alsoin processing their experiences and in learning how todeal with their feelings, emotions [22], [23], [42] andpersonal attitudes, including prejudice and stigmatization[43], [44]. Such unconscious feelings and attitudes havebeen described as relevant bias factors that can interfere



with clinical care [43] and the physician-patient relation-ship [44]. By contrast, self-awarenessthe state of beingconscious of ones own feelings and emotional responsesto specific situations [45]is a prerequisite for empathy[5], [43], [44]. It therefore seems appropriate to includemedical student self-awareness in medical education inorder to promote student empathy.Some respondents indicated that (self-) reflection is ahelpful activity for improving empathy. However, manyexpressed that more reflection is needed on the relation-ship between patients characteristics and behavior andstudents feelings and attitudes toward patients. Reflec-tion, the critical analysis of experience, in order toachieve deeper meaning and understanding, is one re-quirement for self-awareness [46] p 596 f. and may helpstudents deal with hindering attitudes and feelings ifappropriately incorporated into medical curricula. Wearand Zarconi [22] and Lynn et al. [26] point out that reflec-tion is important to students for processing their experi-ences and subsequently developing compassion [22] andempathy [26]. Others have suggested that such reflectionshould include students attitudes and their own personalhistory [43], [45], various influences of the learning envir-onment [22], [23], [26] and, on a philosophical level, theimplications of medicines underlying thoughts [44].However, simply adding additional elements to the cur-riculum is probably not enough to give students the op-portunity for such professional and personal development;they also seem to need a learning environment with ad-equate role models and where they themselves aretreated with empathy [22], [26]. In this way, studentscould see that they are able to actively shape their inter-actions with patients and could learn how to empathize(e.g., with uncooperative patients or in the presence ofantipathy). Therefore, through reflection, encounters withdifficult patients could be converted into opportunitiesfor professional and personal growth [23], [42], [43].

4.2 Possible implications for educationalpractice

Based on our results, we derived the following hypothesesfor improving empathy training in medical education:

1. Medical student empathy is likely influenced by anumber of factors which can be categorized into fourdifferent dimensions of medical education:a) practice-oriented medical education,b) students feelings, attitudes and behavior towardspatients,c) students professional and personal experiencesandd) humanity in the learning environment.

2. In order to foster empathy, it may be reasonable toprovide communication training that explicitly ad-dresses empathy in theory and practice with adequateallotments of curricular time and resources and toinclude students own personal and professional ex-periences in these trainings [1], [5], [39], [43].

3. Students need sufficient opportunities for practiceexperience with patient contact in order to developtheir empathy.

4. Reflection in safe spaces [22] p. 952 could effect-ively help students process their experiences, dealwith their evoked feelings and emotions, and find outabout the influence of their attitudes, values, andpersonal history on their professionalism, thus improv-ing self-awareness [22], [23], [25], [42], [43], [44],[45].

5. This could be achieved throughmentored small groupdiscussions (e.g., Balint groups), individual counseling,role play, student self-care support or mind-body skillscourses and through faculty who explicitly addressandmodel self-awareness in their teaching [42], [43],[44], [45], [47], [48].

4.3 Strengths and limitations

One of the strengths of our study is that it seems to bethe first investigation of the determinants of medicalstudent empathy in Germany from the perspective ofmedical students. It also appears to be the first multi-center study giving insight into the subjective perceptionsof students from different medical programs. Third, whileprevious studies have often failed to address the influ-ence of the formal curriculum and its potentially positiveaspects on empathy [49], we included these relationsthrough the openness of our study design. Students re-sponses in our study contained many references to theformal curriculum. Fourth, our responses were anonym-ous, making the issue of social desirability bias very un-likely [32]. Finally, we achieved an acceptable overall re-sponse rate of about 50%.Despite the studys strengths, there are some limitationsthat should be considered. First, our data collectionmethod did not allow for the interpretation of hiddenmeaning, as would have been possible if, for example,we had conducted in-depth qualitative interviews. Thus,our results could only be used to form hypothetical con-clusions and not to build theories [29], [30]. Second, thewording of our questionnaire is based on the deductiveassumptions that student empathy can be influenced bypositive and negative elements of medical education,situational barriers and facilitating situations. Thus, wemay have evoked students memories of certain experi-ences while excluding others. Third, our data collectionmethod may have produced a biased sample throughpositive self-selection of the respondents. Finally, al-though preliminary analysis of the students responsessuggests that their concepts of empathy are similar toours, we cannot prove that their understanding is thesame.Given the hypothetical nature of our conclusions, theywarrant validation or falsification in intervention studies.In-depth qualitative research should be done to deepenthe understanding of the learners perspective on em-pathy. The influence of medical training conditions onempathy is still underresearched [21].



5 ConclusionsThis exploratory study with German medical studentsfrom three different medical schools provides a pictureof the possible factors promoting and inhibiting studentempathy during medical education. Our results suggestthat a greater focus on learning and teaching in practice(e.g., by providing students with more opportunities forpractice experiences with patient contact) may effectivelyhelp students develop empathy. However, in order topromote students personal and professional growth,these experiences may need to be accompanied by suffi-cient opportunities for guided reflection and greater self-awareness. Our study develops hypotheses as a contribu-tion to future studies aimed at improvingmedical studentempathy and ultimately at more humane and betterquality care with good health outcomes.

6 AcknowledgementsWe are grateful to the 115 students who participated inthe survey and to Prof. Dr. Thorsten Schfer and Dr. DirkHallner of BU, Dr. Christoph Stosch of CU, and Dr. Marzel-lus Hofmann and Prof. Dr. Martin W. Schnell of WHU whowillingly answered our questions and helped us to reporton the medical curricula of their respective schools. Wewould like to thank Fawn Zarkov for her invaluable helpwith our use of English in this article and her translationsof the questionnaire and student statements. We wouldalso like to thank Ewa Juszczyszyn, who translated theEnglish original manuscript back into German, FabianHanneforth, who helped FA use software effectively, andFriederike Ahrweiler and Rico Queisser, who commentedon the figure.

7 Previous publicationPart of this study has previously been presented at theInternational Conference on Communication in Healthcareheld at St. Andrews in Scotland (2012); at Witten/Her-decke Universitys Faculty of Health Research Day heldinWuppertal, Germany (2012); and at theMixedMethodsInternational Conference held in Leeds, England (2011).

8 Competing interestsThe authors declare that they have no competing in-terests.

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Attachment

References1. Mercer SW, Reynolds WJ. Empathy and quality of care. Br J Gen

Pract. 2002;52Suppl:S9S13.

2. West CP, Shanafelt TD. The influence of personal andenvironmental factors on professionalism in medical education.BMC Med Educ. 2007;7:29. DOI: 10.1186/1472-6920-7-29

3. Gerok W, Huber C, Meinertz T, Zeidler H. Foundations of internalmedicin. In: Gerok W, Huber C, Meinertz T, Zeidler H (Hrsg).Internal medicine. 11th ed. Stuttgart: Schattauer; 2007. S.11

4. Classen M, Diehl V, Kochsiek K. Clinical examination. In: HallekM, Bhm M, Schmiegel W (Hrsg). Internal medicine. 6th ed.Mnchen: Elsevier Urban & Fischer; 2009. S.7

5. NeumannM, Bensing J, Mercer S, ErnstmannN, OmmenO, PfaffH. Analyzing the "nature" and "specific effectiveness" of clinicalempathy: A theoretical overview and contribution towards atheory-based research agenda. Patient Educ Couns.2009;74:339346. DOI: 10.1016/j.pec.2008.11.013

6. Cushing A, Mallinson CN. Communication. In: Kumar, PJ Clark,ML (Hrsg). Kumar & Clark's clinical medicine. 7th ed. Edinburgh:Saunders Elsevier; 2009. S.1114.

7. Longo DL, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson JL, Loscalzo J.The Practice of Medicine. In: Longo DL, Fauci A, Kasper D, HauserS, Jameson JL, Loscalzo J (Hrsg). Harrison's principles of internalmedicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. S.56

8. Neumann M, Scheffer C, Laengler A, Tauschel D, Joos S, Lutz G,Edelhuser F. Relevance and barriers of physician empathy indaily practiceCurrent state of research and qualitative surveyof physicians. Rehabilitation. 2010;49:326337. DOI:10.1055/s-0030-1263159

9. Neumann M, Edelhuser F, Tauschel D, Fischer MR, Wirtz M,Woopen C, Haramati A, Scheffer S. Empathy Decline and ItsReasons: A Systematic Review of StudiesWith Medical Studentsand Residents. Acad Med. 2011;86(8):9961009. DOI:10.1097/ACM.0b013e318221e615

10. Hojat M, Louis DZ, Markham FW, Wender R, Rabinowitz C,Gonnella CS. Physicians' Empathy and Clinical Outcomes forDiabetic Patients. Acad Med. 2011;86(3):359364. DOI:10.1097/ACM.0b013e3182086fe1

11. Rakel D, Barrett B, Zhang Z, Hoeft T, Chewning B, Marchand L,Scheder J. Perception of empathy in the therapeutic encounter:Effects on the common cold. Patient Educ Couns.2011;85(3):390397. DOI: 10.1016/j.pec.2011.01.009

12. West CP, Huschka MM, Novotny PJ, Sloan JA, Kolars JC,Habermann TM, Shanafelt TD. Association of Perceived MedicalErrors With Resident Distress and Empathy. JAMA.2006;296(9):10711078. DOI: 10.1001/jama.296.9.1071

13. Nightingale SD, Yarnold PR, Greenberg MS. Sympathy, Empathyand Physician Resource Utilization. J Gen Intern Med.1991;6:420423. DOI: 10.1007/BF02598163

14. Colliver JA, Willis MS, Robbs RS. Assessment of Empathy in aStandardized-Patient Examination. Teach Learn Med.1998;10:811. DOI: 10.1207/S15328015TLM1001_2

15. Hojat M, Gonnella JS, Mangione S, Nasca TJ, Veloski JJ, ErdmannJB, Callahan CA, Magee M. Empathy in medical students asrelated to academic performance, clinical competence andgender. Med Educ. 2002;36(6):522527. DOI: 10.1046/j.1365-2923.2002.01234.x

16. Medical School Objectives Project Writing Group. Report I:Learning Objectives for Medical Student Education. Guidelinesfor Medical Schools. Washington, D.C.: Association of AmericanMedical Schools; 1998. Zugnglich unter/available from: https://www.aamc.org/



17. Frank JR. The CanMEDS2005 physician competency framework.Better standards. Better physicians. Better care. Ottawa: TheRoyal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2005.

18. The Foundation Programme Committee of the Academy ofMedical Royal Colleges, in co-operation withModernisingMedicalCareers in the Departments of Health. Curriculum for thefoundation years in postgraduate education and training. London:Department of Health; 2007. Zugnglich unter/available from:http://www.dh.gov.uk

19. Working Group under a Mandate of the Joint Commission of theSwiss Medical Schools. Swiss Catalogue of Learning Objectivesfor Undergraduate Medical Training. Bern: The Commission;2008. Zugnglich unter/available from: http://sclo.smifk.ch/

20. American College of Obstetricians and Gynecologists. Empathyin women's healthcare. Committee opinion No. 480. ObstetGynecol. 2011;117(3):756761. DOI:10.1097/AOG.0b013e3182147865

21. Pedersen R. Empirical research on empathy inmedicineA criticalreview. Patient Educ Couns. 2009;76(3):307322. DOI:10.1016/j.pec.2009.06.012

22. Wear D, Zarconi J. Can Compassion be Taught? Let's Ask OurStudents. J Gen Intern Med. 2007;23(7):948953. DOI:10.1007/s11606-007-0501-0

23. Winseman J, Malik A, Morison J, Balkoski V. Students' Views onFactors Affecting Empathy inMedical Education. Acad Psychiatry.2009;33(6):484491. DOI: 10.1176/appi.ap.33.6.484

24. Afghani B, Besimanto S, Amin A, Shapiro J. Medical Students'Perspectives on Clinical Empathy Training. Educ Health(Abingdon). 2011;24(1):544.

25. Tavakol S, Dennick R, Tavakol M. Medical students'understanding of empathy: a phenomenological study.Med Educ.2012;46(3):306316. DOI: 10.1111/j.1365-2923.2011.04152.x

26. Lynn P, Horky S, Hagen M. Teaching Medical Students Empathy.Qualitative Analysis of 1st and 4th Year Perspectives. Chicago:International Conference on Communication in Healthcare 2011;2011. Poster.

27. Mayring P. Qualitative Content Analysis. Basics and Techniques.10th ed. Weinheim and Basel: Beltz Verlag; 2008.

28. Flick U. An Introduction to Qualitative Research. 2nd ed. Reinbekbei Hamburg: Rowohlt Taschenbuch Verlag; 2007.

29. NeumannM. Qualitative Short Survey (QSS). In: Wirtz MA (Hrsg).Dorsch. Dictionary of Psychology. Bern: Verlag Hans Huber; 2013.S.1279.

30. NeumannM, Goldblatt H, Edelhaeuser F, Lutz G, Scheffer C. TheQualitative Short Survey (QSS)A new method for regularevaluation in health communication. Med Encount.2011;25:6768.

31. Ahrweiler F, Neumann M, Goldblatt H, Hahn EG, Scheffer C.Determinants of physician empathy during medical education:hypothetical conclusions from an exploratory qualitative surveyof practicing physicians. BMC Med Educ. 2014;14:122. DOI:10.1186/1472-6920-14-122

32. Dillman DA. Mail and Internet Surveys. The Tailored DesignMethod. 2nd ed. New York: John Wiley & Sons; 2000.

33. Patton MQ. Qualitative Research & Evaluation Methods. 3rd ed.Thousand Oaks: Sage; 2002.

34. Chenot JF. Undergraduate medical education in Germany. GMSGer Med Sci. 2009;7:Doc02. DOI: 10.3205/000061

35. Green J, Thorogood N. Qualitative Methods for Health Research.2nd ed. Los Angeles: Sage; 2009.

36. Schttpelz-Brauns K, Koch R, Mertens A, Stieg M, Boonen A,Marienhagen J. Ethics in medical education research. GMS ZMed Ausbild. 2009;26(1):Doc08. DOI: 10.3205/zma000600

37. Stepien KA, Baernstein A. Educating for Empathy. A Review. JGen Intern Med. 2006;21:524530. DOI: 10.1111/j.1525-1497.2006.00443.x

38. Hojat M. Ten approaches for enhancing empathy in health andhuman services cultures. J Health Hum Serv Adm.2009;31(4):412450.

39. Neumann M, Goldblatt H, Karnieli-Miller O, Tauschel D,Edelhaeuser F, Lutz G, Scheffer C. "Empathy A Hands-onTraining": Format and Evaluation of an Experienced-basedLearning Approach. Med Encount. 2011;25:6768.

40. Dornan T, Littlewood S, Margolis SA, Scherpbier A, Spencer J,Ypinazar V. How can experience in clinical and communitysettings contribute to early medical education? A BEMEsystematic review. Med Teach. 2006;28(1):318. DOI: 10.1080/01421590500410971

41. Yardley S, Littlewood S, Margolis SA, Scherpbier A, Spencer J,Ypinazar V, Dornan T. What has changed in the evidence for earlyexperience? Update of a BEME systematic review. Med Teach.2010;32(9):740746. DOI: 10.3109/0142159X.2010.496007

42. Lutz GK, Edelhuser F, Scheffer C, NeumannM. Clinical reflectivetraining. A group-based approach to promote professionaldevelopmentamixed-method evaluation. St. Andrews, Scotland:International Conference on Communication in Healthcare 2012;2012.

43. Novack DH, Epstein RM, Paulsen RH. Toward CreatingPhysicianHealers: FosteringMedical Students' Self-awareness,Personal Growth and Well-being. Acad Med.1999;74(5):516520. DOI: 10.1097/00001888-199905000-00017

44. Shapiro J. Walking a mile in their patients' shoes: empathy andothering in medical students' education. Philos Ethics HumanitMed. 2008;3:10. DOI: 10.1186/1747-5341-3-10

45. Benbassat J, Baumal R. Enhancing Self-Awareness in MedicalStudents: An Overview of Teaching Approaches. Acad Med.2005;80(2):156161. DOI: 10.1097/00001888-200502000-00010

46. Mann K, Gordon J, MacLeod A. Reflection and reflective practicein health professions education: a systematic review. Adv HealthSci Educ Theory Pract. 2009;14(4):595621. DOI:10.1007/s10459- 007-9090-2

47. Saunders PA, Tractenberg RE, Chaterji R, Amri H, Harazduk N,Gordon JS, Lumpkin M, Haramati A. Promoting self-awarenessand reflection through an experiential Mind-Body Skills coursefor first yearmedical students.Med Teach. 2007;29(8):778784.DOI: 10.1080/01421590701509647

48. Bond AR, Mason HF, Lemaster CM, Shaw SE, Mullin CS, HolickEA, Saper RB. Embodied health: the effects of amind-body coursefor medical students. Med Educ Online. 2013;18:20699. DOI:10.3402/meo.v18i0.20699

49. Pedersen R. Empathy development in medical educationAcritical review. Med Teach. 2010;32(7):593600. DOI:10.3109/01421590903544702



Corresponding author:Florian AhrweilerWitten/Herdecke University, Faculty of Health, School ofMedicine, Institute for Integrative Medicine, IntegratedCurriculum for Anthroposophic Medicine,Alfred-Herrhausen-Strae 50, 58448 Witten, [email protected]

Please cite asAhrweiler F, Scheffer C, Roling G, Goldblatt H, Hahn EG, Neumann M.Clinical practice and self-awareness as determinants of empathy inundergraduate education: A qualitative short survey at three medicalschools in Germany. GMS Z Med Ausbild. 2014;31(4):Doc46.DOI: 10.3205/zma000938, URN: urn:nbn:de:0183-zma0009384

This article is freely available fromhttp://www.egms.de/en/journals/zma/2014-31/zma000938.shtml

Received: 2013-09-22Revised: 2014-07-15Accepted: 2014-07-18Published: 2014-11-17

Copyright2014 Ahrweiler et al. This is an Open Access article distributed underthe terms of the Creative Commons Attribution License(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). Youare free: to Share to copy, distribute and transmit the work, providedthe original author and source are credited.



Klinische Praxis und Selbstwahrnehmung alsEinflussfaktoren von Empathie im Medizinstudium: EineQualitative Kurzumfrage an drei deutschen Universitten

Zusammenfassung

Ziel der Studie: rztliche Empathie ist ein Outcome-relevantes Ziel dermedizinischen Ausbildung. Faktoren, die die rztliche Empathie frdern

Florian Ahrweiler1,2

Christian Scheffer1,3oder hemmen, sind jedoch vor allem in Deutschland noch nicht ausrei-

Gudrun Roling1chend erforscht. In der vorliegenden Studie untersuchten wir dieHadass Goldblatt4Sichtweise deutscher Medizinstudentinnen und -studenten auf die

Faktoren, die ihre Empathie frdern und hemmen und darauf, in welcherBeziehung ihre Erfahrungen zu den jeweiligen Curricula standen.

Eckhart G. Hahn5

Melanie Neumann6Methoden: Es wurde eine qualitative Kurzumfrage an drei Universittendurchgefhrt: an der Ruhr-Universitt Bochum, an der Universitt zuKln und an der Universitt Witten/Herdecke. Die Studierenden wurden 1 Universitt Witten/Herdecke,

Fakultt fr Gesundheit,gebeten, einen anonymen Fragebogen mit offenen Fragen ber Ausbil-dungsinhalte und Situationen whrend ihres Medizinstudiums auszu- Department fr Medizin,

Institut fr Integrativefllen, die einen positiven oder negativen Einfluss auf ihre EmpathieMedizin, Integrierteshatten. Die Daten wurden mit einer qualitativen Inhaltsanalyse nach

Green und Thorogood ausgewertet. Begleitstudium frAnthroposophische Medizin,Witten, Deutschland

Ergebnisse: Insgesamt nahmen 115 Studierende an der Umfrage teil.Die Befragten gaben an, dass eine praxisorientierte Ausbildung mit

2 Augusta-Kranken-Anstalt,Medizinische Kliniken,Bochum, Deutschland

Patientenkontakt sowie Lehre mit Bezug zur klinischen Praxis und derSichtweise der Patienten ihre Empathie frderten, whrend das Fehlendieser Faktoren ihre Empathie hemmte. Auch die persnliche Reaktionder Studierenden auf die Patienten, wie Sympathie fr oder Abneigung 3 Gemeinschaftskrankenhaus

Herdecke, Abteilung frgegen Patienten, Vorurteile und die innere Haltung wurden als Einfluss-Innere Medizin,faktoren auf ihre Empathie betrachtet. Obwohl jede Universitt einenAusbildungsstation franderen Ansatz bei der Vermittlung sozialer Kompetenzen verfolgt, er-Integrative Medizin,Herdecke, Deutschland

gaben sich aus den Antworten der jeweiligen Studierenden keine rele-vanten Unterschiede bezglichmglicher Einflussfaktoren von Empathie.

4 University of Haifa, Faculty ofSocial Welfare & Health

Schlussfolgerung: Mehr Lehre mit Praxisbezug und hufigerer Patien-tenkontakt knnten sich frdernd auf die Empathie der Studierenden

Sciences, Department ofNursing, Haifa, Isarael

auswirken. Sie bentigen Untersttzung bei der Entwicklung einer the-rapeutischen Beziehung zum Patienten sowie im Umgangmit den eige-nen Gefhlen und Einstellungen. Solch eine Untersttzung knnte in 5 Universittsklinikum

Erlangen, Gesellschaft frForm von Praxisreflektion stattfinden, um die Selbstwahrnehmung zuBerufliche Fortbildung,frdern. Um diese hypothetischen Schlussfolgerungen zu evaluieren ist

weitere Forschung notwendig. Forschung und Entwicklunge.V. an der Medizinischen

Schlsselwrter: Empathie, Medizinstudium, Medizinstudenten,praxisorientiertes Lernen, Selbstwahrnehmung

Klinik 1, Erlangen,Deutschland

6 Universitt Witten/Herdecke,Fakultt fr Gesundheit,Witten, Deutschland


ForschungsarbeitThis is the translated (German) version.

The original (English) version starts at p. 1.OPEN ACCESSHumanmedizin

1 EinleitungEmpathie gilt als wesentlicher Aspekt einer guten undeffektiven Kommunikation und als ein Eckstein fr einequalitativ hochwertige medizinische Versorgung [1], [2],[3], [4], [5], [6], [7]. Nach Mercer und Reynolds umfasstEmpathie folgende Fhigkeiten:

1. Verstndnis fr die Situation des Patienten, seinerSichtweise und Gefhle (und der ihnen zugeschriebe-nen Bedeutungen);

2. Vermittlung dieses Verstndnisses und berprfungauf Richtigkeit sowie

3. helfendes (therapeutisches) Handeln gegenber demPatienten, das auf diesem Verstndnis basiert [1] p.S11.

Die bedeutende Stellung, die Empathie in der medizini-schen Versorgung hat, wird von Studien belegt, die in denvergangenen Jahrzehnten durchgefhrt wurden und indenen ein positiver Zusammenhang zwischen rztlicherEmpathie und besseren Behandlungsergebnissen empi-risch nachgewiesen wurde. Beispiele dafr sind:

Bessere Compliance und Zufriedenheit der Patienten[8], [9]

Bessere Patienten-Befhigung und Krankheitsbewlti-gung [8], [9]

Besserer Informationsaustausch zwischen Arzt undPatient [8], [9]

Leichtere und przisere Diagnosestellung [8], [9] Bessere physische und psychische Gesundheit [8], [9] Besserer Stoffwechselstatus bei Diabetespatienten

[10] Krzerer und leichterer Verlauf von Erkltungen [11]

Studien zufolge fhrt rztliche Empathie zu einer reduzier-ten Wahrscheinlichkeit fr selbst wahrgenommene Be-handlungsfehler [12] und mglicherweise auch zu einereffizienteren Ressourcennutzung [13]. Andere Untersu-chungen zeigten eine Verbindung zwischen der EmpathievonMedizinstudierenden und einer besseren Bewertungvon Anamnese und klinischer Untersuchung durch Pati-enten [14] sowie einer generell besseren klinischenLeistungsbewertung [15].Diese Erkenntnisse haben zur Folge, dass Berufsverbndemehrerer Lnder Empathie in die Ziele rztlicher Ausbil-dung einschlieen [16], [17], [18], [19], [20]. Daherwurden auch Studien durchgefhrt, um die Entwicklungund die Vernderung der Empathie whrend der medizi-nischen Ausbildung zu untersuchen. In einem systemati-schen Review zweier Autoren dieses Artikels und ihrerKollegen wurden 18 solcher Studien ermittelt [9]. Sech-zehn dieser Studien berichteten von einem statistischsignifikanten Rckgang der selbst eingeschtzten Empa-thie von Medizinstudierenden und Assistenzrzten wh-rend ihrer Aus- und Weiterbildung. Zwei signifikanteFaktoren, die diesen Rckgang beeinflusst haben, warenzum einen Belastungssituationen der Studenten und As-sistenzrzte, und zum anderen der Beginn der klinischenPraxisphase des Studiums.

Obwohl eine Reihe von Studien eine Beeinflussung derEmpathie durch dasMedizinstudium aufzeigt, haben nurwenige eine tiefgehende, qualitative Untersuchung kon-kreter Aspekte dermedizinischen Ausbildung einbezogen,die Empathie entweder frdern oder hemmen. In nochweniger Studien wurden diese Faktoren aus der Sichtvon Medizinstudierenden verschiedener Universittenuntersucht [21]. In unserer narrativen MEDLINE-Recher-che am 19. September 2013 ber MEDPILOT (http://www.medpilot.de) nutzten wir die Syntax (empathy ORcompassion OR sympathy) AND (medical AND education)AND (doctor* OR physician* OR student*) AND (opinion*OR view* OR perspective* OR (empirical AND research)OR (data AND collection) OR (qualitative AND research)).Wir fanden lediglich vier Studien, die die PerspektiveStudierender auf Einflussfaktoren von Empathie oderMitleid untersucht hatten. Drei von ihnen waren in denVereinigten Staaten [22], [23], [24] durchgefhrt wordenund eine in Grobritannien [25].Die wichtigsten Ergebnisse der Arbeit von Wear und Zar-coni [22] waren, dass Vorbilder und das Fehlen einerMglichkeit ber Erfahrungen zu reflektieren den grtenEinfluss auf das Mitgefhl von Studenten hatten. NachWinseman et al. [23] waren die Faktoren, die Empathieam meisten beeinflussten, Betreuung und klinische Er-fahrungen, die die beruflicheWeiterentwicklung frdernsowie persnliche Beziehungen, Erfahrungen undberzeugungen [23] S. 486. Die Studierenden, die inder Studie von Tavakol et al. [25] befragt wurden, gabenan, dass fehlende klinische Praxis und persnliche Fak-toren, wie Druck, Erschpfung sowie intellektuelle Distanz,Hindernisse fr ihre Empathie darstellten. Sie erwhnten,dass es hilfreich war, wenn die Ausbildung auch die Arzt-Patienten-Beziehung bercksichtigte. Afghani et al. [24]berichteten, dass Zeitmangel und zu wenige positiveVorbilder Hindernisse fr die Empathie der Studierendendarstellten. Die Studierenden brauchten nach ihren Er-gebnissen mehr Schulung mit schwierigen Situationenumzugehen, wie dem berbringen von schlechten Nach-richten und dem Umgang mit fordernden Patienten. DieErgebnisse dieser vier Studien stimmen auch mit derUntersuchung von Lynn et al. [26] berein, nach der kli-nische Praxis, Selbstreflexion und Vorbilder die Empathieder Studierenden strken, whrend ein biomedizinischerFokus, zu wenig Zeit fr Reflexion und das Fehlen vonVorbildern diese behindern.Unseres Wissens hat bisher keine Studie Empathie fr-dernde und hemmende Faktoren aus der Sichtweise vonMedizinstudierenden in Deutschland oder den Einflussunterschiedlicher Lehrplne auf Empathie von Medizin-studierenden untersucht. Da qualitativeMethoden beson-ders fr die explorative Untersuchung von Forschungsge-bieten, die bisher wenig Beachtung fanden, geeignet sind[27], [28], haben wir eine hypothesengenerierende qua-litative Studie durchgefhrt, die folgende Punkte unter-suchte:

1. Welche Ausbildungsinhalte und situationsbezogeneFaktorenwerden von deutschenMedizinstudierenden


Ahrweiler et al.: Klinische Praxis und Selbstwahrnehmung als Einflussfaktoren ...

als frdernd oder hemmend fr Empathie gegenberPatienten erlebt?

2. In welchem Zusammenhang steht deren Sichtweisezu den Unterschieden zwischen den jeweiligen medi-zinischen Lehrplnen?

2 Methoden

2.1 Fragebogen

Fr diese Studie fhrten wir eine Qualitative Kurzumfrage(Qualitative Short Survey, QSS) [29], [30] durch undnutzten dazu einen Fragebogen mit offenen Fragen. Die-ser ursprnglich fr praktizierende rzte und zur Evalua-tion von medizinischen Lehrveranstaltungen entwickelteFragebogen [8], [30], [31] vereinte mehrere Vorteile [29],[30]:

Die Nutzung von Fragebgen wahrt Anonymitt, undbei schriftlichenBefragungen ist dieWahrscheinlichkeitvon Verzerrungen durch sozial erwnschtes Antwort-verhalten geringer als bei Interviews [32].

Fr ein qualitatives Interview bentigt man gewhnlich11,5 Stunden pro Studienteilnehmer. Unser Fragebo-gen konnte innerhalb von 1520Minuten beantwortetwerden, so dass er in den Zeitplan der Studentenpasste und vor Ort ausgefllt werden konnte (sieheAbschnitt 2.2).

Die QSS ermglicht einen Vergleich unterschiedlicherUntergruppen, was eines der Ziele der vorliegendenStudie war.

Die QSS eignet sich auerdem gut dazu, mit wenigenFragen eine einfache Exploration eines neuen For-schungsgebiets [30] durchzufhren.

Obwohl Tiefen- und Fokusgruppeninterviews einebessere Theoriebildung ermglicht htten als die Ex-ploration von Hypothesen, htten sie mehr Datenhervorgebracht, als wir tatschlich verwerten konnten.Auerdem erlaubten unsere zur Verfgung stehendenfinanziellen und personellen Mittel nicht diese Art vonInterviews.

Fr die vorliegende Studie nutzten wir eine angepassteVersion des ursprnglichen Fragebogens [8], [31]. Erbestand aus drei Seiten und beinhaltete vier offene Fra-gen ber Empathie, einige soziodemographische Fragenund eine Likert-Skala zu den vermuteten Auswirkungenvon Empathie auf denGesundheitszustand von Patienten.Am Ende des Fragebogens gab es eine weitere Frage, dienicht mit Empathie im Zusammenhang stand. (Die deut-sche Originalversion ist im Anhang, Abschnitt A, diesesArtikels zu finden.) Fr die Ziele der vorliegenden Studiehaben wir die Antworten der Studenten auf die zwei fol-genden Fragen analysiert:

1. Durch welche Ausbildungsinhalte in deinemStudiumwurde und wird deine Empathie sowohl positiv alsauch negativ beeinflusst?

2. Welche Barrieren erlebst du in deinemStudium, dichempathisch gegenber Patienten zu verhalten und in

welchen Situationen gelingt dir Empathie besondersgut?

2.2 Sampling und Datenerhebung

Die Teilnehmer der Studie wurden durch ein mixedstratified purposeful random sampling ausgewhlt [33]S. 230-246. Das heit, wir betrachteten Studierendeverschiedener Universitten und verschiedener Semesterals Subgruppen (stratified), die Auswahl fand vor Ortjedoch zufllig (purposeful random sampling) statt. Dafr uns die Assoziationen zwischen den Erfahrungen derStudierenden und den unterschiedlichen medizinischenCurricula von Interesse waren, befragten wir Studierendeaus drei unterschiedlichen deutschen medizinischenStudiengngen: Dem Regelstudiengang (gem der Ap-probationsordnung fr rzte) an der Ruhr-Universitt Bo-chum (RUB) und den Modellstudiengngen (gem 41der Approbationsordnung) an der Universitt zu Kln(UzK) sowie an der Universitt Witten/Herdecke (UW/H).Einzelheiten ber wesentlicheMerkmale dieser verschie-denen Curricula beschreiben wir im Anhang, Abschnitt B.Auch Chenot [34] gibt eine bersicht ber das Medizin-studium in Deutschland. Das Hauptziel unseres Samp-lings war, dass die Verteilung der Befragten im Bezug aufden Fortschritt im Studium (das heit, die Anzahl derabsolvierten Fachsemester) und in Bezug auf die besuch-te Universitt ausgeglichen war.Die Hauptdatenerhebung fand im Januar und Februar2011 statt. Im Februar undMrz 2012 wurden zustzlich15 Studierende aus dem sechsten Studienjahr befragt,weil diese im Sample unterreprsentiert waren. Einer derAutoren (FA) sprach Medizinstudierende am Campus anund fragte, ob sie an einer Studie ber ihre Erfahrungenmit Empathie gegenber Patienten teilnehmen wollten.Die Studierenden wurden gebeten, den Fragebogen um-gehend auszufllen.

2.3 Beschreibung des Samples

An der Umfrage nahmen insgesamt 115 Studierende teil.39 (34%) waren von der RUB, 39 (34%) von der UzK und37 (32%) von der UW/H. Die Rcklaufquote betrug 50,7%der auf den jeweiligen Campi angesprochenen Studieren-de. Weitere soziodemographische Daten finden sich inTabelle 1.

2.4 Datenanalyse

Alle Antworten aus den Interviews wurden von einemAutor (FA) transkribiert. Da das Ziel der vorliegendenStudie war, die Schlsselthemen [35] mit Bezug auf un-sere Fragestellung zu beschreiben und aus diesen Ergeb-nissen Hypothesen zu entwickeln, wurden die Transkriptemit der thematischen Inhaltsanalyse nach Green undThorogood [35] analysiert. Drei der Autoren (FA, MN undGR) waren am Analyseprozess beteiligt. Zunchst wurdendie Transkripte unabhngig voneinander kodiert undHauptthemen sowie spezifische Faktoren, die mit der



Tabelle 1: Soziodemographische Daten der Befragten

Empathie der Medizinstudierenden in Zusammenhangstanden, identifiziert (siehe Anhang, Abschnitt C, mit demkompletten Kodierschema). FA analysierte beide Fragenund benutzte dazu RQDA (http://rqda.r-forge.r-project.org/), eine Software zur qualitativenDatenanalyse.MN und GR kodierten und analysierten jeweils eine derbeiden Fragen. Als nchstes fand ein Treffen aller dreiAutoren statt, bei dem sie ihre Ergebnisse diskutiertenund berprften. Differenzen wurden errtert, bis einKonsens gefunden wurde.Um die Antworten der Studierenden unterschiedlicherUniversitten zu vergleichen, verglichen wir die Hufigkei-ten jedes Kodes in den drei Gruppen. RQDA (http://rqda.r-forge.r-project.org/) wurde genutzt, um die qualita-tiven Daten zu kodieren, und Sqliteman (http://sourceforge.net/projects/sqliteman/), eine Datenbank-bearbeitungssoftware, wurde zur deskriptiven quantitati-ven Analyse genutzt. Die Statistiksoftware R (http://www.R-project.org/) nutzten wir zur Analyse der sozio-demographischen Daten.

2.5 Ethikantrag

DieDatenerhebung fand anonymund in bereinstimmungmit dem Bundesdatenschutzgesetz statt. Die Teilnahmewar freiwillig und ohne negativen Konsequenzen beiNichtbeantwortung fr die Befragten. Alle Teilnehmerkonnten selbst bestimmen, wie viel Zeit sie fr die Beant-wortung der Fragen aufwenden und wie viele persnlicheDetails sie preisgeben wollten. Die aktuelle Forschungs-praxis undGesetzgebung in Deutschland erfordern keinenEthikantrag fr solch eine Studie [36].

3 ErgebnisseDie Antworten fielen hinsichtlich der Form und Lngeunterschiedlich aus. Whrend einige Teilnehmer wenigeStichworte aufschrieben, antworteten andere erzhlendin ganzen Phrasen und Stzen, einige taten beides. Durchdie Analyse der Antworten wurden 84 Faktoren, die Ein-

fluss auf die Empathie der Befragten hatten, identifiziert.Diese wurden insgesamt 880 Mal aufgefhrt. Die zehnam hufigsten aufgefhrten Faktoren finden sich in Ta-belle 2. Aus der Analyse ergaben sich die folgenden vierHauptthemen:

1. Ein praxisorientiertes Medizinstudium hat einen posi-tiven Einfluss auf die Empathie der Studierenden.

2. Die Gefhle der Studierenden, ihre Haltung und ihrVerhalten gegenber Patienten knnen ihre Empathieverstrken oder behindern.

3. Individuelle berufliche und persnliche Erfahrungender Studierenden knnen ihre Empathie hemmenund/oder frdern.

4. Menschlichkeit in der Lernumgebung strkt Empathie.

Die folgenden Abschnitte bieten eine Beschreibung derspezifischen Faktoren, die Empathie beeinflussen, undder Unterschiede zwischen den Antworten der drei Stu-dentengruppen. Das komplette Kodierschema und weite-re AussagenStudierender finden sich imAnhang, Abschnit-te C und D.

3.1 Praxisorientiertes Medizinstudium

Die Antworten der Studierenden hinsichtlich des Einflus-ses ihres Studiums auf ihre Empathie lassen sich aufeinen gemeinsamenHauptfaktor zurckfhren: Der Gradder Praxisorientierung, den die Strukturen und der Inhaltdes Curriculums aufwiesen. Die Studierenden empfandenpraktische Erfahrung und Patientenkontakt ebenso alsEmpathie frdernd wie Lehre mit Bezug zur klinischenPraxis und zur Patientenperspektive. Im Gegensatz dazuwurde das Fehlen dieser Elemente als negativer Einfluss-faktor gewertet. Viele der Befragten drckten dies in nurwenigenWorten aus und bezogen sich dabei auf klinischeund ambulante Famulaturen, Unterricht amKrankenbett,Untersuchungskurse und das Praktische Jahr. Mancheder Befragten beschrieben die positiven Aspekte prakti-scher Erfahrung ausfhrlicher. Dabei brachten sie zumAusdruck, dass von ihnen beobachtetes rzteverhaltengegenber Patienten und mehr noch ihre eigenen Erfah-



Tabelle 2: Die zehn am hufigsten erwhnten Einflussfaktoren fr Empathie

rungen im Patientenkontakt ihre Empathie wachsen lie-en, vor allem wenn eine Reflexion ber diese Erfahrun-gen mit ihren Ausbildern stattfand.

Vor allem im Allgemeinarztpraktikum konnte ichdurch hufigen Patientenkontakt meine Empathieschulen, von sehr groer Bedeutung war dabei dieReflexion mit dem Lehrarzt, da ich so meine Empfin-dungen besttigen oder verwerfen konnte. (Studie-rende/r Nr. 78)

Der am hufigsten angefhrte Faktor, der die Empathievon Studierenden strkt, waren spezielle Lehrveranstal-tungen zur Arzt-Patienten-Interaktion (siehe Tabelle 2).Die Antworten der Studierenden zeigen, dass jede Univer-sitt ihren eigenen Ansatz verfolgt, um die Studierendenauf die klinische Praxis und einen professionellen Patien-tenkontakt vorzubereiten (siehe Tabelle 3mit den univer-sittsspezifischen Elementen der jeweiligen Curricula).Einige Befragte gaben an, dass eine solche Lehrveranstal-tungen zu theoretisch und nicht nah genug am Patientensind.

,Psychosoziale Medizin': Filme und Gesprch, aberdistanziert. Frdert Empathie fraglich (Studierende/rNr. 35)

Ferner gaben die Befragten an, dassmanche Pflichtfcherdes Curriculums einen positiven oder negativen Einflussauf Empathie haben knnen (siehe Tabelle 4). Fcher,in denen der Schwerpunkt auf der Praxis und der Bezie-hung zum Patienten liegt, galten als Empathie frdernd,whrend Fchermit wissenschaftlichem Fokus als Nega-tivfaktoren angesehen wurden. Aussagen ber das FachAnatomie zeigen, wiewichtig erfahrungsbezogenes Lernenist. Der Prparierkurs wurde von einigen als Empathie-frdernd eingestuft, obwohl dieses Fach generell alshemmend galt. Einer der Befragten gab sogar an, dasssich hierbei zum ersten Mal die Gelegenheit zu einer Pa-tientenbeziehung ergab.

Ich denke das Semester mit dem Inhalt der Makro-skopischen Anatomie, in der man direkt mit einem

wenn auch toten Patienten das erste Mal in ,Kontakt'tritt, trgt deutlich dazu bei, den Studenten (alsomich)mit Respekt und Verstndnis fr diese Spende zu er-fllen (Studierende/r Nr. 40)

3.2 Gefhle der Studierenden, ihre Haltung undihr Verhalten gegenber Patienten

Viele Studierende gaben an, dass die Haltung und dasVerhalten der Patienten ihre Fhigkeit Empathie zuempfinden beeinflussten. Wenn ein Patient sich zumBeispiel freundlich, offen und ehrlich verhielt, dannstrkte sein Verhalten die Empathie des Gegenbers.Patienten, die fordernd, unfreundlich und unkommunika-tiv waren und daher als schwierige Patienten (Studie-rende/r Nr. 86) galten, hemmten die Empathie. MancheStudierende schrieben, dass es kooperative und compli-ante Patienten einfacher machten Empathie zu empfin-den, unkooperative, nicht-compliante Patienten dage-gen wurden als Barriere fr Empathie angesehen.

wenn der Patient nach lngerem Zureden immernoch nicht verstehen will, was der Arzt von ihm ver-langt oder wie der Arzt ihm eigentlich helfen will wenn sich der Patient gegen alles strubt (Studieren-de/r Nr. 40)

Patientenmit psychiatrischen Erkrankungen, wie Demenz,Depressionen sowie Alkohol- und Drogenabhngigkeit,stellten nach Aussage mancher Befragten die Fhigkeitmit ihnen mitzufhlen auf die Probe. Dasselbe galt frPersonen mit einem kriminellen Hintergrund. Einige Stu-dierende sagten, es sei einfacher, Kindern oder lterenPersonen gegenber empathisch zu sein. Schwere odertdliche Erkrankungen machten es fr mache Befragteneinfacher Empathie zu zeigen; fr andere wirkten sichderartige Situationen erschwerend aus.

Bei Patienten mit schwerer Krankheit, die ,Familien-kontakt' brauchen, die keinen sozialen Kontakt haben.Die brauchen Empathie. (Studierende/r Nr. 42)



Tabelle 3: Spezifische Inhalte und Techniken zur Ausbildung Studierender im Bereich der Arzt-Patienten-Interaktion an den dreiUniversitten [a]

Tabelle 4: Fcher innerhalb des formalen Curriculums, die eine positive (+) und/oder negative (-) Wirkung auf Empathie haben

Wie in dieser letzten uerung spielten teilweise dieEmotionen der Studierenden eine Rolle bezglich ihresempathischen Verhaltens. Die Haltung der Patienten, ihrVerhalten und andere Eigenschaften riefen eine urteilen-de Haltung und damit verbundeneGefhle in den Studie-renden hervor, die dann wiederum ihre Empathie zumPatienten beeinflussten. Tatschlich berichteten die Be-fragten, dass sie Antipathie und eine negative Haltungim Allgemeinen gegenber Patienten als Hindernis frihre Empathie empfanden. Einige Studierende gaben an,dass sie Schwierigkeiten hatten, Patienten gegenberempathisch zu sein, wenn sie selbst voreingenommenwaren. Dies war zum Beispiel dann der Fall, wenn dieStudierenden derMeinung waren, dass der Patient selbstfr seinen Zustand verantwortlich und durch sein eigenesVerhalten krank geworden war, wenn der Patient hinsicht-

lich seiner Beschwerden bertrieb (Studierende/r Nr. 42)oder wenn er offensichtlich nicht ernsthaft krank war.

Als ich gesehen habe, wegen welcher Lappalienmanche Patienten den Arzt aufsuchen (Schnupfenz.B.), hat meine Empathie gelitten. (Studierende/rNr. 82)

Sympathie und Identifikation mit dem Patienten wurdenim Gegensatz dazu als Empathie frdernd empfunden.Gemeinsame Interessen oder Erfahrungenmit dem Pati-enten (zum Beispiel ein hnliches Bildungsniveau, odereine hnliche eigene oder familire Krankheitsgeschichte)halfen den Studierenden eine Verbindung zum Patientenaufzubauen, ebensowie ein hnliches Alter oder dasselbeGeschlecht. Sich wiederholender Kontakt mit Patientenund wenn die Begegnungmit einem Patienten die Studie-renden berhrt hatte (zum Beispiel, wenn man das Ge-



fhlt hatte, der Patient brauchte die Hilfe und Aufmerk-samkeit) wurden auch als hilfreich empfunden. Einigeder Befragten beschrieben auch spezifisches Verhaltengegenber Patienten als Empathie strkend: ihnen zuzu-hren, Interesse zu zeigen, sie ernst zu nehmen und offenund aufmerksam sein.

3.3 Individuelle berufliche und persnlicheErfahrungen der Studierenden

Gefhle und Verhaltensweisen, die mit beruflichen undpersnlichen Erfahrungen verbunden waren, wurden alsEmpathie beeinflussend beschrieben. Zum Beispiel fieles einigen Studierenden schwer, eine Balance zwischenberhrendemPatientenkontakt einerseits und angemes-sener Distanz andererseits zu finden. Diese Problemetraten zum Teil durch fehlende Erfahrung im Patienten-kontakt oder durch Schwierigkeiten im Umgang mit deneigenen Emotionen auf.

Fehlender Abstand durch fehlende Erfahrung fhrtzur Unsicherheit und so leicht zur ,Abschottung'.(Studierende/r Nr. 12)

Einen negativen Einfluss hatten einigen Befragten zufolgeauch Gefhllosigkeit, Ekel und Unsicherheit. Einer derStudierenden gab an, dass der Umstand, neu auf einerKrankenstation zu sein, seine Empathie blockierte, weiler zu sehr damit beschftigt war, sich selbst zurechtzufin-den. Zeitdruck wurde von vielen Studierenden (siehe Ta-belle 2) als negativer Einflussfaktor zitiert, whrend dieTatsache, gengend Zeit zu haben, als positiver Einflussgewertet wurde. Auerdemwirkten sich unerfllte Bedrf-nisse, wie Mdigkeit und Erschpfung, hemmend auf dieEmpathie der Studierenden aus. Dagegen wurden Ausge-glichenheit, gute Laune (Studierende/r Nr. 96) und dasGefhl von Sicherheit als positive Einflsse gewertet. Einebetrchtliche Zahl der Studierenden gab an, dass Leis-tungs-, Prfungs- und LerndruckHindernisse fr Empathiewaren. Andere betrachteten Stress generell als ein Hin-dernis.

Zeitdruck, weil man an nchste Aufgaben denkt:,Stressgedanken' (Studierende/r Nr. 63)

Auf der persnlichen Ebene berichteten einige der Befrag-ten, dass Reflexion, entweder ber ihr eigenes Verhaltenoder ber das von rzten, ihnen half ihre Empathie zusteigern. Die Biografien und Persnlichkeiten der Studie-renden wurden auch erwhnt, insbesondere dann, wennnach Meinung der Befragten sich Empathie vor demMedizinstudium entwickelte:

Empathie kommt aus der Erziehung, aus der Fami-lie und dem Freundeskreis. Im Studium lernt manMedizin, nicht Empathie, die kannman nicht lernen.(Studierende/r Nr. 61)

3.4 Menschlichkeit in der Lernumgebung

Die Lernumgebung der Studierenden war ein weitererFaktor, der als Empathie-beeinflussend angesehenwurde.Generell galt, dass eine Lernumgebung mit menschli-chen Interaktionen (Studierende/r Nr. 70) zwischen den

Lehrenden und den Studierenden als positiv bewertetwurde. Dazu gehrten der Austausch und der Kontaktunter Kommilitonen, empathisches Verhalten und eineempathische Atmosphre auf der Station sowie die Tat-sache, dass die Studierenden von den Dozenten mit ih-rem Namen angesprochen wurden. Eine positive Rollespielte auch eine gute Kommunikation mit dem Pflege-personal und Kollegen anderer Berufsgruppen. In einerUmgebung, in der die Kommunikation mit den Kommili-tonen dagegen negativ war (in der zumBeispiel Vorurteileder Studierenden verstrkt wurden), in der die Studieren-den mit hierarchiegeprgtem Verhalten von rzten undProfessoren konfrontiert waren, oder in der sie keineadquate Anleitung erfuhren, war studentische Empathienegativen Einflssen ausgesetzt.Einen Einfluss schien auch die Form zu haben, wie Stu-dierende rzte im Umgang mit Patienten erleben. Vieleder Befragten fhrten Beispiele an, in denen rzte Empa-thie zeigten oder in denen es ihnen an Empathie fehlte.Whrend das Zeigen von Empathie die studentischeEmpathie strkte, bildete ihr Fehlen ein Hindernis. Einigegaben jedoch an, dass nicht-empathisches Verhalten vonrzten ihnen half ihre eigene Empathie zu entwickeln,weil ihnen klar wurde, wie sie nicht mit Patienten umge-hen wollten.

Von Dozenten/Professoren abhngig. Manche brin-gen es rein, weil sie es selbst leben. Andere: SachlicheWissensvermittlung, Patient ist eine ,Sache' (Studie-rende/r Nr. 59)

Darber hinaus wurde die Vernachlssigung der Indivi-dualitt von Patienten durch Konzentration auf wissen-schaftliche Aspekte statt auf den Patienten, und das Be-handeln von Patienten wie ein Objekt (Studierende/rNr. 12) als negativer Einfluss empfunden. Die Bercksich-tigung der individuellen Bedrfnisse der Patienten wurdehingegen als positiver Einfluss genannt. hnlich war esin Situationen, in denen der Fokus auf medizinischenFakten liegt (z.B. Lehrsituationen, Visite, diagnostischeEingriffe). Diese wurden ebenfalls als Hindernisse ge-nannt, ebenso wie fehlende Privatsphre fr Patienten,zum Beispiel whrend des Unterrichts am Krankenbett.

berfrachtungmit naturwissenschaftlichen patholo-gischen Inhalten ohne Patientenbezug, Lebensqualittwird nachrangig beachtet Unterricht am Kranken-bett[:] Hier steht das Krankheitsbild im Mittelpunktund nicht der Patient (Studierende/r Nr. 31)

Im Gegensatz dazu wurden wiederholt Situationen, dieden Patientendialog frdern, vor allem in ruhiger undprivater Umgebung, als positiv genannt.

Ein ruhiger Moment mit Zeit, kein Druck, Privatsph-re, Vertrauen (Voraussetzung fr ffnung, undMittei-lung Voraussetzung fr Empathie) (Studierende/rNr. 43)



3.5 Unterschiede in den Antworten zwischenden Studierenden der drei Universitten

Der Vergleich der Antworten von den Studierenden derRUB, der UzK sowie der UW/H zeigte, dass die Studieren-den von allen drei Hochschulen in etwa gleich hufig denEinfluss der Lehre zur Arzt-Patienten-Interaktion sowieLehre mit Bezug zur Praxis und/oder zu Patienten nann-ten. Von den Studierenden der RUBwurde das FachgebietMedizinische Psychologie (hauptschlich hier erhaltensie Lehre zur Arzt-Patienten-Interaktion), der Einfluss derSchwere der Erkrankung, die Compliance der Patientensowie die Gefhle und Emotionen von Studierenden ftergenannt als von den Teilnehmern von den anderen beidenHochschulen. Die Befragten der UzK und UW/H schriebenmehr ber ihre Erfahrungen mit rzten und Dozenten(Vorbilder eingeschlossen), den Zeitfaktor, ihre Sympathiezu und Abneigung gegenber Patienten, mit Patientengemeinsame Erfahrungen und Interessen sowie ihre Re-aktionen auf Anforderungen des Studiumsund amArbeits-platz. Von den Studierenden der UzK wurden auerdemhufiger als von anderen die unerfllten BedrfnisseStudierender genannt. ImGegensatz zu den Studierendender UzK und RUB gaben diejenigen der UW/H selteneran, sie knnten unsere Fragen nicht beantworten (zumBeispiel, weil sie nicht ber gengend Erfahrung verf-gen). Sie erwhnten jedoch hufiger die praktische Erfah-rung mit Patientenkontakt (vor allem das Gesprch mitPatienten) und dieWichtigkeit ausreichender Privatsph-re. Auerdem berichteten sie hufiger ber ihre Erfahrun-gen in Bezug auf Nhe und Distanz zu Patienten, berihre Haltung gegenber Patienten und darber, wie ihrFachwissen ihre Empathie beeinflusste.

4 DiskussionDie vorliegende explorative Studie untersuchte die sub-jektive Wahrnehmung Medizinstudierender an dreideutschen Universitten in Bezug auf Faktoren, die ihreEmpathie whrend ihres Studiums positiv und negativbeeinflussen. Die Analyse ihrer Antworten ergab, dasssich diese Faktoren auf vier Dimensionen der medizini-schen Ausbildung erstrecken, welche die studentischeEmpathie beeinflussen:

1. Ein Praxis-orientiertes Medizinstudium,2. Die Gefhle der Studierenden, ihre innere Haltung

und ihr Verhalten gegenber Patienten,3. Individuelle berufliche und persnliche Erfahrungen

der Studierenden und4. Menschlichkeit in der Lernumgebung.

Diese Ergebnisse stimmen mit den Ergebnissen qualita-tiver Studien zur Perspektive von Medizinstudenten ausanderen Lndern berein [22], [23], [24], [25], [26].Wie in Abbildung 1 zu sehen ist, sind diese Dimensionenmiteinander verbunden. Studierende brauchen praxisori-entierte Curricula, damit sie praktische Erfahrung imUmgangmit Patienten sammeln knnen. Diese Erfahrun-

gen rufen Gefhle, Emotionen, Gedanken und Verhaltenhervor, die wiederum die Interaktion der Studierendenmit Patienten beeinflussen. Empathie ist abhngig davon,wie die Studierenden mit diesen inneren Vorgngen um-gehen. Wenn man ihnen die Mglichkeit gibt diese inne-ren Vorgnge zu reflektieren und ihnen eine adquateAnleitung zur Verfgung stellt, dann kann dies ihreSelbstwahrnehmung strken, was sich wiederum positivauf die Empathie der Studierenden auswirkt.Diese Interpretation unserer Ergebnisse basiert auf unse-rem Verstndnis von Empathie, welches der in der Einfh-rung vorgestellten Definition von Mercer und Reynolds[1] entspricht. Die Konzeptualisierungender Studierendenvon ihrer Empathie glichen unserem Verstndnis unduntersttzten daher unsere Interpretation. Eine vorlufigeAnalyse der Antworten der gleichen Studierenden auf eineandere Frage unseres Fragebogens nmlich Was ver-stehst du unter dem Begriff rztliche Empathie? (FA,unverffentlicht) ergab, dass sich ihr Verstndnis vonEmpathie hauptschlich auf die Perspektivenbernahmebezog (das heit, die Situation des Patienten zu verste-hen), und dass die Studierenden hufig das aus diesemVerstndnis folgende anschlieende therapeutischeHandeln erwhnten [1]. Whrend ca. 10% der Befragtenaussagten, dass Empathie eng mit Mitgefhl verbundenist, deckten sich die meisten Definitionen der Studieren-den von Empathie nicht mit den gngigen Definitionenvon Mitgefhl oder Mitleid. Einige Studierende machtenbei ihrer Definition sogar einen klaren Unterschied zwi-schen Empathie auf der einen und Mitgefhl und Mitleidauf der anderen Seite oder unterstrichen die Bedeutungeiner objektiven Haltung gegenber Patienten. Die Defi-nitionen der Studierenden von Empathie sind wichtig, umihre Antworten in Bezug auf ihre eigenen Gefhle unddazu, wie sie sich mit Patienten identifizieren, zu verste-hen.

4.1 Aktive Frderung von Empathie durchklinische Praxiserfahrung, Selbstwahrnehmungund Reflexion

Obwohl die drei Universitten verschiedene Anstze beider Vermittlung sozialer Kompetenzen verfolgen (sieheTabelle 3), werden deren Bestandteile von allen dreiStudentengruppen mit ungefhr derselben Hufigkeiterwhnt. Am hufigsten uerten sich die Studierendendazu, wie spezifisc

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Empatía